FISURA LABIOPALATINA (FLP):

Deficiencias estructurales congnitas debidas a la falta de coalescencia entre algunos de los procesos faciales embrionarios en formacin. Existen diferentes grados de severidad que comprenden fisura de labio, labiopalatina y palatina aislada.

Acceso: Beneficiario que nace con fisura labiopalatina, est o no asociada a malformaciones craneofaciales hasta los 15 aos (Usar EC en prematuros). Incluye el diagnstico dentro de 15 das desde la sospecha, tratamiento (ortopedia pre-Qx dentro de 90 das desde el nac. 1ra Cx entre 90 y 180 das desde el nac. Y cierre labial, 90-180 das; cierre paladar blando, 180-365 das; cierre paladar duro 12-18 meses; malformaciones craneofaciales asoc., 90-365 das desde nac.). Seguimiento 90 das post-Cx. Epidemiologa: En Chile afecta aproximadamente el doble de la tasa mundial, 1.8 por cada 1.000 nacidos vivos aproximadamente. La incidencia en Chile es de 1.78 x 1000 nacidos vivos (hospitales de la regin metropolitana) y 1,66 x 1000 nacidos vivos en el resto de los hospitales. 62% de ellos son de las regiones Metropolitana, V y VIII. Existencia de una mayor frecuencia de fisuras a medida que aumenta el grado de indigenicidad. Existen numerosos trabajos que prueban que frmacos, factores nutricionales, elementos fsicos o psquicos pueden afectar el normal desarrollo del paladar. Estos antecedentes han permitido catalogar a las fisuras faciales como malformaciones de origen multifactorial, con un componente gentico aditivo polignico. Desarrollo embrionario: La boca primitiva inicia su formacin entre los 28 y 30 das de gestacin con la migracin de clulas desde la cresta neural hacia la regin anterior de la cara. Entre la quinta y la sexta semana los procesos fronto-nasales y mandibulares derivados del primer arco farngeo forman la boca primitiva. Posteriormente los procesos palatinos se fusionan con el tabique nasal medio formando el paladar y la vula entre los 50 y los 60 das del desarrollo embrionario. Prevencin: Ac. Flico en harina.

Especialidad Confirmacin dg. Psicologa

Conformador nasal Cx. (x) Kinesiologa x x x Otorrinolaringolo x ga Fonoaudiologa Odontopediatra Ortodoncia *entrevista a los padres (x) periodo entre 3 y 6 meses

Cronograma estimado para el tratamiento de la FLP Meses Aos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 2 3 4 5 x x x x x x x x * x x x x

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CDE: Perodo pre-Qx: La preocupacin ms inmediata para un beb que tiene el paladar hendido es la buena nutricin. Para los nios que tienen el paladar hendido la succin es difcil a causa de su mal formacin. Los nios con fisura palatina tienen mayor dificultad para la deglucin, por lo tanto, debe supervisarse la tcnica de alimentacin y el incremento ponderal hasta la ciruga,. Salvo excepciones no debe administrarse la alimentacin por SNG, porque es traumtico para el nio, puede daar las mucosas, expone a infecciones, la madre est sometida a un estrs mayor, dificulta la relacin madrehijo y retarda el aprendizaje de otra tcnica a futuro. Ser indicado su uso por el pediatra al no existir reflejo de deglucin, micrognatia severa, otra malformacin del tracto digestivo o inmadurez del beb, en cuyos casos se utilizar SNG con leche materna. Derivacin a la enfermera (CNS) para control y crecimiento del nio hasta la Ciruga. Periodo Qx: Atencin preoperatoria como examen fsico, antropometra, control de signos vitales, perodo de ayuno, lectura y firma de consentimiento informado, y registros, procedimientos de enfermera intra operatorios especficos como inmovilizadores de codo. Cuidados post-operatorios como no tocar la sutura intraoral, slo beber agua despus de cada ingesta (slo lquidos) e indicaciones a la madre sobre alimentacin, analgesia, antibiticos.

Especialidad Confirmacin dg. Psicologa

Cx. Otorrinolaringolo ga Fonoaudiologa Odontopediatra Ortodoncia *entrevista a los padres

Cronograma estimado para la atencin de la FLP aislada Meses Aos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 2 3 4 5 x x x x x x x x * x X x X x x x x x x X x x x x x x x x X x x x x x x x x x x x x x x x x x

CDE: Perodo pre-Qx: Tendiente a promover alimentacin adecuada, vigilar riesgo de infecciones de las vas respiratorias altas, cuidados de la herida una vez operada. Supervisar la tcnica de alimentacin e incremento ponderal hasta la Ciruga. Propiciar una tcnica de alimentacin natural respetando el apego y vnculo madre hijo. Cualquier tcnica tomar un tiempo y dedicacin mayor. La salida de las gotas de leche por las narinas es natural por la comunicacin oronasal. La posibilidad de aspiracin con una tcnica cuidadosa de alimentacin es mnima ya que todo recin nacido tiene tambin su reflejo de tos ante la presencia de cuerpo extrao en la laringe. Periodo Qx: Atencin preoperatoria como examen fsico, antropometra, CSV, perodo de ayuno, lectura y firma de consentimiento informado y registros. Procedimientos de Enfermera intraoperatorios especficos como colocacin de inmovilizadores de codo. Cuidados post operatorios como curaciones, indicaciones a la madre sobre alimentacin, analgesia y antibiticos. Cronograma Atencin patologa FLP Meses Aos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 2 3 4 5 0 1 X x x x * x x x x x X x x x x x x x x x X x x x x x x x

Especialidad Confirmacin dg. Psicologa

6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 0 1 2 3 4 5 x x x x

Ortopedia preQx Cx. Kinesiologa Otorrinolaringolo ga Fonoaudiologa Odontopediatra x Ortodoncia *entrevista a los padres

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ALIMENTACIN en el lactante fisurado: Es importante recordar que la alimentacin de un lactante no solo implica entregarle los nutrientes necesarios, sino tambin generar un espacio de contacto fsico grato y relajante, que sea la base de una buena relacin afectiva. Tambin es muy importante el contacto visual y acunar al bebe como base de una comunicacin temprana. La gran mayora de los nios fisurados no presenta alteraciones neuro motoras y por lo tanto el reflejo succin deglucin est presente en este bebe, como en cualquier lactante sano. Los bebes con fisuras que comprometen solamente labio, o labio y reborde, no deberan presentar una mayor dificultad para alimentarse directamente del pecho materno, en la medida que se ajuste la tcnica de alimentacin, para lograr un adecuado sellado del labio sobre el pezn. Por el contrario, los nios que presenten fisuras completas uni o bilaterales, as como una fisura de paladar, presentarn dificultades en la alimentacin, fundamentalmente debido a la imposibilidad de lograr una presin negativa intrabucal suficiente para lograr una buena succin, esto por a la ausencia de una adecuada separacin entre la cavidad bucal y nasal. Para compensar las posibles dificultades, se puede recurrir a: Lactancia materna (pecho) con tcnica y postura adecuada. Leche materna con pecho y/o con mamadera, adecuando la tcnica y postura, evaluando los diferentes tipos de mamaderas y chupetes disponibles. Alimentacin por mamadera mixta (leche materna y formula) o exclusivamente de frmula, con tcnica y postura adecuada, evaluando los diferentes tipos de mamaderas y chupetes disponibles.

En todo lactante es normal que se pierda hasta el 10% de su peso al nacimiento, como tambin es normal este se recuperar entre la 2 y la 3 semana de vida. Este periodo de recuperacin del peso, en algunos casos toma ms tiempo en los nios con fisura, pero se logra mas exitosamente cuando hay una adecuada supervisin y asesora en la tcnica de alimentacin ajustada a cada lactante. Los nios nacidos con sndrome de Pierre Robin, presentan mayor dificultad en su alimentacin debido a la gran falta de desarrollo de la mandbula, lo que incluso genera problemas en su respiracin. Debido a esto, son pacientes que requieren un manejo especial, pudiendo incluso llegar a la necesidad de una distraccin sea mandibular muy temprana. Posicin de alimentacin: El bebe debe estar siempre con la boca ms alta que el estmago, idealmente en una angulacin de 45 cuando se alimenta con mamadera. En la alimentacin por pecho materno es recomendable que el nio se coloque en una posicinsemisentado o a horcajadas sobre la pierna de la madre. Es de vital importancia que sta se encuentre cmoda, ya que deber alimentar a su hijo entre 6 a 8 veces diarias. Tambin se recomienda que el lado fisurado siempre est bien adosado al pecho materno para promover un buen sellado labios-areola, vale decir, que el nio no debe ser girado de posicin cuando se cambia de un pecho al otro. Tipos de mamadera: Existen diferentes tipos de mamadera, entre ellas: La Mead Johnson (mamadera exprimible) que incluye un chupete especial.

La Haberman (especialmente diseada para lactantes con problemas de alimentacin). Esta mamadera presenta un reservorio de leche compresible, que permite ayudar a mantener un flujo adecuado de leche. Mamaderas corrientes con chupetes especiales para pacientes fisurados.

Tipos de chupete: Entre los chupetes existen diferentes tipos, incluyendo aquellos con vlvulas para regular el flujo y el acceso de aire durante la alimentacin. Los chupetes pueden ser especiales para fisurados, como los PIGEON que presenta un corte en Y y diferente resistencia a la compresin, o chupetes corrientes con corte en X, corte que se puede agrandar levemente si el caso as lo requiere. Es importante tener presente que debemos estimular la succin del bebe, aunque su proceso de alimentacin sea asistido. Cuando el bebe se presente con hambre y en estado de alerta siempre permita que este succione en forma espontnea antes de ayudarle El proceso de succin permite la disminucin de otitis media con efusin por la estimulacin del vaciamiento del odo medio, a travs de la trompa de Eustaquio. Esto implica que el flujo de leche desde la mamadera debe ser intermitente, generando pausas, que permitan al lactante respirar evitando espasmos (habitualmente comprimir la mamadera 3 tiempos y descansar 2). Es de gran utilidad al utilizar una mamadera exprimible practicar previamente con agua, observando cuanto flujo se genera con la fuerza compresiva que se aplica y tambin lograr un ritmo acorde al ritmo de succin del lactante, (vale decir, suficientemente lento para no atorarlo y suficientemente rpido para que no gaste demasiada energa durante el proceso de alimentacin). Uso de placas: Las placas de ortopedia prequirrgica forman parte del protocolo de atencin del nio fisurado, siendo un elemento no solo importante en el manejo del cierre de la fisura y reubicacin de los tejidos blandos, sino tambin un elemento coadyuvante en el proceso de alimentacin. Su uso permite en la gran mayora de los casos el uso de mamadera y chupete normal idealmente con corte en Y o X para un adecuado control del flujo. En algunos casos de fisuras palatinas, tambin se puede utilizar placas obturadoras, que se instalan en boca solamente para alimentacin, facilitndola, y que deben ser modeladas permanentemente, permitiendo un adecuado crecimiento de las estructuras bucales. La indicacin de uso de cualquiera de stos elementos permite la alimentacin con mamadera y chupete normal. Eructar: Es muy frecuente que los lactantes fisurados traguen gran cantidad de aire durante la alimentacin, esto se puede contrarrestar exitosamente, adecuando la tcnica de alimentacin y tambin tomando descansos ms seguidos durante la alimentacin para permitir al bebe eructar el aire tragado y tambin al final de sta. Limpieza: Es recomendable que tanto la boca como los tejidos circundantes, y la nariz sean higienizados despus de cada alimentacin para prevenir lesiones y micosis en los tejidos. Consejos a las madres: Un nio fisurado, tomar ms tiempo para alimentarse, pero ste no debe exceder los 45 minutos. Si va a utilizar una mamadera exprimible, familiarcese con su uso antes de alimentar al bebe.

La posicin para alimentar debe adecuarse a su condicin, mantenindolo semi sentado (45), y en una posicin cmoda para la madre, o persona que alimenta al nio. La salida de leche por la nariz habitualmente se debe a una postura inadecuada. Este evento puede generar temor y ansiedad en la madre y el nio, pero no produce dolor en l bebe. Simplemente se debe tomar un descanso, limpiar al nio con un pao, ajustar la postura y continuar con la alimentacin Un nio con fisura, aprender a alimentarse en buenas condiciones, al igual que los dems lactantes, luego de un perodo de aprendizaje. Para esto es indispensable que la madre est tranquila. Si la decisin es la alimentacin con mamadera usted puede lograr un vinculo afectivo igualmente slido con su hijo. No se sienta culpable y disfrute del tiempo que comparte con l.

PSICOLOGA en el nio fisurado: La importancia de la orientacin psicolgica, radica en el ayudar a que las personas con fisura se sientan mejor consigo mismas, aliviando sus preocupaciones en torno a las relaciones con otros, la apariencia fsica, la satisfaccin laboral y conseguir metas a largo plazo. Un proceso teraputico se iniciar en la medida que se pesquisen problemticas, a travs de la realizacin de las evaluaciones psicolgicas determinadas anteriormente para cada edad y a travs de la derivacin del equipo multidisciplinario que atiende al nio fisurado. As tambin de la demanda de atencin psicolgica espontnea por parte del paciente o su familia. Se realizan sesiones de 45 minutos, con una frecuencia semanal y un nmero mnimo de 12 sesiones por paciente, dependiendo del tipo de problemtica a tratar y del cumplimiento de los objetivos propuestos. Siendo fundamental el seguimiento posterior especialmente cuando se pesquisen dificultades de adaptacin escolar. Las intervenciones a realizar para cumplir con los objetivos teraputicos pueden describirse en: Evaluacin y diagnstico psicolgico Psicoterapia individual. Psicoterapia de apoyo familiar. Intervenciones Psicosociales Grupales Educacin de grupo

Se enfatizar el trabajo en equipo, con todos los profesionales a cargo de la atencin integral del paciente, lo que permitir brindarle al nio un tratamiento integral y la deteccin precoz y oportuna de problemticas psicosociales que necesiten de intervencin.

Fisura labiopalatina Sospecha y confirmacin diagnstica El uso de ultrasonido en el segundo trimestre del embarazo forma parte rutinaria de los cuidados prenatales. El ultrasonido, la ecografa bi y tridimensional permiten diagnosticar la fisura labial a partir de las 16 semanas de gestacin. Al momento del nacimiento, el pediatra realiza evaluacin sistmica y derivacin. El diagnstico de Fisura LabioPalatina se confirma mediante el examen clnico realizado por Cirujano Infantil, de acuerdo a derivacin realizada por el equipo peditrico. Se debe realizar en un plazo mximo de 15 das desde la derivacin. Una vez confirmada la patologa, se debe realizar la derivacin al odontopediatra, u odontlogo capacitado en ortopedia pre-quirrgica, designado en la Red.