LAS CADAS EN EL ANCIANO DESDE EL PUNTO DE VISTA MDICO

Marn Carmona, JM; Lpez Trigo, JA. Geriatras. Exmo. Ayuntamiento de Mlaga

INTRODUCCIN. GENERALIDADES SOBRE LAS CADAS La Organizacin Mundial de la Salud define la cada como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su voluntad. Esta precipitacin suele ser repentina e involuntaria. Puede ser referida por el paciente o por un testigo. Las cadas forman parte de lo que denominamos Grandes Sndromes Geritricos o Gigantes de la Geriatra. Como todos ellos, son muy frecuentes ( aunque a menudo no son considerados como problema ), afectan a los mayores ms vulnerables, y tienen importantes repercusiones sobre la mortalidad y morbilidad de nuestros pacientes mayores. Como veremos, su etiologa es multifactorial y requieren un abordaje geritrico, tanto en la evaluacin multidimensional y multidisciplinar del mayor que cae como en la adopcin de medidas preventivas y rehabilitadoras. Quizs sea el Sndrome Geritrico del que ms se conoce sobre la existencia de factores de riesgo especficos y , por tanto, donde ms rentable resultarn las diferentes estrategias preventivas.

FACTORES QUE ESTABLECEN MAL PRONSTICO EN EL ANCIANO QUE SUFRE UNA CADA Son factores de mal pronstico la edad avanzada, la permanencia durante tiempo prolongado en el suelo, el sexo femenino, la pluripatologa, la polimedicacin, y el deterioro cognitivo. Junto a la mortalidad directa ( con tendencia a disminuir por la mejora en las condiciones de atencin a las lesiones agudas ), las cadas condicionan una gran morbilidad, de forma que hasta un 47 % de los pacientes hospitalizados a causa de una cada requerirn cuidados sociosanitarios continuados.

REPERCUSIONES y CONSECUENCIAS DE LAS CADAS Las consecuencias de las cadas en el mayor pueden ser fsicas, psicolgicas, sociofamiliares, econmicas, etc, y en mayor o menor medida, aparecen todas imbricadas. Junto a la mortalidad directa inducida por ellas quizs el aspecto ms relevante sea el de la puesta en marcha de una cascada de complicaciones que determinarn la incapacidad funcional del mayor en muchas ocasiones. Repasaremos , someramente, las consecuencias ms frecuentes y de mayor impacto funcional. a. Consecuencias fsicas : - Fracturas: Entre un 5-8 % de las personas mayores residentes en la comunidad que caen van a sufrir una fractura. Las cifras son superiores en el medio residencial. Por otro lado, en el 90% de las fracturas de cadera, antebrazo, hmero, y pelvis del mayor ( las ms frecuentes ) es posible encontrar el antecedente de cada, generalmente de bajo impacto traumtico. El ndice de fracturabilidad aumenta exponencialmente con la edad y el sexo femenino, de forma que en mayores de 75 aos el 40% de las mujeres que sufren cadas se fracturan frente al 27% de los hombres. La fractura de cadera es de las ms frecuentes, y la que acarrea una mayor morbimortalidad. La incidencia de la misma en nuestro pas es de 130200 casos/ 100000 habitantes / ao. Ocasionan mortalidad directa en el 15-20% de los casos, y una elevada morbilidad. Se estima que los mayores ingresados en el hospital por fractura de cadera generan unas estancias medias dobles 3

EPIDEMIOLOGA Las cifras de cadas tienden a minusvalorarse. A menudo existe cierta pasividad ante el anciano que cae repetidamente, tanto en el entorno familiar como en mbitos profesionales. As se reportan, fundamentalmente, aquellas que han provocado lesiones fsicas , quedando sin referenciar las que no han requerido atencin sanitaria urgente. Los datos de prevalencia de cadas varan en funcin de la edad del paciente, su fragilidad, y su ubicacin ( entorno familiar o no ). Se considera que una tercera parte de los mayores que viven en la comunidad han cado, al menos, una vez al ao. La mitad de los que caen lo hacen de forma reiterada. Si consideramos al subgrupo de los mayores de 80 aos que viven en sus domicilios, el 50 % sufren al menos una cada al ao. En algunos estudios la prevalencia es mayor en mujeres, seguramente ligada a su mayor esperanza de vida. En ambientes institucionales ( Residencias, hospitales ) la prevalencia de cadas es mayor. As se considera que el 45 % de los mayores ingresados en Residencias han cado al menos una vez, y hasta un 20 % de los mayores hospitalizados por cualquier causa caen durante el periodo de hospitalizacin. Las cadas no suelen aparecer como causa de muerte en los certificados de defuncin en nuestro medio ( por temor a las implicaciones jurdico-administrativas ) por lo que es difcil aportar datos fiables de tasas de mortalidad.
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que por cualquier otra causa de ingreso y , lo que es ms relevante, en el 30-45 % de los casos quedarn con una dependencia funcional importante para su desenvolvimiento cotidiano. Las localizaciones ms frecuentes son la pertrocantrea (50-60% ), cervical (30-45%), y subtrocantrea (5-10% ). Entre sus factores de riesgo aparecen claramente definidos la disminucin de la masa sea asociada a la osteoporosis y, lgicamente, las cadas de repeticin con traumatismos de bajo impacto. El ejercicio fsico ha demostrado ser un factor protector, mientras que la vida sedentaria se asocia en mayor medida a la fractura de cadera. Otros muchos factores aducidos en diversos estudios ( ingesta de alcohol o caf, tabaquismo, frmacos diversos, alteraciones sensoriales o cognitivas,etc.) ejercen su influencia a travs de aumentar el riesgo de osteoporosis o cadas. La fractura de antebrazo se suele producir por cadas con la mano extendida, en flexin dorsal. Representa la sexta causa de fractura de las atendidas en servicios de urgencias. Las fracturas plvicas tienen casi siempre un antecedente de cada. Ocasionan una mortalidad del 5% en el primer mes , ligada a las complicaciones derivadas de la inmovilizacin. - Traumatismos craneoenceflicos: Son frecuentes en las cadas de los ancianos, por ineficacia de algunos de los mecanismos defensivos frente a las cadas ( extensin de los brazos, por ejemplo ). Por otro lado, la posibilidad de que ocasionen lesiones graves es mucho mayor que en jvenes. Pueden ocasionar desde conmociones cerebrales a lesiones ocupantes de espacio que requieren intervencin quirrgica ( hematoma epidural, subdural agudo o crnico ). Comentario especial merece el hematoma subdural subagudo o crnico, que puede aparecer ante traumatismos mnimos, y cursar con sintomatologa poco especfica ( Sd. confusional, deterioro cognitivo, somnolencia, etc.) y fluctuante. El tiempo transcurrido entre la cada y la aparicin de la sintomatologa ( 15-30 o ms das ) dificulta el diagnstico. Son los ms frecuentes en los pacientes mayores. - Lesiones de partes blandas: Las lesiones de partes blandas ( contusiones, heridas, desgarros musculares, etc.) aparecen aproximadamente en la mitad de las cadas. Al no requerir, generalmente, atencin sanitaria urgente suelen pasar desapercibidas, minimizndose el impacto funcional que pueden tener al restringir la movilidad del mayor. Las contusiones costales, an sin fractura, son muy doloro4

sas, modifican la mecnica ventilatoria y pueden condicionar complicaciones infecciosas respiratorias graves. - Permanencia prolongada en el suelo: Aproximadamente el 50% de los mayores que se caen necesitan ayuda para levantarse, y un 10% permanecen en el suelo durante largo tiempo. Los factores de riesgo relacionados con la permanencia en el suelo son la edad superior a 80 aos, la dependencia funcional, disminucin de fuerzas en MMII, trastornos del equilibrio, etc. Lgicamente incidirn en mayores que viven solos, o con un nivel de supervisin y cuidados sociofamiliares escasos. La permanencia en el suelo durante largo tiempo puede provocar deshidratacin ( ayuno, vmitos, diarreas, taquipnea, etc ), rabdomiolsis ( necrosis muscular, liberacin de mioglobina, riesgo de insuficiencia renal aguda), infecciones ( neumona, ITU ). Un comentario especfico merece la posible aparicin de hipotermia, ya que es un cuadro de frecuencia superior a lo que pensamos, y graves complicaciones. Se define por una temperatura corporal central (rectal) inferior a 35 C. Los mecanismos de control de la termorregulacin estn menoscabados en el mayor. Si unimos factores de riesgo como malnutricin, disminucin del tejido adiposo, ayuno, hipoglucemia, etc., la permanencia del mayor inmovilizado en el suelo no requiere de temperaturas extremas para provocar hipotermia(basta con unos grados por debajo de la temperatura corporal). La clnica cursa con frialdad, disminucin de fuerza muscular, somnolencia, etc. Son frecuentes las complicaciones cardiovasculares ( arritmias, fundamentalmente) e infecciosas ( neumonas ). - Sndrome de Inmovilidad: El inmovilismo es, a menudo, consecuencia directa de la cada y sus consecuencias fsicas. En otras ocasiones, como veremos, es provocado por las complicaciones psicolgicas, o sociofamiliares de las cadas. Solo citaremos , a modo de recordatorio, las ms frecuentes : prdida de fuerza y masa muscular, contracturas articulares, riesgo de lceras por presin, trombosis venosa profunda, alteraciones respiratorias, digestivas, etc. b. Consecuencias psicolgicas. Sndrome postcada (Sdme de Kennedy): Est bien documentado que prcticamente el 25% de los mayores que han sufrido una cada reconocen haber restringido su movilidad y tener dificultades para mantener una independencia en el desarrollo de las actividades instrumentales y ordinarias de la vida diaria. No es posible
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explicar este fenmeno solo por la aparicin de lesiones fsicas. A este cambio de comportamiento y de actitud del mayor que ha sufrido una cada se le denomina sndrome post-cada o sndrome de Kennedy. Entre sus caractersticas destacan la restriccin de la movilidad ( alentada, en muchas ocasiones, por la familia y profesionales sanitarios ) y el miedo a volver a caer. El miedo a caer provoca introversin, prdida de relaciones, cuadros depresivos y , en resumen, declive acelerado del mayor. Son factores de riesgo para desarrollar un sndrome post-cada la edad avanzada, el sexo femenino, las alteraciones de movilidad y equilibrio, y el antecedente de cadas con permanencia prolongada en el suelo. La confianza en las propias posibilidades es un factor fundamental a recuperar en la rehabilitacin del mayor que ha cado. c. Consecuencias familiares y socioeconmicas Las implicaciones que sobre los hbitos de vida de los mayores y sus familias ocasionan las cadas son fcilmente imaginables. La prdida de capacidad funcional del mayor ha de ser suplida por los cuidadores familiares, que deben adoptar un papel para el que , a menudo, no estn capacitados, sensibilizados o dispuestos. La escasez de recursos sociosanitarios especficos para atender adecuadamente a estos pacientes, y apoyar a sus cuidadores, no ayuda en la solucin del problema. La familia suele reaccionar ante las cadas de sus mayores con ansiedad y desarrollando una actitud sobreprotectora. Por un lado no se investigan las causas y condicionantes de la cada, y por otro se menoscaba la confianza del mayor abocndole a la inmovilidad. Es comprensible que, en este contexto, las cadas de repeticin sean un factor predictor de institucionalizacin. Hasta un 40% de los mayores de 70 aos que caen sern ingresados en residencias. Desde el punto de vista econmico las repercusiones son muy importantes. Como datos orientativos podemos citar que el coste medio de atencin hospitalaria aguda a un mayor con fractura de cadera supera ampliamente el milln de pesetas. Difcilmente cuantificable sera el costo de la dependencia funcional inducida (rehabilitacin, cuidadores, residencias, etc.) pero, en todo caso, de magnitud suficiente como para avalar la adopcin de programas preventivos generalizados (si es que la mejora en la calidad de vida del paciente no fuera razn suficiente).

nor medida. Por otro lado, no todos los mayores caen por los mismos motivos, por lo que la investigacin etiolgica individualizada es fundamental en la adopcin de medidas preventivas eficaces. De forma operativa podemos clasificar a los factores de riesgo en intrnsecos y extrnsecos. Los factores intrnsecos hacen referencia a las circunstancias propias del individuo (envejecimiento, enfermedades concomitantes, tratamientos farmacolgicos) y los extrnsecos al entorno del mayor o la actividad que realizaba en el momento de la cada. La suma de factores de riesgo en un mismo individuo aumenta linealmente el riesgo de caer. 1. Factores intrnsecos : a.Cambios producidos por el envejecimiento: El envejecimiento condiciona una serie de modificaciones en el organismo que suponen un sustrato abonado para la aparicin de cadas, cuando se suman otros factores. Entre las modificaciones por el paso del tiempo, tienen especial relevancia aquellas que afectan a los mecanismos de control del equilibrio en esttica y marcha, y a la capacidad de respuesta rpida ante el desequilibrio. En el mantenimiento del equilibrio intervienen numerosas estructuras (vas aferentes, de integracin central y eferentes). Las aferencias sensoriales dependen de los sistemas visual, neurosensorial perifrico, y vestbulolaberntico. A nivel visual, junto a la prdida de agudeza, parecen tener mayor importancia la disminucin de la tolerancia al deslumbramiento y la disminucin de la capacidad de adaptacin a la oscuridad. La eficacia del sistema neurosensorial perifrico est mermada, y as es frecuente observar en el mayor una disminucin de la sensibilidad tctil, de la sensibilidad propioceptiva (sobre todo en miembros inferiores o situaciones de carga), de la sensibilidad vibratoria, y de la de los mecanorreceptores cervicales. La frecuente aparicin de angioesclerosis de odo interno, atrofia de clulas sensoriales, etc., dificultan las aferencias sensoriales vestibulares perifricas. Los mecanismos eferentes correctores de pequeos desequilibrios, a menudo, ven tambin mermada su eficacia. La conocida prdida de masa muscular que se produce en el envejecimiento (hasta un 20-40%), y que afecta fundamentalmente a las fibras musculares tipo II o de contraccin rpida, dificulta la realizacin de movimientos rpidos de correccin. Asimismo el tiempo de reaccin frente a un estmulo se encuentran alargado. A nivel osteoarticular frecuentemente encontramos alteraciones biomecnicas que predisponen a la aparicin de cadas. Existe 5

FACTORES DE RIESGO DE CADAS. ETIOLOGA. En la gnesis de una cada en un mayor es habitual encontrar diversos factores incriminados en mayor o meGEROSAGG 2004 Vol. 2 Num. 3 Cadas en el anciano

tendencia a desplazar el centro de gravedad como compensacin del aumento de la cifosis dorsal. Las articulaciones de carga ( cadera, rodilla, pie ) sufren modificaciones de evidente repercusin funcional. No todas las modificaciones expresadas van a estar presentes en todos los mayores, ni en la misma intensidad. S es posible identificar un grupo de ellos, hasta un 15% que presentan lo que se denomina marcha senil , fruto de las modificaciones reseadas, y fronteriza entre lo que consideraramos fisiolgico o patolgico, y con caractersticas parkinsonianas ( actitud en flexin, bradicinesia, pasos cortos e irregulares, con problemas de inicio y cambio de sentido ). b.Procesos patolgicos: Son infinidad los procesos patolgicos que, incidiendo sobre organismos envejecidos, pueden contribuir a causar cadas. Por otro lado, no debemos olvidar que las cadas, como el resto de los Sndromes geritricos, son una forma frecuente de presentacin atpica de enfermedad en el mayor ( infartos, neumonas, ACVs, etc.). A nivel neurolgico numerosos procesos, agudos o crnicos, pueden afectar al equilibrio y marcha. Entre los ms frecuentemente incriminados aparecen la enfermedad de Parkinson, accidentes vasculocerebrales, cuadros convulsivos, hidrocefalia a presin normal, etc. Especial mencin merecen los trastornos cognitivos agudos ( Sds. confusionales agudos ) o crnicos establecidos ( Demencias ). Las Demencias pueden ocasionar cadas por mecanismos diversos, como son las alteraciones de la percepcin visuespacial, orientacin, comprensin, desconocimiento de las propias limitaciones, actitud de vagabundeo, etc. Alteraciones psiquitricas frecuentes en el mayor, como la depresin, ansiedad, insomnio, etc. aparecen frecuentemente entre las causas de cadas ( bien por ellas mismas o por los tratamientos farmacolgicos con los que se las pretende aliviar.) Los problemas cardiovasculares deben ser explorados en todo mayor que ha sufrido una cada. La hipotensin ortosttica ( disminucin de 20 mmHg de la P. Sistlica y/o de 10mmHg en la diastlica al pasar de decbito a bipedastacin ) aparece entre el 5 y el 25 % de los mayores que viven en la comunidad. Es ms frecuente por las maanas. Aparece incriminada en el 3% de las cadas, casi siempre en mayores con predisposicin al ortostatismo por padecer enfermedades con afectacin autonmica ( Diabetes, enf. de Parkinson, etc ) o toma de frmacos (hipotensores, antidepresivos tricclicos, vasodilatadores,etc). La cardiopata isqumica, con frecuen6

cia de presentacin atpica en el mayor, ha de ser descartado en caso de cadas. Asimismo los cuadros de arritmias, con o sin prdida de conocimiento, precedidas o no de mareos o palpitaciones (bloqueos de alto grado, enfermedad del seno, bradicardias por drogas como digital o betabloqueantes, etc.). La patologa degenerativa articular contribuye a la aparicin de cadas mediante mecanismos como el dolor, posturas articulares viciosas, e inestabilidad y modificacin de las esttica articular. Los trastornos podolgicos son muy frecuentes y una de las patologas ocultas descritas por Williamson. Las causas de dolor y marcha insegura son numerosas (juanetes, metatarsalgias, problemas ungueales,etc), acrecentadas por el uso de calzado inadecuado. La patologa gastrointestinal puede contribuir a la aparicin de cadas mediante la bajada de la tensin arterial (diarreas, hemorragias, sncope vasovagal postdefecacin, etc.). No es infrecuente la aparicin del Sd. Postpandrial. Hasta 1/3 de los mayores presentan una disminucin de la Presin arterial media de 25 mmHg tras la comida principal. Pueden aparecer episodios sincopales, fundamentalmente en hipertensos que toman su medicacin hipotensora antes de la comida . La incontinencia urinaria (urgencia en el desplazamiento, dispositivos,etc.) puede predisponer a caer. Numerosos trastornos endocrinometablicos aparecen referidos como factores contribuyentes en las cadas de los mayores. Entre ellos destacan la deshidratacin, hipoglucemia y trastornos tiroideos. Procesos infecciosos, como la neumona y las infecciones urinarias, a menudo se presentan en el mayor en forma de disminucin de la movilidad y cadas. c.Frmacos: Existe una correlacin directa entre el nmero de frmacos que toma un mayor y la predisposicin a caer. A partir de cuatro frmacos el riesgo se considera alto. Junto a los frmacos ya citados (hipotensores, diurticos,antiarrtmicos), son los psicofrmacos los ms frecuentemente encontrados como responsables. Las benzodiazepinas, fundamentalmente las de vida media larga, son las ms incriminadas. Los neurolpticos, principalmente los clsicos, pueden condicionar cadas por la produccin de parkinsonismo farmacolgico, efectos anticolinrgicos cardiovasculares, o seGEROSAGG 2004; Vol. 2 Num.3 Cadas en el anciano

dacin excesiva. Los antidepresivos tricclicos pueden tambin presentar efectos secundarios anticolinrgicos. En relacin a lo anterior, la aparicin de nuevas molculas antidepresivas (inhibidores de la recaptacin de Serotonina, Venlafexina, etc.), y neurolpticos atpicos (risperidona, olanzapina, quetiapina,etc) han supuesto un significativo avance en cuanto al nivel de seguridad de uso en pacientes mayores. De hecho, hoy en da parece poco justificado el uso de neurolpticos clsicos o antidepresivos tricclicos en mayores. Los antinflamatorios no esteroideos (AINEs), ampliamente utilizados en este segmento de poblacin, pueden condicionar cadas por sangrado digestivo, insuficiencia renal, o cuadros confusionales. Para terminar este apartado, no podemos obviar el papel del alcohol como factor precipitante de cadas (implicado en el 2-13% de las cadas). An cuando la capacidad de metabolizacin heptica del alcohol se mantiene con la edad, disminuye el volumen de distribucin, con lo que ante ingestas similares los mayores alcanzan niveles superiores de alcoholemia. Adems la ataxia propiciada por la intoxicacin etlica se ve potenciada en casos de deterioro sensorial, o propioceptivo 2.Factores extrnsecos. Hacen referencia a la actividad que desarrollaba el mayor en el momento de la cada, y el entorno en el que se desarrollaba la misma. La mayora de las cadas acontecen durante las actividades cotidianas habituales. Slo en un 5% de los casos podemos encontrar actividades poco habituales (subirse a una silla, hacer deporte,etc.). En cuanto al entorno del mayor, son bien conocidos los factores que con mayor frecuencia intervienen. En la vivienda se citan suelos irregulares, deslizantes, muy pulidos, alfombras no fijas, iluminacin pobre o deslumbrante, cables u objetos no fijos, escaleras sin pasamanos, escalones altos, cocinas con mobiliario a altura inadecuada, aseos con suelo resbaladizo, sin asideros, sin superficie antideslizante en ducha o baera, dormitorios con camas altas y estrechas,etc. Al referirnos a los espacios pblicos fcilmente entenderemos que ,a veces, parecen autnticas trampas para favorecer cadas. La mala conservacin de pavimentos y aceras, los obstculos en las mismas, etc., no facilitan especialmente la movilidad peatonal. El transporte pblico no adaptado contribuye ,en numerosas ocasiones, a cadas en mayores (escalerillas excesivamente altas, escaso tiempo de subida y bajada , ausencia de asideros,etc.).
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EVALUACIN DEL ANCIANO QUE SUFRE CADAS Ante un mayor que consulta por cadas ser necesario valorar las consecuencias de las mismas (a corto y largo plazo), e identificar los factores incriminados (intrnsecos y extrnsecos) afn de poder establecer medidas preventivas eficaces. An cuando existen factores de riesgo difcilmente modificables, sabemos que el riesgo de cada aumenta linealmente con la acumulacin de factores, y que la eliminacin de alguno de ellos ser rentable. No debemos de olvidar que el 50% de los mayores que caen lo hacen de forma reiterada. Por tanto, junto a una adecuada atencin a las consecuencias agudas de la cada, la investigacin y correccin de factores de riesgo es obligada. La evaluacin del mayor que cae debe incluir los siguientes apartados : 1.Anamnesis: Nos interesa conocer las circunstancias de la cada (nmero, lugar, sintomatologa acompaante, mecanismo de produccin, tiempo de permanencia en el suelo,etc.) y sus repercusiones fsicas, psicolgicas, funcionales, etc. En numerosas ocasiones deberemos apoyarnos en cuidadores o testigos para documentar la anamnesis. Es importante conocer las circunstancias previas del mayor , ya que pueden orientar la bsqueda etiolgica de factores de riesgo incriminados. 2.Valoracin geritrica integral: Las cadas representan un condicionante de fragilidad en el mayor. El abordaje de la problemtica de los mayores frgiles exige una aproximacin multidimensional, en aras a determinar las capacidades y dficits de los mismos, y de establecer un plan de tratamiento y seguimiento. Esta valoracin integral incluye: - Valoracin biomdica: Junto a la identificacin de posibles consecuencia fsicas agudas de la cada, nos interesa investigar factores intrnsecos (efectos del envejecimiento, enfermedades, frmacos) que hayan podido contribuir a la cada. Por tanto es obligado evaluar la situacin cardiovascular, neurolgica, musculoesqueltica, sensorial, etc., as como la historia farmacolgica del paciente, incluyendo posibles automedicaciones (hipnticos, laxantes, antihistamnicos) y consumo de alcohol. La exploracin fsica se dirigir especialmente al aparato cardiovascular (despistaje de arritmias, hipotensin ortosttica, cardiopata isqumica, etc.), sistema nervioso (ficits focales, parkinsonismos, alteraciones sensitivas,etc.), aparato locomotor (alteraciones articulares, atrofias musculares, trastornos podolgicos, etc.) y rganos de los sentidos. La valoracin del estado nutricional nos orientar sobre la fuerza y masa 7

muscular. La exploracin del equilibrio y la marcha la trataremos en un apartado especfico. - Valoracin mental: Hemos reseado la importancia del deterioro cognitivo y los trastornos afectivos en la gnesis y complicaciones de las cadas. Junto a los datos obtenidos en la anamnesis, utilizaremos tests o escalas de despistaje. Entre los ms comnmente utilizados citaremos el Miniexamen cognoscitivo de Lobo y la Geriatric Depresin Scale de Yesavage (ver mdulo de valoracin geritrica). - Valoracin funcional: Existen numerosas evidencias de que los problemas de dependencia funcional predisponen a la aparicin de cadas. Como se ha reseado en otros mdulos del curso, y ms extensamente en el de valoracin geritrica, diferenciamos entre actividades instrumentales y bsicas de la vida diaria. Las primeras son ms complejas, y hacen referencia a la capacidad del mayor para desenvolverse autnomamente en el entorno en el que vive. La escala de actividades instrumentales ms usada es el ndice de Lawton y Brody, que recoge entre sus tems la capacidad para usar el transporte, manejar dinero, cocinar, cuidar la casa,etc. Las actividades bsicas u ordinarias de la vida diaria hacen referencia a la capacidad de autocuidado del mayor y valoran la independencia en movilidad, aseo, vestido, evacuacin y alimentacin. Entre las escalas bsicas ms utilizadas se encuentran el ndice de Katz, el I. de Barthel y la escala de Cruz Roja. ( Ver mdulo de Valoracin Geritrica). - Valoracin sociofamiliar: Debe incluir datos sobre la vivienda del mayor, cuidador habitual, y otros posibles apoyos sociales. 3.Valoracin del equilibrio y la marcha: Primordial en la evaluacin del mayor que sufre cadas de repeticin. Existen numerosas pruebas o tests, ms o menos sofisticados. Citaremos algunos de los ms simples. Se pueden realizar en cualquier consulta de Atencin Primaria, y ayudan tanto a detectar factores de riesgo de cadas como a monitorizar la evolucin y eficacia de las medidas preventivas establecidas. Lgicamente las pruebas se adaptarn al nivel de movilidad y funcionalidad del mayor. Entre las pruebas que exploran la fuerza muscular en miembros inferiores researemos la de los flexores plantares, extensores de la cadera y abductores. La prueba de los flexores plantares consiste en colocar al paciente de pie, sobre una sola pierna, pidindole que se ponga de puntillas entre 5 8

y 10 veces. Se repite con la otra pierna. La fuerza de los extensores de la cadera se explora con el paciente en decbito prono, pidindole que levante una pierna entre 5 y 10 veces. Se repite con la otra pierna. La prueba de los abductores se realiza con el paciente de pies, apoyando suavemente sus manos sobre el respaldo de una silla. Se la pide que levante lateralmente la pierna, mantenindola durante 5 segundos. Si la pelvis bascula hacia el lado que no apoya indica debilidad muscular importante. Entre los tests que informan sobre el mantenimiento del equilibrio en esttica y marcha citaremos los siguientes: - Test de Romberg : En bipedastacin, con los ojos cerrados durante 30 segundos. Se valoran desviaciones , rpidas o lentas, hacia los lados. - Test de la estacin unipodal : Consiste en mantener el equilibrio sobre una sola pierna, con la otra flexionada. Se estima un tiempo mnimo de permanencia de 5 segundos. Tiempos inferiores orientan hacia un mayor riesgo de sufrir lesiones durante la cada. - Prueba de alcance funcional: Con los pies fijos en el suelo y el brazo extendido, se mide la distancia hacia delante que el paciente puede alcanzar sin mover los pies. Distancias inferiores a 10 cm son predictoras de cadas. - Timed get up and go : Se la pide al paciente que se levante de la silla, camine 3 metros, d la vuelta y se siente de nuevo. Se cronometra el tiempo empleado. Tiempos superiores a 20 segundos aconsejan valoraciones ms intensivas. - Test de Tinetti de Equilibrio y Marcha: Ha demostrado su eficacia en la deteccin de mayores en riesgo de caer. Tiene una subescala de equilibrio y otra de marcha. Existe tambin una versin reducida. La exploracin de la marcha nos debe permitir conocer su velocidad, caractersticas del paso ( longitud, frecuencia, simetra, etc.), movimientos acompaantes,etc. Existen patrones de marcha caractersticos de determinados procesos patolgicos ( Parkinson, enf. vasculocerebral, mielopatas, etc.). 4.Exploraciones complementarias: No existe un protocolo rutinario cerrado de exploraciones complementarias a realizar. Las pruebas vendrn condicionadas por los hallazgos de la anamnesis y la valoracin efectuada. En general suele ser til la realizacin de un hemograma completo, glucemia, funcin renal, iones, perfil tiroideo, vit. B12, electrocardiograma, etC. 5.Valoracin del entorno: En aras a determinar posibles obstculos ambientales y sus posibles correcciones.
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5.Plan de Tratamiento y seguimiento: La realizacin de una valoracin geritrica exhaustiva no es un proceso nicamente diagnstico. Su fin ltimo ser el de establecer un plan de tratamiento y seguimiento a corto y medio plazo, multidisciplinar y multidimensional. As deben contemplarse todas aquellas recomendaciones que mejoren los dficits detectados en la esfera mdica ( enfermedades agudas o crnicas, manejo farmacolgico adecuado ), psicolgica ( Sd. poscada ), funcional ( rehabilitacin en actividades bsicas de la vida diaria, ayudas tcnicas ) y sociofamiliar ( informacin a familiares, telealarma, adaptaciones en el hogar,etc). Es importante monitorizar la evolucin del mayor que ha cado, a fn de evaluar la eficacia de las medidas adoptadas. An cuando, por desgracia, en nuestro medio carecemos de recursos geritricos especializados, no por ello podemos obviar que all donde estn desarrollados han demostrado su eficacia y eficiencia en la valoracin y manejo de Sds. Geritricos, y en concreto del mayor que sufre cadas de repeticin. La existencia de diferentes niveles asistenciales ( Unidades geritricas de agudos, Media estancia o Rehabilitadoras, Hospital de Da,etc) permite ubicar al paciente en el lugar adecuado a sus necesidades en cada momento. Existen Unidades de Cadas dirigidas a la valoracin global del mayor que cae , y al establecimiento de medidas preventivas a diversos niveles. Entre los criterios de acceso a estas unidades se encuentran las cadas de repeticin, la fragilidad con trastorno de la marcha, los pacientes con Sd. Poscada, etc. Se excluyen a aquellos pacientes con Sndrome de inmovilidad crnico, o con deterioros cognitivos severos.

terminante de los factores extrnsecos. La eliminacin de barreras arquitectnicas en la va pblica, y la accesibilidad en el transporte son medidas eficaces de las que no solo se beneficiarn las personas mayores. Especial importancia tiene la realizacin de las modificaciones ambientales necesarias en el propio domicilio del mayor. 2.Prevencin secundaria: Dirigida al mayor que ha cado en alguna ocasin. Incluir una adecuada valoracin del anciano en aras a identificar los factores de riesgo incriminados, y a establecer las medidas correctoras multidisciplinares consecuentes de forma precoz. 3.Prevencin terciaria: Su objetivo es minimizar las consecuencias funcionales de la cada, una vez producida. Entre sus objetivos concretos se incluyen ensear a levantarse al anciano, rehabilitar su estabilidad, reeducar la marcha, tratar el Sd. poscada, etc. Las medidas rehabilitadoras especficas sobrepasan el contenido de este mdulo. Quizs si sea interesante recordar las recomendaciones para que el anciano que ha cado en alguna ocasin pudiera levantarse solo, en caso de necesidad. Se debe explicar que intente girar en el suelo hasta colocarse en decbito prono, apoye las rodillas hasta la posicin de gateo, de forma que pueda buscar el apoyo de algn mueble y trepe hasta levantarse. 4.Grupos de riesgo: An cuando la valoracin e identificacin de factores de riesgo ha de ser individualizada, sabemos que las cadas estn causadas por la suma de varios factores y , por tanto, es posible identificar grupos con especial riesgo de caer. En este sentido podemos hablar de ancianos de bajo riesgo y de alto riesgo. Entre los primeros se incluyen a los totalmente inmovilizados y a los ms jvenes con buena salud y movilidad. Entre los de riesgo alto se incluyen a los mayores frgiles, los que presentan trastornos de equilibrio y marcha (enf. de Parkinson, ACVs, alteraciones sensoriales,etc.), y a los vigorosos que viven en entornos ambientales peligrosos.

PREVENCIN El objetivo general de las medidas preventivas ser el de minimizar el riesgo de cadas, sin que la movilidad y la independencia funcional del mayor se vea restringida. En el caso de que esto no sea posible, se habrn de minimizar las consecuencias de las cadas. 1.Prevencin primaria: Medidas tendentes a evitar la aparicin de cadas. Irn dirigidas al conjunto de la poblacin mayor. Se incluyen medidas a dos niveles: a. Campaas de educacin para la salud y promocin de hbitos saludables. Dirigidas a los mayores y a sus familiares y cuidadores. Los equipos comunitarios de salud y servicios sociales son los responsables de poner en marcha programas en este sentido. b. Medidas de seguridad en el entorno. Hasta un 22% de las cadas ocurren con participacin deGEROSAGG 2004 Vol. 2 Num. 3 Cadas en el anciano

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA 1. Evaluacin del Anciano con Cadas de repeticin. Grupo de trabajo de Cadas de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Fundacin Mapfre Medicina. 1997. 2. Evaluacin del Anciano con Cadas de repeticin. Grupo de Trabajo de cadas de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Fundacin Mapfre Medicina. 2 Edicin. 2001. 9

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ENFERMERA ANTE LAS CADAS EN EL ANCIANO

Aragn Ramos J; Montilla Rodrguez D; Varo Ruz R. Diplomados Universitarios en Enfermera. Residencia asistida de Montequinto.Sevilla

INTRODUCCIN La OMS define la cada como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite a la persona al suelo en contra de su voluntad. Constituye uno de los sndromes geritricos ms importantes por su elevada incidencia y por las repercusiones en la calidad de vida del anciano, estimndose que un tercio de las personas mayores de 65 aos sufren una cada anual y este porcentaje asciende al 50% en los mayores de 80 aos. Debemos tener en cuenta la multicausalidad de la cada para adoptar medidas de prevencin sobre los individuos de riesgo elevado, llegndose a reducir hasta un 40% la incidencia de la misma. La mayora de las cadas no producen lesiones o incapacidad. Cuando se produce una cada en el anciano pueden aparecer consecuencias fsicas (la ms importante fractura de cadera), psicolgicas (sndrome post-cada), y sociales (aislamiento y dependencia para las AVD).

Derivados del entorno (ambientales) .

PREVENCIN La multicausalidad de las cadas conlleva que la accin preventiva acoja factores ambientales o del entorno y aquellos propios del anciano. La valoracin de enfermera deber recoger ambos factores para la puesta en marcha de las medidas preventivas dirigidas al anciano de riesgo. Entre las que destacamos: - Evitar suelos resbaladizos, irregulares o mojados. - Buena iluminacin en todas las estancias donde circulan los ancianos. - Entorno sin obstculos y ordenado (evitar cables sueltos, alfombras,mantener la misma distribucin,) - Uso de dispositivos de seguridad: - Inmovilizadores: como sujeciones de seguridad en ancianos (cinturn abdominal, chaleco de sujecin y sbanas de fijacin). Dichos mecanismos sern usados siempre en situaciones muy concretas y con el consenso de todo el equipo, para evitar as, el mal uso y/o abuso de las mismas (sndrome de inmovilidad, contencin) - Barandillas laterales en cama o bajar la cama al mximo posible (en los Hospice los colchones a veces son colocados directamente sobre el suelo para evitar al riesgo de cadas). - Colocar asideros de manos en baos y barandillas en escaleras y pasillos. - Uso de medidas de apoyo: andadores, bastones, muletas para tener mayor base de sustentacin. - Informar sobre prcticas seguras y percepcin del riesgo: - Ayudar al anciano a reconocer los peligros como no subir a una silla,. - Adecuar el entorno para aquellos que pueden acceder al water durante la noche solos: luz adeGEROSAGG 2004; Vol. 2 Num.3 Cadas en el anciano

INDICADORES DE ALARMA. RIESGO ELEVADO Dentro de la poblacin anciana debemos hacer especial hincapi en aquellos factores de riesgo que van a favorecer la aparicin de la cada, considerados como signos de alarma en la valoracin de enfermera. Los principales desencadenantes son: Debilidad muscular. Dficit de la marcha y equilibrio. Deterioro cognitivo (confusin mental). Polimedicacin. Disminucin de la visin. Patologas crnicas (osteoporosis), agudas (hipoglucemia, hipotensin ortosttica...). Antecedentes de cadas. 10

cuada, bao cercano,.. e incluso el uso de botella o de cua encima de una silla al lado de la cama. - Ensear y reforzar la informacin sobre el uso del timbre de llamadas. - Si se utilizan sillas de ruedas, hay que dejarlas frenadas al detenerse. - Dejar al alcance de la mano todo lo que el residente pueda necesitar, especialmente el encamado: pauelos, agua, timbre... - Durante la realizacin de la higiene, traslado o movilizaciones, no dejar nunca slo al residente con riesgo. - Uso de ropa cmoda, holgada y con el largo adecuado. Calzado apropiado con tacn bajo, suela antideslizante y que recoja el taln. - Mantener un buen nivel de forma fsica, mediante ejercicio regular como la gimnasia de mantenimiento y la realizacin de paseos controlados para fortalecer los msculos. Est demostrado que se reducen las cadas entre un 14% y un 27% - Cuidados podolgicos. - Control del resto de las patologas.

mos ante la sospecha de una posible fractura de cadera, si la persona no puede caminar, presenta intenso dolor inguinal al mover el miembro inferior afectado y ste toma una posicin de acortamiento y rotacin externa, deber ser valorada por un mdico y trasladado a un centro asistencial para verificar el diagnstico con una radiografa u otro mtodo que el traumatlogo estime conveniente. - Realizar tratamiento de cura y observacin segn tipo de lesin producida. CONSECUENCIAS DE LAS CADAS Cuando se produce una cada van a aparecer unas consecuencias en el anciano, no slo fsicas sino tambin a nivel psicolgico y social. A nivel fsico las consecuencias van a ser desde simples lesiones de tejidos blandos como contusiones, hematomas hasta las ms graves como son las fracturas, entre las ms comunes, las de Colles y las fracturas de cadera. En un estudio realizado en nuestra residencia se manifest que un 73% de los ancianos no presentaron lesiones aparentes tras las cadas, un 25% presentaron lesiones de tejidos blandos y un 2% present fracturas de cadera y hmero. Tambin se pudo apreciar que un 23% de los ancianos que se cayeron caminaban solos sin ayuda, un 14% utilizaba andador como dispositivo auxiliar y un 63% sufran cadas desde la silla de ruedas o cama. Respecto a las fracturas hay que tener en cuenta que va a ser un factor de mortalidad importante, al igual que va a ser causa de incapacidad fsica, ya que un alto porcentaje de enfermos que sufren una fractura no van a recuperar el nivel funcional que tenan antes. La fractura de cadera a su vez puede provocar consecuencias indirectas sobre el anciano derivadas de la inmovilidad: aparicin de lceras por presin, aumento de riesgo de presentar tromboembolismo pulmonar, deshidratacin, alteracin del patrn miccional etc; consecuencias que podran implicar la calidad de vida del anciano. Los planes de cuidados de enfermera especficos y protocolizados permiten que los ancianos afronten el problema en las mejores condiciones fsicas y psquicas posibles. A nivel psquico y social. La principal consecuencia a nivel psicolgico es el sndrome post-cada. Esto va a provocar una disminucin de la movilidad y prdida de la capacidad para realizar las actividades bsicas de la vida diaria, primero por el dolor de las contusiones que acta como elemento limitante de la movilidad y posteriormente por la ansiedad y miedo a presentar una nueva cada. Tambin generan prdida de confianza en s mismo y aislamiento social. 11

ACTUACIN FRENTE UNA CADA Si tras la aplicacin de las medidas de prevencin se produce una cada, la actuacin debe ser lo ms rpida posible y disminuir el tiempo de espera del anciano en el suelo, para disminuir el riesgo de morbimortalidad. Las medidas de actuacin son las siguientes: - Valoracin del estado del anciano y posibles lesiones. - Avisar al mdico o al servicio de urgencia si es preciso. - No movilizar o incorporar al anciano si se sospecha que puede presentar una fractura; o en todo caso realizar una movilizacin correcta, utilizando una sbana fuerte a manera de camilla y realizndola al menos entre dos personas, manteniendo las piernas del paciente juntas, para tratar de evitar as, ms dao y ms dolor. Es muy aconsejable el colocar debajo del anciano una tabla de cama, desde la espalda hasta mas all de sus pies, envolviendo a ambos con una sbana, impidiendo con esto la flexin de piernas y evitar ms dao como ocasionar una ruptura de arteria o vena con los bordes del hueso fracturado, provocando una inmediata prdida de sangre o rasgado de tejidos cercanos, convirtiendo una fractura cerrada en una abierta. EstareGEROSAGG 2004 Vol. 2 Num. 3 Cadas en el anciano

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RELACIONADOS CON LAS CADAS. Cuidados enfermeros (Tabla I): - Reconocer la presencia de dolor. - Manipular con suavidad la extremidad afectada, apoyndola con almohadas, - Administrar analgesia prescrita, colocar al paciente en posiciones cmodas y funcionales. La alineacin corporal correcta aumenta la comodidad del anciano. - Ayudar en los cambios frecuentes de posicin que alivian la presin y molestias afines. TABLA I Dolor r/c la fractura m/p una comunicacin verbal de disconfort
La NIC establece como inter- La NOC establece como resulvenciones para este diagns- tados para este diagnstico las siguientes: tico las siguientes: (6482) Actuacin ambiental: comodidad. (1400) Actuacin ante el dolor. (2210) Administracin de analgsicos. (5820) Disminucin de la ansiedad. (1605) (2100) (1402) (1300) Control del dolor. Nivel de comodidad. Control de la ansiedad. Aceptacin: estado de salud.

TABLA II Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza, presencia de dolor, miedo a una nueva cada m/p dificultad para cambiar de posicin en la cama, cambios en la marcha.
La NIC establece como inter- La NOC establece como resulvenciones para este diagns- tados para este diagnstico las siguientes: tico las siguientes: (1800) (0200) (5612) Ayuda en los autocuidados. Fomento del ejercicio. Enseanza: actividad/ejercicio prescrito. Terapia de ejercicios: control muscular. Terapia de ejercicios: deambulacin. Terapia de ejercicios: equilibrio. Prevencin de caidas. (0206) (0208) (0300) (2102) (0200) Movimiento articular activo. Nivel de movilidad. Cuidados personales: AVD. Nivel del dolor. Deambulacin: caminata.

(0226) (0221) (0222) (6490)

Criterios de resultados: lograr una cadera funcional y estable. - Ensear al paciente el uso correcto del andador con apoyo de ambas piernas o sin apoyar la extremidad intervenida segn la fractura. - Explicar que la deambulacin exige un calzado que se ajuste al pie, de suela antideslizante y cmodo. - Permanecer junto al paciente cuando se levante de la cama y deambule hasta que sea capaz de hacerlo sin ayuda. TABLA III Riesgo de traumatismo r/c falta de educacin para la seguridad, dficit fisiolgico o de percepcin.
La NIC establece como inter- La NOC establece como resulvenciones para este diagns- tados para este diagnstico las siguientes: tico las siguientes: (6940) (6580) (6654) Prevencin de ca- (1911) das. (1909) Sujecin fsica. Vigilancia: seguridad. (1902) (1908) (1912) (1913) Control de seguridad: personal. Control de seguridad: prevencin de cadas. Control de riesgo. Deteccin del riesgo. Estado de seguridad: cadas. Estado de seguridad: lesin fsica.

Criterios de resultados: aliviar el dolor. Cuidados enfermeros (Tabla II): - Instruir al anciano y ayudarlo en los cambios de posicin y actividades de transferencia. - Ensear al paciente a practicar ejercicios isomtricos del cuadriceps y glteos, y de flexin y extensin de las extremidades no afectadas, fortaleciendo as los msculos necesarios para la marcha. - Iniciar la deambulacin con paseos cortos y frecuentes, e ir aumentando progresivamente la distancia segn la tolerancia del paciente a la actividad. - Instruir sobre el uso seguro de los dispositivos auxiliares de la marcha y supervisarlos. Cuidados enfermeros (Tabla III): - Colocar barandillas en la cama si el paciente est confuso o desorientado, (siempre que no intente saltar por encima). Valorar la indicacin de utilizar sistemas de seguridad: sbanas de fijacin, cinturones abdominales etc... - Mantener la rodilla en extensin cuando el paciente est en cama y flexionada a 90 cuando se encuentre sentado. 12

Criterios de resultados: no sufrir cadas accidentales ni lesiones que puedan evitarse con cuidados de prevencin. Cuidados enfermeros (Tabla IV): - Valorar la piel del paciente y anotar si existen reas de enrojecimiento. - Fomentar el mximo grado de movilidad para evitar periodos prolongados de presin, enseando ejercicios que pueda realizar en la cama o en la silla.
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- Realizar cambios posturales de forma peridica (mnimo cada 2 horas, e incluso menos si la piel del paciente no tolera ese intervalo de tiempo). - Mantener la ropa de la cama seca y sin arrugas. - Mantener al paciente limpio y seco, con una adecuada hidratacin de la piel. - Proporcionar colchones especiales, almohadillas, protectores de espuma segn sean necesarios. - Colocar proteccin de talones hasta que el paciente movilice por s slo las extremidades inferiores, revisando el estado de la piel diariamente. - Realizar una valoracin del estado nutricional y evaluar el aporte de nutrientes oportuno. - Aportar ingesta de lquidos suficientes para una correcta hidratacin (2 litros como mnimo si no existe contraindicacin). - Identificar al paciente de riesgo. TABLA IV Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c la inmovilidad fsica.
La NIC establece como inter- La NOC establece como resulvenciones para este diagns- tados para este diagnstico las siguientes: tico las siguientes: (0840) (3500) (3584) (0940) (3540) (3590) (1100) Cambios de posicin. (1902) Control de presiones. (1101) Cuidados de la piel: tratamiento tpico. Cuidados de traccin/ (1908) inmovilizacin. Prevencin de la UPP. Vigilancia de la piel. Control de la nutricin. Control de riesgo. Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Deteccin del riesgo.

TABLA V Dficit de autocuidado: aseo-higiene, bao, vestido y uso del water r/c con la inmovilidad m/p incapacidad para realizar estas actividades.
La NIC establece como inter- La NOC establece como resulvenciones para este diagns- tados para este diagnstico las siguientes: tico las siguientes: (1801) (1804) (1802) Ayuda en los autocuidados: bao/higiene. Ayuda en los autocuidados: aseo. Ayuda en los autocuidados: vestido/arreglo personal. Actuacin ante el estreimiento. Actuacin ante la evacuacin de la vejiga. (0300) (0301) (0305) (0310) (0304) (0302) Cuidados personales AVD. Cuidados personales AVD: bao. Cuidados personales AVD: higiene. Cuidados personales AVD: uso del inodoro. Cuidados personales AVD: peinado. Cuidados personales AVD: vestir.

(0450) (0590)

Criterios de resultados: el paciente realizar el mayor nmero de tareas de autocuidado de una forma independiente, el mayor tiempo posible. Cuidados enfermeros (Tabla VI): - Proporcionar al paciente oportunidades para que exprese sus dudas y temores. - Explicar el proceso de recuperacin post-operatoria y las posibilidades de alcanzar nuevamente el nivel de autonoma para realizar las AVD, previo a la fractura. - Reforzar las conductas del paciente que demuestren voluntad de superar la situacin y vencer el miedo, para que progresivamente aumente la confianza en sus capacidades.

TABLA VI Temor r/c miedo a una nueva cada m/p inseguridad en la deambulacin.
La NIC establece como inter- La NOC establece como resulvenciones para este diagns- tados para este diagnstico las siguientes: tico las siguientes: (5240) (6480) (5380) (1404) Asesoramiento. Control del medio ambiente. Potenciacin de la seguridad. Control del miedo

Criterios de resultados: el paciente mantendr su integridad cutnea. Cuidados enfermeros (Tabla V): - Evaluar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado. - Consensuar su nivel de participacin a fin de no solicitar de l mayor participacin de la que es capaz. - Crear las condiciones de intimidad y temperatura adecuadas para la realizacin de las actividades de autocuidados. - Colocar el timbre de llamada en un lugar accesible. - Proporcionar los tiles para la alimentacin, aseo personal y la ayuda necesaria para lavarse y vestirse. - Facilitar botella de miccin. GEROSAGG 2004 Vol. 2 Num. 3 Cadas en el anciano

Criterios de resultados: el paciente demostrar seguridad en la deambulacin.

CONCLUSIONES La prevencin de las cadas debe ser una prioridad en la atencin del paciente anciano, por sus graves consecuencias que merman su calidad de vida hacindolo ms 13

dependiente de los dems para realizar las actividades cotidianas ms elementales. El personal sanitario y familiares deben estar concienciados de que un elevado porcentaje de cadas son evitables, debindose controlar la multicausalidad que puede provocarla y desarrollar acciones de prevencin ante los indicadores de alarma.

3. Fractura de fmur, Revista de Enfermera Rol n 225 1997 4. Protocolo de cadas, www. geritricos.org 5. Kenneth, K; Steinweg,M.D.: Cadas en las personas mayors. Am Fam Physician 1998, 5 206-215 6. Vellas, B; Lafont, C.: Transtornos de la postura y riesgos de cada. Ed Glosa, Barcelona 1996 7. Residencias para personas mayores, manual de orientacin, S.E.G.G. Barcelona 1995 8. Atencin integral al enfermo de Alzheimer, Ed. Consulting Dovall 1998 9. Memoria de la Unidad de Servicios Sanitarios 1998, Residencia Asistida de Mayores -Montequinto, Sevilla.

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LA FISIOTERAPIA EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DE CADERA DEL ANCIANO

Ildefonso J. Collado Barranco IJ*, Navarro Moreno C**, Rivera Gorjn J.*** * Fisioteraputa, ** Mdico, *** DUE. Residencia de mayores. Junta de Andaluca. Algeciras (Cdiz)

FISIOTERAPIA EN LA PREVENCIN El abordaje preventivo de la cada en el anciano debe constituir un elemento fundamental con el objetivo de disminuir la elevada frecuencia de fractura de cadera, as como sus complicaciones. Tambin es obligado indicar que en personas ancianas la relacin entre traumatismo y fractura habitual no est totalmente clara. En las personas de edad avanzada se pueden mezclar diversos factores, como osteoporosis, anomalas dietticas, consumo de alcohol y tabaco, agentes farmacolgicos, alteraciones neurolgicas o vasculares cerebrales y dficit sensitivos o motores. De hecho la suma de todos estos factores es la responsable de la importante incidencia de fracturas en este grupo de edad. El primer paso en la prevencin es identificar a los ancianos con riesgo de sufrir cadas. Estos ancianos sern aquellos que presentan los siguientes factores de riesgo: - Cadas previas, sin consecuencias fsicas, pueden provocar la aparicin del sndrome de postcaida. El miedo trae consigo una disminucin de la movilidad y favorece el sedentarismo en sof o cama con el consiguiente deterioro funcional. - Aparicin de enfermedad aguda o traumatismo, la reduccin de la actividad y la inmovilizacin que provoca, es una circunstancia para la descompensacin funcional y aumento del riesgo de cadas. - Alteraciones de la marcha y equilibrio. El fisioterapeuta que debe contribuir al mantenimiento de una persona en el limite de la dependencia y para ello deber conocer el estado del anciano mediante 14

una evaluacin del individuo realizando un anlisis minucioso de la marcha.

EXPLORACIN DE LA MARCHA Esta deber incluir la exploracin general, articular y neurolgica. Adems es conveniente realizar una valoracin funcional para documentar la repercusin del trastorno. Sintomatologa: Los sntomas referidos por los pacientes pueden ser, de forma aislada o combinada, algunos de los siguientes: debilidad de las piernas cansancio fcil o fatigabilidad al caminar, sensacin de inestabilidad, desviacin a un lado al caminar, tendencia a tropezar, cadas, lentitud, rigidez, prdida de sensibilidad o sensaciones anmalas en las extremidades inferiores (pesadez, adormecimiento), calambres, dolor, dificultad para levantarse de la silla o para subir o bajar escaleras. Aclarar el tipo de manifestacin cuando el paciente expresa las alteraciones como mareo, no notar las piernas o fallos en las mismas. Exploracin neurolgica Con objeto de obtener informacin del sistema motor: masa muscular, movilidad, fuerza, tono muscular, reflejos osteotendinosos y superficiales; de la sensibilidad: superficial y profunda; y de la coordinacin: pruebas cerebelosas y del estado mental. En esta fase debern identificarse las parlisis amiotrficas, alteraciones de los reflejos y del tono muscular, los movimientos involuntarios, la prdida de
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sensibilidad propioceptiva, la ataxia cerebelosa y otros datos necesarios para la interpretacin del cuadro clnico. Es fundamental realizar una exploracin especfica del equilibrio y la marcha. Para ello se solicita al paciente que camine libremente, de forma natural, a lo largo de un trayecto predeterminado. Es aconsejable disponer de un espacio apropiado con longitud, iluminacin y caractersticas del suelo idneas para poder apreciar claramente los hechos ms importantes. Una sala o pasillo libre de obstculos, de 5 a 10 metros de longitud, bien iluminado y con suelo liso no resbaladizo puede ser suficiente. Se le pedir al paciente que ejecute el trayecto, varias veces si es necesario, mientras se aprecian datos fundamentales, como el ritmo, la velocidad, longitud y simetra del paso, elevacin del taln, amplitud de la base de sustentacin, caractersticas del giro, el braceo, la postura del tronco y la presencia de fenmenos patolgicos, como espasticidad, rigidez, taloneo, ataxia, movimientos anormales, inicio de la marcha. Exploracin dinmica Se completa con un examen de equilibrio y movilidad, que comprende exmenes en relacin con la sedestacin, bipedestacin, la locomocin y el decbito. Se observar la accin de sentarse, la posicin sentada y la capacidad para levantarse. En bipedestacin se explorar la capacidad de mantenerse de forma natural y en situaciones forzadas (disminucin de la base de sustentacin, test de Romberg, test del empujn). A continuacin se proceder a la exploracin de la locomocin. El sujeto iniciar la marcha a lo largo de un trayecto predeterminado. Se analizar la velocidad, cadencia, simetra y amplitud de los pasos, permanencia del doble apoyo, postura del tronco y extremidades, equilibrio dinmico y braceo. La exploracin de los giros aportar informacin adicional acerca del mantenimiento del equilibrio, la movilidad axial y la continuidad del movimiento. Por ltimo explorar la capacidad del paciente para adquirir los diferentes decbito. En los ltimos aos ha aparecido una tendencia a desarrollar perfiles de actividad de la movilidad general, incluso tareas instrumentales de la vida diaria, algunas de estas son: - Test Get Up and Go. - Test Get Up and Go cronometrado. - Functional reach test. - Escala de equilibrio y movilidad de Tinetti. - Escala de equilibrio de Berg. - Indice de ambulacin de Hauser.
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El fisioterapeuta con ayuda de la exploracin, los tests funcionales y la informacin del resto de profesionales sanitarios establece un programa de actuacin para identificar y tratar precozmente los trastornos funcionales y circunstancias que pueden desembocar en una cada. Los programas de ejercicios debern adaptarse a las capacidades aerbicas, musculares y articulares del anciano, con una intensidad que no debe superar el 70-80% de la frecuencia cardiaca mxima. Estos programas de ejercicios pueden prevenir las cadas y las lesiones derivadas de estas, fortaleciendo los msculos, aumentando la resistencia, mejorando la postura, movilidad articular y competencia cardiovascular y mejorando el estado de alerta del anciano. No obstante el ejercicio aerbico y ejercicios de baja intensidad, tal como caminar, pueden ser insuficientes sobre la fuerza muscular, equilibrio y otros factores de riesgo de cadas. Por ello ciertas alteraciones deben ser tratadas con tcnicas especificas de fortalecimiento muscular, reeducacin motriz como ejercicios de propiocepcin y coordinacin, ejercicios para la habituacin a problemas vestibulares y entrenamiento especifico de la marcha a distintas velocidades, en zigzag, cambios de direccin, modificacin de la frecuencia y longitud del paso, marcha en escaleras y terrenos ascendentes y descendentes. Es fundamental realizar un programa adaptado a cada individuo, para optimizar los resultados y disminuir los riesgos derivados del ejercicio. Estas actividades permiten: - Retrasar el proceso de involucin debido al envejecimiento - Mantener y desarrollar las capacidades fsicas y por tanto, disminuir la posibilidad de cada. - Conservar y mejorar las capacidades funcionales introduciendo ejercicios que faciliten las actividades de la vida diaria. Son tambin destacables, como intervenciones preventivas para facilitar la marcha, as como para disminuir el riesgo de cadas y sus consecuencias, la reduccin de los frmacos administrados, especialmente los psicotropos y las modificaciones del entorno dirigido a eliminar obstculos o riesgos (Ej: Mala iluminacin, defectos del pavimento, calzado inadecuado, superficies resbaladizas). Tambin las mejoras funcionales estructurales: barras para agarrarse, suelo antideslizante, diseo adecuado del mobiliario. Todas estas mejoras facilitan la movilidad, disminuyen la dependencia y previenen las cadas.

HOSPITALIZACIN Una vez producida la fractura, la hospitalizacin constituye un peligro importante en la aparicin fcil y rpida de consecuencias graves, en el plano social, funcional e incluso vital. Es una labor que requiere la participacin de un equipo multidisciplinar. 15

En primer lugar expondremos las medidas fsicas a tener en cuenta ante un enfermo encamado de edad avanzada: - Fisioterapia respiratoria: Cuyo fin es conservar las vas respiratorias libres y mantener las capacidades respiratorias, favorece igualmente el retorno venoso, desempeando un papel de bomba vascular, y el trnsito intestinal por movilizacin abdominal. - Postura adecuada: Colocacin de las articulaciones en posicin anatmica evitando la rigidez en posicin viciosa. El empleo de un arco para evitar el pie equino, inducido por el peso de las mantas, debe ser sistemtico. - Cinesiterapia pasiva y activa suave y completa de las articulaciones, respetando las etapas de actuacin sobre la cadera afecta, tiene efectos trficos, sensitivomotores y vasculares. - Masoterapia: Mejora el trofismo cutneo y muscular, provoca una estimulacin sensorial y ayuda al mantenimiento del esquema corporal destacando tambin su efecto relacional. - Mantenimiento de sus AVD en la medida de lo posible: - Aseo, aunque solo sea lavarse la cara y peinarse. - Alimentacin. - Moverse en la cama.

No debemos olvidar la importancia no solo de la atencin a la articulacin intervenida, sino tambin la importancia del trabajo de la musculatura del tronco y de las cinturas escapular y plvica y de la motricidad del raquis cervical que desempea un papel de iniciador a los movimientos del anciano encamado. En cuanto a la cadera operada, en el postoperatorio inmediato se realizar un trabajo muscular periarticular precoz con objeto de mejorar la vasomotricidad y la troficidad consistente en: - Isomtricos de cuadriceps, glteos y trceps sural. - Ejercicios de irradiacin de energa mediante contracciones sinrgicas del miembro contralateral. Asociacin de abducccin y rotacin interna con extensin que favorecer la contraccin de los flexores internos contralaterales (psoas, sartorio, pectineo y adductor medio y menor). Combinacin de adduccin y rotacin externa con la extensin lo que provocar la contraccin de los flexores externos contralaterales (Tensor de la fascia lata y glteo medio). Solicitacin de adducin y rotacin externa con flexin que contrae el glteo medio, mayor y menor, fundamental a la estabilizacin lateral de la cadera en carga. Asociacin de abduccin y rotacin interna con flexin que provoca la contraccin de la porcin interna del glteo mayor, pelvitrocantereos y el adductor mayor. Gracias a la sinergia de imitacin la contraccin de abductores y adductores se consigue mediante la contraccin contra resistencia de la musculatura contralateral. Esto tambin ocurre para los pelvitrocantereos. En el fortalecimiento de la musculatura gltea, especialmente el glteo medio se recomienda la realizacin de contracciones musculares de hasta 6 segundos con objeto de trabajar especficamente el papel de esta musculatura en el equilibrio lateral de la pelvis de gran importancia en la futura bipedestacin y marcha. - Cinesiterapia precoz para conservar la elasticidad capsulo-ligamentosa y la vasomotricidad periarticular de los miembros inferiores. - Ejercicios de anteversin-retroversin plvica que permiten la movilidad de la cadera en flexo-extensin. A su vez la contraccin alternativa de los cuadrados lumbares permite la realizacin de abduccin y adduccin sin riesgos. Adems de la actuacin especifica sobre la cadera intervenida el tratamiento de fisioterapia ir encaminado a la reeducacin motora del anciano y depender del estado funcional del mismo. Esta reeducacin ir progresando a lo largo de los siguientes pasos:
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REEDUCACIN POSTOPERATORIA Los fisioterapeutas somos conscientes de que la fisioterapia postoperatoria es desechada por gran nmero de cirujanos, pero a nuestros departamentos llegan pacientes que, por distintas razones necesitan ayuda para la reintegracin, desgraciadamente no el nmero de pacientes que se deberan beneficiar. De hecho son muchos los ancianos que realizan vida cama-silln despus de una fractura de cadera y sin haber recibido ningn tipo de tratamiento de fisioterapia. De ah la importancia de protocolizar un tratamiento precoz y adecuado al anciano que repercuta en un mejor pronstico funcional. La reeducacin tras la intervencin quirrgica debe realizarse con gran prudencia, ya que se trata de personas mayores a la vez que, mecnicamente, nos encontramos ante un gran brazo de palanca constituido por el miembro inferior en su totalidad. Cualquiera que sea el mtodo de osteosintesis escogido, lo ms importante en el postoperatorio ser la movilizacin inmediata del paciente recomendando la posicin de decbito supino con cojn triangular entre las piernas para que estas permanezcan separadas. A su vez es aconsejable 2 veces al da permanecer acostado completamente a fin de evitar el flexo de cadera por retraccin de la musculatura flexora de la misma. 16

1. Adquisicin de la capacidad para elevar la pelvis. 2. Aprendizaje de los giros: Iniciados por la pelvis o por la cintura escapular. 3. Reeducacin del equilibrio en sedestacin. 4. Paso del decbito a la sedestacin previa adopcin del decbito lateral. 5. Bipedestacin y marcha sin carga. En este periodo se continuar con la tonificacin y bsqueda de los arcos articulares de movilidad completa. El apoyo de la extremidad solo podr ser autorizado por el cirujano tratante y depender de las condiciones del paciente, del tipo de fractura, de los hallazgos quirrgicos, del material de osteosintesis empleado, de la estabilizacin lograda y del estado de consolidacin. En el inicio del apoyo y progresin en el incremento de la carga la balneoterapia constituye un medio excelente de realizarla cmodamente y de una forma segura para el anciano.

del miembro inferior oscilante. Descomposicin de los diferentes pasos contra-resistencia. Utilizacin de poleoterapia para el trabajo de las caderas en las cuatro cadenas cinticas funcionales agonistas-antagonistas. 4. La rotacin cruzada de las cinturas: La inmovilizacin ms o menos prolongada consecutiva a una intervencin quirrgica de la cadera puede inducir a una prdida del giro cruzado de las cinturas pelviana y escapular, provocando una marcha donde el tronco se desplaza en bloque en torno al miembro inferior portante. La reeducacin se realiza con el paciente en decbito lateral contralateral y ms tarde del lado homolateral a la intervencin, instruyendo al paciente para realizar un movimiento hacia delante con la cintura escapular, siendo este resistido y un movimiento a la vez, de la cintura pelviana hacia atrs, provocando una disociacin de las dos cinturas. Posteriormente se invierte el sentido del movimiento efectuado. A continuacin en carga, se le pedir que realice movimientos exagerados con una cintura escapular a la marcha a la vez que el fisioterapeuta resiste alternativamente la cintura pelviana por apoyo de sus manos sobre ambas EIAS. (espina ilaca anterosuperior). Reeducacin del paso de la bipedestacin-sedestacin-bipedestacin. Esta accin requiere un acondicionamiento muscular adecuado, especialmente glteos y cuadriceps, as como un funcionamiento correcto de los reflejos de enderezamiento.

BIPEDESTACIN Las dificultades del anciano a la bipedestacin son debidas a un desequilibrio posterior. La patogenia es debida por una parte a la desorganizacin del esquema motor y por otra, a un componente psicolgico, con miedo al vaco anterior. La correccin del desequilibrio posterior se logra mediante un apoyo anterior, por ejemplo, apoyado sobre la pared o sobre el fisioterapeuta, que permite al sujeto adoptar una posicin de desequilibrio anterior, o tambin mediante un desplazamiento posterior inducido por el fisioterapeuta y contrariado mediante un agarre anterior del sujeto, por ejemplo, una barandilla. Una vez conseguida la bipedestacin se realizar un programa de ejercicios en apoyo bipodal y ms tarde en apoyo monopodal, este caso si el estado del paciente lo permite, realizndose de la siguiente forma: 1. Trabajo cintico contra resistencia de la pelvis por colocacin fija del pie en el suelo: - Avance y retroceso de la pelvis contra-resistencia manual aplicada respectivamente a nivel de la espina ilaca anterosuperior y la parte inferior de los glteos. - Desplazamiento lateral contra-resistencia aplicada a nivel de la cresta iliaca. - Avance y retroceso de la hemipelvis contra-resistencia aplicada a nivel de la espina ilaca anterosuperior y la parte inferior del glteo de forma alternante. 2. Estabilizacin rtmica de los msculos que actan sobre la articulacin coxofemoral. 3. Estabilizacin dinmica de la cadera operada en carga, demandando movimientos contraresistencia
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MARCHA La deambulacin precoz, cuando el estado de la cadera lo permita, se iniciar en paralelas y se pasar a continuacin a los bastones o al andador segn la estabilidad y seguridad del anciano. Sin embargo, el criterio en la utilizacin de estas ayudas debe ser riguroso en la medida que la prolongacin excesiva en las paralelas o el andador puede desembocar en una dependencia y llevar a un estancamiento en la evolucin en el proceso de restauracin de la marcha presente antes de la cada. Se iniciar en terreno llano y a continuacin se introducirn obstculos propios de la vida cotidiana, subida y bajada de escaleras e incluso deambulacin por terreno irregular si el estado del paciente y su capacidad funcional lo permiten.

OTRAS MEDIDAS FISIOTERPICAS Tcnicas encaminadas a luchar contra los trastornos circulatorios generados o agravados por la intervencin quirrgica y el encamamiento: 17

- Masaje depletivo - Masaje de drenaje linftico - Ejercicios respiratorios con objeto de facilitar el retorno venoso. Cinesiterapia sobre la cicatriz con objeto de evitar adherencias y estmulos nociceptivos procedentes de la va de abordaje en la intervencin. Tcnicas de inhibicin de la musculatura espasmada que interviene en las acciones de la articulacin de la cadera. Por ejemplo, el espasmo del psoas, con objeto de mantener la cadera en un rango no doloroso de movimiento, puede provocar un desequilibrio plvico y lumbar con la consiguiente repercusin en la marcha del sujeto y en la aparicin de descompensaciones que pueden provocar patologas en otros elementos del aparato locomotor. Reeducacin de todos los aspectos biomecnicos de la marcha encaminados a una mayor eficacia funcional y con el menor gasto posible, de gran importancia en el paciente anciano. - Poleoterapia. - Balneoterapia.

silla y de ah comienza su trabajo, habindose perdido un tiempo que no ha hecho posible la principal premisa en el campo de la recuperacin funcional, que no es otra que la precocidad, siempre y cuando no existan contraindicaciones al tratamiento fisioterpico. Por otro lado las caractersticas del anciano hacen que su potencial de mejora sea menor y ms lento que en personas jvenes. Esto ltimo debe ser tenido en cuenta en los centros hospitalarios donde la masificacin reduce los tiempos de tratamiento considerando que se ha estancado la evolucin del paciente. Cuando en nuestro centro observamos como ancianos recuperan la marcha despus de 6 meses hasta un ao despus de haberse producido la fractura. Por ello, no debemos despreciar la capacidad de recuperacin del anciano, de manera que el alta hospitalaria no constituir una solucin ms barata, si no que el coste se trasladar a otro mbito como puede ser el familiar, con las consiguientes repercusiones socioeconmicas y de calidad de vida del anciano.

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PRECAUCIONES ESPECIALES EN CASO DE REEMPLAZO DE LA ARTICULACIN DE LA CADERA. La nueva articulacin tiene un rango de movimiento limitado, por lo que es necesario tomar precauciones especiales para evitar su desplazamiento. Estas precauciones son: - Evitar cruzar las piernas o los tobillos an cuando se est sentado, parado o acostado. - Mantener los pies separados aproximadamente 15 cm mientras se permanece sentado. - Evitar al sentarse de manera que las rodillas queden a una altura superior a las caderas. - Colocar un cojn entre las piernas para mantener la articulacin en la alineacin apropiada cuando se est acostado. - Evitar inclinarse sobre la cintura. - Asiento de inodoro elevado. La progresin en el desarrollo de las fases de reeducacin motora tras la intervencin del anciano con fractura de cadera es muy variable para cada persona. En la prctica el fisioterapeuta encuentra al paciente en la

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