Gmez Martnez V et al.

Recomendaciones de buena prctica clnica: atencin inicial al paciente politraumatizado

formacin continuada
RECOMENDACIONES DE BUENA PRCTICA CLNICA

Recomendaciones de buena prctica clnica: atencin inicial al paciente politraumatizado

V. Gmez Martneza, F Ayuso Baptistab, G. Jimnez Moralb y M.C. Chacn Manzanob .
aRecursos Areos del Servicio de Urgencias bEmergencias 061. Crdoba. Espaa.

Canario (SUC). Las Palmas de Gran Canaria. Espaa.

El manejo inicial del paciente politraumatizado implica el conocimiento y puesta en prctica de una metodologa sistemtica de valoracin y tratamiento, con el fin de lograr dos objetivos principales: 1) La deteccin y solucin inmediata de los procesos que pueden acabar con la vida del paciente en muy corto espacio de tiempo. 2) El desarrollo de una sistemtica de evaluacin pormenorizada que evite que alguna lesin pueda pasar desapercibida. Aceptando el mtodo universal desarrollado por el Advanced Trauma Life Support (ATLS), el manejo del paciente debe consistir en 6 etapas claramente diferenciadas: Valoracin primaria y resucitacin. Valoracin secundaria. Categorizacin y triage. Derivacin y transporte. Reevaluacin continua. Cuidados definitivos.

The initial management of the polytraumatized patient involves knowledge and establishment of a systematic methodology of evaluation and treatment in order to achieve two principal objectives: 1) Detection and immediate solution of the processes that are life-threatening to the patient in a very short time period. 2) Development of a detailed evaluation systematic analysis that will avoid any lesion from going undetected. Accepting the universal method developed by the Advanced Trauma Life Support (ATLS), the management of the patient should consist in six clearly defined stages: Primary survey and resuscitation. Secondary survey. Categorization and Triage. Referral and Transfer. Continuous re-evaluation. Definitive cares.

La revisin constante de las recomendaciones en la atencin al politraumatizado, as como de esta metodologa, en funcin de la evidencia existente, ser la nica manera vlida de mantener la excelencia clnica necesaria para el adecuado abordaje de un tipo de paciente tan complicado como este. Palabras clave: traumatismo, politraumatizado, mtodo, valoracin primaria, valoracin secundaria, evidencia.

The continuous review of the recommendations in care for polytraumatized patients and of this methodology based on the existing evidence will be the only valid way to maintain the necessary clinical excellence for adequate approach of a typology of such as complicated patient as this one.

Key words: trauma, polytraumatized, method, primary survey, secondary survey, evidence.

Correspondencia: V. Gmez Martnez. C/ Cronista Batllori n.o12, 1.o B. 35011 Las Palmas. Las Palmas de Gran Canaria. Recibido el 14-02-2008; aceptado para su publicacin el 27-02-2008.

Con toda probabilidad una de las situaciones que ms ansiedad causa al clnico sea la de la atencin al traumatizado grave. Si bien se trata de una circunstancia altamente impactante, y en la cual se deben tomar decisiones ms

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rpidas, no es menos cierto que en el campo de las urgencias/emergencias es una de las patologas cuya adecuada resolucin es ms dependiente de procesos metodolgicos claramente establecidos y reglados.

OBJETIVO
Esta gua pretende servir de referencia para la atencin inicial bsica de los pacientes politraumatizados por parte del personal de los Servicios de Urgencia prehospitalarios y Sistemas de Emergencias Mdicas (SEM), as como personal de Atencin Primaria de la salud en general. Siendo dirigida especficamente a: 1) Mdicos generales y de familia de equipos de Atencin Primaria. 2) Enfermera de equipos de Atencin Primaria. 3) Mdicos de los Servicios normales de Urgencia de Atencin Primaria. 4) Enfermera de los Servicios normales de Urgencia de Atencin Primaria. 5) Mdicos de los SEM. 6) Enfermera de los SEM. 7) Tcnicos de Emergencias Sanitarias. 8) Mdicos residentes. 9) Otros profesionales de la salud con responsabilidades en el manejo de pacientes politraumatizados.

ELABORACIN
El proceso empleado para la elaboracin de la presente gua se ha basado en una bsqueda sistemtica de la evidencia, tanto a travs de bases de datos de revisiones sistemticas de la Cochrane Library, como de bases de datos electrnicas de MEDLINE. Se ha complementado con la revisin de artculos de revistas especializadas (impresos y electrnicos) y con manuales y otras guas clnicas.

CONCEPTO
Entendemos por paciente politraumatizado todo aquel herido de origen traumtico que presente afectacin de dos o ms rganos, o ms de un sistema (incluida la esfera psquica en el nio), y en el cual al menos una de estas lesiones entraa un potencial riesgo vital. Se considerar que en el paciente peditrico, dadas sus caractersticas particulares (escasa volemia, reducido tamao, etc.) las fracturas mltiples constituyen tambin un politraumatismo. A su vez, y a efectos prcticos, esta gua utilizar el trmino politraumatizado para referirse tambin al paciente traumatizado grave. En la actualidad se mantiene que al hablar de traumatismos convendra hacerlo en relacin con el concepto enfermedad accidente, no slo en funcin de los cambios fisiopatolgicos producidos en el paciente como respuesta al traumatismo, sino tambin al constituirse como un endemismo de las sociedades desarrolladas modernas.

la tercera despus de esta edad, dejando tras de s una terrible lacra de discapacitados y prdidas millonarias, al incidir fundamentalmente entre los jvenes adultos econmicamente activos. Los accidentes de trfico suponen la etiologa prnceps del traumatismo, siendo otras causas las cadas fortuitas y accidentes domsticos, accidentes laborales (con ms de 1.000 muertes/ao en Espaa), agresiones, etc. En nuestro pas constituye una verdadera pandemia; as, si agrupsemos sus consecuencias en los ltimos 20 aos nos encontraramos con alrededor de 150.000 fallecidos y 2.500.000 heridos (de ellos 750.000 graves)[1]. Analizando pormenorizadamente los diferentes tipos de lesiones los traumatismos craneoenceflicos (TCE) constituyen la principal causa de mortalidad por accidente de circulacin en Espaa Los trastornos craneoenceflicos graves son causados mayoritariamente por accidentes de trfico (78%) a gran distancia de la segunda causa (accidentes laborales, 9,13%)[2], calculndose una incidencia de 200 casos/100.000 habitantes/ao1, y son origen de graves secuelas. Los trastornos craneoenceflicos, con sus graves secuelas de alteraciones neurolgicas tanto fsicas como psicolgicas, generan cada ao en Espaa 800 cuadros de discapacidad severa. De las vctimas de un TCE grave slo un 30% podrn deambular libremente tras su recuperacin; un 40% quedarn invlidas; un 14% precisarn la ayuda de una tercera persona; y un 16% necesitarn caminadores o bastones ingleses para deambular[2]. En nuestro pas la incidencia del traumatismo medular es de 2 casos /100.000 habitantes/ao2. Segn datos facilitados en el Forum Barcelona de Seguridad Vial por la Dra. Bernabu, de la Unidad de Dao Cerebral del Instituto Guttman, los accidentes de trfico son la primera causa provocadora de lesiones medulares en nuestro pas. De los mil nuevos casos de lesiones medulares que cada ao se producen en nuestro pas, el 50% fueron provocados por un accidente de trfico frente a las cadas (20%), los accidentes laborales (18%) o las prcticas deportivas (11%). El 54% de las lesiones medulares traumticas afectan a jvenes entre 16-30 aos[2]. Por su parte, el traumatismo torcico supone un 25% de las muertes por traumatismo, y a su vez contribuye de forma importante en un 25% adicional3. El traumatismo abdominal representa el 4% de las muertes traumticas iniciales y un 44% de las muertes tardas. Una buena aproximacin a lo que significa el brutal impacto del traumatismo en la sociedad es la La estimacin cuantitativa de la gran cantidad de aos potenciales de vida perdidos (APVP) que provoca. En este sentido cabe destacar que de 784 muertes estudiadas, en nuestro mbito, stas fueron responsables de la prdida de un total de 26.148 APVP Esta ingente cantidad de aos perdidos nos . acerca al grave impacto emocional, social y econmico del problema, mxime si la mitad de la cantidad de vida per[1]Perales, 1990. [2]Casado JL. III Jornadas

DIMENSIN DEL PROBLEMA

El traumatismo se configura en la sociedad moderna como la primera causa de mortalidad en menores de 45 aos y

sobre bsqueda de soluciones al problema de los accidentes de trfico. Asistencia urgente a las vctimas de los accidentes; queda mucho que hacer.

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Tabla 1. Condiciones para la existencia de un traumatismo grave

Nivel de impacto Fisiolgicas Lesionales Agravantes

Paciente atrapado con extricacin que dura ms de 20 minutos o dificultosa Muerte de cualquier ocupante del vehculo Eyeccin del paciente del vehculo cerrado Cada mayor a dos veces la altura del paciente Impacto a gran velocidad Impactos con gran descarga de energa

TAS < 90 mmHg

- Volet costal

- Edad > 60 aos

Dificultad respiratoria, frecuencia< 10 > 30 Alteracin de conciencia, GCS < 13

Dos o ms fracturas de huesos largos Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle Quemaduras aadidas Sospecha de quemadura de va area Amputacin proximal a la mueca o tobillo Parlisis de cualquier extremidad Marca de cinturn de seguridad

Embarazo Patologa grave preexistente Condiciones medioambientales extremas

GCS: escala de coma de Glasgow; TAS: tensin arterial sistlica.

dida afecta a personas con edades comprendidas entre los 16 y 30 aos4. Hoy, en las sociedades modernas, la morbimortalidad de la enfermedad traumtica depender de la calidad de cuidados ofertados inicialmente al paciente; es decir, de la adecuada implantacin de un sistema de cuidados traumatolgicos (SCT) eficaz, sistema cuyos beneficios se podran concretar en: 1) Reduccin del nmero y severidad de las discapacidades. 2) Disminucin de la mortalidad. 3) Descenso de los APVP . 4) Reduccin y control de los costes. 5) Disminucin de las cargas sociales. 6) Disminucin del impacto de la enfermedad segundo trauma en las familias.

Tipos de traumatismo A efectos acadmicos bsicamente podramos diferenciar 6 tipos o situaciones diferentes en el paciente politraumatizado: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Situacin de shock. Traumatismo craneoenceflico. Traumatismo torcico. Traumatismo abdominal. Traumatismo raquimedular. Traumatismo de extremidades.

ASPECTOS CLNICOS
Al tratarse de una lesin multisistmica la presentacin clnica ser variable dependiendo del tipo, nmero y severidad de la afectacin de los diferentes rganos y aparatos. Pero lo que s cobra realmente importancia desde un inicio es la determinacin precoz del nivel de gravedad del paciente, o los pacientes (incidentes con mltiples vctimas [IMV]). Esta consideracin, por tanto, obliga a la realizacin de un despistaje clnico de tal circunstancia que deber realizarse en funcin de los hallazgos fsicos del herido y de la cinemtica implicada en el traumatismo, y de efectuar un triage o clasificacin preliminar en caso de IMV. No se considera necesario el uso rutinario de ndices de gravedad en estos pacientes, al menos de forma precoz. Sospecha de traumatismo grave La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de traumatismo que presenta alguna de las condiciones siguientes (tabla 1).
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Triage en incidentes con mltiples vctimas Indica seleccin o clasificacin de pacientes. Ante la atencin en IMV con toda seguridad los recursos disponibles se vern superados por el nmero de vctimas, por tanto necesitamos de una herramienta que ayude a determinar cules de ellas precisan una atencin prioritaria y cules pueden esperar a ser atendidas. Esta clasificacin estar basada en la posibilidad de supervivencia, requerimientos teraputicos y los recursos disponibles. Es por tanto un mtodo (conjunto de procedimientos asistenciales) que aplicado sobre una vctima orientar sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata, indicar la priorizacin en la atencin, determinar las maniobras bsicas previas a su evacuacin y establecer la preferencia en el transporte a los diversos centros sanitarios. En general se contemplan 4 tipos de prioridad en la atencin en IMV.
Prioridad mxima

Presencia de lesiones que amenazan la vida en forma inmediata, por ejemplo: lesiones con riesgo inminente de muerte (lesiones RIM [3]), lesiones altas de columna cervical y shock severo.
[3]El concepto de lesiones RIM incluye: neumotrax a tensin, neumotrax aspirativo, hemotrax masivo, volet costal, taponamiento cardiaco y contusin pulmonar grave bilateral.

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Prioridad elevada

Presencia de lesiones severas, pero que permiten la estabilizacin del enfermo y que no son una amenaza inmediata para la vida: deben ser atendidas entre los primeros 30 y 60 minutos (lesiones encefalocraneanas, lesiones medulares, lesiones intrabdominales, quemaduras, traumatismo extenso de tejido blando y fractura de pelvis).
Prioridad retardada

zar con la E; no se pasar de una letra a otra sin haber resuelto previamente la anterior.
A

Presencia de lesiones que pudieran ser importantes, algunas de las cuales permanecen ocultas o son potencialmente graves: pueden esperar horas sin amenaza para la vida o incapacidad permanente (lesiones vasculares perifricas, fractura de pelvis, traumatismos faciales y tejidos blandos).
Expectante

Heridos que tienen poca probabilidad de vida por presentar lesiones graves que, dependiendo de los recursos de la institucin, sern atendidas o no. Se han elaborado mltiples mtodos de triage en IMV (SHORT, START, MRCC, Sieve, etc.) la aplicacin de uno u otro estar en funcin de la cualificacin de los intervinientes, la relacin entre el nmero de vctimas y el de respondedores, la seguridad de la escena, los protocolos locales, etc.

MTODOS DIAGNSTICOS Y ABORDAJE TERAPUTICO

La metodologa de atencin inicial al politraumatizado est basada en el seguimiento de un procedimiento sistemtico bien establecido, donde se imbrican simultneamente procesos diagnsticos y teraputicos, y cuyos objetivos son fundamentalmente dos: 1) Detectar de forma precoz lesiones de riesgo vital y solucionarlas de inmediato. 2) Efectuar un examen completo y sistemtico del paciente, evitando obviar lesiones que de otra forma podran pasar desapercibidas. Acadmicamente podramos dividir el mencionado proceso en 6 etapas: Valoracin primaria y resucitacin. Valoracin secundaria. Categorizacin y triage. Derivacin y transporte. Reevaluacin continua. Cuidados definitivos. Valoracin primaria y resucitacin Su objetivo es evitar la muerte inmediata del paciente detectando las situaciones que ponen en riesgo su vida, resolvindolas de inmediato. Lo realizamos siguiendo la clsica regla del A, B, C, D, E, donde A representa la va area y control cervical bimanual, B la ventilacin, C la circulacin, D el estado neurolgico y E la exposicin corporal completa y control ambiental. Se iniciar con la A y finali-

Se deber garantizar una va area (VA) permeable, con control bimanual y ligera traccin de la columna cervical, maniobra fundamental para la supervivencia del paciente, al proporcionar una ruta expedita para el intercambio de aire entre los pulmones y el medio externo, sin descuidar la columna cervical. Permite reconocer la obstruccin al paso de aire en las vas areas superiores y solucionarlo. La causa ms comn de obstruccin de la va area en el paciente inconsciente es la cada del paladar blando y la lengua, sin embargo, no hay que olvidar la posibilidad de que el vmito, sangrado, secreciones y otros objetos extraos puedan ocluirla. Se proceder a la remocin del casco en caso de que el paciente lo llevase puesto. Para lograr la permeabilidad de la va area se deber efectuar la maniobra de traccin mandibular o la subluxacin de la mandbula (triple maniobra modificada) para obtener un canal de aire libre; en el paciente con traumatismo estas maniobras deben efectuarse manteniendo una inmovilizacin manual lineal de la columna cervical, pero si no logramos su apertura (ante la posibilidad de muerte) estara indicada la maniobra frente-mentn. Adems se cuenta con dispositivos facilitadotes como son las cnulas orofarngeas y nasofarngeas. Una vez controlada la VA, y si est indicado, se proceder a la consecucin de una VA definitiva mediante maniobras avanzadas: intubacin endotraqueal (IET), mascarillas larngeas (LMA) o combitubo y VA quirrgica. La eleccin del dispositivo ms apropiado se basa en la capacidad y destreza del evaluador para colocarlos, de la disponibilidad de los dispositivos y, sobre todo, de la necesidad del paciente. Una vez ms, y de forma reiterativa, debemos insistir en que en todo momento se mantendr un control estricto y constante de la columna cervical mediante la traccin bimanual.
B

Ventilacin y oxigenoterapia suplementaria. Una vez lograda una va area permeable evaluaremos si existe un correcto intercambio de aire entre el medio ambiente y los pulmones; escuchamos, vemos y sentimos si el paciente ventila, y se valorarn signos de hipoxemia y trabajo respiratorio. En caso de que exista paro respiratorio iniciaremos el protocolo con ventilacin de rescate. Si la ventilacin est presente debemos enriquecer el aire inspirado con oxgeno suplementario (el oxgeno es la medicacin fundamental del traumatismo), administrado a travs de la mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto; debemos administrar oxgeno suplementario para garantizar una FIO2 mayor a 0,85. Posteriormente se valora la forma, la simetra en la expansin y la integridad de la pared torcica con objeto de detectar la presencia de neumotrax hipertensivo (en cuyo caso se efecta puncin torcica descompresiva), neumotrax abierto (sellando con un dispositivo de vlvula), o trax inestable (procediendo a fijar el segmento afectado, en caso necesario). Con la finalidad
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de monitorizar al paciente se indica la colocacin de un oxmetro de pulso y/o un capngrafo.

C

Circulacin y control de hemorragias exanguinantes. Se buscarn signos de shock (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulso radial, tensin arterial [TA] y signos de mala perfusin perifrica y central). Se localizarn puntos de sangrado externo procediendo de inmediato al control del mismo con presin directa, presin indirecta, elevacin de la extremidad y vendajes compresivos (en este orden) hasta lograr el control total de la hemorragia. En funcin del mecanismo lesional habr que considerar la presencia de hemorragias internas. En el caso de sospecha de hemorragia intraabdominal o intratorcica se iniciar el transporte de inmediato. Se debe contemplar la posibilidad de compromiso mecnico directo por contusin miocrdica, en cuyo caso es imprescindible la monitorizacin electrocardiogrfica con un adecuado manejo de agentes antiarrtmicos, o por taponamiento cardiaco, procediendo a la monitorizacin electrocardiogrfica y a la pericardiocentesis de urgencia. Las lesiones medulares pueden ocasionar estado de shock por prdida de la vasomotricidad. El acceso venoso e inicio temprano de la reposicin de volumen es importante en el caso del shock de origen hemorrgico, utilizando dos vas gruesas con catteres cortos perifricos 14 16, y soluciones cristaloides, preferentemente solucin salina isotnica. En caso de shock cardiognico por contusin miocrdica, o por taponamiento cardiaco, se debe evaluar la hemodinamia del paciente para definir la estrategia de reposicin de volumen. Si la etiologa del shock est dada por traumatismo medular, la reposicin de volumen debe ser cuidadosa, estando indicados corticoides y medicamentos vasopresores. En todo caso la reposicin de volumen debe tener como principal meta el restablecimiento de la perfusin tisular.
D

punto es decisivo porque permite determinar la localizacin y extensin de las lesiones. Una situacin a considerar es que la evaluacin en la calle debe circunscribirse slo a aquellas reas donde se sospeche lesin, cuidando en todo momento la integridad y pudor del paciente. En todo paciente con traumatismo multisistmico se debe proceder al empaquetamiento integral, realizando slo aquellos procedimientos de estabilizacin que sean estrictamente indispensables; no se debe perder tiempo valioso para el paciente intentando procedimientos que no hayan demostrado su efectividad o que retrasen el traslado. El manejo definitivo del paciente y de sus lesiones slo puede llevarse a cabo en el hospital adecuado. Valoracin secundaria Una vez completada la valoracin primaria, iniciada la resucitacin y los parmetros del ABC se encuentren controlados, se comienza la valoracin secundaria, evaluando al herido de cabeza a pies (centmetro a centmetro, como si de una tomografa se tratara). En la valoracin secundaria se atender a 4 aspectos fundamentales: 1) 2) 3) 4) Reevaluacin frecuente del ABC. Anamnesis. Segundo examen fsico. Estudios diagnsticos.

Reevaluacin constante

Como se ha insistido, durante todo el proceso de atencin inicial del paciente traumatizado, el estado de la va area, la proteccin de la columna cervical, la funcin respiratoria, el estado circulatorio y la evolucin neurolgica deben ser peridicamente reevaluados buscando cualquier signo de deterioro.
Anamnesis

Deterioro neurolgico. Se determinar en qu grado el traumatismo afecta al nivel de conciencia del paciente. Se usarn mtodos sencillos y de fcil aplicacin que nos proporcionen un nivel de informacin adecuado. Se usan habitualmente dos tipos de valoracin alternativos para determinar el nivel de conciencia: 1) COC: consciente, obnubilado, coma. 2) APDN o AVDI: alerta (despierto), palabra (respuesta a la) o al estmulo verbal, dolor (respuesta al), no responde, inconsciente. Intubacin endotraqueal (IET) si el paciente est inconsciente (referencia: Glasgow Coma Scale [GCS] < 9). El examen se complementa con la valoracin pupilar, determinando tamao, simetra y reactividad de la misma.
E

Durante la evaluacin secundaria todos los aspectos relacionados con los mecanismos del traumatismo, la escena del accidente, el estado inicial, la evolucin y los antecedentes se indagarn interrogando al paciente, a sus familiares o al personal que prest la atencin preliminar. En el registro de los antecedentes se harn constar las alergias, el empleo de medicamentos, las patologas previas (de base), la hora de la ltima comida y la ingestin de alcohol o el consumo de otras sustancias psicoactivas.
Segundo examen fsico

La revisin secundaria incluye el examen completo, detallado y exhaustivo del paciente, desde la cabeza hasta los pies, por delante y por detrs, pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales.
Cabeza. Se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones, depresiones, hemorragia nasal u otorragia, equimosis y hematomas periorbitarios (ojos mapache) o retroauriculares (signo de Battle); estas ltimas hacen sospechar de fracturas de la base del cr-

Exponer la totalidad del cuerpo para constatar lesiones, evitando la hipotermia (cuidado especial en nios). Este
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neo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los odos y la nariz.

Examen neurolgico. Durante la revisin secundaria se realiza un examen neurolgico detallado y completo; es muy importante la evaluacin repetida y continua del estado neurolgico del paciente traumatizado que permita detectar precozmente cualquier deterioro. El examen deber incluir, al menos, la evaluacin del estado de conciencia mediante la Escala de coma de Glasgow (tabla 2) y un Mini Examen Neurolgico (MEN) valorando: simetra y respuesta pupilar a la luz y la simetra de los movimientos de las extremidades. Maxilofacial. El tratamiento del traumatismo maxilofacial que no ocasiona obstruccin de la va area o hemorragia importante puede diferirse hasta que se haya estabilizado completamente al paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectar aquellos casos que durante su evolucin tienen el riesgo de presentar compromiso de la va area para manejarlos precozmente. Columna cervical y cuello. En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de la lnea intermamilar debe suponerse que existe lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones seos o signos neurolgicos no la excluye. La nica manera de descartarla es un estudio radiolgico completo que incluya proyecciones anteroposterior y lateral y otras transorales o transxilares que permitan examinar completamente las 7 vrtebras cervicales y la primera torcica. El inicio de la valoracin cervical es el momento de solicitar el estudio radiolgico bsico de todo politraumatizado (radiografa lateral de la columna cervical, anteroposterior de trax y anteroposterior de pelvis). El examen del cuello se completa inspeccionando la simetra, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado de las venas del cuello; palpando la posicin de la trquea, la existencia de enfisema subcutneo y las caractersticas de los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos vasculares en bsqueda de soplos. Este es el momento adecuado para la colocacin de dispositivos de inmovilizacin, como son el collarn cervical y el dispositivo tetracameral (si no se ha efectuado antes). Mientras esta lesin se descarta el paciente debe permanecer con un collar semirrgido tipo Filadelfia. En caso de tener que retirarlo debe mantenrsele con inmovilizacin bimanual que limite cualquier movimiento de la cabeza. Trax. Se inspecciona la simetra de la caja torcica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales con respiracin paradjica; se palpa buscando crepitacin secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutneo; se percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta la simetra y caractersticas de los ruidos respiratorios y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardacos.

Tabla 2. Escala de coma de Glasgow

Apertura de ojos Puntuacin: ojos abiertos Respuesta motora Puntuacin: mejor respuesta Respuesta verbal Puntuacin: mejor respuesta

4 Espontneamente 3 A la voz 2 Al dolor 1 No responde

6 Cumple rdenes 5 Localiza el dolor 4 Solo retira 3 Flexin anormal 2 Extensin anormal 1 No responde

5 Orientado 4 Confuso 3 Palabras inapropiadas 2 Sonidos incomprensibles 1 No responde

Abdomen. En el examen abdominal, como en el del trax,

deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior, adems del examen de la parte baja del trax y los glteos. En la inspeccin se investigan contusiones, laceraciones, equimosis o heridas y se observa su contorno; se palpa buscando fracturas de los ltimos arcos costales, zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritacin peritoneal; se percute para identificar reas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritacin peritoneal; finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales. Un examen abdominal equvoco debido a alteraciones en el estado de conciencia, la prdida inexplicada de sangre o un examen dudoso son indicaciones para practicar lavado peritoneal diagnstico o ecografa en el Servicio de Urgencias con el nico fin de establecer la presencia de lquido intraperitoneal.
Perin, recto, genitales. El perin debe ser inspeccionado en busca de contusiones, heridas, equimosis o sangrado uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluacin secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal, la posicin de la prstata, la integridad de las paredes rectales y el tono del esfnter anal. El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones vaginales o sangrado genital. Musculoesqueltico. El examen del aparato musculoesqueltico incluye la inspeccin y palpacin de las extremidades en busca de contusiones, heridas, deformidades o dolor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y las crestas ilacas para examinar la pelvis y las articulaciones que se presuman lesionadas. La evaluacin de las extremidades incluye siempre el examen de los pulsos, el color, la perfusin y la temperatura de la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular. Por ltimo, cabe recordar que el dolor es importante; tratmoslo. Estudios diagnsticos

Cuando se completa el examen fsico se han asegurado y reevaluado los parmetros del ABC y si la estabilidad del paciente lo permite se procede con los estudios diagnsticos como radiografas, lavado peritoneal, ecografa abdo359

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minal, tomografas y otros. El proceso de evaluacin inicial est fundamentado en los hallazgos clnicos. Ningn estudio complementario de diagnstico debe reemplazar las etapas descritas hasta el momento, y menos an el buen juicio. Radiologa. La evaluacin de todo paciente traumatizado debe incluir tres radiografas bsicas: 1) Lateral de columna cervical que incluya las 7 vrtebras cervicales y la primera torcica. Una radiografa de columna cervical normal no excluye ninguna lesin y, por lo tanto, la inmovilizacin cervical debe mantenerse hasta tener una valoracin especializada del paciente. 2) Anteroposterior de trax: ante la evidencia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto o trax inestable la prioridad es lograr el ptimo intercambio gaseoso mediante una adecuada expansin pulmonar. La radiografa se realiza una vez que se haya completado este objetivo durante la resucitacin. 3) Anteroposterior de pelvis: es de gran ayuda para comprobar la existencia de lesin traumtica de la pelvis en un paciente vctima de traumatismo cerrado, especialmente en aquellos casos en los que no es posible establecer el origen de un estado hipovolmico o cuando el examen de la pelvis es equvoco.
Ecografa. Es un mtodo cada vez ms usado por ser rpido, porttil, no invasivo, poco costoso y fcil de repetir en el rea de Urgencias. Por estas razones su uso se ha extendido y ha llegado a sustituir en la prctica diaria al lavado peritoneal diagnstico. El mtodo es til para establecer la presencia de lquido intraperitoneal5 y evaluar la morfologa de los rganos abdominales. Se examina secuencialmente la regin subxifoidea para determinar la presencia de lquido intrapericrdico, posteriormente la fosa hepato-renal (saco de Morrison), la fosa espleno-renal y finalmente el rea suprapbica, donde se puede visualizar la ocupacin del fondo de saco de Douglas, el contorno vesical y la ocupacin plvica por hematoma; adems se efectuar ecografa obsttrica en su caso. Tomografa axial computarizada. Nos proporciona un estudio completo del crneo y del sistema nervioso central (SNC), de la columna vertebral y la mdula, el trax y el abdomen, con alta sensibilidad y especificidad en la deteccin y clasificacin de lesiones de rganos, a la vez que permite realizar estudios secuenciales y vigilar la evolucin, y en funcin de ello decidir actitudes teraputicas. En el traumatismo torcico probablemente sea el examen de eleccin para ser utilizado como complemento a la radiografa simple del trax, por su excelente potencial diagnstico y su capacidad para obviar las limitaciones conocidas de la radiografa simple, as como para evaluar estructuras como los grandes vasos del mediastino y la va area central, incluida trquea, la pared torcica, el diafragma y el esfago. La tomografa axial computarizada (TAC) helicoidal, desde su introduccin en la prctica cl360

nica, ha ganado un sitio de gran relevancia en la valoracin de estos pacientes por su capacidad de hacer una exploracin torcica completa en tan slo 20 a 40 segundos. En el estudio abdominal es til en la deteccin de aire extraluminal y de lesiones mesentricas, as como de vscera hueca; ofrece la posibilidad de clasificar las lesiones de los rganos slidos, sobre todo tras la administracin de contraste oral. Facilita el diagnstico de lesin diafragmtica. Igualmente es til en la deteccin de lesiones vasculares, sobre todo los modelos de tomografa helicoidales, con las posibilidades de realizar angio-TAC.
Estudios de laboratorio. Se recomienda la realizacin de: perfil bioqumico (con glucemia, iones y funcin renal), recuento hemtico (con hemoglobina, hematocrito y plaquetas), coagulacin (tiempo de tromboplastina parcial activada y tiempo de protombina), pruebas cruzadas para grupaje sanguneo, gasometra arterial, estudio toxicolgico, sistemtico de orina y prueba de gestacin.

Electrocardiograma Lavado peritoneal

DE LA EVIDENCIA A LA PRCTICA CLNICA; RECOMENDACIONES DE BUENA PRCTICA

Sobre la reanimacin con lquidos 1) No hay certeza acerca del mejor momento para administrar lquidos y acerca de qu volumen de lquidos se debe administrar. Aunque un mayor volumen de lquidos mantiene la TA, tambin puede agravar la hemorragia al diluir los factores de coagulacin en la sangre6. 2) No existen pruebas de que una solucin coloide es ms efectiva o segura que otra, aunque los intervalos de confianza son amplios y no excluyen las diferencias clnicamente significativas entre los coloides. Se necesitan ensayos ms grandes de tratamiento con lquidos si se van a detectar o excluir diferencias clnicamente significativas en la mortalidad7. 3) No hay pruebas de ensayos controlados aleatorios (ECA) de que la reanimacin con coloides reduce el riesgo de muerte, comparada con la reanimacin con cristaloides, en pacientes con traumatismos, quemaduras o despus de una intervencin quirrgica. Dado que los coloides no se asocian con una mejora en la supervivencia, y ya que son ms costosos que los cristaloides, resulta difcil ver cmo puede justificarse su uso continuo en estos pacientes fuera del contexto de los ensayos controlados aleatorios8. 4) No existen pruebas de que la albmina reduzca la mortalidad comparada con opciones ms baratas como la solucin salina en pacientes con hipovolemia. No existen pruebas de que la albmina reduzca la mortalidad en pacientes en estado crtico con quemaduras e hipoalbuminemia. Todava es cuestionable la posibilidad de que existan poblaciones de pacientes altamente seleccionados en estado crtico, a los cuales pueda indicrseles la albmina. Sin embargo, ante la ausencia de pruebas de un beneficio

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de la albmina en la mortalidad y el gran coste de sta comparada con otras alternativas como la solucin salina, parece razonable que slo se use en el contexto del ensayo controlado aleatorio bien ocultado y de poder estadstico adecuado9. 5) No disponemos de datos suficientes que permitan decir que la solucin hipertnica de cristaloides es mejor que la isotnica y la casi isotnica para la reanimacin de pacientes con traumatismos, quemaduras o que se sometieron a una ciruga. Sin embargo, los intervalos de confianza son amplios y no excluyen diferencias clnicamente significativas. Se necesitan ms ensayos que mencionen de forma clara el tipo y la cantidad de lquido que se us y que sean lo suficientemente extensos como para detectar una diferencia clnicamente importante10. Sobre los traumatismos craneoenceflicos 1) No hay evidencias de que los barbitricos mejoren los resultados de los pacientes con lesin cerebral por traumatismo agudo. El tratamiento con estos agentes produce hipotensin arterial en uno de cada cuatro pacientes tratados. El efecto hipotensivo de la teraputica anula cualquier efecto beneficioso sobre la disminucin de la presin intracraneal (PIC), ya que provoca una influencia negativa en la presin de perfusin cerebral (PPC)11. 2) El aumento en mortalidad con esteroides en este ensayo sugiere que stos ya no deben usarse sistemticamente en personas con lesin por TCE12. A falta de un metaanlisis, se considera que debe darse ms importancia al resultado del ensayo mayor. 3) El tratamiento con manitol para la PIC elevada puede tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad comparado con el tratamiento con pentobarbital, pero puede tener un efecto perjudicial sobre la mortalidad cuando se compara con la solucin salina hipertnica. El tratamiento dirigido por PIC muestra un pequeo efecto beneficioso comparado con el dirigido por los signos neurolgicos y los indicadores fisiolgicos. Los datos sobre la efectividad de la administracin prehospitalaria de manitol son insuficientes13. 4) Se han probado un gran nmero de frmacos en el tratamiento de la agresividad relacionada con el traumatismo craneoenceflico, pero no hay pruebas slidas de su eficacia. Por consiguiente, es importante elegir los frmacos con pocos efectos secundarios y controlar su efecto. Los bloqueadores beta tienen las mejores pruebas de eficacia y merecen ms atencin. La ausencia de evidencia destaca la necesidad de mejores evaluaciones de los frmacos para este problema importante14. 5) El tratamiento con hipotermia despus de la lesin cerebral traumtica no ha demostrado reducir las probabilidades de muerte o la discapacidad, y aumenta el riesgo de neumona15,16. Sobre las lesiones raquimedulares La administracin de dosis altas del esteroide metilprednisolona es el nico tratamiento farmacolgico que mostr tener eficacia en un ensayo aleatorio de fase III cuando se

puede administrar dentro de las 8 horas despus de haberse producido la lesin. Un ensayo reciente indica beneficios adicionales al prolongar la dosis de mantenimiento de 24 a 48 horas, si se debe retrasar el inicio del tratamiento entre tres y 8 horas despus de producida la lesin17. Sobre el control de hemorragias No existe evidencia suficiente de los ensayos controlados aleatorios de los agentes antifibrinolticos en el traumatismo para apoyar o refutar un efecto del tratamiento clnicamente importante. Se requieren ms ensayos controlados aleatorios de los agentes antifibrinolticos en el traumatismo18. Sobre tcnicas invasivas Una longitud del catter de 4,5 cm puede no penetrar la pared del pecho de una cantidad importante (9,9-35,4%) de la poblacin, dependiendo de la edad y del sexo. Se necesitan agujas de longitud variable para la evacuacin de un neumotrax a tensin en ciertos grupos de la poblacin19. Acerca de las pruebas complementarias de diagnstico 1) La evidencia a partir de los ECA es insuficiente para justificar la promocin de algoritmos clnicos basados en la ecografa para el diagnstico de pacientes con sospecha de traumatismo abdominal contuso5. 2) Instrumentos como la elaboracin de criterios clnicos (sencillos y generalizables) pueden ser muy tiles para identificar pacientes con traumatismo por contusin con bajas probabilidades de tener lesin de columna a nivel cervical. La aplicacin prctica del instrumento reducira al menos un 12% las radiografas solicitadas. La probabilidad de no encontrar una lesin cervical utilizando este instrumento sera algo inferior a 1 por cada 4.000 pacientes, o dicho de otro modo, cada mdico de Urgencias necesitara 125 aos de prctica clnica para que le ocurriera una vez20. 3) A pesar de la alta sensibilidad y del valor predictivo negativo (VP-) de instrumentos como la elaboracin de criterios clnicos determinantes de baja posibilidad de lesin intracraneal, y ante la posibilidad de la existencia de lesiones inadvertidas, tan slo se considera apropiado reducir mediante estos criterios un 10% el nmero de TAC que se solicitan para pacientes con lesiones menores de cabeza21. Principales lneas de investigacin Nuevos productos hemostticos para su aplicacin en el control de las hemorragias en los pacientes traumatizados graves. Comparative Efficacy of Granular and Bagged Formulations of the Hemostatic Agent QuikClot22. QuikClot (QC), producto basado en zeolita (mineral inerte), que ha sido aprobado recientemente por la Food and Drug Administration (FDA) y desplegado por el Ejrcito Norteamericano (US Army) para la detencin de hemorragias severas secundarias a heridas de combate. Una formulacin de este producto (QuikClot ACS) se ha propuesto para facilitar el uso de las preparaciones hemostticas bajo las condiciones del campo de batalla. Este estudio compara la eficacia he361

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mosttica de ACS y de QC en el control de la prdida de sangre y mejora en la supervivencia en un modelo animal con cerdos, a los que se les provoc una hemorragia incontrolada por medio de una lesin compleja en la regin inginal. ACS se mostr tan eficaz como el QC granular original en inducir hemostasis y mejorar supervivencia segn lo comparado con la eficacia del standard dressing. Un uso ms fcil y ms rpido puede ofrecer una ventaja en los esfuerzos de resucitacin en el campo de batalla al inducir una herida limpia y una reparacin quirrgica eventual.
Traumatismo e inmunologa

Comportamiento de variables inmunolgicas en pacientes politraumatizados23. Estudio descriptivo de algunas variables de la inmunidad celular y humoral que incluyen las rosetas espontneas y activas, las inmunoglobulinas, el complemento hemoltico total y los inmunocomplejos circulantes en 30 pacientes politraumatizados atendidos en la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto de Cuba. Los pacientes fueron monitorizados mediante tres extracciones de sangre que correspondieron a las 24, a las 72 horas y a los 7 das despus de haber sufrido el traumatismo. Se produjo una disminucin de las rosetas, cambios de los valores de inmunoglobulinas y aumento de los inmunocomplejos circulantes (ICC), por lo que el seguimiento de estas variables sera importante en la evaluacin de los politraumatizados. De acuerdo con los rangos de normalidad establecidos en ese laboratorio la media de los valores de rosetas mostr la depresin de la funcin celular desde las primeras 24 horas, que se intensific a las 72 horas cuando clnicamente apareci el mayor nmero de complicaciones spticas en los politraumatizados estudiados, con una recuperacin alrededor de los 7 das con mejora clnica por parte de los pacientes. Se encontr que la media de los valores de inmunoglobulinas C (IgG) se elev ligeramente de acuerdo con el valor inicial en las primeras 24 horas despus del traumatismo, pero dentro del rango normal; as mismo ocurri con las cifras de inmunoglobulina M (IgM) alrededor de las 72 horas y no se apreci variacin de la inmunoglobulina A (IgA). Hubo un marcado aumento de los ICC en todos los tiempos estudiados y las cifras de complemento hemoltico total (CH-5) se mantuvieron normales.
Unidades hospitalarias de politraumatizados

en la Unidad de Politraumatizados se considera que ha beneficiado a una gran parte de la poblacin en cuanto a la valoracin inicial, estabilizacin hemodinmica, valoracin secundaria, mtodos diagnsticos y tratamientos definitivos, y con ello ha contribuido a la disminucin de la morbimortalidad en el paciente con traumatismo. En Estados Unidos las lesiones se reportan como tercera causa principal de muerte en todas las edades, en especial en sujetos de 25 a 44 aos. Burch et al reportan que los traumatismos son an la causa ms comn de muerte en personas de 1 a 44 aos y la tercera en todas las edades en los Estados Unidos, lo cual es similar a lo reportado en este estudio, en el que las edades ms comunes para la presentacin de traumatismos son de 21 a 35 aos, siendo esta la poblacin econmicamente activa.
Ecografa porttil

Experiencia de 11 aos en la atencin del paciente politraumatizado en la Unidad de Trauma-Choque de la Cruz Roja mexicana24. Avalando la actual tendencia a la creacin de Unidades Hospitalarias Especializadas en la atencin al traumatismo, se analizan los resultados de la experiencia de este tipo de unidad del Hospital de la Cruz Roja mexicana. En los ltimos aos se ha preconizado el uso ptimo de los Servicios de Urgencias, especialmente la creacin de Unidades de Trauma. Esto es debido al aumento de poblacin y, por ende, al del trauma civil, por lo que ha sido requerido un mejoramiento en la atencin del paciente politraumatizado. Al analizar la informacin obtenida a lo largo de 11 aos
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Ecofast en el paciente con trauma mltiple25. A pesar de necesitar ms estudios para la promocin de algoritmos diagnsticos en traumatismo abdominal5, la ecografa porttil se nos presenta en la actualidad como uno de los campos de investigacin en traumatismo con ms empuje26,27. En este artculo de revisin se condensa la evidencia obtenida hasta el momento con respecto a la ecografa abdominal ECOFAST (Focused Assesment for the Sonographic examination of the Trauma Patient). Se concluye que todo paciente con traumatismo abdominal cerrado o contuso es candidato a la exploracin ecogrfica, por sus innumerables ventajas y escasas contraindicaciones; (relativas: obesidad mrbida, enfisema subcutneo y operaciones abdominales previas; absolutas: indicacin de laparotoma). El paciente no necesita preparacin previa y se disminuye el porcentaje de falsos negativos. La ecografa ha tenido un desarrollo explosivo durante los ltimos 20 aos debido a una disminucin de los costes y a una progresiva mejora en su resolucin. Esta mayor disponibilidad de equipos de buena calidad, con un aparato porttil y no invasivo, ha promovido su uso tanto hospitalario como extrahospitalario con resultados positivos; la ecografa ha reducido la realizacin del lavado peritoneal diagnstico en un 74% y de TAC en un 58% en pacientes politraumatizados con traumatismo abdominal contuso, as como las hospitalizaciones mayores de 24 horas (reduccin del 38%). El Colegio Americano de Mdicos de Emergencias en el ao 2001 establece las guas de aplicacin de la ecografa de emergencia puntualizando las diferencias con la evaluacin por otros especialistas en imgenes, ecocardiografistas o ecografistas ginecoobsttricos.

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