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DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL

Dr. J. Sales Llopis Servicio de Neurociruga del Hospital General Universitario de Alicante.

En este momento, el tratamiento estndar para la hidrocefalia es la ciruga. No hay tratamiento mdico a largo plazo. El procedimiento quirrgico generalmente implica desviar (enviar) LCR a la cavidad abdominal (derivacin ventriculo-peritoneal o VP). Para desviar el LCR, el cirujano insertar un sistema de derivacin hecho de silicona y plstico de polipropileno. Todos los componentes del sistema se colocan debajo de la piel. No hay piezas fuera del cuerpo.

El sistema consta de 3 partes:

1.catter en el ventrculo del cerebro para derivarlo al espacio peritoneal, (color lila)

2.catter en el espacio peritoneal (color verde).

3. La vlvula (color azul)

Todo el conjunto se tuneliza por debajo de la piel por detrs de la oreja, haciendo que baje por el cuello y el pecho. El catter debe llegar hasta la cavidad peritoneal o cavidad abdominal, donde el LCR se absorbe.

Tcnica quirrgica

Objetivos quirrgicos Canulacin exacta del ventrculo Ninguna contaminacin Seguridad del sistema

Es importante intentar hacer el procedimiento lo ms rpidamente posible para reducir al mnimo el riesgo de la infeccin (la complicacin ms comn de la insercin de la derivacin VP). El procedimiento se puede hacer en una hora o menos. Para ello lo ms eficiente es tener un cirujano que intervenga a nivel craneal a la vez que un segundo cirujano abre el peritoneo en el espacio abdominal. El catter ventricular, la vlvula , y el tubo con su extremo peritoneal son los cuerpos extraos que pueden albergar las bacterias introducidas por contaminacin a la hora de la ciruga o posteriormente sembrando los organismos introducidos en la corriente de la sangre por una variedad de mecanismos quirrgicos y no-quirurgicos sin relacin al procedimiento de la insercin de la DVP.

Anestesia:

General

Posicin:

El paciente se coloca en decbito supino con la cabeza girada al lado contrario de la insercin con una almohada debajo del hombro en el lado de la colocacin de la derivacin.

Incisin: Se requieren por lo menos dos incisiones para la insercin de la DVP.

Incisin craneal parietal posterior o frontal derecha

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Realizacin de trpano.

Coronal :1 centmetro anterior a la sutura coronal y a la derecha a mitad de pupila.

Agujero parietal posterior : 7 cm por encima del inion y 4 cm lateral.

Peligros: Seno sagital. La colocacin de un agujero cerca de la lnea media puede provocar una hemorragia por puncin del seno.

Tlamo

La colocacin del catter ventricular en el tlamo puede dar lugar a entumecimiento.

Cpsula interna: La colocacin interna de la cpsula puede dar lugar a hemiparesia contralateral .

Incisin abdominal subcostal derecha. Diseccin roma hasta identificar y referenciar peritoneo.

Tunelizacin subcutnea. La tunelizacin se crea empujando un tubo hueco de metal hacia abajo a travs del tejido subcutneo.

Apertura dural. Apertura cortical: Si el agujero en el dura alrededor del catter ventricular es mucho ms grande en dimetro que la del catter puede producirse salida de LCR alrededor del catter.

Puncin del sistema ventricular, obteniendo LCR

El catter ventricular se coloca generalmente en el cuerno anterior del ventrculo lateral. El catter se puede colocar sin la visualizacin directa usando referencias externas o, ms recientemente, con un endoscopio. La extremidad del catter ventricular se pone generalmente en el cuerno anterior del ventrculo lateral tan cerca del Foramen de Monroe como sea posible.

Conexin a la vlvula.

Una vez comprobado el correcto funcionamiento, se introduce en cavidad peritoneal.

El sitio de la entrada del catter (peritoneal) distal en la cavidad peritoneal es tan alto en el abdomen como sea posible (la distancia ms corta posible del ventrculo al peritoneo). Generalmente cerca del hgado.

Cierre por planos y piel.

Funcionamiento de las vlvulas

Funcin.-

1.-El funcionamiento es mecnico, abrindose cuando se sobrepasa un determinado rango de presin que suele oscilar entre 3 y 20 cm H2O.

2.- Evitar el reflujo.

Slo se drena LCR cuando la presin en la cabeza es mayor que a nivel abdominal (en personas delgadas y en reposo suele equivaler a la presin atmosfrica) + la presin de apertura de la vlvula.

Ejemplo de colocacin de un Shunt con vlvula a presin de apertura de 10 cm H20

Persona delgada Persona con sobrepeso Presin de apertura: 10 cm H2O Presin de apertura: 10 cm H2O Presin abdominal: 0 cm H2O Presin abdominal: 40 cm H2O Presin intracraneal: 10 cm H2O Presin intracraneal: 50 cm H2O

Pero todos estos clculos son correctos si estamos acostados.

Pero en bipedestacin se produce una diferencia de altura entre el sistema ventricular y la cavidad abdominal (presin hidrosttica) con el peligro de vaciamiento del LCR en el sistema ventricular.

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Persona acostada Presin de apertura: 10 cm H2O Presin abdominal: 0 cm H2O Presin hidrosttica: 0 cm H2O Presin intracraneal: 10 cm H2O Persona levantada Presin de apertura: 10 cm H2O Presin abdominal: 0 cm H2O Presin hidrosttica: 50 cm H2O Presin intracraneal: -40 cm H2O

Resultado: Sobredrenaje

Tipos de Vlvulas

Hasta el ao 2000 se han construido aproximadamente 200 vlvulas y se comercializan aproximadamente 130 con diferentes presiones de apertura por l o que puede elegir entre aproximadamente 450 derivaciones.

Aproximadamente 70 son prototipos o se han retirado por deficiencias del mercado.

VLVULAS DE PRESIN DIFERENCIAL

A partir de los 50 se desarrollaron 4 tipos de vlvulas:

Vlvulas de Cono-Bola. La vlvula es generalmente de forma cnica con un agujero a travs de la vlvula por el cual pasa el fluido. Cuando la vlvula esta completamente abierta no hay bloqueos para el flujo.Cuando la vlvula no se encuentra abierta completamente existen dos puntos de regulacin, uno en la entrada y otro en la salida.

En rojo el resorte presiona a la bola en verde en un cono gris con lado blanco. La fuerza con la que el resorte aprieta la bola en el cono determina la presin de apertura

Vlvulas de Membrana.

La membrana en rojoest construida de siliconay es muy flexibley fcil de deformar.

Cuando la vlvula est cerrada choca contra el plstico endurecido (color azul) e impide la circulacin del lquido.

Pero a una determinada presin de lquido se deforma (lneas en verde) y deja pasar lquido.

Problema:

El efecto memoria de la silicona.

La silicona con el tiempo pierde sus propiedades por las deformaciones a las que se encuentra sometida.

Vlvulas de apertura distal/proximal.

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Distal.-

En rojo cerrada por falta de presin en azul abierta por presin de lquido.

Proximal.-

Tienen los mismos problemas que la de membrana por estar construidas de silicona y por sus pequeas aperturas sufren a menudo complicaciones por obstruccin.

Distal

Proximal

Membrana

Bola-Cono

Estaba claro que con estos 4 tipos de vlvulas se le perdi el miedo a la hidrocefalia.

Pero muy pronto tambin se observ que estaban construidas sin tener en cuenta la posicin del cuerpo en el espacio, lo cual conduca al hiperdrenaje de lquido en bipedestacin.

con lo cual comienza en los aos 70 el desarrollo de las vlvulas hidrostticas con el fin de prevenir el efecto sifn.

VLVULAS HIDROSTTICAS

1.-Gravitacionales

A. Contrabalance

B. Switch

2.-Antisifn

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Gravitacionales (Gold-Standard)

Contrabalance.-

En la primera figura el paciente en posicin vertical las bolas cierran el paso.

En la segunda figura en posicin horizontal las bolas dejan pasar el LCR.

Switch.-

El principio es construir 2 tipos de vlvulas una actuara en posicin horizontal y en la otra en posicin vertical

En las 2 primeras figuras una vlvula para la posicin horizontal.

Y en las 2 figuras siguientes activacin de otra vlvula en posicin vertical.

Cul de las 2?

la pregunta hoy no se puede contestar: Mientras que las de contrabalance tiende a cortar la circulacin de LCR de forma ms abrupta podra colocarse en los casos en los que se sospeche que se pueda producir un sobredrenaje

Mientras que las de tipo Swith cuando el problema pueda ser el hipodrenaje.

Es muy importante cmo se implantan:

En la primera figura la posicin es de 45 por lo que el efecto deseado es incorrecto, mientras que en la segunda figura es casi ideal

Antisifn

La presin de succin provoca que la membrana en verde se deforme hacia el interior y provoca as un cierre de la circulacin del LCR.

El problema es que en la zona donde se coloca no necesariamente la presin es la atmosfrica y adems esta presin puede variar por la formacin de tejido cicatrizal alrededor.

Autoprogramables ( de flujo determinado)

Suelen permitir un drenaje de aproximadamente 20-30 ml/hora.

Pero este valor es una media y la produccin de LCR no es constante y en personas mayores disminuye.

Para ello las construcciones de la vlvula deben ser estrechas por lo que tienden a obstruirse.

Pero el argumento mayor es el aumento de presiones intracraneales en especial las crisis de ondas B tpicas (pueden llegar a ser mayores de 40 cmH2O) que experimentan los pacientes con hidrocefalias crnicas del adulto y que en realidad deterioran al pacienten (a mayor presin este tipo de vlvulas ms cierran el flujo).

Vlvulas programables

A travs de un campo magntico pude variarse la presin con la que el resorte en rojo presiona la bola contra el cono.

El problema es cuando al paciente se le somete a un fuerte campo magntico como la Resonancia Magntica en cuyo caso se debera de comprobar tras la realizacin de la prueba el valor correcto de la presin programada.

Fabricante Nombre

Codman Hakim-Medos La exactitud de los rangos de presin.

Medtronic Strata

Sophysa Sophy

Sophysa Polaris

NPH

Ventajas Sistema antigravitacional tipo Siphonguard para prevenir el efecto sifn Precisa verificacin de la presin de ms de 2 Teslas

Ms rangos de presin que la polaris

Pasa la prueba de la RM incluso de 3 teslas

Inconvenientes

Precisa verificacin de la presin tras RM de ms de 2 Teslas

Precisa verificacin tras la RM Sistema antisifn por membrana

Cul es la mejor vlvula?

La existencia de cientos de vlvulas en el mercado indica que deben tener sus compradores si no ya habran desaparecido. La decisin se basa en parte en experiencias y pronsticos subjetivos.

Pero la vlvula ideal no existe, ni existe estudio que demuestre que una vlvula determinada sea mejor.

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Tratamiento postoperatorio

Se realiza una TAC en el postoperatorio inmediato

En la fila de arriba antes de la intervencin y en la fila de abajo despus de la intervencin.

Como se puede observar a simple vista el tamao ventricular no vara de forma sustancial aunque se puede apreciar un aumento de los sulcos cerbrales (flechas en verde), lo cul es normal debido a la cronicidad del tamao previo.No suele suceder en hidrocefalias agudas.

Tambin es necesario una RX de todo el trayecto del shunt

es necesario observar la vlvula (posicin de regulacin....), la existencia de dislocaciones de catter o colocaciones subptimas.

Complicaciones

Infeccin.En ocasiones se producen infecciones de la Vlvula, que requieren tratamiento antibitico y retirar la misma, para volver a intervenir una vez resuelta la infeccin.

Disfuncin valvular.Tambin es posible que no funcionen adecuadamente (malfuncin valvular), habitualmente porque se obstruyen o rompen, reapareciendo los sntomas y necesitando reintervencin para revisar la Vlvula. Tambin pueden aparecer problemas abdominales como formacin de quistes u obstruccin intestinal. Hemorragia intracraneal.-

Aunque es muy infrecuente, la colocacin del catter intracraneal puede producir complicaciones graves como una hemorragia cerebral

Lesin por mala colocacin.Pudiendo producir una lesin nerviosa, reversible o no. Perforacin pleural, interstinal...

Migracin o dislocacin de catter.-