Distrito Escolar Independiente de Carrollton-Farmers Branch

Formulario Anual de Informacin Mdica sobre el/la Estudiante

Este formulario deber ser completado por el padre/tutor del/a estudiante Si el/la menor tiene una condicin mdica seria o crnica, o si hay
cambios en su salud durante el ao escolar, es responsabilidad del padre/tutor informar a la enfermera escolar y de actualizar esta informacin.
Nombre de estudiante:______________________________________ Gnero: M
Apellido

F Grado:_________ # de ident. escolar:________

Nombre

Domicilio:________________________________________________
Fecha de nacimiento:_______________________________
Nombre de madre: ________________________ Telfonos: Dom._________________Celular__________________Trabajo__________________
Nombre de padre: _________________________Telfonos: Dom. ________________Celular___________________Trabajo __________________
En caso que no se localice a uno de los padres, las siguientes personas tienen permiso de recoger al/a estudiante de la escuela si se enferma o se lastima:
(Por ley no podemos entregar a su hijo/a a nadie que no aparezca en el listado que sigue)
Nombre:_____________________________ Telfonos: Celular___________________ Trabajo __________________Dom.__________________
Nombre: _____________________________ Telfonos: Celular___________________ Trabajo __________________Dom.__________________
Nombre: _____________________________ Telfonos: Celular___________________ Trabajo ___________________Dom. _________________
Estado de Salud: Srvase contestar TODA pregunta relacionada con el estado de salud de su hijo/a:
Mi hijo/a NO SUFRE DE NINGUNA CONDICIN MDICA SABIDA y no necesita medicamento ni en casa ni en la escuela.
Problemas Abdominales
debido a: ____ Sndrome de intestino irritado ____Reflujo gstrico
____ Enfermedad de Crohn ____Colitis ____ Constipacin
Otro:___________________________________
ADD (dficit de atencin)/ADHD:
Cundo fue diagnosticado/a? ___________
Esta el/la menor bajo cuidado medico actualmente por esto?
S
No
Medicamento tomado en casa_________________________
Medicamento durante horas escolares_________________
Alergia(s): ____de la temporada ____a picaduras de insecto
______a comidas___________________________________
______a medicinas__________________________________
Sntomas de reaccin:________________________________
Qu medicina toma para alergias en casa o durante horas
escolares?__________________________________________
Se necesite una Epi-Pen/Twinject en casa o en la escuela? S No
Si la respuesta es S, favor de hablar con la enfermera escolar.
Asma: Cundo fue diagnosticado/a su hijo/a? ________________
Est bajo cuidado mdico actualmente por asma? S No
Qu medicina toma para el asma?:___________________________
Se necesita medicina durante horas escolares?
S No
Cunto usa el inhalador? ____________
Usa nebulizador? S No
Problemas de la sangre: ____Sickle Cell Anemia
(Drepanocitosis) ____ Sickle Cell Trait (Caractersticas de drepanocit.)
____Problemas de coagulacin (como hemofilia) ____Otro:_______

__________________________________________________
Diabetes: _____Tipo 1 ____Tipo 2
Necesitamos toda informacin mdica de parte del padre y del mdico.
Srvase llamar a la enfermera escolar.

Odos, Ojos, Nariz: ____infecciones de odo frecuentes

____Problemas auditivos D /I Usa su hijo/a audfono?: S No
____Hemorragia nasal frecuente debida a:___________________
____Problemas de la vista que no se pueden corregir con anteojos/ lentes: D / I
Problemas emocionales: ___Depresin ___Obsesivo compulsivo ___Bipolar
____Fobia a la escuela ____Otro:_____________________
Esta su hijo/a bajo cuidado medico por esto?
S No
Qu medicamento toma para este problema? _______________________________
Problemas del corazn: ___Sndrome de Long Q/T (tipo de arritmia)
____Arritmia ____ Presin alta
____Defecto cardiaco, tipo: ____________Reparado? S No
Qu medicina toma para esto?:_______________________________
Problemas musculares, seos, de articulacin: ____Artritis ____Escoliosis
____Otro:__________________________________________
Hay restricciones de ejercicio debido a este problema? S No
Qu medicamento toma para este problema?_____________________

Problemas neurolgicos: ____ Migraas

____ Autismo
____ Convulsiones Qu tipo?_________________________
Cundo ocurri la ltima convulsin? ____________________
_____ Parlisis cerebral ____Espina bfida ____
Otro:________________________________________________
Qu medicamento toma para este problema? _______________________________

Problemas respiratorios no asmticos:

____ Fibrosis cstica ____Otro:_________________________________________
Qu medicamento toma para este problema?____________________________

Otros problemas de salud:_____________________________________

____________________________________________________________
Procedimientos especiales: (alimentacin por tubo, catter, otro:________
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Para propsitos de determinacin de servicios:

Esta su hijo/a cubierto/a por: Seguro mdico_____ CHIPS_____ MEDICAID_____?

Todo medicamento deber ser depositado en la clnica escolar

SIN PERMISO ESCRITO NO SE DAR MEDICAMENTO NO HAY EXCEPCIONES
En caso de emergencia, autorizo a la escuela a iniciar cuidado mdico.
Permiso y Relevo de responsabilidad:
Doy permiso para que el medico de mi hijo/a reporte sus determinaciones al personal autorizado de C-FB ISD.
Me comprometo a notificar a la escuela de cualquier cambio a la informacin anterior.
Doy permiso para que se comparta la informacin sobre el/los problema(s) medico(s) de mi hijo/a con personal autorizado de C-FB ISD.

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Firma de padre/tutor
Rev. 4/2011

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Fecha

Checked by Staff:_______________________________