Tratamiento psicolgico de nios vctimas de abuso sexual.

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2001; 5(3)

Remedios Portillo Crdenas.

Psicloga del Equipo de Orientacin Educativa Mlaga-Centro. C/ Ayala, 64. C.P.29002 Mlaga (Espaa). Tel.: 952431431. E-mail remepc@teleline.es PALABRAS CLAVE: Abuso sexual, nio, tratamiento, psicoterapia. KEYWORDS: Sexual abuse, child, treatment, psychotherapy.)

Resumen Este trabajo es un estudio terico que trata de analizar la intervencin teraputica en nios que han sido vctimas de abusos sexuales. Se define el abuso sexual a un nio por parte de un adulto, as como sus incidencias y consecuencias a corto y largo plazo. La intervencin depende del tipo de abuso sufrido y necesidades especficas del nio. Existen diferentes tipos de intervencin segn el tipo de abuso y problemas del nio/a, datos que se obtienen previamente mediante la evaluacin. El tratamiento ha de disearse teniendo en cuenta si se har de forma individual, grupal o de pareja, si ir dirigido a la familia completa, a la vctima y/o al agresor/a, seleccionando adems el lugar y la temporalizacin. Se hace referencia a diferentes escuelas: psicoanaltica, conductual, cognitiva y humanstica. Se detallan tcnicas de psicoterapia infantil como conversaciones, juego, teatro, dibujo, redacciones, relajacin, msicoterapia. Terminamos con ejemplos concretos y comentarios personales. Abstract In this work we try to analyse the therapeutic intervention in children who have been victims of sexual abuses. Sexual Abuse to a child by an adult is defined and so its, incidences and consequences in a short and long time. The intervention depends on the type of suffered abuse and specific needs of the child. There are different types of intervention according to the type of abuse and problems of the child, data that are previonesty obtained from the evaluation. The treatment has to be designed taking into account if it will be made in an individual way, on group or on couple, if it will be addressed to the complete family, to the victim and/or to the aggressor, selecting the place and the period. It refers to different theoretical schools: psychoanalytic, behaviourist, cognitive and humanistic. We can find techniques of child psychotherapy like chats, plays, theatre, drawing, redactions, relaxation, music therapy. We finish with two specific examples and personal comments.

1. EL ABUSO SEXUAL Se define el abuso sexual a menores como la actividad encaminada a proporcionar placer sexual, estimulacin o gratificacin sexual a un adulto, que utiliza para ello a un nio/a, aprovechando su situacin de superio-ridad. Consideramos adems que existe abuso sexual cuando se dan las circunstancias de asimetra de edad entre vctima y agresor, lo que supone una diferencia de aproximadamente cinco aos; cuando existe asimetra de poder, pues el abusador es el que controla o tiene algn tipo de autoridad con respecto a la vctima; cuando aparece asimetra de conocimientos pues se supone que el que abusa utiliza su astucia, y cuando existe asimetra de gratificacin. Las formas ms comunes de abusos sexuales a menores son: el incesto, la violacin, la vejacin y la explotacin sexual (Gallardo 1997a). Algunos de estos comportamientos por parte de los agresores pueden consistir en exhibir sus rganos sexuales, tocar, besar, o manosear a los menores, conversar con ellos de forma obscena, exhibir pelculas pornogrficas o fotos, hacer fotos de los menores desnudos, inducirlos a realizar actividades sexuales o erticas, etc., todo ello con el objetivo de obtener una gratificacin sexual. Una relacin ms detallada sobre los diferentes tipos de abuso sexual la podemos encontrar en Martnez y de Pal (1993) y tambin en ADIMA (1993). Lpez y del Campo (1999), expresan que existen falsas creencias en este tema pues se considera que los abusos ocurren raramente, que slo lo sufren las nias, que actualmente se dan ms abusos que en el pasado, que se dan en clase social baja y que los nios no suelen decir la verdad. Todas estas opiniones, bastante extendidas son

discutidas por estos dos autores que explican claramente cmo los abusos son ms frecuentes de lo que pensamos, que se dan en todas las clases sociales y que es conveniente creer a los nios o al menos prestarles toda la atencin necesaria cuando dicen que han sufrido un abuso. Tambin Topper (1988) destaca en un informe de FUNCOE (Fundacin Cooperacin y Educacin) y la Alianza internacional "Save the Children", la peligrosa frecuencia con la que se producen los abusos sexuales infantiles y aboga para que esta cuestin deje de considerarse un tema tab. Un 23% de las nias y un 15% de los nios sufre abuso sexual en Espaa segn un estudio de FUNCOE. Este informe fue presentado en Valencia con motivo de un Seminario sobre Prevencin del Abuso Sexual (Revista Escuela Espaola, 1998). No obstante, Sosa y Capafons (1996) indican que los resultados sobre estudios de incidencia y prevalencia de abusos sexuales en la infancia y adolescencia tienden a arrojar resultados muy dispares entre s y la extrapolacin de resultados a la poblacin general debe realizarse con precaucin.

2. CONSECUENCIAS PSICOLGICAS DEL ABUSO SEXUAL En la mayora de los casos el abuso sexual provoca en las vctimas numerosas secuelas negativas a nivel fsico, psicolgico o comportamental. Podemos distinguir consecuencias a corto y a largo plazo. ADIMA (1993) indica que, a largo plazo, los abusos determinan una presencia significativa de los trastornos disociativos de la personalidad como son alcoholismo, toxicomanas y conductas delictivas, aparte de graves problemas en el ajuste sexual. Las consecuencias son diferentes si el abusador es un familiar, un extrao u otro nio (aunque se habla de abuso cuando el agresor es significativamente mayor que la vctima o cuando est en una posicin de poder o control sobre ella); tambin es diferente si la relacin sexual ha sido violenta o no. Los abusos en familia suelen ser ms traumticos, ya que para el nio suponen adems sentimientos contradictorios en cuanto a la confianza, la proteccin, y el apego que esperamos y sentimos con relacin a nuestros propios familiares. Personalmente opino que no todos los nios manifiestan el mismo grado de afectacin, para algunos, el abuso, puede significar un trauma y para otros las consecuencias pueden ser diferentes. En algunas ocasiones, puede suceder que el grado de sufrimiento no est relacionado o en proporcin con el suceso en el que el nio ha estado involucrado. El trauma es el resultado de un acontecimiento al que la persona no encuentra significado, y que experimenta como algo insuperable e insufrible. Finkelhor y Browne (1985) definen la dinmica traumagnica como aquella que altera el desarrollo cognitivo y emocional de la vctima, distorsionando su autoconcepto, la vista del mundo y las habilidades afectivas. El trastorno de estrs postraumtico se manifiesta en las personas despus de un acontecimiento catastrfico e inhabitual. Ullmann y Werner (2000) exponen en su obra los distintos tipos de traumas que pueden sufrir los nios por causas muy diferentes como pueden ser la separacin de los padres, la muerte de estos, la vivencia de una guerra o el abuso sexual. Los sntomas ms frecuentes del trauma son, vueltas al pasado y sueos con representacin del suceso ocurrido, insomnio y depresin. Sntomas que suelen persistir durante mucho tiempo, aos, y a veces, durante toda la vida. Sobre el tratamiento del trauma, Malacrea (2000) hace una amplia disertacin acerca de nios que han sido vctimas de abuso y expone su larga experiencia en este tipo de tratamiento. Topper (1988), indica que Flix Lpez, catedrtico de Sexologa de la Universidad de Salamanca en sus investigaciones, ha llegado a la conclusin de que no todas las vctimas necesitan terapia, pero todas necesitan ayuda. La vctima puede necesitar una terapia, el agresor la necesita siempre. Nuestro trabajo, repetimos, va dirigido a la vctima (nio/a), aunque otras personas relacionadas con el abuso sufrido necesiten tambin algn tipo de tratamiento. Arruabarrena (1996) y Cantn y Corts (2000) expresan que las manifestaciones negativas de los menores suelen ser: confusin, tristeza, irritabilidad, ansiedad, miedo, impotencia, culpa y autorreproche, vergenza, estigmatizacin, dificultad tanto en las relaciones de apego como dficit en las habilidades sociales, aislamiento social, desconfianza hacia todos, o a veces, hacia personas del sexo del agresor, baja auto-estima, impulsividad, trastornos del sueo o de la alimentacin, miedo, problemas escolares, fugas del domicilio, depresin, labilidad, conductas autodestructivas y/o suicidas, etc.

Segn Arruabarrena (1996) los menores vctimas de abuso pueden convertirse en potenciales agresores; suelen manifestar adems, conductas hipersexualizadas como la masturbacin compulsiva, conductas seduc-toras, o un exceso de curiosidad por los temas sexuales.

Un estudio detallado y con abundante bibliografa sobre la sintomatologa de las vctimas y la relacin con el tipo de abuso, la edad y el gnero, lo encontramos en Cantn y Corts (2000). Lpez (1995) indica que existen diferencias en cuanto a edad y gnero. Si las vctimas son nias suelen manifestar depresin y ansiedad. En el caso de los nios puede ocurrir, que se manifiesten ms agresivos o que se conviertan en abusadores de otros nios. Aunque, de Pal (2000), Profesor Titular de la Facultad de Psicologa de la Universidad del Pas Vasco, en una conferencia pronunciada en la Universidad de Mlaga, indic que es frecuente decir que los abusadores han tenido en su infancia una historia de abuso sexual o al menos as lo relatan. Pero no es posible decir que haya una transmisin intergeneracional porque no cuadran las cifras; la mayora del abuso se produce de varn a mujer y la mayora de las mujeres no son abusadoras sexuales. S, se puede decir que puede pesar la historia de abuso sexual en cuanto a varones que han sido vctimas de abuso sexual por parte de otro varn, y que van a abusar sexualmente de otros varones, o tambin haber sido vctimas de abuso sexual por parte de un varn y abusar de mujeres. Recientemente Finkelhor (2000), afirma que existe una mayora de abusadores menores, un tercio del 90% masculinos; estos menores a los que nos referimos suelen imitar el abuso que ya han sufrido. Es posible que tengan una historia de rechazo social y de estigmatizacin sin que ellos mismos sepan el motivo o la causa inicial de estos problemas. Martnez y de Pal (1993), distinguen efectos que ocurren asociados a la edad del nio: Preescolar, Infancia y Adolescencia. Segn el tiempo: se distinguen sntomas que van a aparecer a corto y a largo plazo. Estos autores indican adems, otras variables que afectan a la gravedad de las consecuencias, tales como la frecuencia y la duracin. Todos los datos anteriores respecto al tipo de abuso se obtienen durante la evaluacin y son previos a la intervencin teraputica. En nuestro trabajo partimos de que esta evaluacin ya ha sido realizada y adems se han conseguido establecer lazos de empata con el nio. Gallardo, Trianes y Jimnez (1998) expresan que esta evaluacin previa en la que el nio manifiesta sus problemas supone un desahogo no traumtico que deja al nio relajado y satisfecho de la atencin recibida. Es cierto que la misma evaluacin debe tener desde su inicio intencin teraputica.

3. TRATAMIENTO El abuso sexual presenta diferentes formas y por tanto tambin el tratamiento ha de ser diferente: no es lo mismo si ha existido o no contacto fsico ntimo, vaginal o anal; si ha consistido en exhibicionismo o induccin al menor a realizar actividades sexuales. Arruabarrena (1996) distingue el tipo de intervencin segn su grado de urgencia. No es igual una intervencin en el momento de la crisis que una intervencin a medio o largo plazo. El tipo de intervencin depende tambin de las necesidades especficas del menor y de la severidad de sus problemas (Arruabarrena y de Pal, 1994). Segn Peterson y Urquiza (1993) deben tenerse en cuenta adems, las caractersticas del nio: edad, capacidad verbal, madurez emocional, etc. En cuanto a la duracin del tratamiento, Gallardo (1997b) distingue los que pueden ser desarrollados a corto, medio y largo plazo. Nuestro trabajo est pensado para una temporalizacin de medio plazo y en cuanto al lugar (familia o centro) optamos por un centro especfico tipo ambulatorio, gabinete o centro escolar. El trabajo tendr adems como edad de referencia a los nios en la etapa escolar de Primaria (6-12 aos). Aunque el tratamiento en estos casos de abuso puede ir dirigido a la familia, o a la pareja, y llevado tanto a nivel individual como grupal, nosotros nos centraremos en la terapia individual, puesto que el trabajo est pensado para nios que han sufrido abuso extrafamiliar. Esto no quiere decir que no se incluya a la familia en el tratamiento. Segn Jimnez (1997) la familia, debe incluirse en la medida en que tenga un papel directo en la etiologa y mantenimiento del problema. Hacemos en nuestro trabajo, referencia a las diferentes escuelas: psicoanaltica, conductual, cognitiva y humanstica y tcnicas teraputicas comunes utilizadas con nios y optamos por un modelo eclctico As, la tabla 1, expresa de forma grfica las opciones que hemos tomado para nuestro trabajo (zona sombreada).

Tabla 1. Opciones de intervencin para este estudio.

3.1. Objetivos del tratamiento Se centran en ayudar al menor a entender, integrar y resolver aquellas experiencias que afectan a su desarrollo, a sus pautas de interaccin con el entorno y, a su seguridad. En el contexto de la psicoterapia individual, el terapeuta ejerce hacia el nio el rol de un adulto con el que se puede relacionar de manera sana y segura. De esta manera se pretende que el nio recupere la confianza bsica en s mismo y aprenda a relacionarse de manera adaptativa con otros adultos y con sus iguales (Urquiza y Winn, 1994). Gallardo (1997b) indica adems que el tratamiento debe ir encaminado a optimizar aquellas potencialidades que han quedado afectadas y a eliminar aquellas que favorecen el descontrol. Distingue tres niveles de intervencin: a nivel fsico, emocional y comportamental. Nosotros nos limitaremos al tratamiento de estos dos ltimos. Para el nivel fsico, aunque puede tratarse desde el punto de vista psicolgico, prefiero el diseo y la intervencin mdica. Esta intervencin puede ser de forma individual o en equipo, adems de interdisciplinar; en esta forma (en equipo e interdisciplinar), actuaran de modo conjunto: trabajador social, mdico y psiclogo. Echebura y Guerricaechevarra (2000) proponen como objetivos de las intervenciones, los siguientes: a) Como objetivo de la terapia psicoanaltica sera la "catarsis emocional" que consiste en favorecer la comunicacin del paciente de las experiencias vividas. b) Objetivos de la psicoterapia cognitiva seran: la reestructuracin cognitiva y el entrenamiento en habilidades especficas de afrontamiento de estrs. c) Objetivos del tratamiento conductual seran aumento o implantacin de conductas deseables y reduccin o eliminacin de las indeseables. Una exposicin ms detallada de los objetivos del tratamiento la encontramos en Arruabarrena (1996).

3.2. Reflexiones sobre el tratamiento con nios vctimas del abuso La terapia individual es el recurso de intervencin ms utilizado con menores. El tratamiento de la vctima, debe, en nuestra opinin, ser diseado "a medida" teniendo en cuenta la evaluacin inicial y los problemas que manifiesta esa persona en concreto. Ahora bien, existen unas normas generales en estos tratamientos a las que haremos referencia, como son: En cualquier tipo de tratamiento infantil debemos mostrar empata, hacer saber al nio que conocemos sus sentimientos y expresarle nuestro afecto. Ayudar al nio a reconocer sus sentimientos. El terapeuta debe inspirar confianza pues en ella se basa parte de su tarea. Cornejo (1996) indica que a veces el terapeuta pone todo su empeo en disear y planificar actividades para el tratamiento, y aunque esto es necesario, es ms importante an, que el nio sienta que estamos dispuesto a ayudarle, que puede contar con nosotros y que tendr una ayuda sistemtica en la que puede confiar.

Los tratamientos teraputicos utilizados con nios son muy similares a los utilizados con adultos. Ms que en aspectos conceptuales, las diferencias radican en la adaptacin del procedimiento a la edad y a las caractersticas del menor, as como en el papel ms directivo del terapeuta y/o del coterapeuta (Bragado, 1993). Tuma (1993), hace un estudio sobre las terapias clsicas aplicas a nios y distingue entre terapia psicoanaltica, de orientacin psicoanaltica, de relacin, estructurada y de terapia centrada en el cliente. En la terapia psicoanaltica se pretende que el nio entienda sus sentimientos problemticos y sus defensas, de modo que pueda tratarlos directamente (lo que es conocido como insight). El insight se consigue mediante la tcnica de interpretacin. En el proceso de logro del insight, lo inconsciente se convierte en consciente. En resumen, se trata de que la persona conozca y resuelva sus conflictos inconscientes. Este autor afirma que en la psicoterapia de orientacin psicoanaltica se trata en primer lugar de aliviar los sntomas que producen problema. El tratamiento consiste en interpretar la conducta como una defensa contra la ansiedad, en orden a poner fin a esa conducta. En la terapia de relacin se intenta ayudar al nio a conseguir un sentimiento de valor personal, liberarlo de los efectos dainos de su hostilidad y ansiedad. Esta terapia se centra en la situacin actual y en la relacin de paciente con el terapeuta. La terapia mediante el juego estructurado, parte de la terapia psicoanaltica, pero sustituye el lenguaje por el juego. La psicoterapia centrada en el cliente intenta corregir un aprendizaje defectuoso, proporcionando al individuo la oportunidad de desarrollar una autoconciencia y una visin positiva de s mismo. Estos enfoques se distinguen a lo largo de dos dimensiones principales: la postura activa o pasiva del terapeuta y el nfasis en la relacin o en la tcnica como factor que produce el cambio.

Del Barrio (1997) hace referencia a los tcnicas teraputicas ms usuales basadas en las distintas escuelas. Las tcnicas de Modificacin de Conducta parten de las conductas inadecuadas o los sntomas son conductas aprendidas y por tanto, el tratamiento debe ir dirigido a aprender a modificar estos patrones. En cualquier perturbacin, siguiendo esta tcnica se eligen la conductas con las que se va a trabajar en funcin de su relevancia, frecuencia y facilidad para modificarla; planificando adems la correcta aplicacin de premios y castigos. Por su parte las Teoras Cognitivas parten de que en las conductas inadecuadas o en los sntomas existen atribuciones causales y pensamientos distorsionados que los generan. Se trata de reestructurar los patrones de ideas negativas. Habra que entrenar al nio en tcnicas de autocontrol tanto del pensamiento como del propio cuerpo y control de las preocupaciones, estrategias de resolucin de problemas y en habilidades sociales. El entrenamiento en asertividad, dentro del campo de las habilidades sociales, significara ensear al nio a defender o establecer los propios derechos sin agredir ni ser agredido (Lpez y del Campo, 1999). Aunque habra que tener tambin en cuenta que tampoco sera conveniente en estrategias de prevencin "volcar toda la carga de la misma en el nio", pues los resultados indican claramente que ningn agresor hubiese dejado de abusar sexualmente del menor si ste se hubiese resistido ms, (Lpez, 1998). Siguiendo a Echebura y Guerricaechevarra, (2000) la actuacin ira encaminada a los siguientes logros: a) Reestructuracin cognitiva, ya que las preocupaciones del nio pueden distorsionar la percepcin de la realidad y la creencia en sus propios recursos para afrontarla. Esta tcnica ira pues, enfocada a detectar y a modificar los pensamientos distorsionados en relacin con la situacin de maltrato y abuso. b) Entrenamiento en habilidades especficas de afrontamiento dirigidas en primer lugar a reducir los niveles de ansiedad por medio de la tcnica de relajacin muscular progresiva; en segundo lugar, a controlar las preocupaciones mediante las tcnicas de detencin del pensamiento y de distraccin cognitiva y la programacin de actividades incompatibles; y en tercer lugar dar pautas de actuacin. En concreto las tcnicas cognitivas ms usuales seran: a) Tcnicas de habilidades especficas de control por una parte del pensamiento en cuanto a preocupaciones, atribuciones causales negativas y pensamientos distorsionados y por otra parte de control del cuerpo, mediante la relajacin muscular . b) Estrategias de entrenamiento en asertividad, que podra resumirse en que la persona tiene derecho a expresar y pedir lo que desea, a pedir que se respeten sus derechos, a negarse a complacer a los dems; todo esto teniendo en cuenta que tambin tiene que respetar los derechos de los otros (Caballo, 1993). Para Nyman (1998) una persona cuyos territorios espaciales, corporales y emocionales han sido violados necesita ayuda para establecer y restablecer los lmites de dicho territorio. Necesita ayuda para identificar y expresar sentimientos de deseo y no deseo, sentimientos positivos y negativos, sus zonas privadas, buenos y malos secretos. Los lmites o fronteras son un rea de tratamiento importante.

c) Entrenamiento en habilidades de resolucin de problemas que se define segn Rodrguez Naranjo y Gavino (1997) como un proceso cognitivo comportamental que ayuda al sujeto a hacer disponibles una variedad de alternativas de respuesta para enfrentarse con soluciones problemticas y a incrementar las respuestas ms eficaces de entre esas alternativas. Por ltimo, la Terapia Humanstica apela a los aspectos ms sanos de la personalidad y a los valores humanos comunes entre el terapeuta y el paciente. Intentan ver a la persona desde el punto de vista global, integrando el cuerpo la mente y las emociones en un mismo marco de accin; dentro de ella se incluye la terapia Gestalt. Un programa completo siguiendo este modelo terico de terapia dirigido a nios, se encuentra en el trabajo de Cornejo (1996).

3.3. Tcnicas de intervencin Dar respuesta a todos los problemas que hemos abordado desde una sola escuela de psicoterapia sera prcticamente imposible. Frecuentemente se suele optar por una intervencin eclctica a la hora de elegir un tratamiento. Nuestro modelo de intervencin tendr esta lnea. Existen tcnicas que sin cumplir unos requisitos estrictos de pertenencia a una escuela de psicoterapia determinada o sin cumplir ciertos criterios, son usuales y de eficacia en los tratamientos con nios: por ej. el reforzamiento positivo, que suele utilizarse en cualquier intervencin teraputica, o la relajacin. Ms que tcnicas pueden considerarse como un complemento de todas ellas. Exponemos a continuacin algunas tcnicas usuales en psicoterapia infantil (Cuadro 1).

Cuadro 1. Tcnicas de intervencin.

3.3.1. Conversaciones y actitudes con el nio Asumimos que el tratamiento debera incluir una serie de conversaciones y actitudes con el nio (Tabla 2), en las que conviene tener en cuenta lo siguiente (Escuela Espaola, 1998). a) En cuanto al abuso sufrido - Explicar que ellos no son culpables del abuso, aunque as lo crean. Para Nogueiras y otros (1994), el adulto aprovecha la ventaja que le da su posicin de poder o autoridad para envolver a la menor en la actividad sexual. sta carece de capacidad para negarse, o incluso, criterios para saber si este tipo de conductas son las que hay que esperar de las personas adultas. Su desarrollo emocional y cognitivo, todava no se lo permite, y en, otros, son las mismas estrategias utilizadas por el adulto las que minan su capacidad de decisin. En estos casos, "el consentimiento" es una falacia.

- Es preciso asegurar al nio que el abuso no se repetir, puesto que se han tomado las medidas oportunas. Significa adems dotar al nio de estrategias para la prevencin y para afrontar el abuso si volviese a ocurrir. - Decirle que saldr adelante, asegurando tambin nuestra ayuda. Explicarle que el abuso podr superarse y que no determinar toda su vida. Nyman (1998) insiste en que debemos a ayudar al nio a aceptar. La vida debe continuar y normalizarse todo lo posible en el caso de los nios vctimas de abusos sexuales. El terapeuta debe ocuparse de que el nio no quede atascado en su identidad de vctima. Las experiencias difciles no pueden ser totalmente olvidadas y quizs no deberan olvidarse completamente, pero s deben ser asimiladas, integradas y transformadas, pasando de ser algo insoportablemente vergonzoso a un triste recuerdo que no tiene por qu suponer una memoria constante y un tormento sin fin. - Motivarle para que hable del suceso y/o los sucesos de abuso que el nio ha sufrido, dicindole que es conveniente para l, aunque sin obligarle a que lo haga. No juzgar cuando el nio relate los hechos e insistir en que ellos no son culpables. b) En cuanto a conductas sexuales, segn Arruabarrena (1996), hay que tener en cuenta que, cuando los nios han sido vctimas de abuso es posible que se den en ellos conductas de precocidad sexual o que se conviertan a su vez en abusadores, e incluso, lo que es ms grave, que continen manteniendo una relacin con el abusador/a. Por esto, adems, de una adecuada educacin sexual ajustada a su edad y nivel cognitivo, es necesario hablar con el nio de los temas que siguen.

- La Sexualidad en relacin con otros Indicarle que las conductas sexuales pueden ser adecuadas si cumplen las siguientes condiciones: . Las relaciones sexuales pueden darse entre personas adultas, no entre nios. . Es conveniente que sean entre personas de aproximadamente la misma edad; Lpez (1995) habla de la asimetra de edad entre el abusador y el abusado. . Deben ser con consentimiento mutuo. . Fuera del mbito de la familia. . En una relacin de pareja estable. - La conducta sexual de la masturbacin: Esta puede ser una de las conductas hipersexualizadas de las que hemos hecho referencia. . Es conveniente explicar al nio que estas conductas son ntimas y no deben manifestarse en pblico. . En nuestra opinin es una opcin que no ayuda a la persona en su autocontrol y en su desarrollo socioafectivo. Arruabarrena (1996) expresa que la intervencin teraputica en este tipo de problemas se centra en corregir las distorsiones cognitivas del nio respecto a la conducta sexual, reforzar las inhibiciones internas y los controles externos en relacin a las conductas sexuales inaceptables, y asegurar que el nio adquiera las habilidades necesarias para controlar su conducta y satisfacer sus necesidades sexuales de una manera culturalmente aceptable. Algunos nios, que han sido abusados por varones, tienen miedo a sentirse homosexuales (Glaser y Frosh,1997); habra que mitigar la ansiedad sexual de estos nios insistiendo en la no culpabilidad del menor, aunque haya habido consentimiento por su parte. Insistir en que su consentimiento no es vlido ya que aunque a l le parezca no tiene la madurez suficiente para decidir ya que sta se alcanza con la edad adulta. c) Resumimos, a partir de los escritos de Camp (1985) y de Lpez (1995), una serie de temas que conviene trabajar con los nios: - Tu cuerpo es bueno y te pertenece.- La sexualidad tambin lo es.- Ningn nio est obligado a besar a nadie ni a dejarse tocar, abrazar o besar. Y esto no es slo para los extraos, tambin para los familiares.- Tienes derecho a decir no. Si alguien trata de tocarte de forma que te haga sentir "raro", di "no" y cuntamelo de momento. En resumen para Lpez (1998), lo anterior significa que tendramos que hablar de forma positiva de la sexualidad, advirtiendo al nio que algunas personas pueden utilizar la sexualidad de forma equivocada. Sera tambin imprudente inculcar excesivo miedo o sospechas inadecuadas cuando establezcan lazos emocionales o afectivos "normales" con sus amigos o adultos. Es muy importante que los nios vivan la sexualidad sin relacionarla con el abuso sexual. Ensear a los nios que el respeto a los mayores no quiere decir que tengan que obedecer ciegamente a los adultos. Hablar a los nios de lo que significa la "obediencia responsable". Para Juvonen (1999) los nios esperan que los agresores tengan un aspecto determinado, no piensan que stos puedan parecerse a su padre o amigos de familia. Es bueno que los nios sepan que los pedfilos suelen darse consejos como "No intentes forzar al nio. Coge sus cosas y te seguir". Se pretende tambin ensear a los nios

que ellos son ms valiosos que cualquier bien o propiedad. d) Una vez que el nio ha dicho "no", puede aparecer un tema ms sutil y que quizs pueda ser entendido por nios mayores. Se trata del tema del acoso sexual. En el acoso, el abusador intenta conseguir los favores sexuales de la vctima, quizs de forma abierta o tal vez de forma solapada. Cuando recibe el rechazo suele pasar a otra forma de acoso, que podra ser el acoso moral. Puede que se dedique a desprestigiar, a minusvalorar a esa persona o a descalificar e infravalorar sus trabajos. Defenderse de esta situacin es ms difcil pero no imposible (Hirigoyen, 1999).

Tabla 2. Entrevistas con el nio: temas a tratar y actitudes del adulto.

3.3.2. Juego libre y dirigido Puede recibir el nombre de ludoterapia. Existen dos modalidades de esta tcnica, la no directiva y la planificada. La forma de trabajo, en la primera, sera decir al nio que puede trabajar o jugar como l quiera, y tambin que puede explicar todo lo que se le ocurra durante el tiempo en que lo est haciendo, tanto del dibujo como de lo que l quiera hablar. En la forma planificada el terapeuta interviene indicando al nio el contexto en el que debe jugar o la forma en que debe hacerlo. Tanto en una como otra, el terapeuta, puede intervenir en el juego reconducindolo hacia lo que considere necesario. Para las distintas actividades debe disearse un programa de actuacin que incluya: preparacin del lugar de trabajo con distintas clases de objetos ldicos tales como tteres, juguetes tanto de figuras humanas como de objetos; y objetos que no siendo juguetes puedan despertar la creatividad del nio o el deseo de jugar como lpices y hojas para dibujar, o escribir, etc. En el caso del abuso, que estamos tratando, los juguetes pueden ser muecos con atributos sexuales bien definidos (Del Barrio, 1997), si se pretende que el nio se exprese y libere su angustia mediante la manifestacin de sus sentimientos en el juego.

3.3.3. Psicodrama Moreno (1979), define el psicodrama como un mtodo de investigacin de la verdad a travs de mtodos dramticos. Se pretende, la expresin y verbalizacin de los sentimientos.

La tcnica consiste en montar secuencias teatrales donde se expresan libremente los sentimientos que se desean, esta tcnica es difcil en tratamiento individual, siendo ms fcil en tratamiento grupal, no obstante puede emplearse una variante de la misma: la silla vaca. En la silla, se supone que se encuentra la persona a la que tenemos que dirigirnos, naturalmente con nuestros conflictos. Despus se invierten los papeles y el nio pasa a ocupar la silla que estaba vaca y se dirige al que se supone est en el lugar que l ha abandonado. A los nios parece no gustarles esta tcnica, por lo que puede ser ms recomendable utilizar el teatro de guiol.

3.3.4. Role-playing Esta tcnica que es una variedad del Psicodrama, aunque aqu los participantes desempean papeles o roles diferentes a los que tienen asignados en la vida real. Consiste en que una persona acte de forma y manera como lo hara otra. Gallardo (1997b) propone su utilizacin en el apartado que corresponde al tratamiento emocional en el abuso, puesto que hay nios incapaces de expresar sus sentimientos y emociones despus del mismo; con el role-playing se pretende que aprendan a expresarse. Esta expresin, repetimos, debe ser para ellos una liberacin.

3.3.5. Dibujos libres El dibujo, a la vez que nos ayuda a evaluar el maltrato que el nio ha sufrido (Test del Dibujo de la Figura Humana - Goodenouhg y Machover, Test de la Familia, Test del rbol, Test del Dibujo Casa-rbol-Persona, etc.), puede servirle tambin para que exprese y se libere de sus conflictos emocionales. En este aspecto, Furth (1998), afirma que los dibujos pueden ser expresiones del inconsciente y a la vez base para la terapia. Pueden servir pues, tanto de mecanismos auxiliares de terapia como de instrumentos de diagnstico.

3.3.6 Redacciones Cornejo (1996) trabaja con las redacciones, iniciando cada da una pgina en la que coloca una frase como enunciado. Por ejemplo: "Me pone triste que". Es conveniente obligar a algunos nios a que escriban esta especie de diario y motivar con formatos divertidos si el nio se resiste.

3.3.7. Relajacin Martorell (1996), dice que el inters principal de la relajacin, estriba en que los estados alcanzados por medio de ella son incompatibles con la ansiedad y sus estados asociados. Existen numerosos juegos de relajacin para nios, en los que a veces el terapeuta sirve de modelo. Algunos pueden ser como los que se exponen a continuacin. Decir a los nios que son muecos de trapo, o un sauce, o globos que se van desinflando. Otros juegos de relajacin pueden ser los que tomamos de Olba (2000), como "la ola del mar"o "pintar una estrella antes de dormir". El movimiento de las olas se representa con el movimiento de los brazos, estirndolos hacia el frente y arriba para representar la llegada y hacia atrs para representar el reflujo, aunque existen muchos juegos para nios con el fin de conseguir la relajacin. Tambin se puede emplear alguna grabacin musical o la propia voz del terapeuta dando las pautas para relajarse. Cautela y Groden (1989), integran los trabajos de relajacin tanto de Schultz como de Jacobson (clsicos y pioneros de esta tcnica) e indican que mediante la relajacin el paciente va tomando conciencia, sintiendo y destensando cada una de las partes de su cuerpo. Existen otras muchas adaptaciones y tcnicas o modos de relajacin para nios, que se comercializan en forma de grabaciones, como el curso de relajacin de Ramrez (1990).

3.3.8. Musicoterapia Segn Alonso (1994), consiste en utilizar audiciones musicales, actividad rtmica simple, exploracin de diferentes sonidos con el fin de relajar o evitar ciertas dolencias. La psicoterapia actual considera la msica como una tcnica capaz de influir sobre las emociones, para conseguir un determinado estado de nimo o incluso parar curar. Lo

importante no es la calidad de la msica, sino que sta determine la relajacin de la persona. Algunos expertos abogan por determinadas composiciones clsicas de Mozart, Strauss, Vivaldi, Bach, etc. Pensamos que es difcil que los nios atiendan en una composicin musical, tal como hace un adulto, pero s puede utilizarse como msica de fondo en combinacin con algn otro trabajo que estemos realizando.

3.3.9. Modelos tpicos de tratamiento Pipher (1998) en su texto describe numerosos casos de tratamientos aplicados a adolescentes. En el texto nos sugiere lo que realmente se hace en intervencin en casos individuales. Se trata de una chica que ha sufrido una violacin por parte de unos extraos. En un primer lugar la intervencin va dirigida a toda la familia. Despus el tratamiento es fundamentalmente individual, de dos sesiones por semana. Al principio, la terapeuta incita a que la nia exprese el abuso sufrido. Una vez roto, de forma costosa, el primer bloqueo, la paciente libremente narra una y otra vez el suceso, parece que hacerlo le hace sentir menos angustia. Esta autora, invita a la chica a escribir unas cartas a los agresores, no para que se las enve sino para que exprese en ellas todos sus sentimientos. Tambin la orienta a que descargue toda su rabia contra un saco de boxeo. La familia, contina interviniendo en el tratamiento asistiendo a una sesin mensual. Finalmente se unen al grupo de tratamiento las hermanas de la chica. Este es un modelo clsico de tratamiento, que parece usual, aunque es difcil que en un resumen quede reflejada toda la riqueza que la autora invierte en sus terapias o el esfuerzo que muchos terapeutas ponen en su trabajo. La descripcin de un tratamiento que sigue en parte la misma forma de intervencin la encontramos en el texto de Forward y Buck (1990). Estos autores reflejan en sus escritos sus trabajos con adultos vctimas de maltrato familiar. En el captulo dedicado al incesto, se insiste en la gran necesidad de tratamiento para estas personas y se opta por el nivel grupal. Se asegura que casi todos ellos mejoran cuando asisten a tratamiento en grupo, aunque en algunos casos pueda aconsejarse el tratamiento individual. El modelo de tratamiento propuesto por estos autores se lleva a cabo a travs de tres etapas bsicas: el ultraje, el duelo y la liberacin. Las tcnicas fundamentales con las que trabajan son "las cartas" y el "role playing". El que la persona pueda expresar en un grupo todo aquello que siente y el compartir con otras personas que sufren un problema similar, supone sin duda una buena liberacin. Tanto el modelo de tratamiento anterior como este, son ms acertados para adultos que para nios. Sin duda pueden aprovecharse de ambos algunas tcnicas despus que hayan sido adaptadas a las caractersticas y edad de los usuarios.

4. COMENTARIOS La aportacin de este trabajo consiste, en que gran parte de la bibliografa sobre el tema psicoterapia dirigida a nios se centra ms en la evaluacin y menos en el tratamiento. ste, cuando aparece va dirigido a la familia, a nivel de grupo y a los agresores; muy pocos documentos sobre tratamiento van dirigidos al trabajo con la vctima, de aqu nuestra aportacin en este punto concreto. Por otra parte vemos en nuestro trabajo situaciones que aunque no se consideran abuso son similares al abuso. Cuando, un nio me dice crudamente: "El Benchi dice que el Flopy le ha dado por...", (el supuesto nio vctima tiene nueve aos y el segundo, supuesto abusador, doce), pensamos en qu significa un abuso. Para que se considere abuso algunos autores como Glaser y Frosh (1997), indican como dijimos al inicio del tema, que debe haber al menos una diferencia entre abusador y vctima de cinco aos, aunque no todos los autores se ponen de acuerdo y existe una gran controversia sobre el tema, pero no es menos cierto que un nio puede abusar de otro aunque ambos sean menores y de aproximadamente la misma edad. Somos partidarios de medidas ms educativas que penalizadoras, y en caso de menores ms an. En caso de "abuso? " o maltrato a menores cualquier persona puede ponerse en contacto a travs del telfono gratuito 900.210.966 habilitado por la Direccin General de Infancia y Familia, de la Consejera de Asuntos Sociales de la Junta de Andaluca. Otro tipo de interrogante relacionado con el caso anterior lo plantean Cirillo y Di Blasio (1997): Se puede "curar", en ausencia de demanda?. Si los nios se niegan al tratamiento, el requisito fundamental para una terapia - o sea la motivacin espontnea- se viene completamente abajo. Existen situaciones en las que el nio no desea el tratamiento, a veces manifiesta hostilidad o negativismo desafiante hacia el mismo. En estos casos obligar a un tratamiento de psicoterapia individual sera contraproducente. La intervencin tendra que plantearse de otro modo. Es el mismo problema que ocurre con los adultos cuando tienen que asistir a tratamiento por orden judicial

y el condenado ni cree en el tratamiento ni lo desea. Indudablemente si el terapeuta no consigue convencer de alguna forma al cliente el grado de eficacia puede ser nulo. Los resultados de las investigaciones actuales con adultos sobre este tema son descritos por Arruabarrena (1994), que expresa que se obtienen buenos resultados en todos los casos; no tenemos sin embargo, resultados sobre situaciones similares con nios, por lo que nos parece que ste podra ser un posible tema a investigar. Tampoco sera oportuno intervenir con un tratamiento psicoteraputico, en el mismo momento en que se produce la agresin, tal como algunos adultos desean. El tratamiento debe cumplir unos requisitos, entre ellos una correcta planificacin. Otra cosa es intervenir impidiendo el abuso y que ste se produzca poniendo a salvo a la vctima. A ello estar obligado cualquier adulto que est presente o descubra, la agresin o el abuso.

En algunos momentos, en centros escolares piden al orientador que intervenga en el conflicto "en el mismo momento en que se produce". En caso de agresiones, o graves conflictos, los profesores prefieren "mandar en ese momento a los agresores o a los autores del conflicto al psiclogo" y que ste resuelva el problema. No nos parece que sea la forma adecuada de trabajar. El trabajo del orientador debe estar planificado y no puede ser cortado en cada momento por las "urgencias", ms an si son constantes. Cuando existe una agresin entre menores, el adulto que la percibe debe impedirla, otra cosa es que puedan darse un apoyo teraputico o unos primeros auxilios para una persona en crisis, pero repito que stos deben ser planificados. Las medidas ms eficaces son siempre las educativas y preventivas: una buena educacin sexual ofrece a nuestros nios la mejor prevencin del abuso. Estos temas se tratan en nuestras escuelas como transversales del currculo. Los temas transversales, entre ellos la Educacin Sexual, no se circunscriben a un rea de experiencias y conocimientos concretos, sino que deben estar de alguna manera presentes en todas las reas; han de impregnar todos los conocimientos que el alumno reciba en la escuela. En este sentido, la Junta de Andaluca (1999a,b,c,d,e) ha enviado a todos los centros de Infantil y Primaria, en el curso escolar (1999-2000), un programa especfico y completo para la educacin afectiva y sexual. Los programas preventivos pueden ir dirigidos a todos los grupos de nios pero con especial incidencia deben llevarse a grupos de riesgo como son los de ambientes de delincuencia y marginales, a nios con minusvalas y a nios de familias con problemas de drogadiccin o desestructuradas. Son vlidos para nuestros entornos educativos los que presentan Del Campo y Lpez, (1997a,b,c,d,e) dirigidos a los niveles de infantil, primaria y secundaria. Tambin puede abordarse el tema preventivo con la presentacin de unos vdeos que recomendamos: Liberman (1992) para nios de Infantil y Primaria, y el publicado por AISPAS (1998) para Secundaria. Los materiales que hemos indicado pueden ser fcilmente utilizados en contextos escolares; una correcta utilizacin de los mismos, ayudar sin duda en el tema que hemos tratado.

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