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NURSE WOUND EVALUATIONS IN PUBLIC HOSPITAL INSTITUTIONS LA EVALUACIN DE HERIDAS REALIZADA POR LOS ENFERMEROS DE INSTITUCIONES HOSPITALARIAS DE LA RED PBLICA

AVALIAO DE FERIDAS PELOS ENFERMEIROS DE INSTITUIES HOSPITALARES DA REDE PBLICA

Gleicyanne Ferreira da Cruz Morais1, Simone Helena dos Santos Oliveira2, Maria Julia Guimares Oliveira Soares3

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Enfermeira. Professora da Escola Tcnica de Enfermagem So Vicente de Paula. Paraba, Brasil. Doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Cear (UFC). Professora da Universidade Federal da Paraba (UFPB). Paraba, Brasil. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto da UFPB. Paraba, Brasil.
RESUMO: A avaliao realizada pelos enfermeiros constitui um processo indispensvel para o tratamento de feridas. Objetivos: averiguar os aspectos considerados pelos enfermeiros no processo de avaliao de feridas; identificar os recursos materiais utilizados para proceder avaliao; investigar o seguimento de protocolos e possveis dificuldades na sua realizao. Estudo exploratrio-descritivo, de natureza qualitativa, realizado junto a 14 enfermeiras de quatro hospitais pblicos de Joo Pessoa - PB. Os dados foram coletados durante agosto e setembro de 2005, atravs de entrevistas gravadas e no-gravadas. Para anlise das respostas aplicou-se a tcnica do Discurso do Sujeito Coletivo. Verificouse que a falta de material conduz a uma avaliao superficial; que a ausncia de protocolo dificulta a avaliao e, que a imposio mdica e a falta de experincia e treinamento especficos foram s principais dificuldades reveladas. Evidenciou-se a necessidade de criar condies materiais e aprimorar os conhecimentos cientficos em relao ao processo de avaliao de feridas.

PALAVRAS-CHAVE: Cuidados de enfermagem. Avaliao. Feridas e ferimentos.

KEYWORDS: Nursing cares. ABSTRACT: Nursing evaluation constitutes an indispensable process in treating wounds. The objectives Evaluation. Wounds and of this article are to verify the aspects considered by nurses in the wound evaluation process, identify the material resources used in order to proceed to the evaluation, and to investigate adherence to protocols injuries. and possible difficulties in their execution. This is an exploratory-descriptive study of qualitative nature, carried out among 14 nurses from four public hospitals in Joo Pessoa, PB, Brazil. The data was collected during August and September of 2005 through recorded and non-recorded interviews. In order to analyze the responses given, the collective subject technique was applied. This study verified that a lack of material leads to a superficial evaluation; that the absence of protocol makes the evaluation difficult; and medical imposition, the lack of experience, and the lack of specific training were the main difficulties revealed. The needs to create material conditions and improve scientific knowledge regarding the wound evaluation process were evidenced.

PALABRAS CLAVES: Atencin de la enfermera. Evaluacin. Heridas y herimientos.

RESUMEN: La evaluacin hecha por los enfermeros constituye un proceso indispensable para el tratamiento de heridas. Objetivos: Averiguar los aspectos considerados por los enfermeros en el proceso de evaluacin de las heridas; identificar los recursos materiales utilizados para proceder a la evaluacin; investigar el resultado de los registros y de las posibles dificultades en su realizacin. Es un estudio Exploratorio-descriptivo, de naturaleza cualitativa, realizado junto con 14 enfermeros de cuatro hospitales pblicos de la ciudad de Joo Pessoa - PB. Los datos fueron recolectados durante el mes de agosto y septiembre de 2005, por medio de entrevistas grabadas y no grabadas. Para el anlisis de las respuestas se emple la tcnica del Discurso del Sujeto Colectivo. Se verific que la falta del material lleva a una evaluacin superficial, que la falta de registros dificulta la evaluacin, y que la imposicin mdica y la falta de entrenamiento especfico fueron las principales dificultades encontradas. Tambin se ha evidenciado la necesidad de crear condiciones materiales y perfeccionar los conocimientos cientficos con relacin al proceso de evaluacin de heridas.

Gleicyanne Ferreira da Cruz Morais Av. Alcides Bezerra, 828 58.085-030 - Cruz das Armas, Joo Pessoa, PB. E-mail: gleicyanneferreira@yahoo.com.br

Artigo original: Pesquisa Recebido em: 15 de julho de 2007 Aprovao final: 10 de janeiro de 2008

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INTRODUO
A pele o maior rgo do corpo, indispensvel para a vida humana e fundamental para o perfeito funcionamento fisiolgico do organismo. Como qualquer outro rgo, est sujeito a sofrer agresses oriundas de fatores patolgicos intrnsecos e extrnsecos que iro causar o desenvolvimento de alteraes na sua constituio como, por exemplo, as feridas cutneas, podendo levar sua incapacidade funcional. No Brasil, as feridas acometem a populao de forma geral, independente de sexo, idade ou etnia, determinando um alto ndice de pessoas com alteraes na integridade da pele, constituindo assim, um srio problema de sade pblica. Porm no h dados estatsticos que comprovem este fato, devido os registros desses atendimentos serem escassos. Contudo, o surgimento de feridas onera os gastos pblicos e prejudica a qualidade de vida da populao.1 Sabe-se que o profissional de enfermagem possui um papel fundamental no que se refere ao cuidado holstico do paciente, como tambm desempenha um trabalho de extrema relevncia no tratamento de feridas, uma vez que tem maior contato com o mesmo, acompanha a evoluo da leso, orienta e executa o curativo, bem como detm maior domnio desta tcnica, em virtude de ter na sua formao componentes curriculares voltados para esta prtica e da equipe de enfermagem desenvolv-la como uma de suas atribuies.2 Como o profissional de enfermagem est diretamente relacionado ao tratamento de feridas, seja em servios de ateno primria, secundria ou terciria, deve resgatar a responsabilidade de manter a observao intensiva com relao aos fatores locais, sistmicos e externos que condicionam o surgimento da ferida ou interfiram no processo de cicatrizao. Para tanto, necessria uma viso clnica que relacione alguns pontos importantes que influenciam neste processo, como o controle da patologia de base (hipertenso, diabetes mellitus), aspectos nutricionais, infecciosos, medicamentosos e, sobretudo, o rigor e a qualidade do cuidado educativo.3 Vale salientar, ainda, a importncia da associao dos curativos que sero utilizados a partir da sistematizao do tratamento e de acordo com os aspectos e evoluo da ferida. Dessa forma, ser possvel projetar um caminho clnico, pelo qual o profissional de enfermagem acompanhar a evoluo das diversas etapas do tratamento da ferida, como tambm realizar
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um planejamento de tratamento adequado, atravs de mtodos teraputicos que podero ser aplicados juntamente com uma equipe multidisciplinar que, por sua vez, utilizar procedimentos e materiais, com a finalidade de levar a cicatrizao da ferida sem complicaes, com a restaurao das funes e preveno das seqelas.4 Diante da importncia da avaliao para abordagem e tratamento de feridas, surgiu a necessidade de realizar um estudo que pudesse investigar quais os aspectos considerados na avaliao de feridas pelos enfermeiros assistenciais em pacientes hospitalizados, haja vista o tratamento constituir-se um processo complexo, que depende de avaliaes sistematizadas e cuidados de acordo com cada momento da evoluo do processo de cicatrizao. Dessa forma, a avaliao atuar como subsdio para elaborao e desenvolvimento de um plano de cuidados com estratgias de tratamento adequado, reunindo uma conduta teraputica ampla com variedades de mtodos propcios para execut-lo, proporcionando uma cicatrizao eficaz e conforto para o paciente. Mediante o exposto foram traados os seguintes objetivos: averiguar o processo de avaliao de feridas realizado por enfermeiros assistenciais; identificar os recursos materiais que o enfermeiro utiliza para proceder avaliao de feridas; investigar o seguimento de protocolos na avaliao e as possveis dificuldades dos enfermeiros para realiz-la.

MTODOS
Trata-se de um estudo exploratrio-descritivo, de natureza qualitativa, realizado junto a 14 enfermeiras de quatro hospitais da rede pblica de Joo Pessoa - PB. Optou-se por quatro hospitais, visando buscar a realidade da atuao de enfermeiras em diferentes instituies. Para seleo da amostra foram observados os seguintes critrios: ser enfermeiro assistencial responsvel pela realizao de curativos, estar presente no momento da coleta de dados e concordar em participar da pesquisa. Os dados foram coletados durante o perodo de dois meses, agosto e setembro de 2005, por meio de entrevistas gravadas e no-gravadas. Para a anlise dos dados foi utilizada a tcnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), a qual consiste em um discurso-sntese redigido na primeira pessoa do singular, composto pelas Expresses-chave (ECH) que tm a mesma Idia Central (IC) ou Ancoragem (AC).5:18 Esta estratgia metodolgica foi realizada

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mediante as seguintes etapas: na primeira ocorreu a transcrio das entrevistas e a leitura minuciosa das respostas, procurando destacar as expresseschave de cada discurso individual; na segunda foram identificadas as idias centrais relacionadas a cada expresso-chave evidenciada na primeira etapa, possibilitando a formao de uma descrio sucinta do sentido do depoimento referentes s expresses-chave; na terceira foram selecionadas as idias centrais semelhantes ou complementares, transcrevendo-as de acordo com os termos utilizados pelos participantes do estudo e, na quarta e ltima etapa, o discurso do sujeito coletivo foi construdo atravs da compilao das expresses-chave e das idias centrais semelhantes ou complementares, originando um nico discurso-sntese. O estudo obteve o parecer favorvel pelo Comit de tica em Pesquisa das Faculdades de Enfermagem e Medicina Nova Esperana, obtendo o N 0021/2005 e todas os participantes foram esclarecidos quanto ao anonimato, concordaram em participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS E DISCUSSO
Entre as enfermeiras participantes do estudo a idade variou de 23 a 53 anos. A religio foi diversificada, havendo uma predominncia da catlica e, em relao ao estado civil, constatou-se que a maioria era de casadas. O tempo de formao variou de oito meses a 30 anos e o de atuao na instituio prestando cuidados relativos ao tratamento de feridas foi de quatro meses a 26 anos. Os resultados das questes relativas ao objeto de estudo contm as idias centrais (IC) e os dados compilados extrados dos depoimentos das participantes do estudo e registrados sob a forma de um discurso-sntese DSC, para uma melhor compreenso dos aspectos que envolvem a avaliao das feridas. Assim, so apresentados os questionamentos e as respectivas idias centrais e discursos-sntese aos quais deram origem.

Questo 1 - Antes da realizao do curativo, que aspectos inerentes ao paciente e ao prprio ferimento voc avalia? IC 1 - Quando a gente vai fazer a avaliao da ferida, tenta ver o paciente de maneira holstica
DSC: primeiro a gente vai ver o paciente em geral, considerando o seu estado. A gente tenta ver o paciente

de maneira holstica, como um todo, observando o quadro geral dele, como a idade e patologias [diabticos e hipertensos] que possam interferir na cicatrizao do ferimento. Normalmente, o nosso paciente, um paciente em condies nutricionais e de higiene pessoal bastante precria. Portanto, torna-se bastante importante a avaliao geral do seu estado nutricional e da higiene. Avalio o repouso, a dependncia do paciente, a mobilidade no leito, a questo de febre, qual a medicao que ele est tomando, antibiticos e/ou antiinflamatrios, o tratamento anterior, o nvel de conhecimento do paciente sobre a ferida e as condies scio-econmicas. Ns no podemos cuidar exclusivamente da ferida sem ver o paciente de forma geral. A IC 1, revela que as enfermeiras assistenciais realizam a avaliao do paciente de maneira holstica, contemplando aspectos inerentes idade, doenas crnicas (diabetes, hipertenso), condies nutricionais, repouso, uso de medicamentos, entre outros, fatores estes que contribuem para o avano ou retardo da cicatrizao. Esta preocupao se mostra pertinente, uma vez que os fatores relacionados no discurso das enfermeiras tm relao direta com o processo de cicatrizao. Sabe-se que com o avano da idade e, sobretudo, acima dos 50 anos, o metabolismo do indivduo diminui, caracterizando uma fase de deficincias de substncias responsveis no s pela conservao da estrutura da pele, como tambm pelas defesas do organismo, contribuindo assim para o desenvolvimento de alteraes tanto extrnsecas como intrnsecas.1,6 O controle das doenas associadas, principalmente diabetes e hipertenso arterial, so fundamentais neste processo de avaliao, pois uma das medidas mais importante para potencializar o adequado tratamento das feridas ter o controle das patologias de base.7 A condio nutricional do indivduo outro fator bastante importante neste processo, uma vez que as substncias so essenciais e atua como substrato para o processo fisiolgico da cicatrizao. Sendo assim, na existncia de uma m condio nutricional, o processo fisiolgico normal de cicatrizao prolongado.6,8 Outro fator que convm destacar neste contexto a questo do repouso no leito, tendo em vista que as feridas que se localizam em reas de alta mobilidade, como as articulaes, ou em reas de presso, como a regio sacra e calcneo, so de difcil tratamento, merecendo uma ateno maior, pois essas reas ocasionam uma interrupo do suprimento sanguneo da rede vascular, impedindo que o fluxo de sangue chegue aos tecidos
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circundantes, causando um aporte insuficiente de nutrientes cicatrizao, retardando este processo.9 Por sua vez, medicamentos como os antibiticos e os antiinflamatrios devem ser utilizados com cautela no tratamento das feridas, uma vez que alguns deles podem prejudicar o processo de cicatrizao, quando utilizados incorretamente.7 Todas estas condies apresentadas favorecem o retardo do processo de cicatrizao, contribuindo para um tratamento prolongado e dispendioso. Portanto, necessrio que o enfermeiro detenha conhecimento sobre tais fatores, com a finalidade de traar estratgias que viabilizem um controle, minimizando-os ou erradicandoos, favorecendo desse modo, uma cicatrizao sem maiores complicaes. Contudo, atravs do discurso, pode-se observar que as enfermeiras durante a avaliao de um portador de feridas se mostram atentas para identificar tais fatores. Evidenciando que para realizar um tratamento de maneira holstica, tambm necessrio avaliar as condies do paciente e no direcionar a ateno apenas ao ferimento.10 Finalizando a discusso da IC 1, vale enfatizar que atravs das informaes contidas no histrico do paciente, do exame fsico e da avaliao contnua da leso, que podem influenciar positivamente ou negativamente no processo de cicatrizao, aliados ao conhecimento dos produtos, ser possvel apresentar condies adequadas para estabelecer os cuidados e implantar a teraputica adequada, beneficiando o paciente.11

IC 2 - Avaliao do aspecto geral da ferida

DSC: em relao ao ferimento, eu avalio qual o tipo de ferida [lcera de decbito], se uma ferida contaminada, se h presena ou no de secreo, se est hiperemiada, com sinais de infeco, se tem exsudato ou no. Avalia-se como foi que se desenvolveu o ferimento e h quanto tempo surgiu, as bordas, profundidade da leso, odor, reas de fibrina [esfacelos], tecido necrosado, localizao, extenso, em que grau de comprometimento a leso j se encontra [estgio I, II, III, IV], deiscncia e da necessidade de exame de cultura, porque se ali tiver alguma bactria agindo no leito da leso, ento tem que ter uma cobertura adequada com antibitico, porque ele tem que ter um tratamento sistmico e local. O DSC apresentado na IC 2, evidencia que todos os aspectos inerentes avaliao do ferimento foram considerados. A observao cautelosa gera um conjunto de informaes que subsidiam a seleo do tipo de cobertura a ser utilizada,
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bem como a mudana de conduta ao longo do tratamento. Porm, vale ressaltar que dois fatores importantes no foram mencionados na avaliao a mensurao da temperatura ao redor da leso e a presena de dor. A mensurao da temperatura neste processo importante, haja vista que por meio dela possvel determinar as variaes da pele e distinguir as patologias arteriais das patologias venosas utilizando, para este fim, a palpao. Atravs deste mtodo, a pele ao redor da ferida poder apresentar-se fria, seca, fina, dados comuns nas patologias arteriais; descamativa e quente, comuns em patologias venosas; e com sinais de dermatite, freqentes em feridas exsudativas.12 Alm disso, havendo um aumento significativo da temperatura, poder ser um sinal sugestivo de um processo inflamatrio, principalmente se estiver associado aos sinais flogsticos (calor, rubor, tumor e dor). J a diminuio da temperatura indica reduo do fluxo sangneo local, sendo acompanhada de palidez.10 Assim como a temperatura, a presena de dor tambm indica um dado diferencial nas etiologias das lceras de membros inferiores.12 Alm disso, a presena de dor significativa ou hipersensibilidade no interior ou em torno da ferida pode indicar infeco, destruio do tecido de base que no est visvel ou insuficincia vascular. A ausncia de dor pode indicar destruio nervosa ou neuropatia.8 Dessa forma, convm ratificar que como as enfermeiras entrevistadas faziam parte da equipe assistencial diria ao portador de feridas, poderiam estar familiarizados e relatar a avaliao destes dois aspectos, mesmo que por algum tipo de limitao no a executassem, visto que tanto a temperatura quanto a presena da dor so elementos de grande relevncia para avaliao de feridas. Outra questo apontada pelo DSC foi quanto necessidade do exame de cultura. Este exame realizado quando a ferida apresenta algum processo infeccioso local. Ento, a partir da coleta do material com o swab, identifica-se o patgeno que est agindo no leito da leso, de forma que a prescrio mdica esteja de acordo com o antibitico sistmico e local mais sensvel ao microorganismo identificado. De fato, necessrio que haja realmente uma associao dos mesmos durante o tratamento, visto que a presena de infeco prolonga a fase inflamatria do processo cicatricial, provoca destruio tecidual, retarda a sntese do colgeno e impede a epitelizao, podendo ainda estender-se aos tecidos adjacentes e possivelmente corrente sangunea, originando a septicemia.

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No entanto, deve-se descartar a utilizao desnecessria dos antibiticos ou o seu uso incorreto, como referenciado anteriormente, por influenciar negativamente no tratamento.13 Contudo, no contexto geral da questo os aspectos a serem avaliados na ferida foram abordados pelas enfermeiras, sendo contemplados tanto os aspectos locais como os sistmicos. De modo geral, elas possuem uma viso abrangente acerca do que deve ser avaliado em uma ferida e a importncia dos mesmos no direcionamento da escolha do tratamento.

IC 2 - No dispomos de material especfico para avaliar as feridas

DSC: a nossa maior dificuldade no dispor de recursos materiais mais especficos para fazer as medies da extenso e profundidade das leses. No existem materiais para fazer avaliao de feridas, que seria uma rgua, um swab, um laboratrio de microbiologia para que a gente pudesse avaliar e depois acompanhar [...]. Ento, ns temos essa dificuldade nesses recursos materiais e s temos a nossa sensibilidade de ver e observar o grau da ferida e ficamos apenas na questo do olhmetro [...] e com certeza se tivssemos esses recursos facilitaria bastante as nossas avaliaes. Os relatos obtidos neste DSC expressam que a falta de material especfico apontada como fator que dificulta o processo de avaliao de feridas, utilizando exclusivamente a observao. A observao um mtodo propedutico, no qual realizase um olhar atento e direcionado para a superfcie corporal, sendo a viso o nico instrumento bsico utilizado para este fim.14 Este mtodo um meio tambm utilizado na avaliao de feridas, o qual representa uma importncia significativa neste processo e que no remete nenhum gasto para a instituio hospitalar. No entanto, no descartando a sua essencialidade e importncia, vale salientar que para a obteno de dados mais precisos no processo de avaliao necessrio utilizar materiais que subsidiem dados especficos para uma avaliao mais completa. Atualmente presenciamos o aparecimento de uma vasta gama de produtos e instrumentos ao alcance dos profissionais de sade, todavia este fato no implica obrigatoriamente na melhoria de qualidade dos cuidados ao portador da ferida, exatamente pela falta ou insuficiente acesso dos profissionais de sade aos mesmos, fato este que foi referido anteriormente. Portanto, entendemos que a qualidade da assistncia prestada ao tratamento de feridas proporcional s condies que o profissional possui em avaliar e intervir nos fatores que interferem no processo de cicatrizao, sem obviamente desconsiderar o conhecimento do profissional sobre a temtica.

Questo 2 - Que recursos materiais para avaliao de feridas, voc utiliza na sua prtica? IC 1 - Utiliza material diversificado para avaliar as feridas
DSC: para medir o volume, a gente utiliza o soro fisiolgico e uma seringa de 20 ml. A profundidade, a gente pode utilizar uma seringa de insulina para inserir na ferida at onde for possvel e depois medir. A rgua para dimensionar a ferida e fotografias, antes do primeiro curativo e a cada 7 dias, se autorizado pela famlia. Avalia-se a necessidade de um antibitico sistmico, utilizando um swab para poder coletar o material e enviar para o setor de bacteriologia para identificar qual a bactria est agindo no local, ento se avalia a necessidade de um antibitico sistmico. [...] fazemos o tratamento de acordo com a complexidade da leso e da prpria situao do paciente. No discurso apresentado para a IC 1 do segundo questionamento, so listados alguns dos recursos materiais utilizados na avaliao de feridas, tais como: o soro fisiolgico, a seringa de insulina, a rgua, os swabs e as fotografias. Alm dos citados no DSC, a literatura lista uma diversidade de materiais para este fim, entre os quais, esptulas, sondas, cateteres finos de ltex ou silicone, substncia amorfa (pasta de alginato dentria) e o papel transparente ou papel filme (acetato esterilizado).8 Esses recursos materiais proporcionam condies que auxiliam a obteno de dados fidedignos e que possibilitam compreender a dimenso de uma ferida, complementando o processo de investigao de dados da avaliao do portador, podendo favorecer direcionamentos a um diagnstico preciso e delineamento de uma conduta sistematizada que proporcione uma cicatrizao sem complicaes no decorrer do tratamento.

Questo 3 - Durante a avaliao de feridas, voc segue algum protocolo? IC 1 - Utiliza o protocolo para avaliar as feridas
DSC: sim, a prpria instituio implantou. No protocolo tem o preenchimento do grau de dor que o
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paciente tem durante a realizao do curativo, tem uma escala para identificar a questo do rubor, calor da ferida, do grau em que a ferida se encontra I, II, III ou IV de comprometimento tecidual e de alguns outros fatores que devem ser observados. De acordo com a IC 1 do terceiro questionamento, o DSC mostra que as enfermeiras utilizam o protocolo da instituio para avaliar as feridas e ainda descrevem um pouco sobre o que contm este instrumento. A implantao de um protocolo para avaliao de feridas representa um avano da enfermagem. Entretanto, em nossa realidade parecem ser poucas as instituies hospitalares que tm um protocolo implantado para este fim, embora tal afirmao no se baseie em informaes oficiais, mas nas observaes nos campos de estgio ao longo do curso de graduao e no transcorrer da coleta de dados deste estudo. A criao e implementao de um protocolo pela equipe de enfermagem, para o acompanhamento dos clientes portadores de feridas essencial, pois representa um instrumento seguro para a preveno, acompanhamento e controle dos casos.11 Alm disso, com a organizao dos mesmos, poder colaborar com o trabalho cotidiano das equipes de sade, qualificando a ateno sade prestada populao.4

as enfermeiras solicitam a orientao de outros profissionais da sade em relao conduta a ser adotada. Sabemos que a realizao de um curativo um procedimento que compete enfermagem e que sua execuo no se restringe apenas a uma questo tcnica, mas a todo um processo de avaliao que antecede o incio do tratamento e perpassa o transcurso do mesmo, como evidenciado no DSC apresentado para o primeiro questionamento. Por isso, entendemos que a institucionalizao de um protocolo para o tratamento de feridas de substancial importncia para o trabalho dos enfermeiros. Entretanto, a sua ausncia no est relacionada limitao em fazer a avaliao de algumas caractersticas da leso, como: presena de exsudato, esfacelos, reas de necrose, sinais de infeco, entre outros, que fornecem subsdios para que o enfermeiro possa optar pela melhor conduta. No se pretende descartar, com isso, a relevncia da interdisciplinaridade e do papel do mdico na conduta do tratamento. Pelo contrrio, sabemos da importncia dessa interface no s com o mdico, mas tambm com outros profissionais, como o nutricionista, j que as condies nutricionais podem favorecer ou retardar a cicatrizao.

IC 2 - No utiliza o protocolo para avaliar as feridas

DSC: no, no momento ainda ns no temos esse protocolo, porm ns seguimos a orientao que geralmente solicitada a um angiologista ou a um cirurgio vascular. Ns temos s a evoluo de enfermagem que relata na prpria evoluo o aspecto da ferida, que grau est, a contaminao e s isso. Como contraponto, outro aspecto considerado no DSC das enfermeiras, diz respeito no utilizao do protocolo. Este instrumento pouco divulgado e por isso, talvez sua implantao seja deficiente na grande maioria dos hospitais. Sob este aspecto, relatam que em estudos realizados em um levantamento bibliogrfico, verificou-se que o desenvolvimento de protocolos para a sistematizao da assistncia no cuidado com feridas insuficiente. 2 Deste modo, reafirmamos que, para uma sistematizao de enfermagem adequada, necessrio ter um instrumento de registro que possibilite o e a aplicao dos conhecimentos, estabelecendo fundamentos para a tomada de decises. Observamos tambm que alm de no disporem de um protocolo para avaliao de feridas,
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Questo 4 - Voc sente alguma dificuldade para proceder avaliao de feridas? Caso positivo qual? IC 1 - A classe mdica impe barreiras no tratamento de feridas
DSC: sim, mas com relao classe mdica, pois eles no aceitam que uma enfermeira se meta na sua conduta, no conseguem entender que quem cuida de feridas a enfermagem, no aceitam atualizaes. Percebemos neste discurso que o mdico aparece como profissional que no interage com a enfermagem para discutir a conduta em relao ao tratamento de feridas, o que deixa transparecer uma conotao de imposio pela parte mdica e no de interdisciplinaridade. Nas relaes profissionais existentes entre mdicos e enfermeiras, o mdico tende a tratar a enfermeira com impassibilidade em algumas decises tcnicas e ticas, provocando uma certa imposio de prescries no trabalho. A questo da autoridade mdica no campo da enfermagem um fator histrico, devido mulher representar socialmente o seu papel tradicional de me, reforando as tradies sociais da maternidade, sendo

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este um dado natural. Entretanto, atualmente este fato ainda muito evidente em profisses majoritariamente exercidas por mulheres, como o caso da enfermagem.15 Contudo, entendemos que situaes como esta no se limitam apenas a questo de gnero, mas envolve uma hierarquia complexa, em que se interpem valores ticos entre os profissionais que exercem atividades distintas. Dessa forma, vemos que a falta de respeito pelo espao do outro exercida durante anos com relao classe mdica e as demais profisses, onde h um nmero significativo de mulheres. A questo de autoridade imposta pelos mdicos traz conseqncias que impem limites em determinadas aes de outros profissionais, resultando numa desarmonia durante o exerccio cotidiano da profisso. Esta circunstncia, ainda hoje presente no mbito hospitalar. Em suma, a assistncia ao portador da ferida de qualquer causa deve ser realizada pela equipe multiprofissional, a qual envolve a participao do mdico e de outros profissionais como o enfermeiro, o nutricionista, o fisioterapeuta, o psiclogo, entre outros. Devendo ser indispensvel a presena de todos neste processo, tendo em vista que cada um assume um papel de relevncia, possibilitando, atravs de mtodos teraputicos aplicados ao paciente, promover sua cicatrizao e bem-estar.

um fator de grande relevncia, entretanto, torna-se imprescindvel que o enfermeiro disponha tambm de recursos materiais para desenvolver suas atividades com maior qualidade.

CONCLUSO
O enfermeiro, enquanto profissional de sade e sendo um dos responsveis pelos cuidados ao paciente portador de ferida, vem buscando estratgias de preveno, avaliao e tratamento para o controle e abordagem desta, visando promover condies que favoream uma cicatrizao eficaz, sem maiores complicaes ou comprometimentos. O estudo em tela possibilitou uma melhor compreenso das condies vivenciadas pelos enfermeiros que atuam no acompanhamento desses pacientes, apontando suas potencialidades, dificuldades e limitaes. O acesso dos profissionais a recursos materiais adequados, a treinamentos especficos e ao desenvolvimento de um trabalho interdisciplinar so fatores indispensveis para que possam ser viabilizadas as condies necessrias para o estabelecimento de condutas teraputicas eficazes neste processo.

REFERNCIAS
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IC 2 - H falta de treinamento especfico e experincia

DSC: em algumas leses sim, pois eu no tenho essa experincia toda em feridas, assim em relao ao tipo de produto a ser utilizado, extenso, profundidade, por no termos como avaliar com preciso e tambm pela falta de treinamento especfico para o assunto. No discurso evidencia-se que a dificuldade das enfermeiras em proceder avaliao de feridas est relacionada falta de experincia e de treinamento especfico, confirmando a possvel insuficincia de conhecimentos a respeito desta temtica, embora sejam relatos de enfermeiras que vivenciam no cotidiano o cuidado com feridas. Mediante o exposto, torna-se necessrio a implementao de recursos que visem primeiramente viabilizar o trabalho dos profissionais de sade, juntamente com uma educao continuada que elabore estratgias e desenvolva aes de treinamento contnuo, atravs de palestras e pesquisas, buscando um maior aprofundamento acerca da temtica e, com isso, poderem atuar com maior segurana no processo de avaliao de ferida. O conhecimento

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Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2008 Jan-Mar; 17(1): 98-105.