VALIDACIN DE UN INSTRUMENTO PARA MEDIR EL NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE HGADO GRASO NO ALCOHLICO EN MDICOS GENERALES DE CHICLAYO VALIDATION OF AN INSTRUMENT

TO MEASURE THE LEVEL OF KNOWLEDGE IN FATTY LIVER NON ALCOHOLIC CHICLAYO MEDICAL DOCTORS AUTORES: Correa-Carhuachin V1, Manayalle-Torres C1, Len-Jimnez F2,a, CubasBenavides F2,b, Daz-Vlez C2,c 1. Estudiantes de Medicina Humana de la Universidad Catlica Santo Toribio de Mogrovejo de Chiclayo 2. Profesor de la Universidad Catlica Santo Toribio de Mogrovejo de Chiclayo a. Mdico Internista b. Mdico Gastroenterlogo c. Mdico Epidemilogo Clnico

DECLARACIN DE FINANCIAMIENTO Y DE CONFLICTOS DE INTERESES Trabajo autofinanciado en su totalidad. No existen conflictos de inters.

RESUMEN: El hgado Graso no Alcohlico (HGNA) es una enfermedad prevalente en atencin primaria. La mayora de mdicos generales no conocen el diagnstico, tratamiento y pronstico de esta patologa. No existe un instrumento que mida el nivel de conocimiento sobre HGNA en mdicos de atencin primaria. OBJETIVO: disear y validar un cuestionario para determinar el nivel de conocimiento sobre HGNA en mdicos generales de los distritos de Chiclayo y La Victoria. MTODOS: En base a la literatura, se diseo un cuestionario de 13 preguntas, y se analiz la validez de contenido mediante la valoracin por 11 expertos segn metodologa Delphi. Se realiz una prueba piloto, entrevistando a 15 mdicos generales de stos distritos. Se evalu la fiabilidad del cuestionario analizando la consistencia interna por medio del alfa de Cronbach y la fiabilidad test-retest mediante el coeficiente de correlacin intraclase. La validez de constructo mediante anlisis factorial. RESULTADOS: El alfa de Cronbach del cuestionario fue de 0,77. La correlacin intraclase tuvo un valor de 0,77. El valor de Kaiser Meyer-Olkin fue de 0,091 y el test de esfericidad de Bartlett fue de 0,003; por lo que no se consider pertinente llevar a cabo anlisis factorial. CONCLUSIONES: Este estudio proporcion un instrumento con una confiabilidad adecuada y unidimensional para medir el nivel de conocimiento sobre hgado graso no alcohlico en mdicos generales Palabras claves: Hgado graso no alcohlico, estudio de validacin, atencin primaria de la salud (Fuente: BIREME-DeCS) ABSTRACT Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a prevalent disease in daily practice. Most General practicioners do not know proper diagnosis, treatment and prognosis of this disease. In addition, there were no studies, nor an instrument that measures the level of knowledge about NAFLD. OBJECTIVE: to design and validate a questionnaire to determine the level of knowledge of NAFLD in general practitioners in the districts of Chicago and La Victoria during January to August 2011. METHODS: a questionnaire of 13 items was designed; the content validity was assessed through 11 expert opinion using the Delphy methodology and construct validity using factor analysis. We assessed the reliability of the questionnaire with the Cronbach's alpha method and the test-retest reliability with the intraclass correlation coefficient (ICC). A pilot test was conducted, interviewing 15 general practitioners. RESULTS: Cronbach's alpha was 0,77; the intraclass correlation coefficient was 0,77. The value of Kaiser - Meyer-Olkin was 0,091 and Bartlett's sphericity test was 0,003, so factorial analysis was not performed. CONCLUSIONS: This study provided an instrument with high reliability with only one dimension to measure the level of knowldeges about NAFLD in general practitioners. KEY WORDS: fatty liver Non Alcoholic, Validation Studies, Primary Health Care (Fuente: BIREME-DeCS)
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INTRODUCCIN: El Hgado graso no alcohlico (HGNA) ha sido reportado en todo el mundo, afectando del 10 al 24% en poblacin general, presentndose con mayor frecuencia en la quinta y sexta dcada de la vida. (1) La gran mayora de stos pacientes son atendidos inicialmente en atencin primaria. La historia natural de la enfermedad vara de acuerdo con el tipo histolgico, de modo que pacientes con esteatosis simple muestran una evolucin estacionaria por espacio de 10 a 15 aos y el 23 % de los pacientes con estadios ms avanzados (esteatohepatitis) progresan en similar periodo a la cirrosis heptica y al carcinoma hepatocelular.(2) No existe semiologa caracterstica; los pacientes pueden presentar sntomas inespecficos o permanecer asintomticos, por lo que usualmente es subdiagnosticado en atencin primaria. Varios factores se asocian con una mayor prevalencia e incidencia como son: la obesidad, la presencia de Diabetes Mellitus y dislipidemia. La prevalencia aumenta en personas obesas de 57,5% a 75%; en pacientes diabticos el riesgo de enfermedad heptica no alcohlica crnica y de carcinoma hepatocelular es el doble. (3) En un estudio retrospectivo de Prez L et al realizado en Cuba, se hall que en el momento del diagnstico, el 52 % presentaban en la biopsia formas evolutivas histolgicas ms severas: fibrosis y cirrosis, en tanto que el 24 % presentaban esteatosis y esteatohepatitis. (1); adems si se consideran los costos en el diagnstico por imgenes, los tratamientos instaurados muchas veces inadecuados, se justifica la realizacin de este estudio. En la literatura no se encontr ningn instrumento que mida el nivel de conocimiento acerca de esta enfermedad en mdicos de atencin primaria.

El objetivo de este estudio fue disear y validar un cuestionario para determinar el nivel de conocimientos sobre HGNA en mdicos generales de la provincia de Chiclayo.

MATERIALES Y MTODOS: Estudio de diseo transversal analtico, validacin de un instrumento. La poblacin objetivo estuvo formada por mdicos generales que laboran en

establecimientos de salud del primer nivel de atencin pertenecientes a la provincia de Chiclayo; los distritos en los que se aplic el cuestionario fueron los de Chiclayo y La Victoria. La poblacin elegible incluy a mdicos generales que realicen actividades asistenciales en dichos establecimientos de salud. Se excluy a los mdicos generales con enfermedad mental incapacitante o enfermedad orgnica severa y aquellos que no acepten llenar el cuestionario. La metodologa de la validacin del instrumento se realiz de la siguiente manera: Creacin del constructo: Se elabor un cuestionario dividido en datos generales y 15 preguntas de conocimiento sobre diagnstico, tratamiento y pronstico. Validacin cualitativa: Para la validacin se cont con un panel de 11 expertos: 2 gastroenterlogos (uno de ellos hepatlogo), 2 mdicos internistas, 2 endocrinlogos, 1 epidemilogo, 1 geriatra, 1 licenciado en educacin, 1 mdico general y 1 licenciado en psicologa; todos con ms de 5 aos de experiencia profesional y docentes universitarios. Se utiliz la metodologa Delphi (envo del cuestionario por correo electrnico a los expertos para las observaciones pertinentes logrando un consenso final).
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Cada uno de ellos evalu las preguntas tomando

en cuenta si cada una de estas era pertinente y clara, con una escala de 1 al 5 (Claridad: 1: claridad totalmente ausente, 5: pregunta muy clara; Pertinencia: 1: poco pertinente, 5: muy
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pertinente); posteriormente se realizaron las modificaciones de las preguntas segn las recomendaciones de los expertos hasta obtener un consenso final, siendo 13 las preguntas finales. Validacin cuantitativa: Se realiz un piloto con 15 mdicos generales, elegidos por conveniencia pertenecientes a ambos distritos a quienes se les entreg un cuestionario autoaplicado en el que podan hacer sus observaciones. Figura 1: Algoritmo de elaboracin del Instrumento

Fuente: Nivel de conocimiento sobre Hgado Graso no Alcohlico en Mdicos Generales de los Distritos de Chiclayo y La Victoria

Para el anlisis estadstico se determin la confiabilidad con el coeficiente de alfa de Cronbach (valor mayor de 0,7 define una confiabilidad aceptable)
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. Para la validez del

constructo, se procedi a la realizacin de la prueba estadstica de Kaiser-Meyer-Olkin (los

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valores fluctan entre 0 y 1, siendo un valor aceptable mayor de 0,8)

(5)

y a la prueba de

esfericidad de Bartlett (valor aceptable mayor de 0,05); (5) stas pruebas permiten determinar si es recomendable llevar a cabo un anlisis factorial que define el nmero adecuado de factores o dimensiones de un instrumento
(5)

. Se plante inicialmente que podra tener 3

dimensiones: diagnstico, tratamiento y pronstico. El anlisis estadstico de los datos se llev a cabo mediante el programa estadstico SPSS 15.0 para Windows. (Figura 1) El proyecto fue aprobado por el comit de Biotica de la universidad Catlica Santo Toribio Mogrovejo y el comit de tica del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo que tiene registro en el Instituto Nacional de Salud. (RCEI-105). RESULTADOS: Validacin 1.- Piloto: Se aplic el cuestionario a 15 mdicos generales cuya edad media fue de 35,4 aos +/- 8,7. El 66,6% fueron varones; el 60,0% perteneciente a la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo y el 46,7% tuvieron entre 1 y 5 aos laborando. Todos refirieron comprender las preguntas adecuadamente y el tiempo promedio en que resolvieron el cuestionario fue de 30 minutos. 2.- Fiabilidad de la escala: Consistencia: El clculo del coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,775; por cada pregunta se obtuvo un puntaje mayor de 0,7 excepto las pregunta 6 y 7 (Tabla 1), sin embargo al retirar estas preguntas el alfa de Cronbach en general disminua, por lo que se opt por mantenerlas en el cuestionario.

Tabla 1: Valores de alfa de Cronbach segn pregunta para medir el Nivel de conocimiento de Hgado graso no alcohlico en Mdicos generales

Fuente: Nivel de conocimiento sobre Hgado Graso no Alcohlico en Mdicos Generales de los Distritos de Chiclayo y La Victoria

3.- Validez 3.1.- Validez de Contenido: El puntaje promedio que dieron los expertos sobre las preguntas en una escala del 1-5 fueron: en pertinencia 4 y en claridad de 3,5. 3.2.- Validez del constructo: El test de adecuacin de la muestra de Kaiser- Meyer-Olkin fue de 0,091 y el test de esfericidad de Bartlett fue de 0,003, por lo que no se realiz el anlisis factorial. Cuestionario Final El cuestionario final const de 13 preguntas, ninguna se elimin pero si se modificaron el orden de las alternativas y la estructuracin de algunas preguntas. Dividindose en 8 preguntas sobre diagnstico y 5 sobre pronstico y tratamiento. DISCUSIN:
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La valoracin del cuestionario por parte de los expertos fue adecuada; se cont con 11 expertos; la literatura recomienda de 6 a 15 expertos.
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Con su apoyo se decidi elaborar

nuevas preguntas y no tomar ideas prediseadas de otros cuestionarios que midan el nivel de conocimiento de otras patologas, que es una de las alternativas vlidas que menciona Hernndez R. (6) Adems de la bsqueda en libros de texto y artculos originales, se llev a cabo una bsqueda avanzada para determinar la presencia de evaluacin de tecnologas sanitarias, guas clnicas, metaanlisis y revisiones sistemticas en relacin a un cuestionario que mida el nivel de conocimiento sobre HGNA, no encontrndose estudios. Las bases de datos en donde se realiz bsqueda fueron principalmente: Pubmed, Hinari, Cochrane, Scielo, Biblioteca virtual en salud, Redalyc, BIREME, Lilacs, y Google acadmico. (6, 7,8) Sobre el nmero de preguntas, la literatura recomienda que el nmero mnimo para evaluar un fenmeno sera de 6, pero puede ser desde 10 a 90, de manera que puedan abarcar de forma proporcional cada una de las dimensiones definidas a priori en el constructo; en nuestro trabajo el nmero de preguntas fue 13, encontrndose dentro del lmite. (9) Se cambi la ubicacin de las alternativas de las preguntas para evitar el sesgo de tendencia central, es decir la tendencia que tienen los participantes de elegir la alternativa central. El sesgo de deseabilidad social (tendencia a responder segn lo que se considere socialmente aceptable) se evito a travs del uso de informacin confiable y validada por expertos. (10) Se les recomend a los participantes que resolvieran el cuestionaron inmediatamente para evitar que lleven a cabo una revisin bibliogrfica. Slo se cumpli este objetivo en el 50% de encuestas.

En funcin del contenido, los cuestionarios pueden ser uni o multidimensionales. En los primeros, ms del 80% de las preguntas evala una sola dimensin o dicho de otro modo una dimensin abarca hasta el 80% del contenido de un cuestionario. En los multidimensionales, las preguntas evalan dos o ms dimensiones. que el cuestionario tiene una sola dimensin. Una entrevista con aplicacin presencial del cuestionario debe durar como mximo entre 60 y 90 minutos.(11) Se consider un tiempo de 30 minutos, el cual se encontr dentro del lmite, este tiempo de administracin fue breve, lo que hace ms factible su aplicacin. Este cuestionario demostr tener una buena fiabilidad en relacin a las preguntas (alfa de Cronbach fue de 0,775) por lo que se da una buena aceptabilidad del instrumento. (12) Lo que mide el alfa de Cronbach es cuan reproducible y confiable es un instrumento para medir la variable a diferentes sujetos en un momento diferente en condiciones parecidas. Inicialmente el objetivo era elaborar y validar un instrumento que permitiera determinar el nivel de conocimiento en diagnstico, tratamiento y pronstico, es decir lograr que este instrumento tuviera 3 dimensiones. Un requisito para definir las dimensiones en un instrumento es que el nmero de stas coincida con el nmero de factores en el anlisis factorial. Para definir la utilidad e idoneidad del anlisis factorial se sugiere la utilizacin de pruebas como las de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y el test de esfericidad de Barlet para los cuales, un valor menor de 0.8 y un valor menor de 0.05 (cuando el nivel de significancia es de 5%), indican una pobre utilidad posterior del anlisis factorial, respectivamente. El valor de KMO fue menor de 0,1 y la prueba de esfericidad de Bartlett menores de 0,05; esto determin que no se pudiese proseguir con el anlisis factorial (13)
(10)

Luego del anlisis estadstico se concluye

Sin embargo, consideramos que el cuestionario es una herramienta til y fiable para cuantificar el nivel de conocimiento acerca de hgado graso no alcohlico, destinada a conocer y entender esta patologa en los mdicos generales, quienes son los primeros en tener contacto con el paciente. Las dificultades durante la elaboracin del instrumento fueron: los pocos estudios a gran escala en relacin a tratamiento y pronstico , el tiempo limitado para formular las preguntas y los tiempos de espera de las respuestas de expertos para la validacin, debido a que muchos de ellos se encontraban en otras ciudades. Asimismo el acceso a los mdicos de atencin primaria en los centros de salud result difcil. Lo resaltante del estudio fue la gran cantidad de expertos que evaluaron el instrumento por medio de la metodologa Delphy.
(4)

Asimismo

el considerar a expertos no mdicos (educador, psicloga, ambos docentes universitarios) puede ayudar a mejorar la inteligibilidad del instrumento. Este estudio proporciona un instrumento unidimensional que permite medir con fiabilidad aceptable y estabilidad temporal el nivel de conocimiento sobre hgado graso no alcohlico en mdicos generales.

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NOMBRE Y CORREO ELECTRONICO DEL AUTOR PRINCIPAL: Katherin Correa Carhuachin; E-mail: Katherincorrea_1@hotmail.com

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