CIRUGA DERMATOLGICA

Puntos crticos en ciruga oncolgica cutnea facial

Javier Elejabeitiaa y Alberto Samperb
a

Servicio de Ciruga Plstica y Esttica. Ciruga Craneofacial. Clnica San Roque. Las Palmas de Gran Canaria. bCentro Mdico Teknon. Barcelona. 6,5 cm

La ciruga cutnea facial cuenta con unas particularidades especiales que hace necesario un conocimiento exhaustivo de la anatoma regional y de las lesiones que la prctica quirrgica en esta zona puede ocasionar. Estas particularidades, o puntos crticos, son consecuencia de varios factores: las zonas anatmicas pequeas, en las que la cantidad de tejido a resecar debe ser valorada cuidadosamente; la cercana de rganos con extrema importancia, especialmente en las regiones orbital, nasal, oral y auricular; la presencia de estructuras nerviosas tanto motoras como sensitivas fcilmente daables debido a su ntimo contacto con los tejidos superficiales; por ltimo, la patologa cutnea que frecuentemente se extiende de forma subclnica a planos profundos. En este trabajo trataremos los puntos crticos ms bsicos, a la vez que importantes, a la hora de abordar una ciruga cutnea sobre la regin facial, como son la anatoma nerviosa y las particularidades de algunas regiones anatmicas. PUNTOS NERVIOSOS CRTICOS El conocimiento de la localizacin y el recorrido de los distintos nervios motores y sensitivos de la regin facial es el factor anatmico aislado ms importante que debemos conocer. Aunque estemos tratando una lesin cutnea sencilla, debemos tener en cuenta que, debido a la posible extensin subclnica, el antecedente de cirugas anteriores, la alteracin de los planos y tejidos por parte de la lesin, la edad y el estado del paciente, y la localizacin de la misma en zonas en donde los nervios se encuentran en ntimo contacto con los tejidos superficiales, podemos daar estructuras nerviosas con consecuencias catastrficas y definitivas. El dao a una de las ramas principales del nervio facial puede ocasionar una deformidad tanto funcional como esttica que altere de forma definitiva la vida del paciente. Algunos pacientes, a pesar de
Correspondencia: J. Elejabeitia Gonzlez-Roca. Pl. Santa Ana, 11. 35001 Las Palmas de Gran Canaria.
Piel 2001; 16: 307-314.

Nervio auricular mayor

3 cm

Msculo esternocleidomastoideo

Figura 1. Representacin de la zona 1. El radio de 3 cm se utiliza para incluir el punto de salida del nervio auricular mayor por el reborde muscular.

recobrar la motilidad facial, quedan con contracciones involuntarias permanentes o un acortamiento de los msculos parcialmente denervados. Por otro lado, el dao a uno de los nervios sensitivos puede producir la prdida definitiva de sensibilidad o, lo que es peor, ocasionar disestesias o dolores intratables. Debido a las graves consecuencias que puede ocasionar su lesin, el conocimiento exacto de las estructuras nerviosas faciales es crucial antes de realizar cualquier tipo de ciruga en la zona. Seckel1 describe arbitrariamente 7 zonas faciales peligrosas debido a la presencia de nervios importantes (tabla I). Punto 1 Incluye el rea en donde el nervio auricular mayor emerge por detrs del msculo esternocleidomastoideo y se hace ms superficial y susceptible de ser daado. Este nervio es posterior y no est protegido por el platisma-sistema musculoaponeurtico superficial (SMAS) en la mayora de su recorrido. Su alteracin puede causar anestesia, o disestesia y dolor en caso de neuroma, en los dos tercios inferiores del pabelln auricular y en la piel adyacente de la mejilla y el cuello. Localizacin anatmica de la zona peligrosa. Con la cabeza del paciente girada hacia el lado contralateral, se palpa el msculo esternocleidomastoideo y se traza una lnea de 6,5 cm desde el canal auditivo externo hacia abajo. Centrado en este punto se traza un crculo de 3 cm de radio (fig. 1).

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Rama temporal de nervio facial 2,0 cm

Msculo frontal

Arco cigomtico

0,5 cm

Figura 2. A) La zona 2 incluye las ramas temporales del nervio facial. Visin frontal. B) Tringulo en el rea facial que delimita la zona 2.

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Punto 2 Incluye el rea en donde la rama temporal del nervio facial discurre por debajo de la fascia temporoparietalSMAS, una vez que ha abandonado la glndula partida (fig. 2A). Su alteracin causa parlisis frontal, conservando normalmente la funcin del msculo orbicular debido a una doble inervacin procedente de las ramas cigomticas. Clnicamente, se observa una cada de la ceja, una asimetra palpebral y una asimetra frontal con los movimientos faciales. Localizacin anatmica de la zona peligrosa. La zona se localiza trazando una lnea desde 0,5 cm deba-

jo del trago hasta 2 cm por encima de la cola de la ceja. Una segunda lnea se dibuja a lo largo del cigoma hasta el reborde orbitario externo. El tringulo se cierra con una lnea desde el punto, 2 cm por encima de la cola de la ceja, hasta el reborde orbitario externo (fig. 2B). En esta zona la rama temporal del nervio facial est debajo de la fascia temporoparietal, siendo fcilmente daable. Punto 3 Incluye el rea en donde la rama marginal del nervio facial es ms vulnerable ya que el platisma-SMAS se adelgaza (fig. 3A). Su lesin causa una notable deformidad, especialmente cuando el paciente sonre, ya que se

TABLA I. Descripcin de las 7 zonas faciales peligrosas debido a la presencia de nervios importantes segn Seckel1
LOCALIZACIN NERVIO RELACIN SMAS PATOLOGA

Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Zona 5 Zona 6 Zona 7

6,5 cm por debajo del conducto auditivo externo Tringulo formado por trago, cigoma y 2 cm por encima de la cola de la ceja Mandbula, 2 cm posterior a la comisura oral Tringulo entre eminencia malar, ngulo mandibular y comisura oral Reborde orbitario superior, encima del punto central de la pupila Reborde orbitario inferior, 1 cm por debajo del punto central de la pupila Mandbula, debajo del segundo premolar

Auricular mayor Rama temporal del nervio facial Rama marginal Ramas cigomticobucales Supraorbitario y supratroclear Infraorbitario Mentoniano

Posterior Debajo Debajo Debajo Anterior Anterior Anterior

Anestesia de los 2/3 inferiores del pabelln y la regin adyacente de la mejilla y el cuello Parlisis frontal Parlisis del labio inferior Parlisis del labio superior y la mejilla Anestesia frontal, del prpado superior, el dorso nasal y el cuero cabelludo Anestesia de la nariz, la mejilla, el labio superior y el prpado inferior Anestesia del labio inferior y el mentn

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Rama marginal del nervio facial (rama mandibular)

Msculo cizomtico Msculo depresor del labio inferior Msculo depresor del ngulo oral Ramas bucales del nervio facial

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2,0 cm

Figura 3. A) La zona 3 incluye la rama marginal mandibular del nervio facial. Visin frontal. B) Esquema para definir la zona 3.

paraliza el msculo depresor de la comisura oral. El paciente no es capaz de ensear los dientes inferiores del lado afectado. Localizacin anatmica de la zona peligrosa. La zona se localiza marcando un punto 2 cm posterior a la comisura oral y centrado en el cuerpo mandibular. Desde ese punto se traza una circunferencia de 2 cm de radio. Este crculo define la zona de mayor riesgo, que tambin incluye la arteria y la vena facial (fig. 3B).

Figura 4. A) Zona 4. Visin frontal. Incluye las ramas bucales del nervio facial. El lmite medial de la zona corresponde al reborde lateral de los msculos cigomticos que estn inervados por esas ramas faciales. B) La zona 4 se encuentra profunda a la fascia parotdea-SMAS.

Punto 4 El rea incluye las ramas cigomticas y bucales del nervio facial, que son superficiales y descansan sobre la bola grasa de Bichat. Inervan los msculos cigomticos mayor y menor, el elevador del labio superior y el del ala

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Nervio supraorbitario Nervio supratroclear

Figura 5. A) La zona 5 se define como un crculo con un radio de 1,5 cm alrededor del agujero supraorbitario. B) Palpando el agujero supraorbitario y trazando una vertical dirigida al punto central de la pupila y al segundo premolar inferior obtendremos una lnea que pasa por los puntos 6 infraorbitario y 7 mentoniano.

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nasal (fig. 4A). Su lesin completa causa una gran deformidad por una cada de la comisura bucal, sobre todo al sonrer. Afortunadamente, existen numerosas conexiones entre las ramas bucales y cigomticas. Localizacin anatmica de la zona peligrosa. La zona se localiza en la parte profunda del SMAS y las fascia parotdea, estando bien protegida. El tringulo formado por la prominencia malar, el borde posterior del ngulo mandibular y la comisura oral define la zona ms vulnerable (fig. 4B). Punto 5 Incluye tanto el nervio supraorbitario como el supratroclear, ramas de la primera divisin del nervio trigmino. El nervio supraorbitario se localiza detrs del msculo corrugador, mientras que el supratroclear atraviesa el msculo. Su alteracin causa anestesia o dolor y parestesias de la zona frontal, el cuero cabelludo, el prpado superior y el dorso nasal ipsolateral a la lesin. Localizacin anatmica de la zona peligrosa. La mejor forma es localizar por palpacin el agujero supraorbitario en el reborde orbitario superior. Normalmente, se encuentra a la altura del punto central de la pupila. Una vez localizado este punto se traza un crculo de aproximadamente 1,5 cm de radio (fig. 5A). Al trazar una lnea desde el agujero supraorbitario, el punto central de la pupila y el segundo premolar inferior, la misma pasa por los puntos 6 infraorbitario y 7 mentoniano (fig. 5B).

Punto 6 Incluye el nervio infraorbitario, rama de la segunda divisin del nervio trigmino. Su alteracin causa anestesia de la cara lateral de la nariz, la mejilla, el labio superior y el prpado superior. Esta alteracin en la sensibilidad puede dificultar la alimentacin del paciente. Localizacin anatmica de la zona peligrosa. El agujero infraorbitario se localiza de la manera descrita anteriormente o por simple palpacin. Una vez localizado se traza un circulo de 1,5 cm de dimetro (fig. 6). Punto 7 Incluye el nervio mentoniano, rama de la tercera divisin del nervio trigmino. Su alteracin causa anestesia de la mitad de la mucosa y la piel del labio superior y del mentn y ocasiona serios trastornos, ya que el paciente tiene dificultad para mantener los alimentos dentro de la cavidad oral y tiende a morderse de forma inadvertida el labio inferior. Localizacin anatmica de la zona peligrosa. El agujero mentoniano se localiza debajo del segundo premolar inferior. Una vez localizado, se traza un crculo de 1,5 cm de dimetro (fig. 7). Afortunadamente, la frecuencia de las lesiones descritas es muy baja cuando tratamos la mayora de las lesiones faciales. Aun as, y debido a los grandes trastornos que podemos causar, debemos tener un conocimiento exhaustivo de las zonas ms vulnerables, realizando la

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Nervio infraorbitario

Nervio mentoniano

Figura 6. La zona 6 se describe como un crculo con un radio de 1,5 cm alrededor del agujero infraorbitario.

Figura 7. La zona 7 corresponde a un crculo de un radio de 1,5 cm alrededor del agujero mentoniano.

ciruga en dichas zonas con extremo cuidado, obviando que se trata de una lesin cutnea benigna o de pequeo tamao. De esta forma, evitaremos ocasionar un resultado desastroso. Cuando coincidan varios factores de riesgo en una misma zona, sobre todo cirugas anteriores o recidivas, la localizacin de las ramas nerviosas puede ser dificultosa, por lo que debemos prever el uso de unas gafaslupa, en nuestra opinin, indispensables en estos casos. REGIONES ESPECIALES Las regiones anatmicas ms delicadas a la hora de practicar una ciruga facial son los prpados, la nariz y los labios. Lesiones cutneas malignas palpebrales La reseccin de los tumores palpebrales representa, en ocasiones, la extirpacin de una cantidad adecuada de tejidos sanos alrededor de los lmites aparentes del tumor. Este margen peritumoral de tejidos sanos vara entre 3 mm para los tumores basocelulares qusticos, hasta 5-6 mm para los carcinomas basocelulares esclerodermiformes. La ciruga tumoral palpebral debe tener como puntos importantes la prevencin de queratitis por exposicin, al no poder realizar el cierre palpebral, el ectropin y entropin cicatrizal, la epfora y la falta de visin perifrica por excesivo cierre de la fisura palpebral. Para evitar estas complicaciones el cirujano debe tener presente la anatoma y fisiologa palpebral, existiendo unos puntos crticos, como por ejemplo las lneas de Langer cutneas (fig. 8A). Estas lneas tienen

una gran importancia prctica porque demarcan las reas donde las incisiones quirrgicas cicatrizan con menor tensin y con un mnimo de retraccin (fig. 8B).

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A B

Figura 8. A) Lneas de Langer palpebrales. B) Reseccin de un tumor palpebral que no afecta al borde libre del mismo. Ntese que la orientacin de la elipse se dispone paralelamente a las lneas de Langer. C) Reseccin de una tumoracin que se extiende hasta el borde libre palpebral. En este caso, es necesario extirpar todas las capas del prpado. La reconstruccin requerir tres elementos: la capa de piel externa, la mucosa interna y el soporte semirrgido interpuesto.

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Figura 9. Reseccin tumoral y reconstruccin de un defecto localizado en el prpado inferior sin afectar al borde libre mediante un colgajo de mejilla. A) Diseo y planteamiento de la intervencin. B) Reseccin tumoral y diseccin del colgajo. C) Cierre del defecto sin tensin.

Las incisiones que cruzan estas lneas pueden favorecer la aparicin de cicatrices hipertrficas, que pueden no slo involucrar a la piel sino tambin a estructuras ms profundas, como el septum orbitario, produciendo una adherencia al tarso. Este tipo de cicatrices pueden originar, a su vez, lagoftalmos, ya que impiden el cierre palpebral cuando est implicado el prpado superior. La mayora de las lesiones tumorales asientan sobre el prpado inferior, siendo sta la zona ms vulnerable, fuente de la mayora de las complicaciones oculares tras la reseccin. Los puntos bsicos que el cirujano debe tener en cuenta ante un tumor palpebral, para evitar en lo posible las complicaciones, son:

1. Cuando la lesin no compromete el borde del prpado, y afecta a la piel, el tejido subcutneo y el msculo orbicular, la extirpacin suele dejar un defecto que puede ser cubierto mediante un cierre directo, un injerto de piel o un colgajo local sin comprometer la estructura ni la funcin palpebral, con lo que se minimizan las posibles complicaciones. El prpado inferior es el que acepta mejor la utilizacin de injertos cutneos de espesor total, as como los cantos palpebrales. Si los defectos son mayores o si nos encontramos en el prpado superior, debido a que la mayor parte del movimiento de cierre de los prpados lo realiza el prpado superior, los defectos se tratarn mejor con colgajos cutneos debido a la menor retraccin posterior de los mismos. De este modo, evitamos en lo posible la aparicin de queratitis por exposicin debido a un defecto en el cierre palpebral. Por otra parte, los defectos cantales internos de pequeo tamao pueden dejarse curar por segunda intencin sin riesgos de comprometer la funcionalidad. 2. Cuando el tumor se extiende hasta el borde libre palpebral y est fijo al tarso, es necesario extirpar todas las capas del prpado y con un margen de aproximadamente 4 mm. La reconstruccin requerir tres elementos: la capa de piel externa, la mucosa interna y el soporte semirrgido interpuesto. Es de vital importancia conservar estas capas por cuanto participan en el soporte y la tensin del arco palpebral y evitar de ese modo la aparicin del ectropin. Si el defecto es pequeo, la aproximacin de los bordes, a veces ayudados por tcnicas de avance y descarga, son suficientes para el cierre (fig. 8C). Si el defecto es grande, debemos aportar injertos compuestos de cartlago y mucosa para estabilizar el prpado. Por otra parte, las suturas sobre la capa interna mucosa deben ser cuidadosas para evitar erosiones corneales. Otra complicacin que debemos evitar en el prpado inferior es el entropin cicatrizal que se debe a la esclerosis de la conjuntiva o de la subconjuntiva, con acortamiento de la lmina posterior de los prpados y traccin del borde, produciendo un arqueamiento del tarso hacia el globo. Esta situacin se puede deber a una reparacin anmala de los prpados, que determina la produccin de tejido cicatrizal y la retraccin de los elementos posteriores. 3. Los defectos del canto interno palpebral son ms delicados que los del externo. La anatoma es ms compleja, y adems coincide anatmicamente con el aparato lagrimal. Por ello, debemos prever la necesidad de resecar o alterar tanto el punto como el aparato lagrimal, con lo que debemos estar familiarizados con el mismo o contar con la ayuda de un oftalmlogo. En nuestra opinin, esta zona es una indicacin clara de ciruga microgrfica de Mohs. 4. Ambos prpados presentan una serie de diferencias que debemos tener en cuenta: el prpado inferior no permite grandes resecciones sin riesgo de producir un ectropin. No debemos dejarnos llevar por el pequeo tamao de la lesin; hay que valorar cuidadosamente su extensin y la laxitud cutnea de la zona. Como norma general, se debe realizar el cierre sin ningn tipo de ten-

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sin. Cuando tengamos dudas, lo mejor es aportar tejido en forma de injerto o de colgajo, siendo muy tiles los de la mejilla (figs. 9A-C) y el prpado superior. Si hemos disecado en exceso inferiormente, debemos aplicar durante unos das un punto de traccin en el prpado inferior, continuando con el uso de apsitos que traccionen de los tejidos en direccin superior durante el proceso de cicatrizacin para, posteriormente, realizar masajes. El prpado superior acepta mayores resecciones debido a un mayor exceso y laxitud cutnea; la reseccin, siempre que se pueda, debe ser en sentido transversal. En este prpado debemos ser muy precavidos y aportar tejidos en caso de que corra peligro el cierre palpebral. Lesiones cutneas malignas nasales Debido a su localizacin central en la cara, y a su compleja arquitectura tridimensional, la nariz representa una zona especial, sobre todo a la hora de la reconstruccin. Al contrario que en la zona ocular, la nasal presenta ms un problema esttico que funcional. Adems, debemos tener en cuenta que al resecar una lesin cutnea en el rea nasal, al igual que en otras zonas de la cara, la piel es capaz de curar dejando cicatrices apenas visibles. Si la reseccin es extensa no debemos escatimar en los mrgenes de reseccin, ya que contamos con numerosos mtodos de reconstruccin que nos brindan unos resultados excelentes. Es ms, para conseguir el mejor resultado esttico es preferible, en muchos casos, realizar la reseccin de una subunidad esttica completa y su posterior reconstruccin, aunque los lmites tumorales no la afecten en su totalidad. No debemos olvidar que al planear la reparacin de un defecto nasal hay que valorar la posibilidad de permitir que la herida cicatrice por segunda intencin, sobre todo para defectos pequeos, pero que a diferencia de la regin palpebral, la posible retraccin de los tejidos apenas influir en la funcionalidad nasal. Otra cuestin a valorar es el hecho de que en la nariz se produce el ndice ms alto de recidivas de carcinomas basocelulares, condicionado probablemente por un tratamiento demasiado conservador por miedo a producir una deformidad esttica. Lesiones cutneas malignas labiales El 95% de los tumores labiales se desarrollan sobre el labio inferior, por lo que nos centraremos en el mismo. El punto crtico nervioso corresponde al nervio mentoniano (procedente de la tercera rama del trigmino) durante su recorrido desde el agujero mentoniano (punto 7) hasta la inervacin sensitiva del hemilabio inferior correspondiente. Una lesin del mismo determinar una dificultad para retener los alimentos y lquidos. Los pacientes que han sufrido una amputacin de parte de los labios, y que adems presenten un surco de poca profundidad, tienen una tendencia al escape de lquidos de su boca. Este problema, que tiene importantes implicaciones sociales, se da con mayor frecuencia en las reconstrucciones del labio inferior que sobre el superior, y puede requerir una vestibuloplastia como procedimiento secundario.

Los puntos bsicos que debemos tener en cuenta al resecar un tumor labial deben ser los siguientes: 1. Es importante conocer las unidades estticas de los mismos ya que nos guiarn en la reconstruccin. El rea cutnea del labio superior tiene 3 subunidades, dos laterales y una central (filtrum) y el labio inferior slo una. El rea mucosa de los labios tiene una subunidad cada uno (fig. 10). 2. Tumores del labio inferior. Ante un carcinoma epidermoide in situ y cuando la lesin afecta slo a la mucosa (bermelln) se puede realizar una elipse vertical sin pasar sobre la piel; sin embargo, esto nos produce una cicatriz tensa porque realizamos la escisin perpendicular a las lneas de tensin de la piel. Si nos encontramos ante leucoplasias y carcinomas invasivos superficiales deberemos hacer una bermellonectoma (fig. 10 A); en este caso, si tenemos dificultades para el cierre podemos ayudarnos con un colgajo pediculado de superficie ventral de la lengua o mucosa bucal adyacente. Tambin podemos utilizar un colgajo mucomuscular del labio superior. Cuando se trata de un tumor superficial y la lesin afecta a la piel del labio inferior y el mentn, normalmente los colgajos locales aleatorizados suelen ser suficientes. Por otra parte, la reseccin de carcinomas infiltrantes y profundos en el labio inferior debe incluir las tres capas de tejido labiales, como son la piel, el msculo orbicular y la mucosa oral. Teniendo en cuenta esto, y cuando nos encontremos ante pequeos defectos, sin sobrepasar un tercio de la longitud total del labio, podemos movilizar tejido del mismo labio afectado. La escisin se realiza en V, y sta no debe sobrepasar el pliegue labio-mentn, ya que tiene tendencia a producir queloides (fig. 10B). Podemos realizar tambin resecciones en W plastia o combinar reseccin en V con Z plastias para evitar retracciones. Deben suturarse en 3 planos (piel, msculo y mucosa), donde el borde del bermelln debe ser el primer punto subcutneo, ya que se utiliza como referencia (al igual que suceda en el prpado). Para defectos centrales del labio se utilizan colgajos bilaterales de avance con tringulos de descarga. Los defectos que comprometen ms del 30% (1/3 o 1/2) de la longitud total del labio requiere movilizar tejido del otro labio. Ante un defecto lateral que no afecta la comisura oral se reconstruye mediante el colgajo de Abbe. Este colgajo se disea como la mitad del defecto en anchura, se pedicula en un pequeo fragmento de mucosa y con la arteria labial (fig. 10C). Los defectos que afectan a la comisura oral se reconstruyen mediante el colgajo de Estlander, cuyo principio es el mismo que el colgajo anterior, con la salvedad que requerir la realizacin de una comisuroplastia (tcnica de Converse) pasados 3 meses. Los defectos que afectan a ms del 80% (1/2 o 2/3) de la longitud del labio y los centrales que no afectan a las comisuras se reconstruyen mediante el colgajo de Karapandzic (tambin se puede utilizar para defectos totales de labio inferior) (fig. 10D). Ante los grandes defectos centrales podemos apoyarnos en el tejido de la mejilla.

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Figura 10. Subunidades estticas de los labios. En la figura tambin se muestran algunos ejemplos de indicacin quirrgica ante una reconstruccin de un defecto en los labios. A) Bermellonectoma. B) Reseccin en cua. C) Colgajo de Abbe. D) Colgajo de Karapandzic. E) Cierre directo de un pequeo defecto de la piel lateral de labio superior. F) Colgajo nasolabial. G) Colgajos de avance con escisin perialar y colgajo de Abbe para reconstruir el filtrum.

3. Tumores de labio superior. Cuando nos enfrentamos a un defecto parcial del labio superior, debemos saber que la reparacin es compleja debido a la proximidad del bermelln y de la nariz. Ante la afeccin del filtrum, podemos realizar el cierre por segunda intencin o cubrir mediante un injerto cutneo de la zona retro o preauricular. Los tumores localizados en el bermelln se resecan con incisiones verticales y elpticas, y la cobertura podemos realizarla con colgajos de avance VY de mucosa del labio intraoral, colgajos musculares o colgajos bipediculados del labio inferior. Ante un moderado defecto cutneo de la zona lateral se realiza un cierre directo (fig. 10E). Ante los grandes defectos cercanos al surco nasolabial, deberemos recurrir al colgajo nasolabial (fig. 10F); en este caso, la comisura puede quedar elevada, pero normalmente vuelve a su posicin; el inconveniente es que no mantiene la funcin muscular. La reparacin de toda la subunidad lateral se puede realizar con el colgajo nasolabial con base inferior; ste se sutura a la espina nasal para no desplazar el filtrum lateralmente y la zona donante se sutura al periostio de la apertura piriforme. En los defectos que afectan todas las capas del labio (piel, msculo y mucosa) podemos sacrificar en un 25-35% el labio superior sin que se produzcan alteraciones funcionales residuales o problemas estticos. Los defectos del filtrum se reconstruyen con el reemplazo de toda la subunidad, para lo que se utiliza el colgajo de Abbe pediculado del labio inferior, tenien-

do cuidado de no sobrepasar el surco mentoniano. Los defectos de hasta un 25% de la longitud del labio los podemos resecar y cerrar de forma primaria, y si se extienden cruzando el borde mucocutneo se realizan resecciones en cua. Los defectos que abarcan hasta un 30% de la longitud del labio superior y que no afectan el filtrum pueden ser cerrados directamente mediante colgajos de avance perialares con tringulos de descarga de Burow unilaterales o bilaterales. Es importante resaltar el hecho de que la diseccin de estos tringulos es superficial sin disecar o seccionar el msculo. Para los grandes defectos que afectan hasta la mitad de la longitud del labio superior podemos utilizar colgajos de avance con escisin perialar, y utilizar el colgajo de Abbe para reconstruir el filtrum (fig. 10G). BIBLIOGRAFA
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