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A Medicina como semblante Guilherme Cunha Ribeiro, mdico e psicanalista Membro correspondente da Escola Brasileira de Psicanlise, seo Minas

Gerais Foi-me proposto pela Samyra Assad, a quem eu agradeo o convite para falar na Clnica d'ISS, que eu falasse sobre a medicina e quais os semblantes que essa prtica possibilita. Para tanto decidi examinar o que caracteriza a prtica da medicina moderna a partir de seu incio at o momento atual, onde se verifica o predomnio da prtica mdica cientfica. Os pontos de amarrao de um discurso mdico sero avaliados luz dos discursos apresentados por Lacan no seminrio "O avesso da psicanlise". 1 - Medicina cientfica A medicina contempornea obedece a uma pluralizao e pulverizao do conhecimento cientfico. A partir do sculo XIX ampliou-se de forma exponencial as reas de estudo e da prtica mdica. No entanto, mesmo com mltiplas formas de atuao, a medicina mantm pontos de amarrao que permitem uma certa homogeneidade da prtica, princpios que, se no so nicos, se encontram um um discurso onde se reconhece sua identidade. Esse discurso, o chamarei de discurso da medicina. Para demonstr-lo, fui buscar nos princpios da formao de um mdico os seus objetivos. Temos o que orienta o ensino oferecido na faculdade de medicina da UFMG nos itens abaixo: "O aluno deve adquirir ao longo do Curso, conhecimentos fundamentais nas reas de Cirurgia, Ginecologia e Obstetrcia, Pediatria, Clnica Mdica e Sade Coletiva, que o tornem competente para prestar assistncia mdica de qualidade, para atuar na promoo da sade, na preveno das doenas e na recuperao e reabilitao dos doentes. Sua formao deve contemplar o exerccio profissional dentro de princpios ticos e humanistas bem estabelecidos. Objetiva-se, tambm, desenvolver no aluno as habilidades de comunicao, liderana e trabalho em equipe, essenciais para um desempenho profissional de qualidade em nvel individual e social. Finalmente, deseja-se formar um profissional crtico, com raciocnio cientfico e com autonomia na atualizao e busca do conhecimento". A faculdade prope a formao de um profissional amplamente capaz, utilizando vrias formas do conhecimento tico e humanista, alm de profissionais capazes de se articular com outros colegas. Em relao ao conhecimento propriamente dito, a cincia que comanda, a partir do raciocnio cientfico que o mdico dever cimentar a base de sua formao. O pensamento mdico contemporneo seria ento estruturado a partir da cincia. Apesar de constituir um achado bvio para os nossos tempos, nem sempre a funo de mdico foi orientado pela cincia, como veremos mais a frente. importante considerar que sem a cincia a medicina no teria as caractersticas que ela tem hoje e que se um mdico deixar de se orientar pela cincia, dificilmente ele estar praticando seu ofcio de forma adequada. Alm da cincia, a formao do mdico pretende se valer do Humanismo, termo caro aos gestores de sade, aos religiosos e aos idealistas da sociedade, tomando a humanidade

como um "bem" prprio do ser humano, que deve ser objeto de contnua ateno. Nesse caso a medicina tem um pouco mais de dificuldade de conseguir ir alm do bvio, frequentemente ligando o humanismo a ideais religiosos ou ideais polticos. No meu entender h uma lacuna no entendimento do que o humanismo na medicina e de outros ofcios onde, assim como na medicina, o encontro de corpos uma das marcas de sua prtica. Para entender aquilo que se chama de humanismo preciso reconhecer que o que une os seres humanos o que Lacan chama de fraternidade na segregao. No seminrio "O avesso da Psicanlise" Lacan aponta que no h fraternidade entre os homens - nem igualdade nem liberdade, em aluso Revoluo francesa, se no se levar em conta que cada sujeito porta em si mesmo a sua prpria segregao. Conceito difcil de absorver sem levar em conta a elaborao lacaniana posterior, onde o gozo de cada um no faz lao social. Voltando ao discurso da medicina propriamente dito, ficou patente que o orienta a medicina na modernidade a cincia, um saber inscrito sobre um real at ento inominvel. Novos saberes vem se juntar a cada momento. importante tambm dizer que outros saberes que operam em nome da cincia, saberes que se querem dizer cientficos mas que so na verdade saberes pseudo-cientficos, herdados da administrao capitalista e do estado de bem-estar social criado pelas democracias. Essa pseudo-cincia frequentemente invade o conhecimento mdico para conduzir e orientar novos tratamentos. Nesse caso nem sempre o paciente ser beneficiado, ele ser apenas um objeto no jogo de interesses que envolve a medicina, interesses em geral relacionados ao mundo das trocas capitalistas. Para melhor compreender a influncia de outros saberes na prtica mdica, importante resgatar o conceito de biopoltica, formulado por Michel Foulcault. Para Foucault, a biopoltica designa a forma de exerccio do poder soberano surgido nos estados modernos, desde o sculo 18, que tem como alvo a gesto calculada de um determinado grupo populacional. Por meio de tecnologias e polticas institucionais voltadas para o controle especfico de todos os aspectos da vida e do corpo, desde o controle da natalidade e a higiene corporal vacinao contra epidemias e infeces. Esse conceito nos ajuda a verificar como a medicina atual age em nome de uma estrutura que vai alm da cincia. Tanto na esfera da sade pblica quanto na privada temos um conjunto de aes que sustentam uma forma de relao de poder, orientado pela biopoltica como definida por Foucault. Indispesvel lembrar como esse poder tambm pode estar relacionado produo capitalista de medicamentos e equipamentos. Nesse caso o objetivo conseguir lucrar com as prticas mdicas, inserindo o mdico como agente desse discurso, mesmo que ele no saiba disso. Passo em seguida a analisar como se estruturou e como evoluiu o discurso da medicina. 2 - A origem da medicina cientfica moderna A medicina comeou a se dissociar das crenas religiosas com Hipcrates. Diante de convulses, anteriormente atribudas aos deuses, Hipcrates tratou de associ-la a um distrbio da hipfise, conferindo-lhe uma causa natural. Alm de retirar a medicina da esfera da crena religiosa, Hipcrates a conduziu para esfera do saber possvel de ser elaborado pelo pensamento do humano, permitindo que se pesquise uma causalidade, uma

etiologia para as doenas. Mesmo que seja completamente inadequado para os nosso tempos, a descrio de Hipcrates da causa da impotncia em um grupo de pessoas, relacionando-a prtica da equitao, demonstra que a busca de uma causalidade est no cerne da medicina como a conhecemos na atualidade. Posteriormente, principalmente a partir dos sculos XIX e XX a medicina encontra nova evoluo, a clnica. Para Foucault, o conceito de clnica nasceu a partir da experincia mdica surgida com as grandes descobertas do sculo XIX, que modificaram a sistemtica do discurso mdico. "A clnica , ao mesmo tempo, um novo recorte das coisas e o princpio de sua articulao em uma linguagem na qual temos o hbito de reconhecer a linguagem de uma cincia positiva". Foucault elabora sobre as mudanas no discurso mdico em "O nascimento da clnica", onde ele revelou como a cincia foi incorporada ao discurso da medicina, desde o sculo XIX. Para descrever o nascimento da medicina tida como cientfica, ele nos mostra duas descries. Na primeira, do sculo XVIII, a propsito de distrbios urinrios, podemos verificar a utilizao de uma liguagem que inclui a fantasia daquele que descreve, sem o uso de um suporte perceptivo: "pores membranosas semelhantes a pedaos de pergaminho molhado... se desprenderem com pequenas dores e diariamente sarem na urina, o ureter do lado direito se despojar por sua vez e sair por inteiro na mesma via". A segunda descrio, j no sculo XIX, onde o mdico descreve as leses enceflicas de uma meningite crnica: "trata-se das falsas membranas que frequentemente se encontram nos indivduos atingidos por meningite crnica. Sua superfcie externa aplicada lmina aracnide da dura-mter adere a esta lmina, ora de modo muito frouxo, e ento se pode separ-las facilmente, ora de modo firme e ntimo, e neste caso s vezes difcil desprend-las. Sua superfcie interna apenas contgua aracnide, com quem no contrai unio... As falsas membranas so frequentemente transparentes, sobretudo quando muito delgadas, mas habitualmente apresentam uma cor esbranquiada, acinzentada, avermelhada e, mais raramente amarelada, acastanhada e enegrecida..." Percebe-se que nessa descrio temos a preciso quantitativa que nos guia por um mundo de constante visibilidade. Alm do vnculo fantasmtico do saber com o sofrimento, ele assegurado por uma via mais complexa do que a simples permeabilidade das imaginaes. O olhar sobre os objetos contesta a viso anterior e funda um novo discurso. Entre as duas descries, o que mudou foi a configurao em que a linguagem se apoia, a relao de situao e de postura entre O QUE SE FALA E AQUILO DE QUE SE FALA. A mudana portanto foi discursiva, relacionado com a linguagem. justamente esse mudana do discurso mdico, que anteriormente se apoiava em valores imprecisos, que marca o nascimento do conceito de clnica. A clnica aparece para a experincia do mdico como um novo perfil daquilo que perceptvel e do que enuncivel, com uma nova distribuio dos elementos discretos do espao corporal, com a reorganizao dos elementos que

constituem o fenmeno patolgico, com a definio das sries lineares dos acontecimentos mrbidos e a articulao das doenas com o organismo. Trata-se de uma reorganizao discursiva, resultante do desenvolvimento da cincia e do modo de apropriao do saber. A partir de ento foi includa na avaliao do paciente a visibilidade dos objetos na avaliao das patologias e dos pacientes. A pesquisa da causalidade tem que incluir essa visibilidade. A linguagem da fantasia j no predomina, embora ela no tenha desaparecido do discurso. A incluso dos novos conhecimentos cientficos produzidos desde ento o foram levando em conta essa mudana discursiva. 3 - Semblante e discurso Inicialmente acho importante definir de que se trata esse conceito, de semblante. Incialmente apresentado por Lacan em seu seminrio "O avesso da psicanlise", o conceito de semblante serve de ponte entre os discursos e a clnica dos ns, j nos ltimos anos da elaborao lacaniana. Para Lacan, o semblante est articulado com o simulacro, que distinto da verdade. Semblante se relaciona com a aparncia e pode ser definido como uma categoria, uma classificao, uma palavra onde possvel colocar objetos da mesma natureza. Lacan introduziu a categoria de semblante justamente para marcar que o simblico semblante, o que permitiu revelar uma sequncia que vai do simblico ao significante e do significante ao semblante. simblico significante semblante Para Miller, devemos situar o saber ao lado do semblante, o saber feito de semblantes, inclusive o saber recente e especial que experimentamos, a cincia. Ns somos da poca do discurso da cincia, de um saber que indiretamente, atravs do impossvel, toca o real e ao mesmo tempo destri a natureza. Portanto a cincia um semblante, pois ela busca o conhecimento, busca o saber sobre a natureza. Essa busca de novos conhecimentos infinita, assim como so infinitos os semblantes produzidos pela cincia. Quanto ao real, ele no pode ser representado pelo semblante, que, como categoria, o oposto ao real. O semblante est ao lado do ser. A medicina cientfica se coloca do lado do ser, ela um semblante, um simulacro que tem seus efeitos, quando exercidos sobre os pacientes. Os discursos de Lacan No seminrio O avesso da psicanlise, Lacan dir que existe um discurso sem palavras, que define o discurso como uma estrutura necessria e que ultrapassa em muito a palavra. Esse discurso sem palavras subsiste em relaes fundamentais que no poderiam se manter sem a linguagem. A partir da existncia da linguagem instaura-se um certo nmero de relaes estveis, no interior das quais certamente pode inscrever-se algo mais amplo, que vai bem mais longe do que as enunciaes efetivas. O discurso, portanto, instaurado pela linguagem, mas prescinde das palavras para estar presente. O discurso est presente como uma estrutura que organiza uma relao estvel

entre seus elementos. A partir da instaurao da linguagem, existir um real impossvel de significantizar. Para construir os discursos, Lacan nos ofereceu seus componentes. Inicialmente temos as posies discursivas. Sobre essas posies so dispostos os elementos, mas no de forma aleatria. So quatro os lugares fixos da estrutura: agente outro verdade produto Tambm so quatro os elementos essenciais dessa relao de estrutura: os significantes, o sujeito e o resto da operao de castrao. A partir da frmula de Lacan pela qual um significante representa um sujeito para um outro significante, podemos inserir os elementos no discurso: S1: o significante que intervm na bateria do signicantes do campo do Outro (A), o S1 representa alguma coisa por sua interveno no campo do saber; S2: a bateria significante, o saber; a: objeto a, o resto impossvel de significao; $: o sujeito que representado pelo significante, que deve ser diferenciado do ser vivente, do indivduo vivo. Estes elementos esto disposto na estrutura discursiva subjacente descrita acima, so apenas os elementos que iro se movimentar, em uma ordem fixa que vai do sujeito S1 S2 objeto a. Cada discurso definido por qual elemento est na posio de agente, o S1, S2, o objeto a e o $. Alm dos elementos, das posies fixas, da possibilidade de mudana discursiva, temos o que Lacan chama de "elemento de impossibilidade", que est na raiz do que um fato de estrutura. As direes de funcionamento do discurso vo da verdade ao agente, do agente ao outro, do outro ao produto, do produto ao agente. fundamental considerar a impossibilidade do produto conseguir falar sobre a verdade, esse o desejo da histrica de que o mestre produza um significante sobre sua verdade de resto. Discurso do mestre S1 $ // S2 a

Lacan toma de Hegel a metfora do senhor e do escravo e indica que: para o senhor impor sua vontade necessrio que haja um consentimento. Para se colocar no lugar de senhor, ele deve passar por uma prova, aquilo ao qual o escravo renuncia a se confrontar. Isso indica que o mestre mereceu sua posio. O saber no estatuto do discurso do mestre, a parte do escravo. O senhor e seu saber, sua essncia, o fato de que ele no sabe o que quer. O escravo sabe muitas coisas, mas o que ele sabe mais ainda o que o senhor quer,

mesmo que esse prprio no o saiba. por isso que a coisa funciona. O mestre quer apenas que a coisa funcione, que ande. A lei est sempre situada no lugar dominante do discurso do mestre, na medida que a lei est primeiramente inscrita na estrutura. No discurso do mestre o objeto a identificvel precisamente ao o que Marx fez surgir, na funo simblica da mais-valia. o produto final da operao, que no entanto, no pode fazer completar o sujeito dividido, que est no lugar da verdade. Discurso universitrio S2 S1 a // $

No discurso universitrio, para Lacan, a funo de quem ensina "da ordem, do papel, do lugar a sustentar, que , incontestavelmente, um certo lugar de prestgio". o saber que est no lugar dominante nesse discurso. O saber no lugar de agente aponta para o objeto, causando a diviso subjetiva como produto. no discurso do universitrio que se percebe onde o discurso da cincia se alicera. O S2 tem lugar dominante, lugar de ordem, no lugar da verdade est o significante-mestre. O discurso do universitrio deriva do discurso do mestre, que gira um quarto de volta e faz surgir como dominante um saber desnaturado de sua localizao primitiva no nvel do escravo, por ter-se tornado puro saber do senhor, regido por seu mandamento. Lacan aponta a impossibilidade de deter o movimento de articulao do discurso da cincia, o saber cientfico esmaga todas as questes que se possam perguntar sobre o S1. No lugar do agente est o imperativo categrico, "continua a saber'. Discurso do analista a $ S2 // S1 A posio do psicanalista feita substancialmente do objeto a. Entre os elementos do discurso, o objeto a um dos efeitos do discurso que se apresenta de forma mais opaca, e no entanto, essencial. um efeito de discurso que de rechao, de resto. O analista tem que representar aqui, de algum modo, o efeito de rechao do discurso, ou seja, o objeto a. Essa posio de objeto a divide o sujeito, permitindo que se produza um novo significante. Nesse discurso, o nico onde no lugar da verdade se coloca um saber, o saber-fazer do analista, um saber articulado com o semi-dizer da estrutura, um saber no-todo.

Discurso da histrica $ S1 a // S2 O que dominante no nvel do discurso da histrica o sintoma, em torno do sintoma que se situa e se ordena tudo o que da ordem desse discurso. No discurso da histrica o sujeito

se encontra dividido no lugar de agente. Dividido posto que sua verdade que ele resto de uma operao de castrao. Em sua diviso, no discurso da histrica, o sujeito se dirige ao outro como mestre, esperando que ele trabalhe, que ele fale a verdade sobre sua falta. Aqui no discurso da histrica fica mais evidente a impossibilidade de o produto do que quer mestre, ou seja, o saber, conseguir falar sobre a verdade da histrica. Nesse ponto a histrica, habilidosa, ir denunciar o saber do mestre, impotente em falar sobre sua verdade de resto. 4 - Os semblantes que a medicina pode ocupar As posies discursivas onde a medicina contempornea ir se inserir so os discursos do mestre e universitrio. Essas posies se especificam em funo daquilo que ir operar no lugar de agente. No caso do discurso do mestre quem agencia a medicina cientfica e no caso do discurso universitrio que agencia o saber classificatrio estruturado, definido e colecionado nas universidades. Eis os dois discursos: Discurso do mestre S1 - medicina cientfica S2 - saber sobre o sintoma do sujeito $ - sujeito dividido // a - tratamento produzido para o sujeito Discurso universitrio S2 - saber classificatrio sobre as doenas S1 - medicina cientfica // a - a doena/prescrio $ - sujeito dividido

Quando o mdico opera no discurso do mestre temos a possibilidade de se produzir um saber sobre uma doena, que atinge o paciente. O que est no campo da verdade a diviso subjetiva. Nesse caso vemos em atuao uma medicina que se especifica pela clnica, o mdico se debrua diante do paciente e diante do arsenal propedutico, que inclue a entrevista, o exame fsico e os exames complementares necessrios, define um diagnstico e prope um tratamento. a clnica clssica que anda desaparecida de nossos ambulatrios e consultrios. Se colocamos o discurso universitrio em ao, quem agencia o discurso um saber universitrio, que nos termos de Lacan, s quer saber de seu prprio prestgio, s quer saber de ensinar o seu conhecimento. Esse agenciamento, que ir tocar o campo do Outro com um diagnstico classificatrio produzido pelo saber universitrio, vem junto com um tratamento protocolizado, definido de ante-mo. Esse diagnstico e tratamento estruturado a partir de manuais de conhecimento cientficos produzidos pelas universidades e utiliza de protocolos que servem de guia para o questionamento ao paciente. As queixas so catalogadas e na medida que preenchem os requisitos, o diagnstico est concludo, com um tratamento especfico. possvel verificar essa maquinao diagnstica nos critrios de diagnsticos em doenas mentais, no DSM IV. A partir do diagnstico, um protocolo de tratamento estabelecido.

O sujeito que sofre e demanda alvio de seu mal no se encontra como a verdade de seu mal estar e sim com um enquadramento em uma classificao. O mdico que trabalha com essa lgica s faz reproduzir o material de conhecimento que est a sua disposio, ele na verdade um tcnico que aplica o manual do conhecimento mdico protocolar. A cincia s entra como a verdade no discurso. Mas para a cincia no h verdade que dure muito tempo, em especial por ela no levar em conta que cada sujeito um sujeito dividido e que da resulta um sintoma singular. o que especificado no discurso da histeria. O mdico que opera no discurso universitrio s ir tocar o paciente para divid-lo, produzindo um resto que no assimilvel e que causa angstia. Uma das consequncias da medicina no discurso universitrio a democratizao do saber mdico. Os pacientes, diante da falta da clnica, diante da falta de um mestre que possa oferecer alguma resposta sobre seu mal, procuram respostas no campo do conhecimento mdico, hoje disponvel na internet. Com o conhecimento mo j demandam um tratamento especfico, tambm um saber formulado pelo discurso universitrio ou mesmo um saber definido pela indstria capitalista. Com muita frequncia os pacientes demandam a realizao de exames como uma tomografia computadorizada ou solicitam a prescrio de determinado antidepressivo. Resta ao mdico que sustenta o discurso universitrio prescrever aquilo que pedido, pois para ele sua posio est de acordo com a demanda do paciente. Foi um pequeno giro discursivo, de passar a clnica o discurso universitrio. Esse giro determina que agora a cincia no opera mais em favor de um sujeito dividido pelo mal que o afeta. A cincia opera apenas para acumulao de um saber unversitrio, que encontrar sua justificativa ao classificar o paciente que o procura com o mal estar. Para auxiliar o mdico a refazer a rota da medicina, teramos a nossa disposio os outros dois discursos. No discurso da histrica, um mdico pode se sentir disposto a refazer o trajeto de Freud e fazer uma pergunta a mais. Uma pergunta que possa falar da falta do sujeito e introduzir outro tipo de discurso nessa relao, caso ele seja capaz de tolerar essa falta que se dirige em forma de demanda de amor. O outro o discurso do analista, que divide o sujeito, mas que permite a produo de um novo saber sobre o seu gozo, tendo agora o saber no lugar da verdade, um lugar mais apropriado para para o saber. 5 - Concluso Diante dos semblantes oferecidos pela medicina cientfica na contemporaneidade, no me parece ser possvel ser otimista. O que predomina a medicina como saber universitrio e a produo de diagnsticos que se adaptem aos protocolos de saber universitrio. Esses protocolos com frequncia se articulam ao saber administrativo que, junto ao discurso universitrio, criam uma falsa cincia. Ao mdico cabe mais um trabalho, saber se desvencilhar das armadilhas que lhes so apresentadas desde o incio do curso mdico e durante sua prtica. Outra questo se os mdicos esto aptos a se desvencilhar dessa armadilha. Quando o curso mdico se prope a fornecer um ensino humanizado, que poderia ser um instrumento para lidar com esse saber de manual, h o problema de definir melhor o humanismo e como transmitir aquilo que essencial ao humano.

O discurso da psicanlise oferece conceitos para o entendimento da situao da medicina na contemporaneidade e esse debate pode oferecer algumas sadas para os mdicos que se abram ao conhecimento de alguns conceitos. A estrutura dos discursos e os elementos pertencentes ao discurso, os significantes, o sujeito dividido e o objeto a, oferecem ao mdico os recursos necessrios para produzir uma mudana discursiva. Essa mudana se d pela vacilao dos significantes que orientam os discursos e a vacilao dos semblantes que so oferecidos aos mdicos, em especial o semblante relacionado ao discurso da universidade. Essa vacilao a nica possibilidade para se fazer ouvir outras posies discursivas. Trata-se ento de que o mdico se autorize a fazer um retorno clnica, clnica que existe em funo de um determinado sujeito que se sente mal. O mdico utilizar o conhecimento cientfico como aquilo que agencia sua posio de saber, abrindo a possibilidade de uma questo sobre o mal do sujeito. Tambm ser possvel ao mdico ocupar a posio do mestre que capaz de produzir um tratamento adequado, colocado nesse lugar pelo discurso da histrica, sabendo se desvencilhar das armadilhas de amor de transferncia, utilizada pela histria para denunciar um saber que incapaz de tratar a falta que incomoda tanto a histrica, qual seja, a verdade que ela um sujeito dividido pelo fato de no haver a relao sexual.

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