CICATRIZACIN DE HERIDAS BUCALES: DEFINICIN: Es un proceso de reparo regeneracin de un tejido alterado, dando como resultado final la formacin de un tejido

o cicatrizal un tejido igual al existente previo a la injuria. FACTORES GENERALES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIN DE HERIDAS BUCALES: Localizacin de la herida.- Las heridas en zonas con buena irrigacin cicatrizan con apreciable rapidez que las zonas relativamente vasculares. Si la herida est en una zona sometida a constante movimiento, la formacin del tejido conectivo nuevo es interrumpida continuamente, retardando la cicatrizacin. La inmovilizacin es importante en la consolidacin de fracturas, ya que sin ella la uni sea se retarda y hasta se inhibe del todo. Factores fsicos.- El traumatismo intenso es un impedimento para la cicatrizacin rpida de heridas. Sin embargo, en ciertas circunstancias la lesin traumtica leve puede favorecer el proceso de cicatrizacin. Temperatura.- La temperatura local en la zona de la herida influye sobre el ritmo de cicatrizacin, a travs del efecto sobre la circulacin y multiplicacin celular. En un medio hipertrmico, la cicatrizacin se acelera, en tanto que en uno hipotrmico se retarda. Irradiacin con rayos X.- Sealan que las dosis bajas de radiacin tienden a estimular la cicatrizacin, mientras que las dosis focales grandes tienden a suprimirla. Factores circulatorios.- Se ha comunicado que la anemia retarda la cicatrizacin de heridas, aunque no han confirmado esta observacin. Se comprob que la deshidratacin afecta a una herida en cicatrizacin. Factores nutricionales.- La cicatrizacin de heridas de retarda en personas con deficiencia de alimentos esenciales. Las protenas son una de las substancias ms importantes capaces de influir en la velocidad de cicatrizacin. La baja ingesta de protenas se traduce en una deficiencia protenica que se manifiesta en hipoproteinemia y presenta un retardo en la aparicin de nuevos fibroblastos, as como un ritmo ms lento de la multiplicacin fibroblstica en las heridas. Por el contrario, dietas altas en protenas acrecienta el ritmo de proliferacin fibroblstica y las heridas cicatrizan con mayor rapidez. Las vitaminas son un grupo de factores relacionados con la cicatrizacin de heridas. Se sabe desde hace muchos aos que la vitamina C o cido ascrbico influye en este proceso. Acta en la regulacin de la formacin de colgena y formacin de substancia fundamental intercelular normal del tejido conectivo. En el escorbuto, o deficiencia de cido ascrbico, este efecto inhibitorio sobre la cicatrizacin de heridas est relacionado con la interferencia de produccin de mucopolisacridos, que componen la substancia fundamental. Las personas con escorbuto presentan una menor

resistencia a la traccin de heridas en cicatrizacin. La deficiencia de vitamina A retarda el proceso de cicatrizacin, las vitaminas A y D pueden ser factores que intervienen en la promocin de la reparacin histolgica. La deficiencia de riboflavina y piridoxina, conocido comnmente como vitamina B retarda el proceso de cicatrizacin en heridas. Edad del paciente.- Las heridas de personas jvenes cicatrizan considerablemente ms rpido que las personas mayores. Se desconoce la causa de esto, pero es probable que se vincule con la reduccin general del ritmo del metabolismo de los tejidos, lo que sera una manifestacin de menor eficiencia circulatoria. Infeccin.- Se ha demostrado que las heridas que estn completamente protegidas de irritacin bacteriana cicatrizan con apreciable lentitud que las expuestas a bacterias u otra irritacin fsica leve. La infeccin bacteriana de heridas suprime el efecto inhibidor de la cortisona sobre la fibroplasia, la ausencia de heridas no favorece la cicatrizacin de heridas. Factores hormonales.- La hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y cortisona son substancias que perturban la cicatrizacin de heridas, a causa de la inhibicin de la proliferacin de fibroblastos y brotes endoteliales nuevos y debido a la depresin de reaccin inflamatoria. No hay supresin de actividad mesenquimtica sino un retardo de la reaccin mesenquimtica. Las heridas de pacientes diabticos cicatrizan con notoria lentitud y con frecuencia presentan complicaciones en el proceso de reparacin, probablemente se relaciona con un trastorno del metabolismo de carbohidratos a nivel celular zona de heridas. Factores varios.- Ha sido estudiada una gran variedad de factores en relacin con la cicatrizacin de heridas, estos factores incluyen enzimas como tripsina, estreptocina, fosfatasa alcalina y coenzima adenosina 5-monofosfato; factores promotores del crecimiento como cartlago y mucopolisacridos, N-acetil-D-glucosamina, extractos de tejidos y alcohol pantotenlico; hidroxiprolina; concentracin de iones de hidrgeno; equilibrio electroltrico; agentes teraputicos como dilantina, sulfamidas y antibiticos; anticoagulantes como heparina y Dicumarol; emolientes; substancias esclerosantes; substancias alquilantes; substancias carcingenas; metales, en particular elementos vestigiales como cinc y cobre; xido de deuterio; reacciones antgeno-anticuerpo, y latirismo. Adems, han sido muy usados adhesivos qumicos, en especial el cianoacrilato de butilo e isobutil. Sus principales atributos son: Su capacidad de actuar como adhesivos de superficie de tejidos en presencia de humedad, efectos hemostticos y bacteriostticos. BIOPSIA Y CICATRIZACIN DE HERIDA DE BIOPSIA: Biopsia es la eliminacin de tejido del organismo vivo con la finalidad de su examen microscpico y para diagnstico. Tipos de biopsia.- La excisin total de una lesin pequea para su estudio microscpico se denomina biopsia por excisin. Algunas lesiones son demasiado grandes para ser extirpadas desde un principio sin haber establecido el diagnstico, o son de naturaleza que la excisin no sera

aconsejable. En estas circunstancias, se retira una pequea parte para su examen; esto se denomina biopsia por incisin o diagnstica. Hay varias tcnicas para obtener material de una lesin para su estudio microscpico: Excisin quirrgica con bistur; eliminacin quirrgica con cauterio o con bistur de alta frecuencia; eliminacin con pinzas para biopsia o sacabocados para biopsia; aspiracin mediante una aguja con luz grande; tcnica de citologa exfoliativa, la cual se frota la superficie de la lesin con alguna substancia esponjosa que luego se corta, o se raspa y se extiende sobre un portaobjetos, para observar la presencia de clulas atpicas o diagnsticas. La biopsia por aspiracin tiene poco valor en el diagnstico de lesiones bucales. Citologa exfoliativa.- La citologa no es un substitutivo de la biopsia quirrgica, sino su complemento; es un procedimiento rpido, simple, indoloro y sin sangre; sirve como verificacin de biopsias negativas falsas; es especialmente til en el control peridico para la deteccin de recidivas de carcinomas previamente tratados, y es valiosa para estudiar lesiones cuyo aspecto microscpico es tal que no justifica la biopsia. Tcnicas de biopsia.- Para tener la seguridad de obtener una muestra adecuada, es preciso considerar los siguientes puntos: 1. No pintar la superficie de la zona para biopsia con yodo ni con antisptico muy coloreado. 2. Si se utiliza anestesia infiltrativa, no inyectar la solucin anestsica directamente en la lesin. En cambio, inyectar en la periferia de la lesin. 3. Usar un bistur filoso para no desgarrar tejidos. 4. Si es posible, incluir un borde de tejido normal en la muestra. 5. Poner cuidado en no mutilar la muestra al tomarla con la pinza. 6. Fijar el tejido inmediatamente con formol al 10 por 100 o alcohol al 70 por 100. Si la muestra es delgada, colocarla en un trozo de papel glaseado y sumergirla en fijador; esto impide que el tejido se enrosque. Cicatrizacin de la herida por biopsia.- Puede ser clasificada como cicatrizacin primaria y secundaria. Cicatrizacin primaria.- La cicatrizacin primaria, o de primera intencin es el tipo producido tras la excisin de un fragmento de tejido con unin estrecha de los bordes de la herida. Cuando los bordes de la herida son puestos en contacto y as mantenidos por suturas, la sangre coagula, y en cuestin de horas se movilizan abundantes leucocitos hacia la zona. Las clulas de tejido conectivo de la vecindad inmediata se transforman en fibroblastos que a su vez sufren divisin mittica, y los fibroblastos nuevos comienzan a emigrar hacia y a travs de la lnea de incisin. Con el tiempo, estas clulas forman delgadas y delicadas fibrillas colgenas que se entremezclan y coalescen con una orientacin general paralela a la superficie de la herida. Al mismo tiempo, las clulas endoteliales de los capilares comienzan a proliferar, y crecen pequeos brotes capilares hacia afuera y a travs de la herida. Estos brotes se convierten en capilares nuevos que se llenan de sangre y as se forma una rica red de vasos y asas capilares nuevos. Cicatrizacin secundaria.La cicatrizacin secundaria, por segunda intencin o de herida abierta ocurre cuando hay prdida de tejido y no es posible acercar los labios de la herida. Se suele decir que es un proceso en el cual

la herida granula, ya que el material que ocupa el defecto durante el proceso cicatrizal es denominado tejido de granulacin. Una vez eliminado el problema, la sangre que ocupa el defecto coagula y comienza el proceso de reparacin. Bsicamente es lo mismo que la cicatrizacin por primera intensin excepto que fibroblastos y capilares tienen que emigrar a mayor distancia; debe formarse ms tejido de granulacin y, necesariamente, la cicatrizacin es ms lenta. CICATRIZACIN DE LA HERIDA POR GINGIVECTOMA: La eliminacin de la bolsa periodontal mediante la gingivectoma se ha convertido en un proceso teraputico corriente, principalmente por los excelentes resultados que por lo general se consiguen. Son muchas las tcnicas en boga para eliminar el tejido y se aplican diferentes tipos de apsitos posoperatorios para cohibir la hemorragia, mantener el tejido en su posicin, aliviar el dolor y mantener las heridas frescas sin residuos. Fase temprana de la cicatrizacin.- La cicatrizacin de la herida por gingivectoma se produce con rapidez, independientemente de si se coloca apsito posoperatorio. Sin embargo, hay indicios de que la cicatrizacin sera levemente favorecida por el apsito. Dos das despus de la gingivectoma, la superficie del tejido est cubierta por un cogulo sanguneo grisceo, y debajo de l hay manifestaciones de proliferacin de tejido conectivo delicado. Cuatro das despus de la operacin, la porcin ms profunda del cogulo est bastante organizada, en tanto que la ms superficial presenta grandes cantidades de leucocitos poliformonucleares atrapados en la trama fibrinosa. Hay proliferacin de capilares y clulas conectivas jvenes hacia la base del cogulo. La infiltracin de leucocitos poliformonucleares en el tejido conectivo ms profundo tiene grados variables. El epitelio se ha extendido sobre una parte de la herida debajo de la capa superficial necrtica del cogulo, pero sobre el tejido conectivo en vas de proliferacin y organizacin. Fase tarda de la cicatrizacin.- La continuacin del proceso cicatrizal se manifiesta por una condensacin del tejido conectivo joven con organizacin casi completa del cogulo despus de ocho a diez das. En este periodo la herida tiene aspecto rojo granular y sangra con facilidad. La epitelizacin suele completarse entre diez y catorce das despus de la gingivectoma. Sin embargo el epitelio sigue siendo delgado, y comienza y formar prolongaciones solo despus de dos semanas. En este momento, las clulas inflamatorias han desaparecido en su mayor parte, excepto de la zona subepitelial. La cicatrizacin del tejido interproximal est retrasada con respecto a la correspondiente a superficies vestibulares adyacentes. Esto puede deberse en parte a que el epitelio que cubre el tejido interproximal debe proliferar hacia l desde las zonas vestibulares, a una distancia relativamente grande. El epitelio superficial crece hacia abajo a lo largo de la superficie cementara al mes de la gingivectoma, sta es una proliferacin poco profunda que, sin embargo, est en estrecha aposicin fsica con el diente. La inflamacin crnica presente en la enca enferma no afecta adversamente el proceso cicatrizal y en realidad puede proporcionar cierto estmulo para la cicatrizacin.

CICATRIZACIN DE LA HERIDA POR EXTRACCIN: La cicatrizacin de una herida de extraccin no difiere de las otras heridas del cuerpo, excepto que est modificada por la peculiar situacin anatmica que existe luego de la extraccin de un diente. Reaccin inmediata despus de la extraccin.- Una vez extrado el diente, la sangre que ocupa el alveolo coagula, los eritrocitos quedan atrapados en la trama de fibrina, y los extremos de los vasos sanguneos desgarrados del ligamento periodontal se sellan. Las horas que siguen a la extraccin son decisivas, porque si el cogulo es desalojado, la cicatrizacin puede demorarse mucho y ser muy dolorosa. Dentro de las 24 a 48 horas de realizada la extraccin, ocurren una serie de fenmenos que constituyen fundamentalmente en alteraciones del lecho vascular. Hay vasdilatacin y congestin de vasos sanguneos en los restos del ligamento periodontal y movilizacin de leucocitos hacia la zona adyacente al cogulo. La superficie de este queda cubierta por una gruesa capa de fibrina, pero en este periodo temprano la capacidad de reaccin del organismo, manifiesta visiblemente en la formacin de un depsito de leucocitos, no es notoria. El cogulo presenta zonas de contraccin. El hundimiento del tejido gingival sin soporte en el orificio de una herida por extraccin reciente es de gran ayuda para el mantenimiento del cogulo en su posicin. Herida de la primera semana.- La proliferacin de fibroblastos derivados de las clulas conectivas en los restos del ligamento periodontal es evidente, y estos han comenzado a crecer hacia el cogulo en toda la periferia. Este forma un verdadero armazn sobre el cual puede emigrar las clulas correspondientes al proceso de cicatrizacin. Sin embargo, slo es una estructura temporal, que es remplazada gradualmente por tejidos de granulacin. El epitelio de la periferia de la herida muestra seales de proliferacin bajo la forma de leve actividad mittica an en este momento. La cresta del hueso alveolar del cuello del alveolo tiene un principio de actividad osteoclstica. En la zona del ligamento periodontal se ve proliferacin endotelial que seala el principio de penetracin de los capilares. El cogulo comienza a organizarse por penetracin perifrica de fibroblastos y algunos capilares pequeos provenientes del ligamento periodontal residual. Sobre la superficie del cogulo se ha reunido una capa muy gruesa de leucocitos y el borde de la herida sigue mostrando proliferacin epitelial. Herida de la segunda semana.- El cogulo se organiza mediante la proliferacin de fibroblastos hacia l, sobre la red fibrosina. En esta fase, nuevo capilares delicados han penetrado hacia el centro del cogulo, los restos del ligamento periodontal se han ido degenerando de forma gradual y ya no se reconocen como tales. La pared del alveolo seo ahora aparece levemente rado. La proliferacin epitelial sobre la superficie de la herida ha sido extensa, aunque esta no suele estar cubierta, en particular en las piezas posteriores grandes. Los fragmentos de hueso necrticos que se hubieran podido fracturar del borde del alveolo durante la extraccin se hallan en proceso de resorcin o secuestro. Herida de la tercera semana.- El cogulo original se presenta casi totalmente organizado gracias a la maduracin del tejido de granulacin. Se estn formando tabculas nuevas de osteoide o hueso no calcificado en la periferia de la herida, desde la pared alveolar. Este hueso temprano es formado

por osteoblastos derivado de las clulas pluripotenciales del ligamento periodontal original que asume una funcin ostegena. El hueso cortical original del alveolo se remodela de manera que ya no se compone de una capa densa. La cresta del hueso alveolar ha sido redondeada por la resorcin osteoclstica. La superficie de la herida puede verse epitelizado por completo. Herida de la cuarta semana.- La herida comienza la etapa final de cicatrizacin, en el cual hay un depsito continuo y resorcin de remodelacin de relleno seo del alveolo. Gran parte del hueso temprano est mal calcificado, como se deduce de su radiolucidez general en las radiografas. Los signos radiogrficos de la formacin sea no aparecen sino entre la sexta y octava semana posterior a la extraccin. Casi siempre, la eliminacin quirrgica de un diente, durante la cual se quita la lmina sea externa, da por resultado la prdida del hueso de la cresta y zonas vestibulares, lo cual a su vez produce apfisis alveolar menor que la dejada por la extraccin simple con pinzas. Esto puede tener considerable importancia en la preparacin de un aparato prottico. CICATRIZACIN DE FRACTURAS: Efectos inmediatos de la fractura.- Cuando se produce una fractura sea, los vasos haversianos del hueso son desgarrados, as como los peristicos y medulares que cruzan la lnea en este sitio. La circulacin se detiene a esta altura de la fractura en la que haya anastomosis de vasos no daados. Cuando el flujo sanguneo de estos es interrumpido por su desgarro en el sitio de fractura, las clulas seas u osteocitos del sistema haversiano irrigado por ellos mueren. El hueso muerto se extiende desde la lesin hasta la zona de anastomosis de la circulacin, y la distancia puede ser de varios milmetros o mayor. Junto con la interrupcin del aporte sanguneo, muere la mdula sea adyacente a la lnea de la fractura, El desgarramiento del sistema vascular del periostio tambin contribuye a la muerte del hueso, porque los vasos haversianos estn alimentados por ramas de los peristicos. Formacin del callo.- El callo es la estructura que une los extremos fracturados del hueso, y se compone de diversas cantidades de tejido fibroso, cartlago y hueso. El callo externo consiste en el tejido nuevo que se forma alrededor de la parte externa de los dos fragmentos seos. El callo interno es el tejido nuevo que se origina en la cavidad medular. El periostio es una estructura importante en la formacin del callo y cicatrizacin final de la estructura. Las clulas peristicas inmediatamente adyacentes al periostio desgarrado en la lnea de fracturas suelen morir. Despus de algunas horas de producida la fractura, es posible encontrar una actividad celular en la periferia de esta zona. La proliferacin continua de estas clulas ostegenas forma un collar calloso alrededor de la superficie de la fractura o sobre ella. Remodelado del callo.- Los callos externos e internos que unen los dos fragmentos seos deben experimentar una remodelacin porque siempre hay superabundancia de hueso nuevo para reforzar el lugar de la cicatrizacin. Este hueso suele estar unido a fragmentos del original muertos, estos fragmentos son lentamente resorbidos y suplantados por un tipo de hueso maduro que se dispone segn las pautas normales de esfuerzo. El callo externo tambin se remodela de manera que con el

tiempo el excedente queda eliminado. Por ltimo, el hueso del lugar de fractura es casi indistinguible del existente antes del percance.