REVISIONES

Neumona aspirativa
189.039

Jordi Almirall, Mateu Cabr y Pere Clav

Hospital de Matar. Consorci Sanitari del Maresme. Matar. Barcelona. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa.

La incidencia y prevalencia de la neumona aspirativa (NA) es poco conocida. Su incremento est en relacin con la edad y la patologa de base. La patognesis de la NA supone la coexistencia tanto de factores riesgo que alteren la motilidad orofarngea y/o gastroesofgica como que favorezcan su colonizacin. Los grmenes ms diagnosticados en NA son Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae cuando la neumona es extrahospitalaria y bacilococos gramnegativos aerbicos si la neumona es nosocomial. Cabe resaltar la poca implicacin de grmenes anaerbicos. En la eleccin emprica del antibitico hay que considerar los grmenes habituales de la flora orofarngea. Debera tratarse empricamente con antianaerbicos slo a pacientes seleccionados. La posibilidad de practicar una exploracin de la deglucin mediante videofluoroscopia permite diagnosticar aspiraciones silentes y seleccionar el tratamiento en funcin de la gravedad de las alteraciones de cada paciente. El tratamiento de los pacientes con disfagia orofarngea es coste-efectivo y ocasiona una importante reduccin de la morbimortalidad de los pacientes.

Palabras clave: Neumona aspirativa. Disfagia. Microbiologa. Videofluoroscopia. Factores de riesgo modificables. Prevencin.

Aspiration pneumonia
The incidence and the prevalence of aspiration pneumonia (AP) in the community is poorly defined. It increases in direct relation with age and underlying diseases. The pathogenesis of AP presumes the contribution of risk factors that alter swallowing funtion and predispose the orofaringe and gastric region to bacterial colonization. The microbial etiology of AP involves Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae for community-acquired aspiration pneumonia and Gram-negative aerobic bacilli in nosocomial pneumonia. It is worth bearing in mind the relative unimportance of anaerobic bacterias in AP. When we choose the empirical antibiotic treatmentant we have to consider some pathogens identified in orofarngea flora. Empirical treatment with antianaerobics should only be used in certain patients. Videofluoroscopic swallowing studies should be used to determine the nature and extent of any swallow disorder and to rule out silent aspiration. Assesment of swallowing disorders is cost-efective and results in a significant reduction in overall morbidity and mortality.

con alteraciones de la motilidad orofarngea o gastroesofgica1. La aspiracin de secreciones orofarngeas suele producirse en pacientes con disfagia orofarngea, mientras que la aspiracin de secreciones gastroesofgicas se produce en pacientes que presentan vmitos, regurgitacin o reflujo gastroesofgico. De hecho, si bien se ha comprobado aspiracin durante el sueo en personas sanas2, en pacientes con disminucin del nivel de conciencia o en sujetos normales que roncan3, ello carece de repercusin patolgica, a menos que haya alteracin en alguno de los mecanismos de defensa mecnicos o inmunolgicos y/o porque el material aspirado sea lo suficientemente importante. Por otro lado, probablemente existe un porcentaje nada despreciable de NA no interpretadas como tales4, causadas por aspiraciones silentes, que no se acompaan de tos, que pueden pasar inadvertidas para el clnico1,5,6 y que posiblemente podran explicar una mayor incidencia de NA en ancianos7. En este sentido, Kikuchi et al8 han demostrado, mediante tomografa computarizada realizada durante el sueo, que hay una mayor incidencia de neumona en los ancianos que aspiran respecto a los que no lo hacen. La localizacin de la afectacin radiolgica vendr determinada por la posicin fsica del paciente en el momento de la aspiracin. Si se halla en bipedestacin o medio incorporado, la afectacin predominar en el segmento basal de los lbulos inferiores y, si se halla en decbito, ser el segmento posterior del lbulo superior derecho y/o el segmento apical del lbulo inferior derecho el ms afectado5. Incidencia y prevalencia de la neumona aspirativa Apenas se conoce la incidencia y prevalencia de la NA, ya que en la mayora de los estudios epidemiolgicos de neumona aqulla se considera un motivo de exclusin. Adems, es un proceso claramente infravalorado en nuestro medio, ya que en EE.UU. se describi entre 1992 y 1998 un incremento de un 93,5% en las hospitalizaciones de ancianos con NA, mientras que otras causas de neumona se mantuvieron estables4. En estudios de base poblacional que incluyen a personas ingresadas en residencias asistidas, la NA representa el 1,2% del total de las neumonas adquiridas en la comunidad aparecidas en adultos mayores de 14 aos, cuyo porcentaje aumenta con la edad9. Si consideramos slo a pacientes que requieren ingreso por neumona adquirida en la comunidad, la NA es el origen de un 6% de los casos; la tasa puede llegar a un 10% cuando la edad es superior a 80 aos10, y la mortalidad durante el ingreso puede ser del 34%11. Sin embargo, son los ancianos institucionalizados, y en especial los denominados frgiles, los que presentan mayor riesgo de neumona, ya que se ha observado una incidencia 10 veces superior al compararlos con poblacin anciana no institucionalizada12, acompaada adems de una mayor mortalidad13. Tanto es as que la NA supone la principal causa de muerte en los pacientes con trastornos neurolgicos y disfuncin deglucional5. Es la causa ms frecuente de mortalidad durante el primer ao despus de un ictus3,7 y se ha convertido en la tercera causa de

Key words: Aspiration pneumonia. Dysphagia. Microbiology. Videofluoroscopy. Modifiable risk factors. Preventive strategies.

Hablamos de neumona aspirativa (NA) cuando hay evidencia radiolgica de condensacin pulmonar causada por el paso al rbol traqueobronquial de una cantidad importante de secreciones contaminadas por bacterias patgenas, ya sean orofarngeas o del aparato digestivo alto, en pacientes
Estudios clnicos realizados con el apoyo de: Unitat de Reserca de la Fundaci Salut del Consorci Sanitari del Maresme (Dr. Mateu Serra-Prat), Fundaci Agrupaci Mtua, Novartis Consumer Health SA, Fundaci Acadmia de Cincies Mdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears, filial del Maresme, FIS PI051554, FIS IF063678-2 y FIS 99/0002-01. Correspondencia: Dr. J. Almirall. Unitat de Cures Intensives. Hospital de Matar. Ctra. de Cirera, s/n. 08304 Matar. Barcelona. Espaa. Correo electrnico: jalmirall@csdm.cat Recibido el 27-12-2006; aceptado para su publicacin el 22-2-2007.

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Ictus

Enfermedades esofgicas

Desnutricin

Tabaco Higiene dental

Enfermedades neurodegenerativas

Edad Antibiticos

Nivel de conciencia

Trastornos de deglucin

Colonizacin orofarngea

Deshidratacin Inmunidad

Medicacin

Aspiracin silente Neumona no identificada como aspirativa

Neumonitis

Situaciones especiales

Fig. 1. Factores de riesgo de trastornos de la deglucin y de contaminacin orofarngea que influyen en la aparicin de neumona aspirativa.

Neumona aspirativa

mortalidad en mayores de 85 aos7. En pacientes con enfermedades neuromusculares (enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica, miastenia gravis, esclerosis mltiple, enfermedad de Alzheimer y traumatismo craneoenceflico, entre otras), la aspiracin crnica de secreciones orofarngeas y la retencin de secreciones o neumona es la principal causa de morbilidad y mortalidad14-17. Fisiopatologa y factores de riesgo Para que se produzca la NA es imprescindible que el material aspirado al rbol traqueobronquial est colonizado por bacterias18. Si no es as, la aspiracin de secreciones estriles puede provocar una neumonitis qumica5, pero no una neumona. Por tanto, la patogenia de la NA supone la coexistencia de 2 grandes grupos de factores de riesgo (fig. 1): a) factores que favorecen la colonizacin por grmenes de las secreciones orofarngeas o secreciones gastroesofgicas, y b) factores que alteran la motilidad orofarngea y/o gastroesofgica y permiten la aspiracin del contenido orofarngeo o gastroesofgico al rbol bronquial. En estos casos, la aspiracin mezclada con lquidos o slidos puede suponer la entrada de cantidades superiores a 100 millones de bacterias/ml dentro del rbol bronquial19.

cientes dentados como sin dientes21. Adems, en pacientes con neumona se ha observado coincidencia de grmenes en cultivos de placa dental y de lavado broncoalveolar22.

Desnutricin. Si bien la desnutricin est directamente relacionada con la disfagia, tambin se ha demostrado que por s misma, valorada con la concentracin de albmina y/o el ndice de masa corporal, puede actuar como factor de riesgo independiente de neumona14,23,24. Posiblemente pueda deberse a la influencia que tiene la nutricin, en especial el contenido vitamnico, en el sistema inmunitario, aunque se necesitan ms estudios con diseo especializado para confirmarlo25. Tabaquismo. Se ha demostrado que existe una relacin directa e independiente entre el consumo de tabaco y la aparicin de neumona26,27, que adems desaparece cuando se deja de fumar27, posiblemente debido a que el tabaco altera los mecanismos del sistema de defensa del husped28 y/o la superficie de la mucosa del aparato respiratorio, ya sea con aumento del nmero de cilios anormales o alterando la permeabilidad del epitelio; de este modo se debilita el aclaramiento ciliar, lo que favorece la adhesin bacteriana y la consecuente colonizacin29. Tratamiento antibitico. Diversos estudios en pacientes diagnosticados de neumona adquirida en la comunidad demuestran que el tratamiento antibitico previo al diagnstico puede influir en la infeccin por determinados grmenes, debido a seleccin de la flora bacteriana orofarngea con microorganismos ms virulentos30. Inhaladores y aerosoles. Los aparatos utilizados para administrar tratamientos a pacientes con asma o broncopata crnica pueden suponer una fuente de contaminacin orofarngea que, a falta de estudios especficos, podra deberse a mala higiene31. Deshidratacin. El flujo salival y la deglucin desempean un papel importante en el mantenimiento de la flora orofarngea normal, ya que eliminan los BGN. Esto puede estar alterado por falta de ingesta hdrica o poca produccin de
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Factores de riesgo de colonizacin orofarngea Edad. A mayor edad, aumenta la colonizacin orofarngea por determinados grmenes como Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos (BGN) aerobios como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli. Esto se ha asociado a la presencia de comorbilidad, ya sea inmovilizacin, incontinencia de esfnteres, enfermedad cardiopulmonar crnica o cualquier deterioro clnico20. Mala higiene dental. La mala higiene de la cavidad bucal aumenta el grado de colonizacin dental y de la mucosa por grmenes patgenos respiratorios, lo que supone un reservorio potencialmente infectante en caso de aspiraciones pulmonares16. Estudios recientes han demostrado la asociacin entre mala higiene bucal e infeccin pulmonar, tanto en pa-

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GPJ VPJ LV UES 0 200 400 600 (ms) 800 1.000

GPJ VPJ LV UES 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 (s)

Fig. 2. Videofluoroscopia y respuesta motora orofarngea durante la deglucin de un bolo de 5 ml de viscosidad nctar en un voluntario sano (A) y en un paciente con disfagia postictus (B). Ntese que el paciente presenta signos videofluoroscpicos de aspiracin causados por el enlentecimiento de la respuesta motora orofarngea, con retraso tanto en el cierre del vestbulo larngeo (LV), que facilita la entrada del bolo en la laringe (punto blanco), como en la apertura del esfnter esofgico superior (UES), que favorece el incremento del perodo en que la hipofaringe est llena y, por tanto, puede producirse una aspiracin (punto rojo). GPJ: unin glosopalatina; VPJ: unin velopalatina.

saliva en pacientes ancianos con discapacidad funcional32 o debido a frmacos (antidepresivos, antiparkinsonianos, diurticos, antihipertensivos, antihistamnicos o anticolinestersicos)33, lo que provoca un aumento del nmero de bacterias en la cavidad orofarngea19.

Factores que alteran la motilidad orofarngea y/o gastroesofgica Disfagia orofarngea funcional. Es el trastorno de la motilidad digestiva que con mayor frecuencia se asocia a la NA. Su gravedad puede variar desde una dificultad moderada hasta la total imposibilidad para la deglucin. Es un sntoma extremadamente frecuente en diversos colectivos de pacientes, sobre todo con enfermedades neurolgicas. Su prevalencia es superior al 30% en pacientes que han presentado un ictus y est presente en un 52-82% de los pacientes con enfermedad de Parkinson, en un 40% de los pacientes con miastenia grave, en el 44% de los pacientes con esclerosis mltiple y hasta el 84% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer1,5,6. Tambin supone el sntoma inicial del 60% de los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica. Un estudio europeo ha demostrado que la disfagia afecta en diferentes grados a ms del 15% de los mayores de 65 aos y hasta el 56-78% de los ancianos institucionalizados5,7. En EE.UU. se ha estimado que ms de 16 millones de ancianos requerirn cuidados especficos por disfagia en el ao 20104. Aun as, la disfagia es uno de los sndromes geritricos menos conocidos5. Puede originar 2 grupos de complicaciones de gran trascendencia clnica: 1. Si se produce una disminucin de la eficacia de la deglucin, el paciente presentar desnutricin y/o deshidratacin, que a su vez pueden actuar como factor de riesgo de NA42. 2. Si se produce una disminucin de la seguridad de la deglucin, se originar una penetracin o una aspiracin. Se denomina penetracin a la entrada de contraste en el vestbulo larngeo sin rebasar las cuerdas vocales; si el contraste atraviesa las cuerdas y pasa al rbol traqueobronquial, se habla de aspiracin43. Dichas alteraciones pueden producirse en 3 momentos del ciclo deglutorio: Aspiracin predeglutoria. Representa el 10% de las aspiraciones en pacientes con enfermedades neurolgicas44. Se produce en la fase bucal de la deglucin por la insuficiencia del sello palatogloso (lengua y paladar blando), disfuncin muy grave que origina la cada del bolo a la hipofaringe an-

Disminucin de la efectividad del sistema inmunitario. Esto guarda relacin con la vejez, ya que es cuando las clulas T perifricas muestran signos de debilidad para competir con los antgenos34. Situaciones especiales: Portadores de sonda nasogstrica. La biopelcula que poseen en la capa externa favorece el crecimiento de grmenes y la posibilidad de seudoembolias spticas en la cavidad orofarngea, lo que altera el ecosistema orofarngeo y aumenta la colonizacin de la va respiratoria alta35. Aumento del pH gstrico. Si bien el jugo gstrico es estril por su pH cido, ste puede aumentar, lo que favorece la colonizacin gstrica y, a su vez, la orofarngea36. Esto se ha descrito en situaciones de gastroparesia, obstruccin del intestino delgado, nutricin enteral o por tratamiento con antiH2 o inhibidores de la bomba de protones. De todas formas, hemos de ser cautelosos a la hora de relacionar los frmacos supresores de cido, particularmente los inhibidores de la bomba de protones, con la aparicin de neumona, ya que, si bien un estudio reciente37 ha demostrado su posible asociacin, tambin es verdad que el diseo metodolgico se ha criticado por no usar un grupo control adecuado38. Intubacin orotraqueal. El riesgo de desarrollar una neumona nosocomial en pacientes intubados es 5 veces mayor que en los no intubados y guarda relacin directa tanto con la duracin de la intubacin39 como con la necesidad de reintubacin40. El mecanismo se explica por el paso desde la faringe y el estmago de bacterias que contaminan las secreciones subglticas y crean un reservorio, que puede aspirarse hacia la trquea y formar alrededor del tubo endotraqueal una biopelcula, que posteriormente puede diseminarse dentro del pulmn con la ventilacin mecnica41.

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tes del disparo del patrn motor deglutorio farngeo (reflejo deglutorio) y mientras la va respiratoria est todava abierta. Aspiracin durante la fase farngea de la deglucin. Es el tipo ms frecuente de aspiracin orofarngea y representa hasta el 85% de las aspiraciones en pacientes con trastornos neurolgicos. La lentitud en el cierre del vestbulo larngeo y la lentitud en la apertura del esfnter esofgico superior (fig. 2) son los 2 parmetros de la respuesta motora orofarngea ms relacionados con la posibilidad de una aspiracin44,45. Los individuos sanos presentan una elevada velocidad de cierre del vestbulo orofarngeo (< 160 ms) y de apertura del esfnter esofgico superior (< 220 ms)46. Se ha determinado que cuando estos 2 intervalos se prolongan se incrementa la posibilidad de una aspiracin46. El intervalo hasta el cierre del vestbulo larngeo determina el tiempo en que puede producirse una penetracin o una aspiracin, y el retraso en el tiempo de apertura del esfnter esofgico superior incrementa el volumen del bolo en la hipofaringe y la probabilidad de paso del bolo a la laringe. La penetracin o aspiracin puede estar tambin causada por un insuficiente ascenso hioideo y larngeo, que ocasiona una proteccin insuficiente de la va respiratoria17. Aspiracin posdeglutoria. Representa el 10% de las aspiraciones en pacientes con enfermedad neurolgica y ancianos, y se produce como consecuencia de la permanencia de un elevado residuo posdeglutorio en la hipofaringe45. Cuando el paciente realiza la primera inspiracin despus de la deglucin, la hipofaringe se encuentra llena de contraste, que pasa directamente a la va respiratoria. El residuo hipofarngeo simtrico en ambos senos piriformes es debido a una contraccin lingual dbil, muy frecuente en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas, y est asociado a sarcopenia en los pacientes ancianos. La fuerza de propulsin lingual, que es la principal causa del traslado del bolo desde la boca al esfago, puede medirse mediante la determinacin de la velocidad y la energa cintica del bolo antes de que entre en el esfnter esofgico superior. Los individuos sanos presentan una velocidad del bolo superior a 35 cm/s y una energa cintica mayor de 0,33 mJ. Por el contrario, los pacientes neurolgicos presentan una menor velocidad (< 22 cm/s) y energa cintica (< 0,20 mJ), lo que contribuye al residuo posdeglutorio45. Los pacientes ancianos presentan incluso menor fuerza de propulsin lingual (0,14 mJ) y una velocidad mucho menor (< 10 cm/s). Los pacientes con accidente cerebrovascular pueden presentar un residuo unilateral como consecuencia de una parlisis farngea unilateral. Se ha demostrado que hay una relacin directa entre la presencia de residuos orofarngeos y la colonizacin de la orofaringe por BGN y S. aureus32.

gastroesofgico es mayor en ancianos, a pesar de que la clnica, en la que predominan las nuseas, los vmitos, la tos crnica y la anorexia47, suele pasar mucho ms inadvertida. Los cambios en la motilidad gstrica, entre ellos el enlentecimiento del vaciamiento gstrico de slidos y lquidos, predisponen, como los esofgicos, a la regurgitacin y al reflujo gastroesofgico. Adems, el envejecimiento tambin ocasiona la alteracin de diversos reflejos esfago-glticos y esfago-esfnter superior, que directa o indirectamente protegen de las aspiraciones47. Por otro lado, en pacientes que reciben ventilacin mecnica el reflujo gastroesofgico se debe a la disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior, combinada con un incremento en la presin intraabdominal asociado a tos o esfuerzo.

Situaciones especiales que pueden causar aspiracin: Sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo. Se sabe que durante el sueo los pacientes con dicho sndrome aspiran mayor cantidad de secreciones orofarngeas que los individuos sanos48. Posiblemente stas sean la causa de una mayor presencia de fenmenos inflamatorios de la va area superior, ya que se ha comprobado la existencia de concentraciones aumentadas de xido ntrico y pentano exhalados49. Adems, el esputo inducido de estos pacientes presenta un porcentaje significativamente mayor de neutrfilos, con menor porcentaje de macrfagos, al compararlos con un grupo control50. Por otro lado, ello podra ser la causa de la apnea central, ya que dicha aspiracin podra actuar como causante de laringoespasmo reflejo y sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo51. Disminucin del nivel de conciencia por afectacin neurolgica o medicamentosa. Se ha observado que el riesgo de aspiracin aumenta con el grado de disminucin de la conciencia, evaluada segn la escala de Glasgow52. Sedacin. Los sedantes pueden provocar trastornos en la deglucin en relacin con la relajacin muscular16. Pacientes crticos. En stos se ha demostrado que la posicin en supino provoca reflujo gastroesofgico53, con la subsiguiente aspiracin. Tambin se ha demostrado mayor riesgo de NA despus de un recambio del tubo orotraqueal debido al efecto residual de frmacos sedantes, sonda nasogstrica o trastornos deglutorios por alteraciones de la sensibilidad de la va area superior, lesin gltica o disfuncin muscular larngea5. Portadores de sonda nasogstrica, en los que queda anulado el sistema mecnico de limpieza natural (masticacin y deglucin).
Microbiologa de la neumona aspirativa En principio, los grmenes que estn contaminando la nasofaringe y orofaringe deberan ser la causa de la NA1. De hecho, se ha comprobado una buena relacin entre el cultivo de frotis de placa dental y el cultivo de lavado broncoalveolar en pacientes con neumona nosocomial asociada a ventilacin mecnica22. Los ms habituales son Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, pero en ancianos podemos hallar colonizada la va area superior por BGN (enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa) y cocos grampositivos como S. aureus. La colonizacin orofarngea por BGN puede llegar a afectar al 22-37% de los que viven en residencias asistidas; lo mismo ocurre en pacientes ingresados en una UCI, donde se ha comprobado que el 60-73% de aquellos con edad superior a 65 aos estn contaminados por estos grmenes54. Por otro lado, en estos grupos de pacientes hay un mayor riesgo global de infeccin por S. pneumoniae resistente55. Sin embargo, difcilmente enMed Clin (Barc). 2007;129(11):424-32

Alteraciones de la motilidad gastroesofgica. Tienen menor relevancia como factor fisiopatolgico de la NA y se observan en el curso de enfermedades neurolgicas y metablicas, en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), asociadas al envejecimiento y a alteraciones del estado de conciencia. En los ancianos los cambios de la actividad motora del esfago dan lugar a un cuadro conocido como presbiesfago, que se caracteriza por una disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior y la presencia de ondas esofgicas repetitivas, simultneas y no propulsivas, que se observan junto a otras ondas de amplitud y propagacin dentro de la normalidad47. Cambios muy similares de la motilidad esofgica se observan tambin en pacientes con diabetes y en pacientes con diversas enfermedades neurodegenerativas, en especial la enfermedad de Parkinson, y finalmente causan una disminucin del vaciamiento esofgico. La gravedad de la enfermedad por reflujo

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contraremos series amplias de NA con diagnstico microbiolgico debido a la dificultad que comporta aplicar tcnicas invasivas con fibrobroncoscopio. En 2 estudios recientes de pacientes con NA, cuyos autores emplearon un mtodo similar56 mediante cultivos de exudado bronquial obtenido con catter telescopado, de un total de 77 pacientes se aislaron 31 grmenes, de los cuales los ms diagnosticados fueron S. aureus, H. influenzae y S. pneumoniae cuando la neumona era extrahospitalaria, y BGN aerobios (K. pneumoniae, E. coli, Serratia marcenses y Proteus mirabilis) si la neumona era nosocomial. Cabe resaltar la escasa implicacin de grmenes anaerobios, al contrario de lo que antes se crea56. Incluso en otra serie reciente de El-Solh et al57, de 95 pacientes de una residencia asistida con edad superior a 65 aos, que requirieron ingreso en una UCI por NA, se obtuvo diagnstico microbiolgico en 54, de los que un 20% correspondi a grmenes anaerobios (Prevotella sp. en 6 casos, Fusobacterium sp. en 3, Bacteroides sp. en uno y Peptostreptococcus sp. en uno), pero la mayora se acompaaba de BGN entricos, y los mismos autores destacan la resolucin clnica en 72 h a pesar de no tratar con anaerobicidas. Esto contrasta con estudios publicados en la dcada de los aos setenta del siglo pasado58, en los que los grmenes anaerobios tenan mayor protagonismo, aunque en la actualidad se discute el mtodo empleado5, ya que se efectuaron cultivos microbiolgicos a partir de muestras obtenidas por puncin transtraqueal, lo que podra evidenciar nicamente una contaminacin. Por otro lado, se realizaron cuando la infeccin era avanzada, muchas veces despus de complicaciones como absceso, neumona necrosante o empiema, y en pacientes con alcoholismo crnico, que adems presentaban en su mayora esputo ptrido, lejos del paciente que habitualmente tratamos hoy da. Tratamiento

Tratamiento antibitico en la neumona aspirativa

La eleccin del antibitico depender del lugar de adquisicin de la NA y del estado de salud previo del paciente. Si bien muchas veces se trata empricamente con penicilina o clindamicina, stas pueden ser inadecuadas en la mayora de NA, por lo que debemos considerar los grmenes habituales de la flora orofarngea, como S. pneumoniae, H. influenzae y grmenes gramnegativos. Es incierta la necesidad de tratar empricamente los grmenes anaerobios, ya que en varios estudios se ha demostrado mejora clnica sin este tratamiento antibitico57. En todo caso, se debera reservar slo para los pacientes con afectacin peridental importante, esputo ptrido o evidencia radiolgica de neumona necrosante o absceso de pulmn56. Aun as, las actuales guas internacionales de tratamiento de la sospecha de NA59 aconsejan tratar con amoxicilina-cido clavulnico por va intravenosa (dosis de 2 g de amoxicilina/8 h) durante 14 das. Como alternativa debera utilizarse moxifloxacino, ertapenem o bien clindamicina ms una cefalosporina de tercera generacin. Si es necesario el ingreso en la UCI, sera recomendable sustituir la cefalosporina por la asociacin piperacilina-tazobactam.

ten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la va que debe seguir el bolo. La flexin anterior del cuello permite proteger la va respiratoria61; la flexin posterior facilita el drenaje gravitatorio farngeo y mejora la velocidad de trnsito bucal; la rotacin de la cabeza hacia el lado farngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del trnsito farngeo y facilita la apertura del esfnter esofgico superior62; la deglucin en decbito lateral o supino protege de la aspiracin de un residuo hipofarngeo. 2. Cambios de volumen y viscosidad del bolo. En los pacientes con disfagia neurgena la reduccin del volumen del bolo y los incrementos de viscosidad causan una importante mejora de los signos de seguridad, en especial de las penetraciones y aspiraciones. La viscosidad es una propiedad fsica que puede medirse y se expresa en la unidad del sistema internacional denominada pascal segundo (Pas). La prevalencia de penetraciones y aspiraciones es mxima con lquidos (20 mPas) y disminuye con bolos de viscosidad nctar (270 mPas) y pudin (3.900 mPas)45. La modificacin de la textura de los lquidos es especialmente importante para asegurarse de que los pacientes con disfagia neurgena o asociada al envejecimiento estn adecuadamente hidratados sin que presenten aspiraciones45. Esto puede lograrse con el uso de agentes espesantes apropiados, fcilmente disponibles en la actualidad. 3. Estrategias de incremento sensorial. Son tiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad bucal (muy frecuente en pacientes ancianos). Tambin hay estrategias destinadas a iniciar o acelerar el patrn motor deglutorio farngeo. La mayora de las estrategias de incremento sensorial comprenden la estimulacin mecnica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura, sabor) o la estimulacin mecnica de los pilares farngeos. Los sabores cidos, como el del limn o la lima, o las sustancias fras desencadenan el mecanismo de la deglucin63. Algunos estudios muy preliminares han sealado que frmacos como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina26, la teofilina64, el cilostazol65 y la amantadina66 aceleran el reflejo deglutorio. 4. Tcnicas neuromusculares. Es posible mejorar el control y la propulsin lingual mediante rehabilitacin y tcnicas de retroalimentacin. Muy recientemente se ha demostrado que la rehabilitacin de la musculatura hioidea mediante ejercicios de flexin cervical o electroestimulacin causa una mejora del ascenso hioideo y larngeo, incrementa la apertura del esfnter esofgico superior, reduce el residuo farngeo y mejora la clnica de la disfagia de los pacientes con disfagia neurgena67. 5. Maniobras deglutorias especficas. Se trata de maniobras que el paciente debe ser capaz de aprender y realizar de forma automtica. Cada maniobra est especficamente dirigida a compensar alteraciones biomecnicas especficas60,68: Deglucin supragltica, cuyo objetivo es cerrar las cuerdas vocales antes y durante la deglucin para proteger de aspiraciones la va area. Es til en pacientes con penetraciones o aspiraciones durante la fase farngea o lentitud en el patrn motor deglutorio farngeo. Deglucin de esfuerzo o forzada, cuyo objetivo es aumentar el movimiento posterior de la base de la lengua durante la deglucin para mejorar la propulsin del bolo. Doble deglucin, cuyo objetivo es minimizar el residuo posdeglutorio antes de realizar una nueva inspiracin. Es til en pacientes con residuo posdeglutorio. Maniobra de Mendelsohn, que permite incrementar tanto la extensin como la duracin de la elevacin larngea y, en consecuencia, la duracin y la amplitud de la apertura del esfnter esofgico superior.

Tratamiento de la disfagia y la aspiracin

Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofarngea y las aspiraciones pueden agruparse en 5 grandes grupos60, que pueden aplicarse simultneamente en el tratamiento de cada paciente:

1. Estrategias posturales. Hay que buscar la verticalidad y simetra del paciente durante la ingesta. Debe prestarse atencin al control de la respiracin y del tono muscular. Estas estrategias son fciles de adquirir, no fatigan y permi-

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Patogenia

Factores de riesgo Desnutricin Tabaquismo Mala higiene bucal Tratamiento antibitico previo Deshidratacin Alcalinacin gstrica SNG IOT y reintubaciones Inhalados y aerosoles Dficit inmunitario

Prevencin Nutricin apropiada No fumar Higiene bucal Antibiticos apropiados Hidratacin Control de la alcalinizacin Retirar SNG innecesaria Interrumpir NE 8 h/da Intentar VMNI Descontaminacin selectiva Limpiar y secar presurizadores Vacunaciones

Colonizacin bacteriana

Aspiracin pulmonar

Disfagia orofarngea funcional Alteracin de la motilidad esofgica SAHS Medicacin Disminucin del nivel de conciencia Enfermedad neurodegenerativa e ictus Posicin en supino en UCI IOT y reintubacin SNG

Cribado de disfagia y/o VFS Logopedia. Dieta adecuada CPAP Evitar sedantes Dieta por SNG Posicin en UCI a 45 VMNI. Extubar lo antes posible Succin subgltica Retirar SNG innecesaria Interrumpir NE 8 h/da

Dficit inmunolgico

Desnutricin Infeccin previa Tabaquismo

Nutricin apropiada Vacunacin No fumar

Neumona aspirativa

Fig. 3. Relacin entre patogenia, factores de riesgo y estrategias preventivas frente a la neumona aspirativa. CPAP: presin positiva continua de la va area; IOT: intubacin orotraqueal; NE: nutricin enteral; SAHS: sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo; SNG: sonda nasogstrica; UCI: unidad de cuidados intensivos; VFS: videofluoroscopia; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.

La posibilidad de practicar una exploracin de la deglucin mediante videofluoroscopia17,42-45,69 permite seleccionar el tratamiento en funcin de la gravedad de las alteraciones de cada paciente: a) los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad van a poder seguir una dieta libre, supervisada por su familia; b) en los pacientes con alteraciones moderadas se debe introducir cambios dietticos destinados a disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario; c) los pacientes con alteraciones graves van a requerir adems estrategias basadas en el aumento de la viscosidad y la introduccin de tcnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento sensorial bucal, y d) en un grupo de pacientes con alteraciones tan graves que no es posible tratarlas a pesar de la aplicacin de las tcnicas de rehabilitacin, ser necesaria la colocacin de una gastrostoma endoscpica percutnea. En la mayora de pacientes que requieren una gastrostoma es posible mantener una pequea proporcin de alimentacin por va oral en condiciones de seguridad43. Prevencin Actualmente existen claras posibilidades de prevencin y tratamiento de la NA (fig. 3). Siguiendo los 2 pilares fisiopatolgicos en que se basa la aparicin de NA, podemos inter-

venir tanto en la prevencin de la colonizacin orofarngea y gastroesofgica como en la mejora de los trastornos de la motilidad que permiten la aspiracin endobronquial. Podemos prevenir la colonizacin orofarngea mediante los siguientes puntos:

1. La administracin de vacunas antineumoccica y antigripal, que han mostrado mayor eficacia cuando se administran juntas26,70. 2. Aconsejar el abandono del hbito tabquico26. 3. Cuidar la higiene bucal71, ya que se ha demostrado que reduce la colonizacin de grmenes virulentos y la incidencia de neumona (adems, la higiene bucal intensiva tambin mejora la sensibilidad del reflejo de la tos, debido a que mejoran los cambios producidos por grmenes contaminantes en la mucosa y en las terminaciones nerviosas71). 4. Controlar adecuadamente el reflujo gastroesofgico podra disminuir los episodios de neumona, aunque en la actualidad no hay evidencia de que los frmacos antirreflujo reduzcan el riesgo de aspiracin del contenido gstrico. 5. Considerar que la sonda nasogstrica no evita la aspiracin en pacientes con disfagia y demencia avanzada72, por lo que se debera utilizarla slo cuando fuera estrictamente necesaria (en caso de nutricin enteral continuada durante 24 h, se recomienda interrumpirla durante 8 h/da, tiempo
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suficiente para que el pH gstrico logre normalizarse y erradicar las bacterias que podran ser la causa de la contaminacin orofarngea54). 6. Lavado de manos antes y despus de entrar en contacto con el paciente55 con jabn antibacteriano (clorexina) y a continuacin solucin alcohlica73-75. 7. No administrar sedantes con el fin de evitar la relajacin de la musculatura orofarngea (tambin se debera evitar la administracin de antihistamnicos y anticolinrgicos). 8. Mantener una buena hidratacin de la cavidad bucal. 9. Evitar tratamiento antibitico innecesario, aunque por el momento no disponemos de suficiente evidencia de que ello lleve a una disminucin de la incidencia de neumona31. 10. A falta de mayor evidencia cientfica, se debera evitar la profilaxis con anti-H2 e inhibidores de la bomba de protones, y prescribirla slo a pacientes que presentan neumona recurrente durante el tratamiento76 en este sentido, la Asociacin Canadiense de Gastroenterologa ha realizado un metaanlisis77 en pacientes tratados ambulatoriamente con antidepresores, sin que se haya demostrado un aumento del nmero de pacientes con infeccin pulmonar (un 4,3% en tratados con inhibidores de la bomba de protones frente al 4,9% en el grupo placebo). 11. Mantener una buena higiene y sequedad de los aparatos presurizados y aerosoles usados para administrar tratamientos broncodilatadores. 12. En pacientes ingresados por insuficiencia respiratoria, se ha de priorizar el uso de ventilacin mecnica no invasiva, ya que, entre otras ventajas, comporta una menor incidencia de neumona nosocomial30. 13. En caso de que un paciente necesite intubacin orotraqueal durante ms de 3 das, se ha demostrado la eficacia de aspiraciones subglticas78. En estos casos tambin se ha preconizado el uso de la descontaminacin selectiva digestiva boca ms estmago con polimixina, aminoglucsido y anfotericina, con el fin de reducir la carga bacteriana gstrica y evitar la colonizacin traqueobronquial79 para disminuir la incidencia de neumona asociada a ventilacin mecnica. Otros autores realizan descontaminacin de la cavidad bucal con clorexidina o clorexidina ms colistina80, pero su uso no est generalizado, ya que 2 trabajos recientes81,82 contradicen estos resultados en el sentido de que, si bien se disminuye la contaminacin orofarngea, no se demuestra reduccin de la incidencia de neumona asociada a ventilacin mecnica ni erradicacin de microorganismos altamente resistentes. No obstante, considerando la nula influencia en la induccin de resistencias a antibiticos83 y su coste-beneficio, la descontaminacin bucal con clorexidina es una atractiva posibilidad para reducir las neumonas asociadas a ventilacin mecnica. 14. Considerar en los pacientes ingresados la posicin de la cama53 a 45, aunque no se ha demostrado efectividad en pacientes ingresados fuera de la UCI. En cuanto a la prevencin dirigida a identificar precozmente las alteraciones de la motilidad orofarngea y/o gastroesofgica, hasta el momento se dispone de mtodos de cribado y de exploracin clnica de la deglucin, que pueden realizarse en la cabecera del paciente, y de la confirmacin diagnstica con videofluoroscopia. Los procedimientos de cribado de disfagia orofarngea funcional mediante exploracin clnica son el denominado test del agua y el mtodo volumen-viscosidad. El test del agua, descrito por De Pippo et al84 en 1994 en un contexto de pacientes con disfagia tras accidente cerebrovascular84, consiste en la administracin de bolos de 9 ml de agua para posteriormente solicitar al paciente que beba sin interrupcin un vaso de agua. La prueba se considera positiva si el

paciente presenta tos o voz hmeda. La sensibilidad descrita es del 76% y la especificidad, del 59%, y se ha demostrado su utilidad para la identificacin de pacientes con riesgo de NA. Estudios posteriores85, que han utilizado el mismo mtodo en colectivos ms heterogneos de pacientes con enfermedad neurolgica y disfagia, han demostrado una menor sensibilidad diagnstica, ya que hasta un 40% de los pacientes con disfagia neurgena presentaba aspiraciones silentes que no se acompaaban de tos por la alteracin del reflejo tusgeno45. Otros autores, adems, han evidenciado que tanto la viscosidad lquida como el elevado volumen de agua administrada al paciente durante la prueba exponen al paciente a un elevado riesgo de aspiracin45, por lo que nuestro grupo ha desarrollado un mtodo de exploracin clnica de la deglucin que hemos denominado Mtodo de Exploracin Clnica Volumen-Viscosidad (MECV-V)47, una prueba de esfuerzo deglutorio diseada para proteger al mximo al paciente de posibles aspiraciones. Se utilizan 3 series de bolos de 5, 10 y 20 ml y de viscosidad nctar, lquida y pudin. La exploracin se inicia por la viscosidad media y un volumen bajo para proteger al paciente, y contina mediante la administracin de bolos de creciente dificultad hasta que el paciente presenta signos de aspiracin tales como: a) tos relacionada con la deglucin, que indica que parte del bolo ha atravesado las cuerdas vocales y alcanzado la va respiratoria; b) cambios en la calidad de la voz, como voz hmeda o sin fuerza despus de la deglucin, que indica que se ha producido una penetracin o una aspiracin, y c) disminucin del nivel de saturacin de oxgeno en sangre, medida mediante pulsioximetra; una disminucin del 5% de la saturacin basal indica aspiracin. Resultados iniciales mediante el empleo de MECV-V indican que su sensibilidad diagnstica est por encima del 85% y su especificidad en torno al 69%86. La confirmacin diagnstica con videofluoroscopia es una tcnica radiolgica dinmica que consiste en la obtencin de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la ingesta de diferentes volmenes (3-20 ml) de 3 viscosidades distintas (lquido, nctar y pudin) de un contraste hidrosoluble45,66. Actualmente se considera la tcnica de referencia para el estudio de la disfagia y de la aspiracin orofarngea. Sus objetivos son evaluar la seguridad y la eficacia de la deglucin, caracterizar las alteraciones de sta y los mecanismos de aspiracin, seleccionar el tratamiento para cada paciente y obtener datos cuantitativos de la biomecnica orofarngea86. Conclusiones

1. La prevalencia de NA es mayor en pacientes ancianos y en pacientes con enfermedades neurolgicas, lo que est relacionado con una mayor prevalencia de disfagia orofarngea. Comporta una mortalidad que puede llegar al 50%. 2. Los grmenes ms asociados a la NA son H. influenzae, S. pneumoniae y S. aureus cuando la neumona es extrahospitalaria, y BGN aerobios si es nosocomial. Cabe resaltar la poca implicacin de grmenes anaerobios. 3. Es incierta la necesidad de administrar tratamiento emprico contra los grmenes anaerobios. Se debera reservar slo para los pacientes con afectacin peridental importante, esputo ptrido o evidencia radiolgica de neumona necrosante o absceso de pulmn. 4. Los factores de riesgo de la NA estn vinculados directamente con los trastornos asociados a la fisiopatologa de la disfagia orofarngea, pero adems son imprescindibles aquellos factores que favorecen la colonizacin orofarngea, condicin necesaria para el desarrollo de una infeccin respiratoria de vas bajas.

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5. La disfagia orofarngea puede diagnosticarse mediante mtodos clnicos y exploraciones complementarias como la videofluoroscopia. El 45-90% de los adultos con enfermedades neurolgicas y de ancianos presentan signos videofluoroscpicos de alteraciones de la eficacia de la deglucin, y dos tercios de estos pacientes presentan alteraciones de la seguridad y aspiraciones. 6. La disfagia orofarngea ocasiona 2 grupos de complicaciones especficas: a) hasta un tercio de los pacientes presentan desnutricin como consecuencia de la alteracin de la eficacia de la deglucin, y b) los pacientes con disfagia y alteraciones de la seguridad de la deglucin (penetraciones y aspiraciones durante la ingesta de lquidos) corren el riesgo de presentar infecciones respiratorias y neumona por aspiracin. 7. El tratamiento de los pacientes con disfagia orofarngea es coste-efectivo y ocasiona una importante reduccin de la morbimortalidad. Se basa en el incremento de la viscosidad del bolo alimentario hasta pudin (3.500-4.000 mPas) y tiene un importante efecto teraputico en la capacidad de formar el bolo, mejora la eficacia del sello palatogloso y reduce el riesgo de aspiraciones predeglutorias, con lo que se reduce la prevalencia de aspiraciones y penetraciones durante la fase farngea. 8. En la mayora de los pacientes con enfermedades neurolgicas, neurodegenerativas y ancianos la disfagia es un sntoma crnico a partir de su aparicin en la historia natural de la enfermedad. En la mayora de los pacientes con disfagia el tratamiento debe mantenerse ms all del alta hospitalaria para evitar complicaciones nutricionales y respiratorias.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Tuomanen EI, Austrian R R, Masure HR. Pathogenesis of pneumococcal infection. N Engl J Med. 1995;332:1280-4. 2. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL. Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest. 1997;111:1266-72. 3. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, Pierce AK. Pharingeal aspiration in normal subjects and patients with depressed consciousness. Am J Med. 1978;64:564-8. 4. Gleeson K, Reynolds HY. Life-threatening pneumonia. Clin Chest Med. 1994;15:581-602. 5. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001;344:665-71. 6. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL. Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest. 1997;111:1266-72. 7. Sekizawa K, Ujiie Y, Itabashi S, Sasaki H, Takishima T. Lack of cough reflex in aspiration pneumonia. Lancet. 1990;335:1228-9. 8. Kikuchi R, Watabe N, Konno T, Mishina N, Sekizawa K, Sasaki H. High incidence of silent aspiration in elderly patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:251-3. 9. Almirall J, Bolibar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B, et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study. Eur Respir J. 2000;15:757-63. 10. Fernandez-Sab N, Carratal J, Rosn B, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F, et al. Community-acquired pneumonia in very elderly patients causative organisms, clinical characteristics, and outcomes. Medicine (Baltimore). 2003;82:159-69. 11. Ramos A, Asensio A, Caballos D, Mario MJ. Factores pronsticos de la neumona por aspiracin adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2002;119:81-4. 12. Quagliarello V, Ginter S, Han L, Van Ness P, Allore H, Tinetti M. Modifiable risk factors for nursing home-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2005;40:1-6. 13. Pugliese G, Lichtenberg DA. Nosocomial bacterial pneumonia an overview. Am J Infect Control. 1987;15:249-65. 14. Riquelme R, Torres A, El-Ebiary M, Mensa J, Estruch R, Ruiz M, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clinical and nutritional aspects. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:1908-14. 15. Ali GN, Wallace KL, Schwartz R, De Carle J, Zagami AS, Cook IJ. Mechanisms of oral-pharyngeal dysphagia in patients with Parkinsons disease. Gastroentorology. 1996;110:383-92. 16. Terre R, Orient F, Guevara D, Ramon S, Bernabeu M, Clav P. Disfagia orofarngea en pacientes afectados de esclerosis mltiple. Rev Neurol. 2004;39 Supl 8:707-10. 17. Clav P, Terr R, De Kraa M, Serra-Prat M. Actitud a seguir ante una disfagia orofarngea. Rev Esp Enf Dig. 2002;96:119-31.

18. Scannapieco FA, Mylotte JM. Relationships between periodontal disease and bacterial pneumonia. J Periodontol. 1996;67:1114-22. 19. Loesche WJ, Bromberg J, Terpenning MS, Bretz WA, Domnguez MS, Grossman MA, et al. Xerostomia, xerogenic medications and food avoidances in selected geriatric groups. J Am Geriatr Soc. 1995;43:401-7. 20. Valenti WM, Trudell RG, Bentley DW. Factors predisposing to oropharingeal colonization with gram negative bacilli in the aged. N Engl J Med. 1978; 298:1108-11. 21. Terpenning MS, Taylor GW, Lopatin DE, Kerr CK, Domnguez BL, Loesche WJ. Aspiration pneumonia: dental and oral risk factors in an older veteran population. J Am Geriatr Soc. 2001;49:557-63. 22. El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Okada M, Zambon J, Aquilina A, et al. Colonization of dental plaques. A reservoir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneumonia in institutionalized elders. Chest. 2004;126:1575-82. 23. Almirall J, Bolibar I, Balanz X, Gonzlez CA. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults: a population-based case-control study. Eur Respir J. 1999;13:349-55. 24. Hanson LC, Weber DJ, Rutala WA. Risk factors for nosocomial pneumonia in the elderly. Am J Med. 1992:92:161-6. 25. Loeb M, High K. The effect of malnutrition on risk and outcome of community-acquired pneumonia. Respir Care Clin. 2005;11:99-108. 26. El Solh AA, Brewer T, Okada M, Bashir O, Gough M. Indicators of recurrent hospitalization for pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc. 2004; 52:2010-5. 27. Almirall J, Gonzlez CA, Balanz X, Bolibar I. Proportion of communityacquired pneumonia cases atributable to tobacco smoking. Chest. 1999; 116:375-9. 28. Marcy TW, Merril WW. Cigarrette smoking and respiratory tract infection. Clin Chest Med. 1987;8:381-91. 29. Jones JG, Minty BD, Lawler P, Hulands G, Crawley JC, Veall N. Increased alveolar epithelial permeability in cigarette smokers. Lancet. 1980; 1:66-8. 30. Scala R, Naldi M, Archinucci I, Coniglio G, Navas S. Noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute exacerbations of COPD and varying levels of consciousness. Chest. 2005;128:1657-66. 31. Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Fbregas N, Hernndez C, Gonzlez J, et al. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:188-98. 32. Palmer LB, Albulak K, Fields S, Filkin AM, Simon S, Smaldone GC. Oral clearance and pathogenic oropharyngeal colonization in the elderly. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:464-8. 33. Sreebny LM, Valdini A. Xerostomia, a neglected symtom. Arch Intern Med. 1987;147:1333-7. 34. Saltzman RL, Peterson PK. Immunodeficiency of the elderly. Rev Infect Dis. 1987;9:1127-39. 35. Leibovitz A. Plotnikov G, Habot B, Rosenberg M, Segal R. Pathogenic colonization of oral flora in frail elderly patients fed by nasogastric tube or percutaneous enterogastric tube. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003;58:52-5. 36. Inglis TJ, Sherratt MJ, Sproat LJ, Gibson JS, Hawkey PM. Gastroduodenal dysfunction and bacterial colonisation of the ventilated lung. Lancet. 1993;341:911-3. 37. Laheij RJF, Sturkenboom MCJM, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BHC, Jansen JBMJ. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA. 2004;292:1955-60. 38. Sataloff RT. Community-acquired pneumonia and use of gastric acidsuppressive drugs. JAMA. 2005;293:795. 39. Fleming CA, Balaguera HU, Craven DE. Risk factors for nosocomial pneumonia: focus on prophylaxis. Med Clin North Am. 2001;85:1545-63. 40. Torres A, Gatell JM, Aznar E, El-Ebiary M, Puig de la Bellacasa J, Gonzlez J. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:137-41. 41. Morehead RS, Pinto SJ. Ventilator-associated pneumonia. Arch Intern Med. 2000;160:1926-36. 42. Clave P, Verdaguer A, Arreola V. Disfagia orofarngea en el anciano. Med Clin (Barc). 2005;124:742-8. 43. Clave P, Almirall J, Esteve M, Verdaguer A, Berenguer J, Serra-Prat M. Dysphagia. A team approach to prevent and treat complications. En: Taylor S, editor. Hospital healthcare Europe 2005/2006. London: Campden Publishing Ltd.; 2005. p. N5-N8. 44. Kahrilas PJ, Lin S, Rademaker AW, Logemann JA. Impaired deglutitive airway protection: a videofluoroscopic analysis of severity and mechanism. Gastroenterology. 1997;113:1457-64. 45. Clave P, De Kraa M, Arreola V, Girvent M, Farr R, Palomera E, et al. The effect of bolus viscosity on swallowing function in neurogenic dysphagia. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:1385-94. 46. Power JT, Stewart IC, Connaughton JJ, Brash HM, Shapiro CM, Flenley DC, et al. Nocturnal cough in patients with chronic bronchitis and emphysema. Am Rev Respir Dis. 1984;130:999-1001. 47. Clav P. Mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad para la deteccin de la disfagia orofarngea. Madrid: Novartis Consumer Health; 2006. 48. Beal M, Chesson A, Garca T, Caldito G, Stucker F, Nathan CA. A pilot study of quantitative aspiration in patients with symptoms of obstructive sleep apnea: comparison to a historic control group. Laryngoscope. 2004; 114:965-8.

Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32

431

ALMIRALL J ET AL. NEUMONA ASPIRATIVA

49. Olopade CO, Christon JA, Zakkar M, Hua C, Swedler WI, Scheff PA, et al. Exhaled pentane and nitric oxide levels in patients with obstructive sleep apnea. Chest. 1997;111:1500-4. 50. Bortolotti M. Laryngospasm and reflex central apnoea caused by aspiration of refluxed gastric content in adults. Gut. 1989;30:233-8. 51. Salerno FG, Carpagnano E, Guido P, Bonsignore MR, Roberti A, Aliani M, et al. Airway inflammation in patients affected by obstructive sleep apnea syndrome. Respir Med. 2004;98:25-8. 52. Adnet F, Baud F. Relation between Glasgow Coma Score and aspiration pneumonia. Lancet. 1996;348:123-4. 53. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicols JM, Nogu S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999;354:1851-8. 54. Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old. Lancet Infect Dis. 2004;4:112-24. 55. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al; American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54. 56. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study. Chest. 1999;115:178-83. 57. El-Solh A, Pietrantoni C, Bhat A, Aquilina AT, Okada M, Grover V, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionlized elderly. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:1650-4. 58. Bartlett J, Gorbach SL, Finegold SM. The bacteriology of aspiration pneumonia. Am J Med. 1974;56:202-7. 59. Mandell LA, Wunderink RG, Anzuelo A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72. 60. Logemann JA. Dysphagia: evaluation and treatment. Folia Phoniatr Logop. 1995;47:121-9. 61. Logemann JA, Kahrilas PJ, Kobara M, Vakil NB. The benefit of head rotation on pharyngoesophageal dysphagia. Arch Phys Med Rehabil. 1989;70:767-71. 62. Rasley A, Logemann JA, Kahrilas PJ, Rademaker AW, Pauloski BR, Dodds WJ. Prevention of barium aspiration during videofluoroscopic swallowing studies: value of change in posture. AJR Am J Roentgenol. 1993;160:1005-9. 63. Logemann JA, Pauloski BR, Colangelo L, Lazarus C, Fujiu M, Kahrilas P. Effects of a sour bolus on oropharyngeal swallowing measures in patients with neurogenic dysphagia. J Speech Hear Res. 1995;38:556-63. 64. Ebihara T, Ebihara S, Okazaki T, Takahashi H, Wantando A, Yasuda H, et al. Theophyline-improved swallowing reflex in elderly nursing home patients. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1787-8. 65. Shinohara Y. Antiplatelet cilostazol is effective in the prevention of pneumonia in ischemic stroke patients in the chronic stage. Cerebrovasc Dis. 2006;22:57-60. 66. Chan NN. Amantadine and pneumonia in elderly patients. Lancet. 1999;353:2156. 67. Shaker R, Easterling C, Kern M, Nitschke T, Massey B, Daniels S, et al. Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES opening. Gastroenterology. 2002;122:1314-21. 68. Logemann JA. Manual for the videofluorographic study of swallowing. 2nd ed. Austin: Pro-ed; 1993.

69. Clav P. Videofluoroscopic diagnosis of oropharyngeal dysphagia. Nutrition Matters. 2001;3:1-2. 70. Christenson B, Hedlund J, Lundbergh P, Ortqvist A. Additive preventive effect of influenza and pneumococcal vaccines in elderly persons. Eur Respir J. 2004;23:363-8. 71. Watando A, Satoru E, Ebihara T, Okazaki T, Takahashi H, Asada M, et al. Daily oral care and cough reflex sensitivity in elderly nursing home patients. Chest. 2004;126:1066-70. 72. Gillick M. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. N Engl J Med. 2000;342:206-10. 73. Verity S. Nutrition and its importance to intensive care patients. Intensive Crit Care Nurse. 1996;12:71-8. 74. Larson E. Skin hygiene and infection prevention: more of teh same or different approaches? Clin Infect Dis. 1999;29:1287-94. 75. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51:1-45. 76. Detsky ME, Juurlink DN. Does gastric acid suppression increase the risk of community-acquired pneumonia? CMAJ. 2005;172:331. 77. CAG Clinical Affairs Committee. Community-acquired pneumonia and acid-suppressive drugs: position stament. Can J Gastroenterol. 2006; 20:119-21. 78. Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med. 2005;118:11-8. 79. Snchez Garca M, Cambronero Galache JA, Lpez Daz J, Cerd Cerd E, Rubio Blasco J, Gmez Aguinaga MA, et al. Effectiveness and cost of selective decontamination of thr digestive tract in critically ill intubated patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:908-16. 80. Koeman M, Van der Ven A, Hak E, Joore H, Kaasjager K, De Smet A, et al. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1348-55. 81. Fourrier F, Dubois D, Pronnier P, Herbecq P, Leroy O, Desmettre T, et al. Effect of gingival and dental plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit: A doubleblind placebo-controlled multicenter study. Crit Care Med. 2005;33: 1728-35. 82. Kollef M, Pittet D, Snchez Garca M, Chastre J, Fagon JY, Bontem M, et al, for the Prevention of Pneumonia Study (POPS-1) Trial Group. A randomized double-blind trial of iseganan prevention of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:91-7. 83. De Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert J, et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive car: a randomised controlled trial. Lancet. 2003;362:1011-6. 84. De Pippo KL, Holas MA, Reding MJ. The Burke dysphagia screening test: validation of its use in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75:1284-6. 85. Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing function after stroke: prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke. 1999;30:744-8. 86. Clav P. Comunicacin personal. Actas de III Curso Intensivo TericoPrctico sobre Disfagia Orofarngea; 2006, noviembre; Hospital de Matar.

432

Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32