ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es el deslizamiento de una vrtebra sobre la que le sigue.

El deslizamiento puede ser slo del cuerpo o de toda la vrtebra. En el primer caso, debe haber una lisis a nivel de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrs. Frecuentemente, se localiza a nivel de la columna lumbosacra (Figura 6). Cuando no hay lisis, el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior, habitualmente de la primera sacra. Pero tambin puede haber alteraciones en las apfisis articulares de la quinta vrtebra lumbar. A estos hechos anatomopatolgicos (lisis del istmo y displasia del arco posterior de L5 y S1) se le atribuye causalidad, pero actualmente la causa ntima de la espondilolistesis an se desconoce. CLASIFICACION Displsicas: el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vrtebra sacra y del arco posterior de la quinta lumbar. En la radiografa se observa adems espina bfida de S1 y, ocasionalmente, de L5. Deformidad de la cara superior del cuerpo del sacro, displasia de las apfisis articulares y no se observa lisis del istmo, sino adelgazamiento y alargamiento de l. Son las ms frecuentes en los nios y adolescentes. Predomina en el sexo femenino y puede producir compresin radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%. Istmicas: la alteracin se produce a nivel de la pars articularis. Se observa una zona radio lcida que va desde una pequea lnea hasta un gran espacio no osificado (figura 7). Pero tambin existen listesis en que hay una elongacin del istmo sin lisis ni otra alteracin de tipo displsico. La causa ntima de la espondilolistesis stmica es desconocida. De ella, podemos distinguir tres tipos:

Fractura por fatiga de la Pars-articularis. Elongacin de la Pars sin lisis. Fractura aguda de la Pars articularis.

El tipo stmico es el ms comn entre los 5 y 50 aos. La incidencia en la raza blanca flucta alrededor del 5%. Los esquimales presentan frecuencia de 50%. En los gimnastas la frecuencia llega a 20 25%. Degenerativas: naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos, habitualmente sobre 50 aos, y se debe a fenmenos degenerativos artrticos y/o artrsicos, de larga evolucin, creando inestabilidad articular. Es ms frecuente en mujeres.

Se observa de preferencia a nivel L4-L5, mucho menos en L5-S1 provocando inestabilidad a este nivel. Traumticas: se debe a traumatismos graves (cada de altura, por ejemplo). Afecta principalmente el arco neural de L4-L5, y se ve ms frecuentemente en adultos jvenes (accidentes deportivos y del trabajo). Patolgicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto, enfermedad de Paget, Mal de Pott, metstasis sea, sfilis, artrogriposis, etc. CLINICA: Los sntomas y signos ms importantes en la espondilolistesis son:

Dolor. Es el ms importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan. Alteraciones sensitivas y motoras. Alteraciones del reflejo aquiliano. Claudicacin intermitente de origen neurolgico. Marcha sui-generis. Contractura de msculos isquiotibiales. Xifosis sacra. Prolongacin de la lordosis lumbar hacia la regin torcica.

El dolor es el sntoma ms frecuente y relevante como motivo de consulta, no obstante esto, el 50% de las espondilolistesis cursan en forma asintomtica, pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1, sin haber presentado dolor y, ello, por mucho tiempo. En el nio y adolescente, el dolor lumbar, la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. Por ello, cuando existe este tipo de dolor, es obligatorio tomar una radiografa lumbosacra anteroposterior y lateral de pie, que descarte o confirme la presencia de espondilolistesis. En el adulto, la lumbalgia es un sntoma muy frecuente, que se produce seguramente por inestabilidad de la columna. Esta inestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecarga otros, como las articulaciones inter apofisiarias, provocando el tan frecuente dolor lumbar. Ciatalgia: se produce por compresin y traccin de las races L5 a nivel foraminal y sacra en el borde posterior de S1, especialmente en las espondilolistesis de tipo displsico, en que el arco de la vrtebra desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. En estos casos, con un 25% de deslizamiento, se puede producir compresin radicular. La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo stmica (lisis) se explica por la compresin que sufre la raz por la reaccin fibrosa, en la zona de la lisis de la pars articularis. Lumbociatalgia: se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y compresin o inflamacin radicular.

En relacin a las alteraciones sensitivas y motoras, se observa mucho ms en el adulto que en el nio y adolescente. Principalmente se observa hipostesia en territorio L5 y S1 uni o bilateral. Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes, pero tambin se observan correspondiendo a las races L5 y S1. La alteracin del reflejo aquiliano es frecuente de observar, pudiendo estar disminuido o ausente. Puede estar comprometido uni o bilateralmente. Claudicacin intermitente: se ve ms frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo, pero tambin en las stmicas o displsicas, cuando stas se asocian a hernia del ncleo pulposo. La estabilizacin y descompresin soluciona el problema de canal estrecho segmentario que estaba provocando la espondilolistesis. Marcha sui generis: la contractura de los msculos isquiotibiales, hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia adelante. La contractura de los msculos isquiotibiales por el deslizamiento vertebral, produce alteracin de la postura. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la regin torcica a medida que aumenta la listesis. Se puede, incluso, palpar un escaln a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo stmica. El espasmo muscular se hace ms evidente a nivel lumbar. La pelvis gira hacia atrs y el sacro se hace xiftico. En la regin abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio entre el reborde costal y la cresta ilaca disminuye, el abdomen se hace prominente, apareciendo una depresin que lo cruza transversalmente, inmediatamente sobre el ombligo. DIAGNOSTICO Hay elementos clnicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis:

En nios y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia. En el adulto estos mismos signos asociados a la alteracin postural ya descrita, con la retraccin de los msculos isquiotibiales y la prolongacin de la lordosis lumbar hacia la regin torcica. No obstante estos elementos, es la radiografa simple la que confirma o descarta el diagnstico de espondilolistesis y el tipo de ella.

ESTUDIO RADIOLOGICO La confirmacin de presencia o ausencia de espondilolistesis, se hace con radiografa simple de pie, anteroposterior y lateral.

Confirmada la listesis se toman proyecciones oblicuas, derecha o izquierda, para determinar el tipo de listesis. En la espondilolistesis de tipo displsico se observa una elongacin de la Pars con adelgazamiento de ella, pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas. En las stmicas, el desplazamiento se asocia a lisis de la Pars, con interrupcin a nivel del cuerpo del "Perrito de la Chapelle". En las degenerativas no hay lisis, sino una deformidad de la unidad L4-L5 o L5-S1 con crecimiento exoftico de las articulares y del cuerpo vertebral. Ocasionalmente se piden radiografas lumbosacras en flexin y extensin mxima, con el objeto de graficar la inestabilidad de la columna a ese nivel. No parece tener mucha importancia, ya que aunque no haya variacin en el deslizamiento, la inestabilidad existe por el slo hecho de haber listesis asociada a lumbalgia. En la proyeccin frontal, se observa frecuentemente una disminucin de altura del cuerpo de L5 y adelgazamiento de su arco posterior. La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce en la proyeccin anteroposterior una imagen de copa de champagne o de "Gorro de Napolon". Estos signos deben hacer sospechar una listesis y obligan a completar el estudio radiogrfico. En la proyeccin lateral, se observa y se puede cuantificar la magnitud del desplazamiento. Fue tradicional medir este deslizamiento de acuerdo al mtodo de Meyerding. Se divide la superficie superior de S1 en cuatro partes iguales, a las que se les da la valoracin de Grado 1, 2, 3 y 4 de dorsal hacia ventral. La ptosis del cuerpo de L5 se le llama tambin grado 5. Para determinar el grado de listesis, se baja una lnea siguiendo el borde posterior del cuerpo de L5, dependiendo en qu cuarto de espacio de la superficie superior del sacro cae esta lnea, se habla de espondilolistesis de grado 1, 2, 3, 4. El mtodo de Meyerding no discrimina sino de a cuartos, por lo que actualmente se usa ms el mtodo de Marique-Taillard y Bradford, que mide en porcentaje el grado de desplazamiento, as de:

0% a 25% corresponde a Grado 1 26% a 50% corresponde a Grado 2 51% a 75% corresponde a Grado 3 76% a 100% corresponde a Grado 4

Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiogrfico, especialmente cuando hay que decidir sobre una conducta teraputica conservadora o quirrgica, especialmente en jvenes. Ellos, adems, constituyen factores de riesgo para la progresin del deslizamiento.

Porcentaje de deslizamiento. Deformacin trapezoidal de L5 Cara superior del sacro Es importante determinar el ngulo de inclinacin del sacro Es importante tambin el ngulo de deslizamiento

Tambin es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis. Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la pars, del arco neural o hipoplasia de las facetas, que condiciona el desplazamiento asimtrico y rotacin vertebral, ms que desviacin lateral (escoliosis olistsica). Tambin hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor, que se corrige espontneamente con el tratamiento de ste. Se observa con mayor frecuencia que la anterior, especialmente en adultos con compromiso radicular. En estos casos es ms importante la desviacin lateral que la rotacin vertebral (escoliosis antlgica). Se puede encontrar tambin escoliosis idioptica asociada a la espondilolistesis; son dos entidades independientes, que deben ser tratadas separadamente. Es muy frecuente encontrar espina bfida de L5 y ms de S1 asociada a la espondilolistesis, siendo trece veces ms frecuente que en la poblacin general. La presencia tan alta de espina bfida ms los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis, son elementos muy importantes para considerar esta enfermedad como de origen congnito. La espina bfida es ms frecuente en la espondilolistesis de tipo displsica y su incidencia, segn diversos autores, va de 18% a 100% de los casos estudiados. En el estudio clnico y radiogrfico especialmente en pacientes jvenes, se ha determinado una serie de factores de riesgo que determinaran el aumento de la listesis. Estos factores son:

Edad: menores de 15 aos. Sexo: femenino Asociacin con espina bfida. Deformidad trapezoidal de L5. Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro (Figura 8). Etiologa displsica.

TRATAMIENTO Es diferente en nios y adolescentes, que en adultos. Es til poner el lmite coincidiendo con el fin del crecimiento. Nios y adolescentes El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir. Asintomticos y menor de 25% de deslizamiento, se indica vida normal y radiografas peridicas de control cada 6 u 8 meses.

Sintomtico y menor de 25% de deslizamiento, se indica kinesiterapia, eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto fsico (rugby, ftbol, karate, etc.). Radiografas cada 6 u 8 meses. Asintomtico y 25% a 50% de deslizamiento, se indica eliminar ejercicio violento, y gimnasia. Control radiogrfico cada 6 u 8 meses. Sintomtico y 25% a 50% de deslizamiento, se indica tratamiento kinsico, suspender educacin fsica por perodos largos de 6 a 12 meses. Radiografas cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento. Sobre 50% de deslizamiento se indica tratamiento quirrgico. Artrodesis posterolateral ms inmovilizacin con yeso, que va de la lnea mamilar hasta el muslo, uni o bilateral por 6 meses. En las listesis mayores de 75% se practica reduccin previa, ms artrodesis posterolateral y yeso por 6 meses. Adultos Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de eleccin es conservador. No obstante, cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente ser quirrgico. El sntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta ms frecuente. La falta de alivio del dolor es el motivo ms frecuente para pasar del tratamiento mdico al tratamiento quirrgico. Las formas clnicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son:

Asintomtico: mantener una postura normal. Mantener peso normal. Ejercicios diarios de musculatura abdominal. Sintomtico: o Reposo de acuerdo a magnitud del dolor.

Tratamientos medicamentosos: analgsicos, antiinflamatorios, relajantes musculares. Kinesiterapia: ejercicios de rehabilitacin postural y muscular. Fisioterapia: calor superficial y profundo. Corregir la hiperlordosis. Control radiogrfico y clnico de acuerdo a evolucin del dolor. Si el dolor cede, se debe mantener la postura y peso adecuado. Ejercicios diarios deseables, especialmente abdominales. Ciatalgia y lumbociatalgia: la pauta de tratamiento es bsicamente la misma que en el dolor lumbar puro. Ac es ms frecuente agregar un medio de inmovilizacin, faja o cors.

Cuando el dolor no cede, se cambia de tratamiento conservador a quirrgico y, en este caso, hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 aos y el mayor de esta edad. El tratamiento quirrgico prevalece en los pacientes menores de 40 aos. Lumbalgia: se practica artrodesis posterolateral in situ, ms un elemento de artrodesis: vstagos de Harrington, vstagos de Luque, placas, fijadores, transpedicular, etc. En el lumbago puro no es necesario practicar descompresin, reseccin de arco posterior o laminectoma, ya que el dolor se produce por un mecanismo de inestabilidad de columna, que se logra estabilizar con una muy buena artrodesis posterolateral L4 o L5 sacro. Ciatalgia y lumbociatalgia Se practica ciruga descompresiva de la raz o races afectadas, reseccin del arco posterior (operacin de Gill), con foraminotomia uni o bilateral. Este tiempo es fundamental, ya que la ciatalgia se debe al compromiso radicular. En la ciatalgia pura, si el paciente es menor de 40 aos, se agrega artrodesis posterolateral, cuando el deslizamiento es menor de 50%; si es mayor, se agrega un elemento de fijacin intentando adems corregir el deslizamiento. Tratamiento quirrgico en enfermos mayores de 40 aos: Lumbalgia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de sntesis. Ciatalgia pura: descompresin (Gill ms foraminotoma). Esta ciruga es suficiente para los mayores de 40 aos, sobre todo en las espondilolistesis de tipo degenerativo, en que hay fibrosis y calcificacin de ligamentos. En estos casos se puede estar seguro que no habr ms deslizamiento. La estabilidad de la columna se ha logrado espontneamente, lo que se traduce clnicamente por ausencia de lumbalgia. Lumbociatalgia: se practica artrodesis por la inestabilidad de columna (lumbago) y descompresin de races (ciatalgia). Ac se puede o no agregar elementos de fijacin, dependiendo de la edad, del paciente, del porcentaje del deslizamiento y del tipo de trabajo que realiza la persona. Consideracin aparte requiere la inmovilizacin externa (cors de yeso con inclusin de 1 2 muslos): cuando se inici este tipo de ciruga, el yeso se mantena entre 9 y 12 meses, especialmente en jvenes. Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilizacin a 6 y 3 meses, con inclusin de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. A medida que se ha ido mejorando la estabilidad lograda con los mtodos de sntesis modernos, el reposo y el tiempo de inmovilizacin post operatorio ha ido disminuyendo.