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Fisioterapia respiratria na doena de parkinson idioptica: relato de caso

Respiratory physiotherapy in idiopathic parkinsons disease: case report


Luiz Antonio Alves1, Ana Cludia Coelho2, Antonio Fernando Brunetto3

Fisioterapeuta pela UEL; Residente em Fisioterapia Pulmonar na Universidade Estadual de Londrina (UEL) Fisioterapeuta pela UDESC; Residente em Fisioterapia Pulmonar na UEL Fisioterapeuta pela PUCCAMP; Prof. Dr. (em Fisiologia) do Curso de Graduao em Fisioterapia da UEL e da Universidade Norte do Paran (UNOPAR)

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Luiz Antonio Alves Depto. Fisioterapia/UEL Hospital Univers. Reg. Norte do Paran Av. Robert Kock 60 86038-440 Londrina PR e-mail: baxoalt@yahoo.com.br ACEITO PARA PUBLICAO jun. 2005

RESUMO: Disfunes respiratrias ocorrem na maioria dos pacientes com Doena de Parkinson Idioptica em estgios avanados, levando a elevados ndices de morbimortalidade. O objetivo deste estudo foi relatar a evoluo do caso de um paciente parkinsoniano no estgio IV da Escala de Hoehn e Yahr em que a interveno fisioteraputica foi especificamente direcionada s disfunes respiratrias. O paciente realizou fisioterapia respiratria durante cinco meses. Foram realizadas provas de funo pulmonar (espirometria e manovacuometria) antes e aps o perodo de tratamento. Houve melhora da funo respiratria com aumento nos valores de capacidade vital forada, volume expiratrio forado no 1o segundo, pico de fluxo expiratrio, presso inspiratria e expiratria mximas e ventilao voluntria mxima. Pode-se concluir que o paciente apresentou melhora importante dos sintomas respiratrios e da prova de funo pulmonar aps tratamento fisioteraputico direcionado s disfunes respiratrias. DESCRITORES: Exerccios respiratrios; Doena de Parkinson/patologia; Testes de funo respiratria; Doenas respiratrias/reabilitao ABSTRACT: Respiratory dysfunctions occur in great part of patients with Idiopathic Parkinsons Disease (IPD) in advanced stages, leading to a high incidence of morbidity and mortality. The main goal in this study was to present the evolution of a patient with IPD in the IV stage of Hoehn and Yahr scale, in which physical therapy was specifically directed to respiratory disfunctions. The patient has undergone respiratory physiotherapy during five months. He was submitted to pulmonary function tests (spirometry and maximal respiratory pressures assessment) before and after the treatment period. There was improvement of the respiratory function with better values of forced vital capacity, forced expiratory volume in 1 second, expiratory flow peak, maximal inspiratory and expiratory pressures and maximal voluntary ventilation. The patient showed great improvement in respiratory symptoms and function tests after physiotherapy directed to respiratory dysfunctions. KEY WORDS: Breathing exercises; Parkinson disease/pathology; Respiratory function tests; Respiratory tract diseases/rehabilitation

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PESQUISA 2005; 12(3) FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12(3): 46-9

Alves et al.

Fisioterapia respiratria na Doena de Parkinson

INTRODUO
Disfunes respiratrias ocorrem na maioria dos pacientes com Doena de Parkinson Idioptica (DPI) em estgios avanados e so responsveis por substancial mortalidade e morbidade1,2. Obstruo de vias areas superiores, diminuio da complacncia da caixa torcica e discinesias musculares produzidas pela terapia com levodopa3 podem produzir dispnia, hipoventilao, atelectasias e reteno de secrees pulmonares, anormalidades associadas, principalmente, a uma maior predisposio s infeces respiratrias1,2. Em geral, o tratamento fisioteraputico da DPI visa a manuteno das habilidades motoras prejudicadas pela doena e responsveis por uma maior independncia nas atividades de vida diria4,5, sem preocupao especfica com as disfunes respiratrias. Kseoglu et al.6 aplicaram exerccios diafragmticos, de inspirao profunda e hiperpnia voluntria, tendo mostrado efetividade em casos no-avanados e sem sintomatologia respiratria. Morris 4 prope manter a permeabilidade das vias areas e a capacidade vital como alguns dos objetivos do tratamento do paciente em estgio avanado. A fisioterapia respiratria conhecida por sua efetividade na melhora dos sintomas e preveno de complicaes respiratrias. Este trabalho teve como objetivo relatar o caso de um paciente portador de Doena de Parkinson Idioptica em estgio avanado em que a interveno fisioteraputica foi especificamente direcionada s disfunes respiratrias.

com antecedentes familiares de doena de Parkinson idioptica (primo de 3 grau e tio). Apresentou diagnstico de doena de Parkinson idioptica h 17 anos, fazendo tratamento regular com levodopa e anticolinrgicos; submetido a talamotomia h seis anos. Referia dispnia aos mdios esforos, dificuldade na mobilizao de tronco durante mudanas de postura e pouca mobilidade do gradil costal, principalmente na expirao. Apresentava fenmeno on-off, freezing quando em off e apnia obstrutiva do sono. Ao exame fsico apresentava marcha festinada e face inexpressiva, trax normolneo e abdmen globoso, eupnia com padro ventilatrio de predomnio diafragmtico e pouca expansibilidade torcica. Mostrava, ainda, postura ciftica, com protuso de ombros e de cabea, e ausculta pulmonar com murmrio vesicular diminudo difusamente. Classificado no estgio IV da Escala de Hoehn e Yahr6 quando em on.

Figura 1 Respirao diafragmtica ou respirao costal em decbito dorsal

Figura 2 Alongamentos da regio cervical e dos msculos acessrios da inspirao

CASUSTICA E MTODOS
Homem de 47 anos, branco, casado, funcionrio pblico aposentado, ex-tabagista (34 anos, 1 mao/ dia), hipertenso (160/120 mmHg),

O paciente foi tratado durante cinco meses, totalizando 40 sesses. Cada sesso perfazia 50 minutos de durao, iniciando-se cerca de 1,5 h aps administrao vespertina dos medicamentos; Figura 3 Alongamento de intercostais externos mediante presso manual este, segundo o paciente, era torcica durante a expirao o perodo em que se apresentava em sua melhor condio 4 Alongamento de intercostais motora (em on). Cada sesso era externos: relaxamento de composta das seguintes atividades: musculatura hipertnica e 1 Respirao diafragmtica: maior expanso torcica (Ficom o objetivo de diminuir a gura 3). dispnia e aumentar a efi5 Exerccios de inspirao procincia dos msculos respifunda e espirometria de in7 ratrios (Figura 1). centivo 8 : maior expanso 2 Respirao costal: ao protorcica. prioceptiva para melhora do A prova de funo pulmonar 9 padro respiratrio e maior e a medida da fora muscular expanso torcica8 (Figura 2). respiratria (Presso Inspiratria 3 Mobilizaes e alongamenMxima, PImax, e Presso Expitos em tronco e regio cerratria Mxima, PEmax)10,11 fovical: relaxamento de musram realizadas antes e imediaculatura hipertnica5 e maior tamente aps o perodo de traexpanso torcica (Figura 2). tamento. FISIOTERAPIA E PESQUISA 2005; 12(3)

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RESULTADOS
Os resultados da prova de funo pulmonar e da avaliao da PImax e da PEmax so descritos no Grfico 1. Nota-se que o paciente manteve seu ndice de Tiffeneau (VEF1/CVF), no evidenciando quadro obstrutivo, mas melhorou de maneira expressiva a Capacidade Vital Forada (CVF, aumentando de 3,41 l para 4,03 l), o Volume Expiratrio Forado no 1 segundo (VEF1, passando de 2,73 l para 3,26 l), o Pico de Fluxo Expiratrio (PEF, passando de 5,23 l/s para 6,30 l/s) e, conseqentemente, a Ventilao Voluntria Mxima (VVM, aumentando de 92 l/ min para 108 l/min). A fora dos msculos inspiratrios e expiratrios tambm aumentou expresPrevisto Incio Fim 108 81 4,0 4,0 3,3 7,5 6,3

DISCUSSO
O paciente apresentou melhora importante dos sintomas respiratrios e da prova de funo pulmonar aps tratamento fisioteraputico direcionado s disfunes respiratrias. Os aumentos dos valores de CVF, VEF1 e PFE de, em mdia, 19% evidenciam a melhora da expanso torcica com conseqente aumento dos volumes e fluxos pulmonares. As presses respiratrias mximas (PImax e PEmax) e a VVM encontravam-se moderadamente diminudas na avaliao inicial (53%, 57% e 67% do previsto, respectivamente) e tiveram um aumento importante na avaliao final (77%, 39% e 17% de aumento, res136 127 117 110 100

final do tratamento. Deve-se salientar que o PFE a principal varivel espiromtrica relacionada com a progresso da severidade da DPI15. Assim, sua melhora com o tratamento, passando de 70% para 84% do previsto, indica uma evoluo mais lenta das disfunes respiratrias e, conseqente, melhor prognstico. Aps pesquisa bibliogrfica, foi encontrado apenas um estudo que aplicou exerccios respiratrios em pacientes com Doena de Parkinson. Kseoglu et al.6 utilizaram exerccios respiratrios diafragmticos, de inspirao profunda, hiperpnia voluntria e fortalecimento de membros superiores e encontraram melhora semelhante na espirometria, ndice de dispnia e capacidade de exerccio. No entanto, deve-se salientar que seus pacientes se encontravam nos estgios I e II da escala de Hoehn e Yahr1, portanto provavelmente ainda sem sintomatologia respiratria. Alm disso, os autores no se preocuparam em fundamentar suas condutas, partindo simplesmente do pressuposto do benefcio. A teraputica aqui aplicada baseia-se nos seguintes achados: Stenne16 mostrou, por meio de anlise eletromiogrfica, que o diafragma do paciente parkinsoniano possui ativao normal, enquanto outros msculos inspiratrios (intercostais externos e escalenos) esto continuamente ativados, mesmo na expirao17. Esse fato, aliado constatao da maior ativao tnica (e, conseqentemente, maior participao na manuteno da postura) dos msculos intercostais externos17 explicam a rigidez de caixa torcica caracterstica do parkinsoniano, juntamente com um padro respiratrio predominantemente diafragmtico. Assim, os movimentos torcicos inspiratrios e, principalmente, expiratrios so realizados de maneira ineficiente18, o que explica os distrbios respiratrios restritivos comumente encontrados19. Valores anormais para a VVM e para as presses respiratrias mximas podem ser explicados pela dificuldade de coordenao mus-

92 72 62

80
76

3,4
3,1

2,7

5,2

VEF1 / CVF (%)

CVF (l)

VEF1(l)

PFE (l/s)

VVM (l/min)

PImax (cmH2O)

PEmax (cmH2O)

Grfico 1 Prova de Funo Pulmonar e fora muscular respiratria: valores previstos, no incio e aps o tratamento (Valores espiromtricos previstos segundo Knudson et al.12; Valores de PImax e PEmax previstos segundo Neder et al.13)

sivamente na avaliao final (PImax inicial de -62 cmH2O e final de -110 cmH2O; PEmax inicial de 72 cmH2O e final de 100 cmH2O). Com o trmino do perodo de tratamento, o paciente referia ausncia de dispnia aos esforos e de apnias noturnas, alm de melhora da expansibilidade do gradil costal e da postura.

pectivamente) provavelmente em funo da maior capacidade vital e coordenao muscular ao realizar as manobras da avaliao14. Pode-se dizer que esses novos valores encontrados traduzem maior capacidade de ventilao, principalmente durante mdios e grandes esforos, explicando o fato de ausncia de dispnia aos esforos referida pelo paciente no

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Alves et al. cular para a realizao de movimentos rpidos e repetitivos, presente nos parkinsonianos14. A ausncia de avaliao objetiva dos sintomas respiratrios uma limitao deste estudo. A dispnia ao esforo poderia ter sido avaliada por um teste cardiopulmonar, o distrbio obstrutivo do sono por uma polissonografia e a restrio da expansibilidade torcica por meio da pletismografia de indutncia. No entanto, a melhora da funo pulmonar e da fora dos msculos respiratrios indica uma maior eficincia do sistema respiratrio, tanto durante situaes de esforo quanto durante o repouso.

Fisioterapia respiratria na Doena de Parkinson respiratria no tratamento da DPI em estgios avanados deve ser realizado. Fica clara, porm, a necessidade da indicao dessa abordagem teraputica ao lado das terapias motoras convencionais como forma de amenizar a sintomatologia respiratria e, talvez, prolongar a independncia e a sobrevida dos pacientes com Doena de Parkinson Idioptica.

CONCLUSO
Um maior aprofundamento sobre a eficincia da fisioterapia

REFERNCIAS
1 2 Hoehn MM, Yahr MO. Parkinson: onset, progression and mortality. Neurology. 1967;17:427-42. Wermuth L, Stenager EN, Stenager E, Boldsen J. Mortality in patients with Parkinsons disease. Acta Neurol Scand. 1995;92:55-8. Brown LK. Respiratory dysfunction in Parkinsons disease. Clin Chest Med. 1994;15:715-27. Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson disease: a model for physical therapy. Phys Ther. 2000;80:578-97. Schenkman M, Donovan J, Tsubota J, Kluss M, Stebbins P, Butler RB. Management of individuals with Parkinsons disease: rationale and case studies. Phys Ther. 1989;69:944-55. Kseoglu F, Inan L, zel S, Deviren SD, Karabiyikoglu G, Yorgancioglu R, et al. The effects of a pulmonary rehabilitation program on pulmonary function tests and exercise tolerance in patients with Parkinsons disease. Funct Neurol. 1997;12(6):319-25. Kseoglu F, Tomruk S. Rehabilitation of the respiratory dysfunctions in Parkinsons disease. Funct Neurol. 2001;16(3):267-76. Webber BA, Pryor JA, Bethune DD, Potter HM, McKenzie D. Tcnicas fisioterpicas. In: Pryor JA, Webber BA. Fisioterapia para problemas respiratrios e cardacos. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.97-150. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para testes de funo pulmonar. J Pneumol. 2002;28(supl 3):2-81. 11 Brunetto AF, Alves LA. Comparao entre os valores de pico e sustentados das presses respiratrias mximas em indivduos saudveis e pacientes portadores de pneumopatia crnica. J Pneumol. 2003;29:208-12. 12 Knudson RJ, Slatin RC, Lebowitz MD, Burrows B. The maximal expiratory flow-volume curve. Normal standarts, variability and effects of age. Am Rev Respir Dis. 1976;113:587-600. 13 Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests II: maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999;32:719-27. 14 Tzelepis GE, McCool FD, Friedman JH, Hoppin FG. Respiratory muscle dysfunction in Parkinsons disease. Am Rev Respir Dis. 1988;138:266-71. 15 Bogaard JM, Hovestadt A, Meerwaldt J, Mech FGA, Stigt J. Maximal expiratory and inspiratory flow-volume curves in Parkinsons disease. Am Rev Respir Dis. 1989;139:610-4. 16 Stenne M. Respiratory muscle involvement in Parkinsons disease. New Eng J Med. 1984;311:1516-7. 17 Rimmer KP, Ford GT, Whitelaw WA. Interaction between postural and respiratory control of human intercostals muscles. J Appl Physiol. 1995;79:1556-61. 18 Vercueil L, Linard JP, Wuyan B, Pollak P, Benchetrit G. Breathing pattern in patients with Parkinsons disease. Respir Physiol. 1999;118:163-72. 19 Cardoso SRX, Pereira JS. Anlise da funo respiratria na doena de Parkinson. Arq Neuropsiquiatr. 2002;60:91-5.

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