UNIVERDSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGA
FISIOLOGA GENERAL

FISIOPATOLOGA DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRNICA

Alumnos

Snchez Verde, Juan Cristbal Cachis Len, Gino Snchez Martnez, Anthony

Luna Apaza, Luis Majuan Crdova, Edin Salvatierra, Ricardo Turno : Lunes de 9am a 11am

CIUDAD UNIVERSITARIA, 8

DE

JUNIO

DE

2012

INDICE I. II. INTRODUCCION.2 MARCO TEORICO4

1. FUNCIONES DEL SISTEMA URINARIO4 2. ANATOMA MACROSCPICA Y MICROSCPICA DE LOS RIONES0 3. PROCESOS BSICOS DE INTERCAMBIO A NIVEL RENAL12 4. ESPECIALIZACIN REGIONAL DE LOS TBULOS RENALES15 5. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)25 5.1 5.2 5.3 5.4 DIAGNOSTICO DE LA IRA. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.25 EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGA DE LA IRA29 FISIOPATOLOGA DE LA IRA30 SIGNOS Y SNTOMAS DE LA IRA.32

5.5
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 III. IV.

TRATAMIENTO DE LA IRA35
DIAGNOSTICO DE LA IRC. DIAGNSTICO DIFERENCIAL41 EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGA DE LA IRC45 FISIOPATOLOGA DE LA IRC47 SIGNOS Y SNTOMAS DE LA IRC48 TRATAMIENTO DE LA IRC49

6. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC)40

CONCLUSIONES51 BIBLIOGRAFIA52

i.

INTRODUCCIN

Los riones constituyen el principal medio de que dispone el organismo para eliminar los productos de desecho del metabolismo (urea, creatinina, cido ctrico, bilirrubina y metabolitos de algunas hormonas), toxinas y otras sustancias extraas que han sido ingeridas (frmacos, plaguicidas y aditivos de alimentos). Los riones tambin desempean una funcin importante en el equilibrio hidroelectroltico, la excrecin de agua y electrolitos debe equilibrarse al ingreso de los mismos. Los riones usan el 22% del gasto cardiaco y son irrigados por las arterias renales. La activacin de los nervios simpticos renales puede producir constriccin en las arteriolas renales y disminuir el flujo sanguneo renal y la TFG. Los mecanismos de autorregulacin del rin son capaces de evitar cambios potencialmente grandes en la TFG y de la excrecin renal de agua y solutos. La Insuficiencia Renal (IR) es la prdida de funcin de los riones, independientemente de cual sea la causa. Se trata de una afeccin grave en la cual los riones dejan de eliminar los desechos del organismo. La insuficiencia renal es una patologa que se da cuando cesa de manera total o parcial la

formacin de orina, con esto se darn episodios de anemia, anuria o oliguria,

hipertensin, hipervolemia, hiperkalemia, hipercloremia, hipercalcemia, retencin nitrogenada y acidosis metablica, todo esto conllevar a un cuadro de uremia. La IR se clasifica en aguda y crnica en funcin de la forma de aparicin (das, semanas, meses o aos) y, sobre todo, en la recuperacin o no de la lesin. Mientras que la IR aguda es reversible en la mayora de los casos y la Insuficiencia Renal Crnica (IRC) presenta un curso progresivo hacia la Insuficiencia Renal Crnica Terminal (IRCT). Esta evolucin vara en funcin de la enfermedad causante, y dentro de la misma enfermedad, de unos pacientes a otros. En una IRA el grado de mortalidad es menor pese a que es reversible recuperndose la actividad renal en un plazo menor a tres meses, una vez superado este tiempo pasa a ser crnica, la IRA se pude clasificar en prerrenal (hipoperfusin sin dao de parnquima), renal (hipoperfusin con dao del parnquima renal), posrenal (obstruccin de algn conducto de transporte de la orina final). Estas alteraciones se da por: bajo gasto cardaco, reduccin del volumen sanguneo, lesiones ureterales, lesiones de vejiga y uretra, lesione vasculares, glomerulares o tbulointersticiales. En la IRC, la cual no es reversible por el dao que se da a nivel de los tbulos urinfero, por lo que se pierde la 2

funcin renal y el paciente se hace dependiente de por vida a la dilisis, o en otros casos a un transplante de rin. En la IRC las alteraciones hidroelectrolticas, acido-bsicas, y retencin nitrogenada generan al uremia, todo esto tiene efecto sobre los sistemas hematopoytico, cardiovascular, neurolgico, msculo-esqueltico, endocrino, gastrointestinal, inmunolgico, pulmonar y cutneo, manifestando en el paciente diferentes estados patolgicos (cidosis, oliguria, hipertensin, etc.) los cuales son aliviados por medio de una dilisis. Los pacientes que reciben este tipo de tratamiento cuanto ms informadas estn, ms fciles y adecuadas sern las decisiones que se tomen posteriormente en su

tratamiento, teniendo en cuenta el apoyo social que tenga el paciente.

La insuficiencia renal es la etapa final del deterioro lento de los riones, que es un proceso conocido como nefropata. La diabetes es la causa ms frecuente de insuficiencia renal, y constituye ms del 40 por ciento de los casos nuevos. Incluso cuando los medicamentos y la dieta pueden controlar la diabetes, la enfermedad puede conducir a nefropata e insuficiencia renal. La mayora de los diabticos no desarrollan una nefropata lo suficientemente grave como para causar insuficiencia renal. Hay cerca de 16 millones de diabticos en los Estados Unidos y de ellos, unos 100.000 padecen insuficiencia renal como consecuencia de la diabetes. Las personas con insuficiencia renal tienen que someterse a dilisis pero no en todas las ocasiones. Este proceso reemplaza algunas de las funciones de filtracin de los riones, o a un transplante para recibir el rin de un donante sano. Se ha observado que la hipertensin arterial, y las altas concentraciones de glucosa en la sangre, aumentan el riesgo de que una persona diabtica termine sufriendo insuficiencia renal. El sistema nervioso autnomo (SNA) o vegetativo es un componente importante del sistema nervioso constituido por un complejo conjunto de neuronas y vas nerviosas que controlan la funcin de los diferentes sistemas viscerales del organismo. Su funcin global consiste en mantener la situacin de homeostasis del organismo y efectuar las respuestas de adaptacin ante cambios del medioambiente externo e interno.

II. MARCO TERICO

El sistema urinario es el conjunto de rganos que participan en la formacin de la orina y su evacuacin. Esta constituida por dos riones, rganos densos productores de la orina, de los que surgen sendas pelvis renales como un ancho conducto excretor que al estrecharse se denomina urter, a travs de ambos urteres la orina alcanza la vejiga urinaria donde se acumula, finalmente a travs de un nico conducto, la uretra, la orina se dirige hacia el meato urinario y el exterior del cuerpo. Los riones filtran la sangre y producen la orina, que varia en cantidad y composicin, para mantener el medio interno constante en composicin y volumen, es decir para mantener la homeostasis sangunea. Concretamente, los riones regulan el volumen de agua, la concentracin inica y la acidez (equilibrio acido base y pH) de la sangre y fluido corporales, adems regulan la presin arterial, eliminan residuos hidrosolubles del cuerpo, producen hormonas y participan en el mantenimiento de la glucemia, en los estados de ayuno. 1. Funciones del sistema urinario

1.1

Formacin de la orina

La formacin de la orina pasa por tres etapas fundamentales: (1) la filtracin glomerular (2) la reabsorcin tubular (3) la secrecin tubular

La mayor parte de substancias excretadas, es decir las que se encuentran en la orina definitiva, pasan por las dos primeras la filtracin glomerular. El proceso de excrecin comienza en el corpsculo renal o glomrulo de Malpighi que es un ovillo de capilares sanguneos que se forman por la ramificacin de la arteriola aferente. En el proceso de filtracin glomerular, la sangre pasa por esta red capilar porosa, que se comporta como un filtro del plasma. En la filtracin glomerular, la separacin de sustancias no es selectiva ni exclusiva para los desechos metablicos, debido a que la alta presin glomerular empuja tanto las sustancias tiles (glucosa, aminocidos y otras) 4

como los desechos que tienen un tamao molecular que les permite atravesar la capa celular (endotelio) del glomrulo.

Este filtrado llega a la cpsula de Bowman y comienza a recorrer los tbulos, mientras que la sangre del glomrulo sigue su recorrido por la arteriola eferente, de menor dimetro que la aferente.

Mediante este proceso se forma el ultrafiltrado de plasma sanguneo, que se produce por el paso de plasma, sin elementos celulares, y carente de protenas, desde el interior de los capilares glomerulares hacia el espacio de la cpsula de Bowman, donde se filtra el agua, iones, sales, molculas orgnicas, como glucosa y aminocidos.

Los glomrulos pueden filtrar 125 ml por minuto. Esto equivale, aproximadamente, a 180 litros de plasma diarios.

1.2

La reabsorcin tubular

La reabsorcin tubular es el retorno de gran parte del filtrado al torrente sanguneo: las sustancias imprescindibles para el cuerpo como el agua, la glucosa, los aminocidos, vitaminas, parte de la urea, los iones Na+, K+, Ca2+, Cl-, HCO3- (bicarbonato), HPO42(fosfato) abandonan los tbulos de las nefronas e ingresan en los capilares peritubulares, atravesando las paredes de ambas estructuras. El motor de la reabsorcin tubular de gran parte del filtrado es el continuo funcionamiento de las bombas de Sodio/potasio (ATPasa de Na+/K+) ubicadas en la cara basal de las clulas tubulares. Estos dispositivos moleculares consumen energa en forma de ATP para poder transportar ambos iones en contra de su gradiente de concentracin (transporte activo). Las bombas de Na+/K+ crean un flujo de sodio desde el filtrado hacia los capilares que directa o indirectamente propicia la reabsorcin de todo lo dems. La reabsorcin del 99% del filtrado sucede a todo lo largo del tbulo renal especialmente en el segmento contorneado proximal (un 80% aprox.) mientras que el ajuste preciso del volumen y composicin de orina definitiva se efecta en el tbulo contorneado distal y colector.

1.3

Secrecin tubular

La secrecin tubular es la transferencia de materiales desde la sangre de los capilares peritubulares y de las clulas de los tbulos renales hasta el lquido tubular, con el objetivo de regular la tasa de dichas sustancias en el torrente sanguneo y de eliminar desechos del cuerpo. Las principales substancias secretadas son H+, K+, NH4 + (iones amonio), creatinina y ciertos frmacos como la penicilina.

1.4

La miccin

Es el vaciado vesical que permite la evacuacin de la orina. Cuando el volumen de orina en la vejiga es menor de 350 mL aprox., los esfnteres uretrales interno y externo estn contrados y el orificio uretral est cerrado. Un mayor volumen de orina desencadena el llamado reflejo de la miccin, en este arco reflejo, la distensin de las paredes vesicales estimula sus presorreceptores que captan y propagan la seal de estiramiento a travs de fibras nerviosas que alcanzan el centro medular de la miccin situado entre S2 y S3 de la mdula espinal lumbosacra, a partir de aqu, fibras parasimpticas conducen la respuesta motora hasta la vejiga provocando la contraccin del msculo detrusor y la relajacin del esfnter. Al mismo tiempo, el centro de la miccin inhibe las motoneuronas somticas, con centro en la corteza cerebral, que inervan el esfnter uretral externo, as, solo se produce la miccin cuando el msculo vesical se contrae y los esfnteres interno y externo se relajan. El control voluntario de la miccin, por lo tanto, se efecta gracias al esfnter uretral externo, constituido por fibras del gran msculo estriado llamado diafragma plvico. La correcta hidratacin del cuerpo depende tanto del volumen preciso de agua corporal como de la proporcin adecuada de sustancias inicas (electrolitos) disueltas en ella. Diversos mecanismos homeostticos nerviosos y hormonales actan continuamente para mantener constante la proporcin de estas sustancias, a base de regular ganancias y prdidas de las mismas.

1.5

Equilibrio osmtico o hidroelectroltico

Volumen y composicin de los compartimentos fluidos del organismo

De forma abstracta podemos considerar el cuerpo humano como la suma de dos grandes compartimentos o espacios rellenos de fluidos: el celular que comprende el lquido o fluido intracelular (LIC) de todas las clulas de todos los tejidos y el extracelular que contiene el lquido o fluido extracelular (LEC), subdividido en lquido intersticial del espacio intersticial (75% del LEC) y plasma sanguneo del espacio vascular (25% del LEC). El 55-60% de la masa corporal total de una persona adulta corresponde al agua, dos terceras partes de este gran volumen acuoso constituyen el LIC, mientras que el tercio restante corresponden al LEC. La barrera que separa el compartimiento celular del espacio intersticial circundante es la membrana citoplasmtica de todas las clulas, muy selectiva al paso de iones y pequeas molculas, mientras que entre el lquido intersticial y el plasma sanguneo se dispone la membrana endotelial de los capilares sanguneos que permite el paso de agua, iones y molculas de bajo peso molecular. La proporcin de electrolitos en los compartimentos intra y extracelulares se mantiene constante alrededor de los 300 mEq/L, a expensas de los principales iones que en el LIC son K+, HPO4=, H2PO4- y protenas- principalmente, mientras que en el LEC son Na+, Cl- y HCO3-.

Ganancias y prdidas diarias de agua y electrolitos

Generalizando, se puede considerar que el adulto sano obtiene unos 2500 mL de agua al da a partir de los alimentos (30%), de las bebidas (60%) y del agua metablica, que resulta de la oxidacin intracelular de los compuestos nutritivos durante la respiracin celular (10%). Fuentes de prdida y ganancia diaria de agua en condiciones normales. Las cifras son el promedio para adultos. En condiciones normales, la prdida de agua equivale a la ganancia.

Ganancia de agua agua metablica (200 mL)

Perdida de agua tubo digestivo (100 mL) pulmones (300 mL) alimentos ingeridos (700 mL) 7

lquidos ingeridos (1600mL) piel (600 mL) riones (1500 mL)

Para mantener la constancia hdrica del medio interno, las prdidas hdricas son proporcionales a las ganancias, de modo que se pierden unos 2500 mL /da por 4 vas: la renal que excreta un 60% aprox. de este volumen en forma de orina, la drmica que, a travs del sudor, elimina un 8%, la pulmonar que, a travs del aliento, elimina aproximadamente un 28% y la gastrointestinal que elimina un 4% en el agua incluida en las heces. Tanto las ganancias como las prdidas de agua van acompaadas de las correspondientes de electrolitos, principalmente de Na+, Cl- y K+.

Control de la ganancia de agua Los estmulos y seales que desencadena la conducta de la sed son los siguientes: (1) el aumento de la osmolaridad del plasma detectado por los osmorreceptores hipotalmicos (2) la sensacin de boca seca producida por la disminucin de saliva que genera impulsos nerviosos estimuladores del centro de la sed (3) la disminucin de la presin arterial detectada por los barorreceptores del sistema cardiocirculatorio (receptores de la presin arterial). (4) el aumento de la Angiotensina II circulante como respuesta a la Renina secretada por el aparato yuxtaglomerular renal ante la disminucin de la presin arterial y el filtrado. Controles de las prdidas de agua y solutos La osmolaridad de los lquidos corporales est en relacin directa con la concentracin de NaCl y el volumen hdrico del plasma sanguneo. Los riones, regulando ambos parmetros bajo el control hormonal, modifican las caractersticas de la orina, contribuyendo al mantenimiento de la homeostasis hidroelectroltica del organismo.

1.6

Equilibrio cido base

La estructura funcional de nuestras protenas, la mayora de procesos fisiolgicos del organismo y todas las reacciones qumicas intracelulares, requieren unas condiciones de acidez constantes (prximas a la neutralidad) para desarrollarse con normalidad. El equilibrio cido base contempla los mecanismos moleculares y fisiolgicos que tratan de mantener la acidez sangunea constante y estable, alrededor de un pH de 7,4 (entre 7,35 y 7,45), lo cual asegura una concentracin correcta de cidos y bases a todos los niveles del cuerpo, tanto en la sangre como en los tejidos. El metabolismo celular produce bases como el amoniaco (NH3) y sobre todo sustancias cidas como el cido sulfrico (H2SO4), el cido fosfrico (H3PO4), el cido rico, el cido lctico, el cido acetoactico y el cido -hidroxibutrico. La cantidad de todos los anteriores, sin embargo es insignificante si se compara con la enorme cantidad de cido carbnico (H2CO3) formado diariamente a partir del CO2 liberado durante la respiracin celular y del H2O del medio.

Mecanismos reguladores del equilibrio cido base

Los mecanismos reguladores .principalmente tres (1) Sistemas amortiguadores, que a nivel molecular actan de forma inmediata para evitar cambios de pH del medio en los que actan. (2) Modificacin de la ventilacin pulmonar, de su profundidad y del ritmo ventilatorio pulmonar, que se instaura a los pocos minutos de producirse una alteracin del pH sanguneo. (3) Control renal por modificacin de la composicin de la orina con excrecin del exceso de cido o de base. A pesar de ser el ms lento, este mecanismo resulta el ms eficaz en el control del equilibrio cido base.

1.7

Control renal

En condiciones normales, los riones son capaces de responder a todas las modificaciones importantes de la concentracin plasmtica de protones libres y del pH, en unas horas. La acidificacin de la sangre estimula la excrecin urinaria de protones, una reabsorcin total del bicarbonato y la sntesis de bicarbonato nuevo en las clulas de los 9

tbulos renales. Cuando lo que sucede es una basificacin de la sangre, las clulas renales reabsorben protones a cambio de excretar iones K+. 2. Anatoma macroscpica y microscpica de los riones 2.1 Anatoma macroscpica.

Los riones son rganos pares en forma de ovales, de un color rojo amarronado, cada rin tiene medidas que van desde 11-12 cm de longitud, 5.7cm de ancho y 2.5cm de espesor, su peso es de 125-175gr en el hombre y en la mujer de 115-155gr, esto vara segn la constitucin fsica de la persona. Los riones son retroperitoneales, ubicados a ambos lados de la columna vertebral, en el espacio entre la duodcima vertebra dorsal y la segunda lumbar. Se pueden reconocer dos caras, dos bordes y dos polos. Lascaras son una anterior y otra posterior. En su extremo se contina mediante los polos renales, hay un polo superior sobre el que se apoya la glndula suprarrenal y un polo inferior. El borde lateral del rin es sumamente convexo y el borde medial esta escotado en su parte central formando el hilio renal. El rin no es exactamente vertical. Su eje mayor que une los polos, es ligeramente oblicuo hasta abajo y hacia afuera, y de atrs adelante, debido a esta oblicuidad, el polo superior est ms prximo a la columna vertebral y el borde medial esta algo mas levantado hacia adelante. Esta oblicuidad obedece a la forma y posicin del musculo psoas que se encuentra detrs del rin. El hilo renal es una hendidura vertical atravesada por el pedculo renal, que est formado por los vasos y nervios renales y la pelvis renal, atreves del hilio se llega al seno renal. Esta consiste en un espacio de unos 3cm de profundidad, situado en el interior del rin, solo se observa en los cortes del rgano, est ocupado adems por los elementos del pedculo y sus ramificaciones, por los clices renales y por tejido graso que se continua por el hilio con la capsula adiposa. La proyeccin de los riones sobre las paredes abdominales tiene inters clnico en la exploracin manual de estos rganos, la valoracin o el alcance de lesiones en las regiones lumbar y torcica, as como el establecimiento de la va quirrgica de acceso. En el plano posterior, los riones se proyectan sobre un rea comprendida entre la 11 costilla, la cresta iliaca y la columna vertebral hacindolo de la siguiente manera: a) La mitad superior, atreves del diafragma, sobre un plano osteomucular formados por las dos ltimas costillas el 11espacio intercostal; entre el diafragma y la caja torcica se encuentra el seno pleural costeo diafragmtico. 10

b) La mitad inferior de los riones sobre el plano muscular formado por el psoas, el cuadrado lumbar y la aponeurosis posterior del transverso del abdomen, el polo inferior se encuentra a 2-3cm por encima del plano supracrestal, que es la parte culminante de la cresta iliaca. En el plano anterior debemos referirnos a la lnea transpilorica, ya que los hilios renales se proyectan sobre ella, el derecho por debajo y el izquierdo por encima. En bipedestacin e inspiracin profunda la posicin del rin desciende 3cm respecto a la posicin de decbito y espiracin. El rin derecho suele estar ms abajo que el izquierdo, por su ntima relacin con el hgado, el polo superior toca el diafragma y su porcin inferior se extienden sobre el musculo iliopsoas, la cara posterior es protegida en su zona superior por las ltimas costillas. Tres capsulas rodean a cada rin: la capsula verdadera, la adiposa perirrenal y la fascia renal. Cpsula verdadera: es una membrana transparente, fibrosa y continua con la capa externa del urter. Sirve para aislar al rin de posibles infecciones Cpsula adiposa perirrenal: es una capa de grasa de grosor variable que protege al rin de golpes y traumas y que lo mantiene en su puesto en la cavidad abdominal.3.Fascia renal: es una capa de tejido conjuntivo denso que separa la grasa perirenal de otra grasa, la grasa pararenal. Tambin recibe el nombre de fascia fibrosa renal de Geroto. Las arterias que penetran al hilio son: La arteria renal, Arteria renal derecha, Arteria renal izquierda. Las venas que salen del hilio del rin: La vena renal En cuanto a la anatoma interna del rin tenemos: La seccin coronal de un rin revela una zona rojiza llamada corteza renal y una capa interna llamada medula renal, dentro de la medula hay entre 8 y 18 estructuras en forma de conos llamadas pirmides medulares renales, tiene un aspecto estriado debido a la presencia de tbulos y vasos sanguneos alineados y rectos, las bases de las pirmides finalizan en las papilas renales. Entre las pirmides medulares se encuentran las columnas renales o columnas de Bertin. Conjuntamente la corteza y las pirmides medulares constituyen el parnquima renal (porcin funcional del rin). Estructuralmente el parnquima de cada rin consiste en 1-1.2 millones de estructuras microscpicas llamadas nefronas que son las unidades funcionales del rin. El cliz renal es la primera unidad que transporta la orina desde la pirmide renal de la corteza a la pelvis renal, para su excrecin a travs de los urteres. Existen dos divisiones, el cliz menor, que junto a

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otros drenan en un cliz mayor, de mayor tamao que a su vez se unen con otros clices mayores para formar la pelvis renal.

2.2

Anatoma Microscpica

En la corteza renal. El nmero aproximado es de 1-15 106 nefronas por rin. En si estructura se distingue un aparato vascular y un aparato tubular (orina en distintos grados de concentracin). Los principales componentes del aparato vascular son la arteriola aferente (que llega), procedente de la arteria renal, esta arteriola aferente se va a abrir en los capilares renales que forman el glomrulo renal. Estos capilares renales se continan con la arteriola eferente (que sale), que va a dar lugar a capilares peritubulares y estos se continan por las vnulas renales y vena renal.

El aparato tubular, su principal componente va a ser la Cpsula de Bowman, y esta cpsula envuelve e individualiza al glomrulo renal formado por los capilares renales. Se contina con un conducto de salida con el tbulo contorneado proximal, el cual se contina con un tubo ms estrecho que es el Asa de Henle, el cual se contina con el tbulo contorneado distal, el cual va a verter su contenido al tbulo conector, el cual vierte su contenido en la papila renal.

En la porcin situada entre ambos arteriolas (aferente y eferente) se localizan unas clulas renales especializadas que reciben el nombre de aparato yuxtaglomerular, en le cual hay unas clulas especializadas en contacto con el tbulo contorneado distal que recibe le nombre de mcula densa. (Clula especializada con funcin de quimiorreceptor).

3. Procesos bsicos de intercambios renal Las funciones mas importantes del sistema urinario, es controlar la concentracin y el volumen sanguneo, regular el ph de la sangre y eliminar las sustancias toxicas de la sangre manteniendo as el equilibrio interno del organismo (homeostasis). Las nefronas para realizar todos estos proceso extraen muchas sustancias de la sangre, devuelven las necesarias al organismo y eliminan el resto, el cual se excreta bajo la forma de orina. 3.1 La formacin de orina 12

Comprende tres etapas principales: filtracin glomerular, reabsorcin y secrecin tubular. La primera se realiza en el corpsculo renal, las otras dos se llevan a cabo en el largo del tbulo renal. 3.2 La aldosterona La aldosterona, secretada por la corteza de la glndula suprarrenal, produce un aumento de la reabsorcin de Na+ y agua. En ausencia de esta hormona, no se reabsorbe Na+ en, los tbulos colectores, por lo que pasara a la orina y se excreta. Tambin aumentara la excrecin de agua debido a la presin osmtica creada por el Na+ no absorbido.

3.3 Hormona antidiurtica (ADH) La ADH, sintetizada por el hipotlamo, aumenta la permeabilidad al agua de las clulas del TCD. Cuando la concentracin de agua en la sangre es baja y, por consiguiente, la presin osmtica est elevada, los osmorreceptores del hipotlamo envan una seal para el aumento de la secrecin de ADH, cuyo efecto consiste en la estimulacin de la produccin de canales de agua (poros), que aumentan la permeabilidad al agua de las membranas apicales de las clulas del TCD. Como resultado entran ms molculas de agua en las clulas y luego a la sangre. En ausencia de ADH se pueden excretar hasta 20 litros al da de orina muy diluida. Si la concentracin de ADH es mxima, se excretan unos 400 a 500 ml/da de orina muy concentrada.

3.4

Regulacin de la presin arterial

Se realiza a travs del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). El funcionamiento de este sistema es el siguiente: Cuando hay una disminucin de la presin arterial (hipotensin arterial), las clulas yuxtaglomerulares liberan una enzima llamada renina, la cual acta sobre el angiotensingeno (protena plasmtica sintetizada en el hgado), transformndolo en angiotensina I. Esta, a su vez, a medida que fluye por los capilares pulmonares, a travs de la de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), se transforma en angiotensina II, la cual es una hormona que tiene dos efectos fundamentales: Estimula la secrecin de aldosterona en la corteza suprarrenal, el mismo que aumenta la reabsorcin de Na+ y por tanto de H2O en el TCD y tubos colectores. En consecuencia, aumenta el volumen sanguneo y con ello, la presin arterial vuelve a valores normales. Por accin directa, la misma angiotensina II, es un potente vasoconstrictor de las arteriolas. Ello, al igual que el mecanismo de la aldosterona, contribuye al aumento de la presin arterial, con lo que la presin arterial se normaliza.

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Esquema que representa la regulacin de la presin arterial

3.5

Regulacin de la eritropoyesis

Cuando los riones (y el hgado, en menor grado) experimentan hipoxia (dficit de oxgeno a nivel celular), es decir, que no llega suficiente oxgeno a la sangre, las clulas mesangiales extraglomerulares clulas de Polkissen secretan una hormona llamada eritropoyetina. Esta hormona circula por la sangre hasta llegar a la mdula sea roja, donde se acelera la formacin de eritrocitos (eritropoyesis). Para que se lleve a cabo este proceso se necesita del estmulo principal llamado hipoxia. La orina, ya explicada anteriormente, es consecuencia o producto de la filtracin, reabsorcin y secrecin tubular. Su anlisis nos permite obtener importante informacin sobre el estado del organismo.

3.6

El pptido natriurtico auricular

Es una hormona que, adems de ser un potente vasodilatador, inhibe la reabsorcin de sodio y agua en el tbulo contorneado proximal y en el tbulo colector. Tambin suprime la secrecin de aldosterona y vasopresina, adems de aumentar la secrecin de sodio en la orina. Todos estos procesos disminuyen el volumen sanguneo y por lo tanto la presin arterial. 3.7 La vasopresina

Que se librera desde la neurohipfisis, regula la reabsorcin del agua aumentando la permeabilidad de las clulas en el tbulo contorneado distal y a lo largo del tbulo colector. Aumentar la permeabilidad implica que ms agua retorna al plasma sanguneo y por lo tanto su volumen aumenta. Cuando la hormona no ha sido secretada, las paredes 14

se vuelven prcticamente impermeables al agua y la reabsorcin es mnima. Si la reabsorcin es baja, se secreta ms lquido hacia el exterior en forma de orina y el volumen sanguneo disminuye.

4. Especializacin regional de los tbulos renales

Se realiza en los nefronas con la formacin de la orina para mantener la homeostasis, de esta manera se limpia el plasma sanguneo de sustancias de desechos. 4.1 Filtrado glomerular Es el proceso mediante el cual se produce la filtracin del plasma, desde el glomrulo renal hacia la capsula de Bowman. La sangre llega al glomrulo renal a travs de la arteriola aferente y por diferencia de presiones el plasma atraviesa el endoteliocapsular y se filtra hacia la capsula de Bowman. El filtrado glomerular tiene una composicin semejante al plasma, con la excepcin que no presenta protenas, ya que son molculas demasiado grandes para atravesar la membrana endotelio-capsular. El producto resultante se denomina ultrafiltrado. Membrana endotelio-capsular. Es una membrana semipermeable a travs de la cual se realiza la filtracin glomerular. Est constituida por tres capas: a) Capa endotelial: Pertenece al capilar glomerular. Las clulas endoteliales estn perforadas por muchos agujeros pequeos llamados fenestras, los cuales restringen el paso de los elementos formes o figurados de la sangre. Los poros tienen un dimetro que vara entre 70 y 90 nm. Y que no solo restringen el paso de los elementos formes, sino que adems impiden el paso de macromolculas, cuyo dimetro real excede al de las fenestras (protenas como la albumina, o hemoglobina). b) Membrana basal: Esta constituida principalmente por un entramado de fibras colgenas y glucosaminoglucanos que impiden el paso de protenas de gran tamao. Presenta un espesor alrededor de 300nm. El glucosaminoglucano mas importante es el heparn sulfato (rico en polianiones), lo cual impide el pasaje de molculas con cargas positivas y molculas de gran tamao como las protenas. c) Hoja visceral de la capsula de Bowman: Est formada por clulas epiteliales modificadas, denominadas podocitos, estas presentan muchas prolongaciones denominadas pedicelos, y entre 15

ellos se encuentran unos espacios llamados hendiduras de 20-40 nm. Por donde pasa el lquido filtrado. Los podocitos extienden sus prolongaciones alrededor de los capilares glomerulares que se interdigitan con las de los podocitos vecinos.

Esquema de la filtracin glomerular

Dinmica de la filtracin glomerular (presiones). El principio de la filtracin, consiste en que el paso de lquidos y sustancias disueltas a travs de una membrana es por diferencia de presiones. En efecto la presin sangunea provoca la salida de agua y componentes sanguneos disueltos a travs de las fenestraciones endoteliales (poros) de los capilares para atravesar, luego, la membrana basal. En un varn adulto, con 70 kg. De peso, el flujo sanguneo por ambos riones es de 1200 ml/minuto, lo cual constituye el 21% del gasto cardiaco. El flujo renal es el que va a determinar la dinmica de la filtracin glomerular, l para que se lleve a cabo es necesario una diferencia de presiones. En este proceso intervienen tres tipos de presiones: a) Presin hidrosttica glomerular (PHG):

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Es la presin que ejerce la sangre en el interior de los capilares glomerulares. Su valor es aproximadamente 60 mmHg. Es una presin positiva, por que se encuentra a favor de la filtracin. b) Presin hidrosttica capsular (PHC): Es la presin que ejercen las paredes de la capsula y el liquido que se encuentra en el interior de la capsula de bowman, como resultado, parte del filtrado retorna al capilar. Su valor es aproximadamente 18mnHg. Es una presin negativa puesto que se opone a la filtracin. c) Presin osmtica o coloidosmtica (PO): Es la presin que ejercen las protenas en el interior del glomrulo renal. Las protenas tratan de retener el agua, por lo tanto, estn en contra de la filtracin. Su valor es aproximadamente de 32 mmHg. Presin efectiva de filtrado (PEF) Es la presin que permite el paso del plasma a travs de la membrana endoteliocapsular. Su valor es aproximadamente 10 mmHg. PEF = PHG (PHC + PO) PEF = 60 mmHg (18 mmHg + 32 mmHg ) PEF = 10 mmHg Tasa de filtracin glomerular Es el volumen total del filtrado glomerular formado en un minuto por todos los nefronas de ambos riones. Su valor es aproximadamente 125 ml/minuto, lo mismo que equivale a 180 lt/da. Fraccin de filtracin Es el porcentaje de plasma que entra a las nefronas y que se convierte en filtrado glomerular. Su valor vara de 16 30%. 4.2 Regulacin de la filtracin glomerular Autorregulacin renal: Es la capacidad de los riones para mantener una presin sangunea y una filtracin glomerular constantes. Es un mecanismo intrnseco, es decir, opera dentro de los riones. Adems, es un sistema incorporado para compensar variaciones moderadas de presin arterial en cortos periodos de tiempo. La autorregulacin renal opera por sistemas de retroalimentacin negativa en las que interviene el aparato yuxtaglomerular.

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Regulacin hormonal: Existen dos hormonas que participan en la regulacin de la filtracin glomerular: la angiotensina II y el pptido natriuretico auricular (PNA).

Regulacin nerviosa: Los vasos sanguneos de los riones estn inervados por fibras vasoconstrictoras de la divisin simptica del sistema nervioso autnomo. En reposo, los vasos sanguneos renales estn dilatados al mximo. Durante el ejercicio o una hemorragia, predomina la vasoconstriccin de las arteriolas aferentes. 4.3 Reabsorcin tubular

Es el proceso mediante el cual la mayora de los componentes filtrados pasan desde el tbulo renal hacia los capilares peritubulares o un vaso recto. Solo se reabsorben cantidades especficas de ciertas sustancias, dependiendo de las necesidades corporales de ese momento. La reabsorcin tubular permite que el organismo retenga la mayor parte de nutrientes realizndose todo este proceso en la porcin tubular del rin y en el tbulo colector. Ocurre por dos mecanismos: Transporte pasivo: ocurre sin gasto de energa. Ejm: agua, urea Transporte activo: cuando hay gasto de energa (ATP). Ejm: glucosa, aminocidos, Na, K, Ca, etc.

a) Transporte pasivo: es el movimiento de sustancias a travs de la membrana celular obedeciendo una gradiente de concentracin, presin y carga elctrica. Por si mismo no se requiere gasto de energa por parte de la clula. Se divide en dos tipos: Difusin simple: cuando hay difusin de agua, gases disueltos, molculas liposolubles, Difusin facilitada: cuando la difusin es de molculas hidrosolubles con participacin de protenas de membrana

b) Transporte activo: es el movimiento de sustancias a travs una membrana generalmente, en contra de la gradiente de concentracin y con gasto de energa (ATP). Se describen tres mecanismos: Uniporte. cuando el transporte es de un soluto, desde un lado al otro de la membrana. 18

Simporte, cuando el transporte se realiza en una sola direccin (unidireccional) con respecto a un soluto. Ejm: cotransporte Na glucosa, Na aminocidos. Antiporte, cuando el transporte es en direccin opuesta al soluto en referencia, Ejm: cotransporte Na H.

La reabsorcin tubular se realiza empleando las siguientes estructuras: a) Tbulo contorneado proximal: Reabsorbe el 65% de agua, el 100% de glucosa y aminocidos, Na, K, Cl y HCO3. A este nivel se realiza la reabsorcin obligatoria de H2O. b) Asa de Henle: Reabsorbe el 15% de H2O, tambin Na, K, Cl, urea. c) Tbulo contorneado distal: Reabsorbe el 10% de H2O, tambin Na, K, Cl, y HCO3. La aldosterona es una hormona que acta en este segmento tubular, aumentando la reabsorcin de Na y por lo tanto H2O. Adems, estimula la secrecin de K. d) Tbulo colector: Reabsorbe el 9.3% de H2O, disminuyendo de este modo la diuresis y determinando as una reabsorcin facultativa. En total se reabsorbe 99.3% de lo filtrado, y por tanto el 0.7 restante formara la orina, en una cantidad aproximada de 1.5 litros/da. La reabsorcin tubular se realiza a lo largo del tbulo renal, a travs de las clulas epiteliales ubicadas en estas zonas. Reabsorcin de nutrientes en el TCP En condiciones normales se reabsorben en el TCP el 100% de glucosa, aminocidos, acido lctico y otros metabolitos tiles filtrados. Todas estas sustancias son reabsorbidas por cotransportadores de Na (transporte activo) y salen por difusin facilitada a travs de la membrana vasolateral y, posteriormente, difunden a los capilares peritubulares. Cada tipo de cotransportador tiene un lmite superior de velocidad de trabajo denominada transporte mximo (Tm), medido en mg/min de manera que cuando la concentracin de una de estas sustancias en la sangre es anormalmente alta, dicha sustancia atravesar la membrana endotelio capsular con mayor velocidad que lo normal y se superar el Tm, dando como resultado la eliminacin de esta sustancia por la orina. El umbral renal (medido en mg/ml), es la concentracin plasmtica a la que una sustancia comienza a eliminarse en la orina debido a que se ha superado el Tm. Es el caso de los pacientes diabticos, en el que la concentracin de glucosa en la sangre 19

est elevada (hiperglicemia), por lo que se filtra abundante glucosa a nivel del glomrulo; aparece entonces una alta concentracin de glucosa en el TCP que no puede ser reabsorbida totalmente, superndose el lmite de Tm y se llega a sobrepasar el umbral renal. Es ah donde se elimina glucosa en la orina, que es un signo de la diabetes mellitus. Al final del TCP, se ha reabsorbido el 100% de los nutrientes, 80 a 90% de HCO3, cerca del 65% del Na+ y del agua, y cerca del 50% del Cl- y del K+ filtrados. Reabsorcin en el asa de Henle La reabsorcin de cationes, aniones y agua se produce en el asa de Henle, el TCD y los tbulos colectores. En el asa de Henle se reabsorbe cerca del 40% de K+, el 25% de Na+ y Cl-, y el 15% de agua filtrado. Aqu la reabsorcin de agua por smosis no se acopla a la reabsorcin de solutos filtrados, esto permite al organismo producir un gran volumen de orina muy diluida, o un pequeo volumen de orina muy concentrada. De esta manera existe una regulacin independiente del agua corporal total y de la presin osmtica de los lquidos del organismo. Reabsorcin en el TCD y en los tbulos colectores. La regulacin de la absorcin de agua y sales (Na+, Cl-) se da en la porcin del TCD y en los tbulos colectores por accin de dos hormonas: la aldosterona y la hormona antidiurtica (ADH). La aldosterona, secretada por la corteza de la glndula suprarrenal, produce un aumento de la reabsorcin de Na+ y agua. En ausencia de esta hormona, no se reabsorbe Na+ en los tbulos colectores, por lo que pasara a la orina y se excreta. Tambin aumentara la excrecin de agua debido a la presin osmtica creada por el Na+ no absorbido. La ADH, sintetizada por el hipotlamo, aumenta la permeabilidad al agua de las clulas del TCD. Cuando la concentracin de agua en la sangre es baja y, por consiguiente, la presin osmtica est elevada, los osmorreceptores del hipotlamo envan una seal para el aumento de la secrecin de ADH, cuyo efecto consiste en la estimulacin de la produccin de canales de agua (poros), que aumentan la permeabilidad al agua de las membranas apicales de las clulas del TCD. Como resultado entran ms molculas de agua en las clulas y luego a la sangre. En ausencia de ADH se pueden excretar hasta 20 litros al da de orina muy diluida. Si la concentracin de ADH es mxima, se excretan unos 400 a 500 ml/da de orina muy concentrada. Reabsorcin de agua Casi el 90% de la absorcin del agua se produce junto a la reabsorcin de solutos tales como el sodio y glucosa. Este tipo de reabsorcin de agua tiene lugar en el TCP, la rama ascendente del asa de Henle y en la primera porcin del TCD que presentan una permeabilidad pasiva al agua. De los 180 litros de agua que llegan al TCP, cada da, este tipo de reabsorcin de agua extrae casi 160 litros. El agua restante se reabsorbe en los tbulos colectores, pero regulado por la ADH y representa cerca del 10% del agua reabsorbida del filtrado.

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4.4

Secrecin tubular

Es un proceso inverso a la reabsorcin tubular, as mientras que la reabsorcin tubular devuelve sustancias del filtrado a la sangre, a travs de la secrecin tubular pasan algunas sustancias desde la sangre de los capilares peritubulares hacia el tubo renal (tubo contorneado distal y tubo colector). Entre las sustancias secretadas se encuentran los iones de hidrgeno (H+), iones de potasio (K+), iones de amonio (NH4+), creatinina, cido rico y algunos frmacos (penicilina, cido paraminohiprico). La finalidad que tiene la secrecin tubular es eliminar ciertas sustancias de desecho as como participar en el control del pH de la sangre, el mismo que debe de mantenerse dentro de los lmites normales, esto es, 7. 35 7.45. Este valor se mantiene a pesar de que a travs de una dieta normal se proporcionan alimentos que producen cidos en lugar de bases. Secrecin de iones H+ Tubo contorneado proximal, rama gruesa del asa de Henle y porcin proximal del tubo contorneado distal. Las clulas de los segmentos arriba mencionados secretan el 95% de los H+ que deben ser eliminados con la orina, para realizar esto se valen de un mecanismo de cotransporte sodio-hidrgeno. Qu significa esto? Imagine Ud. Por un momento una persona que est pintando su casa; para realizar este trabajo se necesita una fuente de energa. As, una vez obtenido la energa a travs de los alimentos, podr utilizar el respectivo trabajo. La clula es igual, para eliminar el H+ necesita una fuente de energa, esa energa la obtiene del ingreso de Na+ a la clula. Esta energa o fuerza es llamada fuerza electromotriz. Cuando el sodio ingresa a la clula, le brinda a esta, la fuerza o energa necesaria para sacar al hidrgeno. Como un ion ingresa y otro sale de la clula, se dice que estn siendo transportados en sentido contrario y a ello se le denomina cotransporte Na+ - H+ (antiporte). De esta manera, el H+ es eliminado hacia la luz del nefrn y se evita su acumulacin en el cuerpo, puesto que ser eliminado con la orina. Porcin distal del tubo contorneado distal y tubo colector. Las clulas de estos segmentos se encargan de secretar el 5% de los H+ que deben ser eliminados con la orina, para realizar esto se valen del mecanismo del hidrgeno-ATPasa (H+ -ATPasa). Qu significa esto? Como se sabe, para que la clula realice el trabajo de eliminar el H+ a la luz del nefrn, necesita energa. Pero, esa energa la obtiene del ATP (adenosintrifosfato). El ATP activa una protena de la membrana celular, la cual transporta el H+ del interior de la clula hacia la luz del nefrn. Igualmente, lo que observamos es que para secretar H+ se necesita energa, ya sea provenga del Na+ o del ATP. Reabsorcin de HCO3- mediante secrecin de H+ 21

Este proceso de reabsorcin del HCO3- filtrado se lleva a cabo en el TCP, rama gruesa del asa de Henle y porcin proximal del TCD. Para entender este proceso, recordemos que en estas partes del nefrn, el H+ era secretado hacia la luz tubular por un mecanismo de cotransporte Na+ -H+. Ahora, una vez que el H+ se encuentra en la luz tubular se junta (reacciona) con el HCO3 (ion bicarbonato) para formar H2CO3 (cido carbnico). Este H2CO3 recin formado, a su vez se disocia, es decir, se divide en H2O y CO2 (anhdrido carbnico). Este CO2 penetra al interior de la clula tubular y es la clave de todo el proceso, ya que una vez dentro de la clula, se unir con el H2O y formar nuevamente H2CO3, el cual por ser una molcula muy inestable se disocia en H+ y HCO3-, que tuvo que llegar bajo la forma de CO2, puesto que el HCO3- por s solo no puede penetrar al interior de la clula por su tamao molecular y por su carga negativa.

Esquema que representa la reabsorcin tubular de bicarbonato

Generacin de nuevo HCO3- mediante secrecin de H+

Este proceso se final del TCD y

lleva a cabo en la porcin en el tubo colector.

Esquema que representa los diferentes pasos de la formacin de orina.

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Recordemos que la secrecin de H+, en estas porciones del nefrn, era llevada a cabo gracias a la participacin de una bomba, la H+ - ATPasa, la cual permita la secrecin de H+ hacia la luz tubular con el gasto de un ATP. Este H+ que est siendo secretado, resulta de la disociacin del H2CO3 en HCO3- y H+ (H2CO3 HCO3- + H+), pero a su vez es el producto de la unin del CO2 con el agua (CO2 + H2O H2CO3). El CO2 que se junta con el H2O, se obtiene del metabolismo de la propia clula o del espacio extracelular que rodea a los nefronas. En este detalle lo que hace la diferencia con el proceso anterior, puesto que mientras en la reabsorcin de HCO3-, el CO2 proviene de la luz tubular; en la generacin de nuevo HCO3-, el CO2 proviene de la propia clula o del extracelular. 4.5 Produccin de la orina diluida y concentrada Mecanismo de dilucin de la orina Los riones forman orina diluida que contiene ms agua que la sangre, respecto de la cantidad de solutos. Esto se logra cuando los tbulos renales eliminan mayor cantidad de agua. El mecanismo es el siguiente: La concentracin normal del filtrado glomerular al entrar al TCP es de 300mOsmol/L. Un miliosmol representa la concentracin de partculas, principalmente, de NaCl en el filtrado. Es una medida de las propiedades osmticas de una solucin. El filtrado glomerular es isoosmtica (isotnica) con el plasma. La rama ascendente gruesa del asa de Henle es muy permeable al agua, pero reabsorbe de manera activa Na+, K+ y Cl- del filtrado. Los iones entran en las clulas de la rama ascendente gruesa, de ah al lquido intersticial (lquido que existe entre los tbulos, los conductos y los capilares) y, finalmente, a los capilares. Debido a que estn saliendo iones del filtrado, pero no molculas de agua, la concentracin del filtrado desciende a unos 1000 mOsm/litro. Por consiguiente, el filtrado que sale de rama ascendente est ms diluido que el plasma.

Esquema que representa el mecanismo de dilucin de la orina

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A medida que el filtrado contina circulando a travs del TCD y del tubo colector, se reabsorben algunos iones ms, produciendo una orina an ms diluida. En ausencia de ADH la orina puede estar cuatro veces ms diluida que el plasma y el filtrado glomerular. Cuando el filtrado entra en los conductos capilares, su concentracin puede ser de hasta 65-70 mOsm/L, y se dice que esta orina es hipoosmtica (hipotnica), respecto al plasma. Mecanismo de concentracin de la orina Durante las fases de escasa ingesta de agua, los riones todava deben eliminar productos de desecho y exceso de iones, conservando el agua. Esto se consigue aumentando el volumen de agua que se absorbe a la sangre, la cual produce una orina ms concentrada y se dice que esta orina es hiperosmtica (hipertnica), respecto al plasma. Mientras que la formacin de orina, diluida simplemente, requiere la reabsorcin de ms solutos que de agua.

Esquema que muestra el mecanismo de concentracin de la orina (mecanismo de contracorriente).

La excrecin de orina concentrada depende de una elevada concentracin de solutos en el lquido intersticial de la mdula renal. La concentracin de solutos del lquido intersticial de los riones aumenta desde unos 300 mOsm/L en la corteza a ms de 1200 mOsm/L en la mdula interna. Los nefrones yuxtamedulares de asa larga y la porcin del tubo colector, siendo en la mdula interna, generan esta gradiente de presin osmtica. Dos factores principales contribuyen a crear el gradiente osmtico: 24

Las diferencias de reabsorcin de agua y solutos en los diferentes segmentos del asa de Henle y los tbulos colectores. El mecanismo de contracorriente que resulta de la disposicin anatmica de los nefrones yuxtamedulares y de los vasos rectos.

5. Insuficiencia renal aguda (IRA) La insuficiencia renal aguda es una entidad patolgica que se presenta con mucha frecuencia en los pacientes que se encuentran en estado crtico. Se define a la IRA como el sndrome caracterizado por la supresin brusca de la funcin renal; se produce una disminucin del filtrado glomerular y un cmulo de productos nitrogenados sricos (aumento de urea y creatinina en sangre) con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio cido-base e hidroelectroltico). Se suele asociar a una disminucin de la diuresis (IRA oligrica), hasta un 40% de los casos no cursan con oliguria (la IRA de gasto urinario alto) e incluso puede existir poliuria (IRA no oligrica). Numerosas definiciones se han aplicado a esta entidad, as: volumen urinario insuficiente para mantener la vida por lo general inferior a 400 cc/da en un adulto de tamao medio o bien: la sbita incapacidad del rin para regular el equilibrio del agua a los solutos La insuficiencia renal aguda, se desarrolla en el transcurso de das o escasas semanas al contrario de la insuficiencia renal crnica, que se establece en varios meses o aos. Si bien normalmente se desarrolla en personas aparentemente sanas, en ocasiones puede suceder en individuos con disminucin de la funcin renal por una enfermedad renal previa, deteriorndola an ms, de forma aguda. En resumen, la IRA se caracteriza por la elevacin brusca de elementos azoados, desequilibrio hidroelctrico y acido base, oliguria o anuria, aunque en ocasiones se puede presentar sin anuria y se le denomina gasto alto. 5.1 Diagnstico de la IRA. Diagnstico diferencial

a. Diagnstico de IRA Clnica y exploracin. La clnica de las diferentes formas de IRA depender de las causas desencadenantes. As, en la forma prerenal destacaran las manifestaciones de reduccin verdadera de volumen (sed, hipotensin, taquicardia, disminucin de la presin venosa yugular, disminucin de peso, sequedad de piel y mucosas) o de reduccin efectiva de volumen (en este caso la exploracin revelar signos de hepatopata crnica, insuficiencia cardaca avanzada, sepsis). Es importante destacar que en estos casos la IRA desaparece rpidamente tras restablecer la perfusin renal. En el caso de la forma renal o intrnseca hay que investigar la presencia de isquemia renal prolongada (shock hipovolmico, shock sptico, ciruga mayor). En estos casos existe oliguria o incluso anuria (diuresis diaria < 100 ml). La probabilidad de que estemos ante un 25

cuadro de NTA aumenta an ms si la IRA persiste a pesar del restablecimiento de la perfusin renal. La posibilidad de IRA nefrotxica requiere el estudio de los medicamentos que ha recibido recientemente el paciente (antibiticos del tipo aminoglucosidos o cefalosporinas, sobre todo cefaloridina, anfotericina B, cisplatino...), exposicin a contrastes radiolgicos (sobre todo si se han realizado en pacientes de riesgo: ancianos, diabetes mellitus, deshidratacin previa, mieloma mltiple...). Las toxinas tambin pueden tener un origen endgeno como la mioglobina (tras una rabdomilisis, por destruccin muscular aguda) o hemoglobina (tras hemolisis grave). En la forma posrenal la causa ms frecuente en el varn es la obstruccin del cuello de la vejiga por una enfermedad prosttica (hiperplasia o carcinoma).La diuresis fluctuante es caracterstica de la uropata obstructiva. Datos de laboratorio. Exploraciones complementarias Desde el rea de urgencias es imprescindible la determinacin de: Bioqumica sangunea: urea, creatinina, glucosa, iones. CK. La caracterstica fundamental de la IRA es la aparicin de uremia aguda de rpida aparicin. A nivel prctico se considera que esto ocurre cuando la creatinina plasmtica aumenta 0,5 mg/dl/da durante varios das. Si la IRA ocurre en el seno de una insuficiencia renal crnica, se considera que el aumento debe ser mayor de 1 mg/dl/da. La creatinina es ms fiable que la urea para la el diagnstico de IRA. Tambin puede calcularse el grado de disfuncin renal detectando el deterioro del aclaramiento de creatinina. Para ello, en urgencias, se puede usar esta frmula:

El aclaramiento de creatinina (Ccr) es una prueba aceptada como medida del filtrado glomerular. El valor normal de Ccr es de 100-120 ml/min. En el caso de IRA el Ccr calculado debe reducirse un 50%. Existir hiperpotasemia en casos de IRA oligrica o en estados hipercatablicos, como sucede en la hemlisis, rabdomiolisis y en los casos de lisis tumoral. La hipopotasema se da en las formas poliuricas. La hiponatremia es tambin un hallazgo frecuente. Un manejo incorrecto del paciente, con un aporte excesivo de agua en proporcin a la de sodio, puede agravar an ms la hiponatremia. El aumento del cido rico es caracterstico de la IRA aunque habitualmente moderado y asintomtica, no pasando de los 12 mg. es

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Suele existir hipocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. La severidad de estas alteraciones ser paralela a la del dao renal que las ha ocasionado. Hemograma: Puede tener gran importancia en el diagnstico diferencial entre IRA e insuficiencia renal crnica (IRC): as si aparece una anemia normoctica normocrmica, estar ms en concordancia con una IRC. Gasometra arterial El patrn cido-base ms frecuente del fracaso renal agudo es la acidosis metablica ya que el rin es incapaz de eliminar los cidos fijos no voltiles. Estudio de la orina: Es importante destacar que se debe recoger la orina antes de administrar cualquier medicacin (sobre todo diurticos) o fluidoterapia ya que se pueden producir importantes errores de clculo: Volumen urinario: Debido a las variaciones en la diuresis de las distintas formas de IRA en general no tiene gran valor diagnstico, aunque si sirve para clasificar la IRA como oligrica y no oligrica Sedimento urinario: En la IRA prerrenal el sedimento no contiene clulas pero si cilindros hialinos formados por la protena de TAMM-HORSFALL. En NTA existen cilindros granulosos, pigmentados y de clulas epiteliales, generalmente en asociacin con hematuria microscpica. Proteinuria: Suele verse en la NTA, es de tipo tubular y menor de 1 gr/24 h. Sistemtico de orina: el estudio de iones, urea, creatinina, osmolaridad y densidad junto al sedimento urinario son fundamentales para el diagnstico diferencial de IRA prerrenal de NTA. Otras exploraciones complementarias en urgencias: ECG: Es importante su realizacin debido a que puede orientar hacia trastornos electrolticos sobre todo la hiperpotasemia (prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento del QRS y aplanamiento de la onda T) o hipocalcemia. Estudio radiolgico: La radiografa simple de abdomen informa sobre la existencia de litiasis radiopaca y el tamao y silueta renal y con la radiografa de trax se puede valorar la existencia de sobrecarga de lquidos (edema agudo de pulmn) En general, deben evitarse los estudios radiolgicos con medios de contraste. Ecografa abdominal:

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Es fundamental para el diagnstico diferencial de la IRA. Se puede descartar patologa obstructiva as como visualizar el tamao renal, dato muy importante para distinguir entre IRA e IRC. b. Diagnstico diferencial de la IRA. La distincin entre las causas prerrenales, renales intrnsecas y posrenales de IRA puede convertirse en un ejercicio clnico exigente. En estos pacientes se deben obtener una anamnesis y un examen fsico exhaustivos para evaluar el estado del volumen, la hemodinmica cardiovascular, las noxas nefrotxicas potenciales y los frmacos asociados con la IRA se deben analizar en relacin con los cambios en la funcin renal. En consecuencia, el conocimiento de la funcin renal preexistente es fundamental. En el examen se deben evaluar los signos vitales y los parmetros hemodinmicos de manera cuidadosa. La hipotensin sugiere deplecin de volumen e IRA prerrenal. La hipertensin asociada con insuficiencia renal avanzada puede indicar una sobrecarga de volumen y sugerir la necesidad de diurticos o de dilisis. El examen de los resultados del anlisis de orina es muy importante para la evaluacin del paciente con IRA. El anlisis de orina simple puede diferenciar la causa de IRA entre distintas posibilidades.

La excrecin de orina puede representar una clave para arribar al diagnostico de IRA. La presencia de oligoanuria significativa sugiere obstruccin de las vas urinarias, oclusin renovascular o necrosis cortical. En cambio, la IRA no oligrica se detecta con frecuencia creciente y el control estricto de la concentracin srica de creatinina en los pacientes con riesgo elevado tiene una importancia fundamental. La evaluacin del perfil bioqumico de la orina puede ser til para determinar la causa la IRA. Se deben medir las concentraciones urinarias de sodio y creatinina y osmolalidad. Es preciso calcular la excrecin fraccional de sodio o el ndice insuficiencia renal. Una disminucin de la excrecin fraccional de sodio (o el ndice insuficiencia renal) se puede asociar con azoemia prerrenal o glomerulonefritis aguda. de su de de

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Estas entidades se distinguen en la clnica por el examen de los resultados de anlisis de orina. En las entidades asociadas con azoemia prerrenal los anlisis de orina son normales, mientras que en la glomerulonefritis aguda se detectan proteniuria, eritrocitos y cilindros eritrocitarios. Otras causas de IRA acompaada de disminucin de la excrecin fraccional de sodio son el sndrome hepatorrenal y tipos especficos de necrosis tubular aguda, como lo ocasionada por un medio de contraste intravenoso, rabdomiolisis, sepsis e insuficiencia multiorganica. Tanto en la necrosis tubular como en la obstruccin puede haber un aumento de la excrecin fraccional de sodio o del ndice de insuficiencia renal. En la necrosis tubular aguda se observa un sedimento clsico de cilindros pigmentales de grnulos gruesos, pero en la obstruccin el anlisis suele ser normal, con microhematuria o sin esta. 5.2 Epidemiologia y etiologa de la IRA.

a. Epidemiologia. Realmente es difcil conocer la incidencia de la IRA en la poblacin en general, pero son numerosos los estudios realizados sobre diferentes reas geogrficas u hospitalarias y fundamentalmente sobre determinadas reas de estos, como son las quirrgicas y las unidades de cuidados intensivos. Algunos estudios poblacionales cifran la incidencia de IRA alrededor de 150 por milln de habitantes. Un reciente estudio epidemiolgico realizado en Espaa en la comunidad de Madrid, obtiene una incidencia de 209 casos por milln de habitantes. Debido a que la IRA se desarrolla en la mayora de las ocasiones en el contexto de una enfermedad severa, o bien, ella misma se comporta como severa, el mayor nmero de estudios epidemiolgicos esta realizado sobre pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. As, en varias series que analizaron la incidencia de la IRA en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, sobre un importante nmero de casos, y usando similares parmetros diagnsticos (creatinina > 3.2 mg/dl). En cuanto a la mortalidad, su incidencia tambin resulta muy elevada en estos pacientes, de forma que los mismos autores, apreciaban en general una mortalidad entre el 46 y el 88%, siendo esta tres veces mayor que en aquellos que no desarrollaban IRA. Similares resultados obtuvieron en un estudio multicntrico prospectivo en Francia en que la mortalidad alcanzo el 58%. b. Etiologa de la insuficiencia renal aguda. En se funcin de mantener la homeostasis de medio interno, el rin desarrolla una serie de procesos que comienzan a nivel de los glomrulos, realizando la ultrafiltracin de la sangre que llega a ellos a travs de las arteriolas aferentes, y produciendo un importante volumen de orina primitiva (alrededor de 180 l/da). Posteriormente, a nivel de los tbulos, se producen exquisitos procesos de reabsorcin y excrecin que concluyen con la elaboracin de la orina definitiva (1.000 1.500 cc en 24 horas), la cual, es excretada al exterior a travs de los urteres, vejiga y uretra. Pues bien, la alteracin aguda de cualquiera de estos pasos, puede dar lugar a una insuficiencia renal aguda y as para su manejo diagnstico, podramos categorizarla en: Pre-renal: La ms frecuente (aproximadamente 55%) de las causas de IRA. Es reversible. 29

La puede originar cualquier causa que disminuya la perfusin efectiva del rin. Disminucin absoluta de la volemia: hemorragias, diarreas, vmitos, prdidas renales (diurticos), prdidas cutneas (quemaduras). Disminucin efectiva de la volemia: Situaciones de bajo gasto cardiaco como la insuficiencia cardiaca, ascitis, sepsis, anafilaxia, hipoalbuminemia, tercer espacio en peritonitis. Alteracin de las respuestas autorreguladoras renales sobre todo si actan en hipoperfusin: AINE (por inhibicin de PG), IECA (por AT II, disminuye la presin capilar glomerular). Renal (Dao renal intrnseco, aproximadamente 40%): Lesiones tubulares: Necrosis tubular aguda, que representa la causa ms frecuente de IRA renal: Isquemia: Cualquier causa de IRA pre-renal que acte persistentemente puede evolucionar a IRA establecida. Las causas son hipovolemia, bajo gasto, complicaciones obsttricas o quirrgicas. Lesin txica directa: Por sustancias exgenas: contrastes yodados, ciclosporina, aminoglucsidos, anfotericina B, cisplatino, solventes orgnicos, abortivos ilegales, metales pesados. Por sustancias endgenas: protenas del mieloma, cido rico, oxalato, rabdomiolisis, ictericia. Lesiones glomerulares: Glomerulonefritis. Lesiones tubulointersticiales: Infecciosas: Pielonefritis agudas, infeccin por CMV, leptospirosis. Por hipersensibilidad: Antibiticos (sulfamidas, ampicilina), AINES, diurticos. Infiltrativas: Linfoma, sarcoidosis, rechazo de trasplante. Idiopticas. Lesiones vasculares: Gran vaso: trombosis de la vena renal, embolia arteria renal. Pequeo vaso: HTA maligna, eclampsia, vasculitis, nefropata ateroemblica, microangiopata trombtica... Postrenal (Aproximadamente 5%). Obstruccin ureteral bilateral raramente o unilateral en monorrenos por litiasis, tumores, necrosis papilar, fibrosis retroperitoneal. Obstruccin uretral: Hipertrofia o tumores prostticos, prostatitis, litiasis o rotura vesical. 5.3 Fisiopatologa de IRA

La fisiopatologa de la IRA an en la actualidad no es clara. Existen tres hiptesis principales que intentan explicar la fisiopatologa de la IRA intrnseca y es posible que las tres tengan un rol importante en su desarrollo, veamos el cuadro:

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a. Cambios en el glomrulo: La disminucin de la perfusin glomerular (ejemplo redistribucin sangunea desde la corteza a la mdula), la vasoconstriccin de la arteriola aferente o la vasodilatacin de la arteriola eferente que disminuyen la presin de filtracin; la constriccin del mesangio que disminuye la superficie glomerular y finalmente la disminucin de la permeabilidad capilar glomerular se reflejan en una disminucin de la tasa de filtracin glomerular. Agregado a esto hay aumento de la concentracin de factores vasoconstrictores como endotelina-1 y tromboxano A2. La clula mesangial, derivada de clulas musculares lisas, es sensible a estos mediadores. Hay evidencia que endotelina es un importante mediador de la vasoconstriccin tanto en la injuria tubular como en la insuficiencia renal en el periodo de reperfusin. Tambin hay evidencia que la isquemia reduce la liberacin de xido ntrico (NO) de las clulas epiteliales en el rin. La deficiencia de NO produce vasoconstriccin, debido a que NO juega un rol importante en la regulacin del tono vascular renal y sistmico, manteniendo una vasodilatacin basal de la arteria renal. b. 2. Obstruccin tubular: Se origina a partir de detritus celulares y otros provenientes de las clulas tubulares daadas y de precipitacin de protenas. Los detritus celulares y clulas epiteliales desprendidas en el tbulo proximal. El aumento de la presin hidrosttica generada por la obstruccin luminal finalmente supera la presin positiva del capilar glomerular y la filtracin glomerular se detiene. Este incremento de la presin intratubular acenta la retrodifusin de filtrado desde

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tbulo hacia intersticio. La sumatoria de nefronas no filtrantes se refleja en la cada de la filtracin glomerular global y retencin de productos nitrogenados. c. 3. Dao tubular: Causa disfuncin tubular y retorno del ultrafiltrado urinario hacia la circulacin renal (backleakage). Las anormalidades en la funcin de la clula epitelial tubular que conlleva a obstruccin y back-leakage de ultrafiltrado, pueden ser entendidas solo comprendiendo las alteraciones en la biologa celular que resultan de la deprivacin de oxgeno. Una cada de los niveles celulares de ATP es un evento temprano despus de la deprivacin de oxgeno como consecuencia de isquemia, hipoperfusin o hipoxia, e inicia una cascada de eventos bioqumicos que llevan a la disfuncin celular, injuria subletal y eventualmente muerte celular. La disminucin celular de ATP genera entre otras, la inhibicin de bombas de transporte dependientes de ATP con prdida de las gradientes inicas que normalmente se mantienen a travs de la membrana celular e incremento del calcio citoslico libre, la activacin no regulada de sistemas enzimticos perjudiciales como las fosfolipasas y proteasas, la generacin de especies oxgeno reactivas (radicales superxido) y alteracin del citoesqueleto.

5.4

Sntomas y signos de IRA

Los sntomas y signos van a depender de la forma clnica y severidad de la IRA intrnseca. Puede haber anuria, oliguria o mantener un volumen urinario normal. Dependiendo de ello puede presentarse edema o signos de sobrehidratacin.

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Otros sntomas y signos dependientes del compromiso de otros sistemas tambin se pueden presentar. Falta de apetito, nuseas o vmitos y sntomas y signos neurolgicos como mioclonas, debilidad muscular, somnolencia o coma dependen del grado de uremia. Asimismo, se pueden presentar sntomas y signos asociados a complicaciones. Las complicaciones asociadas a IRA intrnseca, se pueden apreciar en el cuadro inferior; de ellas, son las infecciones la causa ms frecuente de mortalidad en insuficiencia renal aguda. Otras complicaciones importantes que se asocian a mayor mortalidad son las cardiopulmonares y neurolgicas.

Aqu los principales sntomas: Cambios de miccin Los riones producen orina y cuando fallan la orina cambia. Cmo?

La orina puede ser espumosa o con burbujas. Tiene que orinar con ms frecuencia, o con mayor cantidad de lo normal, con orina plida.

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Orina con menos frecuencia, en cantidades menores de lo normal con orina oscura. Su orina contiene sangre. Se siente apresurado o tiene dificultad para orinar.

Hinchazn Los riones con insuficiencia no pueden deshacerse del fluido extra, que va acumulndose en el cuerpo ocasionando hinchazn de piernas, tobillos, pies, cara y manos. Fatiga Los riones sanos producen una hormona llamada eritropoyetina, responsable de que el cuerpo produzca los glbulos rojos encargados de transportar el oxgeno a la sangre. La produccin de eritropoyetina disminuye a medida que van fallando los riones. Sus msculos y mente se cansan rpidamente cuando disminuyen los glbulos rojos, encargados de transportar el oxgeno. A dicha condicin se la conoce con el nombre de anemia pero, se puede tratar. Erupcin cutnea/picor Los riones eliminan los desechos de la sangre. Cuando los riones fallan, los desechos van acumulndose en la sangre y pueden ocasionar fuerte picor. Sabor metlico en la boca/aliento a amonaco La acumulacin de desechos en la sangre (denominada uremia) puede cambiar el sabor de los alimentos y ocasionar mal aliento. Tambin puede notar que deja de gustarle la carne o que est perdiendo peso porque no le apetece comer. Nuseas y vmitos Una fuerte acumulacin de desechos en la sangre (uremia) tambin puede ocasionar nuseas y vmitos. La prdida de apetito suele conllevar prdida de peso. Falta de aliento La dificultad en recuperar el aliento puede estar relacionada con los riones de dos maneras. Primero, el fluido extra del cuerpo puede acumularse en los pulmones. Y segundo, la anemia (falta de glbulos rojos transportadores de oxgeno) puede dejar su cuerpo necesitado de oxgeno y con falta de aliento. Sentir fro La anemia puede hacer que continuamente sientas fro, incluso en una habitacin caliente. 34

Mareos y problemas de concentracin Padecer anemia relacionada con insuficiencia renal significa que su mente no recibe suficiente oxgeno. Lo que puede conllevar fallos de memoria, problemas de concentracin y mareos. Dolor en el costado/la pierna Algunas personas con problemas renales pueden sufrir dolor en la espalda o en el costado, relacionados con el rin afectado. Poliquistosis renal, causante de quistes llenos de lquido en los riones y a veces en el hgado, puede causar dolor. 5.5 Tratamiento de IRA

El tratamiento ms efectivo de la IRA es la prevencin. En ciertas situaciones clnicas es posible prevenir el descenso de la filtracin glomerular, como ocurre con el uso de aminoglicsidos o medio de contraste radiolgico. Sin embargo, la mayora de las veces el dao ya est establecido al momento de la evaluacin o simplemente no es posible prevenirlo, como ocurre en los cuadros que cursan con un SIRS intenso. Medidas generales Control de la causa subyacente. El principal objetivo de los cuadros que cursan con IRA es la remocin de la causa responsable. Cada vez que sea posible debe intentarse el drenaje de colecciones, desbridamiento de quemaduras, fijacin de fracturas o reseccin de tejido isqumico. Muchas veces esto no es posible cuando no existe evidencia del proceso o foco primario, por estar fuera del alcance de los mtodos diagnsticos o porque la inmunidad del individuo est tan comprometida que no es capaz de localizar el proceso. Elegir la antibioterapia apropiada Restablecer la entrega tisular de oxgeno. Incluye el restablecimiento de euvolemia mediante aporte de coloides o cristaloides, preservacin del intercambio gaseoso mediante conexin a ventilacin mecnica precozmente, soporte hemodinmico con intropos en forma cautelosa y optimizacin de hematocrito. La correccin de la hipovolemia absoluta o relativa es por definicin la forma ms efectiva de tratar de falla prerenal y posiblemente la medida ms gravitante para impedir el paso hacia la ETA. El uso de los parmetros urinarios descritos anteriormente son de gran ayuda. Sin embargo, si existe fundamento clnico el ensayo de cargas repetidas de 100 ml. de solucin salina 0,9% pueden corregir la hipovolemia sin someter a un riesgo desproporcionado al enfermo. La normalizacin de la FE Na+ o de la relacin NU/creatinina son igualmente tiles para monitorizar la efectividad de la medidas. Cuando la duda persiste, el uso de la presin venosa central o de un catter en arteria pulmonar midiendo presin de enclavamiento puede ser de gran utilidad. Diurticos 35

Los diurticos incrementan el flujo urinario al bloquear la reabsorcin de sodio tubular. Los diurticos de asa, como furosemida, inhiben el transporte de sodio, cloro y potasio en el segmento grueso del asa de Henle. Adems, tienen un no despreciable efecto vasodilatador y estimulan la sntesis de prostaglandinas renales, especialmente PGE2. Son tiles para controlar el balance hdrico en pacientes crticos, sin embargo, generan hipoperfusin renal y pueden acentuar la isquemia renal. El rol actual de los diurticos de asa consiste en transformar o mantener una forma no-oligrica de IRA, lo que hace ms sencillo su manejo del punto de vista nutricional y respiratorio pero no modifica la historia natural de la enfermedad. Se prefiere utilizar furosemida en infusin porque la administracin en bolos provoca retencin de sodio compensadora cuando el efecto del diurtico ha desaparecido. Esto puede conducir a alternancia entre balances de sodios negativos y positivos, sin excrecin neta de sodio. La dosis de infusin de furosemida va desde 2 hasta 80 mg/hora, siendo ms refractarios los individuos con menor funcin renal y por ende los con mayor riesgo de intoxicacin. Con el fin de lograr un balance negativo de agua y sodio es posible combinar diurticos que actan en diferentes sectores del nefrn. El bloqueo de la reabsorcin compensadora de sodio en el tbulo distal cuando se asocian tiazidas o en nefrn proximal con acetozolamida, potencia la accin depletiva de ambos agentes. Dopamina Dopamina es una catecolamina que ejerce acciones a nivel renal mediante activacin de receptores especficos DA1 y DA2. Tanto en condiciones fisiolgicas como en modelos experimentales de IRA incrementa el flujo plasmtico renal, filtracin glomerular y el flujo urinario y promueve la natriuresis. Los cambios en el flujo plasmtico renal dependen de la dosis infundida. Entre 0,5 y 3,0 g/Kg/min, o "dosis renal", se produce vasodilatacin intrarenal por activacin de receptores especficos DA1 y probablemente en parte por receptores DA2. En dosis mayores a 3 ug/Kg/min y hasta 10 g/Kg/min, dopamina se une a receptores alfa-adrenrgicos vasculares aumentando la frecuencia y el inotropismo cardaco, elevando el dbito cardaco y secundariamente la perfusin renal. Dosis superiores, con umbral de 5 y hasta 20 g/Kg/min, hacen que los efectos beneficiosos tiendan a contrarrestarse por activacin de receptores perifricos adrenrgicos alfa-1 que elevan el tono arteriolar, predominando el tono vasoconstrictor. Su accin natriurtica est mediada por los mismos receptores y se produce por accin en diferentes segmentos del nefrn: inhibicin de la reabsorcin de sodio en el tbulo proximal, inhibicin de la actividad de Na-K-ATPasa en el asa ascendente de Henle y colector cortical y por efecto antagnico sobre la hormona antidiurtica (ADH). Indirectamente, a travs de vasodilatacin arteriolar aferente y aumento de filtracin glomerular, dopamina contribuye a una mayor oferta de sodio filtrado a nivel glomerular. Reportes en grupos pequeos no controlados informaban que entre 1-3 g/Kg/min de dopamina incrementan la natriuresis, diuresis e incluso filtracin glomerular. Estos efectos no ha sido comprobados en estudios controlados con mayor nmero de pacientes. Sin embargo, dopamina es una droga til para mantener el dbito urinario en la falla renal, tiene accin rpida y fugaz y genera balance negativo de sodio y agua proporcional a la cantidad de sodio corporal, de modo que provoca menos hipoperfusin renal que los diurticos. 36

El uso de dopamina requiere de adecuada vigilancia: puede provocar necrosis drmica cuando se extravasa y es capaz de inducir arritmias por ser un agonista de catecolaminas. En el futuro, dopamina tendr probablemente un rol coadyuvante asociado a otras terapias especficas que prevengan la formacin de cilindros, impidan la obstruccin intratubular o induzcan regeneracin epitelial como el uso de anticuerpos antimolculas de adhesin intercelular o factores de crecimiento tubular. Soporte nutricional metablico Los pacientes crticos presentan hipercatabolismo marcado, con ndices de recambio proteico elevados y balances nitrogenados intensamente negativos. La IRA provoca prolongacin y acentuacin de la fase hipercatablica. Los altos niveles plasmticos de cortisol, catecolaminas, glucagn y la resistencia insulnica contribuyen a incrementar el catabolismo proteico. El organismo modifica sus prioridades y mediante influencia hormonal promueve sntesis de protenas inflamatorias y destruccin de protenas musculares. Es reconocido que el aporte nutricional adecuado mejora la sobrevida de los pacientes crticos en general. Sin embargo, el aumento de aporte de protenas contribuye a incrementar los niveles de urea y productos de degradacin y por lo tanto empeorar los parmetros que se utilizan para monitorizar la funcin renal. El aporte nutricional debe iniciarse una vez superada la fase de reanimacin hemodinmica. La va enteral es la ms apropiada por la entrega de fluidos isosmticos que no generan grandes oscilaciones del volumen intra-vascular y permiten mantener un adecuado trofismo de barrera del intestinal, limitando los fenmenos de colonizacin o translocacin bacteriana. La nutricin parenteral se indica cuando no es posible usar el tubo digestivo, debe iniciarse precozmente y ajustada a los requerimientos del enfermo. Es recomendable aportar 30-35 Cal/Kg/da a travs de hidratos de carbono y lpidos con el fin de optimizar el uso de protenas en funciones estructurales o reparativas y atenuar los sntomas urmicos. El aporte proteico no debe ser menor de 0,6 a 0,8 gr/Kg y puede ser considerablemente mayor en pacientes hipercatablicos. En pacientes urmicos se puede estimar el requerimiento proteico mediante diferencia de NU total corporal en 24 horas. Es decir:

cantidad de NU producida da 2 - cantidad NU producida da 1 ([NU] plasma (mg/l) x (0.6 x peso corporal da 2 (Kg)) - ([NU] plasma (mg/l) x (0,6 x peso corporal da 1 (Kg)) + NU en orina/24 h. da 1).

El aporte de sodio debe restringirse solamente si existe hipervolemia, falla cardaca o hipertensin arterial dependiente de volumen y no cada vez que haya falla renal. El aporte de lquido se debe ajustar de acuerdo al estado de hidratacin del paciente, dbito urinario y prdidas probables. Es ms simple el manejo nutricional de un paciente en IRA cuando conserva diuresis, ya que permite un aporte de nutrientes sin restricciones de volumen. 37

Balance cido-bsico y electroltico Pueden presentarse diversas alteraciones electrolticas o cido-base simples o combinadas. Sin embargo, la alteracin ms importante del punto de vista cido-bsico es la acidosis metablica debida a la prdida de reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal y a la generacin de cido lctico por los tejidos isqumicos. Es conveniente corregir esta alteracin cuando la concentracin sangunea de bicarbonato es menor a 18 mEq/l o el pH menor a 7,30. La hiperpotasemia debe prevenirse y tratarse rpidamente por el riesgo de arritmias cardacas graves. Terapia extracorprea El 85% de las IRA oligricas y 35% de las no oligricas requieren alguna forma de depuracin artificial. La introduccin de mtodos de depuracin sangunea ha permitido reducir las complicaciones derivadas del estado urmico y entregar un soporte temporal en espera de la recuperacin de la funcin renal. La hemodilisis y otros procedimientos de depuracin renal slo reemplazan la funcin filtradora del rin pero no otras tan importantes como: reabsorcin de glucosa, aminocidos, electrolitos; regulacin de la homeostasis; funciones metablicas (gluconeognesis, amoniognesis, catabolismo de hormonas) o propiedades endocrinas (sntesis de eritropoyetina, vitamina D). De manera que se trata de terapias de soporte y no de reemplazo renal. La hemodilisis es un procedimiento que permite depurar la sangre de sustancias acumuladas durante la IRA. Mediante un acceso vascular se extrae sangre venosa y se hace circular a travs de una serie de finos tubos o capilares construidos con un material semi-permeable. Esta red es baada por un lquido de composicin conocida en electrolitos y base llamado dializado, que circula en sentido contrario a la sangre. La diferencia de concentracin provoca un movimiento de urea, potasio, creatinina y otras partculas desde la sangre hacia el dializado y de bicarbonato en sentido contrario. Como sangre y dializado circulan en sentidos opuestos y a cierta velocidad, el equilibrio no se alcanza a lo largo de este sistema o filtro y siempre existe un gradiente que favorece el movimiento de partculas descrito. Aplicada durante perodos de 3-4 h/da se logra la mxima eficiencia para llevar los niveles de electrolitos y urea a un rango no riesgoso, hasta que la acumulacin de partculas vuelva a hacer necesaria una nueva sesin. La inestabilidad hemodinmica en pacientes graves ha obligado a buscar formas de sustitucin renal mejor toleradas que la hemodilisis clsica. La dilisis peritoneal muchas veces es incapaz de controlar todas las alteraciones derivadas de la falla renal. Los procedimientos de depuracin continuos tienen mejor tolerancia hemodinmica porque utilizan flujos sanguneos menores que la hemodilisis, pero mantenidos durante las 24 horas del da. Mediante un filtro de alta permeabilidad para solutos y agua, conectado por sus extremos a dos vasos sanguneos de gran calibre, se hace circular sangre en un sentido generando un ultrafiltrado de agua y partculas en similar concentracin al plasma. El reemplazo del ultrafiltrado plasmtico por una solucin

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balanceada en electrolitos, o solucin de reposicin, permite una lenta pero sostenida depuracin sangunea. La remocin de solutos durante los procedimientos de sustitucin renal se lleva a cabo a travs de difusin y/o de conveccin. La difusin aprovecha la gradiente de concentracin entre la sangre y el fluido de dializado para promover el movimiento de determinada partcula. Depura solutos pequeos de peso molecular menor a 300 Da y depende principalmente del espesor de la membrana del filtro. En este principio est basada la hemodilisis convencional. La conveccin transporta solutos a travs de una membrana utilizando el movimiento de solvente provocado por una gradiente de presin entre la sangre y la cmara de ultrafiltrado. Los solutos son arrastrados por el agua a travs de membranas de mayor permeabilidad por lo que es posible remover tanto solutos pequeos como molculas medianas de peso molecular entre 500 y 5000 Da. De esta manera, los procedimientos de depuracin continuos se pueden ordenar de acuerdo al mecanismo que utilizan para logran depuracin sangunea:

Hemofiltracin contnua ----> conveccin Hemodilisis contnua ----> difusin Hemodiafiltracin contnua ----> conveccin difusin

Una hemofiltracin tpica genera 15 litros de ultrafiltrado que sern repuestos completa o parcialmente segn el balance hdrico que se dese alcanzar. Se requiere una conexin arterio-venosa o veno-venosa que permita alcanzar flujos sanguneos entre 120 y 150 ml/min, con un sistema de anticoagulacin contino para mantener el sistema extracorpreo permeable. Con este flujo es esperable generar aproximadamente 600 ml/hora, los que sern repuestos en un lapso similar con una solucin estril que contenga sodio, cloro, una base como bicarbonato o lactato y potasio segn los requerimientos. En nuestra experiencia, la alternancia entre solucin salina 0,9% y solucin Ringer-lactato permite lograr un medio interno equilibrado la mayora de las veces. Casos particulares requieren diseos de soluciones especiales, como por ejemplo hiponatremia severa, hiperkalemia, acidosis lctica, etc. Calcio y magnesio deben ser aportados separadamente porque pueden precipitar con bicarbonato. Para determinar el procedimiento continuo ms apropiado a utilizar desde el punto de vista depurativo, es recomendable estimar la produccin de urea por el paciente. En la seccin de soporte nutricional se explica una manera aproximada pero simple de estimar la produccin de NU diario. Una hemofiltracin genera 15 litros/da de ultrafiltrado. En un paciente de 80 kgs con 70 mg/dl de NU, el procedimiento podra eliminar 10,5 grs. de NU por da (15 litros x 0,7 gr./L). Si el NU al da siguiente es de 90mg/dl, sin cambios en el peso corporal y con anuria, la generacin de NU se puede estimar de la siguiente manera: 48 litros de agua corporal x 20 mg/dl de NU (diferencia da 2-da 1) = 9,6 grs. de NU generado en 24 horas.

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La hemofiltracin sera un procedimiento adecuado para cubrir las demandas en esta situacin. Sin embargo, si existe incremento de peso corporal por retencin hdrica o la diuresis est conservada es necesario incorporar estas variables al clculo y la hemofiltracin podra ser insuficiente para controlar la depuracin sangunea. Habitualmente la hemodilisis contnua con o sin hemofiltracin asociada (Hemodiafiltracin) es suficiente para lograr un balance nitrogenado en pacientes con requerimientos depurativos elevados. Del punto de vista farmacolgico, los procedimientos de sustitucin renal crean modificaciones en la distribucin de drogas que es necesario tener en cuenta. Un individuo anrico sometido a hemofiltracin de 15 litros /da alcanza una purificacin de 10,4 ml/min, lo que le da una funcin renal marginal pero real. Los frmacos con baja unin a protenas pueden aparecer en el ultrafiltrado en concentraciones similares a las plasmticas cuando no son de gran tamao. A diferencia de la dilisis convencional los poros de un hemofiltro tienen mayor permeabilidad, lo que contribuye an ms al paso de compuestos de peso menor a 5000 Da. Aquellas drogas cuyo efecto no puede ser estimado directamente, como por ejemplo los antimicrobianos o inmunosupresores, deben ser ajustadas a la filtracin glomerular del sistema paciente-hemofiltro e idealmente monitorizadas con niveles plasmticos para asegurar un rango teraputico adecuado. Trasplantes El trasplante renal restituye la funcin renal sin necesidad de dilisis, aunque muchos candidatos a trasplantes comienzan su tratamiento de sustitucin renal con dilisis mientras esperan un trasplante. Se ha documentado una mayor calidad de vida y una mayor supervivencia a largo plazo con la opcin del trasplante frente a la dilisis. La ciruga de trasplante renal implica la colocacin de un nuevo rin en la pelvis sin extraer los que estn fallando. Algunos pacientes necesitan un perodo de dilisis antes de que el nuevo rin comience a funcionar. La tasa de supervivencia a 10 aos para los pacientes sometidos a tratamiento de sustitucin renal es del 64% para los pacientes tras un primer trasplante renal y de tan solo el 11% para los pacientes dializados. 6. Insuficiencia renal crnica La insuficiencia renal crnica se define como la prdida progresiva, generalmente irreversible, de la tasa de filtracin glomerular que se traduce en un conjunto de sntomas y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida. Son mltiples las causas de insuficiencia renal crnica. Ms que una enumeracin de las causas que la originan, es pertinente destacar que las principales causas han ido cambiando con el tiempo. Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa ms frecuente de insuficiencia renal, sin embargo la nefropata diabtica ha llegado a 40

ocupar el primer lugar, sobre todo en los pases desarrollados seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis. Hay razones que explican estos cambios, as la diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandmica que ya est en fase de crecimiento. Por otro lado los constantes adelantos en el manejo adecuado de la glomerulonefritis estn impidiendo que la enfermedad se haga crnica y por lo tanto su importancia en la gnesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo. En relacin con los mecanismos de progresin de la insuficiencia renal crnica se debe mencionar que una vez que la causa primaria ha ocasionado destruccin de un numero de nefronas se pondrn en marcha mecanismos que tratarn de remplazar la funcin de las nefronas destruidas, como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltracin de los glomrulos restantes que si no se corrige terminarn por destruirlos progresivamente. La insuficiencia renal crnica es un problema de salud pblica a nivel mundial, el nmero de pacientes se viene incrementando tanto en pases desarrollados como subdesarrollo. Como consecuencia cada vez es mayor la necesidad de recurrir a procedimientos de dilisis y/o trasplante renal y por lo tanto se incrementa progresivamente el costo de atencin. Otra particularidad es que la edad de los pacientes que son admitidos a programa de hemodilisis se va incrementando. De los dos tipos de dilisis, la ms utilizada es la hemodilisis (HD) alcanzando un 80 a 90%. La dilisis peritoneal contnua ambulatoria (DPCA) se utiliza en un 10 a 20%, con algunas excepciones. Los estudios individuales y multicntricos realizados en HD y DPCA muestran que no existen diferencias significativas entre ambas tcnicas en cuanto a resultados se refiere. En la eleccin del tipo de dilisis usualmente se toma en cuenta factores como enfermedades coexistentes, situaciones vitales y sociales de cada paciente y tambin informacin de la comunidad nefrolgica de las diferentes tcnicas. Como ya se mencion la hemodilisis es el procedimiento ms utilizado. Se considera una dilisis adecuada cuando el porcentaje de urea srica extrada supera el 70% de la cifra de urea srica predilisis o cuando el aclaramiento de urea basado en modelos cinticos de urea (Kt/v) es superior a 1.2. Recientemente, en vas de experimentacin, se estn realizando hemodilisis diaria con excelentes resultados: mejor hematocrito, mejor control de la presin arterial, de la nutricin, del estado mental, funcin social, menor morbilidad y por lo tanto menor necesidad de hospitalizacin. El trasplante renal desde un comienzo se ha considerado el tratamiento de eleccin, por diferentes razones todas ellas vlidas. La donacin puede ser de una persona viva o de cadver. La eleccin depende de factores culturales, socioeconmicos, legales y religiosos. 6.1 Diagnstico de la insuficiencia renal crnica

Terapia de Reemplazo Renal

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Las opciones de TRR para los pacientes en IRC son el trasplante renal, la hemodilisis y la dilisis peritoneal con sus diferentes modalidades. El objetivo de la terapia dialtica es la extraccin de molculas de bajo y alto peso molecular y exceso de lquido de la sangre que normalmente se eliminaran por va renal y la regulacin del medio intra y extracelular. Hemodilisis La hemodilisis consiste en utilizar un circuito extracorpreo para eliminar sustancias txicas y exceso de lquido. Los tres componentes principales de la dilisis son: el dializador, el sistema de transporte y la composicin del lquido de dilisis. La sangre se pone en contacto con el lquido de dilisis a travs de una membrana semipermeable. El movimiento de sustancias y agua ocurre por procesos de difusin, conveccin y ultrafiltracin. La difusin es el principal mecanismo por el cual se eliminan molculas y depende de la diferencia entre la concentracin plasmtica y del lquido de dilisis, el rea de superficie de la membrana semipermeable y el coeficiente de difusin de la membrana. El tamao y la carga de la molcula influyen directamente en su paso por la membrana semipermeable. Mientras menor sea el peso molecular de una sustancia, su gradiente de difusin por la membrana aumenta. La conveccin permite la eliminacin de solutos siguiendo el flujo del lquido. La ultrafiltracin se refiere a la eliminacin de agua libre debido a la aplicacin de una presin hidrosttica negativa, que puede ser manipulada dependiendo del exceso de volumen que se desea eliminar. La hemodilisis requiere establecer de manera temprana un acceso vascular que permita la entrada y salida de sangre. Existen diferentes tipos de acceso: la fstula arteriovenosa (FAV), el injerto y el catter central. La FAV es una anastomosis que se realiza entre una arteria y una vena. Las ms utilizadas son las fstulas radio ceflica, braquioceflica y braquiobaslica. Cuando no es posible realizar una FAV se utiliza un injerto para establecer una conexin entre una arteria y una vena. Los injertos tienen la ventaja de poder ser utilizados semanas despus de su colocacin y son relativamente fciles de canular. Cuando se requiere de hemodilisis con urgencia, cuando ocurri fracaso del primer acceso o cuando hubo remisin tarda del paciente al nefrlogo se utiliza el catter venoso central, que no es el ms adecuado por su alto ndice de complicaciones, siendo la bacteremia la ms importante. En la IRC la hemodilisis debe ser iniciada el momento en el que todava hay funcin renal residual suficiente como para que no haya una uremia manifiesta. Actualmente las tcnicas de hemodilisis siguiendo un rgimen de 5 horas 3 veces por semana, solamente alcanzan una depuracin equivalente a 20 ml/min en un individuo de 70 kg. La hipotensin es la complicacin ms frecuente de dilisis, presentndose en un 20 a 50% de las sesiones de dilisis. La hipotensin intradialtica se asocia con una mayor 42

morbilidad y mortalidad. Los calambres musculares son la segunda complicacin ms frecuente, ocurre en 20% de las sesiones y se asocia a tasas altas tasas de ultrafiltracin. A la constelacin de sntomas sistmicos y neurolgicos se les refiere como sndrome de desequilibrio dialtico. Este sndrome incluye sntomas no especficos como nausea, vmito, cefalea, fatiga, inquietud e incluso convulsiones, coma y arritmias. El riesgo de muerte durante una sesin de hemodilisis es de 1 en 75,000. Dilisis Peritoneal El sistema de dilisis peritoneal consta de una bolsa que contiene el lquido de dilisis, conectada a un catter a travs del cual se introduce el lquido a la cavidad abdominal. Dentro del abdomen se lleva a cabo la dilisis en la membrana peritoneal y posteriormente el lquido con los desechos drena a una bolsa de salida. El peritoneo es la membrana serosa ms grande del cuerpo, con un rea de 1 a 2 m2 en los adultos y est abundantemente vascularizado. La difusin de solutos mediada por las fuerzas oncticas y lquido a travs del peritoneo ocurre mediante un sistema de poros en los capilares peritoneales, los cuales proporcionan un rea de intercambio extensa. Con el tiempo, el transporte peritoneal se altera en el paciente en dilisis peritoneal, debido a diversos factores. Los episodios repetidos de peritonitis y la exposicin crnica a lquido de dilisis con contenido de glucosa deterioran la membrana peritoneal. Ocurren alteraciones patolgicas como prdida del mesotelio, engrosamiento de la matriz, hialinosis, obliteracin de las vnulas postcapilares y neoangiognesis en la membrana peritoneal. El aumento neto de la vascularidad peritoneal resulta en un incremento del transporte de solutos, pero con disminucin de la capacidad de ultrafiltracin hasta que se vuelve insuficiente en los casos ms severos. La dilisis peritoneal en los pacientes con IRC es un proceso crnico por lo que se utiliza un catter flexible de silicn que se coloca en un tnel subcutneo en la pared abdominal de modo que estimula el crecimiento de clulas a su alrededor que forman una barrera contra la infeccin. Existen diferentes variedades de catteres, sin embargo todos ellos tienen una vida media del 85 al 90% al ao y una tasa similar de complicaciones. Las principales complicaciones relacionadas al catter son la infeccin del tnel y del sitio de salida, las fugas y disfuncin del catter. Un metanlisis report que no existe diferencia entre episodios de peritonitis, infeccin del tnel, necesidad de cambiar el catter y mortalidad por cualquier causa entre los diferentes tipos de catteres. Las soluciones de dilisis tradicionalmente contienen glucosa como agente osmtico y se encuentran disponibles en varias concentraciones de acuerdo al grado de ultrafiltracin que requiera el paciente. Recientemente, la glucosa est siendo sustituida por otros agentes osmticos debido a la evidencia de que las soluciones glucosadas causan un dao acelerado de la membrana peritoneal. Adems existe la preocupacin de efectos adversos potenciales causados por la absorcin constante de glucosa, como 43

hiperglucemia, hiperinsulinemia y obesidad, que son factores de riesgo cardiovascular en una poblacin que por s misma tiene un riesgo aumentado de enfermedad cardiaca. Actualmente, se utiliza la icodextrina para inducir ultrafiltracin por presin onctica, manteniendo la misma osmolaridad del plasma. Hay evidencia de que los lquidos de dilisis que contienen icodextrina en vez de glucosa pueden prevenir el deterioro acelerado del peritoneo. Las soluciones de dilisis contienen lactato como amortiguador de pH, el cual se convierte en bicarbonato en el hgado y es efectivo para mantener el equilibrio cido base del paciente. Existen soluciones que contienen bicarbonato, que han mostrado disminuir el dolor abdominal asociado a la infusin de la solucin, aunque no hay datos convincentes de su superioridad en la sobrevida del paciente. Existen diferentes modalidades de dilisis peritoneal, siendo la dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y la dilisis peritoneal automatizada o ciclada (DPA) las mayormente utilizadas. La DPCA es muy popular debido a que es un procedimiento sencillo que el paciente puede realizar fcilmente en su domicilio con un entrenamiento adecuado. Por lo general se realizan tres o cuatro recambios de 1.5 a 2.5 L al da, con una duracin de 4 a 6 horas durante el da y 8 a 9 horas durante la noche. Los pacientes en DPA tienen de 3 a 7 ciclos de 1.5 a 2.5 L durante un periodo de 9 horas en la noche. La situacin socioeconmica del paciente y su capacidad de realizar el procedimiento son factores muy importantes al momento de prescribir la dilisis peritoneal. Una vez que se ha logrado un nivel de depuracin mnimo suficiente para preservar la vida y evitar las complicaciones agudas de la uremia, no se logra un beneficio adicional para el paciente incrementando la intensidad de la dilisis, sino al contrario, puede generar efectos negativos por sobreexposicin a glucosa y costos excesivos. La depuracin en el paciente en dilisis peritoneal es una suma del efecto de la dilisis y su funcin renal residual. La depuracin se mide mediante el ndice de depuracin fraccional de urea (Kt/V) y la depuracin de creatinina ajustada por superficie corporal (CrCl). La funcin renal residual se preserva mejor con la dilisis peritoneal que con la hemodilisis, debido a una mejor estabilidad hemodinmica y a que no es necesaria la exposicin a una membrana extracorprea, entre otros factores. Una vez que se pierde la funcin renal residual, la hipertensin arterial se vuelve ms difcil de controlar. La disminucin de la funcin renal residual contribuye significativamente a la anemia, inflamacin y malnutricin en pacientes en dilisis. Trasplante Renal El trasplante renal consiste en colocar el rin de otra persona en el cuerpo de un paciente mediante ciruga. El injerto es colocado en el interior de la parte baja del abdomen y generalmente se conectan la arteria y vena renal del injerto a la arteria iliaca externa y la vena iliaca del paciente. La sangre del paciente fluye a travs del rin trasplantado y el rin donado comienza a producir orina y a realizar sus funciones. El trasplante renal es la nica modalidad de TRR que realmente previene el desarrollo de uremia. No todos los pacientes con IRC son candidatos a trasplante renal por lo que su 44

evaluacin adecuada minimiza la morbilidad y mortalidad, al igual que mejora la calidad de vida. Hay varias circunstancias que se consideran contraindicaciones para el trasplante renal, en general se acepta que los pacientes cuya esperanza de vida es menor a 2 aos no son candidatos a trasplante renal. Otras contraindicaciones son: 1) enfermedades sistmicas incorregibles con corta esperanza de vida 2) falla renal reversible 3) historia reciente de cncer o malignidad intratable 4) enfermedad psiquitrica grave y abuso de sustancias 5) falta de apego al tratamiento 6) infeccin crnica o activa 7) oxalosis Primaria 8) potencial de rehabilitacin limitado La enfermedad cardiovascular no controlada tambin es un impedimento. La edad no es una contraindicacin absoluta para un trasplante, sin embargo, se debe considerar la condicin general de los pacientes as como sus enfermedades para estimar su probable sobrevida. Es necesaria una historia clnica y exploracin fsica detallada por un equipo multidisciplinario as como los estudios de gabinete y laboratorio incluyendo immunotipificacin de HLA, biometra hemtica, qumica sangunea, tiempos de coagulacin, EGO, perfil viral, hemocultivos, electrocardiograma, ecocardiograma, radiografa de trax y en pacientes mayores de 50 aos colonoscopia. El trasplante renal de donador vivo relacionado es la mejor opcin de terapia de reemplazo renal en pacientes con IRCT. La sobrevida media del injerto de donador cadavrico a uno y 5 aos es del 88% y 63%, respectivamente. Mientras que los injertos de donador vivo relacionado tienen una sobrevida de 94% y 76%, respectivamente. 6.2 Epidemiologia y etiologa de la insuficiencia renal crnica

Las causas ms frecuentes de la insuficiencia renal crnica es la diabetes mellitus, seguida, de modo estrecho, por la hipertensin y la glomerulonefritis. La enfermedad renal poliquistica, la obstruccin y la infeccin figuran entre las causas menos frecuentes de insuficiencia crnica.

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A. Aparicin de insuficiencia renal crnica La patologa de la enfermedad renal aguda difiere mucho de la patogenia de la enfermedad renal crnica. Mientras que la lesin aguda de los riones se traduce en muerte y desprendimiento de clulas epiteliales de los tbulos, a menudo seguidos por su regeneracin con restablecimiento de la estructura normal, la lesin crnica da lugar a prdida irreversible de nefronas. Como resultado, una mayor carga funcional es impuesta a un menor nmero de nefronas, lo que se manifiesta como un aumento de la presin de filtracin glomerular e hiperfiltracion. Por razones que no se entienden bien, esta hiperfiltracion compensadora, que puede considerarse una forma de hipertensin en el mbito de la nefrona individual, predispone a fibrosis y formacin de tejido cicatrizal (esclerosis glomerular). Como consecuencia, se incrementa el ndice de destruccin y prdida de nefronas, lo que acelera la progresin hacia uremia, el complejo de sntomas y signos que ocurre cuando la funcin renal residual es inadecuada. Debido a la tremenda reserva funcional de los riones, puede perderse hasta 50% de las nefronas sin que haya evidencia a corto plazo de deterioro funcional. Este es el motivo por el cual los individuos que tienen dos riones sanos pueden donar uno para trasplante. Cuando el GFR se reduce ms y deja solo alrededor de 20% de la capacidad renal inicial, se observa cierto grado de azoemia (aumento de las cifras sanguneas de productos que se excretan por los riones). Sin embargo, los pacientes pueden estar asintomticos porque se alcanza un nuevo estado estable en el cual las concentraciones sanguneas de estos productos no son bastante altas como para dar por resultado toxicidad manifiesta. No obstante, incluso a este nivel de funcin renal al parecer estable, se encuentra en progreso la evolucin hacia insuficiencia renal 46

crnica terminal acelerada por hiperfiltracion. Ms aun, puesto que los pacientes que muestran esta cifra de GFR tienen poca reserva funcional, pueden presentar uremia con facilidad con cualquier estrs adicional (por ejemplo infeccin, obstruccin, deshidratacin, o medicamentos nefrotxicos) o con cualquier estado catablico que se relacione con incremento del recambio de productos nitrogenados con reduccin del GFR. B. Patogenia de la uremia La patogenia de la insuficiencia renal crnica se deriva, en parte, de la combinacin de los efectos txicos de: 1) productos retenidos que en circunstancias normales se excretan por los riones (por ejemplo productos nitrogenados del metabolismo de protenas), 2) productos normales, como hormonas ahora presentes en cantidades aumentadas y 3) perdida de los productos normales de los riones (por ejemplo perdida de eritropoyetina). La insuficiencia excretora tambin origina desviaciones de lquido, con incremento del Na+ y agua intracelulares, y disminucin del K+ intracelular. Estas alteraciones pueden contribuir a alteraciones sutiles de la funcin de muchas enzimas, sistemas de transporte y otros por estilo. 6.3 Fisiopatologa de la IRC

Se entiende por insipiencia renal crnica a la prdida progresiva e irreversible de nefronas. Se inicia con el deterioro progresivo del volumen de filtrado glomerular por el reclutamiento de nefronas daadas, al que se agregan los trastornos tubulares de homeostasis y finalmente la falla de las funciones hormonales del rgano Como consecuencia de la destruccin progresiva de las nefronas, las que permanecen intactas empiezan a trabajar al mximo para adaptarse al aumento de las necesidades de filtracin de solutos y de esta manera, suplir la funcin de las nefronas destruidas. Esta respuesta de adaptacin provocar que dichas clulas se hipertrofien, lo que conlleva una prdida de la capacidad de las mismas para concentrar la orina de forma adecuada. Ms adelante, los tbulos empiezan a perder su capacidad para reabsorber electrolitos, seguidamente, como el organismo no puede librarse de los productos residuales a travs de los riones, aparece la uremia clnica y, finalmente, los desequilibrios hidroelectrolticos del organismo empiezan a afectar a otros sistemas corporales. El conjunto de las manifestaciones de la IRC se incluye en el trmino uremia. Las nefronas intactas tienes cumple mayor carga funcional y esto se manifiesta como un incremento en la presin de filtracin glomerular e hiperfiltracion. Por razones no bien comprendidas, esta hiperfiltracion compensadora, la cual se puede considerar como una variante de hipertensin en el mbito de la nefrona individual, predispone a la fibrosis y a la cicatrizacin(esclerosis glomerular) como resultado se incrementa las velocidades de la perdida y destruccin de la nefrona y esto se acelera la progresin de la uremia como resultado. 47

Dos situaciones conducen a la hiperfiltracion glomerular que propicia la progresin de la enfermedad: La carga proteica glomerular y la prdida de nefronas funcionantes La reduccin de la masa nefrtica desencadena unas series de cambios adaptativos en las nefronas restantes. A nivel glomerular, se produce vasodilatacin de la arteriola aferente, aumento de la presin intraglomerular y aumento de la fraccin de filtracin. Todo ello aunque inicialmente es un mecanismo de compensacin, va seguido de proteinuria, hipertensin e insuficiencia renal progresiva. La restriccin proteica en la dieta tiene un efecto protector al disminuir la presin intraglomerular Patogenia La patogenia de la insuficiencia renal crnica deriva en parte de la combinacin de los efectos txicos de: la retencin de los productos normales excretados por los riones(por ej. productos nitrogenados provenientes del metabolismo interno) productos normales como las hormonas presentes en mayores cantidades la perdida de los productos normales del rin(por ej. perdida de la eritropoyetina) La insufiencia excretora tambin causa alteraciones en los lquidos con incremento en los lquidos como incremento del sodio y el agua intracelularmente . 6.4 Signos y sntomas de IRC

Aparecen debido a las sustancias retenidas como urea, creatinina, fenoles, hormonas, electrlitos, agua y muchas otras. La uremia es el sndrome que comprende todos los sntomas y signos observados en los distintos rganos y sistemas del organismo. Son muy variados dependiendo de la persona y la causa de la enfermedad renal. Los primeros sntomas aparecen debido a la disminucin en un 25-30% del filtrado glomerular, lo que produce un aumento de la urea y la creatinina en el plasma. Encontramos sntomas en los siguientes sistemas: Sistema urinario: en la primera etapa de la enfermedad se produce poliuria, debido a la incapacidad de los riones de concentrar la orina. Sobretodo ocurre durante la noche por lo que el paciente se debe levantar varias veces. A medida que la enfermedad empeora aparece oliguria y al final anuria. Tambin puede haber proteinuria, cilindruria, poliuria y hematuria Alteraciones digestivas: debido a que se disminuye la velocidad de filtracin glomerular, aumenta el BUN y los valores sricos de creatinina. Esto produce una presencia de productos residuales en el SNC y en tracto gastrointestinal que produce inflamacin, por lo que el paciente presenta: Nuseas, vmitos, letargia, fatiga, estomatitis, gingivitis, hemorragias, gastrointestinales, trastorno de la capacidad para pensar y cefalea.

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Un elemento caracterstico de niveles de urea elevados es la sensacin de un sabor desagradable en la boca y una halitosis caracterstica (foetor urico). Hiperpotasemia: Debida a la disminucin de la excrecin renal de potasio, pudiendo aparecer arritmias cardiacas de evolucin incluso pueden ser letales, el transtorno de la excresion de sodio, hace que retenga sodio y agua dando lugar a una hiponatremia dilucional , pudiendo producir edema, hipertensin e insuficiencia cardiaca congestiva Acidosis metablica: cuando el bicarbonato esta en niveles bajos ya no puede detener la acidez. Alteraciones hematolgicas: La disminucin de la produccin renal de eritropoyetina que ocasiona una reduccin de hemates en la mdula sea, eritropoyesis, da lugar a anemia. Tambin existe mayor riesgo de sufrir hemorragia causada por trastornos de la agregacin plaquetaria y liberacin del factor plaquetario. En estos pacientes hay alteraciones en el sistema de coagulacin con aumento de las concentraciones de factor VIII y de fibringeno. Puede haber infeccin por la baja cantidad plaquetaria y las alteraciones de leucocitos. -El sistema cardiovascular: puede haber una hipertensin, arritmia e insuficiencia cardiaca congestiva lo que puede causar edema agudo del pulmn -Pueden aparecer alteraciones neurolgicas como letargia, apata, trastornos de la capacidad de concentracin, fatiga, irritabilidad y alteracin de la capacidad mental debido a los productos residuales nitrogenados, trastornos electrolticos y acidosis metablica. -Alteraciones del aparato locomotor: A causa de alteraciones del metabolismo el calcio y fosfato pueden aparecer alteraciones seas como la osteodistrofia renal, dolores. -Alteraciones dermatolgicas: La piel puede presentar un descoloramiento amarillo verdoso debido a la absorcin y retencin de uro cromo (pigmentos de la orina). Tambin tiene un aspecto plido, seco y escamoso a causa de la anemia. Pueden aparecer petequias y equimosis. El pelo es seco, quebradizo y tiende a caer. -En el sistema reproductor se puede observar infertilidad y disminucin del lvido. En mujeres suele disminuir los estrgenos, progesterona y hormona luteinizante causando anovulacin y alteraciones menstruales que reaparecen tras el inicio de la dilisis. En el hombre produce prdida de la consistencia de los testculos, disminucin de los valores de testosterona y recuentos bajos de esperma. En el sistema endocrino: Las mujeres con uremia presentan concentraciones menores de estrgeno, lo cual coincide con la gran incidencia de amenorrea. Pero se puede mejorar con un tratamiento de dilisis. 6.5 Tratamiento de IRC

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Los objetivos son: retener la funcin renal, mantener la homeostasia lo mximo posible, tratar las manifestaciones clnicas y prevenir las complicaciones. Para ello, tenemos diferentes tipos de tratamiento Control de equilibrio hdrico: La norma general es administrar lquidos a un ritmo de 400-600ml/da. Debe cuidarse en el control de electrolitos porque pueden hacer trabajar ms al rin. Terapia nutricional: Consiste en las restricciones alimentarias necesarias para impedir la azoemia y los Trastornos hidroelectrolticos, pero aportando las caloras suficientes para prevenir el catabolismo de las protenas del organismo, proceso que causara el aumento de los valores de urea, fosfato y potasio. Para ello es necesario: Una dieta baja en protenas, pero rica en grasas y carbohidratos, restriccin de alimentos ricos en sodio, potasio y fosforo y administracin de suplementos calricos, vitamnicos o de aminocidos esenciales. Dilisis: La dilisis se inicia cuando el paciente no puede conservar un estilo de vida razonable con medidas conservadoras o bien cuando estas no son suficientes y el IFG (ndice de filtrado glomerular) es inferior a 12 ml/min. Complicaciones del tratamiento farmacolgico: debido a que muchos frmacos son excretados por los riones, en pacientes con insuficiencia renal podran producir intoxicaciones, por lo que las dosis y la frecuencia de administracin deben ajustarse segn la gravedad de la enfermedad renal. Anemia: Se administra eritropoyetina va intravenosa o subcutnea junto con suplementos de hierro va oral o parenteral, ya que aumenta la demanda de hierro al administrar eritropoyetina Los suplementos del hierro tienen efectos secundarios como la irritacin gstrica o estreimiento. Tambin se administran suplementos de acido flico puesto que es necesario para la formacin de hemates y adems es eliminado en la dilisis. Por otro lado, deben evitarse las transfusiones sanguneas a menos que el paciente presente sntomas agudos como disnea, taquicardia, palpitaciones, fatiga intensa o hematocrito inferior al 20%. Prurito: se trata con Difenhidramina.

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III. CONCLUSIONES La insuficiencia renal crnica se define como la prdida progresiva, generalmente irreversible, de la tasa de filtracin glomerular. Son mltiples las causas de insuficiencia renal crnica. Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa ms frecuente de insuficiencia renal, sin embargo la nefropata diabtica ha llegado a ocupar el primer lugar, sobre todo en los pases desarrollados seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis. La diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandmica que ya est en fase de crecimiento. La insuficiencia renal crnica es un problema de salud pblica a nivel mundial, el nmero de pacientes se viene incrementando tanto en pases desarrollados como subdesarrollo. De los dos tipos de dilisis, la ms utilizada es la hemodilisis (HD) alcanzando un 80 a 90%. La dilisis peritoneal contnua ambulatoria (DPCA) se utiliza en un 10 a 20%, con algunas excepciones. Los estudios individuales y multicntricos realizados en HD y DPCA muestran que no existen diferencias significativas El trasplante renal desde un comienzo se ha considerado el tratamiento de eleccin, por diferentes razones todas ellas vlidas. En total se reabsorbe 99.3% de lo filtrado, y por tanto el 0.7% restante formara la orina, en una cantidad aproximada de 1.5 litros/dia. La reabsorcin tubular se realiza a lo largo del tbulo renal, a travs de las clulas epiteliales ubicadas en estas zonas a travs de diferentes mecanismos como el tramsporte pasivo y activo que resultan de gran importancia para por eliminar las sustancias toxicas.

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IV. BIBLIOGRAFA 1. Brady HR, Brenner BM and Lieberthal WL. Acute Renal failure. In The Kidney of Brenner & Rector 5 Edition. Philadelphia. WB Saunders Company. 1996. pp: 12001252. 2. Miyahira J, Acosta R, Zurita S. y Torres C. Insuficiencia renal aguda en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, durante la epidemia de clera. Rev Med Hered 1991; 2: 64-69. 3. Daz de Len Ponce Mauel.Insuficiencia Renal Aguda.Editorial Limusa, 1 ed.Mexico1991. 4. GANONG, William. Fisiologa Mdica. Manuel moderno. Mxico 2000. 5. http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v14n1/v14n1tr1.pdf 6. http://www.tusalud.com.mx/site/viewa.asp?ida=88 7. http://cin2007.uninet.edu/en/trabajos/fulltext/104.pdf 8. http://www.semergen.es/semergen/microsites/manuales/insuf_renal/insuf_renal.pdf 9. Rev. Med Herediana14 (1) ,2003.47 10. Rev. Panam Salud Publica Vol.23 no.6 Washington June 2008.

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