lceras de Perna Tratamento baseado na evidncia

Autores: Ktia Augusta X. Furtado (Enfermeira). Instituto Portugus de Oncologia de Francisco Gentil de Lisboa (Servio de Hematologia) E-mail Address(es): kaxfurtado@clix.pt Ano: 2003

Resumo Os indivduos que apresentam sintomas de insuficincia venosa muitas vezes no recorrem ajuda de profissionais de sade mas por vezes tambm no lhes oferecido um tratamento efectivo. Contudo, quando a doena assume apresentaes clinicamente importantes como em situaes graves de veias varicosas ou ulcerao, existe uma considervel demanda de recursos, tanto cirrgicos como em termos de visitas frequentes para mudana de pensos. Por outro lado as lceras de origem arterial se no forem rastreadas precocemente podem causar danos irreversveis como a amputao. Um claro conhecimento da etiologia pode facilitar a introduo de medidas profilcticas para reduzir os efeitos negativos que estas doenas tm na qualidade de vida dos utentes. indubitvel a necessidade de investir na formao contnua e na dotao de recursos materiais adequados para o tratamento destas situaes. No obstante os profissionais que diariamente cuidam de utentes com lceras de perna devem desenvolver uma interveno participativa e com base nas evidncias disponveis. Neste artigo feita uma reviso da literatura sobre a ulcerao venosa e arterial no que respeita fisiopatologia, apresentaes clnicas e tratamento. Introduo Embora possam existir inmeras causas de lceras de perna referenciadas na literatura, este problema maioritariamente causado por alteraes no sistema venoso, arterial, ou surge associado a doena diabtica ou artrite reumatide (Baker et al, 1991, citado por Franks e Bosanket, 1997). A generalidade dos estudos indica que cerca de 70% de todas as lceras de perna so de origem venosa, 10-20% de origem arterial e 10-15% de etiologia mista (Morison e Moffatt, 1994). Segundo Callam et al (1985), entre 1,5 a 3 indivduos em cada 1000 tm uma lcera de perna e a prevalncia aumenta com a idade para 20 em cada 1000 em indivduos com mais de 80 anos. No existem dados publicados de estudos nacionais sobre a prevalncia ou incidncia de lceras de perna. Presentemente, est a ser conduzido um projecto de interveno nesta rea na Unidade B2 da Sub Regio de Lisboa (no publicado). O estudo inclui cinco centros de sade e os dois hospitais de referncia correspondentes, com uma populao de cerca de 186,000. Num total de 263 utentes identificados com lceras de perna num perodo de 15 dias, a prevalncia foi 1.42/1000 habitantes. Neste estudo verificou-se que os utentes recebiam tratamento sua lcera em mdia trs vezes por semana (40%), uma frequncia superior encontrada em outros estudos europeus (Callam et al, 1985) (Morison, 1992, citado por Morison e Moffatt, 1994) e os enfermeiros na comunidade prestam em mdia cuidados a dez utentes com lceras de perna por dia. A prevalncia foi semelhante entre homens e mulheres (1.3 e 1.46/1000 respectivamente). Como seria de esperar esta situao est altamente dependente da idade, sendo mais frequente numa populao com mais de 80 anos (6.5 e 4.9/1000 respectivamente). A durao mdia das lceras identificadas foi de 18 meses. Definio de lcera de perna As lceras de perna esto invariavelmente includas no grupo de feridas crnicas, no s devido sua longa durao, que pode variar entre um mes at 63 anos (Franks et al, 1994), como tambm devido sua elevada recorrncia num curto espao de tempo, dai o interesse crescente em estudar a incidncia de recorrncias. Um dos primeiros estudos (1982) foi realizado em utentes com cicatrizaes recentes a serem seguidos numa consulta externa dum departamento de dermatologia (Monk e Sarkany, citado por Franks e Bosanket, 1997). Das 69 admisses consecutivas por ulcerao venosa (83 lceras), aproximadamente metade reincidiu ao fim de trs meses, e 69% no prazo de um ano. Estudos mais recentes, nomeadamente o realizado na comunidade de Riverside, verificaram reincidncias de 26% ao fim de um ano e de 31% aps 18 meses, mesmo com a utilizao de meias de compresso aps a cicatrizao (Franks et al, 1994). No existe uma definio consensual de lcera de perna. Alguns autores definem uma lcera de perna como uma ulcerao abaixo do joelho em qualquer parte da perna, incluindo o p e que demora

mais de seis semanas a cicatrizar (Callam et al, 1987). Outros autores no incluem as lceras no p, alegando que as causas associadas leso no p so habitualmente diferentes da leso na perna, com uma maior componente diabtica e arterial do que as lceras na perna (Cornwall et al, 1986). Uma definio mais clara presena de soluo de continuidade na perna que ocorre em pele previamente lesada, atingindo a derme papilar e que deixa cicatriz (citado por Andriessen, 2002). Diagnostico Diferencial A realizao do diagnstico diferencial assume uma importncia impar e determinante no tratamento e prognstico da lcera de perna. Este realizado mediante uma avaliao holistica do utente, tendo em ateno os antecedentes do utente, sinais e sintomas e ndice de presso tornozelo/brao. Pode ser necessrio realizar exames mais detalhados para avaliar o fluxo venoso e arterial nos membros inferiores. lceras Venosas Fisiopatologia. O sistema venoso dos membros inferiores formado pelas veias profundas e pelas veias superficiais que comunicam entre si atravs dos vasos perfurantes. O msculo gemelar actua como bomba de modo a facilitar o retorno venoso no sentido ceflico contra a fora gravitacional, e as vlvulas unidireccionais no sistema venoso impedem o refluxo venoso. Durante o exerccio e em andamento o msculo gemelar contrai-se e a presso no sistema venoso profundo diminui, direccionando o sangue do sistema superficial atravs das veias comunicantes at s veias profundas. Em indivduos com doena venosa, a diminuio da presso profunda durante o exerccio no suficiente; ocorrendo assim uma hipertenso ao nvel do sistema venoso. Embora se saiba que a ulcerao venosa causada por hipertenso venosa, o preciso mecanismo ainda pouco claro (Alexander House Group, 1992). Tm surgido vrias hipteses para explicar a hipertenso superficial, sendo a mais conhecida a teoria da formao da bainha de fibrina pericapilar. (Quadro 1)

Quadro 1 - Causas da hipertenso venosa

Teoria da bainha de fibrina Camadas fibrina -- barreira difusora de O2 e nutrientes -- alteraes trficas na pele. (Burnand et al, 1982) Teoria da reteno dos glbulos brancos (GB) Acumulao e activao dos GB na microcirculao --produo de metaboltos txicos-- rotura tecidular. (Coleridge-Smith et al, 1988) Teoria mecnica As lceras resultam de stress mecnico. Aumento presses no leito capilar -- edema-- aumento presso tecidular -- foras de deslizamento. A lcera resulta de isqumia tecidular. (Chant 1990) Teoria da migrao factores de crescimento Sada de fibrinogenio e factores de crescimento. Os factores de crescimento alojam-se na bainha de fibrina, ficando impedidos de actuarem na reparao normal de tecido epitelial. (Higley et al, 1995)

Histria e exame fsico. Os utentes com lceras venosas habitualmente queixam-se de dor e inchao nas pernas. Os sintomas muitas vezes acentuam-se no final do dia, exacerbando-se quando a perna est pendente e aliviando com a elevao da mesma. O utente pode ter antecedentes de trombose venosa profunda ou traumatismo local. A maior parte das lceras venosas localizam-se na chamada rea da polaina/perneira, cerca de 2.5 cm abaixo do malolo at ao ponto em que o musculo gemelar se torna posteriormente proeminente. Os indivduos com lceras venosas apresentam habitualmente

lceras com bordos encovados e arredondados, exsudado abundante, dor na perna, veias varicosas, hiperpigmentao e lipodermatoesclerose na pele adjacente. Sinais e sintomas que facilmente conduzem a um diagnstico de doena venosa (Quadro 2). Contudo, a importncia e limitaes do exame clnico foram reforadas por Neizen et al em 1994 (citado por Haves, 1996), que argumentou que a preciso do diagnstico de lcera venosa requer no s uma boa observao clnica mas tambm outros procedimentos que forneam dados fiveis sobre a avaliao hemodinmica da circulao venosa. Para confirmar a doena venosa tem sido sugerido a realizao de outros exmaes como o rastreio com eco-doppler dos membros inferiores e a pletismografia (Stacey et al, 2002).

Quadro 2 Sinais e sintomas clnicos de insuficincia venosa

Hiperpigmentao extravasamento de glbulos vermelhos para o espao intersticial que se depositam sob a forma de hemosidrina Veias perimaleolares dilatadas descrevem a dilatao das venulas intradermicas, habitualmente visveis no tornozelo Veias varicosas - habitualmente proeminentemente dilatadas Edema causado pelo aumento da presso venosa nas veias varicosas com extravasamento de plasma e hemosidrina. Pode ser acompanhado de linfedema Eczema varicoso extravasamento de enzimas proteoliticas irrtantes, hemosidrina e outros produtos degradados Atrofia Branca reas no vascularizadas de tecido branco com manchas rosadas resultantes da dilatao dos capilares. Pele fina e muito dolorosa ao toque Lipodermatoesclerose - rigidez e fibrose da derme e tecido subcutneo Dor sensao de peso e prurido, aliviado com a elevao da perna, exerccio ou compresso

Tratamento
Compresso. A adequada compresso da perna essencial na cicatrizao da lcera venosa (Alexander House Group, 1992). A reviso sistemtica realizada por Fletcher et al em 1997 (citado por Edwards, 1998) demonstrou que a compresso aumenta a cicatrizao das lceras em comparao com a no compresso. Nesta reviso, os autores concluram no existirem diferenas na efectividade dos diferentes tipos de sistemas de compresso disponveis. indubitvel que a compresso forte mais eficaz do que a compresso fraca em lceras sem compromisso arterial.Actualmente existe uma grande variedade de dispositivos de compresso, desde o sistema de ligaduras de curta traco, longa traco, quatro camadas, meias de compresso graduada, at dispositivos tipo bombas de compresso. Os objectivos do tratamento compressivo so reduzir a presso venosa no sistema superficial; facilitar o retorno venoso do sangue at ao corao aumentando a velocidade do fluxo nas veias profundas e diminuir o edema reduzindo o diferencial de presses entre os capilares e os tecidos. Basicamente podemos dividir as ligaduras de compresso em dois tipos, ligaduras de longa traco (elsticas) e ligaduras de curta traco (no elsticas). As ligaduras de longa traco so feitas de fibras elsticas e fornecem uma compresso que se mantm ao longo de um determinado perodo de tempo. Isto significa que a compresso exercida durante o exerccio e repouso. Estas ligaduras so reutilizveis e so classificadas como ligaduras de classe 3c (Quadro 3). As ligaduras de curta traco so 100% algodo, so rijas e no tm elasticidade. Estas no se distendem aquando da

contraco do msculo gemelar, estando o conceito destas ligaduras dependente da mobilidade do indivduo. Quando o indivduo est em repouso, exercida uma presso sub-ligadura fraca. Durante o exerccio o msculo gemelar contrai-se contra a ligadura causando um aumento da presso subligadura. Ligaduras de quatro camadas. Este sistema muito popular no Reino Unido. O princpio das quatro camadas que ao aplicar uma acumulao de camadas recorrendo a ligaduras mais fracas, a presso exercida aumente gradualmente (lei de Laplace). As ligaduras que integram este sistema tm diferentes propriedades e em conjunto fornecem cerca de 40mmHg no tornozelo, que decresce at 17mmHg no joelho (Moffatt e Dickson, 1993). Independentemente do tipo de sistema de compresso eleito, a eficcia do mesmo depende da efectividade clnica, escolha e colaborao do utente, protocolos e guidelines locais, disponibilidade de recursos e da destreza na tcnica de aplicao.

Quadro 3 Classificao das ligaduras de compresso (Thomas 1990) (circunferncia de tornozelo 18-30cm)
Classe 3a Compresso ligeira 14-17 mmHg no tornozelo Classe 3b Compresso moderada 18-24 mmHg no tornozelo Classe 3c Compresso forte 25-35 mmHg no tornozelo Classe 3d Compresso extra forte Superior a 60mmHg no tornozelo

A compresso assume uma importncia major no tratamento conservativo das lceras venosas mas apenas uma das faces de abordagem deste problema multifactorial e que requer uma abordagem multidisciplinar. igualmente necessrio tratar a lcera (ver princpios locais de tratamento da lcera) bem como rastrear eventuais factores passveis de atrasar ou comprometer a cicatrizao, nomeadamente limitao da mobilidade, desnutrio, obesidade e problemas dermatolgicos. Alguns indivduos podem ainda apresentar critrios para cirurgia das veias, no entanto no foram encontradas evidncias suficientes sobre os efeitos da cirurgia na cicatrizao das lceras venosas (Nelson et al,1999).

lceras arteriais
Fisiopatologia. A doena subjacente maioritariamente a aterosclerose. uma doena infamatria e degenerativa dos grandes vasos, onde se acumulam placas de colesterol, clulas e tecidos degradados, estreitando progressivamente o lumen do vaso. Est associada ao tabagismo, hipertenso, hiperlipidmia e diabetes (Vowden e Vowden, 1996a). Embora no substancialmente provadas as principais teorias que explicam o mecanismo que conduz aterosclerose a teoria dos lpidos desenvolvida por Wissler em 1983 e a teoria da hiptese de leso desenvolvida por Ross em 1986. Outras causas de lceras arteriais incluem embolismo arterial, doena de Raynauds, traumatismo ou frio.

Histria e exame fsico. Os indivduos com lceras arteriais tm habitualmente mais de 45 anos, apresentam histria de claudicao intermitente que evolui para isqumia critica com o agravamento da doena. Ao contrrio dos indivduos com lceras resultantes de insuficincia venosa, estes referem dor nas pernas em descanso ou dor intensa na lcera. A dor pode acentuar-se quando elevada a perna e diminuir quando esta est pendente. As lceras arteriais surgem frequentemente em consequncia de um pequeno traumatismo e ocorrem sobre as proeminncias sseas. Nestas situaes frequente o leito da lcera encontrar-se bem demarcado com tecido necrosado. Achados associados incluem pulsos perifricos fracos ou ausentes, tempo de enchimento capilar prolongado, palidez do membro aquando da elevao do mesmo, rubor, perda dos folculos pilosos e unhas espessas (Quadro 4).

Quadro 4 Sinais e sintomas clnicos de insuficincia arterial.

Perda pulsos perifricos - fracos ou ausentes Deficiente tempo de enchimento capilar demora no retorno da colorao aps aplicao de presso no leito das unhas Pele fria, brilhante e com diminuio dos folculos pilosos devido fraca perfuso perifrica Perda de tecido subcutneo fraca perfuso e diminuio do exxercicio muscular por limitao funcional da perna Gangrena do p ou dedos- muitas vezes em resposta ao traumatismo. Dor claudicao intermitente/dor em repouso

A lcera arterial apresenta-se como uma ferida circular profunda habitualmente localizada no p. A doena arterial na perna pode ser clinicamente avaliada atravs da observao da perna, incluindo a palpao dos pulsos ou atravs da utilizao de uma medio objectiva do ndice de presso tornozelo/brao (IPTB) com recurso a um Doppler manual. O Doppler foi inicialmente descrito por Christian Doppler (Herbert, 1997) e Cornwall (1983) foi o primeiro a sugerir a utilizao da avaliao por doppler em utentes com lceras de perna (citado por Vowden e Vowden, 2001). O doppler calcula o ndice de presso tornozelo brao (IPTB), isto , compara a tenso sistlica braquial com a tenso sistlica do tornozelo e determina se existe doena arterial significativa no membro inferior. Se houver doena arterial ento o aporte sanguineo est reduzido na membro inferior. Consequentemente se a compresso for utilizada de forma inapropriada pode conduzir a situaes iatrognicas (Vowden e Vowden, 1996b). De acordo com Williams et al (citado por Moffatt e OHare, 1994), a utilizao do doppler manual considerado um instrumento vital na avaliao e diagnstico de lceras de perna (tanto arteriais como venosas). Mas a presso no tornozelo isolada no suficiente para detectar a presena de compromisso (Moffatt e OHare, 1995); deve ser usado em conjunto com a histria clnica completa. Num estudo conduzido na comunidade de Riverside foram avaliados 462 utentes com um total 533 lceras. Inicialmente os enfermeiros da comunidade palpavam os pulsos, seguido de uma avaliao com doppler efectuada por um enfermeiro experiente. Do total da amostra, 31% das pernas ulceradas no tinham pulsos palpveis enquanto 17% tinham um IPTB <0.9. A sensibilidade da ausncia de pulsos como factor predictivo de doena arterial foi de 63%, a especificidade foi de 75%, com um valor positivo de predictibilidade de apenas 35% e um valor negativo de predictibilidade de 91%. Segundo os resultados obtidos palpar isoladamente os pulsos implicaria 37% dos utentes a serem inadequadamente tratados no que respeita sua lcera. Yao et al (1986) compararam a preciso do exame com doppler com a palpao dos pulsos e verificaram que em 136 pernas com ausncia de pulsos, apenas 14 no apresentavam sinal de compromisso arterial com o doppler (citado por Vowden and Vowden, 2001).

Tratamento
Na presena de um indivduo com lcera arterial, este deve ser referenciado para a cirurgia vascular para ser avaliado e eventualmente realizar-se uma re-vascularizao por angioplastia ou cirurgia por

bypass. ainda prioritrio o controlo sintomtico, particularmente no que e respeita dor. O desbridamento pode estar contra indicado mas deve-se recorrer ao material de penso de acordo com os princpios locais de tratamento de lceras. Por ltimo importante trabalhar os factores de risco associados, como a hipertenso, diabetes e hiperlipidmia. Os indivduos com doena arterial no esto indicados para a terapia compressiva.

lceras de etiologia mista

Aproximadamente 20% da populao apresenta doena arterial e venosa (Moffatt,1998). Estas lceras colocam um problema difcil dado que o edema necessita de ser controlado, mas a compresso forte est contra-indicada na presena de doena arterial grave. O compromisso arterial sugerido por um IPTB <0.8 (SIGN, 1988) (RCN,1999), no entanto os cirurgies vasculares podem recomendar a utilizao de uma compresso moderada nestas situaes (Moffatt e OHare, 1995).

Infeco nas lceras de perna

Diagnstico de infeco De todas as complicaes passveis de interferirem com a cicatrizao das lceras de perna, aquela que potencial de ter maior impacto no s na lcera como na situao global do utente a infeco. essencial que os enfermeiros reconheam as consequncias da infeco da lcera na qualidade de vida dos utentes mas tambm importante ter presente os elevados custos que o tratamento da mesma implica. Em muitos casos, a infeco pode ser prevenida mediante uma correcta identificao dos factores de risco e aplicao dos princpios de controlo de infeco. Todas as lceras crnicas esto altamente colonizadas com microorganismos comensais (Leaper, 1984, citado por Moffatt e OHare,1995). Num indivduo com uma boa perfuso no membro, as bactrias comensais habituais no impedem o processo de cicatrizao. A chave para o apropriado tratamento da infeco na lcera de perna a correcta identificao dos sinais de infeco, mediante observao clnica. Pode-se verificar um aumento do nvel de exsudado, igualmente patente pelo aumento de sinais inflamatrios na pele adjacente ferida causada pela libertao de histamina (Miller e Gilchrist, 1999). No entanto as definies tradicionais de infeco nas feridas podem ser demasiado limitadas para abranger as inmeras maneiras em que a infeco se pode manifestar no tecido de granulao (fig. 6).A utilizao de critrios inadequados pode no s desfavorecer o utente como promover um esprito de complacncia entre os clnicos (Cutting e Harding, 1994). Se a situao local no for tratada, o hospedeiro pode desenvolver sinais de reaco e apresentar sintomas de infeco sistmica. Cutting (1994) define os seguintes critrios para identificao de infeco: - Formao de abcesso Visvel atravs de tumefaco local avermelhada formada por organelos mortos, bactrias e clulas fagocitrias. Pode ou no libertar exsudado purulento. - Celulite Isto pode ser observado como uma extenso da lcera ao longo da rede vascular e linftica. uma situao habitualmente muito dolorosa devido ao edema presente a tenso na pele. - Exsudado As lceras infectadas podem apresentar aumento do nvel de exsudado. Importa no esquecer que a maior parte das lceras de perna aprsentam uma certa quantidade de exsudado, particularmente as lceras venosas, e que este faz parte do processo inflamatrio normal, que contem nutrientes e factores de crescimento essenciais para a cicatrizao. O exsudado infectado pode ser seroso (na presena de inflamao concomitante), hematopurulento ou seropurulento (causado pela liquifaco bacteriana dos tecidos) e purulento. - Dor A infeco na lcera pode causar um aumento da dor ou alterao do padro da mesma: No caso das lceras de perna importante rastrear a perna isqumica. - Alterao no tecido de granulao Em caso de infeco, o tecido de granulao pode apresentar-se mais escuro, frivel e sangrar facilmente.

Cicatrizao em falso
Este fenomemeno descreve uma lcera que cicatriza na presena de bactrias em que o tecido epitelial cobre a superfcie da lcera antes do tecido subjacente estar completamente reconstruido. - Odor O problema em utilizar o odor para identificar a infeco reside no grau de sujectividade envolvido. A maioria das lceras apresenta um odor desagradvel e alguns pensos podem exacerbar o mesmo. igualmente difcil distinguir se o odor est presente por infeco ou por colonizao. No entanto, se utilizado em conjunto com outros sintomas e sinais pode ser til no processo de diagnstico de infeco (Greenwood et al, 1997, ciatodo por Timmons, 2000). - Atraso na cicatrizao lcera que no cicatriza no tempo esperado ou que apresenta sbita regresso. Tratamento. Na presena de sinais clnicos de infeco deve ser feita uma colheita bacteriolgica e instituda teraputica antimicrobiana. A colheita da amostra deve de preferncia ser feita mediante biopsia da ferida. A colheita por zaragatoa pode apenas identificar a colonizao superficial e no os organismos patognicos. Os resultados microbiolgicos no devem ser utilizados isoladamente. Os antimicrobianos so substncias utilizadas no tratamento de infeces e incluem os antibiticos, desinfectantes e antispticos. O papel dos agentes microbianos na cicatrizao de lceras crnicas ainda pouco claro. A falta de clareza deve-se em parte incerteza quanto s bactrias presentes serem ou no importantes na cicatrizao das lceras. Enquanto os resultados de alguns estudos indicam uma associao positiva entre uma contagem elevada do nmero de bactrias e o atraso na cicatrizao, outros no demonstram qualquer associao entre estes factores. Segundo uma reviso sistematizada realizada por O`Meara et al (2000), no existem evidncias suficientes para suportar a utilizao se antibiticos sistmicos por rotina em lceras crnicas. Estes devem ser utilizados quando no for possvel controlar os efeitos localmente. Os autores encontraram apenas nove estudos randomizados controlados em lceras venosas e sete em lceras mistas, alguns dos quais apresentavam problemas metodolgicos. Estes estudos demonstraram que mais de 80% das lceras de perna podem estar contaminadas com bactrias (Lookingbill et al, 1978; Halbert et al, 1992; Eriksson, 1984; Gilchrist,1989, citados por OMeare et al 2000). Sendo os agentes mais isolados o Staphylococcus ureos e a Pseudomona aeruginosa (Lookingbill et al, 1978; Kontiainem S. et al, 1988; Alinovi et al, 1986; citado por OMeare et al 2000). Os antibiticos mais utilizados nas lceras crnicas podem ser includos em quatro principais grupos: penicilinas, cefalosporinas, aminoglicosidos e quinolonas. 1.As penicilinas actuam interferindo no desenvolvimento da parede celular bacteriana e ligaes cruzadas. Agentes de largo espectro como as ampicilinas e amoxicilinas so activas contra determinados organismos gram-positivos e gram-negativos, mas so inactivadas pelas penicilases produzidas pelo Staphylococcus ureos e Escherichia coli (British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of GB, 1999; citado por OMeare et al 2000) A amoxicilina por vezes utilizada em combinao com o acido clavulmico. Esta associao produz um aumento do espectro de actuao e efectiva tanto contra o Staphylococcus ureos como contra a Escherichia coli (British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of GB, 1999; citado por OMeare et al 2000). 2.As cefalosporinas tm uma actuao semelhante das penicilinas e tm um espectro de actuao alargado tanto contra os organismos gram-positivos como gram-negativos (British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of GB, 1999; citado por OMeare et al 2000). Bradsher et al (1984) compararam a eficcia e a segurana de 1g/dia de ceftriaxona e 3-4g/dia de cefazolina em adultos hospitalizados com infeces da pele e tecidos moles. Verificou-se colonizao por vrios microrganismos. Atingiu-se cura clnica com ou sem cirurgia em 81% dos doentes tratados com ceftriaxona vs 77% tratados com cefazolina. A maior diferena entre os dois antibiticos foi a taxa de falncia teraputica em infeces causadas por mltiplos organismos: 13 falncias em doentes tratados com cefazolina vs nenhuma falncia nos doentes tratados com ceftriaxona. 3.Os aminoglicosidos como a gentamicina actuam pela interferncia com a sntese normal proteica.

Tm um espectro grande de actuao, mas so potenciais nefrotoxicos e ototoxicos, devendo os nveis sricos ser monitorizados. So activos contra os gram-negativos mais resilientes. No so absorvidos por ingesto oral pelo que a administrao sistmica tem de ser injectvel (OMeare et al 2000). 4.As quinolonas como a ciprofloxacina impedem a formao do DNA no ncleo das clulas. So activas tanto contra os organismos gram-positivos como gram-negativos. A ciprofloxacina est indicada em infeces da pele e tecidos moles, mas existe uma elevada incidncia de resistncia Staphylococa. recomendado que seja evitada em infeces por Staphylococcus ureos meticilino-resistentes (OMeare et al 2000). Constituem ainda objectivos do tratamento eliminar ou minimizar os factores de risco conhecidos, assegurar uma drenagem adequada do exsudado; desbridar o tecido desvitalizado ou morto; melhorar a perfuso tecidular; controlar a dor e tratar a causa subjacente da lcera. Existe um crescente interesse na utilizao de antisepticos locais na presena de infeco devido s resistncias das bactrias aos antibiticos. O uso de produtos contendo iodopovidona, em particular os produtos de libertao lenta de iodo, tm sido recomendados para tratar lceras com um nmero elevado de bactrias. Os produtos contendo prata parecem tambm ter um papel importante no tratamento da infeco, com efeitos num espectro alargado de organismos. Estes produtos no esto recomendados para lceras de perna limpas e com tecido de granulao so, e devem ser utilizados por um perodo limitado de tempo, com avaliaes regulares do utente. Qualquer soluo de continuidade na pele adjacente funciona como porta de entrada para agentes patognicos pelo que a integridade dos dedos, unhas e pele deve ser monitorizada. importante no esquecer os potncias efeitos letais da infeco num indivduo com doena isqumica.

Princpios locais de tratamento da lcera

Limpeza. Na grande maioria das lceras de perna a irrigao com gua tpida suficiente (Angeras et al, 1992). Deve ser encorajada higiene com chuveiro sempre que possvel para facilitar a remoo de restos tecidulares. O soro fisiolgico pode ser necessrio para remover alguns pensos, nomeadamente os alginatos que no se dissolvem em gua. A tcnica de mudana do penso deve ser limpa e tem como objectivo prevenir a infeco cruzada. A lavagem das mos antes e aps a mudana do penso essencial. Nas lceras venosas pode ser benfico aplicar um emoliente simples, como a parafina (50% liquida/50% slida). Podem ser utilizadas preparaes que protejam os bordos da ferida da macerao resultante do excesso de exsudado. Material de penso. Aplicar um penso numa lcera de perna apresenta poucas vantagens se no for precedida de uma avaliao sistematizada para identificao da fisiopatologia subjacente e realizao do diagnstico diferencial. Todos os factores que podem atrasar a cicatrizao devem ser estudados, com especial destaque a desnutrio e imobilidade. No caso das lceras venosas, a aplicao de compresso correcta assume muito mais importncia do que a seleco do penso. No existem evidncias de que um penso em particular seja mais efectivo na cicatrizao das lceras venosas (Bradley et al, 1999, citado por Hofman 2000). Nesta situao, a primeira escolha deve ser um penso simples, no aderente e de baixo custo dado que a ligadura de compresso tem o papel principal na cicatrizao. No caso das lceras arteriais ou mistas, devem ser obedecidos os princpios da cicatrizao em ambiente hmido e o material de penso deve ser seleccionado de acordo com o tipo de tecido presente no leito da ferida. Deve ser evitado o uso de adesivos e pensos com rebordo adesivo em peles frgeis. Concluso Actualmente possvel realizar um diagnstico diferencial entre uma lcera venosa e arterial com elevada preciso e com relativa facilidade. Foram descritos alguns indicadores que ajudam a realizao do um correcto diagnstico do tipo de lcera presente bem como da complicao mais frequente, a

infeco. O doppler manual considerado um instrumento seguro, desde que executado por profissionais experientes. Tem sido utilizado com rotina em utentes com lceras de perna em numerosos pases. No obstante importante avaliar o utente como um todo de modo a que o tratamento no se concentre na lcera ou perna mas tenha em conta outros factores que afectam a cicatrizao bem como as expectativas do utente. Subsistem ainda muitas dvidas no que respeita a evidncias do diagnstico e tratamento da infeco em lceras de perna. At estar mais informao sobre a efectividade relativa, as consideraes como custo-minimizao devem servir de guia de deciso na utilizao de agentes microbianos. No existem dvidas de que um programa efectivo, que inclua a avaliao com doppler e aplicao de ligaduras de compresso, um passo essencial para a criao de um servio eficiente. Mas importante no esquecer que os enfermeiros isoladamente no conseguem gerir todos os factores que envolvem as lceras de perna. Se os enfermeiros cuidam de utentes com lceras de perna, seu dever assegurar que esses cuidados provm de um saber slido e exaustivo. Tudo isto pode ser conseguido trabalhando em equipa, numa interveno multidisciplinar e integrada contribuindo assim decisivamente para a melhoria da qualidade de vida dos indivduos com lceras de perna.
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Publicado na Revista Nursing Portuguesa; Julho, 2003