LA ATENCIN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.

LA ATENCIN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.

PRESENTADO POR: LUIS FERNANDO CRUZ GMEZ

BOGOT, SEPTIEMBRE 21 DE 2010.

RECONOCIMIENTO Y GRATITUD A los aportes y vivencias logradas durante 40 aos de trabajo de: Profesores, Polticos Salubristas, Comunidad, Compaeros de Trabajo y Formacin, Miembros de los Equipos de Salud, Salubristas, Epidemilogos, Administradores de Salud, expertos en Salud Ocupacional, personal de Apoyo Administrativo, trabajadores de base de la Salud Pblica y profesionales de otras disciplinas afines a la Salud Pblica y a las Ciencias Sociales.

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Contenido
1. INTRODUCCIN ....................................................................................................... 3 2. LA ESTRATEGIA DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD. Definiciones, Alcances e Interpretaciones....................................................................................... 4 3. 4. REFLEXIONES HISTRICAS EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD. ... 9 LOGROS, DESAFIOS Y TAREAS PENDIENTES. ........................................... 13

5. LA LEY 100, SUS REFORMAS, SUS SUPUESTOS Y SU RELACIN CON EL MERCADO. ............................................................................................................. 19 6. EL TRASLADO DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLGICA AL CAMPO DE ACCIN DE LA SALUD PBLICA ..................................................................... 21 7. 8. CONCLUSIONES ................................................................................................. 22 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 24

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LA ATENCIN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE. Septiembre 21 de 2010.

1. INTRODUCCIN El presente documento est construido teniendo en cuenta la importancia pasada, actual y futura de la Atencin Primaria de la Salud, la cual tiene una concepcin nacida en los aportes de Rudolf Virchow y sus predecesores, as como en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a colombianos como: Hctor Abad Gmez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos. El trabajo desarrolla los siguientes temas: La Estrategia de Atencin Primaria en Salud, incluyendo las principales definiciones, alcances e interpretaciones, el origen, la evolucin histrica y la aplicacin del concepto. Las Reflexiones Histricas en la Atencin Primaria de Salud, destacando los aportes de autores con modelos conceptuales, estratgicos, tcticos y operativos y las evaluaciones de su estructura, procesos e impacto logrado hasta la fecha. Se resumen los logros, desafos y tareas pendientes de la Atencin Primaria de Salud; La Ley 100, sus reformas, sus supuestos y su relacin con el mercado; el Traslado de la Evidencia Epidemiolgica al Campo de Accin de la Salud Pblica y por ltimo, se presentan una serie de conclusiones para el debate. En la elaboracin del presente documento, aparecen los conocimientos generados en la vida universitaria, en la vivencia, en el trabajo de salubristas y en la retroalimentacin de aprendizaje que aportan las personas, grupos y la comunidad con sus saberes, prcticas y sabidura.

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2. LA

ESTRATEGIA

DE

ATENCION

PRIMARIA

EN

SALUD.

Definiciones, Alcances e Interpretaciones. El concepto de atencin primaria ha comprendido diversos significados e interpretaciones: nivel de atencin, programa y estrategia propiamente dicha con su marco conceptual y valores definidos. Estas interpretaciones guardan relacin con su origen, la evolucin histrica del concepto y la aplicacin que las diversas escuelas de pensamiento de la Salud Pblica, le han otorgado. Es decir, el enfoque estratgico se entiende dentro de un sistema socio-econmico y poltico, que slo es posible comprender cuando se mira el entramado de sus relaciones en un momento histrico dado, con la conciencia de que stas pueden variar en el momento siguiente, por el slo hecho de haber intentado mirarlas o medirlas. Entonces, al aplicar estos conceptos al tema de estudio se tiene que el todo o sistema que contiene es: una sociedad concreta con sus ambientes fsicoecolgicos y socio-culturales en un momento histrico determinado. Estos enfoques, con sus valores y principios, trascienden la idea de buenos servicios asistenciales. Implica la presencia de los actores sociales desarrollando

diversas actividades de grupo, en las que se construyen posibles escenarios futuros, usando tcnicas que se acerquen a la satisfaccin de los ciudadanos. Entre los procesos que se destacan en la estrategia de Atencin Primaria de Salud, estn: 1. La Participacin ciudadana para el logro de sus ideales, derechos y deberes con la cultura de la salud. 2. Los procesos de coordinacin intersectorial. 3. Los modelos de evaluacin de Tecnologa aplicables a los pases 4. Los enfoques gerenciales para el logro de resultados con: la eficiencia, eficacia, efectividad y equidad. Este enfoque estratgico general se complementa con estrategias especficas as:

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Redes de servicios (no solo de Salud, sino de: Informacin para la toma de decisiones, Educacin, Recreacin, Comunicaciones, Redes Sociales y comunitarias, Alimentacin, Empleo, Vivienda y Ambiente sostenible, Cultura de la Salud, Transporte, Cultura ciudadana para exigir derechos pero para cumplir Deberes).

Formas alternativas de ampliacin de la cobertura. Relaciones reguladas con el Sector privado, comunitario, cooperativo y de Cajas de

Compensacin. Liderazgo transformativo y gerencia de calidad y de resultados. Enfoque descentralizado y coordinado de la atencin ambiental. Modelo de Unidades Ejecutoras de Saneamiento. Aqu se tiene la necesidad de retomar el tema ambiental, independientemente del Ministerio donde est asignado. Desarrollo de la investigacin participativa y de modelos de adherencia para la accin. Desarrollo de modelos de seguro obligatorio y de solidaridad para la salud integral. Veedura ciudadana y control fiscal. Observatorio Social y de Desarrollo sostenible. Superintendencia Nacional de Salud, Invima, Instituto Nacional de Salud

Estos planteamientos ubican el alcance de la salud en un proceso de modernizacin que concreta aperturas al menos en las siguientes direcciones: La investigacin. La universidad. Las ciencias sociales y de la conducta. La salud ms all de la tradicional concepcin sectorial. La concepcin emprendedora, el enfoque solidario y el trabajo que procura logros y resultados expresados en trminos de eficiencia, efectividad eficacia y equidad.

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La Salud para Todos es un ideal que sigue siendo necesario para la humanidad y la estrategia de Atencin Primaria una aproximacin probada para su alcance. La Cumbre de Alma Ata, represent un punto alto de los compromisos adquiridos por los gobiernos de los pases con la salud de las poblaciones a nivel mundial a travs de la poltica de Salud para Todos en el ao 2000 adoptada en la Asamblea Mundial de Salud en 1977, con unos objetivos y metas sanitarias preestablecidas y un Plan de Accin. Pese a los esfuerzos y las: Reflexiones a Medio Camino,1 derivados de la Cumbre de Riga y el incumplimiento de las metas de Salud para todos en el ao 2000; su vigencia cobra mayor fuerza en el siglo XXI, especialmente cuando despus de 30 aos se comparan los logros sanitarios de los pases, donde sobresalen aquellos donde la APS es ncleo de sus sistemas de salud y cuando se logran consensos internacionales y compromisos de los Gobiernos del Mundo y de las principales autoridades internacionales con unas polticas, se reviven estrategias y se establecen prioridades en Colombia, a saber:

Se confirman los compromisos adquiridos por los gobiernos en Septiembre de 2000 con los Objetivos de Desarrollo del Mileno (ODM). En ellos se establecen metas ambiciosas para el ao 2015 relacionadas con la reduccin de la pobreza y el hambre; la educacin; el empoderamiento de las mujeres; la salud infantil; la salud materna; la contencin de las enfermedades epidmicas; la proteccin del medio ambiente y el desarrollo de un sistema justo de comercio mundial. Los ODM han creado un clima favorable para la accin multisectorial y ponen de relieve la conexin entre la salud y los factores sociales. Un nmero cada vez mayor de pases est ejecutando las polticas sobre los determinantes sociales de la salud, pero hay una necesidad urgente de ampliar este impulso a los pases en desarrollo donde los efectos de

Organizacin Mundial de la Salud. 1991. De Alma-Ata al Ao 2000: Reflexiones a medio Camino. Ginebra, 1991.

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los determinantes sociales de la salud son sumamente perjudiciales para el bienestar humano.

Se logra el informe final de la Comisin de Determinantes Sociales de la OMS que realiz sus actividades desde 2005, el cual en su resumen ejecutivo contiene: Actualmente, existe la oportunidad sin precedentes de mejorar la salud en algunas de las comunidades ms pobres y vulnerables del mundo atacando la raz de las causas de las enfermedades y las inequidades en materia de salud. La causa ms poderosa reside en las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas, conocida como determinantes sociales de la salud. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) conforman la agenda de desarrollo mundial actual. Los ODM reconocen la interdependencia de la salud y las

condiciones sociales y brindan una oportunidad para promover las polticas sanitarias que abordan las races sociales del sufrimiento humano injusto y evitable. La Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) est preparada para liderar este proceso. No obstante, para alcanzar sus objetivos, la CDSS debe aprender de la historia de intentos anteriores para estimular la accin sobre los determinantes sociales de la salud.

Se destaca el Informe de la OMS 2008: La atencin primaria de salud: Ms necesaria que nunca; donde se definen cuatro estrategias, a saber: UNO: Reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyen a lograr la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusin, dando prioridad sobre todo a acceso universal y la proteccin social en salud: reformas en pro de la cobertura Universal.

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DOS: Reformas que organicen los servicios de salud en forma de atencin primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas de las personas: Reformas a los servicios.

TRES: Reformas que sustituyan la exagerada dependencia de los sistemas de mando y control por un lado, y la inhibicin y laissez-faire del Estado, por otro, por un liderazgo emprendedor participativo y dialogante, capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud: Reformas del liderazgo.

CUATRO: Reformas que mejoren la salud de las comunidades, mediante la integracin de las intervenciones de salud pblica y la atencin primaria y el establecimiento de polticas pblicas saludables en todos los sectores: Reformas de polticas pblicas.

Se produce la Declaracin

de Estambul, que plantea: La Salud: El

primer Derecho Humano, firmada con la presencia de 142 pases en el Congreso Mundial de Salud Pblica entre el 27 de Abril y el 1 de Mayo de 2009. Se da prioridad por parte del Gobierno de Colombia de emprender en el ao 2010 una reforma del Sistema de Salud, con un nfasis en modelos promocionales de la salud y preventivos de la enfermedad, incorporando las mencionadas cuatro recomendaciones estratgicas de la

Organizacin Mundial de la Salud, contenidas en el Informe Anual 2008. Se dispone de trabajos actuales de investigacin, entre otros: Luces y sombras de la reforma de la salud en Colombia-Ley 100 de 1993 , publicado en Mayo de 2010 por Francisco J. Yepes, Manuel Ramrez, Luz Helena Snchez, Marta Luca Ramrez, Ivn Jaramillo; de aportes en continua gestacin y desarrollo en las mesas de trabajo de expertos, comunidad y sociedad en general; que la Comisin Sptima del Senado impulsa en varias ciudades de Colombia; de grupos de Estudio e Investigacin en Antioquia , los Santanderes, la Costa Atlntica, el Valle
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del Cauca, el Cauca y Nario, Bogot y Cundinamarca, donde hay presencia activa de acadmicos, expertos , comunidad, prestadores de servicios, aseguradores, prestadores de servicios, medios de

comunicacin. As mismo, la presencia de organismos de Cooperacin Internacionales, de Naciones Unidas, la Organizacin Panamericana de la Salud y los convenios relacionados con compromisos mundiales adquiridos por el gobierno de Colombia, frente a los Objetivos del Milenio y el trabajo sobre Condicionantes Sociales de la Salud.

3. REFLEXIONES HISTRICAS EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD.

Es fundamental precisar que en la impronta aportada por Alma Ata, hay antecedentes y races claras en la medicina social, que nos hace imposible hablar de este tema, sin destacar los aportes de Rudolf Virchow y sus predecesores, as como en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a los colombianos Hctor Abad Gmez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos, todos los cuales ejemplificaron la lucha social de la que fueron parte y cuyos ideales siguen vigentes. Rescatamos del olvido a personas como Cesar Uribe Piedrahita2, sin duda uno de los mdicos y cientficos colombianos ms

importantes, pionero en proponer una estrategia de servicios de salud integrales en zonas rurales. En el camino de intervencin del proceso Salud Enfermedad, se mueven en contextos y compromisos de la sociedad con unos ideales y cultura de salud, que supera la ya tradicional escuela de la enfermedad, la demanda inducida y los intereses de las industrias tecnolgicas y de los seguros. Tal como ha sido planteado por Laframboise, en 1973 3, en el concepto de Campo de la salud, el cual dio origen a la Poltica sanitaria de los canadienses,
2

RODRIGUEZ, Luis Carlos. Cesar Uribe Piedrahita, un cientfico fuera de serie. Rev Acad Colom Cienc.1997; 21, (80); p.295-311.
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DEVER, G. (1991). Epidemiologa y Administracin de Servicios de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.

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la salud est determinada por un grupo de factores, que se pueden agrupar en cuatro divisiones primarias, a saber: 1- La biologa humana. 2- El medio ambiente. 3- El Estilo de vida. 4- La organizacin de la atencin en Salud. Es de agregar que en 1974, Blum propuso un modelo de ambiente en la salud, que se llam Campo Causal y Paradigmas de Bienestar en salud; y en 1976, Dever adopt los elementos antes mencionados y lo present como: un modelo epidemiolgico para el anlisis de una poltica sanitaria. Lalonde public en 1974, la Nueva Perspectiva de la salud de los Canadienses, que destaca los nfasis en enfoques promocionales y preventivos4, y concreta lneas de accin al Modelo de la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud, y del llamado Proyecto Ciudades Saludables.5 El aporte latinoamericano en la historia de la Salud para Todos y de la Atencin Primaria de Salud es enorme y en general muy desconocido. Es fundamental destacar los aportes en la dcada de los setenta y ochenta de la Organizacin Panamericana de la Salud con el desarrollo de los esquemas tcticos operativos denominados: Sistemas Locales de Salud y de esquemas de Atencin Primaria selectiva, impulsados por las Fundaciones Kellog, Rockefeller y de investigadores como Julia Walsh6, Scott Halstead, Kenneth Warren, Donald Sheppard7. El Modelo tctico operacional, tuvo experiencias valoradas internacionalmente en ciudades como Cali- Colombia, Monterrey -Mxico y Niteroi en el Brasil; experiencias stas, ligadas a los conceptos, mtodos y experiencias contenidas en el Documento editado por Jos Mara Paganini y Roberto Capote Mir: Los

DEVER, G. (1991). Epidemiologa y Administracin de Servicios de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A. 5 ASHTON, J, SEYMOUR, H.1988. La Nueva Salud Pblica. Masson S.A., Barcelona.
6 7

HALSTEAD, S; WALSH, J; WARREN, K. Good Health at Low Cost. DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA ROSE, RODRIGO GUERRERO, LUIS F CRUZ, GUILLERMO REYES, GAIL PRICE and CARLOS SOLARTE "Cost-effectiveness of ambulatory surgery in Cali Colombia". Health Policy And Planning ISSN: 1460-2237 ed: v.8 fasc.2 p.136 - 142 ,1993.

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Sistemas Locales de Salud. Publicacin Cientfica 519. OPS Washington 8. Se cuenta con el desarrollo de experiencias documentadas, que van en los diversos puntos cardinales, comparables y contemporneas con experiencias pioneras de los pases desarrollados de hoy, realizados a travs de destacadas figuras de la medicina como Walsh McDermott y Rene Dubois con los Navajos (poblacin nativa del sudoeste de EEUU), o Sidney Kark, uno de los

principales pioneros de la APS, con trabajos realizados en Surfrica, los destacados epidemilogos John Cassel y Mervin Susser en EUA e Israel, Halfdan Mahler , G.E. Dever con su libro: Epidemiologa y Administracin de Servicios, Carlye Guerra de Macedo, Margaret Chan, Mirta Roses P. Apraez, Giovanni9, en su Tesis Doctoral de Salud Pblica en la Universidad Nacional, al hacer una resea histrica de la Atencin Primaria distingue tres perodos en la evolucin de la Atencin Primaria de Salud, y destaca con evidencias los hechos destacados de cada uno, a saber: a-El primer momento, de 1939 a 1978 (del surgimiento al florecimiento); b- de 1978 a 2000 (del florecimiento a su declinacin) y; c- un tercer periodo de 2000 a 2008 (de su declinacin al resurgimiento). As mismo, evala los estudios que sobre estructura, procesos e impacto se han logrado documentar. El anlisis de la APS en Colombia requiere considerar programas especficos, con el conjunto de seres humanos que los gestaron, como PRIDES, CIMDER, PRIMOS de la Escuela de Salud Publica de la Universidad del Valle, la experiencia de Candelaria, el modelo de Promotoras rurales en Santo

domingo Antioquia, recientemente CEDETES y el Grupo de Investigacin en Epidemiologa y Servicios de la Universidad Libre Seccional Cali en su Lnea: Estrategia de Atencin Primaria de Salud.

PAGANINI, J. CAPOTE, R. Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Mtodos y Experiencias. Publicacin Cientfica 519. OPS Washington 1990. 9 APRAEZ, G. Evaluacin de la Atencin Primaria de Salud en Colombia como poltica de Salud. Trabajo de Investigacin para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pblica. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010.

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Las dimensiones sociales de la salud estn slidamente afirmadas en la Constitucin de la OMS de 1948, pero se eclipsaron posteriormente durante una poca en la que la Salud Pblica estuvo dominada por programas verticales basados en la tecnologa. Los determinantes sociales de la salud y la necesidad de accin intersectorial para abordarlos reaparecieron con fuerza con el movimiento de Salud para Todos bajo la direccin de Halfdan Mahler y Margarte Chen.

La accin intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud fue clave para el modelo de atencin primaria de salud integral propuesto para encauzar el programa Salud para Todos despus de la conferencia de Alma-Ata en 1978. Durante este perodo, algunos pases con bajos ingresos dieron un paso de gigante, reflejado en las estadsticas sanitarias de la poblacin, gracias a enfoques que incluan la accin sobre los determinantes sociales clave. Sin embargo, una versin de la atencin primaria, "la atencin primaria de salud selectiva", aparece con influencia y concretas experiencias y logros

La atencin primaria de salud selectiva estaba centrada en

intervenciones

programticas de bajo costo y eficacia probada y restaba importancia a la dimensin social. El ejemplo ms notable de atencin primaria de salud selectiva fue la estrategia VRIL (vigilancia del crecimiento, rehidratacin oral, inmunizacin y lactancia materna) impulsada por UNICEF en su "revolucin en materia de supervivencia infantil". El contraste entre los enfoques de la atencin primaria de salud (APS) integral y selectiva plantea cuestiones estratgicas para la CDSS.

Como ocurri con otros aspectos de la atencin primaria de salud integral, la accin sobre los factores determinantes se debilit debido al consenso econmico y poltico preponderante en los aos ochenta y siguientes, caracterizado por el nfasis en la privatizacin, la desregulacin, la reduccin del papel del Estado y la liberalizacin de los mercados. En los noventa surgieron adelantos cientficos importantes para la comprensin de los determinantes sociales de la salud y a finales de los aos noventa varios
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pases, en particular en Europa, empezaron a disear y aplicar polticas sanitarias innovadoras para mejorar la salud y reducir las inequidades en materia de salud mediante la accin sobre los determinantes sociales de la salud. Estas polticas apuntaban a diferentes puntos de acceso. La ms ambiciosa estaba orientada a alterar las caractersticas de la desigualdad en la sociedad mediante mecanismos redistributivos de gran alcance.

Los primeros aos del siglo en curso han visto una oscilacin pendular en la poltica de salud mundial. La salud ocupa ms que nunca un lugar preponderante en la agenda de desarrollo internacional, y son cada vez ms los interesados directos que reconocen la inadecuacin de las estrategias sanitarias que no estn dirigidas a atacar las races sociales de la enfermedad y el bienestar. Se est creando un impulso para la accin sobre las dimensiones sociales de la salud. 4. LOGROS, DESAFIOS Y TAREAS PENDIENTES.

4.1 Logros En el final de la primera dcada del siglo XXI, se percibe un claro y contundente refrescamiento y actualizacin de los planteamientos vigentes en la dcada de los 70 y finales de la dcada de los 80, relacionados con la llamada visin de polticas estratgicas, tcticas y operativas derivadas de la concepcin de Atencin Primaria de Salud para afrontar: la situacin poltica, social y econmicamente inaceptable. En la declaracin de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a saber: la justicia social y el derecho a una mejor salud Estos valores impulsaban radicalmente la manera de funcionamiento de unos sistemas de salud que incluyeran las posibilidades de comprometer las potencialidades de los dems sectores de desarrollo. Los valores de la atencin primaria colocan a las personas en el centro de la atencin sanitaria y superan los modelos Estado cntrico o la orientacin dominante de la dcada de los 90 y la primera dcada del siglo XXI, centrada en la concepcin del

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Mercado (mercado-cntrica). Lo que las personas consideran modos de vida deseables a nivel individual y lo que esperan para sus sociedades constituyen los ejes fundamentales para dirigir el sector salud.10 Las expectativas y compromisos de los individuos, sus gobiernos y de las sociedades con sus ideales de salud son factores clave en la manera en que se disean y funcionan los servicios de salud. En general es necesario precisar que en los actuales momentos las personas gozan de una mejor salud y se disponen de mayores recursos econmicos que hacen 30 aos. Un ejemplo resulta de comparar las tasas de mortalidad de la niez entre 1976 y 2006. En el 2006 mueren 6.7 millones de nios menores de 5 aos MENOS que en 1976, lo que significa que cada da se salvan 18.329 nios. (Estadsticas sanitarias mundiales 2008 Ginebra OMS 2008); estas cifras muestran que es posible progresar, mas aun cuando el PIB en salud crece a un mayor ritmo que el PIB MUNDIAL. En salud el porcentaje del PIB creci del 8% al 8.6% entre el 2000 y 2005. Estas cifras teniendo en cuenta la inflacin suponen un crecimiento del gasto normal en salud del 35 % en 5 aos. Por otro lado hay un gran avance en el conocimiento y en su aplicacin; y los pases a nivel mundial producen decisiones intercambios y solidaridad para eliminar la pobreza, como se demuestra en el compromiso con los Objetivos del Desarrollo Del Milenio.

4.2 Desafos. Se destacan entre otros los siguientes:

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Atencin Primaria De Salud: Informe de la conferencia Internacional sobre Atencin Primaria De Salud Alma Ata, URSS, 6 De Septiembre de 1978 Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (salud para todos, nmero 1 1978). De Ljubijana sobre la reforma sanitaria, 1996. Copnhague, oficina mundial para Europa de la Organizacin Mundial De la Salud 1996. 3.

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PRIMERO: Hay una desigualdad en los progresos alcanzados y se acentan las

desigualdades sanitarias dentro de los pases las regiones y los niveles urbanos, rurales y locales.
SEGUNDO: Los problemas sanitarios cambian de manera poco previsible y a un

ritmo inesperado por ejemplo la definicin en Abril del 2009 de la OMS de la pandemia de nivel 5 con las caractersticas del virus de la influenza A, N1 H1 . Hay una realidad compleja: es mayor el fenmeno de la multimorbilidad y el efecto de problemas tales como el tabaquismo, aun cuando ya se haya demostrado la evidencia cientfica que determina la relacin de este factor con problemas como el CANCER y las enfermedades CARDIOVASCULARES. As mismo dentro de los perfiles epidemiolgicos de desarrollo aparecen como causa de primer lugar fenmenos relacionados de los accidentes de trnsito, alcohol, obesidad y tabaco. El fenmeno del calentamiento global, el cambio climtico, los fenmenos migratorios internos, y externos derivados de conflictos sociales polticos econmicos y religiosos marcan un horizonte determinante a los problemas de la salud.11 Se destaca el compromiso de la seguridad alimentaria, la reaparicin de enfermedades superadas y las repercusiones nacidas de avances tecnolgicos como la arquitectura gentica.
TERCERO: La esperanza de vida ha aumentado en todos los pases del mundo,

ricos y pobres, en forma desigual, a diferentes velocidades y esto traer como consecuencia que habr ms personas jubiladas, con pensiones bajas, que tendrn que ser sostenidas por los "pocos " que trabajen, pues el Estado tiene serias limitaciones de crear puestos de trabajo a la misma velocidad. Esta situacin en un modelo de salud como el colombiano, es fatal pues significa que tendr que atender cada vez ms dolencias tpicas de personas de edad avanzada, que no tienen capacidad de pago, es decir, no irn al
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Estadsticas sanitarias mundiales 2008 Ginebra OMS 2008.

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sistema contributivo, sino al subsidiado, profundizando la crisis financiera del sistema

CUARTO: La necesidad de adaptacin y transformacin de los cambios que

garantiza la llamada globalizacin (crisis econmica, polticas, sociales y religiosas); los avances tecnolgicos y su sostenibilidad financiera; la presencia de una atencin no regulada de carcter comercial; los limites borrosos entre el rol de los agentes pblicos y privados; la presencia de negociaciones politizadas para la prestacin de servicios y la aplicacin de los derechos; son entre otros los desafos a resolver. As mismo los fenmenos de urbanizacin, alimentan las transformaciones sociales demogrficas y epidemiolgicas.
QUINTO: En muchos sentidos, las respuestas del sector salud a un mundo en

cambio y transformacin han sido guiadas por: Marcos regulatorios, inestables, contradictorios, inoportunos que en muchas ocasiones son paliativos. Falta de transparencia financiera Apuntan a fortalecer una cultura de la enfermedad y no de la salud Estn presionados por el alto costo y la demanda inducida en un enfoque de la salud como modelo de negocios, en donde antes que la sostenibilidad econmica necesaria, prima el modelo de prdidas y ganancias.

Los procesos de formulacin de polticas nacionales se han centrado en situaciones concretas, en donde distintos interesados compiten por los escasos recursos y se presentan deficiencias comunes en la prestacin de la atencin en salud. En este documento se identifican al menos 5 deficiencias a saber: Gasto pblico en servicios de salud que suele beneficiar ms a los ricos que a los pobres. En todos los pases, ya sean de ingresos altos o bajos.12
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Informes sobre el desarrollo mundial 2004: servicios para los pobres. Washington D. C. Banco Mundial, 2003.

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Atencin empobrecedora, cuando la poblacin carece de proteccin social y carece de pagar de su bolsillo la prestacin de los servicios puede verse enfrentada a gastos catastrficos; se calcula que ms de 100 millones de personas caen en la pobreza cada ao por verse obligada a pagar la atencin sanitaria.

Atencin fragmentada. La excesiva especializacin de los proveedores de atencin en salud impide que se adopte un enfoque integral con respecto a las personas y sus familias y que se comprenda la continuidad asistencial.

Atencin peligrosa. Cuando los sistemas y las polticas pblicas no son implementadas para garantizar condiciones de seguridad e higiene pueden presentarse problemas iatrognicos, ocupacionales, o errores en la administracin de medicamentos y otros efectos administrativos evitables, tal como se ha podido comprobar en los nacientes programas de frmaco-epidemiologa que en la actualidad se estn desarrollando.

Orientacin inadecuada de la atencin, en primer lugar hay un debilitamiento de la Funcin Rectora del Estado sobre el Sistema de Salud, que puede generar posiciones dominantes, corrupcin, elusin y evasin; y desconocer que las actividades de prevencin primaria y

promocin de la salud pueden prevenir hasta el 70% de la carga de la morbilidad (7) y la asignacin de recursos concentrados en servicios curativos es toda una paradoja. As mismo lo es cuando el olvido, la carencia de recursos y el desconocimiento que muchas repercusiones negativas en la salud pueden ser enfrentadas con polticas pblicas como la intersectorialidad, el modelo de participacin comunitaria comprometida con los ideales de la Salud y no de la Enfermedad y la necesidad de contar con modelos de Evaluacin de Tecnologa para pases en Desarrollo y de la gerencia de la salud para el logro de resultados de calidad, oportunos, equitativos y efectivos.

Filmer D. The incidence of public expenditures on health and education. Washington DC, The World Bank, 2003 (nota documental para el informe sobre el Desarrollo Mundial 2004: servicios para los pobres) Xu K et al Protecting households from catastrophic health expenditures. Health Affairs, 2007, 6: 972-983.

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4.3 Tareas Pendientes. Hay tareas pendientes entre las que se destacan:

Es necesario rescatar la visin tcnica de la salud pblica y adquirir compromisos con sus ideales y con el liderazgo en la sociedad. En esta visin se precisa moderar la propuesta de libre competencia, por cuanto la salud est actualmente inmersa en una cultura de la enfermedad y de la tecnologa costosa.

Es indispensable, reafirmar y comprometer a la sociedad, con los ideales de la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad y proyectar las polticas de salud ms all de la muy respetable concepcin dominante de la teora econmica ligada a modelos lineales en decadencia.

En la declaracin de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a saber: justicia social y el derecho a la salud. Estos valores impulsaban radicalmente la manera de funcionamiento de unos sistemas de salud que incluyeran las posibilidades de comprometer las potencialidades de los dems sectores de desarrollo. Los valores de la atencin primaria ponen a las personas en el centro de la atencin sanitaria y superan los modelos Estado cntrico o la orientacin dominante de la dcada de los 90 y la primera dcada del siglo XXI, centrada en la concepcin del mercado (mercado-cntrica).

Es necesario en Colombia, completar la Agenda de trabajo emprendida, es necesario aceptar los avances para enfrentar los desafos y cumplir con las tareas pendientes.

Necesidad de una Reforma Estructural al Sistema de Salud y de un Sistema de Informacin Gerencial para la toma de decisiones. Fortalecimiento de la Promocin de la Salud y la Prevencin de la Enfermedad.

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5. LA LEY 100, SUS REFORMAS, SUS SUPUESTOS Y SU RELACIN CON EL MERCADO. En Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para facilitar el financiamiento pblico, la competencia, la libertad de eleccin y pugnar por el acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia y equidad (Londoo Juan Luis. El diseo de la reforma. La Reforma de la Atencin de Salud en Colombia pagina 155 Servicios de Salud en Amrica Latina y Asia. Carlos Gerardo Molina, Jos Nez del Arco. Banco Interamericano de Desarrollo. Instituto Interamericano para el Desarrollo Social Washington D.C. 2003. Es indudable que al mirar la realidad del ao 2010, la Ley 100 y las subsiguientes leyes reformatorias, partieron para el logro de sus metas y objetivos, de supuestos de ndole econmica, poltica y social, que no han tenido los resultados que en ese entonces se esperaban. Estos guardan relacin con las proyecciones del crecimiento del Producto Interno Bruto por varias dcadas a cifras superiores al 6% y a las consecuentes modificaciones en la calidad del trabajo formal de los colombianos, que garantizaran aportes al rgimen contributivo, y una mejor aplicacin de los Fondos de Solidaridad. Por otro lado, los Marcos Regulatorios y el Modelo Mdico que se fue desarrollando, desbord cualquier previsin presupuestal y econmica, y se generaron grandes problemas estructurales relacionados con: la conclusin de la Corte Constitucional frente al ordenamiento Constitucional y Legal vigente; la falta de coordinacin en la estructura de mando del sistema; los fenmenos de Demanda Inducida; el Modelo de Integracin Vertical; los procesos de corrupcin y engao; los desfases y la an, no resulta discusin entre el alcance que podra cubrir la Unidad de Pago por Capitacin y el Plan Obligatorio de Servicios; la falta de transparencia financiera y el reforzamiento de una cultura de la enfermedad que desborda cualquier posibilidad financiera de una sociedad. Ahora a partir de autoridades en la materia, presentamos unas reflexiones sobre el enfoque de mercado:
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5.1 Segn lo demostr el economista Douglas North en su libro Institutions, Institutional Change and Economis Performance publicado en 1990 y que le vali el Premio Nobel de Economa 1993, para que el libre mercado funcione se requiere de un slido proceso educativo y cultural, de un sistema jurdico confiable y de una adecuada organizacin financiera que lo soporte. As mismo el libre mercado no crea una sociedad operante, la presupone. 5.2 O como lo planteo: George Soros un magnate de finanzas hngaro de reconocido xito en el mundo capitalista al publicar un informe en el considera que: la extensin de los valores mercantiles a todas las reas de la vida estn poniendo en peligro nuestra sociedad abierta y democrtica. En el informe se entiende la sociedad abierta como aquella que incluye instituciones que protegen los derechos y que garantizan libertades, como una concrecin que explica la no existencia de un monopolio de la verdad. En sntesis, cree que dejarle al mercado ciertas decisiones mina los valores de la sociedad. 5.3 Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias caractersticas de los servicios de salud que hacen que su prestacin y su demanda, no se comporten como un mercado, de acuerdo a los criterios definidos por los Clsicos. Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con: a- Incertidumbre; b- Asimetra de Informacin; c- Son servicios que no se pueden comercializar; d- Pueden generar seleccin adversa, en donde los ms costosos son los ms pobres, los ms viejos y los menos productivos; e- Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros que se compran; f- Se puede estimular fenmenos de Demanda Inducida; g- Son mercados que no se vacan con los precios, ya que las personas no se enferman ms porque bajen los precios;

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h- Se presentan fenmenos de rendimientos crecientes, con economas de escala y monopolios naturales. En Colombia, los mercados del sector salud estn estructurados alrededor de un marco institucional creado por la ley, la trasparencia financiera no es clara y la cultura de la salud no tiene preeminencia en la sociedad colombiana. Es por ello que ellos no tienen una libre configuracin, sino que es derivada de la estructura general del Sistema. Sin embargo, no es de desestimar la importancia que varios elementos de la concepcin de mercado pueden tener para el desarrollo de la salud, particularmente las que se pueden materializar a travs de estrategias especficas, como se describen ligadas al enfoque estratgico de la Atencin Primaria de la Salud.

6. EL TRASLADO DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLGICA AL CAMPO DE ACCIN DE LA SALUD PBLICA

6.1 Es claro que la naturaleza de la hiptesis y anlisis cientfico, dentro del cual est incluido el enfoque epidemiolgico proporcionan un sin

nmero de conocimientos tentativos, de aproximaciones sucesivas y de la claridad de que en los procesos cientficos no se producen verdades absolutas. 6.2 El juicio del salubrista para tomar decisiones y acciones debe tener presente que an ante la insuficiencia de evidencia para actuar, ello no resuelve el problema, porque la peor de las decisiones es no tomar decisiones. 6.3 En estas circunstancias, un conjunto de elementos de anlisis debern estar disponibles para modificar o reversar decisiones despus de una implantacin de una poltica. Y es aqu donde los puentes tendidos

entre la epidemiologa y la construccin de polticas, estrategias y desarrollo de servicios estn al orden del da.

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6.4 Revisar estos elementos a la luz de algunos ejemplos universales, a saber: a) Produccin y uso del tabaco b) Dietas nutricionales des balanceadas c) Muerte materna evitable d) Mortalidad infantil evitable e) Barreras en el acceso al uso oportuno y de calidad de servicios (modelo de la seguridad social). f) Reduccin del riesgo del cncer del seno con edades tempranas de embarazo g) Epidemia de Sida h) Persistencia de tuberculosis y malaria 7. CONCLUSIONES 7.1 Finalmente, y a manera de sntesis, es necesario reafirmar los ideales de la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad y proyectar las polticas de salud ms all de la muy respetable concepcin y teora econmica dominada por los modelos lineales de discusin y recomendaciones. 7.2 Se abre un camino para desarrollar la Estrategia de Atencin Primaria de Salud como una poltica pblica, con su debida implementacin y un modelo de Evaluacin y Monitoreo, a partir de la definicin de una clara Lnea de Base. 7.3 Se precisa definir una Gerencia del Cambio y de la Transicin, por cuanto los procesos a desarrollar con los cambios legislativos toman un tiempo prudencial. Se plantea la importancia de desarrollar proyectos piloto, para el aprendizaje en la implementacin y evaluacin; particularmente en el campo de la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud. 7.4 Adems, la salud debe ser un sector lder y comprendido como: Aquel que posee alto dinamismo interno. Moviliza y cataliza otros sectores. Es sensible al ambiente que lo rodea.
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Su influencia trasciende momentos, espacios y personas. Tiene en el eje del tiempo un recurso inagotable. Tiene reconocimiento poltico y comunitario. Orienta, sirve y transforma. Define mtodos de lectura de la realidad como oportunos, sencillos y vlidos. Comunica organizadamente y se organiza para comunicar Es reflexivo, crtico, real e innovativos. Tiene en el recurso humano su mayor riqueza. Administra el cambio, los conflictos y es proactivo. Plantea una visin, define una misin y objetivos, y concreta estrategias para la accin. Estandariza y ajusta segn sus vivencias, realidades y desafos.

7.5. Es preciso concatenar, sincronizar y adaptar los diferentes componentes esenciales a la Reforma de Salud como un proceso de Salud Integral.

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