Rev. md. Hosp. Nac. Nios Costa Rica v.34 n.

supl San Jos 1999

Diagnstico clnico y de laboratorio del paciente con dengue

Dra. Idis Faingezicht y Dra. Mara L. Avila

Introduccin En 1993 se registraron los primeros casos de dengue en nuestro pas, y desde entonces el Ministerio de Salud ha notificado 42.945 casos hasta la semana 52 (del 27-12-98 al 02-01-99). Entre 1981 y 1998, el dengue ha resurgido en forma dramtica, en Amrica Latina. Esta emergencia se ha asociado con mltiples factores, como el exagerado crecimiento urbano, el deterioro en las condiciones sanitarias, la prdida de un control adecuado del vector, y el aumento en los viajes. El virus del dengue en humanos causa una enfermedad de espectro variable, que va desde una forma inaparente y febril menor, hasta una severa y fatal enfermedad hemorrgica. La infeccin puede ocurrir por cualquiera de los cuatro serotipos causando una presentacin clnica similar que puede variar en severidad, dependiendo de los factores de riesgo. En reas donde el dengue es endmico, la enfermedad clnica es inespecfica.

Clnica Fiebre por dengue El dengue clsico es primariamente una enfermedad en nios mayores y adultos; est caracterizado por un inicio sbito de fiebre y una variedad de signos y sntomas inespecficos incluyendo cefalea frontal, dolor retro-orbital, dolor de cuerpo, nuseas, vmitos, dolor articular, diaforesis y brote. Los pacientes pueden estar anorxicos, con sabor mtalico en boca y tener un leve dolor de garganta. La constipacin es ocasionalmente reportada; la diarrea y los sntomas respiratorios son raramente reportados y son debidos a infecciones concomitantes. La temperatura inicial se eleva hasta 38,5C y la fiebre tarda de 2 a 7 das. Una relativa bradicardia es notada a pesar de la fiebre. Puede haber irritacin conjuntival e inflamacin de la garganta. La presencia de linfoadenopatas es comn. El brote es variable y ocurre en el 50% de los pacientes en forma temprana o como erupcin tarda. Un segundo brote ocurre entre el da 2-6 de la enfermedad, es escarlatiniforme o mculo papular. Este brote usualmente empieza en el tronco y se disemina a la cara y las extremidades. En algunos casos se observa un intenso patrn eritematoso, con islas de piel normal. La duracin de este segundo brote es de 2-3 das. Al final de la fase febril de la enfermedad o despus de que la temperatura cae, aparecen las petequias separadas o confluentes. Un intenso prurito es seguido de descamacin de las palmas de las manos y plantas de los pies. Las manifestaciones hemorrgicas en el dengue clsico no son infrecuentes y varan de leves a severas. Las hemorragias cutneas incluyen petequias y prpuras, otras manifestaciones son sangrado intestinal, epistaxis y hemorragias gastrointestinales. La hematuria y la ictericia son raras. Los hallazgos de laboratorio asociados con dengue clsico incluyen neutropenia seguida de linfocitosis, con marcada aparicin de linfocitos atpicos. Las enzimas hepticas en el suero estn levemente elevadas. La trombocitopenia es comn, se ha reportado en epidemias que el 34% de los pacientes con 3 dengue clsico tienen conteo de plaquetas en menos de 100.000/mm . Es generalmente auto limitado y raramente fatal, la fase segunda de la enfermedad tarda de 3-7 das, pero la fase de convalecencia puede prolongarse por semanas, se asocia con cansancio y depresin sobre todo en adultos. Esta infeccin no deja secuelas permanentes.

Dengue hemorrgico El dengue hemorrgico es una enfermedad de nios menores de quince aos de edad, aunque tambin ocurre en adultos. Est caracterizada por el inicio sbito de fiebre con al menos 2-7 das de sntomas y signos no especficos. Durante la fase aguda de la enfermedad, es difcil distinguuir el dengue hemorrgico, del dengue clsico o de otras enfermedades tropicales. El diagnstico diferencial durante la fase aguda incluye sarampin, rubola, tifoidea, leptospirosis, malaria y otras enfermedades agudas hemorrgicas. Los nios frecuentemente tienen infeccin concurrente con otros virus y bacterias causando sntomas respiratorios superiores. No hay signos o sntomas patognomnicos durante la fase aguda. El estado crtico es durante la fase de efervescencia, pero los signos de fallo circulatorio o las manifestaciones hemorrgicas pueden ocurrir 24 horas antes o despus de que la temperatura cae. Las pruebas sanguneas muestran trombocitopenia y hemoconcentracin relativa, la cual puede ser una evidencia de sndrome de fuga vascular. Las manifestaciones hemorrgicas ms comunes son hemorragias cutneas tipo petequias, equimosis, lesiones purpricas. La epistaxis, el sangrado intestinal y hematuria son poco comunes. La prueba del torniquete, la cual consiste en sumar la presin arterial mxima y la mnima y dividirla entre dos; se mantiene el esfigmomanmetro inflado de tal modo que mantenga la presin media durante 3-5 minutos, se quita el manguito y se marca un cuadrado en el antebrazo de 2,5 x 2,5 cm. Se procede a contar el nmero de petequias que aparecieron, considerando normal hasta 20 petequias. Sobre este nmero el signo es positivo; e indica que el paciente tiene una fragilidad capilar aumentada y es de ayuda diagnstica para el clnico. Las petequias son la manifestacin hemorrgica ms observada, aparecen en las extremidades pero pueden encontrarse en el tronco y la cara. Las lesiones purpricas aparecen en varias partes del cuerpo, pero son ms frecuentes en los sitios de venopuncin. En algunos pacientes se desarrollan grandes lesiones purpricas en el tronco y extremidades. En otros pacientes el sangrado por los sitios de venopuncin es profuso. Los pacientes ms severamente enfermos tienen hemorragias gastrointestinales. Los nios con shock lucen somnolientos, exhiben petequias en cara y tienen cianosis peribucal.

Diagnstico de laboratorio El diagnstico definitivo de infeccin por dengue, es hecho solamente en el laboratorio y depende del aislamiento viral, de la deteccin del antgueno viral o el RNA viral en el suero o tejido, o deteccin de anticuerpos especficos en el suero del paciente. Una muestra sangunea en la fase aguda debe tomarse, tan pronto sea posible luego del inicio de la enfermedad febril. Una muestra sangunea en la fase de convalecencia, idealmente debe ser tomada de 2-3 semanas despus. 1. Diagnstico serolgico Cinco pruebas serolgicas han sido usadas en el diagnstico de infeccin por dengue : inhibicinhemaglutinacin (IH), fijacin de complemento (FC), neutralizacin (NT), prueba de inmunocaptura enzimtica de la inmunoglobulina M (MAC-ELISA) e inmunoglobulina indirecta G (ELISA). De acuerdo con la prueba usada, el diagnstico serolgico inequvoco lo da el aumento significativo de cuatro veces o ms en los ttulos de anticuerpos especficos entre las muestras sricas de la fase aguda y la fase de convalecencia. La batera antigna de la mayora de estas pruebas, incluye los cuatro serotipos del dengue, otros flavivirus como el virus de la fiebre amarilla, de la encefalitis japonesa, el virus de la encefalitis de San Luis, o flavivirus como el virus Chikungunya y el virus de la encefalitis equina. Idealmente estas pruebas deben contener un antgeno no infectado de control.

La prueba de IH, es la ms frecuentemente usada, es sensible, fcil de realizar, requiere un equipo mnimo, pero los anticuerpos IH pueden persistir por tiempos prolongados, de hasta 48 aos o ms, por lo que esta prueba es ideal para estudios seroepidemiolgicos. Los ttulos de anticuerpos IH, empiezan aparecer a niveles detectables para el da 5-6 de la enfermedad, los ttulos de anticuerpos en la fase de convalecencia son generalmente superiores a 640 en infecciones primarias. El contraste, en la respuesta anamnsica inmediata en infecciones secundarias o terciarias por dengue, los ttulos de anticuerpos durante los primeros pocos das de la enfermedad se elevan a 5.120-10.240 o ms. Por lo que ttulos mayores o iguales de 1.280 en la fase aguda o convaleciente temprana son considerados evidencia presuntiva de infeccin reciente por dengue. La prueba CF, no es usada rutinariamente en el diagnstico serolgico de dengue. Es ms difcil de realizar, requiere personal altamente capacitado, se basa en el principio de que el complemento es consumido durante las reacciones antgeno-anticuerpo. Los anticuerpos CF aparecen posteriores a los anticuerpos HI, son especficos de infeccin primaria, y persisten por perodos cortos. En NT es la ms especfica y sensible prueba serolgica para los virus dengue. La mayora de los protocolos usados en los laboratorios incluyen las placas sricas de dilucin y reduccin. En general los ttulos de anticuerpos neutralizantes aumentan al mismo tiempo o ms lentamente que los anticuerpos HI y ELISA, pero ms rpido que los anticuerpos CF. MAC-ELISA, es una prueba rpida y sencilla que requiere equipo poco sofisticado. El desarrollo de anticuerpos IgM anti dengue, puede presentarse para el da quinto de la enfermedad. Cerca del 93% de los pacientes desarrollan anticuerpos IgM detectables entre los 6-10 das del inicio de la enfermedad, en el 99% de los pacientes entre los das 10-20 tienen anticuerpos IgM detectables. Los ttulos de anticuerpos IgM en infeccin primaria, son significativamente mayores que en infecciones secundarias, aunque no es infrecuente obtener ttulos de IgM de 320 en casos secundarios. En muchas infecciones primarias, la IgM detectable puede persistir por ms de 90 das, aunque lo normal es que ya no se detecten niveles a los 60 das de la infeccin. MAC-ELISA, es una invaluable herramienta para la vigilancia del dengue. El reas donde el dengue no es endmico, se usa en la vigilancia clnica de las enfermedades virales, con la certeza de que cualquier positivo indica infeccin reciente en los ltimos 2-3 meses. Una apropiada serovigilancia, por MACELISA durante una epidemia determina rpidamente su diseminacin. Es de especial ayuda en pacientes hospitalizados, quienes son generalmente admitidos en fase tarda de la enfermedad. Se debe enfatizar que esta prueba no se debe usar en la forma de toma de decisiones en relacin con el manejo del paciente. Indirecta IgG-ELISA, es comparable con la prueba IH, y es usada para diferenciar una infeccin primaria o secundaria por dengue. Esta prueba es simple y fcil de realizar. No es especfica y tiene reacciones cruzadas con otros flavivirus. La utilidad del papel filtro en el diagnstico serolgico del dengue, tanto para la deteccin de inmunoglobulinas totales con la tcnica de IH, ELISA y de anticuerpos IgM, ha sido demostrada. Y aunque no sustituye a la toma de muestras sricas para aislar, identificar y caracterizar el serotipo y genoma del virus circulante, ha demostrado gran utilidad sobre todo porque tiene una alta sensibilidad y especificidad y las muestras permiten ser conservadas a 4C hasta por 5 meses. 2. Aislamiento viral Cuatro sistemas de aislamiento viral han sido usados para el virus dengue, inoculacin intracerebral en ratones de 1-3 das de edad, cultivos de clulas de mamferos (LLC-MK2), inoculacin intratorcica de mosquitos adultos y el uso de cultivos de clulas de mosquitos.

El mtodo seleccionado de aislamiento viral depende de las facilidades disponibles en el laboratorio. Las tcnicas de inoculacin en el mosquito son las ms sensibles y es el mtodo de eleccin para casos fatales o pacientes con enfermedad hemorrgica severa. La lnea celular del mosquito es el mtodo de eleccin para la vigilancia virolgica rutinaria. 3. Identificacin viral El mtodo de eleccin para la notificacin del virus del dengue es IFA; anticuerpos monoclonales seroespecficos, producidos en cultivos tisulares o lquido asctico de ratones e IgG conjugada fluorescena-isothiocyanate. Esta prueba es fcilmente realizada en cultivos celulares infectados, cerebro de mosquito o tejido macerado, cerebro macerado de ratones o bien en tejidos fijados en formalina. Este es el mtodo ms simple y ms rpido, permite adems detectar virus mltiples en pacientes con infecciones concurrentes. El aislamiento viral sirve para caracterizar la cepa viral y esta informacin es crtica para la vigilancia del virus y los estudios patognicos. El aislamiento del virus del dengue procedente de suero humano, depende de varios factores: de la forma en que el suero fue manipulado y almacenado y del nivel de viremia que vara considerablemente dependiendo de los das de evolucin de la enfermedad. La viremia usualmente tiene un pico corto antes del inicio de la enfermedad y puede ser detectable en promedio entre los das 4-5. Conforme aumentan los ttulos de IgM, el virus tiende a desaparecer.

Nueva tecnologa diagnstica En aos recientes varios mtodos de diagnstico han sido desarrollados y han probado ser de utilidad en el diagnstico del dengue. TR-PCR (Reaccin de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa): es un mtodo rpido, sensible, simple y reproducible con los adecuados controles. Es usado para detectar el RNA viral en muestras clnicas de humanos, tejido de autopsia y mosquitos. Tiene una sensibilidad similar al aislamiento viral con la ventaja de que problemas en el manipuleo, almacenaje y la presencia de anticuerpos no influyen en su resultado. Sin embargo, debe enfatizarse que la PCR no sustituye el aislamiento viral. SONDA DE HIBRIDACION: la sonda de hibridacin detecta cidos nucleicos virales. No es un mtodo usado rutinariamente. Su ventaja es que puede ser usado en tejidos de autopsia y muestras clnicas humanas. Es menos sensible que la TR-PCR, pero ms que la PCR. INMUNOHISTOQUIMICA: uno de los mayores problemas en el diagnstico de laboratorio del dengue es el de confirmar los casos fatales. En muchos enfermos slo una simple muestra sangunea es obtenida y las pruebas serolgicas, en estos casos, son de valor limitado. Por otro lado, muchos pacientes mueren al momento o poco despus de los estados de efervecencia, cuando el aislamiento viral es difcil. Con los nuevos mtodos de inmunohistoqumica, es ahora posible detectar el antgeno viral en una gran variedad de tejidos. Estos nuevos mtodos involucran la conjugacin enzimtica con fosfatasas y peroxidasas en conjunto con anticuerpos mono y policlonales. Otros exmenes de laboratorio y gabinete Ellos se realizn segn la necesidad y cuadro clnico del paciente. El hemograma completo con recuento leucocitario y plaquetario es de rutina. En caso de sospecha de encefalitis se estudiar un lquido cefalorraqudeo, siempre y cuando no exista riesgo de sangrado, en cuyo caso se diferir para un momento ms adecuado. En casos de shock se deben determinar los gases arteriales, electrolitos, pruebas de funcin heptica y renal. Exmenes de gabinete como el ultrasonido, la placa de trax y la tomografa axial computarizada sern solicitados en caso de que se sospeche la presencia de complicaciones, como derrame pleural (que tiende a ser derecho), ascitis, hepato-esplenomegalia, derrame pericrdico, miocarditis, hemorragia intracraneal, etc.)

Prevencin La prevencin y el control del dengue debe basarse en programas preventivos que integren varios componentes: 1. Vigilancia activa de los laboratorios: con ello se es capaz de prever la aparicin de una epidemia o prevenir su diseminacin. Adems facilita a las autoridades de salud la toma de decisiones en cuanto a mediadas epidemiolgicas. Los componentes de la vigilancia basada en el laboratorio, se muestra en el Cuadro 1. 2. Capacidad de respuesta en las emergencias: organizacin de los Centros de Salud para el rpido diagnstico y control de los casos durante los brotes y las epidemias. 3. Educacin mdica para el adecuado manejo de los casos.

CUADRO 1 Componentes de vigilancia de laboratorio en dengue y dengue hemorrgico _______________________________________________________________________________ Tipo de vigilancia Muestras Enfoque ________________________________________________________________________________ Tomar muestras sanguneas Clnica centinela y en sndromes virales febriles red entre los 3-15 del inicio de mdica la enfermedad Muestras representativas son tomadas a travs del ao y procesadas para aislamiento viral y serologa

________________________________________________________________________________ Aumentar la investigacin inmediata en caso de enfermedades febriles de etiologa no precisa ________________________________________________________________________________ Sistema de alertaTomar muestras de sangre y tejidos en todo caso de enfermedad febril en sndromes febriles Tomar muestras de sangre y Sistema centinela tejidos en todos los casos de enfermedades febriles hospitalario hemorrgicas Toda enfermedad hemorrgica o sndrome viral severo o de desenlace fatal debe ser estudiado por dengue

________________________________________________________________________________ _ 4. Control del vector. La forma ms efectiva de controlar la poliferacin de los mosquitos es reducir las fuentes larvales, eliminando los depsitos de agua limpia que sirven de hbitat a las larvas en ambiente peridomiciliario. Se han usado varios mtodos de control; uno de ellos lo fue el control vertical, donde el personal de sanidad rociaban con DDT en forma peridica; sin embargo, una vez controlada la epidemia, el resurgimiento de los criadores era rpido. Actualmente se considera que el nfasis debe darse a nivel de las comunidades y que sean los habitantes de los sitios afectados los que sostengan y ejecuten las medidas preventivas. La participacin de la comunidad requiere educacin continua, lo que lo hace un proceso largo. Por ello se recomienda una mezcla de ambas tcnicas en tanto la participacin de la comunidad sea efectiva.

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* Servicio de Infectologa, Hospital Nacional de Nios, "Dr. Carlos Senz Herrera". CCSS, San Jos, Costa Rica.