LOREM IPSUM

Apostila de Clnica Cirrgica

DOLOR

SET AMET

C APTULO 1

Oftalmologia
Professor Juliano

S EO 1

1. rbita ocular

Anatomia Ocular
R ELEMBRAR VIVER 1. rbita ocular 2. Conjuntiva 3. ris 4. Pupila 5. Esclera 6. Crnea 7. Cmara anterior e posterior do bulbo 8. Humor aquoso 9. Cristalino 10. Humor vtreo 11. Coride 12. Retina 13. Aparelho lacrimal
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Nesta regio cruzam-se as reas de suprimento da artria cartida interna (vaso proveniente da rbita: artria supra-orbital) e da artria cartida externa (artria infra-orbital, artria facial). As anastomoses entre a veia angular e as veias oftlmicas superiores podem servir como porta de entrada de microrganismos para o seio cavernoso. Passagem dos nervos supra e infraorbitais atravs dos respectivos forames; nestes pontos de sada dos nervos examina-se a sensibilidade dos dois ramos do nervo trigmeo. 2.Conjuntiva

Membrana mucosa transparente, fina, vascular, que reveste as plpebras e a poro anterior do globo de forma contnua. A conjuntiva contem muitos vasos sanguneos pequenos que, ao se dilatarem, produzem um olho vermelho. H pouca inervao.

3.ris Poro colorida circular do olho. um diafragma perfurado e situado anteriormente lente, com uma abertura central, a puila. 4. Pupila Localizada no interior da ris. O dimetro da pupila normalmente regulado pela exposio luz e serve principalmente ao aumento da nitidez das imagens. Ocorre diminuio do
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dimetro (miose) pela contrao do msculo esfincter da pupila que tem inervao parassimptica pelo nervo ocular. E o aumento do dimetro (midraser) ocorre pela contrao do msculo dilatador da pupila que tem invervao simptica pelo plexo cartico interno. 5. Esclera

7. Cmara anterior e posterior do bulbo Cmara anterior: espao entre a crnea anteriormente e a ris

o revestimento externo branco e fibroso do globo, visvel logo abaixo da conjuntiva. Os msculos extra-oculares se inserem na esclera. 6. Crnea um tecido avascular transparente, liso, que cobre a ris e se une esclera e reflexo conjuntival no limbo. Tem funo de proteger, permitindo que a luz penetre no olho. ricamente inervada pelo trigmio, extremamente sensvel ao toque. posteriormente, e preenchida por humor aquoso. Cmara posterior: espao entre a ris anteriormente e o cristalino posteriormente. 8. Humor aquoso Contribui para a presso interna do olho. sintetizado na regio da cmara posterior do bulbo pelo epitlio ciliar no-pigmentado do processo ciliares e chega, atravs da pupila, na cmara anterior. Atravs das fendas do retculo trabecular, o humor aquoso
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 drenado para o seio venoso da esclera em seguida, para as veias episclerais. 9. Cristalino Situado diretamente atrs da ris. uma estrutura biconvexa, avascular, incolor, que altera sua forma para focalizar a imagem sobre a retina. A forma alterada pelos msculos do corpo ciliar. 10. Humor vtreo o gel transparente avascular localizado atrs do cristalino e na frente da retina. Ocupa 80% do volume do olho. Praticamente no se renova durante do a vida. 11. Coride Camada vascular mdia do globo, entre a esclera e a retina. Fonte de nutrio, bem como dissipador de calor, servindo para remover o calor extremo produzido pela energia luminosa que entra no olho. 12. Retina Camada mais interna do olho. Basicamente, a retina percebe a luz atravs dos bastonetes e cones em sua camada externa, realiza o processamento inicial dos sinais em sua camada mdia e codifica e transmite os dados na sua camada interna, a camada de fi-

bras nervosas. Essas fibras nervosas seguem ao longo da poro interna da retina e se juntam para formar o nervo ptico. Estruturas da retina: - Disco ptico: est localizado no lado nasal do plo posterior da retina. Representa a cabea do nervo ptico, de onde as fibras nervosas da retina saem do olho. ovide, mais claro do que a retina e tem aparncia amarelo-rosado. - Vasos retinianos: emergem do disco e se ramificam na superfcie retiniana. As artrias tem um aspecto vermelho mais vivo e so mais finas do que as veias. - Mcula: pequena rea redonda, temporal, inferior ao disco. desprovida de vasos retinianos. No centro da-

mcula se localiza a fvea, uma rea composta somente de cones. - Os cones: fornecem a viso de detalhe e a percepo de cores. - Bastonetes: compe praticamente o restante da retina. Responsveis pela deteco de movimento e pela viso noturna, imagem em escala de cinza. 13. Aparelho lacrimal Consiste em: - Glndula lacrimal: produz lgrimas aquosas e se localiza acima e lateralmente ao globo. - Glndulas lacrimais acessrias - Canalculos - Saco lacrimal - Ducto nasolacrimal As lgrimas so drenadas atravs dos pontos nas plpebras e para dentro dos canalculos superior e inferior. Esses canalculos se unem e entram no saco lacrimal, localizado no canto medial do olho. O ducto nasolacrimal drena o saco lacrimal at o nariz.

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OBS: Definio de trauma ocular: o efeito de uma violncia, fsica ou qumica, sobre o globo ocular, podendo ser leve, moderado ou grave. Pode levar a baixa visual mnima ou perda grave da acuidade visual, com presena ou ausncia de dor e at mesmo ausncia de olho vermelho. 1.Hiposfagma Hemorragia subconjuntival Caracteriza-se pelo incio agudo, geralmente unilateral. Embora em alguns casos possa ocorrer irritao ocular leve, o fator esttico que mais incomoda o paciente. Causas: Trauma, hipertenso arterial, manobra de Valsalva (aumenta a presso interna), tosse aguda ou crnica, coagulopatias, constipao intestinal, ps-cirurgias (eventualmente) e uso de anticoagulantes orais. Diagnstico: feito por meio do exame ocular externo com iluminao direta; biomicroscopia ser til na identificao da extenso da hemorragia, alm de afastar perfurao ocular e hifema em caso de trauma. Natureza benigna de evoluo natural, com resoluo espontnea em aproximadamente 14 dias. Lubrificantes e compressas frias podero ser utilizadas na fase inicial, na presena de irritao ocular. Aps dois dias, o uso de compressas mornas poder acelerar o processo de reabsoro do sangue. 2. Endoftalmite
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Olho Vermelho

R ELEMBRAR VIVER 1. Hiposfagma 2. Endoftalmite 3. Hifema 4. Desepitelizao corneana 5. Uvetes 6. Conjuntivite

Infeco intra-ocular. Causas: ps-cirurgia oftalmolgica, ps-doena externa ( uso de lente de contato, principalmente gelatinosa), ps-trauma penetrante. Infeco aps um trauma penetrante pode ser percebida pela piora da vermelhido e dor ocular j existente pelo prprio trauma prvio. Ao exame, notam-se clulas inflamatrias na cmara anterior e pode haver a presena de hippio ( pus na cmara anterior). A presso ocular est, em geral, diminuda pelo processo inflamatrio e, caso este seja muito importante (efuso uveal), pode ser muito baixa, prximo de zero. Tratamento: colheita de material da cmara anterior e vtreo por meio de vitrectomia via pars plana e injeo de antibitico intra-vtreo. Antibiticos sistmicos via endovenosa preconizado. 3. Hifema Preenchimento da cmara anterior por sangue, que pode ocupar desde alguns milmetros at a totalidade. A pupila pode estar desviada pela presena de cogulos e trao. Causas: trauma, tumor intra-ocular. Paciente apresenta baixa de viso, grave ou no, com olho vermelho e dor ocular. Tratamento: primeira conduta a utilizao de colrios de corticosterides e midriticos para diminuir a inflamao e

dor. Orientar o paciente fazer repouso em 45 para o sangue no se misturar com o humor aquoso, ser drenado e no entupir a malha trabeculada. Em alguns caso h necessidade de um procedimento cirrgico para a lavagem do sangue da cmara anterior. 4. Desepitelizao corneana: causado principalmente por queimaduras trmica e qumica. Tratamento: lavagem abundante com gua ou soro fisiolgico. Em seguida remover partculas de tecido necrtico e material custico dos frnices. Administrar antibitico tpico (cloranfenicol, metionina e aminocido - Epitezan), colrio ciclopgico (atropina), ocluso por 24h e reavaliao aps esse perodo, controle de PO com medicao se necessrio (maleato de timolol 0,5% colrio de 12/12h, acetazolamida 250 mg VO 6/6 h). Uso de corticosterides tpicos necessrio quando h reao de cmara anterior associada, ou inflamao corneana com presena de infiltrados. Nos casos em que h olho seco associado necessrio o uso de colrios e pomadas lubrificantes oculares. OBS: Transplante no resolve porque tem vascularizao aumentada. 5. Uvetes: - Uvete Anterior (ris): - Dor ocular importante, acompa nhada de fotofobia. Frequente
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mente relatado episdis prvios semelhantes. - A hiperemia ocular tem distribuio caracterstica, com maior intensidade na poro perilmbica. - Ao exame biomicroscpico revela inflamao da cmara anterior (clulas, fibrina...). - Miose. - Na face posterior da crnea pode ocorrer a precipitao de material inflamatrio. - Tratamento em casos com primeira manifestao: Acetato de prednisolona associado a ciclopentolato. Em crianas, deve-se avaliar a presena de patologia sistmica associada. - Causas imunolgicas e infecciosas comumente associadas a uvetes: - Auto-imunes: - Artrite reumatide juvenil - Behchet - Doena intestinal inflamatria - Espondilite anquilosante - Idioptica - Iridociclite heterocrmica de Fuchs - Oftalmia simptica - Reiter

- Sarcoidose - Uvete facoanafiltica - Vogt-Koyanagi-Harada - Infecciosas: - Sfilis - Candidase - Citomegalovrus - Herpes-zster - Herpes simples - Rubola - Tuberculose - Diagnstico: histria clnica, sintomas e exames clnicos e biomicroscpicos, confrontados com achados laboratoriais ( hemograma, velocidade de hemossedimentao, Rx de trax, sorologia para sfilis e PPD. Nos casos recorrentes, repetir esses exames e complementar com, provas de atividade reumtica, pesquisa de fator reumatide, anticorpos antincle, complemento srico frao C3, Rx de coluna, urina I e HLAB27. - Uvete intermediria (corpo ciliar): est relacionada com a anterior. - Uvete posterior (coride): principalmente toxoplasmose e retinopatia diabtica. - Toxoplasmose: leso caracterstica uma retinite focal exudativa, os vasos retinianos prximos leso podem

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apresentar perivasculite e opacidades vtreas esto geralmente presentes - Diagnstico: exame clnico associado, sorologia para Toxoplasma gondii, FTA-Bs, anti-hiv, PPD, Rx de trax. - Pequenas leses na retina perifrica no associada com baixa acuidade visual importante ou vtete, no requerem tratamento; essas leses tendem cicatrizao espontnea de trs semanas a seis meses. - Tratamento: sulfadiazina 1 g, 4x ao dia, pirimetamina (ataque de 150 mg seguido de 25mg/dia) durante 6 semanas. Ou Bactrim F 2 vezes/dia 2 semans. Acido folnico 5 mg 3 vezes/semana. Prednisona 1 mg/kg/dia se leso perto da mcula, na mcula, nos vasos ou perto dos vasos. - Retinopatia Diabtica: desencadeada pela hipxia causada pela reduo do fluxo retiniano que dependente da glicemia. A hipxia acarreta espessamento da membrana basal endotelial e a perda dos pericitos. A perda do pericitos altera a permeabilidade da estrutura vascular resultando em formao de microaneurismas retinianos. - Teraputica: controle da glicemia 6. Conjuntivites: a causa mais comum de olho vermelho.

- Conjuntivite por Chlamydia: - Afeta em geral pacientes jovens, sexualmente ativos. Podendo ocorrer tambm e adolescentes e neonatos. - Conjuntivite mucopurulenta, que pode j ter sido tratada sem sucesso. Inflamao inicial aguda dura 4 a 10 dias, cronificando-se aps esse perodo. - Deve investigar a presena concomitante de vaginite, uretrite e cervicite. - Sinais normalmente no vistos em conjuntivite por outras bactrias: linfadenomegalia, folculos na conjuntiva palpebral superior, infiltrados corneanos marginais e centrais e pannus no limbo superior. - Confirmao do diagnstico: coleta de material e raspado conjuntival, para ser analisado pelo corante de giemsa e imunofluorescncia. - Tratamento: Uso sistmico - tetraciclina, doxaciclina ou eritromicina, durante 3 semanas. Azitromicina em caso de no adeso ou intolerncia ao tratamento anterior. Uso tpico de pomada de tetraciclina. Tratar parceiro sexual. - Sorotipos A e C: Tracoma. Ceratoconjuntivite crnica, pode levar a cegueira em casos de reinfeco.
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- Sorotipos D e K: Conjuntivite por incluso: Mais comum neonatos (incio 5 a 12 dias aps o nascimento, tratamento autolimitado, 4 meses). -Conjuntivite Alrgica: Prurido e hiperemia ocular. Paciente poder ter histria de atopia, incluindo febre do feno, dermatite atpica e rinite alrgica. Na ausncia de histria de atopia prvia, considerar contato com animais, picadas de insetos, poluentes e contato com plen. normalmente sazonal quando secundria atopia. Presena de quemose conjuntival, podendo ser intensa, a ponto de cobri a rea limbar. Investigar plpebras em busca de edema, urticria e edema angioneurtico. Tratamento: anti-histamnicos tpicos ou combinao de anti-histamnicos com estabilizadores de mastcitos. Lubrificantes. Corticosteride s em casos graves. - Conjuntivite Primaveril: Atinge com mais frequncia o sexo masculino. Raramente comea antes dos 3 anos de idade ou depois dos 25, desenvolvendo-se normalmente ao redor dos 14 anos. Caractersticas sazonais, geralmente apresenta piora nos meses mais quentes, maior incidncia em pases de clima tropical. estril. e edema.

Prurido ocular e periocular importante, fotofobia, vermelhido e sensao de plpebra quente. Em certos casos, apresente secreo espessa ao longo do dia. Pode ser incapacitante. A leso caracterstica a presena de macropapilas na conjuntiva tarsal da plpebra superior (papilas em forma de paraleleppedo). Ptose da plpebra superior secundria a inflamao Ceratite ponteada no tero superior da crnea, ceratite de Togby. Em casos mais graves o epitlio corneano pode se ulcerar, com formao de lcera em escudo, que normalmente Pontos brancos ao redor da rea limbar corneana que representa um agregado de eosinfilos degenerados e clulas epiteliais, Pontos de Horner-Trantas. Tratamento: anti-histamnicos tpicos, estabilizadores de membrana de mastcito, por 3 semanas. Lgrima artificial e culos de sol. Em casos mais graves, fazer pulso de corticoide. -Conjuntivite Bacteriana: Olho vermelho, lacrimejamento e quando acorda de manho, percebe as plpebras aderidas e com secreo amarelada, muitas vezes abundante.
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Principais agentes etiollicos de conjuntivite bacteriana aguda: Staphylococcus aureus, Streptococcus peneumoniae, Haemophilus influenzae. Investigar resfriados recentes, infeces das vias respiratrias superiores, sinusite e inflamao palpebrais como blefarite. Acuidade visual discretamente afetada. No deve haver linfadenopatia pr-auricular ou submandibular, que costuma ser notada mais nas conjuntivites virais. Exame na lmpada de fenda pode revelar hiperemia conjuntival de moderada a intensa. Conjuntiva bulbar com presena de petquias, considerar agentes como S. pneumoniae e H. influenzae, principalmente em crianas. Casos de conjuntivite por S. aureus podem estar associados frequentemente a blenfarite, flictnulas, e lceras catarrais. Tratamento: Hiperaguda - muita secreo - Neisseria gonorrhoeae, meingitidis. Tpico: quinolona, cloranfenicol, penicilina cristalina ou ceftriaxona Aguda - higiene local. Tpico: aminoglicosdios, quinolona, cloranfenicol Crnica - durao maior que 3 a 4 meses - Staphylococcus sp, Moraxella lacunata. Tpico: higiene local.

- Conjuntivite Viral: Inicio agudo, olho vermelho e irritao ocular. Outros sintomas incluem secreo mucide, sensao de corpo estranho, fotofobia, edema palpebral e discreto borramento visual. Investigar presena de infeco ocular recente em outros membros da famlia. Principais agentes: Adenovirus, Enterovirus Autolimitada 10 a 20 dias. Tratamento sintomtico. Usar lubrificante, analgsico oral. - Conjuntivite Fngica: Diagnstico de excluso Acomete imunodeprimidos Interromper tratamento em andamento por 24h, fa zer cultura para tratamento especfico. - Conjuntivite Qumica: a causa mais comum de conjuntivite nas primeiras 24h de vida. Deve-se irritao causada pela administrao do nitrato de prata 1%, mtodo de Cred - profilaxia da conjuntivite gonoccica. Manifesta-se por hiperemia conjunitval. A evoluo para desaparecimento espontneo em 24 a 36h. Estudos mostram que o uso de Povidona mais eficaz, que preconizado pela OMS.
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Outras causas: Material de limpeza, hidrxido de clcio, cimento, potssio. cido sulfrico, sulfuroso, crmico (defensivos agrcolas). Tratamento: Tpico, colrio anestsico, e limpeza com soro ou gua, em abundncia. Pomada epitezan e se muita secreo antibitico. 7. Glaucoma Agudo: uma urgncia oftalmolgica. Prevalncia maior em mulheres (70%) na facha etria maior de 65 anos. Olho pequeno, hipermetropia e cmara pequena to so fatores relevantes. Pode tambm ser chamado de Glaucoma de ngulo Fechado - ponto entre a ris e crnea. Causa: Bloqueio pupilar gerado pelo cristalino, o humor aquoso no drenado para o trabeculado, elevando assim a presso do olho de 20-21 mmHg para valores acima de 50 mmHg. Quadro clnico: dor ocular intensa, baixa da acuidade visual acentuada, halos em torno de luzes, nusea, vmito, crnea edemaciada, hiperemia conjuntival. Mdia midrase paraltica (ris inflamada por diminuio da sua irrigao) com divergncia entre os olhos. Exame oftalmolgico: Medir presso intra-ocular e fundo de olho. Alterao de campo visual, perda de viso perifrica e ou central.

Tratamento: Acetazolamida - inibe a produo de humor aquoso. Hipotensor ocular - Timolol, Pilocarpina. Corticoide, Analgsico. Se em uma hora e meia no fizer resultado e o paciente no tiver problemas cardacos, administrar Manitol em regime intra-hospitalar. Tratamento alternativo: Vidrectomia bilateral ( Yag laser). Microabertura na periferia da ris, a 1h ou 11h, servindo como vlvula de escape, caso ocorra novamente o aumento da presso intra-ocular. Indicado quando: paciente com mais de quatro episdios de crise de reentrada, picos hipertensivos, chegando a instalar glaucoma agudo, que revertido com pouco medicamento. Fatores de risco: cmara anterior rasa, cristalino entumescente maior, catarata. Comum crises ao entardecer - pupila dilata-se um pouco, movimenta o cristalino que acaba tamponando a pupila. Colrios midritico podem provoca Glaucoma aguda. 8.Glaucoma Crnico Simples: Glaucoma com ngulo aberto de cmara anterior. Anatomia do olho normal. Prevalncia em mulheres a partir da quarta dcada de vida, mais comum em negros. Patologia com predisposio gentica. Foi relatado que em etnia amarela a evoluo mais rpida que em etnia
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branca. Sintomas: 1 - Aumento da presso intra-ocular acima de 21 mmHg. 2 - Aumento da escavao do disco ptico. 3 - Perda de campo visual. O aumento da presso intra-ocular comprime o disco ptico, papila, fibras nervosas, provocando uma leso traumtica e ou hipxia, gerando morte celular e perda visual, da periferia para o centro. Tratamento: Tem como objetivo melhorar at 30% da presso intra-ocular. Colrio hipotensores: - Miticos: Pilocarpina - abre regio trabeculada melhorando o escoamento do humor aquoso. - -bloqueadores: Timolol - reduz a produo do humor aquoso. No recomendado para paciente asmtico. - -adrenrgico: reduz a produo do humor aquoso. - Inibidor da anidrase carbnica: Azopti - inibe a produo de humor aquoso. - Anlogos das prostaglandinas: Travatan - melhora o escoamento pela via uveo-escleral.

Trabeculotomia: cirurgia que produz um tipo de uma fstula no trabeculado, se a presso elevar em demasia o humor aquoso escoa para conjuntiva. Pode cicatrizar a fstula necessitando realizar novamente o procedimento cirrgico. Pode gerar complicaes como conjuntivite que penetra no humor aquoso resultando em endoftalmia. Prognstico ruim, paciente perde o olho. Resumindo: Glaucoma o aumento da produo do humor aquoso ou diminuio de sua drenagem no trabeculado por sinquias mais escavao do disco ptico mais perda de campo visual. Diagnstico: Fundoscopia e tonoscopia.

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Retinopatias

- Exsudado duro: ponto branco amarelado no fundo do olho - IRMA - shunt arterio-venoso para irrigao reas em hipxia. - Neovasos - Edema macular com - diminui a acuidade visual. Classificao: - No proliferativa - a de melhor prognstico

1. Retinopatia Diabtica: A Diabetes pode afetar qualquer estrutura do olho. Quanto mais tempo o paciente tem a doena maior sua chance de apresentar alteraes. Em 98% do diabticos mais de 15 anos, apresentaram retinopatia. desencadeada pela hipxia causada pela reduo do fluxo retiniano que dependente da glicemia. A hipxia acarreta espessamento da membrana basal endotelial e a perda dos pericitos. A perda do pericitos altera a permeabilidade da estrutura vascular resultando em formao de microaneurismas retinianos. Sinais: - Manchas algodonosas - infarto de fibra nervosa da retina. - Hemorragia profunda e superficial

- Proliferativa - formao de neovasos Conduta: Foto-coagulao com laser. Tratamento: destruir a retina - panfotocoagulao, regredindo os neovasos. Perda da viso perifrica. um tratamento paliativo, no h cura. Entre papila e mcula no se fazer laser, pois destroi a viso central. Fisiopatologia: Quanto os nveis de glicemia esto muito aumentados, o mecanismo interno do cristalino comea a fazer sorbitol, retendo gua, rompendo as fibras do cristalino, perdendo a transparncia. Essa opacificao denominada de miopisao do cristalino.
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OBS: Diabtico pode ter catarata antes de pessoas sem doena. O cristalino formado por fibras de colgeno tipo IV. So clulas sobrepostas de maneira perfeita. 2. Retinopatia Hipertensiva: Est relacionada com cronividade, severidade e o tempo de hipertenso arterial sistmica. Pode ser aguda ou crnica. Dividida em: Retinopatia hipertensiva Coroidopatia hipertensiva - est mais relacionada a picos hipertensivos agudo gerados por pr-eclmpsia, feocromocitoma. Fotoreceptores com hipxia por mais 2-3-5 mintos morte celular, perda da viso. Neuropatia ptica hipertensiva - condio mais grave, devido ao edema com hemorragia na cabea do nervo ptico. Secundria a Glomerulonefrite. Classificao: - Grau 0 - sem alteraes - Grau I - estritamente arterial, tem uma caracterstica de fio de cobre, ou de prata. Alterao leve. - Grau II - irregularidade focal.

- Grau III - hemorragia e manchas algodonosa. - Grau IV - artrias tipo fio de cobre, irregularidade focal, hemorragia, mancha algodonosa, edema de papila. Tratamento: Controle da PA, mantendo em nveis aceitveis. Se edema de mcula no se resolver em 4-6 meses, indicado fotocoagulao em grade (laser). Principal complicao: Ocluso vascular - A artria na maioria das vezes cruza por cima da veia, presso alta gera aterosclerose, hipertrofiando a parede da artria consequentemente diminuindo a luz. A artria hipertrofiada comprime a veia, provocando turbilhonamento do sangue nessa regio, que vai provocar alteraes endoteliais, formao de trombos resultando em ocluso da veia e rompimento retrgrado de capilares. Se surgir neovasos nessa regio, pode ser feito laser e eliminar rea com hipxia. Ocluso de veia central da retina pode gerar glaucoma dos 100 dias, condio rara. H uma grande hipoxemia com formao de neovasos no trabeculado, impedindo a drenagem do humor aquoso elevando a presso da cmara. O tratamento complicado, pode ser feito crioterapia me corpo ciliar. Porm haver baixa da acuidade visual.
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Estrangulamento: - Gun - artria estrangula vei. - Sallus - pela compresso, a veia muda o seu trajeto.

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- Perfurao e hemorragia conjuntival (hiposfagma) - Cmara anterior rasa. possvel examinar incidindo luz tangencial ao olho. - Quemose orbitaria - Corectopia - diviso da ris para o lado da perfurao, em forma de gota. - Hipotonia - Hifema

Trauma Ocular

1. Classificao: Fechado: - Contuso - ex. soco. - Lacerao lamelar - agre-se tipo uma tampa, porm no penetrante. - Corpo estranho superficial Aberto: -Lacerao perfurante - Corpo estranho ocular - Rotura - exploso do globo ocular 2. Sinais sugestivo de perfurao: - Ferimento palpebral profundo. Interrogar o que provocou. - Perfurao.

Para saber se tem perfurao junto com hiposfagma, aplica-se colrio anestsico, passar cotonete, ao movimentar, a conjuntiva move-se junto com o sangue possibilitando ver a esclera, no houve perfurao. 3. Conduta em suspeita de perfurao: - No realizar manobras bruscas e foradas. - No usar pomada ou colrio, somente fazer uso de colrio anestsico e procurar especialista. - No fazer depresso escleral - Fazer curativo oclusivo sem compresso - Orientar fazer jejum - Encaminhar para oftalmologista

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4. Diagnstico de perfurao: Hrnia de ris, vtreo e retina.

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C APTULO 2

Proctologia
Professor Virgnio e Professor Baldim

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Criana no tem hemorrida. Idoso com incontinncia muito constrangedor. Sangramento HMA - Saber se quando tem sangramento tem dor associada HF - Em mulheres investigar se o sangramento coincide com a menstruao. Pode ter histria familiar. HS - Prtica de sexo anal

Semiologia Coloproctolgica

1. Sintomas: Anamnese - Queixa principal / Hist. Molstia Atual / Hist. Patol. Pregressa / Hist. Familiar / Hist. Social / Interrogat. Sobre Diversos Apare. e Sistemas. 2. Sinais: Exame Fsico Geral e Especfico (proctolgico) 3. Exames complementares: Se necessrios. OBS: Adulto com constipao + regio de Chagas Provvel Megaclon cagsico. Criana com constipao - megaclon congnito ou alterao luminal. Idoso + sangramento - Neoplasias, alteraes do hbito intestinal.

a. Sintomas: - Sangramento anal - Dor anal / abdominal - Prurido anal, secreo na regio - Alteraes da continncia - Alterao do hbito intestinal - Mal definidos tem relao com parte msculo esqueltica e genito-urinrio b. Sinais: - Cor do sangue: - Vivo - enterorragia. Pode ser volumoso e em pequena quantidade - Escuro - melena. metabolizado e ftido. - Hematoquesia - Sangue junto das fezes, aderido.
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Quando um desses sinais esto presentes preciso identificar a frequncia, volume, se presente sintomas associados e se tem relao com a evacuao. O Sangue oculto nas fezes s possvel ser identificado atravs de exame complementar. Quando realizado esse exame: Anemia, sangramento sem dor + protuso de mamilo. - Flatus - Alternncia do hbito intestinal - Secreo anal / perianal - Investigar dermatite, fstula, doena inflamatria. c. Sintomas mal definidos: - Dor hipogstrica em baixo ventre - Dor pelve-perineal - Sensao de reto cheio. Evacuao incompleta. - Discenco perineal em multparas. - Contrao paradoxal do msculo puborretal. Impede a evacuao normal provocando dor.

- Prostatite e vesicuites podem dar dor no reto. Articulao sacrococcigea est intimamente ligada ao puborretal. Movimentos do cccix tambm movimentam o puborretal. d. Exame proctolgico: realizado se necessrio, aps EFG e EFAbdominal. - Inspeo: - Esttica: - Colorao da pele anal e perianal - Nodulaes e/ou massa com ou sem exteriorizao ao esforo - Hiperemia, abaulamentos, retraes - Secrees - Orifcios perianais - Ulceraes, fissuras, rgades (arranhadura provocada pela higienizao inadequada) - Mucosa, as vezes pode estar exteriorizada - Dinmica: - Exteriorizao e retorno de massas, ndulos, mucosa, mamlo, plipo, tumores - Palpao da regio perianal:
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- Trajetos fistulosos - Nodulaes: Avaliar tamanho, consistncia, temperatura, dor. - Toque retal: - Explicar ao paciento o procedimento a ser realizado. - Solicitar relaxamento - Posio adequada e local adequado - Mo direita do examinador enluvada e dedo indicador lubrificado - Encostar a polpa digital sobre o orifcio anal e fazer uma leve compresso para relaxar e vencer a resistncia dos esfncteres. - Introduzir o dedo em movimento de rotao e explorar todos os quadrantes. - Identificar tnus do esfncter. - Avaliar a se h sensibilidade dolorosa ao toque. - Avaliar a elasticidade do canal: normal, diminuda, inelstica. - Avaliar presena de tumoraes: trombos hemorroidrios, papilas, neoplasia.

- Inspecionar a ampola retal, procurando por abaulaes e tumoraes. A ampola retal tem paredes lisas e depressveis, mole e indolor. - Inspecionar parede anterior: No homem est presente o fundo de sacro, vescula seminal e prstata, vlvula de Houston (dobras no reto). Na mulher est presente parede vaginal, colo uterino, fundo de sacro de Douglas, vlvula de Houston. - Inspecionar parde lateral e posterior: procurar pontos dolorosos, tumoraes, abaulamentos e plipos. - Exame da luva: mateial aderido - pus, sangue, cor e odor das fezes. - Anuscopia: viso interna - Observar a linha pectnea - Observar a mucosa - Caracterstica e colorao das fezes

- Retossigmoidoscopia rgida: - 1 curvatura: ngulo anoretal - 2 curvatura: reto - 3 curvatura: ngulo retossigmoideano
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e. Exames complementares: - Hemograma, bioqumico, HIV, sangue oculto nas fezes, prasitolgico, bipsia com anatomo-patolgico, enema opaco (radiografia com contraste), colonoscopia, TC, USG transretal, Rx abdominal com marcadores (Tempo Trnsito Colnico) e contrastodo, defecografia. Algumas OBS: - Enema opaco: ar + brio - em forma de mordida de ma - cncer - duplo contraste - ar na luz e contraste na mucosa - com silhueta em tamanho de limo - possvel plipo voloso. fazer bipsia para confirmar - saculaes exofticas - sai do clon - doena diverticular - Brio com irregularidades associado ulceraes reto colite ulcerativa - Para realizar Colonoscopia de ser feito preparo do clon. Contra indicado em abdome agudo obstrutivo. - Linha pectnea divide o canal anal do reto, inervao autnoma de sensitiva, endoderma de ectoderma. - Multparas pode sofrer prolapso reto-vaginal. Gerando sintomas de dificuldade para evacuar, necessidade de

auxlio manual para posicionar o reto e consegui evacuar. revertido por perineoplastia. - Fstula nus-vagina provoca secreo e leucorreia vaginal persiste e infeco urinria de repetio.

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Fissura Anal

cal no clon, resultando num ressecamento ainda maior das fezes, pois nessa regio do intestino ocorre absoro de gua. 3. Prevalncia: Jovens entre 15 - 45 anos. O sistema muscular j est desenvolvido. Raro em crianas. O esfncter mais elstico. Raro em idosos. Hipotonia muscular pela diminuio dos plexos nervosos; vida sedentria tende a ter leve incontinncia anal.

1. Conceito: lcera ou fenda que aparece na regio mucosa-cutnea do canal anal, respeitando a linha pectnea. Apresenta sangramento, dor (inervao da cerebroespinhal da pele da regio). 2. Causa: Constipao leva a uma formao de fezes mais slidas na poro terminal do reto, gerando dor, o esfncter externo contrai, comprime as fezes duras contra a mucosa, elevando mais a dor, ocorre ento o relaxamento do esfncter, porm j ocorreu leso, fendas abertas aps ou durante o ato de evacuao. A dor gera um medo de evacuar, que faz o paciente negligenciar o ato evacuatrio. A permanncia das fezes na ampola retal provocando movimento retrgrado, aumento do bolo fe-

4. Localizao: Linha mediana posterior formando um arco de 90 com o feixe pubo retal. Leses anteriores: - Mulher: Vagina perto do reto, pode ocorrer traumas obsttrico, por fazer muita fora durante o parto, pode romper por contiguidade ou pelo uso inadequado de frceps. - Homem: 8% dos casos. Prtica de sexo anal. Leses laterais (4,5%): suspeitar de leses no idioptica. Leses mltiplas: leso inflamatria ( Chron, Retocolite ulceratica), sfilis, tuberculose, AIDS.
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5. Etiopatogenia: - Trauma evacuatrio associado hipertonia do esfncter interno. Constipao intestinal. - Ps-parto. - Ps-cirrgico orificial. Cirurgia de hemorroida te difcil cicatrizao podendo ulcerar. 6. Classificao: Aguda: Surge da primeira ou segunda vez que h leso de mucosa, rompendo-a e ulcerando. So rasas, superficiais, intensa hiperemia e sangrante. Se no tratada, adeso de uma dieta adequada, no realizar mais higiene com papel, pode se cronificar. Crnica: Surge uma reepitelizao durante a cicatrizao, entretanto as fezes duras rompem a mucosa em processo cicatricial. A fissura crnica tem carater profunda, com bordas bem definidas e elevadas, base endurecida e fibrose (cicatrizao recorrente). Aprofunda at o esfncter interno. Apresenta plicoma (hemorroida sentinela ou marisco) mais papila hipertrfica (provoca reteno de fezes). OBS: Trade da fissura crnica: Fissura + plicoma + papila hipertrfica. 7. Sintomas: - Dor intensa durante e aps a evacuao.

- Sangue nas evacuaes. Podendo estar presente no vaso ou no papel-higinico. - Prurido anal. Surge no intervalo entre as dores e a higienizao com papel, pois durante a limpeza a raspa-se a fissura abrindo uma ulcerao. E o medo de provocar essa leso novamente o paciente evita de fazer a limpeza, acumulando fezes na fissura provocando prurido. Fluxograma de Leso Anoderma (Fissura) Evacuao Constipao agravada - fezes mais endurecida

Abaixo da linha pectnea sensitiva

Reteno de fezes

Dor

Constipao da evacuao dolorosa 8. Diagnstico: - Anamnese. - Inspeo.

Lacerao

Hipertonia reflexa do esfncter interno

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- Exame proctolgico. 9. Diagnstico diferencial: Suspeitar quando h presena de leses atpicas, indolores, que no respeitam a linha pectnea, sendo mais profundas, mltiplas, sem hipertonia de esfncter ao toque da leso. - Tuberculose. - Doena de Crohn: edema simulando hemorroida, uma ou mltiplas lceras grandes, fstula para a vagina ou nus. - Sfilis: imunossuprimidos, presena de cancros um de frente com o outro, fissura rasa e grande. - Neoplasia: quando a fissura muito fibrtica, sempre fazer bipsia. - Herpes: lcera superficial, acomete em situaes de baixa defesa imunolgica, pouco frequente. 10. Tratamento: - Clnico Convencional: Apresenta resultados positivos com at 80% de cicatrizao das fissuras agudas e 60% das crnicas. - Medidas higinicas. Abolir o uso de papel, fazer uso de duchas higinicas.

- Medidas dietticas. Ingerir alimentos com maior aporte de fibras, ingerir volume adequado de gua, evitar frituras, chocolate, carne de porco... - Analgsicos orais. - Anestsicos locais. - Banho de assento somente com gua e em temperatura prxima corprea. - Agentes formadores do bolo fecal, lachativo com fibras naturais, evitar os de contato porque dessensibilizam o plexo anuretal. - Evitar pomadas com corticoide, pois impede a cicatrizao. - Atividade fsica. - Alternativo: Usado em casos que o paciente no pode ou no quer operar a fissura crnica. - Nitratos tpicos. Gliceril tinitrato e dinitrato de isossorbida. Recidiva alta e cefalia. Vasodilatador e relaxante da musculatura, impedindo a compresso das fezes e leso da mucosa. - Bloqueadores de canal de clcio. Nifedipina e diltiazen tpico. Reduzem o tnus esfincteriano de repouso, porm dificultam a cicatrizao.

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- Toxina butolnica. Denervao temporria (3 meses) do esfncter anal. Relaxante muscular, tira a dor, porm tambm dificulta a cicatrizao. Cirrgico: Falha do tratamento clnico conservador e presena de condio anal cirrgica associada, que fissura mais hemorrida de 2 ou 3 grau. O paciente evacua normalmente, sem dor, logo aps o procedimento cirrgico. - Tcnica: - Fissurectomia de Gabriel mais esfincterotomia. - Esfincterotomia interna latero lateral parcia - Fissurectomia: inciso triangular com base circular. (professor prefere em asa de borboleta) - No faz sutura. Ocorre cicatrizao por 2 inteno devido ao risco de entrar fezes e infectar. Higienizao mais banho de assento com gua morna. - No h necessidade de prescrever antibitico.

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Doena Hemorroidria

- Predisposio familiar, porm no hereditrio - Hbitos defecatrios errneos, como a insistncia em evacuar todo dia OBS: A drenagem anuretal dividida em esquerda e direita, tendo a esquerda um ramo venoso e a direita dois. Por isso mais comum o surgimento de duas hemorridas do lado direito e uma do lado esquerdo.

1. Definio: Dilatao varicosas no segmento anorretal. 2. Etiologia: Diminuio do retorno venoso ou alteraes da parede da veia, acumulando sangue na poro mais inferior, segmento anoretal, causado por: - Gravidez - Cirrose - Tumor abdominal - Constipao intestinal - Diarreia crnica - Abuso de laxativos de contato

3. Classificao: Hemorrida interna: Sangue chega pela artria retal superior e retorna por veia retal superior, prximo linha pectnea. Na poro estagnada ocorre um diminuio da perfuso de oxignio da mucosa, fragilizando-a, quando as fezes passam o vaso se rompe. No tem dor, diferente de hemorrida externa e fissura. Evoluo: I - S apresenta sangramento. II - Sangramento e protuso da hemorroida com retorno ps evacuao. III - Hemorrida muito volumosa, protui e s retorna com auxlio manual. IV - Hemorrida constantemente exteriorizada.

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Hemorrida externa: Est abaixo da linha denteada e coberta pela derme anal. irrigada principalmente pela artria inferior e drenada pela veia real inferior. Extremamente dolorosa. Aguda: Trombose hemorroidria. Crnica: Plicoma ou marisco, quando ocorre a absoro do trombo e permanncia da dilatao da pele. 4. Sintomas: Interna: No apresenta muitos sintomas, o principal sangramento. Pode ocorrer prolapso, exsudao perianal (principalmente em grau III e IV, devido a liberao de muco associado umidade, gera proliferao de fungo, desencadeando dermatite e prurido), desconforto anal. Externa: Presena de dor, hematoma com caracterstica de azeitona escura, ndulo azul, eroso. 5. Tratamento de Hemorrida interna: Clnico conservador: - Higienizao adequada, dieta rica em fibras, medicao tpica e drogas vasoativas (cumarina + troxerrutina - Venalot. Diosmina + hesperidina - Diosmio. Castanha da india. Aminaftona). Resolve hemorrida de 1 grau. Alternativo:

- Esclerosante: Aplicao de leo fenolado a 5% acima da linha pectnea. - Crioterapia. No mais usado atualmente, gera muitas complicaes. - Fotocoagulao. - Ligadura elstica. Cirrgico: - Aberta - Milligan e Borgun - Retira seguimentos da mucosa acima da linha pectnea em trs regies, anterior(11h), lateral esquerda(3h) e posterior direita(7h), puxando o mamilo nesse local. No faz uso de antibitico. - Fechada - Fergison - Mesmo esquema s que faz sutura. - Semifechada - Um pouco aberto e um pouco fechado. - PPH - Anoretoplexia mecnica - Aparelho faz seco de parte prolapsada e liga vaso. Menos dor e rpida recuperao. A desvantagem que tira muita mucosa, e no tem visualizao direta. Em mulheres, principalmente o mamilo das 11h pode acabar fistulisando-se com a vagina.

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6. Tratamento Hemorrida externa: Clnico: - Pomada base de heparina. O cogulo dissolvido, regredindo o mamilo. - Banho de assento com gua morna - Vasodilatadores - Analgsico Cirrgico: - Exrese dos trombos grandes. Com anestesia local ou bloqueio sem suturar. 7. Diagnstico diferencial: - Fissura anal - Abcesso anal - Fstula anal - lcera anal

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Processos Infecciosos Perianais

Exterioriza a glndula que era para estar ao nvel da linha pectnea, provocado pelo crescimento das nodulaes que acabam puxando o tecido conjuntivo de sustentao. Paciente pode queixar que durante a evacuao sai pelotinhas. Se grande - pseudo plipo papilar: cresce e fica pediculado, formando um falso plipo. Papila no exterioriza - s visualizada na anuscopia. Papilas hipertrofiadas tem aspecto de gro de arroz.

1. Criptite: Processo inflamatrio decorrente de trauma na cripta anal, podendo apresentar papilite associada, acompanhar fissura anal. A Cripta desemboca em uma glndula, Glndula de Chiari, no canal anal. 2. Abcesso Anoretal ou Perianal: a complicao da Criptite quando contaminada. Pode drenar espontaneamente ou cirurgicamente. 3. Fstula Anoretal ou Perianal: Drenagem do abcesso na fase crnica, evoluo de 50% dos casos de abcesso. 4. Papilites ou Criptite:

Diagnstico diferencial: Hemorrida. Papila exterioriza branca. Tratamento: - Papilite peque: alteraes dietticas e higinicas. - Papilite que exterioriza: ressecar com cautrio ou ligar. 5. Abscesso - Classificao: - Pelve retal - Submucoso - Interesfincteriano - Abscesso isquioretal externo ao esfncter interno e a fossa isquioretal. Acmulo de gordura.
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- Abscesso perianal Ao exame fsico, pode no ser rico, pois pode precisar de anestesia local para localizar o abscesso. Explorar com agulha possveis locais. Sinais e sintomas: - dor - abaulamento - febre de incio agudo - no consegue sentar - edema perianal Drenagem - Drenar o mais perto do nus, pois 50% dos pacientes evoluem para fstula. - Abscesso submucoso no drena externamente, drena pela mucosa, gera dor intensa, pois no tem espao para expandir. 6. Fstula Perianais: Investigar histria pregressa de abscesso Examinar orifcio que elimina discreta secreo mucopurulenta, que pode sujar roupa ntima em pequena quantidade. Correlaes:

- Fstula interesfinctrica - Abscesso interesfincteriano. - Fstula transesfincteriana - Abscesso isquioretal - Fstula complexa com mais de um orifcio primrio ou secundrio: investigar Doena de Chron, Tuberculose Ganglionar, Sfilis - Fstula com um orifcio primrio, trajeto fistuloso e um orifcio secundrio: Fstula Perianal Simples - Fstula com um orifcio primrio, atingindo planos profundos: Fstula Perianal Profunda Simples. 7. Exame Proctolgico: Lei Bsica de Godsal-Salmon - Paciente em posio genitopeitoral - Traar uma linha imaginria separando parte anterior de posterior - Orifcios secundrios que esto na parte posterior tem geralmente um trajeto curvilneo em direo a linha mdia posterior ou papila posterior. - Orifcio secundrio na linha anterior em qualquer regio, geralmente retilneo para a cripta correspondente. - Fstula em Ferradura: Fstula complexa com dois orifcios secundrios e um primrio. investigado com a in38

troduo de um estilete no orifcio secundrio e observando a onde vai sair no canal anal. Ou ento tambm pode ser introduzido gua oxigenada, analisando qual cripta borbulha. Tratamento: Fistulotomia com ferida de drenagem em forma de raquete, para cicatrizar primeiro dentro do canal anal. 8. Gangrena Necrotizante ou Sndrome de Fournier: Evoluo desfavorvel de abscesso. Acomete principalmente imunocomprometidos. Tem 50% de mortalidade. Atinge planos profundos. Apresenta crepitao palpao. Fazer drenagem ampla, retirar pele, desbridar, fazer colostomia. Se abaixo da musculatura, retirar pele, abrir planos musculares... Antibitico terapia de amplo espectro.

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- Saber quais linfonodos comprometidos: - Cadeia de linfonodos periclicos: ao redor do clon. - Linfonodos intermedirios: entre vasos principais e o clon. - Linfonodos principais: junto aos grandes vasos, clica mdia, inferior, direita e esquerda. - Via hematognica atinge principalmente fgado e pulmo.

Tumor Colorretal - CCR -

Leses estenosantes, segmentares ou vegetantes. Teraputica: Pr-operatrio Avaliao Clnica Terapia neoadjuvante Estadiamento Ps-operatrio Manuteno Clnica Segmento Terapias Adjuvantes Estadiar: - Avaliar se existe invaso local, linftica, hematognica.

- Estadiamento: Rx trax, TC, USG, RNM. - importante para saber se o paciente necessitar de terapia neoadjuvante, antes do procedimento cirrgico. Cncer Coloretal Hereditrio No Polipide HNPCC - e Adenomatose Polipide Familiar - FAP Correspondem a quase 20% dos tumores colorretais. A grande maioria so Adenocarcinoma, o tratamento cirrgico, neoadjuvante no resolvem. Seguimento por 5 anos: - Dois primeiros anos: trimestral - A partir do segundo ano: semestral - Exames complementares so realizados de acordo com a clnica
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OBS: Paciente com mais de 50 anos com sangramento retal, investigar: CA mesmo se o paciente apresentar hemorrida e ou fissura. - HNPCC - Sndrome de Linch I ou II : mais frequente em clon direito - Tumor Sincrnico: dois tumores no mesmo rgo. Clon, vlvula ileocecal, ngulo heptico - Tumor Metacrnico: dois tumores em rgos diferentes OBS: Em pacientes menores que 50 anos o aparecimento do CA precoce. Presena de plipos em pessoas menores que 40 anos tambm chamam ateno para surgimento de CA. Histrico familiar pela classificao Amsterdam e Bethesda: Amsterdam 1: - 3 membros da mesma famlia com CCR. - 2 geraes acometidas - 1 membro parente em primeiro grau dos outros dois - 1 membro menor que 50 anos - Excluir FAP: 100% de malignizao em 30 anos.

Amsterdam 2: - Amsterdam 1 - tumores extra colnicos: endomtrio, intestino delgado, pelve, tero. - excluindo ovrio, estmago e pncreas. Bethesda Amsterdam: - 2 tumores relacionados ao HNPCC ou tumor extra colnico - indivduos com CCR e do endomtrio antes dos 45 anos. CCR - Diviso:

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C APTULO 3

Vascular

Professor Joo Batista

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Varizes e Insuficincia Venosa Crnica

a alterao mais comum das alteraes vasculares. Predominncia em mulheres. Pode ser moderada a intensa. H fatores genticos associados. Normalmente so bilaterais, 75%. Porm lado esquerdo mais comum e intensa divido a depresso da artria ilaca direita comum, que acaba comprimindo a veia ilaca comum esquerda, colabando-a em 2% de sua luz, chamado de Sndrome de May Turner. Podendo gerar trombose por represamento. Etiologia e Fisiopatologia: Varizes essenciais - no tem fator etiolgico nico, localizada no sistema venoso superficial ( veia safena magna, parva e tributrias). Varizes secundrias - aumento do fluxo e presso do sangue no interior das veias superficiais, secundrias alteraes no sistema venoso profundo ou presena de fstula arteriovenosa. Ausncia congnita de veias profundas. Trombose venosa profunda sem recanalizao ou com recanalizao, porm surge fibrose endotelial com perda de vlvulas. Sndrome de Klippell Trenaunay: fstula arteriovenosa congnita por angiodisplasia. Comunicao direta entre veia e artria, formando varizes secundrias com hipertenso, pois no ocorre diferenciao da presso arterial com venosa. Como as veias no so preparadas para aguentar tanta presso, podem romper e gerar choque hipovolmico.

1. Varizes Diagnstico Sindrmico: Varize Diagnstico Funcional: Varicopatias Diagnstico Etiolgico: Veias dilatadas, tortuosas, alongadas com alterao funcional, valvar. Varizes podem aparecer em membros inferiores, principalmente, plvica (multparas associado a endometriose), plexo espermtico (plexo pampiniforme, varicocele), esfago (hipertenso portal), hemorroidas. Telangectasias so comuns, so varizes do plexo subdermico, grau I. Prevalncia:

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Varizes primrias - principal causa a hereditariedade, gerando insuficincia valvar. E a grande maioria so tratveis. Com a idade vasos podem perder a resistncia, e sobre a influncia estrognica h perda da resistncia e dilatao. A progresso da varizes retrgrada em relao ao fluxo sanguneo. Quando um vlvula est insuficiente gera um acmulo e retorno de sangue para o seguimento inferior, provocando nesse seguimento uma sobrecarga, comprometendo-o. Com isso a vlvula inferior tambm se torna insuficiente e assim sucessivamente. Anastomoses arteriovenosas: Vicerotrombose das veias perfurantes causadas por traumas, ao se regenerarem formam recanalizaes atravs de tecido fibrtico, com vlvulas insuficientes. Gerando um refluxo de regio profunda para superficial. Fatores de risco: Idade - rara at 14 anos. At os 18 anos, suspeitar de agenesia venosa profunda ou m formao arteriovenosa e no sistema vascular profundo. - avano da idade - pode ser por processo degenerativo, posio de bpede. Sexo: - feminino - ao do estrgeno e gestao

Raa: - caucasianos - geralmente so pessoas mais altas que a mdia mundial. Gestao: tero cresce diminuindo o retorno venoso por compresso da veia ilaca comum esquerda. Obesidade: o aumento do volume abdominal comprime cava e ilaca. Postura de trabalho Varizes podem evoluir para Insuficincia Venosa Crnica, Sndrome ps-flebtica ou ps-trombtica. Varizes da gravidez tendem a regredir espontaneamente. Orientaes para fazer repouso do lado esquerdo, usar meia elstica. Aps 4 meses do parto, caso no tenha regredido, pode ser operado. Deambular previne varizes. Nas vnulas h somente 15 mmHg, resqucio da presso arterial na extremidade venosa do capilar. Coraes Venosos Perifricos: - Vis tergo: resqucio da presso arterial na extremidade venosa do capilar. - Esponja plantar: comunica o plexo venoso plantar com o dorsal por sistema de comunicantes, avalvular, bidirecional, que direciona o fluxo das veias dos ps para tibiais e fibulares ao deambular.
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- Vis latere: Pulso arterial transmitido para uma veia entre duas artrias, gerando presso, energia cintica, auxiliando o retorno venoso. Encontrado abaixo da fossa popltea. - Vlvulas venosas: impedem o refluxo. - Contrao do gastrocnmio: responsvel por 70% do retorno venoso dos membros inferiores. Tambm chamado de Corao de Barlou. - Movimentos respiratrios: Inspirao eleva a presso intrabdominal, diminuindo o fluxo de sangue para os mmii e abdome e elevando o fluxo de sangue do abdome para o trax. Na expirao diminui a presso intrabdominal, elevando o fluxo do mmii para o abdome e diminui o fluxo do abdome para o trax. Nos membros superiores o esquema ao contrrio. - Vis fronte: quando o sangue para do trio esquerdo pra ventrculo esquerdo e ventrculo esquerdo para aorta, surge uma presso negativa dentro do trio direito produzindo um vcuo, drenando o sangue das grandes veias para dentro do trio direito. Estgios: 0 - Assintomtico I - Telangectasias

II - Varizes grandes, dilatadas, tortuosas e palpveis. III - Edema. IV - Eczema, dermatite ocre e dermatofibrose. V - lcera cicatrizada VI - lcera de estase no malolo medial. Presso maior que 45 mmHg dificulta o retorno venoso gerando edema. O excesso de lquido e protenas provocam processo inflamatrio no subcutneo. Consequentemente liberao de histaminas, formao de leso pruriginosa e exsudativa, os eczemas. encontrado principalmente em tero inferior da perna. Dermatite ocre formada pela fagocitose das hemcias pelos polimorfonucleares e macrfagos do retculo endotelial, que ao metabolizarem a hemoglobina em sulfahemoglobina impregnam a camada profunda da derme pigmentando-a. Dermatofibrose gerada pela inflamao da pele e do subcutneo pelo lquido intersticial acumulado, que est repleto de bactrias e outras substncias. Quando a inflamao se resolve, gera fibrose desses tecidos. Pele do tero mdio at tornozelo ficam semelhantes a gargalo de garrafa. Classificao CEAP (Classificao Etiologia Anatomia Patologia):

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Refluxo; Refluxo + Trombose; Flebite; Tromboflebite superficial) Ex: Varizes mais flebite superficial, duro e inflamado. C3 EP AS PO Diagnstico: Imagem - Dopplerfluxometria, Dopplex Scan = UltraSom. Tratamento: Clnico: - Meia elstica: - Marca - Compresso: 10 - 20 mmHg se no tiver dor ou varizes. - 20 - 30 mmHg quando tem varizes e dor. - 30 - 40 mmHg quando tem linfedema e dermatoesclerose - Tamanho: - 3/4: at abaixo do joelho. Fazer 3 medidas: Circunferncia do tornozelo, da panturrilha, altura do lado medial.

- 7/8: at o meio da coxa. Fazer 5 medidas: circunferncia do tornozelo, panturrilha, altura do joelho, altura da coxa, circunferncia da coxa. Calar pela manh e retirar no final da tarde, se andar antes da calar, aguardar 5 min com membros elevados para depois calar as meias. - Natao e hidroterapia Cirrgico - em casos esttico, grau II em diante, e falha de tratamento conservador. Escleroterapia - grau IV sem condies cirrgicas Laser trmico Agulha de croch - grau I Antes de realizar escleroterapia fundamental fazer ECO para avaliar forame oval, se ele est patente. 10% das pessoas tem o forame oval patente, possibilitando a passagem da medicao esclerosante para o crebro provocando um AVC. Tratamento indicado para pacientes grau IV sem condies cirrgicas.

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Otorrinolaringologia

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Anatomia e Semiologia

Lngua - Fissurada - predisposio gentica, frequente em 3 a 20% em deficientes mentais. Tratamento limpeza para no acumular resduos da alimentao. - Saburrosa - lngua de fumante, pessoas que s bebem lquido e ficam muito tempo em jejum. Lngua branca formada por epitlio, pontas de papilas, restos alimentares, agentes microbianos. Dificuldade ou escasss dos movimentos da lngua, dificultando a limpeza adequada. - Geogrfica - atinge 1 - 4% da populao. Consequncia do tipo de alimentao, agentes infecciosos, fatores emocionais, distrbios hormonais, alguns tipos de anemia. Manifestao inflamatria benigna em 60% dos casos est associada lngua fissurada e no tem tratamento especfico. Anel de Waldyer: - tonsilas palatinas - tonsila farngea (adenide): crescimento de 1 e 1/2 at 9 anos de idade. Dos 9 anos em diante diminui. - tonsila lingual

1. Via Area Superior: Cavidade nasal: de vestbulo at faringe - nasofaringe - orofaringe - laringofaringe stio farngeo (orostubal) da tuba auditiva gera a maioria dos problemas do ouvido. Esfago tubo muscular sempre fechado Seios Paranasais ou Cavidades: O melhor exame TC. No se pede Rx de seios da face, no da pra ver nada. Cavidade oral: olhar dentes, boca em geral, mucosa, drenagem da glndula partida e submandibular. Anel de Waldeyer (produo de imunoglobulinas em crianas at 6 anos).

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Qualquer aumento dessas estruturas podem causar disfuno da tuba auditiva, otite mdia, rinossinusite, apnia obstrutiva do sono, alteraes da voz, alterao do crescimento facial, dificuldade de deglutio. Sndrome da Apnia e Hipopnia Obstrutiva do Sono: Interrupo da respirao por mais de 10 segundos, levando a queda de saturao de oxignio, fazendo com que o sono no tenha estgios completos. Causas na infncia: - hipertonia adenoideana - hipertonia amigdaliana - rinite alrgica - refluxo gastroesofgico - medicao com ao mioesqueltica - obesidade - alimentao - m formao crnica facial Consequncias: - sono agitado e fragmentado - respirador bucal Amgdala:

- diminuio da produo e liberao de GH - diminuio do ganho ponderal - hiperatividade - disturbio de concentrao

Grau IV - atinge linha mdia da vula Grau III - atinge linha para-mediana da vula Grau II - visvel Grau I - visibilidade dificultosa Grau 0 - operado Criana com obstruo de via area maior que 75% associado a sintomas clnico, indicativo de extirpao cirrgica. 2. Orelha: Externa - do pavilho at membrana timpnica Mdia - membrana timpnica at primeira cavidade, compreendida pelo martelo, bigorna, estribo,stio da tuba auditiva Interna - estribo, cclea, nervos auditivos e labirinto. Pavilho:
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O formato do pavilho da um ganho de 3 decibis, no importando o tamanho da orelha. Ausncia do pavilho faz com que esse ganho seja perdido. Conduto auditivo: Tero lateral: formado por uma pele com plos e glndulas que produz cerume. Dois tero mediais: formado por pele que recobre o tecido sseo e no possui glndulas. Orelha externa descamativa associado a prurido, pode ser uma otite externa. Orelha mdia: Membrana timpnica tem aspecto de cone, com parte superior flcida e inferior tensa. Para seu bom funcionamento necessrio ter uma boa areao. A tuba auditiva tem essa funo ao comunicar nasofaringe com orelha mdia. A tuba auditiva tem 3 funes: drenar, ventilar e proteger a orelha mdia. Rinite pode fechar a tuba auditiva devido a inflamao. Adenide grande pode obstruir o stio farngeo, aumentando as chances de ter otite mdia.

Estribo: Recebe estmulo mecnico pela janela oval, transmite o som para cclea, onde transforma as ondas mecnicas em impulsos eltricos, transmitido para o nervo do assoalho do quarto ventrculo, lobo temporal, crtex cerebral. Orelha interna: Cclea, rgo de Corti: formado por rampas que circulam perilinfa. A perilinfa impulsionada pelo impulso sonoro transformado em mecnico pelo estribo, produzindo uma oscilao das rampas, as quais estimulam rgo Corti, transformando energia mecnica em eltrica. Labirinto:

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C APTULO 5

Plstica

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Princpios de Cirurgia Ambulatorial

Preveno do suprimento sanguneo: conhecimento anatmico da regio, para no gerar isquemia e necrose tecidual. Delicadeza com os tecidos: evitar traumas, isquemias e necroses. Ausncia de tenso nas suturas: somente aproximar os tecidos, se necessrio fazer enxertos, retalhos ou outras opes. Anti-sepsia, assepsia:evitar putrefao em tecidos vi-

Definio: Cirurgia eletiva, programada, que no precisa de internao e se faz anestesia local. Princpios bsicos de Halsted: Assepsia: cuidados e precaues para manter o doente e o ambiente cirrgico livres de contaminaes. Hemostasia: conhecimento anatmico da regio, evitar mais traumas e interromper somente os vasos necessrios. Desbridamento ou debridamento: retirar tecidos desvitalizados para melhorar a cicatrizao. Obliterao de espao morto: fechar ferida por planos, impedindo a formao de espao morto que pode ser meio para acumular secreo, gerando infeces.

vos Desinfeco: assepsia para evitar putrefao de tudo que no for vivo. Anti-spticos mais usados: - Tintura de iodo 1 a 2% e iodeto de potssio em lcool 70% (PVPI): bactericida de amplo espectro. - Gluconato de clorexidina: usado em quem tem alergia ao iodo. Bactericida de amplo espectro. OBS:no se usa PVPI junto com Clorecidina, porque eles reagem e inativam um a ao do outro. - Cetrimida: incolor sem lcool, no arde. Pode ser usado em mucosa e feridas. Linhas de fora e pregas cutneas:
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- Cicatriz sempre vai fica. O que depende o tamanho, onde vai ficar, o tipo da sutura. - So reflexos da contratura na pele. - Incises paralelas as linhas de fora deixa a cicatriz menor. - criada perpendicular ao msculo. - As rugas so intensificaes das linhas de fora que sofreram contraes por muito tempo. - Enxerto: levar tecido de um local para outro, sem levar irrigao. - Retalho: levar tecido de um local para outro preservando a irrigao do tecido. - Zetaplastia: Incises em forma de Z em uma regio de tecido que tem movimentos, mantendo sua funo conforme ele vai cicatrizando. Anestesia Local: - No feita em qualquer local. - O paciente precisa ser avaliado se toma alguma medicao, se tem alguma doenas. - Pode gerar xoque, reao alrgica. - Medicao pr-anestsico.

- Preparao do local - Equipamentos - Preveno: checar a dose, monitorizao, acesso venoso Anestsicos: - Lidocana: tem baixa reao adversa, baixa cardiotoxicidade e neurotoxicidade. Meia vida de 45 minutos. - dose 7-10 mg/kg (com vaso constritor - mais segura, menos absoro sistmico). O tempo pode at chegar a 1h e 30min. Contra indicao: circulao terminal ( ponta do dedo, pnis), HAS com PA elevada, cardiopatias (arritmias, isquemia, angina, IAM, AVE), diabtico, vasculopatia perifrica, Sndrome de Raynaud. - sinais de hiperdose: hipotenso, dor de cabea, bradicardia, sinais visuais. Esto relacionados a toxicidade cardio-cerebral. - Lidocaina no tem antdoto; se der pau - realizar suporte bsico de vida, aguardar o anestsico ser metabolizado. - Se injetado em vaso paciente sente gosto metlico na boca - aspirar sempre primeiro. - Tem dor ao injetar por causa da substncia

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- O anestsico bsico quando injetado em regio inflamada gera sal mais gua, local cido, neutralizando a ao da anestesia. - Bupivacana e Ropivacana: doses baixas com tempo de ao maior que a lidocana. mais cara e tem maior reao adversa, mais neurotxica e cardiotxica. Tcnica de fechamento das leses: - Fios de sutura
N FIO FACE PELE SUBCUTNEO FCIA MSCULO 3,0 4,0 5,0 6,0 x x x x x x x x x x x x x

- triangular: cortante - traumtica: com olho - atraumtica: sem olho, montada - Um n formado por 3 semi-ns: conteno, fixao, segurana. - Dreno - Objetivo: - evitar - quantificar - avaliar Colees de lquido - exsudato - transudato - hematoma - liplise - Sistema fechado: vcuo - Sistema aberto: capilaridade - Curativo: funo de absorver a secreo, proteger a rea operada e compresso. - Medicamento: antibiticos, antiinflamatrios, analgsicos. - Retirada de pontos: depende da localizao, tipo de sutura, tenso local, presena ou no de sinais de infeco, se infectada retirada mais precoce. No tem data ideal.

- Grampo: hoje no se usa mais em pele. - Cola: a base de cianocrilato, facilidade tcnica, rapidez, confiabilidade, biodegradvel, sem anestsico local, sem materiais, fios, sem retirada de pontos. Uso em pele. - Fita adesiva: ponto falso. Inciso pequena, diminui a teno da pele, deixando uma cicatriz melhor. - Fio no absorvvel e absorvvel. Fio ideal (monofilamentar, absorvvel e sinttico) - Agulhas: - cilndrica: no cortante

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S EO 2

Tratamento das Feridas

- Idade Mdia: leo fervente, metais aquecidos, incenso. - 1500 a 1800 - Parr, Lister: desbridar, aproximar as feridas. - 1900 - Antibitico e metabologia. Tipos de cicatrizao: - 1 inteno: unir bordas e ajudar a cicatrizar, atravs de sutura, cola, grampo, fita adesiva...

5000 a.C. - Papiro de Smith (Egito): Curativo com gordura animal, mel, acar e carvo. 482 - 1500 a.C. - Ebers: Curativo para queimadura: 1 dia: lodo negro 2 dia: esterco de bezerro com levedura 3 dia: resina de accia 4 dia: cera de abelha 5 dia: colocina (um tipo de planta) Quatro pocas: - Antes de Cristo: toalhas limpas

- 2 inteno: deixar cicatrizar espontaneamente de dentro para fora, sem aproximar as bordas. - 3 inteno ou primrio retardado: deixar cicatrizar espontaneamente, desbridar, reavivar margens e suturar. Se faz muito esse procedimento em feridas contaminas, ou quando no tem como aproximar as bordas de imediato. - Aps 7-8h pode suturar desde que desbride e reaviva as margens. OBS: Antes de dar incio no tratamento das feridas de suma importncia realizar o primeiro atendimento e dar suporte bsico de vida para o paciente. Feito isso, inicia-se os procedimentos de tratamento de feridas. Sndrome de Fournier: Fasceite necrotizante - causada por Gram negativo,pode atingir homens e mulheres, e princi56

palmente pacientes imunodeprimidos. Mortalidade muito alta, 70%. O tratamento feito por desbridamento, tratamento at formar tecido de granulao, depois fazer reconstruo, usando retalhos da coxa ou por 3 inteno, removendo tecido de granulao. Enxerto: - 1 inteno: reconstruo imediata inciso. - 2 inteno: a ferida fica um perodo aberta e depois feito o enxerto. Fatores que influenciam na cicatrizao: - Nutrio: pacientes desnutridos tem m cicatrizao, apresenta deescncia, cicatriz fica feia. - Depresso imunolgica: paciente imunodeprimido pode vir associado a desnutrio. - Oxigenao: faz parte da cascata de cicatrizao. Pacientes com DPOC, diabtico, fumante, pode apresentar deescncia ou necrose do tecido ou grandes cicatrizes. OBS: Paciente fumante em cirurgia eletiva deve diminuir ou parar de fumar 15 dias antes da cirurgia e 15 dias depois da cirurgia. - Volume circulatrio: pacientes anmicos devem ser tratados antes da cirurgia, tem baixa perfuso de oxignio, podendo gerar lcera de pele.

- Quimioterapia / Radioterapia: tecido fica lesado, passa por sofrimento celular. - Uso de corticoide: o corticoide inibe a ao dos fibroblastos, reduzindo a sntese de colgeno, no forma adeso, gera deescncia, tendo uma m cicatrizao. OBS: Pomada de corticoide s pode ser usada aps 30 dias da sutura, atuando na 2 fase da cicatrizao. Fazes da cicatrizao: Inflamatria: participao das clulas de defesa, macrfagos, leuccitos, histicitos, gerando vasodilatao, maior fluxo sanguneo, consequentemente maior nutrio. Durao de 48 a 72h. Proliferao: Macrfagos liberam fatores de crescimento, estimulando fibroblastos, ocorrendo um intenso processo de adeso, devido a formao de colgeno. Durao de 48 a 72h at 35 dias a 3 - 4 meses. Remodelamento: Ainda sobre ao de fibroblastos, porem com ao de reorganizao das fibras. A cicatriz fica mais macia, bonita. Durao de 1 a 2 anos. Classificao da feridas segundo a apresentao: - Ferida incisiva: instrumentos cortantes. Leso rasa, profunda, rasa. Margem quase espelho uma da outra.

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- Ferida cortocontusa: lacerao com equimose junto da leso provocado por trauma com machado, foice. - Ferida perfurante: agulha, prego. - Ferida perfurocontusa: perfurao com contuso, pode ser provocado por arma de fogo. - Ferida lacerocontusa: tecido cortado irregularmente, com hematoma, equimoses, provocado por mordedura de co. - Ferida perfuroincisa: tecido cortado dos dois lados e perfurado, provocado por punhal. - Escoriao: ralado. - Hematoma: coleo de sangue. - Equimose: sufuso hemorrgica que est impregnada no subcutneo. - Mordedura: cavalo, cachorro, gente.. Classificao da ferida segundo o grua de contaminao: - Ferida limpa: feita no centro cirrgico com antissepsia. - Ferida infectada: presena de microrganismo maior que 105 por campo, com secreo purulenta e processo inflamatrio.

- Ferida contaminada: presena de microrganismo menor que por 105 campo. - Se apresentar dvida, fazer macerado da ferida e cultura. Curativo ideal: - Promove a cicatrizao - Permite a remoo dos componentes txicos e o excesso de exsudato - Mantm a umidade entre a interface e a ferida - Mantm isolamento trmico - Permite um adequado intercmbio de gases - Permite sua remoo com facilidade e sem dor - Deve ser no aderente, no txico e hipoalrgico Efeitos benficos do curativo oclusivo na cicatrizao: - Umidade - Reduz necrose (casquinha) - Preveno da dissecao - Estimula fator de crescimento do macrfago Alcaliniza o ferimento, deixando-o mais prximo do neutro
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- Estimula angiognese - Inibio da proliferao bacteriana pela ao das clulas de defesa - Aumenta a resposta inflamatria dos neutrfilos - Estimula a produo de fibroblastos e queratincitos OBS: Uso de pomadas funciona como curativo fechado, reduzindo at me 30% a perda de lquido pela ferida. Classificao dos curativos com base no tipo de material: Biolgico: - Aloenxerto - Autoenxerto - Heteroenxerto ou Xenoenxerto - Membranas embriolgicas - Pele de r, porco - Peles neonatais - Filmes de colgeno - famosa pele artificial - Enxerto de epiderme cultivada - Enxerto de matriz drmica cultivada

OBS: Em grandes queimados usa-se pele de porco, que no um enxerto definitivo pois o organismo expulsa esse tecido em 12 dias, entretanto ele mantm vivo a derme do prprio paciente, que poder ser til na reparao. Sinttico: - Absorventes - Impregnados: com PVPI, clorexidina, antibitico, colgeno. - Transparente - Espumas - Gelatinas - Xerogis: alginatos e dextranmeros. Alginatos so algas verdes do fundo do mar Bltico. - Hidrocolides - Hidrogis - Curativo de carvo: tem funo de tirar odor e diminuir secreo. - Curativo de cido graxo essencial: participam da cascata de cicatrizao. Aplicar quando comear a epitelizar. - Curativos alternativos: acar - promove hiperosmolaridade da regio e quando degradado produz lcool, destruindo assim microrganismos (no tem problema usar em p diabti59

co, o acar todo metabolizado, no absorvido) . Mel - composto por prpolis, um antibitico. Papaina - promove neovascularizao, estimulao de fatores de crescimento... - Terapia hiperbrica: oxignio 2 - 3 atm, indicado par feridas infectadas por anaerbios, usado em septicemia, Sndrome de Fournier. - Ozonioterapia: O3 em contato com H transforma-se em H2O3 famosa gua oxigenada, forte anti-sptico. Alem de estimular angiognese. - Ltex-biocuri: bom e rpida cicatrizao - Laser e Ultra-som: estimula angiognese - VAC: aparelho que faz vcuo, suga secreo. Ao retirar O2 da regio, sinaliza para o organismo uma isquemia, estimulando assim uma neovascularizao. Bom para feridas infectadas com muita secreo. Classificao dos curativos com base na localizao: - Curativo primrio: direto na ferida - Curativo secundrio: sob o primrio - Curativo em ilha: centro como ilha e fixado ao redor, Bandaid.

Classificao dos curativos com base no grua de atividade: - Curativo ativo: participa da cascata na cascata de cicatrizao. Hidrocoloides. - Curativo interativo: Alginato, faz debridamento, estimula angiognese, ajuda na cicatrizao. Age onde precisa. A princpio era usado para restauraes dentrias. - Curativo passivo: gazes, no tem ao direta com a ferida. - Curativo inteligente: Nitraflex, mais ativo, atua onde precisa.

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S EO 3

Queimadura Trmica

do mais gua, sais, protenas, enzimas. Paciente desidrata, falncia da cascata renina-angiotencina-aldosterona, evoluindo com insuficincia renal. Dentro de 72h se o paciente no for vigorosamente hidratado, a insuficincia renal evolui para choque e morte. Produtos e Efeitos dos tecidos queimados No tecido queimado h uma lipoprotena que reduz a imunidade em at 50 vezes, por isso se deve retirar a bolha, o tecido queimado e fazer uma boa limpeza.

Causas: Trmica, Qumica, Eltrica, Radioativa, Atrito. Queimadura qumica lavar abundantemente a regio para diluir o produto. Se o produto qumico for o fsforo no lavar, ele entra em combusto. Queimadura eltrica pode geral alteraes cardacas, bomba de Na/K. Histrico: 6000 a.C. - Neandertal - ervas 1500 a.C. - Papiro de Ebers Fisiopatologia: Intravascular ocorre vasodilatao, shunts atravs da dilatao dos poros com extravasamento de gua, Na, K para o meio extravascular, aumentando a presso onctica, atrain-

Atendimento primrio: - ABCDE - Glasgou Exame secundrio: - 1 avaliao: agente causador da queimadura, local da leso, se apresenta trauma associado, inalao de fumaa, queimou VAS, se usou alguma substncia ou medicao. - Histria mdica: doenas pregressas, alergias, interrogar se fez vacinao para ttano. Classificao da queimadura: 2 avaliao: profundidade da queimadura, quais camadas da pele foram atingidas.
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1 grua - epiderme: apresenta dor, eritema, reepiteliza no mximo em uma semana. 2 grau - no atinge subcutneo. - Superficial: derme superficial, ao retirar a bolha tecido rseo. Reepiteliza entre 10 - 14 dias. - Profunda: derme profunda, ao retirar a bolha tecido brando. Apresenta flictemas (bolhas em cacho de uva). Reepiteliza entre 25 - 35 dias. 3 grua - atinge todas as camadas: fcia, msculo, osso. Tem aspecto duro, creo, vasos trombosados (o que fecha o diagnstico). No se reepiteliza espontaneamente, necessitando de enxerto e ou retalho. Em relao a extenso: Regra dos Nove - Wallace Adulto: - cabea: 9 - todo o tronco (anterior e posterior): 36 - membros superiores (cada um): 9 - membros inferiores (cada um): 18 - 1% para pescoo ou perneo Criana at 10 anos: - cabea: 19 menos idade

- mmii: 13 mais idade dividido por 2, ou idade divido por 2 mais 13% - todo o tronco (anterior e posterior): 36 - membros superiores ( cada um): 9 - 1% para pescoo e perneo Usar palma da mo do paciente para quantificar reas que no foram queimadas totalmente: uma palma equivale a 1%. Tabela de Tund e browder: mais fidedigna e a que mais aproxima-se da realidade. Em relao a gravidade: classificado a partir de queimaduras de 2 grua.
LEVE MODERADA GRAVE Espessura parcial (2 grau) Espessura total (3 grua) < 15% < 2% 15 - 30% 2 - 10 % > 30% > 10%

sempre grave em: face, por causa das vias areas. Mo e p, circulao terminal. Genitlia e pereno, pois pode ter perda de funo. Crianas < 12 meses e adultos > 60 anos. E pessoas com doenas secundrias associadas. Tratamento inicial de grandes queimados:
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- Aporte de oxignio. - Fazer ABCDE - Dosar carboxiemoglobina: ideal < 10% - Venoclise: cateteres de grosso calibre, em vrias veias. Usar regio no queimada para evitar infeco, preferencialmente. OBS: Acesso venoso de toda urgncia e emergncia a safena magna. Sempre dissecar nunca usar intracat pelos riscos de embolia, fstula arteriovenosa, pneumotrax, hematoma. - Cateter vesical de demora: nico meio de avaliar funo renal. - Cateterizao nasogstrica: paciente est com alterao de pereistalse devido as alteraes inicas. - Colher sangue para exames laboratoriais e tipagem. - hemograma: leucocitose (processo inflamatrio); hematcrito inicialmente elevado e depois diminuido, anemia por consumo elevado; hiperglicemia devido o aumento das catecolaminas; Na+ e K+ alterados; ureia e creatinina, parmetros para o dia seguinte. Prescrio: - Dieta zero

- Soro terapia com ringer lactato - Antibitico: cefalosporina, se necessrio fazer cultura e antibiograma. - Analgsico: reduz catecolaminas. Dipirona, codeina, morfina, tramadol. Exceto 3 grua, leso dos plexos nervosos. - Protetor gstrico - Diurese de horrio - Anti-tetnica Reposio hdrica - Frmula de Parkland 4 ml de Ringer Lactato vezes peso vezes rea queimada. Passar em 24h. Infundir 50% nas primeiras 8h, perodo mais crtico. Infundir 50% restante em 16h. Composio do Ringer lactato: gua, sdio, potssio, cloro, lactato ( carboidrato que mimetiza o bicarbonato que tem funo de quelar a acidose metablica). Dbito urinrio: 1 ml/kg/hora - em criana ou adulto. Entretanto criana pode usar 0,5 ml/kg/hora.

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Se rim no est funcionando bem, s com hidratao, fazer hemodilise e depois esperar o organismo se recuperar. Queimaduras circulares: - Em trax pode restringir a respirao levar a insuficincia respiratria e vascular. - Resoluo: Escarotomia - inciso at fcia para aumentar complacncia do tecido e retornar a circulao normal. - O anel de tecido duro pode provocar edema, insuficincia vascular, com frialdade, palidez, dor parestesia e paresia da regio acometida. Se dvida pedir doppler, com dvida ainda, observar a evoluo. Critrios de internao: - Pode ser enfermaria ou observao - Leso inalatria - Tamanho da queimadura: > 10% em pacientes < 10 ou > 50 anos com queimadura de 2 grua. > 20% nos demais pacientes. - Queimadura de 3 grua > 5%. - Trauma associado - Estado de morbidez concomitante - Situao social

- Queimadura de face, mos, ps, perneo Avaliao clnica cirrgica diria segundo dia: - Grau de hidratao: balano hdrico - perdas sensveis: - perdas insensveis: quanto maior a profundidade da leso e a temperatura ambiente maior ser a perda - se paciente com frio: soro aquecido 25 - 26 C, cobertor trmico, curativo fechado - Corrigir anemia, hipoproteinemia - Grau de ictercia pode no significar septicemia, pode ser devido ao desarranjo estrutural dos sinusides hepticos e vacuolizao dos hepatcitos, alterando as transaminases, fosfatase e bilirrubina. - Ausculta cardaca: pode ter sopro pela anemia ou endocardite. Fator inibidor do miocrdio - inibe a contrao cardaca, quanto maior for a queimadura maior ser sua liberao. Dificulta a cardioverso. O perigo aumente muito em paciente com 60% da rea queimada. - Ausculta pulmonar: avaliar pneumonia, edema, que podem ser geradas por hipoproteinemia ou hiperhidratao. - Avaliao abdominal: peristalse diminuida
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- Presena de edemas em reas no queimadas: podem ser geradas por hipoproteinemia ou hiperhidratao. - Observar se tem flebite em acesso venoso - Enxerto cutneo: pode ser qualquer parte da pele, pele artificial, porque aps 12 dias o corpo expulsa o corpo estranho, mas mantm vivo o paciente. Terapia tpica: - Nitrato de prata: hoje foi abandonado - Acetato de Nafenide: gera dor, inibe anidrase carbnica, promove elevao da acidose metablica, ao bactericida razovel. Usado quando ter cartilagem exposta. - Sulfadiazina de prata 1%: ao de amplo espectro, toxicidade baixa, absoro sistmica baixa, indolor, atua na parede celular bacteriana, aplicar 2 x por dia com 3 mm de espessura, pode usar em crianas e adultos. - Sulfadiazina de crio: imunomodulao, diminui absoro de lipoprotena, bactericida de amplo espectro. Sequelas de queimaduras: Grande parte pode ser evitvel com o uso de curativos, fisioterapia precoce, malhas compressivas. Cicatriz pode malignizar: - Carcinoma Escamocelular, lcera de Maryilim.

- Cicatriz instvel - Cicatriz patolgica: quelide, hipotrfica, alargada, deprimida

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S EO 4

- Esclerodermiforme: ulcerado, abaixo da pele. CBC Nodular: o CBC mais comum e menos agressivo. Caracterizado como ppula ou ndulo, com brilho de prola e telangiectasia. Pode ser: - ulcerado - pigmentado

Tumores Cutneos Malignos

1. Carcinoma Basocelular CBC o tumor mais comum. nico que no da metstase. - Origem histolgica: epiderme e folculo piloso. Os que originam na epiderme atingem at a derme profunda. Quando nos folculos pilosos so mais graves. - Patognese: radiao ultravioleta. 95% dos raios UVA passam livres pela atmosfera, quanto 95% dos raios UVB e UVC so filtrados pela camada de oznio. Classificao Clnica: - Nodular: acima da pele - Superficial: nvel da pele

Diagnstico diferencial: Ceratose Seborrica, Hiperplasia Sebcea, Fibrose, Neuroma, CEC, Melanoma. CBC Superficial: Leso eritematoescamosa, microppulas perolceas e telangiectasias. mais agressivo que o nodular, por ter crescimento radial e profundo sem limites precisos. Diagnstico diferencial: Ceratose Actnica, Doena de Bowem, Lupus Fixo, CEC, Eczema Seborrico. CBC Esclerodermiforme: o tumor mais agressivo de todos. Atinge mais profundamente a pele.

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Leso com placa coricea infiltrativa, brilho perolado, telangiectasias. Classificao Histolgica: - S basocelular no da metstase. - Diagnstico diferencial: Ceratose, Eczema Seborrico. Mesmo que os anteriores. - Bipsia: - Multicentrico: vrios tumores formando uma leso. - Basoescamoso: baso mais escamocelular. mais agressivo. Tratamento: - Curetagem e Eletrocoagulao: - Cureta, raspa o tumor e cauteriza. - No muito usado atualmente. - Indicado: tumor pequeno - Contra-indicado: em tumor recidivado, esclerodermiforme, padro celular agressivo, localizado em reas no vistas, crescimento prximo de unidades sebceas, atinge reas profundas. - Criocirurgia com Nitrognio lquido:

- Temperatura abaixo de 196 C negativos, congela o tumor rapidamente e descongela lentamente. - Indicado: tumor pequeno, bem definido, no recidivado. - Contra-indicado: em tumor recidivado, esclerodermiforme, padro celular agressivo, localizado em reas no vistas, crescimento prximo de unidades sebceas, atinge reas profundas e Zona H (regio da face que est mais exposta a radiao e com oleosidade diferente, sendo estas: frontal, temporal, plpebras inferiores, pr-auricular, auricular, nariz, nasolabial. Apresentam tumores mais agressivos). - Terapia Fotodinmica: - Indicado: CBC superficial - Derivado da Hematoporfiria: - Administrado EV, porm impregna na pele escurecendo-a. - cido Delta Amino - ALA - Uso tpico, tem um timo resultado. - 5-Fluorouracil: - cido tpico em concentrao de 5%.
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- Indicado: CBC superficial pequeno, leses pequenas e mltiplas. - Uso dirio por 3 meses, noturno para evitar queimaduras solares. Proteger tecido integro. - Efeito colateral: intensa inflamao. - Radioterapia: - Indicado: tumor inopervel, idosos, debilitados. - Evitar: pessoas jovens e de meia idade. Pois a radiao oncognica. - Cirurgia Excisional: - Indicado: - CBC nodular, margens bem definidas, menor que 2 cm. Dar margem de 3 a 5 mm na lateral at subcutneo. - CBC esclerodermiforme ou tumores maior que 2 cm ou pradro histolgico agressivo ou recidivados. Dar margem de 5 a 15 mm na lateral incluindo o subcutneo e congelao perioperatria. Tumor recidivado mais agressivo que o primeiro. - Cirurgia Microgrfica de Mohs: - O cirurgio retira o tumor e imediatamente o patologista analisa o fragmento, se a inciso no foi o

suficiente para retirar todas as clulas atpicas, o cirurgio aumenta as margens a inciso at o patologista confirmar a extirpao total de clulas atpicas. - o mtodo de tratamento mais adequado e pode ser usado em todos os tipos de tumores. Sndromes Associadas ao CBC: - Autossmicas recessivas. - Sndrome de Gorling ou Nevobasocelular: criana at 10 anos, apresenta muito tumor cutneo basocelular, tem palma das mos speras. - Sndrome de Basex: apresenta mal formao associada, como espinha, coluna, membros bfidos. - Sndrome de Mui Torre: apresenta tumor gastrointestinal associado tumores cutneos. 2. Carcinoma Escamocelular: Segundo tumor mais frequente. Pode dar metstase. Deve ser feito investigao sistemtica. - Origem: Camada espinhosa da epiderme. - Patognese: radiao ultravioleta - Leses pr-malignas:
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- Doena de Bowen - Leucoplasia: leso esbranquiada que aparece em mucosas, confundida com candidiase. - Radiodermite Crnica - Doena de Queyrat: leso branca na regio genital - lcera Crnica - Cicatriz de Queimadura CEC oral: - agentes causadores: fumo, bebida alcolica, crie. CEC genital: - agentes causadores: HPV subtipos 7, 13 e 18. Sndromes Associadas: - Epidemodisplasia - Xeroderma Pigmentoso Manifestaes clnicas: - Ppula, mais rpido portanto, mais agressivo. - Ppula Ceratsica - Ndulo - Ndulo ulcerado se.

- Placas Vegetantes Diagnstico diferencial: Ceratose Seborrica (avermelhada, benigna, ocorre em regio central do corpo onde h mais oleosidade), Ceratose Actnica, Granuloma Piognico (ndulo vermelho, hemangioma em local de trauma), Ceratoacantoma (crescimento rpido, parece uma ma, bem nodular. Cresce ulcera e some. Pode crescer em cima de CEC), CBC, Doena de Bowen, Melanoma amelantico, Tumor de Merkel, Sarcoma, Tumores de Anexos. Classificao Histolgica de Broders: - Grau I: menos de 25% de clulas indiferenciadas - Grau II: menos de 50% de clulas indiferenciadas - Grau III: menos de 75% de clulas indiferenciadas - Grau IV: mais de 75% de clulas indiferenciadas Quanto mais indiferenciado maior o risco de metsta-

Tratamento: - Semelhante ao do CBC. - No aconselhvel Crioterapia, Curetagem, Fototerapia.

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- Tumor menor que 1 cm com baixo grau de indiferenciao: margem de 3 - 5 mm, curetagem ou criosirurgia ou 5 fluorouracil. - Indicao: Cirurgia Excisional ou Microgrfica de Mohs. Potencial de Metstase: - Tumor maior que 2 cm, margens indefinidas, recidivado. - Tumor mais indiferenciado. - Grande profundidade de invaso. - Lbio, temporal, frontal, nariz, Zona H. - Envolvimento perineural ou linftico. Segmento: - Trimestral no primeiro ano. - Semestral no segundo ano. - Anual por 3 anos - Orientar mudanas de hbitos, uso de protetor solar, observar linfonodos. 3. Melanoma Cutneo:

Tumor mais agressivo, pois se desenvolve em camada mais profunda. - Origem: melanocitos da camada basal da epiderme. - Patognese: - Atinge mais populao caucasiana, raro em negros. - Perigo criana com queimaduras solares com formao de bolhas e 18 a 25% de nevos pr-existentes, aumenta as chances. - Histria familiar em 10% dos casos. - Aparece em regies escondidas, pouca exposio s radiaes UV. - 50 nevos ou mais so fatores de risco. - Nevo Melanoctico displsico associado histrico familiar tem 100% de risco. - Nevos congnitos gigantes, maior que 9 cm no RN e maior que 20 cm no adulto, apresentam riscos. - 1% na reduo da Camada de Oznio, aumenta em 0,6% a incidncia de Melanoma. Diagnstico Clnico:
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A: Assimetria B: Bordas irregulares C: Cor variada D: Dimetro maior que 6mm E: Ulcerao/Elevao Conduta: - Biopsia Excisional: porque incisional pode gerar micro metstase. No tratamento. - Margem mnima, 2mm, para orientar patologista. - Biopsia Incisional: quando leso mais expressiva ou impossvel de deixar margens mnimas. Classificao Clnica: - Disseminativo Superficial: atinge a superfcie da pele, plano, ulcerado ou nodular. Abrange 70% dos casos. - Nodular: apresenta ppula, ndulo, aparece onde no tinha pinta. Segunda caso mais comum. - Lentigo Maligno: melanoma em superfcie da pele com aparncia de manchas caf com leite, irregulares.

- Acral Lentiginoso: raro, porm mais agressivo, prefere partes brancas como leito ungueal. Laudo Histopatolgico: Clark - subjetivo I - s acomete epiderme II - at poro superficial da derme papilar III - at a poro profunda da derme papilar IV - atinge a derme reticular V - invadiu at subcutneo Broslow - objetiva 0,75mm - epiderme 0,76 - 1,5mm - derme papilar 1,6 - 4mm - derme reticular > 4 - invasor Estadiamento TNM Prognstico. Sobrevida curta, apresenta muitos riscos. Tratamento Cirrgico: - in situ: margem de 0,5cm - Breslow 1mm: margem 1,0cm
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- Breslow de 1 a 4mm: margem de 2cm - Breslow > 4mm: margem de 2cm - Pesquisar linfonodo sentinela. Se comprometido fazer Toalette linfonodal. Nevo melanoctico congnito tem 5 - 15% de malignizarem. Tratar antes da adolescncia, pois as mudanas hormonais desse perodo podem acelerar a malignizao. Sempre tratar cicatriz de resseco. Tratamento Adjuvante: Quimioterapia, radioterapia. Segmento para o resto da vida: - 3 primeiros anos: acompanhar de 3 em 3 meses - quarto e quinto ano: acompanhar de 6 em 6 meses - a partir do quinto ano: acompanhar anualmente

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C APTULO 6

Cirurgia Geral
Professor Ailton Professor Antonio Alexandre Professor Luiz Carlos

V-l

I 1-^.1'

a No homem, b na mulher.

S EO 1

Anatomia da Parede Abdominal

Arco costal
i

<D Regio epigstrica < > Regio umbilical 2

9 Regio pbica O Regio hipocondraca esquerda Regio lateral

Quadrant superior direito

Quadrant superior esquerdo

1 4

2 5 8

3 6 9

:r

esquerda
Regio inguinal esquerda
- ' \'.'z

Quadrant inferior

1.aParede Abdominal: No homem, b na mulher.

V-l

I 1-^.1'

direito

Quadrant inferior esquerdo Regio periumbilical

Regio hipocondraca direita

< > Regio lateral 8 direita 2 Regio inguinal

g.
inguinal

direita

1 - Hipocndrio direito
E Critrios para a diviso do a b d o m e em regies a O abdome dividido em quatro quadrantes por duas linhas culares com interseco no umbigo. Arco b Sistemas de coordenadascostal compostas de duas linhas horizontais. Estas linhas dividem o abdome em nove
Quadrant superior direito

<D Regio epigstrica

, no abdome mdio ou no abdome infe-

2 - Epigstrio
1

< > Regio umbilical 2 representam as linhas mdio-clavicula-

9 Regio pbica As duas linhas horizontais atravessam o ponto

par 3 - Hipocndrio esquerdode costelas e o ponto mais alto das duas cristas O Regio hipocondraca
i

Quadrant superior esquerdo Quadrant inferior esquerdo

4 - Flanco direito

:r

31).

esquerda Regio lateral

esquerda

5 - Mesogtrio ou Periumbilical Regio inguinal

Quadrant inferior

direito

6 - Flanco esquerdo
i

d o s r g o s a b d o m i n a i s nos q u a t r o q u a d r a n t e s da esquerda anterior do abdome

Regio periumbilical

7 - Fossa ilaca direita g. 8 - Hipogstrio

> da camada anterior, rgos hipob Regio da camada mdia, c rgos da - ' \'.'z condraca direita camada posterior.

< > Regio lateral 8 Os rgos da camada anterior relacionam-se diretamente com a parede direita inguinal d o a b d o m e . Os r g o s da c a m a d a mdia l o c a l i z a m - s e na p o r 2 Regio inguinal o p o s t e r i o r s c a v i d a d e a b d o m i n a l ( a l g u n s so. p a r r i a l m ^ n t : . r p t r n p e r i t o n e a i s ) , e os r g o s d a c a mdireita o s t e r / o r l o c a l i z a m - e x t e r n a ada p m e n t e c a v i d a d e a b d o m i n a l ( o u seja, eles so r e t r o p e r i t o n e a i s ) .

9 - Fossa ilaca esquerda

E Critrios para a diviso do a b d o m e em regies

, no abdome mdio ou no abdome infe-

74

representam as linhas mdio-clavicula-

171

LIV Crista ilaca Espinha ilaca A parede abdominal limitada por arcos costais, crista pstero-superior ilaca ntero-superior e fcia traco lombar. Sll

oral

Teoria da formao corprea: o corpo formado por antimeria, e os lados direito e esquerdos so unidos, rafei. 3. Umbigo, nfalos (latim): Cicatriz de ponto mediano. Pode apresentar hrnia se no fechar o anel celomtico do saco vitelino.

2. Regio Perineal ou Genito Urinria:

erior

D Processos espinhosos como pontos de orientao no dorso Vista posterior. Processo espinhoso C VII Processo espinhoso T III Processo espinhoso T VII Processo espinhoso T XII Processo espinhoso LIV Vrtebra proeminente (o processo espinhoso protuberante de C VII visvel e palpvel) Na altura da linha de conexo entre as duas espinhas escapulares Na altura da linha de conexo entre os ngulos inferiores das escapulas Um pouco abaixo da 12- costela Na altura da linha de conexo dos pontos

al

io ca e

Rafe do perneo

) acas

o -

psero-

nhar

es

supremos das duas cristas ilacas Na altura da linha de conexo das duas espinhas Processo espinhoso S II Regio ilacas Regio pstero-superiores (reconhecidas como urogenital anal pequenas depresses cutneas diretamente acima das espinhas ilacas)

Regio perineal

K Regio perineal (posio de litotomia)

Cordo umbilical: 2 artrias e 1 veia. Sangue chega rpido e volta mais lento. Em casos de hipertenso portal, pode ocorrer anastomose porto-cava, aumentando a presso nas veias paraumbilicais dilatando-as, formando varize em cabea de medusa.

emm o

33

75
"31

2.7

Funes dos Msculos da Parede Abdominal

Hrnia epigstrica Hrnia ps-incisional

Funes dos Msculos da Parede Abdominal Os diferentes msculos da parede abdominal exercem numerosas funes, muitas vezes, em conjunto com outros grupos musculares (por exemplo, os msculos do dorso, da regio gltea e o diafragma). As aes principais so: Manuteno do tnus abdominal: aumento da tenso da parede abdominal e compresso das vsceras abdominais (prensa abdominal) Estabilizao e proteo da coluna vertebral Movimento do tronco e da pelve Diafragma Apoio respirao.

Distase dos retos M. transverso do abdome M. reto do abdome

Umbigo
Hrnia umbilical Linha alba

2.7

Funes dos Msculos da Parede Abdominal

4. Funo da parede abdominal:

Musculatura da parede abdominal

Coluna lombar

ocalizao das hrnias na parede anterior do abdome

Musculatura do

- .

assoalho plvico Funes dos Msculos da Parede Abdominal Os diferentes msculos da parede abdominal exercem numerosas funes, muitas vezes, em conjunto com outros grupos musculares (por Os diferentes msculos da parede abdominal exercem numeroB Prensa abdominal = estabilizao da coluna vertebral por meio exemplo, os msculos do dorso, da regio gltea e o diafragma). As A Prensa abdominal = aumento da presso intra-abdominal por sas funes, muitas vezes, em do aumento da presso intra-abdominalconjunto com outros grupos meio da tenso dos msculos da parede abdominal, do assoalho aes principais so: Corte mediano esquematizado pelo tronco, vista da esquerda. As conplvico e do diafragma musculares da tenso da Manuteno do tnus traes simultneas (por exemplo, os msculos do dorso, da regio glabdominal: aumentodo diafragma,parede da musculatura da parede abdomiCortes frontais esquematizados pela cavidade abdominal, vista ventral. Diafragma abdominal e compresso teavsceras abdominais (prensaaes principais so: (prensa das e o diafragma). As abdominal) intra-abdominal nal e do assoalho plvico aumentam a presso a As paredes das cavidades abdominal e plvica so formadas tantoproteo da coluna O efeito hidrosttico da prensa abdominal estabiliza o Estabilizao e abdominal). vertebral por ossos (coluna vertebral, trax e pelve) quanto porMovimento(dia-troncotronco, alivia principalmente a coluna lombar e enrijece a parede abdo msculos do e da pelve fragma, msculos abdominais e do assoalho plvico).Apoio respirao. minal como Manuteno do tnus abdominal: aumento da tenso a parede de uma bola insuflada. Este mecanismo ocorre b A contrao dos msculos envolvidos (prensa abdominal) diminui o da parede o levantamento de cargas pesadas. Como automaticamente durante abdominal e compresso das vsceras abdomivolume da cavidade abdominal e, portanto, aumenta a presso intrauma "cavidade insuflada", o tronco pode diminuir a carga de presso Coluna nais (prensa abdominal) abdominal, pressionando ativamente as vsceras. Esta ao imporMusculatura dos discos intervertebrais por at 50% na regio superior da coluna lomlombar tante, por exemplo, para expelir as fezes do reto (defecao), a urina da 30% bar, e at aproximadamente paredena regio inferior da coluna lombar. abdominal da bexiga (mico) e o contedo gstrico do estmago (vmito). Estabilizao e dos msculos intrnsecos vertebral Ao mesmo-tempo, a fora exigidaproteo da coluna do dorso Durante a fase de expulso do parto, a prensa abdominal ajuda s reduzida mais da metade. Isto explica a importncia de uma musculacontraes do tero. tura abdominal, bem exercitada, na profilaxia da pelve doenas da - Movimento do tronco e e terapia de Musculatura do coluna vertebral.
assoalho plvico

76
A Prensa abdominal = aumento da presso intra-abdominal por B Prensa abdominal = estabilizao da coluna vertebral por meio

- Apoio

Aponeurose do M. oblquo externo do respirao abdome

Umbigo

- Proteo s vsceras internas - Permite parto e gestao

3.0
IVlUbLUILO LdLtM dl!> C MMLCIIUIC5 U r a i CUC nuuv/iimmi
Lig. inguinal

Mm. intercostais internos

Cartilagem costal Corpo do esterno

5. Camadas da musculatura abdominal:

!

Mm. intercostais externos M. reto do

Proc. xifide

M. peitoral maior, poro estemocosta M. serrtil anterior M. peitoral maior, poro abdominal

Anel inguinal superficial

Corpo do

esterno

Os msculos posteriores ou profundos da paabdome rede abdominal, principalmente o M. psoas maior, so, sob o ponto de viso funcional, considerados como msculos do quadril, uma vez que exercem seu efeito principal sobre a articulao do quadril. Portanto, sero abordados junto com os Membros Inferiores na pgina 420.

Funculo espermtico, M. cremaster

Lig. fundiforme do pnis

M. oblquo

Linha alba

externo do
abdome M. oblquo interno do abdome Aponeurose do M. oblquo interno do abdome Espinha ilaca ntero-superior
Cartilagem

A Msculos laterais (oblquos) da parede abdominal no homem Linha alba

M. oblquo externo do abdome

Umbigo

Aponeurose do M. oblquo externo do abdome

Lado direito, vista ventral. Os msculos oblquos da parede abdominal so: os Mm. oblquos externo e interno do abdome e o M. transverso do abdome. Umbigo a A aponeurose do M. oblquo externo do abdome limita o anel inguinal externoMm. (suintercostais internos perficial) e forma, com sua borda caudal, o Lig. inguinal. b Aps a remoo dos Mm. oblquo externo Mm. intercostais do abdome, peitoral maior e serrtil anteexternos rior. A borda inferior do M. oblquo interno M. reto do do abdome forma o teto do canal inguinal abdome (compare com a pgina 182) e algumas fibras se destacam, no homem, formando o M. cremaster, para o funculo espermtico.
Funculo espermtico, M. cremaster Lig. fundiforme do pnis

Lig. inguinal costal

Corpo do esterno

Lig. inguinal

Proc. xifide

Anel inguinal superficial

Funculo espermtico, M. cremaster

M. oblquo

Linha alba

externo do
abdome M. oblquo interno do abdome

A Msculos laterais (oblquos) da parede abdominal no homem

77
Umbigo

Peritnio parietal M. oblquo externo do abdome Fscia transversal do abdome Fscia superficial M. transverso do abdome Tecido subcutneo e pele M. oblquo interno do abdome M. oblquo externo do abdome Fscia superficial do abdome Tecido subcutneo e pele

subcutneo abdominal

Pele

superficial Tecido

subcutneo B Msculos Bainha do anteriores (retos) da parede Pele Lmina mema do m i n a reto b d oabdo-l no h o m e m branosa, fscia Lado direito, vista ventral. Os msculos retos lmina Linha Bainha do Apuneurose do Aponeurose do me,parede abdominal M. reto do superficialdo Lmina reto da M. reto do abdome, incluem os M m . membranosa, M. oblquo externo fscia superficial Linha lmina do abdome alba abdome M. obloblquo externo anterioranterior piramidal. abdome e o Lmina quo exterPele Lmina adiposa. do abdome do Bainha do Apuneurose fscia superficial a Msculos retos do abdome, aps remoo adiposa no do abLmina membranosa, M. reto do abdome, M. oblquo externo fscia superficial Linha lmina anterior do abdome do M. oblquo interno do abdome. M. oblquo domedo externo Bainha do da poro cranial do M. reto M. b Aps remoo abdome Lmina adiposa. fscia superficial do reto do abdo- Peritnio Fscia M. oblquo Aponeuro- dbdume.reto M. obl- do Bainha do M. Apnnpiirnse do interno do abdome, parietal transversa M. transverso do dDdome me, lmina M. se do M. lmina posterior Observe: Interiormente linha arqueada, esquo inter-oblquo abdome Aponeuroexterno do Aponeurose do abdome M. M. transverso transverso posterior se do obl- interno tende-se, ventralmente ao M. reto do abdome,trans- no do abM. oblquo M. oblquo do abdome a aponeurose do e a do abdome do M. reto Apnnpiirnse do quo interno do abdome Bainhaabdome, M. transverso do abdome verso do dome interno do do M. transverso do dDdome aponeuroseposterior oblquo interno do abdome do M. abdome lmina abdome do abdome Aponeurose do Bainha do Fscia abdominal
..

..

M. reto do abdome M. oblquo externo do abdome

M. oblquo interno do abdome M. transverso do abdome
. - : : :

Aponeurose do do abdome M. oblquo interno do abdome

M. oblquo externo

Aponeurose do M. Aponeurose do externo externo do M. oblquo do abdome abdome

M. reto do abdome, (compare com a pgina 151).- e =: : : lmina anterior

Bainha do reto do abdoBainha do me, lmina M. reto do abdome, lmina anterior anterior

superficial

Fscia abdominal Tecido subcutneo M. reto do Fscia abdominal superficial =: : : - e superficial abdome M. oblquo externo do Pele abdome
Tecido subcutneo M. oblquo

M. transverso do abdome

Lig. inguina

Aponeurose do M. transverso do abdome

M.

interno Subcutneo do abdome Aponeurose do M. oblM. transverso M. oblquo interno M. oblquo do abdome do abdome quo exterexterno do Linha abdome Aponeuro- Fscia Fscia no do superiormente C Aponeuro- do M. reto do abdome Estrutura da bainha alba Peritnioao umbigo, as aponeuroses dos trs msculos laterais abM. oblquo do abdome contribuem igualmente para as lminas anterior e posterior, Sees transversais da bainhadoM. reto do abdome superior (a) e infese do M. transversa transversa interno dome do estas lminas fundem-se cerca de 3 a 5 cm inferiormente ao umbigo (na rior (b)do linha arqueada, vista cranial. As aponeuroses dos mscuda oblparietal abdome se Aponeurose do M. trans- (e, portanto, mais nica los laterais do abdome envolvem, em forma e peritnio transverso de envelope, os msculos altura da linha arqueada), formando uma lmina transverso M. M. em retos do abdome, oblquo interno lados, e formam, junto com as fscias estvel) que se estende em frente ao M. reto do abdome. Inferiormente quo internoambos os do do verso do abdome M. oblEsterno da parede abdominal,abdome abdome parietal disposio a do do M. reto do abdome. Esta bainha Unho arqueodo, a lmina posterior da bainha do M. reto do abdome cria um abdome muscular que consiste em uma camada anteformada exclusivamente pela fscia transversal e pelo peritnio. do compartimento quo interabdome rior e uma camada posterior (lminas anterior superiormente ao umbigo, as aponeuroses dos trs msculos laterais C Estrutura da bainha do M. reto do abdome e posterior). Enquanto do abdome contribuem igualmente para as lminas anterior e posterior, Sees transversais da bainha do M. reto do abdome superior (a) e infeno do abestas lminas fundem-se cerca de 3 a 5 cm inferiormente ao 151 umbigo (na rior (b) da linha arqueada, vista cranial. As aponeuroses dos mscudome altura da linha arqueada), formando uma lmina nica (e, portanto, mais los laterais do abdome envolvem, em forma de envelope, os msculos

retos do abdome, em ambos os lados, e formam, junto com as fscias da parede abdominal, a bainha do M. reto do abdome. Esta disposio cria um compartimento muscular que consiste em uma camada anterior e uma camada posterior (lminas anterior e posterior). Enquanto

Funculo espermtico, M. cremaster

e'": externo z'. z zz:

V :: : . : M-obfcjuo

Primeiro desenho temos sees transversais da bainha do M. reto do abdome superior da linha arqueada, reso segundo abaiAponeu o e do M. transxo da linha arqueada, vista cranial. As aponeuroses dos msverso do abdome culos laterais do abdome envolvem, em forma de envelope, os msculos retos do abdome, em ambos os lados, e formam, Linha alba junto com as fscias da parede abdominal, a bainha do M. reto do abdome. Esta disposio cria um compartimento muscuUmbigo

estvel) que se estende em frente ao M. reto do abdome. Inferiormente Unho arqueodo, a lmina posterior da bainha do M. reto do abdome formada exclusivamente pela fscia transversal e pelo peritnio.

151

e -: ;: interno do .-::.-:

78

V :-=-5.e-5-:

lar que consiste em uma camada anterior e uma camada posterior (lminas anterior e posterior). Enquanto superiormente ao umbigo, as aponeuroses dos trs msculos laterais do abdome contribuem igualmente para as lminas anterior e posterior, estas lminas fundem-se cerca de 3 a 5 cm inferiormente ao umbigo (na altura da linha arqueada), formando uma lmina nica (e, portanto, mais estvel) que se estende em frente ao M. reto do abdome. Inferiormente linha arqueada, a lmina posterior da bainha do M. reto do abdome formada exclusivamente pela fscia transversal e pelo peritnio. Aumentando a chance de apresentar hrnias incisionais. Existe 4 tipos de msculos: - Fusiforme: membros - Superficial: inserido na pele, msculo da mmica - Laminares: parede abdominal, dividido em poro interior e posterior. Aponeurose: fixao de msculo laminar por fibras musculares que perderam a capacidade de ao da actina e miosina, receberam deposio de colgeno 2, elastina, e perda da vascularizao. Tendo a mesma coisa que a aponeurose s que para msculos fusiformes. 6. Teoria da formao corprea - Metameria -

Formao por segmentos. Uma das justificativas dessa teoria dada pela inervao do trato gastrointestinal, sendo que esfago at linha de zencker recebe inervao somtica e visceral, abaixo da linha de zencker at a linha pectnea recebe somente inervao visceral, e abaixo da linha pectnea torna a receber inervaes somtica e visceral. 7. Esfago - Classificao Topogrfica: - Cervical - Torcica - Abdominal - Revestimento interno: - 2/3 proximais so revestidos por tecido epitelial pavimentoso estratificado no queratinizado. - 1/3 distal revestido por tecido epitelial cilndrico glandular. - 2/3 proximais no possui a camada serosa. - Irrigao: - 2/3 proximais so irrigados pelas artria tireide (ramos esofagianos), e artria brnquica. - Inervao:
79

- Nervos esplnenicos medulares, tendncia a ser medular. Nos 2/3 proximais tem propiocepo por serem inervados pelo SN somtico. - Drenagem venosa: - 2/3 proximais so drenados pela veia zigos, composta por veia zigos direita, hemizigos esquerda, hemizigos acessria. Que vo desembocar na veia cava superior.

80

C APTULO 7

Anestesiologia

S EO 1

Avaliao Pr e Ps Anestsica

- Planejamento estratgico para os cuidados anestsicos perioperatrios. - Obteno de consentimento para o plano da anestesia. Principal objetivo: Reduzir a morbidade e mortalidade perioperatria. Etapas: A - Identificao e anamnese

1. O Processo da Anestesia Tem inicio desde admisso do paciente na sala de cirurgia at a sua alta na sala de recuperao anestsica. 2. Visita e avaliao pr-anestsica Consulta mdica de avaliao clnica e especializada antes do ato anestsico. Informar condies fsicas e psicolgicas conhecer informaes de interesse clnico como: alergia, medicamentos em uso, histria cirrgica pregressa. Objetivos: - Conhecimento da doena existente e das condies mdicas coexistentes. - Estabelecimento da relao mdico-paciente.

B - Exame fsico geral e especfico C -Avaliao do risco do paciente D - Exames complementares E - Orientaes ao paciente

A - Identificao e Anamnese - Reviso completa do estado mental e fsico. Pois pode interferir na escolha da anestesia geral. - Avaliao medicao. - Histrico de alergia drogas. - Tabagismo, etilismo, drogas ilcitas. - Antecedentes cirrgicos e clnicos.
82

- Antecedentes anestsicos. - ISDAS: AVE, labirintopatias, convulses, lombalgia radiculo-neurites, HAS, ICC, obstruo arterial crnica, insuficincia coronariana, Asma, DPOC, hepatite, RGE, obstruo intestinal, insuficincia renal e adrenal, diabetes, tiride, distrbio de coagulao, DUM. B - Exame Fsico Geral e Especfico - Peso, altura. - PA, FC, FR. - Verificar se o paciente alonga o pescoo. - Verificar acesso venoso. - Ausculta pulmonar e cardaca. Paciente com broncoespasmo ou em uso de drogas broncodilatadoras, descartar anestsicos que podem causar broncoconstrio. - Motilidade das articulaes da mandbula. - Excesso de secreo pulmonar. - Mallampato. C - Avaliao do Risco do Paciente Classificao do estado fsico de acordo com a escala ASA: - ASA I: Saudvel
P1 P2 P3 P4 P5 P6 E

- ASA II: Doena leve, controlada. - ASA III: Doena grave limitante, no tratada. - ASA IV: Doena grave incapacitante. Arritmia. - ASA V: Risco de vida iminente em 24h. - ASA VI: Morte enceflica. rgos para transplante - Classificao P (Physical status)
MORTALIDADE PERIOPERATRIA
(10.000 PACIENTES)

CLASSE

DESCRIO
Sem doena Doena sistmica leve Doena sistmica grave Ameaa vida Sem expectativa de vida Morte cerebral. rgos para transplante

6-8 27 - 40 180 - 430 780 - 2300 940 - 5100

Sufixo colocado aps a classificao para designar emergncia

D - Exames Complementares ASA I: Hemograma, coagulograma, ECG para pacientes acima de 40 - 50 anos. ASA II e Em cirurgia de pequeno porte.
83

- ASA I - Rx de trax - Na+/ K+, uria / creatinina ASA II, ASA III, ASA IV e Cirurgia de mdio e grande porte. - A critrio do mdico responsvel pela avaliao clnica do paciente. - USG, TC, RM, EAS... Como tratar a HAS na visita: - Critrios para ter ou no anestesia: - PA diastlica > 180 mmHg e sistlica > 110 mmHg: Suspende a anestesia, recebe avaliao clnica e preparo farmacolgico antes de dar inicio ao procedimento cirrgico. - PA diastlica at 179 mmHg e sistlica at 109 mmHg, sem fatores de risco e com exames normais: Podero ser submetidos ao procedimento anestsico. - Considerar que pacientes em terapia anti-hipertensiva tero respostas teraputicas aps 14 dias do uso regular da medicao. Marcar cirurgia aps 15 dias.

- Considerar como fatores de risco: disfuno ou hipertrofia do ventrculo esquerdo, aterosclerose, eventos isqumicos cardacos e ou cerebrais, ICC, insuficincia renal e ou vascular perifrica. Previso de intubao difcil: - ndice Mallampati: Classe I e II - fcil intubao Classe III e IV - difcil intubao

- Distncia esterno-mento: Valor > 12,5 cm : viso da laringe Valor < 12,5 cm : imprevisvel - Capacidade de extenso cervical: - Distncia tireomento:
84

Valores < 6cm : provvel limitao de extenso. - Desvio da traqueia. E - Orientaes ao Paciente: Tabela de Jejum:
Slido Refeio leve
(torrada e ch)

- Inibidores de apetite: 15 dias - Inibidor de MAO: 15 dias se tolervel - Anti-depressivos: 15 dias se tolervel 3. Indicaes de Agentes e Tcnica Anestsica Baseadas em:

Idade

Slido Refeio completa

(gorduras, carnes)

(no-humano)

Leite

(humano)

Leite

Lquidos clros

- Tipo de cirurgia - Condies do paciente - Habilidade da equipe cirrgica

< 6 meses > 36 meses 6 a 36 meses Adulto RN Gravidas

6h 6h 6h 6h 8h 8h 8h 8h 6h 8h 6h 24h

4h

2h 2h

- Aceitao do paciente
2h 2h 4h

- Experincia do anestesista 4. Consulta pr-anestsica - Resumo da Legislao Publicado: 29/03/2010 Antes da realizao de qualquer anestesia indispensvel conhecer, com a devido antecedncia, as condies clnicas do paciente a ser submetido mesma, cabendo ao anestesista decidir da convenincia ou no da prtica do ato anestsico, de modo soberano e intransfervel. 5. Objetivos da medicao Pr-anestsica - Aliviar a ansiedade: - Benzodiazepnicos (Diazepam, Midazolam);
85

Medicaes que devem ser suspensas: - Hipoglicemiante oral: 8 - 12h - Hipoglicemiante de longa durao: 24 - 72h - AAS > 100 mg/dia: 7 dias - Heparina simples: 7 dias - Heparina baixo peso molecular: 12h

- Narcticos (opiides: fentanil, meperidina); - Fenotiaznicos (prometazina) - Fornecer um grau de bloqueio autnomo - Fornecer analgesia - Explicar procedimento - Certas categorias de pacientes precisaro de medicamentos adicionais como suas pr-medicaes. Por exemplo: Asmticos ( broncodilatadores); Dependentes de corticoesterides (doses de reforo); determinados casos cardacos com comprometimento valvular (antibiticos) Frmacos usados: - Barbitrico: - Vantagens: sedao, depresso respiratria e circulatria mnima, raridade de nuseas e vmitos, eficcia por via oral - Desvantagem: ausncia de analgesia, no tem antagonista - Substitudos por Benzodiazepnicos - Opiides:

- Vantagens: ausncia de depresso miocrdica direta, induo de analgesia em pacientes com dor pr-operatria - Desvantagens: depresso do centro respiratrio, hipotenso ortosttica, nuseas e vmitos, prurido nasal - Benzodiazepnicos: - Atuam em receptores cerebrais especficos e provocam efeitos ansiolticos seletivos em doses que no provocam sedao excessiva nem depresso cardiopulmonar. - Lorazepam suprime a lembrana dos acontecimentos aps sua admin (amnsia antergrada), o midazolam tambm. - Cimetidina tem-se mostrado capaz de retardar a eliminao do diazepam do plasma. - Os metablitos do diazepam ainda tem efeitos sedativos quanto o do midazolam no. - Anti-histamnicos: - So prescritos juntos com opiides. - Profilaxia de reaes alrgica: - Definidramina e cimetidina
86

- Antagonista alfa-2 adrenrgico: - Clonidina atenua resposta reflexa do SNA - Anticolinrgicos: - Produzem efeitos competitivos com a acetilcolina nos receptores muscarnicos parassimpticos. Reduz elevada atividade vagotmica. Reduz a administrao de anestsicos. Usado para controlar bradicardia de alguns anestsicos inalatrios. - Antagonista H2: - Contrabalanam a capacidade da histamina de promover secreo do lquido gstrico com concentraes elevadas de ons H. - Anticidos: - 15 a 30 min antes do anestsico, evitar aspirao pulmonar - Metoclopramida: - Acelera o esvaziamento gstrico (movimento seletivo da motilidade do trato gstrico intestinal alto e do relaxamento do esfncter pilrico). efeito colateral: liberao extrapiramidal - endurece a musculatura cervical e torcica (reverte com pequenas doses de benzodiazepinico) - Pacientes Ambulatoriais:

- evitar medicaes que retardam o despertar. - Pacientes peditricos: - Ajuste da pr-medicao anestsica s necessidades nicas de cada um. Uso de atropina por via venosa, pouco antes da induo da anestesia, costuma ser preconizado para reduzir a elevada atividade vagotmica tipicamente em pacientes peditricos. 6. Sala de Recuperao Ps-anestesia: Conceito: unidade de cuidados intensivos com funo de garantir uma recuperao segura aos pacientes que foram submetidos procedimento cirrgico sob anestesia geral e ou loco-regional. A volta da anestesia pode cursar com complicaes, as quais necessitam de atendimento imediato. Parmetros de avaliao do paciente: - Escala de Aldrete e Kroulik para recuperao anestsica:

ATIVIDADE Movimento voluntrio de todas as extremidades Movimento voluntrio de apenas duas extremidades Incapaz de se movimentar 2 1 0

Notas 8, 9 ou 10: Alta da sala de recuperao.

87

RESPIRAO Respirao profunda e tosse Dispnia, hipoventilao Apnia CIRCULAO PA normal ou at 20% menor que no pr-anestsico PA maior ou menor em 20-50% do que no pr-anestsico PA maior ou menor que 50% do nvel pr-anestsico CONSCINCIA Totalmente desperto Desperta quando chamado No responde quando chamado SATURAO DE O2 > 92% em ar ambiente > 90% com O2 complementar < 90% mesmo com O2 suplementar 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Depende do grau de complexidade da anestesia e da cirurgia. - Associada: - Condies clnicas pr-operatria do paciente. - Extenso e tipo de cirurgia. - Intercorrncias cirrgicas ou anestsicas: broncoconstrio, reao alrgica, arritmia. - Eficcia das medidas tomadas - Complicaes respiratrias: - Hipxia: a complicao mais comum. Saturao de hemoglobina de 90% e a Pa O2 de 60 mmHg, sendo consequncia final de uma srie de condies clnicas que envolvem disfuno respiratria pr existentes. - Obstruo das vias areas superiores: presena de sinais de batimento de asa de nariz; retrao do esterno e dos espaos intercostais; respirao paradoxal. - Causas: queda da lngua, laringoespasmo. - Edema de traquia
88

- Incidncia de Complicaes no Ps-operatrio:

- Hematoma de ferida cirrgica - Paralisia de cordas vocais - Broncoespasmo - Hipoventilao - Edema agudo de pulmo - Atelectasia - Aspirao - Hipotenso Cardiovascular: - PA < 80% da avaliada na visita pr-anestsica. - Causas: - hipovolemia - vasodilatao - diminuio do debito cardaco - embolia pulmonar - penumotrax - tamponamento cardaco - Arritmias:

- Podem representar uma doena j existente ou podem ser em consequncia de isquemia miocrdica ps-operatria. - A bradicardia sinusal e o bloqueio de AV pode diminuir o DC e causar hipotenso. - As taquiarritimias como fibrilao e taquicardia ventricular, podem tornar o intervalo diastlico insuficiente para o enchimento ventricular, diminuindo o volume sistlico com queda do DC e da PA. - Isquemia miocrdia: - Hipoventilao ocorrida durante a cirurgia. - Hipervolemia. - Aumento excessivo da tenso da parede ventricular. - Dor excessiva perioperatria com atividade simptica reflexa. - A monitorizao adequada pode permitir o diagnstico precoce e tratamento imediato. - Hipertenso arterial: - A vigilncia constante por anestesiologista, a PA mantida em nveis adequados. Contudo, com o trmino dos cuidados anestsicos, mesmo que tempo89

rrio, a hipertenso rebote torna-se um fato preocupante. - Causas: - Vasoconstrio por hipotermia - Dor - Aumento da presso intracraniana - Reteno de CO2 - Administrao excessiva de fluidos transoperatrios. - Causa de hipotermia: - ar condicionado - paciente descoberto - antissepsia lquida gelada - jejum - abdome aberto - infuso de lquidos em temperatura menos que a corprea - desajuste do centro termorregulador pelos anestsico - Oligria:

- Debito urinrio inferior 0,5 ml/kg/hora. - Causas pr-renal: - hipovolemia - desidratao - hipotenso arterial - DC diminudo - Poliria: - Quando permanece em nveis de 4 - 5 ml/kg/hora, deve-se suspeitar de alguma alterao na filtrao glomerular - Hidratao generosa - Causas: - hiperglicemia - diurticos administrados - diabetes - Demora na recuperao da conscincia: - Esperada aps cirurgias prolongadas. Acumula-se anestsico em msculo e tecido adiposo (obesos). - Anestsico age no centro respiratrio deprimindoo. Diminui a respirao causando mais sono, ao ser totalmente eliminado o paciente acorda.
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Anestesia geral - 3 componentes: - Medicamentos que fazem dormir, hipnticos - Medicamento que tiram a dor, analgsicos - Agentes anestsicos, bloqueio e relaxamento muscular - bloqueador neuromuscular - Bloqueio neuromuscular intenso: - O bloqueio neuromuscular tem duas funes: - Facilitar o acesso ao local cirrgico - Aceitao da ventilao mecnica - Ocorre quando administrado uma dose de anestsico elevada para o tempo da cirurgia. - Pode confundir o anestesista, muitas vezes sendo diagnosticado como depresso do SNC. - Para diferenciar depresso respiratria de bloqueio neuromuscular usado estimulante respiratrio, se o paciente respirar, no est com bloqueio. - Uso de analpticos respiratrio faz o diagnstico de depresso do SNC ou bloqueio neuromuscular intenso. Doxapram, aminofilina.

- Antagonista de bloqueador: neostgmina - Antagonista de opiide: naloxana - Antagonista de benzodiazepnico: flumazenil - Alteraes da glicemia: - No ps-operatrio deve observar a glicemia, porque pode determinar um retardo na recuperao da conscincia. - A diurese osmtica por elevao da glicemia provoca hipovolemia por hemoconcentrao, hipotenso e baixa da perfuso perifrica. - A grande elevao da osmolaridade pode provocar desidratao intracerebral, explicando a disfuno cerebral. - Hipotermia: - Temperatura inferior 36 C - 53 - 85% dos paciente fazem hipotermia na sala operatria - Os pacientes idosos tem menor capacidade de elevar a taxa metablica e diminuio da resposta vasomotora ao frio. - Em crianas muito grave por imaturidade no centro termorregulador.
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- Causa vasoconstrio, que pode diminuir a perfuso perifrica e causar acidose metablica, que leva muitas complicaes. Prejudica a funo plaquetria, afeta a repolarizao cardaca, causa anormalidades nas ondas T. - Em resposta a hipotermia os adultos aumentam a produo de calor atravs do tremor, entretanto consome oxignio que pode ser necessrio para as coronrias. - Nuseas e vmitos: - Difcil de evitar - Etiologia multifatorial - H predisposio pessoal, fatores psicossomticos, sexo feminino, obesidade, dor ps-operatria, frmacos usados na cirurgia, tipo e local de anestesia, distenso do estmago que foi ventilado durante a IOT e tipos de cirurgia. - Tratamento: Ondasentrona - Dor: - Constituindo-se ao lado da hipoxemia, hipercapnia, reteno urinria, distenso gstrica e efeito residual de drogas. - Agita o paciente.

- Causa hiperatividade simptica, gerando arritmia, HA, IAM. - Causa descargas de catecolaminas. - Considerar anestesia preemptiva, administrando medicamentos analgsicos, anti-inflamatrios, que comearam a agir quando a anestesia acabar, deixando o paciente sem dor. 7. Alta - Critrios e Orientaes - Estabilidade cardiovascular e respirao sem oxigenioterapia por um perodo de 20 minutos sem cianose e hipoxemia. - Estar consciente, orientado e apto para deambular. - Aguardar 45 min em caso de uso de antagonistas, como naloxane e flumazenil, para avaliar se surgir efeito rebote. - Paciente no pode ter dor, nusea, vmito, hipotenso e ser capas de se orientar. - Alta: tabela de Aldrete, no funciona para crianas, somente adultos. - Criana: respirando bem, corada, sem vmito, sem sangramento, sem agitao, acorda quando estimulada.

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S EO 2

Tipos de Anestesia

O que anestesia? uma arte ou cincia de retirar a sensao e reao a um procedimento cirrgico. 5. Anestesia Geral: definido como estado reversvel de inconscincia, produzido por agentes anestsicos com abolio da sensao dolorosa. 16 de outubro de 1846 foi apresentado a ao anestsica do ter. Considerado o primeiro anestsico documentado. 6.Anestesia:

1. Sedao: Uma mesma medicao com variao da dose. Anestsicos endovenoso em baixa dose ao sedativa, em dose normal tem ao anestsica. 2. Anestesia Local: Provoca interrupo do impulso nervoso da dor no local aplicado. Pode ser pura ou associada. 3. Bloqueios: Atuao em ramos nervosos maiores. Plexo braquial, sacral, raqudeo, peridural. 4. Anestesia Inalatria: Mascara com O2 e anestsico.

a inibio de toda a informao sensorial e motora. 7. Analgesia: a inibio dolorosa a partir da concentrao do anestsico. Permanecendo todas as outras sensaes. 8. Evoluo da Anestesia: Compreende: - Levar ao sono e inconscincia, hipnose. - Relaxar a musculatura - Analgesia - Controle dos reflexos autonmicos - Combinar diferentes frmacos em pequenas doses potencializando a anestesia e reduzindo a toxicidade.
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9. Fases da Anestesia: Induo: - Agentes endovenoso como: barbitricos, benzodiazepnicos, os quais so dependentes de dose, pessoa, peso, fase e idade. - Agente inalatrio como: isoflurano, sevaflurano. Manuteno: - Oxignio - xido nitroso, como efeito de segundo gs. - Hipnticos: barbitrico, opiide, propofol. - Analgsicos: opiides (fentanil, alfentanil, sufentanil, remfentanil) - Anestsicos lquidos voltil: enflurano, isoflurano, halotano, desiflurano, citoflurano, sevaflurano. - Bloqueador neuromuscular: succinil colina, pancurnico, atracrio. - Coadjuvantes: antibiticos, corticides, aminas vasoativas, insulina, vasodilatadores. Regresso, Reverso: - ltima fase da anestesia.

10. Objetivos da Anestesia Cirrgica: - Induo rpida, suave e indolor. - Manuteno da anestesia cirrgica segura. - Minimizar os efeitos dos sistemas orgnicos. Diurese, calor, gases. - Fornecer boas condies cirrgicas. - Relaxamento muscular e reposio de perdas hdricas. - Controle de todas as funes orgnicas normais. Temperatura, glicemia. - Controlar a posio, postura, e evitar comprometimento de pele, nevos e tendes. - Evitar trao excessiva de articulaes, nervos e comprometimento ocular. 11. Despertar da Anestesia: Maneiras: - Paciente acordar espontaneamente quando os agentes anestsicos inalatrios acabam. - Antagonista do anestsico administrado. O despertar dever ser suave e tranquilo.

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12. Dor: Experincia sensorial ou emocional desagradvel, associada leso real ou potencial.

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