PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort fsico Resultado

2102 Nivel del dolor

Diagnstico de Enfermera (NANDA)

Etiqueta (problema) P: 00132 Dolor agudo Factores relacionados (causas) E: Agentes lesivos por ej., biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos) Caractersticas definitorias: S (signos y sntomas) Cambios en el apetito. Cambios de la presin arterial. Cambios en la frecuencia cardaca. Cambios en la frecuencia respiratoria. Informe codificado. Diaforesis. Conductas de distraccin (Deambular de un lado a otro), bsqueda de otras personas o actividades, actividades repetitivas). Conducta expresiva (p.ej. inquietud gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros). Mscara facial (p. ej., ojos a pagados, expresin a batida, movimientos fijos o escasos, gemidos) Conducta defensiva. Estrechamiento del foco de atencin (p. ej. alteracin de la percepcin del tiempo, deterioro de los procesos de pensamiento , reduccin de la interaccin con las personas y con el entorno ). Observacin de evidencias de dolor, postura para evitar el dolor. Gestos de proteccin. Dilatacin pupilar. Centrar la atencin de s mismo. Trastornos del sueo. Informe verbal del dolor.

Resultado Esperado (NOC) Dominio: Salud percibida Clase: Sintomatologa Indicador Escala de medicin
210201 Dolor referido 210202 Porcentaje corporal afectado 210203 Frecuencia del dolor 210204 Duracin de los episodios de dolor 210205 Expresiones orales de dolor 210206 Expresiones faciales de dolor 210207 Posiciones corporales protectoras 210208 Inquietud 210209 Tensin muscular 210210 Cambio de la frecuencia respiratoria 210211 Cambio de la frecuencia cardaca 210212 Cambio de la presin arterial 210213 Cambio en el tamao pupilar 210214 Sudacin 210215 Prdida de apetito 210216 Otros 1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno

Puntuacin DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Intervencin (NIC): 2210 Administracin de analgsicos Actividades

Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Determinar la seleccin de analgsicos (narcticos, no narcticos o antiinflamatorios no esteroides) segn el tipo y severidad del dolor. Elegir la va IV, e n vez de IM para inyecciones frecuentes de medicacin contra el dolor, cuando sea posible. Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de los analgsicos narcticos, a la primera dosis o si se observan signos inusuales Atender a las necesidades de comodidad y otras actividad es que ayuden en la relajacin para facilitar la respuesta a la analgesia. Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo. Administrar analgsicos y / o frmacos complementarios cuando se a necesario para potenciar la analgesia. Instruir para que se solicite la medicacin segn necesidades para el dolor antes de que el dolor sea severo. Informar a la persona que con la administracin de narcticos puede producirse somnolencia durante los primeros 2 a 3 das que luego remite. Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgsicos, especialmente los opiceos (adiccin y riesgos de sobredosis). Evaluar y registrar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin, pero especialmente despus de las dosis iniciales, y se debe observar tambin si hay seales y sntomas de efectos adversos (Depresin respiratoria, nusea y vmitos, sequedad de boca y estreimiento).

Intervencin (NIC): 1400 Manejo del dolor Actividades

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, actividad, funcin cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan el historial individual y familiar de dolores crnicos o que conlleven discapacidad, si es el caso . Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe, llevar un diario). Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durar y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos . Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS Lineamientos Generales para la Elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera. Taxonoma para el Cuidado de Enfermera NANDA, NOC, NIC.

PARTICIPANTES
Alumnos del Curso Postcnico Administracin en los Servicios de Enfermera. Sede: colegio de enfermeras del Valle del Yaqui A.C. de Cd. Obregn Sonora, ENEO-UNAM.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Dominio: 7 Rol Clase: 3 Desempeo relaciones del rol Diagnstico de Enfermera (NANDA)
Etiqueta (problema) P: Lactancia materna ineficaz Factores relacionados (causas) E: Anomalas del lactante. El lactante recibe alimentacin suplementaria con frmula. Interrupcin de la lactancia materna. Dficit de conocimientos. Ambivalencia maternal. Ansiedad maternal. Anomalas de la mama Reflejo de succin dbil del lactante. Caractersticas definitorias: S (signos y sntomas) Secrecin lctea inadecuada. Llanto del lactante al ponerlo a mamar. El lactante se muestra incapaz de prenderse correctamente al pecho materno. Llanto del lactante en la hora posterior a la toma. Vaciado insuficiente de las mamas en cada toma.

Resultado
1002 Mantenimiento de la lactancia materna

Resultado Esperado (NOC) Dominio: Salud fisiolgica (II) Clase: Nutricin (K) Indicador Escala de medicin
100205 Capacidad para recoger y almacenar de forma segura la leche materna. 100217 Capacidad para descongelar y calentar la leche materna almacenada. 100218 Tcnicas para prevenir la hipersensibilidad mamaria. 100208 Reconocimiento de signos de disminucin del aporte de leche. 100219 Reconocimiento de signos de conductos taponados. 100220 Reconocimiento de signos de mastitis. 100225 Conocimiento de los recursos de apoyo. 1: Inadecuado. 2: Ligeramente adecuado. 3: Moderadamente adecuado. 4: Sustancialmente adecuado. 5: Completamente adecuado.

Puntuacin DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Intervencin (NIC): 5224 Asesoramiento en la lactancia Actividades Determinar el conocimiento de la alimentacin de pecho. Instruir a la madre/ padre acerca de la alimentacin del beb para que pueda realizar una toma de decisin informada. Proporcionar informacin acerca de las ventajas y desventajas de la alimentacin de pecho. Corregir conceptos equivocados, mala informacin e imprecisiones acerca de la alimentacin de pecho. Determinar el deseo y motivacin de la madre para dar de mamar. Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre. Evaluar la comprensin de la madre de las pautas alimentaria s del beb (sujecin, succin y estado de alerta) . Determinar la frecuencia con que se da el pecho e n relacin a las necesidades del beb. Monitorizar la habilidad materna al acercar e l beb al pezn. Evaluar la forma de succin/ deglucin del red n nacido. Mostrar la forma de amamantar, s i procede. Instruir en tcnicas de relajacin, incluyendo el masaje de los pechos.

Intervencin (NIC): 1054 Ayuda en la lactancia materna Actividades Proporcionar a la madre la oportunidad de contacto con e l b e b para que d el pecho dentro de las 2 horas siguientes al nacimiento. Ayudar a los padres a identificar las horas del despertar del beb como oportunidades para practicar la alimentacin de pecho. Vigilar la capacidad del beb para mamar. Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidados, para que pueda conseguir dar e l pecho de ocho a diez veces cada 24 horas. Observar al beb al pecho para determinar si la posicin es correcta, s i se oye la deglucin y el patrn de mamar / deglutir. Observar la capacidad del beb para coger correctamente el pezn (habilidades de agarre). Ensear a la madre a observar cmo mama e l beb. Facilitar la comodidad y la intimidad e n los primeros intentos de dar el pecho. Fomentar e l chupeteo no nutritivo del pecho. Animar a la madre a utilizar ambos pechos e n cada toma. Animar a la madre a que no limite e l tiempo de mamar del beb.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS Lineamientos Generales para la Elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera. Taxonoma para el Cuidado de Enfermera NANDA, NOC, NIC.

PARTICIPANTES
Alumnos del Curso Postcnico Administracin en los Servicios de Enfermera. Sede: colegio de enfermeras del Valle del Yaqui A.C. de Cd. Obregn Sonora, ENEO-UNAM.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Dominio: 11 Clase: 6 Seguridad proteccin Termorregulacin Diagnstico de Enfermera (NANDA)
Etiqueta (problema) P: 00007 Hipertermia Factores relacionados (causas) E: Anestesia. Deshidratacin. Exposicin a ambientes excesivamente clidos. Aumento de la tasa metablica. Enfermedad. Medicamentos. Traumatismo. Caractersticas definitorias: S (signos y sntomas) Crisis convulsivas. Piel enrojecida. Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal. Taquicardia. Taquipnea. Calor al tacto.

Resultado Esperado (NOC) Dominio: Salud fisiolgica (II) Clase: Regulacin metablica (I) Resultado Indicador Escala de medicin Puntuacin DIANA 0800 Termorregulacin 080001 Temperatura cutnea aumentada. 080019 Hipertermia 080003 Cefalea 080004 Dolor muscular 080005 Irritabilidad 080006 Somnolencia 080007 Cambio s de coloracin cutnea 080008 Contractura muscular 080014 Deshidratacin 1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Intervencin (NIC): 3740 Tratamiento de la fiebre Actividades

Tomar la tempera tura lo ms frecuentemente que sea oportuno. Vigilar por s i hubiera prdida imperceptible de lquidos. Establecer un dispositivo de monitorizacin de temperatura central continua, si procede. Observar el color de la piel y la temperatura. Comprobar la presin sangunea, el pulso y la respiracin , si procede. Vigilar por s i hubiera descenso de lo s niveles de consciencia. Vi g i la r por si hubiera actividad de ataques. Comprobar los valores de recuento de leucocitos, Hgb y He!. Controlar ingresos y egresos. Monitorizar por si hubiera anormalidades en los electrlitos. Administrar medicacin antipirtica, si procede. Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede. Cubrir al paciente con una sbana, si procede. Administrar un bao tibio con una esponja, si procede. Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales, s i procede. Administrar lquidos i.v., si procede. Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y las axilas, si procede. Facilitar o administrar la higiene bucal, si procede. Administrar la medicacin adecuad a para evitar o controlar los temblores de fro. Administrar oxgeno, si procede. Controlar la temperatura de manera continuada para evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.

Intervencin (NIC): 3900 Regulacin de la temperatura Actividades

Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados. Instaurar un dispositivo de monitorizacin de temperatura central continua, si es preciso. Controlar la presin sangunea, el pulso y la respiracin, si procede. Observar color y temperatura de la piel. Observar y registrar, signos y sntomas hipertermia Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. Administrar la medicacin adecuada para evitar o controlar los escalofros. Administrar medicamentos antipirticos, si est indicado.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS Lineamientos Generales para la Elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera. Taxonoma para el Cuidado de Enfermera NANDA, NOC, NIC.

PARTICIPANTES
Alumnos del Curso Postcnico Administracin en los Servicios de Enfermera. Sede: colegio de enfermeras del Valle del Yaqui A.C. de Cd. Obregn Sonora, ENEO-UNAM.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Dominio: 9 Clase: 2 Afrontamiento/ Respuestas de Tolerancia al estrs afrontamiento Diagnstico de Enfermera (NANDA)
Etiqueta (problema) P: 00136 Duelo Factores relacionados (causas) E: Anticipacin de la prdida de un objeto significativo (p .ej. .una posesin, e l trabajo, la posicin social, la casa, partes y procesos corporales). Anticipacin de la prdida de una persona significativa. Muerte de una persona significativa. Prdida de un objeto significativo (p .e j. una posesin, el trabajo, la posicin social. la casa, partes y procesos corporales). Caractersticas definitorias: S (signos y sntomas) Alteracin del nivel de actividad. Alteraciones en el patrn de los sueos. Alteraciones de la funcin inmunitaria. Alteraciones en la funcin neuroendocrina. Alteraciones en el patrn de los sueos. Clera. Culpa. Desapego. Desespero. Desorganizacin. Experimentacin de alivio. Mantenimiento de la conexin con la persona fallecida. Bsqueda de significado de la prdida. Dolor. Conducta de pnico. Crecimiento personal. Distrs psicolgico. Sufrimiento.

Resultado Esperado (NOC) Dominio: Salud psicosocial (III) Clase: Adaptacin psicosocial (N) Resultado
1304 Resolucin de la afliccin

Indicador
130401 Expresa sentimientos sobre la prdida. 130402 Expresa creencias espirituales sobre la muerte. 130403 Verbaliza la realidad de la prdida. 130404 Verbaliza la aceptacin. 130406 Participa en la planificacin del funeral. 130413 Mantiene el cuidado e higiene personales. 130414 Refiere sueo adecuado. 130415 Refiere una ingestin nutricional adecuada 130417 Busaca apoyo social. 130418 Comparte la prdida con otros seres queridos.

Escala de medicin
1: nunca demostrado. 2: raramente demostrado. 3: a veces demostrado. 4: frecuentemen te demostrado. 5: siempre demostrado.

Puntuacin DIANA

Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Intervencin (NIC): 5270 Apoyo emocional Actividades

Comentar la experiencia emocional con el paciente. Explorar con el paciente qu ha desencadenado las emociones. Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo. Abraza r o toca r al paciente para proporcionarle apoyo. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergenza. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. Facilitar la identificacin por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos. Proporcionar apoyo durante la negacin , ira, negociacin y aceptacin de las fases del sentimiento de pena . Identifica r la funcin de la ira, la frustracin y rabia que pueda ser de utilidad p a r a el paciente . Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. Permanecer con e l paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los perodos de ms ansiedad. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente est enfermo o fatigado. Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

Intervencin (NIC): 5290 Facilitar el duelo: muerte perinatal Actividades

Identificar la prdida. Ayudar al paciente a identificar la naturaleza de la unin al objeto o persona perdidos. Fomentar la expresin de sentimientos acerca de la prdida. Escuchar las expresiones de duelo. Fomentar la discusin de experiencias de prdidas anteriores. Fomentar la identificacin de los miedos ms profundos respecto de la prdida. Apoyar la progresin a travs de los estadios de afliccin personal. Incluir a los seres queridos en las discusiones y decisiones, si procede. Animar al paciente a implementar costumbres culturales, religiosas y sociales asociadas con la prdida. Comunicar la aceptacin d l debate sobre la prdida. Utilizar palabras claras, como muerte o muerto, en lugar de eufemismos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS Lineamientos Generales para la Elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera. Taxonoma para el Cuidado de Enfermera NANDA, NOC, NIC.

PARTICIPANTES
Alumnos del Curso Postcnico Administracin en los Servicios de Enfermera. Sede: colegio de enfermeras del Valle del Yaqui A.C. de Cd. Obregn Sonora, ENEO-UNAM.