Curs 37 Pediatrie

Comele
-coma = sdr.clinic caracterizat prin:
-pierderea stării de conştienţă
-degradarea funcţiilor vieţii de relaţie->↓ reactivităţii SNC la stimuli exogeni
-funcţiile vegetative pot fi păstrate,reduse sau abolite
-clasificarea stadială a comelor:
1.coma de gradul I
-conştienţă abolită
-sensibilitate dureroasă păstrată
-reflectivitate păstrată
-funcţii vegetative păstrate
2.coma de gradul II
-conştienţă abolită
-sensibilitate dureroasă abolită
-reflectivitate păstrată
-funcţii vegetative păstrate
3.coma de gradul III
-conştienţă abolită
-sensibilitate dureroasă abolită
-reflectivitate abolită
-funcţii vegetative păstrate
4.coma de gradul IV
-conştienţă abolită
-sensibilitate dureroasă abolită
-reflectivitate abolită
-funcţii vegetative abolite
-asistenţa medicală a copilului comatos în prima etapă:
1.depistarea elementelor de gravitate imediată
-evaluarea funcţiilor vitale
-examenul neurologic:
a) hipertensiune intracraniană
-examen clinic->HTA,bradicardie,tulburări respiratorii
-fund de ochi->edem papilar
b) herniere cerebrală
-centrală->midriază bilaterală,abolirea răspunsului oculo-caloric,bradicardie
-laterală->midriază unilaterală,hemiplegie contralaterală
c) semne neurologice de focar
-hemipareză/hemiplegie
-sdr.piramidal unilateral
-asimetria reflexelor
-paralizia de nervi cranieni
2.măsuri terapeutice nespecifice
-măsuri patogenetice şi simptomatice->2 obiective:
• asigurarea unui aport adecvat de O2 şi glucoză la nivelul SNC
• protejarea SNC de alte agresiuni
3.aprecierea profunzimii comei->scorul Glasgow
a) deschiderea ochilor->maxim 4
-spontan->4
-la solicitare verbală->3
-la durere->2
-absent->1
-în caz de traumatism facial sau edem periorbitar,scorul Glasgow este nepracticabil,din cauze
locale
 b) răspunsul verbal->maxim 5
copii mai mari scor sugari şi copii mici
orientat 5 cuvinte adecvate,fixează şi urmăreşte
confuz 4 plâns controlabil
inadecvat 3 plâns persistent,iritabil
incomprehensibil 2 agitat
absent 1 absent
-în caz de intubaţie traheală,scorul Glasgow este nepracticabil (litera „T”)
c) răspunsul motor->maxim 6
-răspuns la comanda verbală->6
-localizarea durerii->5
-retragere->4
-flexie anormală->3
-extensie anormală->2
-absent->1
-total = 3-15
15->funcţie SNC bună
< 8->terapie agresivă,ventilaţie mecanică,monitorizarea PIC
-prognostic:
-come traumatice->scor 3-5 : 36% deces;scor > 6 : 1.7% deces
-come netraumatice->scor < 5 : deces sau sechele neurologice profunde;scor > 6->evoluţie
bună
-asistenţa medicală a copilului comatos în a 2-a etapă->dg.etiologic:
-anamneză
-examen obiectiv
-examen neurologic
-criterii paraclinice
-consultaţii de specialitate
-clasificarea etiologică a comelor:
1.come prin leziuni structurale ale SNC
-come traumatice
-come prin tulburări ale circulaţiei cerebrale
-come în cadrul infecţiilor SNC->meningită,encefalită
-come tumorale
2.come metabolice
-boli de metabolism
-intoxicaţii
-sdr.Reye
-hipoxii tisulare->insuficienţă respiratorie,insuficienţă cardiacă
-insuficienţă renală
-insuficienţă hepatică
-diselectrolitemii->Na,Ca
-hipotermii
-coma postaccesuală
-examenul neurologic:
1.postura
a) postura decorticată->membrele superioare în flexie,membrele inferioare în extensie
-apare în suferinţă corticală gravă sau în leziuni talamice
b) postura decerebrată->extensia şi pronaţia membrelor superioare,extensia membrelor
inferioare,gât în hiperextensie rigidă
-apare în leziuni mezencefalice
c) abolirea posturii şi mişcărilor->leziuni pontine şi medulare
2.mişcările globilor oculari şi reflexele oculo-motorii
-nu există mişcări oculare spontane
-deviere laterală conjugată:
-leziune emisferică->”priveşte leziunea”
 -leziune pontină->”priveşte opus leziunii”
-reflexul oculocefalogir (manevra „ochilor de păpuşă”)
-fiziologic->la o rotaţie rapidă a capului se produce o deviere conjugată contralaterală a
ochilor cu revenire lentă
-reflexul oculovestibular (oculo-caloric):
-stimulare labirintică (irigarea conductului auditiv extern cu 50-100 ml apă rece) + capul
ridicat la 30°
-fiziologic->devierea ochilor spre urechea irigată
-răspuns normal->funcţie bună a trunchiului cerebral sau comă metabolică
-răspuns absent->suferinţa trunchiului cerebral->comă structurală sau comă metabolică
severă
3.răspunsul motor la stimuli dureroşi
-simetric sau absent->comă structurală sau comă metabolică
-asimetric->comă structurală

comă metabolică comă structurală

semne de focar absente prezente
activitate motorie ↑ ↓
reflexe oculare şi pupilare intacte anormale sau abolite
modificări bioumorale specifice nespecifice
reflex fotomotor păstrat absent

-examinări paraclinice:
1.examenul fundului de ochi->edem papilar
2.examenul LCR (!!! după fundul de ochi)
-sânge->traumatisme,accidente vasculare
-LCR clar + citorahie,albuminorahie->meningită TBC,virală,bacteriană la debut
-LCR clar + citorahie minoră +/- albuminorahie->tumori cerebrale
-LCR tulbure->meningită bacteriană
-contraindicaţii->hipertensiune intracraniană
3.examinări biochimice din sânge
4.examinări toxicologice
5.PIC->cateter în ventriculul lateral sau spaţiul subarahnoidian
6.investigaţii imagistice
-echografie transfontanelară
-CT
-RMN
-angiografie cerebrală
-Rx->doar în fracturile de coloană vertebrală
-completarea schemei terapeutice:
1.tratament etiologic
-tratament antiinfecţios în meningită
-tratament neuro-chirurgical în comele structurale
-măsuri nespecifice de eliminare a toxicului în intoxicaţii
-insulină şi reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică în diabet
-glucoză în coma hipoglicemică
-corectarea diselectrolitemiilor
2.alte măsuri terapeutice nespecifice
-menţinerea unui echilibru hidro-electrolitic şi nutriţional adecvat
-evitarea stazei secreţiilor bronşice
-profilaxia escarelor
-profilaxia ulcerelor corneene->instilaţii de ser fiziologic,ocluzia pleoapelor
-corectarea tulburărilor de termoreglare
-combaterea agitaţiei
Infecţia sistemică la nou-născut
-generalităţi:
-intrauterin fătul este axemic (necolonizat bacterian)
-după naştere->colonizare bacteriană->efect de barieră pt.flora patogenă
-septicemia şi meningita nou-născutului pot evolua împreună
-33% dintre septicemii se complică cu meningită
-septicemia şi meningita au etiologie şi simptome comune
-contaminarea bacteriană poate fi:
-prenatală şi intranatală->septicemie precoce (primele 4 zile după naştere)
-postnatală->septicemie tardivă (după 4-7 zile)
-etiologie:
-streptococ grup B
-E-coli
-Listeria monocytogenes
-stafilococ coagulazo (-)
-bacil piocianic
-Klebsiella
-proteus
-dg.clinic:
1.circumstanţe favorizante
a) organismul matern şi actul naşterii
i. antecedente infecţioase materne
-piurie
-cervicovaginită
-febră premergătoare naşterii sau în timpul travaliului
ii. complicaţii obstetricale
-ruperea prematură a membranelor (la 3 zile->infecţie la făt 8%)
-placenta praevia
b) organismul nou-născutului
-prematuritate şi greutate mică la naştere
-deficite imune
-sexul ♂ (cromosomul X este implicat în sinteza de Ig)
c) mediul postnatal
-personal de îngrijire sau mame purtătoare de floră patogenă
-mijloace de reanimare,alimentare şi îngrijire nesterile (sonde,catetere,barbotoare de O2,
incubatoare,biberoane,lenjerie)
-utilizarea neraţională a atb.
2.tablou clinic
a) nespecific şi sărac->nou-născutul „nu arată bine”
b) nespecific şi polimorf
i. semne şi simptome generale
-hipotermia->cu cât temperatura este mai deprimată,cu atât infecţia este mai severă
-febră->rară (imaturitatea centrilor termoreglării)
-alternanţă febră-hipotermie
ii. semne respiratorii
-polipnee
-crize de apnee
-detresă respiratorie progresivă
iii. semne circulatorii
-tahicardie
-hTA
-crize de paloare
-tegumente marmorate,reci,cu tentă gri
-timp de recolorare > 3 secunde
 iv. semne digestive
-distensie abdominală->ileus dinamic
-hepatomegalie,splenomegalie
-icter
-inapetenţă,vărsături,diaree
v. semne cutanate
-coloraţie icterică
-tegumente infiltrate
-peteşii
-purpură
-papule,vezicule
-erupţii eritematoase centrate de zone violacee la nivelul coapselor şi în hipogastru
vi. semne neurologice
-somnolenţă
-hipotonie
-reflexe arhaice diminuate
-semne evocatoare pt.meningită:
-ţipăt strident
+/- convulsii (nu metabolice)
-ceafă balantă
-bombarea fontanelei anterioare
-redoarea de ceafă->doar la 20% dintre nou-născuţii cu meningită
-diagnostic de certitudine:
1.hemocultură
2.urocultură
3.examenul bacteriologic al LCR
-atitudine terapeutică:
-internare de urgenţă
-recoltare de hemoculturi
-antibioterapie:
1.terapia iniţială->până la obţinerea hemoculturii
a) ampicilină + aminoglicozid (gentamicină)
-ampicilină:
-septicemie:
50 mg/kg/zi i.v. în 2 subdoze->nou-născut < 1 săptămână
100-150 mg/kg/zi i.v. în 3-4 subdoze->nou-născut > 1 săptămână
-meningită:
100 mg/kg/zi->nou-născut < 1 săptămână
200 mg/kg/zi->nou-născut > 1 săptămână
-gentamicină->5-7.5 mg/kg/zi i.v. în 2-3 subdoze
b) ampicilină + cefotaximă
2.antibioterapie ţintită->după obţinerea hemoculturii
-durata tratamentului->21 zile