Clnica e Evidncia : em qu se baseiam as nossas decises?

Octavio Domont de Serpa Jr.*

Perguntas e mais perguntas

O trabalho clnico, seja na psiquiatria, seja em qualquer outra especialidade mdica, implica, quotidianamente, em tomada de decises. Se existe uma dimenso incontornvel na clnica, podemos dizer que esta, a da Deciso e da Escolha. Esta dimenso se manifesta em aspectos fundamentais da demarcao dos referenciais do trabalho clnico, como a feitura de um diagnstico, a prescrio de uma teraputica, mas tambm nos detalhes sutis destes referenciais maiores : necessrio pedir exames complementares para confirmar, ou fundamentar, nossa hiptese diagnstica? devemos, ou como devemos, comunicar uma hiptese diagnstica ao paciente? Ou aos seus familiares? Em que espao devemos proceder ao tratamento, no ambulatrio, no hospital-dia, numa enfermaria psiquitrica? Associamos imediatamente o medicamento X ao medicamento Y, ou devemos aguardar a resposta ao Y, antes de qualquer modificao na prescrio? Deve o paciente sair logo de alta? Ou melhor primeiro algumas licenas de final de semana? Deixo o ptio livre para aquele paciente paranide que internou hoje? Eu poderia multiplicar aqui as perguntas que nos fazemos no cotidiano, poderia mesmo elaborar uma espcie de enciclopdia das perguntas sem respostas totalmente objetivas que estamos o tempo todo nos fazendo, quando envolvidos com o cuidado teraputico dos doentes mentais. Mas existem escolhas prvias a vrias destas perguntas, uma vez que tambm escolhemos, em alguma medida, o referencial a partir do qual formulamos as perguntas, e no qual vamos buscar as nossas respostas. Mas o que ser que pode me assegurar que a escolha do referencial psicanaltico melhor do que a escolha do referencial cognitivo-comportamental? Ou a deciso de propor o uso integrado de psicoterapia e prescrio de psicofrmacos melhor, em pacientes que apresentam um determinado transtorno mental, do que a psicoterapia ou a psicofarmacoterapia empregadas de forma isolada? O recorte e categorizao de perturbaes mentais produzidos por uma determinada grade hermenutica comportamental, fenomenolgica, psicanaltica, psicosocial, fisicalista- so mais verdadeiros do que o produzidos por uma outra grade concorrente? As perguntas se multiplicam e preciso uma ou vrias tomada(s) de deciso

para escolhermos as respostas que convm situao em questo. Freqentemente, costumamos buscar possveis respostas s nossas questes na consulta bibliografia especializada : diferentes desenhos de estudos clnicos e de avaliao de servios. Mas os diferentes mtodos de pesquisa clnica e de avaliao dos diversos tipos de servio em psiquiatria podem oferecer ao clnico, que busca neles alguma segurana para as suas escolhas, o mesmo grau de certeza e de generalizao? Alm disso, somos inundados por um volume cada vez maior de publicaes. Como lidar com as informaes que chegam, em velocidade crescente, colabando de forma indita as dimenses do tempo-espao? Como reconhecer um bom trabalho cientfico, que possa nos ajudar a responder as nossas perguntas? Como conhecer todos os trabalhos cientficos que abordam o tema que nos interessa? Abre-se um outro universo de questes e a incerteza reaparece justamente aonde tentvamos mitig-la. Mesmo que sejamos clnicos experientes, estudiosos, estejamos atualizados, ainda assim, diante de cada paciente que vemos pela primeira vez, tudo zerado, como diz Jean Oury. A dimenso de deciso e escolha se reapresenta, um novo campo de experincias inaugurado. O clnico precisa ser livre para escolher, mas acima de tudo deve ser responsvel pelas conseqncias das suas escolhas. Se as escolhas se revelam acertadas, satisfao, que pode chegar glria. Do contrrio...

Respostas mais certas as evidncias

Na dcada de 80, um grupo de pesquisadores da Universidade McCaster, no Canad, desenvolveu e props um novo paradigma para a prtica clnica, com propsitos assistenciais e pedaggicos (Drummond & Silva, 1998), a Medicina Baseada em Evidncias (MBE). A MBE teria sido desenvolvida como uma tentativa de resposta a uma situao de crise (Drummond & Silva, op.cit.), expressando-se sobretudo no domnio dos custos assistenciais elevados, da pedagogia mdica considerada obsoleta e insuficiente para atender s solicitaes e variedade de situaes clnicas, e da produo cientfica, volumosa e heterognea. Um trip se prope a sustentar a MBE : a epidemiologia clnica, fornecendo instrumentos de anlise e de metodologia quantitativa; a bioestatstica, fornecendo conceitos e mtodos para a interpretao dos dados produzidos pela primeira, podendo qualificar as evidncias; e a informtica mdica, ...como meio de pronto acesso literatura, e como processo de aquisio, armazenamento, comunicao e disseminao de dados e conhecimentos especializados (ibid., p.XII). Mas o que a MBE? A medicina baseada em evidncias consiste no uso judicioso, explcito e conscencioso da melhor evidncia disponvel para a tomada decises que se referem ao cuidado de pacientes individuais. A prtica da medicina baseada em evidncias significa integrar percia clnica individual com a

melhor evidncia clnica externa disponvel, obtida a partir de pesquisa sistemtica. Por percia clnica individual nos referimos proficincia e julgamento que clnicos individuais adquirem atravs da experincia e prtica clnica. (...) Por melhor evidncia clnica externa disponvel nos referimos pesquisa clinicamente relevante, no campo das cincias bsicas da medicina, mas especialmente, pesquisa clnica centrada no paciente, acerca da preciso e exatido dos testes diagnsticos (incluindo o exame clnico), do poder preditivo de marcadores prognsticos, e da eficcia e segurana de regimes teraputicos, preventivos e de reabilitao ( Sackett et al, 1996, p.71). Em linhas muito gerais, portanto, v-se que a proposta da MBE prope-se a atacar frontalmente aquilo a que me referia acima como uma dimenso incontornvel da clnica, a da deciso e escolha. Se temos que tomar decises, que tomemos ento as decises acertadas. Que faamos as escolhas certas. A MBE, portanto, se oferece como o meio seguro que poder tornar isto possvel, atravs de cinco procedimentos relacionados : 1)definio da questo clnica a ser respondida; 2) pesquisa da evidncia (pelo levantamento da literatura correspondente); 3) avaliao da evidncia (avaliao dos trabalhos obtidos no procedimento anterior); 4) aplicao da evidncia; 5) avaliao e desenvolvimento da prtica baseada em evidncias. O procedimento 1) obviamente o mais fundamental : qual o problema clnico do paciente em questo? Tendo formulado o problema clnico sob a forma de uma pergunta bem feita, tenta-se respond-la procedimento 2) atravs de levantamento bibliogrfico, que pode ser enormemente facilitado pelos recursos da informtica mdica e da internet. Acesso a bases eletrnicas de dados, como a medline, alguma coisa bastante disseminada em bibliotecas, podendo tambm se viabilizar atravs de computadores pessoais ligados Rede. Alm disso, vrios peridicos mdicos esto disponveis na Rede, permitindo acesso a abstracts ou mesmo a textos completos. claro que, embora representem um grande avano, as bases eletrnicas de dados tambm tm limitaes. Nem todos os peridicos esto indexados, alguns artigos podem ser difceis de localizar, e o pesquisador no tem, geralmente, todo o tempo do mundo para rever todos os artigos selecionados. Revises sistemticas, empregando mtodos explcitos para pesquisa e apreciao crtica de estudos primrios, propem-se a minimizar estas limitaes. Se os estudos so comparveis, seus resultados podem ser sintetizados quantitativamente, tal como nas metanlises. Outros recursos criados com este fim so as fontes de revises sistemticas, como a Cochrane Collaboration e o NHS Centre for Reviews and Dissemination. Mas nem estes procedimentos aplacam o apetite por novas informaes, que aparecem quotidianamente, num fluxo caudaloso. Para a identificao, apreciao e disseminao de novas evidncias, medida em que elas aparecem, peridicos de publicao secundria foram desenvolvidos, tais como American College of Physicians Journal Club (suplemento bimensal do Annals of Internal Medicine) e Evidence-Based Medicine. Ambos se prope a localizar e sumarizar artigos versando sobre avanos em diagnstico, tratamento, prognstico, etiologia e avaliao

econmica da assistncia, publicando resumos estruturados, preparados por epidemiologistas clnicos, com comentrios feitos por clnicos experientes. Realizado o levantamento, as evidncias devem ser bem avaliadas procedimento 3) quanto a sua confiabilidade e possibilidade de uso para a resposta da pergunta formulada. Nem todas evidncias valem o mesmo. Logo, a avaliao feita tendo em mente uma hierarquia de qualidade das evidncias derivadas de diferentes desenhos de pesquisa. Geddes & Harrison (1997) apresentam a seguinte hierarquia, que transcrevo na ordem decrescente de qualidade da evidncia : I) evidncia obtida a partir da metanlise de ensaios controlados randomizados; II) evidncia obtida a partir de pelo menos um ensaio controlado randomizado; III) evidncia obtida a partir de pelo menos um ensaio clnico controlado sem randomizao; IV) evidncia obtida a partir de pelo menos algum outro tipo de ensaio quase-experimental; V) evidncia obtida a partir de estudos descritivos no experimentais, tais como estudos comparativos, estudos de correlao e estudos de caso controle; VI) evidncia obtida a partir de relatrios de comits de especialistas, ou opinies e/ou experincia clnica de autoridades respeitadas. Destaca-se, portanto, a metanlise de ensaios controlados randomizados como o padro ouro das evidncias. Os procedimentos 4) e 5) so aqueles que pretendem efetivamente constituir uma Medicina Baseada em Evidncias, tanto no que se refere a aes clnicas imediatas, quanto no que se refere a sua pedagogia. Nestes procedimentos lidamos com a questo crucial da aplicao da evidncia. Como passar de evidncias que resultam de um tratamento estatstico sofisticado dos dados, para o paciente singular que tenho diante de mim neste momento, neste servio, neste pas, nesta cidade, neste bairro? Neste ponto aparecem vrias limitaes internas que detalharei nas prximas sees que mesmo os mais convictos apstolos da MBE no hesitam em apontar, embora sem perder a esperana de que possam ser superadas por meio de alguns remanejamentos tcnicos. A evidncia til mas no suficiente para a tomada de deciso mdica : o aspecto chave da MBE que ela assegura o melhor uso da evidncia disponvel (Geddes & Harrison, 1997, p.222, grifo do autor). Drummond & Silva (1998) sintetizam os objetivos da MBE em seis tpicos : avaliao da literatura mdica; reduo da margem de erro; sistematizao da educao contnua; diminuio do autoritarismo no ensino e na prtica mdica; racionalizao dos custos; humanizao do relacionamento mdico/paciente. Desta lista, alguns tpicos j foram comentados nesta seo. Os outros sero, em alguma medida, comentados nas sees subsequentes.

O que h de novo e o que no h

Os proponentes da MBE apressam-se em esclarecer que o novo paradigma no implica no desprezo ou abandono da forma pela qual a medicina vinha sendo praticada. Apenas recomendam que forma clssica de se obter evidncias coleta de dados (anamnese e exames) junto ao paciente, conhecimentos adquiridos acerca de nosologia, fisiopatologia e teraputica, bom julgamento clnico sejam associadas evidncias externas, obtidas pelos meios descritos na seo anterior, que no dependem s do conhecimento acumulado e do bom senso de cada clnico, mas empregam critrios clnico-epidemiolgicos e estatsticos para embasar a deciso. neste sentido que Sackett et al (op.cit.), Geddes & Harrison (op.cit.) e Drummond & Silva (op.cit.) fazem questo de dizer que a MBE no faz a mesma coisa que a medicina tradicional j fazia, embora no a negligencie ou a negue. Seguindo mais ou menos a mesma linha, uma acusao que os entusiastas da MBE recusam decidamente aquela que diz que ela um livro de receitas. Como ela requer uma abordagem de baixo para cima que integra a melhor evidncia externa com a percia clnica individual e com a escolha do paciente, ela no pode resultar em escravizantes abordagens do tipo livro de receitas no cuidado de pacientes individuais. Evidncias clnicas externas podem informar mas nunca substituir, percia clnica individual e esta percia quem decide se a evidncia externa se aplica ao paciente individual e, se for o caso, se deve ser integrada numa deciso clnica (Sackett et al, op.cit., p.72) Uma outra suspeita, da qual mais difcil de se desvencilhar, embora os promotores da MBE procurem pelo menos minimiz-la, sugere que a MBE pode servir aos gerenciadores e empresrios da sade para fundamentar o corte dos custos com os cuidados em sade, fechando servios e limitando a liberdade clnica. Embora se possa dizer que a MBE pode ser uma aliada na argumentao em favor de uma determinada interveno mdica, cujas evidncias favorveis se acumulem, ainda que se revele mais cara, no devemos esquecer que um dos aspectos da crise da medicina que a MBE se prope a superar so justamente os custos assistenciais elevados. Alm disso, como vimos acima, Drummond & Silva (op.cit.) destacam que um dos objetivos da MBE justamente a racionalizao dos custos. No obstante as melhores intenes, impossvel no temer que estas suspeitas se revelem bem verdadeiras. Numa poca em que cada vez mais o Estado procura se desvencilhar de suas responsabilidades para com a sade dos seus cidados, transferindo estas responsabilidades para empresas privadas que se ocupam da sade como mais um ramo de negcios, em que a prpria noo de cidado parece tornar-se obsoleta, cedendo espao para a de consumidor, consumidores cujo poder contratual est na proporo direta do seu poder de compra, diferenciando verticalmente - o acesso s vrias possibilidades de cuidados mdicos; numa poca em que assistimos o grande capital romper com todas as suas antigas fidelidades territrio, nao no permanecendo fiel seno a si mesmo, os temores parecem bem justificados. Dunning et al (1998), por exemplo, no hesitam em afirmar que mdicos e managers devem se associar para implementar uma prtica baseada em evidncias.

Drummond & Silva (op.cit.) salientam que um dos objetivos da MBE a limitao do autoritarismo, tanto no ensino quanto na prtica da medicina, com o correlato estmulo criatividade pessoal do clnico. O ensino mdico clssico dirigido no sentido da busca da autoridade (seja um livro-texto, um especialista ou outro colega mais experiente), como meio de resolver dvidas de conduta. O modelo pedaggico (...) tende a desencorajar o criticismo, o questionamento, as novas idias e as mudanas (p.15). J a prtica da MBE atribuiria menor importncia autoridade, conferindo relevncia s evidncias externas fortes e a partir disso horizontalizaria a relao com a autoridade, tornando as informaes e o processo de deciso socializados. Pensando nas reflexes de Bauman (1999) acerca da globalizao e da sociedade de informao, eu diria que menos de uma limitao do autoritarismo, se trata de um outro tipo de relao com a autoridade. Um outro tipo de relao que no mais frouxo ou menos constrangedor para as iniciativas individuais. Partindo da metfora foucaultiana para a anlise das relaes de poder na modernidade, empregando a figura do panptico, Bauman (op.cit.) analisa como isto se transformou, sem atenuaes, na chamada psmodernidade, recorrendo a uma outra imagem, tomada de emprstimo de um outro autor, o sinptico. De acordo com a sua anlise, enquanto o panptico, mesmo que de aplicao universal, era um procedimento de natureza local ...tanto a condio como os efeitos da instituio panptica consistiam na imobilizao dos seus sditos a vigilncia estava l para barrar a fuga ou pelo menos impedir movimentos autnomos, contingentes e errticos (op.cit., p.60, grifo do autor) o sinptico , inversamente, global por natureza, os vigilantes descolando-se de suas localidades sem prejuzo do ato de vigiar, transportandose atravs do ciberespao, ...no qual no importa mais a distncia, ainda que fisicamente permaneam no mesmo lugar (ibid.). Sintetizando a diferena entre as duas situaes, Bauman afirma : O panptico forava as pessoas posio em que podiam ser vigiadas. O sinptico no precisa de coero ele seduz as pessoas vigilncia (ibid., grifos do autor). Enquanto a autoridade no primeiro modelo panptico , que podemos relacionar ao que Drummond & Silva (op.cit.) chamam de modelo clssico de ensino e prtica mdica, ainda que sombra, oculta, permanecia sendo uma autoridade terrena, deste mundo, na grande maioria das vezes com um nome que podamos todos conhecer, passvel de enfrentamento franco, no segundo modelo a situao se modifica completamente. No sinptico, a autoridade assegurada pelo distanciamento dos vigilantes, os globais. ...os globais no so literalmente deste mundo, mas sua flutuao acima dos mundos locais muito mais visvel, de forma diria e intrusa, que a dos anjos que outrora pairavam sobre o mundo cristo : simultaneamente inacessveis e dentro do raio de viso, sublimes e mundanos, infinitamente superiores mas dando um brilhante exemplo para todos os inferiores seguirem ou sonharem em seguir; admirados e cobiados ao mesmo tempo uma realeza que guia, em vez de mandar (Bauman, op.cit., pp.61-62). Como se v, uma relao de autoridade muito mais eficiente, que seduz, em vez de constranger, difusa, onipresente, mas impalpvel, liberada de restries de localidade,

viajando sem preocupaes com o tempo e a distncia. Quem assume o controle das revises sistemticas, mencionadas na seo anterior como um recurso para a pronta circulao de evidncias? Quem decide o padro ouro das evidncias? Quem seleciona o que deve ou no ser publicado, que publicaes so relevantes, confiveis, indexveis? Em todas estas instncias encontramos, obviamente, pessoas de carne e osso, que difundem uma autoridade que no emana delas, mas de valores e propsitos, que por no serem localizveis, se apresentam como definitivos, auto-evidentes, indiscutveis. As conseqncias so bvias. A proximidade de um pensamento nico, purificado, com todos os riscos que no so pequenos ou incuos - que o ideal de purificao carrega consigo, est mais do que nunca colocada. Quem vai financiar pesquisas, publicar artigos, difundir idias, que no estejam de acordo com os cnones dos anjos? Me parece que o autoritarismo no ensino e na prtica mdica pode alcanar patamares de performance nunca antes atingidos, se no pudermos manter um espao pblico de reflexo e crtica permanente sobre estes aspectos da MBE. Um ensaio de auto-crtica curioso o que fazem Geddes & Harrison (1997). Eles se perguntam pela qualidade das evidncias favorveis MBE. Reconhecendo que existem ajustes tcnicos dos quais falarei na prxima seo que precisam ser feitos, e salientando que a MBE ainda est sendo desenvolvida, portanto suscetvel a vrias crticas que podem servir ao seu aperfeioamento, eles admitem que no existem, at o momento, evidncias padro-ouro que indiquem que a prtica da MBE melhora o prognstico dos pacientes. Talvez um pouco contraditoriamente, aqueles autores parecem no se apertar com isso, sugerindo que apesar da falta de evidncias, evidente que a MBE eficaz. MBE representa uma abordagem abrangente, coerente e explcita, habilitando clnicos a assegurarem que a sua prtica baseada na melhor evidncia disponvel. Embora formalmente no provada, difcil duvidar da suposio de que isto conduzir aos melhores resultados clnicos (Geddes & Harrison, op.cit., p.224)

Nem tudo o que ouro reluz discutindo as evidncias

Nesta seo pretendo me referir, ainda que sem me aprofundar, algumas

consideraes, de carter mais tcnico, que aparecem na literatura, acerca dos procedimentos da MBE, assim como considerar crticas que apontam para o exterior do campo constitudo pela MBE, sugerindo abordagens alternativas. Um primeiro aspecto que discutido refere-se a o que significa dizer que a metanlise de ensaios controlados randomizados consiste no padro ouro das evidncias. No preciso muito tempo de reflexo para se chegar a concluso de que nem todo tipo de interveno relevante para a clnica pode ser adequadamente investigado por meio de ensaios controlados randomizados. Sackett et al (1996) sugerem mesmo que a MBE no deve ser restrita a ensaios randomizados e metanlises, ainda que a idia de que existe um padro ouro no seja abandonada, como se pode perceber na seguinte passagem : Como o ensaio clnico randomizado, especialmente a reviso sistemtica de vrios ensaios randomizados, pode muito mais provavelmente nos informar e muito menos provavelmente nos induzir ao erro, ele se tornou o padro ouro para julgar se um tratamento causa mais bem do que dano. Todavia, algumas questes acerca de teraputica no exigem ensaios randomizados ou no podem esperar que estes sejam realizados. E se nenhum ensaio randomizado foi feito no que se refere ao problema do nosso paciente, devemos seguir a pista da melhor evidncia externa seguinte e trabalhar a partir dela (p. 72). Mesmo o procedimento da metanlise tem o seu potencial e limitaes discutidos pelos especialistas. Por exemplo, metanlises podem ser afetadas pelo relato incompleto de dados, pela variao na qualidade dos estudos submetidos ao procedimento, pela seleo dos estudos a serem includos se apenas estudos publicados so includos, uma fonte de bias aparece, na medida em que, preferencialmente, so os ensaios positivos que so publicados. Black (1996), permanecendo no interior do campo dos mtodos quantitativos, chama a ateno para o fato de que ensaios controlados randomizados possuem limitaes e que podem ser, de acordo com as circunstncias, desnecessrios, no apropriados, impossveis ou inadequados de se serem realizados. Eles podem ser desnecessrios quando os resultados de uma interveno so dramticos : penicilina para infeces bacterianas; vacinao contra varola; tiroxina para hipotireoidismo; insulina, para o diabetes insulino-dependente; etc. Os ensaios controlados randomizados podem no ser apropriados para medir acuradamente resultados pouco freqentes (p.ex., efeitos raros de um frmaco); para avaliar intervenes designadas para prevenir eventos raros (colocar o beb em posio supina ou de lado, para prevenir a sndrome da morte sbita); e para avaliar resultados que podem demorar muito tempo para acontecer (p.ex., avaliar os efeitos dos contraceptivos orais) , que demandariam estudos extensos em durao e nmero de pacientes. Um caso mais complicado, que concerne ao prprio mtodo, aquele em que o ensaio randomizado no apropriado porque a randomizao pode reduzir a eficcia da interveno, o que ocorre quando a eficcia da interveno depende da participao efetiva do sujeito, com suas crenas e preferncias caso

das psicoterapias. O ensaio controlado e randomizado pode ser impossvel por vrias razes, de ordem distinta. Pode ser impossvel pela recusa participao por parte dos clnicos; em funo de objees ticas; em funo de aspectos legais e polticos; etc. Se o poder de generalizao validade externa - dos ensaios randomizados no alto, eles podem ser inadequados. Isto no ocorre quando o procedimento investigado no muito afetado pelas suas condies de realizao, como podemos conceder ao estudo controlado e randomizado da eficcia teraputica de um medicamento. Mas no o caso de pesquisas que procuram avaliar cirurgias, psicoterapias, fisioterapia, formas especficas de organizao de servios, que dependem de contextos variveis, como percia do terapeuta, composio de equipe etc. Alm disso, o poder de generalizao pode ser comprometido porque os profissionais de sade que participam da pesquisa ou o estabelecimento onde a mesma ocorre, no so representativos podem ter especial interesse no assunto pesquisado (como si ocorrer) ou ser um estabelecimento universitrio, respectivamente. Os pacientes que participam da pesquisa tambm podem ser atpicos. Black (op.cit.) cita que apenas 4% dos pacientes que fazem revascularizao coronariana nos EUA, hoje em dia, poderiam ser includos nos ensaios controlados randomizados sobre este assunto, que foram conduzidos nos anos 70. Ainda com relao aos pacientes que participam dos ensaios randomizados, aquele autor sugere que deve haver diferenas, ainda no identificadas, entre aqueles pacientes, do grupo de pacientes elegveis para a pesquisa, que aceitam participar da pesquisa e aqueles que se recusam a tomar parte. Possivelmente em decorrncia do fato de que ensaios randomizados que buscam avaliar a eficcia teraputica de psicofrmacos tm maior validade externa, e do fato de que as evidncias derivadas deste tipo de pesquisa so tidas como o padro ouro das evidncias, as evidncias derivadas destes estudos so consideradas mais evidentes, e estudo deste tipo, mais relevantes ou dignos de serem realizados. Consequentemente, outros tipos de interveno, que se prestam menos a este tipo de pesquisa, tendem a ficar em segundo plano, ou os seus achados so considerados menos importantes. Isto tende a criar aquilo que Dieppe (1998) chamou de evidncia baseada em medicamentos. Em funo deste quadro, Black (op.cit.) destaca que, na medida em que mtodos experimentais (ensaios controlados randomizados) so considerados o padro ouro, isto, no obstante ressalvas como as que vimos alguns pargrafos acima, contribui para denegrir os mtodos no experimentais, que ficam assim numa posio de inferioridade diante das agncias financiadoras de pesquisa e dos editores de peridicos especializados. Eu sugiro que tais atitudes limitam nosso potencial para avaliar os cuidados de sade e, consequentemente, para melhorar as bases cientficas dos tratamentos individuais e da organizao de servios (Black, op.cit., p.1215). Ele prope que no lugar de uma hierarquia de evidncias, ou de mtodos concorrentes, coloquemos que dispomos de mtodos diversos, complementares, servindo para responder diferentes perguntas, relevantes em funo de propsitos distintos. Propsitos distintos no interior da prtica clnica, e propsitos distintos da clnica e da pesquisa. Neste sentido, Tomlin et al (1999) demonstram que na prtica cotidiana de generalistas ingleses uma srie de aspectos, que passariam despercebidos pelos mtodos de pesquisa mais valorizados pela MBE e que portanto no seriam evidncias relevantes, so

absolutamente pertinentes para a tomada de deciso na prtica cotidiana dos mdicos. Aspectos biomdicos, mas tambm pessoais, contextuais, contingentes, que convergem de maneira complexa que no tem nada a ver com o processo linear de tomada de deciso sugerido pela MBE. Como sugerem Barnes et al (1999), a pergunta a ser respondida que deve ditar a natureza da evidncia, e no o inverso, o tipo de evidncia legitimada dizendo o qu e como perguntar. Medir o que mais facilmente mensurvel e tomar o resultado da medida como o nico meio legtimo de certeza pode servir apenas para reduzir a complexidade da situao clnica a uma dicotomia estril : a minha prtica ou no baseada em evidncias? Para o generalista, o encontro mdico-paciente um fenmeno dinmico baseado numa negociao que deve levar em considerao as preocupaes de ambas as partes. O fato de que o mdico s vezes escolhe enfatizar as preocupaes do paciente em vez das evidncias clnicas parece ser uma estratgia racional cujo o objetivo manter uma relao importante. A manuteno desta relao pode ser mais importante para o generalista do que permanecer preso aos co n s en s o s d e efetivid a d e cln ica es ta tis tica m en te definidos (Tomlin et al, op.cit., p.1534)

Narrativas em evidncia
Isto nos remete mais uma vez aos procedimentos 4) e 5) da MBE, mencionados mais acima : aplicao das evidncias e desenvolvimento de uma prtica baseada em evidncias. Ou seja, como passar as evidncias obtidas em condies experimentais para o mundo real dos servios? Como sabemos, no mundo real no podemos controlar todas as variveis. O exerccio clnico s muito excepcionalmente lida com problemas unidimensionais, entidades discretas sem qualquer superposio ou mistura com outras dimenses, humanas ou materiais. A boa cincia e a boa clnica no funcionam seguindo necessariamente os mesmos procedimentos. Boa cincia requer que o tratamento seja uniforme, bem documentado, explcito, e lgico; bom tratamento clnico individualizado(...), compatvel com o estilo do clnico, intuitivo(...) (Barnes et al, op.cit., p.280). neste sentido que Greenhalgh (1996) afirma que, no obstante os ensaios controlados randomizados serem o ideal do procedimento experimental, eles sozinhos (ou a sua metanlise) no podem assegurar que a interveno mais adequada foi realizada junto ao paciente adequado, no tempo e no lugar adequados. Esta mesma autora sugere, ento, que outros meios, descritivos e qualitativos, possam ser empregados para capturar o carter ...complexo, multidimensional e fundado na experincia individual (p.958) que caracteriza a clnica bem feita. com este intuito que Greenhalgh, Hurwitz e outros autores tm proposto uma forma

de pensar a prtica mdica, alternativa MBE, que possa contemplar a sua complexidade. Formula-se ento o que seria uma Medicina Baseada em Narrativas, numa aluso bvia MBE. A narrativa prov sentido, contexto e perspectiva para os problemas do paciente. Ela define como, por qu e de que maneira ele ou ela est doente. O estudo da narrativa oferece a possibilidade de desenvolver uma compreenso que no pode ser alcanada de nenhuma outra maneira (Greenhalgh & Hurwitz, 1999, p.48). Adoecer, estar doente, estar em tratamento, em reabilitao, lidar com a doena, so aspectos de uma condio de vida que devem fazer sentido no contexto mais amplo da histria de vida de cada doente em particular. Neste enquadre, colher a histria do paciente, contemplando todos os seus aspectos, volta a ser uma dimenso crucial da prtica clnica, tornando a tarefa do mdico, numa certa medida, comparvel a de historiadores, bigrafos ou etngrafos. Elementos centrais do exerccio da medicina, como escutar, perguntar, ordenar, explicar, interpretar e narrar convivem como procedimentos indispensveis para a mediao entre o mundo do doente, povoado por receios, dores, incapacidades, e o mundo dos profissionais de sade, ao qual so atribudas a capacidade de decifrar a origem dos padecimentos e de prover o seu alvio. Partindo da recusa da pressuposio subjacente MBE a observao clnica e o processo de tomada de deciso que dela decorre so totalmente objetivos e reprodutveis por diferentes agentes em diferentes contextos - Greenhalgh sugere que o ...mtodo clnico consiste de um ato interpretativo que que se baseia em habilidades narrativas para integrar as histrias contadas por pacientes, clnicos e resultados de exames (Greenhalgh, 1999, p.323). Esta abordagem contextualista e holista prope-se a enfrentar as aporias, j mencionadas, que decorrem da aplicao das evidncias ao caso particular, s histrias individuais. Como pode ser til uma informao obtida por meio de um estudo de populaes ensaios controlados randomizados e suas metanlises - para resolver uma situao clnica individual? a pergunta que insiste em retornar. preciso entender que as evidncias e a sua verdade so relativas s populaes tratadas estatisticamente das quais emanam. Se prestamos ateno a isto, podemos evitar as armadilhas da concretude mal empregada (misplaced concreteness) que consiste no tratamento de verdades estatsticas como se pertencessem imediatamente ao mundo real, ao mundo dos particulares. Elaborando o trabalho de um outro autor (Leder), Greenhalgh (op.cit.) prope que a situao clnica seja tomada como um texto, que se distingue de outras narrativas na medida em que tem por objeto ou personagem uma pessoa doente. Este texto integra cinco diferentes sub-textos : o texto experiencial (o sentido que o paciente atribui sua doena); o texto narrativo (o que o mdico interpreta como sendo o problema do doente a histria clnica no sentido corriqueiro); o texto perceptivo ou fsico (o que o mdico recolhe do exame fsico); o texto instrumental (o que dizem os exames complementares); e o texto teraputico. Greenhalgh (op.cit.) no pretende com isso inverter a hierarquia das evidncias ou dizer que o seu padro ouro, de agora em diante, so os relatos anedticos. O que ela sugere que ...uma clnica baseada em evidncias genuna realmente pressupe um paradigma interpretativo no qual o paciente vive a doena de um modo singular e contextual(p.325).

Descrever, evidenciar, narrar as possibilidades de fazer aparecer

Me concedendo uma certa liberdade conceitual, gostaria de retomar uma questo j abordada na terceira seo, a qual indagava em qu a MBE diferente da medicina tradicional. Eu reformularia esta pergunta da seguinte maneira : existe medicina que no seja baseada em evidncias? Tomando uma definio sumria, de verbete de dicionrio, do conceito de evidncia, esta pode ser entendida como : O apresentar-se ou manifestar-se de um objeto qualquer como tal (Abbagnano, 1982, p.372). No entanto, se o mundo e seus objetos aparecem, nos afetam, nos causam, nem por isso nos impem uma maneira exclusiva para a sua descrio. Voltemos, portanto, ao ponto de constituio do paradigma da clnica para pensarmos numa resposta questo na forma que eu coloquei. O Nascimento da Clnica, magistralmente trabalhado por Foucault (1987), caracterizou-se, entre outras coisas, pela ruptura com o conjunto de procedimentos da chamada medicina das espcies. Nesta ltima, o quadro taxonmico reinava soberano sobre a prtica da medicina e o trabalho dos mdicos nada mais era do que reconhecer exemplos das figuras da classificao, que se manifestavam nos corpos dos doentes, as maculando com as impurezas do particular. O mdico precisava apenas reconhecer, eliminando os acidentes da singularidade, aquilo que ele j sabia, informado que estava pela taxonomia. O nascimento da clnica representa a passagem do exemplo para o caso, a possibilidade de se construir um saber legtimo sobre o particular. Isto tornado possvel pela elaborao de um outro entendimento sobre o que evidente. A evidncia no est mais contida ou prevista no quadro classificatrio, antes de qualquer acontecimento. A evidncia tambm no est l, adormecida ou latente, a espera do melhor ou mais apurado instrumento tcnico que a faa aparecer. A evidncia tornada evidente pelo labor descritivo do clnico. O que o mdico v no s com a viso, mas em pouco tempo tambm com a audio e o tato ele deve fazer ver, pelo trabalho da linguagem. O que Foucault (op.cit.) e depois tambm Barthes (1972) chamam de sintoma o material bruto, a-semntico s vai tornarse signo pela operao da conscincia organizadora do mdico. esta operao, semiolgica, lingstica, descritiva, que lhe d sentido, o inscreve num campo de conhecimento, de acordo com uma ordem de valores o pathos antecede o logos, j dizia Canguilhem (1982). a descrio, ou melhor, o labor implcito da linguagem na descrio, que autoriza a transformao do sintoma em signo, a passagem do doente doena, o acesso do individual ao conceitual. (...) Descrever seguir a ordenao das manifestaes (...) ver e saber ao mesmo tempo, porque dizendo o que se v o integramos espontaneamente ao saber; tambm ensinar a ver, na medida em que dar a chave de uma linguagem que domina o visvel (Foucault, op.cit., p.129-130). Neste sentido, toda a medicina moderna sempre foi baseada em evidncias, se entendermos que as evidncias resultam da operao lingstica que o clnico opera sobre o fluxo dos acontecimentos que constituem a

experincia do doente. Esta operao, no entanto, no exclusividade do colquio singular mdico-paciente, com seus procedimentos de entrevista, anamnese e manobras toscas de exame, deixando de ser relevante quando se trata de mtodos sofisticados de exames complementares ou de tratamento estatstico de informaes. Ela vale, portanto, para qualquer procedimento semiolgico. Qualquer signo mdico resulta desta operao. Adequando esta noo aos novos tempos e dizeres, poderamos at falar que a semiologia mdica consiste no conjunto de tcnicas de produo de evidncias. Mas tudo isso parece vago, incerto, equvoco, subjetivo. Por trs desta sensao est a idia de que s pode existir uma certeza, aquela fornecida pelas mensuraes, pelas quantificaes numricas objetivas. Mas se as palavras so vagas, nem por isso so indeterminadas. As palavras apenas no nos concedem a possibilidade de sua definio exaustiva, independente do seu contexto de uso. E mesmo esta sensao de que tudo parece vago no decorre da insuficincia da linguagem para nos permitir acesso ao mundo tal como ele verdadeiramente . Esta sensao , ela tambm, um produto da linguagem. A dvida vem depois da crena, j dizia Wittgenstein (1990, 160). Como vimos no comeo deste artigo, a MBE se prope a oferecer respostas certas, ou pelo menos mais certas, para as inmeras questes que se fazem presentes no cotidiano da clnica. Mas queremos certeza para agir, porque a medicina no contemplativa, e sim pragmtica. Evidncia segura a que aceitamos como segura, a que nos orienta quando agimos com segurana e sem qualquer dvida (Wittgenstein, op.cit., 196). O que fundamenta e justifica as nossas evidncias clnicas no o fato de serem empricas, objetivas, adequadas realidade, de serem vistas como verdadeiras. O que as fundamenta e justifica o que resulta das nossas aes orientadas por elas. Em outras palavras, em que medida elas permitem que alcancemos os nossos propsitos prticos. E sabemos o que fazemos, na medida em que compreender saber como prosseguir. Uma outra pergunta, similar, que vale a pena fazer, embora eu acredite que as menes e as citaes ao trabalho de Greenhalgh j tenham soprado a resposta, se existe medicina que no seja baseada em narrativas. Se abdicamos de alguns anseios estreis, tais como o acesso ao mundo tal como ele verdadeiramente , prvio e independente de qualquer descrio lingstica, no ser difcil de admitir que tudo o que temos e no pouco so diferentes descries servindo a diferentes propsitos. Descries que tecem narrativas que tm as suas regras, as suas gramticas particulares. Neste sentido, a MBE, os ensaios controlados randomizados, a metanlise, so algumas, entre muitas, possibilidades de narrativa. Boas, enquanto servirem a determinados fins, mas no as melhores para todo e qualquer fim. Assim, a idia de uma hierarquia de evidncias, de procedimentos de pesquisa, e de mtodos de produo de verdade, tomada de uma forma absoluta e universalmente vlida, perde qualquer sentido. Pelo menos qualquer sentido epistemolgico. Concordo com Bauman (1998) quando, aos possveis usos do conceito de verdade propostos por Rorty, ele acrescenta mais um : a noo de verdade servindo a uma funo de controvrsia.

A noo de verdade pertence retrica do poder. Ela no tem sentido a no ser no contexto da oposio adquire personalidade prpria somente na situao de desacordo, quando diferentes pessoas se apegam a diferentes opinies, e quando se torna o objeto da disputa de quem est certo e quem est errado(...) A disputa acerca da veracidade ou da falsidade de determinadas crenas sempre simultaneamente o debate acerca do direito de alguns de falar com a autoridade que alguns outros deveriam obedecer(...) (op.cit., p.143, grifos do autor) s neste contexto que eu consigo entender esta espcie de ressurgncia dos ideais de uma cincia unificada, to caros aos neo-positivistas, e to sobejamente criticados no decorrer deste nosso sculo, que dentro em breve fecha para balano. neste contexto tambm que eu entendo a referncia, que no me parece desavisada ou inocente, noo de paradigma, proposta justamente por um dos mais brilhantes crticos da epistemologia neopositivista. Caracterizar a MBE como um novo paradigma da medicina, fazendo meno a idia de crise, que caracteriza os momentos de mudana de paradigma, no equivale a propor novas estratgias adicionando, e no substituindo - que permitam tornar mais performativos, com relao a alguns propsitos, determinados procedimentos clnicos. A meu ver esta caracterizao contm em si o imperativo de uma escolha : entre o passado obsoleto o antigo paradigma e o futuro luminoso o novo paradigma, com o ganho ou perda de autoridade correspondente. Os que escolherem o primeiro naturalmente perecero : perdero prestgio, no recebero financiamentos para pesquisa, nada publicaro. No consigo conceber a medicina, a psiquiatria, a clnica, a pesquisa, como um processo convergente, afluindo para um nico fim. Prefiro a variedade, porque a vida mltipla e a imaginao frtil. A finalidade da atividade humana no reside no repouso, mas numa atividade humana melhor e mais rica (Rorty, 1990, p.54).

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Resumo : O autor apresenta os principais aspectos da medicina baseada em evidncias e sua aplicao prtica clnica, assim como algumas crticas a ela dirigidas. Em seguida procura demonstrar o carter narrativo, lingstico, da construo das evidncias em que se baseia a clnica. Unitermos : medicina baseada em evidncias; experincia clnica

Abstracts : The author presents the main aspects of evidence-based medicine and its applying to clinical practice, as well some criticism of it. Then he demonstrates the narrative, linguistic character of the evidences that base clinical practice.

Key words : evidence-based medicine; clinical practice