Gua de Estudios de Ciruga General Diresis de tejidos blandos

DIRESIS DE TEJIDOS BLANDOS

MV. Prof. Adj. Catalano Marcelo

Definicin
Es toda maniobra que realiza el cirujano para abrirse una va de acceso a travs de los tejidos, la misma puede ser seccionndolos o simplemente separndolos. Esos tejidos pueden ser normales (piel, subcutneo, fascias, msculos, etc...) o anormalmente unidos (fibrosis, cicatrices, adherencias, etc...) Clasificacin

Segn la consistencia

Blandos Duros (tejido seo, crneo y dientes) D uros Cruentos (del latn cruor: sangre) C ruentos cruor: Incruentos Centrpetas C entrpetas O rdinarias Ordinarias Sim ples Compuestas Tenotomas Apertura A pertura de abscesos M anual Instrumental

Segn efusin de sangre

C ruentas Cruentas Sin conductor Centrfugas C entrfugas Con conductor

Incruentas

Divulsin Termodivisin

Galvanocauterio Bistur Elctrico Criociruga

Diresis Cruenta Es aquella en la que hay efusin de sangre al seccionar los tejidos y el instrumental necesario se divide en

Instrumental Principal

Bistures Tijeras

Diseccin Diente de ratn Dientecillos Pinza de mano Izquierda

Separadores

Instrumental Complementario

Sonda acanalada

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Distintas formas de tomar el Bistur:

Depender del tipo de maniobra a realizar (puncin o incisin), tambin de la resistencia que ofrezcan los tejidos a dividir, el tipo de incisin, de la longitud, etc. Podemos adoptar con l varios tipos de posiciones: a) como lapicera: cuando se requiere precisin. b) como cuchillo de mesa: en tejidos resistentes. c) como arco de violn: en incisiones horizontales extensas. d) con el filo hacia arriba: en la diresis centrifuga.

a)

b)

c)

d)

Para realizar maniobras delicadas y sin movimientos bruscos, a los instrumentos quirrgicos siempre se les da tres puntos de apoyo. Tijeras Se utilizan para seccionar los tejidos blandos por laminacin mediante el borde cortante de sus ramas. Se puede decir que el corte realiza cierta hemostasia por compresin. Tambin es un instrumental utilizado para divulsin. Aqu la misma se introduce cerrada y luego se entreabren sus ramas en la masa de los tejidos logrando la separacin de los mismos al ser retirada abierta. La forma de tomar las tijeras vara segn las circunstancias, pero en lneas generales se coloca el dedo pulgar en una de las anillas y el dedo medio o el anular en la otra quedando libre el dedo ndice que sirve para dar el tercer punto de apoyo en la articulacin o sobre uno de los bordes de las ramas de la misma. Foto 1 (Foto1)

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Pinza de mano izquierda Se utiliza para atrapar tejidos entre sus ramas y as poder darle fijacin a los mismos tanto para la diresis como para la sntesis de los mismos. Se toma en forma de lapicera y se le da los tres puntos de apoyo como se muestra en la foto 2.

Foto 2 Sonda acanalada Sus funciones son varias, se utiliza para conducir la diresis, tambin para divulsionar tejidos o separar vasos y/o nervios, en el primer caso se la toma desde el pabelln entre el ndice y pulgar, y en el segundo como lapicera. (Fotos 3 y 4)

Foto 3

Foto 4

Separadores Como su nombre lo indica se usan para separar los tejidos, y as permitir una mejor visualizacin de los rganos que se hallen por debajo. Tambin se utilizan para realizar divulsin. Reglas generales de la incisin Direccin Respecto al cirujano: de izquierda a derecha cuando es horizontal (cirujano dextrmano); distal a proximal cuando es vertical u oblicua. Respecto al animal: su eje debe estar paralelo al eje del miembro o a la direccin de los vasos y de las fibras musculares o tendinosas. Tensin y fijacin de la piel: Es importante tensar bien la piel para de Foto 5 sta manera facilitar el deslizamiento del bistur. Se lo hace con los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda, y desde ah se desliza hacia el otro extremo. Con ste detalle se evitan las diresis en forma de serrucho, ya que si la piel no est tensa, se va tensando y aflojando a medida que se realiza el corte, produciendo dicho defecto. (Foto 5)

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Diresis magistral: Para lograr una diresis magistral o perfecta se deben tener en cuenta los siguientes aspectos. a) Inicio: Que el bistur tenga una posicin perpendicular a la superficie, al momento de iniciar la incisin. b) Desplazamiento: se debe colocar en ngulo de 45 grados a medida que se va desplazando, y se mantiene as milmetros previos a finalizar la diresis. c) Finalizacin: se vuelve a colocar el bistur en ngulo de 90 grados. La finalidad de realizar stos pasos es la de evitar las denominadas colas o rampas, como se muestra en los esquemas. Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es que la angulacin tambin es importante durante el deslizamiento y as evitar la formacin de bordes o labios 90 biselados. Estos bordes mas delgados 90 que los logrados con un corte 90 perpendicular puede que no 45 mantengan una correcta nutricin, ya que la misma se vera dificultada por la seccin de vasos y nervios que ascienden perpendicularmente desde abajo.
Dibujos: Marcelo Catalano

Embudo cola o rampa: para evitar esto cada plano anatmico debe ser seccionado en todo su espesor desde el comienzo hasta el fin. Formacin de espacios muertos: Se evita realizando incisiones por planos anatmicos efectuando una diseccin moderada de los mismos. El riesgo de que ocurra ste defecto es que en esos espacios, luego se acumulan exudados, sangre, linfa, se forman cogulos que Bisel Embudo, cola, rampa. retrasan o hasta ponen en riesgo una correcta cicatrizacin. Desgarramiento de la herida intra quirrgico: se puede producir por no dar la longitud adecuada a la incisin de acuerdo a la intervencin que se va a realizar, por lo que en el afn de lograr el objetivo se forcejea con los separadores y se producen dichos desgarros. Heridas exageradamente largas: es la contra cara de lo anterior, si no es necesario tal incisin se retrasa mucho la ciruga por el tiempo destinado a sutura, y se produce una injuria innecesaria de los tejidos. Traumatismo hemorragia innecesarios: Se debe ser muy cauto con las maniobras durante la ciruga, si se produce hemorragia, la debemos cohibir de inmediato.

Errores mas comunes

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Diresis Cruenta Centrfuga Son las que se realizan desde el interior hacia fuera, puede ser con bistur, o con una tijeara, generalmente debe utilizarse un conductor, o sea un elemento que gue la diresis, y as evitar que se lesionen elementos anatmicos subyacentes. Este conductor puede ser manual: realizado con los dedos ndice y medio y apoyando el elemento cortante entre ellos se desliza produciendo la diresis.(Foto 6) Foto 6 El conductor puede ser tambin instrumental y se realiza con la sonda acanalada. Tcnica: para incidir la lnea alba en una laparotoma por lnea media, sin lesionar los rganos que se hallan por debajo, se eleva la misma con la pinza de dientes de ratn con la pinza Allis y as poder realizar un pequeo ojal por donde se introduce la sonda acanalada con la canaleta hacia arriba. Tener cuidado que no quede ningn rgano entre la sonda y la pared y luego con el bistur con el filo de la hoja hacia arriba y en un ngulo de 45 se completa la incisin a lo largo de la canaleta de la sonda.(Fotos 7 y 8)

Foto 7

Foto 8

Diresis Incruenta Se dice que son las diresis en donde no hay efusin de sangre, el sangrado es mnimo. Para evitar ese sangrado nos valemos de tcnicas simples como son: ligadura en masa, torsin, arrancamiento, estrangulacin lineal, divulsin, raspadura o curetaje y termodivisin. Ligadura en masa: Su fundamento es cortar la irrigacin sangunea del tejido que se quiere extripar, ello se logra obstruyendo el paso de sangre mediante una fuerte ligadura. Lo que ocurre aqu es que al quedar exange el tejido, se produce necrosis por isquemia, lo que lleva a un desprendimiento natural y espontneo generalmente transcurrido unos 7 das. Si no se realiz correctamente la ligadura, se evidencia por que el tejido sigue vivo ms all de los 10 das. Otra forma es, una vez realizada la ligadura, se incide el tejido a extirpar, y se controla la hemorragia en el momento, colocando una nueva ligadura si persiste el sangrado. Hay 2 formas de realizar ligadura en masa:

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1. Simple: su aplicacin queda restringida a tumores cutneos pedunculados, o en plipos. Se realiza en la base del pedculo, y se debe hacer un primer nudo muy ajustado y con doble o triple pasada para aumentar la friccin y as evitar el aflojamiento del mismo cuando se hace el segundo nudo de fijacin. Se debe tener mucho cuidado de no dejar involucrado en la ligadura algn elemento que no se quiera ligar, por ejemplo un plipo vaginal cercano al meato, que se ligue tambin la uretra. En castracin de corderos y terneros chicos se usa el fundamento de la isquemia necrosante, pero mediante un anillo de goma, o elastrador. 2. Por transficcin: Se utiliza para extirpar de tejidos que poseen una base con gran masa, no pedunculada, tambin para extirpar tumores ubicados en partes del cuerpo, donde por las caractersticas del tejido debe resecarse tambin parte importante del rgano, ejemplo la amputacin del pene en el equino. Transficcin significa fijar a travs y puede ejecutarse con un solo hilo o con dos. Se puede realizar: Con un hilo doble: se enhebra el extremo de uno de los hilos por la aguja, se hace correr hasta que queden dos cabos iguales desde los extremos del hilo hasta la aguja. Se atraviesa la masa, se corta cercano a la aguja para liberarla, con lo que nos quedan dos cabos que se dirigen uno hacia cada lado del tejido a ligar y se hacen ambas ligaduras.

Dibujos: Marcelo Catalano

Con hilo simple: Atravesamos la masa con la aguja enhebrada con un hilo y la extraemos quedando solo el hilo a travs del tejido. Desenhebramos la aguja. Entrelazando los extremos del hilo realizamos el primer seminudo que toma la mitad del tejido a ligar. Luego rodeamos la totalidad de la masa a exportar con una nueva lazada realizando por ltimo el nudo.

Dibujos: Marcelo Catalano

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Mas all de la tcnica elegida lo que se busca con la transficcin es que la ligadura no se corra ya sea por la fuerza del propio tejido ligado o por la fuerza del pulso del o los vasos ligados. Torsin: Queda restringido su uso a pequeas tumoraciones de piel pedunculadas que se quieran extirpar. Se debe rotar en forma pausada, lentamente, en el mismo sentido, se sigue girando hasta que se corte el tejido por si solo o luego de varios giros, cuando creamos que se haya producido la hemostasia. La obliteracin de los vasos y la laceracin de los tejidos que los acompaan, hace que se separen poco a poco del resto del cuerpo, permitiendo el desprendimiento sin efusin de sangre. Un ejemplo aplicado de esto, es en pequeos vasos subcutneos, o en orquidectoma en extirpacin del globo ocular en pequeas especies. Arrancamiento: Est indicado para la ablacin de tumoraciones cutneas pequeas pediculadas. El fundamento es similar al anterior ya que la hemostasia se da al romperse las paredes de los vasos por estiramiento de las tnicas, se retraen la ntima y la media y se obturan con un cogulo; por afuera la adventicia cubre dicho cogulo. Suele combinarse con la anterior. Estrangulacin lineal Este mtodo es el que utilizan los magulladores o el castrador de Chassaignac. Se basa en estrangular el pedculo de un rgano o masa a extirpar, de forma tal que las arterias se obliteren al retraerse la ntima y la media y sean cubiertas por el la adventicia como en los mtodos anteriores. El castrador de Chassaignac consta de una cadena con eslabones como una bicicleta, que forma un ansa en el extremo libre del aparato. Esta cadena corre dentro de una camisa; en el otro extremo tiene el mango o palanca que hace que se vaya cerrando el ansa de la cadena. Adems, a los costados de la camisa hay palanquitas que liberan el crique, permitiendo agrandar o achicar el ansa rpidamente. Estando abierta se introduce en el ansa el rgano o los tejidos a xtirpar y al irse cerrando, el ansa los comprime; y cada vez reduce ms, hasta que al fin los secciona a la altura del extremo de la camisa. Al comienzo se manipulea rpido; no ofrece resistencia porque no hay compresin, pero cuando ya hay resistencia se debe proceder lentamente. Corresponde un golpe de palanca cada 20-30 segundos, de lo contrario no se asegura la hemostasia. El magullador se usa en ovariectoma orquidectoma en las grandes especies y en la excresis de tumores pediculados cutneos. Hay otros aparatos que se usan, basados en lo mismo, para pequeas tumoraciones cutneas; habitualmente usados para plipos nasales del gato, denominados asa fra. Se improvisan con una cnula protectora de agujas para inyecciones, y un hilo metlico fino, maleable, que se tracciona de los extremos libres. Divulsin Es la tcnica mediante la cual el cirujano se abre paso a travs los tejidos, pero no seccionndolos, sino separndolos por medio de un instrumento romo. Usos: En los planos musculares o en el tejido conectivo. Podemos considerarlo conservador, disminuyendo el riesgo de hemorragias. Se aplica a algunas laparotomas, por el flanco, donde la diresis del oblicuo abdominal interno se hace por divulsin para no correr el riesgo de seccionar o lesionar la vena circunfleja ilaca profunda que discurre por la cara interna del msculo Instrumental: cualquier elemento de bordes romos puede ser utilizado para ste fin, as tenemos a la sonda acanalada, la tijera, de puntas romas o la pinza de Kocher.

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Los separadores de Farabeuf, se usan para sitios en donde los tejidos que debemos separar son mas grandes, tambin podemos usar con el mismo objeto los dedos. a) Con sonda acanalada acompaada de pinza de dientes de ratn o de mano izquierda: para separar tejidos delicados, por ejemplo un nervio de un vaso, para su ligadura o su mejor canalizacin, para separar una adherencia en la cavidad abdominal de un organo con riesgo de ruptura, etc b) Con tijera y pinza de dientes de ratn: la tijera ideal es la Metzenbaum, y los planos mas comunes para esto son el muscular y subcutneo, es conveniente ayudarse con la pinza de dientes de ratn tomando el plano para fijarlo. Apuntando con la tijera hacia el

Foto 9

Foto 10

tejido a divulsionar, se hace fuerza con las ramas cerradas para que las puntas romas de la misma, entren en los tejidos que deseamos separar, una vez logrado esto se abre la tijera y de esa forma se separan los tejidos, repetimos esta operacin hasta lograr la profundidad deseada. (Fotos 9 y 10) Con la pinza de Kocher se procede de igual manera. Si la amplitud que se necesita es mayor que la que proporcionan las ramas de la tijera o pinza se procede a abrir esa brecha con los dos separadores de mano de Farabeuf. Hecha la brecha se introduce un separador por su rama ms corta, sobre el labio proximal y se lo mantiene con una mano. Luego se monta el otro separador sobre el anterior y se introduce el extremo en la herida de la misma forma y con la misma orientacin; despus se lo hace girar 180 en direccin divergente con lo que se agranda la Foto 11

Foto 12

Foto 13

separacin. Para completar o aumentar la diresis deseada, se puede trasladar ambos separadores hacia uno y otro extremo de la herida muscular, realizando la traccin

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divergente correspondiente. (Fotos 11, 12 y 13) Tambin en forma bidigital introduciendo ambos dedos ndice o pulgares en semiflexin, segn la fuerza a realizar, como ganchos y apartarlos traccionando los bordes de la incisin. Todo este tipo de maniobras deben ser cuidadosas, las grandes divulsiones sobre un vientre muscular deben evitarse, y se prefieren el acceso separando los distintos vientres musculares. Separadores Los tejidos que han sido divididos son separados por la propia elasticidad de los mismos, pero no obstante, no permiten trabajar con comodidad en profundidad y se usan por lo tanto los separadores, de los cuales hay varios tipos: por ejemplo los de Farabeuf (Foto 14) que requieren un ayudante y son por lo tanto separadores dinmicos. Los otros tipos estn representadores por los estticos, en los que se prescinde de ayudante, pues se mantienen solos (autoestticos) (Foto 15) Los separadores dinmicos pueden traccionarse hacia: 1. los costados; 2. los costados y al cnit, y 3. los costados y presionando hacia abajo Hay varios tipos de separadores estticos: a cremallera, a tornillo, a tornillo y cremallera combinados; hay otros muy simples, hechos de acero por su poder elstico pueden

Foto 15 Foto 14

salirse de la herida o correrse a los ngulos. Erinas Requieren ayudantes; se componen de mango, cuello, tallo y garfios punzantes; que pueden ser simples, dobles o en rastrillo. Algunos en vez de mangos tienen garfos de los dos lados y se fijan en el campo sin necesidad de ayudantes. Raspadura o Curetaje Es una maniobra quirrgica que consiste en raspar una superficie; para ello se usan cucharitas de bordes ms o menos cortantes, de distintos tipos en cuanto a longitud, forma y fondo. Las curetas constan de mango ,taln, tallo y cuchara. Las cucharitas vienen numeradas por tamao; las hay redondas, ovaladas, de fondo cerrado o abierto. Indicaciones: generalmente se usan para el raspado de heridas con granulaciones exuberantes; para reavivar heridas viejas estimulando su cicatrizacin y tambin para el raspado de trayectos fistulosos, para estimular la cicatrizacin de las lceras; es un tipo de antisepsia quirrgica. Una variante del curetaje es la orquidectomia de macho

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jvenes especialmente en terneros por raspaje del cordn espermtico Termodivisin Se funda en el efecto Joule, o sea en la transformacin de la electricidad en calor al atravesar un cuerpo de alta resistencia. El aparato consta de un transformador, de un mango, de agujas o cauterios galvanoscpicos y de cables. Electrobistur: Es un aparato que transforma la corriente alterna urbana, de baja frecuencia, en una corriente de alta frecuencia, o sea que utiliza la misma corriente de diatermia, de ah que se lo denomina tambin bistur diatrmico. (Foto 15) Mientras la corriente de baja frecuencia puede ser mortal, la de alta frecuencia es inocua; la primera tiene de 50 a 100 oscilaciones por segundo, mientras que la otra tiene de 100.000 a 1.000.000 o ms oscilaciones o ciclos por segundo; adems de bajo voltaje y unos 5 6 amperios. La electrocoagulacin deshidrata, los tejidos y coagula sus protenas. El aparato consta de un generador y dos electrodos. Foto 15 El generador debe ser suficientemente potente y perfecto para suministrar corriente intensa. Los buenos aparatos modernos proporcionan 2 tipos principales de corriente: para diresis y para coagulacin. Los electrodos son de tamao desigual. El electrodo "neutro", "inactivo" o placa de retorno; consiste en una plancha metlica, con o sin cobertura parcial de goma, que se coloca bajo el paciente para cerrar de este modo el circuito. Puede colocarse o no un gel conductor, para facilitar la conduccin de la corriente de retorno. Bajo ninguna circunstancia debe usarse alcohol como elemento conductor por el peligro potencial de incendio. El electrodo "activo" tiene forma de lpiz, con diferentes longitudes y puntas. Estas pueden ser planas (recordando una hoja de bistur), esfricas o con forma de ansa (Foto 16). El mango del bistur puede ser de baquelita o plstico, fcilmente esterilizables. Posee por lo general dos botones: uno para comandar el corte y el otro para comandar la coagulacin. Un cable conecta el mango a la unidad Foto 16 emisora de radiofrecuencia. Ventajas La electrotoma, como instrumento de diresis, esteriliza la lnea de incisin al destruir los grmenes en virtud de la alta temperatura que origina; adems hace hemostasia por coagulacin de los pequeos vasos que encuentra a su paso; con respecto a los grandes vasos, deben ser pinzados y ligados segn tcnica. En la exresis de blastomas

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malignos, donde presta un valioso aporte, la coagulacin de los vasos linfticos reduce la posibilidad de absorcin de clulas neoplsicas, disminuyendo la incidencia de metstasis. La obliteracin de los vasos evita adems la penetracin de microorganismos, toxinas y detritus celulares; los que pueden ser a veces responsables de una hipertermia postoperatoria. Inconvenientes Este tipo de aparato puede ser costoso dependiendo de los usos y accesorios que brinden los diferentes fabricantes. Requiere de adiestramiento para su correcta utilizacin. Existe el peligro potencial de incendio o explosin cuando se lo utiliza en un medio donde se usan gases anestsicos inflamables o explosivos. Los gases anestsicos que se usan en la actualidad no son explosivos, por lo que el uso del efectrobistur es mucho ms seguro hoy en da.. La reparacin de la herida quirrgica se menciona como ms lenta, por lo que es recomendable retirar los puntos cutneos entre los 10 y 14 das de colocados. No debe utilizarse el electrobistur para realizar incisiones cutneas por el dao que puede producir en la piel, lo que se traducira en un retardo importante de la cicatrizacin. El mango clsico del electrobistur puede no ser apto para trabajar en la vecindad de vasos importantes y delicados, o en relacin a nervios. Para ello se cuenta con el mango bipolar que permite realizar hemostasia delicada. En este accesorio el circuito se cierra entre las ramas de la pinza bipolar, minimizando el pasaje de corriente por los tejidos. Para realizar hemostasia con el electrobistur es suficiente tocar con la punta del electrodo activo (bistur) la pinza hemosttica que toma el vaso sangrante. Se puede realizar la hemostasia de arterias de hasta de 1 mm. de dimetro y venas de hasta 2-3 mm. de dimetro. Para vasos mayores es recomendable el uso de ligaduras hemostticas o clips vasculares (Hemoclip Ethicon). Modo de uso: El bistur debe deslizarse perpendicularmente a los tejidos y a una velocidad y presin que solo la prctica puede ensear. Secciona coagulando y es por ello hemosttico para las hemorragias de los pequeos vasos que se encuentran a su paso. Al cortar una arteria de mayor tamao, en la que no alcanz a cohibir la hemorragia, se puede tocar la misma selectivamente con la punta del bistur para tratar de lograr la hemostasia. De no lograrlo se puede tomar con una pinza hemosttica de manera convencional y luego tocar la pinza con la punta del bistur. Por lo general esto resulta suficiente para lograr hemostasia. Si no se logra, se deber colocar una ligadura. Criociruga Es la aplicacin teraputica del fro a fin de congelar tejidos biolgicos, produciendo inhibicin fisiolgica y destruccin anatmica controlada. Su uso emprico data de hace ms de 100 aos pero recin alrededor de los aos sesenta en medicina humana y setenta en medicina veterinaria ha pasado a ser un mtodo cientfico. Ya la experiencia demuestra que es un mtodo rpido, simple y econmico para emplear tanto en pequeos como en grandes animales. Modo de accin Se ha demostrado que la temperatura mnima necesaria para producir necrosis tisular

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est en el orden de los -20 a -30C y que esta necrosis se incrementa en gran medida utilizando temperaturas que estn en el orden de los -40 a -60C. La posibilidad de lograr estas temperaturas depende indudablemente de las caractersticas del refrigerante utilizado (de su punto de ebullicin) y de las del tejido tumoral a eliminar.

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