Captulo VII TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO DECORRENTES DO USO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS F10 a F19 DEPENDENCIA QUMICA A Organizao Mundial

de Sade tem um Cdigo Internacional de Doenas para classific-las, designadas pelos cdigos F10 a F19. Preconiza que a dependncia qumica uma enfermidade incurvel e progressiva, apesar de poder ser estacionada pela abstinncia. Na CID.10 a Dependncia definida como um... Conjunto de fenmenos comportamentais, cognitivos e fisiolgicos que se desenvolvem aps repetido consumo de uma substncia psicoativa, tipicamente associado ao desejo poderoso de tomar a droga, dificuldade de controlar o consumo, utilizao persistente apesar das suas conseqncias nefastas, a uma maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e obrigaes, a um aumento da tolerncia pela droga e por vezes, a um estado de abstinncia fsica. A sndrome de dependncia pode dizer respeito a uma substncia psicoativa especfica (por exemplo, o fumo, o lcool ou o diazepan), a uma categoria de substncias psicoativas (por exemplo, substncias opiceas) ou a um conjunto mais vasto de substncias farmacologicamente diferentes. A OMS traa tambm diretrizes para o diagnstico o qual s deve ser feito, casos trs ou mais dos seguintes critrios descritos, resumidamente, tenham sido preenchidos por algum tempo durante o ltimo ano. 1 - Forte desejo ou compulso para usar a substncia. 2 - Dificuldade em controlar o consumo da substncia, em termos de incio, trmino e quantidade. 3 - Presena da sndrome de abstinncia ou uso da substncia para evitar o aparecimento da mesma. 4 - Presena de tolerncia, evidenciada pela necessidade de aumentar a quantidade para obter o mesmo efeito anterior. 5 - Abandono progressivo de outros interesses ou prazeres em prol do uso da substncia. 6 - Persistncia no uso, apesar das diversas conseqncias danosas. O curso da dependncia vria segundo o tipo de substncia, a via de administrao e outros fatores; mas habitualmente crnico, com perodos de reagudizao e remisso parcial ou total.

CLASSIFICAO F10 - Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de lcool F12 - Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de canabinide F13 T. mentais e de comportamento decorrentes do uso de sedativos e hipnides F14 - T. mentais e de comportamento decorrentes do uso de cocana F16 - T. mentais e de comportamento decorrentes do uso de alucingenos F17 - T. mentais e de comportamento decorrentes do uso de tabaco F18 - T. mentais e de comportamento decorrentes do uso de solventes volteis F19 - T. mentais e de comportamento decor. do uso de mltiplas drogas e outras SPA. Cdigos de 4 a 5 caracteres podem ser usados para especificar a condio clnica, como segue: F1X.03 com delirium; F1X.5 Transtorno psictico. AS DROGAS E SEUS EFEITOS Intoxicao aguda quadro transitrio subsequente ao consumo excessivo de uma SPA, que se manifesta por alteraes na conscincia, funes cognitivas, sensopercepo e comportamento e, em geral, sinais neurovegetativos. Sndrome de dependncia compulso para o consumo, dificuldade em controlar o uso; abandono progressivo de outros intersses/atividades ou prejuzo no desempenho escolar/profissional decorrente do uso, e persistncia do consumo a despeito de evidentes consequncias nocivas. Sndrome de Abstinncia - Conjunto de sinais e sintomas caractersticos relacionados interrupo ou diminuio abrupta do uso sistemtico de uma SPA Comorbidade - a grande maioria dos dependentes qumicos apresenta outros transtornos psquicos associados. Eles so decorrentes: do uso da SPA; ou so anteriores ao uso nocivo, podendo ser o determinante; Depresso, Transtorno de ansiedade (TAG, sndrome do pnico, TOC, TEPT), transtornos neuropsicolgicos (TDAH e quadros deficitrios). CLASSIFICAO DAS DROGAS 1 Estimulantes do SNC: anfetaminas, cafena, nicotina, cocana, anorexgeno. 2 Depressoras do SNC: Bebidas alcolicas, Barbitricos, Opiceos, Solventes (inalantes), Ansiolticos. 3 Alucingenas - alteram o funcionamento do SNC: Artane Ch do Santo Daime

(dimetiltriptamina) Cogumelos Datura xtase (MDMA meilene dioxometanfetamina) LSD Maconha Lcitas: tabaco, lcool etlico, inalantes e solventes (algumas so ilcitas), ansiolticos e hipnticos. Ilcitas: Narcticos ou Opiceos (pio e seus derivados herona, morfina, codeina, dolantina...); anfetaminas, cocana e crack; maconha, haxixe (tetraidrocanabinol); Alucingenos (LSD, mescalina, psilocibina); Ectasy ou xtase. OS EFEITOS: INALANTES E SOLVENTES (cola de sapateiro, esmalte, lana-perfume, lol, acetona, thiner, agarrs, tintas): Euforia, sonolncia, diminuio da fome, alucinaes, tosse, coriza, nusea e vmitos, dores musculares, diplopia, disartria, incordenao e confuso mental, tremores, agressividade, desateno, cirrose e atrofia cerebral. Opiceos: sonolncia, analgesia, torpor, sensao de leveza e prazer, miose, bradipnia, bradicardia e hipotenso, podendo levar morte. Na abstinncia: bocejos, lacrimejanento, coriza, sudorese, mialgia, dores abdominais, febre, hipertenso e midrase. Anfetaminas - bolinha, rebite, moderex, hipofagin, inibex, reactivan...EFEITOS: estimula a atividade fsica e mental, causando inibio do sono, diminuio do cansao e da fome. Podem causar: taquicardia, hipertenso, insnia e agressividade. Em doses altas: alucinaes e parania. Podem causar complicaes cardiovasculares, convulses, coma, destruio neuronal. Cocana: sensao de poder, excitao, euforia, estimula a atividade fsica e mental, diminui o cansao, sono e a fome, as cores ficam mais intensas e brilhantes. Pode causar: taquicardia, febre, sudorese, midrase, hipertenso, insnia, ansiedade, pnico, parania, irritabilidade, agressividade. Causam ainda complicaes cardiovasculares, convulses, coma, destruio neuronal. Maconha planta cannabis sativa e SPA o tetraidrocanabinol. EFEITOS: excitao seguido de relaxamento, euforia, alterao no tempo e espao, logorria, fome, palidez, taquicardia, hiperemia conjuntival, midrade e boca seca. Reduz a ateno, hipomnsia, algumas pessoas podem apresentar alucinaes visuais, hiporeflexia, aumenta o risco de acidentes e problemas respiratrios. Em altas doses: ansiedade intensa, pnico, parania, falta de motivao. ALUCINGENOS - Efeitos semelhantes ao da maconha, porm mais intensos. Alucinaes, delrios, percepes deformadas de sons, imagens e tato. Podem ocorrer ms viagens, com ansiedade, pnico e parania.xtase (Ectasy) substncia sinttica do tipo misto: anfetamina com alucingeno. Plula do amor. Alucinaes, percepes distorcidas de sons, imagens, aumento da libido, aumento da temperatura e desidratao podendo levar morte. Com o uso repetido as sensaes agradveis desaparecem e surgem as desagradveis: ansiedade, pnico e delrio.

TABACO (nicotina) Estimulante, sensao de prazer, reduz o apetite, problemas cardiorespiratrios, cncer de pulmo, bexiga e prstata, etc. Aumentam o risco de aborto e parto prematuro. Neonatos com baixo peso. LCOOL ETLICO Em pequenas doses: desinibio, euforia, perda da crtica; em doses maiores: sensao de anestesia, sonolncia, sedao e coma. O uso excessivo provoca nusea, vmitos, gastrite, cefalia, tontura, conduta agressiva, diminui a ateno, concentrao e reflexos, provocando acidentes. Polineuropatia, cirrose, psicose, encefalopatia e demncia. TIPOS DE USURIOS: Experimentador: limita-se a experimentar uma ou vrias drogas, por diversos motivos, como curiosidade, desejo de novas experincias, presses do grupo de pares, da publicidade, etc. Na grande maioria dos casos, o contato com a droga no passa das primeiras experincias - ritos de passagem -, e representam um exerccio de autoafirmao do jovem. Ocasional: utiliza um ou vrios produtos, de vez em quando, se o ambiente for favorvel e a droga disponvel. No h dependncia nem ruptura das relaes afetivas, profissionais e sociais. Habitual ou "funcional": faz uso freqente de drogas. Em suas relaes j se observam sinais de rupturas. Mesmo assim, ainda "funciona" socialmente, embora de forma precria e correndo riscos de dependncia; Dependente ou "disfuncional": vive pela droga e para a droga, quase exclusivamente. Rompem-se os seus vnculos sociais, o que provoca isolamento e marginalizao, acompanhado eventualmente de decadncia fsica e moral.Esta distino leva em conta o fato que as drogas fazem parte da vida social, no visa incentivar o seu uso, mas reconhece a ocorrncia de abusos. Assinala ainda que um usurio experimentador (por exemplo, um jovem na escola) no por isso um "viciado", nem passa necessria ou automaticamente para estgios de dependncia. ETIOPATOGENIA - Trs fatores interagem na relao sujeito & droga & ambiente: Fatores concernentes estrutura psquica ou personalidade do consumidor; Fatores intrnsecos droga (capacidade de induzir tolerncia e dependncia); Contexto scio-econmico e cultural.

RECOMENDAES PARA O USO DE SUBSTANCIA PSICOATIVAS SPA Estudos tm colocado o Brasil como grande consumidor de tranqilizantes e antidepressivos, muitas vezes sem indicao clnica e em subdoses, no caso dos ltimos, receitado pelos clnicos, para dar uma resposta demanda dos pacientes. Demandas que tm mltipla determinao psicossocial (falar dos problemas pessoais, familiares, do trabalho, de sua carncia material e emocional, buscar um vnculo,

ateno, remdio, benefcio, etc.). Uma escuta emptica to eficaz quanto o uso de SPA, que no devem ser usadas para silenciar a angstia e depresso existencial. Uma recomendao no uso de ansiolticos limitar a utilizao por no mximo 30 dias seguidos, exceto no caso de patologia grave, onde a reduo do dano deve ser mais importante. Em portadores de dependncia qumica, como no caso de tratamento da sndrome de abstinncia, o controle deve ser mais rigoroso para no induzir a outra dependncia. Nesses casos recomenda-se retirar a medicao em uma semana, considerar a opo por antidepressivo sedativo (amitriptilina, sertralina, paroxetina) neurolptico sedativo em baixa dosagem (tioridazina, levomepromazina, etc.), ou estabilizador do humor (carbamazepina, valproato). Cuidado com o manejo de ansiolticos de alta potncia como o clonazepam e alprazolam. O lorazepan uma droga que tem um potencial de dependncia similar cocana, sua indicao se restringe aos casos de hepatopatias e uso hospitalar. Na nossa realidade, pela falta de um atendimento psicolgico e psicoterpico, o mdico levado a prescrever um antidepressivo sedativo em subdosagem, que funciona como ansioltico sem os inconvenientes de causar dependncia qumica. Por outro lado freqente a recorrncia de transtornos de ansiedade, depressivos e mesmos psicticos, pelo tratamento medicamentoso muito breve nesses casos. Uma regra simples no caso de um nico surto psictico, episdio de mania ou depresso maior, usar a medicao por um ano. Sendo dois surtos ou episdios, recomenda-se trs anos. Trs crises, usar por cinco anos, e acima disso por tempo indeterminado. Clara que outros fatores devem ser considerados. Em idosos freqente a ocorrncia de efeitos adversos de medicao (29 a 38%) e interao medicamentosa, causando delirium, dficit cognitivo, hipotenso e efeito anticolinrgico. Iatrogenia causada por digitlicos, antiarrtmicos, antagonista H2, antidepressivos tricclicos, fenotiaznicos e ansiolticos de meia vida longa (diazepam).

TAGAGISMO (fonte: manual elaborado pelo pneumologista Dr. Luiz Fernando F. Pereira) Aproximadamente 30% dos adultos so fumantes Segundo os especialistas a alta porcentagem de fumantes se deve ao: poder de viciar da nicotina, pouca orientao dos jovens quanto aos riscos do tabaco, falta de aplicao das leis anti-fumo, falta de legislao mais rgida proibindo o fumo, inverdades divulgadas pela mdia, grande facilidade para comprar o cigarro. O fumo a maior causa de morte evitvel e mata mais do que a AIDS, acidentes, drogas, suicdios e homicdios juntos. PREJUZOS SADE Fumo e doenas cardiovasculares Fumar aumenta o risco doenas das coronrias como angina do peito e infarto. Triplica o risco de morte por infarto em homens com menos de 55 anos. Aumenta em 10 vezes o risco de tromboembolia venosa e infarto em mulheres que tomam anticoncepcionais orais. Fumar aumenta o risco de insuficincia vascular perifrica: m circulao nas pernas e impotncia sexual.

Fumo e doenas neurovasculares Fumar triplica o risco de acidente vascular cerebral - AVC. Fumo e cncer O cigarro contm mais de 40 substncias cancergenas que aumentam o risco de cncer na: boca, faringe, laringe e traquia, pulmes - risco 12 a 20 vezes maior, esfago, estmago, rins, bexiga, colo do tero etc. Fumo e doenas respiratrias Fumar aumenta a queda da capacidade respiratria com a idade e aumenta o risco de problemas respiratrios como: tosse, chiado e falta de ar, bronquite crnica e enfisema, causa 90% da doena pulmonar obstrutiva crnica e aumenta seu risco em 10 vezes, laringite e infeces das vias respiratrias, crise de asma. Fumar inflama as gengivas e escurece os dentes, aumenta o risco de catarata e de osteoporose, especialmente aps a menopausa. Eleva o risco de rugas prematuras, celulite e interfere na cicatrizao de feridas cirrgicas. Fumo e a gravidez Fumar aumenta o risco de infertilidade e de complicaes da gravidez. Fumar reduz a expectativa de vida A chance de viver at os 73 anos de 42% em fumantes e 78% em no fumantes. Fumar prejudica o tratamento de doenas como gastrite, lcera pptica, esofagite de refluxo, angina, insuficincia cardaca, bronquite, enfisema e asma. Fumar aumenta complicaes ps-operatrias, especialmente em idosos, obesos e pacientes em tratamento de doenas cardacas ou respiratrias. Fumante passivo As pessoas que esto prximas dos fumantes, especialmente em ambientes fechados, inalam mais de 400 substncias que podem prejudicar a sade. O fumante passivo tem maior risco de cncer de pulmo e infarto do miocrdio. As crianas que convivem com pais fumantes tem maior risco de infeces respiratrias, bronquiolite, asma, otite e infeces da garganta (amigdalites). A gestante fumante tem maior chance de abortar, de ter filho prematuro, de baixo peso e morte do mesmo no perodo perinatal. O fumo passivo pode causar dor de cabea, tontura, irritao dos olhos e nariz, aumento de problemas respiratrios, etc. A separao de fumantes e no fumantes em pequenos espaos, geralmente mal ventilados, como restaurantes, no elimina a poluio ambiental causada pelos fumantes. O cigarro considerado um dos maiores agentes de poluio intra-domicilar. DEPENDNCIA A nicotina causa dependncia por meio de processo biopsicossocial parecido com o da cocana, lcool e herona. O crebro dos viciados em nicotina tem grande nmero de receptores que dependem da nicotina para funcionarem bem. O fumante de 20 cigarros/dia, que traga 10 vezes/cigarro, recebe mais de 70000 impactos cerebrais de nicotina/ano. A nicotina atinge o crebro em menos 10 segundos e causa liberao de dopamina, endorfinas, etc. Essas substncias so responsveis por sensaes de prazer,

melhora da concentrao, melhora do humor e reduo dos sintomas de abstinncia (falta do tabaco). Mais de 90% dos fumantes so dependentes da nicotina e tornam-se dependentes antes do 18 anos. O hbito de fumar e de manipular o cigarro passa a ser automtico, imprescindvel, e ligado maioria das atividades dirias como tomar caf, relaxar aps refeies, falar ao telefone, bater papo com amigos, etc. A dependncia de nicotina to intensa que a maioria dos pacientes que sofrem infarto, derrame cerebral ou cncer, voltam a fumar aps a alta hospitalar. ABSTINNCIA O tabagista fuma para evitar os sintomas de abstinncia. Esses sintomas surgem algumas horas aps o ltimo cigarro, atingem o pico em 2 a 3 dias e desaparecem depois de 2 a 4 semanas. TRATAMENTO DO VCIO Apenas 5% dos fumantes conseguem parar de fumar por conta prpria. O tabagismo uma doena crnica, e o fumante deve ser tratado como um dependente de drogas. A maioria dos fumantes necessita de auxlio mdico, e muitos de remdios, para reduzir a vontade fumar e os sintomas de abstinncia. Em que se baseia o tratamento: Orientaes sobre o tabagismo, terapia cognitiva e comportamental, reposio de nicotina, com emplastro ou goma de mascar, para reduzir a abstinncia, uso de medicamentos que reduzam a vontade de fumar bupropiona, apoio de amigos, familiares e profissionais da sade por 1 ano. Muitos fumantes s conseguem parar de fumar aps 3 ou 4 tentativas. So necessrios 12 meses sem fumar para se considerar uma pessoa ex-fumante. ALCOOLISMO O conceito de alcoolismo s surgiu no sculo XVIII, logo aps a crescente produo e comercializao do lcool destilado, conseqente revoluo industrial. No estudo do alcoolismo destacam-se dois autores: Benjamin Rush e Thomas Trotter. O primeiro, um psiquiatra americano, foi responsvel pela clebre frase: Beber inicia num ato de liberdade, caminha para o hbito e, finalmente, afunda na necessidade. O segundo foi quem, pela primeira vez, referiu-se ao alcoolismo como doena. Outro autor de relevncia foi o sueco Magnus Huss (1849), que introduziu o conceito de alcoolismo crnico, estado de intoxicao pelo lcool que se apresentava com sintomas fsicos. Jellinek, com seu clssico trabalho The Disease Concept of Alcoholism, exerceu grande influncia na evoluo do conceito desta dependncia, considerando o alcoolismo doena apenas quando o usurio apresenta tolerncia, abstinncia e perda do controle. Entende-se, desde ento, a tolerncia como necessidade de doses cada vez maiores de lcool para que exera o mesmo efeito, ou diminuio do efeito do lcool com as doses anteriormente tomadas; e por sndrome de abstinncia um quadro de desconforto fsico e/ou psquico quando da diminuio ou suspenso do consumo etlico. Em 1976, Grifith Edwards e Milton Gross propuseram uma nova sndrome, a Sndrome de Dependncia do lcool (SDA). Segundo Edwards, a dependncia seria um relacionamento alterado entre a pessoa e sua forma de beber, onde, s razes pelas quais o indivduo comeou a beber, adicionam-se quelas relacionadas dependncia.

Assim sendo, a dependncia torna-se um comportamento que se retroalimenta e que abrange muito mais que tolerncia e abstinncia. Os elementos da Sndrome de Dependncia Alcolica so: 1) Estreitamento do repertrio 2) Salincia do comportamento de busca do lcool. 3) Aumento da tolerncia ao lcool. Com a evoluo da sndrome, h necessidade de doses crescentes de lcool para obter o mesmo efeito conseguido com doses menores, ou a capacidade de realizar atividades apesar de altas concentraes sangneas de lcool. 4) Sintomas repetidos de abstinncia. Quando h diminuio ou interrupo do consumo de lcool, surgem sinais e sintomas de intensidade varivel. No incio, eles so leves, intermitentes e pouco incapacitantes. Nas fases mais severas da dependncia tornam-se significativos, com tremor intenso e alucinaes. Os estudos descritivos identificaram trs grupos de sintomas: fsicos - tremores (desde finos e de extremidades at generalizados), nuseas, vmitos, sudorese, cefalia, cibras, tontura e fraqueza; afetivos - inquietao, irritabilidade, ansiedade e depresso; sensopercepo: pesadelos, iluses, alucinaes (visuais, auditivas ou tcteis). 5) Alvio ou evitao dos sintomas de abstinncia pelo aumento da ingesto da bebida. Este um sintoma importante da SDA, sendo difcil de ser identificado nas fases iniciais. Torna-se mais evidente na progresso do quadro, com o paciente admitindo que bebe pela manh para sentir-se melhor, uma vez que permaneceu por toda noite sem ingerir derivados etlicos. 6) Percepo subjetiva da necessidade de beber. H uma presso psicolgica para beber e aliviar os sintomas da abstinncia. 7) Reinstalao aps a abstinncia Uso nocivo (Vaillant) consiste em casos nos quais apesar de haver problemas com o lcool (no trabalho, na famlia, acidentes de trnsito, etc.), a dependncia alcolica no est presente; ou seja, apresentam um padro de consumo prejudicial, porm suscetvel de uma abordagem teraputica no vis da reduo de danos, para diminuir e controlar o consumo. Na avaliao individual do paciente, alm de se diagnosticar a dependncia ou o uso nocivo, necessrio que se pesquise o seu padro de consumo de bebida para que se possa estabelecer o nvel de gravidade de uso. Para essa medida utiliza-se o conceito de unidade de lcool, sendo que esta equivale de 10 a 12 g de lcool puro. Ao se multiplicar a quantidade de bebida por sua concentrao alcolica, obtm-se as unidades de lcool equivalentes. Embora seja uma questo controversa, os ndices de consumo de 21 unidades ao longo da semana, para o homem, e de 14 unidades para as mulheres, so considerados de baixo risco de desenvolver problemas. Esta distino importante para que, na prtica clnica, sejam investigados os problemas relacionados aos distintos modos de uso do lcool, que se apresentam em diversos nveis de risco e de gravidade. Comorbidades - as principais complicaes e/ou comorbidades clnicas associadas SAA esto descritas abaixo e devem ser pesquisadas: SISTEMA NERVOSO CENTRAL Apagamentos (amnsia lacunar) Convulso - Diminuio da habilidade motora e transtornos motores - Diminuio da capacidade cognitiva - Polineuropatia perifrica - Sndrome de Wernicke-Korsakoff: oftalmoplegia + ataxia + confuso mental + alteraes de memria - Degenerao cerebelar - Encefalopatia heptica - Demncia

relacionada ao lcool - Transtornos neuropsicolgicos relacionados ao lcool Traumatismo crnio enceflico SISTEMA GASTROINTESTINAL Pancreatite crnica - Esteatose heptica - Hepatite alcolica - Hemorragia digestiva Cirrose heptica com ou sem hepatite alcolica Gastrite - Esofagite de refluxo Tumores. SISTEMA STEO-MUSCULAR Fraqueza muscular proximal - Miopatia generalizada - Osteopenia - Quedas freqentes e fraturas. ANORMALIDADES HEMATOLGICAS Distrbios de coagulao - Anemias por deficincia nutricional SISTEMA CARDIOVASCULAR Holiday Heart Syndrome: episdios de arritmia SV aps grande ingesto alcolica Arritmias: fibrilao atrial, flutter atrial, extrassistolia - Insuficincia cardaca Miocardiopatia alcolica - Hipertenso arterial. SISTEMA ENDCRINO Hipoparatireoidismo transitrio - Alterao do ritmo menstrual - Impotncia sexual (por diminuio de testosterona) Ginecomastia Diabetes Infertilidade - Diminuio da libido - Diminuio dos caracteres sexuais masculinos. ALTERAES METABLICAS Hipomagnesemia Hipoglicemia Hipopotassemia cetoacidose RENAL Rabdomilise - Insuficincia Renal Aguda. DERMATOLGICO Pelagra - Afeces secundrias de pele Eczemas - Queda de cabelo - Aranhas vasculares - Eritema palmar - Dermatite seborrica, Prurido - Rubor facial Ecmoses Xerodermia. ALTERAES NUTRICIONAIS Deficincias vitamnico-minerais - Deficincias proticas. Efeitos da ingesto abusiva Se ingerido em excesso, o lcool comea a produzir uma srie de problemas graves no organismo. "O limite seriam quinze doses por semana distribudas em no mximo trs por dia para homens e dez semanais com no mximo duas por dia para mulheres", diz a professora da Psicobiologia Maria Lucia Formigoni. "Acima disso, grande a chance da pessoa estar sofrendo alguns dos efeitos negativos da bebida ou at iniciando um processo de dependncia." Cada dose, segundo ela, equivale a uma lata de cerveja, um copo de vinho ou uma medida pequena de cachaa, usque ou vodca. O consumo moderado de bebidas alcolicas pode ser prazeroso, mas um hbito que vicia potencialmente. Uma unidade" de lcool pode ser definida como sendo o equivalente a meia garrafa de cerveja, uma nica taa de vinho ou dose de Martini, ou uma nica dose de gim, whisky ou rum. As mulheres sendo afetadas com doses menores do que os homens, e os efeitos so aumentados por fatores como estmago vazio, cansao, stress e o rpido consumo.

EPIDEMIOLOGIA do uso de lcool e outras drogas Prevalncia de porcentagens de uso na vida de diferentes drogas psicotrpicas, nas 107 cidades do Brasil com mais de 200 mil habitantes. 68,7 lcool Tabaco Qualquer Droga Maconha Solventes Orexgeno Benzodiazepnicos Cocana Xaropes (codena) Estimulantes Opiceos Anticolinrgicos Alucingenos Barbitricos Crack Internaes hospitalares:
41,1 19,4 6,9 5,8 4,3 3,3 2,3 2,0 1,5 1,4 1,1 0,6 0,1 0,4

Fonte: I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil CARLINI et al, 2002

 lcool 90% X 4,7% relacionado a outras drogas. Criminalidade: 53,6 das vtimas e 58,9 dos autores de homicdio estavam sob efeito de bebidas alcolicas (Duarte, 2000). 23 a 37% de vtimas de acidente de trnsito. OMS - 5,6% de todas as mortes no planeta; 10% dos problemas de sade do Brasil. Taxa de abstinncia abaixo de 20%, em um ano, nos servios especializados no tratamento. Prevalncias do uso de drogas: uso na vida, nos ltimos 12 meses e nos ltimos 30 dias por alunos universitrios da UNESP. l (%)Substncias Utilizadas Substncias ltimos 30 dias ltimos 12 ms. UsoUso na vida (%) (%) (%) Anabolizantes 0,6 0,7 1,3 Anticolinrgicos 1,2 1, 1,2 2,1 Alucingenos 2,7 3,4 6,2 Sedativos 1,8 1,8 3,5 Anfetaminas 4,0 4,4 8,5 Ecstasy 0,6 0,6 1,0 Crack 0,5 0,6 1,1 Cocana 2,9 3,5 6,2 Solventes 11,3 13,6 13,6 26 ,4 26,4 Maconha 14,9 16,9 25,8 Tabaco 25,2 27,8 43,1 lcool 74,4 78,8 93,5
Fonte: Kerr-Corra et al.(2001) - I Levantamento do uso de lcool e de drogas e das condies gerais de vida dos estudantes da UNESP(1998)

Distribuio segundo o padro uso na vida, de SPA entre estudantes de medicina da UESC. Padro de uso Ocasional Sugestivo de abuso Sugestivo de dependncia TOTAL Tabaco % 29,1 5,1 1,3 35,5 lcool % 43 41,8 _ 84,8 Maconha % 12,7 1,3 _ 14 Estimulante % 4 _ _ 4 Inalante % 29,1 1,3 _ 30,4 Tranqilizante % 2,5 _ _ 2,5

Fonte: Bastos,JFO; Pereira, NN (2005).

Sndrome de Abstinncia do lcool (SAA) e Monoaminas Os sintomas e sinais da SAA esto relacionados alterao nos nveis de liberao de noradrenalina e dopamina. A hiperestimulao adrenrgica, que pode ser intensa na SAA, deve-se a uma reduo da atividade de adrenoreceptores inibitrios prsinpticos. A hiperatividade de receptores NMDA (NMetilDAspartato) tambm

est relacionada ao aumento da liberao noradrenrgica. Estes efeitos so responsveis por um grande nmero de reaes fisiolgicas, tais como: Taquicardia por ativao de receptores beta-adrenrgicos; Hipertenso por ativao de vias alfa-adrenrgicas; Aumento da fora de contrao do miocrdio por ao adrenrgica inotrpica positiva; Nuseas e vmitos devido a reduo do esvaziamento gstrico; Piloereo; Midrase; Tremores pela facilitao da neurotransmisso muscular; Aumento do consumo de oxignio; Aumento da temperatura corporal em at 2oC . SAA e Aminocidos Neurotransmissores O etanol atua como um antagonista dos receptores NMDA (N-MetilD-Aspartato), um neurotransmissor excitatrio do SNC (Carboni e col, 1993; Matsumoto, 1998). O consumo crnico de bebidas alcolicas provoca um aumento da densidade desses receptores (Rossetti e Carboni,1995; Matsumoto, 1998). Estudos em animais tm demonstrado que esse aumento persiste por cerca de 36 horas aps a retirada do etanol, perodo que coincide com o aparecimento das crises convulsivas, fenmeno neurotxico relacionado hiperatividade glutamatrgica. Na SAA h uma hipoatividade GABArgica. Os receptores GABA tm um atividade inibitria e medida que deixam de exercer sua atividade durante a SAA, h uma estimulao do SNC.

SAA e Canais de clcio Com a exposio crnica ao etanol, h uma alterao nos canais de clcio do tipo L, um dos vrios canais de clcio mais conhecidos. A ao do clcio nos terminais nervosos fundamental para a liberao dos neurotransmissores na fenda sinptica. Diversos estudos tm demonstrado que a administrao crnica de etanol leva a uma reduo na atividade dos canais de clcio do tipo L, reduzindo a atividade eltrica dentro do neurnio e, assim, reduzindo a ao de neurotransmissores (Lovinger, 1997). As alteraes na neurotransmisso e os sintomas correspondentes a cada neurotransmissor envolvido na SAA esto representados na figura I, a seguir: Figura I: Bases Biolgicas dos Sinais e Sintomas da SAA:

Diagnstico A reduo ou a interrupo do uso do lcool em pacientes dependentes produz um conjunto bem definido de sintomas chamado de sndrome de abstinncia, caracterizando a dependncia. Embora alguns pacientes possam experimentar sintomas leves, existem aqueles que podem desenvolver sintomas e complicaes mais graves, levando-os at a morte. O quadro se inicia aps 6 horas da diminuio ou interrupo do uso do lcool, quando aparecem os primeiros sintomas e sinais. So eles: tremores, ansiedade, insnia, nuseas e inquietao. Sintomas mais severos ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes, e incluem febre baixa, taquipnia, tremores e sudorese profusa. Em cerca de 5% dos pacientes no tratados, as convulses podem se desenvolver. Outra complicao grave o delirium tremens (DT), caracterizado por alucinaes, alterao do nvel da conscincia e desorientao. A mortalidade nos pacientes que apresentam DT de 5 a 25% (Trevisam e col, 1998). Avaliao laboratorial Para complementar a avaliao inicial necessrio realizar alguns exames laboratoriais com o objetivo de investigar adequadamente as alteraes orgnicas decorrentes da dependncia do lcool e que influenciam a sndrome de abstinncia. Os exames indicados so: o volume corpuscular mdio (VCM); os nveis das enzimas hepticas (gamaglutamiltransferase e transaminases) e eletrlitos, como magnsio, sdio, potssio, o cido flico.. Para o diagnstico diferencial das complicaes podem ser solicitados outros exames: radiografia ou ultrassonografia de trax, abdome e/ou crnio ou tomografia computadorizada de crnio. Tratamento Melhores resultados no tratamento so alcanados com interveno breve, tcnica motivacional (estgios de mudana), tratar a comorbidade, grupos de autoajuda (AA) e terapia cognitivo-comportamental. Os objetivos do tratamento da sndrome de abstinncia do lcool so: 1. o alvio dos sintomas existentes; 2. a preveno do agravamento do quadro com convulses e delirium; 3. a vinculao e engajamento do paciente no tratamento da dependncia propriamente dita; 4. a possibilidade de que o tratamento adequado da SAA possa prevenir a ocorrncia de sndromes de abstinncia mais graves no futuro. Abordagem farmacolgica: Casos leves e moderados de abstinncia alcolica. Diazepan 10 mg,VO manh e tarde reduzir e parar em uma e 20 mg/noite. semana Vitamina B Nas refeies Carbamazepina 200 mg de 12/12 hs Se antecedente de convulso CASOS DE PSICOSE ALCOLICA (agitao, delirium quase sempre piora noite e em geral remite em 24 a 96 hs, com soro + vit B + diazepan). Internao em hospital geral Tiamina 100mg* 1amp IM Antes do soro glicosado, durante 5

Soro Glicosado Diazepan 10 mg

Carbamazepina

EV VO ou EV de 2/2 hs at sedar, e manter a sedao com 10 mg 2 X dia e 20 mg/noite 200 mg VO de 12/12 hs Associados VO/noite Associados via IM VO

Haloperidol 5 mg + Prometazina 25 mg Clonidina ou propanolol

dias Com complexo B, na falta de tiamina At 80 mg/24 hs Descontinuar em uma semana, aps a remisso. Opo: clordiazepxido e lorazepan Se antec.de convulso. Prescrio e exames para tratar as intercorrncias clnicas, se presentes Na alucinose: ouvindo vozes e lcido. Se agitado e delirando Pode ser usado se abundantes sintomas colinrgicos: sudorese e tremores

*A tiamina um importante co-fator da enzima piruvato desidrogenase e alfa-cetoglutarato

desidrogenase, envolvida no metabolismo de carboidratos e da transcetolase, uma enzima importante da via das pentose.

Conteno fsica Os pacientes devem ser contidos com as pernas bem afastadas e com um brao preso em um lado e o outro preso sobre a sua cabea. A conteno deve ser feita de modo que as medicaes possam ser administradas. A cabea do paciente deve estar levemente levantada para diminuir a sensao de vulnerabilidade e reduzir a possibilidade de aspirao. A conteno deve ser removida, uma de cada vez a cada dez minutos, assim que o paciente seja medicado e apresente melhora do quadro de agitao. Todo o procedimento deve ser documentado em pronturio. Manejo das complicaes Convulses: a maioria das crises do tipo tnico-clnica generalizada. As crises convulsivas correspondem a uma manifestao relativamente precoce da SAA, mais de 90% ocorrem at 48 horas aps a interrupo do uso de lcool (pico entre 13 e 24 horas) e esto associadas com evoluo para formas graves de abstinncia. Cerca de 1/3 dos pacientes que apresentam crises evoluem para delirium tremens, se no forem tratados. Em 40% dos casos, as crises ocorrem isoladamente. Nos pacientes que apresentam mais de uma crise, elas ocorrem geralmente em nmero limitado. Quando houver histria prvia de epilepsia, devem ser mantidos os medicamentos j utilizados pelo paciente. O diazepam (ou outro BDZ de ao longa) a medicao de escolha, na dose de 10 ou 20 mg, via oral. O uso endovenoso especialmente indicado durante os episdios convulsivos. No h consenso para a indicao de carbamazepina no tratamento de crises convulsivas da SAA. A literatura no respalda a utilizao de defenil-hidantona (fenitona) no tratamento dessa complicao da SAA. Delirium Tremens: forma grave de abstinncia, geralmente iniciando-se entre 1 a 4 dias aps a interrupo do uso de lcool, com durao de at 3 ou 4 dias. caracterizado por rebaixamento do nvel de conscincia, com desorientao, alteraes sensoperceptivas: alucinaes visuais, auditivas e tteis, agitao e alterao na conduta. Hiperatividade autonmica com hipertenso arterial, sudorese, rubor facial, taquipnia, midrase, hipertermia, tremores, e s vezes crises convulsivas. Doses elevadas de BDZ so

necessrias, mas o uso associado de neurolptico pode ser indicado. O tratamento farmacolgico inclui: diazepam 60mg por dia (ou lorazepam at 12mg por dia, em casos de hepatopatia grave) e haloperidol 5mg por dia. No caso de ocorrer distonia induzida por neurolptico (particularmente se forem administrados por via parenteral), esse efeito colateral pode ser controlado com o uso de anticolinrgicos (biperideno ou prometazina ); Alucinose alcolica: quadro alucinatrio predominantemente auditivo, com sons do tipo: cliques, rugidos, barulho de sinos, cnticos e vozes. As alucinaes podem ser tambm de natureza visual e ttil. Os pacientes podem apresentar medo, ansiedade e agitao em decorrncia dessas experincias. Uma caracterstica peculiar deste tipo de fenmeno que ocorre na ausncia de rebaixamento do nvel de conscincia e evolui sem alteraes autonmicas bvias. tratado com neurolptico, particularmente o haloperidol 5mg ao dia, por seu menor potencial de induzir convulses. O que NO fazer: Administrao de glicose, indiscriminadamente, por risco de precipitar a sndrome de Wernicke. Esta s deve ser aplicada aps a administrao de tiamina; Uso rotineiro de difenil-hidantona parenteral, a chamada hidantalizao, uma vez que o uso desse frmaco no parece ser eficaz no controle de crises convulsivas da SAA; Administrao de Clorpromazina e outros neurolpticos sedativos para controle de agitao. Podem induzir convulses. O haloperidol a indicao mais adequada; A conteno fsica inadequada e indiscriminada, que provoque leses nos pacientes. ABSTINNCIA GRAVE Psicose Alcolica Em 10% dos casos - aos sintomas descritos, somam-se: taquipnia, febre, tremores grosseiros, convulso (5%), psicose: delirium tremens, alucinose e delrio. Complicaes clnicas: gastrite, pancreatite, hepatopatias, ferimentos, polineuropatia, convulses, encefalopatia: encefalopatia de Wernicke e demncia de Korsakoff. TRATAMENTO: hospitalizar, sedao via oral ou parenteral, tiamina, soro, complexo B. Conteno breve. Administrar 100 mg de tiamina via IM, por 7 a 14 dias, seguida por via oral . Clordiazepxido 50 a 100 mg, VO, ou diazepam 10a 20 mg a cada 1 ou 2 horas at a sedar. Manter a sedao (3 a 4 X dia, com reforo noite). Descontinuar em uma semana. Embriaguez Patolgica Reaes de extrema agressividade, desencadeada por uma quantidade muito pequena de lcool. Em estado crepuscular, o indivduo no responde nem aceita argumentaes lgicas. Intensa impulsividade e agitao psicomotora TRATAMENTO: sedao com diazepan EV (opo haloperidol) e conteno mecnica no leito

Alucinose Alcolica - aps suspenso ou reduo da ingesto alcolica, surgem alucinaes auditivas sem alterao da conscincia (vozes, rudos, chiados). O curso pode durar horas ou dias. TRATAMENTO: a droga de escolha o Haloperidol 5mg VO DELRIO ALCOLICO - tratamento igual para as psicoses. DROGAS: USO e ABUSO A distino entre uso e abuso permite avaliar melhor o padro de consumo de uma determinada pessoa. importante notar que no a natureza da droga em si que faz a pessoa tornar-se dependente, mas o modo como ela utilizada. O "vcio" e a dependncia surgem do encontro de um sujeito,com uma droga num determinado contexto scio-cultural. Muitas pessoas usam drogas lcitas ou ilcitas, algumas se tornam consumidoras e poucas toxicmanas. No existe regra de ouro que se aplique a todos: todo homem tem de descobrir por si mesmo de que modo especfico ele pode ser salvo Freud: O mal estar na civilizao