GUIA - Consenco - Dotación - SMDT

Gua de CONSENSO sobre la Dotacin de los SERVICIOS de MEDICINA DEL TRABAJO
Asociacin Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo
Sociedad Espaola de Seguridad y Medicina del Trabajo
Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de Medicina del Trabajo
AUTORES
Emilia Fernndez de Navarrete Garca
Especialista en Medicina del Trabajo. Tcnico Superior en Ergonoma y Riesgos Psicosociales. Especialista en Educacin para la Salud. Universidad Nacional de Educacin a Distancia Trabaja actualmente en el Servicio de Medicina del Trabajo de Gas Natural Fenosa Vocal de Formacin de la Asociacin Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo
Pedro Javier Ortiz Garca

Especialista en Medicina del Trabajo. Capacit Aide Mdicale Urgente. Universidad Paul Sabatier. Toulouse (Francia) Trabaj en los Servicios Mdicos de Iberia LAE. Actualmente es director mdico de SOS Assistance Espaa, S.A. / International SOS Vocal del Comit de Redaccin de la Revista de la Asociacin Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo
Miguel ngel Vargas Daz

Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Cardiologa. Diplomado en Sanidad Nacional. Tcnico superior en Ergonoma, Seguridad e Higiene Industrial. Trabaj en los Servicios Mdicos de Telefnica y en BP como director de Health & Safety. Vocal de la Sociedad Espaola de Medicina y Seguridad del Trabajo (SEMST)
2011 del texto: los autores 2011 de la edicin: Grupo Accin Mdica, S.A. publicaciones@accionmedica.com www.accionmedica.com Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser reproducido, ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia o grabacin magntica, ni registrado por ningn sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma, ni por ningn medio, sin la previa autorizacin por escrito del titular de los derechos de explotacin de la misma. ISBN: Depsito legal:
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer pblicamente la inestimable ayuda, en la correccin de los originales, de los siguientes profesionales: Dr. Leandro Castro Bournissen, adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital de Mstoles (Madrid) Dra. Teresa del Campo Balsa, jefa del Servicio de Prevencin de la Fundacin Jimnez Daz. Madrid Dr. Javier Cerezo Ureta, director de Servicios Mdicos de Alcatel-Lucent Espaa, S.A. Dr. Antonio Iniesta, presidente de la Asociacin Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo Dr. Francisco V. Forns Ubeda, presidente de la Sociedad Espaola de Medicina y Seguridad del Trabajo Esta gua est patrocinada por Laboratorios Almirall, al cual los autores y las sociedades cientficas promotoras desean reconocer su gran apoyo. Finalmente, resaltamos la colaboracin del Grupo Accin Mdica en la coordinacin de la obra.
PRESENTACIN
El ejercicio de la medicina del trabajo en Espaa se caracteriza por una excesiva regulacin legislativa, tanto a nivel autonmico como estatal, que limita el desarrollo de las reas de capacitacin de nuestro programa formativo y no permite mostrar a la sociedad espaola la importante cartera de servicios de nuestra especialidad y su utilidad para conseguir una gestin integral de la salud de los cerca de veinte millones de personas que forman la poblacin activa espaola. Los documentos existentes hasta la fecha han sido principalmente protocolos elaborados por el Ministerio de Sanidad, los cuales, aun siendo discutibles y discutidos, han sido un referente en la prctica de la vigilancia de la salud desde la aprobacin de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales. Estos protocolos llevan aos de aplicacin y necesitan ser evaluados, mediante guas y estudios basados en pruebas evidencias que permitan una revisin crtica de los mismos. No obstante, el Grupo de Salud Laboral del Ministerio de Sanidad lleva desde el ao 2004 sin presentar nuevos documentos que ayuden a la mejor praxis de la medicina del trabajo. Es importante que el Ministerio de Sanidad apoye el desarrollo de la especialidad de medicina del trabajo como herramienta fundamental en la salud pblica y no ponga en peligro el esfuerzo realizado en 2005 al cambiar el programa formativo y convertirla en una especialidad con formacin hospitalaria de cuatro aos, lo que est permitiendo disponer de los mdicos del trabajo mejor formados de la historia de Espaa. En el mbito de la dotacin de los servicios de medicina del trabajo, los mdicos y enfermeros del trabajo se enfrentan con inquietud a normativas variadas y prolijas, que adems son interpretadas de distintas formas por las diferentes administraciones. A esto se aade la necesidad de realizar las actuaciones especficas de la salud ocupacional, y en especial de atender adecuadamente las afecciones agudas que se producen en los centros de trabajo. Todo lo anterior tiene lugar en una poca en la que es especialmente necesario analizar y justificar las inversiones y los gastos, en aras de una eficiencia cada vez mayor. La Asociacin Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo (AEEMT) y la Sociedad Espaola de Medicina y Seguridad del Trabajo (SEMST) han querido responder a estas necesidades mediante una gua que unifique criterios y ayude a los mdicos y enfermeros del trabajo a gestionar de forma eficiente y profesional la dotacin de sus servicios mdicos. Para ello, nuestras sociedades encargaron a la Dra. Emilia Fernndez de Navarrete, al Dr. Pedro J. Ortiz y al Dr. Miguel ngel Vargas la elaboracin de esta Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de Medicina del Trabajo.
Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de MDT
La Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de Medicina del Trabajo posee varias caractersticas que la van a convertir en un documento imprescindible, no ya en todas las libreras y ordenadores de los servicios mdicos, sino tambin en los mltiples centros sanitarios de otras especialidades. En primer lugar, es un documento profundamente elaborado por los autores y aglutina, junto con el contenido tcnico, la legislacin existente en las comunidades autnomas. Adems, es fruto del consenso y del trabajo comn entre mdicos del trabajo tanto de la AEEMT como de la SEMST. Estas lneas deberan marcar parte del futuro en nuestra especialidad, ya que nos proveern de mayor credibilidad ante nuestros compaeros y ante la sociedad en general y podrn permitir la elaboracin de nuevas guas y documentos que aborden ntegramente el desarrollo profesional de la medicina del trabajo en los prximos aos. Antonio Iniesta lvarez Presidente de la AEEMT Francisco Vte. Forns beda Presidente de la SEMST
NDICE
Introduccin. Objetivos de la Gua .......................................................... Captulo 1. Dotacin de medios materiales y humanos .......................... 11 15
1. Centros de trabajo sin servicio mdico ................................................................... 15 2. Servicios mdicos con la especialidad de medicina del trabajo (vigilancia de la salud) .......................................................................... 16 3. Organizacin y acondicionamiento del material sanitario ...................................... 21
Captulo 2. Dotacin de medios, frmacos y procedimientos segn riesgos especficos ............................................................................

Introduccin ................................................................................................................ 1. Documentacin ....................................................................................................... 2. Anlisis .................................................................................................................... 3. Implementacin ....................................................................................................... 4. Diagrama-resumen .................................................................................................. 5. Ejemplos prcticos .................................................................................................. 6. Dotaciones para desplazamientos fuera de la empresa ...........................................
27
27 27 28 29 31 32 34
Captulo 3. Protocolos de urgencias en medicina del trabajo ................
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1. Objetivos y metodologa ......................................................................................... 39 2. Listado de cuadros agudos ...................................................................................... 42 Urgencias generales .................................................................................................... 43
Dolor abdominal agudo ................................................................................................... Dolor torcico agudo ....................................................................................................... Disnea .............................................................................................................................. Sncope ............................................................................................................................ Reaccin anafilctica ....................................................................................................... 43 44 45 46 47
Agentes externos ......................................................................................................... 49

Quemaduras ..................................................................................................................... 49 Intoxicaciones .................................................................................................................. 52
Cardiologa .................................................................................................................. 54
Arritmias .......................................................................................................................... 54 Sndrome coronario agudo .............................................................................................. 55 Crisis hipertensivas .......................................................................................................... 56
Respiratorio ................................................................................................................. 58
Crisis asmtica aguda ...................................................................................................... 58 Exacerbacin de la EPOC ............................................................................................... 59
Digestivo ..................................................................................................................... 60
Hemorragia digestiva aguda ............................................................................................ 60 Deshidratacin por vmitos/diarrea ................................................................................ 60
Genitourinario ............................................................................................................. 62
Clico nefrtico ................................................................................................................ 62 Dolor testicular agudo ..................................................................................................... 63
Dermatologa ............................................................................................................... 64
Herpes zster ................................................................................................................... 64
Otorrinolaringologa ................................................................................................... 65
Epistaxis .......................................................................................................................... 65 Vrtigo/Mareo .................................................................................................................. 66
Oftalmologa ............................................................................................................... 68
Urgencias oftalmolgicas traumticas ............................................................................. 68 Alteraciones sbitas de la visin ..................................................................................... 69 Procesos oculares inflamatorio-infecciosos .................................................................... 69
Traumatologa ............................................................................................................. 71
Paciente politraumatizado ............................................................................................... Heridas/Hemorragia ........................................................................................................ Accidentes con vctimas mltiples .................................................................................. Dolor osteomuscular agudo de partes blandas ................................................................ ACV . Convulsiones ................................................................................................................... Cefalea aguda .................................................................................................................. Crisis de pnico ............................................................................................................... Trastornos de conducta .................................................................................................... 71 72 74 76 77 78 79 80 81
Neurologa/Psiquiatra ................................................................................................ 77
Endocrinologa ............................................................................................................ 83
Hipoglucemia .................................................................................................................. 83 Cetoacidosis diabtica, cetosis, coma y situacin hiperosmolar ..................................... 84
Odontologa ................................................................................................................. 85
Dolor dental y afecciones de la cavidad bucal ................................................................ 85
Resucitacin cardiopulmonar bsica con desfibrilador semiautomtico externo (DESA) ... 87
Captulo 4. Documentacin, acreditacin y registros .............................

1. Documentacin general .......................................................................................... 2. Registros de vigilancia de la salud .......................................................................... 3. Registros asistenciales ............................................................................................ 4. Documentacin del depsito de farmacia ............................................................... 5. Documentacin de la prestacin mdico-farmacutica (artculo 53 de la Ley Xxxxxxxxxx) ..........................................................................................................
89
89 90 91 92 93
Anexo 1. Listado de medicacin ............................................................... Anexo 2. Lista de comprobacin de la dotacin del servicio de medicina del trabajo ........................................................................... Anexo 3. Notificacin de reacciones adversas. Tarjeta amarilla ............. 10
95 101 105
INTRODUCCIN. OBJETIVOS DE LA GUA
Segn el Grupo de Trabajo sobre competencias profesionales de los mdicos del trabajo1 las funciones de la medicina del trabajo son cinco (Figura 1).
Factores de riesgo Factores pronstico
Sano
Inicio
Sntomas
Secuelas
Fase subclnica
PROMOCIN
PREVENCIN
VIGILANCIA
ASISTENCIA
PERICIAL
Figura 1. Funciones de los mdicos del trabajo. Historia natural de la enfermedad1.
En la Tabla 1 se facilitan las definiciones de dichas funciones. A las funciones citadas en la Tabla 1 hay que aadir las tareas de gestin, de investigacin y de docencia, que comentaremos ms adelante. Para desarrollar estas funciones, el mdico del trabajo debe tener unas competencias que se recogen en el documento citado1 y que forman parte del programa formativo de la especialidad2. Estas competencias se enumeran en la Tabla 2. Estas funciones y competencias requieren que los profesionales que integran los servicios de medicina del trabajo (SMT) dispongan de una dotacin. Entendemos el concepto de dotacin en un sentido amplio, incluyendo no slo los profesionales, equipos y materiales que deben estar disponibles en el SMT, sino tambin los protocolos, procesos y documentos necesarios para un funcionamiento eficaz y seguro de nuestras unidades: la dotacin intelectual.
1. Grupo de Trabajo sobre competencias profesionales de los mdicos del trabajo. Las competencias profesionales de los mdicos del trabajo. Ministerio de Sanidad y Consumo-Instituto de Salud Carlos III, Unidad de Recerca de Salut Laboral Universidad Pompeu Fabra. Barcelona: Mutual Cyclops; 2003. Orden SCO/1526/2005, de 5 de mayo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina del Trabajo. BOE nm. 127, del 28 de mayo de 2005. p. 18091-100. Accesible en: http://www. msps.es/profesionales/formacion/docs/mediTrabajo07.pdf
2.
1 1
Tabla 1 Definiciones de las distintas funciones de la medicina del trabajo1 .

Promocin de la salud Conjunto de actividades cuyo objetivo es mejorar el nivel de salud de los trabajadores mediante intervenciones destinadas a capacitarlos para incrementar el control sobre su salud y mejorarla, tanto frente a los riesgos laborales como extralaborales Conjunto de actividades cuyo objetivo es reducir o eliminar riesgos laborales mediante intervenciones colectivas o personales Conjunto de actividades cuyo objetivo es la deteccin precoz de alteraciones de la salud, principalmente relacionadas con el trabajo, mediante procedimientos de recogida sistemtica y anlisis de informacin tanto a nivel individual como colectivo Conjunto de actividades que tienen como objetivo el manejo clnico y laboral de los trabajadores con problemas de salud, principalmente los relacionados con las condiciones de trabajo Conjunto de actividades cuyo objetivo es identificar, cuantificar y valorar las secuelas de los daos a la salud relacionados con el trabajo y su impacto sobre la capacidad para trabajar, con el fin de compensar social y econmicamente al trabajador afectado
Prevencin
Vigilancia
Asistencia
Pericial
Una dotacin adecuada es imprescindible para que las actuaciones de la medicina del trabajo sean de alta calidad, coste-efectivas y seguras. La seguridad es no slo fsica sino tambin jurdica y debe beneficiar al trabajador usuario del servicio, a la empresa y a los profesionales de la salud. La eficacia y seguridad son aspectos evaluados peridicamente por las auditoras de los SMT. Esta gua intenta proporcionar a los profesionales de los SMT una herramienta que les ayude a la hora de planificar y gestionar la dotacin de sus unidades, facilitando su desempeo profesional. Para ello se presenta de forma sistematizada tanto el soporte legal en el que se basa la dotacin material e intelectual de los SMT como su base tcnica y cientfica. Cuando no haya un soporte legal o se considere que el existente no responde a la prctica actual de la medicina del trabajo, se darn indicaciones en un epgrafe denominado Recomendaciones. Todos los apartados se muestran de forma prctica, siempre orientada a facilitar el trabajo en el da a da, en las inspecciones y en las auditoras. Debemos resaltar que el contenido de este trabajo es orientativo y no constituye en modo alguno un protocolo de obligado cumplimiento. La gua est consensuada entre la Sociedad Espaola de Medicina y Seguridad del Trabajo (SEMST) y la Asociacin Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo (AEEMT), las principales sociedades cientficas que agrupan a los profesionales de la salud en el trabajo en Espaa. La normativa mencionada en la gua es la que est en vigor en agosto de 2011.
1. Grupo de Trabajo sobre competencias profesionales de los mdicos del trabajo. Las competencias profesionales de los mdicos del trabajo. Ministerio de Sanidad y Consumo-Instituto de Salud Carlos III, Unidad de Recerca de Salut Laboral Universidad Pompeu Fabra. Barcelona: Mutual Cyclops; 2003.
1 2
Introduccin. Objetivos de la Gua
Tabla 2. Competencias de la especialidad de medicina del trabajo

Funcin Competencias Fomentar la participacin activa de los trabajadores como protagonistas de su salud Fomentar conductas, hbitos, consumos y estilos de vida saludables Fomentar la cultura preventiva en la empresa Desarrollar en las empresas programas sanitarios frente a patologas prevalentes en la comunidad Participar en los programas de salud organizados por las instituciones sanitarias Evaluar los riesgos inherentes a las tareas y puestos de trabajo Investigar los daos a la salud derivados del trabajo como tcnica preventiva Fomentar la creacin de entornos saludables en la empresa Evaluar la exposicin a un riesgo a partir del control biolgico Proponer medidas preventivas a partir de la evaluacin de riesgos Indicar los equipos de proteccin individual (EPI) adecuados que sean necesarios verificando su adaptacin a cada trabajador Planificar la prestacin de los primeros auxilios en los centros de trabajo Indicar la adaptacin de las condiciones de trabajo a los trabajadores en general y de los susceptibles en particular Indicar la inmunoquimioprofilaxis necesaria frente a los riesgos laborales Informar y formar sobre los riesgos laborales para la salud y las medidas preventivas necesarias Asesorar a la empresa, a los trabajadores y a sus representantes en todos los aspectos de la prevencin de riesgos Participar en la identificacin, evaluacin y prevencin de los riesgos medioambientales comunitarios derivados de las actividades de las empresas Evaluar la efectividad y eficiencia de las medidas preventivas implementadas para eliminar y reducir la exposicin a partir de los indicadores de salud Disear las actividades de vigilancia de la salud adecuadas a cada situacin con criterios de validez Identificar y diagnosticar los problemas de salud relacionados con el trabajo Llevar a cabo los exmenes de salud e interpretar sus resultados Aplicar tcnicas de control biolgico de exposicin e interpretar sus resultados Realizar encuestas de salud Analizar los distintos registros o fuentes de informacin sanitaria disponibles Intercambiar e integrar informaciones de forma bidireccional con el resto del equipo multidisciplinar Seleccionar y manejar indicadores de salud Identificar la informacin sanitaria de inters y analizarla con criterios epidemiolgicos Comunicar e informar de los resultados de la vigilancia de forma asertiva Analizar y valorar los problemas de salud de los trabajadores y su interaccin con el trabajo (capacidad laboral) Promover medidas de adecuacin del trabajo al trabajador con un problema de salud
Promocin de la salud
Prevencin
Vigilancia
1 3
Tabla 2. Competencias de la especialidad de medicina del trabajo (cont.)

Funcin Competencias Proporcionar la atencin mdica necesaria ante emergencias y urgencias Elaborar y promover recomendaciones sobre rehabilitacin y reincorporacin al trabajo Determinar la posible relacin entre los daos a la salud y las condiciones de trabajo Interactuar con el sistema pblico de salud en la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de los problemas de salud Realizar el diagnstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades profesionales, enfermedades relacionadas con el trabajo y enfermedades comunes que, en su caso, proceda Llevar a cabo un control de la historia clnica y laboral, as como una exploracin clnica completa Seleccionar e interpretar exploraciones instrumentales complementarias bsicas Evaluar las consecuencias de los posibles tratamientos mdicos que puedan limitar la capacidad en el trabajo Evaluar la interaccin entre una especial susceptibilidad individual y el trabajo Evaluar el riesgo derivado de la situacin de salud del trabajador para s mismo o para terceros Valorar el dao corporal tras un problema de salud relacionado con el trabajo Utilizar adecuadamente los instrumentos de valoracin del dao y aplicarlos en el diagnstico precoz de los problemas de salud relacionados con el trabajo Informar y asesorar adecuadamente al trabajador afectado, a las administraciones y a los tribunales Utilizar las tcnicas de gestin y organizacin de recursos y actividades Aplicar criterios de calidad en la gestin del servicio Gestionar con confidencialidad la informacin sanitaria Trabajar de forma integrada en el equipo multidisciplinar de prevencin Ejercer una medicina del trabajo de acuerdo con criterios ticos Promover prcticas socialmente responsables en relacin con la salud de los trabajadores Llevar a cabo investigaciones cientficas sobre los problemas de salud relacionados con el trabajo y sus causas Buscar y analizar la documentacin cientfica Promover una medicina del trabajo basada en la evidencia Formular y gestionar proyectos de investigacin Conocer los sistemas nacionales, europeos e internacionales de I + D Difundir los resultados y conclusiones de la investigacin adecuadamente Identificar las necesidades formativas y fomentar el aprendizaje permanente propio y ajeno Disear, realizar y evaluar actividades de formacin Seleccionar y aplicar las tcnicas de comunicacin interpersonal Utilizar las tecnologas de comunicacin e informacin
Asistencia
Pericial
Gestin del servicio de prevencin
Investigacin
Formacin
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Dotacin de medios materiales y humanos

La diversidad de actividades y riesgos de la empresa, su ubicacin, el nmero de trabajadores, la dispersin o concentracin de sus instalaciones y otras peculiaridades hacen que exista un amplio abanico de posibilidades. En este captulo nos referiremos a la dotacin en medios materiales y humanos. Diferenciaremos la dotacin segn se trate de centros de trabajo sin servicio mdico o de servicios mdicos que forman parte del servicio de prevencin con la especialidad de medicina del trabajo, asumiendo como actividad fundamental la vigilancia de la salud adems de otras. En este ltimo supuesto se incluirn consideraciones para el caso de ser autoaseguradores de contingencias profesionales (accidentes de trajo y enfermedades profesionales).
1 Centros de trabajo sin servicio mdico .

Los lugares de trabajo han de disponer de material de primeros auxilios en caso de accidente1. Este material deber ser: Accesible, garantizando que la prestacin de los primeros auxilios pueda realizarse con la rapidez que requiera el tipo de dao previsible. Adaptado a las atribuciones profesionales del personal habilitado para su prestacin. Adecuado (en cantidad y caractersticas) al nmero de trabajadores, a los riesgos a que estn expuestos y a las facilidades de acceso al centro de asistencia mdica ms prximo. Actualizado: debe realizarse una revisin peridica y controlarse las caducidades. En la NTP 458 (Nota tcnica de Prevencin del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo [INSHT]), se describen el botiqun y los locales. Respecto al botiqun, se indica que todo lugar de trabajo deber disponer, como mnimo, de un botiqun porttil que contenga: Desinfectantes y antispticos autorizados Gasas estriles Algodn hidrfilo Venda Esparadrapo Apsitos adhesivos Tijeras Pinzas Guantes desechables
1. Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo.
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El material del botiqun correr a cargo de la mutua de accidentes de trabajo segn la Orden TAS/2947/2007, de 8 de octubre, por la que se establece el suministro a las empresas de botiquines con material de primeros auxilios en caso de accidente de trabajo, como parte de la accin protectora del sistema de la Seguridad Social. Adems de este botiqun, los lugares de trabajo de ms de 50 trabajadores debern disponer de un local sealizado1 destinado a los primeros auxilios y otras posibles atenciones sanitarias. Tambin debern disponer de este tipo de local aquellos lugares de trabajo de ms de 25 trabajadores para los que as lo determine la autoridad laboral, teniendo en cuenta la peligrosidad de la actividad desarrollada y las posibles dificultades de acceso al centro de asistencia mdica ms prximo. Estos locales de primeros auxilios dispondrn de2: Un botiqun (composicin antes indicada) Una camilla Una fuente de agua potable Adems, estarn prximos a los puestos de trabajo y sern de fcil acceso para las camillas. El material de primeros auxilios tambin deber estar claramente sealizado1. Recomendaciones: En algunas comunidades autnomas se exige lavamanos. Es recomendable tener manta trmica en el local de primeros auxilios.
2. Servicios mdicos con la especialidad de medicina del trabajo (vigilancia de la salud)

La Ley3 establece que la dotacin de cada servicio se ajustar a los medios humanos (personal del mismo y formacin) y a las necesidades en funcin del centro de trabajo. En esta Gua definiremos un mnimo bsico (segn los criterios que se usan habitualmente), que deber ampliarse adaptndose a las necesidades concretas de cada servicio, debindose justificar y documentar las mismas. La vigilancia de la salud en la normativa de prevencin de riesgos laborales est descrita en la NTP 471.
2.1 Personal .
Cuando se asuma la especialidad de medicina del trabajo y, por tanto, se realice la vigilancia de la salud, el servicio mdico deber contar con mdicos y enfermeros. Los mdi1. 2. 3. Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas en materia de sealizacin de seguridad y salud en el trabajo. Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. Artculo 15 del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin.
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cos habrn de ser especialistas en medicina del trabajo o facultativos con diploma de mdico de empresa. Los enfermeros sern especialistas en enfermera del trabajo o diplomados en enfermera de empresa. El servicio sanitario del servicio de prevencin debe contar con un director tcnico que posea el ttulo de especialista en medicina del trabajo. Segn la ltima legislacin Real Decreto 843/2011, de 17 de junio, por el que se establecen los criterios bsicos sobre la organizacin de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los servicios de prevencin, BOE de 4 de julio de 2011, un mdico del trabajo y un enfermero del trabajo constituyen una unidad bsica de salud (UBS). Debe haber 1 UBS por cada 2.000 trabajadores. A partir de 2.000, se aplicar el Anexo I del Real Decreto 843/2011, de 17 de junio, por el que se establecen los criterios bsicos sobre la organizacin de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los servicios de prevencin (Anexo I). Adems, la ley (Anexo II del Real Decreto 843/2011) establece que cuando el personal sanitario del servicio de prevencin tenga bajo su atencin a poblacin perteneciente a diferentes empresas concertadas, debido a la complejidad que supone la realizacin de las actividades de vigilancia de la salud en mltiples empresas (y a sus respectivos trabajadores), pertenecientes a diferentes sectores productivos y con diferentes estructuras y problemticas, se aplicar el factor corrector al alza en el nmero de horas/trabajador/ao, segn el nmero de empresas asignadas al servicio de prevencin (Anexo II).
Anexo I. Dotacin por rangos de los recursos humanos de los Servicios sanitarios de los servicios de prevencin a partir de la primera Unidad Bsica Sanitaria-UBS
Hasta 2.000 trabajadores De 2.000 a 3.500 trabajadores De 3.501 a 5.000 trabajadores De 5.001 a 10.000 trabajadores De 10.001 a 20.000 trabajadores De 20.001 a 30.000 trabajadores Ms de 30.001 trabajadores 1 UBS 48 minutos/trabajador/ao 45 minutos/trabajador/ao 40 minutos/trabajador/ao 38 minutos/trabajador/ao 36 minutos/trabajador/ao 34 minutos/trabajador/ao
Anexo II. Tabla de correccin de horas/trabajador/ao dedicadas a la vigilancia colectiva de la salud segn el nmero de empresas atendidas por el servicio de prevencin
De 21 a 50 empresas De 51 a 100 empresas De 101 a 150 empresas De 151 a 200 empresas De 201 a 250 empresas Incremento del 5% Incremento del 10% Incremento del 15% Incremento del 20% Incremento del 25%
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Una de las funciones del personal sanitario del servicio de prevencin es proporcionar los primeros auxilios y la atencin de urgencia a los trabajadores vctimas de accidentes o enfermedades en el lugar de trabajo1 mientras el personal sanitario se encuentre en las instalaciones. En relacin con los conocimientos del personal sanitario en materia de primeros auxilios, la normativa laboral vigente no define una formacin o habilidad mnima, ni en contenidos, ni en duracin y reciclajes. S estn regulados algunos temas puntuales como, por ejemplo, el manejo de desfibriladores semiautomticos externos (DESA)2. Debern tenerse muy en cuenta las posibles normativas existentes a nivel de comunidad autnoma.
Recomendaciones
Como mnimo, el personal sanitario debe tener un curso de soporte vital bsico y reciclajes peridicos cada 3 aos, aadiendo formacin ms especfica en caso de determinados riesgos o condiciones del centro de trabajo (quemaduras qumicas, intoxicaciones). En caso de empresas localizadas en entornos aislados, se considerar una formacin de mayor nivel (soporte vital avanzado).
2.2. Medios materiales 2.2.1 Medios locales .

Los locales deben cumplir la normativa vigente referente a iluminacin, ventilacin, temperatura, agua potable, accesibilidad, antiincendios y sealizacin, as como poseer accesos sin barreras arquitectnicas. Se deber garantizar la dignidad e intimidad de las personas, las cuales debern disponer de: Sala de recepcin y espera. Despacho/s mdico/s, con reas de consulta y exploracin (con lavabos). Despacho/s de enfermera, con reas de consulta y exploracin (con lavabos). Locales especficos en funcin del resto de actividades que se realicen, en su caso (salas de radiodiagnstico, laboratorio de anlisis clnicos, cabina audiomtrica, frigorfico, contenedor de residuos, etc.). Aseos independientes en el recinto o en sus proximidades. De manejarse productos qumicos, txicos o contaminantes (ambientes con polvo), deber haber una ducha y un lavaojos en el servicio mdico.
1. 2.
Artculo 37.h del Reglamento de los Servicios de Prevencin. Artculo 6 del Real Decreto 365/2009, de 20 de marzo.
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2.2.2. Medios diagnsticos

Quedan actualizados tambin por el Real Decreto 843/2011 (Anexo III). Anexo III. Equipamiento sanitario bsico del servicio sanitario en las instalaciones fijas del servicio de prevencin
a) Audimetro y cabina audiomtrica homologados nicamente en el caso de que en las empresas a las que dan servicio haya exposicin a ruido. b) Camilla de exploracin. c) Contenedores de residuos sanitarios, segn normativa aplicable. d) Electrocardigrafo. e) Equipo de radiodiagnstico: propio o concertado. f) Equipo para control visin homologado. g) Esfigmomanmetro. h) Espirmetro o neumotacgrafo homologados. i) Fonendoscopio. j) Laboratorio: propio o concertado. k) Linterna o fuente de luz externa. l) Martillo de reflejos. m) Medicacin, material y equipo suficiente para atender urgencias y primeros auxilios. n) Negatoscopio. o) Nevera con termmetro de mximas y mnimas. p) Oftalmoscopio. q) Otoscopio. r) Peso clnico. s) Rinoscopio. t) Talla.
Recomendaciones
Por su gran utilidad clnica en el manejo de situaciones agudas que puedan ocurrir en los centros de trabajo y muy bajo coste, se deben considerar los siguientes equipos: Glucmetro Pulsioxmetro Tiras de orina Asimismo se pueden valorar kits de anlisis rpidos en determinadas circunstancias (por ejemplo, troponina en entornos aislados o un test rpido de paludismo (malaria) en zonas paldicas).
2.2.3. Medios teraputicos

Dispondr tambin de medicacin, material y aparataje suficiente para atender urgencias y primeros auxilios (equipos de reanimacin cardiopulmonar bsica: Ambu, tubo de Guedel).
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Recomendaciones
El siguiente material sera recomendable para resolver los problemas agudos ms habituales (lista basada en la Gua de medicamentos para los botiquines de los equipos de atencin primaria1):
Material fungible y no fungible Caja de curas y material bsico para curas Esterilizador para material Collarines cervicales de diferentes tamaos, rgidos y blandos Jeringas de varios tamaos y agujas para inyeccin Vendas, gasas estriles, gasas impregnadas (tipo linitul) Steri-strip, suturas 0-2/0-4/0 Material para taponamiento nasal Parches oculares Frmacos2 General para el dolor o la inflamacin: ibuprofeno, diclofenaco, paracetamol, metamizol, tramadol oral/ inyectable, aceclofenaco, piketoprofeno Traumatologa: suero fisiolgico, antispticos (povidona yodada y/o acetato de clorhexidrina), anestsicos locales (mepivacana), relajantes musculares (diazepam oral o inyectable), antibiticos orales (amoxicilina, amoxicilina-clavulnico, azitromicina), fro, vacuna antitetnica (ttanos-difteria) Aparato respiratorio: broncodilatadores inhalados (salbutamol), oxigenoterapia, metilprednisolona e hidrocortisona orales e inyectables Digestivo: anticidos (almagato), inhibidores de la bomba protones (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol), metoclopramida oral e inyectable, butilescopolamina oral e inyectable Otorrinolaringologa: antivertiginosos (tietilperazina [oral, supositorios, inyectable]), diazepam, sulpirida Alergia, anafilaxia: adrenalina 1/1.000 (precargada), metilprednisolona e hidrocortisona inyectables (oral, inyectable), dexclorfenilamina oral e inyectable, antihistamnico no sedante (ebastina) Cardiovascular: nitroglicerina sublingual y/o en spray, cido acetilsaliclico (150-300), oxigenoterapia, diazepam, captopril, etilefrina Respirador de tipo Ambu Cnulas de Guedel o Mayo Aspirador de secreciones Oxigenoterapia Material para transporte de heridos (silla de ruedas, camilla) Frulas neumticas de inmovilizacin (miembros inferiores y superiores) de diferentes tamaos Instrumental de suturas Desfibrilador semiautomtico externo Material para sueroterapia
Protocolos de urgencia y de soporte vital. Telfono para aviso: 112 / 061
Dermatologa: suero fisiolgico, nitrofural, sulfadiazina argntica o similar, antispticos (povidona yodada y/o acetato de clorhexidrina), agua oxigenada, corticoides tpicos (fluocortolona o similar, orales e inyectables) Genitourinario: antiespasmdicos (butilescopolamina) y analgsicos y antiinflamatorios (diclofenaco, tramadol, oral e inyectable) Oftalmologa: fluorescena (mejor en tiras), colirios anestsicos (oxibuprocana, tetracana), corticoide, antibitico, antiinflamatorio (diclofenaco), antialrgico, monodosis de lgrimas artificiales, suero para lavado, analgsicos y antibiticos orales, pomada epitelizante Endocrinologa: Glucosmon
Psiquiatra: diazepam (oral e inyectable), ansiolticos (lorazepam, clorazepato dipotsico, bromazepam, alprazolam)
1. 2.
Carcas de Benavides C, Gonzlez Hinjos M, Pina Gadea B. Gua de medicamentos para los botiquines de los equipos de atencin primaria. 2005. Direccin Atencin Primaria Sector Zaragoza III y Sector Calatayud. En el Anexo 1 se incluye un listado completo de frmacos con su posologa.
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Como veremos en el Captulo 2, esta dotacin debe adaptarse en funcin de los riesgos y circunstancias especficos de la empresa.
2.3. Dotacin de los servicios de prevencin con entidad colaboradora en contingencias profesionales (empresa autoaseguradora)
En caso de que la empresa sea autoaseguradora, tanto los medios fsicos (sala de curas) como la dotacin de personal deben ser independientes para la actividad de medicina del trabajo y para la actividad asistencial autoaseguradora1. Otros recursos como la sala de espera y la zona de farmacia pueden ser compartidos.
3. Organizacin y acondicionamiento del material sanitario

A nivel prctico, el material sanitario puede organizarse de distintas maneras respondiendo a las circunstancias y necesidades de cada empresa. La forma ms habitual de organizar el material es mediante botiquines. Un botiqun puede ser cualquier armario, caja o maleta que pueda contener los medicamentos y el material sanitario necesario para atender y aliviar pequeas molestias, sntomas leves o trastornos menores en las condiciones necesarias. En el medio laboral, los ms frecuentes son los siguientes: Botiqun fijo o de pared Maletn de urgencia o emergencia Mochila o botiqun de las brigadas de emergencia o los equipos de primeros auxilios (EPA)
3.1 Botiqun fijo o de pared .

Han de estar presentes en todas las empresas y deben ser instalados en lugares idneos. Se recomienda colocarlos en lugares de mayor riesgo o confluencia y que sea conocida su existencia y localizacin por la plantilla, para lo cual estarn debidamente sealizados (por ejemplo, en talleres, almacenes, cafeteras o zonas donde hay mquinas de caf o de dispensacin de alimentos [vending]). El botiqun deber estar en un sitio seguro, seco y fresco. No debe ubicarse ni en los baos ni en lugares donde haga calor o humedad, para evitar que estas circunstancias alteren los medicamentos y fungibles. Debe haber una lista del contenido mnimo pegada a la tapa del botiqun. Todos los elementos han de estar debidamente etiquetados y ordenados y se repondrn conforme se gasten. En caso de lquidos, se recomienda utilizar envases plsticos, pues el vidrio pue1. Artculo 77, Colaboracin de las empresas, de la Subseccin III del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social.
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de romperse fcilmente. El botiqun deber revisarse peridicamente, y se sustituirn los elementos que se encuentren sucios, contaminados, daados, caducados o cuyo nombre o prospecto no pueda leerse con claridad. Tras utilizar el instrumental de un botiqun, ste deber lavarse, desinfectarse, secarse y guardarse nuevamente. El contenido de un botiqun de este tipo tiene 3 partes: Medicamentos Material sanitario Documentacin y sealizacin
Medicamentos
Sern productos que no requieran receta mdica. Los ms habituales son los analgsicos, los antitrmicos, los anticidos y los antidiarreicos. En ocasiones se incluyen antialrgicos, antitusgenos, antigripales, mucolticos, expectorantes y antispticos para la faringe. Es una decisin de la empresa incluir o no medicamentos, pues podra existir una responsabilidad por un posible mal uso. En cualquier caso, debe haber un facultativo que se haga responsable de los medicamentos si se incluyen en el botiqun. En todo caso, de incluir medicacin, es recomendable que el botiqun est cerrado con llave, a cargo de una persona, y que existan instrucciones escritas sobre el uso de los frmacos.
Material sanitario
Constituye el contenido esencial de un botiqun de pared. El listado habitual es el siguiente: Solucin antisptica (tintura de yodo o povidona yodada) Algodn hidrfilo Compresas de gasa (estril) Vendas de gasa (de diferentes tamaos) Venda elstica Esparadrapo (de tela, de papel e hipoalrgico) Tiritas (suturas cutneas) Tijeras de punta redonda Pinzas Termmetro Apsitos desinfectantes Guantes de ltex o nitrilo de un solo uso
Documentacin y sealizacin
Es un elemento fundamental de un botiqun. En primer lugar, se ha de sealizar la existencia del botiqun mediante rotulacin adecuada del envase y sealtica en su lugar de ubicacin.
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Debe existir asimismo una lista con el contenido, un listn de telfonos de emergencia y un registro de revisin. Los telfonos de emergencia son variables y dependen de los riesgos presentes, del sector productivo, de la ubicacin de la empresa y de los procedimientos de emergencia de la misma. En general el listado podr incluir: El telfono del servicio mdico o de la persona encargada de la revisin del botiqun. El telfono nico de emergencias (112) y/o urgencias sanitarias (061). El telfono de seguridad de la empresa. El telfono de los bomberos de la comunidad autnoma y/o del ayuntamiento. El telfono del Centro de Informacin Toxicolgica (91 562 04 20). El telfono de la autoridad policial con competencia (Polica Autonmica, Guardia Civil [062], Polica Nacional [091]). En el registro de revisin se indicarn las fechas de las revisiones peridicas del botiqun y de su contenido (se recomienda un mnimo de 4 veces al ao), as como el nombre y la firma de la persona que la ha realizado. Se deben conservar los envases originales y los correspondientes prospectos, as como eliminar los medicamentos caducados (llevarlos al punto SIGRE [Sistema Integrado de Gestin y Recogida de Envases] de las farmacias). Por cada botiqun, se deber disponer de una ficha o registro donde figure la identificacin del botiqun, su ubicacin, la fecha de revisin y el nombre del revisor o responsable de sustitucin o mantenimiento del botiqun.
3.2. Maletn de urgencias o emergencias

Cuando existe personal sanitario en las empresas, el material destinado a primeros auxilios debe estar listo para ser utilizado no slo en las instalaciones del servicio mdico, sino tambin fuera de las mismas. Se puede optar por tener una dotacin de material de emergencia para utilizar en el propio servicio y otra para utilizar fuera, o bien disponer de un solo kit acondicionado para utilizar dentro y fuera de las instalaciones sanitarias. La decisin deber basarse en las necesidades y circunstancias de cada empresa. Cuando se acondiciona el material para urgencias o emergencias para utilizar sobre el terreno, hablamos de maletn de urgencias o emergencias. Un principio bsico que debe guiar tanto la eleccin del material como su acondicionamiento es que slo dispondremos de aquellos equipos y materiales que sepamos utilizar con seguridad, esto es, de cuyo uso poseamos formacin, experiencia y prctica regular. Para el acondicionamiento, es conveniente agrupar los materiales, en funcin de su uso, en bolsas o compartimentos de distintos colores1 con ventanillas para ver el contenido (Figura 1). Un tipo de distribucin habitual es el siguiente:
1. Se aconseja utilizar los mismos cdigos de colores que los que usa el servicio pblico de emergencia de la zona donde est ubicada la empresa.
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Figura 1. Modelo de maletn de urgencias o emergencias.
Va area (bolsa azul): mascarilla de ventilacin. Bolsa autohinchable (respirador manual de tipo Ambu). Cnulas orofarngeas. Tubo orotraqueal. Kit de puncin cricotiroidea. Laringoscopio. Aspirador manual de secreciones. Soporte circulatorio (bolsa roja): fluidos intravenosos, dispositivos de cateterizacin perifrica y central, material fungible, accesorio bsico. Medicacin oral y parenteral (bolsa amarilla). Sern los frmacos incluidos en los protocolos de urgencia (Captulo 3). Material complementario (bolsa verde o sin bolsa): fonendoscopio, aparato de tensin, glucmetro. Vendas, guantes, apsitos, frulas. Aspirador de pedal de secreciones.
3.3. Maletn de brigadas de emergencia o equipos de primeros auxilios

Los equipos de socorristas (brigadas de emergencia, equipos de primeros auxilios) son unos auxiliadores muy valiosos para los servicios mdicos. Su existencia est ligada a los riesgos de la empresa o de la actividad, a la ubicacin del centro, a la normativa aplicable y a la poltica de la empresa. No existe un nmero legal establecido de auxiliadores en funcin del nmero de trabajadores existentes. A la hora de decidir el nmero de socorristas que se han de formar en una empresa, hay que tener en cuenta y documentar los siguientes factores: El nmero de trabajadores. La estructura de la empresa (ubicacin de las instalaciones). La distribucin de los trabajadores en la empresa. El tipo de trabajo. Los riesgos existentes. Los turnos de trabajo. El tiempo de intervencin de los servicios mdicos externos. Estos socorristas deben disponer de un material adaptado a los riesgos, a su nivel de entrenamiento inicial y continuado, y a la legislacin. Es imprescindible realizar simulacros y sesiones de formacin continuada peridicamente. Los maletines utilizados deben permitir su uso rpido a pie de obra (han de ser impermeables, resistentes, ligeros, con asas y correas para ser transportados como mochila). Como en el caso de los maletines de urgencia, el material debe portarse en bolsas de distintos colores. Una lista orientativa de contenido sera la siguiente:
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Material de curas
20 guantes de ltex o vinilo de tamao mediano y grande 3 compresas fras pequeas 1 venda elstica de 4 7 cm 2 vendajes triangulares 1 protector adhesivo de 20 6 cm, hipoalrgico 1 rollo de esparadrapo de tela de 5 1,5 cm 1 rollo de esparadrapo de fibra de 5 m 2,5 cm 20 vendas de 5 5 cm 10 vendas de 5 10 cm 4 sobres de gasas estriles de 20 20 cm 2 paquetes de algodn de 25 g 1 desinfectante de uso tpico de 250 cm3 1 collarn cervical rgido (homologado) 1 entablillado plstico de pie y de mano 1 entablillado plstico de brazo y de pierna 1 tijeras con mango de plstico (deben poder cortar ropa) 1 pinzas de acero inoxidable 1 compresa no adherente Melolin de 20 10 cm 1 compresa no adherente Melolin de 10 10 cm 1 compresa no adherente Melolin de 5 5 cm 1 barrita de amonaco para picaduras 6 toallitas de alcohol 1 gua de primeros auxilios 1 ficha con telfonos de emergencia
Material sanitario
Mscara de bolsillo boca a boca Respirador manual de tipo Ambu Cnulas orofarngeas de Guedel de varios tamaos Fuente de oxgeno (botella de oxgeno) Mascarillas de diferentes tamaos Mascarillas farngeas Povidona yodada o acetato de clorhexidina Suero fisiolgico
3.4. Carro de parada

Este equipamiento es opcional. Puede valorarse su existencia en servicios mdicos de empresas en las que existan riesgos importantes y/o que estn ubicadas en lugares don-
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de o bien no existen servicios externos de emergencia o bien su tiempo de intervencin sea muy largo. El carro slo puede ser utilizado por personal sanitario con formacin acreditada de soporte vital avanzado, tanto inicial como peridica. La composicin del carro de parada puede consultarse en los siguientes enlaces: http://www.carloshaya.net/denfermeria/media/docu/carro%20de%20parada.pdf http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/carros_paradas/intro.htm El carro precisa de un protocolo de revisin y mantenimiento que est regulado en algunas comunidades autnomas1.
1.
Orden 288/2010, de 28 de mayo, por la que se regulan los requisitos tcnicos generales y especficos de los centros y servicios sanitarios sin internamiento, y de los servicios sanitarios integrados en organizacin no sanitaria en la Comunidad de Madrid. BOCM de 31 de mayo de 2010.
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Dotacin de medios, frmacos y procedimientos segn riesgos especficos

Introduccin
Un servicio de medicina del trabajo (SMT) dotado de los medios bsicos descritos en el Captulo 1 puede desempear de forma satisfactoria todas sus actividades en los entornos laborales habituales de nuestro pas y en ausencia de riesgos ocupacionales especiales. Por riesgos especiales entendemos aquellos que son totalmente especficos de una empresa o sector, que suponen un riesgo importante para la salud y que requieren para su vigilancia, control y manejo en caso de exposicin de conocimientos, procedimientos y equipamientos concretos que complementen la dotacin bsica del SMT. Un ejemplo de riesgo especial es la utilizacin en una industria de una sustancia muy txica como el cido cianhdrico (HCN). El SMT deber conocer los procesos en los que se usa y los trabajadores que lo manipulan para organizar una adecuada vigilancia de su salud. Adems, deber disponer de un protocolo especfico en caso de intoxicacin, que incluira una gua detallada de actuacin (antdotos especficos), el acceso a un centro de referencia, las instrucciones para la evacuacin de intoxicados en coordinacin con los servicios pblicos de emergencia y un programa de formacin continuada del personal sanitario y de los socorristas de la empresa que incluya la realizacin de simulacros. La realizacin de actividades laborales fuera de las instalaciones de la empresa es asimismo una circunstancia especial. Dadas las limitaciones de espacio inherentes a la presente publicacin, no nos es posible plasmar de forma exhaustiva todos los riesgos especiales ni la dotacin que se requerira para la gestin de cada uno de ellos. Sin embargo, s se puede proporcionar una sistemtica prctica que nos ayude a identificar si en nuestra/s empresa/s existen riesgos de este tipo y a elaborar un plan para dotar adecuadamente al SMT y formar a su personal en el manejo de los mismos. La metodologa que se propone consta de tres etapas secuenciales: documentacin, anlisis e implementacin. Todas y cada una de nuestras actuaciones en estas fases debern ser documentadas para facilitar el control de calidad y la auditora.
1 Documentacin .
La fase inicial consiste en determinar si efectivamente existen riesgos especficos en la/s empresa/s que requieran de una dotacin y preparacin especiales. Para ello se debern utilizar tres tipos de informacin: la ocupacional/laboral, la demogrfica y la ambiental.
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Datos ocupacionales y laborales

La fuente principal es el mapa de riesgos de la empresa. Adems de los riesgos identificados, se deber valorar el mapa de daos, es decir, la serie histrica de accidentes, incidentes y enfermedades acaecidos en la empresa. Se pueden consultar asimismo datos externos a la empresa, como los inventarios sectoriales de riesgos laborales y de epidemiologa ocupacional y las normativas y guas especficas (por ejemplo, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo[www.insht.es]).
Demografa
Las caractersticas demogrficas de la empresa son clave a la hora de adaptar y dimensionar los recursos del SMT. El nmero de trabajadores, el gnero y la edad son determinantes para conocer las consultas ms frecuentes y las patologas agudas esperables.
Consideraciones ambientales
La ubicacin de la empresa y los lugares donde viven o desde donde se desplazan sus trabajadores pueden ser determinantes a la hora de organizar el SMT y sus actividades. Un buen ejemplo sera el de una empresa con trabajadores que viajan a zonas paldicas: se debe disponer de protocolos formativos en esta enfermedad, se ha de educar a los trabajadores y ha de procurrseles material preventivo (repelentes, insecticidas) bien directamente o a travs de los centros de vacunacin internacionales (medicacin antipaldica).
2. Anlisis
Una vez obtenido un listado de las patologas y situaciones previsibles, el siguiente paso es valorar qu medios sern necesarios y, en su caso, establecer prioridades en las actuaciones. Los medios necesarios podrn ser de naturaleza material o intelectual. Entre los primeros destacaremos el material para movilizacin de pacientes (colchones de vaco, camillas de cuchara, camillas de tipo cesta, frulas de vaco), los equipos de ventilacin (oxgeno porttil, respirador, etc.), las medicaciones especficas (por ejemplo, antdotos para txicos) y el material de proteccin personal para los miembros del equipo mdico (incluido el material para acceder a espacios confinados y recipientes adecuados para los residuos generados). Los recursos intelectuales incluyen los protocolos de utilizacin de los materiales, los programas formativos iniciales, el reciclaje peridico con la realizacin de simulacros y los procedimientos de comunicacin tanto en la organizacin como fuera de ella. La rea-
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lizacin de simulacros se suele obviar pero es clave para dar respuestas eficaces a eventos poco frecuentes. Las implicaciones econmicas y organizativas de la formacin y de los simulacros son muy importantes, ya que pueden hacer fracasar el plan de dotacin especial del SMT. Las siguientes direcciones y documentos pueden sernos de ayuda en el caso de que exista riesgo de exposicin a sustancias qumicas: Manual Prctico REACH. INVASSAT.pdf (descargable desde http://www.invassat. gva.es) Fichas de seguridad de equipos y productos utilizados (en ingls, material safety data sheet [MSDS]): INSHT > Fichas FISQ en lnea accesibles desde www.insht.es www.msdssearch.com (en ingls, con partes en espaol) www.scirus.com Instituto Nacional de Toxicologa: telfono de urgencias toxicolgicas disponible las 24 horas del da: 91 562 04 20 Un aspecto a considerar en esta fase es la determinacin de si es realmente necesario disponer de medios internos en el SMT o si existen recursos externos especializados, accesibles y fiables, que podemos movilizar. Si es as, deberemos evaluar su disponibilidad real, el mecanismo de activacin (protocolo de comunicaciones) y su tiempo medio de respuesta, adaptando en consecuencia nuestra dotacin, formacin y nuestros procedimientos. El recurso ms habitual ser el sistema pblico de emergencias, accesible a travs del nmero de telfono 112. En la medida de lo posible, se debe contactar con algn responsable del centro coordinador del 112 de la provincia o comunidad para validar nuestro protocolo. En caso necesario, se establecern prioridades, para lo cual se puede utilizar una matriz de gravedad y de consecuencias similar a las utilizadas para la evaluacin de riesgos. Un ejemplo de matriz se muestra en la Tabla 1.
3. Implementacin
Es la ltima fase del proceso e incluye la elaboracin de un presupuesto justificado para presentar a la direccin de la empresa y al Comit de Seguridad y Salud la compra propiamente dicha de los productos y servicios, as como la formacin inicial y peridica del personal del SMT y de los trabajadores implicados (trabajadores expuestos, jefaturas, socorristas del trabajo). Aun en el caso de que se utilicen recursos internos para la formacin y los simulacros, los mismos pueden tener un coste que debe presupuestarse (horas extraordinarias del personal). Los criterios para la seleccin de material y proveedores incluirn: la calidad, la facilidad de mantenimiento y reparacin (servicio tcnico), la seguridad, la fiabilidad y el precio. Puede ser til consultar con otros SMT de nuestro sector productivo o bien con nuestras sociedades cientficas (Asociacin Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo [AEEMT], Sociedad Espaola de Medicina y Seguridad del Trabajo [SEMST]),
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Tabla 1 Matriz de gravedad y consecuencias de una situacin o actuacin .

Probabilidad de que ocurra Consecuencia para Nunca Ya ha Ya ha la vida o la funcin ha ocurrido ocurrido ocurrido en en el sector en el sector la empresa Ausente/Leve (sin baja) Moderada (baja de corta duracin) Grave (baja de larga duracin/ posibilidad de secuelas) Muy grave (incapacidad permanente/ secuelas permanentes/ fallecimiento) Posibilidad de generar vctimas mltiples/afectar a clientes o usuarios Actuacin imprescindible y urgente Actuacin necesaria No actuacin Ocurre varias Ocurre varias veces al ao veces al mes en la empresa en la empresa
as como con el 112 y la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (MATEPSS). Para asegurar la eficacia del sistema, resaltaremos una vez ms la importancia de los simulacros, as como del adecuado mantenimiento de los equipos que hayamos comprado. Los cambios en el mapa de riesgos de la empresa y el anlisis de los accidentes e incidentes que ocurran debern hacernos revisar los protocolos y la dotacin del SMT.
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4. Diagrama-resumen
En la Figura 1 se sintetizan las tres fases descritas en este captulo.
Mapa de riesgos de la empresa o del sector Demografa
Documentacin Recursos materiales Protocolos Anlisis Formacin Recursos en lnea
Consideraciones ambientales
Matriz de gravedad/ consecuencias S
Prioridades? No Implementacin
Presupuestos Compra de productos

Compra de servicios Protocolos
Simulacros
Figura 1. Dotacin de los SMT para riesgos especficos.
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5. Ejemplos prcticos
A continuacin se muestran algunos ejemplos de riesgos especficos que aconsejan una dotacin especfica del SMT.
Riesgo de cadas de altura Fase Documentacin Fuentes utilizadas Mapa de riesgos Centro de coordinacin 112, MATEPSS, Gua del SAMUR Proveedores, centro de coordinacin 112, MATEPSS, Gua del SAMUR Acciones/Decisiones Riesgo de cadas de altura Tiempo medio de llegada del recurso externo: 15 minutos Necesidad de dotarse de camilla de tipo cesta + colchn de vaco + vas venosas de calibre grueso (16 G) + sistemas + lactato de Ringer + analgesia i.v. + formacin en el manejo inicial de traumas Presupuesto de compra de dos camillas de tipo cesta de la marca X + un colchn de vaco con bomba de la marca Y + un botiqun porttil de trauma con lactato de Ringer (envases plsticos de 500 cm3), sistemas, catteres de 16 y de 14 Fr, mantas de salvamento y analgesia i.v. + contratar formacin Anual Cada 3 aos
Anlisis
Implementacin
Simulacro Reentrenamiento Inhalacin de humos Fase Documentacin Fuentes utilizadas
Acciones/Decisiones
Mapa de riesgos del sector Riesgo de inhalacin de humos Tiempo medio de llegada del recurso externo: 30 minutos Necesidad de dotarse de camilla de tipo cesta + equipo de respiracin autnomo + respirador + cilindros porttiles de oxgeno con salida rpida para el respirador + formacin de manejo inicial para trabajadores, equipo de socorro y personal del servicio mdico Protocolo de actuacin Presupuesto de compra de camilla de tipo cesta de la marca X + respirador de transporte de la marca Y + un botiqun porttil respiratorio con botella porttil de oxgeno de 1.200 L + manorreductor + proveedor para mantenimiento del oxgeno + contratar formacin con proveedor externo Anual Proveedor externo Cada 3 aos
Anlisis
Gua del SAMUR
Implementacin
Proveedores, centro de coordinacin del 112, MATEPSS, Gua del SAMUR
Simulacro Reentrenamiento
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Exposicin biolgica al virus de la inmunodeficiencia humana Fase Documentacin Fuentes utilizadas Mapa de riesgos Riesgo del sector Acciones/Decisiones Riesgo de inoculacin accidental del VIH Tiempo medio de acceso a un centro hospitalario adecuado: 45 minutos No se necesita disponer de medicacin en el centro de trabajo Se identifican dos centros hospitalarios cercanos donde la medicacin de rescate est disponible Desarrollo de protocolo de actuacin y formacin de los trabajadores Revisin anual del protocolo (verificacin de idoneidad de centros de referencia y de los telfonos de contacto) Anual, con ensayo de comunicaciones Interno Anual
Anlisis
MATEPSS, hospitales de referencia
Implementacin
MATEPSS, hospitales de referencia
Lquido hidrulico Fase Documentacin Fuentes utilizadas Mapa de riesgos Anlisis de los accidentes ocurridos en la empresa (mapa de daos) Acciones/Decisiones Riesgo de proyeccin de lquido hidrulico sobre los ojos a muy baja presin Educacin a los trabajadores para lavado ocular precoz en caso de exposicin (lavaojos) Luz de Wood y lupa Hospital con oftalmlogo accesible en 60 minutos Disponer de anestsico oftalmolgico Desarrollar un protocolo especfico para el personal del SMT Desarrollo de un protocolo de actuacin (con criterios de derivacin a oftalmlogo) Formacin de los trabajadores expuestos junto a tcnicos de seguridad e higiene Adquisicin de material y entrenamiento del personal del SMT. Revisin anual del protocolo (verificacin de la idoneidad de los centros de referencia y de los telfonos de contacto) No es necesario por la elevada incidencia del evento (una vez al mes) Interno del SMT Revisin semestral de casos para comprobar un manejo adecuado
Anlisis
Ficha de seguridad del lquido hidrulico (MSDS)
Implementacin
Ficha de seguridad del lquido hidrulico (MATEPSS)
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6. Dotaciones para desplazamientos fuera de la empresa

En muchas ocasiones, la actividad laboral se desarrolla fuera de las instalaciones de la empresa: es el caso de los viajes internacionales de los empleados y la utilizacin de vehculos para desplazamientos profesionales. La dotacin a considerar en estas circunstancias sera la que se expone a continuacin.
Botiqun de viajero internacional

Considerando que los viajeros internacionales por motivos laborales tienen una incidencia de problemas de salud mayor que la de los turistas (segn las series, de hasta un 80% frente al 36-64%1), se debe informar y formar adecuadamente al viajero y valorar la opcin de dotarle de un botiqun adaptado. Un botiqun bien diseado y preparado puede contribuir, sin duda, a hacer ms seguro y cmodo el viaje. La composicin del botiqun del viajero internacional depender bsicamente de los siguientes factores: Del destino (pas o pases a visitar): del clima, la altitud, las condiciones higinicosanitarias y los servicios de salud del mismo. De la duracin del viaje. Del tipo de viaje que se va a realizar. Existen diferencias entre realizar un viaje programado por zonas urbanas o circuitos tursticos, y efectuar un viaje que se aleje de los circuitos habituales, que recorra zonas rurales y/o que incluya actividades en centros sanitarios, colegios u orfanatos. De la presencia en el grupo de alguna persona con problemas de salud o enfermedades ya conocidas. En general, se recomienda que las personas con enfermedades crnicas tengan en cuenta las necesidades particulares de su medicacin durante el viaje, que lleven ms cantidad de dicha medicacin que la pauta prescrita y que la repartan, por lo menos, en dos sitios diferentes en previsin de un eventual extravo de su equipaje. Siempre se deben llevar los prospectos y las recetas por si son requeridos en controles de fronteras o aduanas. En caso de medicamentos que precisan receta mdica (en especial, psicofrmacos), deber llevarse un breve informe mdico o listado de enfermedades activas y antecedentes. En el equipaje de mano no se han de llevar objetos cortantes, y se ha de considerar la restriccin para lquidos o geles (excepcionalmente, cada pasajero podr llevar en su equipaje de mano slo pequeas cantidades de estos artculos en envases de 100 mL que debern ser transportados en una bolsa de plstico transparente con cierre adhesivo o de tipo cremallera, y cuya capacidad no puede superar un litro, y se presentarn por separado del equipaje de mano en los controles de seguridad)2. El botiqun de viaje ideal, adems de cubrir las necesidades ms elementales, ha de ocupar poco espacio y estar bien ordenado. Es preferible que los lquidos se guarden en envases de plstico, y los medicamentos deben ir bien empaquetados, con objeto de impedir su potencial contaminacin. Es preferible llevar siempre los productos lquidos (go1. 2. Patel D. Occupational travel. Occupational Medicine 2011; 616-8. doi: 10.1093/occmed/kqq163. Reglamento 1546/2006 de la Unin Europea.
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tas oculares, lquidos de limpieza de lentes de contacto, etc.) en envases nuevos sin abrir, con el fin de evitar su contaminacin. A modo orientativo, en la Tabla 2 se propone un botiqun bsico del viajero, que requerir ser adaptado en funcin del tipo de viaje. Tabla 2. Contenido orientativo de un botiqun bsico del viajero*
Procesos alrgicos Jet-lag Mal de altura, edema pulmonar Proteccin solar Picaduras de mosquitos Higiene personal Proteccin sexual Contracepcin Fiebre Dolor (por lo general cefaleas) Dolor de muelas Diarrea o acidez1 Heridas, cortes o rozaduras Material general Estreimiento Tos Dexclorfeniramina (Polaramine), ebastina (Ebastel) Lormetazepam (Noctamid) Acetazolamida (Triamox) Crema con factor de proteccin alto (30 o superior) Repelentes; espirales de piretrina, aplicadores de amonaco, antispticos locales Pauelos de papel, toallitas humedecidas Preservativos Mtodo habitual utilizado AAS, paracetamol; termmetro electrnico AAS, acetaminofn AAS, Nolotil, Airtal Racecadotrilo (Tiorfan), sales de rehidratacin (Sueroral), almagato (Almax), omeprazol Povidona, clorhexidina Gasas, algodn, tijeras, pinzas, jeringuillas y agujas, vendas, esparadrapo, tiritas, navaja de bolsillo, guantes desechables (en vuelos comerciales, los objetos punzantes o cortantes deben ser facturados) Laxantes de volumen: Plantago ovata (Plantaben), microenema Codena (jarabe o comprimidos), carbocistena (Actithiol), carbocistena + prometazina (Actithiol Antihistamnico), cloperastina (Sekisan) Antihistamnicos; pseudoefedrina (Rino-ebastel), inhaladores nasales (Nasonex) Crema de ketoconazol (Fungarest)
Congestin nasal (resfriados, deportes nuticos, alergias) Infeccin por hongos (piel) Cuidados oculares Lgrimas artificiales, gafas de sol, lquidos conservantes (lentes de contacto, etc.) Cinetosis (mareos) Dimenhidrinato (Biodramina) Purificacin del agua Tabletas de cloro, tintura de yodo, filtros Profilaxis del paludismo, clera, Dependiendo del pas y del tipo de viaje fiebre tifoidea, hepatitis A y B AAS: cido acetilsaliclico * Conservar los envases originales y los correspondientes prospectos
1.
El riesgo de un uso inadecuado de la loperamida (Fortasec, Imosec) hace que no la incluyamos en el botiqun del viajero (para incluirla, el viajero debe recibir entrenamiento en las indicaciones y contraindicaciones del frmaco).
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Tabla 3. Contenido orientativo de un botiqun de vehculo

Material para curas Gasas estriles 20 20 en envases individuales, algodn, tijeras, pinzas, vendas de gasa 10 5, esparadrapo 2,5 5, tiritas, antispticos (agua oxigenada [100 cm3 o 250 cm3], povidona), guantes desechables de ltex o vinilo, gasa con vaselina (Linitul) Paracetamol, nafazolina (colirio alfa), almagato (Almax), sulfadiazina argntica (Silvederma crema), antihistamnicos (pueden interferir con la conduccin) Dimenhidrinato (Biodramina) (puede interferir con la conduccin) Collarn cervical, faja lumbar de tipo motorista1, spray generador de fro, compresa fra, piketoprofeno (Calmatel) Para determinados vehculos de transporte de productos qumicos es imprescindible el frasco lavaojos y el suero fisiolgico
Medicacin general Cinetosis (mareos) Traumatologa Vehculos de reparto de productos qumicos
* Conservar los envases originales y los correspondientes prospectos. Ajustar el contenido a las necesidades propias del trabajo que se realice
La profilaxis del paludismo (malaria) y la vacunacin contra el clera, la fiebre tifoidea y la hepatitis A y B dependern del pas y del tipo de viaje.
Botiquines de vehculo
Deben ser de pequeo tamao y de material estanco. La conservacin de los mismos y la reposicin del material sern responsabilidad directa del usuario al que est asignado el vehculo. En los casos en que el vehculo forme parte de un pool sin asignacin directa a un trabajador, la responsabilidad se atribuir al responsable de la unidad a la que pertenezca el vehculo. La Tabla 3 incluye el posible contenido de un botiqun de vehculo. En todos los botiquines debe incluirse la siguiente informacin escrita: Ficha o rtulo donde figure la identificacin del botiqun, su ubicacin, fecha de revisin, nombre del revisor y firma legible e identificable. Listado de medicamentos y material sanitario con instrucciones de uso. Registro de revisin (a realizar un mnimo de 4 veces al ao; los medicamentos caducados se eliminarn en puntos SIGRE en farmacias). Telfonos de emergencia: dependern de la ubicacin, de los riesgos presentes, de los procedimientos de emergencia de la empresa, etc. Los telfonos a incluir se muestran en la Tabla 4.
1.
Existe controversia sobre la eficacia a medio/largo plazo de este tipo de fajas.
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Tabla 4. Telfonos de inclusin obligatoria en los botiquines

Telfono del servicio mdico Telfono para urgencias mdicas: compaa de asistencia en viaje de la empresa Telfono de la unidad/del responsable de seguridad de la empresa Telfono de los consulados espaoles en los pases visitados Telfono del servicio mdico o responsable de sustitucin o mantenimiento del botiqun Telfono de emergencias 112
Botiquines internacionales
Botiquines de vehculo
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Protocolos de urgencias en medicina del trabajo

1 Objetivos y metodologa .
Veamos en los captulos anteriores que, junto a la dotacin material del servicio de medicina del trabajo (SMT), se deba considerar la dotacin intelectual de los mismos, es decir, los distintos protocolos, procesos y documentos que describen y registran el funcionamiento de la unidad, la atencin sanitaria que se presta y los resultados de la misma. En la atencin de las afecciones agudas que se presentan en el centro del trabajo, esta dotacin intelectual es especialmente importante. En efecto, los SMT tienen una finalidad principalmente preventiva, con lo que su organizacin y medios estn fundamentalmente orientados a la misma: tanto la formacin inicial como la continuada y la experiencia del da a da pertenecen bsicamente a dicho mbito. Sin embargo, es tambin funcin del SMT atender inicialmente al trabajador que presenta una afeccin o sufre un accidente en su jornada de trabajo. En algunas ocasiones, estos cuadros tienen consideracin de urgencia y requieren de actuaciones inmediatas de los profesionales sanitarios. Al ser eventos poco frecuentes, generan inquietud en el profesional que no est acostumbrado a tratar con pacientes y que no tiene la prctica, experiencia y formacin actualizada del personal de los centros de urgencia. En esas ocasiones, es til disponer de guas que ayuden en la toma de decisiones y aumenten la seguridad de los actos mdicos, mejorando as la atencin que se proporciona al trabajador. El objetivo de este captulo es poner a disposicin de los profesionales del SMT unas fichas prcticas que sirvan de gua para el manejo inicial y la derivacin, en su caso, de los procesos agudos ms frecuentes en la poblacin laboral de nuestro entorno. La principal fuente de informacin utilizada para la elaboracin de las fichas ha sido el Manual de Procedimientos del SAMUR-Proteccin Civil de Madrid, disponible en la red: http://www.madrid.es/portales/munimadrid/es/Inicio/El-Ayuntamiento/Emergenciasy-Seguridad/Samur---Proteccion-Civil?vgnextfmt=default&vgnextoid=c88fcdb1bfffa01 0VgnVCM100000d90ca8c0RCRD&vgnextchannel=d11c9ad016e07010VgnVCM10000 0dc0ca8c0RCRD&idCapitulo=43470 En dicha pgina, a la derecha, en Informacin relacionada, si se clica sobre Manual de Procedimientos SAMUR-Proteccin Civil 2011 y, dentro de esto, en el centro de la pgina, abajo, al clicar sobre Manual de Procedimientos 2011, se descarga un zip. Entre las razones por las que se ha elegido dicho manual destacan las siguientes: Ha sido realizado por profesionales que trabajan atendiendo urgencias. Las permanentes actualizaciones del contenido del Manual de Procedimientos conllevan la publicacin de nuevas versiones en la web (v 0.0, v 0.1, etc.).
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Se puede descargar gratuita y directamente de la red, sin contraseas. Funciona sin conexin con internet. Est validado por la Comisin Cientfica y de Investigacin del Ilustre Colegio de Mdicos de Madrid. Est redactado en un lenguaje sencillo y accesible. Los protocolos de soporte vital y de reanimacin cardiaca se basan en las ltimas recomendaciones, del ao 2010, del European Resuscitation Council (https://www.erc.edu/index.php/national_councils/en/) y, en concreto, en la informacin de una de sus sociedades afiliadas, el Resuscitation Council (UK) (original: http://www.resus.org.uk/pages/guide.htm; hay un resumen en espaol realizado por la SEMERGEN en: http://www.semergen.es/semergen/microsites/noticias/guias_rc.pdf). Tambin se han utilizado en las fichas las Guas Fisterra (http://www.fisterra.com/) y, excepcionalmente, alguna otra fuente que se resea en los apartados correspondientes. La estructura de las fichas es similar en todos los casos: DEFINICIN: se ofrece una definicin en la que prima el aspecto funcional sobre el acadmico. En las fichas que versan sobre cuadros sindrmicos, se enumeran las causas ms frecuentes. DIAGNSTICO: se describen los pasos que se pueden realizar en un SMT, con la dotacin del botiqun y el proceso a seguir para llegar al mismo (anamnesis, exploracin, pruebas): Anamnesis (general y especfica): se ha de buscar un posible origen laboral. Exploracin: pautas generales y especficas. Pruebas: se mencionan slo aquellas que se pueden realizar con la dotacin habitual de un SMT y por su personal, y que permiten llegar a un diagnstico o a una decisin sobre el manejo ms adecuado. ACTUACIN: pautas detalladas de tratamiento inicial, con los medios farmacolgicos y el equipamiento existentes habitualmente en un SMT. CRITERIOS DE DERIVACIN: criterios principales de derivacin a un centro de mayor nivel y las modalidades del mismo. REFERENCIA: finalmente se indica la referencia exacta utilizada para la elaboracin de la ficha. Cuando existe un enlace directo en internet, se incluye el mismo. En las fichas se describen actuaciones y criterios de derivacin adaptados a entornos laborales espaoles, con la dotacin ms habitual de los profesionales y los equipos, y con acceso fcil tanto a centros hospitalarios y a especialistas como a equipos de intervencin urgente y transporte sanitario del 112. Cada SMT deber valorar sus circunstancias especficas y adaptar las fichas a las mismas. La Tabla 1 muestra los factores ms importantes a considerar.
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Tabla 1 Factores a considerar en caso de urgencia mdica .

Nivel de consciencia Estabilidad hemodinmica (presin arterial, pulso, ritmo cardiaco) Estabilidad respiratoria (frecuencia respiratoria, saturacin) Posible infectividad Evolucin previsible del cuadro (necesidad de cuidados continuados) Probabilidad de aparicin de complicaciones y caractersticas de las mismas Tiempo esperable para que llegue un recurso externo adaptado a travs del 112 o del 061 Tiempo necesario para llegar a los distintos centros sanitarios de la zona (ambulatorio, urgencias hospitalarias, centro de tercer nivel) Nivel asistencial de los centros sanitarios de derivacin Medios de transporte disponibles tanto adaptados (ambulancias 112 y privadas) como no adaptados (vehculos particulares, vehculos de la empresa, taxis, etc.) Cobertura de los costes de desplazamiento Formacin inicial y continuada Experiencia Nivel de dotacin del SMT Presin social Polticas de la empresa
Factores ligados a la situacin clnica del paciente
Factores ligados a la ubicacin del centro de trabajo
Ligados al personal del SMT Ligados a las polticas de la empresa/Otros
En funcin de estos parmetros, se determina el tipo de preparacin del paciente para el traslado (va venosa, inmovilizacin, medicacin, etc.), el acompaamiento aconsejable (traslado medicalizado o no) y los medios ms idneos (vehculo, ambulancia convencional, ambulancia medicalizada) Un paciente hemodinmicamente inestable debe ser estabilizado antes de su traslado: control de la presin arterial, de la va area y del dolor
En caso de derivacin del paciente, se debe: Preparar un informe mdico escrito para los facultativos del centro receptor. Organizar el traslado en el medio ms adaptado. Avisar, en la medida de lo posible, al centro receptor, indicando el tipo de cobertura aplicable (accidente laboral, enfermedad profesional, enfermedad/accidente comn).
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2. Listado de cuadros agudos

Urgencias generales: Dolor abdominal agudo Dolor torcico agudo Disnea Sncope Reaccin anafilctica Agentes externos: Quemaduras Intoxicaciones Cardiologa: Arritmias Sndrome coronario agudo (SCA) Crisis hipertensivas Respiratorio: Crisis asmtica aguda Exacerbacin de la EPOC Otorrinolaringologa: Epistaxis Vrtigo/Mareo
Oftalmologa: Urgencias oftalmolgicas traumticas Alteraciones sbitas de la visin Procesos oculares inflamatorio-infecciosos Traumatologa: Paciente politraumatizado Heridas/Hemorragia Accidentes con vctimas mltiples Dolor osteomuscular agudo de partes blandas Neurologa/Psiquiatra: Accidente cerebrovascular Convulsiones Cefalea aguda Crisis de pnico Trastornos de conducta Endocrinologa: Hipoglucemia Cetoacidosis diabtica, cetosis, coma y situacin hiperosmolar Odontologa: Dolor dental y afecciones de la cavidad bucal Resucitacin cardiopulmonar bsica con desfibrilador semiautomtico externo (DESA)
Digestivo: Hemorragia digestiva aguda Deshidratacin por vmitos/diarrea Genitourinario: Clico nefrtico Dolor testicular agudo Dermatologa: Herpes zster
ACP: auscultacin cardiopulmonar; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; MAP: mdico de atencin primaria; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica; RCP: resucitacin cardiopulmonar; SSF: suero salino fisiolgico; T: temperatura corporal (C); USVA: unidad de soporte vital avanzado; USVB: unidad de soporte vital bsico
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URGENCIAS GENERALES DOLOR ABDOMINAL AGUDO1

DEFINICIN: dolor intenso en el abdomen que requiere diagnstico rpido (puede precisar tratamiento mdico o quirrgico urgente). Causas: digestiva (apendicitis, infeccin, diverticulitis, obstruccin), ginecolgica (embarazo extrauterino, torsin o rotura de quiste ovrico, infeccin), urolgica (clico nefrtico), vascular (aneurisma, isquemia), extraabdominal (infarto de miocardio, embolia pulmonar). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa y tratamientos, caractersticas del dolor, traumatismos, antecedentes de exposicin ocupacional/ambiental a sustancias, alergias, sntomas acompaantes. Exploracin completa (sospechar abdomen agudo quirrgico si hay abdomen en tabla, Blumberg +). Valorar el estado hemodinmico: PA, FC, FR, temperatura. Pruebas: ECG (descartar origen cardiovascular), pulsioximetra, tira de orina (descartar origen urolgico), glucosa, prueba de embarazo. ACTUACIN: Slo ante un diagnstico claro se debe tratar la causa en caso de disponer de medios para ello (clico nefrtico). Se ha de evitar la medicacin por va oral (riesgo de vmito, absorcin errtica). Si se administra medicacin analgsica, debe hacerse constar en el informe de remisin: medicacin utilizada y dosis. CRITERIOS DE DERIVACIN: derivar a hospital si no hay diagnstico claro o si se sospecha abdomen agudo. MODALIDADES: en traslados cortos (de menos de una hora), con paciente hemodinmicamente estable y dolor tolerable, no es imprescindible acompaamiento sanitario ni uso de ambulancia. Las piernas flexionadas contra el abdomen suelen aliviar el dolor. En el resto de los casos, se valorar el traslado en ambulancia y acompaamiento sanitario (USVB).
1. Protocolo del SAMUR para dolor abdominal agudo.
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DOLOR TORCICO AGUDO1

DEFINICIN: dolor intenso en el trax que requiere diagnstico rpido (puede precisar tratamiento mdico o quirrgico urgente). Causas: pulmonar (embolia pulmonar, neumona, neumotrax), cardiaca (isquemia, pericarditis, diseccin artica), osteomuscular (condritis, herpes zster, fractura costal), digestiva (espasmo/ rotura de esfago, lcera, colecistopata), psicgena. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa y tratamientos (anticonceptivos), caractersticas del dolor, alergias, traumatismos, sobreesfuerzos, exposicin ocupacional o ambiental a sustancias. Exploracin general: PA, FC, FR, temperatura, auscultacin cardiopulmonar (ACP), abdomen, piel (lesiones por herpes zster), pulsaciones, estado hemodinmico del paciente. Pruebas: ECG (descartar origen cardiovascular), pulsioximetra. ACTUACIN: slo si existe diagnstico claro se realiza tratamiento prehospitalario segn la causa (condritis, herpes zster, psicgeno). CRITERIOS DE DERIVACIN: Derivar a hospital si no hay diagnstico claro, ante la sospecha de causa grave o potencialmente letal o en paciente hemodinmicamente inestable. Traslado en ambulancia medicalizada con oxigenoterapia y desfibrilador semiautomtico externo (USVA). Si el paciente es hemodinmicamente inestable, tratar con oxigenoterapia (el objetivo es alcanzar una saturacin > 92%), control de la va area y traslado en USVA.
1. Gua Fisterra para dolor torcico. http://www.fisterra.com/guias2/dolortoracico.asp
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DISNEA1
DEFINICIN: respiracin anormal o difcil que requiere diagnstico rpido (puede precisar tratamiento mdico o quirrgico urgente). Causas: respiratoria (asma, embolia pulmonar, enfermedad obstructiva crnica, infecciones), cardiaca (insuficiencia cardiaca), psicgena/otras: traumatismo mecnico, anemia, acidosis metablica. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa, tratamientos (anticonceptivos), alergias, antecedentes de traumatismo, antecedentes de exposicin ocupacional o ambiental a sustancias txicas. Exploracin completa: valorar el estado hemodinmico: PA, FC, FR, temperatura, pulsos. Pruebas: ECG, pulsioximetra (considerar peak flow o espirometra, en especial si se dispone de datos previos en la historia clnica). ACTUACIN: slo si existe diagnstico claro, tratamiento prehospitalario de la causa (asma). CRITERIOS DE DERIVACIN: Derivar a hospital si no hay diagnstico claro o ante la sospecha de causa grave o hemodinmicamente inestable. Traslado en ambulancia medicalizada con oxigenoterapia y desfibrilador semiautomtico externo. Posicin semisentada. Si el paciente es hemodinmicamente inestable, tratar con oxigenoterapia (el objetivo es alcanzar una saturacin > 92%), control de la va area y traslado en USVA.
1. Protocolo del SAMUR para posible patologa de origen respiratorio
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SNCOPE1
DEFINICIN: prdida brusca y transitoria de la conciencia, con recuperacin espontnea completa, que puede ser una manifestacin inicial de patologa grave, causar traumatismos por cadas y condicionar la vida del paciente (sncopes vasovagales benignos en profesiones de riesgo). Causas: cardiaca (valvulopatas, miocardiopatas, infarto, arritmias), pulmonar (embolismo, hipertensin pulmonar), reflejo neuromediado (sncope vasovagal, situacional, neuralgia glosofarngea, hipersensibilidad del seno carotdeo), inestabilidad vasomotora (hipotensin ortosttica: frmacos, embarazo, hipovolemia), cerebrovascular (ictus, enfermedad carotdea, compresin de la arteria cerebral), enfermedades psiquitricas y causa desconocida. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa, tratamientos, alergias, caractersticas del cuadro: duracin, desencadenante, recuperacin. Antecedentes de exposicin ocupacional o ambiental a sustancias txicas, posturas forzadas o esfuerzos. Exploracin general completa: PA y FC tumbado, sentado y de pie, ACP, abdomen, piel, pulsos, estado hemodinmico del paciente, exploracin neurolgica completa. Pruebas: ECG, pulsioximetra, tira de glucosa, prueba de embarazo. ACTUACIN: slo si existe diagnstico claro, tratamiento prehospitalario de la causa. Cuadro vasovagal: tranquilizar y explicar al paciente. Hipotensin o hipovolemia: si el paciente est consciente y puede tragar, se le administrarn lquidos o sal. CRITERIOS DE DERIVACIN: Derivar a hospital si no hay diagnstico claro o si se sospecha causa grave (alto riesgo: sncopes causados en decbito o tras esfuerzo, sncopes de larga duracin, precedidos por disnea, dolor torcico o cefalea, con focalidad neurolgica posterior, de origen cardiolgico o neurolgico), segn el estado del paciente, se requerir traslado en ambulancia con personal sanitario o en ambulancia medicalizada (USVA).
1. Gua Fisterra de sncope. http://www.fisterra.com/guias2/sincope.asp
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REACCIN ANAFILCTICA1
DEFINICIN: reaccin alrgica de comienzo brusco que puede ser menor la que afecta slo a la piel (urticaria), mayor la que afecta a la piel, angioedema, respiratorio o gastrointestinal o shock anafilctico afectacin grave sistmica, riesgo vital, compromiso respiratorio y circulatorio: broncoespasmo, hipotensin, alteracin de la conciencia. Causas: alergia a alimentos o a frmacos, picadura de himenpteros, sustancias qumicas DIAGNSTICO: Anamnesis completa: duracin, desencadenante, episodios previos, antecedentes de exposicin ocupacional o ambiental a sustancias, alergias, patologa previa, toma de betabloqueantes (pueden ser resistentes a la adrenalina), corticoides u otros frmacos (si toma antidepresivos tricclicos o IMAO, reducir a la mitad la dosis de adrenalina). Exploracin general completa: PA y FC, ACP, abdomen, piel, pulsos, estado hemodinmico del paciente. Pruebas: ECG, pulsioximetra. ACTUACIN: descartar urgencia vital. prever agravamiento. No dejar al paciente solo.
1 REACCIN ALRGICA MENOR (URTICARIA LEVE) . Antihistamnicos de 1. generacin (sedativos): Dexclorfeniramina (Polaramine): 2 mg/4-6 h va oral; ampolla de 5 mg, i.m. Antihistamnicos de 2. generacin (no sedativos): Ebastina (Ebastel, Ebastel forte o flas) 10-20 mg/da, loratadina (Clarityne), cetirizina (cetiricina Zyrtec), fexofenadina (Telfast) 1 c/da Si se usan dos antihistamnicos, deben ser de diferente grupo farmacolgico. No usar antihistamnicos tpicos, pues son sensibilizantes (Fenergan, Polaramine pomada). 2. REACCIN ALRGICA MAYOR Asegurar la va area. Vigilar la PA y la FC. Adrenalina 1/1.000: 0,3-0,5 mL i.m. en la cara anterolateral del muslo es ms rpida. Puede repetirse cada 15-20 minutos 2 o 3 veces (repetir a los 5 minutos si no mejora o si empeora. Antihistamnico i.m./i.v.: dexclorfeniramina (Polaramine) 5-10 mg i.v. Corticoide i.m./i.v.: hidrocortisona (Actocortina) 200-400 mg i.v. (accin ms rpida) o metilprednisolona (Urbason) 40-80 mg.
1. Protocolo del SAMUR de reaccin anafilctica.
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3. SHOCK ANAFILCTICO Comprobar la permeabilidad de la va area, el nivel de conciencia, las constantes vitales (PA, FC, FR). Posicin de Trendelenburg, decbito lateral si el paciente est inconsciente. Oxigenoterapia si la saturacin es < 92%. 1. Adrenalina 1/1.000 0,3-0,5 mL i.m. Puede repetirse cada 15-20 minutos 2 o 3 veces (en las picadura de insectos se puede poner una dosis subcutnea adicional en inoculacin, torniquete aflojar cada 5-10 minutos y fro local). 2. Broncodilatadores si asma: Salbutamol (Ventolin): inhalador o nebulizado Tras la resucitacin inicial: Antihistamnico i.m./i.v.: Polaramine 5-10 mg Corticoide i.m./i.v.: hidrocortisona (Actocortina) 200 mg (5 mg/kg hasta 250 mg) (el ms rpido) o metilprednisolona (Urbason) 60-100 mg Fluidoterapia i.v. con suero salino fisiolgico (si est disponible)
Observacin a las 12-24 horas, dada la posibilidad de recurrencia del cuadro (en tal caso, derivar). CRITERIOS DE DERIVACIN: traslado en unidad con soporte vital avanzado (SVA), en caso de gravedad o falta de respuesta.
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AGENTES EXTERNOS QUEMADURAS1 DEFINICIN: lesin de la piel y otros tejidos, con complejo sndrome humoral causado por agentes fsicos (radiaciones, electricidad, frotamiento), qumicos (cidos, lcalis, disolventes), trmicos (fro, calor) o biolgicos (insectos, medusas). Afectacin: drmica, digestiva y/o respiratoria. Clasificacin: 1.er grado (afecta a la epidermis; la piel est roja; no hay dolor ni vesculas) 2. grado (afecta a la epidermis y a la dermis, glndulas sudorparas, folculos pilosos; superficiales: vesculas, piel desprendida, dolor; profundas: no dolor inicial, piel desprendida, vesculas rotas) 3.er grado (necrosis por coagulacin; afecta a los tejidos subcutneos; aspecto seco, nacarado o carbonizado; no hay dolor) DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa, tratamientos, alergias, mecanismo exacto de produccin y lugar de ocurrencia (confinamiento?) Exploracin general: PA, FC, FR, ACP, temperatura. Inspeccin de las fosas nasales y de la cavidad oral. Pruebas: ECG, pulsioximetra, tira de glucosa (segn afectacin general y gravedad) ACTUACIN: Valorar la escena para evitar sobreaccidentes. Retirar al paciente de la fuente de calor o del agente causante. Desnudar al paciente, retirar los anillos, las pulseras, los piercings y cualquier cosa que pueda comprimir los miembros o las zonas acras. Si tiene ropa adherida a la piel, recortar la prenda alrededor (no intentar arrancarla). Determinar la gravedad mediante los siguientes criterios: Leve: superficie total quemada2 (STQ) < 10% (regla de los 93; la palma de la mano del paciente representa un 1% de su superficie corporal), lesiones superficiales, no afectacin de grandes pliegues, ni de los rganos de los sentidos ni de las vas respiratorias ni de las manos o los pies. Ausencia de antecedentes mdicos de inters. Grave: resto de los casos.
1. Protocolos del SAMUR tcnicas asistenciales: tratamiento inicial de quemaduras, protocolos SAMUR SVA: urgencias por agentes fsicos (paciente quemado, electrocucin), intoxicaciones (intoxicacin por humo, intoxicacin por custicos). 2. La estimacin de la superficie total quemada suele variar con el tiempo, al evidenciarse la afectacin de zonas que inicialmente parecan ilesas y viceversa. 3. Regla de los 9 o de Wallace: en adultos, la cabeza y el cuello representan el 9%; el tronco anterior, el 18% (trax: 9%; abdomen: 9%); el tronco posterior, el 18% (parte alta de la espalda: 9%; parte baja: 9%); cada uno de los miembros inferiores, el 18% (9%: el anterior; 9%: el posterior); cada uno de los miembros superiores, el 9%; y el perin, el 1%.
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En quemaduras leves, se puede hacer una primera cura y luego valorar la remisin al especialista: Quemadura de 1.er grado: crema hidratante. Quemadura de 2. grado (< 10% de la superficie corporal en adultos): aplicar sulfadiazina argntica (Flammazine, crema al 1%) y cubrir. Remitir para curas posteriores a un centro asistencial. En el resto de los casos, se debe realizar una atencin inicial y avisar a los servicios de emergencia para organizar un traslado medicalizado a la mayor brevedad: Cubrir con apsitos de Water-Jel (o anlogo), gasas estriles o paos estriles. Vendaje con venda de crep para traslado. No irrigar con agua fra ni suero salino fisiolgico (SSF) fro quemaduras superiores al 10% por el riesgo de hipotermia (sobre todo si STQ > 20%). Utilizar una manta aluminizada (manta trmica). No romper las ampollas que estn limpias e intactas, pues con ello aumentara el riesgo de infeccin. En caso de quemaduras en la cara, los genitales, las manos y los pliegues cutneos: valorar si cubrir con apsitos Water-Jel. Elevar el miembro afecto. Vacunacin antitetnica (segn el estado vacunal), consulta ambulatoria. Buscar y tratar posibles lesiones asociadas (fracturas, etc.). Tapar al paciente con una sbana o manta trmica para evitar prdidas de calor (el lado plateado se ha de colocar hacia el paciente). Iniciar en lo posible fluidoterapia i.v. con lactato de Ringer.
Quemaduras especiales 1. Quemaduras qumicas: Actuar conforme al procedimiento de quemaduras trmicas e intoxicacin por custicos. Desvestir las zonas contaminadas. Irrigar las zonas expuestas con abundante SSF tibio o agua tibia al menos 15 minutos. En caso de quemadura con lcalis, aumentar el tiempo (puede hacerse el traslado manteniendo una irrigacin). Si hay afectacin cutnea u ocular, aplicar difoterina (Prevor, Mini Dap) 200 mL en los 3 primeros minutos. 2. Quemaduras elctricas: Determinar en lo posible la zona de entrada y de salida de la corriente, para inferir posibles lesiones internas. 3. Quemaduras por humo: Vigilar la va area.
CRITERIOS DE DERIVACIN: En todos los casos de lesin grave, considerar el traslado inmediato a un centro de quemados con preaviso hospitalario mediante USVA o USVB.
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Traslado urgente en caso de que exista alguna de las siguientes circunstancias: Signos y sntomas de inhalacin de humo. Quemaduras en la cara y el cuello. Quemaduras de gran extensin (superficie corporal quemada [SCQ] > 50%). Necesidad de sedoanalgesia importante. Traslado en USVA en los siguientes casos: Quemaduras de 2. grado con extensin > 15% de la SCQ en adultos. Quemaduras de 3.er grado con extensin > 2% de la SCQ. Quemaduras de 2. grado que afecten a la cara, las manos, los pies, el perin, las axilas y otros pliegues de flexoextensin. Quemaduras asociadas a trauma severo, fracturas y lesin de partes blandas. Quemaduras inhalatorias y con afectacin del estado hemodinmico. Todas las quemaduras elctricas y qumicas. Traslado en USVB en el resto de situaciones.
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INTOXICACIONES1 DEFINICIN: exposicin a agente txico (va oral, respiratoria, cutnea) que causa patologa (leve, moderada o grave) de origen accidental, voluntario o profesional. La intoxicacin puede ser aguda (periodo breve de exposicin, alteraciones rpidas e importantes), subaguda (efecto menos rpido e importante) o crnica (efecto ms tardo, a veces irreversible). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa, tratamientos, alergias, caractersticas del cuadro (duracin, desencadenante). Antecedentes de exposicin ocupacional o ambiental a sustancias txicas, ingesta de txicos. Exploracin general completa: PA, FC, ACP, abdomen, piel, pulsos, estado hemodinmico del paciente, exploracin neurolgica completa. Pruebas: ECG, pulsioximetra, tira de glucosa. ACTUACIN: valorar oxigenoterapia, seguir instrucciones de informacin toxicolgica. CRITERIOS DE DERIVACIN: Valorar el tipo de txico, el estado hemodinmico y el nivel de consciencia. 1 Intoxicacin por humo . Situaciones de riesgo bajo: en paciente asintomtico o con sntomas leves y exclusivamente de las vas respiratorias superiores, sin factores de riesgo personal: escasa exposicin al humo. Dar de alta en el lugar tras facilitar recomendaciones sobre la aparicin de sntomas respiratorios o neurolgicos en las 4-12 horas siguientes. Asegurar la accesibilidad al sistema sanitario en caso de ser necesario. Situaciones de riesgo medio (tres tipos): Situacin de riesgo bajo, con sntomas leves de las vas areas superiores en pacientes con antecedentes personales de riesgo (por ejemplo, enfermedad pulmonar crnica). Pacientes sin factores de riesgo personal, con alta probabilidad de exposicin en el tiempo, con cifras detectadas de txicos en la zona de incendio en niveles bajos y con clnica leve de carcter respiratorio o neurolgico. Pacientes sin factores de riesgo personal, con baja probabilidad de exposicin en el tiempo, con cifras detectadas de txicos en la zona de incendio en niveles altos y con clnica leve de carcter respiratorio o neurolgico. - Se recomienda traslado para observacin hospitalaria de 4-6 horas, con traslado en SVB y administracin de O2 con mascarilla y con reservorio a alto flujo. Situaciones de riesgo alto: Pacientes con alta probabilidad de inhalacin aunque haya sido transitoria, con concentraciones altas de txicos en la zona de incendio, con clnica respirato1. Protocolos del SAMUR de intoxicaciones (manejo general, intoxicacin por humos, intoxicaciones ms frecuentes).
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ria, neurolgica o cardiovascular moderada, con o sin factores de riesgo personal, o que presenten alteraciones en el ECG. - Traslado en USVA, con especial vigilancia a la permeabilidad de la va area. Administracin de O2 con mascarilla y con reservorio. Pacientes con clnica significativa de tipo respiratoria, neurolgica o cardiovascular, en que existe alta probabilidad de inhalacin y determinaciones de txico elevadas. - Traslado en USVA con preaviso hospitalario. Control precoz de la va area superior mediante intubacin orotraqueal y oxigenoterapia al 100%.
2. Intoxicacin de la va oral, cutnea y ocular Tener disponible la ficha de seguridad de todas las sustancias utilizadas en la empresa y el telfono para consultar al Instituto Nacional de Toxicologa (91 562 04 20). Seguir las instrucciones de la ficha de seguridad y del Instituto Nacional de Toxicologa. Realizar los lavados segn la informacin obtenida. Trasladar a un hospital, excepto en caso de intoxicacin bien documentada y muy leve (baja exposicin, ausencia de sntomas generales, buen pronstico). En caso de intento de autolisis sin riesgo vital, trasladar para valoracin psiquitrica (con preaviso si se trata de una intoxicacin severa).
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CARDIOLOGA ARRITMIAS1 DEFINICIN: trastorno del ritmo cardiaco, de origen supraventricular o ventricular, y frecuencia rpida o lenta. Las arritmias pueden producir palpitaciones, mareo, sncope, dolor torcico, prdida de conocimiento o hipotensin. Se debe descartar urgencia vital (arritmias malignas). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa, caractersticas del cuadro, sntomas, duracin, factores desencadenantes o causa aguda, episodios previos, cardiopata estructural, tratamiento antiarrtmico previo y otros tratamientos, alergias. Anamnesis familiar. Exploracin general: PA, FC, FR, ACP, abdomen, piel y pulsaciones. Pruebas: ECG, pulsioximetra, tira de glucosa. ACTUACIN: Oxigenoterapia si saturacin < 92% (excepto en EPOC). Hay que estar preparado para resucitacin cardiopulmonar y tener el desfibrilador semiautomtico externo preparado. No dejar solo al paciente. Reevaluar la situacin.
CRITERIOS DE DERIVACIN: Bradicardia (FC < 60 lpm con repercusin sobre la consciencia e hipotensin ortosttica). Taquicardia (con pulso) sintomtica y/o situacin clnica comprometida (hipotensin, alteracin de la consciencia). Trasladar en USVA si existe inestabilidad hemodinmica o si el paciente presenta sintomatologa no controlada.
1. Protocolo del SAMUR de arritmias.
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SNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)1 DEFINICIN: cuadros clnicos causados por cardiopata isqumica o insuficiencia coronaria. El paciente empeora en minutos, horas o das (angina de pecho inestable aguda, infarto de miocrdico agudo sin elevacin de ST, o con elevacin de ST u onda Q). DIAGNSTICO: Anamnesis: patologa previa, caractersticas del cuadro, sntomas, duracin, factores desencadenantes (esfuerzo, estrs, fro), episodios previos de cardiopata estructural, tratamientos previos, alergias. Dolor opresivo precordial (se seala con la mano) con sensacin de muerte. Puede haber cortejo vasovagal, irradiacin (miembro superior izquierdo cara interna, cuello, mandbula, zona interescapular). Manifestaciones digestivas en SCA de cara inferior (epigastralgia, principalmente). En diabticos, la sintomatologa es leve y/o atpica (mal cuerpo). Exploracin general: PA, FC, FR, ACP, abdomen, piel y pulsos. Pruebas: ECG, pulsioximetra, tira de glucosa. ACTUACIN: Tener el desfibrilador preparado. No dejar solo al paciente Tratamiento prehospitalario: Oxigenoterapia con FiO2 al 35% (mantener saturacin de O2 > 95%), especialmente si saturacin < 90%, disnea o signos de congestin pulmonar. Si no hay contraindicacin, nitroglicerina sublingual (Cafinitrina, grageas de 1 mg) o en spray (Trinispray 0,4 mg/puff): Colocar 1 gragea sublingual (s.l.), preferiblemente troceada. Repetir cada 3-5 minutos hasta que ceda el dolor (mximo: 3 grageas). Administrar 1-2 puff s.l. de 0,4 a 0,8 mg. Repetir cada 3-5 minutos hasta que ceda el dolor (mximo: 3 veces). Contraindicaciones: PAS < 90, FC < 50, hipovolemia, miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis mitral o artica severas, taponamiento cardiaco, pericarditis, IAM de ventrculo derecho. AAS 300 mg va oral, si no ha tomado esta medicacin en el da y no hay contraindicacin. Si hay clopidogrel disponible y no lo ha tomado ese da, se aaden 300 mg va oral. Contraindicaciones: intolerancia o alergia, lcera gastroduodenal sangrante Aadir, en caso de intolerancia digestiva o cuadro nauseoso, omeprazol 20-40 mg Diazepam 5 mg si el paciente est agitado Evitar AINE. No usar nitratos con fines diagnsticos. CRITERIOS DE DERIVACIN: Traslado urgente en USVA a centro con capacidad para realizar angiografas de urgencia.
1. Protocolo del SAMUR: sndrome coronario agudo 2010. Resuscitation Council: http://www.resus. org.uk/pages/guide.htm. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. http://www.tauli.cat/tauli/cat/Lacorporacio/elscentres/HS/webs/Urgencies/6_Info_professionals/Llibres_manuals_utilitat/Manual_TOLEDO_de_Protocolos_en_Urgencias.pdf
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CRISIS HIPERTENSIVAS1
DEFINICIN: aumento brusco de la PA que puede daar rganos diana (cifras orientativas: PAS > 180 mmHg; PAD > 120 mmHg). Se dividen en: Urgencias hipertensivas sin lesin en rganos diana ni compromiso vital inmediato. Paciente asintomtico o con sntomas inespecficos cefalea, alteraciones en la visin, nuseas sin vmitos, mareo, etc., que permiten su correccin gradual en el plazo de 24-48 horas. Emergencias hipertensivas que causan alteraciones graves en los rganos diana (cerebro, aparato cardiovascular, rin, retina) con compromiso vital inmediato o a corto plazo: exige una resolucin urgente en un periodo de minutos u horas. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa, sntomas, factores desencadenantes, episodios previos, cardiopata estructural, tratamientos previos (olvido de toma de hipotensor), alergias. Exploracin general: PA, FC, FR, ACP, abdomen, piel, pulsos, soplos, exploracin neurolgica completa y fondo de ojo; valoraciones seriadas de PA tras un mnimo de 10-15 minutos en reposo en la camilla en un ambiente tranquilo. Pruebas: ECG, pulsioximetra, tira de glucosa. ACTUACIN: 1. Falsas crisis: descartar dolor agudo, crisis de ansiedad, vrtigo perifrico, privacin alcohlica, inicio de deshidratacin, retencin urinaria. Tratar la enfermedad de base: ansiolticos, analgesia. Comprobar que se normaliza la PA. 2. Urgencia hipertensiva: reduccin lenta de la PAD < 120 mmHg, o la presin arterial media2 (PAM) en un 20% respecto de la inicial, en 24-48 horas, hasta valores no inferiores a 160/100 mmHg, para evitar isquemia orgnica. Nunca disminuir la PA por debajo de las cifras tensionales habituales del paciente, ni insistir en normalizarla, pues se trata de un objetivo a conseguir en das o incluso en semanas. Tras mantener al paciente en reposo y en ambiente tranquilo durante 10-15 minutos se ha de realizar un nuevo registro de la PA. 2.1. PAS < 210 mmHg y PAD < 120 mmHg, con ausencia de retinopata de grado III-IV en el fondo de ojo y asintomtico: a) Hipertenso no conocido: remitir al paciente a su MAP en las prximas 24 horas para control de la PA. b) Hipertenso conocido: si incumpli su tratamiento, tomar su medicacin en ese momento y acudir a su MAP en las prximas 24 horas con nuestro informe.
1. Protocolo del SAMUR de crisis hipertensivas. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. http://www.tauli.cat/tauli/cat/Lacorporacio/elscentres/HS/webs/Urgencies/6_ Info_professionals/Llibres_manuals_utilitat/Manual_TOLEDO_de_Protocolos_en_Urgencias.pdf 2. PAM PAD + 1/3 (PAS PAD)
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2.2. PAS < 210 mmHg y PAD < 120 mmHg, con ausencia de retinopata de grado III-IV en el fondo de ojo y sintomtico: a) Hipertenso no conocido: captopril v.o. (Captopril 25 mg), 1 comprimido. Repetir si no hay respuesta cada 20 minutos, hasta 3 dosis (mximo: 100 mg). Acta a los 15-30 minutos, con una duracin variable de 4 a 8 horas. Contraindicado: hiperkaliemia, insuficiencia renal avanzada y embarazo. b) Hipertenso conocido: si olvid su medicacin, tomar su dosis habitual. Si no la tiene, administrar captopril. Si tras el tratamiento ceden los sntomas, remitir al paciente a su MAP en las prximas 24 horas para control de la PA. De no ceder los sntomas, trasladar a hospital para seguimiento y realizacin de pruebas complementarias, segn el estado del paciente y acompaado por un sanitario. 2.3. PAS > 210 mmHg y/o PAD > 120 mmHg, con ausencia de retinopata de grado III-IV en el fondo de ojo: se trata igual que en el caso anterior. Si no cede, trasladar a urgencias. 2.4. Fondo de ojo con retinopata de grado III-IV (hipertensin acelerada o maligna): tratar como en el punto 2.2 y trasladar a urgencias. 3. Emergencias hipertensivas (encefalopata hipertensiva, ACV, edema agudo de pulmn, sndrome coronario, diseccin artica, preeclampsia o eclampsia). Traslado urgente en USVA Oxigenoterapia si saturacin < 92% CRITERIOS DE DERIVACIN: Prevenir lo antes posible al servicio de emergencias.
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RESPIRATORIO CRISIS ASMTICA AGUDA1 DEFINICIN: episodio agudo o subagudo de aparicin o empeoramiento de los sntomas del asma, con disminucin del flujo espiratorio mximo de distintos grados de severidad: leve, moderada, grave o con riesgo vital inminente. Valorar segn los signos y sntomas de la crisis (sibilancias, tiraje, diaforesis) y la saturacin. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa, caractersticas del cuadro, sntomas, duracin, factores desencadenantes, antecedentes de exposicin ocupacional o ambiental a sustancias, episodios previos, tratamientos, alergias. Exploracin general: PA, FC, FR, ACP, abdomen, piel y pulsos. Valorar sibilancias, tiraje y diaforesis. Pruebas: ECG, pulsioximetra y PEF (peak expiratory flow) slo en casos leves o moderados. ACTUACIN: Paciente sentado, salvo alteracin del nivel de conciencia o inestabilidad. Se le ha de tranquilizar. Oxigenoterapia a alto flujo inicial. Despus, ajustar segn respuesta (control pulsioximetra y PEF). 1. Asma leve: SatO2 > 94% (PEF > 70%): Salbutamol inhalado (Ventolin respirador, solucin de 10 mL al 0,5%) a dosis de 2,5-5 mg (0,5-1 mL) diluidos en 4 mL de SSF nebulizado, con flujo de O2 de 6-8 L/min, o mediante inhalador (Ventolin inhalador, 100 mg/puff) 4-8 puff cada 20 minutos (mximo: 3 dosis) (administrar slo la mitad de dosis si se trata de un paciente con cardiopata isqumica). Si hay buena respuesta (> 70% PEF), el paciente debe ir a su mdico habitual en las prximas 24 horas. 2. Asma moderada: SatO2 = 91-94% (PEF: 50-70%) Salbutamol inhalado (Ventolin respirador, solucin de 10 mL al 0,5%), dosis de 5-10 mg (1-2 mL) diluidos en 3 mL de SSF nebulizado, con flujo de O2 de 6-8 L/min. Corticoides sistmicos, metilprednisolona i.v. (Urbason, 20-40 mg/2 mL ampolla) 1-2 mg/kg (80-120 mg) en bolo i.v. Si la respuesta es buena (> 70% PEF), el paciente debe ir a su mdico habitual en las prximas 24 horas. Si no responde, trasladar a un centro hospitalario.
1. Protocolo del SAMUR de crisis asmtica aguda y protocolo del SAMUR de exacerbacin aguda de la EPOC. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. http://www.tauli.cat/tauli/cat/Lacorporacio/elscentres/HS/webs/Urgencies/6_Info_professionals/ Llibres_manuals_utilitat/Manual_TOLEDO_de_Protocolos_en_Urgencias.pdf (fecha de acceso: 29.03.2011). Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. Jimnez Murillo, Montero Prez. 4. ed.
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3. Asma grave: SatO2 < 91%. Si hay riesgo vital (Sat O2 < 90%, bradicardia, FR < 40, clnica alteracin de la consciencia, cianosis). Traslado urgente en USVA. Apuntar el tratamiento prehospitalario. Tratamiento prehospitalario igual que en el punto 2, aadiendo bromuro de ipratropio en nebulizacin (Atrovent, 500 mg o 250 mg ampolla, junto con Ventoln) a dosis de 500 mg diluidos en 3 mL de SSF. Se ha de estar preparado para resucitacin cardiopulmonar. CRITERIOS DE DERIVACIN: Remisin a centro hospitalario con UVI. Prevenir tan pronto como sea posible a los servicios de emergencia.
EXACERBACIN DE LA EPOC El manejo es similar al de la crisis asmtica, salvo en lo siguiente: Se debe asociar desde el principio salbutamol y bromuro de ipratropio en la nebulizacin. Se requiere un manejo cuidadoso de la oxigenoterapia para evitar una apnea. Administrar oxigenoterapia con la FiO2 ms baja posible para mantener SatO2 > 90%. Comenzar con una FiO2 del 24-28% (segn la gravedad). En mayores de 50 aos no administrar FiO2 por encima del 28%.
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DIGESTIVO HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA1 DEFINICIN: sangrado agudo de origen digestivo (desde el esfago hasta el ano). Puede ser alta (originada sobre el ngulo de Treitz; produce hematemesis, vmitos en poso de caf o melenas) o baja (originada bajo el ngulo de Treitz; causa hematoquecia, melenas o rectorragia). Causas: locales (varices esofgicas, lceras, inflamacin, tumores) y extradigestivas (hemoptisis, epistaxis deglutidas). Descartar compromiso vital, puede evolucionar a shock. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa (hepatopata, digestiva, renal, coagulopata, vmito), caractersticas del cuadro, sntomas, duracin, toma de frmacos (AINE, AAS) o alcohol, episodios previos, tratamientos (anticoagulantes), alergias. Exploracin general: PA, FC, FR, ACP, abdomen, piel y pulsos; valorar el pulso perifrico y alteraciones hemodinmicas con el ortostatismo. Confirmar restos de hematemesis y/o melenas. Tacto rectal. Pruebas: ECG, pulsioximetra, PA. ACTUACIN: Oxigenoterapia a alto flujo, para mantener la SatO2 > 92% (excepto en EPOC). Colocar al paciente en decbito supino con ligero Trendelenburg o en decbito lateral izquierdo, en caso de hematemesis. No dejar al paciente solo, vigilar signos de shock (clnica, PA, FC, saturacin). A ser posible, colocar una va venosa perifrica e iniciar perfusin con suero fisiolgico y administrar pantoprazol i.v. 80 mg.
CRITERIOS DE DERIVACIN: Traslado inmediato a hospital. Si hay afectacin hemodinmica, utilizar USVA.
DESHIDRATACIN POR VMITOS O DIARREA2 DEFINICIN: prdida importante de lquidos y electrolitos de origen digestivo con repercusin general. Causas: locales (infecciones, intoxicacin, enfermedades inflamatorias, alergias) y extradigestivas (embarazo, vrtigo, psicgeno, metablicas). Lo ms importante es valorar la necesidad de rehidratacin con suero (segn prdidas, falta de respuesta a tratamiento, estado hemodinmico y patologa previa).
1. Protocolo del SAMUR de hemorragia digestiva aguda. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. http://www.tauli.cat/tauli/cat/Lacorporacio/elscentres/ HS/webs/Urgencies/6_Info_professionals/Llibres_manuals_utilitat/Manual_TOLEDO_de_Protocolos_en_Urgencias.pdf 2. Consejos para gastroenteritis en http://www.fisterra.com/Salud/2dietas/gastroenteritis_aguda.asp
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DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa, caractersticas del cuadro (aparicin, evolucin), sntomas, duracin, toma de frmacos (antibiticos), ingestin de alimentos en mal estado, alcohol; episodios previos, tratamientos, alergias, embarazo, antecedentes de exposicin ocupacional o ambiental a sustancias txicas, viajes recientes. Exploracin general: PA, FC, FR, ACP, abdomen (descartar abdomen agudo), piel y pulsos. Valorar el pulso perifrico y alteraciones hemodinmicas con el ortostatismo. Medir la temperatura. Pruebas: ECG (arritmias por alteracin de potasio, taquicardia), pulsioximetra, control de la PA, prueba de embarazo, tira de glucosa. ACTUACIN: Traslado urgente si hay compromiso hemodinmico, si no hay respuesta al tratamiento o si el paciente padece alguna patologa importante de base. 1. Vmitos: descartar embarazo. Si es un cuadro leve autolimitado compatible con gastroenteritis: metoclopramida (si no tolera la va oral, i.m., pero no en embarazadas) y rehidratacin oral + consejos dietticos. 2. Diarrea: si es compatible con gastroenteritis, rehidratacin oral + consejos dietticos. CRITERIOS DE DERIVACIN: 1. Vmitos: si no hay diagnstico claro y siempre que no haya compromiso vital , derivar para estudio al MAP o al especialista. 2. Diarrea: derivar para estudio si se detecta sangre, moco o pus en las deposiciones, o ante hay sospecha de otras patologas.
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GENITOURINARIO CLICO NEFRTICO (renoureteral o pieloureteral)1 DEFINICIN: cuadro doloroso agudo intenso (renal o lumbar, irradia a los genitales en cinturn desabrochado, zona ureteral) debido a clculo en la va urinaria. Puede asociarse a nuseas, vmitos o sudoracin. Paciente inquieto, que mejora con calor local. Si se asocia a infeccin, puede dar fiebre. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa (lceras digestivas: no administrar AINE ni ketorolaco), caractersticas del cuadro, sntomas, tratamientos, alergias (pirazolonas: no administrar nolotil/metamizol ni Buscapina Compositum), embarazo. Descartar otros orgenes del dolor, descartar anuria. Exploracin general: PA, FC, FR, ACP, abdomen, puopercusin renal Pruebas: medir la temperatura, tira de orina (hematuria, sedimento), ECG, pulsioximetra. ACTUACIN: 1. Si tenemos material, coger una va perifrica: perfundir 500 cm3 de suero glucosalino a pasar en una hora + 1 ampolla de diclofenaco (Voltaren), dexketoprofeno tramadol (Enantyum) o ketorolaco trometamol (Toradol) en perfusin + 1 ampolla de omeprazol. Si existe contraindicacin para estos frmacos (alergia o lceras), 1 ampolla de metamizol (Nolotil) o Buscapina Compositum2. 2. Frmacos por va oral o i.m.: diclofenaco, Enantyum, Nolotil (si administramos gastrolesivos, hay que aadir omeprazol) (Buscapina Compositum2). Se puede aadir diazepam (Valium) (5-10 mg) i.m. o lorazepam (Orfidal) sublingual ante un cuadro muy importante de ansiedad. Si los vmitos son importantes, se puede dar metoclopramida (Primperan) 1 ampolla i.m./i.v. Si hay sospecha de infeccin urinaria (fiebre), se puede empezar a administrar antibitico oral (ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas), previa recogida de orina para cultivo. Calor local. CRITERIOS DE DERIVACIN: Valorar remisin a hospital si: Dolor rebelde al tratamiento mdico o recidivante en un breve espacio de tiempo. Sospecha de uropata obstructiva o pionefrosis. Enfermedad grave.
1. Protocolo del SAMUR sobre clico nefrtico 2. En algunos protocolos se desaconsejan Buscapina Compositum y los espasmolticos por posible induccin de leo paraltico.
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Dudas sobre el diagnstico (remitir sin poner ningn tratamiento). Embarazo. Durante el traslado se debe controlar el dolor (acompaamiento por personal sanitario, va i.v.).
DOLOR TESTICULAR AGUDO1 DEFINICIN: dolor sbito, intenso y continuo a nivel escrotal, a menudo irradiado a la regin inguinal, abdominal y anal, asociado a un cuadro vegetativo con nuseas y/o vmitos. No est asociado a cuadro miccional. Causas: torsin de testculo (torsin del cordn espermtico); orquiepididimitis. Todo escroto agudo es una torsin hasta que no se demuestre lo contrario y precisa atencin inmediata (riesgo de prdida del testculo). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa, alergias, mal estado general, instauracin (progresiva, brusca), causa a la que se atribuye (esfuerzo, movimiento). Exploracin general: PA, FC, FR, ACP, abdomen, tacto escrotal, ver si est elevado el testculo afectado, variacin de dolor al elevar el testculo. Medir la temperatura. Pruebas: ecografa en centro hospitalario. ACTUACIN: Se puede administrar analgsico si hay mucho dolor (metamizol, ketorolaco), sedacin o antiemticos si es necesario. CRITERIOS DE DERIVACIN: Derivar a urgencias (preferentemente a un servicio que disponga de urlogo de guardia), ya que es muy importante el tratamiento precoz si es torsin testicular (no precisa acompaamiento de sanitario, salvo si se precisa controlar el dolor va i.v.).
1. Protocolo del SAMUR sobre el sndrome escrotal agudo.
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DERMATOLOGA HERPES ZSTER1 DEFINICIN: erupcin vesicular en la regin de un dermatoma cutneo, a veces asociada con dolor neuroptico causado por herpes zster. Complicaciones: neuralgia postherptica (NPH), sobreinfeccin, afectacin ocular (uvetis, queratitis), complicaciones neurolgicas (neuropata motora, meningitis asptica), ticas (sndrome de Ramsay-Hunt, parlisis facial). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa (varicela, inmunodepresin), alergias, posible contacto con virus, prdromos (parestesias, fiebre o malestar general). Exploracin general: local (lesiones eritematoso-vesiculares que evolucionan a costra en 3-4 das), adenopatas locales. El diagnstico es clnico. ACTUACIN: 1. Tratamiento local: higiene, evitar el roce de la ropa; evitar antivirales tpicos. 2. Tratamiento del dolor: escalonar segn intensidad (AINE: poco efectivo; administrar paracetamol y aadir codena o un opiceo). 3. Tratamiento con antivirales: valorar segn localizacin (tratar si tico/ocular), edad (> 50 por riesgo de NPH), presencia de patologa de base (inmunosupresin?), tiempo de evolucin (se deben administrar en las primeras 72 horas). Aciclovir 800 mg 5 veces/da 7 das/Valaciclovir 1.000 mg/8 horas 7 das/Famciclovir 250 mg/8 horas 7 das o 750 mg/24 horas 7 das. CRITERIOS DE DERIVACIN: Derivar a urgencias si hay afectacin ocular o inmunodepresin importante.
1. http://www.fisterra.com/guias2/herpes.asp
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OTORRINOLARINGOLOGA EPISTAXIS1 DEFINICIN: hemorragia originada en las fosas nasales: anterior (sale al exterior por los orificios nasales), posterior (la sangre fluye a la faringe por las coanas; su control es ms difcil). Causas: locales (traumatismo, rinitis, factores ambientales, cuerpos extraos, tumor, causa idioptica) o sistmicas (frmacos: descongestionantes, AAS, anticoagulantes; enfermedades infecciosas; enfermedades cardiovasculares: HTA, hematolgicas, endocrinas). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa (infecciones, HTA, coagulopatas), alergias, tratamientos (descongestionantes, anticoagulantes), antecedentes de exposicin ocupacional o ambiental a sustancias txicas, circunstancias de la aparicin, duracin, volumen de la hemorragia y frecuencia. Exploracin general: PA, FC, local (rinoscopia anterior, fosas nasales y orofaringe). ACTUACIN: Normas generales: tranquilizar al paciente (diazepam 5 mg, va oral-sublingual si precisa) y colocar su cabeza inclinada hacia delante y abajo (lo que evita que trague sangre). Es obligatorio localizar el punto sangrante (rinoscopia anterior) y valorar el estado hemodinmico (PA, FC). Si hay HTA, controlar antes la epistaxis y despus la PA. Tratamiento: 1. Limpieza y sonado (si es con aspirador, recoger el contenido nasal de delante hacia atrs). 2. Localizar la zona sangrante. 3. Colocar al paciente sentado inclinado hacia delante, con compresin digital externa sobre las alas nasales durante 5-10 minutos. Si no cede, poner algodn empapado con agua oxigenada atornillndolo (o con oximetazolina al 0,05%, lidocana al 2% con epinefrina, o adrenalina 1:1.000, si no est contraindicado). Aplicar hielo de forma local. Ejercer una presin externa y retirar el algodn en 15 minutos. Explorar las fosas nasales y la orofaringe. Si no cede, realizar un segundo intento. Si no se soluciona o se considera necesario, hacer un taponamiento anterior. 4. Taponamiento anterior: utilizar gasa orillada o tiras de gasa con vaselina estril o pomada antibitica. Dejar un cabo de gasa colgando en el exterior de la fosa nasal sujeto con la mano izquierda, con pinzas de bayoneta. Introducir la gasa de atrs hacia delante presionando lo mximo posible. El trozo sujeto con la mano izquierda se introduce al final. Por fuera se coloca esparadrapo (evita que salga el tapn). Si hay esponja Merocel, sonar cada fosa, insertar la esponja y humedecer con suero fisiolgico hasta taponar totalmente la fosa nasal. Valorar varias veces
1. Gua Fisterra de epistaxis. http://www.fisterra.com/guias2/epistaxis.asp
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la faringe (asegurarse de que no hay sangrado posterior). Informar al paciente de posibles molestias: cefalea, sequedad bucal y epfora. Si hay patologa pulmonar, existe riesgo de hipoxia. El taponamiento se retira ambulatoriamente en 48 horas (4-7 das en anticoagulados). 5. Si taponamos, administrar antibitico (evita sinusitis y otitis media): amoxicilina + cido clavulnico, 500-125 mg/8 horas o eritromicina, 500 mg/ 6 horas o cotrimoxazol/12 horas y analgesia: paracetamol o metamizol magnsico/6-8 horas. 6. Taponamiento posterior: a realizar preferiblemente en un hospital. CRITERIOS DE DERIVACIN: Traslado a centro con ORL si existe afectacin hemodinmica o sangrado que no se controla con taponamiento (no se precisa acompaamiento sanitario en pacientes estables).
VRTIGO/MAREO1 DEFINICIN: diferenciar: Vrtigo (sensacin de movimiento del propio cuerpo o de los objetos que lo rodean, inseguridad de movimientos sin llegar a caer). Puede ser central (progresivo, con sntomas neurolgicos, mantenido, de menor intensidad, con el giro de objetos menos definido) o perifrico (paroxstico, muy intenso, con acfenos o hipoacusia, sndrome vestibular completo, manifestaciones vegetativas intensas e influenciado por la postura). Inestabilidad (sensacin de prdida de equilibrio). Desequilibrio verdadero (incapacidad para mantener la postura o el equilibrio). Presncope (sensacin de prdida inminente de la conciencia). Sncope (prdida brusca y transitoria del conocimiento y del tono postural). Buscar sntomas acompaantes: nusea (ganas de vomitar), vmito (expulsin del contenido gstrico), acfeno (percepcin de un ruido sin estmulo acstico externo), cefalea (dolor de cabeza). Las causas pueden ser banales o graves: 1. Mareo: sndrome cervical/ortostatismo/sndrome de insuficiencia circulatoria cerebral/psicgeno. 2. Vrtigo perifrico: vrtigo posicional paroxstico (VPP)/arreflexia sbita vestibular (neuronitis vestibular, laberintopleja)/laberintitis aguda/sndrome de Mnire/neurinoma del acstico/traumatismo craneoenceflico (TCE)/ototxicos/ cinetosis. 3. Vrtigo central: enfermedad vascular/esclerosis mltiple (EM)/epilepsia del lbulo temporal/tumores de cerebelo y troncoencfalo.
1. Protocolo del SAMUR de sndrome vertiginoso. http://www.fisterra.com/guias2/mareo.asp
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DIAGNSTICO: Anamnesis completa y detallada: patologa previa (ORL: barotrauma, vrtigos previos; visual: graduacin correcta, dficit de agudeza visual; neurolgica: cefaleas o migraas; cardiaca: sncopes o arritmia, hipotensin ortosttica, HTA, cardiopatas; traumatismo previo craneal o latigazo cervical; trastorno mental: depresin, ansiedad, fobia; enfermedad con hipoxia: anemia, afecciones respiratorias; embarazo; endocrina: diabetes), alergias, tratamientos (hipotensores, psicotropos, ototxico [salicilatos, AINE, aminoglucsidos]), txicos (alcohol, drogas), antecedentes de exposicin ocupacional o ambiental a sustancias txicas, profesin (pantallas de visualizacin de datos, buceo, movimientos rotatorios, posturas forzadas), circunstancias de aparicin, duracin y caractersticas, cortejo vegetativo, sntomas auditivos y neurolgicos. Exploracin general: PA en ambos brazos, FC, temperatura, FR, otoscopia, maniobra de Dix-Hallpike1 (VPP), neurolgica (pares craneales, pupilas, nistagmo, Romberg, Unterberger y Barany, dedo-nariz, marcha, sensibilidad y reflejos). Pruebas: ECG (sospecha de cardiopata), glucosa, pulsioximetra, audiometra. ACTUACIN: Si el cuadro es incapacitante, administrar sedantes vestibulares: sulpirida i.m. (Dogmatil 100 mg/2 mL) a dosis de 100 mg (1 ampolla). Valorar la administracin de ansiolticos: diazepam v.o. (Valium, comprimidos de 5 mg) a dosis de 5 mg/8 horas va oral, o lorazepam (Orfidal, comprimidos de 1 mg) a dosis de 1 mg va sublingual. Si presenta cortejo vegetativo asociado con nuseas y/o vmitos, antiemticos: metoclopramida hidrocloruro (Primperan, 10 mg/2 mL vial) a dosis de 10 mg. CRITERIOS DE DERIVACIN: En reagudizaciones de vrtigos conocidos, no complicados, iniciar tratamiento y remitir a su mdico con recomendaciones (reposo relativo, evitar conduccin de vehculos e ingesta de txicos). Ante una primera crisis o un episodio complicado: trasladar a un hospital intentando reducir los estmulos estresantes innecesarios.
1. Llevar al paciente, sentado sobre la mesa de exploracin, a decbito supino, con la cabeza rotada 45 a un lado y extendida unos 20 hacia atrs. Una vez en supino, se observan los ojos durante unos 30 segundos. Si no hay nistagmo, se vuelve a colocar al paciente sentado. Tras unos 30 segundos, se repite la maniobra con rotacin hacia el otro lado. Si existe artrosis cervical, la maniobra puede realizarse en decbito lateral.
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OFTALMOLOGA URGENCIAS OFTALMOLGICAS TRAUMTICAS1 DEFINICIN: estn causadas por: Traumatismo ocular contuso (hemorragia subconjuntival, abrasin corneal, afectacin del iris, hipema, retinopata traumtica, lesin del nervio ptico, estallido ocular). Traumatismo ocular cortante (herida palpebral, laceracin corneal o escleral). Cuerpos extraos (corneal, intraocular). Sustancias qumicas y radiaciones (luz solar actnica, arco de soldadura). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa (infecciones, HTA, coagulopatas), alergias, tratamientos, antecedentes de exposicin ocupacional o ambiental a sustancias txicas o irritantes detallar el mecanismo causal, trabajos con soldadura..., circunstancias de la aparicin (cuerpos extraos, quemaduras, golpes), sntomas (dolor, prdida de visin), secreciones. Exploracin: PA y exploracin ocular completa: motilidad ocular, agudeza visual, reflejo pupilar, fondo de ojo, tincin con fluorescena. Pruebas: fondo de ojo con lmpara de hendidura si se dispone de la misma. ACTUACIN: 1. Hemorragia conjuntival: descartar HTA y coagulopata. No precisa tratamiento. 2. Abrasin corneal leve: lavados con suero salino fisiolgico (crnea, fondos de saco conjuntivales y conjuntiva tarsal), colirio ciclopljico, 1 gota cada 8 horas, pomada epitelizante 3 veces al da. Oclusin semicompresiva durante 24 horas respetando el tratamiento. Analgesia por va oral. Si son extensas, derivar al especialista. 3. Cuerpos extraos: extraer slo los no impactados (lavado, gasa mojada con suero fisiolgico). Derivar si mecanismo causal de alta energa y/o cuerpos impactados o metlicos. Tras extraccin, pomada epitelizante si hay abrasin, colirio antiinflamatorio antibitico segn clnica. 4. Laceracin palpebral: si afecta al borde libre palpebral, conductos lagrimo-nasales o pliegue palpebral, derivar siempre para atencin especializada. La sutura en estas zonas puede dejar secuelas (ectropin mecnico, epfora, lagoftalmos). En heridas palpebrales que no afectan a las zonas antes mencionadas, limpieza con povidona yodada diluida al 50%, sutura con seda de 5/0 o 6/0, pomada de eritromicina oftlmica 3 veces al da durante 5 das, y retirada de la sutura a los 7 das. 5. Quemadura qumica: inicio inmediato: irrigacin abundante y continua de ambos ojos con solucin salina Ringer o difoterine (de no disponer de stos, usar agua no estril, mnimo de 30 minutos). No usar neutralizantes. En el caso de causticacin por hidrxido de calcio (cal viva), no se debe irrigar con suero ni con agua. Lo ideal es EDTA sdico (cido etilendiaminotetraactico). Derivar siempre.
1. http://bibliotecas.saludextremadura.com/portal/hic/urgencias_oftalmologicas_2010.pdf
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6. Quemadura actnica: 1 gota de colirio ciclopljico cada 8 horas durante 3 das. Ungento antibitico 3 veces al da durante 7 das. Oclusin semicompresiva durante 24 horas respetando la medicacin. Analgesia v.o. si dolor. Si cuadro importante, derivar. CRITERIOS DE DERIVACIN: Slo se deben tratar en el SMT los casos leves, de causa bien conocida. Ante cualquier traumatismo importante, prdida de visin, cuerpos extraos enclavados o metlicos, o si hay duda diagnstica, derivar a un centro con oftalmlogo de guardia. Prever acompaamiento no sanitario y ulterior traslado a domicilio (incapacitacin del paciente tras las exploraciones).
ALTERACIONES SBITAS DE LA VISIN DEFINICIN: prdida sbita de visin (con ojo rojo: glaucoma, queratitis, escleritis, uvetis; con ojo blanco: amaurosis fugaz, desprendimiento de retina, oclusin de la arteria o la vena central de la retina, hemorragia retiniana o vtrea, neuritis ptica). Alteraciones visuales (miodesopsias telaraas, moscas volantes): desprendimiento vtreo o de la retina, sangrado en diabtico; metamorfopsias: degeneracin macular asociada a la edad (DMAE); destellos luminosos o visin borrosa pasajera: migraa, aura sin migraa). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa (ocular o general [diabetes mellitus, HTA, coagulopatas, migraa]), alergias, tratamientos, antecedentes de exposicin ocupacional o ambiental a sustancias txicas o irritantes; circunstancias de la aparicin (cuerpos extraos, quemaduras, golpes, traumatismos), sntomas (dolor, prdida de visin, alteraciones de la visin). Exploracin: PA y ocular completa: motilidad ocular, agudeza visual, reflejo pupilar, fondo de ojo. ACTUACIN: derivar CRITERIOS DE DERIVACIN: Derivacin urgente ante prdida de visin a centro con oftalmologa de urgencia. PROCESOS OCULARES INFLAMATORIO-INFECCIOSOS DEFINICIN: procesos inflamatorio-infecciosos, clnica segn localizacin (alteracin visual, dolor, ojo rojo: hiperemia ciliar, conjuntival o mixta, sensacin de cuerpo extrao, picor, secreciones legaas). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa (ocular, general: diabetes mellitus, HTA, coagulopatas, migraa), alergias, tratamientos, antecedentes de exposicin ocupacional o ambiental a sustancias txicas o irritantes, ambiente de trabajo (humedad),
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preguntar si realiza pausas cuando trabaja con el ordenador, circunstancias de la aparicin, sntomas (dolor, prdida de visin, alteraciones de la visin). Exploracin ocular completa: motilidad ocular, agudeza visual, reflejo pupilar, fondo de ojo, PA. Pruebas: es importante ver la agudeza visual para diferenciar la prdida de visin de la visin borrosa transitoria debida al lagrimeo o a secreciones. ACTUACIN: se pueden tratar cuadros leves. 1. Ojo rojo no doloroso Hemorragia subconjuntival: descartar HTA y coagulopata. No precisa tratamiento. Conjuntivitis: no ocluir el ojo, retirada de secreciones con SSF e higiene adecuada. Conjuntivitis bacteriana: secrecin mucopurulenta. Reaccin papilar o folicular en la conjuntiva tarsal. Tratamiento: colirio antibitico durante 1 semana (tobramicina, cloranfenicol, cido fusdico). Conjuntivitis viral: secrecin acuosa, reaccin folicular, adenopata palpable preauricular, quemosis y gran inflamacin. Tratamiento: sintomtico, con compresas fras locales, colirio antiinflamatorio, y antibitico, en caso de sobreinfeccin. Extremar la higiene (lavado de manos). Baja laboral por motivos epidemiolgicos, pues es muy contagiosa (derivar). Conjuntivitis alrgica: secrecin mucoide y filamentosa, picor intenso, reaccin papilar (predominio en la conjuntiva tarsal superior). Tratamiento (segn la gravedad y en orden creciente): lgrimas artificiales, colirio antihistamnico, corticoides tpicos suaves y anti-H1 orales. 2. Dacriocistitis aguda: infeccin bacteriana del saco lagrimal, con dolor a la palpacin en el saco, e inflamacin de los tejidos vecinos. Tratamiento: antibitico y antiinflamatorio oral que cubra Staphylococcus aureus, calor local y pomada de terramicina tpica. 3. Pterigin y pingucula inflamados: degeneraciones conjuntivales que pueden inflamarse y causar irritacin. Tratamiento: AINE o corticoide tpico dbil. 4. Orzuelo: absceso causado por una infeccin estafiloccica aguda de las glndulas de Meibomio del prpado, tumefaccin dolorosa e inflamada que puede drenar a la conjuntiva o por la piel. Tratamiento: calor seco local y pomada o colirio antibitico tpico. Si flucta, derivar para incisin y drenaje. 5. Chalazin: lesin inflamatoria granulomatosa crnica estril por bloqueo de orificios de una glndula de Meibomio. Lesin redondeada, firme e indolora en lmina tarsal. Tratamiento: si es pequeo puede involucionar espontneamente. Las lesiones grandes o persistentes suelen requerir tratamiento (derivar). CRITERIOS DE DERIVACIN: Derivar a oftalmologa en caso de alteraciones de la visin, ojo rojo doloroso o duda diagnstica.
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TRAUMATOLOGA PACIENTE POLITRAUMATIZADO1 DEFINICIN: situacin en que coexisten lesiones traumticas mltiples con afectacin de ms de un rgano o sistema. Requiere valoracin inmediata. Pueden causar riesgo vital. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: a travs del paciente o de testigos, determinar qu y cmo ha sucedido (detallar cmo se ha producido la lesin), las patologas previas, los tratamientos (anticoagulantes) y las alergias. Exploracin con criterios de riesgo vital: general, PA, FC, FR, ACP (es importante una reevaluacin constante para prever un posible empeoramiento). Pruebas: ECG, pulsioximetra, glucosa ACTUACIN 1. Valoracin de la escena (entorno seguro, evitar sobreaccidente) 2. Estimacin inicial de gravedad (rpida < 30 segundos: nivel de consciencia, estado respiratorio y hemodinmico, escala AVDN [alerta > responde a estmulo verbal > responde al dolor > no responde]) 3. Valoracin primaria de lesiones y soporte vital bsico (resucitacin) 4. Traslado primario a zona segura, con cuidado, manteniendo el alineamiento vertebral (con collarn cervical) y de los miembros (utilizar colchones de vaco, camillas de tipo cuchara y/o cesta). Evitar los cambios bruscos de postura. 5. Valoracin secundaria: repetir la escala AVDN. En traumatismos craneoenceflicos (TCE), usar la escala de Glasgow:
Apertura de ojos 4 Espontnea Por estmulo verbal 3 (al pedrselo) Al recibir un estmulo 2 doloroso 1 No responde Mejor respuesta verbal 5 Orientado 4 3 2 1 Confuso Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No responde Mejor respuesta motora 6 Cumple rdenes verbales 5 4 3 2 1 Localiza estmulo doloroso Se retira ante estmulo doloroso Respuesta en flexin (postura de decorticacin) Respuesta en extensin (postura de descerebracin) No responde
TCE leve: 14-15; TCE moderado: 9-13; TCE severo: 8: de mal pronstico (requiere intubacin y preanimacin inmediata)
1. Protocolo del SAMUR SVA: valoracin inicial del paciente politraumatizado. Moreno Milln E. Risk score for interhospitalary transport. Eur J Emerg Med 2003; 10: 64-5.
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Estabilizacin previa al traslado a un centro hospitalario: va venosa perifrica, control de la va area, control de parmetros hemodinmicos (PA, FC, frecuencia respiratoria), control del dolor. CRITERIOS DE DERIVACIN: Los politraumatizados requieren atencin hospitalaria precoz. Se debe avisar al 112 transmitiendo toda la informacin y la actuaciones realizadas para una movilizacin urgente de recursos. Evitar maniobras que puedan agravar las lesiones (inmovilizacin). Los medios a emplear dependern de la duracin del traslado, del estado hemodinmico, del nivel de consciencia y de los cuidados que precisa el paciente (de la va area, medicacin y reposicin de la va i.v., analgesia...).
HERIDAS/HEMORRAGIA1 DEFINICIN: lesiones que causan prdida de integridad de tejidos blandos. Pueden ser abiertas o cerradas, leves o complicadas, y pueden producir dolor, hemorragia, destruccin o dao tisular. Toda herida traumtica est contaminada. Hay un mayor riesgo de ttanos en los siguientes casos: heridas muy contaminadas, de ms de 6 horas de evolucin, heridas infectadas, tejido denervado o isqumico, cuerpo extrao retenido, puncin profunda, tejido desvitalizado extenso (heridas anfractuosas, explosin, aplastamiento, quemadura importante, congelacin). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: mecanismo exacto de produccin, patologa previa, tratamientos (salicilatos, anticoagulantes), alergias, tiempo transcurrido (ms de 6 horas?). Exploracin: valorar el tipo (abrasin, desgarro, aplastamiento, penetrante, avulsin, combinadas) y el riesgo de contaminacin. ACTUACIN: En primer lugar, hay que tratar la posible hemorragia. 1. Hemorragia: Presin directa y sostenida sobre la herida o el vaso principal que irrigue la zona. Elevar el miembro afecto. Si existen otras lesiones graves a atender, utilizar un vendaje compresivo (gasas, compresas abundantes y venda de crep ejerciendo presin sobre la herida). Si no cede, hemostticos o ligadura (si tenemos material); en ltimo lugar, torniquete. 2. Heridas (tratamiento general): Limpiar: irrigar con una jeringa con suero fisiolgico. Si la herida est muy contaminada, frotar con gasa con antisptico diluido al 1% utilizando tcnica excntrica (del centro afuera en espiral). Desinfectar la zona adyacente, aproximar (steristrip, sutura si la lesin se produjo hace menos de 6 horas), cubrir (gasas vaselinadas estriles de tipo Linitul y venda de gasa) y valorar la necesidad de vacunacin antitetnica:
1. Protocolo del SAMUR asistenciales/tcnicas: tratamiento inicial de las heridas. Protocolo del SAMUR asistenciales/tcnicas: control de hemorragias. http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sutura/sutura.asp
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Estado de vacunacin
Heridas Heridas tetangenas tetangenas de alto riesgo 1 dosis de Td* + 1 dosis de Td*+ < 3 dosis o desconocida 1 dosis de Td* gammaglobulina gammaglobulina Nada Nada Gammaglobulina 3-4 dosis 1 dosis de Td* si hace 1 dosis de Td* si hace y dosis de Td* si hace ms de 10 aos ms de 5 aos ms de 5 aos Nada Gammaglobulina 5 o ms dosis Nada Si hace ms de 10 aos y dosis de Td* si hace 1 dosis de Td* ms de 10 aos * Td: vacuna ttanos-difteria adultos. Fuente: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ sutura/sutura.asp/ (fecha de acceso: 15.03.2011)
Heridas limpias
3. Casos especiales: Heridas en el trax: riesgo de insuficiencia respiratoria por dolor; descartar neumotrax. Heridas en el abdomen: descartar hemorragia interna (PA, pulso, sntomas vagales). En caso de evisceracin, no recolocar, sino tapar con un pao estril hmedo (suero fisiolgico). Aplastamiento: riesgo de sndrome general o compartimental (crush syndrome). Cuerpos enclavados o empalamiento: no manipular (evacuar con el cuerpo extrao inmovilizado). Amputaciones: envolver la pieza en gasas estriles hmedas (suero salino). Colocar una bolsa con hielo alrededor evitando el contacto directo de la pieza amputada con el hielo. CRITERIOS DE DERIVACIN: Las heridas que precisan seguimiento posterior son las siguientes: Heridas que precisen sutura (deben ser tratadas en un periodo inferior a 6 horas). Heridas muy contaminadas. Heridas muy extensas (por ejemplo, abrasiones extensas). Heridas por aplastamiento con sospecha de lesin isqumica. Heridas hemorrgicas no controladas. Aquellas que por sus caractersticas as lo considere el tcnico o sanitario actuante (manos) > remitir a un centro con capacidad para reimplante o ciruga plstica. Para el traslado o derivacin, valorar el nivel asistencial requerido para el adecuado seguimiento de las heridas. Los medios de transporte a emplear dependern de la duracin del traslado, del estado hemodinmico, del nivel de consciencia y de los cuidados que precisa el paciente (control de la va area, medicacin y reposicin de la va i.v., analgesia...).
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ACCIDENTES CON VCTIMAS MLTIPLES1 DEFINICIN: situacin en la que de forma simultnea varios accidentados precisan de atencin sanitaria, siendo las necesidades superiores a los medios disponibles. Es preciso realizar una clasificacin (triaje) de pacientes para priorizar la atencin, de forma que se optimice el uso de los recursos disponibles. Existen varios sistemas de triaje, siendo el objetivo comn de todos ellos establecer de forma sencilla prioridades para salvar el mayor nmero de vidas. Para ello se atiende primero a los pacientes que requieren acciones sencillas para salvar su vida, difiriendo la atencin a aquellos que tienen un pronstico letal, requieren intervenciones complejas o presentan lesiones muy leves. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: a travs de los pacientes o de testigos: determinar qu y cmo ha sucedido, determinar el nmero de vctimas y ubicarlas. Exploracin con criterios de riesgo vital: valorar el nivel de consciencia, el pulso y las hemorragias aparentes. ACTUACIN: A. En la escena del accidente: 1. Valoracin de la escena en un entorno seguro para evitar sobreaccidentes 2. Estimacin de la gravedad y prioridad de atencin de cada vctima: el profesional del SMT con mayor experiencia en emergencias debe valorar rpidamente a todas las vctimas antes de empezar a atender a cualquiera de ellas. Gravedad: nivel de consciencia, estado respiratorio y hemodinmico, lesiones aparentes. Usar la escala AVDN (alerta > responde a estmulo verbal > responde al dolor > no responde). Prioridad: colocar una etiqueta o marcar a cada vctima. Existen distintos modelos de priorizacin y de etiquetas. Es preferible utilizar el del servicio de emergencia de la zona donde est ubicado el SMT. Ejemplo de modelo:
1. http://ocw.uib.es/ocw/infermeria/atencion-de-enfermeria-frente-situaciones-de/ppt10a. Protocolo del SAMUR sobre accidentes con mltiples vctimas.
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N. en etiqueta (color)
Prioridad
Acciones Lesiones que requieren atencin inmediata: heridas faciales, asfixia, hemorragias, lesiones penetrantes en el trax, envenenamientos con deterioro progresivo, grandes quemados. No suelen llamar ni gritar. Control de la va area, hemorragias, va venosa, analgesia. Evitar prdida de temperatura Lesiones que pueden ser atendidas en un plazo de 6 horas: shock estabilizado, fracturas o luxaciones con compromiso vascular o abiertas, heridas viscerales, traumatismos craneoenceflicos (TCE) con focalidad, politraumatizados. Atender tras socorrer a los pacientes de 1. prioridad. Inmovilizar, control del dolor, evitar la prdida de temperatura Lesiones cuya asistencia puede demorarse ms de 6 horas sin riesgo de muerte para la vctima: heridas musculares, fracturas de huesos largos, contusiones torcicas. Otras lesiones y heridas menores. Suelen llamar o gritar. Atender tras socorrer a los pacientes de 2. prioridad Vctimas sin posibilidad de sobrevivir (TCE con salida de masa enceflica, agnicos con lesiones mortales). Atender tras socorrer al resto de pacientes. Sedacin Esperar a llegada de autoridad judicial
1 (rojo)
1.: extrema
2 (amarillo)
2.: urgente
3 (verde)
3.: no urgente
4 (gris) 5 (negro)
4.: no asistencia (desahuciados) 5.: fallecidos
Atender primero a aquellas vctimas con lesiones compatibles con la vida y que requieren acciones teraputicas urgentes para evitar empeoramiento o fallecimiento: control de la va area y hemorragias, prevencin de shock. Medidas de soporte vital bsico. 3. Traslado primario a zona segura (SMT): ha de realizarse con cuidado, manteniendo el alineamiento vertebral y de los miembros (utilizar colchones de vaco, camillas de tipo cuchara y/o cesta). Se han de evitar los cambios bruscos de postura. B. En el SMT: Tener previstas reas de acogida o triaje, tratamiento, espera, agnicos y fallecidos (sistema de circulacin de vctimas). Valoracin secundaria: repetir la escala AVDN; reevaluar permanentemente. Asignar tareas a los distintos profesionales del SMT, a los socorristas del trabajo y a los responsables de seguridad. A la llegada de los servicios de emergencia, explicar lo realizado y seguir las instrucciones del responsable del operativo. CRITERIOS DE DERIVACIN: Avisar precozmente al 112 informando del tipo de accidente, del nmero de vctimas y del estado de las mismas (distribucin por niveles de gravedad). El orden de evacuacin de las vctimas se hace por prioridades de atencin una vez conseguida la estabilidad hemodinmica.
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DOLOR OSTEOMUSCULAR AGUDO DE PARTES BLANDAS1 DEFINICIN: dolor osteomuscular causado por inflamacin de msculos, tendones o ligamentos (contractura muscular o rotura fibrilar, tendinitis, esguince). Causas: agudas (golpe o sobreesfuerzo agudo) o acumulativas (sobreesfuerzo o mal uso continuado, posturas incorrectas). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa osteomuscular previa. Inicio de los sntomas y posible relacin con factores laborales (tipo de trabajo, posturas, pausas) y/o extralaborales (deportes, aficiones, cuidados a familiares), factores que mejoran o agravan. Descartar dolores inflamatorios (empeoran en reposo o tras el descanso en cama; mejoran al inicio de movimiento) y signos de alarma (prdida de peso, fiebre, paresias). Exploracin: general y osteomuscular completa; exploraciones especficas segn la zona afectada (ver los protocolos especficos por zonas). ACTUACIN: 1. Contractura: calor local, paracetamol, AINE orales (aceclofenaco, Airtal), valorar riesgo gastrointestinal, cardiovascular o renal. Proteccin con omeprazol y miorrelajantes (administrar por la noche y valorar si puede existir riesgo en la actividad y el manejo de maquinaria o conduccin). Uso controvertido de AINE tpicos2 (piketoprofeno). Dar pautas de ejercicios especficos, normas posturales y pausas segn el trabajo. 2. Rotura fibrilar: inicio similar a una pedrada. Reposo inicial, elevacin, fro local, evitar AAS, administrar AINE para el dolor (aceclofenaco, Airtal) y vendar. Si hay duda, confirmar por ecografa. 2. Tendinitis: paracetamol o AINE (aceclofenaco, Airtal), pautas de reposo y ejercicios especficos, y pausas segn el trabajo. 3. Esguince: fro local 24-48 horas (10-15 minutos varias veces al da, pero no aplicar directamente sobre la piel). Elevacin del pie. AINE orales (valorar riesgo gastrointestinal, cardiovascular, renal. Proteccin con omeprazol). Valorar medicacin tpica1. Segn el grado: reposo relativo inicial, ejercicios, rehabilitacin o vendaje funcional. Se debe descartar lesin sea por arrancamiento (estudio radiolgico). CRITERIOS DE DERIVACIN: Valorar derivacin si: Existen signos de alarma Hay sospecha de enfermedad importante de base La evolucin no es la esperada Se precisan evaluaciones o tratamientos complementarios (pruebas de imagen, pruebas funcionales, infiltraciones, rehabilitacin, etc.)
1. http://www.ser.es/practicaClinica/Protocolos.php 2. No existe consenso sobre el uso de productos tpicos, pues hay estudios a favor y otros en contra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18511476 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11030467 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21197326
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NEUROLOGA Y PSIQUIATRA ACCIDENTE CEREBROVASCULAR1 DEFINICIN: dao cerebral causado por un trastorno circulatorio (isqumico, hemorrgico) con dficits agudos neurolgicos; requiere una intervencin diagnstica y teraputica inmediata. Excluir otros procesos que cursan con dficits neurolgicos tales como TCE, crisis epilpticas o hipoglucemia. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa (factores de riesgo cardiovascular, cardiopatas embolgenas, episodios previos), tratamientos (anticonceptivos, anticoagulantes), alergias, antecedentes de traumatismo, txicos, sntomas y momento de inicio (noche o da, actividad fsica, cefalea, vmitos). Exploracin: general y neurolgica, con especial nfasis en la exploracin cardiolgica, los dficits neurolgicos, PA, FC, FR. Pruebas: ECG, pulsioximetra, glucemia ACTUACIN: Una vez que se ha establecido la sospecha clnica de ictus y se ha realizado una valoracin inicial, es preciso remitir a un hospital con unidad de ictus a la mayor prontitud posible: informar de que se trata de un cdigo ictus. Posicionar al paciente en anti-Trendelenburg 30 con la cabeza recta (si procede) y garantizar el reposo. Control de la permeabilidad de la va area y prudencia en la movilizacin del cuello (posibilidad de producir trombos carotdeos). Oxigenoterapia si SatO2 < 92%. Mantener SatO2 por encima del 92%. Controlar la glucemia: mantener cifras por encima de 80 mg/dL y por debajo de 180 mg/dL. Administrar insulina de accin rpida i.v. (Actrapid, 1.000 UI/10 mL, ampolla). Si la glucemia > 180 mg/dL: dosis de 0,1 UI/kg/h (la hiperglucemia puede agravar el cuadro). Controlar la PA: Si PA > 220/120 mmHg en dos determinaciones, separadas 10-15 minutos, instaurar el tratamiento antihipertensivo si: Se sospecha infarto cerebral (ver ficha de crisis hipertensiva). Existe insuficiencia cardiaca, angina de pecho y/o encefalopata hipertensiva, aun por debajo de PA de 220/120 mmHg. En los ictus hemorrgicos la PA lmite es ms baja y se aconseja tratamiento con PAS 180 mmHg o PAD 110 mmHg. Es preferible la va oral. El frmaco de eleccin es el captopril a dosis de 6,25-12,5 mg. Controlar la temperatura del paciente. Si > 37,5 C, administrar paracetamol o metamizol.
1. Protocolo del SAMUR de enfermedad cerebral vascular aguda. Gua Fisterra de ictus: http://www. fisterra.com/guias2/ictus.asp. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. http://www.tauli.cat/tauli/cat/Lacorporacio/elscentres/HS/webs/Urgencies/6_ Info_professionals/Llibres_manuals_utilitat/Manual_TOLEDO_de_Protocolos_en_Urgencias. pdf (fecha de acceso: 29.03.2011).
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Valorar analgesia para el control adecuado de la cefalea si existe (paracetamol o metamizol). Evitar que el paciente realice esfuerzos que puedan producir un aumento de la presin intracraneal, particularmente vmitos (administracin de metoclopramida i.v. (Primperan, 10 mg/2 mL vial, a dosis de 10 mg). Controlar la agitacin: haloperidol i.v. (Haloperidol, 5 mg/ 1 mL vial) a dosis de 5 mg. CRITERIOS DE DERIVACIN: Avisar tan pronto como sea posible al telfono de emergencias 112 indicando el cuadro clnico observado y los tratamientos realizados. El traslado debe efectuarse con acompaamiento sanitario y material de reanimacin (aspirador y material para el control de la va area) a un centro hospitalario dotado en lo posible con unidad de ictus agudos.
CONVULSIONES1 DEFINICIN: sntomas causados por una actividad anormal del cerebro y que consisten en movimientos espasmdicos, prdida de conciencia, prdida del control muscular, alucinaciones (visuales, olfativas), cambios emocionales y ausencias, que rara vez duran ms de 15 minutos. Causas: txicos (sustancias de abuso, sustancias qumicas), alteraciones metablicas (sodio, glucosa), fiebre, lesin cerebral (edema, tumor, traumatismo). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: recabar de los testigos o familiares informacin rpida sobre antecedentes de episodios convulsivos y la medicacin para su tratamiento, trauma craneal o fiebre alta reciente, abuso de alcohol o drogas, dolor de cabeza o rigidez de nuca, enfermedades coronarias, diabetes o EVCA. Presentacin del cuadro, comienzo y circunstancias. ltima ingesta de alimentos (composicin). Exploracin: difcil mientras dura la crisis. En post-crisis: general y neurolgica Pruebas: pulsioximetra, glucosa ACTUACIN: preservar la privacidad del paciente y separarle de ambientes de estrs. 1. Actuacin en la fase convulsiva: proteger al paciente de golpes y cadas. No sujetarle ni forzar la introduccin de objetos en la boca. Mantener la va area permeable y administrar oxgeno si es posible. En crisis prolongada (> 1-2 minutos de evolucin) o estatus epilptico: Administrar diazepam i.v. (Diazepam Prodes, 10 mg/2 mL inyectable, a dosis de 0,2 mg/kg i.v. lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 minutos, hasta la dosis mxima inicial de 20 mg. Si no se consigue va i.v.: diazepam por va rectal (Diazepam Prodes, 10 mg/ 2 mL inyectable, a dosis de 0,5 mg/kg: diluir 30 mg en 4 mL de suero salino fisiolgico e inyectar a unos 5-6 cm dentro del ano.
1. Protocolo del SAMUR de crisis comicial.
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2. Actuacin en la fase posconvulsiva o poscrtica: Vigilancia y valoracin continuadas. Si est inconsciente, colocar en posicin lateral de seguridad, garantizar la permeabilidad de la va area, oxigenoterapia a alto flujo para lograr una saturacin > 92%. Aspiracin bronquial si se precisa. Vigilar la temperatura corporal, pulsioximetra, glucemia, presin arterial y estado hemodinmico. Derivacin en transporte medicalizado a un centro hospitalario.
CEFALEA AGUDA1 DEFINICIN: dolor de cabeza de rpida instauracin que requiere valoracin inmediata para descartar procesos graves o urgentes. Causas: primarias: migraa, cefalea tensional, en racimo, idioptica; secundarias: traumatismo craneoenceflico, hemorragia cerebral, meningitis. Signos de alarma: cefalea de nueva aparicin en personas de ms de 50 aos, en pacientes con neoplasias o con tratamientos anticoagulantes, de aparicin brusca, distinta a las habituales, asociada a otros sntomas y/o signos (fiebre, rigidez de nuca, vmitos en escopeta, alteracin del estado mental, anisocoria, alteracin de la visin, focalidad neurolgica, crisis comicial, papiledema), agravada con ejercicio, tos o Valsalva. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa (general: diabetes mellitus, HTA, coagulopatas, migraa), alergias, tratamientos, antecedentes de exposicin ocupacional o ambiental a sustancias txicas o irritantes. Circunstancias de la aparicin, caractersticas del dolor (intensidad, localizacin, irradiacin, tipo de dolor, factores agravantes o que alivian). Sintomatologa asociada: prdida o alteracin de la visin, sntomas focales. Exploracin: PA, neurolgica completa (pares craneales) y ocular completa (motilidad ocular, agudeza visual, reflejo pupilar, fondo de ojo). Pruebas: glucemia ACTUACIN: slo si est claro el diagnstico (cefalea tensional, migraa en racimos, neuralgia) se tratarn el dolor y los sntomas asociados. 1. Episodio agudo de cefalea primaria: reposo y disminucin de estmulos externos. Oxigenoterapia con FiO2 del 100% (flujo de 7-10 L/minuto usando bolsa reservorio por ejemplo, bolsa del AMBU) durante 10-15 minutos. Analgsicos: metamizol magnsico i.m. (Nolotil, 2 g/5 mL ampolla) a dosis de 2 g (cada 8 horas); ketorolaco trometamol i.m. (Droal, 30 mg/1 mL ampolla) a dosis de 30 a 60 mg; o i.v., a dosis de 30 mg diluido en 100 mL de suero salino fisiolgico, en no menos de 15 segundos. En caso de nuseas y/o vmitos, administrar antiemticos: metoclopramida hidrocloruro i.v. o i.m. (Primperan 10 mg/2 mL vial) a dosis de 10 mg. Si presenta un componente ansioso, afectivo o de tensin muscular, administrar sedacin suave: diazepam i.v. (Diazepam Prodes, 10 mg/2 mL ampolla) a dosis de 3-5 mg i.v. lento.
1. Protocolo del SAMUR de cefalea, profilaxis y meningitis: http://www.riojasalud.es/ficheros/Profilaxismeningitis.pdf
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2. Cefalea secundaria: segn el protocolo especfico de la causa. Si se sospecha hipertensin intracraneal: posicionar al paciente en anti-Trendelenburg 30 con la cabeza recta y garantizar el reposo. Valorar la PA y tratar la crisis hipertensiva segn procedimiento (ver ficha). Ante sospecha de hemorragia subaracnoidea, control de la HTA segn protocolo. Si hay sospecha de proceso infeccioso de SNC (fiebre, sndrome menngeo, alteraciones del nivel de conciencia), se tomarn medidas generales de soporte, con apoyo respiratorio y cardiovascular si se precisara. En caso de posible meningitis bacteriana, se debe asistir y trasladar al paciente con aislamiento respiratorio y comunicarlo al 112 o centro receptor para seguimiento de la confirmacin diagnstica de infeccin meningoccica. En este caso se iniciar quimioprofilaxis segn el protocolo de riesgos laborales. CRITERIOS DE DERIVACIN: En caso de cefalea tensional, migraa o neuralgia controladas: seguimiento por MAP (o SMT si desencadenante laboral y autoseguro accidentes de trabajo y enfermedades profesionales). En el resto de los casos: derivacin y traslado en funcin de la sospecha diagnstica y de las necesidades teraputicas al especialista para estudio o envo a un centro hospitalario con neurociruga. Si hay alteraciones de la consciencia o sospecha de cefalea secundaria: derivacin en transporte medicalizado a un centro hospitalario con neurociruga.
CRISIS DE PNICO1 DEFINICIN: aparicin brusca, inesperada, desbordante de un sentimiento de terror y aprensin (miedo a morir, a enloquecer o a enfermar gravemente) con sntomas somticos floridos (disnea, palpitaciones, parestesias, mareo). Intensidad mxima en menos de 10 minutos, puede resolverse en 20-30 minutos. Si se repiten, crean ansiedad anticipatoria. Hay que descartar efectos fisiolgicos directos de una sustancia psicotrpica y la existencia de una enfermedad somtica o mental. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa, episodios previos, alergias, tratamientos, caractersticas del cuadro y posible desencadenante (laboral y/o extralaboral). Exploracin: completa, PA, FC, FR Pruebas: ECG, pulsioximetra, glucosa ACTUACIN: alprazolam 0,5-1 mg sublingual, que se puede repetir a los 15-20 minutos si es preciso. Adems, se usarn medidas de informacin, conductuales y de apoyo (tranquilizar e informar al paciente en un ambiente tranquilo, tcnicas de relajacin). El conocimiento del paciente sobre la ausencia de hallazgos orgnicos y la psicognesis de su trastorno puede aliviar su temor a padecer una enfermedad grave y, por lo tanto, su miedo a una muerte inminente.
1. Gua Fisterra Crisis de pnico. http://www.fisterra.com/guias2/panico.asp
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CRITERIOS DE DERIVACIN: Valoracin psiquitrica en cuadros de nueva aparicin o con caractersticas distintas a las existentes (intensidad, desencadenantes, frecuencia). Se ha de descartar la existencia de factores ocupacionales en la aparicin y reiteracin en el tiempo del cuadro.
TRASTORNOS DE CONDUCTA1 DEFINICIN: alteraciones de la conducta o pensamiento que aparecen bruscamente y requieren manejo inmediato. Tipos: Paciente agitado o conducta agresiva: aumento significativo o inadecuado de la actividad motora asociado a alteraciones de la esfera emocional. Puede manifestarse como hostilidad y brusquedad con tendencia a la auto o heterodestruccin. Paciente confuso: sin capacidad para desarrollar un pensamiento claro y coherente. Paciente delirante: presenta ideas delirantes y/o alucinaciones, con ruptura con la realidad. Causas: psiquitricas, orgnicas (incluyendo hipoglucemias e intoxicaciones) o derivadas del abuso de sustancias. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa (enfermedades psiquitricas, neurolgicas, cardiovasculares, respiratorias), episodios previos, tratamientos, txicos (alcohol, drogas), antecedentes de exposicin ocupacional o ambiental a sustancias txica, enfermedad mdico-quirrgica reciente o traumatismos, desencadenante. No suele ser posible a travs del paciente, por lo que se realizar a travs de compaeros, historia clnica o llamada a familiares. Exploracin: completa, neurolgica, conducta, lenguaje, orientacin, memoria, PA, FC, FR Pruebas: ECG, pulsioximetra, glucosa ACTUACIN: Anlisis de la situacin: seguridad, necesidad de activar urgencias psiquitricas, valorar signos de violencia inminente. Contactar urgentemente con sus familiares. Valorar la necesidad de contencin verbal o fsica (con correas) y/o sedacin farmacolgica. La va de administracin ms recomendable es la oral. En la prctica tanto la va oral como la intravenosa son difciles de aplicar por las caractersticas de estos pacientes. La va intravenosa presenta ms riesgos cardiorrespiratorios. La va intramuscular, aunque es menos rpida y fiable que las anteriores, es la ms segura. Hay que explicarle siempre al paciente lo que se va a hacer antes de realizar1. Gua Fisterra del paciente confuso, paciente agitado, paciente delirante. http://www.fisterra.com/ guias2/delirante.asp; http://www.fisterra.com/guias2/agitado.asp; http://www.fisterra.com/guias2/ confuso.asp. Protocolos del SAMUR de urgencias psiquitricas.
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lo y evitar movimientos bruscos del personal sanitario, ya que podran crear alarma en el paciente. Paciente con agitacin neurtica o situacional (interacciona con el entorno): Maniobras de control respiratorio y aislamiento de estresores. Valorar la administracin de lorazepam s.l. o v.o. (Orfidal, comprimidos 1 mg) a dosis de 1 mg (inicio de accin: 5 minutos) o diazepam v.o. (Valium 5 mg comprimido) a dosis de 5 mg. Crisis de ansiedad no controlada, psicosis funcionales muy agitadas, reaccin adversa a neurolpticos: Clorazepato dipotsico (Tranxilium 50 iny., 50 mg/2,5 mL ampolla) a dosis habituales de 10-20 mg. Psicosis funcional aguda, psicosis afectivas (manaco-depresivas), oligofrenia o no respuesta a otros sedantes: Haloperidol 2,5-5 mg va oral o intramuscular. Podra repetirse a intervalos de 30-60 minutos si fuera necesario (precaucin con las reacciones extrapiramidales en jvenes con dosis > 5 mg) o clorpromazina (Largactil, 25 mg/5 mL ampolla) 100-200 mg oral o intramuscular. Diazepam (Diazepam Prodes 10 mg/2 mL inyectable): se puede administrar junto con haloperidol, 5-10 mg oral o i.m. CRITERIOS DE DERIVACIN: Considerar el traslado psiquitrico si: Estado de deterioro mental severo. Necesidad de valoracin psiquitrica. Peligrosidad para el mismo y para otros (suicidio, trastornos de conducta). Riesgo de deterioro de su estado. Aparente incapacidad del individuo y escasos apoyos sociofamiliares. Expectativas de mejora a corto y largo plazo. Traslado en: USVA a hospital general, si existe una posible causa orgnica. UPSQ, USVB (si el paciente es colaborador) o USVA (si se ha utilizado sedacin) a hospital psiquitrico con historia previa, si se trata de causa psiquitrica. Para traslados contra la voluntad del paciente es preciso activar el 112, que aplicar un protocolo especfico, con las debidas garantas legales. En traslados voluntarios, el paciente debe ser acompaado por dos personas, una de las cuales ser del mismo sexo que el paciente.
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ENDOCRINOLOGA HIPOGLUCEMIA1 DEFINICIN: disminucin de glucosa < 50 mg/dL, con sntomas adrenrgicos (palpitaciones, taquicardia, ansiedad, irritabilidad, sudoracin, palidez, bostezos, temblor y hambre; sntomas ausentes si tratamiento con betabloqueantes o neuropata autnoma) y sntomas centrales por neuroglucopenia (cefalea, bradipsiquia, bradilalia, astenia, irritabilidad, bajo nivel de consciencia, psicosis, crisis comiciales e incluso focalidad). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: tratamientos medicamentosos que realiza el paciente, exceso de insulina o antidiabticos orales, cambio de dieta (retraso, consumo inadecuado, viajes) o ejercicio (inusual, prolongado), estrs (posible relacin con factores laborales), toma de alcohol, interacciones de frmacos (salicilatos, clofibratos, fenilbutazona, sulfinpirazona). Exploracin: nivel de consciencia, focalidad neurolgica o crisis convulsivas, PA, FC y FR, hidratacin o perfusin cutnea, fetor etlico. Pruebas: glucemia, tira reactiva de orina, pulsioximetra, ECG. ACTUACIN: Paciente consciente y colaborador: reposo, zumo azucarado, leche azucarada (si toma acarbosa, dar glucosa oral, bibern glucosado, glucosport o glucosmon, ya que el azcar de mesa sacarosa es ineficaz). Si no cede o est inconsciente: canalizacin de va venosa y suero glucosado 10%; posteriormente, glucosa hipertnica 10 g (i.v./rectal). Se repetir hasta 3 veces o recuperacin del paciente (20 o 50 mL al 33% o 50%, respectivamente = 3 o 1 ampollas). Oxigenoterapia: mantener la SatO2 por encima del 92%. CRITERIOS DE DERIVACIN Criterios de derivacin hospitalaria: 1. Hipoglucemias secundarias a toma de antidiabticos orales. 2. Sospecha de hipoglucemias secundarias no diagnosticadas. 3. Hipoglucemias por ingesta alcohlica. 4. Hipoglucemias que no responden a las medidas habituales. 5. Hipoglucemias por insulina en las que no se pueda realizar vigilancia del paciente con afectacin del SNC. Considerar el traslado medicalizado o USVA en hipoglucemias de causa no filiada y secundarias al tratamiento con antidiabticos orales, as como en pacientes con alteracin de la consciencia o inestabilidad hemodinmica. Si se da el alta tras respuesta favorable al tratamiento en el SMT, recomendar realizar controles posteriores de la glucemia, tanto para la deteccin de nuevas hipoglucemias (aconsejar la ingesta de hidratos de carbono de absorcin lenta) como para el control de la hiperglucemia secundaria al tratamiento.
1. Servicio Andaluz de Salud: Protocolo de urgencias y emergencias ms frecuentes en el adulto: http://www.epes.es/anexos/publicacion/pub_20060508_1652/Protocolos_de_Urgencias_y_Emergencias_mas_Frecuentes_en_el_Adulto.pdf
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CETOACIDOSIS DIABTICA, CETOSIS, COMA Y SITUACIN HIPEROSMOLAR1

DEFINICIN: CETOACIDOSIS: asociacin de hiperglucemia (250-600; embarazadas: < 250) y acidosis metablica (acmulo de cuerpos cetnicos). Causas: en diabetes mellitus insulino-dependiente (o diabetes mellitus no insulino-dependiente en estrs) por insuficiente tratamiento (insulina, antidiabticos orales), transgresin de la dieta, infecciones (urinarias, respiratorias), enfermedad intercurrente, frmacos o estrs. Sntomas: palpitaciones, palidez, hambre, somnolencia; anorexia, nuseas, vmitos; poliuria, polidipsia, polifagia; dolor abdominal, prurito, alteracin de la conciencia. COMA O SITUACIN HIPEROSMOLAR: hiperglucemia > 600 sin acidosis de origen cetsico (a veces acidosis lctica), nivel de consciencia disminuido. DIAGNSTICO: Anamnesis completa: episodios previos, tratamientos y dosis, cambios de frmacos en su tratamiento habitual, transgresiones dietticas o etlicas, ejercicio fsico o estrs, sntomas de enfermedades intercurrentes actuales: fiebre, disuria, tos, dolor precordial, cortejo vegetativo, etc. Investigar especficamente la posible relacin con factores laborales. Exploracin general completa y neurolgica: nivel de consciencia, focalidad neurolgica o crisis convulsivas, PA, FC y FR, hidratacin o perfusin cutnea, fetor a acetona o etlico. Pruebas: glucemia, tira reactiva de orina, pulsioximetra, ECG. En caso de no disponer de tiras o en situaciones de dudas, actuar como si fuera hipoglucemia. La respuesta a estas medidas confirmar o descartar el diagnstico de hipoglucemia. ACTUACIN: 1. Hidratar: lquidos abundantes por boca, si el nivel de consciencia y la ausencia de vmitos lo permite, o preferiblemente coger va perifrica y pasar suero fisiolgico al 0,9% a 10 mL/min. 2. Insulina: no es eficaz hasta alcanzar una adecuada hidratacin o perfusin. Administrar un bolo inicial de 0,15 UI/kg (aproximadamente, 10 UI i.v. en bolo). 3. Oxigenoterapia: mantener la SatO2 por encima del 92%. CRITERIOS DE DERIVACIN: Siempre hay que derivar a un centro hospitalario: traslado con acompaamiento sanitario (USVB/USVA).
1. Servicio Andaluz de Salud: Protocolo de urgencias y emergencias ms frecuentes en el adulto: http://www.epes.es/anexos/publicacion/pub_20060508_1652/Protocolos_de_Urgencias_y_Emergencias_mas_Frecuentes_en_el_Adulto.pdf. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. http://www.tauli.cat/tauli/cat/Lacorporacio/elscentres/HS/ webs/Urgencies/6_Info_professionals/Llibres_manuals_utilitat/Manual_TOLEDO_de_Protocolos_en_Urgencias.pdf (fecha de acceso: 29.03.2011).
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ODONTOLOGA1 DOLOR DENTAL Y AFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DEFINICIN: dolor agudo referido a la zona dental. Causas: dentales (caries, infeccin, fracturas y avulsin, problemas post-extraccin o post-implante); otras: neuralgias faciales, artritis de la articulacin temporomandibular (ATM), sinusitis, gingivitis, lceras bucales, patologa de las glndulas salivales (inflamacin, infeccin, litiasis). Puede requerir tratamiento urgente, pues la infeccin en esta zona puede provocar graves dificultades para comer y para respirar por la gran inflamacin que puede causar (importante si hay enfermedad de base: diabetes mellitus, valvulopata, inmunosupresin). DIAGNSTICO: Anamnesis completa: patologa previa (diabetes mellitus, cardiopatas, inmunosupresin), alergias, tratamientos, traumatismos o manipulacin dental previa. Caractersticas del dolor (intensidad, tipo, localizacin e irradiacin, factores agravantes o que alivian). Exploracin: temperatura, extraoral (facial, otoscopia, ATM, glndulas salivares), intraoral (inspeccin y palpacin de tejidos blandos y duros). Ver si hay caries, cambios de coloracin, movilidad, restauraciones antiguas, aftas o heridas. Pruebas: puede requerirse radiografa intraoral u ortopantomografa (requiere derivacin a un centro odontolgico). ACTUACIN: Analgesia (paracetamol, codena, metamizol, aceclofenaco (Airtal), tramadol. Antibiticos: riesgo de polirresistencias. Eleccin: amoxicilina a altas dosis (amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/125 mg cada 8 horas o 2.000 mg/125 mg cada 12 horas). En alrgicos: clindamicina 300 mg/6 horas (claritromicina, azitromicina o metronidazol son otras opciones, pero hay ms resistencias). Caries: dolor fugaz con fro o calor. Administrar analgsicos y derivar al odontlogo. Pulpitis: dolor persistente que se intensifica con el calor/cidos/dulces/por las noches/fro (la pulpitis purulenta puede mejorar con fro). Administrar analgsicos (el efecto puede ser limitado) y antibiticos y derivar al odontlogo. Infeccin periapical: aumento de volumen de la zona blanda adyacente. Administrar analgsicos (el efecto puede ser limitado) y antibiticos y derivar al odontlogo. Absceso periapical: dolor y fluctuacin de tejidos blandos adyacentes. Administrar analgsicos y antibiticos y derivar al odontlogo. Pericoronitis: molares impactados, peligro de infeccin de tejidos cercanos. Administrar analgsicos y antibiticos, enjuagues con agua salada y derivar al odontlogo de forma preferente.
1. http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/Emergencias_Dentales.pdf (fecha de acceso: 15.03.2011). Urgencias odontoestomatolgicas en atencin primaria (el mdico interactivo). http://www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2007/modulos/modulo7/pdb.htm
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Dolor post-extraccin o post-implante: administrar analgsicos y antibiticos y derivar al odontlogo. Fractura de parte de corona: administrar analgsicos y derivar al odontlogo. Arrancamiento: colocar la pieza e ir al odontlogo urgentemente para estabilizacin. Algia ATM: dolor delante de los odos que aumenta al masticar o presionar sobre la articulacin. Si burxismo: borde dental limado. AINE, relajantes musculares, calor local, frula de descarga (derivar al odontlogo o al maxilofacial). Glndulas salivales: inflamacin, infeccin, litiasis: administrar antiinflamatorios y antibiticos. En litiasis: masaje local, sialogogos (zumo de limn) e hidratacin. CRITERIOS DE DERIVACIN: Tras el tratamiento inicial, el paciente deber ser remitido a un odontlogo para un tratamiento definitivo. En general no se precisar acompaamiento sanitario (valorar la capacidad del paciente para conducir un vehculo).
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RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA CON DESFIBRILADOR SEMIAUTOMTICO EXTERNO (DESA)1
1. European Ressuscitatin Council y Consejo Espaol de Resucitacin Cardiopulmonar.
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Documentacin, acreditacin y registros

La importancia creciente de la documentacin en un servicio de medicina del trabajo (SMT) justifica su abordaje especfico en esta gua. La documentacin de un SMT es amplia y puede clasificarse, a grandes rasgos, como documentacin relacionada con la vigilancia de la salud y documentacin relacionada con las actividades asistenciales. Se debe tener en cuenta que la documentacin que relacionamos es la que determina la ley. Asimismo ser necesario considerar lo que puede marcar el convenio colectivo vigente para la empresa o el sector.
1 Documentacin general .
En este apartado incluiremos los documentos bsicos que deben existir para solicitar las acreditaciones y las renovaciones de las mismas y para pasar las auditoras. Estos documentos generales son los siguientes: Acreditacin de las instalaciones sanitarias del servicio mdico por la autoridad sanitaria competente en cada comunidad autnoma. Los requisitos son los establecidos por cada comunidad autnoma y dependern de las actividades que se realicen (cartera de servicios). Acreditacin de los profesionales adscritos al servicio mdico: relacin del personal que constituye el servicio mdico (fotocopia de titulaciones acadmicas, acreditacin de pertenencia a la plantilla de la empresa, documento de autorizacin en caso de compatibilidad con otro trabajo). Esta documentacin se necesita tambin para acreditar el servicio mdico como instalacin sanitaria. Marcado CE de los equipos mdicos y acreditacin de ltimas calibraciones: audimetro, espirmetro, electrocardigrafo, otros (tonmetro, etc.). Contrato para la eliminacin de residuos sanitarios con un gestor autorizado. Donde exista instalacin de radiodiagnstico1: Autorizacin de las instalaciones de radiologa. Contrato de dosimetra radiolgica. Certificados de formacin especfica de manejo de instalaciones de radiodiagnstico. Reconocimientos especficos de radiaciones ionizantes al personal del servicio mdico con mencin del centro autorizado que los realiza, si procede. Concierto de las actividades de vigilancia de la salud que no fuesen asumidas por el servicio mdico (si procede); por ejemplo, laboratorio, radiologa, vigilancia de la salud por sociedades o servicios de prevencin.
1. Real Decreto 1085/2009, de 3 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre instalacin y utilizacin de aparatos de rayos X con fines de diagnstico mdico.
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Contratos de ambulancias o autorizaciones de no disponerse de ambulancia propia (normativa de la comunidad autnoma). Plan de prevencin (incluyendo la programacin anual de la actividad de vigilancia de la salud). Donde se disponga de programa informtico para el servicio mdico: Acreditacin de la inscripcin de la base de datos en agencia de proteccin de datos1. Procedimiento interno de seguridad informtica. ltima auditora realizada. Certificacin de la empresa fabricante del programa conforme cumple los requisitos de seguridad informtica de acuerdo con la legislacin2. Memoria de la actividad de vigilancia de la salud del ltimo ao. De ser un servicio mancomunado, hay que hacer una memoria por empresa. Si hay conciertos de actividades de vigilancia de la salud que no fuesen asumidas por el servicio mdico, se necesitan las memorias correspondientes. Organigrama del servicio de prevencin en el que se muestren las dependencias jerrquicas dentro de la empresa. Listado del personal especialmente sensible de la empresa as como del personal con certificacin de discapacidad. Planes de evacuacin del SMT e instrucciones para el manejo de emergencias sanitarias durante el horario del personal del SMT y fuera del mismo. En caso de que la empresa sea autoaseguradora, documentacin correspondiente en relacin con el autoseguro en prestaciones por incapacidad laboral transitoria derivada de accidente de trabajo y enfermedad profesional3.
2. Registros de vigilancia de la salud

Basndonos principalmente en la NTP 591, los registros de vigilancia de la salud se clasifican en reglamentarios y recomendables.
2.1 Reglamentarios
Documentacin sobre la prctica de los controles del estado de salud de los trabajadores y conclusiones en trminos de aptitud obtenidas de los mismos (art. 23 de la Ley Prevencin de Riesgos Laborales [LPRL]).
1. 2. 3. Los archivos fsicos de historias clnicas tambin deben estar registrados en la Agencia de Proteccin de Datos. Artculos 85, 87, 90-94, 98, 101, 103 y 104 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carcter personal. Subseccin III, artculo 77, Colaboracin de las empresas, del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social.
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Relacin de todas las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo que hayan causado al trabajador una incapacidad laboral superior a un da de trabajo (art. 23.1 e) de la LPRL). Garanta de proteccin de datos de carcter personal relativos a la vigilancia de la salud (art. 22 de la LPRL). Esta garanta se objetiva en la existencia de un procedimiento comunicado e implantado y los medios adecuados para que no se enven este tipo de datos fuera del servicio mdico. Relacin de puestos de trabajo a los que les son exigibles y les han sido aplicados protocolos mdicos especficos (puestos de trabajo susceptibles de generar una enfermedad profesional). Constancia de la comunicacin a los trabajadores afectados de los resultados de los reconocimientos mdicos (art. 22 de la LPRL). Informe de los representantes de los trabajadores por el que se exceptan de su carcter voluntario ciertos controles del estado de la salud (art. 22 de la LPRL). Solicitud de inscripcin del fichero de vigilancia de la salud en el registro general de proteccin de datos.
2.2. Recomendables
Consentimiento de los trabajadores cuando la vigilancia de la salud sea voluntaria. Protocolos y procedimientos de vigilancia de la salud en caso de no existir o no utilizar los protocolos establecidos por el Ministerio de Sanidad. Relacin de puestos de trabajo que, en virtud de una posible repercusin sobre la salud de terceros, requieran para su desempeo unas condiciones mnimas por parte del trabajador que vaya a desempearlos.
3. Registros asistenciales
Todos los actos mdicos realizados en el SMT deben quedar registrados.
3.1 Vacunas .
No hay un modelo especfico y nico de consentimiento informado para cada vacuna, pero s es un derecho de todo ciudadano a solicitar por escrito la informacin completa de los beneficios y riesgos de la vacuna que se va a administrar. Dicho documento es legalmente vlido para el solicitante en todos los sentidos. Se debe informar y asesorar de manera individualizada y valorar dejar constancia escrita firmada de la informacin recibida y del consentimiento1. Una vez administrada la vacuna, los siguientes datos deben ser registrados en la historia clnica del trabajador: nombre comercial, nmero de lote, laboratorio fabricante, fecha
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de administracin, fecha recomendada para la prxima vacunacin, si ha recibido pauta completa o no. Si la historia est informatizada y permite crear una base de datos accesible de fcil explotacin, no se precisan ms registros; en este caso, es conveniente utilizar el sistema de alertas. En caso de no existir fichero informatizado, se llevar un registro de vacunas con los datos ya indicados. Se debe entregar un documento al trabajador donde conste la vacuna (si es posible, se usar el documento oficial de la correspondiente comunidad autnoma, o la cartilla de vacunacin internacional, si el trabajador dispone de la misma). En la actualidad las vacunaciones administradas en servicios de prevencin no son comunicadas al registro de las comunidades autnomas, aunque se est intentando coordinar este tema en alguna comunidad (por ejemplo, en la Comunidad de Madrid).
3.2. Consultas mdicas, curas y otros actos mdicos

Deben quedar registrados en la historia clnica, ya sea en soporte papel y/o informtico.
4. Documentacin del depsito de farmacia

El depsito de medicamentos en centros sanitarios distintos al hospital (denominados centros sociosanitarios) est regulado en la mayora de las comunidades autnomas y puede requerir una autorizacin. El concepto de centros sociosanitarios vara ligeramente en las diferentes comunidades autnomas; generalmente se refiere al material sanitario existente en residencias geritricas, centros penitenciarios y botiquines, y en alguna comunidad, como la valenciana, se denominan expresamente depsitos en centro no hospitalario los depsitos de farmacia en empresas. Para establecer un depsito de farmacia en una empresa habr que tener en cuenta la legislacin especfica de la comunidad autnoma donde dicha empresa est ubicada. Tratando de resumir las diversas legislaciones autonmicas al respecto y con criterios de mximos, para obtener una autorizacin de depsito de medicamentos que permita el abastecimiento de los mismos a aquellos centros sanitarios que no dispongan de servicio farmacutico permanente, el depsito debe: Ser suministrado y estar bajo la responsabilidad de un farmacutico con oficina de farmacia abierta al pblico. Contar con las medidas de seguridad pertinentes (acceso controlado).
1. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones.
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Disponer de espacio suficiente y adecuado (limpieza, humedad, temperatura, ventilacin, luz no directa). Aparte de lo anterior, se precisa: Compromiso de supervisar y controlar el depsito, suscrito por el farmacutico titular de la oficina de farmacia propuesta para suministrar los medicamentos, que deber estar debidamente identificada. Resolucin de autorizacin de funcionamiento del centro sanitario. Plano a escala en el que conste la localizacin del depsito de medicamentos en relacin con el edificio del que forma parte, con indicacin de su superficie til. Memoria de las actividades del centro sanitario y especificacin de los medicamentos que se tenga previsto utilizar (incluidos los estupefacientes). Cumplir la legislacin sobre estupefacientes y psicotropos y otros productos sometidos a restricciones especiales. En caso de disponer de medicacin estupefaciente por las especiales caractersticas de la actividad del centro de trabajo y los riesgos de accidentes mayores (por ejemplo, grandes quemados, lejana de poblacin urbana), se solicitar su autorizacin. Los requisitos en ese caso sern: Listado de profesionales mdicos con firma para estas recetas especiales y responsables de las mismas. Enumeracin y estimacin, en su caso, mensual. Escrito en el que se justifiquen las razones por las que se solicita. Especificacin de las medidas de seguridad y control de dicho medicamento (caja fuerte con clave numrica, por ejemplo). Conformidad del farmacutico propuesto para realizar el suministro, supervisin y control de los medicamentos. La medicacin ms habitual de este tipo son los analgsicos-narcticos de tipo fentanilo y el sulfato de morfina. En cuanto a la duracin de la autorizacin administrativa, se concede durante 5 aos, entendindose que, si se modifican algunas de las condiciones de concesin, ubicacin de la empresa, obra y cambio de la localizacin en el SMT, cambio de farmacutico vinculado o de farmacia, se solicitar una nueva actualizacin y concesin para que la situacin sea de absoluta legalidad.
5. Documentacin de la prestacin mdico-farmacutica (artculo 53 de la Ley Xxxxxxxxxx)

En caso de disponerse de la prestacin mdico-farmacutica (art. 53 de la Ley Xxxxxxxxxx) se deber disponer de la concesin oficial al mdico del trabajo de la empresa solicitante, ya que dichas concesiones son nominales. Las recetas deben guardarse en armario cerrado.
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ANEXO 1 Listado de medicacin .
Este listado es orientativo e incluye los frmacos de uso ms comn. Los profesionales deben adaptar el listado a las necesidades y protocolos de su SMT.
OBSERVACIONES Y NOMBRES COMERCIALES Grupo 0. Urgencias e inyectables (vitrina sala de curas) PRINCIPIO ACTIVO Adrenalina Level 1/1.000 jeringa 1 mL Atropina Braun 1 mg 10 ampollas 1 mL Buscapina 20 mg 6 ampollas 1 mL Buscapina Compositum 20 mg/2,5 g 3 ampollas 5 mL Clopidogrel 75 mg comprimidos Sulpirida 100 mg 12 ampollas 2 mL Hidrocloruro de etilefrina 1 mL = 15 gotas = 7,5 mg Epinefrina, fenazona, nafazolina hidrocloruro, rutsido Dexametasona + vitamina B Metamizol magnsico Metoclopramida 10 mg 12 ampollas 2 mL Dexclorfeniramina 5 mg ampollas 2 mL Mepivacana hidrocloruro Furosemida 20 mg 5 ampollas 2 mL Nitroglicerina 0,4 mg Metilprednisolona 40 mg 3 ampollas Diazepam 10 mg Salbutamol Diclofenaco Hidrocortisona Insulina de accin rpida Suero salino fisiolgico (NaCl 0,9%) Lactato de Ringer Adrenalina Level 1/1.000 jeringa 1 mL Atropina Braun 1 mg 10 ampollas 1 mL Buscapina 20 mg 6 ampollas 1 mL Buscapina Compositum 20 mg/2,5 g 3 ampollas 5 mL Plavix 75 mg comprimidos Efortil 10 mg 6 ampolllas 1 mL Epistaxol Solucion 10 mL Inzitan 6 ampollas 2 mL Nolotil 2 g 5 ampollas 5 mL Primperan 10 mg 12 ampollas 2 mL Polaramine 5 mg 5 ampollas 2 mL Scandinibsa 20 mg 1 ampolla 2 mL Seguril 20 mg 5 ampollas 2 mL Trynispray 400 g/Puls Aero 200 dosis Urbason Soluble 40 mg 3 ampollas Valium 10 mg 6 ampollas 2 mL Ventolin 500 g 6 ampollas 1 mL Voltaren 75 mg 6 ampollas 3 mL Actocortina 500 mg Actrapid 100 UI/mL Suero Fisiolgico Clina Braun 0,9% 500 mL envase plstico Suero Lactacto de Ringer 500 mL envase plstico Receta mdica RECETA (no exhaustivo)
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PRINCIPIO ACTIVO Grupo 1. Analgsicos/Antipirticos cido acetilsaliclico Metamizol magnsico Paracetamol Paracetamol + codena Cafena anhidra, dihidroergotamina mesilato, propifenazona Tramadol + paracetamol Cleboprida malato + simeticona Simeticona Almagato Omeprazol Lansoprazol Ranitidina Grupo 3. Antibiticos sistmicos Amoxicilina + clavulnico Cloxacilina Sulfametoxazol lisinato + trimetoprima Eritromicina Azitromicina dihidrato Espiramicina + metronidazol Sulfadiazina argntica Nitrofurazona Mupiromicina Bacitracina zinc, sulfato de neomicina Aciclovir Grupo 5. Antidiarreicos Loperamida Racecadotrilo
OBSERVACIONES Y NOMBRES COMERCIALES AAS 500 mg 20 comprimidos Nolotil 2 g 5 ampollas 5 mL Nolotil 575 mg 500 cpsulas e.c. Paracetamol Kern 650 mg 20 comprimidos Termalgin Codena 300/14 mg 20 cpsulas Tonopan 20 grageas Zaldiar Comprimidos Flatoril Cpsulas Aero Red 40 mg 100 comprimidos masticables Almax 500 mg 60 comprimidos Almax Forte 1,5 g 30 sobres Omeprazol Normon 20 mg 500 cpsulas e.c. Opiren Cpsulas 15 mg, 30 mg Opiren Flas 15 mg, 30 mg Alquen 150 mg 20 comprimidos efervescentes Duonasa 500/125 mg 500 comprimidos recubiertos e.c. Anaclosil 500 mg 12 cpsulas Soltrim solucin inyectable 800/160 Pantomicina e.s. 500 mg 12 comprimidos Vinzam 500 mg comprimidos Rhodogil 30 comprimidos recubiertos Silvederma 1% crema 50 g Furacin 0,2% pomada 100 g Plasimine 2% pomada 15 g Rinobanedif Pomada 10 g Aciclovir Tpico Edigen 5% crema 15 g Fortasec 2 mg 20 cpsulas Tiorfan 100 mg cpsulas
RECETA (no exhaustivo)
Receta medica
Grupo 2. Anticidos/Antiflatulencia/Antiulcerosos
Grupo 4. Antibiticos tpicos/Antivirales
96
Anexos
PRINCIPIO ACTIVO Grupo 6. Antiemticos/Procinticos Doxilamina + piridoxina Metoclopramida 10 mg 60 comprimidos Metoclopramida 10 mg 12 ampollas 2 mL Tietilperazina Grupo 7. Antigripales Paracetamol + codena Clorfenamina, dextrometorfano, paracetamol Pseudoefedrina hidrocloruro, triprolidinahidrocloruro Grupo 8. Antihistamnicos
OBSERVACIONES Y NOMBRES COMERCIALES Cariban 24 cpsulas Primperan 10 mg 60 comprimidos Primperan 10 mg 12 ampollas 2 mL Torecan 6,5 mg 20 grageas Algidol 20 sobres Frenadol Complex 10 sobres Iniston Descong Envase 20 comprimidos
Betametasona, dexclorfeniramina maleato Celesemine 30 grageas Loratadina Kern 10 mg Loratadina comprimidos recubiertos Dexclorfeniramina 5 mg ampollas 1 mL Polaramine 5 mg 5 ampollas 1 mL Rupatadina Ebastina Grupo 9. Antiinflamatorios Dexketoprofeno trometamol Ibuprofeno Etofenamato Aceclofenaco Enantyum 25 mg 20 comprimidos Ibuprofeno Kern 600 mg 40 comprimidos recubiertos Flogoprofen 5% solucin 100 mL Airtal 20 mg comprimidos Airtal Difucrem 15 mg crema Voltaren Emulgel 1% gel 60 g Voltaren 50 mg 500 comprimidos entricos e.c. Voltaren 75 mg 6 ampollas 3 mL Calmatel Crema 1,8% Calmatel Gel 1,8% Calmatel Aerosol 2,0% Erdonasa 20 cpsulas Espidifen 400 mg 500 sobres e.c. Inzitan 6 ampollas 2 mL Hidroxil B12, B6, B1 30 comprimidos recubiertos Rupafin 10 mg 20 comprimidos Ebastel Comprimidos 10 mg Ebastel Forte Flas
Diclofenaco
Piketoprofeno hidrocloruro Estreptodornasa, estreptoquinasa Ibuprofeno arginato Grupo 10. Antineurticos Dexametasona + vitamina B Vitaminas del grupo B
97
PRINCIPIO ACTIVO Grupo 11. Antitusgenos Dextrometorfan hidrobromuro Codena fosfato Cloperastina hidrocloruro Grupo 12. Antivertiginosos Sulpirida 50 mg 30 cpsulas Sulpirida 100 mg 12 ampollas 2 mL
OBSERVACIONES Y NOMBRES COMERCIALES Romilar 15 mg 20 comprimidos Codeisan 28,7 mg 20 comprimidos Sekisan 120 mL, 200 mL Dogmatil 50 mg 30 cpsulas Dogmatil 100 mg 12 ampollas 2 mL
Grupo 13. Antivaricosos/Heparinoides Poli(N-acetilgalactosamina-D-glucurnico) Hirudoid 1% gel 40 g polisulfato de sodio Pentosano polisulfato sdico Thrombocid 0,1% pomada 30 g Grupo 14. Broncodilatadores Salbutamol Salbutamol sulfato Grupo 15. Bucofarngeos Benzocana, clorhexidina hidrocloruro, tirotricina Grupo 16. Cardioterapia Cafena, nitroglicerina Atenolol Atenolol + clortalidona Captopril Etilefrina hidrocloruro Nitroglicerina 0,4 mg Grupo 17. Cicatrices Centella asitica exto., neomicina sulfato Grupo 18. Corticoides Diflucortolona valerato Metilprednisolona 40 mg 3 ampollas Grupo 19. Diurticos Furosemida Seguril 40 mg 10 comprimidos Seguril 20 mg 5 ampollas 2 mL Claral 0,1% crema 30 g Urbason Soluble 40 mg 3 ampollas Blastoestimulina Pomada 30 g Linitul 15 25 cm 20 sobres Salbutamol Aldo 100 g/Puls Aero 200 dosis Ventolin 500 g 6 ampollas 1 mL Bucometasana 20 comprimidos disolucin oral Cafinitrina 20 comprimidos Blokium 50 y 100 mg comprimidos Blokium-Diu 100/25 mg comprimidos Capoten 12,5, 25, 50 y 100 mg comprimidos Efortil 10 mg 6 ampolllas 1 mL Trinispray 0,4 mg/0,05 mL solucin
98
Anexos
PRINCIPIO ACTIVO Grupo 20. Emolientes/Protectores
OBSERVACIONES Y NOMBRES COMERCIALES Vaselina Pura Cuve 100% pomada 30 g
Vaselina Grupo 21. Espasmolticos Butilbromuro de hioscina
Lubricante Urolgico Organon 0,75% pomada 25 g Neutrgena Crema Envase 50 g Buscapina 10 mg 60 comprimidos recubiertos
Buscapina 20 mg 6 ampollas 1 mL Buscapina Compositum 10/250 mg 20 comprimidos recubiertos Butilbromuro de hioscina - metamizol sdico Buscapina Compositum 20 mg/2,5 g 3 ampollas 5 mL Grupo 22. Hemostticos Epinefrina, fenazona, Epistaxol Solucin 10 mL nafazolina hidrocloruro, rutsido Grupo 23. Mucolticos Acetilcistena Carbocistena + prometazina Dextrometorfn hidrobromuro, difenhidramina hidrocloruro Grupo 24. Oftalmolgicos Anestsico Fluorescena Tobramicina Asociacin antibitico-corticoide Tobramicina Descongestionante Epitelizante Lgrimas artificiales Grupo 25. Otolgicos Fluocinolona acetnido, neomicina sulfato, polimixina B sulfato Grupo 26. Relajantes musculares Paracetamol, tiocolchicsido Tetrazepam Fluimucil Oral Sobres 200 mg Actithiol Antihistamnico Bisolvon Compositum Colicursi Anestsico 0,5% colirio 10 mL Colicursi Fluorescena 2% colirio 10 mL Tobrex 0,3% colirio 5 mL Tobradex 3,1 mg colirio 5 mL Tobrex Ungento Oftalmolgico 3,5 g Vispring Colirio Unidosis 10 vial Pomada culos Epitelizante Pomada 3 g Tears Humectante Solucin 15 mL Synalar tico Gotas ticas 10 mL Adalgur 30 comprimidos Myolastan 50 mg 30 comprimidos
Grupo 27. Restauradores electrolticos Citrato sdico, glucosa anhidra, Sueroral Hiposdico 5 sobres potasio cloruro, sodio cloruro
99
PRINCIPIO ACTIVO Grupo 28. Tranquilizantes Bromazepam Diazepam 5 mg Lorazepam Clorazepato dipotsico Grupo 29. Vacunas (nevera) Tetanos-difteria Grupo 30. Varios Povidona yodada Material para curas
OBSERVACIONES Y NOMBRES COMERCIALES Lexatin 1,5 mg 30 cpsulas Valium 5 mg 30 comprimidos Valium 10 mg 6 ampollas 2 mL Orfidal Comprimidos 1 mg Tranxilium 5 mg Ditanrix 20 2 UI 1 jeringa precargada adultos Betadine 10% gel 30 g Linitul 8,5 10 cm 20 sobres Tulgrasum Cicatrizante 7 9 cm 20 sobres
RECETA (no exhaustivo) Receta mdica Receta mdica Receta mdica Receta mdica Receta mdica
100
Anexos
ANEXO 2. Lista de comprobacin de la dotacin del servicio de medicina del trabajo

El equipamiento y la documentacin del servicio de medicina del trabajo (SMT) deben estar adecuadamente conservados, custodiados y controlados. Para facilitar la tarea a los profesionales, a continuacin presentamos una lista tipo de comprobacin (chequeo). La lista que presentamos es genrica y sigue los captulos de la gua; para su aplicacin deber ser adaptada a las circunstancias de cada SMT.
A: Implementado y documentado B: Parcialmente implementado/documentado C: No implementado/No documentado n/a: No aplicable
Codificacin:
Equipo/Material
1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 Medios materiales y humanos Botiquines de primeros auxilios: colocados, con mantenimiento, instrucciones y reposicin, organizados Se dispone de un local sealizado y equipado para atender a trabajadores enfermos El nmero de UBS se corresponde con la plantilla y con el tipo de empresa Hay un reciclaje en emergencias del personal sanitario al menos 1 sesin/3 aos Los locales del SMT cumplen con los requisitos fsicos (iluminacin, ventilacin, limpieza, superficie), WC, barreras arquitectnicas Existen contenedores de residuos biolgicos adecuados e identificables, procedimientos para su uso adecuado y carteles con instrucciones Existe una ducha y un lavaojos en el SMT Existe el material diagnstico recomendado en el Acuerdo de Criterios Bsicos sobre la Organizacin de los Recursos para desarrollar la actividad preventiva en los Servicios de Prevencin Existe glucmetro, pulsioxmetro y tiras de orina Existe el material fungible bsico para realizar primeras curas y suturas Existen los frmacos para la atencin inicial a las afecciones ms frecuentes generales, de traumatologa, de respiratorio, de digestivo, de alergia, cardiovasculares, de dermatologa, genitourinarias, de ORL, de psiquiatra, de oftalmologa y de endocrinologa Existen instalaciones separadas para las actividades autoaseguradoras Se hace una verificacin quincenal (o lo que recomiende el fabricante) documentada del material que funciona con bateras y del oxgeno Los locales/armarios donde est el material mdico renen los requisitos de temperatura e higiene y estn cerrados cuando no se utilizan Hay un procedimiento escrito sobre las normas de acceso al almacn de farmacia/ fungibles El maletn de emergencias est precintado con indicacin de la fecha de la ltima revisin y persona que lo hizo Las compras de equipamiento mdico estn documentadas (comparativas, criterios de eleccin)
Situacin Notas A B C n/a
101
Codificacin:
Equipo/Material
2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Dotaciones especiales Si existen riesgos para la salud especficos en la empresa, hay protocolos y dotaciones para su control Botiquines de viajeros internacionales: existen protocolos y registros de distribucin, mantenimiento y formacin de los usuarios Botiquines de vehculos: existen protocolos y registros de distribucin, mantenimiento y formacin de los usuarios Existe un frigorfico para la conservacin de la medicacin que lo requiera con termmetro de mnimas y mximas y registros de mediciones Existe un registro de compras, uso y caducidades de frmacos que se mantiene al da (en especial, de la medicacin con receta) Existe un registro de compras, uso y caducidades de material sanitario fungible
Codificacin:
Equipo/Material
3 3.1 3.2 3.3 3.4 Protocolos para patologas agudas Existen protocolos de actuacin para las patologas ms comunes atendidas en la empresa y registros de la formacin y entrenamiento en su uso del personal sanitario Existe un manual de urgencias y emergencias mdicas accesible Existe un cartel visible con el algoritmo de tratamiento inicial de la parada cardiaca Existe un cartel visible con los telfonos de emergencias mdicas y de seguridad de la empresa
102
Anexos
Codificacin:
Equipo/Material
4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 Documentacin, registros Acreditacin de las instalaciones del SMT por la autoridad sanitaria de la comunidad autnoma Acreditacin de los profesionales del SMT Marcado CE de los equipos mdicos y acreditacin de calibraciones/ mantenimientos Existe un contrato con un gestor autorizado de residuos clnicos y biolgicos (documentacin contractual y protocolos operativos) Existe la documentacin de la instalacin radiolgica (autorizacin, memoria, contrato, dosimetra, resultados de los reconocimientos especficos, radiaciones ionizantes) Existe un concierto para actividades de vigilancia de la salud no asumidas por el SMT Existen contratos de ambulancias o documentos de autorizacin de ambulancias propias Existe un plan de prevencin con programacin de la actividad de vigilancia de la salud Existe documentacin del programa informtico del SMT incluyendo conformidad con las normas de proteccin de datos Memoria de actividad de vigilancia de la salud Organigrama del servicio de prevencin en el que se muestren las dependencias jerrquicas Listado del personal de la empresa especialmente sensible Planes de evacuacin y emergencias En caso de que la empresa sea autoaseguradora, documentacin correspondiente en relacin con el autoseguro en prestaciones por incapacidad laboral transitoria derivada de accidente de trabajo y enfermedad profesional Documentacin sobre la prctica de los controles del estado de salud de los trabajadores y conclusiones en trminos de aptitud obtenidas de los mismos Relacin de todas las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo que hayan causado al trabajador una incapacidad laboral superior a un da de trabajo Garanta de proteccin de datos de carcter personal relativos a la vigilancia de la salud (el procedimiento comunicado e implantado y los medios adecuados para que no se enven este tipo de datos fuera del servicio mdico) Constancia de la comunicacin a los trabajadores afectados de los resultados de los reconocimientos mdicos Informe de los representantes de los trabajadores por el que se exceptan de su carcter voluntario ciertos controles del estado de la salud Relacin de puestos de trabajo a los que les es exigible y les han sido aplicados protocolos mdicos especficos a los trabajadores expuestos a riesgos de acuerdo con la reglamentacin vigente Consentimiento de los trabajadores cuando la vigilancia de la salud sea voluntaria Solicitud de inscripcin del fichero de vigilancia de la salud en el registro general de proteccin de datos
103
Codificacin:
Equipo/Material
4 4.23 Documentacin, registros Protocolos y procedimientos de vigilancia de la salud en caso de no existir o no utilizar los protocolos establecidos por el Ministerio de Sanidad Relacin de puestos de trabajo que, en virtud de una posible repercusin 4.24 sobre la salud de terceros, requieran para su desempeo de unas condiciones mnimas por parte del trabajador que vaya a desempearlo Registro de vacunas o procedimiento para obtenerlo a partir de la historia 4.25 clnica informatizada 4.26 Documentacin del depsito de farmacia
104
Anexos
ANEXO 3. Noticacin de reacciones adversas. Tarjeta amarilla

La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) anima a todos los profesionales de la salud (segn la Ley 44/2003) a notificar las sospechas de reacciones adversas de medicamentos (RAM), incluidos los biolgicos (vacunas, sueros, hemoderivados, biotecnolgicos, etc.), radiofrmacos, plantas medicinales, medicamentos publicitarios (EFP) y gases medicinales.
1 Cundo notificar? .
Se ha de notificar simplemente ante la sospecha de que exista una posible relacin causal de los signos y sntomas de una RAM en el paciente con el uso de un medicamento. La notificacin de RAM comunes o aparentemente insignificantes puede ayudar a identificar problemas de seguridad de los medicamentos. No es imprescindible tener toda la informacin posible. No espere a notificar si le falta algn dato. Si piensa publicarlo, notifquelo antes al Sistema Espaol de Farmacovigilancia Humana (SEFV-H). Despus utilice las guas consensuadas para publicar RAM (ver http://www.agemed.es/profHumana/farmacovigilancia/home.htm). Cuando notifique, debe aportar todos los datos que posea de los medicamentos que utiliza el paciente, incluidas las sustancias con accin farmacolgica (por ejemplo, dietticos, plantas medicinales...). Si conoce la marca y la presentacin exactas del medicamento, debe indicarlo. Ha de indicar el nmero del lote administrado, junto con el nombre comercial, si se trata de medicamentos biolgicos, en particular los biosimilares.
2. Qu notificar?
Se deben notificar las sospechas de RAM, que se definen (segn el art. 2.c del Real Decreto 1344/2007) como: Reaccin adversa: cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, diagnstico o tratamiento de enfermedades, o para la restauracin, correccin o modificacin de funciones fisiolgicas. Este trmino incluye tambin todas las consecuencias clnicas perjudiciales derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de medicamentos, incluyendo las causadas por el uso fuera de las condiciones autorizadas y las causadas por errores de medicacin.
105
Principalmente, se recomienda notificar: Todas las sospechas de RAM a los nuevos medicamentos lanzados en los 5 ltimos aos. Segn el Real Decreto 1344/2007, se deben distinguir por medio de un tringulo amarillo en todo material publicitario que distribuyan los laboratorios titulares (ver la lista en: https://sinaem.agemed.es/trianguloamarillo/). Las RAM graves asociadas con el resto de medicamentos que: Provoquen la muerte, Amenacen la vida del paciente, Provoquen su hospitalizacin, o la prolonguen, Ocasionen incapacidad laboral o escolar, Induzcan defectos congnitos, o Sean importantes bajo criterio mdico. Se deben notificar tambin las RAM que resulten por interacciones de medicamentos entre s o con alcohol, tabaco, o incluso con alimentos (zumo de ctricos como pomelo, y crucferas, etc.), o que se originen por errores de medicacin (por nombres parnimos, o durante la administracin, la dispensacin o la prescripcin y que provoquen dao al paciente). Asimismo, se han de notificar las RAM asociadas al uso de medicamentos extranjeros autorizados por la AEMPS, sean o no bajo la situacin de uso compasivo. Se define un error de medicacin, en el contexto de farmacovigilancia (art. 2. del Real Decreto 1344/2007), como: fallo por accin u omisin en el proceso de tratamiento con medicamentos que ocasiona o puede ocasionar un dao en el paciente. Los errores de medicacin que ocasionen un dao en el paciente sern considerados, a efectos de su notificacin, como reacciones adversas, excepto aquellos derivados del fallo teraputico por omisin de un tratamiento.
3. Cmo notificar?
Una reaccin adversa se ha de notificar utilizando las tarjetas amarillas, con franqueo en destino, que ponen a su disposicin los correspondientes Centros Autonmicos de Farmacovigilancia (ver Directorio en la pgina www.agemed.es/actividad/alertas/docs/dirserfv.pdf), o comunicndola al laboratorio farmacutico titular del medicamento relacionado, cuyo responsable de farmacovigilancia debe reunir la informacin del caso antes de notificarlo al SEFV-H. Actualmente se dispone de un sistema de notificacin electrnica. Toda la informacin se encuentra en la siguiente direccin: http://www.aemps.es/indFarma/farmacovigHumana/transmi-electronica.htm (fecha de acceso: 29.03.2011).
106
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Gua de CONSENSO sobre la Dotacin de los SERVICIOS de MEDICINA DEL TRABAJO

Asociacin Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo

Sociedad Espaola de Seguridad y Medicina del Trabajo

Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de Medicina del Trabajo

Pedro Javier Ortiz Garca

Miguel ngel Vargas Daz

Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de MDT

Captulo 2. Dotacin de medios, frmacos y procedimientos segn riesgos especficos ............................................................................

Captulo 3. Protocolos de urgencias en medicina del trabajo ................

Agentes externos ......................................................................................................... 49

Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de MDT

Resucitacin cardiopulmonar bsica con desfibrilador semiautomtico externo (DESA) ... 87

Captulo 4. Documentacin, acreditacin y registros .............................

INTRODUCCIN. OBJETIVOS DE LA GUA

Figura 1. Funciones de los mdicos del trabajo. Historia natural de la enfermedad1.

Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de MDT

Tabla 1 Definiciones de las distintas funciones de la medicina del trabajo1 .

Introduccin. Objetivos de la Gua

Tabla 2. Competencias de la especialidad de medicina del trabajo

Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de MDT

Tabla 2. Competencias de la especialidad de medicina del trabajo (cont.)

Gestin del servicio de prevencin

Dotacin de medios materiales y humanos

1 Centros de trabajo sin servicio mdico .

Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de MDT

2. Servicios mdicos con la especialidad de medicina del trabajo (vigilancia de la salud)

Dotacin de medios materiales y humanos

Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de MDT

2.2. Medios materiales 2.2.1 Medios locales .

Dotacin de medios materiales y humanos

2.2.2. Medios diagnsticos

2.2.3. Medios teraputicos

Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de MDT

Protocolos de urgencia y de soporte vital. Telfono para aviso: 112 / 061

Dotacin de medios materiales y humanos

3. Organizacin y acondicionamiento del material sanitario

3.1 Botiqun fijo o de pared .

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Dotacin de medios materiales y humanos

3.2. Maletn de urgencias o emergencias

Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de MDT

Figura 1. Modelo de maletn de urgencias o emergencias.

3.3. Maletn de brigadas de emergencia o equipos de primeros auxilios

Dotacin de medios materiales y humanos

3.4. Carro de parada

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Dotacin de medios, frmacos y procedimientos segn riesgos especficos

Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de MDT

Datos ocupacionales y laborales

Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de MDT

Tabla 1 Matriz de gravedad y consecuencias de una situacin o actuacin .

Dotacin de medios, frmacos y procedimientos segn riesgos especficos

Mapa de riesgos de la empresa o del sector Demografa

Documentacin Recursos materiales Protocolos Anlisis Formacin Recursos en lnea

Matriz de gravedad/ consecuencias S

Presupuestos Compra de productos

Figura 1. Dotacin de los SMT para riesgos especficos.

Gua de Consenso sobre la Dotacin de los Servicios de MDT

Simulacro Reentrenamiento Inhalacin de humos Fase Documentacin Fuentes utilizadas

Gua del SAMUR

Proveedores, centro de coordinacin del 112, MATEPSS, Gua del SAMUR

Dotacin de medios, frmacos y procedimientos segn riesgos especficos

MATEPSS, hospitales de referencia