FIBROSIS QUISTICA (MUCOVISIDOSIS).

1. FISIOPATOGENETICA. Enfermedad autosomica recesiva mono gentica localizada en el cromosoma 7 brazo corto por mutacin de la protena reguladora de conductancia transmenbrana de la F.Q. (CFTR). Se han encontrado ms de 1500 mutaciones, las categoras 1,2,3 son las ms graves por la insuficiencia pancretica que existe en mayor medida y las 4,5 las menos graves(insuficiencia pancretica leve). La mutacin predominante (70%) es la deleccin 3 bq que elimina la fenilalanina de CFTR en la posicin F508 (es una mutacin clase 3). La CFTR es una glicoprotena de 1480 aa. Transportador de membrana dependiente de monofosfato adenosina cclica y responsable del transporte de cloro, y otros canales inicos.

2. FISIOPATOLOGIA EN ORGANOS ESPECIFICOS. APARATO Como existe resistencia al flujo de iones, muestran anormalidades en la absorcin activa RESPIRATORIO del Na y secrecin activa del cloro. Un aspecto importante en la membrana apical es la existencia de un canal para el cloro activado por Ca 2; este canal puede sustituir a la CFTR y es un objetivo teraputico potencial. La absorcin activa del Na refleja la segunda funcin de CFTR, aunque no se conoce el mecanismo que media la accin. La expulsin del moco es el principal mecanismo de defensa innato, al afectar esta regulacin reduce el volumen de lquido en las vas; es decir deshidrata. El moco espeso no se puede despejar; lo que ocasiona predisposicin a una infeccin crnica por staphylococcus aureus y pseudomona.

APARATO DIGESTIVO

Como existe una ausencia en la funcin de CFTR en el pncreas exocrino altera la funcin del intercambio de HCO3 y Na y agua, esto da como resultado la retencin de enzimas pancreticas y con esto ocasiona destruccin de dicho tejido pancretico. En el Intestino. La falta de secrecin de cloro y agua, altera la capacidad para limpiar las mucinas secretadas, esta deshidratacin o absorcin excesiva en la porcin distal del intestino, en conjunto desecan la materia fecal y provoca obstruccin en intestino delgado y grueso. En el sistema hepatobiliar, la secrecin deficiente de cloro y agua en los conductos hepticos ocasiona retencin de las secreciones biliares, as como proliferacin de los conductos biliares en un 25%, la incapacidad para secretar agua y sal puede originar colestasis crnica; as como, colelitiasis.

GLANDULAS SUDORIPARAS

Estos pacientes secretan casi a la normalidad la concentracin de sudor al acino glandular, pero son incapaces de absorber el NaCl del sudor (puesto que estas clulas no pueden volver a reabsorber el cloro). Esta disfuncin de la glndula sudorpara se examina reuniendo sudor despus de una ionoforesis con un antagonista colinrgico en el antebrazo.

3. CUADRO CLINICO. En primeros 2 aos de vida aparecen los signos respiratorios con retraso en el crecimiento. Aparato digestivo leo meconial: es el primer signo que puede aparecer 10-15 % en las primeras 24 horas, con distencin abdominal, vmitos, estreimiento. En la RX simple hay niveles hidroaereos en intestino delgado, un aspecto granuloso que representa el meconio y un colon pequeo. En nios y adultos se produce un sx. de obstruccin distal (DIOS) equivalente al leo meconial en RN, este comienza con dolor en fosa iliaca derecha, anorexia, vomito, y a menudo una masa palpable. En el 90% existe insuficiencia pancretica exocrina, esto genera una absorcin deficiente de protenas y grasas con deposiciones frecuentes, voluminosas y ftidas, que a su vez se afecta la absorcin de vitaminas liposolubles E y K. y con el tiempo se ve afectado las clulas beta pancreticas provocando al final DM y la necesidad de administrar insulina. Mal absorcin intestinal: (80-85%) por la insuficiencia pancretica exocrina se reduce la secrecin de agua, bicarbonato, y enzimas dando lugar a una mala digestin de protenas y grasas. En casos graves prolapso rectal por aumento de la presin intrabdominal, por las crisis de tos y la hipotona muscular anal por la mal nutricin. Enfermedad heptica (20-60%) elevacin de transaminasas, esteatosis heptica. Cirrosis hipertensin portal en casos graves.

.Aparato

respiratorio: Los ciclos de infecciones son manifestaciones tempranas en menores de un ao con accesos de tos seca, taquipnea, aumento del dimetro AP (tonel) en ocasiones bronco espasmo. En estadios avanzados bronquiectasias que despus colonizan con haemophillus influenzae, staphiloccocus aureus, o psudomona auroginosa, hongos por cndida sp. El primer signo RX es la hiperinsuflacin refleja de la obstruccin de las vas respiratorias, posteriormente hay signos de impactacin luminal de moco y finalmente bronquiectasia, por razn desconocida el lbulo superior derecho es que muestra alteraciones ms precoces e intensas. En las vas superiores encontramos plipos nasales en adolecentes y sinusitis en nios. Aspergilosis alrgica se sospecha ante la presencia de esputo herrumbroso con aislamiento de aspergillus fumigatus o por la presencia de eosinofilia en esputo y concentracin srica de IgE elevada. Como complicaciones puede haber: hipertensin pulmonar que desencadena un cor pulmonale e insuficiencia cardiaca derecha, acropaquias (en la infancia obliga sospechar en mucovisidosis), neumotrax, atelectasia. Reproductor: En ambos sexos hay retraso en la pubertad por la mal nutricin, los varones hay azoospermia (95 % infertilidad) en mujeres infertilidad 20% por menor hidratacin del moco cervical, los embarazos se logran en las mayoras de las veces y pueden amamantar a sus hijos. Glndulas sudorparas: no hay absorcin de cloro. Encontrndose concentraciones Mayor a 60 mEq 4. Diagnostico: deben cumplirse los criterios iniciales, ms un criterio de confirmacin.
CRITERIOS INICIALES PARA FIBROSIS QUISTICA 1. Al menos una caracterstica fenotpica Enfermedad sinopulmonar crnica manifestada por: > Colonizacin persistente con patgenos tpicos de fribosis qustica: 5. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa mucoide y no mucoide y B. cepacia. > Tos y expectoracin crnica. > Alteraciones persistentes en Rx de trax: bronquiectasias, atelectasias, infiltrados, hiperinsuflacin, etc. > Obstruccin de la va area manifestada por sibilancias y atrapamiento areo. > Plipos nasales. > Acropaquias Anomalas gastrointestinales y nutricionales: > Intestinales: leo meconial, SOID, prolapso rectal. i Pancreticas: insuficiencia pancretica, pancreatitis recurrente. > Hepticas: enfermedad heptica crnica evidenciada clnicamente o histolgicamente. > Nutricionales: malnutricin proteico-calrica, hipoproteinemia, deficiencia de vitaminas liposolubles. - Sndromes de prdida de sal. - Anomalas urogenitales en el varn: azoospermia obstructiva. 2. Hermano/a con FQ diagnosticada

3. Cribado neonatal positivo

Screening neonatal (tripsingeno inmunoreactiva TIR): se basa en el hallazgo de cifras elevadas de tripsina inmunoreactiva en sangre de Taln del RN. El tripsingeno se produce en el pncreas y se transporta al intestino donde se activa para formar la enzima tripsina. En la FQ, los gruesos tapones de moco pueden obstruir los conductos Pancreticos e impedir el acceso del tripsingeno al intestino. Este screening an no se ha implantado de forma universal. .

CRITERIOS DE CONFIRMACION
1. Test del sudor positivo Test del sudor (ionotest tcnica de gibson): se realiza mediante iontoforesis con pilocarpina. Se basa en el dficit de reabsorcin de cloruro en las glndulas sudorparas. Son necesarias dos mediciones y se estudia de forma cualitativa y cuantitativa: - Forma cualitativa: emplea la conductancia del sudor. Si los valores que se obtienen estn por debajo de 50 mEq/l, el test es negativo, si se sitan por encima de 50 mEq/l, obligan a un estudio cuantitativo del cloruro. -Forma cuantitativa: valores por debajo de 40 mEq/l dan un resultado negativo; por encima de 60 mEq/l son positivos; entre 40-60 mEq/l, dudosos.

2. Identificar una mutacin de FQ en ambas copias del gen que codifica CFTR

Estudio gentico: para determinar la presencia de mutaciones causantes de FQ en ambas copias del gen, se utiliza un kit que comprende 30 mutaciones con las que es posible llegar al diagnstico en un 9 0 % de los casos. En pases con mayor variabilidad tnica, puede ser necesaria la secuenciacin completa del gen para hallar las mutaciones responsables

3. Test de diferencia de potencial nasal positivo

5. TRATAMIENTO. Las inmunizaciones son muy importantes. -Tratamiento de las Neumopatas. El 95% de estos pacientes fallecen por complicaciones respiratorias. Despejar las vas areas con ejercicios respiratorios, puo percusin del trax son
maniobras eficaces, nebulizacin de solucin hipertnica al 7% es eficaz para eliminar el moco; pero provoca broncoconstriccion en algunos pacientes. Que puede prevenirse con broncodilatadores. Un complemento importante para la eliminacin de moco es la DNAasa humana recombinante, Los leucocitos que infiltran el esputo resultado de la respuesta inflamatoria liberan grandes cantidades de ADN, el cual aumenta la viscosidad y promueve el ciclo de infeccin inflamacin. Actualmente se utiliza macrolidos como azitromicina tres veces por semana ya que acta contra psudomona auroginosa, los corticoides orales deben evitarse por los aumentos de glucemia que ocasionan, aunque se emplea en la aspegilosis broncopulmonar alrgica e hiperactividad bronquial. Tambin se utiliza antimicrobianos inhalados como tobramicina 300 mg cada 12 horas a intervalos mensuales alternado, la amikacina o gentamicina, acetilcisteina. Las exacerbaciones leves de staphyloccocus comprenden tratamiento oral con una peniciclina semisintetica, o cefalosporina. El ciprofloxacino oral reduce los recuentos bacterianos de psudomona, pero se limita por la existencia de resistencia. Por ello se combina a menudo con inhalacin de tobramicina. Para cuadros graves se combina IV cefalosporinas mas aminoglucosidos para tratar psudomona.

El objetivo es eliminar a la psudomona. La lesin de las paredes reflejan la actividad destructora de las enzimas inflamatorias, un grupo de adolecentes parecen responder bien a dosis altas de INES como ibuprofeno. Complicaciones respirataorias: -Atelectasia. Se trata mediante antibiticos IV fisioterapia, broncodilatadores, ventilacin positiva aspiracin de secreciones o instalacin local de DNAasa. -Hemoptisis. Hay que descartar deficiencia de vitamina K si hay hemoptisis masiva se trata con vitamina K, lquidos, antibiticos, oxigenoterapia y colocacin del paciente en decbito lateral con el hemitorax afectado en posicin de declive (suspender fisioterapia, aerosoles). Si no hay control se requerir de embolizacion de las arterias bronquiales sangrantes. -Neumotrax estas se forman por las rupturas de las bulas subpleurales, atrapamiento areo secundario de los tapones de moco y aparte la inflamacin, paciente asintomtico y con un tamao menor al 20% del hemitorax se da O2 y reposo paciente sintomtico y con mayor a 20% del hemitorax se tiene que realizar drenaje torcico. -Aspergillosis alrgica. Es una reaccin al hongo que coloniza el rbol bronquial, para su tratamiento merita corticoides orales, itraconazol entre los 3-6 meses con control funcionamiento heptico. -Osteoartropata hipertrfica: se trata con paracetamol o ibuprofeno que junto a antibiticos controlan los sntomas. -Insuficiencia respiratoria crnica. O2 intradomiciliario, trasplante pulmonar. -insuficiencia cardiaca derecha. Dieta sin sal, diurticos, O2 TRATAMIENTO DIGESTIVO. Enzimas pancreticas sustitutivas con dosis individualizadas, donde cada capsula contiene entre 4 mil-20 mil UI de lipasa. Ofrecer vitaminas E-K, insulina. Para el tratamiento de obstruccin intestinal se utiliza megalodiatrizoato u otros hipertnicos de contraste radiolgico, administrados por enema en leo terminal. El 8 % delo pacientes presenta colestasis heptica lo cual es bueno administrar ac. Urodesosxicolico (efecto protector y fluidificador de bilis) que se inicia cuando la fosfatasa alcalina aumenta y la glutamiltranspepetridasa (pero no se ha demostrado por completo el beneficio). El 5 % de estos pacientes padecern insuficiencia heptica lo cual requerirn un trasplante heptico.