ASPECTOS TICOS EN LA ATENCIN DE ADOLESCENTES

Adela Montero Vega

CEMERA

F A C U L T A D DE M E D I C I N A U N I V E R S I D A D DE C H I L E

Introduccin tica y adolescencia Principios bioticos Capacidad Competencia

Confidencialidad

INTRODUCCIN
Adolescentes constituyen un grupo particularmente vulnerable. Es necesario considerar la posibilidad de que el derecho al acceso a la atencin en salud, no se vea limitado por los aspectos legales vigentes, lo que puede determinar una vulneracin de los derechos fundamentales, con el consiguiente menoscabo en la salud de esta poblacin La salud y educacin son un derecho humano irrenunciable, al proporcionar una oportunidad para lograr objetivos vitales, siendo exigibles como una cuestin de justicia, que involucra a los ciudadanos y al Estado Un imperativo tico es la necesidad de contar con servicios y equipos integrales, capacitados, evitando toda forma de enjuiciamiento o discriminacin, con abogaca por los derechos de los/las adolescentes
Montero A., Gonzlez E., Troncoso P, Molina T., Leal I., Hidalgo D. Contribucin en el 50 Congreso Chileno de Pediatra. Pucn, Octubre 2010

Adolescente como sujeto de derecho o sujeto de cuidado?

Se presenta un conflicto entre el modelo de atencin en salud paternalista tradicional v/s modelo autonomista enfocado en base a derechos y desarrollo humanos Lo clsico ha estado en considerar inmaduro o incapaz a todo aquel que tiene un sistema de valores distinto del nuestro (corriente paternalista) Surge la necesidad de respeto por la autonoma progresiva en los/las adolescentes Necesidad de respeto por la confidencialidad de la atencin Rol de los equipos de salud (acompaamiento) en las necesidades propias del/la adolescente

Fuente: - Dra. Paz Robledo. Curso Precongreso, IV Congreso Internacional de Matronas/es 2011 - CEMERA

ADOLESCENCIA Y DERECHOS
El ENFOQUE DE DERECHOS postula el reconocimiento pleno de la titularidad de los derechos de los/las adolescentes y capacidad progresiva para ejercerlos, permitiendo la toma de decisiones de manera libre e informada en aspectos que les ataen directamente
Concibe al adolescente como sujeto activo, participativo, creativo, con capacidad para modificar su propio medio personal y social, para participar en la bsqueda y solucin de sus necesidades

SITUACIN EN CHILE
Servicios de atencin para adolescentes insuficientes que brinden atencin integral, confidencial y de calidad
Principales barreras en sector pblico: burocracia en solicitud de horas, falta de privacidad y confidencialidad en la atencin, sala de espera inadecuada, trato poco amable, falta de empata, tendencia a comparar con sistema privado

Programas de educacin sexual integrales y transversales insuficientes

Disminucin progresiva de la edad de inicio actividad sexual, con menor uso de anticoncepcin, principalmente en adolescentes de menor nivel socioeconmico

Se observa elevada tasa de embarazo en adolescentes, constituyendo problema de salud pblica y tico que refleja inequidad social
Dides C y cols. Diagnstico situacin embarazo en la adolescencia en Chile, 2008. FLACSO UNFPA Dides C y cols. 2009. Estado de la vinculacin de la SSR, VIH y SIDA e ITS en Chile Sexta Encuesta Nacional de Juventud. INJUV/CHILE, 2009 Dides C y cols. 2008. SSR en Chile, 2007. Actualizacin datos estadsticos. Molina R y cols. Rev Md Chile 2007; 135: 79-86

SITUACIN EN CHILE
Tasas de ITS no evaluadas de manera universal, tendencia a aumento en adolescentes
el 13,5 % son notificadas en adolescentes de 15 a 19 aos Los casos de condiloma genital y gonorrea en adolescentes representan el 17 % y 19,5 % del total de notificaciones por esta causa

Dificultades en la atencin en SSR del adolescente varn Problemas en suministro de anticonceptivos en consultorios de Atencin Primaria Problemas en cobertura previsional
Dides C y cols. Diagnstico situacin embarazo en la adolescencia en Chile, 2008. FLACSO UNFPA Dides C y cols. 2009. Estado de la vinculacin de la SSR, VIH y SIDA e ITS en Chile Sexta Encuesta Nacional de Juventud. INJUV/CHILE, 2009 Dides C y cols. 2008. SSR en Chile, 2007. Actualizacin datos estadsticos.

C. Weinstein

PORCENTAJE DE JVENES QUE HA INICIADO ACTIVIDAD SEXUAL

CHILE 2009
n = 7570 jvenes 15 29 aos

100

80

60

40

20

%
76,2 75 75,7

%
100 80 60 40 20
Hombre Mujer TOTAL
47,9

86,9

95,3

0 15 - 19 20 - 24 25 - 29

Sexta Encuesta Nacional de Juventud. INJUV/CHILE, 2009

EDAD PROMEDIO DE INICIO ACTIVIDAD SEXUAL SEGN SEXO Y NIVEL SOCIOECONMICO

CHILE 2009

17,1 16,7
17

Nivel socioeconmico

16,3

16

15

Hombre

Mujer

Total

Sexta Encuesta Nacional de Juventud. INJUV/CHILE, 2009

EDAD PROMEDIO DE LA PRIMERA RELACIN SEXUAL SEGN QUINQUENIO FECHA DE NACIMIENTO

25
20,9

20

20,3

20,3

20

19,6

20,2 19,2

19,9

19,8

18,9

19

18,3 17,5

17,1

17

17,2

17

17,1

16,6

17

17,3

16,9

17,2

17

15,5
16,5 16,6 15,2

15

10
1928 - 1932 1933 - 1937 1938 - 1942 1943 - 1947 1948 - 1952 1953 - 1957 1958 - 1962 1968 - 1972 1973 - 1977 1978 - 1982 1927 o antes 1983 - 1987 1988 o despus 1963 - 1967

Hombre

Mujer

Dides C y cols. Diagnstico de la situacin del embarazo en la adolescencia en Chile, 2008. FLACSO UNFPA MINSAL 2006. II Encuesta de calidad de vida y salud.

PORCENTAJE DE ALUMNOS 13 15 AOS QUE HA INICIADO ACTIVIDAD SEXUAL SEGN SEXO Y REGIN CHILE 2004

30 24,4

20,7 El 7 a 12 25 de los hombres y el 1 a 3 % de las mujeres % 19,7 16,8 20 refieren haber tenido relaciones sexuales por primera vez antes de los10,8 aos11,6 13 15 10,4 7,8 10

En todas 5las regiones, el porcentaje de uso de condn en la primera relacin sexual no excede el 7% 0
I V VIII RM

Hombre

Mujer

ENCUESTA MUNDIAL SALUD ESCOLAR, CHILE 2004

EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

En Chile en las ltimas dos dcadas el 15 % del total de nacidos vivos, (35.000 40.000 nacidos cada ao) corresponden a madres < 19 aos La mayora de estos embarazos ocurren en sectores de menor nivel socioeconmico

Dides C y cols. 2009. Estado de la vinculacin de la SSR, VIH y SIDA e ITS en Chile Dides C y cols. 2008. SSR en Chile, 2007. Actualizacin datos estadsticos.

NACIDOS VIVOS DE ADOLESCENTES DE 15 19 AOS SEGN COMUNAS DE LA RM.

Molina R y cols. Rev Md Chile 2007; 135: 79-86

NACIDOS VIVOS DE ADOLESCENTES MENORES DE 15 AOS SEGN COMUNAS DE LA RM.

Molina R y cols. Rev Md Chile 2007; 135: 79-86

EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
Fenmeno que profundiza inequidades de gnero las

Aumenta la vulnerabilidad de las mujeres debido a la confluencia de diferentes formas de subordinacin social: ser mujer, ser adolescente y pertenecer a los estratos de menores ingresos

La principal causa de desercin escolar en adolescentes es debida al embarazo. El 20,3 % declara que la principal razn de este abandono es por la necesidad de cuidar a su hijo/a
Dides C y cols. 2009. Estado de la vinculacin de la SSR, VIH y SIDA e ITS en Chile Dides C y cols. 2008. SSR en Chile, 2007. Actualizacin datos estadsticos.
15

PRINCIPALES FACTORES DETERMINANTES DE ACTIVIDAD SEXUAL PRECOZ NO PROTEGIDA

Biolgico
Percepcin insuficiente de riesgo Impulsividad

Cultural
Medios de comunicacin con mensajes contradictorios Educacin Sexual insuficiente

Socioeconmico
Condiciones de hacinamiento y pobreza Disfuncin familiar Carencias afectivas Baja autoestima Dificultades o desercin escolar Consumo alcohol y drogas
Fuente: CEMERA

ASPECTOS TICOS

Preguntas por resolver

Como profesionales de la salud que trabajamos con adolescentes, deberamos considerar:
Cul es el rol del profesional en la atencin de adolescentes? Cmo respetamos los derechos de los/las adolescentes garantizando el acceso equitativo a la atencin en salud? Cmo debiera ser la relacin profesional/adolescente?

Cules seran las principales perspectivas ticas en relacin al derecho a la Confidencialidad en la atencin en salud de los/las adolescentes?
Quin define el mejor inters del/la adolescente: el profesional, el/la adolescente, sus padres, la justicia? Es la judicializacin de la atencin en salud el mejor curso de accin a seguir?

Crnica de un embarazo anunciado

Adolescente 13 a 3m, hospitalizada por Pielonefritis Aguda

Por lesiones sugerentes de condiloma genital , se obtiene el antecedente de actividad sexual con pareja de 18 aos, con consentimiento de la madre
Durante hospitalizacin se denuncia el caso al Juzgado de Familia

Al alta es llevada por carabineros a declarar ante el Tribunal, generando situacin de gran estrs para todos los involucrados, includo el equipo de salud hospitalario

Gentileza Dra. L. Nagel

Crnica de un embarazo anunciado

Se inicia audiencia con presencia de la menor ........, 13 aos de edad, chilena, 4 bsico, domiciliada en........y la madre de la nia doa.......28 aos, mismo domicilio y telfono. Se da lectura de los antecedentes, dndole a conocer a la menor lo que tiene La madre seala que actu mal al aguantar lo que estaba haciendo su hija, pero agrega que sabe con quin est y que saba que estaba con relaciones sexuales, lo supo porque la nia le cont y como mam la apoy, indica que no sacaba nada con enojarse si las cosas ya estaban hechas, le ha conversado sobre el tema, la llev al Consultorio xxxxx para pedir ayuda, pero la retaron y le advirtieron que hay una ley que sanciona el darle anticonceptivos a una menor...

Gentileza Dra. L. Nagel

Crnica de un embarazo anunciado

Madre seala: mi hija no convive, simplemente tiene un pololeo normal, ella ha tenido slo un pololo....., se llama ......, tiene 18 aos... efectivamente la nia est con un retraso escolar debido a la mala relacin que tena con mi marido, este hecho la afect y perdi el ao, eso fue hace 3 o 4 aos. Luego me junt con otra persona y tuve otro tipo de problemas, no de VIF, lo que tambin le afectaron y perdi otro ao escolar...
La menor manifiesta estar interesada en retomar su escolaridad, pero no est matriculada, agrega que sabe que se contagi con una enfermedad de transmisin sexual y se le hace presente que puede quedar embarazada

Consejera tcnica manifiesta que la institucin que puede ayudarlas es XXXX. Adems la menor debe dar vuelta la pgina y la madre asumir su rol como tal

Crnica de un embarazo anunciado

Resolucin Tribunal: encontrndose vulnerada la integridad fsica y
psicolgica de la menor, como asimismo su derecho a la educacin y a obtener informacin....se decreta en relacin a los tratamientos de la menor lo siguiente: Se le impone a la madre y a la menor que asuman el compromiso de seguir al pie de la letra cada una de las indicaciones sealadas y participar y comparecer a cada una de las citaciones que se les est cursando para reestablecer su salud, debiendo la madre asumir su rol protector Ofciese a XXXX para que realice seguimiento a los tratamientos y preste apoyo al derecho que tiene la menor a reestablecer la educacin e informar al Tribunal de los resultados La misma institucin ayudar en el fortalecimiento psicolgico de la madre y de la hija, sobre todo en el tema Madre e hija, cumplimiento del rol maternal y educacin sexual de la nia, implicancias y consecuencias

Crnica de un embarazo anunciado

La institucin deber informar en un principio cada 30 das y luego cada 6 meses hasta que la nia cumpla 18 aos Se le impone, asumindolo como compromiso, que la menor se va a abstener de tener relaciones sexuales lo que no implica que no pueda tener una relacin afectiva con una persona determinada Se hace entrega de la menor a su madre......Se pone trmino a la audiencia quedando las comparecientes personalmente notificadas de lo resuelto

4 meses despus...
Institucin XXXXX toma conocimiento que la menor se habra presentado con 2 test de embarazo (+)......dado la gravedad de lo acontecido...se informar a la brevedad al Tribunal correspondiente

CASO CLNICO 1
Dayana consulta por prevencin de embarazo a los 13 aos 7 meses. Vive con su madre, abuela materna y hermano de 3 aos. Padre fallece en accidente laboral cuando tena 1 ao de edad. Refiere mala relacin con pareja de la madre Viene acompaada de 2 primas (17 y 21 aos). Al ingreso se constata adolescente muy contenida, actitud desafiante, con labilidad emocional Inicia actividad sexual a los 12 aos, con parejas ocasionales. Refiere uso ocasional de condn. Abuela administra inyectables desde esa edad. A los 13 aos 2 meses estuvo conviviendo 5 meses con pareja de 22 aos, madre realiza denuncia a la justicia. Actualmente sin pareja sexual 2 meses previo a esta consulta refiere intento suicida. Fuma 20 cig/da, consumo de alcohol ocasional pero se ha embriagado 2 3 veces, no consume marihuana hace 4 meses. Recientemente fue expulsada del colegio

En entrevista biomdica, se realiza Consejera, se mantiene uso de anticoncepcin inyectable. Se deriva a Salud Mental y Medicina Adolescente Se presenta a reunin de Equipo. Por alto riesgo psicosocial vulnerabilidad se considera hacer todo lo posible para mantener continuidad de la atencin, empatizando con la adolescente. Se cita a madre para entrevista con profesional, evaluar visita domiciliaria intervencin a nivel familiar y la la e

En posterior evaluacin se consigna adolescente muy inteligente, atenta y colaboradora durante la entrevista, impresionando de mayor edad cronolgica. Est muy conforme con la atencin y con la posibilidad de retomar sus estudios planteado por Psicloga

En marzo 2011, por antecedente de descontinuacin de MAC se realiza insercin de implante (14 a 8 m) Ha continuado controles en forma regular, ltima evaluacin junio 2012

Identificacin del problema

Con la promulgacin de la ley 19.927 hemos observado un deterioro en el acceso a la atencin en SSR para este grupo de adolescentes, al situar a las instituciones y profesionales en la disyuntiva de denunciar siguiendo las directrices jurdicas, vulnerando los derechos y principios ticos de la confidencialidad y el secreto profesional de la relacin clnica El problema fundamental surgira por una parte, de esta necesidad u obligacin de denunciar por mero respeto a la ley y la adecuada atencin en salud de los/las adolescentes, con respeto por sus derechos para recibir una atencin de calidad, donde primen los principios ticos de la relacin clnica, considerando las reales necesidades de los/las adolescentes

Mnimos de injusticia aceptables

Rawls en la Teora de la Justicia al referirse a la desobediencia civil (acto consciente, no violento, de carcter pblico y poltico, contrario a la ley, cuyo fin es provocar un cambio en la ley o en el Estado), se pregunta: es lcito obedecer una ley considerada injusta? debe existir el deber jurdico de obedecer un acuerdo que atente contra la propia concepcin acerca de la justicia? An cuando una ley particular sea injusta, no la privara de la obligatoriedad general, no autorizando por aadidura su incumplimiento, debido a que en su formulacin fue considerada como justa

Rawls J. Teora de la Justicia. Fondo Cultura Econmica. 2 edicin. Mxico; 1995 Neira K., Szmulewicz E. Revista Derecho y Humanidades 2006; 12: 185 -198 Kunstmann M. Revista Derecho y Humanidades 1998; 6: 113 126

Mnimos de injusticia aceptables

Una sociedad democrtica, con instituciones razonablemente justas, no asegura que en la prctica no existan normas generales injustas, ni que el resultado de la aplicacin de la norma en los casos concretos sea siempre justa Para Rawls, en un sistema jurdico razonablemente justo, existe el deber de acatar una ley que pudiera parecer injusta, a menos que la injusticia sea considerada de tal magnitud que sobrepase los lmites considerados aceptables por la sociedad En general este lmite de injusticia aceptable sera aquel donde la presencia de una ley injusta lesiona ciertos bienes y derechos considerados especialmente importantes para la sociedad
Rawls J. Teora de la Justicia. Fondo Cultura Econmica. 2 edicin. Mxico; 1995 Neira K., Szmulewicz E. Revista Derecho y Humanidades 2006; 12: 185 -198 Kunstmann M. Revista Derecho y Humanidades 1998; 6: 113 126

PRINCIPIOS BIOTICOS
NO MALEFICENCIA

BENEFICENCIA

PRINCIPIOS BIOTICOS

AUTONOMA

JUSTICIA

BEAUCHAMP, CHILDRESS (1999): Principios de tica biomdica. Masson, Barcelona.

BENEFICENCIA
Principio clsico hipocrtico. Obligacin moral de hacer el bien, actuando en beneficio de los otros, previniendo y/o suprimiendo posibles daos, evaluando las consecuencias de una accin determinada No confundir con BENEVOLENCIA: rasgo de carcter o virtud para estar dispuesto a ir en beneficio del otro Hasta hace poco, el profesional impona su propia manera de hacer el bien sin contar con el consentimiento del paciente
(modelo paternalista de relacin profesional - paciente)

La nocin del bien es subjetiva y est matizada por los valores de cada persona No sera lcito imponer a otro nuestra propia idea del bien
BEAUCHAMP, CHILDRESS (1999): Principios de tica biomdica. Masson, Barcelona.

BENEFICENCIA
Actualmente este principio viene matizado por el respeto a la AUTONOMA del paciente y a la CONFIDENCIALIDAD de la atencin No se puede buscar hacer un bien a costa de originar daos:
la judicializacin de la atencin clnica que determina el negar la atencin en salud a un/una adolescente que voluntariamente la solicita, para no realizar la denuncia, es desproteger a las personas

BEAUCHAMP, CHILDRESS (1999): Principios de tica biomdica. Masson, Barcelona.

NO MALEFICENCIA
Primum non nocere. En primer lugar no hacer dao Respetar integridad fsica y psicolgica de la persona

Deber u obligacin de no infligir dao a otros, as como prevenir y evitar el dao Prima sobre el deber de hacer o promover el bien Ejemplo: la actitud paternalista, impositiva, sin un adecuado manejo respecto a la confidencialidad, se traduce en deterioro de la relacin profesional - paciente con prdida de la confianza y riesgo de perder la continuidad en la atencin
BEAUCHAMP, CHILDRESS (1999): Principios de tica biomdica. Masson, Barcelona.

JUSTICIA
Consiste en el reparto o distribucin equitativa de cargas y beneficios en el mbito del bienestar vital, evitando la discriminacin en el acceso a los recursos sanitarios En relacin a la Justicia y reconociendo que los/las adolescentes son personas con derecho a la atencin sanitaria y a Servicios de atencin de calidad, debemos propender a evitar condiciones de inequidad en el acceso, fortaleciendo las condiciones necesarias y adecuadas

BEAUCHAMP, CHILDRESS (1999): Principios de tica biomdica. Masson, Barcelona.

AUTONOMA
Es posible definirla como la obligacin de respetar los valores y opciones personales de cada individuo en aquellas decisiones bsicas que le ataen vitalmente Supone el derecho incluso a equivocarse a la hora de realizar uno mismo su propia eleccin, existiendo dos condiciones esenciales como:
poseer la libertad necesaria para actuar en forma independiente de influencias externas, que pudieran actuar sobre la decisin a tomar y tener la capacidad para actuar intencionadamente

Una decisin es autnoma cuando cumple las siguientes condiciones:

Comprensin adecuada de la informacin y posibles consecuencias de la situacin Voluntaria y libre, sin presiones de ningn tipo Capacidad de decidir
BEAUCHAMP, CHILDRESS (1999): Principios de tica biomdica. Masson, Barcelona. Brquez G., Raineri G., Horwitz N., Huepe G. Rev Md Chile 2007; 135: 1153-1159

CAPACIDAD - COMPETENCIA
Aptitud de un individuo de entender lo suficiente para tomar una decisin autnoma Comprender la situacin a la que se enfrenta, los valores que estn en juego y los cursos de accin posibles con las consecuencias previsibles para cada uno de ellos, para tomar, expresar y defender una decisin que sea coherente con su propia escala de valores

Ser considerado capaz implica:

expresar una eleccin entre alternativas entender los riesgos, beneficios cuando se consideran diversas posibilidades decidir razonablemente y sin coercin
Brquez G., Raineri G., Bravo M. Rev Md Chile 2004; 132: 1243 - 1248

CASO CLNICO 2
Adolescente de 16 aos 10 meses, ingresa el 13/01/11, derivada desde Inmunologa para anticoncepcin (de preferencia implante) Derivada con los siguientes antecedentes:

- portadora de VIH confirmado en mayo 2009

- Trastorno de personalidad limtrofe en tratamiento

- Sfilis secundaria (noviembre 2009)

- Herpes zoster (julio 2010)

En mayo 2010 inicia TARV con AZT/3TC; LPV/RTV. Asiste regularmente a controles Antecedente de intento suicida el ao 2009
Consume 7 cig/da; OH (-); MH 1 vez/semana Menarquia a los 13 aos. No recuerda eventos puberales

Inicia actividad sexual a los 13 aos. Refiere mltiples parejas sexuales en relacin a explotacin sexual. Hace 1 ao 2 meses convive con pareja de 26 aos quien se realiza test Elisa cada 3 meses No hay antecedente de abuso sexual En entrevista de ingreso se percibe deseo de embarazo

Al examen fsico se observa adolescente cooperadora. IMC 19,6 kg/m2. Desarrollo puberal IV de Tanner. A la inspeccin genital se observan lesiones sugerentes de condiloma
Ingresa con diagnsticos de: adolescente alto riesgo de embarazo; VIH (+) con TARV; Antecedente Siflis 2; Obs. condiloma genital; Obs. Trastorno desarrollo de la personalidad Se indica insercin implante, pero paciente no accede a insercin, por lo que se indica uso de inyectables combinados mensuales. Se consigna que adolescente presenta claro deseo de embarazo con escasa percepcin de riesgo y condicin de VIH

Se cita con la pareja y se presenta a Reunin Clnica: se considera pertinente insistir en indicacin de uso de implante, derivar a Salud Mental y citar a la madre Se inserta implante el 24/01/11. Se realiza consejera sobre uso de condn. Contina con controles, en marzo 2011 por presentar sangrado intermitente solicita extraccin. Se indica ACO por un ciclo. Se realiza control en mayo 2011, persistiendo deseo de extraccin por deseo de embarazo, la que se difiere hasta contactar con Imnunologa y reevaluacin en salud mental

En salud mental se plantea Trastorno Bipolar. En enero 2012 se constata paciente con nimo inestable, con ideacin suicida e intento reciente (1 mes). Con sertralina 50 mg y risperidona 1 mg.

CONFIDENCIALIDAD EN LA PRCTICA CLNICA

Definicin:
Caracterstica que dice relacin con el derecho del paciente y deber del profesional a la preservacin de las informaciones obtenidas en una relacin de consentimiento y confianza en la atencin de un paciente y cuyo fin ltimo es el beneficio de ste

Derecho a la intimidad, al honor, a la propia imagen, a la privacidad, a la proteccin de los datos personales
Todas las personas que por su relacin laboral lleguen a conocer informacin confidencial deben conocer y respetar la confidencialidad
Diego Gracia et al. Med Clin 2001; 117: 179 - 190

CONFIDENCIALIDAD
En general, desde un punto de vista legal, el derecho para consentir a un tratamiento reside en los padres o tutores legales Sin embargo existen variadas situaciones donde el propio/a adolescente podr otorgar dicho consentimiento Tribunales internacionales han determinado que adolescentes que son capaces de tomar sus propias decisiones en salud tendran el mismo derecho que los adultos para decidir si sus confidencias pueden ser divulgadas a terceros El nivel de capacidad para consentir vara segn la naturaleza y complejidad del problema o situacin clnica

DIAZ A et al. The Mount Sinai Journal of Medicine. 2004; 71 (3): 181

CONFIDENCIALIDAD
Importante la determinacin del menor maduro. Su definicin es variable. La ley se apoya en la evaluacin mdica:
Edad cronolgica, comprensin del riesgo, necesidad y beneficio del tratamiento, capacidad cognitiva y emocional para entender la informacin

Derecho a la confidencialidad en aquellas situaciones en que prevaleci el derecho a consentir

Lmites o excepciones a la confidencialidad

El desafo tico y legal no es determinar estos lmites, sino considerar cundo y cmo abrir esta confidencialidad:
Evaluar con el/la adolescente sobre situaciones en las que es posible mantener la confidencialidad y en cules no
DIAZ A et al. The Mount Sinai Journal of Medicine. 2004; 71 (3): 181

CONFIDENCIALIDAD
EXCEPCIONES A LA CONFIDENCIALIDAD:
Consentimiento del paciente de informar a terceros Divulgacin a otro/a profesional de la salud para asegurar cuidado apropiado Divulgacin de informacin por requerimiento legal (abuso sexual) Situacin en que hay riesgo de dao serio o inminente para la vida o salud de la persona o terceras personas

Bird S. Adolescents and Confidentiality. Australian Family Physician 2007; 36 (8): 655

CONFIDENCIALIDAD
Preocupacin por la confidencialidad es una importante barrera en el acceso de adolescentes a la atencin en salud (10,5 % hombres y 14,3 % mujeres en USA)
Adolescentes que no solicitan atencin en salud debido a preocupacin por la confidencialidad son de altsimo riesgo Mayor prevalencia de caractersticas de riesgo relevantes en estos adolescentes:
Hombres: sntomas depresivos severos, ideacin suicida, intento suicida, mala comunicacin con los padres
Mujeres: actividad sexual, no uso MAC en ltima relacin, antecedente de ITS, sntomas depresivos severos, ideacin o intento suicida, consumo de alcohol, mala comunicacin con los padres

El riesgo de aumentar restricciones en relacin a la confidencialidad es limitacin del acceso de adolescentes que tienen alto riesgo de resultados negativos para su salud
Lehrer J et al. Journal of Adolescent Health 2007; 40: 218 - 226

CASO CLNICO 3
Adolescente de 17 aos, referida por Orientador de su colegio, consulta por anticoncepcin de emergencia El da anterior haba faltado a clases dirigindose con un grupo de amigos al domicilio de uno de ellos, a quien haba conocido recientemente por intermedio de internet (chat). En ese lugar beben cerveza, en un momento dado por sentirse bajo los efectos del alcohol se dirige al dormitorio del dueo de casa y se recuesta Despus de un tiempo que no logra precisar con claridad, ingresa a la habitacin el dueo de casa de 19 aos, quien intenta actividad sexual. Por encontrarse bajo los efectos del alcohol a la adolescente le es imposible negarse u ofrecer resistencia, ocurriendo actividad sexual penetrativa Despus de aproximadamente 4 horas, despierta interiorizando ocurrencia de actividad sexual la

El profesional que la evala seala que se tratara de un delito, especficamente de una violacin y que debe hacer la denuncia. La paciente se niega aludiendo que acudi confidencialmente y si hubiese sabido que la atencin no era confidencial no habra consultado

El profesional reitera que se trata de un delito y que si ella no denuncia entonces sta debe ser realizada por l/ella. La cita a control con un adulto responsable
La paciente se retira muy afectada Regresa con su madre al da subsiguiente. Es evaluada por Psicloga, quien constata paciente muy angustiada, persistiendo en su deseo de no denunciar, manifestando abiertamente sentirse culpable por lo sucedido y muy presionada por nosotros respecto a la denuncia. Expresa que en la primera atencin nadie le explic respecto a la modalidad de atencin, principalmente en relacin a los lmites de la Confidencialidad, planteando nuevamente su derecho a sta

Algunas reflexiones
El Equipo de Salud debe ser emptico, otorgando espacio y acompaamiento al/la adolescente para evaluar y tratar adecuadamente el problema o situacin particular

En la prctica hemos constatado que cuando existe una relacin asimtrica, impositiva, cuando es el profesional el que denuncia o se presiona para que sta se efecte, perdemos al/la paciente pues se quebranta o no se logra establecer este vnculo de confianza
Debemos trabajar en forma multidisciplinaria, permitiendo que sean los profesionales miembros del Equipo de Salud quienes evalen y determinen el mejor curso de accin a seguir

Algunas reflexiones
Frente a situaciones complejas debemos evaluar con prudencia el curso de accin que mejor se acomode a las necesidades del paciente y no respecto a las necesidades del profesional o de terceros involucrados
Siguiendo a Ricoeur, es necesario considerar la interrelacin entre el yo, el t y las instituciones, considerando fundamental al otro" como parte importante del quehacer profesional La sabidura prctica y la consideracin de las posibles excepciones frente a cada caso en particular, son condicin necesaria para no daar a nuestros pacientes y ejercer nuestra profesin en beneficio de todos/as aquellos que necesitan alivio a sus necesidades y/o padecimientos

Gracias por su atencin