LISTA DE TABELAS Tabela 1 Inscritos no vestibular 2002 por curso.............................................08 Tabela 2 Inscritos no vestibular 2001 por curso.............................................

..09 Tabela 3 Inscritos no vestibular 2000 por curso.............................................10 Tabela 4 Inscritos no vestibular 1999 por curso.............................................11 Tabela 5 Inscritos no vestibular 1998 por curso.............................................12 Tabela 6 Inscritos no vestibular 1997 por curso.............................................13 Tabela 2 Inscritos no vestibular 1996 por curso.............................................14 Tabela 2 Inscritos no vestibular 1995 por curso.............................................15

LISTA DE FIGURAS Figura 1 Membrana celular.............................................................................08 Figura 2 Citoesqueleto....................................................................................09 Figura 3 Citoplasma........................................................................................10 Figura 4 Complexo de golgi............................................................................29 Figura 5 Mitocndria.......................................................................................32

SUMRIO INTRODUO................................................................................................................06 1. PRINCPIOS TCNICOS............................................................................................07 1.1INSTRUMENTAL.......................................................................................................07 1.2 VIA DE ACESSO......................................................................................................00 1.3 POSICIONAMENTO..................................................................................................00 1.4 INSERO DE TROCARTES...................................................................................00 1.5 FECHAMENTO.........................................................................................................00 2. SELEO DE PACIENTES........................................................................................ 3. BENEFCIOS DA CIRURGIA VIDEOLAPAROSCPICA..........................................00 4. RISCOS DA CIRURGIA VIDEOLAPAROSCPICA..................................................00 4.1 COMPLICAES RELACIONADAS INTRODUO E MANIPULAO DE INSTRUMENTAIS...........................................................................................................00 4.1.1 Leses vasculares................................................................................................00 4.1.2 Leso de rgos digestivos................................................................................00 4.1.3 Leses vesicais... ................................................................................................00 4.1.4 Hrnias incisionais e infeco............................................................................00 4. 2. COMPLICAES RELACIONADAS AO PNEUMOPERITNIO............................00 4.2.1 Alteraes cardacas e hemodinmicas............................................................00 4.2.2 Alteraes pulmonares........................................................................................00 4.2.3 Sistema Gastro-intestinal....................................................................................00 4.2.4 Fluxo sangneo cerebral e presso intracraniana...........................................00 4.2.5 Hiportermia...........................................................................................................00 4.2.6 Coagulao e trombose.......................................................................................00 4.2.7 Funo renal.........................................................................................................00 4.2.8 Insuflao em local inadequado.........................................................................00

5. PROCEDIMENTOS ESPECFICOS............................................................................00 5.1 COLECISTECTOMIA................................................................................................00 5.2 APENDICECTOMIA..................................................................................................00 5.3 HRNIA INGUINAL...................................................................................................00 5.4 DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO...................................................00 5.5 OPERAO DE FOBI-CAPELLA.............................................................................00 5.5.1 Estudos comparativos entre laparoscopia e laparotomia na cirurgia de obesidade mrbida........................................................................................................00 CONCLUSO.................................................................................................................00 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...............................................................................00

INTRODUO A cirurgia videolaparoscpica um mtodo operatrio minimamente invasivo que, ao se utilizar da monitorao do ato cirrgico em uma tela de vdeo, permite a realizao de intervenes complexas mediante minsculas incises de acesso a cavidades e espaos corpreos. Considerada a mais importante revoluo na tcnica cirrgica desde o incio do sculo XX, no entanto, a videolaparoscopia como praticada atualmente, comeou h apenas cerca de 20 anos aps o desenvolvimento de microcmeras dotadas de alta sensibilidade luz A tcnica vem sendo cada vez mais usada como mtodo diagnstico e teraputico, e cada vez mais abrangente o nmero de procedimentos operatrios realizados atravs da videocirurgia. Alguns se encontram consagrados, considerados padroouro, como o caso da colecistectomia. Outras indicaes, no entanto, como a hernioplastia inguinal so amplamente discutidas. A colecistectomia foi o primeiro procedimento a ser amplamente aceito. Foi realizado na Frana em 1985, apresentando menos dor ps operatria, recuperao mais rpida e um menor tempo de hospitalizao. No Brasil, em 1990 foi realizada a primeira colecistectomia videolaparoscpica. A hernioplastia inguinal uma das indicaes mais discutidas. A relativa facilidade de realizao do procedimento aberto com curta permanncia hospitalar e os baixos ndices de complicaes, associados ao custo mais elevado e o obrigatrio de prtese em todos os casos pela via laparoscpica, tornam a aceitao de tal procedimento ainda em controvrsia.

Apesar de seus inmeros benefcios, numerosas complicaes resultantes de erros tcnicos ou relacionados s alteraes sistmicas inerentes ao procedimento so reportadas. Tambm se deve considerar o custo elevado dos equipamentos alm do custo da capacitao tcnico-profissional necessria para o acompanhamento e o progresso da tcnica. Ao analisar a cirurgia videolaparoscpica deve-se sempre comparar a clssica relao risco/benefcio, laparoscpico. Devemos considerar que, como em qualquer procedimento novo, h necessidade de rigorosa cautela e anlise crtica no se perdendo de vista que o compromisso deve ser com o paciente e no com o mtodo. O respeito aos princpios bsicos da cirurgia devem sempre estar presentes. O cirurgio experiente deve sempre estar preparado para o procedimento aberto visto que a qualquer momento poder ser necessria a converso do procedimento laparoscpico. No presente trabalho, abordaremos os benefcios j estabelecidos de diminuio da dor e do tempo de internao, e da preservao da funo pulmonar no perodo ps-operatrio, o que considera a videolaparoscopia um procedimento cirrgico de menor mortalidade, morbidade, menor custo e impacto sobre a vida social e produtiva do paciente. Abordaremos tambm as complicaes inerentes tcnica alm das alteraes na fisiologia do organismo decorrente do pneumoperitnio. comparando o procedimento clssico com o procedimento

1. PRINCPIOS TCNICOS 1.1 INSTRUMENTAL O equipamento bsico de laparoscopia consiste de monitor e cmera de vdeo, insuflador automtico de CO2, fonte de luz, videocassete, pticas de 5 e 10 mm, agulha de Veress, cnula de Hasson, trocartes de calibres variados, pinas retas e curvas, porta-agulhas, clipadores, grampeadores, tesouras, aspirador e bisturi eltrico. Parte do equipamento fica em contato com o paciente e outra parte fica num armrio vertical em frente ao cirurgio, distante cerca de 60 cm da mesa operatria. (figura 1).

Figura 1: Armrio vertical com parte do material bsico de laparoscopia

Para procedimentos mais elaborados, outro instrumental pode ser adicionado ao bsico: bisturi ultra-snico, laser, hidrodissector, morcelador, suspensor de parede abdominal (para se fazer a laparoscopia sem gs), e uma infinidade de outros instrumentos que a indstria vem produzindo incessantemente, alguns absolutamente dispensveis, no s por serem inteis, mas principalmente caros.

1.2 VIA DE ACESSO A via de acesso pode ser transperitoneal ou extraperitoneal. A via transperitoneal utiliza a insuflao de CO2 (ou outro gs apropriado, como o N2O) na cavidade peritoneal. Por meio de uma agulha de ponta retrtil especial a agulha de Veress, ou de uma cnula de Hasson (laparoscopia aberta), o gs insuflado na cavidade peritoneal at que se atinja uma presso inicial de 15 a 20 mmHg, que depois pode ser reduzida para cerca de 12 mmHg. Com alguns litros de gs na cavidade, introduz-se o primeiro trocarte com uma ptica de 2, 5 ou 10 mm, de zero, 25, 30 ou 45 graus, conforme a cirurgia proposta, e inicia-se a inspeo da cavidade. Os demais trocartes so inseridos sob viso direta. A via extraperitoneal, no retroperitnio alto ou no espao de Retzius, implica a introduo de um balo dissector, como por exemplo um dedo de luva amarrado a uma sonda plstica, que distendido com soro fisiolgico ou gs, de modo a criar-se um espao de trabalho geralmente reduzido, de um a dois litros , em relao ao espao da via transperitoneal, de quatro a seis litros no adulto. O acesso extraperitoneal, ao contrrio do transperitoneal, muito difcil de ser feito quando o retroperitnio ou o espao de Retzius no so virgens. O mais recomendvel que no se utilize a via extraperitoneal quando houver cirurgia anterior ou antecedente de processo inflamatrio importante. A fibrose local aumenta os riscos de acidentes e leses vasculares ou viscerais durante o processo de dilatao. 1.3 POSICIONAMENTO O paciente fica em decbito dorsal horizontal com os dois membros superiores ao longo do corpo quando a regio a ser operada a plvica (linfadenectomia plvica, cistectomia, varicocelectomia, exrese de vesculas seminais etc.), quer o acesso seja trans ou extraperitoneal. Cirurgio e auxiliar ficam um em frente ao outro, ambos olhando o monitor, que fica aos ps do paciente.

Para as cirurgias no retroperitnio alto (nefrectomia, suprarrenalectomia, bipsia renal, etc.) a posio depende da via de acesso. Para o acesso retroperitoneal, o paciente fica em decbito lateral total (90o), como que para uma lombotomia. O cirurgio fica ao lado do auxiliar, e ambos ficam de frente para o dorso do paciente. Para o acesso transperitoneal, o paciente fica em decbito dorsal com 30o de inclinao em relao ao plano horizontal. Cirurgio e auxiliar ficam de frente para a cicatriz umbilical do paciente, com o monitor do ladooposto (figura 2). As variaes possveis de posio do paciente, da equipe e do equipamento so muitas, dependendo no s da experincia da equipe, mas tambm dos equipamentos e do nmero de auxiliares.

Figura 2: Disposio de material e equipe na sala operatria para a realizao de uma nefrectomia esquerda retroperitoneal ou nefrectomia direita transperitoneal. Apenas o posicionamento do paciente na mesa que varia.

1.4 INSERO DE TROCARTES O primeiro trocarte, geralmente de 5 ou 10 mm, inserido no abdome e nele se introduz uma ptica de calibre correspondente. Os demais trocartes so inseridos no abdome sob viso direta, distantes pelo menos 10 cm uns dos outros (para no haver cruzamento de pinas) e todos apontados para a regio a ser dissecada.

De dois a cinco trocartes podem ser inseridos, alm do trocarte da ptica, dependendo da complexidade da cirurgia e da experincia do cirurgio. Por dentro dos trocartes as pinas, tesouras, clipadores, aspiradores, grampeadores, gazes, fios de sutura, sacos plsticos etc. so introduzidos e manipulados pelo cirurgio e seusauxiliares. Durante o procedimento freqentemente preciso acrescentar mais um trocarte ou substituir um de menor calibre por outro maior, dependendo da evoluo e da dificuldade da cirurgia. 1.5 FECHAMENTO Encerrado o procedimento, imperativo que todos os ferimentos cirrgicos de mais de 5 mm sejam fechados em dois planos fscia e pele, para que se evitem hrnias incisionais. Antes disso, necessrio revisar o campo cirrgico procura de sangramento, corpos estranhos e leses viscerais. Antes que se suture o ltimo ferimento cirrgico, preciso esvaziar todo o gs que, embora absorvvel depois de algumas horas, causa desconforto abdominal e irritao diafragmtica. O CO2, em particular, transforma-se em cido carbnico na serosa e provoca uma peritonite qumica, especialmente nas cirurgias de maior durao.

2. SELEO DE PACIENTES Nem todos os pacientes podem ou devem ser submetidos videolaparoscopia. Alm de algumas contra-indicaes absolutas atuais distenso abdominal importante, peritonite generalizada, infeco extensa da parede abdominal, coagulopatia no corrigida ou incorrigvel, hrnias muito volumosas de parede abdominal (que impeam a criao de um pneumoperitnio eficaz), obesidade mrbida (que supere as possibilidades tcnicas existentes atualmente quanto ao comprimento dos instrumentos), instabilidade hemodinmica e insuficincia cardiorrespiratria severa , existem contra-indicaes relativas, que dependem da ousadia e da experincia do cirurgio, como, por exemplo, o emprego da via extraperitoneal num paciente j operado naquela regio, a existncia de ascite, a presena de grandes aneurismas de aorta e a presuno de dificuldades muito grandes decorrentes de doenas inflamatrias. A seleo de pacientes depende tambm, necessariamente, da experincia do servio de anestesia, da disponibilidade de recursos hospitalares para o caso de surgirem complicaes, disponibilidade de instrumental laparoscpico, aceitao formal do paciente ou de seu responsvel, aspectos psicolgicos e econmicos do paciente.

3. BENEFCIOS DA CIRURGIA VIDEOLAPAROSCPICA A cirurgia videolaparoscpica um grande avano no mbito da cirurgia, que corresponde a um novo acesso para as mesmas operaes. Esse novo acesso faz com que a laparoscopia seja um procedimento de menor mortalidade, morbidade, menor custo e impacto social sobre a vida social e produtiva do paciente, quando comparada cirurgia aberta. Apesar de muitas opinies contrrias que argumentam sobre o custo elevado dos equipamentos, as limitaes extremas dos materiais disponveis, os riscos adicionais ao procedimento, a situao atual vem mudando: o material necessrio para implantao e pinas de trabalho, alm de terem seu custo drasticamente reduzido, oferecem uma gama enorme de opes e constantes aquisies em seu arsenal. O treinamento profissional tem aumentado o nmero de indicaes e diminudo o nmero de complicaes, tornando a cirurgia laparoscpica mais segura e eficaz. A rapidez da recuperao do paciente diminui o tempo de internao, o que implica na reduo do custo global do procedimento cirrgico. A estadia hospitalar mdia de cerca de 24 h e h retorno s atividades de trabalho com cerca de 10 dias. As incises dos procedimentos abertos, pelo seu tamanho, provocavam um trauma considervel parede abdominal e eram responsveis por um perodo ps-operatrio desconfortvel e arrastado, no raro acompanhado de complicaes. Tambm afastavam o paciente de suas atividades normais em geral por 30 ou mais dias. As diminutas incises do acesso abdominal alm de permitirem uma reduo do tempo de internao, contriburam tambm para diminuir a dor e o desconforto respiratrio, implicando em menor uso de analgsicos, reduzindo pela metade os riscos de infeco, e permitindo uma melhor esttica (cicatrizes menos visveis). A menor explorao da cavidade abdominal diminui o risco de hrnias incisionais e o risco de aderncias.

A resposta metablica ao trauma cirrgico est diretamente relacionada extenso do trauma tecidual que, por sua vez, relaciona-se com o nvel de leso celular. As concentraes dos marcadores do stress metablico no perodo ps-operatrio, como cortisol, catecolaminas, glicose, GH atingem picos menores nas laparoscopias que nas cirurgias abertas. Esses marcadores contribuem para a inibio da funo imunolgica.. Estudos experimentais tm demonstrado que a laparoscopia est relacionada a uma melhor preservao da funo imunolgica (observar ref. Pgina 79 alt. sist), com manuteno do nmero de leuccitos, menor liberao de substncias quimiotxicas pelos moncitos e neutrfilos, menor destruio de clulas mesoteliais, melhor preservao da imunidade celular e menor resposta inflamatria peritoneal. Tal fato levaria a uma recuperao mais rpida do organismo e, conseqentemente, menor morbidade e mortalidade. Outro benefcio bem documentado da cirurgia laparoscpica a preservao da funo pulmonar no perodo ps operatrio. Pacientes submetidos ao mtodo laparoscpico apresentam melhor espirometria, maior capacidade vital e uma saturao de oxignio quando comparados a pacientes submetidos cirurgia aberta (observar ref. pg 78 alt. sist). A funo pulmonar usualmente retorna aos valores basais de 4 a 10 dias antes nas cirurgias laparoscpicas que nas abertas. Alm disso, a reduo da intensidade da dor ps-operatria tem papel importante na preservao da funo pulmonar aps as laparoscopias. A dor decorrente da inspirao profunda leva a uma reduo da capacidade vital, taquipnia e respirao superficial, contribuindo para a formao da atelectasias, que so precursores da maioria das complicaes pulmonares. Indicadores clnicos tm demonstrado que o leo paraltico, um dos mais importantes fatores no aumento do tempo de internao hospitalar, tem apresentando menor tempo aps laparoscopias. A ocorrncia de flatos e rudos hidroareos so mais precoces

aps cirurgias laparoscpicas do que em cirurgias abertas. (observar ref. pg 79 de alt. Sistmicas e metablicas).

4. RISCOS DA CIRURGIA VIDEOLAPAROSCPICA Nos dias atuais a videolaparoscopia constitui a forma de acesso essencial no tratamento de diversas afeces. A despeito de suas vantagens, muitas complicaes resultantes de erros tcnicos ou acidentes tm sido reportadas. O custo desse procedimento tem sido implicado como fator limitante. O arsenal necessrio por via laparoscpica totalmente distinto que do da convencional. Isto implica em custos adicionais, que na maioria das vezes vm sendo assumido por cirurgies ou equipes. A tendncia natural que os custos continuem baixando, com a disseminao do procedimento e oferta dos produtos. De maneira geral, as complicaes tcnicas ocorrem em baixa porcentagem de casos e sua incidncia varia na dependncia da experincia da equipe, da magnitude e do tipo de procedimento operatrio. Em sua maioria as complicaes ocorrem durante a fase inicial de aprendizado. Com o surgimento de novas aplicaes do mtodo, o cirurgiio e o anestesista devem estar familiarizados com as possveis complicaes associadas. O conhecimento da tcnica, do emprego do material laparoscpico, assim como o contnuo treinamento prtico constituem os principais meios de evitar estas complicaes.

Uma complicao pode ser definida como um evento inesperado e/ou no planejado durante o procedimento laparoscpico e que requer um tratamento adicional, como por exemplo, laparatomia, laparoscopia, observao ps-operatria prolongada ou cirurgia adicional. As complicaes pode ser classificadas em duas categorias: maiores e menores. So consideradas maiores quando o grau de injria requer a realizao de laparatomia ou leva ao bito. As complicaes menores, por sua vez, so leses ou problemas que podem ser resolvidos durante a cirurgia videolaparoscpica, em que os procedimentos possam ser completados. As complicaes menores mais freqentemente relatadas so: nuseas, vmito, diarria, refluxo gastroesofgico, epigastralgia, disfagia, regurgitao, dispnia, acidose respiratria e dor. Nuseas e vmitos so as complicaes mais relatadas em videocirurgia. A incidncia maior nos pacientes que foram submetidos anestesia inalatria com xido nitroso. So mais freqentes em mulheres, tendo como fatores contribuintes a incidncia aumentada de ansiedade e a fase do ciclo menstrual em que as mulheres se encontram, sendo mais freqente do 1 ao 8 dia do ciclo. A administrao de drogas antiemticas deve ser feita rotineiramente neste perodo, sendo as drogas escolhidas as antagonistas da serotonina. O refluxo gastroesofgico causado pelo aumento da presso abdominal e da manipulao de vsceras, mas no se sabe ao certo se ele est associado tcnica cirrgica ou se decorre da induo anestsica com agentes inalatrios. Tambm foi relatada em alguns estudos como complicao ps-operatria a dor. Dois tipos de dor so caractersticas em procedimentos laparoscpicos. A dor referida no ombro decorrente da compresso do diafragma pelo pneumoperitnio.

A outra dor referida a do local das incises, embora o procedimento seja menos agressivo na destruio dos tecidos, quando comparado com a cirurgia tradicional. A dor ps-operatria da laparoscopia ocorre principalmente por inflamao peritonial. Os antiinflamatrios no hormonais tm melhor resposta no controle da dor ps operatria do que substncias exclusivamente analgsicas. As complicaes maiores da laparoscopia so as mais temidas pois trazem ao paciente implicaes muito graves e at risco iminente de vida. Elas esto relacionadas acesso abdominal (insero da agulha e do trocarte na cavidade peritoneal), manipulao dos instrumentos utilizados durante a operao e criao do pneumoperitneo. O conhecimento da tcnica de emprego do material laparoscpico, bem como o contnuo treinamento prtico, constituem os principais meios de evitar essas complicaes. 4.1 COMPLICAES RELACIONADAS INTRODUO E MANIPULAO DE INSTRUMENTAIS A introduo de diferentes instrumentos necessrios ao procedimento laparoscpico na cavidade abdominal pode resultar em perfurao de vsceras ocas (estmago, intestino e bexiga) e parenquimatosas, leso de vasos da parede abdominal, do mesentrio ou retroperitoneais e formao de enfisema. A maioria das complicaes decorrentes do acesso cavidade peritoneal ocorre pela realizao de manobras sem a visualizao direta do operador, principalmente na puno da cavidade com a agulha de Veress e na introduo do primeiro trocarte.

Muitas leses podem ser evitadas pelo prvio esvaziamento ou descompresso do estmago e bexiga, bem como pela adoo da posio de Trendeleburg durante a introduo da agulha na cavidade, que deve ser direcionada em relao pelve do paciente. A confirmao do correto posicionamento da agulha (pela instilao de soro fisiolgico, verificando se houve leso vascular presena sangue ou intestinal presena de fezes) necessria antes da insuflao abdominal, que dever ser suficiente para permitir o distanciamento adequado entre a parede abdominal e as vsceras. A introduo da agulha s cegas na cavidade, tcnica fechada, ainda a mais usada apesar do risco envolvido. A tcnica aberta consiste na abertura da aponeurose e do peritnio parietal em uma inciso de cerca de 1 cm sob viso direta. Depois de estabelecido o pneumoperitnio, deve-se introduzir o trocarte que servir como ptica. O trocarte auxiliar deve ser introduzido lateralmente ao msculo reto abdominal (figura 3), dessa forma evitando os vasos epigstricos inferiores.

Figura 3: Posicionamento do trocar ( ) e vasos epigstricos (setas).

A passagem do trocarte pode determinar leses mais graves que as agulhas devido a seu maior calibre. Por isso o primeiro trocarte deve ser introduzido com contra-trao para elevao abdominal, devendo-se evitar movimentos bruscos e fora excessiva.

A utilizao de descartveis diminui o risco de complicaes, embora aumente o custo geral. Aps a introduo do laparoscpio na cavidade abdominal deve-se proceder a uma cuidadosa inspeo da cavidade peritonial, procurando eventuais leses de rgos ou estruturas abdominais. A mesma avaliao deve ser repetida no final, uma vez que a insero, retirada e manipulao de instrumentos durante a operao podem tambm causar leses acidentais, principalmente nas fases iniciais de aprendizado. 4.1.1 Leses vasculares Os vasos epigstrios inferiores podem ser lesados durante a insero dos trocartes, provocando a sada de sangue pela inciso abdominal ou ao longo do trocarte em sua parte intra-abdominal provocando a sada de sangue pela inciso abdominal ou ao longo do trocarte em sua parte intra-peritonial progressivamente formando um hematoma na parede. Para evitar a ocorrncia de tal acidente, sugere-se que se realize as punes abdominais fazendo a transiluminao com a ponta da tica, a fim de localizar e evitar os vasos de maior calibre. O sangramento pode ser controlado por compresso local ou requerer medidas hemostticas. A constatao de sangramento contnuo ou a expanso do hematoma peri-incisional requerem a explorao da ferida ou a feitura de pontos totais em U. Uma vez terminado o procedimento cirrgico, aconselhada a visualizao dos orifcios das cnulas pela superfcie peritonial antes da retirada do laparoscpio para excluir sangramento ativo. A ocorrncia de leses vasculares intra-abdominais podem ser indicada pela aspirao de sangue atravs da agulha durante o teste de injeo-aspirao inicial, e suas conseqncias podero ser melhor avaliadas visualmente durante o procedimento

laparoscpico e pela monitorao contnua dos sinais vitais. A posio de Trendelenburg forada em cirurgias plvicas pode favorecer este acidente. A presena de hematoma retroperitonial com aumento progressivo e instabilidade hemodinmica constituem indicao para explorao imediata por laparotomia. Eventualmente, a resoluo do acidente pode ser feita por laparoscopia, empregandose o eletrocautrio, endons, suturas ou grampeadores. A corrente bipolar o mtodo preferido para conseguir a hemostasia. A eletrocirurgia uma ferramenta importante para cortar e eletrocoagular. No caso da corrente do monopolar, a corrente ir buscar o ponto de retorno mais curto da placa presa na paciente. No caso da corrente bipolar, a corrente passa de um ramo da pina, atravessa o tecido, vai at o outro ramo e retorna ao gerador para completar o circuito. A corrente bipolar freqentemente utilizada para a coagulao, enquanto a monopolar usada para corte. Quando o monopolar for utilizado, o cirurgio deve verificar se o cautrio est longe de outro trocarte ou de outras estruturas. Apesar de pouco freqentes, as leses vasculares so bastante temidas pela possibilidade de causarem embolia gasosa ou sangramento com repercusses hemodinmicas, colocando em risco a vida do paciente. 4.1.2 Leso de rgos digestivos A ocorrncia de perfurao de vscera oca (estmago ou intestino) com agulha no torna obrigatria a realizao de laparatomia para seu reparo. Na presena de leso gstrica, o anestesista poder ouvir rudos semelhantes eructao. Deve-se proceder com aspirao com sonda nasogstrica e sutura por via laparoscpica ou via aberta, a depender da experincia da equipe.

O fgado e o bao tambm poder ser lesados quando houver hepato/esplenomegalia, ou quando a introduo da agulha se faz no abdome superior, prximo ao rebordo costal esquerdo. A leso das vias biliares pode levar a coleo hipercolignica, extravasamento de bile alm de colees abdominais, peritonite, colopertionite, fstula anastomtica, necrose, hematomas cavitrios, hemorragias, embolia pulmonar, embolia gasosa em artria coronria, barotraumas, infeco em inciso cirrgica e pneumonia. A penetrao de instrumentos em alas intestinais pode ocorrer por imprudncia ou quando as alas ainda estiverem aderidas parede abdominal. As leses intestinais podem ser detectadas pela aspirao de fluido entrico durante as manobras iniciais. A constatao de perfurao intestinal por agulha poder ser tratada com rfia laparoscpica da leso ou mesmo ser observada durante a operao para avaliar a sada do material. Leso intestinal tambm pode ocorrer pela utilizao de bisturi eltrico, o que determina necrose e abertura tardia da parede da ala queimada. Quando as leses passarem despercebidas, sero diagnosticadas tardiamente pela presena de peritonite e sepse no ps-operatrio, sendo importante causa de bito. importante ressaltar tambm que os trocartes podem causar leso visceral quando houver perda rpida do pneumoperitnio ou relaxamento muscular inadequado propiciado pelo anestesista. Nessas situaes, a aproximao brusca e repentina do trocarte, associado ao mecanismo de aspirao (presso negativa na luz do trocarte), pode determinar leso parietal importante de alas intestinais ou perfurao de rgos parenquimatosos. 4.1.3 Leses vesicais

A perfurao da bexiga constitui ocorrncia rara, sendo geralmente resultante de esvaziamento vesical incompleto previamente s punes abdominais. Outras causas so a presena de aderncias e malformaes congnitas. A deteco de leses vesicais feita pela aspirao de urina ou pela sada de sangue ou gases pela urina. Quando provocada por agulha, a leso vesical pode ser tratada pela sondagem prolongada e antibioticoterapia. Aquelas provocadas por trocartes, por sua vez, devem ser suturadas diretamente. 4.1.4 Hrnias incisionais e infeco Essas complicaes podem aparecer precocemente ou tardiamente ao procedimento laparoscpico. O desendesenvolvimento de hrnia no local de insero das cnulas constitui evento pouco comum, ocorrendo em aproximadamente 0.1 a 0.3% dos casos 4, 14 (olhar pagina 25 complicaoes do acesso). A utilizao de trocarte de grande dimetro, a presena de infeco na inciso, obesidade e esforos abdominais constituem fatores de risco. As incises criadas para a colocao de trocartes maiores ou iguais a 10 mm devem ser fechadas sempre que possvel. O fechamento da ferida umbilical particularmente importante quando ela propositalmente alargada para a retirada da vescula ou outros rgos. A infeco ps-operatria das feridas est relacionada ao tipo de procedimento cirrgico, sendo mais comuns aps apendicectomias do que em colecistectomias 2, 18. Na maioria das vezes, a infeco superficial e facilmente tratada por cuidados locais e antibioticoterapia. No entanto, j foi relatada a ocorrncia de fascite necrotizante 11. Pode-se prevenir a ocorrncia de infeco pela lavagem da parede abdominal com soluo antissptica previamente cirurgia e com soro fisiolgico antes do fechamento das feridas. Da mesma forma, o emprego de dispositivos para remoo do rgo

operado (dedo de luva, sacos plsticos, trocartes especiais) pode evitar a contaminao da ferida. 4. 2. COMPLICAES RELACIONADAS AO PNEUMOPERITNIO A criao do pneumoperitnio determina uma srie de alteraes hemodinmicas e respiratrias, geralmente bem toleradas em indivduos sadios, mas que podem causar distrbios importantes em idosos e portadores de doenas crdio-pulmonares. Tais alteraes foraram a introduo de modificaes das tcnicas anestsicas, passando-se a usar menos drogas no intra-operatrio e associando anestsicos de curta durao, obtendo, com isso, maior estabilizao hemodinmica e respiratria, maior relaxamento muscular, despertar mais rpido e mnimo de desconforto ou efeitos colaterais no ps-operatrio. Os princpios gerais para a escolha da tcnica anestsica adequada cirurgia tradicional so aplicveis cirurgia videolaparoscpica. Esta cirurgia realizada sob anestesia geral. O paciente deve se entubado para prevenir a aspirao pulmonar do contedo gstrico regurgitado devido ao aumento da presso abdominal. Os frmacos mais usados so os benzodiazepnicos, devido sua eficiente ansioltica, sedativa e amnstica, que contribuem para aumentar, embora de forma discreta, a depresso respiratria e alteraes hemodinmicas j ocasionadas pelo pneumoperitnio. A monitorizao essencial durante a anestesia para procedimentos

videolaparoscpicos, pois alteraes impostas pelo pneumoperitnio agravam os riscos anestsicos aos quais o paciente exposto. Na laparoscopia, o mtodo de exposio mais utilizado no pneumoperitnio com gs carbnico. O pneumoperitnio tambm pode ser obtido com outros gases, como o xido

nitroso, Hlio, ar ambiente (80% de Nitrognio) e Argnio. Equipamentos de trao tambm podem criar a cavidade de trabalho, mas so pouco utilizados. O gs carbnico (CO2) o mais utilizado porque apresenta caractersticas que o aproximam do gs ideal. Ele no combustvel, evitando acidentes; barato, permitindo sua ampla utilizao; e, rapidamente absorvvel, limitando a ocorrncia de embolias gasosas. No entanto, sendo absorvvel, ele tambm biologicamente ativo, com conseqncias fisiolgicas importantes. Os efeitos do CO2 no intra-operatrio podem ser mnimos ou at mesmo potencialmente fatais. Os mecanismos envolvidos so complexos presso intra-abdominal e absoro de CO2. 4.2.1 Alteraes cardacas e hemodinmicas No incio da insuflao peritonial, as alteraes hemodinmicas instalam-se de modo mais intenso. Analogamente ao perodo crtico do atendimento inicial ao traumatizado, a chamada hora de ouro, quando se registra o maior nmero de bitos, do ponto de vista hemodinmico os primeiros cinco minutos de insuflao peritoneal so os mais delicados. O pneumoperitnio hipertensivo tem como objetivo a obteno do campo cirrgico, permitindo a visualizao da cavidade abdominal e o manuseio do instrumental especfico. Para alcanar os resultados ideais so necessrios nveis pressricos de insuflao que, muitas vezes, desencadeiam alteraes cardiocirculatrias, resultando em aumento da presso arterial, reduo do dbito cardaco e importante elevao das resistncias perifrica e pulmonar. A realizao do pneumoperitnio com CO2 leva a um aumento da presso intraabdominal, resultando numa diminuio do retorno venoso. A maioria dos estudos e apenas parcialmente entendidos, mas, de modo geral, eles esto relacionados ao aumento da

clnicos demonstra que com o pneumoperitnio ocorre aumento da freqncia cardaca, aumento da resistncia vascular perifrica, aumento da presso venosa central e diminuio do dbito cardaco hemodinmicas) A reduo do dbito cardaco determinada pela reduo do retorno venoso, pela compresso da veia cava inferior, aumento da resistncia vascular perifrica pela vasopressina e pela hiperventilao artificial necessria para evitar a hipercapnia. Cerca de 30 minutos aps o esvaziamento da cavidade abdominal, as variveis hemodinmicas voltam aos valores normais. As alteraes hemodinmicas se devem ao efeito direto do CO2 sobre o sistema cardiovascular e aos estmulos do sistema nervoso simptico. A taquicardia , usualmente, uma resposta simptica compensatria diminuio do retorno venoso, mas pode tambm ser decorrente de uma maior absoro de CO2. A resistncia vascular perifrica aumenta devido compresso da aorta e vasos viscerais pelo pneumoperitnio; vasoconstrio compensatria; ao aumento da ps-carga causada pela liberao de fatores humorais, como renina e vasopressina; e, possivelmente, hipercarbia
5, 6, 7 (pg 78 alt sit). 1, 2, 3, 4

. (ver pg 77 de alteraes sistmicas e

O aumento da presso venosa central ocorre

pela transmisso do aumento da presso intra-abdominal ao trax, devido elevao do diafragma. O dbito cardaco pode sofrer diminuies de 20% a at 40%. Presses intra-abdominais na faixa de 15 a 20mmHg podem levar ao aumento da resistncia vascular perifrica e a uma alterao do fluxo visceral, independente do dbito cardaco 10, 11. Alm disso, o efeito vasoconstrictor do CO2 absorvido pode ter tambm uma participao nesse processo. Muitas das alteraes cardiovasculares podem ser minimizadas pela manuteno da presso abdominal abaixo de 15 mmHg. Essas consideraes justificam o motivo pelo qual a tcnica laparoscpica formalmente contra-indicada em pacientes em choque.

Preventivamente, deve-se fazer uma minuciosa avaliao cardio-circulatria no properatrio, procurando corrigir estados de desidratao e alteraes cardacas eventualmente presentes. Arritmias cardacas so comuns durante a laparoscopia (25% a 47%). A maioria corresponde a arritmias sinusais benignas que desaparecem com o final do pneumoperitnio. As causas dessas arritmias so a hipercarbia severa (acima de 50mmHg), a hipxia, a estimulao simptica pela diminuio do retorno venoso, e a estimulao vagal pelo estiramento do peritnio reserva cardaca. 4.2.2 Alteraes pulmonares Durante o procedimento laparoscpico, o pneumoperitnio causa elevao do diafragma, aumentando a presso intratorcica e diminuindo a capacidade vital e o volume respiratrio e, conseqentemente, necessrias para ventilao mecnica. Esse aumento causa desvio do sangue na circulao pulmonar para regimes de menor presso e, conseqentemente, leva a uma alterao da relao entre ventilao e perfuso, aumentando o efeito shunt e a ventilao do espao morto. Estas alteraes resultam em hipxia e/ou hipercarbia expirado (Et C02). As alteraes sistmicas relacionadas ao Sistema Respiratrio ocorrem pelo aumento da presso intra-abdominal, resultando em diminuio da complacncia pulmonar, atelectasia, hipercarbia e hipxia, alteraes que podem ser exacerbadas em pacientes cardiopatas, obesos e na posio de Trendelemburg. No entanto, estas disfunes tm
1, 2,14 8, 9

. Outros fatores determinantes so as

condies pr-operatrias do doente, tais como a hidratao, presso arterial e a

leva a um aumento das presses

. Durante o procedimento tambm ocorre

absoro de gs carbnico atravs do peritnio, que demonstrado pela frao de CO2

repercusses mnimas quando a anestesia controlada pela ventilao mecnica sob presso. A hipoxemia pode estar relacionada com doena prvia, hipoventilao, obesidade, atelectasia prvia, diminuio do dbito cardaco e aumento do shunt pulmonar, alm de falha do equipamento de ventilao ou at mesmo entubao seletiva. As alteraes respiratrias no desaparecem imediatamente aps a retirada do gs carbnico intraperitoneal, permanecendo por at 72 h. Como vimos, a maior utilizao do gs carbnico (CO2) para a instalao do pneumoperitnio deve-se sua alta solubilidade no sangue, onde sofre tamponamento, sua rpida eliminao atravs dos pulmes e ao fato de no ser explosivo ou inflamvel. A absoro de CO2 da cavidade peritonial ocorre principalmente atravs do leito vascular esplncnico. Com a utilizao de CO2 puro, a tenso do gs atravs do capilar alta, embora a absoro seja relativamente pequena, fazendo com que um pequeno aumento na ventilao seja suficiente para eliminar qualquer excesso. A insuflao subcutnea de CO2 aumenta a PaCO2 e diminui o pH, alteraes que podem persistir por algum tempo. Assim, pacientes com enfisema subcutneo devem ser cuidadosamente observados na sala de recuperao at que estas alteraes retornem ao normal 23. A entrada de pequena quantidade de CO2 no sistema vascular normalmente no acompanhada de repercusses clnicas, devido capacidade do leito vascular esplncnico de absorver este gs. Entretanto, a entrada de grandes quantidades no espao intra-vascular (pela insuflao inadvertida dentro de vasos) ou a diminuio do fluxo esplncnico podem determinar o aparecimento de embolia gasosa clinicamente detectvel, que uma complicao rara, porm grave e com grande potencial fatal.

Alguns fatores podem facilitar a ocorrncia de embolia gasosa, tais como pneumoperitnio com alta presso, ruptura de grandes vasos, puno vascular com a agulha de Veress, insuflao rpida e tempo prolongado de pneumoperitnio. A incidncia de embolia gasosa durante cirurgias laparoscpicas pode variar desde 0,01% (quando so avaliados os sinais clnicos) at 69% com o uso de ecocardiograma transesofgico. 3 (olhar pagina 88 do artigo embolia gasosa). A absoro de CO2 pode acarretar desde hipercabia com acidose respiratria at embolia fatal com formao de bolhas dentro do trio ou ventrculo direitos, com prejuzo ao enchimento do corao direito, possibilidade de embolia paradoxal em pacientes com forame oval patente, eombolia pulmonar com hipxia e parada cardaca. A gravidade dos sintomas est diretamente relacionada velocidade de absoro do CO2. Os sintomas mais relatados na literatura so a diminuio da presso arterial associada diminuio da PETCO2 e da complacncia pulmonar e hipxia. A ecocardiografia transesoffica e o Doppler precordial so os mtodos mais sensveis de deteco de pequenos mbolos. O tratamento da embolia por CO2 consiste na desinsuflao do pneumoperitnio com colocao do paciente em decbito lateral esquerdo em cefalodeclive. Dessa forma, a quantidade de gs que passa do corao direito para a circulao pulmonar ser menor. O xido nitroso dever ser descontinuado e, se estas medidas no forem efetivas, deve-se posicionar um cateter central para a aspirao de gs. 4.2.3 Sistema Gastro-intestinal A insuflao intra-abdominal pode levar a um refluxo passivo do contedo gstrico para o esfago, facilitando a ocorrncia de aspirao para a rvore respiratria. Para evitar que isso acontea, recomenda-se o uso de sonda oro ou nasogstrica a fim de se esvaziar o contedo do estmago, facilitando tambm a visualizao do campo operatrio em procedimentos no andar superior do abdome.

Como medidas coadjuvantes na preveno do refluxo, recomenda-se o uso de bloqueadores H2 ou inibidores de bomba de prtons, alm de drogas com ao semelhante metoclopramida, para facilitar o esvaziamento gstrico e aumentar a presso do esfncter inferior do esfago. A metoclopramida diminui o relaxamento da poro proximal do estmago e aumenta as contraes antrais. O piloro e o duodeno relaxam-se, enquanto o tnus do esfncter esofagiano inferior acentuado. Estes efeitos combinam-se para acelerar a velocidade de esvaziamento do contedo gstrico e, para reduzir o refluxo do duodeno e do estmago para o esfago. Reduzem, tambm, o tempo de trnsito de material do duodeno para a vlvula ileocecal como resultado de um aumento da peristalse jejunal. Outro cuidado importante diz respeito ao emprego de drogas hipno-analgsicas durante o ato anestsico, que podem determinar espasmo do esfncter de Oddi e prejudicar a interpretao do estudo radiolgico das vias biliares no intra-operatrio. 4.2.4 Fluxo sangneo cerebral e presso intracraniana A absoro excessiva de CO2 (hipercarbia) durante a laparoscopia pode levar a um aumento da PaCO2, com aumento do fluxo sanguneo cerebral, resultando num aumento da presso intracraniana e edema cerebral 19, 20. Alm disso, o aumento da presso intra-abdominal associada posio de Trendelenburg tambm pode contribuir com um aumento da presso intracraniana. Estudos sugerem que uma presso intra-abdominal superior a 16mmHg, associada a esta posio do paciente, eleva em at 150% a presso intracraniana. O significado clnico desses achados ainda incerto. 4.2.5 Hiportermia

Durante a laparoscopia, a hipotermia (temperatura corporal < 36 C) pode ocorrer. Com a queda abrupta de presso do CO2 do tanque (1350-3500mmHg) at o insuflador (15mmHg), o gs se expande e esfria at vrios graus abaixo da temperatura ambiente. Quanto maior for o fluxo de gs, maior o seu resfriamento. Estudo demonstraram uma diminuio da temperatura corporal de 0.3o C para cada 50 litros insuflados durante procedimentos laparoscpicos 20 (pg. 79 alter. sistmcias e metablicas). A hipotermia est associada com disfuno miocrdica, depresso respiratria, hipocalemia, trombocitopenia, alteraes da coagulao e um aumento, de at cinco vezes, da mortalidade ps-operatria. 4.2.6 Coagulao e trombose Diversos fatores especficos ao mtodo laparoscpico levam a um aumento ou diminuio do risco de trombose venosa profunda (TVP). O aumento da presso intraabdominal leva a uma compresso parcial das veias ilacas e da cava inferior, acarretando baixo fluxo venoso nas extremidades inferiores e iniciando o processo de trombose. A posio de proclive, utilizada com freqncia nas cirurgias laparoscpicas, e o tempo cirrgico prolongado tambm podem contribuir para um aumento do risco de TVP.

Apesar de a deambulao precoce dos pacientes e uma provvel menor hipercoagulabilidade hipercoagulabilidade ps-operatria, devido a menor resposta ao trauma cirrgico, levarem uma diminuio do risco de TVP , deve-se assumir que pacientes submetidos a procedimentos laparoscpicos possuem risco maior de TVP, sendo necessrias medidas de preveno. 4.2.7 Funo renal

So referidas alteraes renais provocadas pela elevao da presso intra-capilar glomerular causada pelo aumento da presso venosa renal conseqente ao aumento da presso intra-abdominal, o que pode resultar em diminuio do fluxo plasmtico renal efetivo, do ritmo da filtrao glomerular e do dbito urinrio. 4.2.8 Insuflao em local inadequado A insuflao de CO2 em outros locais que no a cavidade peritonial pode levar ao aparecimento de enfisema de subcutneo, do escroto, da regio prperitonial, do epploon ou retroperitonial. O mau posicionamento da agulha de Veress pode ser suspeitado pelos altos nveis pressricos, pelo aparecimento de crepitao no subcutneo ou de reas de descolamento do espao pr-peritonial. Geralmente o enfisema no tem repercusses clnicas importantes, no impede a continuao da laparoscopia e reabsorvido em 24 a 48 horas. Entretanto, sua ocorrncia alerta para a necessidade de avaliar a concomitncia de outras leses eventualmente despercebidas. Pneumotrax ou pneumomediastino tambm podem ocorrer durante laparoscopia. Isto pode ser causado por leses diafragmticas, por disseco do CO2 atravs dos tecidos retroperitoniais e mediastino ou por leso direta da pleura.

5. PROCEDIMENTOS ESPECFICOS 5.1 COLECISTECTOMIA A via laparoscpica tem sido reconhecida como padro de excelncia para a colecistectomias1. Phillipe Mouret foi quem primeiro a realizou em 1987, mas outros

procedimentos j haviam sido realizados por laparoscopia e foram descritos por ginecologistas. A colecistectomia um dos procedimentos cirrgicos mais realizados no mundo. Com o advento da videolaparoscopia, tornou-se uma cirurgia menos traumtica, mais esttica, com perodos mais curtos de internao. No incio s eram realizadas colecistectomais simples sem explorao das vias biliares e, mesmo assim, em pacientes que no apresentavam a forma aguda de doena biliar obstrutiva. Com a melhora dos equipamentos e com o treinamento adequado dos cirurgies videolaparoscpicos, hoje praticamente todas as apresentaes das doenas biliares, a exceo das neoplasias, podem ser tratadas por via videolaparoscpica. O aparecimento de novos aparelhos, como por exemplo, a ultrassonografia peroperatria, o coledoscpico e os cateteres de explorao biliar, tambm contriburam para a ampliao da gama de atuao do videolaparoscopista. Em contrapartida, com o tempo, observou-se o aumento da incidncia de leses de via biliar extra-heptica quando comparado ao procedimento aberto, 2-6 fato preocupante devido morbidade elevada desse tipo de leso, cuja mortalidade no desprezvel.

Foram responsabilizados como

fatores de risco para leses da via biliar em

colecistectomias videolaparoscpicas12-14: pouca experincia do cirurgio, inclusive com o procedimento convencional (curva de aprendizado); condies locais desfavorveis como vescula esclero-atrfica, aderncias perivesiculares, colecistite aguda, variaes anatmicas; tempo operatrio prolongado (provavelmente relacionado aos outros dois fatores).

Em relao curva de aprendizado, diz-se que a leso da via biliar sofre diminuio progressiva com o passar do tempo, atingindo valor comparvel ao dos procedimentos abertos (em torno de 0,3%)2,4,5. A esse fato atribui-se a evoluo tcnica dos cirurgies, que estariam num ponto mais alto da curva de aprendizado14,15. Casos antes considerados inadequados para o mtodo laparoscpico comearam a ser tratados com sucesso por vdeo. Grande exemplo a colecistite aguda, que inicialmente era considerada contra-indicao para o mtodo e hoje, na maioria das vezes, resolvida por esse novo mtodo. 13,16-18 . O cirurgio mais experiente em cirurgia videolaparoscpica tem menores chances de provocar leses da via biliar durante colecistectomias videolaparoscpicas (CVLs), assim como em qualquer outra cirurgia. Outro aspecto a ser considerado so as variaes anatmicas da via biliar, s quais o cirurgio deve sempre estar atento19,20. Um ducto cstico curto, uma vescula sssil que drene diretamente no ducto heptico comum ou heptico direito, podem gerar interpretaes errneas quanto identificao do ducto cstico, tornando sua individualizao fundamental para que no ocorram leses nas vias biliares. Desde o incio da era videolaparoscpica o uso da colangiografia per-operatria de rotina tem sido questionado. Seu uso rotineiro diminuiria a incidncia de leses da via biliar durante CVLs 21 ? Argumentos contrrios colangiografia peroperatria de rotina referem que sua adoo no diminuiu o nmero de leses, e que tal conduta aumenta os custos do procedimento e o tempo operatrio22. Os adeptos de seu uso rotineiro, por sua vez, atestam que o tempo operatrio no substancialmente afetado com uma equipe treinada, e que os custos diretos e indiretos decorrentes de uma nica leso de via biliar ultrapassam, em muito, os de todas as colangiografias realizadas ao longo de anos em uma instituio 23. No se pode negar que a colangiografia per-operatria til no reconhecimento da anatomia das vias biliares, e que, mesmo que no evite a ocorrncia da leso, ajuda

na sua deteco ainda no perodo intra-operatrio 24,25, diminuindo o impacto na morbidade e na qualidade de vida que tais leses representam para os pacientes. Ligaduras, seces completas ou parciais da via biliar e a visualizao de extravazamentos de bile, o que muitas vezes difcil devido ao pequeno tamanho da leso, podem passar despercebidos sem a colangiografia. Se a leso no for percebida no momento da cirurgia, a leso pode ser diagnosticada sob vrias formas, que guardam relao com o tipo de sintomatologia apresentada: 1 coleperitnio: sepse abdominal ps-operatria, necessitando reoperao; 2 fstula biliar: sada de bile por orifcio de dreno ou por feridas dos trocteres; 3 - ictercia precoce ou tardia, com a leso biliar diagnosticada por colangiopancreatografia, colangiorressonncia 26 ou colangiografia percutnea. A ultrasonografia e a tomografia computadorizada mostram dilatao de vias biliares intra-hepticas na presena de ictercia obstrutiva aps colecistectomia videolaparoscpica e sugerem fortemente o diagnstico, ainda que no o confirmem. Vrias classificaes de leses benignas da via biliar j foram propostas. A classificao de Bismuth 27 baseia-se na altura da leso (o ponto onde se acha mucosa biliar saudvel) em relao confluncia dos hepticos. a classificao mais usada para estenoses tardias, as quais seriam decorrentes, em sua maioria, de leses trmicas ou de ligaduras muito prximas via biliar, com reao inflamatria e subseqente estenose. Essa classificao no engloba leses agudas. Em relao s leses agudas, a classificao de Csendes3 a mais aceita por

correlaciona melhor o mecanismo de leso, com sua localizao, e proposta teraputica posterior, no levando em conta as estenoses tardias. No h referncia soltura do clip ou da ligadura do ducto cstico, importante causa de coleperitnio, tendo em vista que no se trata de leso da via biliar principal (Tabela 1 e Figura 4).

Tabela 1 - Classificao de Csendes. Tipo Descrio

I II III IV
Fonte:

Pequena lacerao no ducto heptico comum ou heptico direito por Leso da juno cstico-coledociana (trao, eletrocautrio, cateter) Seco parcial ou completa da via biliar principal Resseco de mais de 10 mm da via biliar principal

eletrocautrio ou tesoura

Figura 4: Amostra esquemtica da classificao de Csendes.

Vrios aspectos tcnicos devem ser observados na preveno de leses da via biliar em CVLs4 . Uma tcnica de disseco meticulosa mandatria, no intuito de identificar o tringulo de Calot, incluindo a vescula, o ducto cstico, o ducto heptico e a juno dos ductos comuns. A implantao do ducto cstico na vescula deve ser bem determinada, e o tringulo de Calot, inteiramente dissecado, e aberto de modo que se observe somente o parnquima heptico no assoalho do tringulo, para que nenhuma outra estrutura importante possa ser comprometida .

A teraputica das leses da via biliar aps colecistectomias videolaparoscpicas pode ser dividida em precoce e tardia. Entende-se por teraputica precoce a que instituda no mesmo tempo cirrgico em que se deu a leso. A colangiografia 24,25, ainda que no seja adotada de rotina 21,22, deve ser realizada ao menor sinal de dificuldade. Laceraes parciais da via biliar em qualquer segmento devem ser tratadas sobre dreno de Kehr 3. Seces totais ou resseces com perda de at de 10 mm de via biliar podem ser tratadas com anastomose trmino-trminal sobre Kehr ou com hepticojejunostomia10, dependendo da preferncia e experincia do cirurgio. Leses com perda de mais de 10 mm devem ser reparadas com heptico-jejunostomia alta. Os pacientes com leses identificadas em reoperaes de urgncia (ps-operatrio recente) devem ter sua condio infecciosa sanada e a via biliar drenada, reservandose o tratamento definitivo para depois27,31. De acordo com a clnica do paciente pode ser tentada re-operao por videolaparoscopia 32. Os casos em que se consegue o reparo primrio (no mesmo tempo cirrgico), so muito menos onerosos tanto para o paciente quanto para a instituio, que os casos em que o reparo tardio. O desenvolvimento de estenoses ou fstulas no raro requer vrias internaes por colangite, o que obriga o paciente a ser submetido a procedimentos invasivos 33-35 (CPER, dilataes percutneas), cirurgia para anastomoses biliodigestivas36 (freqentemente mais de um procedimento), e ainda assim pode evoluir para cirrose biliar secundria com todas as suas complicaes, podendo chegar at mesmo ao transplante heptico 37. 5.2 APENDICECTOMIA A causa mais comum de abdmen agudo a apendicite aguda No entanto, o seu diagnstico pode apresentar-se com dificuldade, principalmente em mulheres em idade frtil.

A partir da utilizao da apendicetomia laparoscpica para o tratamento da apendicite aguda, descrita inicialmente por SEMM6, em 1983, surgiram controvrsias se os possveis benefcios de um acesso minimante invasivo teriam aplicao em uma patologia que vem apresentando resultado excelente e baixa morbidade com o tratamento convencional. Nos lltimos anos, tem havido uma migrao gradativa de procedimentos cirrgicos abdominais realizados por via laparotmica, para a via laparoscpica. Entretanto, imprescindvel analisar se a eficcia e a segurana da interveno por via laparoscpica igual ou superior do acesso aberto. A literatura tem demonstrado que a apendicectomia laparoscpica um mtodo praticvel, eficiente e seguro. Mesmo nos casos de apendicite complicada com apndice perfurado ou necrosado, a via laparoscpica pode ser indicada com ndice de converso para o procedimento convencional em 3,6 % dos casos.
apnedic aguda) 2 (abordagemlaparaoscopica

A agressividade do ato cirrgico, comparando-se os dois tipos de acesso no to diferente, como na colecistectomia. Por outro lado, em alguns casos, a identificao e a liberao do apndice pode ser mais trabalhosa e demandar mais tempo durante o acesso laparoscpico. O mesmo raciocnio vlido para pacientes com laparotomias prvias e idosos com problemas cardiorespiratrios nos quais o acesso laparoscpico pode oferecer risco adicional6. A experincia do servio/cirurgio eve ser um fator decisivo em relao s dificuldades de ordem tcnica. Alguns estudos 2,3,7,8 tambm mostram que a maior durao da apendicectomia por via laparoscpica parece no aumentar sua morbi-mortalidade. O ndice mais elevado de apendicectomia incidental, quando a via laparoscpica utilizada, inegavelmente, est associado ao carter propedutico da laparoscopia na definio da dor abdominal aguda, principalmente em pacientes do sexo feminino. As vantagens da apendicectomia videolaparoscpica so inequvocas em relao intensidade da dor ps-operatria, ao tempo de retorno s atividades normais e

incidncia de infeco na ferida operatria2,3. Alm disso, deve-se ressaltar a maior acurcia do diagnstico, nem sempre seguro nos acessos abertos limitados, insuficientes para uma inspeo adequada da cavidade peritoneal. A abordagem inicial da apendicite aguda por laparoscopia pode ser utilizada em todos os casos. O procedimento realizado em pouco tempo, permitindo adequada limpeza da cavidade abdominal sob viso direta, com perodo ps operatrio breve. O cirurgio abdominal deve estar igualmente preparado para realizar a apendicectomia por via laparoscpica ou laparotmica. A escolha entre um ou outro acesso deve levar em conta a experincia pessoal do cirurgio, o estgio evolutivo da afeco, as condies clnicas, o sexo do doente e a infra-estrutura hospitalar disponvel. provvel que a apendicectomia videolaparoscpica ainda que aparentemente, apresente menos vantagens que a colecistectomia videolaparoscpica, venha a exemplo desta ltima, se consolidar como primeira opo no arsenal teraputico do cirurgio abdominal. Para que isso ocorra necessrio que os hospitais que se propem a atender urgncias e emergncias, sejam dotados de infra-estrutura adequada e que o treinamento em cirurgia videolaparoscpica faa parte da rotina da formao e da reciclagem dos cirurgies.

5.3 HRNIA INGUINAL A hrnia inguinal uma afeco comum e a tcnica minimamente invasiva tambm tem sido utilizada. No entanto, a tcnica laparoscpica no tem sido universalmente aceita como, por exemplo, no caso daa colecistectomia videolaparoscpica. As supostas vantagens da hernioplastia videolaparoscpica sobre a tcnica convencional, at o momento, no foram consistentemente demonstradas. Alguns

aspectos podem ser citados para tentar explicar a aceitao limitada desta tcnica: a relativa facilidade de realizar reparos abertos sem tenso, at mesmo com anestesia local e curta permanncia hospitalar; ndices de recidiva e de complicaes bastante reduzidos na cirurgia convencional; maior custo e necessidade de equipamentos mais complexos para a realizao da tcnica laparoscpica; maior potencial de complicaes relacionadas ao procedimento laparoscpico, ao pneumoperitneo e anestesia geral; a maior familiaridade do cirurgio com a anatomia da regio inguinal pela via anterior; e o uso rotineiro e obrigatrio de prtese em todos os casos pela via laparoscpica6. Apesar disso, duas vantagens relacionadas ao mtodo laparoscpico so citadas e amplamente aceitas na literatura: quase ausncia de dor ps-operatria; maior facilidade na disseco anatmica de hrnias recidivadas, tratadas previamente pelo acesso anterior; e um tempo de retorno mais precoce s atividades habituais e ao trabalho5. Outro aspecto que deve ser discutido com relao curva de aprendizado excessivamente longa na tcnica videolaparoscpica, sendo que muitos autores relacionam os ndices de complicaes inexperincia dos cirurgies2,3. Entretanto, muitos dos trabalhos que mostram taxas de complicaes pela tcnica laparoscpica inferiores aberta no discriminam com preciso os grupos de pacientes estudados e o tipo de hrnia que eles apresentavam4. O que se nota com clareza, na literatura, que as complicaes intra-operatrias da correo laparoscpica, quando ocorrem, so significativamente mais graves do que as complicaes encontradas nos reparos abertos. Podemos destacar as leses provocadas pelos trocarteres, e pela clipagem de nervos e vasos1. Dessa forma, at o presente momento, no h dados na literatura que possam recomendar o emprego rotineiro da hernioplastia inguinal videolaparoscpica. 5.4 DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO

Os objetivos da teraputica moderna da doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) so cicatrizar a leso da mucosa esofgica, eliminar os sintomas e prevenir ou tratar suas complicaes. A grande maioria dos pacientes so tratados clinicamente de forma satisfatria. Entre as indicaes para o tratamento cirrgico incluem-se pacientes que no respondem satisfatoriamente ao tratamento clnico orientado. Em 1991 foram publicadas as primeiras sries da cirurgia de Nissen para o tratamento da doena do refluxo gastroesofagiano, com o auxlio da videolaparoscopia3,4. importante assinalar que o procedimento bsico do tratamento cirrgico da doena do refluxo gastroesofagiano no foi alterado, sendo reproduzida a mesma cirurgia convencionalmente aceita como a de escolha. O tratamento definitivo para a cura da doena do refluxo gastroesofagiano tem sido a cirurgia, Ela tornou-se o tratamento mais efetivo para mudar a histria natural da doena e deve ser indicada nos casos de pacientes que apresentem critrios de intratabilidade clinica aps conduta definida no consenso brasileiro ou o paciente apresente complicaes como estenose e esfago de Barret 8,11,13,16,18,45. H forte tendncia em se considerar a cirurgia como melhor forma de tratamento para prevenir a progresso e desenvolvimento de carcinoma em pacientes com esfago de Barret 4,8,11,13,14,35. Uma vez havendo indicao para o tratamento cirrgico, a via de acesso preferencial deve ser a laparoscopia empregando-se as tcnicas j conhecidas e aceitas como as melhores, quer sejam fundoplicaturas totais ou parciais, levando a crer que os resultados clnicos se repetiro5,12,19. Os resultados iniciais com a laparoscopia para o tratamento da DRGE, apesar de os estudos ainda terem um acompanhamento curto, so encorajadores e sugerem que os

resultados obtidos possam ser comparveis queles da cirurgia aberta20, podendo reproduzir exatamente os resultados dos procedimentos cirrgicos abertos21. A fundoplicatura laparoscpica pela tcnica de Nissen modificada foi capaz de tratar a DRGE, apresentando vantagens adicionais em relao ao tratamento clnico prolongado e cirurgia aberta. Ressaltemos que o procedimento bsico de tratamento no foi mudado, havendo a possibilidade de se atingirem resultados, a longo prazo, semelhantes queles conseguidos pela cirurgia aberta tanto pela tcnica de Nissen como pela tcnica de Lind7. Entre pacientes submetidos a tratamento cirrgico, tem sido mais freqentemente indicado a cirurgia videolaparoscpica nos mais jovens, normalmente abaixo de quarenta anos de idade, entretanto pacientes mais idosos tambm se beneficiam do tratamento cirrgico. A efetividade da tcnica laparoscpica no difere da tcnica aberta. Os resultados esto relacionados menor morbidade operatria, menos tempo de permanncia hospitalar e seus custos e um rpido retorno s atividades regulares 1,6,7,24,33,42

5.5 OPERAO DE FOBI-CAPELLA Com o desenvolvimento do instrumental cirrgico e a popularizao do mtodo videolaparoscpico, a cirurgia baritrica tornou-se uma das reas em que a laparoscopia mais promoveu progressos. Como resultado da experincia produzida inclusive por ensaios clnicos aleatorizados entre a via laparotmica e a via laparoscpica, a via de acesso por vdeo parece estar associada a maior tempo operatrio, menor tempo de internao, menor incidncia de complicaes da inciso cirrgica, maior incidncia de subocluso intestinal e maior

ocorrncia

de

estenose

de

anastomose

(principalmente

quando

utilizado

grampeamento circular). A avaliao das condies inerentes aos locais dos estudos tais como a experincia do cirurgio, equipamento e financiamento se fazem necessrias com o objetivo de viabilizar a implantao da via de acesso por vdeo para o tratamento cirrgico por gastroplastia da obesidade mrbida. Desde o incio de era da cirurgia videolaparoscpica, foram notados os benefcios desta via de acesso para os pacientes obesos, to susceptveis a complicaes psoperatria metablicas, cardiovasculares e da ferida cirrgica. Alguns trabalhos demonstraram a superioridade desta via nas colecistectomias realizadas em obesos4 .Com o desenvolvimento do instrumental cirrgico e a popularizao do mtodo videolaparoscpico, a cirurgia baritrica tornou-se uma das reas em que a laparoscopia mais promoveu progressos. Em 1991, foi realizada a primeira gastroplastia por Antonio Catona vertical com bandagem5 . No mesmo ano, foi iniciada a colocao de banda gstrica ajustvel por via laparoscpica.Em 1994, Wittgrove e Clark relataram sua experincia inicial com a derivao gstrica laparoscpica6 . Desde ento vrios outros relatos se sucederam e sries numerosas com bons resultados foram publicadas. Todos os tipos de operaes baritricas realizadas na atualidade podem ser realizadas por via aberta ou por videocirurgia. As gastroplastias verticais com bandagem7 , colocao de bandas gstricas ajustveis8 , derivaes gastrojejunais com e sem anel9 e derivaes bileopancreticas10 esto padronizadas para a via laparoscpica. Sries numerosas demonstram a segurana e bons resultados da laparoscopia nos pacientes obesos, semelhantes aos de sries histricas com a via aberta, mas essaltam a difcil curva de aprendizado, sendo necessrias experincia em

videocirurgia avanada e em cirurgia baritrica para a implementao de um programa9. As dificuldades tcnicas na execuo da gastroplastia vertical com bandagem e derivao gstrica em Y-de-Roux videolaparoscpica a colocam entre os procedimentos de maior complexidade e mais difcil treinamento no campo da videocirurgia do aparelho digestivo. Gould et al. sugeriram um perodo de transio entre as operaes abertas e videolaparoscpicas, com a realizao das operaes vdeo assistidas (handassisted). O perodo correspondente curva de aprendizado, quando os resultados so inferiores e o cirurgio no se sente seguro para o procedimento, tambm motivo de discusso. O sucesso da operao baritrica, realizada por laparotomia ou laparoscopia, a perda de pelo menos 50% do excesso de peso (diferena entre o peso pr-operatrio e o peso ideal). Em pacientes com superobesidade, indivduos com IMC maior que 50 kg/m2 segundo a Sociedade Americana de Cirurgia Baritrica, a perda do excesso de peso pode no ser uma medida confivel, visto que uma menor porcentagem destes pacientes se aproximaro do peso ideal. Nestes casos o IMC a medida mais apropriada. Espera-se que estes pacientes atinjam um IMC menor que 35 kg/m 2. O nadir da perda de peso ocorre entre 18 a 24 meses aps a operao. 5.5.1 Estudos comparativos entre laparoscopia e laparotomia na cirurgia de obesidade mrbida Devido recomendao de que seja o procedimento baritrico de primeira escolha nos EUA, as gastroplastias com derivaes gastrojejunais em Y-de-Roux foram as mais bem estudadas quanto via de acesso. A seguir so analisados trs estudos prospectivos controlados aleatorizados desta tcnica comparando as vias de acesso aberta e laparoscpica (Tabela 3)2 ,3 ,4 .

Tabela 3: Estudos prospectivos aleatorizados comparando a realizao de gastroplastia e derivao

gastrojejunal em Y-de-Roux atravs dos acessos por laparotomia e laparoscopia no tratamento da obesidade mrbida (* diferena estatisticamente significativa)

Westling e col. Laparotomia Laparoscopia (n = 30) Reduo do IMC (Kg/m2) Perda do excesso de peso (%) Mortalidade (%) Fstula da anastomose (%) Hrnia Incisional(%) Estenose da anastomose(%) Morbidade Tardia (%) 0 3,3 46,7 4,5 0 4,8 3,3 0 2 0 245 3,3 13 14 (n = 21)

Nguyen e col. Laparotomia Laparoscopia (n = 76) (n = 79)

Lujn e col. Laparotomia Laparoscopia (n = 51) (n = 53)

62 195 0 2,6 6,6 10,5 2,6 9,2 18,9 8,4

68 225* 0 3* 0 1,3* 11,4* 7,6 15,2 4,0 *

202 2,0 9,8 29 24 7,9 23 11 5,2

186 3,8 3,8 0 0 1,9

Tempo cirrgico(min) 100

Infeco de parede(%) 14

Morbidade precoce(%) 38,0 Tempo de internao(d) 6

Fonte: Revista Brasileira de Videociruriga volume 3 n. 01

Em relao perda de peso, Nguyen et al. (2001) demonstraram discreta vantagem com a via laparoscpica, observando diminuio do excesso de peso de 68% aps um ano, contra 62% com a via convencional, diferena estatisticamente insignificante (p = 0,07). De maneira similar, Westling et al. (2001) publicaram diminuio do IMC dos pacientes operados por via laparoscpica de 14 kg/m2 em um ano e de 13 kg/m2 nos submetidos operao aberta, tambm sem diferena estatstica. Lujn et al. (2004) no encontraram diferenas entre os dois grupos.

Nguyen et al. observaram que aps a operao por laparoscopia havia menores ndices de hipoxemia e atelectasia nos primeiros trs dias, porm aps sete dias de psoperatrio, os pacientes operados por laparotomia obtinham os mesmos resultados nos testes de funo pulmonar 1 ,2 . Westling et al. observaram resultados semelhantes tambm quanto satisfao pessoal. Entretanto, houve maior tempo cirrgico com a videocirurgia, mas com menor tempo de internao hospitalar (trs vs. quatro dias). A recuperao da cirurgia pareceu ser mais rpida nos pacientes operados por via laparoscpica, mas aps trs meses, isto no teve significncia estatstica. A anlise conjunta destas publicaes sugere que a via laparoscpica est associada a maior tempo operatrio, menor tempo de internao (e conseqentemente ao menor custo), menor incidncia de complicaes da inciso cirrgica (infeco e hrnias), maior incidncia de subocluso intestinal (por hrnias internas) e maior ocorrncia de estenose de anastomose (principalmente quando utilizado grampeamento circular). Embora a tendncia mundial parea nos levar era das operaes baritricas por via laparoscpica, necessria uma avaliao de seus reais benefcios na condio estrutural e econmica de cada local antes de sua ampla implementao em nosso to heterogneo pas.

CONCLUSO No h dvida de que a videolaparoscopia determinou um novo marco na cirurgia digestiva. O rpido avano e a sua enorme disperso do mtodo comprovam claramente a afirmativa. Como em qualquer procedimento novo h necessidade de muita cautela e rigorosa anlise crtica por parte dos cirurgies, no perdendo de vista que o compromisso deve ser com o paciente e no com o mtodo. De modo geral, os benefcios superam os efeitos adversos e as complicaes tcnicas, em sua maioria, ocorrem em baixa porcentagem de casos, tendo sua incidncia variando na dependncia da experincia da equipe, da magnitude e do tipo de procedimento operatrio. A maioria das complicaes ocorre no incio do procedimento laparoscpico, e esto associadas a erros tcnicos ou falta de ateno durante a insero da agulha e/ou trocartes na cavidade peritonial. As leses mais significantes so as intestinais (principalmente quando passam despercebidas no intra-operatrio) e as vasculares, por trazerem conseqncias graves ao paciente. O rigor no emprego da tcnica cirrgica no manuseio do instrumental laparoscpico constitui medida simples capaz de prevenir acidentes graves. Mesmo o cirurgio experiente deve estar sempre atento aos detalhes tcnicos, alm de identificar situaes de maior risco como cirurgias prvias, obesidade, processos inflamatrios agudos ou recentes, etc, selecionar adequadamente os pacientes e utilizar manobras e recursos que diminuam a incidncia de acidentes que possam ser evitados. Ressaltemos que o entendimento da anatomia e dos princpios de fsica so de suma importncia. Por fim, saber manejar as complicaes na laparoscopia importante, mas saber evitlas ainda melhor.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS RIBEIRO, P.S.G. Adoo brasileira: uma anlise scio-jurdica. Datavenia, So Paulo, ano 3, n. 18, ago. 1998. Disponvel em: <http://www.datavenia.inf.br /frameartig.html>. Acesso em: 10 set. 1998.

ARQUES, Renata Ribeiro. Aspectos do comrcio eletrnico aplicados ao Direito Brasileiro. Jus Navigandi, Teresina, a. 6, n. 52, nov. 2001. Disponvel em: <http://www1.jus.com.br/doutrina/texto.asp? id=2467>. Acesso em: 20 set. 2003.

1. TRINDADE, Manoel Roberto Maciel and TRINDADE, Eduardo Neubarth. Correo videolaparoscpica das hrnias inguinais. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. Mar./Apr. 2006, vol.52, no.2 p.74-75. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0104-42302006000200013&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 16 jul. 2006 2. CASTRO, Osvaldo Antonio Prado, VINCENZI, Rodrigo, EL MALAT, Hassan Fahd et al. A videolaparoscopia na hrnia inguinal deve ser rotineira?. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. Sept./Oct. 2005, vol.51, no.5, p.243-243. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442302005000500004&lng=en&nrm=iso>. Acesso: 16 de jul. 2006 3. Altenfelder Silva R. Complicaes da colecistectomia vdeo-laparoscpica. In: VdeoCirurgia. Colgio Brasileiro de Cirurgies. 1a ed. So Paulo: Editora Robe, 1994, p. 223 - 35. 4. CAMPOS FGCM, ROLL S - Complicaes do acesso abdominal e do pneumoperitnio em cirurgia laparoscpica. Causas, preveno e tratamento. Rev. bras. vdeo-cir 2003; 1(1): 21-28. [online]. Disponvel em:

5. MARCELINO, AA; PENICHE, A de CG. Complicaes no perodo ps-operatrio de cirurgia videolaparoscpica. Rev Paul Enf. [online] 2002; 21(3): 280-286,. Disponvel em: 6. COHEN RV, PINHEIRO FILHO JC, SCHIAVON CA, CORREA JLL. Alteraes sistmicas e metablicas da cirurgia laparoscpica. Rev bras de videocir [online] 2003;1(2):77-81. Disponvel em: 7. Evitando complicaes em laparoscopia RICARDO FRANCALACCI SAVARIS Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 49 (4): 274-276, out.-dez. 2005 8. LESO IATROGNICA DA VIA BILIAR PRINCIPAL EM COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCPICA Marcel Milcent, ACBC-RJ1; Elizabeth G. Santos, TCBC-RJ2; Guilherme Pinto Bravo Neto, TCBC-RJ3 Rev. Col. Bras. Cir. Vol. 32 - N 6, Nov. / Dez. 2005 9. TRATAMENTO CIRRGICO VIDEOLAPAROSCPICO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFAGIANO: TCNICA DE NISSEN MODIFICADA RESULTADOS CLNICOS E FUNCIONAIS L. R. LOPES, N. A. BRANDALISE, N. A. ANDREOLLO, L. S. LEONARDI Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 141-8

11. Laparoscopic General Surgery Nathaniel J. Soper, L. Michael Brunt, and Kurt Kerbl 12. Guia prtico de Urologia - cap. 63 cirurgia videolaparoscpica pginas 365-368 BG Editora e Produes Culturais Ltda.1999 Sociedade brasileira de urologia Guia prtico de urologia / editores DonardAugusto Bendhack, Ronaldo Damio. -- 1. ed. -Rio de Janeiro : SBU Sociedade Brasileira de Urologia ; So Paulo : BG Cultural, 1999. 13. BARBOSA CP. Cirurgia Videolaparoscpica em Ginecologia. Rio de Janeiro, 1998. 14. TINOCO RC, ROLDI AP, TINOCO ACA, EL-KADRE LJ,RIOS RA, SASSINE GCA. Abordagem laparoscpica de rotina na apendicite aguda. Rev bras de videocir [online]2003; 1(2):41-45. Disponvel em:

15. HORA JAB, JACOB CE, MATSUDA M, BRESCIANI C, ZILBERSTEIN B, GAMARODRIGUES J. Operao de Fobi-Capella por Via Laparoscpica: O queSabemos Realmente? Rev bras videocir [online] 2005;3(1):26-31. Disponvel em: 16. SABISTON, TRATADO DE CIRURGIA, A base Biolgica da Prtica Cirrgica Moderna, 17 Ed. Elsevier Editora Ltda, Rio de Janeiro, 2005.
17. FILHO, ISAC JORGE

Artigo de revista
GURGEL, C. Reforma do Estado e segurana pblica. Poltica e Administrao, Rio de Janeiro, v. 3, n. 2, p. 15-21, set. 1997.