27/10/2011

Z03 PSIQUIATRA

EL SUICIDIO
Martnez Fernndez Daniel Efran

Introduccin

E l suicidio se ha convertido en una de las

principales causas de demanda sanitaria en los servicios de urgencia, por lo que es de vital importancia para el mdico conocer y adquirir las habilidades necesarias para el diagnostico, cuidado y tratamientos de estos pacientes. En Mxico, el suicidio es la segunda causa de muerte entre los jvenes, despus de los accidentes automovilsticos, teniendo como causa principales a los conflictos amorosos y disgustos familiares. Mxico ocupa el cuarto lugar en Amrica Latina en nmero de suicidios. Los estados con mayores casos son Veracruz, Jalisco, Guanajuato, Distrito Federal, Nuevo Len, en donde existe un porcentaje que oscila entre el 5.9% y 9.4% de cada mil habitantes. Los principales recursos de que se valen los suicidas son el ahorcamiento, estrangulacin y asfixia. Cada da hay en promedio casi 3000 personas que ponen fin a su vida en el mundo. Al menos 20 personas intentan suicidarse por cada una que lo consigue.

De forma general se puede distinguir entre: - Parasuicidio, gesto suicida o conducta instrumental: Conducta potencialmente autolesiva en la que es evidente, explcita o implcitamente, que la persona no ha intentado matarse y desea aparentar lo contrario para obtener un beneficio (incluye amenazas, conductas activas, pasivas y la muerte accidental). - Suicidio autntico: Cuando hay una evidencia de que exista la intencin de provocarse la muerte. Puede ser frustrado o consumado.

Epidemiologia

DATOS GENERALES
1.

EN MXICO
1.

2. 3. 4. 5. 6.

En los varones: Su frecuencia aumenta con la edad, alcanzando su punto mximo a los 75 aos. En las mujeres: Mayor incidencia entre los 55-65 aos. Mayor proporcin de intentos en las mujeres sobre los hombres. Relacin 4:1. Ms suicidios consumados en hombres que en mujeres. Relacin 2-3 :1. El 50% de los pacientes suicidas han tenido intentos previos de acabar con su vida. El 90% de los pacientes suicidas presentan algn trastorno mental:

Desde 1970 al 2007 el suicido ha crecido 275%. Actualmente el suicidio se incrementa en el grupo de 15-29 aos de edad. La prevalencia de por vida de ideacin suicida en adultos de 18 a 29 aos fue de 9.7% y 3.8% reportaron intento de suicidio.
Entre los habitantes de la Repblica mexicana, 6 601 210 tuvieron ideacin suicida en los ltimos 12 meses, 593 600 personas intentaron suicidarse y 99 731 utilizaron servicios mdicos como consecuencia de un intento de suicidio

2.

3.

4.

30% trastornos depresivos. 25% alcohlicos o drogodependientes. Si el estado depresivo se asocia a sntomas psicticos el riesgo suicida es muy alto.

Prevencin

a prevencin del acto suicida es de vital importancia, para

1.

ello el personal mdico tiene que capacitado y ser muy sutil a cualquier sospecha de suicidio. La prevencin es complicada ya que el acto, la mayora del tiempo, no es predecible, pero a pesar de ello si se le ayuda al paciente en una crisis podemos cambiar su actitud sobre su intencin de morir. Es obvio que para tomar la decisin de quitarse la vida influyen gran nmero de factores personales, sociales y culturales que pueden predisponer o precipitar esta conducta.

Cerca del 10% de los pacientes con una tentativa de suicidio terminan suicidndose, y el 1-2% lo hacen en el ao siguiente. Se estima que el riesgo de suicidio en estos pacientes es 100 veces superior al de la poblacin general y que el 50% de los suicidios consumados tienen antecedentes de tentativas previas.

2.

El acto suicida, incluso cuando el desenlace no es fatal, causa un gran impacto sobre el entorno del paciente. Familiares y amigos se convierten en vctimas de un sentimiento de malestar e impotencia. El adecuado abordaje, la orientacin familiar y el establecimiento de redes de apoyo, ayudarn en la tarea de aceptacin y afrontamiento de la situacin. Lo primordial es definir e identificar el problema, evaluando la posible existencia de un diagnstico psiquitrico concomitante y de factores de riesgo suicida. Por ltimo se adoptar una actitud dependiendo de los datos previos y de los distintos recursos personales, familiares y sanitarios de que se disponga.

1. Los mdicos, y familiares tienen que conocer las caractersticas de los pacientes suicidas 2. Ante una conducta potencialmente suicida acudir con el Psiquiatra.

La Valoracin
Qu se debe valorar en la entrevista con el paciente y sus familiares?

E l primer contacto con el paciente suicida, es el ms importante, ya que

es importante recabar todos los datos posibles para ayudar al paciente; el lugar de la entrevista tiene que se en un ambiente tranquilo, sin interrupciones. El mdico tiene que tener en cuenta 3 estrategias psicolgicas y aplicarlas de manera progresiva:

El mdico puede enfrentarse a

diferentes tipos de pacientes:

1. Pacientes que han sobrevivido a un intento suicida. 2. Pacientes que acuden a urgencias aquejando ideacin o impulsos suicidas. 3. Pacientes que acuden a urgencias refiriendo otras quejas, pero que durante la entrevista reconocen tener ideacin suicida. 4. Pacientes que niegan tener intenciones suicidas, pero que se comportan de manera tal que muestran un potencial suicida (suelen acudir con los familiares y a peticin de stos).

1. La fase INICIAL: Consiste en animar al paciente a expresar sus ideas y sentimientos con una actitud de escucha activa, no crtica (ABREACCIN Y ESCUCHA EMPTICA). 2. La fase INTERMEDIA: Aqu se propone y analiza con el paciente las dimensiones de su problema y se plantean posibles alternativas a los mismos, recabando su opinin (ANALISIS DEL PROBLEMA Y PROPUESTA DE ALTERNATIVAS). 3. La fase FINAL: Acordar con el paciente y acompaantes un seguimiento, ingreso o derivacin, segn el caso, as como acuerdo de contacto, telfonos, servicios con los que puede contar, etc. (COMPROMISO CON EL PACIENTE Y ACOMPAANTES). En la entrevista es necesario valorar

4 aspectos:

a) EL PROBLEMA VIVIDO POR EL PACIENTE SUICIDA:

Escuchar su relato sobre sus dificultades (enfermedad, problema relacional, etc.) que le ha llevado bajo su perspectiva a buscar la solucin en el suicidio.

b) LAS ACTITUDES SUICIDAS DEL PACIENTE:

Su ideacin y finalidad suicida -Piensas mucho en el suicidio?, -Qu pretendes o buscas con ello?, Ests convencido/a de que es la nica solucin?
Su planificacin suicida -Cundo y cmo piensas llevar a cabo el suicidio? , -Has avisado o avisars a alguien antes?, -Dejars o has dejado alguna nota?, -Has pensado en que alguien te rescatar en el ltimo momento?

Consecuencias -Cmo crees que afectar esto a tus allegados?, -Has pensado o intentado en otras

soluciones?.

c) PRESENCIA DE PSICOPATOLOGIA: Antecedentes personales y familiares de suicidio y otros trastornos mentales Valorar si el paciente presenta en la actualidad trastorno mental, especialmente psicosis, depresin, abuso de txicos o alcohol Valorar si el paciente presenta alguna enfermedad terminal, incapacitante o dolores crnicos.

d)

APOYO SOCIO-FAMILIAR: Si tiene apoyo y de qu tipo Si ese apoyo est presente o no en el momento de la entrevista Si tendr apoyo en el momento del alta, cuando se enve a su hogar

Adems de la informacin obtenida del propio paciente, es conveniente entrevistar a familiares y allegados del mismo. Los datos aportados por los mismos pueden ayudar a confirmar una impresin diagnstica, clarificar dudas sobre lo ocurrido o desmentir informaciones dadas por el paciente. Es frecuente descubrir que el suicida ha comunicado de manera directa o indirecta sus intenciones a personas cercanas en las semanas previas. Por otro lado, podr valorarse el grado de apoyo o de contencin existente en el medio familiar y orientar a los mismos sobre la actitud que se va a tomar. Factores de riesgo

Los factores de riesgo surgen como resultado de una interaccin de diversas variables tanto del tipo ambiental como personal y entre ellos se encuentran:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Disgustos amoroso y familiares Viudedad y soltera Sexo masculino Marginacin social Soledad Intentos previos Antecedentes familiares de suicidio Enfermedad psiquitrica Enfermedad fsica incapacitante o crnica

Con respecto los factores de riesgo se conocen lo siguiente: En pases industrializados se ha observado un aumento de las tasas de suicidio con la edad, siendo en individuos mayores de 65 aos donde se observa una mayor incidencia. ---Los intentos de suicidio son ms frecuentes en mujeres entre los 15 y 24 aos. En el caso de los hombres entre los 25 y 34 aos. Se observa una mayor frecuencia de suicidios en divorciados y viudos, seguido por solteros y, finalmente, por los casados.

Se considera que el suicidio es ms frecuente en clases sociales altas y la tentativa suicida entre las clases ms desfavorecidas. Tanto los intentos de suicidio como los suicidios consumados son ms frecuentes en poblacin desempleada. En los seis meses previos a la realizacin de una tentativa de suicidio, es frecuente encontrar algn tipo de acontecimiento vital estresante. Existe mayor riesgo suicida en personas afectadas de enfermedades que cursan con dolor, con alteracin de la imagen corporal, de evolucin crnica e incapacitantes. Se estima que cerca del 90% de los pacientes que realizan una tentativa suicida padecen un trastorno psiquitrico mayor. Los ms frecuentes son la depresin, el alcoholismo y otras toxicomanas, la esquizofrenia y los trastornos de la personalidad.

 La existencia de amenazas o intentos de suicidio previos, es el factor de riesgo suicida ms importante. Los pacientes con antecedentes de tentativas previas tienen un riesgo cinco veces superior al de la poblacin normal de realizar tentativas de suicidio. Cerca del 50% de los pacientes suicidas tienen antecedentes previos.

En caso de encontrar caractersticas del intento fallido, es importante investigar sobre el grado de intencionalidad, la planificacin, las notas de despedida, la actitud ante lo sucedido, el mtodo utilizado o las circunstancias fsicas y personales en que se realiza, toda esta informacin ayuda a juzgar la gravedad y el riesgo inmediato que presenta el paciente. Los mtodos violentos (atropello, ahorcamiento, apualamiento o disparo con arma de fuego) guardan una estrecha relacin con la intencionalidad letal. En el caso de las tentativas suicidas por intoxicacin debe evaluarse el grado de asombro que produce en los pacientes las consecuencias de su ingestin. Es importante conocer el grado de accesibilidad para el rescate en la tentativa suicida, si se han llevado a cabo maniobras para mantener la privacidad del acto suicida, evitando el rescate. La ausencia de factores desencadenantes, as como la existencia de notas de despedida, realizacin de testamentos o seguros de vida orientan hacia la existencia de una premeditacin del acto y por lo tanto una mayor gravedad del mismo. Debe evaluarse la posibilidad de ganancia secundaria en la conducta suicida que orientara a un menor riesgo de consumacin del acto. Una vez estabilizado el paciente, debe explorarse la existencia de sentimientos de alivio ante la salvacin o de frustracin por el fracaso.

Actitud Teraputica

Despus de la valoracin existen varios tipos de posibilidades teraputicas, estn pueden ser: La hospitalizacin del paciente, ya sea de forma voluntaria o involuntaria. La remisin del paciente a su domicilio bajo supervisin de la familia Seguimiento ambulatorio.

Qu debo hacer con el paciente?

Indicadores de ingreso en pacientes adultos y adolecentes

Adultos
1-Ausencia de red de apoyo familiar o social. 2-Antecedentes de conducta impulsiva. 3-Presencia de intoxicacin, especialmente con alucingenos. 4-Plan de suicidio estructurado. 5-Ideacin o pensamiento suicida persistente. 6-Presencia de factores de alto riesgo suicida: 5-Presencia de ideacin suicida persistente. -Soledad. -Enfermedad terminal, dolores crnicos. -Psicopatologa grave 6-Duda o ausencia de apoyo familiar. 4-Chicas con fugas del hogar, si estn especialmente embarazadas o han intentado suicidarse.

Adolescentes
1-Presencia de intentos previos suicidas. 2-Edad mayor de 12 aos y antecedentes de conducta agresiva o abuso de sustancias. 3-Sntomas depresivos asociados a retraimiento social, desesperanza y falta de energa.

En caso de no ser necesario la hospitalizacin es importante conocer que:

Los pacientes con depresin grave pueden ser tratados de forma ambulatoria si las familias pueden supervisarlos de manera constante y si puede iniciarse el tratamiento de manera inmediata.

Se puede remitir al paciente a su domicilio cuando exista un bajo riesgo suicida y el suficiente apoyo familiar o social. A veces, es beneficiosa una sedacin ligera, mediante benzodiacepinas.

Hay que dejar claro dnde debe acudir para recibir asistencia psiquitrica ambulatoria

El episodio de agitacin psicomotriz es una urgencia psiquitrica que precisa intervencin inmediata.

Urgencias Psiquitricas

Como urgencias psiquitricas se engloban varios cuadros de agitacin, ya sea, psicomotriz o psiquitrica.

Agitacin orgnica Estos cuadros se caracterizan por presentar alteracin de conciencia, desorientacin temporoespacial, confusin mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscular, pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante especfico de organicidad), delirio y actividad ocupacional e ideacin delirante de perjuicio. Un signo bastante frecuente en las agitaciones orgnicas es la fluctuacin. El paciente puede pasar de una actitud adecuada, estar consciente, orientado y colaborar plenamente, a un estado de agitacin con obnubilacin de conciencia sobre todo nocturno. Generalmente, tras el episodio de agitacin hay amnesia global del episodio. Hay que sospechar de organicidad cuando se trate de un cuadro de agitacin de comienzo agudo o subagudo en un paciente sin antecedentes psiquitricos. En la exploracin fsica puede presentarse fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoracin, temblor, ataxia.

Causas de agitacin orgnica

Intoxicacin por:

** Alcohol, estimulantes (cocana, anfetamnicos y derivados), cannabis, antidepresivos, neurolpticos, benzodiacepinas o anticolinrgicos. Delirium o cuadro confesional agudo:

** Infecciones sistmicas, fiebre, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, insuficiencia heptica (encefalopata heptica), insuficiencia renal (encefalopata urmica), traumatismos, estados postoperatorios, alteraciones metablicas, ictus isqumicos o hemorrgicos, tumores intracraneales Sndromes de abstinencia

** Alcohol (delirium tremens), benzodiacepin, opiceos, otros.

DATOS CURIOSOS
F A M O S O S

S U I C I D A S

Actriz Lucy Gordon

rika Ortiz, ingesta de tranquilizantes

Owen Wilson, intento de suicidio con pastillas y otro cortndose las venas.

Kurt Cobain, disparo en la cabeza.

Marilyn Monroe, ingesta de barbitricos

Elvis Presley, ingesta de barbitricos

Pedro Armendriz, disparo en el corazn

Agitacin psiquitrica

Se caracteriza por presentar psicopatologa propia de alguna entidad psiquitrica. NO presenta alteraciones de conciencia, pueden existir alucinaciones auditivas (raramente visuales), ideacin delirante de perjuicio (esquizofrenia o trastornos delirantes) o megalomanaca (mana), alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad. El discurso suele ser en tono elevado, en ocasiones vociferante, verborreico, disgregado y, en casos extremos del episodio manaco, con la tpica fuga de ideas. No suele existir desorientacin temporoespacial y la fluctuacin es escasa. Suelen tener antecedentes psiquitricos, incluidos ingresos previos.

Causas de agitacin psiquitrica.

Agitacin psictica

*Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo *Episodio manaco *Episodio depresivo *Trastorno por ideas delirantes persistentes Agitacin no psictica

* Trastorno explosivo intermitente *Trastorno de personalidad * Reacciones de estrs agudo *Crisis de angustia *Crisis conversiva *Alteracin de conducta en retraso mental o demencia

Agitacin mixta En la mayora de los casos es una forma de respuesta a un malestar subjetivo como dolor, estreimiento, fiebre, etc., por lo que ser preciso investigar y tratar las causas de dichos sntomas. Se trata de pacientes psiquitricos que presentan un componente de organicidad, generalmente intoxicaciones etlicas y/o por otros txicos. Si existe intoxicacin por alcohol o drogas es conveniente que el paciente permanezca en observacin hasta ser reevaluado una vez se resuelva la intoxicacin.

Abordaje del paciente agitado y medidas de seguridad

1. Calmar al paciente, si no es posible aislarlo. Pedir ayuda de miembros de seguridad. 2. En el caso de que el paciente muestre un arma durante la intervencin, interrumpir la entrevista, no discutir con el paciente y avisar al personal de seguridad o a la polica. 3. En general la contencin verbal suele ser insuficiente para controlar un cuadro de agitacin, sobre todo en los casos de agitacin orgnica en los que est alterada la comprensin, debiendo utilizarse la contencin farmacolgica y muchas veces la mecnica.

Frmacos utilizados en las urgencias psiquitricas

Agitacin Psicomotriz

Agitacin Psiquitrica

Haloperidol Olanzapina bucodispersable Risperidona Lorazepam

Haloperidol Diazepam Levomepromacina Clorpromacina

Conclusin

El suicidio es un tema de importancia en la medicina, ya que muchas personas toman esta puerta como una solucin a sus problemas. Como mdico y familiar es importante conocer a la persona, escucharla, ms que nada tener la sutileza de saber que esa persona puede tomar esta salida, lo primordial es conocer los factores de riesgo tanto personales como ambientales, Qu lo orillo a tomar esta decisin?. Al momento de tratar con el paciente es muy importante la escucha emptica, no criticar, escuchar tratando de recolectar datos y tratar de darle otro tipo de soluciones y tal vez este cambie de opinin. En conclusin el saber identificar a potenciales suicidas es importante en el mbito medico, el saber cmo ayudarlos, explicar a los familiares sobre el problema. Tal vez la prevencin es lo ms difcil, pero si tenemos presente que los pacientes pueden tomar esta salida, podremos salvar algunas vidas.

Referencias 1. Ruiz, Imbernon y Cano : Psicoterapia cognitiva de urgencias. R&C, Jan, 2002 2. Freeman y Reinecke : Terapia cognitiva del paciente suicida. Desclee de Brouwer, Bilbao 1995 3. Hyman y Tesar : Manual de urgencias psiquitricas. Masson, Barcelona, 1996. 4. Atencin a las urgencias psiquitricas para mdicos. Junta de Andaluca, Sevilla, 2002. 5. Corbera Almajano M. Manejo del paciente suicida en urgencias. Urgencias en psiquiatra 6. Chinchilla A. Manual de urgencias psiquitricas. Ed. Masson 2003 7. Kaplan HI, Saddock B.J. Sinopsis de psiquiatra. 6 ed. Madrid. Ed. Panamericana 1996 8. Borges G, Medina-Mora ME, Orozco R, Ouda C, Villatoro J, Fleiz C. Distribucin y determinantes socio-demogrficos de la conducta suicida en Mxico. Salud Ment 2009;32:413425 9. Borges G, Medina-Mora ME, Zambrano J, Garrido G. Captulo VII. Epidemiologa de la conducta suicida en Mxico. En: SSA, comp. Informe Nacional sobre Violencia y Salud. Mxico, DF: Secretara de Salud, 2006: 205-236. 10. Cota M, Borges G. Estudios sobre Conducta Suicida en Mxico: 1998-2008. JOVENes 2009; 32: 12-45. 11. Direccin General de Informacin en Salud. Metadatos deDefunciones. Mxico: Secretara de Salud 12. Nock MK, Borges G, Bromet EJ, Alonso J, Angermeyer M, Beautrais A etal. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plansand attempts. Br J Psychiatry 2008;192:98-105.

ANEXO :

ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHICK

Instrucciones : Las siguientes preguntas tratan sobre cosas que usted ha sentido o hecho. Por favor, conteste a cada pregunta slo con SI o NO. 1-Tiene dificultades para conciliar el sueo?.....SI.....NO 2-A veces nota que podra perder el propio control?.....SI.....NO 3-Tiene poco inters en relacionarse con la gente?.....SI.....NO 4-V su futuro con mas pesimismo que optimismo?.....SI.....NO 5-Se ha sentido alguna vez intil e inservible?.....SI.....NO 6-V su futuro sin ninguna esperanza?.....SI.....NO 7-Se ha sentido alguna vez tan fracasado/a que slo quera meterse en la cama y abandonarlo todo?.....SI.....NO 8-Est ahora deprimido/a?.....SI.....NO 9-Est separado/a, divorciado/a o viudo/a?.....SI....NO 10-Sabe si alguien de su familia ha intentado acabar con su vida alguna vez?.....SI.....NO 11-Alguna vez se ha sentido tan agresivo/a que habra sido capaz de matar a alguien?.....SI.....NO 12-Ha pensado alguna vez en acabar con su vida?.....SI.....NO 13-Le ha comentado a alguien, en alguna ocasin, que quera suicidarse?.....SI.....NO 14-Ha intentado alguna vez quitarse la vida?.....SI.....NO

Valoracin: Ms de 6 puntos indica riesgo suicida. Mientras mas puntos ms alto es el riesgo suicida.