PREFEITURA MUNICIPAL DE NOVA LIMA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE COORDENAO DE AES BSICAS DE SADE

Protocolo de Assistncia aos Portadores de Feridas

PREFEITURA MUNICIPAL DE NOVA LIMA Prefeito Carlos Roberto Rodrigues Vice-Prefeito Jaconias Gomes
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE Secretrio Municipal de Sade Dr. Mrcio Flvio Barbosa Assessora em Ateno Sade Irlene Aparecida Silva Nunes Coordenadora da Ateno Primria Vera Lcia Bernardo Teixeira

2011 Edio Revisada

Equipe tcnica: Alessandra Palhoni Sabaraense Amlia Augusta Nunes Caroline Romani Fabiana Pimenta Silva Francine Marie Luce Dardot Geane Miranda Cardoso Lisandra Tefilo dos Santos Melo Lvia Cristina Santos Luciana Oliveira de Souza Patrcia Amorim Corra Sheila Nara Ferreira

Colaboradores: Luciana Augusta Rosa Rafaela Fabiane Gomes Vivian Cristina Dias Gonalves

Reviso Geral: Amlia Augusta Nunes Caroline Romani

APRESENTAO A Secretaria Municipal de Sade de Nova Lima (SEMSA) tem pautado suas aes no sentido de oferecer um atendimento de sade digno a populao, com foco na qualidade da Ateno Sade. Para atingir o objetivo proposto foi implantado o Programa de Gesto de Qualidade (PGQ) tendo como uma de suas metas o estabelecimento de protocolos. Os protocolos so baseados em evidncias e analisados pelas equipes tcnicas da SEMSA, que propem um modelo considerando as especificidades e a situao epidemiolgica do Municpio. Neste sentido foi formulado o Protocolo de Assistncia aos Portadores de feridas com o objetivo de preveno e tratamento de feridas crnicas. importante ressaltar que os protocolos so dinmicos e flexveis e evidentemente com o surgimento de novas prticas e novos avanos tecnolgicos, os mesmos podem sofrer modificaes propostas pelos profissionais de sade que atuam na assistncia. Desta forma esperamos estar atingindo nossa misso de atender com qualidade os usurios do Sistema de Sade de Nova Lima.

Dr. Mrcio Flvio Barbosa Secretrio Municipal de Sade

SUMRIO

SUMRIO.........................................................................................................................................................................5 APRESENTAO............................................................................................................................................................6 1 INTRODUO...........................................................................................................................................................7 2- ATRIBUIES.............................................................................................................................................................9 3- ATENDIMENTO NA UNIDADE DE ATENO PRIMRIA SADE...............................................................13 3.1 Fluxo do Atendimento ao Paciente Portador de Ferida.........................................................................................13 3.2 Fluxo de aquisio de coberturas...........................................................................................................................14 4 CONSULTA DE ENFERMAGEM............................................................................................................................15 4.1 - Primeira Consulta................................................................................................................................................15 4.2 - Consultas subsequentes.......................................................................................................................................15 5 AVALIAO DA FERIDA E REA PERIFERIDA................................................................................................17 Tcnica de Mensurao da rea Lesada......................................................................................................................17 6- ASSISTNCIA AO PACIENTE QUEIMADO ..........................................................................................................21 6.1 FLUXOGRAMA DE ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES QUEIMADOS...............................................25 7. FERIDAS ULCEROSAS MAIS COMUNS...............................................................................................................26 .........................................................................................................................................................................................26 7.1 Diagnstico Diferencial de lceras.......................................................................................................................27 8 - LCERAS POR PRESSO.......................................................................................................................................28 9 - TROCA DE CURATIVO NA UNIDADE DE SADE.............................................................................................32 10 - ORIENTAO DIETTICA...................................................................................................................................35 ........................................................................................................................................................................................35 12- CRITRIOS DE AVALIAO PARA INDICAO DE COBERTURAS............................................................41 13 - EXAMES COMPLEMENTARES...........................................................................................................................42 ANEXOS.........................................................................................................................................................................45 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................................................................54

APRESENTAO

A Secretaria Municipal de Sade de Nova Lima (SEMSA) tem pautado suas aes no sentido de oferecer um atendimento de sade digno a populao, com foco na qualidade da Ateno Sade. Para atingir o objetivo proposto foi implantado o Programa de Gesto de Qualidade (PGQ) tendo como uma de suas metas o estabelecimento de protocolos. Os protocolos so baseados em evidncias e analisados pelas equipes tcnicas da SEMSA, que propem um modelo considerando as especificidades e a situao epidemiolgica do Municpio. Neste sentido foi formulado o Protocolo de Assistncia aos Portadores de feridas com o objetivo de preveno e tratamento de feridas crnicas. importante ressaltar que os protocolos so dinmicos e flexveis e evidentemente com o surgimento de novas prticas e novos avanos tecnolgicos, os mesmos podem sofrer modificaes propostas pelos profissionais de sade que atuam na assistncia. Desta forma esperamos estar atingindo nossa misso de atender com qualidade os usurios do Sistema de Sade de Nova Lima.

Dr. Mrcio Flvio Barbosa Secretrio Municipal de Sade

1 INTRODUO
Este Protocolo visa sistematizao da assistncia aos portadores de feridas, com enfoque no tratamento e preveno, tendo como finalidade a uniformizao de condutas nos processos assistenciais dentro do municpio. O Protocolo traz orientaes de tcnicas e procedimentos, estabelece condutas para o tratamento, atravs das seguintes estratgias de implementao: capacitao de uma equipe como referncia tcnica municipal na preveno e no tratamento de pacientes portadores de ferida; organizao do fluxo de atendimento; definio de referncia e contra-referncia; capacitao dos profissionais de toda a rede de sade pblica do municpio de Nova Lima. Os pacientes portadores de feridas sero acompanhados por toda a equipe de sade, levando em considerao as atribuies de cada profissional e as particularidades de cada paciente. Para a incluso deste pblico-alvo no programa de tratamento com coberturas especiais necessrio o cadastramento padronizado e a assinatura pelo paciente do Termo de Compromisso, assumindo a adeso e continuidade do tratamento. Nessa ocasio o paciente e seus familiares devem ser levados a perceber suas responsabilidades e seus papis na recuperao e reabilitao final. Os pacientes que no aceitarem assinar o Termo de Compromisso no sero tratados com coberturas especiais, mas com tratamento convencional. Os retornos durante o tratamento com coberturas e cremes ocorrero de acordo com a necessidade do paciente e critrios do profissional de sade, no podendo extrapolar o mximo preconizado para cada cobertura. Para alta ou excluso do paciente no Programa, os profissionais devem seguir os seguintes critrios:

cura (epitelizao completa da ferida); falta 02 vezes consecutivas ou 03 vezes alternadas sem comunicao prvia ao retorno agendado; se aps busca ativa do paciente, o mesmo declarar desinteresse em dar continuidade ao tratamento; no seguir corretamente as orientaes dadas pelos profissionais da equipe de sade ou no concordar com elas; no concordar com as condutas prescritas pela equipe de sade (alta e pedido); bito.
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Os pacientes que receberem alta por epitelizao completa da leso devem comparecer a dois retornos: primeiro com 15 dias, e o segundo com 30 dias para reavaliao da regio afetada, bem como o seu estado geral, visando evitar recidivas.

2- ATRIBUIES
Todos os profissionais da equipe de sade devem orientar a populao a procurar a Unidade de Ateno Primria Sade (UAPS) mais prxima de sua residncia quando detectar leses cutneas. Auxiliar ou Tcnico de Enfermagem a) Organizar e manter a sala de curativo em condies adequadas para o atendimento. b) Acolher o paciente, acomodando-o em posio confortvel e que permita boa visualizao da leso. c) Esclarecer ao paciente e/ou familiares sobre os procedimentos que sero realizados.
d) e) f) g) h) i)

Explicar a tcnica do soro em jato para o paciente no primeiro atendimento. Realizar o curativo conforme orientao e/ou prescrio do enfermeiro. Reforar com o paciente quanto a data do retorno e cuidados com o curativo. Solicitar a presena do enfermeiro sempre que necessrio. Realizar a limpeza do instrumental. Fazer o registro do curativo no pronturio do paciente.

Enfermeiro
a)

Realizar consulta de enfermagem, avaliar, classificar a ferida e indicar o tratamento. Cadastrar os pacientes portadores de ferida crnica junto a referncia tcnica. Esclarecer ao paciente e/ou familiares sobre os procedimentos que sero realizados. Agendar troca de curativo das feridas crnicas. Fazer encaminhamentos para o mdico da Unidade de Ateno Primria Sade (UAPS), fisioterapeuta, nutricionista, assistente social e psiclogo da rede municipal, se necessrio.

b) c)

d) e)

f) g) h)

Solicitar exames laboratoriais estabelecidos no protocolo. Prescrever as coberturas e cremes para o curativo. Executar o curativo quando necessrio.
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i)

Capacitar e orientar a equipe de enfermagem sobre os procedimentos de curativos.

j) Garantir a adeso da equipe e a aplicao dos componentes essenciais ao tratamento.

k) l)

Orientar paciente e/ou familiares sobre o autocuidado e cuidados com o curativo. Orientar sobre mudanas de decbito e posicionamento adequado, no caso de pacientes acamados. Realizar grupos educativos para pacientes portadores de ferida crnica. Fazer o registro do curativo no pronturio do paciente. Encaminhar o paciente para o especialista, se o mdico da unidade estiver ausente.

m) n) o)

p) Fazer relatrio das coberturas utilizadas quando for encaminhar para o mdico ou especialista. q) Encaminhar para o servio de urgncia se necessrio
r)

Estabelecer a alta.

Nutricionista a) Avaliar os pacientes portadores de ferida crnica encaminhados pela equipe de sade.
b) c) d) e)

Avaliar o estado nutricional. Implementar o suporte nutricional quando indicado. Monitorar a evoluo do estado nutricional. Orientar o paciente, familiares e cuidadores para manuteno de medidas de suporte nutricional. Participar de grupos educativos promovidos pelas Unidades de Ateno Primria Sade.

f)

Clnico geral ou Mdico generalista a) Acompanhar clinicamente o paciente com ferida. b) Solicitar quando necessrio os seguintes exames: hemograma completo, albumina srica, glicemia jejum e cultura de exsudato com antibiograma e outros conforme protocolos da SEMSA/PMNL.
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d) Encaminhar o paciente para avaliao do especialista quando necessrio. e) Acompanhar a evoluo do quadro clnico junto ao especialista e a equipe de enfermagem da Unidade de Ateno Primria Sade e CEMADS. f) Encaminhar para o servio de urgncia se necessrio. g) Programar retorno no perodo mximo de 60 dias ou quando necessrio. Gerente das UAPS e CEMADS a ) Fazer a previso e controle de materiais de consumo mdico-hospitalares e bens permanentes para o atendimento ao paciente portador de feridas nas UAPS e no domiclio. b) Preencher e encaminhar o mapa mensal de requisio de coberturas para os profissionais de referncia das UAPS. c) Garantir o gerenciamento do protocolo e aplicao de medidas cabveis diante do no cumprimento do protocolo pelos profissionais da UAPS e CEMADS. Comisso de curativo
a)

Atuar como Referncia Tcnica das UAPS.

b) Cada membro da comisso ser referncia de determinadas UAPS e CEMADS (Anexo VI).
c)

Realizar avaliao mensal das terapias tpicas da cada UAPS, atravs da anlise

da planilha de consumo de cobertura. d) Receber o cadastro de todos os pacientes portadores de feridas que utilizam as coberturas padronizadas em envelope individual, identificado e protocolado. e) Discutir os dados enviados pelas UAPS.
f)

Avaliar e discutir os casos referenciados para a policlnica com a enfermeira da

Unidade de Sade. g) Padronizao de novas coberturas ou inovaes tecnolgicas em tratamento de feridas. h) Realizar atualizaes no protocolo.
i)

Monitorar os pacientes em uso de coberturas, atravs de reunies rotineiras com Discutir casos para avaliao da eficcia das coberturas utilizadas. Revisar fluxos e encaminhamentos estabelecidos.
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a equipe de enfermagem das UAPS.

j) k)

l)

Capacitar permanentemente de forma multidisciplinar a equipe de sade. artigos para publicao em revistas e apresentao em eventos.

m) Elaborar

Referncia Tcnica Municipal a) Atuar como referncia tcnica da Comisso de Curativos. b) Alimentar mensalmente o banco de dados atravs das planilhas enviadas pelas UAPS.

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3- ATENDIMENTO NA UNIDADE DE ATENO PRIMRIA SADE

3.1 Fluxo do Atendimento ao Paciente Portador de Ferida
Portador de Ferida
Visita domiciliar da equipe de sade Encaminhamento Demanda Espontnea

Paciente Acamado

Acolhimento UAPS/CEMADS

ENFERMEIRO/TE/AE realiza o 1 atendimento e agenda consulta de enfermagem

Consulta de Enfemage m

Prescri o teraputic a

Realiza o de curativo

Enfermeiro TE/ AE

Encaminha para outros profissionais da sade

Orienta o paciente e/ou familiar e agenda consulta

Alta

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3.2 Fluxo de aquisio de coberturas

Previso Mensal das Coberturas pelo Gerente das Unidades baseado no nmero de pacientes e feridas

Preenchimento e encaminhamento do Mapa Mensal de Requisio de Coberturas pelo Gerente para o profissional de Referncia das Unidades de Sade

Controle e avaliao dos mapas mensais pelas Referncias das Unidades de Sade

Envio de pedidos das Coberturas pelas Referncias para o Almoxarifado

Distribuio das Coberturas pelo almoxarifado aos Gerentes das Unidades

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4 CONSULTA DE ENFERMAGEM
O enfermeiro da Unidade de Ateno Primria Sade dever definir um dia da semana para o atendimento de pacientes portadores de ferida, com agendamento prvio.

4.1 - Primeira Consulta

a)

Realizar avaliao clnica (entrevista e exame fsico). Avaliar a ferida. Solicitar hemograma, glicemia de jejum e albumina srica quando houver indicao e desde que no haja resultados com perodo inferior a seis meses. Solicitar cultura e antibiograma do exsudato em caso de sinais clnicos de infeco. Prescrever as intervenes de enfermagem e a cobertura a ser utilizada na ferida. Anotar os dados na ficha Consulta de Enfermagem do Paciente com Ferida (Anexo II). Orientar o paciente e/ou familiares em relao dieta, higiene, vesturio, repouso, hidratao oral e tpica, troca de curativo e cuidados com a cobertura secundria.

b) Avaliar o estado vacinal.

c)

d) Classificar a ferida de acordo com o protocolo.

e)

f)

g) h)

i)

j)

Fazer encaminhamentos necessrios.

k) Agendar retorno. 4.2 - Consultas subsequentes Dever ser realizada semanalmente quando o atendimento for realizado na UAPS. Quando se tratar de pacientes que necessitem de acompanhamento domiciliar, essa avaliao deve ser feita de acordo com a necessidade, no podendo ultrapassar 1 ms. Durante a consulta o enfermeiro deve:

avaliar o paciente; avaliar o aspecto do curativo anterior;

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avaliar o aspecto da leso; evoluir no pronturio do paciente; fazer mensurao a cada 7 dias ou em um perodo mais curto, se houver aumento ou reduo acentuados; repetir exames laboratoriais quando: - houver suspeita de infeco da ferida (cultura de exsudato com antibiograma); - se glicemia maior ou igual a 110 g/dl (glicemia de jejum); - se hemoglobina menor ou igual a 10 g /dl (hemograma 30 dias aps); - encaminhar para avaliao mdica precoce, quando houver alteraes

laboratoriais.

trocar curativo juntamente com o tcnico de enfermagem; realizar encaminhamentos necessrios; agendar retorno.

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5 AVALIAO DA FERIDA E REA PERIFERIDA

Tcnica de Mensurao da rea Lesada

Proceder limpeza da ferida conforme tcnica de soro em jato. Usar mensurador reutilizvel de feridas para calcular a rea afetada. Traar uma linha horizontal e uma linha vertical unindo os pontos mais extremos da regio afetada, formando um ngulo de 90 entre as linhas. Anotar as medidas das linhas em cm, multiplicar uma medida pela outra para se obter a rea em cm. Na presena de duas ou mais feridas, separadas por pele ntegra de at 2 cm, deve se considerar como leso nica. Fazer a mensurao das feridas, calcular a rea lesada e som-la;

Durante o processo cicatricial com a formao de ilha de epitelizao, que divide a ferida em vrias, deve se considerar na horizontal a medida da maior ferida e, na vertical, somar a medida de todas as feridas. Calcular a rea posteriormente, considerando apenas uma leso.

A mensurao deve ser feita aps a limpeza da ferida. Presena de tecido necrtico pode levar a classificao incorreta.

Tcnica de Mensurao da Profundidade da Leso

Limpar a ferida. Introduzir uma seringa de insulina estril, sem agulha, no ponto mais profundo da leso. Marcar no instrumento o ponto mais prximo da borda. Medir com uma rgua o segmento marcado e anotar os resultados em centmetro para comparao posterior.

Avaliao do leito da ferida

Presena de tecido vivel: aquele formado no processo de cicatrizao, objetivando a reconstruo epitelial da rea lesada. Se apresenta como tecido granulado, vermelho, que nada mais que, o tecido conjuntivo intensamente vascularizado.
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Presena de tecido invivel: tecido necrtico constitudo por diferentes matrias orgnicas e se apresenta de diversas maneiras.

Tcnica de Mensurao do Solapamento da Leso (descolamento do tecido subcutneo)

Introduzir sonda uretral nmero 12 na ferida. Fazer varredura da rea no sentido horrio. A cabea do paciente corresponde s 12h. Identificar o ponto de maior descolamento tecidual (direo em horas). Marcar na sonda o ponto mais prximo da borda. Medir na rgua o segmento marcado. Registrar no pronturio o tamanho (em cm) e direo (em horas) da medida feita para comparao posterior. Exemplo: 05 cm em direo 10 horas.

Protocolo de Assistncia para Portadores de Ferida, 2006 Mensurao da Circunferncia de Membros Inferiores Registrar em centmetros, a medida do maior dimetro encontrada na perna do paciente. Escala de Avaliao da Dor Utilizar a escala numrica da dor. Neste instrumento os pacientes avaliam a sua dor em uma escala de 0 a 10, com 0 representando "nenhuma dor" e 10 indicando "a pior dor imaginvel".
0-3 Dor leve 4-7 Dor moderada 8-10 Dor intensa

Nas leses arteriais, a dor acompanhada de palidez ou cianose, frialdade, parestesias

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e ausncia de pulso; em cronicidade, a dor piora quando frio e a noite. Melhora com o p pendente, flexo acentuada do joelho ou deambulao. Nas leses venosas, a dor aguda pode estar associada a vasculites, comprometimento muscular devido o edema, ou a tromboses extensas. A dor progressiva se d por distenso das paredes venosas quando em p ou com as pernas pendentes. Ocorre melhora quando em repouso horizontal, em uso de compresso elstica ou com elevao do membro. Edema Avalia-se a profundidade de cacifo formado a partir da presso do dedo sobre os tecidos contra a estrutura ssea. Quanto mais profundo o cacifo, maior o nmero de cruzes, conforme escala abaixo: - 1+/4+ - 2+/4+ - 3+/4+ - 4+/4+ Incio, localizao, sensibilidade, alteraes da pele ao redor, elasticidade, temperatura da pele. Esta avaliao no se aplica em caso de edema duro (linfedema). Tecido Necrtico Caracterizar segundo a cor, consistncia e adeso ao tecido vivel. Exsudato Descrever volume, cor e odor. Pele ao redor da ferida Descrever cor, calor, hidratao e macerao. Pulso A avaliao deve ser feita comparando os segmentos homlogos para se estabelecer medio. Esta avaliao auxilia na diferenciao das leses Arteriais e Venosas. - Venosas: os pulsos pediais so perceptveis a palpao.
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- Arteriais: pulsos ausentes.

Dermatite - Presente - Ausente Tcnica de enfaixamento a colocao de uma faixa com o objetivo de: -envolver, prender e proteger as partes lesadas; - manter curativos e talas; - facilitar o retorno venoso atravs de uma leve compresso; - imobilizar membros. Enfaixar os membros em sentido distal-proximal, da esquerda para a direita, com o rolo de atadura voltado para cima. Coleta da cultura: - Realizar a limpeza da pele ao redor da ferida. O leito da ferida deve ser limpo exaustivamente com soluo fisiolgica em jato para remoo de debris e excesso de exsudato. - A haste do swab s deve ser exposta no momento da coleta. - Recomenda-se umedecer a extremidade do swab com SF 0,9%, se a ferida estiver com pouco ou nenhum exsudato. Colher o material deslizando o swab sobre o leito da ferida em z, No mnimo por 10 pontos assegurando borda e leito.

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6- ASSISTNCIA AO PACIENTE QUEIMADO

Queimaduras so leses dos tecidos orgnicos em decorrncia de trauma de origem trmica resultante da exposio ou contato com chamas, lquidos quentes, superfcies quentes, eletricidade, frio, substncias qumicas, radiao, atrito ou frico. As queimaduras complexidade. Quanto etiologia

so

classificadas

quanto

etiologia,

profundidade,

extenso

Queimaduras trmicas. Queimaduras qumicas. Queimaduras eltricas. Queimaduras por radiao. Queimaduras por atrito.

Outras. Quanto profundidade GRAU Primeiro Segundo PROFUNDIDADE Leses apenas SINAIS na Eritema

epiderme Leses da epiderme e parte da derme. Leses da derme, tendes, Eritema + Bolha epiderme e atingir Branca Nacarada

podendo

Terceiro Adaptado: PICOLLO, 2008.

ligamentos,

msculos e ossos.

Quanto extenso

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A Regra dos Noves utilizada para o clculo da Superfcie Corporal Queimada (SCQ). rea Cabea e Pescoo Membro superior direito Membro superior esquerdo Tronco Anterior Tronco Posterior Genitais Membros Inferiores Direito Membros Inferiores Esquerdo Adaptado: PICOLLO, 2008 Adulto 9% 9% 9% 18% 18% 1% 18% 18% Criana 18% 9% 9% 18% 18% 1% 14% 14%

PICOLLO, 2008 Quanto complexidade PEQUENO QUEIMADO MDIO QUEIMADO GRANDE QUEIMADO Queimaduras de primeiro Queimaduras de segundo Queimaduras de segundo grau em qualquer extenso, grau com rea corporal grau com rea corporal
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em qualquer idade.

atingida entre 5% a 15% atingida maior do que 15% em menores de 12 anos. em menores de 12 anos ou maior do que 20% em

maiores de 12 anos. Queimaduras de segundo Queimaduras de segundo Queimaduras de terceiro grau com rea corporal grau com rea corporal grau atingida anos ou at at 5% 10% crianas menores de 12 em maiores de 12 anos. em Queimadura de maiores de 12 anos. . com rea corporal em atingida entre 10% a 20% atingida maior do que 5% em menores de 12 anos ou maior do que 10% em maiores de 12 anos. segundo Queimaduras de segundo em qualquer

grau envolvendo mo ou p ou terceiro grau atingindo o ou face ou pescoo ou axila perneo, ou grande articulao (axila idade. ou cotovelo ou punho ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo), em qualquer que no Queimaduras de terceiro idade. Queimaduras

envolvam face ou mo ou grau atingindo mo ou p perneo ou p, de terceiro ou face ou pescoo ou grau com at 5% da rea axila, em qualquer idade corporal atingida em crianas at 12 anos ou at 10% em maiores de 12 anos Queimaduras por corrente eltrica.

OBSERVAO Ser igualmente considerado GRANDE OU QUEIMADO DE GRANDE GRAVIDADE, o paciente que for vtima de queimaduras de qualquer extenso que tenha associada a esta queimadura uma ou mais da seguintes situaes: leso inalatria; politrauma; fratura ssea em qualquer localizao; trauma craniano (diagnosticado por exames radiolgicos ou por quadro clnico); choque de qualquer origem; insuficincia renal; insuficincia cardaca; insuficincia heptica;diabetes; distrbios da coagulao e

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hemostasia; embolia pulmonar; infarto agudo do miocrdio; quadros infecciosos graves decorrentes ou no da queimadura (que necessitem antibioticoterapia venosa); sndrome compartimental ou do tnel do carpo, associada ou no queimadura; doenas consuptivas, ou; qualquer outra afeco que possa ser fator de complicao leso ou ao quadro clnico da queimadura.

QUEIMADURAS QUE DEVEM SER ENCAMINHADAS Queimaduras de segundo grau (espessura parcial) com rea corporal atingida superior a 10% da superfcie corporal, em qualquer idade.

Queimaduras que envolvam a face, mo, p, genitlia, perneo, pescoo, grande articulao (axila, cotovelo,punho, coxo-femoral, joelho ou tornozelo), em qualquer idade.

Queimaduras de terceiro grau, em qualquer idade. Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive aquelas causadas por raio, em qualquer idade. Queimaduras qumicas, em qualquer idade. Leso por inalao, em qualquer idade. Queimadura em pacientes, em qualquer idade, com problemas mdicos preexistentes ou no, que poderiam complicar os cuidados, prolongar a recuperao ou influenciar a mortalidade. Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (por exemplo, fraturas) no qual a queimadura apresenta maior risco de morbidade ou mortalidade. CRITRIOS PARA ATENDIMENTO NAS UAPS E CEMADS Pequeno queimado. Mdio e grande queimado aps alta hospitalar

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6.1 FLUXOGRAMA DE ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES QUEIMADOS

Queimadur a

Acolhimento UAPS Pequeno Queimad o

Mdio e Grande Queimad o

Tratamento UAPS

Estabilizar e encaminhar para SAMU Policlnica / FHNSL

Bolhas preservada s

Bolhas rompidas

Alta Hospitalar

Manter bolha Proteg-la do trauma - Orientar o paciente a no romp-la Sem infeco Com infeco

- Usar paramentao para desbridamento - Limpeza exaustiva com SF 0,9% em jato. - Fazer uso de luvas estreis. - Retirar todo tecido desvitalizado com auxlio de instrumental. TRATAMENTO TPICO - Hidrocolide: se ferida com exsudato de pouco a moderado. - Alginato de clcio: se ferida muito exsudativa. - Sulfadiazina de prata. - Pouco exsudativa troca 01 vez ao dia. - Moderada a intensa exsudatao troca de 02 a 03 vezes ao dia. - VACINAO

Usar paramentao para desbridamento - Limpeza exaustiva com SF 0,9% em jato. - Fazer uso de luvas estreis. - Retirar todo tecido desvitalizado com auxlio de instrumental TRATAMENTO TPICO - Alginato de clcio: se ferida muito exsudativa. - Sulfadiazina de prata. - Pouco exsudativa troca 01 vez ao dia. - Moderada a intensa exsudatao troca de 02 a 03 vezes ao dia. - VACINAO 25

7. FERIDAS ULCEROSAS MAIS COMUNS

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7.1 Diagnstico Diferencial de lceras

- Acroangiodermatite (Pseudo Sarcoma de Kaposi) - Desglobulinemias - Eritema endurado (TBC cutnea) - Leishimaniose Tegumentar - Micoses profundas (Esporotricose , Cromomicose , Paracoccidioidomicose) - Necrobiose lipodica - Neoplasias cutneas - Pioderma gangrenoso - Sfilis terciria - Sndrome de Klinefelter - lcera de Marjolin - lceras factcias - Vasculites

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8 - LCERAS POR PRESSO

Conceito e fisiopatologia So feridas isqumicas que ocorrem em tecidos moles, normalmente em reas de proeminncias sseas. Ocorrem quando uma presso aplicada pele excede a presso capilar normal, ocasionando diminuio da irrigao sangnea e, consequentemente, falta de oxignio e nutrientes para os tecidos, o que leva formao do processo inflamatrio e morte celular. O termo escara refere-se somente a um tipo de necrose. Classificao das lceras por presso Categoria I: Eritema no branquevel Pele intacta com rubor no branquevel numa rea localizada, normalmente sobre uma proeminncia ssea. Em pele de pigmentao escura pode no ser visvel o branqueamento; a sua cor pode ser diferente da pele em redor. A rea pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente. A categoria I pode ser difcil de identificar em indivduos com tons de pele escuros. Pode ser indicativo de pessoas em risco.

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Categoria II: perda parcial da espessura da pele Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho rosa sem esfacelo. como Pode tambm fechada apresentar-se ou aberta, flictena

preenchida por lquido seroso ou serohemtico. Apresenta-se como uma lcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose*. Esta categoria no deve ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras escoriaes. *Equimose indicador de leso profunda. por abraso, dermatite associada a incontinncia, macerao ou

Categoria III: Perda total da espessura da pele Perda total da espessura tecidular. Pode ser visvel o tecido adiposo subcutneo, mas no esto expostos os ossos, tendes ou msculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina mida), mas no oculta a profundidade dos tecidos lesados. Pode incluir leso cavitria e encapsulamento. A profundidade de uma lcera de categoria III varia com a localizao anatmica. A asa do nariz, orelhas, regio occipital e malolos no tm tecido subcutneo (adiposo) e uma
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lcera de categoria III pode ser superficial. Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver-se lceras de presso de categoria III extremamente profundas. O osso/tendo no so visveis ou diretamente palpveis.

Categoria IV: Perda total da espessura dos tecidos Perda total da espessura dos tecidos com exposio ssea, dos tendes ou msculos. Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina hmida) e ou tecido necrtico. Frequentemente so cavitadas e fistulizadas. A profundidade de uma lcera de presso de categoria IV varia com a localizao anatmica. A asa do nariz, orelhas, regio occipital e malolos no tm tecido subcutneo (adiposo) e estas lceras podem ser superficiais. Uma lcera fascia, tornando provveis osso/msculo de categoria ou IV pode atingir msculo e/ou estruturas de suporte (i.e. tendo a de cpsula e a acontecer. exposto visvel articular) ostete Existe ou osteomielite

diretamente palpvel.

Suspeita profundos rea

de

leso

nos

tecidos

vermelho

escuro

ou

prpura
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localizada em pele intacta e descorada ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente pela presso e ou foras de toro. A rea pode estar rodeada por tecido mais doloroso, firme, mole, hmido, quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente. A leso dos tecidos profundos pode ser difcil de identificar em indivduos com tons de pele escuros. A evoluo pode incluir uma flictena de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura. A ferida pode evoluir adicionalmente ficando coberta por uma fina camada de tecido necrtico (escara). A sua evoluo pode ser rpida expondo outras camadas de tecido adicionais mesmo com o tratamento adequado.

Inclassificveis/No graduveis: Perda total da espessura da pele ou de tecidos profundidade indeterminada Perda total da espessura dos tecidos, na qual a profundidade actual da lcera est bloqueada pela presena de tecido necrtico (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e/ou escara (tecido necrtico amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida. At que seja removido tecido necrtico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade no pode ser determinada; no entanto uma lcera de categoria III ou IV. Uma escara estvel (seca, aderente,
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intacta e sem eritema ou flutuao) nos calcneos, serve como penso biolgico natural e no deve ser removida.

Localizaes mais comuns das lceras de presso

ALBERT EINSTEN-HOSPITAL DE ENSINO E PESQUISA,2010.

9 - TROCA DE CURATIVO NA UNIDADE DE SADE

Limpeza da Ferida Limpeza da ferida a remoo de tecido necrtico, corpo estranho, excesso de exsudato, resduos de agentes tpicos e dos microorganismos existentes nas leses
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objetivando a promoo e preservao do tecido de granulao. A tcnica de limpeza ideal para a ferida aquela que respeita o tecido de granulao, preserva o potencial de recuperao, minimiza o risco de trauma e/ou infeco. Material necessrio - luvas de procedimento; - luvas cirrgicas quando manipular cobertura estril; - bacia; - soro fisiolgico 0,9% - 250 ml ou 500 ml; - agulha 25 x 8 mm (canho verde) para frascos semi-rgidos; - agulha 40 x 12 mm (canho rosa) para frascos maleveis; - saco plstico de lixo (branco); - lixeira; - mscara; - culos protetores; - cobertura, creme ou pomadas indicadas; - gaze dupla, gaze aberta, ou ambas; - atadura de crepom, conforme a necessidade; - lcool a 70%; - sabo lquido; - esparadrapo ou fita microporosa. Descrio do procedimento 1. Reunir e organizar todo o material que ser necessrio para realizar o curativo;
2. 3.

Lavar as mos; Fazer uso de EPIs (culos, mscara, gorro, cabelo preso, luvas e jaleco branco)

Obs: No realizar curativo trajando bermudas, saias e sandlias, para assim evitar acidentes de trabalho. 4. Colocar o paciente em posio confortvel e explicar o que ser feito; 5. Retirar a atadura e a cobertura da ferida. Se na remoo da cobertura e/ou atadura da
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ferida, os mesmos estiverem bem aderidos na leso, aplicar os jatos de SF, removendo com muita delicadeza, evitando traumas e assim, retrocessos no processo cicatricial. 6. Desprezar o curativo retirado juntamente com as luvas no lixo; 7. Calar nova luva de procedimento; 8. Utilizar frasco de soro fisiolgico a 0,9%, perfurando-o antes da curvatura superior, com agulha 25 x 8 mm ( somente um orifcio). 9. Irrigar o leito da ferida exaustivamente com o jato de soro numa distncia em torno de 20 cm at a retirada de toda a sujidade; 10. Fazer limpeza mecnica (manual) da pele ao redor da leso com gaze umedecida em SF 0,9%. OBS: Quando necessrio, utilizar tesouras estreis avulsas. No secar o leito da ferida. 11. Aplicar a cobertura conforme a prescrio do enfermeiro; 12. Passar leo de girassol na pele ntegra adjacente leso, quando necessrio, sempre aps colocao de coberturas; 13. Fazer o uso da cobertura secundria, quando necessrio; 14. Enfaixar os membros, se indicado, em sentido distal-proximal, da esquerda para a direita, com o rolo da atadura voltado para cima; 15. Realizar as anotaes no pronturio e/ou nos impressos prprios; 16. Desprezar o frasco com resto de soro no final do dia. Troca de curativo no domiclio 1- Organizar todo o material que ser necessrio para a realizao do curativo no domiclio; 2- Encaminhar-se ao domiclio aps agendamento prvio com a famlia ou cuidador; Obs: de fundamental importncia, a presena de um dos familiares ou cuidador para acompanhar a realizao do curativo com o objetivo de prepar-lo para o procedimento. 3- Providenciar um local bem iluminado, confortvel e que preserve a intimidade do paciente durante o atendimento; 4- Utilizar um recipiente, providenciado pelos familiares, para servir de anteparo durante a realizao do curativo. O mesmo ficar separado e ser utilizado apenas para este
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procedimento. 5- Lavar as mos com gua e sabo, se no for possvel, fazer a anti-sepsia das mesmas com lcool a 70% (levar almotolia); 6- Colocar o paciente em posio confortvel e orientar sobre o procedimento a ser realizado; 7- Fazer uso do EPI (culos, mscara, luvas e jaleco branco); 8- Realizar procedimento de curativo especificado no item Troca de Curativo na Unidade de Sade; 9- Organizar o local onde foi realizados o curativo e fazer as anotaes devidas; Ressalvas: - Proteger pinas e tesouras utilizadas no prprio papel do pacote e depois coloc-lo dentro da luva de procedimento. - Proteger o frasco de SF, com o plstico do mesmo, caso no tenha sido utilizado e orientar a famlia a guard-lo em lugar limpo, seco e fresco por no mximo 01 semana no domiclio e 24 horas em sala de curativo e ambiente hospitalar. No guard-lo na geladeira.

10 - ORIENTAO DIETTICA
O estado nutricional do paciente reflete no baixo peso ou obesidade. A nutrio tem um papel importante no processo de cicatrizao de feridas podendo influenciar qualquer uma das fases de cicatrizao. O quadro abaixo faz a descrio de alguns alimentos ricos em vitaminas e minerais importantes para o processo de cicatrizao de feridas.
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Fontes de Nutrientes que auxiliam a cicatrizao de feridas Nutrientes Protenas Contribuio Reparao, clulas fagocitose, Carboidratos linfcitos. Suprimento para Vitaminas A, B 12, C, D, K as sntese de colgeno, proliferao de epiteliais, formao de Po, cereais e batatas. Fonte alimentar Carnes, queijo. peixes, ovos,

energtico clulas

(fibroblastos e leuccitos). Sntese de colgeno, epitelizao, integridade da membrana celular, migrao de macrfagos.

Cenoura, brcolis, melo,

espinafre, carnes,

fgados, laticnios, peixes, frutas, legumes, margarina, vegetais e cereais. Azeite, leos, manteiga, margarina, gros e sementes oleaginosas. Carnes, ovos, frutas secas, mariscos, fgado, po, ch, nozes, temperos, cereais integrais, ostras e quejo.

Gorduras

Formao clulas,

de

novas da coao

composio

Minerais: ferro, cobre, Mangans e zinco.

membrana celular. Proliferao celular, mais resistncia

fator para enzimas, oferece colgeno, epitelizao.

A desnutrio um dos principais fatores que influenciam a cicatrizao de feridas, sejam elas agudas ou crnicas. Um estado nutricional depauperado influencia o tempo de cicatrizao em pacientes com lceras de presso profundas.

Acompanhamento pelo nutricionista O paciente com leso crnica dever ser encaminhado por profissionais de nvel superior para avaliao do nutricionista. Classificao nutricional de acordo com ndice de Massa Corporal (IMC)

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ndice de Massa Corporal (IMC)

Peso (kg) Altura(m)

Classificao nutricional adulto segundo IMC IMC Diagnstico Nutricional Percentil < 18,5 Baixo peso Percentil 18,5 < 25 Adequado ou eutrfico Percentil 25 e < 30 Sobrepeso Percentil 30 Obesidade Fonte: Norma tcnica da Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN, 2004

Classificao nutricional idoso segundo IMC Diagnstico Nutricional Percentil 22 Baixo peso Percentil > 22 < 27 Adequado ou eutrfico Percentil 27 Sobrepeso Fonte: Norma tcnica da Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN, 2004 IMC

11- COBERTURAS E CREMES PADRONIZADOS PELA SECRETARIA DE SADE DE NOVA LIMA

Alginato de clcio Caractersticas Composto pelo cido lgico, um polissacardeo natural, derivado de algas marinhas. Ao entrarem em contato com a ferida, as fibras do alginato absorvem o excesso de exsudato e o sangue presente na mesma, mantendo uma umidade ideal. Ao interagirem com o leito das feridas, sofrem alterao estrutural, transformando-se em gel suave, hidrfilo permitindo uma remoo livre de traumas. Este curativo estimula a agregao
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plaquetria, ativa os fatores de coagulao e possui ao antlgica por proteger as terminaes nervosas. Apresentao: Placa ou cordes estreis. necessrio a associao de uma cobertura secundria (gaze aberta ou gaze dupla). Indicao: Feridas infectadas ou no, com mdia a alta exsudao,com ou sem sangramento, em presena ou ausncia de necrose e fibrina. Colocao diretamente sobre a ferida, pode ser cortado (manipulao deve ser feita com tesoura e luvas estreis). Troca: - cobertura primria: at 5 dias ou quando perceber a saturao do curativo; - cobertura secundria: quando a gaze dupla ou aberta estiver mida.

Placa de Hidrocolide Caractersticas: Constitudo de uma lmina de espuma de poliuretano e matriz adesiva de polmeros elastomricos, na qual esto imersos trs tipos de hidrocolides. Atua como barreira oclusiva para gases, lquidos e bactrias. Tem elevada capacidade de absoro e reteno do exsudato da ferida, criando um ambiente mido que facilita a regenerao tissular, estimula a granulao, evita possveis leses dos tecidos nas trocas e estimula o desbridamento autptico. Mantm a temperatura em torno de 36,0 C (ideal para o crescimento celular). Reduz a dor por manter protegidas, midas e aquecidas as terminaes nervosas. Apresentao: Placas em variadas apresentaes de tamanhos e espessuras. Indicao: Feridas no infectadas, com mdio e baixo volume de exsudato. Pode ser usado em presena de tecido necrtico e fibrina. Deve ser aplicado diretamente sobre a ferida, deixando uma margem de aproximadamente 3 cm para melhor aderncia. Troca: Deve ser realizada sempre que ocorrer vazamento do gel, podendo permanecer por at 7 dias. O gel formado com o exsudato da ferida tem cor amarelada e odor
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desagradvel que desaparece aps a limpeza da ferida.

Hidrogel Amorfo Caractersticas: Contm grande quantidade de gua em sua composio. Evita o ressecamento da ferida e alivia a dor. Por meio de umidificao, auxiliam o desbridamento autptico e no aderem ao leito da ferida. No deve ser usada em feridas excessivamente exsudativas. Apresentao: Gel. necessria a associao de coberturas oclusivas. Indicao: Feridas limpas e no infectadas, com perda tecidual parcial profunda, com tecido necrtico, reas doadoras de pele, queimaduras de primeiro e segundo graus e dermoabrases. Troca: Acompanha o padro de troca secundria.

Colagenase a 10% sem cloranfenicol Caractersticas: Possui ao desbridante e fibrinoltica. No tem ao bactericida. Apresentao: Pomada Indicao: Leses isqumicas e feridas necrticas. Troca: no mnimo uma vez ao dia, sendo que seu efeito enzimtico aumentado se realizado de 12/12 horas.

Sulfadiazina de Prata Caractersticas: Anti-sptico. Reduz o nmero de microorganismos, tanto grampositivos quanto gram-negativos, no leito das feridas, melhorando o prognstico,
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principalmente dos grandes queimados. contra indicado em feridas infectadas por microorganismos resistentes sulfadiazina de prata. Apresentao: Pomada. Indicao: Queimaduras, feridas que no evoluem com coberturas oclusivas e feridas extensas (rea superior 350cm). Troca: no mnimo uma vez ao dia, variando conforme o volume de exsudato drenado.

Bota de Una Caractersticas: Auxilia o retorno venoso, diminui o edema, promove a proteo e favorece a cicatrizao da lcera. Indicaes: Indicada para tratamento ambulatorial de lceras venosas da perna e edema linftico. A bota est contra-indicada em lceras arteriais e mistas. Troca: Pode ser mantida por at 7 dias, a menos que haja desconforto, vazamento de exsudato, sinais clnicos de infeco, dormncia e latejamento dos dedos ou em caso de irritao local.

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12- CRITRIOS COBERTURAS

DE

AVALIAO

PARA

INDICAO

DE

Protocolo de Assistncia para Portadores de Ferida, 2006

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13 - EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo um teste de triagem bsico que inclui: - Contagem de hemcias: mdia importante na determinao de anemia e policitemia determinam o nmero total de hemcias encontradas em 1mm de sangue - Hemoglobina: sua contagem determina a intensidade de uma anemia e avalia a policitemia. - Hematcrito: determina a massa de hemcias e a porcentagem de hemcias contida em um volume total de sangue. - ndice de hemcias: Volume Corpuscular Mdio (VCM): indica o tamanho da hemcia, ou seja, expressa o volume ocupado por uma nica hemcia Tipo de deficincia: Hemcias hipocrmicas Anemia Normocticas e Normocrmicas: Anemia Macroctica: Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHCM): mede a concentrao mdia de hemoglobina nas hemcias. Hemoglobina Corpuscular Mdia (HCM): mede o peso mdio de hemoglobina por hemcia. - Contagem de plaqueta: mede a quantidade de plaquetas. til para avaliar a possibilidade de distrbios hemorrgicos. - Contagem de leuccitos: auxilia na avaliao da intensidade de um processo patolgico. - Contagem diferencial de leuccitos: expressa uma porcentagem do nmero total de leuccitos. Esta contagem s ser til se for interpretada em relao contagem de
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leuccitos. Neutrfilos Segmentados: o neutrfilo o tipo mais numeroso e importante de leuccito na reao do organismo inflamao, constituem uma defesa primria contra a invaso microbiana. Eosinfilos: agem fagocitando os complexos antgeno-anticorpos e s se tornam ativos no estgio final da inflamao. No so bactericidas, mas respondem a doenas alrgicas e parasitrias. Portanto, usado para diagnosticar infeces alrgicas, intensidade das infestaes por vermes e outros grandes parasitas e monitorizar a resposta ao tratamento. Basfilos: so fagocticos e contm heparina, histaminas e serotoninas. Sua contagem importante no estudo das reaes alrgicas. Moncitos: a 2 linha de defesa do organismo contra infeco. Sua funo remover clulas lesadas e mortas, microrganismos e partculas insolveis do sangue circulante. So estas clulas que produzem o agente antiviral interferon. Linfcitos: so clulas que atuam em reas de inflamao nos estgios inicial e final. So extremamente importantes nas reaes imunolgicas. Albumina srica Avalia o estado nutricional, presso onctica do sangue, enfermidades renais associadas com proteinria etc. Fatores que influenciam as concentraes sricas de albumina so: alteraes na distribuio dos fluidos corporais, condio de hidratao, perdas corporais e taxas de sntese e catabolismo. Alm disso, em situaes clnicas caracterizadas por distrbios no volume plasmtico corporal, tais como desidratao aguda, gestao, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia heptica e insuficincia renal, as concentraes de albumina apresentam-se alteradas, portanto, para interpretao adequada desses valores, essas condies devem ser consideradas. Glicemia de jejum Estabelece diagnstico de Diabetes Mellitus e avalia desordens do metabolismo dos
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carboidratos. Cultura com antibiograma Exame utilizado para revelar a presena de microrganismos aerbicos e anaerbicos e sua sensibilidade e resistncia antibioticoterapia. Em caso de suspeita de infeco local, dever sempre ser solicitada cultura com antibiograma. O tratamento com antibitico sistmico dever ser iniciado logo aps a coleta de material. O principal valor da cultura guiar o tratamento quando houver falha teraputica aps um esquema inicia

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ANEXOS
ANEXO I: Deliberaes e Resolues sobre Atendimento de Enfermagem Realizado pelo Enfermeiro. RESOLUO COFEN - 159 Dispe sobre a consulta de Enfermagem O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso de sua competncia, tendo em vista as deliberaes do Plenrio em sua 214 Reunio Ordinria, Considerando o carter disciplinador e fiscalizatrio do COFEN e dos Regionais sobre o exerccio das atividades nos servios de Enfermagem do Pas; Considerando que a partir da dcada de 60 vem sendo incorporada gradativamente em instituies de sade pblica a consulta de Enfermagem, como uma atividade fim; Considerando o Art. 11, inciso I, alnea "i" da Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, e no Decreto 94.406/87, que a regulamenta, onde legitima a Consulta de Enfermagem e determina como sendo uma atividade privativa do enfermeiro; Considerando os trabalhos j realizados pelo COFEN sobre o assunto, contidos no PADCOFEN n 18/88; Considerando que a Consulta de Enfermagem, sendo atividade privativa do Enfermeiro, utiliza componentes do mtodo cientfico para identificar situaes de sade/doena, prescrever e implementar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoo, preveno, proteo da sade, recuperao e reabilitao do indivduo, famlia e comunidade; Considerando que a Consulta de Enfermagem tem como fundamento os princpios de universalidade, eqidade, resolutividade e integralidade das aes de sade; Considerando que a Consulta de Enfermagem compe-se de Histrico de Enfermagem (compreendendo a entrevista), exame fsico, diagnstico de Enfermagem, prescrio e implementao da assistncia e evoluo de enfermagem; Considerando a institucionalizao da consulta de Enfermagem como um processo da prtica de Enfermagem na perspectiva da concretizao de um modelo assistencial adequado s condies das necessidades de sade da populao; Resolve: Art. 1 - Em todos os nveis de assistncia sade, seja em instituio pblica ou privada, a consulta de Enfermagem deve ser obrigatoriamente desenvolvida na Assistncia de Enfermagem Art. 2 - Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua assinatura. Rio de Janeiro, 19 de abril de 1993 Ruth Miranda de C. Leifert COREN-SP n 1.104 Primeira-secretria Gilberto Linhares Teixeira COREN-RJ n 2.380 Presidente

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ANEXO II - RESOLUO COFEN - 195 Dispe sobre a solicitao de exames de rotina e complementares por Enfermeiro O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso das atribuies previstas no artigo 8, incisos IX e XIII da Lei n 5.905, de 12 de julho de 1973, no artigo 16, incisos XI e XIII do Regimento da Autarquia aprovado pela Resoluo COFEN-52/79 e cumprindo deliberao do Plenrio em sua 253 Reunio Ordinria, Considerando a Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, no seu artigo 11, incisos I alneas "i" e "j" e II, alneas "c", "f" , "g", "h" e "i"; Considerando o Decreto n 94.406, de 08 de junho de 1987, no artigo 8, incisos I, alneas "e" e "f" e II, alneas "c", "g" , "h", "i" e "p"; Considerando as inmeras solicitaes de consultas existentes sobre a matria; Considerando que para a prescrio de medicamentos em programa de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade, o Enfermeiro necessita solicitar exame de rotina e complementares para uma efetiva assistncia ao paciente sem risco para o mesmo; Considerando os programas do Ministrio da Sade: "DST/AIDS/COAS"; "Viva Mulher"; "Assistncia Integral e Sade da Mulher e da Criana (PAISMC)"; "Controle de Doenas Transmissveis" dentre outros, Considerando Manuais de Normas Tcnicas publicadas pelo Ministrio da Sade: "Capacitao de Enfermeiros em Sade Pblica para SUS - Controle das Doenas Transmissveis"; "Pr-Natal de Baixo Risco" - 1986; "Capacitao do Instrutor/Supervisor/Enfermeiro na rea de controle da Hansenase" - 1988; "Procedimento para atividade e controle da Tuberculose"- 1989; "Normas Tcnicas e Procedimentos para utilizao dos esquemas Poliquimioterapia no tratamento da Hansenase"1990; "Guia de Controle de Hansenase" - 1994; "Normas de ateno Sade Integral do Adolescente" - 1995; Considerando o Manual de Treinamento em Planejamento Familiar para Enfermeiro da Associao Brasileira de Entidades de Planejamento Familiar (ABEPF); Considerando que a no solicitao de exames de rotina e complementares quando necessrios para a prescrio de medicamentos agir de forma omissa, negligente e imprudente, colocando em risco seu cliente (paciente); e, Considerando o contido nos PADs COFEN n 166 e 297/91, Resolve: Art. 1 - O Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exerccio de suas atividades profissionais. Art. 2 - A presente Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao. Rio de Janeiro, 18 de fevereiro de 1997 Dulce Dirclair Huf Bais COREN-MS n 10.244 Primeira-secretria Gilberto Linhares Teixeira COREN-RJ n 2.380 Presidente
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ANEXO III - INFORME COFEN DO RDC- 20/2011 DA ANVISA O reconhecimento pela ANVISA sobre a prescrio medicamentosa do Enfermeiro 25/05/2011 Publicado Portal do Cofen - Conselho Federal de Enfermagem (http://site.portalcofen.gov.br) ANVISA reconhece a atribuio do enfermeiro sobre a prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade, conforme a Lei n 7498/86. Recentemente, o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (Coren-RJ) encaminhou ofcio solicitando a reviso da RDC n 44/2010, que dispe sobre o controle de medicamentos antimicrobianos de uso sob prescrio, solicitao acatada com a edio da RDC n 20, datada de 05/05/2011. Assim, com o art. 4 da RDC n 20/2011, fica claro que a prescrio medicamentosa de atribuio de todo e qualquer profissional regularmente habilitado, no se tratando, portanto, de ato exclusivamente mdico. Atravs desta Resoluo da ANVISA, ficou estabelecido o que a legislao federal j previa, que o enfermeiro realiza prescries de medicamentos pertencentes ao programa de sade pblica, tendo em vista tambm a relao de medicamentos certos e previstos no programa ou rotina da instituio. Os gestores de cada unidade de dispensao no podem negar-se a fornecer o medicamento prescrito pelo enfermeiro, uma vez que este esteja vinculado a instituio que contenha programa, protocolos de sade pblica ou rotinas aprovada pela instituio de sade, exemplo, Ministrio da Sade, Secretarias Municipais e Estaduais de Sade. Nesta ordem de idias, todo e qualquer cidado que tenha sido atendido por enfermeiro em algum programa de sade e esteja portando um receiturio com pedido de medicamentos que prescreva antimicrobianos, no pode ter negado a venda ou entrega do medicamento pois a nova Resoluo 20/2011 da ANVISA est em plena conformidade ao estatudo no artigo 11, II, c da Lei 7.498/86.

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ANEXO IV
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS PARECER TCNICO N 43/09 REFERNCIA: Consulta realizada pela Enfermeira do Ambulatrio do P Diabtico Unidade de Referncia Secundria Padre Eustquio Secretaria Municipal Sade da Prefeitura de Belo Horizonte sobre desbridamento mecnico com lmina de leses e calos e remoo de Tunga penetrans realizados por tcnicos e auxiliares de enfermagem. HISTRICO: Recebemos em 15 de abril de 2009 a consulta realizada pela Enfermeira do Ambulatrio do P Diabtico Unidade de Referncia Secundria Padre Eustquio, protocolada no COREN-MG sob o N 11792/09 em 24 de maro de 2009, para anlise e parecer. MRITO: Considerando a Deliberao COREN-MG 65/00 e de acordo com a Resoluo COFEN 311/2007 que estabelece: CAPTULO I DAS RELAES PROFISSIONAIS RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 5 - Exercer profisso com justia, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competncia, responsabilidade, honestidade e lealdade. SEO I DAS RELAES COM A PESSOA, FAMLIA E COLETIVIDADE DIREITOS Art. 10 - Recusar-se a executar atividades que no sejam de sua competncia tcnica, cientfica, tica e legal ou que no ofeream segurana ao profissional, pessoa, famlia e coletividade. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS DAS RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 12 Assegurar pessoa, famlia e coletividade, assistncia de Enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia. Art. 13 - Avaliar criteriosamente sua competncia tcnica, cientfica, tica e legal e somente aceitar encargos ou atribuies, quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem. Art. 21 Proteger a pessoa, famlia e coletividade contra danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia por parte de qualquer membro da Equipe de Sade. Considerando tambm o Captulo V das INFRAES E PENALIDADES: Art. 113 Considera-se Infrao tica a ao, omisso ou conivncia que implique em desobedincia e/ou inobservncia s disposies do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem. Art. 114 Considera-se infrao disciplinar a inobservncia das normas dos Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem. Art. 115 Responde pela infrao quem a cometer ou concorrer para a sua prtica, ou dela obtiver benefcio, quando cometida por outrem. Art. 116 A gravidade da infrao caracterizada por meio da anlise dos fatos, do dano e de suas consequncias. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS CONCLUSO Estudando os questionamentos feitos pela profissional luz da legislao e normas do Cdigo de tica, considerando que o Auxiliar e Tcnico de Enfermagem no esto amparados legalmente para a realizao do desbridamento mecnico de leses e calos com lmina de bisturi e remoo de Tunga penetrans. Portanto, a realizao dos procedimentos citados uma atribuio do profissional Enfermeiro desde que esteja devidamente capacitado. SMJ, este o nosso parecer. Belo Horizonte, 05 de maio de 2009. __________________________________ Elisabete da Silva Peixoto Enfermeira COREN-MG 1656 ____________________________________ Vera Lcia de Arajo Nogueira Lima Enfermeira COREN-MG 20593 ____________________________________ Dra. Eline Lima Borges Enfermeira COREN-MG - 42261 Coordenadora da Cmara Tcnica de Estudos e Tratamentos de Ferida 48

ANEXO Vy CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS Rua da Bahia, 916 / 13 AndarEdifcio Mercantil Telefax (31) 3238-7500 CEP 30160-011 Belo Horizonte - MG PARECER TCNICO 20/10 REFERNCIA: Retirada de miase pelos profissionais de enfermagem, atravs da compresso manual sem uso de anestsico. HISTRICO: Em 23/11/09 recebemos na Cmara Tcnica Gerencial e Assistencial cpia de e-mail encaminhado pela Enfermeira Maria Goretti Resende Sousa, CORENMG 31278, indagando se os profissionais de enfermagem poderiam realizar o procedimento mencionado anteriormente. MRITO Miase a infestao de vertebrados por larvas de dpteros que, pelo menos durante certo perodo, se alimentam dos tecidos vivos do hospedeiro, de substancias corporais lquidas ou do alimento ingerido. Dessa forma, larvas de moscas que completam seu ciclo, ou pelo menos parte do seu desenvolvimento normal dentro ou sobre o corpo de um hospedeiro vertebrado podem ser classificadas como causadoras de mises. O termo miase tem essa etimologia: mye= moscas; ase= doena. No meio rural conhecido como "bicheira". Do ponto de vista biolgico e evolutivo, aquilo que chamamos coletivamente de miases pode ter sua origem em duas razes diferentes: miases furunculares (berne, por exemplo) e a outra, as miases traumticas (bicheiras, por exemplo). Disponvel em: http://www.ebah.com.br/miiases-pdfa28409.html. Acesso em 08/02/2010. O procedimento de retirada das miases furunculares, conhecido como berne pode parecer um procedimento simples, sem maiores consequncias, no obstante podemos estar diante de um paciente/cliente com outras patologias que poderiam gerar complicaes diversas, como por exemplo no caso de pacientes diabticos que se submetidos a extirpao em condies de higiene precrias podem apresentar infeces. Assim, a retirada da mase furuncular vai alm do procedimento puro e simples e necessita de avaliao e prescrio mdica. sabido que na prtica diria, pela ausncia do profissional mdico, os profissionais de enfermagem muitas vezes so estimulados a realizar procedimentos para os quais CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS Rua da Bahia, 916 / 13 AndarEdifcio Mercantil Telefax (31) 3238-7500 CEP 30160-011 Belo Horizonte MG no esto preparados. Situaes que nos fazem reportar ao Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, Resoluo COFEN n 311/2007 que assinala em seu Art. 12- Assegurar pessoa, famlia e coletividade assistncia de Enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia e Art. 13- avaliar criteriosamente sua competncia tcnica, cientfica, tica e legal e somente aceitar encargos ou atribuies, quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem. CONCLUSO Diante do exposto, somos contrrios realizao de retirada de miase furuncular pelos profissionais de enfermagem, sem a avaliao e prescrio mdica, considerando as razes expostas anteriormente. SMJ, este o nosso parecer. Enf. Clecy Zaghi Alves- relatora COREN MG 29040 Enf. Dra. Maria dila Abreu Freitas Coordenadora da Cmara Tcnica Assistencial e Gerencial REFERNCIAS CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resoluo n. 311, de 08 de fevereiro de 2007. Dispe sobre o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem. Rio de Janeiro: COFEN, 2007. Disponvel em: <http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7106&sectionID=34>. Acesso em 08/02/2010. FIDELIS, F. et al. Miases. Trabalho de aproveitamento do curso de enfermagem. Centro Universitrio Celso Lisboa. Rio de Janeiro, novembro de 2009. Disponvel em: http://www.ebah.com.br/miiases-pdf-a28409.html . Acesso em 08/02/2010.

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ANEXO VI
Consulta de Enfermagem ao Portador de Feridas Admisso:___/___/___ Fone: ____________ Nome:_________________________________________________________________________ Endereo:______________________________________________________________________ Unidade de Referncia:____________________________________________________ Sexo: F ( ) M ( ) DN:___________ Idade:________ Estado Civil:___________ N de filhos:________ Escolaridade:____________________Ocupao:_________________________ Habitao: ( ) gua ( ) Luz ( ) Esgoto ( ) Fossa N de cmodos___N de moradores____ Nome do cuidador: _______________________ Grau de parentesco: ____________________ Escolaridade do cuidador: ________________________________ Idade: ___________________ Queixa principal do paciente:_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Hbitos pessoais Hbito intestinal: Frequncia: _____ vezes ( ) dia ( ) semana Consistncia: ( ) moderada ( ) diarria ( ) outros N de mices: ______ vezes/dia Cor: _______________ Odor: ( ) sui generis Outro:______ Etilismo: ( ) no ( ) sim Tipo de bebida: ___________________ Frequncia: ______________ Tabagismo: ( ) no ( ) sim N de cigarros/dia ______________ Incio: ___________________ Alergia tpica: ( ) sim ( ) no Higienizao: ( ) diria ( ) semanal ( ) mensal Tempo de existncia da(s) ferida(s):______________________________ Tratamentos anteriores:________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Mobilidade: ( ) deambula Doenas atuais: ( ) DM tipo ___ ( ) Drepanocitose ( ) Hipertenso Arterial ( ) Insuficincia Arterial ( ) Insuficincia Venosa ( ) Hansenase ( ) outras: ___________________________________________ Medicamentos em uso___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Vacina anti-tetnica: ( ) sim ( ) no Data da ltima dose: _____________________________________ Histria da leso:______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Exame fsico: Peso: ___________ Altura:______________ Dor (SCORE 0 a 10) _____________ Local:_________________________________________________ P.A._____________mm/hg Pulso apical:________bpm Pulsos: Pedial Poplteo MID ( ) sim MID ( ) sim ( ) no ( ) no ( ) no T ax:___________ MIE ( ) sim ( ) no MIE ( ) sim ( ) no MIE ( ) sim ( ) no ( ) deambula com auxlio ( ) no deambula

Tibial Posterior MID ( ) sim

Informaes relevantes: ________________________________________________________________

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ANEXO VII
Itens Prescrio de Enfermagem Data

_________________________________________________ Assinatura (carimbo) ANEXO VIII Referncia das Unidades de Ateno Primria Sade e Cemads
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Profissionais De Referncia

Geanne

Francine

Patrcia

Sheila

Cascalho Retiro Cristais Cruzeiro

Macacos Jardim Canad Ming Boa vista

Cemads Cabeceiras Jos Almeida Santa Rita

Nossa senhora de ftima Bela fama de Caic Honrio Bicalho

ANEXO IX Termo de Compromisso Objetivos do tratamento No tratamento de feridas o Servio tem por objetivos:
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- Avaliar e acompanhar o portador de ferida; - Encaminhar para outros profissionais quanto se fizer necessrio; - Propiciar condies que facilitam a cicatrizao da ferida; - Orientar e estimular o auto cuidado. Insero do paciente portador de ferida ao atendimento do enfermeiro Fica claro ao paciente o direito e a oportunidade de fazer perguntas relacionadas ao Servio, tratamento, seus objetivos e suas regras, sendo que os profissionais do servio estaro sempre aptos a respond-las. de responsabilidade do paciente: - Comparecer aos retornos agendados; - Respeitar e seguir todas as orientaes fornecidas pelos profissionais de sade; - No retirar ou trocar o curativo no domiclio sem a autorizao do profissional; - Procurar o servio de sade fora da data agendada em caso de intercorrncias ou complicaes; - Assumir as atividades relativas a limpeza e higiene pessoal. Motivos de excluso do paciente portador de ferida ao atendimento do enfermeiro - Falta por 02 vezes consecutivas ou 03 alternadas sem comunicao prvia; - Retirar ou trocar o curativo no domiclio sem a autorizao do enfermeiro; - Descumprir atividades relativas a limpeza e higiene pessoal. Consentimento De acordo com o exposto acima, aceito participar do tratamento proposto pelo Servio. _________________________________________ Assinatura do Participante Nome legvel:____________________________________________________________ ANEXO X Termo de consentimento para fotografar a ferida.

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Autorizao Autorizo que os dados referentes a evoluo do meu tratamento sejam publicados na forma de pesquisa, desde que resguarde sigilo sobre minha identidade.

_________________________________________________ Assinatura do Participante

Nova Lima, ______ de _____________________de __________ Foi discutido o protocolo de tratamento com o paciente, usando linguagem acessvel e apropriada. Acredita-se ter fornecido as informaes necessrias e bom atendimento das mesmas.

_____________________________________________________ Assinatura e carimbo do profissional responsvel

Fonte: BORGES, et. al. (2008)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BORGES, E. et. aL. Feridas: como tratar. 2.ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2008.

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BELO HORIZONTE. Protocolo de Assistncia para Portadores de Ferida. Prefeitura Municipal de Belo HorizonteSecretaria Municipal de Sade.Gerncia de Assistncia Coordenao de Ateno Sade do Adulto e do Idoso, 2006. EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL AND NATIONAL PRESSURE UlLCER ADVISORY PANEL. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009. WARTZBERG. D.L. Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica clnica. Vol1. 2000. PICCOLO, N.S. et. al. Queimaduras: Diagnstico e tratamento Inicial. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. 9, abr. 2008. SOUSA, F. F.; SILVA, J. A. (2005) A mtrica da dor (dormetria): problemas tericos e metodolgicos. Revista DOR, 6(1), 469-513.

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