Prezentare de caz

…………,în vârstă de … ani,s-a internat în data de ……,pt:

motivele internării->simptomele ce au adus copilul în spital

-ex.respiraţie laborioasă,convulsii
din antecedentele copilului reţinem:
-totul->provenit din sarcină fiziologică etc.
-doar ceea ce este semnificativ->sarcină cu disgravidie precoce
aspecte negative corelate cu diagnosticul:
-ex.pt.convulsii repetitive:
-nu a fost traumatizat la naştere
-nu a avut boli ce pot interfera cu dezvoltarea neuropsihică->meningită,TCC
-dezvoltare normală
din istoricul bolii reţinem:
- debutul bolii->cu … zile înainte de internare,cu … zile înainte de momentul prezent
- simptome de debut cu descriere
- simptome asociate în evoluţie
- cum au evoluat aceste simptome la domiciliu/pe perioada de spitalizare
- tratament aplicat ambulatoriu
- stare la internare
- morfograma->stare de nutriţie,talie,greutate raportate la valorile corespunzătoare vârstei
examen clinic:
-prezentare pe sindroame:
-sdr.diareic acut manifestat prin ……
-simptomatologie de insuficienţă respiratorie manifestată prin ……
-simptome negative->convulsii dar totuşi examenul neurologic este normal
diagnostic clinic
investigaţii paraclinice grupate
-ex.pt.o afecţiune hepatică:
-sdr.inflamator manifestat prin ……
-sdr.de citoliză manifestat prin ……
-sdr.de insuficienţă hepato-celulară manifestată prin ……
diagnostic pozitiv:
1. diagnostic de boală->semne şi simptome specifice
-bronhopneumonie->raluri crepitante/subcrepitante în focar
-Rx->opacităţi diseminate în ambii plămâni
2. diagnostic etiologic
-bronhopneumonie->pe criterii de probabilitate statistică
-hemoleucogramă,VSH ↑
-hemocultură->stafilococ
3. diagnostic funcţional
-fără insuficienţă respiratorie deoarece nu există cianoză centrală,SaO2 > 90%
4. diagnostic evolutiv->RAA între pusee,în puseu
5. diagnosticul complicaţiilor
-bronhopneumonia se însoţeşte de cord pulmonar acut deoarece există:
-hepatomegalie de stază
-tahicardie
-cardiomegalie
6. asociaţii morbide
-boala evoluează la un sugar cu distrofie gravă/criptorhidie/hernie ombilicală/carii dentare
diagnostic diferenţial
-cu alte boli ce au mai multe simptome în comun->bronhopneumonie/bronşiolită
-în cadrul aceleiaşi boli cu diferite forme de boală->boală diareică acută pretoxică/simplă
tratament aplicat:
1. igieno-dietetic
2. etiologic->nu administrez atb.deoarece rinofaringita este de etiologie virusală
3. patogenetic->tratamentul deshidratării
4. simptomatic
-motivaţie->dau penicilină deoarece angina streptococică este influenţată favorabil de penicilină
şi nu s-au înregistrat până acum cazuri rezistente la penicilină
-doză,cale de administrare,ritm de administrare,durata previzibilă a terapiei,când vom schimba
tratamentul,reacţii adverse posibile
evoluţia cazului în spital
-s-a menţinut acelaşi număr de scaune /24 h
-simptomele de la internare povestite
ce se intenţionează să se facă în continuare->explorări paraclinice
modificarea conduitei terapeutice în funcţie de rezultate
epicriza la externare:
-sinteza anamnezei
-examenul obiectiv la internare->se subliniază datele semnificative pt.diagnostic
-se consemnează rezultatele de laborator şi interpretarea
-diagnostic şi probleme de diagnostic
-ex.sdr.artralgic poate fi debutul unei artrite reumatoide
-diagnostic diferenţial
-tratament aplicat
-evoluţie în timpul spitalizării
-stare la externare
-recomandări la externare asupra dietei şi regimului de viaţă
-dacă este necesar tratament medicamentos->menţiuni asupra medicamentului,dozei,
modalităţii de administrare
-prezentare la control->ritm,investigaţii necesare la control