ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-208-A-10

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Consolidacin sea y rehabilitacin

E. Rolland F. Sabourin
Actualmente el tratamiento de una fractura debe permitir su consolidacin anatmica y una recuperacin funcional ad integrum. Las indicaciones teraputicas dependen del tipo de fractura, de las exigencias profesionales y/o deportivas del paciente y de los hbitos del mdico. Una osteosntesis que garantice la estabilidad inmediata autoriza la rehabilitacin articular y muscular precoz, pero modifica las condiciones biolgicas y mecnicas de la consolidacin sea espontnea y establece una serie de lmites a la kinesiterapia en funcin del tipo de fractura, de la modalidad de la osteosntesis y del estadio de evolucin. Una osteosntesis defectuosa y/o una inadecuada rehabilitacin exponen a una consolidacin patolgica.

Consolidacin sea
La consolidacin de una fractura es un proceso de cicatrizacin biolgica que puede detener la reconstruccin completa del tejido lesionado; este proceso vara segn el tratamiento aplicado.

Fractura cerrada tratada ortopdicamente

El tratamiento ortopdico exige en ocasiones un primer tiempo de reduccin de la fractura, si es preciso bajo anestesia general. Posteriormente, se efecta la contencin con ayuda de un yeso correctamente moldeado que inmovilice las articulaciones supra y subyacentes. Inicialmente, a nivel del foco de fractura se nota la presencia de sangre, partes blandas contusas y partculas seas. Despus, la sangre se coagula y los tejidos blandos adyacentes sufren fenmenos inflamatorios con vasodilatacin y exudacin de plasma y leucocitos. Al cabo de algunas horas aparecen los histiocitos, que desempean una funcin de limpieza. Se debe sealar que los extremos seos de la fractura no participan en el proceso de consolidacin sino que, por el contrario, se produce una necrosis ms o menos importante de estas reas. A partir de la 10 hora tiene lugar una fase de proliferacin celular, sobre todo a nivel de la capa profunda del periostio, pero tambin en el endostio. Transcurridas aproximadamente 48 horas, se inicia la fase de callo blando, caracterizada por la invasin del hematoma de fractura a partir de un tejido fibrovascular. Este callo fibroso rodea los extremos y comienza a proporcionar una cierta contencin al tender un puente en el foco de fractura. Luego, progresivamente, a nivel de la periferia distante del foco y, fundamentalmente, de la capa profunda del periostio, el tejido fibrovascular se transforma en un tejido cartilaginoso lo suficientemente slido, gracias a su forma de

huso, y flexible como para no desgarrarse, que define el callo primario. Cuando aparece una osificacin en el seno de este cartlago se alcanza la siguiente fase, denominada fase de callo duro, que generalmente comienza hacia el 30 da. El hueso formado es inmaduro, frgil y mal organizado, por lo que, en funcin de las exigencias mecnicas, el remodelado seo lo reemplazar paulatinamente por un hueso cortical laminar de orientacin regular, reconstruyendo una estructura adaptada a la funcin, a la vez que se reabsorbe el fragmento intil del callo provisional. Por consiguiente, existe un proceso permanente de destruccin-reconstruccin; los osteoclastos excavan conos de perforacin en el tejido seo y abren el camino a vasos acompaados de osteoblastos [8]. Este tipo de consolidacin no requiere, por lo tanto, una reduccin anatmica, porque el remodelado es posible, ni una inmovilizacin estricta, puesto que la osteognesis es favorecida por las fuerzas mecnicas adecuadas.

Fractura cerrada tratada mediante placa (fig. 1)

El principio consiste en aplicar sobre la lnea de fractura una placa metlica insertada en la cortical sea y fijada a ambos extremos de la fractura por un nmero suficiente de tornillos. El tamao de las placas (longitud y seccin) as como el nmero y dimetro de los tornillos que se implantan a uno y otro lado de la lnea varan segn el tipo de fractura y su localizacin. La consolidacin difiere considerablemente de la espontnea. La placa modifica la respuesta osteognica de la envoltura peristica, meduloendstica y cortical del hueso diafisario. La desperiostizacin perturba el aporte vascular perifrico, el hematoma de la fractura (cuya trascendencia en la consolidacin es bien conocida) es suprimido, la arteria intramedular es lesionada por la fractura y por el paso de los tornillos y, sobre todo, se instaura un nuevo rgimen de fuerzas mecnicas por la presencia de un material mucho ms rgido a lo largo del hueso. Tras la colocacin de una placa muy rgida, este material sinttico absorbe gran parte de las fuerzas que normalmente pasan a travs del hueso. ste y sus envolturas prcticamen-

Elsevier, Pars

Eric ROLLAND: Chirurgien orthopdiste, clinique de Bercy, 9, quai de Bercy, 94220 Charenton-Le-Pont. Franoise SABOURIN: Mdecin (MPR), service de rducation fonctionnelle et de traumatologie du sport, Fondation sant des tudiants de France, 77610 Neufmoutiers-en-Brie.

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A 1 A. Fractura metafisaria de la tibia y el peron.

B. Osteosntesis con placas.

te no son solicitados y la proliferacin celular no se produce. La nica actividad apreciable consiste en la excavacin de tneles en el seno de la cortical, denominados canales de Havers, que se rellenan enseguida por aposicin de hueso nuevo dando lugar a osteomas. Estos, que en ocasiones sobrepasan un fragmento e invaden otro, constituyen otras tantas varillas seas que establecen una unin entre dichos fragmentos y, de este modo, aseguran la consolidacin denominada per primam o de primera intencin. Esta forma de consolidacin es ms lenta que la secundaria al callo perifrico. Obliga a dejar colocado el material de sntesis durante un tiempo bastante prolongado. Sin embargo, compensa en parte su insuficiencia mecnica inicial al producir inmediatamente un hueso laminar diferenciado y resistente, sin pasar por el estadio de hueso inmaduro. La consolidacin de primera intencin es difcil de apreciar radiolgicamente debido a la ausencia de callo perifrico. Para obtenerla es preciso que los extremos de los fragmentos seos estn en ntimo contacto y que el foco se encuentre estrictamente inmovilizado con ayuda de placas lo suficientemente rgidas y un nmero apropiado de tornillos. La aparicin de un callo perifrico traduce la estimulacin de la cubierta peristica y, ms a menudo, la prdida de estabilidad de la osteosntesis.

2 Fractura aislada de la tibia; osteosntesis con un clavo intramedular.

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Clavo intramedular en caso de fractura con foco cerrado (figs. 2, 3)

Este sistema consiste en alinear los fragmentos seos a travs de un clavo intramedular. La posicin intramedular del material de sntesis proporciona las mejores condiciones mecnicas para que el material absorba la carga. Con el fin de mejorar la solidez del montaje, se puede recurrir, de forma aislada o asociada, al fresado, que aumenta el dimetro del canal diafisario para introducir un clavo de mayor calibre, y la instalacin de tornillos, que se basa en obtener la solidarizacin, mediante tornillos transversales de uno o ambos extremos seos al clavo. La colocacin de tornillos es indispensable para evitar el acortamiento de los fragmentos por interpenetracin en las fracturas conminutas o los defectos de rotacin en las fracturas espirales. Los tornillos pueden ser utilizados en un solo extremo (enclavamiento dinmico) o en ambos (enclavamiento esttico). La dinamizacin puede ser efectuada en el transcurso de la consolidacin, para favorecer la evolucin del callo seo.
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3 Consolidacin por callo perifrico.

De esta forma, las condiciones biolgicas son intermedias entre la fractura tratada ortopdicamente y la tratada por medio de placa. nicamente la vascularizacin endstica queda momentneamente destruida. El fresado del canal medular parece activar la reaccin osteognica del periostio. El enclavamiento no constituye un sistema totalmente rgido, sino que permite una estimulacin peristica y la consiguiente aparicin de un callo peristico.

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CONSOLIDACIN SEA Y REHABILITACIN

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Factores que influyen en la consolidacin

Si bien el origen y la naturaleza de las clulas osteoformadoras y responsables de la mineralizacin del callo permanecen desconocidos (clulas predeterminadas o inducidas provenientes del endostio o del periostio) [8, 9], los factores que influyen en la consolidacin de las fracturas han podido ser identificados gracias a la experimentacin animal. Una sntesis de las hiptesis y experimentaciones ha sido publicada recientemente por Sedel y Vareilles [16].

GH, puede favorecer la consolidacin, pero sus efectos secundarios obligan a reservarla como tratamiento especfico de una insuficiencia hormonal preexistente [11]. Por otra parte, aunque el uso de corticoides en altas dosis pueda ocasionar trastornos de la consolidacin, est demostrado que los antiinflamatorios no esteroides no presentan ese inconveniente.

Factores nutricionales
El calcio, la vitamina D y la calcitonina son elementos considerados clsicamente como indispensables para la consolidacin. No obstante, la regulacin del metabolismo fosfoclcico es especialmente eficaz y cualquier dieta normal contiene cantidades suficientes de estos elementos para satisfacer las necesidades metablicas del hueso fracturado. Es infructuoso aumentar sistemticamente su aporte, en particular el clcico, para conseguir una mejor consolidacin.

Factores vinculados a la fractura

Conciernen a la topografa de la fractura (diafisaria, metafisaria o epifisaria), al desplazamiento y a la abertura del foco de fractura. La necrosis del hueso es menos importante en las fracturas de hueso esponjoso (epfisis o metfisis) que en las de hueso cortical (difisis). En presencia de mdula hematopoytica se produce una formacin sea laminar directa, sin pasar por la fase de formacin de hueso encondral. Las fracturas epi y metafisarias se consolidan con mayor rapidez que las diafisarias. Por otro lado, la importancia del desplazamiento de los fragmentos es un factor desfavorable de consolidacin debido a los daos vasculares proporcionales (periostio, msculos) y al espacio interfragmentario que se debe rellenar en caso de reduccin incompleta. Por ltimo, cuando el foco est en contacto con el exterior, las condiciones biolgicas se ven muy alteradas: desaparicin del hematoma de fractura e importante desvascularizacin de los extremos. De este modo, adems del hecho de que el peligro de infeccin aumenta, el riesgo de retraso o de ausencia de la consolidacin es mayor en las fracturas abiertas.

Factores mecnicos
A pesar de que la ausencia de inmovilizacin suele impedir la consolidacin, no es imprescindible que aqulla sea estricta. La existencia de una cierta movilidad que permita ejercer fuerzas de compresin o flexin favorece el desarrollo del callo seo. Por el contrario, los movimientos que produzcan fuerzas con un efecto de cizalla o torsin resultan muy perjudiciales para la consolidacin [5, 18]. Este principio ha sido empleado en patologa humana en el tratamiento de fracturas de la pierna, segn el mtodo de Sarmiento [10]: la aplicacin de un yeso en estrecho contacto impide la deformacin de las partes blandas y, especialmente, de los msculos, con lo que cada movimiento en carga repercute aumentando la presin y actuando sobre los extremos de la fractura. Este procedimiento aporta estabilidad longitudinal y un efecto antiacortamiento, pero no previene el desplazamiento angular [13, 14]. Esta tcnica permite la consolidacin sin inmovilizar las articulaciones supra y subyacentes y autoriza la reanudacin de la carga de forma precoz.

Factores vasculares
Numerosos estudios experimentales en animales han confirmado que la anemia y/o la hipovolemia conllevan un retraso en la consolidacin y una modificacin de las cualidades biomecnicas del callo, a consecuencia de la disminucin de la elasticidad sea. Por consiguiente, el tratamiento no debe agravar el dao vascular inicial sino, por el contrario, favorecer las condiciones hemodinmicas locales.

Indicaciones teraputicas
En presencia de una fractura, el principal objetivo del terapeuta consiste en reducir lo mejor posible el foco de fractura y asegurar su estabilidad con el fin de obtener la consolidacin. El conocimiento de las ventajas, inconvenientes y dificultades tcnicas previsibles ha de guiar la eleccin del mejor procedimiento de inmovilizacin, que depende del tipo de fractura y de las exigencias profesionales y/o deportivas del paciente.

Factores bioelctricos
Han sido estudiados por numerosos autores [1, 2, 4, 6, 7]. Cuando tiene lugar una fractura, sus extremos se vuelven electronegativos hasta la unin sea, lo que acarrea la atraccin de iones positivos, en particular del calcio. Experimentos basados en la aplicacin de impulsos elctricos sobre el hueso han demostrado que estos estimulan la osteognesis, pero el mecanismo y su grado de eficacia siguen siendo poco conocidos. En patologa humana se han empleado tales tcnicas en caso de retardo de la consolidacin o de pseudoartrosis [15].

Tipos de fractura
El estudio preteraputico de una fractura debe precisar el desplazamiento, la estabilidad y la existencia de complicaciones asociadas. Desplazamiento El desplazamiento de una fractura est relacionado con la direccin de la lnea, la severidad del traumatismo y la accin de msculos y tendones sobre los extremos de la fractura. Se analiza por medio de las imgenes radiogrficas que deben incluir dos proyecciones perpendiculares como mnimo. El desplazamiento puede ser angular, lateral (en
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Factores hormonales y farmacolgicos

Ray [12] y Tylkowski [17] demostraron que la accin de las hormonas sobre la consolidacin es idntica a la que tiene lugar sobre el cartlago de crecimiento. La hormona de crecimiento (GH: growth hormone) tiene un papel predominante sobre las hormonas tiroideas y suprarrenales. El empleo de una teraputica hormonal, en particular con la

bayoneta), con superposicin de fragmentos o desfase (rotatorio). En caso de desplazamiento se impone su reduccin, sobre todo si se trata de una fractura articular. En general, una reduccin por maniobra externa es ms sencilla en las fracturas extraarticulares que en las articulares. En ausencia de reduccin ortopdica suele ser necesario practicarla a cielo abierto. Estabilidad La estabilidad debe ser comprobada tras la reduccin con el objeto de prevenir la aparicin de un desplazamiento secundario. Se relaciona con la posibilidad de impactacin de los fragmentos, que, a su vez, depende de la topografa y de la direccin de la lnea, as como de la existencia de una fractura conminuta. La ausencia de estabilidad tras la reduccin obliga a plantear la necesidad de realizar una osteosntesis. Complicaciones La existencia de complicaciones asociadas, cutneas (fractura abierta) o vasculonerviosas (por compresin o seccin), impone una exploracin quirrgica para permitir tratar la fractura y la lesin asociada en un mismo tiempo quirrgico.

quirrgica que requiere una irradiacin considerable, en especial durante la colocacin de los tornillos. Adems, en ocasiones es difcil obtener una reduccin anatmica, ya sea para controlar las rotaciones o para restablecer el eje longitudinal en caso de fractura metafisaria. Es necesario sealar la posibilidad de aparicin, ms frecuente, de un sndrome compartimental, en particular si se realiza un fresado antes de colocar el clavo en las fracturas de la pierna. Fijadores externos La osteosntesis mediante fijadores externos se caracteriza por la ausencia de material intrafocal, a fin de disminuir el riesgo infeccioso, especialmente ante una fractura abierta contaminada, pero los inconvenientes son grandes. Adems de la dificultad de obtener una reduccin anatmica, a menudo son causa de incomodidad para el paciente. Tambin obstaculizan la rehabilitacin, sobre todo aquellos fijadores que constan de varillas y alambres que atraviesan los msculos. Tambin existe un riesgo de infeccin en el trayecto de los alambres, que precisara la aplicacin de apsitos y cuidados locales, incluso antibioticoterapia. Por ltimo, se cree que son responsables, con frecuencia, de un retraso en la consolidacin.

Ventajas e inconvenientes de las tcnicas de estabilizacin

Tratamiento ortopdico No conlleva riesgo infeccioso alguno y disminuye el riesgo de seudoartrosis, pero expone a una reduccin incompleta o a un desplazamiento secundario que pueden originar un callo vicioso. Por otra parte, la inmovilizacin de las articulaciones supra y subyacentes a la fractura induce trastornos trficos y rigideces articulares que, con frecuencia, precisan una rehabilitacin prolongada. De este modo, el tratamiento ortopdico presenta pocos riesgos, pero exige una serie de requisitos, a menudo penosos (comodidad del paciente, vigilancia regular, tratamiento anticoagulante, ausencia de apoyo durante largo tiempo) y una rehabilitacin prolongada. Osteosntesis con placa La osteosntesis con placa atornillada o con tornillos directos permite, tericamente, una reduccin anatmica de los focos de fractura. Los resultados obtenidos son habitualmente estables y posibilitan una rehabilitacin precoz. Los inconvenientes se producen fundamentalmente por el acceso directo del foco de fractura. La desvascularizacin local es inevitable y debe ser limitada durante las maniobras de reduccin y de estabilizacin para no comprometer la consolidacin secundaria. Indiscutiblemente conduce a un incremento del riesgo infeccioso, ya sea por contaminacin microbiana del foco operatorio o como consecuencia de una necrosis cutnea secundaria. Una sntesis con placa no autoriza la carga de la fractura. Es probable que el plazo de consolidacin sea un poco ms prolongado, debido a la abertura del foco de fractura y al emplazamiento del material de sntesis sobre la cortical y no dentro de la cavidad medular. Por consiguiente, para disminuir al mximo las consecuencias de la desvascularizacin local y lograr una reduccin anatmica con un montaje estable (fig. 4), se precisa una tcnica quirrgica perfecta. Clavo intramedular La osteosntesis mediante un clavo intramedular es una tcnica con foco cerrado, lo que limita el riesgo de desvascularizacin y de infeccin. El material se sita en el eje mecnico del segmento fracturado y permite, a menudo, realizar montajes que autorizan la carga precoz. Los inconvenientes se derivan del hecho de que se trata de una tcnica radiopgina 4

Indicaciones teraputicas
Si se consideran los parmetros relacionados con la fractura y con las tcnicas de estabilizacin, se puede proponer el siguiente esquema teraputico: el tratamiento ortopdico est indicado en las fracturas no desplazadas o en las desplazadas pero estables, tras reduccin anatmica; el tratamiento por medio de una placa atornillada es indicado en las fracturas inestables, o no reducidas ortopdicamente, localizadas en los extremos metafisarios y, a fortiori, en las fracturas articulares epifisarias. Los tornillos aislados estn indicados en las fracturas epifisarias. Esta tcnica es preferible a la utilizacin de alambres, cerclajes metlicos o de nailon e, incluso, a la de grapas, cuya firmeza resulta precaria (fig. 5, 6); el tratamiento mediante un clavo intramedular est especialmente indicado en las fracturas diafisarias de los huesos largos, tanto ms si se trata de una fractura del fmur o de la tibia. Este esquema teraputico debe ser modificado en funcin de la actividad deportiva y/o profesional del paciente, que en ocasiones obliga a optar por una tcnica que permita lograr una recuperacin completa y a la mayor brevedad. Se tiende a poner en marcha un tratamiento que permita: reanudar la carga lo ms rpidamente posible, cuando se trata de un traumatismo del miembro inferior; evitar la necesidad de retirar el material de osteosntesis (placa), ya que ocasionara una nueva fragilizacin temporal del hueso y una nueva interrupcin de la actividad deportiva; disminuir el perodo de inmovilizacin con el rpido restablecimiento de ciertas actividades que no soliciten al miembro fracturado, a fin de mantener un adecuado estado cardiovascular y general. Por consiguiente, la indicacin del tratamiento ortopdico tiende a restringirse en funcin del progreso de la tcnica quirrgica y de las exigencias de los pacientes. Se debe prestar especial atencin a las fracturas incompletas (troquter, troqun, extremo del malolo externo, estiloides del quinto metatarsiano, etc.). Habitualmente corresponden a un autntico arrancamiento osteoligamentoso y el hecho de no advertirlos es peligroso, ms an si se tiene

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o, incluso, es responsable de una autntica rotura funcional de los tendones del manguito de los rotadores. La benignidad de las fracturas parciales y de los arrancamientos seos nicamente es aparente, puesto que no comprometen la continuidad del segmento seo pero ponen en juego la articulacin y el sistema musculotendinoso. Su descuido constituye un error grave, ya que requieren una reduccin anatmica y una osteosntesis estable.

Rehabilitacin y consolidacin
Generalidades [3]
Cronolgicamente, el rehabilitador trata la fractura una vez que el traumatlogo ha decidido efectuar este tipo de tratamiento. El objetivo principal del rehabilitador consiste en minimizar las consecuencias del traumatismo y de su tratamiento, respetando, incluso favoreciendo, el proceso de consolidacin con el fin de permitir una rpida y completa recuperacin funcional. Se observan distintas situaciones, en funcin: del tipo de tratamiento: funcional, ortopdico o quirrgico; de la localizacin de la fractura: la extremidad superior precisa la realizacin de una ergoterapia, y la del miembro inferior una reanudacin progresiva del apoyo; de eventuales complicaciones del revestimiento cutneo, de la presencia de trastornos neurolgicos perifricos que condicionen el empleo de ortesis y la necesidad del fortalecimiento especfico de los msculos deficitarios. La reduccin y la estabilizacin necesarias del foco de fractura imponen una inmovilizacin ms o menos importante y/o rigurosa, que repercute sobre el conjunto de las estructuras del aparato locomotor: los extremos seos de la fractura son asiento de una constante desmineralizacin que ocasiona su fragilidad; los msculos sufren inicialmente una sideracin por ausencia de reiteracin de los impulsos neuromusculares y, de modo secundario, una amiotrofia debido a la falta de movimiento; las articulaciones presentan un mayor riesgo de rigidez cuanto ms prxima a ellas se encuentre la lnea de fractura; los planos de deslizamiento entre los diferentes elementos tisulares tienden a adherirse, lo que crea una dificultad suplementaria a la movilidad articular. Algunos elementos de la rehabilitacin son comunes a los diferentes tipos de tratamiento: evitar la aparicin de flebitis en el miembro inferior mediante la prescripcin de anticoagulantes (heparinas de bajo peso molecular, sustituidas ms tarde por antivitaminas K); evitar el edema mediante la posicin en declive del miembro superior o inferior, lo que permite el drenaje postural; asociada a la utilizacin de medias de contencin; evitar la amiotrofia y el desarrollo de adherencias entre los diferentes fascculos musculares y los planos cutneo y subcutneo, gracias a la realizacin de contracciones estticas en descarga, que favorecen la resorcin del edema y del hematoma; evitar la rigidez de las articulaciones situadas a distancia del foco de fractura por medio de su movilizacin activa y pasiva; evitar la prdida de los esquemas motores propioceptivos mediante un trabajo del miembro contralateral y la utilizacin de movimientos imaginados;
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B 4 Consolidacin de fracturas de las tibias derecha e izquierda.

en cuenta que pueden afectar a una articulacin; es el caso, por ejemplo, de una fractura de troquter, que puede ser secundaria a una cada directa sobre el miembro superior, pero igualmente a un verdadero arrancamiento por contraccin de los msculos supra e infraspinoso. Descuidar este tipo de fractura no conlleva un riesgo de seudoartrosis pero s de aparicin de un callo vicioso que perturba los movimientos de abduccin y rotacin mxima del hombro

post-trauma
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6 5, 6 Fracturas de las tibias derecha e izquierda; osteosntesis con placa a la derecha y clavo intramedular a la izquierda.

la vigilancia del revestimiento cutneo ha de ser minuciosa y la prevencin de la aparicin de escaras debe ser puesta en prctica desde el momento del ingreso del paciente, asociando masajes, cambios de posicin del miembro afectado, cambio de puntos de apoyo y dinamizacin del paciente con aprendizaje de las tcnicas de traslado. Las exigencias de inmovilizacin del foco varan ampliamente y las posibilidades de rehabilitacin no pueden ser consideradas de la misma forma, ya que dependen de que el tratamiento de la fractura sea ortopdico o quirrgico.
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Tratamiento ortopdico
Incluye una fase de inmovilizacin estricta y otra de inmovilizacin relativa. Inmovilizacin estricta Durante este perodo la consolidacin por callo peristico tolera un cierto grado de movilidad y se ve favorecida por la activacin muscular precoz bajo contencin. Las contracciones musculares asociadas a resistencias dosificadas y aplicadas sobre las palancas seas generan fuerzas de compre-

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sin y flexin que parecen mejorar la organizacin del callo. Los esfuerzos en cizalla y en torsin, ms nocivos, deben evitarse. En funcin de la localizacin de la fractura han de ser elegidos los msculos diana. Dado que una fractura rara vez se acompaa de una sideracin muscular completa, resulta excepcional tener que recurrir a la electroestimulacin bajo el yeso. En efecto, las contracciones estticas del paciente suelen ser suficientes para combatir la amiotrofia y las adherencias entre los diferentes planos cutneos y musculares. Inmovilizacin relativa Una fase de inmovilizacin relativa puede seguir a la de inmovilizacin estricta, en funcin del estadio de la consolidacin. Para ello puede colocarse un yeso bivalvo que permita realizar el tratamiento rehabilitador dos veces al da, manteniendo en descarga los sectores protegidos. La rehabilitacin estar entonces orientada a evitar los trastornos trficos, las frecuentes adherencias de los planos cutneos y las rigideces articulares. La movilizacin es inicialmente pasiva, realizada sobre el artromotor o por el kinesilogo, y exclusivamente sobre reas que no ejerzan ninguna traccin a nivel del foco de fractura. De forma paralela, se efectuarn contracciones estticas, primero sin oposicin y posteriormente con una resistencia manual progresivamente creciente. Una vez que el estado de la recuperacin muscular y el de las amplitudes lo permite se inicia una rehabilitacin activa asistida. En esta fase, en la que el callo de fractura an es frgil, la carga est proscrita, a excepcin de la que representa el peso del segmento del miembro. En lo que se refiere a las fracturas que afectan al miembro superior, puede realizarse una rehabilitacin en suspensin, as como una ergoterapia. A nivel del miembro inferior, y segn el examen radiolgico, se puede autorizar la carga parcial de la fractura. Inicialmente se trata de un apoyo de contacto trfico con simulacin del desarrollo del paso. Su ventaja consiste en obtener una contraccin muscular eficaz que origine una descarga venosa y, eventualmente, una mejora del retorno venoso. Por otra parte, esto permitir forzar paulatinamente el foco de fractura y activar el final de la consolidacin. La carga se establece progresivamente hasta llegar a ser completa con ayuda de la balneoterapia, planos inclinados y muletas, con apoyo gradual protegido por una ortesis de tipo Sarmiento. sta deber tener en cuenta la evolucin de la consolidacin sea, la opinin del terapeuta, la aparicin de dolores eventuales y la capacidad del paciente.

Tratamiento funcional
El tratamiento funcional est dirigido a ciertas fracturas estables (troquter, calcneo, metatarsianos y dedos de los pies). Su principio est basado en la ausencia de inmovilizacin completa y permanente y en la instauracin de un tratamiento rehabilitador leve y precoz, adaptado al tipo de fractura y realizado en los sectores protegidos, respetando la norma de la ausencia de dolor a fin de evitar el riesgo de desplazar una fractura previamente enclavada y estable. El seguimiento radiolgico permite verificar la ausencia de complicaciones. Su finalidad consiste en evitar los inconvenientes relacionados con la inmovilizacin estricta, comenzando con una inmovilizacin relativa para mejorar la recuperacin de la capacidad funcional del paciente.

Balneoterapia
La balneoterapia permite que el miembro traumatizado reanude precozmente la carga, siempre y cuando se respete una serie de normas rigurosas: comenzar tras haber obtenido un grado de consolidacin suficiente; ste ha de ser definido de comn acuerdo con el terapeuta; ser realizada con las mximas condiciones de seguridad: un kinesilogo por paciente para evitar el ms mnimo riesgo de resbalar o tropezar y sirvindose de una silla teledirigida o un polipasto para la introduccin del paciente en el agua. Con el objeto de lograr la mxima descarga, el nivel del agua debe alcanzar los hombros estando el paciente de pie, para rehabilitar un miembro inferior, o sentado, si se trata de un miembro superior. La rehabilitacin en el agua ha de ser personalizada y dirigida por el kinesilogo. La balneoterapia permite la adopcin de la posicin vertical por parte del paciente, lo que ayuda a combatir los efectos de la inmovilizacin en la cama, cuando sta es necesaria; con posterioridad se trabaja, y se fortalece, la musculatura empleando una resistencia paulatinamente creciente por medio de placas, balones, aletas, guantes palmeados o poniendo al paciente en descarga con ayuda de flotadores. La balneoterapia tambin permite el trabajo de los grupos musculares agonistas sinrgicos o antagonistas y de los esquemas motores, mejorando la coordinacin, la propiocepcin y el equilibrio. Al final del proceso la progresin puede ser orientada hacia la reprogramacin de los gestos de la vida cotidiana, profesional o deportiva.

Tratamiento quirrgico
Tiene como objetivo obtener un foco de fractura estable gracias a un montaje slido y permitir efectuar una rehabilitacin inmediata. Es importante precisar (informe quirrgico) las caractersticas de la osteosntesis en cuanto a la solidez, estabilidad del montaje y posibilidades de la rehabilitacin articular precoz. La rehabilitacin ha de ser pasiva, realizada sobre un artromotor o por el kinesilogo, con el segmento protegido. En estadios iniciales cualquier rehabilitacin activa es proscrita. Una vez que lo permita el estado de la cicatriz, la balneoterapia puede constituir un elemento de gran ayuda para trabajar el miembro en descarga. Cuando el callo de fractura aparece, y antes de la consolidacin completa, puede intensificarse la rehabilitacin. Inicialmente comporta un fortalecimiento muscular contra resistencia manual y la posibilidad de recuperar progresivamente la amplitud en los grados extremos, sin forzar en activo asistido. Cuando se alcanza la fase de consolidacin sea, puede emprenderse la rehabilitacin clsica con objeto de recobrar la fuerza muscular y la propiocepcin.

Dolor y rehabilitacin
Estadio precoz
Ante un dolor localizado a nivel del foco de fractura se debe pensar, inicialmente, que se ha producido un desplazamiento secundario de la fractura o una movilizacin de la osteosntesis. Si el dolor proviene de un punto distante al foco, es necesario descartar la existencia de una flebitis, incluso si el tratamiento anticoagulante se encuentra dentro de los mrgenes de eficacia. Igualmente, es necesario investigar la aparicin de una escara bajo el yeso, la formacin de una calcificacin de un hematoma severo o el desarrollo de una paraosteoartropata (principalmente en el contexto de un traumatismo craneal con prdida de conocimiento). Las localizaciones ms frecuentes son la cadera, el fmur y el codo. Los tratamientos especficos (antiinflamatorios no esteroides, radioterapia), cuya
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eficacia sigue siendo desafortunadamente pobre, han de aplicarse inmediatamente despus de que se establezca el diagnstico. Cuando el dolor es diurno, con recrudecimiento nocturno, errtico y carente de horario y se acompaa de un aspecto brillante de la piel junto con una disminucin de la amplitud articular, se debe sospechar la aparicin de una algoneurodistrofia, sobre todo si el paciente se encuentra ansioso o deprimido y el traumatismo supone un conflicto en su vida profesional y/o familiar. Una gammagrafa que muestre una hiperfijacin difusa que sobrepase ampliamente el foco de fractura o el de la intervencin quirrgica, permite establecer el diagnstico e iniciar precozmente el tratamiento especfico (calcitonina, antidepresivos, moderacin de la rehabilitacin).

Estadio tardo
El dolor puede estar relacionado con una autorizacin de la carga demasiado precoz y/o excesiva de la fractura o bien ser evocador de una seudoartrosis. En determinados casos puede tratarse de un callo hipertrfico que obstaculiza la contraccin muscular o comprime un nervio (como el citico en caso de fractura femoral). En otras ocasiones puede ser debido al rozamiento de los planos cutneos o tendinosos, contra la placa de osteosntesis o contra un tornillo demasiado largo que sobrepase la cortical sea contralateral, o al desarrollo de una bursitis sobre una grapa. Es posible considerar la necesidad de retirar el material de acuerdo a la severidad del trastorno y del estadio de consolidacin. Finalmente, la existencia de una rigidez articular, que ocasione una incorrecta utilizacin de la articulacin, puede convertirse en fuente de compensaciones e inducir un dolor local o a distancia de la fractura. El dolor puede estar asociado a: un defecto de congruencia en una fractura articular; adherencias intra o extraarticulares o retracciones capsuloligamentosas, lo que subraya la trascendencia de la instauracin precoz de una rehabilitacin adecuada que comprenda la movilizacin pasiva de las articulaciones y contracciones estticas para facilitar el deslizamiento de los diferentes fascculos musculares entre s. Requiere la intensificacin de la rehabilitacin, el empleo de tcnicas de fisioterapia para evitar la fibrosis y, en ocasiones, la movilizacin bajo anestesia general o incluso una artrlisis artroscpica.

es un hallazgo radiolgico. Se confirma mediante radiografas de control realizadas sistemticamente (modificacin de las relaciones entre los fragmentos seos o movilizacin del material de osteosntesis, fundamentalmente los tornillos). Su descubrimiento generalmente conlleva, a corto plazo, la interrupcin de la rehabilitacin, ms que el retorno al tratamiento inicial. A largo plazo, en caso de tratamiento ortopdico, el peligro radica en la aparicin de un callo vicioso, mientras que, si se trata de un tratamiento quirrgico, es ms probable que no tenga lugar la consolidacin. El callo vicioso puede ser intra o extraarticular. En el primer caso, la irregularidad de las superficies de deslizamiento es responsable, de forma directa y rpida, de una artrosis secundaria; en el segundo caso, la artrosis es consecuencia tarda de la desviacin del eje, por lo que suele ser necesaria la reintervencin con acceso directo del foco para efectuar una osteotoma correctora. Prevencin En la prctica, la prevencin de un desplazamiento secundario implica, ante todo, un acuerdo entre el cirujano y el rehabilitador para definir la frecuencia de los controles radiogrficos y, en especial, los lmites de la rehabilitacin en funcin de la estabilidad de la tcnica de inmovilizacin. Desafortunadamente, todava es muy habitual que tal dilogo no exista y que el recelo del cirujano limite la actuacin del mdico rehabilitador al imponer una inmovilizacin desfavorable para la recuperacin funcional. Por consiguiente, ha de ser abandonado el concepto clsico de la inmovilizacin durante las tres primeras semanas para lograr un principio de consolidacin, en caso de osteosntesis frgil. Efectivamente, en este estadio, la osteoporosis secundaria a la inmovilizacin hace an ms precaria la osteosntesis, y la movilizacin articular se hace ms difcil por la existencia de adherencias. En tales circunstancias es preferible iniciar una rehabilitacin pasiva y prudente, pero inmediata (utilidad de los aparatos de movilizacin), con el objeto de prevenir complicaciones secundarias inevitables.

Retardo de consolidacin, osteonecrosis, seudoartrosis

Factores favorecedores Aunque son mltiples, predominan tres de ellos. El principal consiste, sin ninguna duda, en la desvascularizacin del foco de fractura. Puede deberse al traumatismo inicial, especialmente si se trata de fracturas conminutas, a desplazamientos importantes y, sobre todo, a las fracturas abiertas. Pero tambin puede ser de origen yatrgeno, a consecuencia del acceso directo del foco para su osteosntesis. Por consiguiente, es indispensable que el cirujano escoja aquella tcnica de osteosntesis que permita respetar al mximo la vascularizacin local (fundamentalmente peristica). El segundo factor es la distancia interfragmentaria. Efectivamente, la osteosntesis ha de ser lo ms exacta posible tras el acceso del foco y el drenaje del hematoma de fractura, eliminando cualquier espacio interfragmentario, cuya consolidacin per priman sera entonces aleatoria. El tercero se basa en la calidad mecnica de la inmovilizacin. Debe ser, esquemticamente, tanto ms rigurosa cuanto mayor sea la desvascularizacin local. De esta manera, una osteosntesis con placa o con fijador externo debe conseguir un ensamblaje perfectamente rgido. En la prctica no existe una solucin perfecta para inmovilizar un foco de fractura y cada fractura constituye un caso particular en el que ser preciso obtener el mayor equili-

Complicaciones de la consolidacin
Generalidades
En la prctica, en caso de consolidacin patolgica, el rehabilitador encuentra ms a menudo un desplazamiento secundario y un retardo de la consolidacin que un callo vicioso, una necrosis o una seudoartrosis. Desplazamiento secundario y callo vicioso El desplazamiento secundario est ocasionado por una reduccin inestable en caso de tratamiento ortopdico (resolucin del edema, accin de los msculos y tendones prximos) o por una osteosntesis insuficiente en caso de tratamiento quirrgico. En ambos casos el desplazamiento puede verse favorecido por una rehabilitacin inadecuada (movilizacin, solicitaciones musculares). Puede traducirse por la aparicin de dolor o deformidades, pero habitualmente cursa de forma insidiosa y asintomtica y
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Kinesiterapia

CONSOLIDACIN SEA Y REHABILITACIN

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brio entre desvascularizacin, reduccin y estabilizacin. Es necesario recordar que la desvascularizacin no puede ser detectada en las imgenes radiogrficas pero puede sospecharse en funcin de la importancia del material de osteosntesis. A menudo es preferible, para obtener la consolidacin, una reduccin imperfecta que preserve la vascularizacin local a una reduccin anatmica por medio de una osteosntesis extensiva. Diagnstico El diagnstico de una consolidacin patolgica es radiolgico. Normalmente, tras un tratamiento ortopdico o una osteosntesis incompletamente rgida, se puede identificar un callo en las radiografas: en el primer mes se constata un despegamiento peristico en la proximidad del foco; entre las 6 y 8 semanas se establecen puentes seos entre los fragmentos (inicialmente imprecisos e irregulares y, con posterioridad, homogneos) y los extremos seos se desmineralizan; varios meses despus la lnea de fractura desaparece y el canal medular recupera su permeabilidad. Tras una osteosntesis compresiva, el callo no se produce; su existencia traduce una osteosntesis insuficientemente rgida. El diagnstico de retardo de la consolidacin nicamente puede ser confirmado si el callo no aparece dentro del plazo previsto. Algunas veces las radiografas sucesivas son de difcil interpretacin. En ese caso puede resultar de utilidad recurrir a la tomografa o, incluso, a la tomografa axial computadorizada.

extremos se encuentran dilatados en forma de patas de elefante. Su vascularizacin es suficiente. Una simple inmovilizacin complementaria o una compresin permiten obtener habitualmente la consolidacin. Seudoartrosis atrfica Tiene lugar principalmente tras una osteosntesis con placa. El callo es de consistencia fibrosa, invisible en las radiografas, y en los extremos seos se desarrolla una intensa resorcin. Est mal vascularizada, el periostio ha desaparecido y los tejidos vecinos carecen de riego sanguneo. En esta ocasin, en ausencia de una nueva intervencin quirrgica, que aporte tejido seo y posibilite recrear localmente una atmsfera de tejido sano bien vascularizado (decorticacin), asociada a la estricta inmovilizacin del foco, la consolidacin no puede ser obtenida. Seudoartrosis supurada Se trata de una complicacin temible en los casos de fracturas abiertas as como en las cerradas que han sido tratadas mediante un acceso quirrgico del foco. Se manifiesta por un sndrome infeccioso, una desunin inflamatoria de la cicatriz y, en ocasiones, una fstula por la que drena lquido purulento. Se asocian signos radiolgicos de seudoartrosis atrfica y de secuestro seo. En caso de seudoartrosis infectada, resulta ineludible el acceso del foco para proceder a la escisin de los tejidos desvitalizados, toma de muestras bacteriolgicas, ablacin del material de osteosntesis y colocacin, por lo general, de un fijador externo. La consolidacin, en estas circunstancias, puede requerir mltiples intervenciones (injerto secundario tras el tratamiento, de la infeccin con una antibioticoterapia prolongada) y su tratamiento siempre es largo, aleatorio y responsable, principalmente, de severas secuelas funcionales. * **
En presencia de una fractura, el papel del terapeuta consiste en elegir una adecuada tcnica de reduccin y de estabilizacin de la fractura, mientras que el del rehabilitador es el de tratar de adaptarse al procedimiento utilizado. Es necesaria la cooperacin entre ambos con el fin de fijar los lmites de la rehabilitacin, que debe ser emprendida precozmente para evitar una consolidacin patolgica o secuelas funcionales.

Evolucin
En ausencia de criterios radiogrficos desfavorables (densificacin del trazo con resorcin progresiva de los extremos, rotura del material de osteosntesis o cierre del canal medular), siempre es factible la evolucin hacia la consolidacin. En determinadas circunstancias la construccin del tejido osteoide se realiza demasiado lentamente con relacin a la proliferacin conjuntiva. Las clulas osteognicas no pueden osificar el tejido conectivo, que se organiza y prolifera, acarreando la falta de consolidacin o seudoartrosis. Se distinguen tres tipos de seudoartrosis. Seudoartrosis hipertrfica Siempre es provocada por la hipermovilidad del foco de fractura. Desde el punto de vista radiolgico, existe un ensanchamiento del callo y una lnea clara interfragmentaria. Se observa en caso de tratamiento ortopdico o tras la colocacin de clavos intramedulares. En este caso, ambos

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: ROLLAND E. et SABOURIN F. Consolidation osseuse et rducation. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie - Mdecine physique - Radaptation, 26-208-A-10, 1998, 10 p.

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