Asma infantil

A s m a i n f a n t i l

ngela Mara Pedraza B., MD

Neumloga pediatra Universidad El Bosque Epidemiloga clnica Universidad El Bosque Docencia universitaria Universidad El Bosque Hospital Universitario Clnica San Rafael Clnica Jorge Pieros Grupo Saludcoop Bogot

Ivn Stand, MD
Profesor posgrado Neumologa Peditrica Universidad Metropolitana Barranquilla

Sandra Castao A., MD

Neumloga pediatra Universidad El Bosque Docente de neumologa peditrica UPB y CES Clnica CES Medelln

Juan Pablo Ruiz, MD

Assistant professor pediatric pulmonology The University of Kansas - USA email: jruiz@kumc.edu

Introduccin
El asma infantil es la enfermedad crnica ms frecuente y de mayor impacto en la niez y adolescencia. Constituye un problema de salud pblica que afecta a todos los pases del mundo; se calcula que hay alrededor de 300 millones de personas afectadas por ella. En Colombia, la prevalencia total del asma es del 18,8% en promedio en nios de 1-18 aos, pero, si tomamos solo el rango de edad de 1 a 4 aos, esta prevalencia sube al 29%. Al evaluar la prevalencia de asma por ciudades, Bucaramanga y Medelln son las ciudades que presentan las cifras ms altas, con el 28,8 y 25,1% respectivamente. Esta afeccin repercute no solo en el mismo nio afectado, sino tambin en su familia y la sociedad, dada por las ausencias escolares y laborales, las limitaciones en las actividades diarias y el alto costo

econmico dado por las repetidas consultas a urgencias y frecuentes hospitalizaciones que se pueden presentar en un paciente con asma no controlada. Es as como se ha demostrado por estudios de farmacoeconoma que es ms econmico tener un cuadro de asma controlada, incluso mediante el uso de medicamentos no POS, que uno no controlado, ya que este ltimo es el responsable del mayor nmero de consultas no programadas, urgencias y hospitalizaciones.

Definicin
Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que produce episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria y tos que se acenta en la noche y la madrugada. La obstruccin de las vas areas es reversible espontneamente o con tratamiento especfico.

36 Precop SCP

ngela Mara Pedraza B. - Ivn Stand - Sandra Castao A. - Juan Pablo Ruiz

Fisiopatologa
En la inflamacin de la va area intervienen varias clulas y mltiples mediadores inflamatorios, entre los que se destacan:

Todas las anteriores clulas y mediadores inflamatorios son responsables, finalmente, de la obstruccin de la va area generada por cuatro componentes: contraccin del msculo liso, edema de la va area, hipersecrecin de moco y engrosamiento de las paredes bronquiales.

Mastocitos: liberan mediadores de broncoconstriccin como histamina, cisteinil-leucotrienos y prostaglandina D2. Estas clulas se activan a travs de receptores de alta afinidad para IgE o estmulos osmticos. Eosinfilos: liberan protenas bsicas que lesionan las clulas epiteliales de la va area. Pueden liberar tambin factores de crecimiento y tener algn papel en la remodelacin de la va area. Linfocitos T: liberan citoquinas, como IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, que estimulan los linfocitos B para que produzcan IgE especfica. Clulas dendrticas: estn localizadas en la superficie de la va area en donde capturan los antgenos y migran a ganglios linfticos a presentarlos al linfocito T virgen; de esta forma estimulan la produccin de clulas Th2. Macrfagos: son activados por alrgenos a travs de receptores de baja afinidad para IgE y as liberan mediadores inflamatorios y citoquinas que amplifican la respuesta inflamatoria. Neutrfilos: su rol en la fisiopatologa no est bien claro, pero se ha visto aumento en el nmero de estos en pacientes con asma severa. Quemoquinas: reclutan clulas inflamatorias hacia las vas areas. Cisteinil-leucotrienos: son broncoconstrictores potentes y mediadores proinflamtorios derivados principalmente de los mastocitos y eosinfilos. Citoquinas: son las mayores responsables de la respuesta inflamatoria y determinan su severidad. Algunas de ellas son IL-1, TNF-, GM-CSF , IL-5, IL-4, IL-13. Histamina: es liberada por mastocitos y contribuye a la broncoconstriccin y a la respuesta inflamatoria. xido ntrico: potente vasodilatador que se asocia con la inflamacin presente en asma. Prostaglandina D2: es un broncoconstrictor derivado de los mastocitos implicado en el reclutamiento de clulas Th2 a la va area.

Diagnstico
El diagnstico de asma es principalmente clnico, dado por los sntomas de tos, sibilancias, opresin torcica y dificultad respiratoria recurrentes. Los sntomas que aparecen despus de la exposicin a un alrgeno, la variabilidad estacional y una historia familiar positiva para asma y atopa ayudan al diagnstico. Los sntomas son variables y precipitados por irritantes no especficos como humo de cigarrillo, olores fuertes o ejercicio; generalmente empeoran en la noche y responden a la terapia especfica para asma. Hay algunas preguntas que, en la anamnesis, ayudan al diagnstico de asma:

El paciente ha tenido algn episodio o episodios recurrentes de sibilancias? El paciente ha tenido tos que lo despierta en la noche? El paciente ha tenido tos o sibilancias despus del ejercicio? El paciente ha presentado sibilancias, opresin torcica o tos despus de exponerse a alrgenos o contaminantes ambientales? El paciente presenta gripas que se le van al pecho o que se demoran ms de 10 das en resolverse? Los sntomas mejoran con el tratamiento para asma?

Otras herramientas tiles que pueden ayudar al diagnstico de asma:

Espirometra: debe pedirse en todo paciente mayor de seis aos con sospecha de asma, y luego cada ao, como parte del seguimiento y monitoreo de su enfermedad. Puede ser normal y no descarta asma. Debe pedirse como curva pre
CCAP Volumen 10 Nmero 2

37

Asma infantil

y post broncodilatador, ya que en ocasiones la curva pre broncodilatador puede ser normal, pero, si hay mejora mayor del 12% en VEF1 post broncodilatador, indica que hay obstruccin de base y confirma el diagnstico de asma. Test de broncomotricidad con ejercicio: til en aquellos pacientes con sospecha de asma con espirometra normal. El objetivo de este examen es inducir broncoconstriccin y despus revertirla con un broncodilatador. Se hace inicialmente una curva flujo-volumen y luego se pone al paciente a correr en una banda sin fin a 6 millas/ hora durante 6 minutos. Al finalizar el ejercicio, se hace nuevamente la curva flujo-volumen a los 5, 10 y 15 minutos despus de finalizado el ejercicio. Si el paciente presenta una cada en el

VEF1 mayor del 12% en cualquiera de las curvas posejercicio, comparado con la curva inicial, se considera que el test es positivo y se procede entonces a inhalar al paciente con un broncodilatador, como salbutamol, y, posteriormente, se hace una nueva curva flujo-volumen y se ve si el VEF1 aumenta nuevamente ms del 12%. De esta forma se induce broncoespasmo y se revierte, lo cual es diagnstico de asma. Pruebas de alergia: ayudan a confirmar el estado alrgico del paciente y a dar un pronstico, aunque no son necesarias para hacer diagnstico de asma, puesto que hay pacientes asmticos con pruebas de alergias negativas. Rx de trax: til para descartar otras patologas, pues puede ser normal en el paciente con asma.

Tabla 1. Clasificacin del asma en menores de cinco aos Parcialmente controlada (cualquier tem/semana) > 2 veces a la semana (uso de beta 2 en perodos cortos). No controlada (3 o ms tems de parcialmente controlada a la semana) > 2 veces a la semana (uso de beta 2 en perodos cortos).

Caracterstica

Controlada Ninguno (menos de 2 veces a la semana, uso de beta 2 en perodos cortos). Ninguna (activo sin limitacin al ejercicio). Ninguno (no tos durante el sueo). < 2 das por semana.

Sntomas diurnos

Limitacin de la actividad Sntomas nocturnos/ despertares Exacerbaciones/ requerimiento de rescate

Alguna (tos o sibilancias Alguna (tos o sibilancias durante ejercicio vigoroso, o durante ejercicio vigoroso, o dificultad respiratoria). dificultad respiratoria). Alguna (tos durante el sueo, Alguna (tos durante el sueo, ejercicio vigoroso o llanto). ejercicio vigoroso o llanto). > 2 das por semana. > 2 das por semana.

Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>.

Tabla 2. Clasificacin del asma en mayores de cinco aos Caracterstica Sntomas diurnos Sntomas nocturnos/ despertares Tratamiento de rescate Limitacin de la actividad Funcin pulmonar (VEF1 o FEP) Exacerbaciones Controlada (Todos los siguientes) Ninguno o mnimo Ninguno Ninguno o mnimo Ninguna Normal o casi normal Ninguna Parcialmente controlada (Cualquiera de los siguientes) Dos o ms veces/semana Cualquier vez Dos o ms veces/semana Cualquiera < 80% del predicho 1 semana o ms al ao Una en cualquier semana 3 o ms de los de parcialmente controlada No controlada

Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>.

38 Precop SCP

ngela Mara Pedraza B. - Ivn Stand - Sandra Castao A. - Juan Pablo Ruiz

Tratamiento de asma bronquial

La meta en el cuidado del paciente asmtico es lograr y mantener un adecuado control de las manifestaciones clnicas de la enfermedad por perodos prolongados. Cada nivel o paso representa opciones de tratamiento. El nivel 2 es el inicial para todos los pacientes que empiezan un tratamiento controlador; el nivel 1 es para los pacientes que nicamente necesitan tratamiento aliviador con beta 2 de accin corta. En todos los niveles, se deben usar beta 2 de accin corta ante exacerbaciones. Debe comenzarse con el controlador en nivel 2 e ir ascendiendo en dosis o adicionando medicamentos controladores si no se logra controlar al paciente. Cuando el paciente consiga estar controlado, debe continuar en el mismo nivel al menos por tres meses y despus descender de nivel hasta lograr el mejor control con el mnimo de medicamentos y la menor dosis. Si observa que el paciente no

se encuentra controlado o est parcialmente controlado, debe:

1. Verificar uso de inhaladores. 2. Confirmar adherencia al tratamiento en cuanto a frecuencia, dosis y dispositivos. 3. Revalorar presencia de comorbilidades, como reflujo gastroesofgico, rinitis alrgica no controlada, noxa ambiental, sinusitis, etc. 4. Replantear el diagnstico de asma y descartar otras patologas, como fibrosis qustica, inmunodeficiencias, cuerpo extrao, etc.

Es importante tener en cuenta varios aspectos, como desarrollar una adecuada relacin mdico-paciente-familia; identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo; implantar un adecuado tratamiento y su adherencia; identificar, por parte del paciente y su acudiente, los distintos medicamentos inhalados (diferencia entre medicamentos aliviadores y controladores); lograr un monitoreo del control en el paciente asmtico y el manejo de exacerbaciones, como la educacin del paciente y su familia.

Tabla 3. Enfoque de tratamiento segn edad y clasificacin clnica Guas Gina 2009 Educacin Control ambiental Niveles de terapia farmacolgica Reducir tratamiento Paso 1 B2 agonista de accin rpida a necesidad Seleccione uno Terapia controladora Opciones preferidas Corticoide inh. dosis baja Paso 2 Tratamiento Paso 3 Aumentar tratamiento Paso 4 Paso 5

B2 agonista de accin rpida a necesidad Seleccione uno Corticoide inh. dosis baja +B2 de accin larga Nios < 6 aos corticoide inh. a dosis moderada Modificador de leucotrienos Corticoide inh. dosis moderada CI dosis baja + modificador de leucotrienos CI dosis baja + teofilina de liberacin lenta Agregue uno o ms Corticoide inh. dosis moderada o alta Adicionar beta 2 de accin prolongada Adicionar modificador de leucotrienos Teofilina de liberacin lenta Anticuerpos anti-IgE Agregue uno o ms Corticoide oral a bajas dosis

Terapia controladora Otras opciones

Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>.

CCAP Volumen 10 Nmero 2

39

Asma infantil

El tratamiento debe estar encaminado a la disminucin de sntomas diurnos y nocturnos, a conseguir no tener sntomas con ejercicio y a no requerir de tratamiento de rescate.

Tratamiento farmacolgico
Los medicamentos se dividen en:

Si el paciente se encuentra controlado y no tiene medicamento controlador, se debe controlar peridicamente, y, si es mayor de seis aos, realizar una curva flujo volumen pre y post broncodilatador, de forma anual. Si el paciente se encuentra controlado y tiene medicamento controlador, se debe disminuir la medicacin hasta mantener su control.

Aliviadores: para manejo de exacerbaciones; cumplen una funcin esencialmente broncodilatadora y se usan en cualquier grado de severidad. En este grupo, se encuentran los beta 2 de accin corta (ej.: salbutamol) y los corticoides orales o endovenosos, anticolinrgicos y teofilina. Controladores con efecto antiinflamatorio y que se emplean de manera prolongada para el control de los sntomas. En este grupo, tenemos los corticoides inhalados, antileucotrienos, los corticoides orales, los beta 2 de accin prolongada, las teofilinas, las cromonas y los anticuerpos monoclonales anti-IgE.

Salbutamol
Es el broncodilatador por excelencia. Utilizado para el alivio rpido de los sntomas; sin embargo, no tiene efecto antiinflamatorio, por lo que su empleo debe ir acompaado en la mayora de los casos de un medicamento controlador a largo plazo. Un uso exagerado de salbutamol indica que el paciente no est controlado, ya que el que lo est tiene cada vez menos sntomas y, por lo tanto, menos necesidad de medicamentos de rescate como este. Adems, es importante que el paciente tenga un plan de manejo de crisis y lo empiece a usar en casa ante la aparicin de los primeros sntomas de inicio de una crisis asmtica. Solo en caso de que este plan de accin con salbutamol no funcione y el paciente no mejore, se debe acudir al servicio de urgencias. Por lo tanto, el paciente debe conocer tambin cules son los signos de alarma para consultar a urgencias.

El tratamiento se debe realizar segn la clasificacin clnica de controlada, parcialmente controlada o no controlada:
Tabla 4. Ajuste de medicacin Nivel de control Controlada Parcialmente controlada No controlada Exacerbacin Accin teraputica Contine el tratamiento en el nivel ms bajo necesario para mantener el control. Considere incrementar el tratamiento para alcanzar el control. Incremente el tratamiento hasta alcanzar el control. Trate la exacerbacin.

Corticoides inhalados
Las siguientes son las dosis de corticoide inhalado segn la edad:
Tabla 5. Dosis de corticoide inhalado para manejo crnico en < 5 aos Corticoide Beclometasona Budesonida Fluticasona Dosis bajas 100 mcg 200 mcg 100 mcg

Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>.

Si el paciente presenta exacerbaciones y/o es clasificado como no controlado o parcialmente controlado y no est recibiendo medicamento controlador, se debe iniciar por mnimo tres meses y hacer una evaluacin al mes para ver su evolucin.

Fuente: tomado de GINA pocket guide para nios de cinco aos o menores. 2009.

40 Precop SCP

ngela Mara Pedraza B. - Ivn Stand - Sandra Castao A. - Juan Pablo Ruiz

Tabla 6. Dosis de corticoide inhalado para manejo crnico > de 5 aos Corticoide Beclometasona Budesonida Ciclesonide Fluticasona
Fuente: tomado de Gina at a Glance 2009.

Dosis bajas 100-200 mcg 100-200 mcg 80-160 mcg 100-200 mcg

Dosis moderada > 200-400 mcg > 400-800 mcg > 160-320 mcg 200-500 mcg

Dosis alta > 400 mcg > 400 mcg > 320 mcg > 500 mcg

Se debe iniciar con dosis bajas de corticoide inhalado.

Antileucotrienos
Se pueden usar como monoterapia en las formas leves, o para tratamiento combinado con los corticoides inhalados. Los antileucotrienos que estn en el mercado son de dos tipos:

a monoterapia con corticoides. Los estudios plantean inquietudes sobre la seguridad de los agentes beta 2 de accin prolongada, en especial en personas de raza negra o con alteraciones del intervalo QT.

Teofilinas
Son medicamentos considerados de tercera lnea y, en general, su uso ha disminuido en los ltimos aos. Presentan grandes inconvenientes, como son los efectos secundarios, reflujo y taquifilaxis, adems de que sus niveles deben ser monitorizados a nivel srico. Creemos que este tipo de medicamentos no estn muy recomendados y que deben considerarse otras combinaciones.

El montelukast sdico viene en forma granulada o tabletas masticables. El granulado no debe disolverse en agua, sino ser administrado en compota de pera o manzana, o directamente en la boca. Las tabletas masticables son fciles de administrar y el medicamento no tiene interaccin con las comidas. Las dosis varan segn la edad: desde 6 meses a 6 aos: 4 mg/da VO; desde 6 a 14 aos: 5 mg/da VO; mayores de 14 aos: 10 mg/da VO. El pranlukast se administra a dosis de 7 mg/kg/ da, dividido en dos dosis al da. La dosis segn el peso entre 12 hasta < 18 kg es de 50 mg cada 12 horas; si es de 18 hasta < 25 kg de 70 mg dos veces al da; de 25 hasta < 35 kg de 100 mg dos veces al da, y > 35 kg de 140 mg dos veces al da. Es importante administrarlo luego de las comidas.

Anti-IgE
Es un medicamento que se debe usar cuando el paciente contina no controlado o parcialmente controlado, y se encuentra con un beta 2 de accin prolongada, corticoide a dosis altas y asociado a antileucotrieno, cuando hemos revalorado comorbilidades y estamos seguros de que el paciente presenta un cuadro de asma bronquial. Su empleo puede ser cada 15 das o mensualmente, segn el nivel de IgE srica, y se halla en el mercado aprobado a partir de los seis aos de vida. Se debe considerar utilizarlo inicialmente por tres meses y observar respuesta clnica. Se espera que, con la adicin de este medicamento, se pueda disminuir la dosis de corticoide inhalado y/o la suspensin del beta 2 de accin corta.
CCAP Volumen 10 Nmero 2

Beta 2 de accin prolongada

Estos medicamentos estn indicados siempre asociados a corticoides. Se deben iniciar en pacientes mayores de cinco aos e intentar retirarlos tan pronto el paciente se encuentre controlado. En este caso, se debe disminuir el corticoide a un 50% y posteriormente volver

41

Asma infantil

Adherencia al tratamiento
La adherencia al tratamiento farmacolgico es quizs uno de los factores esenciales para el buen control de la enfermedad. Es relevante en todos los controles mdicos reforzar la adherencia y la importancia de seguir con este. La suspensin del tratamiento ante la mejora traer retroceso en la recuperacin y deterioro clnico. Los medicamentos controladores deben continuarse segn indicacin mdica y suspenderse o modificarse de acuerdo con criterio mdico, aunque el paciente refiera que ya no los desea usar por su evidente mejora clnica. Es fundamental la educacin a la familia y al paciente sobre su enfermedad, y la importancia de seguir las indicaciones sobre el tratamiento.

Las medidas de control sobre el caro se orientan a evitar su hbitat (humedad, oscuridad y calor). En forma muy sintetizada se pueden destacar:

Evitar habitaciones o dormitorios con alta humedad y calor. Procurar adecuada y mxima ventilacin con sol en la habitacin del paciente. Prescindir de alfombras, muecos de felpa y cortinas pesadas en la habitacin del paciente. Hacer limpieza diaria de habitacin, ojal con aspiradora o trapo hmedo. Forrar el colchn y la almohada con tela especial impermeable o con plstico, lo que se ha evidenciado como la nica medida con una eficacia alta, asociada con las disposiciones generales de limpieza y control de humedad.

Inhalocmaras y espaciadores
Otro elemento fundamental en el control de la enfermedad son los dispositivos para la administracin de medicamentos inhalados. En todos los nios, es indispensable el uso de espaciador con mscara en los pequeos y, en los mayores de seis aos, podra utilizarse el espaciador con boquilla.

Lavar la ropa de cama con agua caliente una o dos veces por semana. Evitar muebles, libros, zapateros y objetos innecesarios en la habitacin que favorezcan oscuridad y humedad.

Control ambiental
El papel de la inflamacin en la patognesis del asma ha sido bien establecido y es claro que la exposicin a alrgenozs y agentes irritantes es la causa ms frecuentemente relacionada con la perennizacin y exacerbacin de la enfermedad, lo que hace al menos razonable considerar que evitar o disminuir la exposicin a dichos factores sea parte importante del tratamiento. Los cambios bruscos de temperatura o el ejercicio tambin pueden desencadenar crisis asmticas. Las siguientes son medidas que ayudan al control ambiental en el paciente con asma.
caros y polvo casero

Animales domsticos

Gatos, perros y en general los animales domsticos con pelos, caspas y plumas han sido clsicamente referidos como causa de sensibilizacin y respuesta alrgica en pacientes con asma. Es importante:

Los caros son el componente alergnico ms importante inductor de asma y se encuentran como integrantes principales en el polvo de casa.

Evitar alfombras, muebles tapizados y cortinas, donde se acumula gran cantidad de alrgenos. Impedir el contacto estrecho y la entrada del animal a la habitacin y a las reas de mayor estancia del paciente. Lavar frecuentemente paredes y pisos de la casa del paciente. Baar y aspirar al animal con frecuencia.

42 Precop SCP

ngela Mara Pedraza B. - Ivn Stand - Sandra Castao A. - Juan Pablo Ruiz

Cucarachas

Los siguientes son los medicamentos usados para la crisis asmtica:

Beta 2-agonistas de accin corta:

Sobre este insecto se plantean las siguientes recomendaciones:

Evitar dejar alimentos en reas expuestas, especialmente en habitaciones. Fumigar peridicamente intra y extradomiciliariamente con qumico.

Hongos

Humedad, oscuridad y fro ofrecen condiciones para su crecimiento, tal como puede ocurrir en baos y stanos, por lo que se recomienda evitar estancias en casas donde hay humedad y la desinfeccin de baos con antifngicos, como hipoclorito de sodio.
Tabaco

El tabaco del ambiente o por efecto en el tero ha sido ampliamente implicado como factor de riesgo para asma. La exposicin al humo de tabaco intra o extradomiciliariamente es un factor desencadenante de exacerbaciones y coadyuvante al no control de la enfermedad. Debe ser evitado a toda costa.

Por va inhalada son la primera lnea del tratamiento. El inhalador de dosis medida (IDM) es tan efectivo como los aparatos nebulizados y posiblemente mejor. El esquema de crisis de salbutamol en IDM es 2 a 4 puff cada 20 minutos por dos horas, y separando las dosis de acuerdo con la severidad y respuesta del paciente. El salbutamol nebulizado se administra 2,5 mg (0,5 ml) a menores de dos aos y 5 mg (1ml) a mayores de dos aos, cada 20 minutos por dos horas, y luego separando la dosis de igual forma que con el IDM. La nebulizacin continua de salbutamol 5-10 mg/h est indicada en pacientes severamente comprometidos. La dosis recomendada de salbutamol es de 0,5 mg/kg/h, dosis mxima de 15 mg/h, flujo ideal de 14 ml/h.

Levosalbutamol

Tratamiento de la crisis asmtica

Para el manejo de las crisis de asma, es necesario primero clasificar su severidad segn el puntaje de esta (tabla 7). Las crisis leves de asma deben ser tratadas inicialmente en el hogar, iniciando beta 2-agonistas de accin corta con inhalocmara. Si con este esquema de manejo no se evidencia tendencia clara a la mejora, el cuidador del nio debe agregar prednisolona oral a dosis de 1 mg/kg y debe buscar valoracin mdica. Las crisis leves que no responden al manejo en casa y las crisis moderadas y severas deben ser controladas en una institucin mdica.

Es un enantimero (R)-salbutamol, al cual se le excluy el (S)-salbutamol con el fin de minimizar los efectos adversos de este y potenciar su efecto broncodilatador.

Bromuro de ipratropio

Se ha demostrado su utilidad cuando se emplea asociado a beta 2-agonistas de accin corta, durante los episodios moderados a severos, aunque la evidencia en nios pequeos es contradictoria y limitada. La dosis para nebulizar es 250-500 mcg (20-40 gotas) o por IDM de 40-80 mcg (2-4 puff) cada 4-6 horas. No se recomienda como monoterapia.

Glucocorticoides

Han demostrado su eficacia usados en forma temprana especialmente por va oral. No hay suficiente evidencia que soporte el empleo de corticoides inhalados en crisis asmticas.
CCAP Volumen 10 Nmero 2

43

Asma infantil

La dosis recomendada de prednisolona es de 1-2 mg/kg/da; deflazacort, 0,22-1,65 mg/k/ da; metilprednisolona, 1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas; hidrocortisona, 10 mg/kg/dosis inicial y continuar 5 mg/kg/dosis cada 4 6 horas. Si se piensa suspender antes del da 10, no es necesaria la disminucin progresiva de la dosis. Los tratamientos menores de 10 das se asocian

a baja tasa de efectos colaterales, como la hemorragia gastrointestinal. En los pacientes que usan corticoides inhalados de mantenimiento, se debe continuar a la dosis que venan recibiendo previamente a la exacerbacin. Todo paciente que consulta por crisis de asma se considera que tiene asma no controlada y debe iniciar un corticoide inhalado.

Tabla 7. Puntaje de severidad de crisis asmtica Leve Moderada Al hablar Lactantes: llanto dbil y corto, dificultad para alimentarse Prefiere sentarse Logra frases Usualmente agitado Aumentada Frecuencia respiratoria Aumentada Edad < 2 meses 2-12 meses 1-5 aos 6-8 aos Comn Toda la espiracin 100-120 x min. 2-12 meses 1-2 aos 2-8 aos 60-80% > 60 mmHg < 45 mmHg (nivel del mar) 30-35 mmHg (Bogot) 90-95% (nivel del mar) 85-90% (Bogot) Severa En reposo lactantes: suspensin de la alimentacin Siempre sentado Logra palabras Agitado Muy aumentada FR normal < 60/min. < 50/min. < 40/min. < 30/min. Usualmente s Inspiracin y espiracin > 120 x min. < 160 < 120 x min. < 110 x min. < 60% o < 100 l/min. < 60 mmHg > 45 mmHg (nivel del mar) > 35 mmHg (Bogot) < 90% (nivel del mar) < 85% (Bogot) Movimiento paradjico toracoabdominal Ausentes Bradicardia Confuso o somnoliento Inminencia de falla respiratoria

Disnea Sntomas

Al caminar

Posicin Hablar Estado mental

Puede acostarse Logra oraciones Puede estar agitado

Signos

Uso de msculos accesorios y tiraje Sibilancias Frecuencia cardaca FEP % PaO2 (aire ambiente)

Usualmente no Fin de espiracin < 100 x min. Lactantes Preescolar Escolares > 80% Normal (no necesario) < 45 mmHg (nivel del mar) < 30 mmHg (Bogot) > 95% (nivel del mar) > 90% (Bogot)

Funcin pulmonar

PaCo2 (aire ambiente)

% SaO2

Fuente: Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica. Guas de prctica clnica en el tratamiento del nio con asma. Guas de prctica clnica 2010. 2 ed. Medelln; 2010.

44 Precop SCP

ngela Mara Pedraza B. - Ivn Stand - Sandra Castao A. - Juan Pablo Ruiz

Metilxantinas

Sulfato de magnesio

No hay evidencia que confirme un mejor beneficio de su uso, comparado con los beta 2 intravenosos; se ha demostrado una leve disminucin en el requerimiento de oxgeno y en la estancia en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). En ataques severos, puede administrarse aminofilina intravenosa bolo de 5 mg/kg, seguido de infusin continua (0,9 mg/kg/hora) hasta alcanzar niveles sricos entre 5-15 mcg/ml. Algunos estudios le dan un papel que cumplir en nios con crisis asmtica severa que requieren manejo en la UCI, quienes no han respondido al manejo con beta 2-agonista inhalado y corticosteroides sistmicos, encontrando que disminuye el porcentaje de casos que terminan requiriendo ventilacin mecnica.

Antibiticos

Hay una limitada experiencia sobre la seguridad en el empleo del sulfato de magnesio en nios. Existe evidencia de que puede proveer broncodilatacin adicional cuando se da en conjunto con broncodilatadores estndar y corticosteroides. Adems, se sugiere que su uso temprano mejora la funcin pulmonar y las tasas de hospitalizacin; sin embargo, su empleo se restringe a la crisis asmtica severa que no responde al tratamiento convencional (30-50 mg/kg/bolo). Algunos estudios sugieren que la utilizacin de sulfato de magnesio nebulizado pudiera mejorar la funcin pulmonar en asma severa, pero se requiere de muchos estudios posteriores para comprobar su eficacia. Hay que estar atentos a los efectos adversos que, en general, son nuseas durante la infusin, debilidad, arreflexia, depresin respiratoria y arritmias cardacas.

La administracin de antibiticos es excepcional, ya que la mayora de estos episodios son causados por infecciones virales. Sin embargo, algunas crisis de asma en nios mayores son desencadenadas por infecciones de grmenes atpicos. Existen algunos estudios sobre el papel inmunomodulador de los macrlidos en asma, en pacientes corticodependientes. En pacientes desnutridos y de bajo nivel socioeconmico, hay que recordar la asociacin de asma-neumona.

Adrenalina

No existe evidencia que muestre beneficios de la epinefrina inhalada comparada con los beta 2 selectivos, y se asocia con mayores efectos adversos. Su uso por va subcutnea es validado en reacciones anafilcticas, como una causa de crisis asmtica severa.

Antileucotrienos

Salbutamol intravenoso

Existe poca evidencia de respuesta clnica en pacientes que no hayan mejorado con micronebulizacin continua con betamimtico; en pacientes con crisis severas, se ha propuesto la utilizacin del bolo endovenoso de salbutamol (15 mcg/kg por 5 min.), seguido por una infusin continua (1-5 mcg/kg/min.), con el fin de potenciar la micronebulizacin continua con beta 2. La hipocalemia es el principal efecto adverso de estos medicamentos, por lo que debe estar estrictamente monitorizada.

La evidencia soporta el empleo de los antileucotrienos para el manejo del paciente crnico, con pocos estudios en el asma aguda y solo uno en la edad peditrica.

Heliox

Una combinacin de Helio y O2 disminuye el esfuerzo respiratorio y mejora la ventilacin por medio de la reduccin de la turbulencia del flujo, debido a la disminucin de la densidad del gas en la va area. Sus efectos no son trascendentales, constituyendo solo una medida transitoria mientras las otras
CCAP Volumen 10 Nmero 2

45

Asma infantil

medicaciones actan, sin evidencia que soporte su uso rutina en la urgencia. Su empleo se limita por no poderse usar con concentraciones de O2 > 40%.

riesgo de infecciones nosocomiales y requiere sedacin superficial. Con todo esto, se rebajan los costos econmicos para el paciente. Est contraindicado en falla respiratoria hipoxmica, inestable hemodinmicamente, paciente con obstruccin de va area superior, compromiso neurolgico severo (donde no se conserven los mecanismos de defensa protectores de la va area). Se pueden utilizar ventiladores mecnicos convencionales con mscaras faciales adecuadas o ventiladores especficos para ventilacin no invasiva (estos ltimos y los ventiladores de ltimas generaciones pueden censar el escape areo y compensarlo). Si se usan ventiladores convencionales, se recomiendan los modos controlados, en especial en volumen control, para lograr compensar el escape areo (que se da alrededor de la mscara utilizada), con volmenes corriente de 15 a 20 cc/kg (para compensar la prdida); si se emplean ventiladores que censen y compensen el escape areo, se prefieren volmenes ventilatorios de 8-10 cc/kg; adems, se recomienda el uso de frecuencias respiratorias bajas (lactantes: 18-20; nios mayores: 10-15), relacin de tiempos inspiratorios y espiratorios prolongados (de 1:3-4), que logren tiempos inspiratorios adecuados, que garanticen un adecuado volumen corriente, con tiempos espiratorios prolongados que impidan el auto PEEP y el sndrome de hiperinsuflacin alveolar, permitiendo un mejor intercambio gaseoso. Se sugiere un PEEP normal (2 a 4 cm de H2O por debajo del auto PEEP), que puede ayudar a mejorar la insuflacin alveolar y la dinmica respiratoria al disminuir el trabajo y esfuerzo respiratorio.

xido ntrico inhalado

Vasodilatador pulmonar selectivo que aumenta la perfusin de los pequeos vasos ms prximos a los alvolos ventilados. Mejora la relacin ventilacin-perfusin en las primeras 72 horas. No hay evidencia de disminucin de la mortalidad, por lo que su uso no ha sido recomendado, aunque pueda reducir la necesidad de ECMO, en pacientes con hipoxemia grave.

Todas las anteriores opciones teraputicas pueden ser utilizadas segn la magnitud de la crisis asmtica en los servicios de urgencias, hospitalizacin, intermedios y UCI, a pesar de lo cual algunos pacientes pueden evolucionar a un estatus asmtico con elevado riesgo de mortalidad (la mortalidad se encuentra entre el 8 y 24% de las crisis que ingresan a la UCI) y presentar falla respiratoria, lo que los llevara a requerir soporte ventilatorio externo, a lo cual nos referiremos a continuacin.

Ventilacin mecnica no invasiva

El objetivo principal es dar soporte mientras la terapia broncodilatadora ejerce su efecto. Se observa mayor beneficio en pacientes con acidemia respiratoria con pH menor a 7,35 o hipercapnia con PaCO2 mayor a 55 mmHg. Diversos estudios han demostrado disminucin del riesgo relativo (RR) para intubacin del 66%, con un nmero necesario por tratar (NNT) de 2,4. Con reduccin del riesgo relativo de mortalidad en un 64%, con un NNT de 6,3 pacientes para evitar que alguno fallezca. Disminuye los das con intubacin orotraqueal y los das en UCI peditrico, reduce el

Ventilacin mecnica
El estado asmtico se define como una condicin clnica caracterizada por la progresin de los sntomas iniciales, aumento de la insuficiencia respiratoria y un estado refractario al uso

46 Precop SCP

ngela Mara Pedraza B. - Ivn Stand - Sandra Castao A. - Juan Pablo Ruiz

adecuado y oportuno de tratamiento estndar; no incluye un tiempo determinado. Indicaciones: la nica indicacin indiscutible es el paro cardiorrespiratorio y la hipoxemia severa. Sin embargo, existen otras indicaciones relativas, donde deben evaluarse las ventajas y desventajas de utilizar la modalidad invasiva o la no invasiva; estas son: fatiga progresiva a pesar de la terapia instaurada, alteracin de los niveles de conciencia, aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia (So2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg) e hipercapnia progresiva (PaCO2 > 60). El objetivo de la ventilacin mecnica (VM) es permitir el intercambio gaseoso hasta que los broncodilatadores y esteroides reviertan la resistencia de la va area y el paciente pueda recuperar su funcin respiratoria. Debe aplicarse una estrategia especfica dirigida a reducir la hiperinsuflacin dinmica, con volmenes corrientes bajos y tiempos espiratorios prolongados, conseguidos disminuyendo la FR y aumentando el flujo inspiratorio. En cuanto a las modalidades ventilatorias, en la literatura se soportan varias opciones, realmente sin que la evidencia est fundamentalmente a favor de ninguna y ninguna tiene una repercusin clnica ms notable que otra. Inicialmente se recomendaba la presin controlada para permitir una mejor distribucin de la presin en las vas areas distales, pero estudios recientes recomiendan la modalidad volumen control, que permite una modalidad de flujo constante (onda cuadrada), que puede distribuir este flujo en un menor tiempo inspiratorio, maximizando el tiempo espiratorio.

Otras modalidades de ondas de flujo prolongan el tiempo inspiratorio y no se recomiendan; sin embargo, tambin existen estudios serios que sugieren que, en los ventiladores de nueva generacin, se pueden usar nuevos mtodos ventilatorios, como el controlado por volumen y regulado por presin, que mezclan los beneficios de ambas modalidades y ofrecen una mayor comodidad al paciente, lo que trae como beneficio menor requerimiento de sedacin. Adems, se recomienda: PIP 20-25 cm H2O, FR 18-20 en lactantes y 10-15 por minuto en nios mayores, FiO2 100% y ajustar segn la SO2, VC 6-8 cc/kg, PEEP inicial de 2-3 cm H2O, evaluar auto PEEP y aumentar cuando el paciente est respirando espontneamente. Este patrn respiratorio conlleva a hipercapnia (hipercapnia permisiva) bien tolerada si la sedacin es adecuada. Medicamentos usados para sedacin y relajacin:

Sedacin: Midazolam 0,1-0,3 mg/kg/h Evitar opiceos, solo fentanilo (no libera histamina) 1-10 ugr/kg/h Ketamina, sedante y broncodilatador 0,52 mg/kg/h Relajacin: no sedacin adecuada con riesgo de extubacin y generar altas presiones de la va area. Vecuronio 0,1-0,2 mg/kg/h

Es preferible solo usarla durante la intubacin, ya que su utilizacin en infusin continua se asocia a miopata (en especial por el uso concomitante de esteroides) y prolongacin en el tiempo requerido de ventilacin mecnica.

CCAP Volumen 10 Nmero 2

47

Asma infantil

Lecturas recomendadas
1. Antonicelli L, Bucca C, Neri M, De Benedetto F, Sabbatani P Bonifazi F, et al. Asthma severity and medical resource , utilisation. Eur Respir J 2004;23(5):723-9. Babl FE, Sheriff N, Borland M, Acworth J, Neutze J, Krieser D, et al. Paediatric acute asthma management in Australia and New Zealand: practice patterns in the context of clinical practice guidelines. Arch Dis Child 2008;93(4):307-12. Dennis R, Caraballo L, Garca E, Caballero A, Aristizabal G, Crdoba H, et al. Asthma and other allergic conditions in Colombia: a study in 6 cities. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93(6):568-74. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>. 5. Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica. Guas de prctica clnica en el tratamiento del nio con asma. Guas de prctica clnica 2010. 2 ed. Medelln; 2010. National Institutes of Health. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3. October 2007. Parra W. Epidemiologa y diagnstico del asma bronquial. En: Correa JA, Gmez JF, Posada R. Fundamentos de pediatra. Infectologa y neumologa. 3 ed. Medelln: Corporacin para Investigaciones Biolgicas; 2006, p. 397-411. Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos. Manual de ventilacin mecnica en pediatra. Publ.-Med. Madrid; 2003, p. 207-26.

2.

6.

7.

3.

8.

4.

48 Precop SCP