ANEXO N.

SOLICITUD DE SERVICIO MEDICA-HOSPITALARIA

Lugar y Fecha: Nombre del Bachiller: Sexo: Cusa: Semestre: Ao: Institucin Universitaria: C.I: V: X E: __ Especialidad: Fecha de Nacimiento:

Direccin de Habitacin: Telfono de Habitacin:

DATOS DEL BENEFICIARIO

C.I: V:

Celular:

ANEXO N.3

Otros: E: __

1.- IDENTIFICACION: Yo,

sean verificados.

Apellidos que los datos aqu suministrados son serios y autorizo a que Certifico y Nombres:

Cedula Firma: N.:

V: ___

E: __
SI NO

Sexo: Edad: Lugar y Fecha de Nacimiento: RECAUDOS PARA DATOS BASICOS F: ___ M: __ Una (01) Carpeta Manila tamao oficio con gancho en la parte superior. Sin tachaduras, o Av.: Estado Civil: Direccin: Calle enmiendas y ralladura. Una (01) fotocopia ampliada y preferiblementeConc: __ la Cedula de Identidad del Bachiller. vigente de C: __ S: __ D: __ V: __ Una (1) foto reciente del Bachiller tipo carnet. Urbanizacin: Casa o edificio N.:

Constancia de Estudios, original, obligatoriamente vigente al periodo de acadmico (firmada y con sello hmedo) por el Departamento de Control de Estudio y obligatoriamente vigente a la fecha de la presente Municipio: Telf. Hab.: Telf. Cel: solicitud solicitud. ( Informe medico amplio, actualizado, detallado y legible (preferiblemente elaborado en computadora), que E-mail:las posibles causas y evolucin de la enfermedad, as mismo quede Contacto (por lo menos 2): Telf. justifiquen su intervencin o indique tratamiento a realizar. Resultados de estudios mdicos, Carrera y periodo a cursar: diagnsticos, exploraciones y exmenes de laboratorios vigentes no mayor a Trimestre: __ Semestre: __ Ao: ____ (6) meses de realizado. Examen de Colegio o Institucin: Universidad Horario de Estudio: Tomografa Axial computarizada de senos paranasales, no mayor a (6) meses de realizado y dos (2) Informe UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA DE LA D: __ N: __ M: __ Mdicos del Especialista (Septoplastia). FUERZA ARMADA BOLIVARIANA (UNEFA) Mamografa o Eco mamario, no mayor a (6) meses de realizado (Mastectomia). Ao(2) ecosonogramas, Institucin: Ha interrumpido su Cuantas veces: Dos que Ingreso a la con su correspondiente Informe Medico. Carrera: Si:atencin en__ Centro de Salud especifico (en caso de no __ No: un Oficio elaborado por el Bachiller solicitando la Motivo: presupuestos para solicitar atencinPertenece alguna Etnia: Indique: presentar de maternidad. Si: __ No: Convenio, que detalle todos los gastos Un (1) Presupuesto vigente preferiblemente de un Centro de Salud __ probables Trabaja: a incurrir, entre otros el desglose de medicinas, costo de exmenes, estudios diagnsticos, biopsias, Empresa: Telf.: material de sntesis, transfusiones de sangre, etc. Si: __ No: __ En caso de tener Pliza de Seguro,Mantiene Usted presentar un Oficio donde la Compaa indique el monto a el Bachiller debe una Pliza de Hospitalizacin: ___ Cargo: cubrir. Ciruga: __ Maternidad: __ Y/o Pliza de Accidente: Si: __ No: __ Formato de DATOS DEL BENEFICIARIO (Anexo N.3), Impreso en computadora. Compaa N. de Pliza: CASOS ESPECIALES: Oficio de exposicin de motivos elaborado por el Bachiller. 1.- SITUACION DE SALUD: RECAUDOS BSICOS. En sido atendido por FAMES de otras de Salud que realicen el tratamiento. Ha original, dos (02) presupuestos en Centrooportunidades: Motivo: Formato Si: __ INFORME SOCIO-ECONOMICO. (Anexo N. 4), elaborado por Trabajador Social de la Comisin No: __ Ao: _____ de Salud.deImpreso en computadora) Motivo ( Consulta actual: Presenta alguna Discapacidad: Informe elaborado por las autoridades competentes (en caso deNo: __ o herida por arma). accidente Si: __ Dos (02) presupuesto de material de sntesis (en caso de ser necesario). Seale: En caso de Embarazo, N. de Embarazos anteriores: __ En caso de tener Pliza de Seguro, el Bachiller debe presentar un Oficio donde la Compaa indique el monto a Parto: __ Cesrea: __ Abortos: __ cubrir. 1.- SITUACIN SOCIO ECONMICA: AYUDA SOLIDARIA RECAUDOS BSICOS. GRUPO FAMILIAR: Oficio personas quede motivos del Bachiller solicitando solicitando la ayuda Emergencia. N. de de exposicin conforman el grupo familiar: Responsable Econmico: Recibo de cada factura firmada y sellada por la administracin del Centro de Salud. Formato RELACION DE FACTURAS (Anexo N. 6), cuando el Bachiller haya cancelado de Estudiantes: Ocupacin: Nexo con el Beneficiario: N. mas de tres (3) facturas. Informe elaborado por las autoridades competentes (en caso de accidente o herida por arma. N. de Trabajadores: Desempleados: Ingresos del grupo Egresos DE LA PRIMERA HOJA Numero de Cuenta a Nombre del Bachiller. Compuesta por veinte (20) dgitos. (COPIAdel grupo Familiar Bs.: DE LA familiar Bs.: LIBRETA DE AHORRO O ESTADO DE CUENTA CORRIENTE. Quien Suscribe: Funcionario adscrito a la Comisin de Salud: N. deCedeo de Fernandez Jubilados o Pensionados: N. de Rosa menores de edad: FAMES UNEFA TUCUPITA. Incapacitados: Del Estado: Por medio de la Presente certifico que este expediente Tipo de Vivienda Condiciones de la Vivienda DELTA__ perteneciente al Bachiller:. __ Hipotecada: __ Casa: AMACURO. __ Apto: Hab.: __ Propia: __ Alquilada: Qta: __ Rural: __ INAVI: __ Prestada: __ En Compra: __ Cedida: __ Firma y sello del Coordinador de la Fecha Nombre y Firma del Analista que Fecha y Hora: Cuenta con el apoyo del Grupo Familiar y Hora: Posee algunos bienes el Grupo Familiar Comisin de Salud: / / verifico el expediente: / / Si: __ No: ___ Si: __ No: __ Cuales: ____________________________________ Apartamento: __ Vehculo: __ Observaciones: ____________________________________________________________ Juro que todos los datos suministrados son ciertos, que no gozo de pliza de seguro privado o colectivo, que no e obtenido hasta el momento titulo de Educacin Superior Publica o Privada y por tanto autorizo que dicha informacin sea verificada, de demostrarse su falsedad asumo las consecuencias que de ello se derive.

_______________________ Cedula de Identidad

_____________________________ Firma del Bachiller

ANEXO N. 4

INFORME SOCIO ECONOMICO 1.- Datos Personales del Beneficiario 1.- IDENTIFICACION: 1.- Apellidos y Nombres: 2.- Cedula N.: V: __
3.- Sexo: 4.- Edad: 5.- Lugar y Fecha de Nacimiento: F: __ M: __ . 6.- Estado Civil: 7.- Direccin Calle o Av.: C: __ S: __ D: __ V: __ Conc.: __ 8.- Urbanizacin: 9.- Casa o Edificio N.: 10.- Municipio: 13.- Correo Elec.: 15.- Carrera y periodo a cursar: 11.- Telf. Hab.:

E: __

12.- Telf. Cel:

14.- Telf. De contacto (por lo menos dos): Trimestre: __ Semestre: __ Ao: ____

16.- Universidad Colegio o Institucin: 17.- Horario de Estudio: UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL D: __ N: __ M: __ POLITECNICA DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA (UNEFA) 18.-Ao que Ingreso a la Institucin: 19.- Ha interrumpido su Carrera: Si: __ No: __ 20.-Cuantas veces: 21.- Motivo: 21.- Tienes Hijo? 22.- N. de Hijos: Si: __ No: __ 24.- Nombre de la Empresa: 25.- Cargo que desempea: 26.- Sueldo: 23.- Trabaja Usted? Si: __ No: __ 27.- Telfono:

26.- En caso de no trabajar explique: Cmo le da cobertura a sus gastos personales?: 28.- Posee Pliza de Seguro?: Si: __ No: __ 29.- Tipo Pliza de Seguro, Numero y Empresa aseguradora:

2.- Constelacin Familiar.

Anotar a todas las personas que residen en el hogar y dependan del responsable econmico, se debe incluir al Bachiller solicitante. Comience por el responsable econmico del grupo familiar: Numero total del grupo Familiar: __ N. Apellidos y Nombres Edad Grado de Profesin u Oficio Sueldo o Instruccin Salario Mensual Resp. Econmica 2 3 4 5 6

7 TOTAL DE INGRESOS MENSUALES

OBSERVACIONES

3.- Datos Socio Econmicos del Grupo de Familia.

29.- Ingreso del Grupo Familiar: Honorarios Profesionales Sueldo y/o Salarios Pensiones y/ o Jubilaciones Aporte de Familiares Becas Otros Otros Otros Otros Total de Ingreso Mensual 30.- Egreso del Grupo Familiar: Vivienda Alimentacin Educacin Transporte Servicios pblicos Salud Recreacin Ahorra, Deudas o Prestamos Otros: Total de Egreso Mensual

31.- Balance Econmico (Ingreso vs. Egresos): 32.- En caso de existir dficit en el presupuesto mensual. Explique: Cmo cubre el monto faltante? MIS PADRES CUBREN MIS GASTOS. 33.- Posee bienes el Grupo Familiar. 36.- Qu tipos de bienes? Si: __ No: __ Tipo de vivienda: Condicin de la vivienda: Casa: __ Quinta: __ Apto: __ Rural: __ Habitac: __ INAVI: __ Propia: __ Alquilada: Hipotecada: __ __ Cedida: __

Prestada: __

En Comp: __

4.- Caractersticas de la Comunidad de Residencia

37.- rea Comunal (ubicacin) a) Centro de la Ciudad: __ b)Urbanizacin: __ c)Barrio: __ d)Zona Rural: __ 38.- Vas de Acceso a la vivienda Estado: a) Buena b) Regular: __ c) Mala: __ 39.- Facilidad de transporte a) Buena: __ b) Regular: __ c) Mala: Observaciones: __

Tipo: a) Asfalto: __ b) Cementado: __ c) Granzn: __ e)Zona semi Rural: __ d) Tierra: __ 40.-Instituciones que existe en la Comunidad a) Educativas: __ e) Medico Sanitarias: __ b) Recreativas: __ f) Deportivas: __ c) Polticas: __ g) Culturales: __ d) Religiosas: __ 41.- Diagnostico Actual 42.- Tiempo de la evolucin de la enfermedad:

5.- Situacin de Salud del Beneficiario:

43.- Ha sido atendido(a) por la Fundacin FAMES en otra oportunidad? Explique el Motivo:

Si: __ No: _

5.1.- Solo para casos de Embarazos:

44.- Dnde realizo el control actual de su Embarazo?

. 6.- Aspecto Psicosocial:

45.- Cuenta con la disposicin y el apoyo econmico de su grupo familiar para contribuir en la solucin de su situacin actual de salud? Si: __ No: ___ Explique:

7.- Diagnostico Social del Caso

46.- Opcin de casos:

47.- Conclusin:

Declaraciones del Estudiante:

Yo, _______________________________________, portadora de la Cedula de Identidad N.___________, juro que todos los datos suministrados al entrevistador (Trabajador Social) en este Informe es cierto. Que en fecha_________, no he obtenido hasta el momento algn el Titulo de Educacin Superior Publica o Privada, y por lo tanto autorizo a FAMES para que toda la informacin suministrada sea verificada. De demostrarse su falsedad asumo las consecuencias que de ello se derive. Apellidos y Nombres del Trabajador Social: GONZALEZ, MAXLENIS BETANCOURT Otros: 0414-8790189

CEDULA DE INDENTIDAD: 8.370.367.

Celular: (0426) 9113456 Telfono de Habitacin: 0287-7212658

__________________________ Firma de Bachiller

__________________________ Firma del Trabajador Social

TUCUPITA; 17 DE JUNIO DE 2011.

CIUDADANO: FAMES SU DESPACHO.-

Yo, ____________________________________titular de la Cedula de Identidad N.: _____________Carrera:_______________________. Reciba un cordial saludo, Sirva la Presente para solicitar los servicios MdicosAsistencial, en el sentido de facilitar el apoyo econmico en cuanto a la operacin de: _____________________

Esperando contar con su disponibilidad y rpida solucin, para ser atendido en la clnica_____________, sin otro particular al cual hacer referencia.

Quedo de Usted

Atentamente:

______________________________________ Estudiante de

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA DE LA FUERZA ARMADA (1) NUCLEO DELTA AMACURO (2) NT-D

Al contestar, referirse Nmero de Archivo: Nmero serial: PE-NT NOCLAS Lugar y Fecha: Tucupita, 20 de Octubre de 2009. Dependencia: Bienestar Estudiantil (FAMES)

200 Y 151 AL:

CIUDADANO: LCDO. HASRUBAL BACERRA

PRESIDENTE F.A.M.E.S CARACAS, DTTO. CAPITAL ATN: LICDO. ALEXIS GUTIERREZ COORD. ZONA DELTA AMACURO SU DESPACHO.-

Asunto REF

SOLICITUD DE CARTA AVAL. P.A.V.

Tengo el agrado de di ri gi rme a Usted, en la oport uni dad de enviarle un cordi al saludo en nombre del Personal Milit ar y Civil que labora en sta Casa de Est udi os Superi ores y a la vez, desearle el mayor de los xi tos en el cargo que act ualment e desempeas.
comuni caci n, para i nformarle que la alumna Br. ________________________________, Titular de de la Cedula de Identidad N. ___________ estudiantes de esta Universidad, Solicita la Carta Aval para los servicios de Maternidad. Al despedirme, le agradezco la at encin que le pueda prest ar a st a solicit ud, reit erndole mi alt a est ima extensiva a todo su equi po de t rabajo, quedo de Usted, a sus gratas rdenes en esta Uni versi dad de Excelencia Educati va Abi erta al Pueblo. Mot iva la Present e

DIOS Y FEDERACION

PABLO JOSE BRAVO PARRA TCNEL DEL EJERCITO DECANO NUCLEO

PJBP/OJ/AM. Direccin: Av. GUASIMA, SECTOR CENTRO, Edif. UNEFA. Telfono: 0287-7210255