Sedao um coadjuvante importante na Odontologia moderna.

Francisco Barata Ribeiro

Professor de Anestesia e Sedao Capacitado em Sedao Enteral e Parenteral University of Southern CalifrniaMster Level Colege of Sedation American Society of Dental Anesthesiology

Sedao em Odontologia

Vrias tcnicas de sedao moderada ou consciente esto presentes no sentido de proporcionar um conforto com diminuio do medo e ansiedade para pacientes em Odontologia , a partir da analgesia inalatria por xido nitroso-oxignio, abordagem recentemente introduzida e regulamentada atravs de lei no Brasil , cumpre ressaltar que outras tcnicas, alm da sedao inalatria esto presentes e conforme o texto a seguir veremos vrias tcnicas de sedao consciente utilizadas em outros pases h muito tempo. Segundo publicaes nos Estados Unidos, estimado que alguma coisa entre 6% a 14% da populao voluntariamente evita buscar o tratamento Odontolgico devido ao medo do dentista1. O medo de ir ao Dentista um dos medos mais comuns2.Estudos mundiais mostram taxas de 10 por cento da populao que apresentam fobia ao tratamento odontolgico3.Esta populao vai adiando o tratamento Odontolgico at que as dores no so mais aliviadas por remdios caseiros. So categorizados como pacientes com severa ansiedade e representam um duplo problema para se resolver, o dentista ter que se debater com um problema agudo Odontolgico bem como uma emergncia de ordem psicolgica. A tentativa de abordar estes pacientes sem o conhecimento do seu medo e ansiedade certamente ir conduzir a uma grande frustrao e um aumento do stress para o dentista que vai aumentar o nvel``do medo por parte do paciente. Esses pacientes com muito medo e ansiosos so vistos pelos Dentistas e estudantes de Odontologia como pacientes difceis 4,5. A seguir na Quadro 1. mostra um estudo comparativo sobre os diferentes medos que o paciente sofre perante aos procedimentos odontolgicos.6 onde

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(n=233)- Modificado de : B.J. Cox et AL Behavior Research and Therapy 37 (1999) 25-37. Quadro1. Distribuio da porcentagem de pacientes com medo e ou ansiosos em relao a quais situaes podero ocorrer na abordagem Odontolgica, 4 diferentes itens diagnstico .

o grupo (1) apresenta medo dos procedimentos Odontolgicos em geral,o grupo (2) medo de desmaiar,pnico ou ataque cardaco, o grupo(3) pessoa nervosa em geral e o grupo (4) pessoas que no acreditam ou confiam no Dentista. Histria da Anestesia Desde o princpio da sua histria o homem tem buscado meios para aliviar os golpes da espada implacvel e s vezes mortal da dor7. As primeiras tentativas de evitar a dor humana comearam com a utilizao da papoula,mandrgora,meimendro e lcool .Denominava-se ``esponja suporfera`` a esponja impregnada com pio ,meimendro e mandrgora utilizada por Hipcrates e Galeno.Era empregada para produzir anestesia por inalao. Sabe-se que os gregos j usavam a infuso de ervas e vrias substncias para provocar o sono como narrou Homero na Odissia. interessante imaginar os ingredientes empregados nessa infuso . A beberagem talvez inclusse o ltus , que legava o sono do esquecimento aos navegantes da Odissia. Celso ,o cirurgio,utilizava uma mistura (meimendro associado ao pio) para aliviar as dores de dente e proporcionar o sono do esquecimento aos pacientes a serem operados. Durante vrios sculos se empregavam preparados alcolicos antes das cirurgias e para a anestesia do paciente .A bebida favorita era o vinho. Existiram tambm mtodos exticos de anestesia ,dentre eles a anestesia por estrangulamento empregada pelos assrios,a asfixia e a inconscincia subseqente diminuam a dor no momento da interveno .Outro mtodo empregado foi o da concusso cerebral ,que se obtinha colocando-se sobre a cabea do paciente uma tigela de madeira ,a qual se golpeava at que o paciente perdesse a conscincia . Ao terminar o sculo dezoito o trabalho de muitos pesquisadores orientava-se para o estudo da qumica dos gases. Os estudantes de Odontologia do mundo inteiro , podemos dizer assim , se sentem orgulhosos quando aprendem que dois dentistas foram os descobridores da anestesia

geral. H 150 anos atrs um dentista americano Horrace Wells a partir de uma apresentao do xido nitroso , pode observar um individuo chamado Cooley ter a sua perna machucada e no apresentando os sinais evidentes da dor, pois o senhor Cooley estava sob o efeito do xido nitroso 10. Wells de imediato trouxe o xido nitroso para a sua clnica e realizou extraes com sucesso, seu assistente at ento dentista Willian T.G. Morton ,que posteriormente se formou tambm na escola de medicina , mostrou a comunidade mdica os efeitos do ter como anestsico geral .Evidente que ambos os dentistas so os principais protagonistas no advento da anestesia geral , particularmente a Horrace Wells . Alfred Einthorn27 da Alemanha descobriu a procana em 1905 e a anestesia local se tornou popular nos Estados Unidos trs dcadas depois para procedimentos de rotina na Odontologia. Mas foram os ``exodontistas `` mais tarde designados cirurgies orais ( oral surgeons) que continuaram o uso do xido nitroso para eliminar a dor associada com a remoo cirrgica de dentes , at que a anestesia intra-venosa se tornou conhecida e popular . Look Holes DDS,8 iniciou a profisso na prtica da exodontia em Glendale (sul da Califrnia) em 1929 . Ele aprendeu que a administrao de pentobarbital(Nembutal)via oral melhorava o tempo e qualidade de seu trabalho e no se notava os nveis de hipxia at ento apresentados pelo uso da tcnica do xido nitroso,ainda usado sem adio de oxignio. Nos anos 30 foram descobertos os barbitricos na Alemanha e Inglaterra ,novamente a Odontologia abriu o caminho, Stanley Drummond Jackson na Inglaterra realizou experimentos com drogas anestsicas intra-venosas 9,10. Ele desenvolveu a tcnica de induo anestsica pela rota intra- venosa utilizando doses empricas da droga, sem dvida outro dentista grande colaborador para a especialidade mdica anestesia geral10. Sedao Consciente - atual Sedao ModeradaPoderamos definir sedao moderada(sedao consciente) como sendo um estado medicinalmente controlado de depresso de conscincia ,onde os reflexos esto intactos ,os pacientes mantem a respirao independentemente e continuamente onde respondem apropriadamente a estimulao fsica e comando verbal 11,14,15. Podemos dividir a sedao em graus Sedao Mnima (Ansilise) , Sedao Moderada (Analgesia), Sedao Profunda( Analgesia ) e Anestesia Geral. Importante que a Sedao Moderada no um mtodo de controle da dor , portanto no deve ser confundido com a Sedao Profunda ou Anestesia Geral e aos riscos associados com estas modalidades. 11,12 Mnima a Moderada Sedao se apresenta um meio seguro e efetivo no controle da ansiedade quando administradas por profissionais treinados 13 .A seguir seguem as definies de Sedao a partir da Sociedade Americana de Anestesiologistas 14,15, abaixo Quadro 2. ASA Definies de Anestesia Geral e Nveis de Sedao e Analgesia.

ASA- Definies de Anestesia Geral e Nveis de Sedao / Analgesia

14,15

Sedao Mnima (Anxiolisis) Responsividade Normal resposta a estmulos verbais

Sedao Moderada / Analgesia (SedaoConsciente) * Proposital responde a estimulao verbal ou ttil

Sedao profunda/ Analgesia

Anestesia Geral

Proposital* resposta aps estimulao repetidas ou dolorosa

Irresponsivo, mesmo com / estmulo doloroso

Das vias respiratrias

Inalteradas

No interveno necessria

Interveno pode ser necessria Podem ser insuficientes

Interveno muitas vezes necessria Frequentemente insuficientes

Ventilao espontnea

Inalteradas

Adequado

Funo Cardiovascular

Inalteradas

Normalmente mantida

Normalmente mantida

Pode ser prejudicada

Sedao mnima: Tambm conhecida como ansilise. Um estado frmaco-induzido, durante o qual o paciente responde normalmente a comandos verbais. Funo cognitiva e a coordenao podem ser prejudicada. Funes Ventilatria e Cardiovascular no so afetadas. Sedao moderada/ analgesia (sedao consciente):Um estado frmaco-induzido-com depresso da conscincia durante o qual o paciente responde propositadamente ao comando verbal, por si s ou acompanhado de estmulo ttil . No so necessrias intervenes para manter uma patente das vias respiratrias. Ventilao espontnea suficiente. Funo cardiovascular geralmente mantida. Sedao profunda / analgesia: Um estado de depresso da conscincia induzida por drogas durante o qual o paciente no pode ser facilmente acordado, mas responde propositadamente * aps estmulos repetidos ou estmulo doloroso. A funo ventilatria Independente,pode ser prejudicada. O paciente pode necessitar de ajuda para manter a patente das vias respiratrias. Ventilao espontnea pode ser insuficiente. Funo cardiovascular geralmente mantida. A Anestesia Geral: Um estado de depresso da consciencia induzida por drogas,durante o qual o paciente no responde , mesmo a estmulos dolorosos. A capacidade de manter a funo ventilatria independente muitas vezes prejudicada. Assistencia muitas vezes necessria na manuteno de uma patente das vias respiratrias. Presso positiva de ventilao pode ser exigido devido depresso da ventilao espontnea ou induzida por drogas, depresso da funo neuromuscular. As funes Cardiovasculares podem ser prejudicadas.

Tcnicas de Sedao Varias tcnicas de Sedao podem e devem ser utilizadas pelos Dentistas e Mdicos no controle do medo e ansiedade 10 ,para procedimentos nas diversas especialidades ,no ficando restrito as abordagens cirrgicas. A tcnica de Sedao Inalatria com a mistura de xido nitroso e oxignio embora seja a mais antiga ,porem ainda muito utilizada por ser uma tcnica segura e efetiva alm de apresentar efeitos de sedao e certo grau de analgesia , outras tcnicas esto presentes e certamente desempenham o seu papel na Odontologia ,dentre elas esto a sedao via oral, sub lingual ,transdrmica , intra nasal,retal , intra muscular e intravenosa. Sedao Via Oral A via oral de administrao de drogas a mais comumente empregada das vias de administrao , uma via relativamente fcil de administrar, com quase universal aceitao pelos pacientes e tambm de fcil administrao e de baixo custo para o dentista. Porm esta rota apresenta vrias e significativas desvantagens 10 que devem ser consideradas ,tais como longo perodo de latencia,impossibilidade ou dificuldade de titulao. Recentemente vrios estudos tem sido publicados no que diz respeito a titulao do benzodiazepnico Triazolam 16,17,18, titulao esta realizada por apontamento 10 ou ainda o seu uso em doses incrementais19 ,isto , desde a primeira consulta se estabelece uma mnima dose do frmaco para um determinado paciente , e analisa-se o resultado clnico , at se chegar no efeito clnico desejado, atravs da sesses vai se aumentando a dosagem conforme a reao do paciente, tem se relatado protoclos de titulao do Triazolam pela via de administrao via oral.Devemos salientar que se faz necessrio treinamento e capacitao para a administrao de drogas que deprimem o sistema nervoso central ,foram estabelecidos vrias guidelines19,21, no sentido de padronizar a Sedao realizada por no anestesistas nos Estados Unidos devendo seguir vrios protocolos 15,19,20 Sedao Sublingual O Fentanil( Opiides) tem sido formulado nas formas de pastilhas e pirulitos e tem demonstrado vantagens na sedao pr operatria em crianas.O uso oral-transmucoso do citrato de fentanil (OTFC-oral trans-mucosal fentanyl citrate),tem sido estudado como uma alternativa da medicao oral ou parenteral em pacientes jovens e idosos que apresentam indisposies ou no toleram a administrao de drogas via oral 10. Os Benzodiazepnicos, particularmente o midazolam , esto sendo estudados pela via sublingual 16 ou transmucosa e parecem se mostrar similares a via oral de administrao . Sedao Transdrmica Os opiides so os mais estudados na via transdrmica de administrao de drogas , alguns autores segundo Malamed ,comparam o path de fentanil a uma infuso contnua

endovenosa , sendo mais utilizado na analgesia ps operatria do que propriamente na sedao . Sedao Intra Nasal Outra recente adio no armamentrio de administrao de drogas tem sido a rota intra nasal.(I N) 10 Drogas intra nasais tem sido usadas em pediatria como substituto a necessidade de injees ou administrao via oral em pacientes que no colaboram. Lee Kim et al 22 concluram que o benzodiazepnico midazolam quando administrado pela via intra nasal tem o incio de seu efeito trs (3) vezes mais rpido quando comparado a via oral de administrao. Estudos realizados comparando midazolam intra nasal e acumpuntura auricular 23 mostram similares resultados na reduo da ansiedade perante ao tratamento dental. Sedao Retal A rota retal de administrao de drogas smente ocasionalmente ser empregada na Odontologia 10, principalmente em crianas , na prtica da Odontopediatria ,onde comum encontrar pacientes que com dificuldades na via oral de administrao. Sedao Intra Muscular A vantagem da admistrao parenteral sobre a enteral a velocidade da ao clnica da droga, porm esta via de administrao parece ser similar a via de administrao sublingual10,16. Na odontologia a via intra muscular pouco usada e na verdade na odontopediatria ou em pacientes que no colaboram com outra via de administrao. Sedao Intravenosa Sem dvida a via intravenosa de sedao a mais efetiva e onde se alcana adequada sedao em virtualmente todos os pacientes 10. A principal vantagem seria a titulao da droga, somente nesta tcnica e na analgesia Inalatria com xido nitroso e oxignio se consegue titular adequadamente a administrao, outra principal vantagem seria a rpida ao de 20 a 25 segundos. Vrias drogas so usadas para sedao intravenosa ,as primeiras drogas usadas foram os barbituricos ,posteriormente os benzodiazepnicos ,com enfase no diazepam, novas drogas surgiram e em 1986 o midazolam com distintas vantagens tem sido largamente empregado na medicina e odontologia para fins de sedao. Atualmente com uma tendencia de se denvolver drogas de ao rpida e de curta durao ,isto , extremamente rpida recuperao ,o propofol ocupa um lugar de destaque ,para procedimentos de curta durao.

Concluses No Brasil temos uma certa parcela da populao que apresentam o medo e a ansiedade perante o tratamento odontolgico, segundo Rocha ET al24 ,15% da populao brasileira apresenta ansiedade perante ao tratamento dentrio, certamente que a analgesia inalatria com xido nitroso-oxignio est sendo um coadjuvante importante na abordagem destes pacientes , segundo Malamed 10 quando esta tcnica aplicada corretamente ,por profissionais devidamente habilitados, ir produzir sedao em aproximadamente 90 a 95 por cento dos pacientes. Quanto a outras tcnicas de sedao aqui discutidas, sempre com indicaoes especficas ,cabe a discusso sobre a viabilidade destas em nosso pas ,a partir de critrios ,treinamento adequado ,cursos especficos ,terico e prticos, bem como monitoramento contnuo , tal qual realizados em outros pases .13,14,19,21 Estudos de Fast 25 e Malamed26 1993 mostram que a maioria ,75% das ocorrncias de emergncias medicas no consultrio odontolgico,esto relacionadas ao stress e ansiedade ,fica evidente a necessidade de reconhecer bem como diminuir o medo ,stress e ansiedade dos pacientes Odontolgicos. Nos dias atuais devido ao avano da medicina,os pacientes com doenas crnicas que at pouco temo atrs estariam hospitalizados ou at mesmo acamados,esto desfrutando de uma melhor qualidade de vida,outro fator importante seria o envelhecimento da populao,a populao esta vivendo mais tempo,aumento da expectativa de vida ,um maior numero de drogas usado na Odontologia , fatores estes que trazem a necessidade de se incorporar na Odontologia um protocolo de reduo do stress10 . As tcnicas de Sedao Mnima ou Moderada (consciente), devem ser utilizada nas diversas especialidades Odontolgicas onde pode e deve proporcionar maior conforto no controle efetivo da dor e com relao ao medo e ansiedade.

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