Skenario C Blok 19

Yudi, anak laki-laki 2 tahun, dibawa ibunya ke UGD RSMH karena mengalami kesulitan bernafas. Dua hari sebelumnya, Yudi menderita panas tidak tinggi dan batuk pilek. Pemeriksaan fisik: Anak sadar, agitasi. Sewaktu anak hendak diperiksa ia langsung menangis memeluk ibunya. Bibir dan muka tidak sianosis, tidak pucat. Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha nafas dan terdengar suara ngorok setiap kali anak menarik nafas. Respiratory rate: 45 kali/ menit. Nafas cuping hidung (+), gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, retraksi supra sterna dan sela iga (+). Auskultasi: vasikuler, ronki (-) Jantung: tidak ada kelainan HR: 135 kali/ menit, nadi brachialis kuat, nadi radialis kuat. Kulit berwarna merah muda, hangat, capillary refill time kurang dari 2 detik.

I.

Klarifikasi Istilah Panas : Peningkatan suhu tubuh yang melebihi normal ( > 37oC) Batuk : Refleks yang timbul sebagai mekanisme pertahanan tubuh di saluran nafas dan paru Pilek : Penyakit saluran pernafasan bagian atas yang ditandai dengan keluarnya sekret nasal dan bersin Agitasi : Suatu keadaan berupa gangguan kesadaran (cemas) Suara ngorok : Suara kasar yang timbul akibat obstruksi jalan nafas Nafas cuping hidung : Mengembang dan mengempisnya hidung sebagai upaya untuk meningkatkan jumlah udara inspirasi
1

Reatraksi supra sterna dan sela Tarikan dinding dada di supra sterna dan iga Vesikuler : : sela iga saat inspirasi Suara pernafasan normal yang terdengar selama ventilasi Ronki : Suara pernafasan yang kering serta terus menerus di saluran bronki karena obstruksi parsila Capilarry refill time : Waktu pengisian kembali kapiler oleh darah

II.

Identifikasi Masalah 1. Yudi, anak laki-laki 2 tahun, mengalami kesulitan bernafas. 2. Dua hari sebelumnya , Yudi menderita panas tidak tinggi dan batuk pilek 3. Pada pemeriksaan fisik ditemukan: Agitasi Sewaktu hendak diperiksa ia langsung menangis memeluk ibunya. Nafas terlihat cepet dengan peningkatan usaha nafas Terdengar suara ngorok saat anak menarik nafas RR: 45 kali/ menit Nafas cuping hidung (+) Retraksi suprasternal dan sela iga (+) HR: 135 kali/menit, nadi brachialis dan radialis kuat Kulit berwarna merah muda, hangat Capillary refill time < 2 detik.

III.

Analisis Masalah 1. a) Apa penyebab anak usia 2 tahun mengalami kesulitan bernafas? Sumbatan jalan nafas yang diakibatkan oleh benda asing atau infeksi Penyakit jantung Penyakit paru, misalnya pneumonia
2

Keadaan stress psikis seperti emosional atau cemas Penyakit metabolic (asidosis)

b) Bagaimana patofisiologi sulit bernafas yang dialami Yudi? Pada kasus didapati adanya stridor yang merupakan hallmark dari obstruksi saluran nafas atas. Obstruksi saluran nafas atas terdiri dari: Croup Epiglotitis Obstruksi akibat benda asing.

Kesulitan bernafas pada kasus terjadi akibat: Infeksi saluran nafas atas mukosa edema, inflamasi, dengan eksudat mempersempit saluran nafas atas airways resistance kesulitan nafas usaha nafas

c) Apa dampak kesulitan bernafas yang dialami oleh Yudi? Meningkatnya usaha untuk bernafas, dengan menggunakan otot-otot dinding dada sehingga terjadi retraksi dan nafas cuping hidung, frekuensi nafas meningkat Karena oksigen yang masuk sedikit, terjadi hipoksia di otak yang mengakibatkan agitasi

d) Bagaimana prinsip tatalaksana awal yang harus dilakukan? Hal standar yang harus dilakukan pada pasien gawat nafas: Beri oksigen yang adekuat Anak dalam keadaan nyaman Tidak memberi stimulus yang tidak menyenangkan akibat prosedur yang tidak perlu Pertahankan keadaan normotermi dan hidrasi Ukur derajat gawat nafas
3

2.

a) Apa saja yang paling sering menyebabkan panas tidak tinggi dan batuk pilek pada anak usia 2 tahun? virus : - para influenza 1,2,3 - influenza - adeno virus - entero virus - rsv ( respiratory syncytial virus)

b) Bagaimana mekanisme panas tidak tinggi dan batuk pilek?

Infeksi (virus) di saluran nafas atas Reaksi inflamasi Produksi IL-6 dan IFN (sitokin pro-inflamasi) Set point di hipotalamus Suhu tubuh

Rangsang refleks batuk di trakea batuk

Produksi mucus oleh epitel bersilia pilek

c) Bagaimana hubungan kesulitan bernafas dengan panas tidak tinggi dan batuk pilek yang dialami Yudi dua hari sebelumnya? Gejala yang dialami Yudi, merupakan croup. Croup merupakan salah satu penyebab obstruksi saluran nafas akut dengan gejala gradual onset stridor disertai batuk yang menyalak (barky cough), didahului oleh coryza (batuk pilek) yang ringan.

3. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik? a) Agitasi rewel, menunjukan hipoksi belum berat, kalau sudah berat anak lemas b) Sewaktu hendak diperiksa ia langsung menangis memeluk ibunya.

 Hal ini menunjukan kalau anak dalam keadaan sadar, respon verbalnya baik. Namun, sebaiknya kita tidak membuat anak menangis karena pada saat anak menangis semakin besar energy yang diperlukan untuk bernafas, anak bisa bertambah sesak. Nafas terlihat cepet dengan peningkatan usaha nafas Obstruksi jalan nafas akibat infeksi (edema subglotis, inflamasi mukosa, eksudat fibrin) hipoksia menstimulus pusat respirasi takipnea Obstruksi jalan nafas akibat infeksi (edema subglotis, inflamasi mukosa, eksudat fibrin) terjadi peningkatan usaha bernafas untuk mmenuhi kebutuhan oksigen Terdengar suara ngorok saat anak menarik nafas: Infeksi (virus atau bakteri) --> inflamasi, eritem dan edem di laring & trakea -->sehingga mengganggu gerakan plica vocalis--> Saat aliran udara ini melewati plica vocalis dan arytenoepiglottic folds, akan menggetarkan struktur tersebut sehingga akan terdengar stridor. Awalnya stridor bernada rendah (low pitched), keras dan terdengar saat inspirasi tetapi bila obstruksi semakin berat stridor akan terdengar lebih lemah, bernada tinggi (high pitched) dan terdengar juga saat ekspirasi. RR: 45 kali/ menit Nafas cuping hidung (+) Retraksi suprasternal dan sela iga (+) RR meningkat, nafas cuping hidung, retraksi dinding dada menginterpretasikan bahwa terjadi upaya dari otot" pernafasan untuk mendapatkan oksigen yang adekuat.

c) HR: 135 kali/menit, nadi brachialis dan radialis kuat Kulit berwarna merah muda, hangat Capillary refill time < 2 detik.

Pemeriksaan HR

Kasus 135 x / menit

Nilai normal

Interpretasi

Mekanisme

Usia 3 bulan-2 Normal tahun : 100-190 x / menit

Nadi Brakhialis Nadi Radialis Kulit muda merah

Kuat Kuat

Normal Normal Normal ; ada tidak

gangguan

sirkulasi Hangat Normal ; ada tidak

gangguan

sirkulasi 4. Diagnosis banding

5. Bagaimana cara mendiagnosis? Ukur tanda vital dan Tingkat kesadaran (GCS) : Agitasi Takipneu (45/menit) Takikardi (135/menit) A.Airway Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha nafas dan terdengar suara mengorok setiap kali anak menarik nafas.
6

 Suara napas tambahan (+) : nafas cuping hidung (+) B.Breathing: Retraksi suprasternal dan sela iga (+) C. Circulation Tingkat kesadaran : anak sadar, agitasi Warna kulit: bibir dan muka tidak sianosis, tidak pucat. Kulit berwarna merah muda dan hangat Nadi: brachialis kuat, dan radialis kuat D.Disability Tingkat kesadaran (GCS): anak sadar, agitasi E.Exposure Pemeriksaan Tambahan : X-ray Darah rutin Urine output

6. Diagnosis kerja Respiratory Distress akibat obstruksi saluran nafas atas (croup) Croup Definisi dan Etiologi : infeksi saluran nafas atas, di bawah vocal cord. Paling sering disebabkan oleh Parainfluenza virus 1, 2, dan 3 , penyebab lain Adenovirus, RSV, dan influenza virus.

Epidemiologi : Biasa pada anak usia 1-3 tahun Manifestasi Klinis : stridor inspirasi, demam yang tidak terlalu tinggi (<38.5oC), hoarseness, didahului dengan gejala batuk dan pilek 1-3 hari sebelumnya.

7. Patogenesis
Anak usia 2 tahun

Terinfeksi virus

Batuk dan pilek

Terjadi reaksi imunologi

Pengeluaran sitokin proinflamasi (IFN dan IL 6) set point di hipotlamus

Edema subglotis, inflamasi mukosa,

Penyempitan jalan nafas

Demam tidak terlalu tinggi Hipoksia resistensi jalan nafas Kompensasi RR Nasal flaring Retraksi (+)

agitasi

Turbulensi udara saat masuk (menggetarkan plika vokalis

Stridor inspirasi

8. Penatalaksanaan : Pasien yang menderita gawat nafas disertai gejala barking cough, stridor harus diberi epineprin (5 ml dari 1:1000) dengan oksigen melalui masker. Pasien akan mengalami perbaikan sementara selama 30-60 menit. Pengobatan ini hanya diberikan pada anak yang mengalami obstruksi berat. Secara klinis epineprin bisa mengurangi obstruksi, namun tidak memperbaiki gas darah arteri, Beri oksigen yang dihangatkan melalui face-mask Saturasi oksigen harus tetap dimonitor, untuk menilai beratnya obstruksi dan respon terhadap penyakit Sekarang sudah terdapat bukti efektifitas pengobatan croup dengan menggunakan steroid Sistemik dexametason 0.15 mg/Kg atau melalui inhalasi budenoside nebulizer 1 mg. Dexametason bisa dilanjutkan sekali sehari selama dua sampai tiga hari jika gejala masih ada. Pemberian steroid pada penyakit croup, secara klinis membaik dalam beberapa jam dan pasien yang dirawat di rumah sakit berkurang. Kurang dari 5% anak harus tinggal di rumah sakit karena membutuhkan intubasi trakea. Indikasi untuk memasang intubasi diantaranya takikardia, takipnea, retraksi dada, atau ada tanda sianosis.

9. Prognosis Bonam, bila ditangani dengan cepat dan tepat, terlebih lagi karena penyebabnya virus, bisa sembuh sendiri

10. Komplikasi Komplikasi dapat terjadi pada 15% kasus croup. Komplikasi yang terjadi antara lain: Respiratory failure Perluasan proses penyakit ke region traktus respiratorius yang lain seperti telinga tengah, ujung bronkiolus, dan ke parenkim paru Pneumonia
9

Tracheitis bacterial

11. KDU 4. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

IV.

Hipotesis Yudi anak laki-laki berusia 2 tahun menderita acute respiratory distress dikarenakan infeksi croup viral.

10

V.

Kerangka Konsep
Anak usia 2 tahun

Terinfeksi virus

Batuk dan pilek

Terjadi reaksi imunologi Pengeluaran sitokin proinflamasi (IFN dan IL 6) set point di hipotlamus Edema subglotis, inflamasi mukosa,

Penyempitan jalan nafas Hipoksia resistensi jalan nafas Turbulensi udara saat masuk (menggetarkan plika vokalis Kompensasi RR Nasal flaring Retraksi (+)

Demam tidak terlalu tinggi

agitasi

Stridor inspirasi

11

I.

Sintesis Anatomi Saluran Penafasan HIDUNG

Hidung adalah suatu network dari sel epitel yang didukung oleh bony plates yang disebut turbinasi. Hidung selalu dibasahi oleh sekresi cairan yang berfungsi menangkap foreign bodies yang ikut terhirup saat inspirasi. Hidung juga berfungsi meningkatkan kelembaban udara yang diinspirasi. FARING

12

Faring terbagi menjadi nasofaring yang terdiri dari tonsila adenoid dan tuba eustachii ; dan orofaring yang berfungsi sebagai pintu masuk laring dan esophagus. Epiglotis adalah struktur penting dari orofaring yang berada di dasar lidah dan berfungsi mencegah laring membuka saat menelan, dan mencegah masuknya material dari mulut ke trakea. Anak-anak memiliki epiglottis yang memanjang, posisinya di faring, sangat dekat dengan palatum molle, membentuk direct pathway ke paru.

13

Efek akibat penyempitan jalan nafas. Resistensi aliran udara yang masuk akan semakin meningkat jika lumennya semakin kecil. Karena anak-anak mempunyai jalan nafas yang lebih kecil dibandingkan orang dewasa, walaupun ukuran penyempitannya sama (contoh: 1 mm) namun resistensi yang dihasilkan berbeda. (Adapted with permission from Cote CJ, Todres ID. The pediatric airway. In: Cote CJ, Ryan JF, Todres ID, et al., eds. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993.)

Trakea dimulai dari dasar leher sampai ke costae 2, di mana trakea akan bercabang menjadi bronkus kanan dan kiri. Percabangan ini disebut carina. Bronkus kanan lebih besar daripada bronkus kiri. Inilah alasan mengapa benda asing yang teraspirasi akan lebih mudah masuk ke bronkus kanan. Bronkus kanan memiliki 10 segmen, dan bronkus kiri memiliki 9 segmen. Dinding trakea akan tetap terbuka karena disokong oleh kartilago berbentuk C di bagian anterior, dan jaringan fibrosa di bagian posterior. Saluran nafas akan bertambah panjang dan diameternya sesuai dengan pertambahan usia. Sampai usia 5 tahun, anterior portion dari saluran nafas, akan tumbuh lebih cepat dibandingkan segmen distal. Akibatnya adalah penyempitan relative di segmen distal saluran nafas.

14

Croup (Viral Laryngotracheobronchitis) Laringtotrakeitis (croup) adalah penyakit infeksi saluran pernafasan, seluruh saluran nafas bagian atas. Hampir 90% kasus ditemukan stridor dan demam. Daerah yang paling sering diserang adalah bagian bawah glottis, terjadi edema, inflamasi mukosa dengan eksudat fibrin. Agen infeksi yang biasanya menjadi penyebab croup bervariasi, termasuk parainfluenza tipe 1, 2 dan 3, (paling sering), adenovirus, respiratory syncytial virus (RSV) dan influenza. Virus ini dominan menyerang di musim dingin. Anak-anak usia 1 sampai 3 tahun yang paling banyak terinfeksi. Simptomnya tidak spesifik, seperti infeksi saluran nafas bagaian atas biasa, seperti batuk yang khas, stridor saat inspirasi yang bisa terjadi mulai dari derajat ringan ( hanya saat mengangis atau agitasi) sampai degan berat (stridor saat isterahat). Suhu tubuh biasanya tidak tinggi, jika ditemukan suhu tubuh yang tinggi harus dicurigai diagnosis yang lain seperti atipikal epiglotitis atau bacterial trakeitis. Simptom biasanya memburuk dalam 3 sampai 5 hari diikuti periode membaik beberapa hari kemudian. Anak-anak biasanya toleransi terhadap penyakit ini tanpa morbiditas yang bererti, namun, sedikit diantaranya bisa mengalami obstruksi saluran nafas bagian atas total. Bermacam-macam croup skor sedang dikembangkan untuk derajat obstruksi subglotis, mulai dari ringan, sedang sampai berat.

15

Apabila skor 4 atau lebih maka derjat obstruksinya sedang berat, namun bila skornya 7 atau lebih, ini menunjukan PaO2 < 70 dan PaCO2 < 45 yang merupakan indikasi gagal nafas. Kebanyakan anak yang mengalami obstruksi ringan pengobatannya dilakukan dengan rawat jalan bila bisa minum, hidrasi normal. Pasien dengan skor croup ringan sampai berat bisa dirawat dirumah jika kondisi anak membaik setelha diberi oksigen yang dihangatkan, orang tua dapat diandalkan dan usia anak lebih dari 6 bulan. Pasien dengan skor croup sedang sampai berat (stridor saat isteriahat) harus dirawat di rumah sakit. Tujuannya agar anak mendapat terpai farmakologi dan untuk mengobservasi anak yang beresiko mengalami progersi obstruksi jalan nafas. Penggunaan oksigen, racemic epineprin yang diberikan dengan nebulizer biasanya simptom membaik dalam 2 jam. Racemic epineprin yang dirrekomendasikan adalah 0.5 m ldari 0.25% larutan yang dicampur dengan 0.25 ml NaCl. Efeknya muncul setelah 10 sampai 30 menit, kerja obat sampai dengan 2 jam. Sangat penting untuk diingat jika anak bisa saja kembali ke keadaan sebelum mendapat pengobatan setelah 1 sampai 2 jam pengobatan. Kortikosteriod dalam dosis tinggi (deksametason, 0.6 mg/Kg/dosis IM) bermanfaat untuk mencegah progresi croup menjadi obstruksi total dan memperpendek lamanya penyakit. Kortikosteroid boleh diberikan pada pasien dengan derajat sedang sampai berat, yang harus segera diberikan Anak dengan derjat obstruksi berat (skor crou > 10), anak harus dirawat secara intensif. Pengobatan dengan memberikan oksigen, racemic epineprin dan kortikosteroid harus diberikan secapatnya. Antibiotik mungkin dibutuhkan. Intubasi harus dipasang jika terjadi gagal nafas (letargi, anak tidak bisa mempertahankan usaha bernafas PaO2 < 70 dengan pemberian 100 persen oksigen atau PaCO2 >60).

16

DAFTAR PUSTAKA 1. Dorland, W. A. Newman.. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC 2. The structured approach to the seriously ill child. Dalam: by Kevin Mackway-Jones (Editor), Elizabeth Molyneux (Editor), Barbara Phillips (Editor), Susan Wieteska (Editor). Advanced Life Support Group - Advanced Pediatric Life Support 3rd ed. BMJ Books. 2001 3. Richard M. Cantor, MD. Upper airway emergency. Dalam: by Gary R. Strange (Editor) William R. Ahrens (Editor) Steven Lelyveld (Editor) Robert W. Schafermeyer (Editor). Pediatric Emergency Medicine. American College of emergency physician. 4. Christopher King, Lara Davidovic Rappaport. Emergent Endotracheal Intubation. Dalam: by King, Christopher (Editor), Henretig, Fred M. (Editor). Textbook of Pediatric Emergency Procedure. Lippincott Williams & Wilkins. 2008

17