Educ Med Salud, Vol. 27, No.

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LA

MEDICINA GENERAL

INTEGRAL Y LA INTEGRACION DOCENCIA-ATENCION MEDICA-INVESTIGACION

3 N. Jos Rodrguez Rodrguez,' Layda T. Sarracino Acosta,2 Blanca Rivero Casteleiro y Moiss Baly Baly4

La integracin de la docencia, la atencin mdica y la investigacin evoluciona a la par del desarrollo de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) y se apoya en el principio de estudio-trabajo en la educacin mdica y de aprendizaje en el servicio. Denominamos al proceso integracin "docencia-atencin mdicainvestigacin" por considerarque el trmino "atencin mdica" incluye ms cabalmente las acciones de promocin y prevencin que el trmino "asistencial". El mdico y enfermera de la familia son miembros de la comunidad que constituyen la unidadfundamental en la organizacin del SNS. Asumen el trabajo de atencin mdica, docencia e investigacin en su propio quehacer profesional, y esto les obliga a integrarsus acciones para dar solucin cientfica a los problemas de salud de su poblacin. El sistema de formacin del especialista en medicina general integral (MGI) expresa en lenguaje pedaggico las funciones correspondientes a su perfil profesional: atencin mdica, docente-educativa, administrativay de investigacin. La posicin rectora de este sistema de funciones la ocupa la atencin mdica. El programa de trabajo del mdico y la enfermera de la familia y el sistema deformacin del especialistaen MGI constituyen muestrasfehacientes de lo Especialista de Segundo Grado en Pediatra. Profesor Auxiliar. Jefe del Departamento de Medicina General Integral. rea de Docencia. Ministerio de Salud Pblica, La Habana, Cuba. 2 Especialista de Segundo Grado en Pediatra. Profesora Auxiliar. Metodloga del Departamento de Medicina General Integral. rea de Docencia. Ministerio de Salud Pblica, La Habana, Cuba. 3 Pedagoga, Profesora Auxiliar, Metodloga del Departamento de Medicina General Integral. Area de Docencia. Ministerio de Salud Pblica, La Habana, Cuba. 4 Especialista de Segundo Grado en Administracin de Salud. Instructor. Funcionario de la Direccin de Atencin Ambulatoria. rea de Asistencia Mdica. Ministerio de Salud Pblica, La Habana, Cuba.

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que se ha alcanzado en la integracin docencia-atencinmdica-investigacin en la Atencin Primariade Salud (APS) en Cuba en la ltima dcada. El modelo de atencin del mdico y la enfermera de la familia influye favorablemente en la calidad de la atencin mdica, la formacin de recursos humanos y las investigaciones en salud y permite una mayor participacinde la comunidad en el proceso de integracin docencia-atencin mdica-investigacin. La consolidacin de la fase acadmica de la MGI en Cuba es una estrategia que contribuye al perfeccionamiento de este proceso de integracin. INTRODUCCION El Ministerio de Salud Pblica (MINSAP) de Cuba fue asumiendo, de manera total y progresiva, la direccin y el control de la atencin mdica, as como la formacin de los recursos humanos y la investigacin en salud. Esto se consolid con la implantacin del Sistema nico Nacional de Salud (SUNS). En 1976 se cre el Ministerio de Educacin Superior (MES) con su red de centros universitarios y se adscribieron al MINSAP los institutos superiores y las facultades de ciencias mdicas. Todo ello constituy la base para una mayor integracin docente-asistencial-investigativa (1). El desarrollo alcanzado por nuestro SNS en general y por la APS en particular cre las condiciones necesarias para que en 1984 se iniciara un modelo de atencin en la comunidad, conocido como el plan del mdico y la enfermera de la familia, que representa un nuevo enfoque de la prctica mdica y constituye la clula bsica del sistema. Cmo se puede abordar la salud como un problema social? El concepto de la comunidad como espacio social nos da una perspectiva nueva sobre el desarrollo del proceso salud-enfermedad (2). Este enfoque exige cambios radicales en la manera de concebir y enfrentar el proceso saludenfermedad, de modo que la integracin de la docencia, la atencin mdica y la investigacin se logre dentro del contexto social y a travs del trabajo colectivo del equipo de salud en los tres niveles de atencin. Un estrecho vnculo con la comunidad es un elemento indispensable para lograr esta integracin. Lo anterior hace necesario encontrar nuevos mtodos y formas que permitan propiciar una verdadera integracin docente-asistencialinvestigativa en la prctica mdica. LA INTEGRACION DE LA DOCENCIA, LA ATENCION MEDICA Y LA INVESTIGACION EN CUBA En nuestro pas existen las condiciones reales para llevar a cabo este proceso de integracin, como lo demuestra la formacin de especialistas

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en MGI muy bien calificados, empezando por el mdico general bsico (MGB) que desempea la funcin de mdico de la familia (figura 1). La aplicacin del principio estudio-trabajo en todos los niveles de la educacin mdica en Cuba, cuyos ejes centrales son los problemas de salud de nuestro pas y el aprendizaje en el servicio, constituye un paso hacia la integracin docencia-atencin mdica-investigacin en la formacin de los recursos humanos en salud. Esta tiene como finalidad mejorar la calidad de la atencin mdica mediante el abordaje de los problemas de salud de la poblacin con la participacin activa de la misma. La formacin de recursos humanos de acuerdo con las necesidades de salud exige que el proceso educativo se base en las realidades de salud del pas. Por lo tanto, los programas de formacin deben incluir los tres componentes de la integracin, junto con una interrelacin adecuada entre los tres niveles de atencin y la comunidad. Este proceso educativo se produce en el transcurso de la prctica mdica, por lo que se convierte en un proceso complejo de mltiples y variadas relaciones internas y con el resto de la sociedad. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) define la integracin docente-asistencial como "un proceso de interaccin entre los docentes, los estudiantes y la sociedad, que tiene como objetivo principal efectuar la enseanza-aprendizaje en condiciones reales y productivas" (3). Este concepto, vlido en nuestro contexto, se aplica de acuerdo con las caractersticas de los servicios de salud y con las realidades de cada sociedad. Como resultado del anlisis de la definicin establecida por la OPS y expresada por el doctor Rodrguez Rivera en 1977 (4), optamos por denominar este proceso "integracin docencia-atencin mdica-investigacin", ya que el trmino "asistencial" no abarca en su totalidad ni la promocin de la salud ni la prevencin de la enfermedad. En cambio, ambas estn incluidas en el trmino "atencin mdica". Hemos desarrollado una estrategia de salud basada en la atencin primaria. Para lograr los objetivos pertinentes hay que aplicar mtodos y formas que permitan una verdadera integracin de la docencia, la atencin mdica y la investigacin en la prctica mdica y en el desempeo profesional de cada trabajador en los diferentes niveles de atencin del SNS. Un vnculo estrecho con la comunidad es un elemento indispensable para lograr esta integracin (5). FIGURA 1. Desempeo profesional del especialista en medicina general integral. Mdico general bsico Mdico de familia Especialista en medicina general integral

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PROGRAMA DE TRABAJO DEL MEDICO Y ENFERMERA DE LA FAMILIA EN LA INTEGRACION DOCENCIA-ATENCION MEDICA-INVESTIGACION El modelo de atencin primaria que se inici en la dcada de los aos sesenta en Cuba logr la participacin de la comunidad en algunas tareas destinadas a mejorar el estado de salud de la poblacin. Corn la puesta en prctica del modelo de medicina en la comunidad se aument y extendi la participacin de esta ltima en la identificacin y solucin de sus propios problemas de salud, y con el actual modelo del mdico y la enfermera de la familia y el desarrollo de la especialidad de MGI se cumple muy satisfactoriamente este principio. La evolucin de nuestro perfil de salud y (liversos cambios demogrficos permitieron incrementar el carcter preventivo-curativo de la atencin mdica con el objetivo de modificar el modo de vida de nuestra poblacin. Para ello se tuvo en cuenta la influencia de la comunidad y la familia, con sus hbitos y costumbres, en el estado de salud de los individuos. El modelo de atencin del mdico y la enfermera de la familia tiene un programa de trabajo cuyos lineamientos se convierten en elementos esenciales para la integracin de las funciones del equipo bsico de salud. Este comprende al mdico y a la enfermera de la familia y su objetivo general es "mejorar el estado de salud de la poblacin mediante acciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el ambiente, a travs de una ntima vinculacin con las masas" (6). El programa de trabajo establece ocho objetivos especficos para las actividades del equipo bsico de salud. Estos objetivos hacen posible una verdadera integracin docencia-atencin mdica-investigacin y son los siguientes (6): * "promover la salud a travs de cambios favorables en los conocimientos, hbitos de vida y costumbres higinico-sanitarias de la poblacin; prevenir la aparicin de enfermedades y daos a la salud de la poblacin; garantizar el diagnstico precoz y la atencin mdica. integral, ambulatoria y hospitalaria a la comunidad de forma oportuna y continua; desarrollar la rehabilitacin con una base comunitaria, dirigindola a la poblacin fsica o psquicamente discapacitada; producir cambios favorables en el saneamiento ambiental de su radio de accin, as como en las condiciones higinicas en que viven las familias bajo su control;

* *

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lograr cambios favorables en la integracin social de la familia y la comunidad; lograr la formacin de un especialista de medicina general integral de alta calidad cientfica y tica; hacer investigaciones que respondan a las necesidades de salud de la poblacin".

Estos objetivos dirigen el pensamiento del profesional hacia una atencin mdica integral y hacia la posibilidad de alcanzar una alta calificacin cientfico-tcnica como especialista en MGI mediante un proceso de formacin en su prctica mdica y puesto de trabajo y la constante superacin e investigacin de los problemas de salud de su comunidad. El mdico y la enfermera de la familia conforman el equipo bsico de salud y atienden entre 600 y 700 personas, lo cual representa aproximadamente 120 familias. Desarrollan su trabajo sin esquemas preestablecidos, y esto les permite realizar las acciones de salud de acuerdo con la situacin de salud de su poblacin y con la participacin activa de la misma. De ah que la poblacin se convierta en verdadero sujeto-objeto de su proceso salud-enfermedad. El equipo bsico de salud es el responsable de llevar a la prctica el programa de trabajo del mdico y la enfermera de la familia en su sector y de organizar el trabajo con el fin de satisfacer las necesidades de salud de la poblacin que atiende. Este equipo de salud realiza sus actividades a partir de la familia y programa las acciones dirigidas al individuo en las diferentes etapas de su ciclo vital. El esfuerzo conjunto de los servicios de salud, los centros de formacin y la comunidad facilita la articulacin progresiva de la docencia, la atencin mdica y la investigacin por parte de los miembros del equipo bsico responsable de la salud de determinada poblacin. El mdico y la enfermera de la familia son miembros de la comunidad que atienden. Esto facilita el acceso de la poblacin a la atencin y garantiza la continuidad del proceso. Por medio de la atencin en dispensarios se planifican, organizan, y controlan las acciones que se pretende realizar de acuerdo con los problemas de salud de la poblacin y se puede clasificar a todos los individuos en aparentemente sanos, en riesgo, enfermos y con secuelas, y a las familias en aquellas con o sin problemas de salud. El propio quehacer profesional del mdico y la enfermera de la familia determina la necesidad de realizar investigaciones que les permitan dar una respuesta cientfica a los problemas de salud que se presentan y a seguir buscando su superacin cientfico-tcnica continua. La docencia se incluye en la asistencia mdica, por lo que la integracin no consiste en

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"entregar la enseanza al personal asistencial, sino hacer que el personal docente asuma la asistencia" (4). En el plan del mdico y la enfermera de la familia el grupo bsico de trabajo constituye la unidad organizativa fundamental y desarrolla, bajo la direccin de unjefe, los trabajos de atencin mdica, docencia e investigacin. El grupo bsico de trabajo est integrado por 15 a 20 mdicos y enfermeras de la familia, los cuatro docentes de las especialidades bsicas (medicina interna, ginecobstetricia, pediatra y psicologa), la supervisora de enfermera y la trabajadora social (7, 8). Todos ellos integran en su quehacer las actividades de docencia, atencin mdica e investigacin en la comunidad, que constituye el espacio social. Esta integracin ayuda a mejorar la calidad de los servicios de salud que recibe la poblacin y favorece la adquisicin de nuevos conocimientos. La incorporacin del especialista en medicina general integral mejora la calidad de la atencin mdica primaria en nuestro pas. La integracin docencia-atencin mdica-investigacin ser ms patente cuando el policlnico sea el espacio fundamental donde se formen y perfeccionen los recursos humanos para la salud. Esto contribuir a lograr que la atencin mdica se base en el condicionamiento del proceso saludenfermedad a travs de la interaccin del individuo, la familia y la comunidad, y que los aspectos sociales, psicolgicos, biolgicos y ambientales se integran en el anlisis de la situacin de salud y en las acciones de salud que se realizan. Para lograr lo antedicho, es imprescindible mantener y estimular aun ms la participacin cde la comunidad en enfrentar los desafos que plantea actualmente la atencin primaria en Cuba particularmente en trminos de calidad, eficiencia, integralidad, integracin y trabajo en equipo, as como del uso eficiente de los recursos humanos, materiales y financieros. INTEGRACION DE LAS FUNCIONES DEL ESPECIALISTA EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL EN EL SISTEMA DE FORMACION El plan del mdico y la enfermera de la familia y la formacin del especialista en MGI se iniciaron simultneamente, gracias a la voluntad poltica de nuestro pas en correspondencia con su situacin econmica, social y sanitaria. El primero se cre para satisfacer una necesidad institucional derivada, a su vez, de una necesidad percibida por la poblacin; y el segundo para garantizar, mediante el proceso educativo, su desarrollo y consolidacin con vistas a facilitar el salto cualitativo en la APS. El programa de formacin inicial tuvo carcter provisional. En el transcurso de 1984 se perfeccion y deleg para el ao siguiente la

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primera versin del sistema de enseanza y aprendizaje para la formacin del especialista de primer grado en MGI (9). Los xitos alcanzados, con el apoyo de la docencia, por el plan del mdico y la enfermera de la familia a solo cuatro aos de iniciado, se han manifestado fundamentalmente en los indicadores de salud, en los cambios experimentados en la actitud y el enfoque integral de los profesores y residentes que crearon nuevos conocimientos y lograron modificar favorablemente las actitudes individuales, familiares y de la comunidad en materia de salud, y en su grado de satisfaccin. Lo antes expuesto propici una nueva decisin poltica: formar a este especialista como mdico de la familia en la comunidad, y tambin en otros lugares, tales como centros educacionales (crculo infantil y escuelas) y centros laborales (figura 2). Tal determinacin implic que el residente deba tener como objetos de estudio y trabajo la comunidad, la familia y el individuo, en su manifestacin particular en la poblacin atendida (7, 8). Esto exige una continua interrelacin entre los mdicos de los distintos puestos de trabajo, partiendo de la base de que el mdico de la familia en la comunidad es el responsable de la salud de su poblacin y de que si el mdico de algn centro necesita informacin sobre una familia o intervenir directamente en ella, acta por conducto del mdico de la familia de la comunidad. Como respuesta a la nueva situacin planteada se dise el sistema de formacin del especialista en MGI, que entr en vigor en 1990 (10). Su propsito es transformar los modos de actuar del MGB para que este se convierta en un especialista de espectro amplio con un alto nivel cientfico-tcnico, ajustado a la situacin econmica, social y sanitaria actual FIGURA 2. Lugares de formacin del especialista en medicina general integral.

Comunidad

a X S~~~~~i
L--l
I nII
i Escuela

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y futura de nuestro pas, y capaz de desempear la funcin de mdico de la familia en la comunidad y sus centros con miras a mejorar el estado de salud de la poblacin (figura 3). El objetivo definido implica que la comunidad y sus centros se deben convertir en el verdadero sujeto-objeto de las acciones de salud y que las modificaciones en el proceso salud-enfermedad deben ser el resultado no solo de cambios conductuales individuales sino de la adopcin de un modo de vida ms sano. El programa considera que la medicina de enfoque integral es el componente clave de la formacin del especialista y que dicha formacin se desarrolla a travs de la integracin de conocimientos y habilidades de las ciencias sociomdicas y biomdicas y de una preparacin clnicoepidemiolgica slida que permita al especialista resolver los problemas de salud del individuo, la familia, el grupo educacional, la colectividad laboral y la comunidad. El concepto pedaggico del sistema de formacin del especialista en MGI se basa en los siguientes principios: * * debe haber una correspondencia adecuada entre el objeto de estudio-trabajo y su reflejo; la dinamicidad y flexibilidad que permitan llevar a la prctica el sistema de objetivos y contenidos conforme los problemas de

FIGURA 3. Formacin del especialista en medicina general integral.

Mdico de la familia

Comunidad

Circulo infantil

Centro laboral

Escuela

Programa de tabajo

d--Sistemadeformacin

Z I

Especialista en medicina general integral

_]

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salud que se presentan en el servicio (pedagoga problematizada), y no necesariamente siguiendo el orden establecido en el programa; integracin de la docencia, la atencin mdica y la investigacin sobre las bases siguientes: a) el aprendizaje se lleva a cabo en el servicio mediante la combinacin del estudio-trabajo a travs de la educacin en el desempeo de la labor. Esto permite dar mxima expresin al principio de la unidad de la teora y la prctica. b) el mdico de familia, en su calidad de residente (especialista en formacin), es el responsable de cumplir con los programas de trabajo y de formacin mediante su enfrentamiento directo con el problema real de salud, la autoinstruccin, el autoaprendizaje, el intercambio entre tutor y residente, la discusin en grupo para la solucin de problemas y la autoevaluacin. c) determinados profesionales que integran los grupos bsicos de trabajo son, en su condicin de docentes, los encargados de orientar o facilitar el aprendizaje, as como de controlar y evaluar el progreso del residente. d) la situacin de salud de la poblacin determina los problemas que sern motivo de investigacin.

Este enfoque crea las condiciones para integrar las funciones del especialista en MGI, contenidas en el programa de trabajo del mdico y la enfermera de la familia, el policlnico y el hospital, que se hacen patentes en el modelo profesional del especialista; en la estructura del sistema de objetivos y contenidos pedaggicos del programa; en el plan de estudios, y en la estrategia docente. El diseo del perfil profesional, componente del modelo del especialista en MGI, tiene como fuente fundamental de informacin el programa de trabajo del mdico y la enfermera de la familia y, por lo tanto, en l quedaron reflejadas las funciones asignadas a este especialista y las actividades correspondientes a cada una de ellas. Dichas funciones son atencin mdica, docencia, educacin, investigacin y administracin. La posicin rectora de este sistema de funciones la ocupa la atencin mdica. Como resultado del anlisis multilateral de las funciones contenidas en el perfil profesional y de los problemas que caracterizan el cuadro de salud de nuestro pas, as como de aquellos de alcance regional o mundial, se establecieron los diferentes niveles de actuacin y de conocimiento, es decir, el sistema de objetivos y contenidos del programa, orientado por

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problemas, que garantizan el amplio espectro de la actuacin del especialista. La estrucl ura del programa de formacin consiste en cinco reas de aprendizaje y 77 mdulos que contienen los problemas derivados de la atencin mdica como funcin rectora, y hay un mdulo para cada una de las restantes funciones. Se adopt el sistema de aprendizaje modular debido a que el mdulo es la estructura didctica, multidisciplinaria, dinmica y flexible que permite que el contenido del programa se exprese por problemas de salud y se organice de acuerdo con las caractersticas de cada rea de salud en que se aplique. Es, a su vez, una gua para el proceder del profesor y el residente cuando ocurre determinado problema que deben resolver. En el diseo de los mdulos y unidades modulares o didcticas correspondientes a las reas derivadas de la atencin mdica se incluyen, en el momento apropiado, las habilidades y conocimientos propios de las dems funciones, pero de manera general; es decir, sin enfocar las operaciones con que se cumplen, ya que estas aparecen detalladas en el mdulo especfico de la funcin. Esto permite que el pensamiento y las acciones del residente se mantengan en el orden secuencial en que se producen, y lo mismo se aplica al desarrollo de las actividades correspondientes a cada funcin. En el plan de estudios, que dura tres aos, aparece la distribucin de mdulos, por reas y aos de estudios, con que se cumple la funcin de atencin mdica. ]Los mdulos que corresponden a las funciones docenteeducativa, investigatiiva y administrativa se desarrollan simultneamente en los tres aos de estudio. La estrategia docente adopta, como forma fundamental de organizar la enseanza-aprendizaje, la educacin en el trabajo (11.-13). Esta se lleva a cabo cuando en la actividad profesional se aplican las categoras pedaggicas fundamentales -objetivo, contenido, mtodo y evaluacinen el desarrollo de las actividades docente-educativas, investigativas, administrativas y de atencin mdica, adquiriendo estas un carcter docente. A la educacin en el trabajo se dedica ms del 90 por ciento del tiempo de formacin. El o los docentes encargados de la formacin integral del residente asumen, por lo general, la responsabilidad de las cuatro funciones. El diseo del programa del especialista en MGI garantiza que en el desarrollo de las actividades propias de la funcin de atencin mdica, el residente reciba e imparta docencia de acuerdo con su posicin en la pirmide de la docencia-atencin mdica-investigacin; identifique los problemas de salud que se deben investigar; proyecte, ejecute y ponga en prctica los resultados de las investigaciones, y se entrene en la planificacin, organizacin y control del trabajo.

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EL IMPACTO DE LA INTEGRACION DOCENCIA-ATENCION MEDICA-INVESTIGACION EN LA COMUNIDAD La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y nuestro MINSAP consideran que la integracin docencia-atencin mdica-investigacin es impostergable y constituye la va fundamental para mejorar palpablemente la calidad de la atencin mdica que se brinda a la poblacin y lograr que mejorar la calidad de la vida de las personas se convierta en nuestro principal objetivo. El Director de la OPS ha sealado, en relacin con este tema, que "Es necesario romper progresivamente las barreras que separan el mundo del trabajo del mundo de la escuela, de la ciencia de la prctica. Servicios y escuelas deben compartir responsabilidades comunes en la investigacin, en la docencia y en la atencin, sin descuidar los campos de sus responsabilidades especficas. La integracin docente-asistencial se complementa con la utilizacin de los recursos formales ... la formacin debe superar la simple capacitacin tcnica, educando para el compromiso social y para el cambio" (14). Adems de lo expresado anteriormente, la integracin docencia-atencin mdica-investigacin afecta favorablemente la calidad del difcil y complejo proceso de formar el personal de salud y propicia una preparacin cientfico-tcnica de mejor calidad. Los cambios favorables observados en el estado de salud de la poblacin; la accesibilidad de los servicios de salud; el desarrollo de la estrategia de atencin primaria a partir del plan del mdico y la enfermera de la familia, el nivel de preparacin cientfico-tcnica de los trabajadores de la salud en el primer nivel de atencin, y el desarrollo de las investigaciones en el nivel primario son expresin de la integracin docenciaatencin mdica-investigacin en nuestro pas. La formacin del especialista en MGI en su puesto de trabajo mejora la calidad de la atencin mdica en la comunidad, debido a la amplia experiencia que se ha adquirido al final de los estudios y a la participacin de especialistas de medicina interna, ginecobstetricia, pediatra y psicologa en la docencia y en el grupo bsico de trabajo, donde la atencin mdica se combina con la docencia y la investigacin en el desarrollo de la prctica mdica para resolver los problemas de salud con un enfoque multidisciplinario. Estos especialistas desempean su funcin docente y participan en la solucin de los problemas de salud de la comunidad junto con otros especialistas docentes de nivel secundario y terciario que, si bien no forman parte del grupo bsico de trabajo, desarrollan su actividad como consultores en el rea de salud. Previo a la implantacin del modelo de atencin del mdico y la enfermera de la familia, algunos problemas complejos de salud individual

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se atendan exclusivamente en el nivel secundario y terciario. Gracias al desarrollo de la atencin primaria alcanzado con este modelo, a la presencia en la comunidad de especialistas en MGI y de expertos docentes y consultores de las especialidades bsicas y no bsicas, as como a la mayor interrelacin entre los diferentes niveles de atencin del SNS y a los logros obtenidos en la integracin docencia-atencin mdica-investigacin, es posible resolver est:os problemas de forma integral, logrando un uso ms racional de los recursos y mejorando el grado de satisfaccin de la poblacin. La integracin docencia-atencin mdica-investigacin se logra en las actividades propias del trabajo del mdico y la enfermera de la familia, como en el caso de aquellas que corresponden a los crculos de grupos comunitarios especiales: los crculos de abuelos, adolescentes, embarazadas y dems. En estos se conjugan los esfuerzos de las instituciones de salud, centros docentes, organizaciones de masas y de la propia comunidad con el objetivo de promover la salud, prevenir las enfermedades y lograr la rehabilitacin comunitaria. El ingreso en el hogar, que es otra actuacin especfica del mdico y la enfermera de la familia, permite brindar atencin mdica sistemtica e ntegra a pacientes en el hogar, de acuerdo con sus posibilidades y caractersticas personales y familiares y segn la enfermedad que presenten. Los docentes del grupo bsico de trabajo y otros especialistas del primero, segundo o tercer nivel de atencin participan con el equipo bsico de salud en la solucin del problema, ajustndose a las necesidades de cada caso en particular. Esta actuacin forma parte de las actividades docenteasistenciales y es una de las tres modalidades del proceso enseariza-aprendizaje de esta especialidad (15). Los ejemplos anteriores ilustran cmo los especialistas de los centros docentes y las instituciones de salud del segundo y tercer nivel se interrelacionan con las del primero, incluso hasta llegar a los propios hogares, para resolver juntos el problema de salud con la participacin de la comunidad. Esto refuerza, adems, la integracin docencia-atencin mdica-investigacin y logra dar plena satisfaccin a la poblacin. Con la aplicacin del modelo de atencin del mdico y la enfermera de la familia y una mejor integracin de la docencia, la atencin mdica y la investigacin para beneficio de la comunidad, se han producido cambios favorables en algunos indicadores de salud (16), tales como: a) un mayor control de los factores de riesgo y de los enfermos crnicos por medio de acciones de salud sistemticas e integrales dirigidas al individuo, la familia y la comunidad; la disminucin de la mortalidad infantil a menos de 11 por 1000 nacidos vivos (10,7 en 1991);

b)

La medicina general integral / 239 c) d) la disminucin de la morbilidad oculta; la participacin activa de la comunidad en la identificacin y solucin de sus problemas de salud, habiendo adquirido un mejor conocimiento de los mismos, a travs de una mejor educacin en salud; el mejoramiento de los niveles de inmunidad de la poblacin.

e)

Los lineamientos para el desarrollo de las investigaciones de atencin primaria en el nivel municipal, provincial y nacional tienen como punto de referencia los problemas de salud identificados mediante el anlisis de la situacin de salud de la comunidad, la familia y el individuo. As se refuerza en nuestro SNS la integracin docencia-atencin mdicainvestigacin dentro del marco comunitario, con la participacin activa y relevante del mdico y la enfermera de la familia en ntimo contacto con la poblacin. Las investigaciones proyectadas en las instituciones de salud del segundo y tercer nivel de atencin con la participacin del mdico y la enfermera de la familia y su comunidad, consolidan cada vez ms esta integracin. Un ejemplo reciente de la relacin entre el mdico de la familia y los centros de alta complejidad aparece publicado en el informe El plan del mdico de la familia en Cuba, realizado por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (FNUAP), la OPS, la OMS y el MINSAP de Cuba (5). En este trabajo se presentan los resultados de una investigacin sobre enfermedades renales y se reafirma el papel del mdico y la enfermera de la familia en la deteccin de los factores de riesgo y en las acciones de promocin, prevencin y diagnstico temprano en su comunidad, tareas que constituyen la base del xito en lo que respecta al control de esas enfermedades. Si tenemos en cuenta los resultados de esta investigacin y los aplicamos en el caso de cualquier afeccin prevenible, se confirma la importancia de la participacin del equipo bsico de salud en la investigacin y en la aplicacin

CUADRO 1. Especialistas y residentes en medicina general integral hasta 1992 en Cuba.

Especialistas en medicina general integral 2 440 Residentes de medicina general integral Primer ao 2 640 Segundo ao 2 590 Tercer ao 1 473 Total 6 703

Fuente: Departamento de Medicina General Integral. Area de Docencia, Ministerio de Salud Pblica, Cuba, 1992.

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de los resultados de la misma, cuyo objetivo es mejorar cada vez ms el estado de salud de nuestra poblacin. En la actualidad contamos con 15 141 mdicos de la familia. De ellos, 2 440 se han graduado como especialistas de primer grado en MGI, y se encuentran en proceso de formacin 6 703 que estn distribuidos en los tres aos de la especialidad, como se observa en el cuadro 1. Estas cifras muestran el desarrollo alcanzado por el plan del mdico y la enfermera de la familia en el pas. Se ha alcanzado un 67,6% de cobertura con este modelo de atencin, el cual se ti-aduce, sin duda alguna, en una atencin de mejor calidad a nuestra poblacin. PERSPECTIVAS EN EL DESARROLLO DE LA MEDICINA GENERAL INTEGRAL En el desarrollo de la MGI en Cuba se han identificado tres etapas o fases. La primera corresponde a la decisin de establecer el modelo de atencin del mdico y la enfermera de la familia, denominada fase poltica, la cual da paso en 1984 a la segunda. En esta, denominada fase administrativa, el M INSAP asume la responsabilidad de implantar dicho modelo de atencin.. La tercera o fase acadmica se caracteriza por el perfeccionamiento de este modelo (5). Actualmente existen las condiciones reales y objetivas para propiciar un salto cualitativo en el desarrollo de la MGI, por lo que nuestros esfuerzos se dirigen a consolidar la fase acadmica, con el principal objetivo de fortalecer la credibilidad y prestigio de esta especialidad y con ello contribuir a mejorar la calidad de la atencin mdica. La tarea fundamental para lograr la consolidacin de la fase acadmica es hacer que los especialistas en MGI participen ms en la enseanza de su disciplina en todos los niveles de la educacin mdica y que asuman otras responsabilidades en el SNS. Una mayor participacin de los especialistas en MGI en la docencia conlleva modificaciones en la estructura y funcionamiento actuales del equipo de salud y de los grupos bsicos de trabajo del policlnico. Este proceso se desarrollar paulatinamente hasta que los grupos bsicos de trabajo de los policlnicos del pas sufran una transformacin. El grupo bsico de trabajo estar conformado por determinado nmero de equipos bsicos de salud, con mdicos de familia en diferentes etapas de desarrollo, y ser dirigido por un especialista en MGI. Dicho grupo constituye la estructura organizativa responsable de la calidad con que cada mdico y enfermera de la familia realiza las acciones de salud necesarias para identificar y dar solucin a los problemas de salud de su poblacin.

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La consolidacin de la fase acadmica de la MGI contribuye a fortalecer el proceso de integracin docencia-atencin mdicainvestigacin en nuestro SNS. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El proceso de integrar la docencia, la atencin mdica y la investigacin no puede considerarse la suma de estos elementos, sino un proceso dinmico y complejo de interaccin que parte de la atencin mdica. Esta integracin se consolida en la medida en que sus relaciones internas se fortalecen y en que se incorpora activamente a la comunidad. En Cuba el desarrollo alcanzado por la MGI propicia una mejor interaccin entre la docencia, la atencin mdica y la investigacin como forma de brindar una mayor cobertura para satisfacer las necesidades de salud de la poblacin. El programa de trabajo del mdico y la enfermera de la familia, el policlnico y el hospital y el proceso de formacin del especialista en MGI de perfil amplio desde su puesto de trabajo, son exponentes de lo que se ha alcanzado en cuanto a la integracin docencia-atencin mdicainvestigacin en nuestro pas. Este proceso mejora la calidad de los servicios de salud y representa el gran reto del SNS, que busca consolidar en la atencin primaria la calidad, la eficiencia, la integralidad, la integracin y el trabajo en equipo, as como el uso eficiente y racional de los recursos disponibles, para mejorar el estado de salud de la poblacin cubana. La integracin docencia-atencin mdica-investigacin en nuestro medio permite llevar a cabo un proceso educativo basado fundamentalmente en la educacin en el trabajo, as como realizar investigaciones dirigidas hacia la comunidad, la familia y el individuo. Todo ello mejorar, indudablemente, la calidad de la atencin mdica, que a su vez influye en la calidad de vida de los individuos que integran la comunidad. La mayor participacin de los especialistas en MGI en la docencia, la atencin mdica, la investigacin y las funciones administrativas, que constituye la estrategia para consolidar la fase acadmica de la MGI, contribuye a perfeccionar este proceso de integracin en el SNS de Cuba. REFERENCIAS
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2 Ordoiez C. La integracion de los ser-

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Educacin Mdica y Salud

Vol. 27, No. 2 (1993)

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