UFRGS Faculdade de Medicina Introduo Clnica Mdica Aluno: y-y-y-y-y ANAMNESE

Professor: x-x-x-x-x Data: 28 de setembro de 2012

Identificao: Elisabete; 43 anos; casada; residente em Porto Alegre e natural da mesma cidade; cor branca; trabalha em casa de famlia. Queixa principal: Muita falta de ar. Histria da doena atual: H aproximadamente 2 meses comeou com quadro progressivo de falta de ar, e h duas semanas baixou por no conseguir mais dormir nem realizar pequenos esforos. Foi diagnosticada com HAS h 8 anos, quando do nascimento de seu nico filho. A HAS continuou aps o parto e no vem seguindo nenhum tipo de tratamento. Teve um episdio em sua casa em que perdeu as foras de um lado do corpo. Durante a internao, disse que sofreu um AVE transitrio, no qual teve queda da comissura labial e perda de fora de todo o lado direito do corpo, alm de incapacidade de articular palavras com algum sentido (sabia o que queria dizer, mas no conseguia - sic). Ultimamente esteve anuviada, e com o tratamento para a hipertenso afirma estar enxergando melhor. Afirma que aps a internao descobriram que tinha o corao grande. IMC: 38kg/m. Reviso de sistemas circulatrio e respiratrio: afirma que tinha dor torcica aos esforos, com evoluo progressiva, junto com a falta de ar; s vezes, sentia dor mesmo que no aos esforos. Tinha tosse sem produo de escarro. Nega hemoptise, palpitaes, inchaos e varizes. Aps esforos durante o dia sentia dores nas pernas, chegando a manquejar (claudicao intermitente?). Afirmou dormir sentada e mesmo assim ter muita dificuldade para dormir (apenas cochilos - sic). Nega diabetes. Histria Mdica Pregressa: H cerca de um ano ficou internada por uma semana no HPS por conta de uma infeco renal (sic). Alm dessa, somente internou-se por conta do nascimento de seu filho, h 8 anos. Histria Familiar: Sem histrico de tuberculose. Seu pai, j falecido, teve tuberculose h 12 anos. Nega que seus pais tivessem diabetes ou HAS. Tio morreu de cncer de prstata e tem histrico de doenas cardiovasculares. V com HAS tambm. Perfil Psicossocial: Bebe socialmente, atual marido fumante, mas est com ele h apenas 1 ano. Cursou at a 2 srie, mora em casa de alvenaria, trabalha como domstica h mais de 30 anos. Reviso de sistemas: Geral e nutrio. Nega febre. Perdeu aproximadamente 6 kg (encontra-se agora com 91 kg). Histrico de anemia leve anterior internao. Sentia fraqueza quando das crises de falta de ar. Nega sangramentos. Quanto anemia, ver acima. Pele. Nega leses na pele, manchas anormais, aparecimento de pelos. Cabea. Afirma que teve tonturas associadas s crises de falta de ar. Aparelho ocular. Esteve anuviada (ver acima), mas sente-se melhor aps incio do tratamento para hipertenso. Referiu prurido, sensao de corpo estranho, etc., mas possvel que esteja confusa quanto dificuldade que estava sentindo para enxergar. Nega dores ou diplopia. Aparelho auditivo. Paciente vinha ouvindo zumbidos e sensao de presso; sentia vertigem tambm associada s crises. Nega comprometimento da capacidade auditiva. Nariz e seios paranasais. Nega epistaxe, secrees ou crises de espirro. Boca e orofaringe. Nega leses, aftas ou enterorragia. Pescoo. Nega disfagia ou odinofagia. Sistema respiratrio. Ver HDA.

Sistema circulatrio. Ver HDA. Sistema digestrio. Nega alteraes fecais ou na excreo delas. Sistema geniturinrio. Afirma ir ao banheiro mais noite que durante o dia, com pouco volume urinrio (nictria). Nega ardncia ao urinar, hematria, colria ou ter alguma DST. Nega prurido vaginal ou corrimento. Sistema endcrino. Nega intolerncia ao frio/calor. Nega mixedema, polifagia ou polidipsia. Nega crescimento anormal de pelos (hirsutismo). Sistema musculoesqueltico. Nega dores articulares ou cibras. Aparentemente, seus sintomas de fraqueza esto associados s crises dispneicas. EXAME FSICO Elisabete aparenta regular estado geral, fcies atpica, com mucosas midas e coradas, lcida, orientada e consciente. Mos e Braos: extremidades quentes e bem perfundidas, aparncia normal de unhas, mos e palmas. Sem dores mobilizao. Fora preservada. Pulsos palpveis e simtricos, frequncia cardaca: 78 bpm, Tenso arterial: 122/86 (medicada). Cabea: forma, pele e couro cabeludo sem alteraes. Olhos: demonstrou alguma dificuldade para leitura distante. Reflexos fotomotores diretos e consensuais preservados. Esclerticas brancas. Nariz e boca: Sem achados anormais (motricidades preservadas, sem desvio de septo nem massas anormais, sem excesso de secrees, nem alteraes no hlito, dentes aparentemente bem preservados). Palpao de gnglios (cadeia cervical posterior, retroauriculares e submandibulares): sem alteraes. Pescoo: gnglios cervicais anteriores e supraclaviculares sem achados. Istmo da tireoide palpvel e sem alteraes, mobilizao do pescoo preservada, XI par craniano preservado, avaliado por elevao escapular. Trax: inspeo esttica, ausncia de formato irregular do pulmo. Frequncia respiratria em 23 ciclos/minuto. inspeo dinmica amplitude de movimento respiratrio semelhante em ambos os lados. Sem particularidades palpao de frmito traco vocal. percusso, sons timpnicos sem outros achados. ausculta, murmrios vesiculares uniformemente distribudos sem rudos adventcios. Sem dores compresso de apfises espinhosas. Sem dor manobra de punho percusso lombar. Regio axilar: sem linfonodos palpveis. Corao: pulsao carotdea palpvel e simtrica. Precrdio indolor palpao, sem deformidades. Ausculta no revelou zumbidos venosos ou sopro carotdeo. Ausculta cardaca: bulhas normofonticas, ritmo regular, 2 tempos, sem sopros. Abdmen: Inspeo: Abdmen globoso devido concentrao de tecido adiposo. Ausculta: rudos hidroareos presentes nos 4 quadrantes. Percusso: sons timpnicos nos 4 quadrantes. Palpao superficial sem percepo de alteraes; palpao profunda dor referida no quadrante superior direito. Bao no palpvel e abdmen sem mais achados. Membros inferiores: sem dores a flexo, rotao ou abduo, fora preservada, sem tnus ou fora aumentados de algum lado. Extremidades aquecidas e desinfiltradas. Sem presena de edema. Pulsos pediosos palpveis e simtricos, pulsos tibiais posteriores no palpveis. Reflexo cutneo plantar prejudicado por ccegas. Neuro: motricidade mmica preservada e simtrica. Motricidade da lngua preservada, movimentos oculares extrnsecos tambm preservados. Reflexo bicipital: diminudo direita, ausente esquerda. Reflexo tricipital: normal ambilateralmente. Reflexo patelar: normal direita e vivo esquerda. Reflexo calcneo: normal ambilateralmente. Marcha: sem alteraes de equilbrio ou coordenao, Romberg negativo.