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Tendinopatia patelar
Ft. Ronaldo Alves da Cunha

O Tendo Patelar Normal

Anatomia:
O quadrceps o principal extensor do joelho Constituintes do Quadrceps Origem e insero
(Moore and Dalley, 1999)

Anatomia:
O M. Reto femoral a nica fibra do msculo quadrceps que continua ao longo da face anterior da patela para formar o tendo patelar.

(Reider et al., 1981)

Conformao do tendo:
Largura (plano frontal) 30mm Espessura (plano sagital) 4 5 mm
(Peers and Lysens, 2005)

Conformao do tendo:
Largura varivel durante o curso:
Patela : 31,9 mm TATI: 27,4 mm
(Andrikoula et al., 2006).

Comprimento : 46mm (35-55mm)

(Reider et al., 1981)

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ligamento patelar
Menos adequada:
Apresenta funo diretamente controlada pelo msculo quadrceps Tecido tendneo tanto macroscpico quanto microscpico
(Peers and Lysens, 2005)

Paratendo:
Bainha de tecido conjuntivo frouxo Contm colgeno tipo I e III Permite o livre movimento do tendo contra os tecidos circundantes
(Jzsa e Kannus, 1997)

Tendo:
Composto de colgeno e elastina embutida em uma matriz de gua e proteoglicanos
(Kannus, 2000)

Hierarquizao do tecido:

Clulas:
Fibroblastos alongados Colgeno tipo I (95%) Colgeno tipo III (endotendo)
(Riley, 2004)

Hierarquizao do tecido:

Suprimento Sanguneo:

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Suprimento Sanguneo:

Metabolismo:
Aps 48 72 ocorre o pico da formao do colgeno

(Langberg et al., 2000) (Soldado et al, 2002)

Inervao:
Advm do tecido conectivo e vascular

Biomecnica:
O tendo flexvel Exposto a altas foras no voleibol
8 KN durante o salto 14,5 KN durante o agachamento olmpico

(Danielsson et al, 2006)

(Kirkendall and Garrett, 1997; Ishikawa et al., 2005)

Em estado de repouso tem uma configurao ondulado Quando o tendo esticado, o padro ondulado desaparece. Se o tendo est esticada no mais de 4%
(Khan et al. 1998, Peers e Lysens 2005, Andrikoula et al. 2006)

Dor Crnica no Tendo Patelar

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Definio:
Permanncia dos sintomas por pelo menos 3 meses

Epidemiologia:
Comum em atletas de elite
(HICKEY et al, 1997)

Mais frequentes em esportes de salto

(COOK et al, 2001)

(Kettunen et al., 2002)

Etiologia:
No est totalmente esclarecida A origem da dor ainda um mistrio patolgico A teoria da sobrecarga mais aceita
(Khan et al, 2000; Cook et al, 2004; Hamilton e Purdam,2004; Alfredson, 2005 e Peers Lysens, 2005)

Teoria das micro-leses e reparo tecidual inadequado

Sobrecarga (micro-leses)

Inadequado tecido de reparao

Maior a demanda e menor a oferta de tecido de regenerao

teoria suportada pelo fato dos sedentrios no apresentarem tendinopatia (Riley, 2004; Peers e Lysens, 2005)

Curva Estresse x Deformao

Aumento do fluxo sanguneo:

Foi sugerido que alteraes vasculares poderiam estar envolvidas

(RILEY, 2004)

(Kahan et al., 1998)

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Aumento do fluxo sanguneo:

Estudos com US Doppler tem demonstrado um aumento da vascularizao nas reas com alterao estruturais

Aumento do fluxo sanguneo:

Porm o mesmo visto em indivduos assintomticos + so de alto risco

(Cook et al, 2004; Alfredson e Ohberg, 2005; Gisslen e Alfredson, 2005)

(Cook et al, 2005)

Insuficientes as explicaes dos indcios dos modelos bioqumicos

Tendinite:
Processo inflamatrio dando origem a dor Estudos de microdilises:
Diminuio da prostaglandina E2
(Alfredson et al, 2001)

Qual a origem da dor?

Ausncia de clulas inflamatrias

( Khan et al, 1996)

Modelo biomecnico:
Mudanas observadas na regio proximal do tendo so uma adaptao biomecnica Causador de compresso nos tecidos perifricos

Modelo bioqumico:
Proposto por Khan et al, 2000

(Hamilton e Purdam, 2004)

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Modelo bioqumico:
Associao de SP com:
Dor Vasodilatao Inflamao neurognica
(Lembeck et al, 1981) (Katz et al, 2003) (Foreman, 1987)

possvel que:
Alteraes no metabolismo do tendo, desencadeadas por tenso nos tecidos podem influenciar as propriedades estruturais do tendo.

Nveis de glutamato:
Mediador da dor Se encontra elevado na tendinopatia Associao com estruturas nervosas do tendo
(Alfredson et al, 2001) (Riley, 2004)

Papel importante tambm de:

Drogas Hipxia Agentes qumicos Metaloproteinses na apoptose Proliferao celular
(Yuan et al, 2003; Scott et al, 2005 e Riley, 2005)

Patognese:
Em resumo, tem deslocado o foco de modelos mecnicos para explicao bioqumica.
(papel dos tencitos)

(Danielson et al, 2007)

Alteraes histopatolgicas tissulares:

Revistas por Khan et al., 1999.
Desorganizao do colgeno Aumento da substncia mucide Perda da forma celular dos tencitos Sem cels inflamatrias (poucas)

Alteraes histopatolgicas tissulares:

Mudanas na composio do colgeno (aumento do colgeno tipo III em relao ao tipo I) em tendes de m. supraespinal
(Riley et al, 1994)

Compatveis com cicatrizao c/ remodelao insuficiente

(Riley, 2004)

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Fatores de Risco:

Diagnstico

(RILEY, 2004)

Diagnstico Clnico

Diagnstico por Imagem

(Cohen et al, 2008)

(Cohen et al, 2008)

Classificao
Grau I Grau II
Dor leve aps a atividade fsica Dor no incio da atividade fsica, melhora aps o aquecimento, piora no final do exerccio, sem diminuio do rendimento Dor durante e aps a atividade fsica com piora importante do rendimento do atleta Ruptura parcial ou total do tendo

Classificao:
Grau I Grau II Dor infra-patelar ou supra-patelar antes ou aps a prtica do evento Dor no incio da atividade, desaparece aps o aquecimento e reaparece aps completar a atividade Dor durante e aps a atividades porm, paciente apto em praticar atividade esportiva com mesmo nvel Dor durante e aps a atividade e paciente inapto de praticar esporte com o mesmo nvel Ruptura completa do tendo

Grau III Grau IV

Grau IIIa

Grau IIIb Grau IV

(Blazina et al. 1973, modificada por Roels et al.1978, e Lian et al. 1996)

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VISA

Tratamento

Tratamento:
No fcil tratar tendinopatia patelar No existe padro ouro Maioria dos estudos faltam provas cientficas
(Khan et al, 1998; Cook e Khan, 2001 e Alfredson, 2005)

Conservador

Repouso

Repouso:
Estudos demonstram que diminuio do treinamento diminui a dor porm retornam a ter dor com retorno ao esporte
(Ferretti, 1986; Colosimo e Basset, 1990)

A imobilizao total causa atrofia dos tecidos

(Peers e Lysens, 2005)

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Repouso:
Devem ser encorajados a realizar repouso porm no existem parmetros.

Antiinflamatrios

(Wilson e Best, 2005)

No esteroidais:
Diminui a dor mais sem melhora da cicatrizao
(Almekinders e Temple, 1998)

Esteroidais:
Alvio momentneo da dor Pode ocorrer piora da cicatrizao
(Almekinders e Temple, 1998)

Podem interferir na cicatrizao

(Sandmeier e Renstrom, 1997)

Pode predispor a ruptura espontnea

(Jzsa e Kannus, 1997; Wilson and Best, 2005)

Treinamento Excntrico

Treinamento excntrico
Em geral parece que o exerccio excntrico em plano inclinado promissor
(Purdam et al, 2004)

Reviso sistemtica referindo bons resultados a curto prazo

(Jonsson e Alfredson, 2005)

Maioria dos trabalhos tem acompanhamentos a curto prazo

(Cannel et al, 2001; Young et al, 2005)

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Tempo de Tratamento
12 semanas 4 semanas 8 semanas

Formas de Avaliao
Dor (EVA) VISA Isocintico Dor durante a atividade Salto vertical US

Tipos de Exerccio Excntrico

Agachamento

Sries e Repeties
3 x 15

Agachamento em plano inclinado Agachamento sobre degrau Agachamento unilateral

3 x 20 5 x 10

10

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Intensidade
Peso corporal Elevado suficiente para causar dor Incio com 10% do peso corporal

Nvel de dor durante o exerccio

Alguma dor Dor moderada Dor no incapacitante Livre de dor Desconforto Dor at 5/10 EVA Dor acima de 5/10 EVA Determinada pelo paciente

Velocidade
Muitos no citaram Lento Progressivo de lento rpido 2 segundos entre cada repetio 3 x semana 6 x semana 14 x semana

Frequncia

Critrio de Progresso
Dor

Resultado
Somente 3 de 11 artigos mostraram bons resultados do exerccio excntrico.

Facilidade

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Sugesto
3 sries de 15 repeties Baixa e controlada velocidade no movimento Dor moderada porm no incapacitante Retorno passivo a posio inicial Aumento da carga com alvio da dor Exerccios 2 x no dia Evitar sobrecarga fsica de 4 - 6 semanas
(ALFREDSON et al, 1998)

Porque do plano inclinado???

Evitar que mecanismos ocorram e reduzam a carga excntrica sobre o tendo patelar.

(PURDAM et al, 2003)

Qual a teoria???
O exerccio excntrico pode levar a diminuio da dureza do tendo, e consequentemente, aumentar a capacidade de armazenar energia do tendo.

Tratamento com injeo esclerosante

(Peers, 2005)

Injeo esclerosante:
Desenvolvido por Alfredson, hberg e colaboradores em Ume na Sucia Injees de Polidocanol mostram resultados promissores
(Alfredson, 2005)

Injeo esclerosante:
Necessria em mdia 3 aplicaes
(Alfredson e Ohberg, 2005b)

Nenhuma complicao de 70 tendes patelares 2 rupturas de 150 tendes calcneos

(Alfredson, 2005)

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Tratamento cirrgico

Tratamento cirrgico:
Se no responder ao tratamento conservador por pelo menos 3 meses
(Khan et al, 1998; Peers e Lysens, 2005)

Mesmos resultados clnicos do tratamento conservador

(Bahr et al, 2006)

Tratamento cirrgico:
Estudos com boa qualidade cientifica mostram pobres resultados clnicos

Cirurgia aberta:

Diferentes mtodos para realizao

(Coleman et al, 2000)

Cirurgia aberta:

Cirurgia aberta:

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Cirurgia aberta:

Preveno?????

Am. J. Sports Med. 2008; 36; 451

Resultado
No diminuiu o risco de leso Aumentou o risco de leso No recomenda o exerccio excntrico

Intensidade da dor durante o agachamento excntrico em plano inclinado no tratamento da tendinopatia patelar

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Concluso:
difcil tratar tendinopatia patelar O exerccio excntrico promissor Muito ainda precisa ser estudado

ronalves@hotmail.com

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