Casos Patologia Dual 2

en
Casos patologa dual 2
en
Casos patologa dual 2
2012 EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona ISBN: 978-84-7877-727-3 Impreso por: Depsito legal: Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del Copyright, la reproduccin parcial o total de esta obra. Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin slo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a EdikaMed, S.L. o a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar, escanear o hacer copias digitales de algn fragmento de esta obra.
ndice
Casos en patologa dual. Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nstor Szerman , Pablo Vega , Miguel Casas
1 2
1 2
Presidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual. Hospital Virgen de la Torre. Madrid Vicepresidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual. Instituto de Adicciones de Madrid 3 Vicepresidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual. Catedrtico de Psiquiatra. Universidad de Barcelona
Dual diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nora D. Volkow
Directora. National Institute on Drug Abuse. National Institutes of Health
Casos en patologa dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Ergotamina para olvidar una vida de matar o morir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Ekaterina Kokoulina Cherevach1, Rafael Fernndez Martnez2, Javier Ferreiro Pisos1
CHUVI (Complejo Hospital Universitario de Vigo) 1 Servicio de Psiquiatra. Hospital Nicols Pea. Vigo (Pontevedra) 2 Unidad de Salud Mental de Val Mior. Centro de Salud de la Xunqueira. A Ramallosa. Nigrn (Pontevedra)
Psicosis e inmigracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Mara Jos Martn Calvo1, Lidia Fernndez Mayo2, Dolores Bao Rodrigo3
Psiquiatra. Hospital de Da de Adolescentes. Instituto Psiquitrico Montreal. Madrid Psiquiatra. Clnica del Dr. Len. Madrid 3 Psiquiatra. CAID de Majadahonda. Madrid
1 2
Dependencia a mi madre y a las benzodiazepinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Sandra Castillo Magaa, Francina Fonseca Casals, Silvia Gasque Llopis
Institut de Neuropsiquiatria i Adiccions. Parc de Salut Mar. Barcelona
Dependencia del consumo de cocana, trastorno histrinico de la personalidad y trastorno por dficit de atencin con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Natalia Albein Urios1, Jos Miguel Martnez Gonzlez2, Ana Snchez2, Antonio Verdejo Garca1
1 2
Facultad de Psicologa. Universidad de Granada Centro Provincial de Drogas. Granada

ndice
III
Patologa trial: a propsito de un caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Luca Gonzlez-Cordero Daz, Mara Luisa Lavadio Zamora, Isabel Lara Lara
rea de Salud Mental. UHSM Hospital San Lzaro. HH.UU. Virgen del Roco. Sevilla
Buscando optimizar recursos en un sistema con redes paralelas de tratamiento para la patologa dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Mara Calatayud Francs1, Mnica Portillo Santamara1, Carlos Garca Yuste2, Sandra Borrs Cscar3
Unidad de Conductas Adictivas de Alzira. Valencia Unidad de Salud Mental de Carlet. Valencia 3 Practicum Mster-UCA Alzira. Valencia
1 2
Patologa dual familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Flory Barrantes Bogantes
Hospital Rafael ngel Caldern Guardia. San Jos. Costa Rica
Doble handicap en patologa dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Cristina Peinado Fernndez, Estefana Chavero Clavero, Andrs Sancha Aranda, Anglica Clemente Medina
Servicio de Salud Mental. Hospital Virgen del Roco. Unidad de Salud Mental Comunitaria Mairena del Aljarafe. Sevilla
Importancia/necesidad de autorregulacin emocional como mecanismo de cambio en pacientes con patologa dual: trastorno lmite de personalidad (TLP) y abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Raquel Vidal Estrada1, Natalia Calvo Piero1,2, Carmen Barral Picado1,2, Miquel Casas Brugu1,2
1 2
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona Departamento de Psiquiatra y Medicina Legal. Universitat Autnoma de Barcelona
Cocana y depresin inducida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Juan Manuel Jimnez-Lerma1, Miguel ngel Landabaso Vzquez2, Ioseba Iraurgi Castillo3, Igone Zubizarreta Urzelai4
Centro de Salud Mental (CSM). Arrasate. Gipuzkoa CSM Uribe-Kosta. Bizkaia 3 MAPS Rekalde. Bizkaia 4 Centro de Salud Arrasate. Gipuzkoa
1 2
Comorbilidad trastorno lmite de la personalidad y adiccin a cocana, menos intenso pero ms estable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Lorena Casete Fernndez
Unidad Asistencial de Drogodependencias. Asociacin Ciudadana de Lucha Contra la Droga (ACLAD). A Corua
IV
Casos en Patologa Dual
Casos en patologa dual Presentacin

Durante el pasado ao 2011, se celebr este Segundo Concurso Nacional de Casos Clnicos en Patologa Dual, convocado con ocasin del II Congreso Internacional de Patologa Dual, que tuvo lugar en Barcelona en octubre de ese ao, y al que asistieron ms de 1.700 profesionales de ms de 60 pases. Esta convocatoria estuvo precedida por la del ao anterior, donde qued demostrada la validez cientfica de presentar Casos Clnicos (case reports), que adquieren un valor paradigmtico, mientras se pueda disponer de estudios controlados y sistematizados. Participaron en este concurso ms de 130 profesionales que trabajan atendiendo a pacientes con patologa dual, la inmensa mayora espaoles, aunque no faltaron colegas de Latinoamrica y otros lugares del mundo, que sumaron as su esfuerzo investigador. Se especificaron distintas modalidades temticas del concurso, y se establecieron cuatro premios, uno al mejor caso clnico en Enfoque diagnstico y diagnstico diferencial, otro al mejor Enfoque evolutivo y aspectos psicosociales, y dos premios ex aequo a los mejores casos clnicos en Enfoque teraputico. Este concurso fue sometido a un riguroso Comit Cientfico de la Sociedad Espaola de Patologa Dual, formado ad hoc por algunos de los ms prestigiosos clnicos e investigadores espaoles en patologa dual, que trabajan en las dos redes donde encontramos nuestros pacientes: la red de adicciones y la red de salud mental. Como en otros proyectos docentes, se ha realizado con el generoso soporte de Brainpharma, del Grupo Ferrer, y la colaboracin del rea Temtica de Patologa Dual del portal psiquiatria.com. Comit Cientfico Presidente: Prof. Miguel Casas Vicepresidente: Dr. Nstor Szerman Coordinador: Dr. Ignacio Basurte Dr. Francisco Arias Dr. Miguel Landabaso Dra. Marisol Mondragn Prof. Pilar Saiz Dra. Carmen Toso Dr. Luis Nez El Comit Cientfico, siguiendo las indicaciones de la SEPD (Sociedad Espaola de Patologa Dual), revis, valor y seleccion los trabajos, atendiendo a la calidad cientfica de su contenido y teniendo en cuenta su origina-
V
Presentacin
lidad e implicaciones prcticas, lo que permiti, despus de un arduo trabajo no exento de polmicas, la eleccin de 10 finalistas, entre los que, sometidos a una nueva seleccin, se eligi a los ganadores que recibieron la distincin en el citado II Congreso Internacional de Patologa Dual (Barcelona 5-7 de octubre de 2011), que cont con el patrocinio, entre otros, del NIDA (National Institute on Drug Abuse) de EE.UU., la WPA (World Psychiatric Association), la APAL (Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina), la ACAPI (Asociacin de Conductas Adictivas y Patologa Dual de Latinoamrica), el PNSD (Plan Nacional Sobre Drogas), la SEP (Sociedad Espaola de Psiquiatra), etc.
Conscientes de la importancia cientfica, la SEPD ha decidido, nuevamente con el apoyo de Brainpharma, la publicacin de los casos ms relevantes presentados a este II concurso. Se acompaar adems de las diapositivas que present la directora del NIDA, la Dra. Volkow, en su conferencia magistral en dicho congreso, que pueden complementarse con el vdeo de dicha conferencia, disponible en www.patologiadual.es, con lo que la SEPD se siente muy orgullosa de continuar aportando a los profesionales de habla hispana, los materiales de formacin y actualizacin ms relevantes en patologa dual.
Nstor Szerman Presidente
Pablo Vega Vicepresidente
Miguel Casas Vicepresidente
VI
Dual Diagnosis
Nora D. Volkow
Directora National Institute on Drug Abuse National Institutes of Health
Addiction is a disease of the brain; as other diseases it affects the tissue function
Decreased brain metabolism in drug abuse patient
High
Control
Decreased heart metabolism in heart disease patient

Low
Laboratories of Drs. N. Volkow and H. Schelbert.
Addiction and other psychiatric diseases involve multiple factors
Genes Development Mental illness DRUG Brain mechanisms
Addiction CO-MORBIDITY
Diseased heart Environment
Healthy heart
Cocaine abuser
3
Dual Diagnosis
Dual diagnosis: smoking and mental illness

Prevalence of smoking in individuals with psychiatric and SUD
100 % who are smokers Smoking prevalence (%) 80 60 40 20 0 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 >4 0 N.o of lifetime psychiatric diagnoses
Percentage light-moderate smokers Percentage heavy smokers
BPD
MDD
OCD
SZ
Alcohol
Cocaine
Opiod
PD
PTSD
Gen U.S. Pop
Clinical group
Persons with a mental disorder consumed 44,3% of cigarettes smoked in US

Lasser et al. JAMA. 2000.
Kalman et al. Am J Addict. 2005.
Overlapping vulnerabilities for psychiatric and suD

1A 1B 2 7 5 6 3 4 8 9 10 11 12 13
Exons/translated region
14
Introns/untranslated region Translated single nucleotide polymorphism Untranslated single nucleotide polymorphism 5-HTTLPR-Long 5-HTTLPR-Short
Drug exposure
VNTR
SERT Gene Size: 2508 bp, 630 AA
Genetic
4.2 3.8 3.4 3.1 2.7 2.3 1.9
3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0
Altered brain development

A B
S T R
Psychiatric disorder
5.1
3.3 2.8 2.2 1.7 1.1 0.6 0
Impaired circuitry function
E S S SUD
3.1 1.1 -0.9 -2.8 -4.8 -6.8
4
substance use disorders

Susceptibility genes Dysbindin NRG DISC1 NRG1 BDNF DAOA BDNF
Neuroplasticity
Prototypical schizophrenia Prominent psychotic and affective features Prototypical mood disorder
Adolescence is a period of greater vulnerability for suD and other psychiatric disorders
% % in each age group who develop first-time cannabis use disorder 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 5 10 15 18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Age
Prefrontal cortex
Amygdala
Brain areas where volumes differed in adolescents from young adults.

Sowell et al. Nature Neuroscience. 1999:2; 859-61.
Age at cannabis use disorder as per DSM-IV.
NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism): National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions; 2003.
5
Dual Diagnosis
In adults, emotional self regulation is normally implemented by a neural circuit comprising various prefrontal regions & subcortical limbic structures
Sexual arousal condition
A B C
Attempted inhibition condition

D E F A
Attempted inhibition condition

B
Beauregard et al. J Neurosci. 2001 Sep 15;21(18):RC165.
Altered neural circuitry with BDNF Val66Met

vmPFC
t 5.0
Amygdala
t 5.0
-5.0
0.2 % MR signal 0.1 0 -0.1 -0.2 VV VM MM n = 35 n = 35 n = 3**
-5.0
0.2 % MR signal 0.1 0 -0.1 -0.2
*
VV VM MM n = 35 n = 35 n = 3**
Carriers of the BDNF Met allele show decreased activity in vPFC and increased activity in amygdala during fear extinction.
Casey et al. 2010.
6
social neglect during early childhood decreases brain connectivity

FA for the right uncinate fasciculus
A
UNF
C
UNF
0.47 0.46 0.45 0.44 0.43 0.42 0.41 0.4
r = 0.604, p = 0.01
UNF Right Left
0 10 20 30 40 50 60 30 80 90 Duration of time in orphanage (in months)
Children with deprivation (n = 17) vs controls (n = 15) had decreased connectivity in uncinate fasciculus (connects amygdala with frontal cortex), proportional to time in orphanage. This could facilitate heightened emotional reactivity and impaired cognitive control.
Govindan et al. Cereb Cortex. 2009.
A gradient of childhood self-control predicts health, wealth, and public safety

(Dunedin study; 1000 children) Health
Adult health outcome (Z-score) Adult wealth outcome (Z-score)
Wealth
B
0.4
Criminal behavior
C
Pacient with an adult criminal conviction 60 50 40 30 20 10 0 1 Low 2 3 4 Childhood self-control in quintiles 5 High
0.4
0.2
0.2
-0.2
-0.2
-0.4
1 Low
2 3 4 Childhood self-control in quintiles
5 High
-0.4
1 Low
2 3 4 Childhood self-control in quintiles
5 High
Children with low self-control had poorer health, more wealth problems, more single-parent child rearing, and more criminal convictions and drug use than those with high self-control.
Moffitt et al. PNAS. 2011.
Since self-control can be improved by interventions early childhood intervention that enhances self-control is likely to bring a greater return on investment than harm reduction programs targeting adolescents alone.
7
Dual Diagnosis
Dopamine neurotransmission
% of basal release
Frontal cortex
1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
Amphetamine
2 3 Time (hours)
Nucleus accumbens
VTA/SN
150 % of basal release 100 50 0 -50
Di Chiara et al.
Stress
NAc
-100 Time (min)
Pascucci et al. Cereb Cortex. 2007.
Dopamine D2 receptors are lower in addiction

DA DA
Cocaine DA D2 receptor availability
Non-drug abuser
DA DA DA DA DA D
DA DA DA DA
Meth
Reward circuits
DA DA
Alcohol
Drug abuser
DA DA DA DA DA Reward circuits
Heroin
Control
Addicted
Adapted from Volkow et al. Neurobiol Learn Mem. 2002;78:610-24.
8
Effects of Tx with an adenovirus carrying a DA D2 receptor gene into NAc in DA D2 receptors

1.st D2R vector % change in D2R
10 0 0 -20 -40 -60 -80 -100 0 p < 0.001 4 6 8 10 Time (days) p < 0.01 p < 0.01 p < 0.001 0 4 6 8 10 24
DA DA DA DA DA DA DA DA
% change in alcohol intake
p < 0.001 24
Thanos et al. J Neurochem. 2001;78:1094-103.
Reinforcers (per session)
Effects of a social stressor on brain DA D2 receptors and propensity to administer drugs 50

Individually housed
Becomes dominant No longer stressed
Group housed
40 30 20 10 0
Dominant Subordinante
S.003 .01 .03 .1 Cocaine (mg/kg/injection)
Measure of perceived social support (MSPSS)
Isolation can change neurobiology

Becomes subordinate Stress remains
Morgan et al. Nat Neurosci. 2002;5:169-74.
Social support is correlatd with D2/3 receptor binding

85 80 75 70 65 60 55 50 45 1.8 2 2.2 2.4 2.6 2.8 3
3.2
Striatal D2/3 receptor binding potential Martinez et al. Bio Psychiatry. 2010.
Null vector
Overexpression of DA D2 receptors reduces alcohol self-administration
50 40 30 20
p < 0.0005 p < 0.0005 p < 0.005
p < 0.005
2.nd D2R vector
60
9
Dual Diagnosis
Impulsive rats have lower D2R in striatum and are more vulnerable to compulsive cocaine intake than non impulsive rats. WHY????
Dorsal striatum [18F] fallypride BP 10
180 Compulsive cocaine SA
8 6 4 Low High
120
A C
B D
[18F] fallypride BP
60
Ventral striatum 6 5 4 3 Low High p = 0.037
0 0 20 40 60 80
Impulsivity (% premature responses)
Impulsive rats have lower D2 receptors in striatum than non impulsive rats.
Dalley et al. Science. 2007;315:1267.
High impulsivity predicts compulsive cocaine-taking.

Belin et al. Science. 2008;320:1352.
In methamphetamine abusers striatal DA D2/D3 receptor availability is reduced and linked with impulsivity
Caudate nucleus
3 BIS-11 total score (Z-score) 2 1 0 -1 -2 -3 -3 -2 -1 0 1 2 3
A r = -0.633
Putamen
3 2 1 0 -1 -2 -3 -3 -2 -1 0 1 2 3
r = -0.406
Nucleus accumbens
3 2 1 0 -1 -2 -3 -3 -2 -1 0 1 2 3
r = -0.445
Striatal D2/D3 binding potential (Z-score transformation) Methamphetamine-dependent group

< 0.01 < 0.01
Z = + 16
< 0.05
Z=+8
Z = + 20
< 0.05 Lee et al. J Neurosci. 2009.
10
Decreased dopamine signaling (through D2R) in addiction is associated with decreased activity in OFC (BA 25, 11, 47) and ACC (BA 24, 32)
3.5 0 90 80 70 60 50 40 30 38 36 34 32 30 28 26 24 22 65 60 55 50 45 40 35 30 2.9 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 mol/100 g/min
Brain glucose metabolism

OFC
Controls
Methamphetamin
OFC mol/100 g/min 4
Control
Addicted
Controls
Alcoholics
Metabolism controls > cocaine abusers

1.5 2 2.5 3 3.5
mol/100 g/min
DA D2 receptors
p < 0,005
D2 receptors (BPND) Volkow et al. PNAS. 2011.
Control
Cocaine abuser
DA D2 receptors and relationship to brain metabolism in subjects with family history for alcoholism
1.30 1.25 1.20 1.15 1.10 1.05 1.00 0.950 0.900 1.05 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 D2R (Bmax/Kd) Relative metabolism
z = 36 mm z = 32 mm z = 28 mm z = 24 mm z = 20 mm z = 16 mm
OFC BA25
1.8 2 2.2 2.4 2.6 2.8 3 3.2 3.4
4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0
z = 12 mm
z = 8 mm
z = 4 mm
z = 0 mm
z = 4 mm z = 8 mm
z = 12 mm z = 16 mm z = 20 mm z = 24 mm z = 28 mm z = 32 mm
Correlations between metabolism and D2R p < 0,005
DA D2R were associated with metabolic activity in PREFRONTAL regions the disruption of which results in IMPULSIVITY and COMPULSIVITY.
Volkow et al. Arch Gen Psychiatry. 2006.
Relative metabolism
CG
11
Dual Diagnosis
Brain functional differences in depression

Area 25: altered metabolism reduced grey matter volume (48%) Depressives
X = -3
Y = 33 SUBGENUAL PFC Cg25 -5,5 -2,8 tVALUE 0
Controls
C.C.
NAc deep brain stimulation decreases ratings of depression and anxiety in treatment-resistant depression
Hamilton Depression Rating Scale
5 HDRS28 (normalized to baseline) 0 -5 -10
F1
-15 -20 -25

HDRS group mean HDRS responders (n = 5) HDRS non-responders (n =5)
F1
-1
9 10 11 12 13
Months of DBS treatment
OEC
F1
Decrease
DBS decreased metabolism in ventral ACC and in prefrontal regions including orbital prefrontal cortex.
Bewernick et al. Biol Psychiatry. 2010.
p = 0.05 uncorrected; k = 40
12
Deep brain stimulation (DBs) in refractory depression

Nucleus accumbens A
Precentral gyrus
BA 25 B
Dorsal frontal cotex Medial frontal cortex Precuneus
Superior frontal gyrus
Caudate
Posterior cingulate Thalamus
Posterior cingulate Subgenual cingulate Orbitofrontal cortex
Orbitofrontal cortex
Subgenual cingulate
Nucleus accumbens
Decreased
metabolic activity
Increased
metabolic activity
DBS in nucleus accumbens and in BA 25 for treatment-resistant depression results in clinical improvement and in decreases in activity in several PFC and subcortical regions.
Krishnan and Nestler. Am Psychiatry. 2010.
Resting functional connectivity
Nucleus accumbens
Strong connectivity with caudate, anterior cingulate gyrus, medial orbitofrontal (BA 25).
13
Dual Diagnosis
DARK sIDE OF ADDICTION AND DARKNEss IN DEPREssION
Convergent results support CHRNA5/A3/B4 gene cluster association with nicotine dependence
rs11637630 rs8040868 1 CHRNA5 2 3 45 6 6 rs684513 rs680244 12,880 12,939 rs514743 54 CHRNA3 3 2 1 rs8023462 6 5 43 2 rs1316971 CHRNB4 1 rs11634351
15.497
11.412
3.550 2.662
rs1948 13.057
14.468
Human Molecular Genetics, 2007, Vol. 16, N.o 1,24-35 doi:10.1093/hmg/ddl441 Advance Access published on December 7, 2006
Novel genes identified in a high-density genome wide association study for nicotine dependence
Laura Jean Beirut, Pamela A.F. Madden, Naomi Breslau, Eric O. Johnson, et al.
a5, a3, 4, have a high concentration in habenula and interpedunlar nucleus
Biological Psychiatry
The CHRNA5/A3/B4 gene cluster variability as an important determinant or early alcohol and tobacco initiation in young adults
Isabel R. Shlaepfer, Nicole R. Hoft, Allan C. Collins, Robin P. Corley, John K. Hewitt, Christian J. Hopfer, et al. Molecular Psychiatry (2008), 1-6 2008 Nature Publishing Group All rights reserved 1359-4184/08 $30.00
www.nature.com/mp
Medial habenula
a-5/a-3 nicotinic receptor subunit alleles increases risk for heavy smoking
W Berrettini, X Yuan, K Song, C Francks, H Chilcoat, D Waterworth, P Muglia and V Mooser
14
Habenula and negative reward

F O Will the saccade be rewarded? O
Prefrontal cortex
DP FC
CC dA
Habenula neurons
No reward
10 vmPFC
OFC
Move eyes!
Amy
THAL Midline MD HABENULA VP Hypo

s
Habenula neurons increased firing for NO REWARD and decreased firing for REWARD
Dopamine neurons
Hipp
Reward
STN SN/VTA
Dopamine neurons increased firing for REWARD and decreased firing for NO REWARD
Kimura et al., Nat Neurosci. 2007.
Raphe
PPT
0.5 s
Habenula inhibits dopamine neurons Habenula communicates negative reward signals to dopamine neurons Haber.
Lateral habenula is activated during exposure to drug conditioned cues

Lateral habenula
80 Fos positive cells 60 40 20 0
r = 0,66
SAL
60 # of Fos-IR 40 20 0
EXT
* *
-400
-200 0 200 400 600 Reinstatement responde (sec)
CUE
SAL EXT CUE
c-Fos labeling in the lateral habenula of rats after 14 days of abstinence from heroin administration and the returned to the heroin-cued environment.
Zhang et al. Neuroscience Lett. 2005.
Positive correlations were found between neural activation of the lateral habenula and reinstatement behaviour in mice when exposed to the cocaine-cued environment.
Brown et al. Plos One. 2010.
15
Dual Diagnosis
Habenula in depression
Third ventricle Medial dorsal thalamus Habenula Posterior commissure Limitans nucleus/ pretectal area Habenula
Remission of major depression with DBS of lateral habenula
SUV
Cerebral aqueduct
2
Unmedicated BD patients had smaller habenula volumes than controls.
40 35 30 25 20 15 10 5 0
DBS (volts) depression (HAMD)
Total habenula volume

**
40 30 20 10 0 0 20 40 Time (weeks) 60
UNMED.BD MED.BD
HC
Savitz et al. Biol Psychiatry. 2011.
Sartorius et al. Psychiatry. 2010.
The adolescent brain responds to nicotine differently than the adult brain
Treatment of adolescent rats (but not young adults) with nicotine leads to
Increases in nicotine self administration
100
Vehicle pre-exposed
Increases in nicotine receptors

2.5
Treated when post-adolescent
Number of responses (active device)
90 Fold changes from vehicle-treated 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 5 8 10 20 25 30 Ratio -1.5

Nicotine pre-exposed Post-adolescent Peri-adolescent
Treated when peri-adolescent
2.0
** ** **
1.5
1.0
nAChR subunits
Adriana et al. J Neurosci. 2003 June 1; 23(11):4712-6.
16
Non-addicted and addicted brain

Non-addicted brain
Control CG Saliency Saliency NAc Memory amygdala Drive OFC sTOP
Addicted brain
Control
Drive
Memory Go
Adapted from: Volkow et al. J Clin Invest. 2003;111(10):1444-51.
Circuit model of addiction and depression

Circuit model of addiction
salience attribution Conditioning Inhibitory control Decision making planning
PFC (ACC, inferior PFC, lateral OFC)
Circuit model of depression

Dorsal posterior hippocampus Posterior cingulate cortex (23) PFC (9/46) Premotor cortex (6) Medial cingulate cortex (24) Parietal cortex (40)
Interoception Insula ACC
PFC (medial OFC)
Exteroception Attention appraisal action
Reward NAc
VTA
Dorsal striatum Amygdala hippocampus
Habits Drive Action
Mood regulation Self-relevance Prioritization Contingencies Reinforcement
Medial FC (9/10) Medial orbital FC (11) Pregenual anterior cingulate cortex (24)
VTA
Striatum
Amygdala Thalamus
Mood monitoring Novelty salience habit
Habenula
Antireward
stress reactivity Mood Conditioning
Interoception Drive states Autonomic function Circadian rhythms
Subgenual anterior cingulate cortex (25) Ventral anterior hippocampus
Anterior insular cortex
Hypothalamus Brainstem
Volkow et al. PNAS. 2011.
Mayberg. J Clin Invest. 2009;119(4):717-25.
17
Dual Diagnosis
social and economic policies

E EC Ou Rs
Institutions Neighborhoods/Communities Living conditions social relationships Individual risk
LIF
Genetic/Constitutional factors Pathophysiologic pathways Individual/ Population health

NM EN VI RO EN T
Kaplan, 2000.
CBF increases (red) and decreases (green) with sadness provocation in controls (n = 8) and remitted depressed patients
Controls Remitted depressed
Frontal 9 Thalamus
Cingulate 24b Cingulate 24a Thalamus
Cingulate 25
Cerebellum
Frontal 10
Frontal 11
Cerebellum
Controls activated BA 25 whereas remitted depression group deactivated BA24a.

Liotti et al. Am J Psyquiatry. 2002 Nov;159(11):1830-40.
18
Non-addicted and addicted brain

Non-addicted brain
CONTROL
PFC (medial OFC)
Addicted brain
PFC (medial OFC) BA 25
DA
PFC (ACC, DLPFC BA44, lat OFC)

REACTIVITY
CONTROL
PFC (ACC, inferior PFC, lateral OFC)
NAc VTA
Dorsal striatum Motor cortex
sTOP
NAc VTA
REACTIVITY Dorsal striatum GO Motor cortex

Amygdala Hippocampus
Automatic behavior
Volkow et al. PNAS. 2011.
Amygdala Hippocampus Controlled behavior
Brain MAO is reduced by 30-40% in smokers

Brain MAO B & smoking status
MAO
MAO B (basal ganglia)
MAO A
0.3 0.2 0.1 0 Nonsmokers Smokers Former L-deprenyl smokers
MAO B
Non-smoker
Smoker
Fowler et al. Nature. 1996 Feb 2;379. 733-6. Fowler et al. PNAS. 1996 Nov;93. 14065-9.
19
Dual Diagnosis
Casos en patologa dual
Premio al mejor caso clnico en
Enfoque diagnstico y diagnstico diferencial
Ergotamina para olvidar una vida de matar o morir

Ekaterina Kokoulina Cherevach1, Rafael Fernndez Martnez2, Javier Ferreiro Pisos1
CHUVI (Complejo Hospitalario Universitario de Vigo) 1 Servicio de Psiquiatra. Hospital Nicols Pea. Vigo (Pontevedra) 2 Unidad de Salud Mental de Val Mior. Centro de Salud de la Xunqueira. A Ramallosa. Nigrn (Pontevedra)
Anamnesis
Motivo de consulta
Cefaleas diarias, astenia, irritabilidad con temor a la prdida de control, afectacin subjetiva de la memoria y bajo estado de nimo de larga evolucin. El paciente presenta un patrn crnico de abuso de ergotamina, con la intensificacin de las cefaleas, cuadro compatible con las provocadas por abuso de medicamentos.
Datos de filiacin
JC es un varn de 47 aos, casado, con una hija de 25 aos; vive con su esposa. Estudios de formacin profesional. Menor de tres hermanos. Incapacidad laboral absoluta desde hace 1 ao por trastorno depresivo crnico. Trabaj en labores de mantenimiento en una empresa durante 12 aos, con frecuentes bajas laborales por sntomas psicolgicos; con anterioridad, en actividad militar durante unos 10 aos.
Historia biogrfica
Infancia con escasa supervisin parental. El padre pasaba largas temporadas embarcado y, durante los periodos que pasaba en casa, era
habitual la conducta verbal degradante hacia la madre. JC refiere que la relacin con su padre era prcticamente inexistente. En la adolescencia comenz a utilizar a escondidas los ansiolticos que la madre tena prescritos con el fin de facilitar el sueo, lo que JC relaciona con el malestar que le produca la situacin de tensin familiar. La madre padeca depresin, con importante limitacin en su vida diaria e historia de varios ingresos en unidad de psiquiatra durante la infancia-adolescencia de JC. Estas circunstancias obligaron al paciente a asumir su autocuidado desde muy pronto. Realiz estudios de formacin profesional al tiempo que comenz a trabajar en un bar de la familia. A los 18 aos decidi alistarse en el ejrcito por tensiones con su padre en el negocio. Al cabo de un tiempo se le propuso participar en misiones blicas. Sobre ellas refiere que consistan en unas rdenes, objetivos, objetivo cumplido y retirada, haba que matarlos, no se poda dejar a nadie, con un arma o con un machete. En aquella poca afirma estar bien, nunca me par a analizar las consecuencias, pero recuerda la sensacin de anestesia emocional y refiere que lo que tena eran recuerdos de lo que me arrastr all. Tras dejar el ejrcito empez a trabajar en un
23
Casos clnicos
matadero como tcnico de mantenimiento, pero al cabo de unos meses se le oblig a sacrificar animales. Los jefes no aceptaron sus reticencias e intentaron despedirle. Hubo denuncia y posterior juicio, que l gan. Los dolores de cabeza empezaron en el ejrcito, pero se intensificaron cuando comenz a trabajar en el matadero. Alude al dolor como de muy alta intensidad. Comenz a consumir en esa poca ergotamina con aumento de la dosificacin progresivo (hasta 8 comprimidos/da). Los dolores van acompaados de recuerdos que surgen intrusivamente, tanto de situaciones perturbadoras de las acciones militares como de su vida familiar durante la infancia. Adems, tiene sintomatologa digestiva (se le ha diagnosticado sndrome de colon irritable) y dolor en rea cervical. Mientras su labor se centraba en labores de mantenimiento, el ajuste haba sido relativamente bueno, a pesar de los sntomas somticos que ya presentaba. La confrontacin con situaciones evocadoras especficas vino acompaada de reviviscencias de episodios de su pasado militar de participacin en acciones que implicaron violencia extrema.
Antecedentes psiquitricos y neurolgicos personales

salud mental
JC inicia atencin en salud mental en el ao 2004. En la presentacin clnica predominaban los sntomas fsicos y cognitivos, afectacin del estado de nimo y, en relacin con todos estos sntomas, importante limitacin en el funcionamiento. Se descart psicopatologa mayor afectiva o psictica, y se consider la magnificacin de los sntomas con el fin de eludir su responsabilidad laboral. Mantuvo consultas en psiquiatra durante 1 ao, en que abandon. Retomara la atencin en 2008 derivado desde el servicio de neurologa. En aquel momento JC continuaba de baja laboral.
Neurologa
Primer contacto con neurologa en julio de 2002. Refera cefalea orbital y frontal de caractersticas tensionales con 1-2 episodios semanales que duraban todo el da, a no ser que tomara ergotamina, con lo que cedan rpido. En ese momento lleg a tomar alrededor de 14 comprimidos a la semana. Se diagnostic cefalea tensional y crnica, por abuso de analgsicos. En las consultas sucesivas se recoge un incremento de los episodios de cefaleas, hasta hacerse diarios, y el abuso de ergotamina (de 2 a 6 comprimidos al da). En julio de 2008 se program ingreso para la deshabituacin. Mantuvo abstinencia hasta agosto de 2009, en que nuevamente se seala dependencia de ergotamina. En febrero de 2010 se realiz un nuevo ingreso hospitalario. Tras un periodo de abstinencia, volvi a un alto consumo, que el paciente estima en alrededor de 4-6 al da.
Estado actual
Estado de tensin que describe como casi continua. Desmotivacin, estilo de vida empobrecido con tendencia al encamamiento. Mltiples sntomas somticos. Tendencia a la autorreferencia, autopercepcin de minusvala, irritabilidad y temor a perder el control, y afectacin mnsica subjetiva. Recuerdos intrusivos (que describe como flashes) de sucesos perturbadores asociados a alto arousal autonmico, ideacin de culpa e intentos de supresin de las imgenes. Sensacin de extraeza (como si viviera en un mundo paralelo), despersonalizacin (como un autmata) y falta de futuro, trastorno del sueo con insomnio de conciliacin y pesadillas. Sensacin de desconexin en las relaciones humanas (como si hubiera una barrera que me separa de los dems).
Exploracin
Junto a las entrevistas clnicas, y como parte de la evaluacin psicolgica, se administraron pruebas de valoracin cognitiva con resultados que mostraron clara afectacin de las distintas
24
dimensiones de la memoria (TAVEC) y muy buena capacidad de razonamiento visuoperceptivo (matrices del WAIS III) y vocabulario (WAIS III). Tambin se administraron pruebas de evaluacin psicopatolgica, que confirmaron alta afectividad negativa general, intenso malestar somtico y sntomas cognitivos (SCL-90-R), as como elevacin en numerosas escalas del MMPI II e indicacin de distorsiones en las escalas de validacin, que es frecuente en pacientes con trastorno por estrs postraumtico (TEPT) y que no invalida los resultados [1].
Tratamiento y evolucin
Se inici tratamiento con venlafaxina 150 mg/ da, alprazolam R, 2-3 mg/da y zalepln. A lo largo del tiempo ha habido cambios en el tratamiento y dosificacin pautada. Otros psicofrmacos que le fueron indicados son los siguientes: topiramato, amitriptilina, trazodona, clorazepato, mirtazapina, clonazepam, paroxetina, oxcabarmazepina, flurazepam y propranolol. El ltimo tratamiento psicofarmacolgico (marzo de 2011) era: propranolol 40 mg, 2/da; zonisamida 100 mg, 3/da; venlafaxina 150 R, 2/da; clorazepato 15 mg, 3/da; flurazepam 1/da; ziprasidona 60 mg, 2/da; clotiapina, /da. A partir de julio de 2008 se aadi tratamiento psicolgico de orientacin cognitivo-conductual. La evolucin a lo largo del tiempo fue negativa, con persistencia de un alto grado de malestar somtico y emocional en relacin con circunstancias vitales actuales, en especial familiares y sociales, as como con recuerdos que surgen intrusivamente de vivencias de su pasado. En las consultas, el paciente expresa intenso malestar y limitacin en su funcionamiento diario, sin que se haya observado mejora en ningn momento con los distintos tratamientos psicofarmacolgicos ni con la terapia psicolgica.
Diagnstico y diagnstico diferencial

A lo largo del tiempo en que sigui atencin se barajaron distintos diagnsticos: trastorno depresivo, trastorno de ansiedad, trastorno de la personalidad con rasgos de impulsividad y psicopticos; tambin se consideraron las posibles ganancias secundarias asociadas al rol de enfermo. A partir de 2008 comienza a revelar diversos sucesos durante su periodo militar que aportan una informacin valiosa en la comprensin de su psicopatologa. Junto con los sntomas caractersticos de TEPT, incluidos estados de entumecimiento emocional en los que predominaba la sensacin de desconexin, aplanamiento y sensaciones de despersonalizacin y desrealizacin, el paciente refiri alerta, desconfianza y vigilancia sobre la conducta de otros, y evitacin social. El inicio del trastorno se produjo aos despus de la ocurrencia de los acontecimientos traumticos y en el contexto de situacin evocadora especfica. Los sntomas presentados por el paciente son compatibles con el diagnstico de TEPT con inicio demorado (DSM-IV-TR 309.81), as como con el diagnstico de transformacin persistente de la personalidad tras experiencia catastrfica (CIE-10 F62.0). Asimismo, el paciente cumple los criterios del DSM-IV-TR para dependencia de otras sustancias (o desconocidas) con consumo actual de sustancia (CIE-10 F19.24).
Discusin
El TEPT y el dolor crnico son condiciones frecuentemente comrbidas [2] que pueden ser influidas por una vulnerabilidad comn [3] o potenciarse recprocamente, influyendo en la cronicidad de los sntomas por medio de mecanismos como sesgos atencionales, capacidad evocadora del dolor para activar recuerdos de las experiencias traumticas, conducta de evitacin o la exacerbacin de la percepcin del dolor por la ansiedad elevada [4]. La experiencia del paciente refleja la observacin de que los sntomas del TEPT surgen frecuentemente de modo demorado y pueden asociarse con otras alteraciones (como trastornos somatoformes
25
Casos clnicos
o afectivos) que pueden enmascararlo. Y es representativo de las repercusiones neurobiolgicas del estrs traumtico, con consecuencias no slo emocionales y somticas sino tambin cognitivas (afectacin de la memoria) [5], que pueden tener una enorme repercusin en el funcionamiento diario y estar en la base de pautas de conducta disfuncionales (como es el patrn de abuso de analgsicos) y que, junto con las propias repercusiones del estrs traumtico, condicionan la trayectoria vital.
sorder. Scientific and professional dimensions. Amsterdam/ Boston: Elsevier/Academic Press; 2009. p. 143-61. 2. Beckham JC, Crawford AL, Feldman ME, et al. Chronic postraumatic stress disorder and chronic pain in Vietnam combat veterans. J Psychosom Res. 1997;43:379-89. 3. Asmundson GHG, Hadjistravopolous HD. Addressing shared vulnerability for comorbid PTSD and chronic pain: a cognitive behavioural perspective. Cogn Behav Pract, 2006;13:1-16. 4. Sharp TJ, Harvey AG. Chronic pain and postraumatic stress disorder. Mutual maintenance. Clin Psychol Rev. 2001;6:857-77. 5. Ford JD. Neurobiology of traumatic stress disorders and their impact on physical health. En: Ford JD. Posttraumatic stress disorder. Scientific and professional dimensions. Amsterdam/Boston: Elsevier/Academic Press; 2009. p. 117-41.
Bibliografa
1. Ford JD. Assessment of psychological trauma and traumatic stress disorders. En: Ford JD. Posttraumatic stress di-
26
Enfoque evolutivo y aspectos psicosociales
Psicosis e inmigracin
Mara Jos Martn Calvo1, Lidia Fernndez Mayo2, Dolores Bao Rodrigo3
Psiquiatra. Hospital de Da de Adolescentes. Instituto Psiquitrico Montreal. Madrid Psiquiatra. Clnica del Dr. Len. Madrid 3 Psiquiatra. CAID de Majadahonda. Madrid
1 2
Anamnesis
Se trata de un paciente varn de 21 aos derivado al Centro de Ayuda Integral al Drogodependiente (CAID) desde la unidad de agudos del hospital, con diagnstico de trastorno psictico agudo secundario a consumo de txicos (cannabis), para control y seguimiento. Entre los antecedentes personales no constan alergias medicamentosas conocidas, antecedentes mdico-quirrgicos de inters ni antecedentes familiares sealados. El desarrollo psicomotor fue normal. Natural de Ucrania, es hijo nico de una familia de padres separados cuando el paciente contaba con 1 ao de edad. La madre tiene 42 aos; se traslad a Espaa en el ao 2000 para trabajar como empleada de limpieza. Define al paciente como sociable y carioso durante su infancia, muy buen estudiante, con excelentes resultados acadmicos (era el primero de la clase), hasta que comenz a bajar su rendimiento tras su traslado a Espaa. El padre vive en Ucrania y trabaja como taxista. Durante la etapa de niez e inicio de la adolescencia del paciente mantuvo contacto con su hijo slo en fechas sealadas (Navidades, cumpleaos, etc.), acudiendo al domicilio donde conviva con su madre para visitarlo. Desde
que el paciente cumpli los 14 aos, no tiene relacin con l. Tras el traslado a Espaa de su madre, qued a cargo de sus abuelos maternos. Posteriormente, en 2003, con 14 aos, el paciente se traslad a Espaa para vivir con su madre, continuando sus estudios, inicialmente en tercero de ESO; sin embargo, los abandon sin terminar el cuarto curso, con 17 aos. A su llegada, no hablaba espaol ni recibi apoyo en esta materia. En esa poca confiesa que tuvo una depresin. Tard 1 ao en empezar a comunicarse mediante frases sencillas con un grupo de chicos del instituto relacionados con ambientes marginales. En la actualidad, lleva 8 aos en Espaa y an presenta dificultades de comunicacin en el idioma, a pesar de su alto nivel intelectual y de contar con estudios previos de varios idiomas (ingls, ruso, etc.), con buenos resultados acadmicos. De esta forma, y dadas las dificultades de socializacin que present tras su traslado, comenz a relacionarse con grupos vinculados con ambientes marginales e incluso con actos delictivos (relacionados, por ejemplo, con un homicidio). A estos amigos los considera sus hermanos. Con ellos comenz el consumo habitual de drogas, aunque el primero, de cannabis, haba sido en Ucrania, 15 das antes de trasladarse a Espaa. En las entrevistas en el CAID comenta, referente
27
Casos clnicos
al grupo, que por eso estoy aqu, para sacarlos adelante, todos consumen. Ha realizado distintos trabajos de forma temporal. El ltimo fue en un servicio de limpieza, del que est de baja laboral desde mayo de 2010, sobre el que refiere sentirse avergonzado. En cuanto al consumo de txicos, destaca un primer consumo de cannabis antes de venir a Espaa, aunque el de alcohol comenz cuando contaba 6 aos de edad (en 1995): es lo tradicional de mi pas, beber vodka como los adultos. Su mximo consumo reconocido fue en el ao 2005, en que lleg a ingerir 50 cl de vodka al da. Actualmente reconoce un consumo diario de alcohol de 3-4 cervezas. En relacin con su grupo de amigos, comenz a consumir diariamente cannabis, llegando a un mximo de 20 cigarros al da en los meses previos al primer ingreso. Otros txicos que ha consumido (inicio en 2004) son medio gramo de cocana varias veces a la semana, MDMA (xtasis) medio gramo varias veces a la semana y diario durante algunos meses de 2004. Con inicio en 2005, ha consumido LSD, aunque no a diario (por miedo), y hongos de forma espordica. En el ao 2010 define su consumo de drogas como un descontrol. Dentro de la historia del paciente, no constan antecedentes psiquitricos ni psicolgicos hasta marzo de 2010, cuando acudi a urgencias para valoracin por nimo bajo. Refera que haca 7 meses asesinaron a un conocido suyo. Desde entonces, el paciente se encontraba muy angustiado, en especial en los ltimos 3 meses, con miedo a exponerse en pblico, menos ganas de relacionarse, intensa opresin holocraneal y empeoramiento del estado anmico. Asimismo, refera dificultades de sueo, prdida ponderal no cuantificada y aumento del consumo de alcohol para tranquilizarme sin conseguirlo. Fue diagnosticado un sndrome ansioso-depresivo y pautado tratamiento con paroxetina 20 mg y lorazepam 1 mg. Desde all fue derivado para seguimiento ambulatorio. Se mantuvo el tratamiento
farmacolgico con paroxetina 20 mg/da, lorazepam 3 mg/da y se aadi reboxetina 4 mg. En los meses posteriores, la evolucin fue favorable, hasta que en la ltima revisin, en septiembre de 2010, se dio de alta por mejora y con el descenso progresivo del tratamiento. A los 3-4 das comenz a presentar alteraciones conductuales que requirieron su ingreso en el hospital, en 2 ocasiones en el mismo mes. Refera consumir unos 20 porros al da, que se dedicaba a la venta de droga, que haba odo a Dios y que tena un hermano de otro planeta, adems de ser esquizofrnico. Su madre comentaba que desde haca unos 3-4 das, en especial, estaba fumando mayor cantidad de cannabis y que deca cosas raras: hablaba del demonio, de posesiones, de hablar con Dios o de que le persegua la Interpol. Comentaba que haba mejorado por completo de su depresin haca unos meses, pero que, desde haca unas semanas, haba vuelto a salir y probablemente a consumir txicos. Antes de estos das, lo not muy eufrico, durmiendo pocas horas y con planes algo disparatados de tinte megalomaniaco (que Dios le haba hablado y estaba de su parte, etc.). En el primer ingreso, en octubre de 2010, se objetiv una mejora significativa en pocos das, dado de alta con diagnstico de trastorno psictico agudo secundario al consumo de txicos y consumo perjudicial de cannabis, alcohol y otros txicos. En el segundo ingreso, tras nuevo consumo de cannabis, present la misma evolucin y fue diagnosticado de psicosis txica. Desde all, fue derivado al CAID para seguimiento.
Exploracin psicopatolgica
Consciente y orientado en las tres esferas. Abordable, poco colaborador. Actitud retadora. nimo exaltado. Desinhibicin conductual. Ideacin delirante de contenido megalomaniaco, mstico-religioso y de persecucin. Alucinaciones auditivas y visuales. Fenmenos de lectura del pensamiento. Inquietud psicomotriz. Insomnio
28
de conciliacin y de mantenimiento. Parcial conciencia de enfermedad.
Pruebas complementarias
Hemograma, bioqumica y hormonas tiroideas, sin alteraciones. Txicos en orina: positivo a cannabis y a benzodiazepinas; resto negativo. Serologas: VIH, negativo; VHC, negativo; TC cerebral, sin hallazgos significativos.
Juicio clnico
Trastorno psictico agudo secundario al consumo de cannabis CIE-10 F12.5. Consumo perjudicial de cannabis F12.1 y de alcohol F10.1
Tratamiento
cido valproico, 600 mg al da y olanzapina, 15 mg al da.
Evolucin
En su evolucin en el CAID destaca una mejora de la sintomatologa previa, con persistencia de la ideacin delirante de tinte megalomaniaco (he hablado con el rapero Duddi Wallace y juntos vamos a curar la esquizofrenia) y algn episodio de autorreferencia aislado los primeros meses de tratamiento. Contina fumando cannabis, 1-2 cigarros al da, con conciencia parcial de enfermedad (es una droga blanda) y minimiza las consecuencias de su consumo. Sin embargo, presentaba mayor conciencia con otros txicos, como la cocana y las drogas de diseo. Posteriormente, comenz a hacer crtica de la ideacin delirante que present al ingreso, destacando una mejora anmica y de la conciencia de la enfermedad. Se aisl de su grupo de amigos para no consumir, porque yo les digo que es malo y no me hacen caso. Su madre refiere que le ve retrado, ya no es el que era.
Se realiz un cambio progresivo de tratamiento de olanzapina por aripiprazol por aumento de peso (20 kg en los ltimos meses) y alteracin de los perfiles lipdicos. A los 3 meses contacta de nuevo con sus amigos, se reconcilia con ellos, aunque se ve ms desmotivado y aptico. No presenta sntomas psicticos y hace crtica de todos ellos. Contina con el descenso progresivo de consumo de cannabis, 1 cigarro a la semana, y asocia el episodio psictico al estrs laboral y al nmero de porros, 20 al da. Ha mantenido abstinencia de consumo de cannabis un mximo de 3 semanas. Las recadas las relaciona a socializacin con su grupo de amigos. En las ltimas revisiones presenta sntomas de acatisia, as como otros efectos adversos extrapiramidales, que hacen que se reajuste el tratamiento farmacolgico a la baja. Se observa una mejora significativa del estado anmico, un buen cumplimiento farmacolgico, mejora de la conciencia de enfermedad y disminucin del consumo de txicos. Ante los sntomas de apata, desmotivacin, dificultades en establecer relaciones sociales, inactividad y prdida de iniciativa, se establecen unas pautas de acuerdo con el paciente para su rehabilitacin, ponindolo en contacto con la terapeuta ocupacional del centro e incidiendo durante los meses de tratamiento en la recuperacin funcional del paciente. El paciente tiene una doble identidad cultural, que puede verse si se pregunta por su futuro: si estuviera en Ucrania estudiara una carrera, mientras que en Espaa se plantea buscar un curro; sobre esta dualidad habr que trabajar en el proceso de rehabilitacin.
Discusin
En los ltimos aos se ha observado un incremento de las derivaciones a los CAID por psicosis cannbicas. Aunque la influencia de la gentica est presente, estudios desarrollados en los ltimos aos demuestran factores de riesgo ambien-
29
Casos clnicos
tal que condicionan la aparicin de psicosis. Estos factores son: a) el estrs, en este caso laboral y por los conflictos del grupo social; b) la inmigracin, que puede ser considerada un factor de estrs y que supone un doble riesgo de sufrir la enfermedad, con mayores tasas de depresin, de trastornos de ansiedad, aumento del riesgo de exclusin social y problemas de insercin social y laboral; c) el grado de urbanizacin, y d) el consumo de txicos [1]. El proceso de inmigracin supone un cambio vital en el individuo (prdida de lazos familiares, culturales, de lenguaje, de costumbres, de estatus, entre otros), lo que condiciona la aparicin de un duelo migratorio, con caractersticas especia-
les [2] con respecto a otros: es un duelo parcial, complejo, complicado, vincular, ambivalente y transgeneracional que afecta al inmigrante y a la sociedad receptora. Tambin afecta a la identidad del paciente, dato fundamental sobre el que actuar para su rehabilitacin.
Bibliografa
1. Boonstra N, Sterk B, Wunderink L, Sytema S, De Haan L, Wiersma D. Association of treatment delay, migration and urbanicity in psychosis. Eur Psychiatry. 2011 Jun 24 (en prensa). 2. Kleinman A. Patients and healers in the context of culture. Berkeley: University California Press; 1988.
30
Enfoque teraputico ex aequo
Dependencia a mi madre y a las benzodiazepinas

Sandra Castillo Magaa, Francina Fonseca Casals, Silvia Gasque Llopis
Institut de Neuropsiquiatria i Adiccions. Parc de Salut Mar. Barcelona
Anamnesis
Motivo de consulta
Mujer de 41 aos que ingresa derivada desde su centro de atencin a las adicciones para desintoxicacin de hipnosedantes y control de la clnica ansiosa.
Antecedentes psiquitricos no toxicolgicos

Personalidad premrbida con rasgos desadaptativos de la personalidad cluster C, con marcada dependencia interpersonal y sntomas de ansiedad. A los 10 aos inici seguimiento psicolgico especfico por fobias a las tormentas y ansiedad. Posteriormente, en la juventud, refiere claustrofobia con crisis de angustia asociadas. A los 27 aos inicia tratamiento con paroxetina 40 mg/da, con mejora parcial. Ha realizado dos ingresos en unidades de patologa dual, con diagnstico al alta de ansiedad por separacin y rasgos de la personalidad cluster C. Dificultades de vinculacin a la red de salud mental por persistencia del consumo de sustancias.
Antecedentes familiares
Hermana con dependencia de alcohol con abstinencia mantenida desde hace 20 aos.
Antecedentes psicobiogrficos
Natural de Barcelona. Embarazo, parto y desarrollo psicomotor sin alteraciones. Es la ltima de 4 hermanos. Dificultades de alimentacin y mal rendimiento escolar en la niez. Inicio de vida laboral a los 16 aos, como camarera y cuidadora de nios; ltima ocupacin, panadera, hasta ser despedida por problemas de consumo y por ausencias laborales secundarias al incremento de clnica ansiosa durante el trayecto al trabajo por alejarse de su madre. No trabaja desde los 28 aos y cobra una pensin. En el nivel interpersonal, escasas relaciones sociales, con una relacin de dependencia importante hacia la madre. Soltera, actualmente vive con la madre (de 84 aos) y 2 hermanos.
Abuso de sustancias psicoactivas

Tabaco: inicio a los 15 aos, con patrn de dependencia desde entonces. Consumo actual de 30 cigarrillos/da. Alcohol: inicio del consumo a los 17 aos, con consumo regular a los 21 aos, aproximadamente 15 UBE (cervezas, destilados). Abstinente desde los 27 aos. Hipnosedantes: inicio de dependencia a clometiazol a los 27 aos (coincidiendo con desintoxicacin de dependencia al alcohol) con empeoramiento en los ltimos 5 aos de hasta 16 comprimidos al da (192 mg/comprimido) y con incremento en los ltimos 2 aos. Consumo actual de aproximadamente 20 comprimidos/da (2 cada 2-3 horas). Constan 4 ingresos en sala
Antecedentes mdicos no psiquitricos

Dislipemia en tratamiento parcial con dieta. Sin otros antecedentes mdico-quirrgicos de inters.
31
Casos clnicos
de desintoxicacin. Ingresada tambin en una comunidad teraputica durante 2 meses, donde pidi el alta voluntaria. Abstinencia mxima de 6 meses. Las recadas suelen aparecer en contexto de factores vividos como estresantes, con finalidad ansioltica. Refiere presencia de blackouts, disartria, somnolencia y labilidad emocional frecuentes con el consumo, y alucinosis en alguna ocasin. Diversas asistencias a urgencias en los 2 ltimos aos por sobreingestas medicamentosas y conductas heteroagresivas con el consumo y abstinencia. Clnica abstinencial y de rebote en forma de ansiedad con temblores y sensacin de opresin torcica. Realiza seguimiento en su centro de atencin a las adicciones desde los 26 aos. Niega consumo de cocana, herona, alucingenos, cannabis, psicoestimulantes e inhalantes.
en el momento de la entrevista, con exacerbaciones paroxsticas. Contacto sintnico. No presenta clnica abstinencial, aunque admite craving a clometiazol con un grado de motivacin para abandonar el consumo aceptable. Actitud algo pueril pero globalmente correcta. Discurso algo disrtrico, coherente y fluido, centrado en dinmica familiar, con importantes rasgos de dependencia hacia su madre, con temores a estar separada de su madre durante el ingreso y sentimiento de desamparo. Hipotimia sin signos de endogenicidad. Sin clnica psictica ni alteraciones de la sensopercepcin. No muestra hetero-autoagresividad. Insight y juicio de la realidad, conservados.
Exploraciones complementarias
Analtica general al ingreso: sin alteraciones significativas. Serologas: VHBsAg, negativo; VHBcAc, negativo; VHBsAc, 65,04 U/l; VHC, negativo; VIH, negativo; RPR/VDRL, no se detectan. ECG: ritmo sinusal, sin alteraciones en la repolarizacin.
Tratamiento habitual
Olanzapina 10 mg (1/2-0-1), paroxetina 20 mg (1-0-0) y pregabalina 75 mg (1-1-2).
Enfermedad actual
Paciente que ingresa para desintoxicacin de hipnosedantes y tratamiento de las alteraciones de conducta asociadas. Consumo previo al ingreso de 2 comprimidos de clometiazol cada 2 horas. Tras el alta del ltimo ingreso de desintoxicacin mantuvo abstinencia durante 1 mes. Posteriormente, y en contexto de problemtica econmica y dificultades para tomar decisiones por ella misma, present nueva recada con incremento del consumo. La paciente refiere deseos de abandono del consumo y admite empeoramiento del estado de nimo, con importante labilidad emocional, inquietud y ansiedad en los ltimos meses que relaciona con la nueva recada.
Evolucin
Respecto al trastorno por dependencia de hipnosedantes, se inicia una pauta de desintoxicacin con benzodiazepinas de vida media-larga en pauta descendente con tolerancia global. Se trabajan aspectos motivacionales que son efectivos. Respecto al trastorno de ansiedad por separacin y al de personalidad por dependencia, se decide sustituir pregabalina por quetiapina, manteniendo el tratamiento con paroxetina, con buena tolerancia y mejora de la clnica ansiosa de base. Destacamos, como en veces anteriores, ingreso con dificultades para tolerar el distanciamiento familiar, estando pendiente de los horarios de llamadas a su madre y con necesidad aislada de medicacin de rescate por incremento de la ansiedad secundaria a este motivo. Durante el ingreso se realiz tratamiento psicolgico, con el objetivo de mejorar los recursos de la paciente para afrontar
Exploracin psicopatolgica al ingreso

Paciente vigil, consciente y orientada auto y alopsquicamente. Ansiedad flotante moderada
32
situaciones de estrs y trabajar las actividades de la vida diaria mejorando la autonoma.
Orientacin diagnstica (DSM-IV-TR)

Eje I: Trastorno por dependencia de hipnosedantes (304.14). Trastorno por dependencia de la nicotina (305.14). Trastorno de ansiedad por separacin (309.21). II: Trastorno de la personalidad dependiente (301.6). III: Hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia. IV: Estrs psicosocial leve. V: EEAG al alta, 70.
Eje Eje Eje Eje
Tratamiento al alta
Paroxetina 20 mg/da, complejo vitamina B/ 8 horas (1-1-1), quetiapina 50 mg/8 horas, pravastatina 20 mg/da.
sonalidad dependiente se ha asociado de forma importante con la dependencia del alcohol [3]. En el caso descrito y con relacin a la comorbilidad del TP dependiente con el trastorno por dependencia a clometiazol, destacaramos una alta reactividad al estrs y sensibilidad a la ansiedad. Todo ello produce una mayor vulnerabilidad a los acontecimientos vitales estresantes, respondiendo ante ellos con ansiedad y labilidad afectiva y utilizando posteriormente la sustancia como automedicacin. Todo esto formara parte de la va de adiccin denominada va de reduccin al estrs donde este tipo de personalidad patolgica adquiere un papel importante en la etiologa del uso de sustancias [2]. Finalmente, destacar la importancia de evaluar el riesgo de iatrogenia al iniciar un tratamiento con benzodiazepinas o clometiazol; se recomienda elegir un frmaco con poco potencial de abuso, as como tener en cuenta la importancia del abordaje simultneo de las patologas relacionadas con el consumo de sustancias y los trastornos comrbidos.
Discusin
Existe evidencia cientfica de que el trastorno de personalidad (TP) es uno de los diagnsticos comrbidos ms frecuentes en los trastornos por uso de sustancias (TUS) despus de los trastornos afectivos [1], empeorando el pronstico en la enfermedad. Pese a que los TUS se han relacionado principalmente con los trastornos lmite y antisocial de la personalidad, el trastorno de per-
Bibliografa
1. Szerman N, Mesas B, Vega P, Badurte I. PW01-113Pilot study of the characteristics in patients with dual pathology in Comunidad de Madrid (Spain). Eur Psychiatry. 2010;25;1526. 2. Verheul R, Van den Brink W. The role of personality pathology in the etiology and treatment of substance use disorders. Curr Opin Psychiatry. 2000;13:163-9. 3. Echebura E, De Medina RB, Aizpiri J. Alcoholism and personality disorders: an exploratory study. Alcohol Alcohol. 2005;40(4):323-6.
33
Casos clnicos
Enfoque teraputico ex aequo
Dependencia del consumo de cocana, trastorno histrinico de la personalidad y trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
Natalia Albein Urios1, Jos Miguel Martnez Gonzlez2, Ana Snchez2, Antonio Verdejo Garca1
1 2
Facultad de Psicologa. Universidad de Granada Centro Provincial de Drogas. Granada
Anamnesis
Varn de 47 aos que demanda ayuda para superar su adiccin al clorhidrato de cocana va esnifada de varios aos de evolucin. Divorciado, con dos hijos, vive actualmente con su familia de origen: padres y un hermano mayor.
Exploracin
Diagnstico multiaxial
Eje I. La utilizacin de la entrevista semiestructurada SCID- I (Structured Clinical Interview for DSM-IV) mostr la presencia de los siguientes trastornos en la actualidad: adiccin al alcohol; adiccin a la cocana, y TDHA. La confirmacin de TDHA se llev a cabo por medio de la CAADID (Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV). A lo largo de la vida ha presentado: trastorno psictico inducido por el consumo de cocana, con ideas delirantes y alucinaciones; trastorno de ansiedad inducido por el consumo de cocana con crisis de angustia, y trastorno de la conducta sexual (impotencia) en el contexto de la intoxicacin por consumo de cocana. Eje II. Se emple la entrevista semiestructurada IPDE (International Personality Disorder Examination). Se constat la presencia de trastorno histrinico de la personalidad. Eje III. No existe patologa mdica.
Antecedentes personales
Se inici en el consumo de cocana a los 24 aos.
El hermano mayor con el que convive tambin es consumidor habitual de cocana, actualmente en abstinencia (segn refiere el paciente); est afectado de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH).
Tratamientos previos
Por primera vez en 1993, por su adiccin a la cocana; ha abandonado el tratamiento en varias ocasiones. A lo largo de estos aos ha seguido tratamiento ambulatorio y residencial, logrando estar hasta 4 aos sin consumir tras el ingreso en una comunidad teraputica.
34
Como variables psicolgicas asociadas al tratamiento se utilizaron autoinformes relacionados con la autoeficacia (VIP) y el ajuste psicolgico actual (GHQ- 28), apuntando niveles bajos tanto en patrones de autoeficacia percibida como en el ajuste psicolgico.
Evaluacin de variables de dependencia, gravedad de consumo y predictores de adhesin al tratamiento

Patrn de consumo: a lo largo de los ltimos 2 aos ha estado consumiendo aproximadamente 3 g de clorhidrato de cocana va esnifada diariamente. Durante el mes anterior a iniciar el tratamiento present un patrn de consumo particularmente compulsivo (5 g diarios). URICA (Escala de Evaluacin del Cambio de la Universidad de Rhode Island): el paciente obtiene una buena predisposicin para el cambio en los 5 estadios segn el modelo de Prochaska y Diclemente. TECVASP (Test para la Evaluacin de la Calidad de Vida en Adictos a Sustancias Psicoactivas): su puntuacin es de 90 respecto a un mximo de 110 puntos. VPA-60-R (cuestionario de Variables Predictoras de Abandono y Adhesin al Tratamiento): refiere una buena predisposicin para continuar con el tratamiento. CRAVING (cuestionario autoinformado de craving): describe mayores niveles de craving ante estados emocionales negativos o consumo previo de alcohol.
flexibilidad cognitiva (Tarea de Reversin Probabilstica) y toma de decisiones (Iowa Gambling Task). Se evaluaron tambin recursos cognitivos bsicos como la atencin (d2) y el razonamiento perceptivo (Prueba de Categoras). El participante obtuvo puntuaciones dentro de la media poblacional en tareas de fluidez fonolgica y por debajo de sta en lo referente al componente atencional y la inhibicin de la respuesta. Por otro lado, destacaba su baja capacidad para mantener y organizar la informacin online, habilidad que se refiere a la memoria de trabajo. Los componentes de toma de decisiones y flexibilidad se situaron por debajo de la media (esta habilidad se refiere a la capacidad para cambiar de criterio en diferentes tareas, operaciones mentales o esquemas). Mediante la Escala de Evaluacin Conductual de los Sistemas Frontales (FrSBe) se evaluaron cambios de personalidad y conducta asociados con la disfuncin de los sistemas fronto-subcorticales. En este sentido se observa que obtuvo unas puntuaciones ms elevadas que el grupo normativo (indicando mayores problemas) en lo que se refiere a los componentes de apata (prdida de iniciativa, falta de energa, reduccin de la expresin afectiva, etc.), desinhibicin (respuestas impulsivas, comportamientos sociales inapropiados, etc.) y disfuncin ejecutiva (una reducida planificacin y memoria de trabajo, inflexibilidad cognitiva, una disminuida toma de decisiones, etc.).
Hemograma y serologa
Se le realiz batera analtica antes de instaurar tratamiento farmacolgico (hemograma, bioqumica, serologa VHB, VHC, VHI, LUES), destacando nicamente valores de ALT: 61 U/l.
Evaluacin neuropsicolgica
Consisti en la administracin de una batera de pruebas neuropsicolgicas sensibles al deterioro de la funcin ejecutiva. Se evaluaron componentes bsicos de la funcin ejecutiva: fluidez verbal (FAS), memoria de trabajo (letras y nmeros y n-back), inhibicin de respuesta (stroop),
Diagnstico
F14.2x. Dependencia de cocana [304.20]. F10.2x. Dependencia del alcohol [303.90].
35
Casos clnicos
F90.0. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado [314.01]. F60.4. Trastorno histrinico de la personalidad [301.50].
Tratamiento
El tratamiento se est llevando de modo ambulatorio por medio de sesiones de seguimiento peridicas con el mdico y el psiclogo del equipo. La frecuencia aproximada de las sesiones con el psiclogo es de 1 cada 15 das y con la mdica de 1 al mes.
Psicofarmacolgico
Se inicia tratamiento especfico con metilfenidato de liberacin prolongada en dosis crecientes, estabilizndose en 54 mg/da; aparecen efectos secundarios leves, como sequedad de boca y tensin mandibular, que no motivan la interrupcin del tratamiento.
para el cambio asociado a la presencia psicopatologa en el Eje II. Paralelamente se atienden las creencias bsicas prototpicas de este trastorno y se motiva para la abstinencia, prestando especial atencin a los factores personales que se constituyen en factores de riesgo para el consumo, como, por ejemplo, ser el centro de atencin, no estar solo o sensacin de vaco. Se aborda persistentemente el estilo relacional con el entorno y su impacto sobre el mantenimiento de la abstinencia. Se han tenido sesiones con miembros de su familia, para ilustrarles sobre las conductas del paciente, que slo pueden comprenderse en el contexto de la patologa dual. Se les inform sobre el modo en que pueden colaborar, comprometindoles en el control de la toma de medicacin.
Medidas de control externo

Desde el comienzo de la intervencin, el paciente viene realizando dos controles toxicolgicos de orina semanales, programados sistemticamente los lunes y los jueves. Adems, se ha incorporado recientemente la dispensacin, controlada por la madre, de un interdictor.
Psicolgico
Desde el inicio de la terapia psicolgica se tuvo en cuenta la concomitancia entre Ejes para adecuar la intervencin a las caractersticas psicopatolgicas del trastorno histrinico de la personalidad. En relacin con la conducta adictiva se est desarrollando un programa de prevencin de recadas desde el modelo cognitivoconductual, cuyos componentes principales son: educar a los pacientes en el modelo cognitivo (p. ej., que el paciente comprenda la relacin causal entre cogniciones, afecto, conducta, craving y consumo de drogas); entrenamiento en estrategias para el manejo del craving y los impulsos de consumo tratando de que comprenda la experiencia subjetiva de los procesos que subyacen al craving y los impulsos de consumo de cocana y alcohol. Para la modificacin de creencias bsicas adictivas se emplean tcnicas convencionales (p. ej., tcnica de la flecha descendente, registro diario de pensamientos, etc.) de manera reiterada para impulsar el cambio, dada la dificultad
Evolucin
A los 3 meses del inicio de tratamiento se constata la abstinencia mantenida en el consumo de cocana, pero presenta gran dificultad para mantenerla en el consumo de alcohol. Esta abstinencia llega al incorporar carbimida. La relacin con su familia de origen ha mejorado y en la actualidad se persigue su incorporacin a una actividad grupal o social. Los anlisis toxicolgicos en orina muestran resultados negativos.
Discusin
Consideramos que la exploracin y la evaluacin dirigida al paciente ha sido completa, ya que hemos integrado pruebas especficas que revelan
36
tanto un diagnstico adecuado como una batera de pruebas exploratorias que nos brindan informacin sobre alteraciones neuropsicolgicas asociadas al consumo de cocana. En este sentido, numerosos estudios indican alteraciones en estas habilidades de control ejecutivo en pacientes
consumidores de cocana, por lo que nos parece fundamental detectarlas para poder integrar pautas especficas dentro del propio proceso teraputico. Por otro lado, destacamos como positivo y efectivo el seguimiento realizado tanto en el campo mdico como en el psicolgico.
37
Casos clnicos
Patologa trial: a propsito de un caso

Luca Gonzlez-Cordero Daz, Mara Luisa Lavadio Zamora, Isabel Lara Lara
rea de Salud Mental. UHSM Hospital San Lzaro. HH.UU. Virgen del Roco. Sevilla
Anamnesis
Motivo de consulta
Hombre de 51 aos que acude acompaado de su esposa a urgencias hospitalarias, derivado desde los dispositivos de cuidados crticos y urgencias a peticin de la familia por conductas desorganizadas y desinhibidas, con empeoramiento durante la ltima semana.
Biografa: quinto de nueve hermanos, criado en mbito rural, realiz enseanza bsica hasta 7. de EGB. A los 18 aos efectu el servicio militar, donde comenz a consumir txicos: alcohol, cannabis y cocana. Paralelamente al inicio del consumo sufri el primer brote psictico, siendo diagnosticado de trastorno esquizofrnico y realizando desde entonces seguimiento en salud mental. Posteriormente, a los 21 aos, contrajo matrimonio; tiene 3 hijos. Desde el primer contacto con las sustancias adictivas anteriormente mencionadas, realiz consumos espordicos de cannabis que l minimiza, no volviendo a consumir cocana, segn refiere, y manteniendo el consumo de alcohol desde sus inicios hasta los 40 aos, cuando, coincidiendo con el fallecimiento de un familiar, realiz entonces la promesa de no volver a beber; se mantiene abstinente desde entonces de forma voluntaria, sin necesidad de acudir a un centro de tratamiento de adicciones hasta 1 mes antes de presentarse en urgencias. En la actualidad es
pensionista desde hace 8 aos, anteriormente trabajaba en la construccin. Salud mental: Diagnosticado de esquizofrenia paranoide (CIE-10: F.20.0) y trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol, actualmente en abstinencia con remisin completa (CIE-10: F.10.202). Seguimiento regular en USMC con buena adherencia al tratamiento hasta hace 1 mes. No existen antecedentes de ingreso en UHSM. Somticos: No alergias medicamentosas conocidas (NAMC). Traumatismo craneoenceflico en zona frontoparietal izquierdo a los 6-7 aos de edad, con prdida de conciencia. Apendicectoma a los 7 aos de edad, postectoma a los 10 aos. Hiperlipidemia. Diabetes mellitus tipo II. Fumador de 4-5 paquetes/da.
Una hermana en seguimiento en USMC, con diagnstico que desconoce.
Enfermedad actual
La esposa refiere que el cuadro clnico que motiva la visita a urgencias mdicas viene desarrollndose desde hace 1 mes. Coincidiendo con consumo de alcohol en grandes cantidades, cuando previamente era abstinente, el paciente abandon el tratamiento psicofarmacolgico y somtico sin
38
motivo aparente, y de forma paulatina surgieron trastornos conductuales con empeoramiento progresivo, entre los que destacaban: tirar a la basura herramientas de trabajo del hijo, llaves del coche y telfono mvil; arrojar el pan al suelo; perder la dentadura; orinar en la calle ante transentes, y hablar de cosas incoherentes (he estado bajo el sol, me veo como una cabra).
Sndrome de abstinencia a alcohol con delirium sin convulsiones (CIE-10: F.10.40; DSM-IV: 291.0).
Plan teraputico
Tratamiento farmacolgico
Quetiapina 200 mg, 1-1-2. Clorazepato 5 mg, 1-1-1. Lormetazepam 1 mg, 0-0-1. Clometiazol, 192 mg, 1-1-1. Sinvastatina 10 mg, 0-0-1. Insulina aspart inyectada si glucemias > 120 mg/dl.
Exploracin fsica y psicopatolgica

A su llegada al servicio de urgencias, el paciente mostraba un aspecto fsico cuidado, enrojecimiento facial, sudoroso, moderada inquietud psicomotriz. Se encontraba levemente obnubilado, orientado autopsquicamente pero con fallos en espacio y tiempo. Colaborador, buen contacto. Labilidad emocional. Su discurso resultaba coherente, aunque mal organizado y perda el hilo. El pensamiento se encontraba tambin desorganizado y con ideas delirantes centradas en temtica mgica y religiosa, con tintes megalomaniacos. Negacin de alteraciones sensoperceptivas, sin conductas que hiciesen sospechar lo contrario. Manifestaba insomnio global e hiporexia, aunque sin prdida de peso. Sin ideacin o intencin autoltica expresada en consulta.
Derivaciones a tercer nivel

Consultas externas del servicio de neurologa. Centro de tratamiento de adicciones (CTA). USMC de referencia.
Evolucin
Se plante ingreso voluntario en UHSM para estabilizacin y reintroduccin de tratamiento farmacolgico, que el paciente acept, pero, horas ms tarde al ingreso, un episodio de desorganizacin conductual y agitacin psicomotriz, que precis sujecin mecnica, hizo que se modificase su estado a involuntario. Al inicio de la estancia en planta el paciente se mostraba obnubilado, desorientado temporalmente, espacialmente y autopsquicamente. Sufri varias cadas por alteraciones en la marcha que comenzaron a hacerse patentes durante su estancia en planta. A estas alteraciones le siguieron fallos de memoria antergrada que el paciente rellenaba con confabulaciones. El discurso era incoherente y desorganizado, como su pensamiento, que se encontraba centrado en ideas delirantes en relacin con la religin catlica: El Seor vendr, me ayudar, yo lo conozco y vendr las almas me hablan y piden ayuda. El cuadro susceptible de una encefalopata Wernicke-Korsakoff fue tratado con tiamina y glucosa, observndose su mejora paulatina. Semanas ms tarde a su ingreso, el paciente sufri un episodio de alucinaciones visuales y agitacin psicomotriz compatible con delirium tremens, por lo que se instaur pauta fija con benzodiazepinas y se
Hemograma, normal. Bioqumica, normal. Test de deteccin de txicos, negativo para THC y cocana. TC craneal, alteracin en espacio Virchow-Robin temporal izquierdo > 2 mm. MMSE (Mini-Mental State Examination), 22 puntos sobre 30.
Diagnstico
Esquizofrenia paranoide (CIE-10: F.20.0; DSMIV: 295.30). Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo perjudicial de alcohol (CIE-10: F.10.1; DSM-IV: 305.00).
39
Casos clnicos
ajust tratamiento antipsictico. Posteriormente, el paciente mejor su estado orgnico y su discurso se hizo ms coherente y organizado. Se distanci emocionalmente de sus ideas delirantes, que eran vividas con menor intensidad, y realiz crtica del consumo abusivo de alcohol, aceptando ayuda especializada al alta.
Discusin
Los pacientes con esquizofrenia son los ms vulnerables a desarrollar una dependencia de sustancias, siendo la ms prevalente [1] la nicotina, cerca del 90%, seguida del alcohol, 2060%. Adems, los pacientes con esquizofrenia y consumo de alcohol presentan mayor comorbilidad con otras enfermedades mdicas y menor eficacia frente a los neurolpticos, ya que el alcohol aumenta el metabolismo heptico y disminuye sus niveles sricos, por lo que se precisa ms dosis. El uso de sustancias txicas en pacientes con trastornos psiquitricos (patologa dual) en oca-
siones puede dar lugar a complicaciones orgnicas, en su mayora neurolgicas, que pueden ser de carcter reversible o irreversible. La encefalopata Wernicke-Korsakoff [2], caracterstica por su secuencia clnica tpica: trastornos oculares, trastornos de la marcha y trastornos mentales, con secuencia de recuperacin idntica a su aparicin una vez se instaura tratamiento con tiamina y, posteriormente, glucosa, es susceptible de evolucionar a demencia alcohlica [3] en un 50% y es, por tanto, imprescindible su deteccin y correcta derivacin especialista de tercer nivel.
Bibliografa
1. Sinopsis de psiquiatra. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Psiquiatra clnica. 10.a ed. Madrid: Panamericana; 2009. 2. Roncero Alonso C, Barral Picado C, Casas Brugu M. Alcohol y otras drogodependencias. En: Palomo T, JimnezArriero MA, eds. Manual de psiquiatra. Madrid: GSK; 2009. 3. Mariani JJ. Trastornos relacionados con el alcohol. En: Gabbard GO, ed. Tratamiento de los trastornos psiquitricos. Tomo I. Barcelona: Ars Medica; 2008.
40
Buscando optimizar recursos en un sistema con redes paralelas de tratamiento para la patologa dual
Mara Calatayud Francs1, Mnica Portillo Santamara1, Carlos Garca Yuste2, Sandra Borrs Cscar3
Unidad de Conductas Adictivas de Alzira. Valencia Unidad de Salud Mental de Carlet. Valencia 3 Practicum Mster-UCA Alzira. Valencia
1 2
Anamnesis
Motivo de consulta
Varn de 32 aos, soltero. Primer contacto con salud mental en el ao 2003. Diagnstico de esquizofrenia paranoide. Tratamiento en unidad de conductas adictivas desde julio de 2005 por dependencia de cocana y cannabis.
Antecedentes psiquitricos
A los 23 aos, alteraciones conductuales agresivas ante el entorno familiar y social. Comportamientos restrictivos con negativa a salir a la calle y comentarios respecto a ser espiado en casa por posibles cmaras, etc., hasta que acudi al hospital derivado de atencin primaria por intento de asesinar a su madre en el contexto de brote psictico. Al ingreso, ideas delirantes de perjuicio (sentirse observado por cmaras, deca estar hipnotizado) y seudoalucinaciones auditivas (voces que comentaban que estaba posedo por una fuerza especial que le obligaba a hacer cosas que l no quera). Al poco tiempo del alta, el paciente abandon el tratamiento farmacolgico y, en noviembre de 2004, reapareci con la misma clnica previamente descrita y nuevo ingreso (sin consumo de txicos en ambos casos). Se confirm diagnstico de esquizofrenia paranoide. Seguimiento errtico en salud mental, escasa conciencia de enfermedad y pobre cumplimiento de pautas farmacolgicas desde entonces.
Menor de 3 hermanos. Padre con dependencia del alcohol, sin tratamiento; hermana mayor en tratamiento con metadona, ms de 10 aos abstinente. Vive solo con apoyo familiar. No finaliz formacin bsica. Cursos de ofimtica sin titulacin oficial. Trabajos espordicos de los 14 a los 27 aos (aprendiz de metalurgia, pen, auxiliar administrativo, etc.). Actualmente con incapacidad permanente absoluta. Trabajos en centros especiales de empleo con diferentes grados de integracin. Percibe prestacin mensual.
Antecedentes mdicos
En el ao 2000, traumatismo por accidente de trfico con secuelas. Tiene miopa, resto sin inters.
Antecedentes adictivos
En julio de 2005, primer contacto en la UCA. Refera: a) alcohol: consumos espordicos en la adolescencia a los 27 aos; comenz patrn de
41
Casos clnicos
abuso asociado a consumo de cocana; durante unos meses con conducta aversiva y manteniendo la abstinencia; b) nicotina: inicio en la adolescencia, 10/12 cigarrillos/da; c) cannabis: inicio en la adolescencia, consumo recreativo, dependencia previa a los primeros brotes psicticos; desde el ao 2005, consumos asociados al de psicoestimulantes; abstinente casi 2 aos; d) ansiolticos: abusos puntuales coincidiendo con periodos de desestabilizacin psicopatolgica, y e) cocana: dependencia desde 2004, iniciada probablemente bajo la hiptesis de la automedicacin tras los primeros brotes psicticos, va esnifada, de 1,5 a 4 g/da; abstinente desde hace ms de 1 ao.
Diagnstico
Eje I: Esquizofrenia de tipo paranoide y dependencia de cocana, THC y nicotina. Eje II-III: Sin diagnstico. Eje IV: Grave aislamiento social, escaso apoyo de grupo primario, vive solo. Eje V: EEAG actual 41-50, periodos entre 21-30 (asociado con recadas-brotes psicticos).
La patologa dual requiere la combinacin de tratamiento farmacolgico con tratamientos psicosociales [1].
Exploracin
Enfermedad actual: el paciente presenta deterioro progresivo de trastorno mental, concomitante a mltiples recadas en consumo de txico y conductas disruptivas secundarias, con paranoidismo cronificado hacia el entorno cercano que le repercute en sus actividades rutinarias y habilidades funcionales. Predominio de sintomatologa negativa, sobre todo en el nivel afectivo, y pobreza de relaciones sociales potenciada por el consumo; conservacin de capacidad cognitiva. Sintomatologa positiva: principalmente alucinaciones auditivas (voces que conversan entre ellas, se ren de l y le dan rdenes) e ideas delirantes de perjuicio y persecucin. Prdromos: trastornos del sueo, perspicacia en el entorno familiar, hacia los profesionales sanitarios y dudas sobre la adecuacin del tratamiento. Tambin ha llegado a manifestar, tras no tomar la medicacin, episodios de agitacin, soliloquios y alucinaciones visuales e ideacin autoltica.
Tratamientos psicosociales
Tras el primer contacto en UCA, la orientacin del seguimiento se focaliz en resolver el trastorno adictivo a corto-medio plazo, dado que la sintomatologa residual por trastorno psictico era fundamentalmente negativa y no se contaba en su zona sanitaria con recursos especficos para patologa dual. Siguiendo con los criterios de tratamiento generales para pacientes con dependencia de sustancias, se estableci un programa por fases: desintoxicacin, deshabituacin y reinsercin. No toler la desintoxicacin ambulatoria ni el programa de desintoxicacin hospitalaria especfica para adicciones (UDH), por lo que se program en diciembre del mismo ao ingreso en unidad de deshabituacin residencial de la red de drogodependencias (UDR) para seguir un programa orientado a la deshabituacin y prevencin de recadas por trastorno adictivo. Se decidi continuar con fase de reinsercin, programando un ingreso posterior en una vivienda tutelada (VT), pero no lleg a iniciar el programa por recada en el consumo. Tras unos meses con controles ambulatorios (UCA-USM), logr abstinencia mantenida y estabilidad psicopatolgica; como apoyo al proceso se deriv a centro de da (CD), con el objetivo de trabajar en la prevencin
Controles de txicos en orina peridicos. En el primer ingreso, TC de crneo sin contraste, carente de alteraciones significativas.
42
de recadas, habilidades sociales, orientacin y bsqueda de empleo, empleo del ocio y del tiempo libre, red de recursos comunitarios, atencin familiar y psicoeducacin de trastorno psiquitrico. El paciente tampoco logr adaptarse, recay en su adiccin y se solicit VT y apoyo en CD, tratamiento que tambin abandon a las pocas semanas. Posteriormente, varios ingresos en UDR, pero en ninguno de los casos consigui finalizar el programa, marchndose con alta voluntaria en relacin con aumento de paranoidismo, en unos casos con recada en el consumo de cocana y en otros con abandono del tratamiento farmacolgico y brote psictico. El paciente ingres en sala de agudos de psiquiatra varias veces hasta 2008. Dada la evolucin previa, nos planteamos solicitar traslado a recurso existente en otra zona sanitaria pblica dentro de la misma comunidad, especfico para pacientes con PD (programa de patologa dual grave, PPDG) [2]. Se abord al paciente de manera integral (adiccin y psicopatologa) y con continuidad (desde subprograma de agudos-hospitalario, SAH, hasta el autoprograma ambulatorio, SA). Complet el SA, logr estabilidad psicopatolgica y abstinencia, y fue derivado de nuevo para seguimiento paralelo. Se program UDR, que no finaliz (con necesidad durante el proceso de ingresos breves en sala de agudos de psiquiatra y en SAH del PPDG). En julio de 2009, dados los reiterados fracasos de seguimiento y progresivo deterioro del paciente, se recomend su incapacitacin mental y el ingreso en un centro especfico de enfermos mentales crnicos (CEEM) como medida a largo plazo. La solucin a corto y medio plazo que nos planteamos surgi de un nuevo enfoque en el seguimiento psicosocial, buscando utilizar entonces los recursos de apoyo de la red de salud mental. Se inici dicho programa con ingreso en subprograma de agudos de PPDG y se gestion para el alta un recurso residencial de salud mental. En agosto de 2010 ingres en la unidad de media estancia (UME) para autocuidados, autonoma general, estabilizacin psicopatolgica, conciencia de enferme-
dad, adherencia al tratamiento e intervencin familiar bsicamente. Tras la estancia residencial, continua en HD (hospital de da) como proceso de continuidad en su rehabilitacin y en UCAUSM. Actualmente presenta una evolucin muy favorable, abstinencia y estabilidad mental, con menor gravedad de la sintomatologa residual negativa que sigue existiendo. Se ampliar el proceso en el futuro de cara a reinsercin total en recurso intermedio CRIS (centro de rehabilitacin e insercin social). Objetivos: comprensin integral de la enfermedad, entrenamiento cognitivo y orientacin para el empleo.
Farmacoterapia
Ha utilizado tanto neurolpticos tpicos como atpicos (A), oral o i.m.; diferentes benzodiazepinas y tambin antidepresivos. En los 5 ingresos en sala de agudos de psiquiatra, comenz con risperidona (A), 9 mg/da y zuclopentixol i.m. 200 mg/ 15 das); en el siguiente ingreso, el mismo depot y amisulprida (A); a continuacin sali slo con tpicos (flufenazina, perfenazina, levomepromazina), y en el 4. y 5. ingreso, de nuevo risperidona (oral y consta). Como resumen de los ingresos, puede decirse que los tpicos le provocan parkinsonismo con acatisia y, de los atpicos, la risperidona oral lo mismo. Controlan en parte sntomas, pero provocan una importante sedacin. Posiblemente los abandonos del tratamiento tengan que ver con esos efectos secundarios de los tpicos. En seguimiento USM ambulatorio, se prefiere atpico, porque el paciente los tolera mejor. El primero es olanzapina (aparece acatisia), periodos de paliperidona (A), que tambin haba funcionado, pero abandon. La asociacin risperidona consta (50 mg/14 das) y quetiapina (300 mg/da) es la que parece haber sido la ms eficaz hasta el ingreso en la UME, donde se le hizo lavado de frmacos y se retom la risperidona consta (A), aunque a dosis ms elevadas (150 mg/15 das); se introdujo levomepromazina (tpico) para el sueo, que es cuando se iniciaron los antidepresivos duales (venlafaxina y mirtazapina). En la actualidad lleva
43
Casos clnicos
asociado un atpico (aripiprazol 30 mg/da), con buena tolerancia. En resumen, los tpicos los tolera muy mal y los abandona, y con los atpicos es variable en cuanto a efectos secundarios, pero mucho mejor tolerados y con eficacia. Para los efectos secundarios no siempre se han utilizado correctores (biperideno). Desde la estancia en la UCA, durante un periodo tom disulfiram y benzodiazepinas como facilitadores del sueo, que se mantienen actualmente.
Discusin breve
En nuestro caso, la red asistencial existente en la zona donde reside el paciente para la PD funciona en paralelo, a pesar de que cada da hay ms indicios de que un tratamiento integral mejora el pronstico [3]. Se inicia la intervencin contando con una muy buena coordinacin entre ambas redes, lo cual no siempre ocurre. A pesar de esto, observamos un agotamiento de medios asistenciales de apoyo de la red de drogodependencias, en los que, tras el alta clnica, hubo consumos y empeoramiento progresivo de la psicopatologa. Por ello, tal como propusimos como ttulo, hemos buscado optimizar recursos, cambiando la red proveedora a salud mental. Nos encontramos de nuevo con la duda del futuro, a pesar de la evolucin favorable actual, pues no cabe duda de que todas estas alternativas asistenciales tradicionales
requieren ser adaptadas a las peculiares caractersticas de estos pacientes. Como ya sabemos, presentan una doble patologa cuyas sinergias aumentan exponencialmente su gravedad, y se requieren programas de intervencin que van ms all de la suma de los necesarios para el adecuado seguimiento de ambos trastornos por separado. Sin embargo, queremos destacar que, dada una buena coordinacin entre redes como tenemos, las intervenciones psicosociales se adaptarn a los recursos existentes desde ambas redes, segn la patocrona de la patologa del paciente. Proponemos una modalidad de seguimiento, mezcla de intervencin secuencial (estabilizar al paciente del trastorno ms grave en cada momento) [3], pero con una asistencia en paralelo por medio de decisiones coordinadas entre las dos redes y siempre con una visin integral de la patologa dual.
Bibliografa
1. San Molina L. Consenso de la SEP sobre patologa dual. Barcelona: Psiquiatra; 2004. 2. Bobes J, Casas M, eds. Necesidad de programas especficos de seguimiento en patologa dual, la nueva experiencia del Hospital Provincial de Castelln. En: Manejo clnico del paciente con patologa dual. Socidrogalcohol. 2009; p. 107-21. 3. Rubio G, Torrens M, Calatayud M, Haro G. Modelos asistenciales para patologa dual. En: Haro G, Bobes J, Casas M, Didia J, Rubio G, eds. Tratado sobre patologa dual. Barcelona: MRA-Mdica; 2010. p. 745-61.
44
Patologa dual familiar

Flory Barrantes Bogantes
Hospital Rafael ngel Caldern Guardia. San Jos. Costa Rica
Anamnesis
Motivo de consulta y padecimientos psiquitricos
Varn de 30 aos, soltero, con una hija de 10 aos, operador de call center, con trastorno bipolar tipo I, a quien conoc por consulta indirecta de sus padres en diciembre del ao 2005 cuando cursaba la segunda recada con crisis hipomaniaca. A los 19 aos haba tenido una crisis maniaca psictica asociada a consumo de alcohol y cocana, por lo que haba estado ingresado en una unidad psiquitrica de atencin a pacientes agudos (aunque se haba fugado al tercer da del ingreso no acept estar enfermo); los mdicos tratantes le prescribieron risperidona en solucin, en dosis de 6 mg diarios (que los padres le daban oculta en los alimentos) por un periodo de 1 ao. Nuevamente rehusaba acudir a la atencin mdica y los padres ya no queran volver a darle el tratamiento en forma encubierta, como haba sido durante la primera crisis. Decid visitar a toda la familia en la casa y ofrecerles unas charlas para que entendieran mejor a su to paterno, que padeca trastorno bipolar tipo I y que es una figura muy querida para este joven. El mtodo que utilic fue darles, a ambos padres, al hermano, al to paterno y al paciente, una intervencin psicoeducativa resumida relacionada con el trastorno afectivo bipolar de 10 sesiones, 2 semanales a lo largo de 5 semanas, con los siguientes temas:
1. El estigma en los padecimientos psiquitricos. 2. Grandes personajes de la historia que padecieron el trastorno bipolar. 3. Qu es la enfermedad bipolar. Sus sntomas depresivos, maniacos, hipomaniacos y mixtos. Factores positivos que suelen tener las personas con este diagnstico. 4. Aspectos relacionados con su etiologa y factores precipitantes de las recadas. 5. Otros padecimientos que pueden confundirse con el trastorno bipolar y que pueden coexistir. 6. Los tratamientos actuales farmacolgicos. 7. Las terapias alternativas. 8. Deteccin temprana de sntomas residuales, depresivos, hipomaniacos y mixtos. 9. Cmo proceder cuando se detectan sntomas que anuncian una nueva crisis y cmo evitarlas. Importancia de la adhesin al tratamiento. 10. Estrategias para resolucin de problemas y para mejorar la comunicacin. Tuve la suerte de que la familia accedi a la propuesta y el paciente no se neg. Todos asistieron a las 10 sesiones en la oficina particular donde trabajo de las 19 a las 21 horas, martes y viernes. En el encuadre se les aclar que no mediaba inters econmico alguno, que era una labor de servicio a familias de la comunidad. Un mes despus de la intervencin psicoeducativa, la madre, por va telefnica, solicit que le
45
Casos clnicos
recomendara a un psiquiatra especialista en adicciones, ya que ella consuma alcohol desde joven y sufra episodios depresivos. Aclar que la nica ayuda que haba recibido era la intervencin del mdico de cabecera en las etapas de consumo activo, que le pona unas inyecciones (desconoca el nombre del frmaco) durante unos 5 das para pasarlos durmiendo y detener as la ingesta de alcohol. Desde entonces asiste a control especializado y a terapia del grupo de alcohlicos annimos de su comunidad, y se mantiene sobria. El to materno no ha tenido recadas de su trastorno bipolar, dado que comprendi la importancia de la adhesin al tratamiento y de evitar las situaciones de riesgo de crisis. No tuve ms contacto con el paciente hasta diciembre de 2006, cuando me llam por telfono para solicitar una cita: sala de una unidad psiquitrica en la que haba estado por otra crisis maniaca psictica (haba tenido una ria callejera en un bar donde consuma licor y cocana y el juez de turno le orden ese internamiento obligatorio). El paciente inici su control y continu con el tratamiento que le haban prescrito durante su reciente hospitalizacin: 1.500 mg de cido valproico y 10 mg de olanzapina, con buena adhesin; desde entonces se mantiene libre de abuso de alcohol y cocana. Ha continuado con su adiccin al juego patolgico por internet y no ha tenido regularidad con la asistencia a la terapia de grupo de jugadores compulsivos. No ha experimentado ms recadas de su trastorno bipolar y desde el 2007 recibe carbonato de litio, 1.200 mg/da, y cido valproico, 500 mg/da, como terapia de mantenimiento. La olanzapina le provoc un aumento de 20 kg de peso los 12 meses que la tom (ao 2006) y por esto se cambi de estabilizador al carbonato de litio. Desde diciembre de 2010 recibe semanalmente terapia racional emotiva con un psiclogo.
toso. Naci de embarazo deseado y programado y su desarrollo psicomotor fue normal. Tuvo un buen ajuste en la etapa escolar y en la primera etapa de la adolescencia. A la edad de 20 aos tuvo una hija producto de una relacin casual con una joven de su edad, con la que ha tenido una relacin disfuncional, dadas la patologa del Eje II de la joven y las constantes crisis de celos; con la hija s tiene un buen vnculo, y ha sido responsable de su crianza, manutencin y pago de sus estudios acadmicos. Desde que acept tomar tratamiento farmacolgico y dejar el consumo de licor y cocana, mantiene un trabajo estable como operador de call center.
Antecedentes mdicos familiares

La abuela materna, jugadora de juegos de azar, era depresiva; falleci de un infarto de miocardio a la edad de 75 aos. El abuelo paterno y un to materno son dependientes del alcohol. Un primo materno es esquizofrnico y la madre es depresiva unipolar, y tambin dependiente del alcohol. El padre fue operado de cncer gstrico.
Antecedentes psiquitricos personales

A la edad de 15 aos se inici en el consumo de alcohol con algunos de sus compaeros de colegio, con abuso importante todos los fines de semana. A los 18 aos inici el consumo de cocana los fines de semana, el cual aument de los 19 a los 23 aos en 2 g por semana. Luego suspendi el consumo motivado por los controles de examen de txicos sin aviso que se realizaban en su trabajo para detectar a empleados consumidores de sustancias de abuso. Mantena el consumo durante las vacaciones y lo increment en el ao 2006, previo a su internamiento por otra recada maniaca. Desde entonces no consume licor ni cocana, aunque inici el juego patolgico por internet, que mantiene hasta la actualidad.
Psicobiografa
El paciente tiene un solo hermano 5 aos mayor, que est casado y que es un profesional exi-
Datos sociofamiliares de inters

El paciente, desde que inici la adolescencia y coincidiendo con la partida de su hermano al
46
extranjero a cursar sus estudios universitarios, encontraba con frecuencia al llegar del colegio a su madre en el patio de la casa, bajo la lluvia, en estado de intoxicacin etlica aguda. Tena que ingeniarse la manera como la ayudaba para que entrara en la casa y se resguardara de la lluvia. Adems, preparaba alimentos para ambos y era el depositario del enojo que su madre proyectaba en el estado etlico contra el padre, por no tener autoridad en el cuidado de los hijos y a los cuales complaca con grandes sumas de dinero para que se lo llevaran al colegio y compraran de todo. El padre ha tenido un rol de proveedor econmico. Por su trabajo profesional viaja continuamente fuera del pas y compensa su ausencia fsica y afectiva con bienes materiales. Ha sido muy renuente a asistir a la terapia y lo justifica con sus frecuentes giras semanales debidas al trabajo. El hermano se mantiene perifrico, apoya en situaciones de crisis al paciente y a su madre con la compra de medicamentos u ofrecindoles el pago de vacaciones en algn hotel de montaa o de playa, para que hagan higiene mental ...
F1x.2.202). Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de cocana (F14 F1x.2.202). Dependencia al juego patolgico (F42.8).
Discusin
El motivo de compartir este caso clnico es para resaltar la importancia de la intervencin psicoeducativa en familiares y pacientes con trastorno bipolar y dependencia a sustancias. Pese a que tuve que limitar el nmero de sesiones por las caractersticas propias de esta familia, en la que el padre y el hermano del paciente trabajan en giras fuera del pas, se demostr que la intervencin psicoeducativa va ms all del acto de transmitir informacin. Les ensea a convivir con la enfermedad, a manejar sus sntomas y a comprender el motivo por el que deben recibir tratamiento, adherirse a l y entender por qu deben evitar el consumo de drogas ilcitas (Colom, Strejilevich, Vieta, 2003).
Exmenes complementarios
Serologa por VIH, sfilis, hepatitis B y C, normales. Hemograma, plaquetas, pruebas renales y hepticas, normales. El perfil lipdico en el ao 2006, cuando recibi olanzapina, mostr aumento del colesterol total a 255 mg/dl (es normal hasta 200), por lo que recibi ayuda de la nutricionista y aument el ejercicio aerbico; se encuentra normalizado. Desde el ao 2006, los txicos en orina han sido negativos para cocana, cannabinoides y benzodiazepinas. Los niveles sricos de litio se han mantenido entre 0,8-1,00 mEq/l.
Adems, la intervencin psicoeducativa permite detectar otros miembros de la familia con padecimientos psiquitricos comrbidos con abuso de sustancias y alcohol, tal como sucedi con la madre de este paciente. La adicin al juego patolgico sigue siendo complejo en su abordaje y las posibilidades teraputicas son muy limitadas en nuestro medio.
Bibliografa
1. Vieta E. Novedades en el tratamiento del trastorno bipolar. 1.a ed. Madrid: Panamericana; 2003. p. 73-84. 2. Brady KT, Sonne SC. The relationship between substance abuse and bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1995;56 Suppl 3:19-24. 3. Mangas L. La comorbilidad entre el alcoholismo y el trastorno bipolar. Psiquiatra.com 2003;7(1). http://www.psiquiatra.com. Acceso: junio 2011. 4. Girn S, Martnez J, Gonzlez S, Gonzlez F. Drogodependencias juveniles: revisin sobre utilidad de los abordajes teraputicos basados en la familia. Trastornos Adictivos. 2002;4(3):161-170. http://www.elsevier.es. Acceso: julio 2011.
Impresin diagnstica
CIE-10. Trastorno bipolar actualmente en remisin (F31.7). Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo del alcohol (F10
47
Casos clnicos
Doble handicap en patologa dual

Cristina Peinado Fernndez, Estefana Chavero Clavero, Andrs Sancha Aranda, Anglica Clemente Medina
Servicio de Salud Mental. Hospital Virgen del Roco Unidad de Salud Mental Comunitaria Mairena del Aljarafe. Sevilla
Anamnesis
Motivo de consulta
Varn de 40 aos de edad, con historial psiquitrico desde los 17 aos, diagnosticado de esquizofrenia paranoide y antecedentes de toxicomana. Atendido en una unidad de salud mental comunitaria desde el debut de su patologa. Al paciente se le diagnostic hepatitis crnica tipo C en 1994 y, hace 2 aos, el servicio de digestivo ha propuesto tratamiento con PEG-interfern, alternativa teraputica que en principio estara contraindicada en este tipo de enfermos por el riesgo de descompensacin psiquitrica.
miento antiviral por su patologa psiquitrica, hasta hace 2 aos.
Personalidad previa: introvertido, tmido, esquivo socialmente. A los 17 aos se diagnostic de psicosis por txicos; en los siguientes 4 aos fue ingresado en 6 ocasiones por sintomatologa delirante y alucinatoria muy productiva, desajustes conductuales y heteroagresividad, precisando en alguna ocasin la intervencin policial. A los 28 realiz un intento de autolisis mediante autolesin con herida de arma blanca en epigastrio, que requiri intervencin quirrgica sin afectacin de rganos, en el contexto de actividad psictica.
Antecedentes psicobiogrficos
Es el segundo de 3 hermanos. Estudi hasta sptimo de primaria y comenz varios cursos en escuela-taller sin concluir ninguno. Realiz varios trabajos en distintos sectores; en el ltimo sufri un accidente de trfico, con fractura del hmero, y desde entonces no volvi a trabajar (contaba 23 aos). No tiene relaciones de pareja.
Antecedentes toxicolgicos
En la adolescencia inici el consumo de hachs y de alcohol. A los 21 aos y durante aproximadamente 2, tuvo un consumo importante de herona va intravenosa, por el que estuvo ingresado en un centro de desintoxicacin. Dej de consumirla por esta va para pasar a esnifarla durante 3 aos, llegando a consumir 2,5-3 g/da. Sigui un programa de metadona durante 2 aos y lo finaliz cuando contaba 30 de edad. En la ltima dcada, el consumo de txicos se ha centrado bsicamente en el hachs, con
Antecedentes somticos
Psoriasis. Diabetes tipo I. Hepatitis crnica tipo C en relacin con el ADVP (adictos a drogas por va parenteral) diagnosticado en 1994. Siempre se desestim el trata-
48
oscilaciones, pero observndose un descenso continuo. Actualmente, segn los registros de enfermera, consume un pitillo de hachs diario, de predominio vespertino. Tabaquismo: fuma aproximadamente 14 cigarrillos/da en los ltimos meses, gracias al seguimiento y apoyo del equipo de enfermera y la gran motivacin que para l supone mejorar la calidad de vida con el fin de poder ser aceptado para tratamiento antiviral. Hasta hace 2 aos fumaba casi 2 paquetes diarios. La vinculacin con los distintos centros de desintoxicacin ha sido inestable, pero siempre en una lnea de resultados positivos, es decir, si bien no conclua los programas que se le establecan ni dejaba del todo el consumo, al menos lo reduca, abandonaba alguna droga, pasaba de la va inyectada a la inhalatoria, etc.
patitis C, transcurridos aproximadamente 20 aos de evolucin, evoluciona en el 20% de los casos a cirrosis y, de stos, el 15% desarrollarn un hepatocarcinoma; de ah la necesidad de plantear un tratamiento antiviral. Tras informar a la familia y al paciente, se decidi entrar en estudio para dicha alternativa. Previamente deber comprometerse en la deshabituacin al hachs, al tabaco y al control del peso. En lnea con estos objetivos se instaura un trabajo conjunto desde el equipo de enfermera de salud mental y el servicio de digestivo.
Tratamiento
Risperidona inyectable de larga duracin, 75 mg, durante 14 das. Lorazepam 1 mg, 1-1-1. Lormetazepam, 1 mg, 0-0-1.
Hermano consumidor habitual de hachs. Padre con alcoholismo crnico, con frecuentes cuadros de alucinosis alcohlica.
Discusin del caso

Varias hiptesis intentan explicar la elevada comorbilidad entre esquizofrenia y trastorno por uso de sustancias, pero todava se desconocen los mecanismos etiopatognicos exactos. Hasta cerca del 60% de pacientes psicticos han presentado comorbilidad con un trastorno por uso de sustancias a lo largo de la vida (alcohol 60%, cannabis 40%, herona 12%, cocana 25%, etc.). En pacientes esquizofrnicos, el cannabis empeora los cuadros psicticos existentes, produce frecuentes recadas y peor respuesta a los tratamientos antipsicticos. El perfil del paciente con esquizofrenia consumidor de sustancias suele ser el de una persona de sexo masculino, bajo nivel sociocultural, predominio de sintomatologa positiva, hospitalizaciones psiquitricas a edades tempranas y mayores tasas de conductas violentas e incumplimiento teraputico. En general, el consumo de sustancias empeora el pronstico y la evolucin de los pacientes con esquizofrenia. Son enfermos con caractersticas clnicas y necesidades de tratamiento que requieren intervenciones especiales. El porcentaje de patologa mdica es mayor, en parte condicio-
Diagnstico actual
Esquizofrenia paranoide (F20.0 segn CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides (F12 segn CIE-10).
Evolucin
Desde el inicio se estableci un tratamiento depot debido a la falta de conciencia de enfermedad y a la resistencia a seguirlo. Actualmente se mantiene estable clnicamente, con buen nivel de adhesin al tratamiento. El trabajo del equipo de enfermera ha sido la clave en la buena evolucin del caso. Hace 2 aos, se plante, desde el servicio de digestivo, la necesidad de disminuir al mximo posible todos los medicamentos que el paciente reciba, ya que apareci esplenomegalia e hipertensin portal. La infeccin crnica por el virus de la he-
49
Casos clnicos
nado directamente por su adiccin (como en este caso, hepatitis C secundaria a ADVP). El tratamiento con risperidona de accin retardada es una alternativa teraputica eficaz para estos pacientes, como se corrobora aqu. Este caso ilustra el papel fundamental del equipo de enfermera en el enfoque del paciente dual, con una visin holstica de l y la necesidad de una intervencin multididiscipinar, que ha facilitado que protocolos de tratamiento en principio cerrados a estos pacientes puedan plantersele con garantas. De esta forma se contribuye tambin a superar un doble hndicap y a superar el estigma que a veces se plantea de entrada con estos pacientes.
Bibliografa
Bobes J, Casas M. Manejo clnico del paciente con patologa dual. Recomendaciones de expertos Socidrogalcohol. Valencia, Socidrogalcohol. 2009. Bobes J, Casas M, Gutirrez M, eds. Manual de trastornos adictivos. Valencia, 2011. Haro G, Bobes J, Casas M, Didia J, Rubio G. Tratado sobre patologa dual reintegrando la salud mental. Barcelona: MRA; 2010. OMS CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Ginebra: OMS; 1992. Roncero C, Barral C, Grau-Lpez L, Estvez O, Casas M. Patologa dual. Protocolos de intervencin. Esquizofrenia. Barcelona: EDIKAMED; 2010.
50
Importancia/necesidad de autorregulacin emocional como mecanismo de cambio en pacientes con patologa dual: trastorno lmite de personalidad (TLP) y abuso de sustancias
Raquel Vidal Estrada, Natalia Calvo Piero1,2, Carmen Barral Picado1,2, Miquel Casas Brugu1,2
1 2
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona Departamento de Psiquiatra y Medicina Legal. Universitat Autnoma de Barcelona
Anamnesis
Datos sociodemogrficos
Mujer de 32 aos, natural de Mxico, residente en Espaa desde hace 5 aos. Separada, sin hijos; actualmente vive sola. Ncleo familiar de origen estable. Menor de dos hermanas, con estudios universitarios finalizados. Actualmente con incapacidad laboral.
consumo abusivo de hasta 6 UBE/da (unidad de bebida estndar, 10 g de alcohol puro) en relacin con descompensacin psicopatolgica y con fines ansiolticos. No hay criterios de dependencia. Benzodiazepinas: inicio a los 30 aos bajo prescripcin mdica. Actualmente consumo abusivo en periodos de descompensacin psicopatolgica (hasta 60 mg de diazepam/da). No presenta sntomas de abstinencia a la exploracin; niega consumos de otros txicos.
Antecedentes personales somticos

Alergias a cisaprida, omeprazol y metoclopramida. Con sobrepeso. Endometriosis en tratamiento con anticonceptivos. Intervenida por hipertrofia de ploro e insulinoma, con pancreatectoma parcial. Sin otras enfermedades mdico-quirrgicas de inters.
Antecedentes psiquitricos familiares

No refiere antecedentes familiares de inters.
Antecedentes psiquitricos y enfermedad actual

Primera consulta con psiquiatra en la adolescencia, por conflictos interpersonales, con predominio de clnica ansiosa. No realiz seguimiento ni tratamiento psicofarmacolgico posterior. Adecuada adaptacin sociolaboral hasta los 30 aos, cuando se produce descompensacin psicopatolgica en contexto de ruptura de pareja, siendo los sntomas ms destacados irritabilidad, nimo
Antecedentes txicos
Nicotina: inicio a los 15 aos. Fumadora de 20 cigarrillos/da. Nunca periodo de abstinencia. Alcohol: inicio de consumo en la adolescencia en contexto ldico, social y, principalmente, de fin de semana. Desde hace 2 aos, patrn de
51
Casos clnicos
depresivo, impulsividad, abuso de alcohol, autolesiones puntuales (cortes), pensamientos de muerte y tentativas autolticas repetidas. Ingreso en unidad de hospitalizacin psiquitrica. Diagnstico al alta: personalidad cluster B. Se vincula al programa TLP del Hospital Universitari Vall dHebron (HUVH) para completar la valoracin diagnstica.
mente trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) (ADHD Rating Scale: 11; ADHD Checklist: 8).
Tratamiento
Enfoque individual y grupal ambulatorio combinado, psicofarmacolgico y psicoteraputico, basado en la terapia dialctico-conductual (DBT) [1].
Consciente y orientada auto/alopsquicamente. Aspecto descuidado. Discurso centrado y coherente en el que relata circunstancias vitales. Episodios de irritabilidad, auto y heteroagresividad, inestabilidad emocional. Labilidad emocional por momentos. Tendente a la hiperexpresividad. Ansiedad cognitiva y somtica moderada. No muestra alteraciones del curso o contenido del pensamiento. Ideas de muerte no estructuradas.
Tratamiento psicofarmacolgico
Oxcarbazepina 300 mg (1-0-1), venlafaxina 75 mg (2-0-0), fluoxetina 20 mg (2-0-0). Quetiapina 300 mg (-0-1).
Tratamiento psicoteraputico
Los objetivos psicoteraputicos siguen el modelo de la teora dialctico-conductual de Linehan [1], adaptndose el contenido a nuestro servicio: una sesin individual quincenal y una sesin grupal semanal de 2 horas de duracin (figs. 1 y 2).
Diagnstico
Programa PAI-TLP-La Caixa HuVH
La paciente realiza protocolo de evaluacin psicolgica. Se confirman los diagnsticos de TLP (SCID-II: 5/9; DIB-R: 7/10) en el Eje II y TUS (abuso de alcohol y benzodiazepinas) en el Eje I. Se descartan otras comorbilidades, principal-
Evolucin
La evolucin de la paciente fue trpida. En las sesiones present episodios de desbordamiento emocional y de descontrol de los impulsos que precisaron contencin en urgencias. Asimismo,
Conductas autolticas
Conductas que interfieren con la terapia
Mdulo de habilidades de conciencia Mdulo de tolerancia al malestar
Mdulo de regulacin emocional Mdulo de habilidades interpersonales
Conductas que interfieren con la calidad de vida
Figura 1. Objetivos y contenido de la terapia dialctico-conductual.
52
Habilidades de conciencia Observar (darse cuenta) Describir (poner palabras) Participar de la experiencia No juzgar Hacer una cosa en cada momento Hacer lo que funciona
Habilidades de regulacin emocional Reducir la vulnerabilidad emocional Identificar qu sucede Tener experiencias positivas al da Objetivos a largo plazo Actuar opuestamente a la emocin
Habilidades interpersonales Equilibrar prioridades y demandas Decir no a peticiones indeseadas Ser honesto. Ser agradable Autorrespeto Reparar relaciones
Habilidades de tolerancia al malestar Distraccin Relajacin Encontrar significado a la situacin Analizar pros y contras Aceptacin de la situacin
Figura 2. Estrategias de afrontamiento trabajadas con la paciente.
durante el tratamiento requiri un ingreso psiquitrico de 2 meses de duracin. Despus del ingreso, la paciente estuvo 1 mes sin asistir al grupo de habilidades por prescripcin facultativa, ya que precis de tratamiento individual intensivo previo a su reincorporacin, con la finalidad de desarrollar y manejar las habilidades trabajadas en grupo. Al reincorporarse al grupo, present varios episodios de falsa euforia, as como dificultades en las relaciones interpersonales que evidenciaban dificultades notorias en la adquisicin de habilidades de los mdulos de regulacin emocional y de habilidades interpersonales. Las autolesiones y el abuso de alcohol siempre se producan en contextos donde la enferma senta miedo al abandono e intolerancia a la frustracin. La paciente no complet el tratamiento de DBT, ya que solicit alta voluntaria transcurridos 10 meses desde su inicio
Discusin
Los pacientes duales con diagnstico de trastorno lmite de personalidad (TLP) y trastorno por uso de sustancias (TUS) comrbido suelen presentar ms dificultades en la autorregulacin emocional que los que presentan diagnstico de TLP sin TUS [2]. Este dato se relaciona con el hecho que este tipo de enfermos tambin presentan ms dificultades en el tratamiento y mayor riesgo de suicidio [3] y de autolesiones [4]. En cuanto al tratamiento, existen estudios de DBT que evidencian que una mayor autorregulacin emocional tambin se asocia a un menor consumo de sustancias [2], de forma que la regulacin emocional sera un potencial mecanismo de cambio en pacientes duales. Concretamente, las dificultades que ms se relacionan con la desregulacin afectiva son la no aceptacin emo-
53
Casos clnicos
cional y la dificultad de realizacin de conductas objetivo, aspectos en los que debera incidirse durante el tratamiento.
men with substance dependence and borderline personality disorder receiving dialectical behaviour therapy. Am J Drug Alcohol Abuse. 2010;37(1);37-42. 3. Dimeff LA, Linehan MM. Dialectical behaviour therapy for substance abusers. Addict Sci Clin Pract. 2008;4(2): 39-47. 4. Gratz KL, Tull MT. The relationship between emotion dysregulation and deliberate self-harm among inpatients with substance use disorders. Cognit Ther Res. 2010;34(6):544-53.
Bibliografa
1. Linehan M. Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad lmite. Barcelona: Paids; 2003. 2. Axelrod SR, Perepletchikova F, Holtzman K, Sinha R. Emotion regulation and substance use frequency in wo-
54
Cocana y depresin inducida

Juan Manuel Jimnez-Lerma1, Miguel ngel Landabaso Vzquez2, Ioseba Iraurgi Castillo3, Igone Zubizarreta Urzelai4
Centro de Salud Mental (CSM). Arrasate. Gipuzkoa CSM Uribe-Kosta. Bizkaia 3 MAPS Rekalde. Bizkaia 4 Centro de Salud Arrasate. Gipuzkoa
1 2
Anamnesis
Mujer de 31 aos, soltera, segunda de una fratra de tres hermanos y que viva sola, acudi a consulta derivada por su mdico de atencin primaria, refiriendo encontrarse sin energa, incapaz de afrontar las actividades cotidianas; crea que lo que le suceda poda ser debido al consumo continuado de cocana que realizaba desde haca aproximadamente 7 aos. Fumadora de tabaco desde los 14 aos, en la actualidad de 2 paquetes/da. A los 15 aos comenz a fumar cannabinoides de forma habitual hasta la edad de 21 aos, cuando, tras un episodio que define como desagradable y que podra corresponder con un ataque de pnico (sensacin de muerte inminente, sudoracin, fases fro-calor, taquicardia, etc.), ces en su consumo. Consumidora de estimulantes (derivados anfetamnicos y cocana) desde los 24 aos, de forma espordica. Nunca ha consumido derivados opiceos. Refiere consumo actual de 0,5 g/da de cocana (va de administracin: esnifada) desde hace 7 aos, con periodos cortos de abstinencia nunca superiores a 1 semana, alternando estos consumos con el de speed (segn disponibilidad econmica) y acompaados de ingesta espordica de alcohol en grandes cantidades, que no sabe precisar (cerveza, >10 botellines/da). Su problema con los estimulantes comenz hace 7 aos, cuando en unas fiestas un co-
nocido le ofreci una raya de cocana para esnifar; por aquellas fechas presentaba problemas con su pareja, y la cocana le hizo sentirse bien, le ayudaba a ver las cosas desde un lado ms positivo y seguro. Hasta entonces haba tenido una vida ordenada. Buena relacin con los amigos de la infancia hasta hace 2 aos, en que comenz a aislarse coincidiendo con los primeros intentos de abandono de las drogas; desde entonces refiere encontrarse deprimida, cansada, solitaria, slo me siento bien en la cama, consumo para quitar la depresin. Previamente, episodios similares coincidiendo con el inicio de periodos de abstinencia durante periodos vacacionales. Consciente y orientada en las tres esferas. No se objetivan alteraciones del curso ni contenido del pensamiento. Desde hace 3 aos presenta progresivamente sentimientos de fracaso y de incapacidad, hipotimia subjetiva con labilidad emocional, insomnio de conciliacin y ansiedad flotante. Sin ideas de muerte. Conciencia de enfermedad. Buena relacin con la familia de origen. Red social conservada, aunque presenta tendencia al aislamiento durante los 2 ltimos aos.
Alergias no conocidas, apendicectoma a la edad de 19 aos, resto sin inters. Sin antecedentes psiquitricos.
55
Casos clnicos
Destaca padre en tratamiento actual por cncer de prstata; madre y hermanos, nada de inters. No se constata la presencia de problemtica legal.
mejor desde el dcimo da, desapareciendo a las 3 semanas del inicio del tratamiento farmacolgico. La paciente continuaba abstinente 11 meses despus y sin clnica afectiva.
Discusin
No existe hasta el momento ningn tratamiento farmacolgico de utilidad comprobada para la dependencia de la cocana [1]. El consumo de cocana y alcohol conjuntamente es una prctica habitual, y con frecuencia primero es el consumo de alcohol; algunas hiptesis plantean que, frenando este consumo, se frena el consumo posterior de cocana: quizs por ello diferentes estudios muestran mayores tasas de retencin comparadas con placebo, aunque es escasa la evidencia actual que apoye el uso clnico del disulfiram [2]. La mirtazapina es un antidepresivo noradrenrgico y serotoninrgico especfico de eficacia demostrada y bien tolerado; asimismo, diversos estudios demuestran su eficacia en la disminucin del consumo de variadas sustancias [1].
Examen fsico
La paciente ha sido debidamente explorada por su mdico de atencin primaria, quien ha descartado patologa mdica concomitante.
Bioqumica, hemograma, hemostasia, vitamina B12, folato y orina, dentro de los lmites de normalidad. Serologa les, HCV, HBV y HIV, negativos. Mantoux positivo (se deriva a medicina interna para valoracin de profilaxis TBC).
Diagnstico
Trastorno del estado de nimo inducido por cocana con sntomas depresivos de inicio durante la abstinencia F14.8. Dependencia de cocana. F14.2.
Bibliografa
Jimnez-Lerma JM, Calle R, Landabaso MA, Larrazabal A, Sanz J, Carreras-Prieto I, et al. Tratamientos farmacolgicos en la dependencia de cocana: actualizaciones. Revista Peruana Drogodependencias. Vol. 1, N.o 1. Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas. Per; 2003. Pani PP, Trogu E, Vacca R, Amato L, Vecchi S, Davoli M. Disulfiram para el tratamiento de la dependencia a la cocana (Revisin Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010. Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library 2010 Issue 1 Art n.o CD007024. Chichester [UK]: Wiley & Sons, Ltd.).
Tratamiento
Mirtazapina, 30 mg/24 horas. Disulfiram, 250 mg/24 horas. Terapia cognitivo-conductual.
Evolucin
Inicialmente, la paciente presenta leve hipersomnia (primeras 24 horas) para, posteriormente, presentar leve irritabilidad coincidente con deseos de consumo de la sustancia. El trastorno afectivo
56
Comorbilidad trastorno lmite de la personalidad y adiccin a cocana, menos intenso pero ms estable
Lorena Casete Fernndez
Unidad Asistencial de Drogodependencias Asociacin Ciudadana de Lucha Contra la Droga (ACLAD). A Corua
Introduccin
La atencin a pacientes con trastornos adictivos implica intervenciones clnico-sanitarias. El porcentaje de pacientes que presenta un doble diagnstico es elevado, lo que, en general, ensombrece el pronstico del caso. Es importante filiar la/s patologa/s de trastornos mentales y del comportamiento para elaborar un plan de intervencin individualizado. El caso que nos ocupa presenta un trastorno de personalidad que pudo confundirse con un trastorno en Eje I, adems de una adiccin a sustancias-droga, en este caso, cocana. Con referencia a cules son los trastornos de la personalidad ms frecuentes entre los consumidores de cocana, distintos estudios apuntan hacia los trastornos lmite y antisocial. En una muestra de pacientes adictos a cocana de Galicia, destacan los trastornos lmite y paranoide (Lpez et al., 2007). En cuanto al tratamiento, sabemos que la dificultad se incrementa en los pacientes impulsivos e emocionalmente inestables, rasgos que se asocian a una peor evolucin e interaccin social (Martnez, 2011). Entre las intervenciones clnicas recomendadas para el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad (TLP) en adictos destaca la terapia conductual dialctica (Becoa y Corts, 2008).
Anamnesis
La paciente tena 32 aos cuando contact con nuestro servicio; era consumidora de cocana y alcohol desde haca ms de 10 aos. Acudi acompaada de su madre.
situacin biogrfica
Conviva con el padre y la madre, y era la mayor de dos hermanos (que est en paradero desconocido desde hace 4 aos). Cuando la paciente tena 15 aos, la madre aprob una oposicin y se fue a trabajar a otra ciudad, quedndose los dos hermanos con el padre: estaba todo el da fuera hacamos lo que queramos. Repiti tercero de BUP y en COU abandon los estudios. A los 19 aos se fue a otra ciudad para completar su formacin y trabaj 1 ao con contrato. Despus, dice, estaba sin trabajo, sin dinero no quera pedir ayuda en casa y comenc de prostituta, llevando una doble vida durante 8 aos. Su familia desconoca su actividad, aunque mantenan contacto; la madre la visitaba con regularidad. En su grupo de amistades ha estado presente la droga desde la adolescencia. Su primer novio (16 aos) era consumidor de herona. A los 21 comenz una relacin fuera del ambiente de drogas y prostitucin que dur 5 aos. A los 27 conoci
57
Casos clnicos
a un cliente, consumidor de cocana y alcohol, con el que mantuvo una relacin de 6 aos. En la actualidad tiene novio y fecha de boda, y dice que mantiene amistades normalizadas. No presenta problemas judiciales.
Antecedentes personales somticos

Paciente sana. Dos interrupciones de embarazo, el ltimo hace 4 aos.
clavar), sobre todo en relacin con padre y madre. Remite con antipsicticos. Ms adelante se filiar. En el ao 2008, intento de suicidio (precedido por un periodo de abandono de la medicacin, desnimo, pensamientos negativos); con motivo de dejar de fumar, tena medicacin en casa y la ingiri.
Padre: problemas de alcoholismo no tratado. Posteriormente a que la paciente acudiera a nuestro servicio, comenz tratamiento, con poca conciencia de problema. Los padres se separan mientras est en tratamiento. La paciente tiene dificultades para gestionar esta situacin, con conducta de sobreimplicacin hacia su padre.
Antecedentes en rea de consumo de sustancias-droga

La paciente cumple criterios de dependencia para cocana y tabaco, y de abuso para alcohol y derivados del tetrahidrocannabinol (THC) (tabla 1).
A los 15 aos realiz un intento de suicidio. Los padres la ingresaron en un hospital privado. Varios ingresos en urgencias por nervios a los 18 y 19 aos, probablemente ataques de pnico. Relata convulsiones sin cada ni prdida de conocimiento: a veces me fallan las piernas y me caigo. Los 2 ltimos aos que vivi antes de regresar a casa de los padres refiri sntomas depresivos, ligados al consumo de cocana, sin tratar. Antecedentes de episodio psictico breve, con fuga, en 2007. Ideas de prejuicio. Fuga del domicilio, ideas referenciales (tengo miedo a que me maten, veo cuchillos y pienso que me los van a
Aspecto cuidado, aseada, no destaca por aspecto ni vestimenta. Su comportamiento no verbal es alegre, aparenta estar de visita ms que visitndose por su problema. Poca conciencia de problema. Actitud franca, abierta, aunque en las primeras citas muestra recelo a entrar en temas privados, sobre todo familiares. Atenta y orientada en espacio y tiempo. Sin alteraciones apreciables en funciones superiores. Concentracin normal. En el mbito de la
Tabla 1. Diagnstico en el rea del consumo de drogas

Droga Alcohol Tabaco THC Alucingenos Cocana Herona xtasis
THC: tetrahidrocannabinol.
Edad (aos) 14 15 15 17 18 19 20
Criterios de abuso/dependencia S (abuso) S S (abuso) No S No (1 vez) No
Consumo actual No (disulfiram) S No No No No No
58
afectividad destaca su inestabilidad emocional. Lenguaje espontneo y fluido; cuando refiere sus quejas somticas, su lenguaje es prolijo, con muchos detalles. No hay fuga de ideas ni ideaciones delirantes en la exploracin inicial. Sin alteraciones del pensamiento ni sensoperceptivas. Refiere nimo bajo, ideacin de suicidio en el pasado. Dificultades para conciliar el sueo y apetito aumentado como efecto de la privacin de droga y la ansiedad. Impresionan los tics, que se atenan y agudizan; reaparecern en momentos de inestabilidad y estrs.
El rea de consumo de droga se explora con SCID. Entrevista SCID DSM-IV. Se aplica entrevista semiestructurada IPDE (Eje II).
cohol durante el tratamiento y un fallo ocasional de CC en una despedida de soltera en otra ciudad. La intervencin sobre el rea de consumo de drogas se centra en el manejo del craving asociado a aburrimiento, insatisfaccin vital y diversin de noche, adems de tcnicas cognitivas para reestructurar valores de amistad, placer y diversin. A tratamiento con interdictores de alcohol tras los 6 primeros meses de tratamiento, debido a episodios intensos de consumo y prdida de control y conocimiento. Medicada tambin con neurolpticos y antidepresivos. Adquiere buena conciencia de su problemtica dual tras varias entrevistas psicoeducativas, reconociendo sus lmites y manejando estrategias de autocontrol.
Situacin actual
Regres a su ciudad, con sus padres, para iniciar un tratamiento para reponerse, y durante el tratamiento ha abandonado la idea de regresar a la que viva antes; tambin ha terminado, con dolor y muchas dificultades emocionales, con la pareja que tena. Su entorno actual es sano, en una ciudad ms pequea, con mayor control social. Estudi un mdulo de formacin profesional con buenas notas. Se fue incorporando al mercado laboral, cubriendo sustituciones y vacaciones. Vive con su madre, aunque pasa das fuera, en casa de su novio. Tiene planes de boda para el primer trimestre del prximo ao. Se queja de pocas relaciones sexuales en la ltima cita. Ha ajustado sus expectativas laborales y ha manejado reveses; actualmente trabaja y est bien considerada, en un trabajo poco cualificado.
Diagnstico
Eje I. F14.20. Dependencia de cocana (304.50) en remisin total sostenida. F10.0. Abuso de alcohol (305.00). F17.24. Dependencia moderada de nicotina (305.1). F23.81. Trastorno psictico breve (298.81). Eje II. F60.3. Trastorno lmite de la personalidad (301.83). Eje III. N.D. Eje IV. Presencia de estresantes: dificultades con familia de origen. Alcoholismo paterno. Separacin de los padres. Sin pareja, pocas amistades. Eje V. EEAG. Principio, 40. Final, 85.
Discusin
Diagnstico diferencial: el cuadro psictico, con fuga del domicilio, ideas referenciales (tem 9. ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves), as como el intento de suicidio (tem 5. Comportamien-
El cambio de ciudad facilit la abstinencia, y la convivencia con la madre y el padre le aport estabilidad. Tiene varios episodios de abuso de al-
59
Casos clnicos
tos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin) con psicofrmacos para dejar de fumar forman parte de los criterios definitorios del TLP. El diagnstico de TLP orient la intervencin psicolgica en un tratamiento ambulatorio, con citas inicialmente semanales, con indicacin de cita abierta a demanda y apoyo de correo electrnico dentro de la relacin teraputica; posteriormente se espacian las citas en una intervencin, hasta el momento, de 32 meses. El cuadro que presenta la paciente est muy condicionado por el uso de estimulantes cocana y por el estrs. La paciente ha vivido experiencias muy intensas, novedosas y variadas, con un elevado arousal (nivel de activacin). Parece que intensidad y estabilidad no son viables, sino que son antagnicas; de esta manera, el proceso de
cambio incluy el reajuste necesario para primar la estabilidad, a pesar de su menor viveza sobre la intensidad, que aumenta los altibajos emocionales y hace peligrar el funcionamiento en el da a da.
Bibliografa
American Psychiatric Association. Clasificacin de enfermedades mentales de la American Psychiatric Association (APA), DSM-IV-TR 2009. Barcelona: Masson; 2009. Becoa E, Corts M, coord. Gua clnica de intervencin en adicciones. Valencia: Socidrogalcohol; 2008. Lpez A, Becoa E, Casete L, Lage MT, Daz E, Garca JM, et al. Dependencia de la cocana y trastornos de personalidad. Anlisis de su relacin en una muestra clnica. Trastornos Adictivos. 2007;09:215-27. Martnez Gonzlez JM. Drogodependencias y trastorno de la personalidad: variables relevantes para su tratamiento. Papeles Psiclogo. 2011;32(2):166-74.
60
Libro Casos 2 - 6/12

Casos Patologia Dual 2

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Casos Patologia Dual 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

en

Casos patologa dual 2

Casos patologa dual 2

Casos en patologa dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Dependencia a mi madre y a las benzodiazepinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Facultad de Psicologa. Universidad de Granada Centro Provincial de Drogas. Granada

Patologa trial: a propsito de un caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Patologa dual familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Doble handicap en patologa dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Cocana y depresin inducida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Casos en patologa dual Presentacin

Nstor Szerman Presidente

Pablo Vega Vicepresidente

Miguel Casas Vicepresidente

Decreased heart metabolism in heart disease patient

Laboratories of Drs. N. Volkow and H. Schelbert.

Addiction and other psychiatric diseases involve multiple factors

Genes Development Mental illness DRUG Brain mechanisms

Diseased heart Environment

Dual diagnosis: smoking and mental illness

Gen U.S. Pop

Persons with a mental disorder consumed 44,3% of cigarettes smoked in US

Kalman et al. Am J Addict. 2005.

Overlapping vulnerabilities for psychiatric and suD

SERT Gene Size: 2508 bp, 630 AA

4.2 3.8 3.4 3.1 2.7 2.3 1.9

3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

Altered brain development

3.3 2.8 2.2 1.7 1.1 0.6 0

Impaired circuitry function

3.1 1.1 -0.9 -2.8 -4.8 -6.8

substance use disorders

Brain areas where volumes differed in adolescents from young adults.

Age at cannabis use disorder as per DSM-IV.

Attempted inhibition condition

Attempted inhibition condition

Beauregard et al. J Neurosci. 2001 Sep 15;21(18):RC165.

Altered neural circuitry with BDNF Val66Met

social neglect during early childhood decreases brain connectivity

0.47 0.46 0.45 0.44 0.43 0.42 0.41 0.4

UNF Right Left

0 10 20 30 40 50 60 30 80 90 Duration of time in orphanage (in months)

A gradient of childhood self-control predicts health, wealth, and public safety

2 3 4 Childhood self-control in quintiles

2 3 4 Childhood self-control in quintiles

-100 Time (min)

Pascucci et al. Cereb Cortex. 2007.

Dopamine D2 receptors are lower in addiction

Cocaine DA D2 receptor availability

Adapted from Volkow et al. Neurobiol Learn Mem. 2002;78:610-24.

Effects of Tx with an adenovirus carrying a DA D2 receptor gene into NAc in DA D2 receptors

% change in alcohol intake

Thanos et al. J Neurochem. 2001;78:1094-103.

Reinforcers (per session)

Effects of a social stressor on brain DA D2 receptors and propensity to administer drugs 50

S.003 .01 .03 .1 Cocaine (mg/kg/injection)

Measure of perceived social support (MSPSS)

Isolation can change neurobiology

Social support is correlatd with D2/3 receptor binding

Overexpression of DA D2 receptors reduces alcohol self-administration

p < 0.0005 p < 0.0005 p < 0.005

2.nd D2R vector

180 Compulsive cocaine SA

Ventral striatum 6 5 4 3 Low High p = 0.037