Historia natural de la enfermedad y niveles de prevencin

INTRODUCCION: HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Cualquier enfermedad en el hombre es el resultado de un proceso dinmico, en donde diferentes elementos ambientales y caractersticas propias del hombre entran en interaccin y concluyen con la ruptura del equilibrio llamado homeostasis. Al ser parte de un proceso continuo que se origina antes y durante de la concepcin del ser humano, la enfermedad responde al fenmeno de adaptacin ecolgica del organismo humano y a las condiciones sociales y econmicas que facilitan o dificultan el proceso adaptativo. No existe adems un lmite preciso entre la salud y la enfermedad, ya que ciertos eventos fisiolgicos o patolgicos suceden silenciosamente durante los periodos de latencia mas o menos prolongados durante los cuales el ser humano puede funcionar saludablemente dentro de su sociedad. Solo con fines prcticos se encasilla a unos individuos como enfermos y a otros como sanos y as podemos calcular la llamadas tasas de morbilidad. Generalmente la definicin de sano o enfermo es de tipo meramente clnico que muchas veces nos vislumbra la parte silenciosa del proceso saludenfermedad. As surge el concepto de historia natural de la enfermedad: Como la evolucin temporal desde la salud a la enfermedad sin ningn tipo de intervencin mdica. Esta historia comprende todas las interrelaciones del agente, del husped y el ambiente afectados por el proceso y su desenvolvimiento desde la primera fuerza que creo el estimulo patgeno a travs de la respuesta resultante en el hombre hasta los cambios que tienen lugar conduciendo al defecto, la invalidez, la recuperacin o la muerte. Es importante tener en cuenta estos periodos debido que a partir de ellos es posible construir un esquema para la aplicacin de medidas preventivas. Unos de los principales objetivos de la Salud Pblica es conocer, a travs de investigaciones bien diseadas cada una de las diferentes etapas o componente de ese proceso con el propsito de intervenir lo ms tempranamente posible y evitar que el deterioro de la salud siga su curso. Podemos distinguir tres periodos en el proceso de salud-enfermedad:

Perodo prepatognico:
En esta etapa de su historia natural, la enfermedad aun no se ha desarrollado como tal; las clulas, los lquidos titulares, los tejidos o los rganos del ser humano aun no han sido involucrados en el proceso, pero el hombre como ente social comienza a formar parte de esa historia, al interrelacionarse con el medio ambiente que lo circunda y con los agentes fsicos, qumicos, biolgicos, sociales o psicolgicos presentes en su circunstancia ambiental. Podemos ver entonces que hay tres elementos importantes interactuando en el periodo prepatognico de la enfermedad: el husped, el agente y el medio ambiente. Para explicar esta interaccin se creo la triada epidemiolgica o teora ecolgica. - El husped (susceptible): Es todo organismo viviente capaz de albergar a un agente causal de enfermedad. Entre los factores del husped a tener en cuenta en la ocurrencia de la enfermedad y su distribucin estn: la edad, el sexo, los hbitos, las costumbres, los mecanismos de defensa (generales y especficos), le herencia, sus reacciones y caractersticas psicolgicas, el estatus socioeconmico, etc.

- El agente: Es cualquier sustancia viva o inanimada, o una fuerza muchas veces intangible cuya presencia o ausencia puede iniciar o perpetuar un proceso patolgico particular. Es necesaria su presencia para provocar una enfermedad pero no necesariamente ocasiona un mal por si solo. Se los puede clasificar en fsicos (calor, fro, mecnicos, etc) qumicos (cidos, lcalis, txicos, cancerigenos, etc) biolgicos (bacterias, virus, hongos o parsitos), biolgicos, psicolgicos y nutricionales. - Medio ambiente: Es el conjunto de condiciones o influencias externas que afectan la vida y el desarrollo de un organismo. As los factores ambientales en la produccin de una enfermedad pueden estar relacionados no solo con loas aspectos fsicos del medio ambiente sino con los aspectos sociales, econmicos, biolgicos, psicolgicos que inciden sobre la salud fsica y mental del hombre. Todos estos factores cuya presencia e interaccin estn asociados con un incremento en la probabilidad de desarrollar enfermedad, son llamados factores de riesgo y constituyen los elementos bsicos del periodo prepatognico de la enfermedad. Muchos autores propones que los tres elementos de la triada epidemiolgica deben esquematizarse como una balanza y el equilibrio de estos identifica al estado de salud, mientras que si se rompe ese equilibrio, se desarrolla la enfermedad.

Perodo patognico:
Si todas las circunstancias y caractersticas anteriores coinciden en un husped susceptible y en un momento determinado del tiempo, rompen el equilibrio ecolgico y el husped es afectado directamente. Comienza as el periodo patognico con sutiles cambios celulares y titulares que en el caso de las enfermedades transmisibles debido a la rpida multiplicacin de los microorganismos, a si virulencia y a su capacidad de producir toxinas, evolucionan rpidamente mientras que en las enfermedades crnicas, degenerativas y mentales tales cambios pueden requerir meses o aos hasta producir signos o sntomas manifiestos del proceso patolgico. Esta fase inicial del periodo patognico que transcurre entre el momento del estimulo y la aparicin de los sntomas y signos se lo conoce como periodo subclnico, tambin lo podemos llamar periodo de incubacin en las enfermedades transmisibles y como periodo de latencia en las enfermedades crnicas, tanto fsicas como mentales. As, por ejemplo, el periodo de la gonorrea es por lo general de tres o cuatro das, mientras que el periodo de latencia para la enfermedad ateroesclertica puede ser de veinte o ms aos. Cuando el agente o los agentes han producido suficientes cambios, anatmicos o funcionales, sus manifestaciones son reconocibles por el propio husped (sntomas) o por un observador (signos). La presencia de ese primer signo o sntoma inicia el periodo clnico de la enfermedad.

Periodo post-patognico:
Todo este proceso que tuvo su potencial origen en el periodo pre-patognico puede concluir con la curacin, la cronicidad, la incapacidad o la muerte. Dependiendo ello de diversos hechos tales como: el tipo de enfermedad, las caractersticas del husped, la calidad de los servicios mdicos o preventivos, las condiciones socio-culturales y el nivel de los conocimientos sobre la historia natural de la enfermedad.

NIVELES DE PREVENCIN
Habamos manifestado que la interrupcin de la cadena de acontecimientos que constituyen la historia natural de la enfermedad, y que conducen al deterioro progresivo de la salud, es uno de los principales objetivos de la Salud Pblica la cual incluye en tal responsabilidad a todos los miembros de un equipo de salud ya que, como hemos visto, la enfermedad obedece a mltiples causas o factores de riesgo interrelacionados cuyo control no puede ser abordado ni por una disciplina en particular ni por diferentes disciplinas desvinculadas entre s y del contexto sociocultural en el cual trabajan. De acuerdo con el moderno diccionario, la definicin de prevenir es anticiparse, preceder. Tal prevencin requiere de una accin anticipatoria basada sobre el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, es decir, del conocimiento de las mltiples causas relacionadas con los factores del agente, del husped y del ambiente y de la facilidad con que estas causas pueden ser interceptadas o contrarrestadas. La prevencin requiere de la construccin e interposicin de barreras de varias especies contra la interaccin de estos elementos. Estas barreras han sido llamadas niveles de prevencin, siendo ellos los siguientes:

a. Nivel primario de prevencin o prevencin primaria b. Nivel secundario de prevencin o prevencin secundaria c. Nivel terciario de prevencin o prevencin terciaria
El nivel primario o nivel de prevencin primaria acta durante el perodo prepatognico de la enfermedad y, como tal, est dirigido a eliminar o a disminuir la cantidad o la calidad de los factores de riesgo presentes en la comunidad. Este tipo de prevencin puede lograrse con la promocin de la salud y con la proteccin especfica. Promocin de la salud: los procedimientos necesarios para promover la salud no estn dirigidos a un particular padecimiento o enfermedad sino que sirven al bienestar y la salud. Esta medida se alcanza primordialmente con medidas educativas, econmicas y sociales y, por lo tanto, no est desvinculada de los diferentes sectores de la economa y de la realidad sociocultural de una comunidad en particular. Acciones tales como la educacin sanitaria, disponibilidad de alimentos para una buena nutricin, provisin de vivienda adecuada, condiciones aptas de trabajo y recreacin, son importantes realizaciones de la promocin de la salud, pero pueden quedar como simples recomendaciones acadmicas en comunidades con altos ndices de analfabetismo y desempleo y desequilibrada distribucin del ingreso econmico. La proteccin especfica: es la prevencin en su sentido mas convencional y comprende aquellas medidas que en forma ms directa previenen el desarrollo de una enfermedad o grupo de enfermedades. As, por ejemplo, las inmunizaciones son medidas especficas que evitan que las enfermedades inmunoprevenibles aparezcan en la comunidad. Igualmente, programas especficos de nutricin y medidas encaminadas a eliminar sustancias carcinogneticas o sustancias alergnicas son acciones de proteccin especfica de la salud durante el perodo de prepatognesis. Si las acciones de prevencin primaria no han sido aplicadas o han sido deficientemente desarrolladas, existe una alta probabilidad de que un husped susceptible reciba el estmulo nocivo e inicie el perodo patognico. En este caso debe

entonces recurrirse a la segunda barrera o nivel de prevencin para aplicar las medidas de prevencin secundaria. Estas medidas tienen como fin el lograr un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado. Cuando el proceso patognico ha progresado y la enfermedad ha avanzado ms all de sus estadios, la prevencin secundaria puede realizarse tambin por medio de un adecuado tratamiento para limitar la invalidez y prevenir las secuelas que el proceso morboso puede dejar. Diagnstico precoz y tratamiento oportuno: los objetivos de dichas medidas son: prevenir la diseminacin de a otros si se trata de una enfermedad transmisible, curar o detener el proceso patognico para prevenir complicaciones o secuelas, y prevenir la incapacidad prolongada La investigacin de casos individuales y en grupo, las encuestas selectivas y los programas de cernimiento ayudan a detectar precozmente la enfermedad y son de especial ayuda en la fase subclnica del perodo patognico. Limitacin de la incapacidad: este nivel incluye la prevencin o el retraso de las consecuencias de una enfermedad clnicamente avanzada, solo el reconocimiento tardo debido a un incompleto conocimiento del proceso patgeno, sirve para separar este nivel de prevencin del anterior. La prevencin secundaria durante la fase clnica del perodo patognico depende bsicamente de la calidad y distribucin de los recursos fsicos y humanos en los servicios de atencin mdica e igualmente de su organizacin y administracin. Un oportuno y buen diagnstico, adems de un tratamiento adecuado, son las mejores medidas preventivas en este momento del proceso para evitar su continuacin hacia las secuelas, la incapacidad o la muerte. Si por las caractersticas particulares de una determinada enfermedad o por el fracaso de las anteriores medidas preventivas se llega a las secuelas o la incapacidad, debe contarse con el tercer nivel de prevencin o prevencin terciaria. Este nivel est dado bsicamente por la rehabilitacin ya sea fsica, mental o social para lo cual debe proveerse de adecuadas facilidades para la readaptacin del incapacitado, con el objetivo de devolver al sujeto afectado a su lugar til en la sociedad y hacer uso mximo de sus capacidades remanentes. Podramos concretar algunos de los puntos ms importantes en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de los niveles de prevencin si recordamos lo siguiente: La historia natural de la enfermedad es la relacin sistematizada de los fenmenos que ocurren desde el momento en que el hombre, en estado de salud, se expone a un riesgo, hasta que este se manifiesta clnicamente. La historia natural de la enfermedad facilita la accin preventiva, ya que le permite al mdico establecer en que etapas de la enfermedad ocurre cada una de las alteraciones. No basta conocer la forma individual de reaccionar ante una enfermedad, es bsico comprender la accin recproca entre husped, agente y ambiente. Dicha historia sirve como parmetro para programar la atencin mdica. En medicina preventiva, la investigacin debe cubrir aspectos orgnicos, psicolgicos y sociales y es ms productiva cuando se dirige al periodo prepatognico. El ambiente es el sitio donde ocurre la interaccin entre agente y husped. El mismo individuo puede constituir un ambiente con autoestmulos. Existen enfermedades en las que el ambiente fsico y social desempea un papel importante. Los cambios cuantitativos

y cualitativos de un estmulo pueden convertirlo en agente. Hay dos categoras de agentes: condicionantes y causales. Es importante conocer todos los factores relacionados con el agente y el husped que influyen en la produccin de enfermedad. La prevencin significa interrumpir la historia natural de la enfermedad en cualquiera de sus fases. El mdico debera estar preparado para actuar en cualquier nivel o perodo, el desconocimiento de algn aspecto de la historia disminuye la efectividad de la accin preventiva. La prevencin primaria incluye la promocin de la salud y la proteccin especifica y se puede aplicar a todas las enfermedades que tienen un eslabn conocido en el perodo prepatognico. La prevencin secundaria esta orientada al diagnstico precoz y tratamiento oportuno, permite anticiparse al horizonte clnico y limita la gravedad del dao producido. Estas medidas son aplicables a todas las enfermedades que no se pueden controlar con las medidas de prevencin primaria. La prevencin terciaria, se basa en la limitacin de la invalidez y en la rehabilitacin integral. Se debe tratar que el individuo recupere un mximo de funcin a nivel del rgano o tejido lesionado, con el propsito de que se reintegre a su comunidad y pueda continuar llevando una vida productiva. A continuacin, en forma de resumen, presentamos un esquema modificado del original de Leavell y Clark sobre la historia natural de la enfermedad y sus niveles de prevencin.