Terapia de Sueño

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.
net/10401/5466
Caso clnico Tratamiento cognitivo-conductual aplicado a un caso de insomnio severo comrbido con ansiedad generalizada
Cognitive-behavioural treatment applied to a case of severe comorbid insomnia with generalised anxiety
Ana M Bastida de Miguel1*
Resumen Con este trabajo presentamos un caso clnico de una joven de 29 aos que manifiesta serios problemas para dormir lo que origina una gran carga de ansiedad con numerosas obsesiones que se generalizan a todos los mbitos de su vida cotidiana y que le imposibilita llevar una vida normal tanto en su mbito personal como familiar o laboral. La alta prevalencia as como las manifestaciones clnicas altamente alarmantes que subyacen a este trastorno ponen de manifiesto la necesidad e importancia de realizar una intervencin lo ms temprana posible de tal forma que permita controlar una sintomatologa que puede llegar a resultar altamente incapacitante en un gran nmero de funciones tanto a nivel orgnico como psicolgico y comportamental. El tratamiento cognitivo-conductual aplicado as como la implicacin de la paciente en la intervencin psicoteraputica fueron fundamentales a la hora de obtener unos resultados positivos que se mantuvieron durante un periodo de seguimiento de 3 aos. Palabras claves: Tratamiento cognitivo-conductual, insomnio, ansiedad generalizada, obsesiones, pensamientos positivos. Abstract This study presents the clinical case of a young, 29-year-old woman with serious sleeping problems arising from a high degree of anxiety accompanied by numerous obsessions generalised in terms of all areas of her daily life and which make carrying out a normal life impossible, whether personally, in terms of her relationship with her family or professionally. The high prevalence along with the highly alarming clinical manifestations that underlie the disorder clearly show the essential and important nature of ensuring intervention as soon as possible. This allows for the control of a series of symptoms that may turn out to be highly incapacitating in the context of a range of functions, whether organic, psychological or behavioural. The cognitive-behavioural treatment applied alongside the patient's involvement in the psychotherapeutical intervention were fundamental in achieving positive results that were maintained over a monitoring period of 3 years. Keywords: Cognitive-behavioural treatment, insomnia, generalised anxiety, obsessions, positive thinking.
Recibido: 20/02/2012 Aceptado: 07/03/2012 Publicado: 09/03/2012
* Correspondencia: bastidademiguel@disatex.net 1 Licenciada en Psicologa, Mster en Psicologa Clnica, Psicoterapeuta por la EFPA, Postgrado en Medicina Psicosomtica y Psicologa de la Salud
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148 2012 Bastida de Miguel AM.
Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466
Objetivos Describir un caso de insomnio comrbido con ansiedad generalizada en el que se pudo comprobar, a travs de varias sesiones, que tanto la activacin cognitiva como la fisiolgica y la motora ejercieron un papel de extraordinaria importancia tanto en la gnesis como en el mantenimiento de las dificultades a la hora de conciliar el sueo o a la hora de mantener un sueo reparador y saludable. Con este caso ponemos de manifiesto el papel que juegan las anticipaciones y sobrevaloraciones catastrficas, los alarmantes pensamientos intrusivos acontecidos tanto en el momento de acostarse como a cualquier hora del da, la excesiva actividad mental y fisiolgica que acompaan al trastorno, la ansiedad extrema que se genera Todo ello puede precipitar y mantener desde trastornos del sueo hasta obsesiones que terminan por bloquear e incapacitar a la persona que los padece tanto por incrementarse considerablemente el problema como por generalizarse a todos los mbitos de su vida.
Introduccin El sueo como elemento reparador se considera una necesidad bsica para la supervivencia del organismo al igual que lo son los alimentos o el oxgeno que respiramos. Nadie puede dejar de dormir sin sufrir las consecuencias al igual que nadie puede dejar de comer o de respirar prolongadamente. El dormir es una actividad que puede verse perturbada por mltiples variables fsicas, psicolgicas o ambientales que pueden ocasionar diferentes trastornos del sueo, siendo el insomnio uno de los ms relevantes tanto por su frecuencia (el 25% lo padece en mayor o menor medida) como por el sufrimiento o por las molestias fsicas, psicolgicas y comportamentales que genera. Es importante tener en cuenta que el trmino insomnio ausencia total del sueo, si lo tomamos en el sentido literal, es incorrecto dado que es absolutamente imposible que se d una ausencia total del sueo durante periodos prolongados de tiempo, s puede padecerse privacin pero nunca ausencia total y prolongada.
Segn el DSM-IV el insomnio primario se caracteriza por A. El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o no tener un sueo reparador, durante al menos 1 mes. B. La alteracin del sueo (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueo relacionado con la respiracin, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia. D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium). E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
Segn el CIE-10 el insomnio no orgnico se caracteriza por Estado caracterizado por una cantidad o calidad del sueo no satisfactorias, que persiste durante un considerable perodo de tiempo. La diferencia con lo que se considera habitualmente como cantidad normal de sueo no debera ser el elemento principal para un diagnstico de insomnio dado que algunas personas (con escasas necesidades de sueo) duermen una cantidad mnima de tiempo y no se consideran a s mismas como insomnes. Por otro lado, hay enfermos que sufren intensamente a causa de la mala calidad de su sueo, mientras que la cantidad del mismo es valorada subjetiva u objetivamente como dentro de lmites normales. Entre los insomnes la queja ms frecuente es la dificultad para conciliar el sueo, seguida de la de mantenerlo y la de despertar precoz. Lo caracterstico es que se presenta tras acontecimientos que han dado lugar a un aumento del estrs vital. Tiende a prevalecer ms entre las mujeres, los enfermos de edad avanzada y aquellas personas con trastornos psicolgicos o que se encuentran en mala situacin socioeconmica. Cuando se sufre repetidamente de insomnio se desencadena un miedo creciente a padecerlo y una preocupacin sobre sus consecuencias. Esto crea un crculo vicioso que tiende a perpetuar el problema del enfermo. A la hora de acostarse los enfermos con insomnio cuentan que se sienten tensos, ansiosos, preocupados o deprimidos y como si carecieran de control sobre sus pensamientos. Frecuentemente dan vueltas a la idea de conseguir dormir lo suficiente, a problemas personales, a preocupaciones sobre su estado de salud o incluso sobre la muerte. A menudo intentan mitigar esta tensin con la ingesta de frmacos o de alcohol. Por la maana suelen quejarse de sensacin de cansancio fsico y mental y durante el da estn deprimidos, preocupados, tensos e irritables y obsesionados consigo mismos. Los nios dicen a menudo que tienen dificultades para dormir cuando en realidad el problema consiste en dificultades de las costumbres y normas de acostarse (ms que en un trastorno del sueo por s mismo).
Pautas para el diagnstico a) Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar el sueo o para mantenerlo o sobre una mala calidad del mismo. Dicha manifestacin se ha presentado por lo menos tres veces a la semana durante al menos un mes. Preocupacin excesiva, tanto durante el da como durante la noche, sobre el hecho de no dormir y sobre sus consecuencias. La cantidad o calidad no satisfactorias del sueo causa un malestar general o interfiere con las actividades de la vida cotidiana.
b)
c)
d)
El insomnio es un sntoma frecuente de otros trastornos mentales tales como los trastornos del humor (afectivos), neurticos, orgnicos, los debidos al consumo de sustancias psicotropas, esquizofrnicos y de la conducta alimentaria, o de otros trastornos especficos del sueo tales como pesadillas. Asimismo, el insomnio puede acompaar a trastornos somticos en los que haya dolor o malestar o al consumo de ciertos medicamentos. Si el insomnio se presenta como uno solo de los mltiples sntomas de un trastorno mental o de una enfermedad somtica, por ejemplo, y no predomina en el cuadro clnico, el diagnstico debe ser nicamente el del
trastorno mental o somtico subyacente. Tambin tienen primaca diagnstica otros trastornos del sueo tales como pesadillas, trastornos del ciclo sueo-vigilia, apnea del sueo o mioclonus nocturno, an cuando tengan como consecuencia un deterioro de la cantidad o calidad del sueo. No obstante, en todos estos casos, si el insomnio es una de las molestias ms importantes y es percibido como un trastorno en s mismo, deber codificarse como tal a continuacin del trastorno principal.
La calidad o cantidad del sueo, segn la Asociacin de Centros de Trastornos del Sueo puede verse afectada por mltiples factores 1. Psicofisiolgico: Transitorio y situacional. Persistente. 2. Asociado a trastornos psiquitricos: Trastornos de la personalidad Trastornos afectivos Otras psicosis funcionales 3. Asociado a uso de drogas y alcohol: Retirada de depresores del S.N.C. Uso continuado de estimulantes del S.N.C. Uso continuado o retirada de otras drogas (corticoides, bloqueantes adrenrgicos y broncodilatadores) Alcoholismo crnico. 4. Asociado a trastornos respiratorios: Apnea de sueo. Hipoventilacin alveolar. 5. Asociado a mioclona y sndrome de "piernas inquietas": Insomnio producido por mioclona nocturna. Insomnio producido por "sndrome de piernas inquietas". 6. Asociado a otras condiciones mdicas, txicas y ambientales. 7. Insomnio de inicio en la infancia. 8. Asociado a otras condiciones de insomnio: Interrupciones de la fase REM.
Registros polisomnogrficos atpicos. Inespecficos. 9. Pseudoinsomnio: Periodo corto de sueo. Quejas subjetivas de insomnio, sin fundamento real. Inespecficos Como vemos nos encontramos con variantes a la hora de tener en cuenta este trastorno pero lo que s debemos tener claro es que independientemente de cul sea la causa, tanto si se da acompaado como si se da aislado ser fundamental tratarlo lo antes posible pues con su mejora influiremos considerablemente en la solucin de otros muchos problemas concomitantes. Hay muchas formas de insomnio: tardar demasiado tiempo en dormir, despertarse muchas veces a lo largo de la noche o mucho antes del momento establecido y no volver a conciliar el sueo, tener la sensacin de no haber descansado suficientemente todo ello no tendr demasiada importancia si se da de forma circunstancial pero puede dar lugar a un autntico problema cuando el proceso se convierte en crnico y termina complicando la salud y la vida de la persona que lo padece. Segn el DSM-IV, el trastorno de ansiedad generalizada puede definirse como preocupacin excesiva, ansiedad y expectacin aprensiva sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades, que se prolonga ms de seis meses. En este trastorno se presenta sintomatologa tanto cognitiva y fisiolgica como motora. La persona puede experimentar tensin muscular, fatiga, irritabilidad, alteraciones del sueo, palpitaciones, as como conductas de evitacin. Tambin presenta distorsiones cognitivas referidas a una sobrevaloracin de la probabilidad de que ocurra un suceso temido, o sobre su severidad, as como infravaloracin de sus recursos de afrontamiento y de la posibilidad de recibir ayuda de otros. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad de la persona que la padece. La ansiedad es quizs uno de los factores que ms influencia tiene en el insomnio, cualquier estado de ansiedad conlleva inevitablemente dificultades para conciliar y mantener el sueo. Asimismo el hecho de no poder dormir genera una serie de pensamientos intrusivos amenazantes que incrementan el malestar y con ello las respuestas ansigenas, generando un crculo vicioso donde respuestas cognitivas, fisiolgicas y motoras se alteran considerablemente algo que, sin lugar a dudas, dificulta las condiciones para dormir, para conciliar el sueo o para mantenerlo. El malestar y el agotamiento diurno que manifiestan los insomnes tiene mucho ms que ver con la ansiedad sufrida, tanto durante el da como durante la noche, que por la propia ausencia de sueo pues hay que tener en cuenta la influencia de variables cognitivas que dan lugar a pensamientos obsesivos, recurrentes y directamente relacionados con la dificultad de dormir y el posterior disfuncionamiento diurno.
Descripcin del caso
Motivo de consulta Se trata de una seora casada (a partir de ahora Mara), sin hijos, de 29 aos que trabaja en una oficina como administrativo a la vez que estudia empresariales. Tras llamar su hermana, acude a consulta tras varios ingresos en urgencias debido a serios trastornos como consecuencia de la ansiedad generada por no poder dormir ni de da ni de noche. Segn comenta el hecho de no poder dormir le genera tanto malestar ante cualquier motivo que termina por derivar en severos cuadros ansigenos acompaados de gran descontrol psicofisiolgico sin que pueda hacer nada para poder evitarlo.
Breve historia personal Muy buena relacin con padres y hermanas as como con suegros y cuados. No hay enfermedades importantes, problemas personales o laborales que puedan estar influyendo, simplemente no puede dormir y esto hace que durante el da cualquier cosa le altere y la lleve a perder totalmente el control. A nivel orgnico no hay nada que resaltar, ao y medio antes de acudir a consulta ingres en urgencias debido a su primer ataque de ansiedad y a partir de ah se han dado varios ingresos ms. Se preocupa por todo, por el trabajo, por la familia, continuamente tiene que controlar todo y resolverlo todo, no soporta la incertidumbre, la impuntualidad, el cambio de planes, la improvisacin, le encanta acudir a su pueblo natal (a unos 20 km de donde reside actualmente), su marido quiere tener nios pero a ella de momento no le apetece porque quiere seguir con el trabajo y con los estudios, no tiene quien le ayude y sobre todo no quiere quedarse embarazada en sus actuales circunstancias. Segn ella no entiende el porqu de lo que pasa, pero cuando va a dormir lo primero que piensa es: A que me pasa y se cumple pues efectivamente no puede dormir. Las obsesiones-compulsiones forman parte de su vida, si su marido (a partir de ahora Pepe) se mete en la cama a la vez que ella ya no puede dormir, pues no puede poner la TV y entonces no se puede quedar dormida, si hace determinadas cosas ya no duerme. Cuando no duerme, que ltimamente es a diario, busca qu ha hecho para no poder dormir y as no volver a repetirlo, todo ello hace que cada vez sean ms las situaciones causantes del insomnio y que deber evitar para que no le vuelvan a afectar. En una ocasin se llev a cabo una reunin en la empresa en la que trabaja, ella pensaba que iban a contar con ella porque el tema era importante, pero vino su superior y le dijo que no estaba incluida esto la puso muy nerviosa, pensando en los motivos, ser que no valgo lo suficiente, ser que me quieren quitar del mediopor lo que tuvo que salir a tomar el aire pues se asfixiaba, tras darse varias instrucciones del tipo no es para tanto y qu ms da, otra vez ser... se le fue pasando pero esa noche ya no durmi. Ahora ni la TV, ni las verbalizaciones que se dice, ni el comer o no comer, ni el hacer o no hacer determinadas cosas le funciona. Cada vez se pone ms nerviosa y cada vez lo pasa peor por todo. Le han recetado ansiolticos y somnferos pero no quiere tomarlos por lo que acude a consulta. Lleva as desde hace ao y medio ms o menos, antes de acudir a consulta. Unos 4 aos antes le ocurri algo parecido, tras consultar a un psiclogo y aconsejada por ste opt por dejar el trabajo pues, segn concluyeron, era lo que en ese momento le produca la ansiedad.
La entrevista nos aporta las siguientes informaciones
1. Historia del sueo Inicio del problema: hace ms o menos ao y medio, no sabe a qu se debe, pero generalmente se preocupa por todo, trabajo, familia, casa, todo tiene que estar controlado pues no soporta las improvisaciones, est estudiando y lo hace cuando sale de trabajar a las 7 de la tarde, no quiere tener hijos por ser muy pronto para ella, pero el marido comienza a desearlos, segn ella no tiene quien le ayude y esto le agobia. Frecuencia: ltimamente a diario. Repercusiones diurnas: durante el da nervios y angustia por sentirse agobiada, se levanta con la sensacin de no haber descansado pero no dormita nada durante el da, se mantiene totalmente despierta y en estado de continua alteracin nerviosa. Hbitos de sueo (diurnos y nocturnos): antes se acostaba a las 12 y se levantaba a las 7. Ahora hace de todo lo que puede para dormir pero no lo consigue, acostarse a diferentes horas, poner la TV, levantarse, dar vueltas, leer, comer o beber determinadas cosas Tratamientos anteriores y respuesta a ellos: hace aos fue a un psiclogo porque tena mucha ansiedad, trabajaba en una peluquera en la que delegaron completamente en ella, esto la agobi tanto que se encontraba fatal, el psiclogo le recomend que dejara el trabajo pues segn l era el causante. Actualmente no quiere hacer lo mismo pues le encanta su trabajo, pero tiene miedo de caer enferma. Enfermedades mdicas y frmacos que toma actualmente: las normales, segn ella todas las pruebas que le han realizado no manifiestan ninguna enfermedad que justifique su estado. El periodo le viene con mucha irregularidad, muy a menudo presenta herpes y muchos dolores musculares. En cuanto a frmacos algn da toma somnferos (cuando lleva varios sin das sin pegar ojo, como ella dice) o ansiolticos, prescritos por su mdico de cabecera, pero no quiere tomarlos pues no quiere tener que depender de ellos, protector de estmago debido a las muchas molestias que padece en cuanto come cualquier cosa, analgsicos por presentar continuos dolores musculares que la llevan al fisioterapeuta prcticamente a diario e infusiones de todo tipo. No sale de casa sin llevar todo ello en el bolso, por si pudiera necesitarlo en cualquier momento pues esto la tranquiliza. Algn otro tipo de trastorno psiquitrico: ninguno. Consumo pasado y actual de alcohol y otras sustancias: no fuma (hace 4 aos lo dej), ni bebe, nada que resaltar
2. Evaluacin
A. En principio, su problema tal y como ella lo define es de insomnio. No puede dormir y cuando se levanta por la maana tiene la sensacin de no haber descansado. Datos a destacar:
B.
Est muy preocupada, porque es muy joven, no quiere tomar somnferos ni ansiolticos pero no sabe qu hacer. Describe su problema con nerviosismo y ansiedad (perfectamente visible a simple vista), especialmente cuando toca el tema de las veces que se pone nerviosa ante situaciones en las que no tiene control y cuando lo tiene porque no quiere que nada se le escape. Trabaja fuera de casa y dentro aunque el marido le ayuda. Vive en un pueblo cerca de su familia pero le gustara estar ms cerca pues as su madre le podra echar una mano. No tiene hijos aunque el marido comienza a plantearse tenerlos, cosa que a ella no le apetece y eso tambin la pone muy nerviosa. Segn manifiesta no se encuentra en condiciones de tenerlos y eso le aterra. El miedo a no dormir le provoca gran ansiedad y comienza a hacer determinadas cosas para ver si le funcionan, se duerme con la TV puesta, se acuesta a determinada hora y si esto le falla hace cualquier otra cosa que en cualquier otro momento le haya funcionado. No hay problemas familiares, de pareja ni econmicos, todo es perfecto, as que no entiende el porqu le ocurre. Cuando se pone muy nerviosa en el trabajo u otras situaciones se dice, venga que t puedes, otras veces te ha pasado lo mismo y lo has superado hasta que poco a poco recobra la normalidad y aunque al principio esto le funcionaba ltimamente ya nada le funciona. Cuando le dan los ataques de ansiedad, manifiesta sudores, taquicardia, temblores, malestar general, falta de oxgeno al no poder respirarHasta terminar en urgencias.
C. Entrevista semiestructurada La entrevista se utiliz como medio para conocer su historia, para ahondar en los primeros datos aportados por la hermana y posteriormente en consulta con ella misma, e intentar a travs de ella precisar las situaciones problemticas concretas. Con la entrevista se obtuvo el relato del temor a no dormir y no saber qu hacer. En el relato de estas situaciones el anlisis que se realiz pas por la clasificacin de: 1) Respuesta cognitiva: ideas o pensamientos que tena, que eran del tipo de "y si me vuelve a pasar", "seguro que hoy me ocurre lo mismo" a que me pasa es insoportable, si no duermo no podr trabajar 2) Respuesta fisiolgica: sudores, taquicardia, temblores, malestar general, falta de oxgeno, muy nerviosa 3) Por ltimo, Respuesta motora: si no se acuesta el marido con ella, se queda viendo la tele en el dormitorio e intenta cerrar los ojos, procura
acostarse a determinadas horas; intenta controlar todo lo que puede para tener la seguridad de que nada se le escape y pueda provocar el insomnio. Tambin se analizan los recursos de afrontamiento. No sabe qu hacer pues nada le funciona. Cuando se pone nerviosa en el trabajo por algo, se dice venga que t puedes hasta que va pasando poco a poco. Esto parece funcionarle al principio pero cada vez le funciona menos. En general procura evitar todo aquello que ella supone puede ser causante del insomnio o pueda ponerla nerviosa. Las reas ms problemticas son: no poder dormir, ponerse nerviosa ante situaciones donde cree no controlar de ah que toda su obsesin sea tener todo lo que le rodea absolutamente controlado.
D. Diagnstico Tras la evaluacin, el primer diagnstico se realiza a partir de la primera entrevista: Insomnio con gran carga de ansiedad A. Temor acusado y persistente a no poder dormir. Preocupacin excesiva (diurna y nocturna) sobre sus consecuencias. Quejas sobre las dificultades para conciliar y mantener el sueo as como la mala calidad de ste. B. Cantidad o calidad insuficiente de sueo que produce importante malestar o interfiere con las actividades sociolaborales. C. La exposicin a la situacin temida provoca invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de crisis de angustia ante la idea de tener que acostarse. Alta respuesta de ansiedad con gran nerviosismo, martilleo en las sienes, se encuentra en general fatal slo con pensarlo. D. Reconoce que ese temor es excesivo o irracional, pero no puede con ello, no sabe qu hacer. Intenta evitar acostarse porque piensa que le va a pasar lo mismo que todos los das y cuando lo hace se confirma pues pasa el tiempo y no puede dormir. E. Las situaciones ansigenas las enfrenta pero experimenta muchsima ansiedad, utiliza autoinstrucciones de nimo, yo puedo otras veces ha pasado y lo he superado. Parece que le funciona. Normalmente se produce gran anticipacin de respuesta que posteriormente se confirma. F. Los comportamientos con anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en las situaciones ansigenas interfieren acusadamente con su rutina normal pues est continuamente temerosa de que le vuelva a pasar o bien no dormir o darle el ataque de ansiedad en oficina, conduciendo o en otros lugares lo que le produce enfado continuo, rabia, mucha angustia, mucho miedo y un malestar clnicamente significativo. G. El estado ansigeno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej. drogas o frmacos, no bebe, no fuma, no consume drogas, alimentacin equilibrada) o de una enfermedad fsica y en principio parece que no hay presencia de otro trastorno mental.
E. Conductas problema Las principales conductas problema se refieren a sus respuestas de ansiedad en las siguientes situaciones: Hora de acostarse (cuando se acerca la hora comienzan las cogniciones anticipatorias de desastre y las respuestas fisiolgicas y motoras, como realizar determinados comportamientos de control para ver si hay suerte) En la oficina intenta controlarlo todo, para que no haya nada que escape a su control. Estn apareciendo obsesiones-compulsiones cosa que antes no le ocurra, si hago esto o lo otro igual esta noche duermo
La ansiedad en estas situaciones se caracteriza fundamentalmente por la respuesta a nivel cognitivo, con pensamientos anticipatorios seguro que me vuelve a pasar voy a dormir, a ver si hay suerte si mi marido se viene a la cama conmigo, fijo que ya no me duermo, se poda esperar (con la consiguiente rabia y enfado cuando su marido se mete en la cama a la vez que ella), y respuesta a nivel fisiolgico que se caracteriza por gran alteracin fisiolgica.
Modelo explicativo Hemos elaborado un modelo explicativo desde el que se aborda el desarrollo y mantenimiento del problema
10
EL CRCULO VICIOSO
A RESPUESTA COGNITIVA Seguro que no duermo esta noche A que me vuelve a pasar Y si me pasa, maana tengo que trabajar Gran anticipacin que posteriormente se confirma
C RESPUESTA MOTORA ojos como platos pone medios para evitar que vuelva a ocurrir Los recursos que utiliza son inadecuados lo que hace que se mantengan las respuestas
B RESPUESTA FISIOLGICA Muy nerviosa, taquicardia, temblores, malestar general, falta de oxgeno, sudores, dolores musculares La alteracin fsica manifiesta confirma la cognicin
F. Objetivos teraputicos Aportar la suficiente psicoinformacin que nos permita enfrentar los problemas de una forma ms adaptativa. Entrenar en relajacin muscular progresiva para posteriormente comenzar con desensibilizacin, afrontamiento del problema con recursos adecuados, etc. Entrenar en respiracin diafragmtica y pulmonar para que pueda servir como mecanismo de relajacin, hasta dominar la relajacin muscular progresiva. Obtener un ritmo biolgico normal, mediante intencin paradjica, control de estmulos, entrenamiento conductual y cognitivo Reducir la respuesta de ansiedad en los tres niveles de respuesta (cognitivo, fisiolgico y motor). Trabajar a nivel cognitivo para cambiar los pensamientos relacionados con el problema, utilizando las tcnicas cognitivas que mejor se adecen a ella.
11
G. Autorregistros y cuestionarios utilizados Test de ansiedad de Hamilton, Test de Sintomatologa Fsica - Cognitiva y Conductual, Test del sueo, Cuestionario de Oviedo del sueo. Bitcora de sueo, para valorar qu ocurre realmente y poder trabajar con ello en la consulta. Autorregistros que se utilizaron en funcin de lo que iba ocurriendo: Autorregistro para detectar ocurrencia y calidad del sueo. Desarrollo del entrenamiento en relajacin comprobando el nmero y calidad de los entrenamientos. Se controlar el momento de inicio y el momento final, valoracin subjetiva del estado fsico antes de comenzar y valoracin subjetiva del estado fsico al finalizar el ejercicio de relajacin. Autorregistro para evaluar los 3 tipos de respuestas ante diferentes situaciones. Autorregistro de evolucin de progresos de tratamiento y tcnicas utilizadas para conseguirlo. Modelo ABC
H. Tratamiento psicoteraputico El tratamiento a llevar a cabo en principio ser: Explicacin sobre el diagnstico y modelo explicativo, definiendo el problema, su mantenimiento y los objetivos. Entrenamiento en Relajacin respiratoria (pulmonar y diafragmtica) para posteriormente pasar a relajacin muscular progresiva: comenzaremos utilizando la relajacin mediante respiracin, hacemos varias prcticas en la primera sesin para que ella la practique cuantas ms veces mejor y sobre todo antes de dormir. El "entrenamiento en relajacin muscular progresiva" de Jacobson se aborda tambin en la primera sesin y en siguientes sesiones para controlar con EMG en consulta y que pueda servir de biofeedback. Ella deber practicarla en casa durante todo el tratamiento, por la noche antes de acostarse, por las maanas antes de levantarse o bien a lo largo del da siempre que pueda dedicarle un tiempo. Reestructuracin cognitiva, entrenar en deteccin de pensamientos que conducen a la conducta problema dirigida fundamentalmente hacia las ideas anticipatorias y pensamientos automticos, intentando cambiar sus pensamientos, mediante Parada, Detencin, Reatribucin, Reorientacin cognitiva, etc..
12
Autoinstrucciones, verbalizando mensajes que le ayuden a calmar su ansiedad y a reorientar sus cogniciones, ante algunas situaciones muy concretas. Reatribuciones, examinando consecuencias, ventajas y desventajas desarrollando alternativas a demandas concretas, desdramatizando, etc. y
Intencin paradjica, tanto cuando no pueda dormir como intencionadamente para comprobar qu ocurre o para controlar el sueo y el ritmo biolgico normal. Tcnicas distractoras como forma de evitar esos pensamientos irracionales e intentar sustituirlos por otros ms adaptativos. Habr que insistir mucho y desde aproximaciones cognitivas diversas. Tcnicas de sustitucin y parada de pensamiento, como forma de redirigir y controlar Anlisis de los xitos o mejoras y de los fracasos, valorando el grado de motivacin y empeo puesto por ella, as como la eficacia de las diferentes tcnicas empleadas. Exposiciones. Intentaremos someterla a exposicin de situaciones que normalmente evita y pueda considerar como causante de no poder dormir. Tras la ejecucin de estas tareas evaluaremos conjuntamente en las siguientes sesiones las consecuencias y posibilidades. Autorregistros utilizados a lo largo del tratamiento:
1. Bitcora del sueo 2. Autorregistro sobre la relajacin 3. Pensamientos automticos, tanto positivos como negativos,
respuesta fisiolgica y motora
4. Listado de lo que ha comenzado a mejorar y estrategias utilizadas 5. Modelo ABC (en este caso demostr ser de gran utilidad)
Informacin resumida y bibliografa suministrada relacionada con su problema Esta informacin se elabor en base a lo que se iba detectando a lo largo de las sesiones para que pudiera servirle de orientacin adems de la bibliografa recomendada (Aprender a relajar es invertir en salud: Programa para su aprendizaje y puesta en prctica; Estrs, ansiedad, recopilacin de sntomas y alternativas psicoteraputicas) Higiene del sueo 1. Ajustar el reloj biolgico. Medidas para regularizar el ritmo del sueo: No ir a la cama hasta que no tengas realmente sueo.
13
Seguir un horario regular: al principio levantarte y acostarte a la misma hora todos los das, incluso los fines de semana (mximo 1 hora +). Esto fortalece el ritmo circadiano. En cuanto comencemos a mejorar: irte a la cama slo cuando tengas realmente sueo pero levantarte siempre a la misma hora aunque no hayas dormido por la noche. No dormir siesta y sobre todo no dormitar durante el da, si te da sueo te lavas la cara, tomas el aire, haces respiraciones profundas, lo que sea para no dormir. Dormir lo necesario para sentirte descansada al da siguiente (ni +, ni-). Si realmente no puedes dormir, o te quedas en la cama descansando a pesar de no quedarte dormida pues el organismo descansa, se relaja y se recupera del desgaste producido a lo largo del da o te levantas y te pones a leer por ej. hasta que tengas realmente sueo y necesites ir a dormir.
2. Cuidar el entorno Quitar todo aquello que te moleste para dormir: pendientes, reloj... Utilizar ropa de cama y colchn cmodos. Procurar un aislamiento sonoro y lumnico del espacio donde se duerme, sin TV, sin radio, la cama es para dormir, es un condicionamiento que tenemos que establecer. Mantener una temperatura agradablemente fresca). ambiental adecuada (preferiblemente habitacin
Evitar aparatos elctricos enchufados en las cercanas de la cama, que puedan hacer ruido, exceso de luminosidad.
3. Hbitos generales evitando el consumo: De alcohol (como inductor del sueo causa adems fragmentacin, despertar precoz, alteraciones en la arquitectura nerviosa...). De excitantes: caf, t, chocolate, bebidas carbnicas o energizantes (no era su caso, pero se consider necesario incluirlo dadas las obsesiones que manifestaba).
4. En las horas previas No consumir: alcohol durante las 2 horas antes de dormir, cafena desde las 16 h. o durante las 6 h. previas al sueo, tabaco durante las 2 h. antes. Realizar ingestiones moderadas por la noche, no acostarte con hambre ni despus de cenas copiosas. Mejor: leche y si te gusta caliente mejor, hidratos de carbono, lechuga y en general cenas suaves. Peor: alimentos muy condimentados, chocolate o grandes cantidades de azcar. Evitar ingesta excesiva de lquidos o de comida antes de dormir. Realizar actividades durante el da que te resulten relajantes: baos calientes, msica relajante, pasear, leer, andar...
14
Tcnica de relajacin todos los das, tanto respiracin profunda (para relajar y oxigenar) como relajacin muscular progresiva (hasta que la aprendas y realizarla antes de dormir y por las maanas antes de emprender la rutina diaria). Con esto desactivaremos el sistema de excitacin somtica (tensin muscular) y sistema cognitivo y fisiolgico.
5. Actitudes Ir a la cama slo para dormir y mantener relaciones sexuales: no usar la cama para ver la TV, estudiar o hablar por telfono se trata de no romper la asociacin entre acostarte y dormir sino todo lo contrario, queremos establecer el condicionamiento necesario para dormir. Tener en cuenta que el sueo es algo pasivo, no esforzarte en dormir ni obligarte a conseguirlo. Si no te duermes, te levantas y realizas alguna actividad relajante hasta que de nuevo entre el sueo. Repite esto durante toda la noche si es necesario. Realizar ejercicio moderado (se lograr un descanso ms profundo). A lo largo del da practicar respiracin profunda cuantas ms veces mejor tanto para relajar como para oxigenar.
6. Tcnicas cognitivas que poco a poco iremos utilizando en funcin de los progresos a) Intencin paradjica (La ansiedad por conseguir el sueo y las dificultades que se encuentran al no conseguirlo pueden retroalimentar la ansiedad y empeorar el problema pues cuanto ms se ansa conciliar el sueo, ms se inhibe la aparicin del mismo). 1. chate en la cama y apaga la luz.
2. Intenta mantener los ojos abiertos para no dormir. Cada vez que los cierres debes decirte: voy a intentar aguantar un poco ms. 3. A medida que pasa el tiempo felictate por permanecer despierta As es como debo hacerlo Lo estoy haciendo muy bien. 4. Si empiezas a sentirte irritable por no dormir recuerda: el plan es mantenerte despierta: Lo estoy haciendo muy bien. 5. Intenta estar despierta todo lo que puedas.
6. Cuando ya veas que no puedes ms, djate llevar. b) Reestructuracin cognitiva: con esto intentaremos reconducir una serie de disfunciones cognitivas que influyen de manera considerable en el insomnio Expectativas de sueo poco realistas (lograr 8 horas de sueo todas las noches, de momento con intentar dormir aunque sea poco es suficiente). Conceptos equivocados sobre las causas del insomnio (no achacar el insomnio a diferentes causas que terminen convirtindose en obsesiones, si hago esto, igual
15
me pasa seguro que me pasa porque mi marido se ha metido en la cama a la vez que yo no puedo hacer esto porque me volver a pasar Ansiedad que se produce debido al esfuerzo por controlar la cantidad y calidad de sueo. Amplificaciones de las consecuencias por una noche de sueo escaso tendemos a generalizar y anticipar negativamente (ya estamos otra vez igual, no voy a poder dormir lo mismo que ayer, no podr funcionar correctamente si duermo mal una noche). Es muy importante no sugestionarte con anteriores ocasiones en las que te cost conciliar el sueo. Ahora tienes unos recursos que antes no tenas. Ahora comienzas a superar situaciones que antes te venan grandes Para llevarlo a cabo, hay que darse cuenta de estas creencias errneas y aprender a desarrollar ideas ms positivas y menos intranquilizantes sobre el tema. c) Autoinstrucciones y Autoafirmaciones: se trata de emitir verbalizacin de palabras que te sugieran lo que debes hacer o sentir de tal forma que te guen hacia el pensamiento y el comportamiento adecuado y positivo. Siempre a base de repetir y repetir hasta automatizar Puedo hacerlo Ahora dispongo de recursos que antes no tena Si me pongo nerviosa s lo que tengo que hacer Mara respira, toma oxgeno Para y controla No pasa nada porque no pueda dormir, por eso no me voy a morir, con dormir un poco es suficiente, lo importante es no ponerme nerviosa y si es necesario me obligo a no dormir hasta que no pueda ms Cada vez que no pueda dormir me obligar a no hacerlo pero porque yo lo decida voluntariamente d) Autoobservacin: se trata de aprender a observarte para detectar cundo aparecen las primeras respuestas fisiolgicas y as poder romper la cadena en su inicio y poder controlar las respuestas cognitivas con los pensamientos que se dan y que pueden influir en las respuestas tanto fisiolgicas como motoras. e) Detencin de Pensamiento, tambin llamado bloqueo o parada de pensamiento. Se trata de excluir, incluso antes de su formulacin, cualquier pensamiento indeseable o improductivo que genere emociones negativas, e inmediatamente sustituirlo por otro incompatible, positivo y que resulte til. Pensamiento: Seguro que me pasa Respuesta: Mara NO Mara respira Puedo hacerlo... Se trata de romper la cadena para evitar que las seales fsicas se disparen, es ms fcil controlar cuando comienzan a darse que cuando ya estn disparadas. f) Tcnicas de sustitucin del pensamiento negativo por uno incompatible o distractorio. Por ejemplo, en vez de A que me vuelve a pasar y no puedo dormir, se sustituye por Estoy trabajando para resolverlo y lo estoy haciendo lo mejor que puedo, me siento orgullosa Antes no tena recursos ahora empiezo a tener alguno, seguro que lo consigo, todo depende de m y si es necesario ser yo la que me impida dormir hasta que no pueda ms o cualquier otro pensamiento positivo y que te resulte til. g) Tcnicas de Distraccin: cambiar la atencin desde tu estado interno hacia lo externo, es decir cualquier cosa que te ayude a disminuir las respuestas fisiolgicas,
16
modificar el estado de nimo negativo o anticipatorio del problema hacia otro ms positivo, etc. Por ej. Centrar la atencin en los elementos del ambiente verbalizndolos, siendo lo ms detallista posible (por ejemplo, en esta cafetera hay diez mesas con manteles blancos, las paredes son azul claro con una ventana cada cuatro mesas. Hay una seora que...) Tambin puedes volar con tu imaginacin a situaciones enormemente placenteras y relajantes Puedes hablar sobre algn tema iniciando una conversacin con un amigo, familiar o compaero de trabajo Es muy importante combinar una estrategia de distraccin con un ejercicio de relajacin para reducir la ansiedad en casos necesarios (se trata de establecer nuevas asociaciones utilizando la respiracin por ej. como elemento de relajacin hasta que dispongas de mayor control en la progresiva). h) Aplicacin sistemtica de reforzadores contingentes a la aplicacin de cualquier tcnica que hayas utilizado y que haya resultado ser eficaz. Se trata de valorarlo Bien hecho Esto s que me ha funcionado Lo he hecho muy bien pero la prxima lo har mejor Todo es cuestin de esfuerzo y yo no carezco de ello Plantarte la medalla y reconocrtelo. i) Bsqueda de pensamientos positivos con eliminacin de los negativos mediante sustitucin, parada, distraccin etc. Cuantos ms pensamientos positivos generemos mejor, incluso los registraremos para que aprendamos a detectarlos y puedan automatizarse. Por ej. Hoy voy a estar atenta, en cuanto surja algn pensamiento improductivo voy a practicar con alguna de las tcnicas Hoy he controlado Se trata de estar atenta a lo que ocurre pero con la mirada puesta en intentar generar el mayor nmero de pensamientos positivos y ponerlos en prctica. Anotarlos y de vez en cuando revisarlos para recordar el progreso que estamos realizando. j) Terapia racional mediante contrastacin, para ver si hay o no una base slida que justifique lo que estamos pensando y refutacin de ideas irracionales o creencias irracionales, mediante discusin. Por ejemplo: 1) Como ayer no pude dormir, seguro que hoy tampoco puedo 2) Si se mete Pepe conmigo seguro que no puedo quedarme dormida Qu otras afirmaciones puedo hacer y que contradigan stas? Por ejemplo podramos debatirlo pensando lo siguiente, 1) "Ayer no tena estrategias, hoy s y voy a ponerlas en prctica 2) Porque una vez haya ocurrido una cosa, no tiene porqu volver a ocurrir siempre 3) Si no ocurre lo que temo, lo voy a provocar y as aprendo k) Tcnica resolucin de problemas (tcnica para cambiar los tres sistemas de respuesta y mejorar as tu calidad de vida) Ante un mismo problema podemos reaccionar de muy distintas formas y en funcin de ello as nos sentiremos y as resolveremos. Se trata de aprender a detectar lo que realmente ocurre, seleccionar la mejor alternativa de entre las posibles, llevarla a la prctica y analizar las consecuencias para aprender a modificar lo inadecuado y resolver de forma racional y adaptativa cualquier problema que pueda plantearse o me provoque malestar. Para aprender a controlar los pensamientos automticos lo primero que tenemos que hacer es aprender a identificarlos as como reconocer las seales fsicas con las emociones negativas o
17
positivas que acompaan y las respuestas motoras. En principio muy bsico para ver cmo respondes: reflejando da, hora y situacin. Respuesta cognitiva: pensamientos automticos que aparecen en ese momento. Respuesta fisiolgica: sntomas fsicos con las emociones y Respuesta motora: acciones llevadas a cabo. Ver ej.
Autorregistro R. FISIOLGICA RESPUESTA SNTOMAS QUE MOTORA APARECEN QU HAGO? Nos vamos a la cama, charlamos un rato, hago mi relajacin y a dormir Me quedo con los ojos abiertos, me levanto, me voy al saln, estoy un rato sentada, vuelvo a la cama, me dan las 4 y me vuelvo a levantar
DA Y HORA SITUACIN
R. COGNITIVA PENSAMIENTOS
Ej. Me voy a Lunes a las 12 horas enfrentar a esta Me siento muy bien, Ej. Nos vamos a situacin y a todas las sin ninguna seal de dormir los dos que antes me daban ansiedad juntos miedo Molestias en el estmago, Ej. Seguro que no me palpitaciones, puedo dormir, a que temblor me pasa lo mismo Me siento que otras veces angustiada, asustada, no puedo respirar
Martes a las 12 horas Ej. Me voy a dormir
Ej. Y si no me duermo, Basta Mejor, as practicar las tcnicas que estoy Mircoles a las 12 aprendiendo horas Cuanto ms tarde Ej. Me voy a dormir me duerma ms tiempo tendr para practicar Cuanto ms practique mejor sabr hacerlo
Utilizo una tcnica distractora para parar los pensamientos Comienzo a sentir negativos, utilizo palpitaciones y autoinstrucciones, nervios, pero luego utilizo relajacin y muy bien. discusin de ideas irracionales. Pongo en prctica los recursos que estoy adquiriendo
En funcin de cmo vayamos evolucionando incluiremos autorregistros para detectar aquello que vayamos controlando y las tcnicas utilizadas para conseguirlo. Ver ejemplos.
18
Autorregistro para detectar ocurrencia y evolucin del sueo

LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO DOMINGO
Por la maana, lo ocurrido al acostarme: Hora a la que me voy a dormir. Hora a la que me quedo dormida. Dificultad para conciliar el sueo, qu pienso, qu siento y medidas tomadas. Tiempo total y calidad del sueo Hora a la que me levanto de la cama dando por finalizado el periodo de sueo. Durante el da: Informacin correspondiente a la fatiga diurna. Perodos de sueo durante el da. Duermo durante el da o qu hago para no dormir en caso de darme sueo. Consumo de cafena y otros
19
AUTORREGISTRO DE LOGROS Y ESTRATEGIAS UTILIZADAS Haz un listado de qu es lo que has comenzado a Haz un listado de las estrategias que has puesto en mejorar y que est funcionamiento para solucionar el problema relacionado con el problema
AUTORREGISTRO SOBRE TIEMPO DEDICADO A RELAJACIN Y VALORACIN SUBJETIVA Tiempo empleado: Inicio Tiempo empleado: Finalizacin
Valoracin subjetiva del estado Valoracin subjetiva del estado fsico fsico antes de comenzar despus de finalizar
Desarrollo de las sesiones El desarrollo de las sesiones, la evaluacin y las tcnicas teraputicas utilizadas pueden verse en la (Tabla 1). La periodicidad de las sesiones ser de una a la semana con una duracin de 2h por sesin. Tabla Desarrollo de las sesiones SESIN N 1
PROCESO TERAPETICO
Entrevista inicial para establecer y delimitar el problema. Le mando para casa: Test de Sintomatologa Fsica-Cognitiva y Conductual Test de ansiedad de Hamilton 1 Test del sueo Cuestionario de Oviedo del sueo Inicio Relajacin Muscular Progresiva de Jacobson y Relajacin mediante respiracin
20
La entrevista los test y cuestionarios ponen de manifiesto multitud de respuestas cognitivas, fisiolgicas y motoras sintomticas de gran estrs y ansiedad con numerosos elementos obsesivos de evitacin, con numerosas compulsiones generalizadas a numerosas situaciones y objetos, sin ningn tipo de estrategia racional de afrontamiento. Revisin de lo realizado en semana anterior, explicacin del diagnstico y del tratamiento que llevaremos a cabo. Revisin de relajacin y contrastacin con EMG (valores muy altos y dispares). Valoracin de los autorregistros. Viene muy contenta, le parece imposible lo bien que le est viniendo la relajacin. Es capaz de detectar varias seales fsicas. Cambia la imagen: se va a montaa y se ve rodeada de verde con un paisaje muy agradable. Le doy por escrito lo que pretendemos conseguir y diferentes estrategias para lograrlo. Revisin de lo realizado en semana anterior. Revisin de autorregistros. Comprobacin de relajacin y contrastacin con EMG. Sigue mejorando y percibiendo mayor control, muy contenta con relajacin. Mejoran sus respuestas cognitivas e introducimos pequeos enfrentamientos y no evitacin. Las respuestas fisiolgicas han mejorado considerablemente segn manifiesta verbalmente y a travs de los autorregistros. El sueo comienza a no provocar tanto malestar. Introducimos el Modelo ABC pues lo ha entendido bastante bien y lo pone en prctica ante varias situaciones personales, de trabajo, etc Continuamos con relajacin y comenzamos con diferencial, dado que manifiesta lo bien que le est viniendo y las sensaciones tan agradables que le provoca. Revisin de lo realizado en semana anterior. Revisin de autorregistros. Con la relajacin est encantada, comienza a percibir los beneficios fsicos, menor tensin en espalda y cuello, mayor control de respuestas fisiolgicas, comienza a percibir las primeras manifestaciones fsicas de ansiedad y a controlar mediante parada de pensamiento, autoinstrucciones, sustitucin, anticipacin de respuesta y sobre todo con relajacin. Sigue mejorando y percibiendo mayor autocontrol. 4 Mejoran sus respuestas cognitivas y ampliamos el enfrentamiento y no evitacin a cuantas ms situaciones mejor. Las respuestas fisiolgicas han mejorado considerablemente segn manifiesta verbalmente y a travs de los autorregistros. El sueo comienza a controlarse. El Modelo ABC le resulta de gran utilidad
21
Continuamos con relajacin y seguimos con diferencial Revisin de lo realizado en semana anterior. Revisin de autorregistros. Revisin de relajacin Revisin de estrategias y tcnicas utilizadas (Parada, Respiracin, Autoinstrucciones, Autorrefuerzo, Relajacin todos los das, Reatribucin, Sustitucin) Revisin de autocontrol. Revisin de respuestas cognitivas, fisiolgicas (EMG) y motoras. Comprobamos enfrentamientos y no evitacin a distintas situaciones... Las respuestas fisiolgicas han mejorado considerablemente segn sigue manifestando verbalmente y a travs de los autorregistros. 5 a 8 El sueo parece mejorar, sigue manifestando alguna anticipacin negativa pero la controla. Segn autorregistro duerme lo suficiente y con buena calidad a pesar de sentirse algo nerviosa en lunes, martes y mircoles resto de semana muy bien. Con el Modelo ABC se siente muy cmoda y lo pone en prctica ante varias situaciones con resultados muy satisfactorios. Seguimos con relajacin progresiva y con relajacin diferencial. Respiracin pulmonar y diafragmtica. La percepcin de control sigue incrementndose. Comienza a controlar pensamientos y enfrentamientos a situaciones ansigenas. Mejora considerablemente estado de nimo. No se irrita con tanta facilidad como antes. No necesita esforzarse tanto para conseguir percepcin de control. Cada vez utiliza con ms soltura tcnicas como: discusin de ideas, parada de pensamiento y sustitucin, autoinstrucciones, autoafirmaciones, el modelo ABC le sirve de gran ayuda pues le permite percatarse de qu hacer y cmo ante distintas situaciones, la respiracin y la relajacin las lleva muy bien (EMG 30-20 baja hasta 6 con facilidad en determinada posicin de cabeza frente a primeras medidas 190-230/90-97). Sigue manteniendo buenos resultados, sigue controlando sueo, enfrentamiento a situaciones. Viene Pepe y comentamos cmo puede ayudar a Mara. Le tranquilizo pues est muy asustado porque no sabe cmo ayudarla cuando ella se pone tan mal. A partir de ahora no contribuir a evitarle enfrentamientos. Ella sabe muy bien lo que tiene que hacer. Por ello al ataque como l dice! Mara sigue mejorando y lo vemos con los autorregistros. Cada vez superando y enfrentndose a ms situaciones. 9 Viernes por primera vez tiene mucho sueo, a la maana siguiente se despierta justo antes de que le suene el despertador, anteriormente esto nunca le haba ocurrido. Normalmente se pona dos despertadores por si no se despertaba, en caso de que se quedara dormida, y a pesar de que esto nunca ocurra. Mircoles comienza a no tener que forzar el modificar los pensamientos negativos. Muy contenta por superar las pequeas crisis. De vez en cuando se pone nerviosa pero no dura mucho. Jueves reunin en trabajo y no cuentan con ella. Antes hubiera supuesto un ataque de ansiedad
22
considerable. Ahora se pone nerviosa y con algo de angustia pero lo controla. Utiliza parada de pensamiento, respiracin, autoinstrucciones y reatribucin. Sbado Se presenta una situacin muy complicada: esquiando se mete en una pista roja y cuando se da cuenta se bloquea, comienza a temblar, a sudar, con gran pnico, su hermana la anima a seguir pero se queda bloqueada y muy asustada. Tras parada de pensamiento, respiracin autoinstrucciones y autorrefuerzo controla la situacin y baja sin problemas. Se aplica una medalla y se percata que ha sido capaz de controlar y superar una situacin que anteriormente hubiera supuesto tener que pedir ayuda y posiblemente terminar en urgencias, con lo que esto hubiera supuesto pues podra haber generado una nueva fobia y evitacin a seguir esquiando. Domingo: esa misma noche se vuelve a presentar Y si no duermo con anticipacin de posible noche de insomnio. Consigue superarlo utilizando las tcnicas que va interiorizando ms discusin de ideas. Comienzan a producirse pensamientos positivos respecto a la hora de dormir. Se pone menos nerviosa cuando llegan tarde los dems, ahora es capaz de gastar bromas al respecto (antes no soportaba la impuntualidad pues le generaba muchsimo miedo el no controlar lo que pudiera ocurrir). Comienza a ver el trabajo desde otra perspectiva. Si hay cambios de planes por parte del marido, amigos, familiares no se irrita tanto (antes no lo soportaba) Comienza a tener en cuenta ms alternativas que anteriormente le pasaban desapercibidas (antes blanco o negro) Comienza a soportar que su marido haga ruido cuando come, deje las cosas tiradas o no las haga cuando a ella se le ocurre que debiera hacerlas En el trabajo comienza a controlar y a sentirse ms tranquila ante situaciones que ella no puede controlar, como por ej. cuando hay mucho trabajo, clientes pesados, compaera que se va antes de tiempo Su marido la golpea sin querer en las gafas, antes hubiera supuesto una batalla, ahora sin problemas, por el contrario lo comentan y sirve para reforzar su progreso. Martes: llama muy preocupada porque lleva dos noches que ha dormido muy mal, la primera se pasa toda la noche sin dormir, la segunda se asusta por si le ocurre lo mismo que antes y se toma un somnfero. Por la maana muy preocupada y nerviosa por haber tomado el somnfero, en general pasa el da trastornada por lo que llama para comentarlo pues tiene miedo de que vuelva a ocurrir lo mismo de siempre y no pueda dormir otra vez, la tranquilizo y le explico que es normal que se presente un retroceso, pero que esto nos ayuda a seguir poniendo en prctica las estrategias y as poder dominarlas e interiorizarlas. Se queda mucho ms tranquila. El pequeo retroceso coincide con haber estado 15 das sin acudir a consulta. Se consider oportuno hacerlo, por un lado porque cada vez iba mejor y por otro porque se consider interesante ver qu ocurra tras intentar comenzar a verla cada 15 das e introducir elementos que pudieran introducir descontrol por su parte y el hecho de ir a esquiar pareci una buena oportunidad para comprobar qu suceda, dado que el ambiente escapaba a su control.
23
Como supona no fue tan grave como ella supuso. Llev muy bien el estar 15 das sin acudir a consulta. Durante esos 15 das super muy bien las situaciones ansigenas que se fueron presentando, el no dormir ya no le provoca tanta ansiedad por el contrario le sirvi para contrastar que poda estar relajada a pesar de no dormir y eso le sirvi de refuerzo pues a pesar de estar agotada le llen de satisfaccin al no ponerse nerviosa. Eso antes hubiera sido catico. Tambin comienza a percatarse de que es normal no dormir alguna noche o dormir mal pues a mucha gente le pasa, es algo que comienza a contrastarlo preguntando, lo cual hace que se lleve una sorpresa. Antes eso ni se lo planteaba. Cada vez percibe mayor autocontrol, mayores sensaciones de relajacin, mayor satisfaccin personal, ms alegre, ms natural ante las autoinstrucciones, mucho ms tranquila, con mayor capacidad para resolver problemas y enfrentarse a ellos, segn manifiesta ella misma y muestran los autorregistros. Cada vez presenta menos dificultades para dormir a pesar de los pequeos coletazos que puedan darse, que incluso nos viene fenomenal que se produzcan pues nos permiten afianzar las estrategias de autocontrol y enfrentamiento, pues se queda en la cama practicando las tcnicas, lo cual le calma considerablemente. El horario de descanso nocturno, segn los autorregistros, es estupendo (de 24 horas cuando queda dormida a 8h cuando se levanta) La dificultad para conciliar el sueo prcticamente nula pues cada vez est ms convencida de que se va a dormir y si no duerme por lo menos descansa. Eso antes supona un caos. Con el trabajo y las situaciones diarias mejorando considerablemente. Su percepcin de control aumentando. Ahora el exceso de trabajo en vez de ponerla nerviosa le encanta pues le permite realizarse profesionalmente, llenndole de orgullo el que dependan de ella a la hora de resolver los temas laborales, pedir o preguntar por determinadas cosas. Antes esto hubiera sido un autntico problema ansigeno. Segn autorregistros, su valoracin cada vez es ms positiva, ms relajada, ms tranquila y optimista. Son trminos que cada vez son ms constantes en su repertorio, todo ello nos lleva a mejorar las respuestas cognitivas, fisiolgicas y motoras considerablemente. Antes totalmente distorsionadas. Con Pepe, su esposo, todo mucho mejor. Durante estas semanas la llama un da porque no viene a comer, y segn Mara no pasa nada como hubiera ocurrido antes sino todo lo contrario, sobre la marcha decide irse a comer a su pueblo natal ella sola y lo hace encantada. Antes esto hubiera supuesto un autntico problema debido al cambio de planes. Las tcnicas las sigue practicando y le ayudan, poco a poco, a que formen parte normalizada de su repertorio comportamental. Parada, respiracin, relajacin profunda, rpida y diferencial, autoinstruciones, intencin paradjica, discusin de ideas, reatribucin, resolucin de problemas, modelo ABC son las ms utilizadas. Aportando cada vez ms alternativas, mayor percepcin de control y autorrefuerzo por logros obtenidos. La percepcin de mejora incrementndose considerablemente: Puede quedarse en la cama sin dormir y sin ponerse nerviosa. Puede controlar los nervios en el trabajo, en situaciones familiares y sociales. Han mejorado considerablemente sus relaciones con los dems. Ya no pierde los nervios cuando hay cambio de planes, impuntualidad de los dems o acontecimientos improvisados y dispares.
10 a 12
24
Es mucho ms asertiva a la hora de exponer su opinin ante cosas que le molestan o le agradan. Comienza a ver lo positivo de las situaciones. A travs de la observacin est aprendiendo a comprobar cmo se toman las cosas los dems, qu hacen ante determinadas situaciones y cmo las resuelven, cosa que le permite aprender de ellos y llevarlo a la prctica. Los resultados con EMG en consonancia. No slo hay autopercepcin positiva del progreso sino que podemos constatarlo con valores obtenidos con EMG. Comienza con 20 y baja rpidamente a 6 simplemente con proponrselo. Provocamos incremento de respuesta fisiolgica y como mximo sube a 30-40, imposible pasar de ah. Con gran facilidad y slo con darse la autoinstruccin de relajar baja a 3,2. Con mucha facilidad se mantiene en 4 mientras mantenemos conversaciones sobre situaciones acaecidas en el trabajo, en casa, con amigos... Como el ritmo biolgico del sueo lo lleva muy bien, incorporamos el ir a dormir slo cuando tenga realmente sueo y no pueda ms. Y excepto los das que tenga que ir a trabajar que se pondr el despertador, el resto se levantar cuando se despierte (intentamos ver qu ocurre cuando introducimos elementos de incertidumbre y de no control). Seguir enfrentndose a cuantas ms situaciones estresantes mejor sin permitirse ningn tipo de evitacin. Se trata de buscar el descontrol para ver cmo lo enfrenta y cmo lo resuelve. Seguir con los autorregistros para ir poco a poco retirndolos. Al terminar la ltima sesin la dejo con la duda de si vendr o no el da que la toca y quedo en avisarla, quiero ver su reaccin y cmo se enfrenta a la nueva situacin, quiero conseguir que no se produzca dependencia psicoteraputica y que ella misma sea capaz de resolver cualquier situacin que se pueda presentar, en cualquier momento y sin previo aviso. Eso antes le provocaba muchsimo malestar y muchsima ansiedad, pues necesitaba tenerlo todo supercontralado, pero considero que ya est en condiciones de enfrentarse a situaciones que no dependan de ella. Por ello quedo en avisarla. Pretendo que genere estrategias que la lleven a contrastar empricamente que nada es obligatoriamente controlable y que todo se puede resolver en funcin de cmo se presenten los acontecimientos. Esperar a llamarla con un da de antelacin. La intencin es que si todo va bien iniciar el seguimiento cada 3 semanas e ir progresivamente ampliando el plazo hasta el alta definitiva. Segn lo esperado todo se desarrolla positivamente. El sueo se consigue sin problemas y excepto 2 das que tarda en dormir, el resto lo consigue en hora, lo justo para hacer su relajacin, no se percibe ninguna dificultad y cuando surge lo acepta de forma positiva y sin complicarse la vida como lo haca antes, cada da que pasa sigue aumentando su percepcin de control racional y formando parte de su repertorio como algo natural. El tiempo y la calidad del sueo muy bien, normalmente suele dormir entre 7 7 horas y media, los das que duerme algo menos lo hace sin nervios ni ansiedad y con tiempo suficiente como para descansar. Las expresiones como Muy contenta por cmo va todo Muy contenta y sorprendida porque los cambios de planes ya no me afectan negativamente Ya no pienso tanto en ir a dormir Mucho ms
13 a 15
25
relajada y tranquila durante el da Contenta porque ya no generaliza como antes y es capaz de percibir que controla sin obligaciones Agotada en alguna ocasin pero contenta y relajada Mucho ms comprensiva con los dems Su asertividad mejorando considerablemente y con ella su orgullo y autoestima La sensacin de estar mucho ms relajada es algo habitual Casi no se cree que pueda estar tan bien Las discusiones con Pepe no se dan desde que ha comenzado a percibir mayor dominio Las relaciones sociales y laborales han mejorado considerablemente Lo mismo ocurre con las familiares Alguna noche aparece la idea irracional Y si pero la controla perfectamente y sin problemas (parada, respiracin, relajacin, reatribucin, autoinstrucciones, discusin) Se da perfecta cuenta de que el Y si no tiene sentido pues comienza a no sentir nada ante l y puede comprobar que duerme y se levanta descansada. As que para qu perder el tiempo pensando tonteras comenta. Los problemas los va resolviendo mediante enfrentamiento y con asertividad. Felicita a su exjefa cosa que antes le habra provocado muchsima angustia. Lo hace un poco nerviosa pero resolvindolo sin ningn tipo de evitacin (parada, y autoinstrucciones del tipo no tengo que evitar). Las respuestas anticipatorias disminuyendo y controlando, ya no aparece ansiedad, algo de nervios ante alguna situacin pero perfectamente controlado. Los cambios de planes sin problemas, los resuelve tranquila y relajada. Durante las siguientes semanas surgen varios casos como por ej. situacin en la que tras haber hecho planes para un lunes, su hermana le dice que no puede, luego que s, luego que no la marea pero sin que esto le suponga ningn problema con Pepe que lleva a una amiga a comer sin avisarla con Pepe que decide ir a comer a casa de sus padres, sin previo aviso, cuando viene la hermana de Mara y su cuado a pasar el da con ellos con Pepe que mete en la lavadora y despus en la secadora ropas que no se pueden meter y lgicamente se estropean cambio de planes, a ltima hora, por no subir a cenar al pueblo natal de Mara, con Pepe que tira la leche por la mesa, ella lo limpia y como si nada pues considera que ha sido un accidente con Pepe que no acaba de decidir si se van o no de viaje un fin de semana Le resulta increble que tras todos estos eventos no se enfade. Ante estas situaciones no slo responde muy bien y con alegra sino que comienza a sentirse orgullosa y a disfrutar del cambio que poco a poco va experimentando. A nivel personal el cambio es abismal, se siente muchsimo mejor consigo misma y con los que le rodean. Sus relaciones de pareja han mejorado considerablemente, incluso comienza a plantearse la posibilidad de tener hijos. A nivel profesional muchsimo ms relajada pues en el trabajo responde de una forma mucho ms asertiva ante las peticiones de sus compaeros y fuera de l muchsimo mejor pues ya no se lo lleva consigo a casa. A nivel fisiolgico su mejora ha sido considerable, ya no hay dolores musculares, los herpes ya no se dan como antes, ya no necesita tomar protector de estmago para poder comer sin molestias, la regularidad de su periodo ha mejorado, ya no se dan esos ataques de angustia, por el contrario toda ella est muy mejorada y relajada. Su cara ya no presenta el rictus angustioso que tena al principio de la psicoterapia. Su organismo comienza a responder con equilibrio y normalidad, en general su mejora no slo la constata ella sino tambin los que la conocen. El sueo comienza a normalizarse a pesar de algn pequeo coletazo, su percepcin es de Aqu no pasa nada y si no duermo descanso Por primera vez consigue detectar los latidos del corazn durante la relajacin profunda, con tal fuerza que se asusta mucho y deja de hacerla. Le explico su importancia pues nos indica un grado de relajacin muy alto, no siente ya la parte superior del cuerpo, si todo sigue as no tardar en tener un
26
gran dominio, cosa que nos ayudar muchsimo en la resolucin definitiva. En general su mejora es considerable en sus tres niveles de respuesta cognitivo, fisiolgico y motor A nivel cognitivo su mejora ha sido considerable pues se encuentra mucho ms reestructurado, autocontrolado y con muchas menos distorsiones cognitivas que en caso de darse las controla con rapidez y sin gran esfuerzo, las autoinstrucciones comienzan a ser naturales y pierden su artificialidad, lo mismo ocurre con el resto de tcnicas empleadas ahora ya no le supone ningn esfuerzo echar mano de ellas. Las medallas como autorrefuerzo cada vez son ms continuas y todo ello hace que la respuesta fisiolgica ayudada con la relajacin pierda protagonismo y en consecuencia su respuesta comportamental haya mejorado tambin considerablemente tanto a nivel personal como profesional y social pues deja de estar bloqueda e inhibida por el miedo a que pueda darse un ataque ansigeno. Incorporamos el irse a dormir sin horario, cuando tenga sueo o le apetezca, combinando la exigencia de horario con la libertad total, el levantarse excepto los das de trabajo cuando quiera. Seguir con autorregistros pues estn resultando fundamentales para anticipar, detectar, modificar, controlar y sobre todo para percibir el progreso en todas sus dimensiones.
A partir de aqu, iniciamos el seguimiento cada 3 semanas en principio y despus 1 vez al mes hasta alta definitiva El hecho de pasar a seguimiento no altera los resultados. Siguen los progresos, contina resolviendo fenomenalmente bien las distintas situaciones que se van presentando. Su percepcin de control sigue mejorando considerablemente. Ha mejorado considerablemente su vida personal, familiar y laboral. A nivel fsico, mejoran las constantes biolgicas, ahora todo su organismo responde mucho mejor, las respuestas de ansiedad se controlan muy bien, resuelve situaciones que antes hubiera sido impensable. El sueo comienza a normalizarse y a percibir como algo normal el dormir regular alguna noche o esas respuestas anticipatorias de Y si no duermo ahora ya no representan una catstrofe. Con la relajacin ha llegado a percibir cmo si las manos le ardieran (muy buena seal de progreso). A veces no se siente, es como si flotara o tuviera un gran volumen. Con estos niveles es normal que se sienta mucho mejor. 16 a 19 A nivel emocional, mucho ms feliz y mucho ms contenta. No slo se ayuda a s misma sino que ahora ayuda a una compaera con sintomatologa similar a la que ella padeca (y en la que ve perfectamente reflejado lo que a ella le ocurra anteriormente). Eso nos puede ayudar a mantener los resultados pues al tener que ser modelo de su compaera reforzar el mantenimiento del cambio as como su perfeccionamiento y progreso. A nivel cognitivo y comportamental: segn Mara lo que mejor le est funcionando es la relajacin, por supuesto, pero tambin respiracin, parada, autoinstrucciones, autorrefuerzo, sustitucin, y sobre todo discusin de ideas, se lo discute absolutamente todo lo que puede provocar un malestar, ahora ya no le cuesta trabajo identificar qu est pensando y qu est provocando o puede provocar un problema, rpidamente lo discute y se queda con la alternativa ms adaptativa y saludable, prcticamente ya ha pasado a ser automtico, ya no le resulta artificial entablar una discusin o aportarse las autoinstrucciones adecuadas es como si formaran parte de su repertorio. La desconexin con el trabajo es total. Cada cosa en su momento, las tareas las realiza mucho mejor y mucho ms relajada, ya no se deja abatir por las circunstancias. Comienza a llamar la atencin si algn
27
da est triste o tiene mala cara, antes eso era lo normal en ella. Duerme mucho mejor, incluso a veces se queda dormida antes que Pepe. Hay das que se siente cansada, pero se sobrepone rpidamente pensando en positivo y no dejndose arrastrar por las situaciones. Su autoestima incrementndose considerablemente, ahora puede confiar perfectamente en sus posibilidades, manifiesta una mayor seguridad en s misma y en su capacidad para resolver, es consciente de que todo depende de ella. Es curioso cmo un sndrome ansigeno como el que Mara padeca puede llevar a una persona tan capaz como ella a percibir un descontrol tan grande y una incapacidad tan abrumadora y agobiante que la mantena en un estado catico y que poda haber tenido unas consecuencias tremendamente negativas, autodestructivas e incapacitantes. El humor tambin ha mejorado considerablemente tanto con Pepe como en la oficina u otros ambientes, lo que hace que se sienta mucho mejor, ms animada y feliz. Mucho ms reflexiva y racional, tanto el trabajo como las diferentes situaciones a las que se enfrenta y entre ellas por ej. el esqu o el trabajo estn colaborando en potenciar su percepcin de control pues va venciendo situaciones complicadas que antes hubieran supuesto un gran problema. Ahora disfruta esquiando, planifica el trabajo y su vida de una forma mucho ms racional y controlada, no permite que las situaciones incluso las complicadas le compliquen la vida, las resuelve con asertividad y una vez resueltas a por otras segn explica llena de satisfaccin. La mejora sigue evolucionando segn lo esperado. Cada vez mayor control, mayor dominio, mayor seguridad y confianza en sus capacidades, las estrategias que utiliza son las adecuadas y cada vez las va perfeccionando ms. Las respuestas fisiolgicas estn perfectamente controladas as como las cognitivas y en consecuencia las motoras. Para los prximos das iremos quitando importancia a los autorregistros enfocados a evaluar el sueo, seguiremos con el listado de percepcin de control, con la discusin de ideas a travs del modelo ABC e incluimos un listado de Activacin conductual que consiste en enumerar todos aquellos comportamientos o actividades placenteras que ella haya provocado y donde haya podido disfrutar por mnimo que haya sido el disfrute. Se trata de provocar actividades placenteras para realizar tanto a nivel individual como interpersonal. No slo se trata de pensar en positivo sino tambin de actuar en positivo compartiendo experiencias gratificantes, planificndolas y comprobando sus resultados. Esto afianzar y fortalecer la percepcin de control adems de aprender a detectar que las cosas gratificantes a veces vienen solas pero tambin hay que provocarlas para que unas cosas nos lleven a otras. Siguen incrementndose los progresos, cada vez lo hace mejor y con mayor percepcin de control. A nivel fsico, todo su organismo responde mucho mejor, el periodo le viene ya con normalidad, los dolores musculares ya no representan un problema de tal forma que ya no requiere fisioterapia para resolverlos, antes era imprescindible, los dolores de cabeza han desaparecido antes era imprescindible tomar continuamente analgsicos, el estmago ya no requiere protectores y puede comer lo que le apetece sin que nada le siente mal, cada vez resuelve mayor nmero de situaciones. La respuesta de estrs controlada, se presenta la respuesta imprescindible para poder activarse y funcionar con normalidad pero en cuanto detecta que puede dispararse la controla sin problemas con autoinstrucciones, respiracin, relajacin rpida y en su caso discusin de ideas. El sueo prcticamente normalizado, muy de vez en cuando se presenta alguna respuesta anticipatoria de Y si no duermo pero rpidamente mediante autoinstrucciones, respiracin y discusin lo controla sin problemas.
20 a 23
28
Con la relajacin ha llegado a percibir los latidos del corazn en zonas distales, ha llegado a no sentir su cuerpo, si exceptuamos los latidos cardiacos. A veces no se siente llegando a confundir la realidad con el sueo pues pierde la nocin de estar despierta o dormida en un determinado momento de la relajacin. Le animo a quedarse en este estado pero intentando ser consciente de la situacin para poder disfrutar de ello. Con estos niveles es normal que se sienta mucho mejor. A nivel emocional, la mejora es considerable. Sigue ayudando a su compaera con sintomatologa similar a la que ella padeca. El humor y la satisfaccin forman parte de su actitud tanto para ella como para los que la rodean. La percepcin no slo es subjetiva sino tambin objetiva pues todos los que comparten su vida han percibido el cambio experimentado. A nivel cognitivo y comportamental: segn Mara el cambio es tan importante que es como si fuera otra persona, slo que ahora se queda con la actual y lo mismo opina su marido. La desconexin con el trabajo es total. Cada cosa en su momento y sin agobios. Hay das que se siente agotada pues ha pasado a tener una mayor responsabilidad en su empresa, dado que le han ascendido en empleo y sueldo, pasando a ser Jefa de seccin en la empresa que trabaja. La confianza en s misma, el orgullo y la satisfaccin personal incrementndose da a da considerablemente, ahora sabe que puede confiar en sus recursos y habilidades adquiridas, sabe que todo depende de cmo se enfrente a las situaciones. Ahora es una persona alegre, que participa, que se anima rpidamente sin importarle las improvisaciones y que generaliza a todos los ambientes en los que se mueve, en general mucho ms animada y mucho ms feliz. Mucho ms asertiva, reflexiva y racional, tanto ante el trabajo como ante las diferentes situaciones a las continuamente se enfrenta, no evitando absolutamente ninguna. Todo ello est contribuyendo a la hora de potenciar su percepcin de control. Ahora disfruta con su esposo, con los amigos y familiares, planifica y se organiza en el trabajo y en su vida pero sin anticipaciones negativas ni controles obsesivos. La mejora sigue evolucionando segn lo esperado. Cada vez su progreso, como ocurre con cualquier aprendizaje, va siendo mayor y mucho ms eficaz. Pasamos a eliminar los autorregistros y a verla 1 vez al mes A pesar de verla 1 vez al mes la mejora no slo se mantiene sino que sigue incrementndose a todos los niveles, como muestra la propia valoracin y percepcin de la paciente. A nivel cognitivo el progreso ha sido exponencial, hay gran percepcin de control en todos los mbitos, laborales, personales, familiares, de pareja. Apenas se presentan situaciones que le provoquen malestar y si las hay las resuelve sin ningn tipo de problemas. Resuelve situaciones complejas con alto grado de racionalidad, enfrentamiento y resolucin de problemas previa discusin cognitiva, si fuera necesario. 24 a 26 A nivel emocional, su humor ha experimentado un gran cambio: ms alegre, con mayor sentido del humor, mayor capacidad para enfrentarse de forma positiva a los acontecimientos, comienza a comportarse como realmente era antes de sufrir el sndrome de ansiedad. La apreciacin no es slo subjetiva sino que objetivamente as lo manifiestan familiares, amigos y sobre todo su marido. A nivel fisiolgico, han mejorado sustancialmente sus respuestas orgnicas, con gran equilibrio a todos los niveles, periodo normal, sin herpes, sin ansiedad, sin nervios, sin dolores musculares, sin problemas gstricos, incluso se permite el lujo de comer determinados alimentos sin que le provoquen ningn tipo de
29
malestar (antes esto hubiera sido impensable). Todo evoluciona a unos niveles de mejora progresiva. La relajacin rpida queda automatizada y forma parte de su repertorio actual. A nivel motor, en la misma lnea que las anteriores, se enfrenta a las situaciones con gran asertividad, inicia incremento de bsqueda de comportamientos de activacin positiva con muy buenos resultados, sirve de modelo a compaera de trabajo que mantiene gran carga de ansiedad lo que potencia la evolucin positiva de Mara. Gran incremento de seguridad, confianza en su capacidad, autovaloracin positiva y suministro de autorrefuerzo por los objetivos buscados y los logros conseguidos, sin ningn tipo de evitacin. La asertividad se pone de manifiesto en su vida personal, laboral y se extiende a todos los mbitos que as lo requieran. No permite que el nimo decaiga, canta, re, sale con amigos, duerme mucho mejor, hace planes anticipados de salidas, de vacaciones, encantada de cenar o comer con suegros, compaeros, etc. La palabra Feliz! Aparece continuamente. Mucho ms descansada y mucho ms contenta en general. En una ocasin al marido se le cae la basura y queda desparramada pero en vez de enfado lo que le produce es risa. En el trabajo mucho ms eficiente y asertiva. Todo ello muestra su enorme progreso. Hacemos una valoracin general, operativizando logros, expectativas, objetivos y metas manifestando gran claridad de ideas y sobre todo con gran discriminacin de anteriores distorsiones cognitivas comparndolo todo ello con su actual estado. La valoracin es muy optimista, muy positiva con gran percepcin de autocontrol, siendo totalmente consciente que todo se debe a su esfuerzo hacia la consecucin de objetivos. Es como si su anterior estado pasara a formar una parte de su historia, lo cual le ha servido para aprender y autoafianzar unos conocimientos y unos recursos con los que antes no contaba pero que ahora forman parte de su repertorio de funcionamiento habitual. Dados los resultados pasamos a sesiones cada 3 meses. Estas sesiones al igual que las anteriores han tenido una duracin de 2 horas. Paulatinamente iremos espaciando las sesiones. Tras varios meses sin verla, sigue en la misma lnea mejorando considerablemente los resultados. La percepcin de control sigue aumentando considerablemente a todos los niveles, como lo muestran los autoinformes y la propia valoracin y percepcin de la paciente. Apenas se dan respuestas negativas, prcticamente han desaparecido, y en caso de darse las controla perfectamente y sin ningn tipo de problemas. El sueo es prcticamente normal y cuando se presenta alguna mnima dificultad para dormir la resuelve sin ningn tipo de problemas, reaccionando con total normalidad al igual que lo haramos cualquier persona que nos encontrramos en la misma situacin. Ahora es consciente de que descansar es tan importante como dormir, como lo muestra el levantarse totalmente descansada aunque alguna noche le haya costado conciliar el sueo. Los tres sistemas de respuesta comienzan a ser completamente normales. Segn me comenta, lo anormal es que ahora se produzca alguna situacin ansigena y en caso de darse la controla sin ningn tipo de dificultad. Tanto la seguridad en sus posibilidades como su autoestima se han incrementado sensiblemente, bastante deterioradas al inicio de la terapia. Su vida ha cambiado sustancialmente tanto a nivel personal (mucho ms feliz) como laboral donde adems de asumir mayores responsabilidades (sin que esto le suponga un problema, ms bien todo lo contrario, ahora cada cosa a su tiempo) se ha visto recompensada con mayor responsabilidad as como
27 a 29
30
una subida de sueldo, sin necesidad de pedirlo (tal y como su esposo aconsejaba que haciera) y eso la llena de satisfaccin. Prcticamente automatizadas las estrategias cognitivas y conductuales tanto enfrentamiento como de afrontamiento, pasando stas a formar parte de su repertorio. de
Comienza a percatarse de que ya no requiere tanto de la relajacin profunda y sobre todo desde que domina la relajacin rpida. Al sentirse cada vez mejor la pone en prctica de forma automtica y sin necesidad de hacerlo deliberadamente. Ya no le provoca ningn tipo de ansiedad el que le cambien de planes, el que las cosas no se hagan como a ella le gustara, el que la casa quede limpia o sucia, el que el marido haga ruido comiendo o no lo haga, no necesita tener todo bajo control para evitar que ocurra un desastre, es capaz de enfrentarse de forma muy asertiva y racional a cualquier situacin personal o interpersonal, puede comer lo que quiera sin que le siente mal y sin hacer de esto una catstrofe, ya no requiere fisioterapia continua por dolores musculares, no hay herpes, ni problemas gstricos, periodo normal, En general la mejora es notable, consistente y sin altibajos. A nivel cognitivo el progreso sigue siendo exponencial, su percepcin de control se extiende a todos los mbitos, laborales, personales, familiares, de pareja... Sigue resolviendo situaciones complejas con alto nivel de racionalidad. Cuando se da alguna distorsin cognitiva, la detecta y la desmonta rpidamente con un gran nivel de eficacia. A nivel emocional, su humor sigue experimentado el cambio: mucho ms alegre, mucho ms activa, feliz y dinmica, ya no se deprime ante las dificultades sino que las resuelve con humor y sin miedos, sigue incrementando su capacidad para enfrentarse de una forma mucho ms positiva lo cual hace que las cosas se resuelvan sin dificultades. Pasando actualmente a ser un ejemplo para compaeros que se encuentran en una situacin similar a la que ella se encontraba y a los que proporciona consejos de qu hacer para resolver situaciones ansigenas. A nivel fisiolgico, siguen mejorando sus respuestas orgnicas sin que se presenten manifestaciones psicosomticas negativas, sin necesidad de recurrir a urgencias... En general se puede decir que su evolucin entra en niveles de total normalidad. A nivel motor, en la misma lnea que las anteriores, mucho ms asertiva, sigue incrementando comportamientos de activacin conductual positiva y si otros no los proponen es ella quien lo hace con muy buenos resultados. Las obsesiones de control apenas se presentan y si se dan las detecta y las desmonta con facilidad. La palabra Feliz! sigue escuchndose continuamente. Mucho ms descansada y mucho ms contenta en general. Ahora re continuamente, segn comenta su marido no parece la misma persona, disfruta con las cosas tal y como lo haca antes de manifestarse el problema. En el trabajo mucho ms eficiente y asertiva, es capaz de cortar y no llevrselo consigo, teniendo muy claro que cada cosa a su tiempo y un tiempo para cada cosa y si no se puede hacer se deja para otro momento sin que ello le cause malestar. Es totalmente consciente de que todo se debe a su esfuerzo y al modo de actuar actualmente, lo cual nos lleva a diferenciar claramente el antes y el despus. Todo ello sirve para seguir aprendiendo y autoafianzando los conocimientos y los recursos adquiridos. Es consciente de los recursos adquiridos y lo importantes que son para mantener su actual estado y seguir mejorndolo. No manifiesta ningn tipo de recada, lo cual afianza los resultados. Su mejora es tal que incluso se plantea la posibilidad de quedarse embarazada, algo que tena aparcado a
31
pesar de que el marido hace tiempo llevaba desendolo. Esta decisin que comienza a tomar forma me parece estupenda, a los dos les gustan mucho los nios y es algo que dada la actual situacin pueden acometerlo sin ningn tipo de dificultad. En esta sesin, viene acompaada de su marido, el cual coincide completamente con la percepcin de ella. Ambos se encuentran muy satisfechos y felices con los resultados, pues ha cambiado sustancialmente su vida mejorando considerablemente su relacin pues ya no subyace la angustia ni el miedo al que anteriormente estaban sometidos. Todo es mucho ms natural y ambos coinciden en que ha merecido la pena el esfuerzo realizado. Me siento muy orgullosa de su esfuerzo y del trabajo realizado y les felicito por ello, pues ambos se lo merecen. Es una pareja estupenda y merecen ser felices, eliminando esa angustia provocada por una situacin a la que eran incapaces de dar respuesta pero que actualmente la tienen perfectamente controlada. Dado el mantenimiento de la mejora pasamos a sesiones ms distanciadas, a lo largo de estas ltimas sesiones hemos ido eliminando tanto los autorregistros que los dejo a su libre decisin como las tcnicas cognitivas-conductuales que se utilizarn en funcin de sus necesidades y criterio tanto actual como futuro. El alta definitiva se dar en la prxima sesin si todo contina segn lo esperado. Tras tres meses sin verla, sigue manteniendo los resultados a todos los niveles cognitivos, fisiolgicos y motores, su percepcin del problema ha pasado a ser tremendamente positiva, ahora le cuesta creer que pudiera ocurrirle lo que le ocurra, es capaz de percatarse de cantidad de cosas que mientras sufra el problema le pasaban desapercibidas, antes slo rumiaba y rumiaba sus males anticipando mltiples desgracias, culpando a todo el que estuviera delante de lo que le ocurra y haciendo la vida imposible a familiares y amigos, lo que la llevaba a estar continuamente con muy altos niveles de ansiedad, dificultando enormemente su vida personal, familiar y social. Ahora por el contrario disfruta de las situaciones, del trabajo y de la familia, ha aprendido a percibir lo mejor del medio, a observar y a sacar el mximo partido a las situaciones, se siente mucho ms libre, sin dolores, sin elucubraciones mentales, mucho ms relajada y mucho ms dispuesta a enfrentarse a cualquier situacin, sigue trabajando a nivel cognitivo aunque ahora ya no le supone un gran esfuerzo pues prcticamente tiene automatizadas gran nmero de respuestas positivas y totalmente racionales y por tanto tremendamente adaptativas. De vez en cuando, revisa todos sus progresos, el esfuerzo realizado, las estrategias utilizadas, los recursos adquiridos, la reorganizacin cognitiva que se ha producido desde que inici el tratamiento y eso hace que se sienta con fuerzas para continuar y tremendamente orgullosa por todo lo que ha sido capaz de conseguir, lo que incrementa considerablemente su percepcin de control, interiorizando y generalizando a mltiples situaciones. Segn comenta lo mejor de todo esto es que ahora es capaz de sentirse feliz, ha incrementado enormemente la seguridad de que todo se puede conseguir a poco que se esfuerce, la confianza en s misma ha salido enormemente favorecida, se siente muy orgullosa de sus logros de tal forma que llega a emocionarse simplemente comentndolo. Particularmente tambin yo me siento muy orgullosa de ella pues ha conseguido unos niveles de mejora tan considerables que veo muy difcil la recada. Los valores que muestra el EMG nada ms conectarla van de 9 a 6 y teniendo en cuenta que partamos de 230 en condiciones de control podemos asegurar que el tratamiento cognitivo conductual ha sido todo un
30
32
xito. Dados los resultados se le da el alta definitiva.
Conclusiones Dada la evolucin del caso podemos afirmar que la intervencin psicoteraputica fue esencial a la hora de resolver los mltiples problemas que presentaba la paciente y que la impedan no slo dormir sino tambin controlar la ansiedad que todo ello le generaba y que le impeda mantener una calidad de vida mnima y ms teniendo en cuenta su edad. A lo largo del tratamiento se produjeron cambios importantes que se mantuvieron posteriormente sin presentar ninguna recada. En estos cambios jug un papel importante la psicoterapia aplicada pero tambin el esfuerzo y la capacidad de la paciente para poner en prctica todo lo enseado en las sesiones. Su alta motivacin durante todo el proceso fue fundamental para obtener los resultados que obtuvimos. El poder combinar empata teraputica, tcnicas cognitivo-conductuales con la alta motivacin e implicacin de la paciente permiti obtener rpidamente unos resultados positivos que se generalizaron a los tres sistemas de respuesta y se mantuvieron durante todo el proceso sin ningn tipo de problema. En cualquier caso y a pesar de que algunos de los datos que aporta este trabajo son coincidentes con los procedentes de numerosas investigaciones llevadas a cabo, no podemos olvidar que estn basados en un estudio de caso nico, lo que dificulta la generalizacin de sus resultados, pero que en cualquier caso nos pueden servir de gran ayuda a la hora de disear un plan de intervencin psicoteraputica adaptado para cada persona o enfocar posibles tratamientos que han mostrado ser eficaces, independientemente de que sea o no caso nico, para casos y patologas similares.
33
Referencias 1) Avia, M.D.(1990).Tcnicas cognitivas y de autocontrol en J.Mayor y E.J.Labrador (eds.). Manual de Tcnicas de Modificacin de Conducta. pags 330-360.Madrid.Alhambra. Avia, M. D. y Vzquez, C. (1998). Optimismo inteligente. Madrid: Alianza. Ballesteros, S. Psicologa General II. Un enfoque Cognitivo. (1994). Madrid: Editorial Universitas S.A. Bastida de Miguel, Ana M. Estrs, ansiedad, recopilacin de sntomas y alternativas psicoteraputicas. http://www.psicologia-online.com/autoayuda/estres-ansiedad/ Bastida de Miguel, Ana M. Aprender a relajar es invertir en salud: Programa para su aprendizaje y puesta en prctica. http://www.psicologia-online.com/autoayuda/aprender-a-relajar/ Blanco J, Mateos R. Prevalencia de trastornos del sueo en el anciano. INTERPSIQUIS. 2005. Bobes, J. (1992). Los trastornos del sueo (insomnio). Madrid: Rialp. Bobes Garca J, Gonzlez G.-Portilla MP, Saz Martnez PA, Bascarn Fernndez MT, Iglesias lvarez C, Fernndez Domnguez JM. Propiedades psicomtricas del cuestionario Oviedo de sueo. Psicothema 2000;12(1):107-12 Borrel Carrin F. Manual de entrevista clnica. 1989; Barcelona: Doyma. Cano Vindel, A. (2000): Tcnicas Cognitivas de reduccin de ansiedad. Dpto. de Psicologa bsica (procesos cognitivos). Master en Intervencin en la Ansiedad y el Estrs. Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid. Caro Gabalda I. Manual terico-prctico de Psicoterapias Cognitivas. 2007; Bilbao: Descle de Brouwer. Castanyer, O. (1996): La asertividad: expresin de una sana autoestima. Bilbao: Editorial Descle de Brouwer, S.A. 11 Edicin 1999 Chliz, M. (1993). Desarrollo de un procedimiento de respiracin para el tratamiento del insomnio. Anlisis y Modificacin de Conducta, 19, 421-432. Chliz, M. (1994): Cmo vencer el insomnio. Madrid: Pirmide. CIE-10 Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud.OMS. De la Gndara Martn J J, Garca Moja LC. Vademcum de psicoterapias, vol 1. Tcnicas de terapia de conducta y tcnicas de relajacin. 2000; Madrid: Ed. Luzan, S.A. DSM- IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales Barcelona: Masson.2002. Echebura,E. y Corral,P.(1991).Tratamiento psicolgico de los trastornos de ansiedad. En G.Buela y V.Caballo (eds.): Psicologa clnica aplicada. Madrid, Siglo XXI. Ellis A, Grieger R.: Manual de Terapia Racional Emotiva. Vols. 1 y 2. Descle de Brouwer, Bilbao, 1989.
2) 3) 4)
5)
6) 7) 8)
9) 10)
11) 12)
13)
14) 15) 16)
17) 18)
19)
20) Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. La prctica de la psicoterapia. 2001; Bilbao: Descle. 21) Foa, E. B. y Wilson, R. (2001). Venza sus obsesiones. Barcelona: Robin Book.
22) Gavino, A. (1997) Tcnicas de terapia de conducta. Madrid: Martnez Roca 23) Gonzalo, L.M. El sueo y sus trastornos. Ed. Eunsa, 1976 24) Labrador, F. J., Cruzado, J.A. y Muoz, M. (1998): Manual de tcnicas de modificacin y terapia de conducta. Madrid: Editorial Pirmide. 25) Labrador, F. J., Echebura, E. & Becoa, E. (2000): Gua para la eleccin de tratamientos psicolgicos eficaes. Hacia una nueva psicologa clnica. Madrid: Dykinson.
34
26) Lazarus, R.S. y Folkman, S. (1986). El concepto de afrontamiento. En estrs y procesos cognitivos (pp. 141-163). Barcelona: Martnez Roca. 27) Lega, L.I., Caballo, V.E. & Ellis, A. (1997). Teora y prctica de la terapia racional emotivo-conductual. Madrid: Siglo XXI.
28) Lomeli H A, Prez-Olmos I, et al. Escalas y cuestionarios para evaluar el sueo: una revisin. Actas Epaolas de Psiquiatra. 2007; 35. 29) Macas Fernndez JA, Royuela Rico A. La versin espaola del ndice de Calidad de Sueo de Pittsburgh. Informaciones Psiquitricas 1996; 146:465-472 2009. 30) Mndez Carrillo, F., Olivares R., J. y Moreno G., P. (1999): Tcnicas de reestructuracin cognitiva. En Jos Olivares Rodrguez, y Francisco Xavier Mndez Carrillo, (eds.), Tcnicas de Modificacin de Conducta. 2 Edicin. Madrid: Editorial Biblioteca Nueva. 31) Miguel Tobal, J.J. y Cano Vindel, A. (1995): Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA). Madrid: TEA Ediciones, S.A.
32) Miguel-Tobal, J. J. (1996). La ansiedad. Madrid: Aguilar. 33) Miguel Tobal, J.J. y Casado Morales, M.I. (1999): Ansiedad: aspectos bsicos y de intervencin. En Enrique G. Fernndez-Abascal y Francesc Palmero (coordinadores): Emociones y salud. Barcelona: Ariel. 34) Morin CM. Insomnio: Asistencia y tratamiento. 1998; Barcelona. 35) Palmero, F. (1994): El sueo como motivo bsico... En M. Chliz y Prez, P.L. (Eds): El sueo: aspectos psicolgicos y biomdicos. Valencia: Promolibro. 36) Pascual P, Indurin S.: Cmo mejorar nuestras entrevistas clnicas. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2001; 24; Suplem 2:15-21. 37) Peraita-Adrados R.: Avances en el estudio de los trastornos del sueo. Rev Neurol. 2005; 40:485-491.
38) Ribera Casado J.: Trastornos del sueo en la persona mayor. 2006; Madrid. 39) Rodrguez, M. y Mrquez, S. (1994): Solucin de problemas y toma de decisiones. Mxico: Manual Moderno. 40) Sandn, B. y Chorot, P. (1995): Sndromes clnicos de la ansiedad. En: Belloch, Sandn y Ramos (Eds.), Manual de Psicopatologa, Vol. 2. Madrid: McGraw-Hill. 41) Sank, L. y Shafer, C. (1991): Manual del terapeuta de terapia cognitivo-conductual. Espaa: Descle de Brower.
42) Sanjuan J.: El paciente insomne. Psiquiatra y Atencin Primaria. 2000; 1:6-14. 43) Trecena L.: La valeriana es una alternativa eficaz a las benzodiacepinas en el tratamiento del insomnio? Disponible en: http://ebm.isciii.es/HTM/3_4/182.htm. 44) Vademcum de psicoterapias, vol 2.: Tcnicas de terapia cognitiva y cognitivo- conductual. 2000; Madrid: Ed. Luzan, S.A. 45) Valds, M. (2000): Psicobiologa de los sntomas psicosomticos. Edit Masson. Barcelona. 46) Vallejo, M. A. (1998): Manual de Terapia de Conducta, Vol.II. Madrid: Dykinson 47) Vallejo, M. A., Daz M. A.: Tcnicas de Biofeedback. En: Manual prctico de modificacin de conducta (I). Fundacin Universidad-Empresa. Madrid 1993: 339-414.
48) Vela Bueno A.: Prevencin de los trastornos del sueo. Higiene del sueo. En: Sueo y procesos cognitivos. Ramos Platn MJ (ed). 1996; Madrid. 49) Vlez Noguera JL.: Enfoque de la salud mental en Atencin Primaria. 1991; Barcelona: Organon Espaola S.A. 50) Velluti RA, Pedemonte M.: Fisiologa de la vigilia y el sueo. In: Treguerres JAF, ed. Fisiologa Humana.2004; Madrid: McGraw-Hill/Interamericana.
35
51)
Wolpe. J. (1980): Prctica de la terapia de la conducta. Mxico: Trillas.
Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Bastida de Miguel AM. Tratamiento cognitivo-conductual aplicado a un caso de insomnio severo comrbido con ansiedad generalizada. Psiquiatria.com [Internet]. 2012 [citado 09 Mar 2012];16:13. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5466
36

Terapia de Sueño

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Terapia de Sueño

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.

Ana M Bastida de Miguel1*

Recibido: 20/02/2012 Aceptado: 07/03/2012 Publicado: 09/03/2012

Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148 2012 Bastida de Miguel AM.

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Descripcin del caso

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

La entrevista nos aporta las siguientes informaciones

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Martes a las 12 horas Ej. Me voy a dormir

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Autorregistro para detectar ocurrencia y evolucin del sueo

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

xito. Dados los resultados se le da el alta definitiva.

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

14) 15) 16)

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13. http://hdl.handle.net/10401/5466

Wolpe. J. (1980): Prctica de la terapia de la conducta. Mxico: Trillas.

You might also like