Manajemen Kanker Ovarium Tugas Referat Stase Onkologi 2* Oleh: Firrar Artmi Rahaju Pembimbing : dr.

Burham Warsito, SpOG(K)

Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UGM/RS Dr. Sardjito Yogyakarta ===============================================================

PENDAHULUAN Kanker ovarium adalah tumor ganas berasal dari jaringan ovarium, dengan tipe histologi sangat beragam sesuai dengan susunan embriologi dasar yang membentuknya.1 Tumor ganas ovarium terjadi pada semua umur. Tipe histologi utama berbedabeda pada kelompok umur yang berlainan. Wanita kurang dari 20 tahun, kebanyakan kasus tumor sel germinal sedang kanker ovarium epitel terutama wanita usia di atas 50 tahun. Insiden kanker ovarium epitel 9 17 per 100.000, tertinggi di daerah industri. Insiden berkorelasi dengan umur. Jumlah terbesar pasien dengan kanker ovarium epitel terdapat pada kelompok usia 60-64 tahun. Diagnosis pertama kali sering sudah pada stadium lanjut ( lebih dari 50%).1,2 Faktor risiko yang diketahui pada kanker ovarium epitel berkaitan dengan reproduktif dan genetik. Faktor reproduksi : peningkatan jumlah siklus ovulasi berhubungan dengan risiko lebih tinggi berkembangnya kanker ovarium. Risiko lebih tinggi pada wanita yang tidak mempunyai anak, paritas rendah, induksi ovulasi. Risiko lebih rendah pada kehamilan pertama usia dini, menopause dini, pemakaian kontrasepsi oral, multiparitas, persalinan ganda, riwayat laktasi.1,2 Kanker ovarium epitel adalah suatu penyakit klonal, berkembang dari sebuah sel tunggal pada lebih 90% kasus. Perubahan genetik pada permukaan epitel ovarium

menjadikan transformasi malignan. Ovulasi (ruptur dan penyembuhan berulang) ovarium

Dipresentasikan pada pertemuan ilmiah bagian Obstetri dan Ginekologi FK UGM / RS Dr. Sardjito tanggal 17 Maret 2005

menyebabkan aberasi genetik. ovarium.

Faktor herediter berdampak pada sekitar 5% kanker

Sejauh ini, sindrom yang sudah diketahui adalah breast-ovarian cancer

syndrome, berkaitan dengan mutasi diturunkan pada gen BRCA1 dan BRCA2, dan sindrom Lynch tipe 2, kanker kolon, payudara, endometrium dan prostat pada satu individu.1,2

SKRINING Tidak ada satu pun program skrining yang efektif untuk menegakkan kanker ovarium pada wanita dengan risiko normal. Tidak ada bukti mendukung skrining efektif dan menurunkan mortalitas, juga tidak direkomendasikan skrining pada wanita berisiko, baik dengan pemeriksaan CA-125, pemeriksaan ultrasonografi vaginal, maupun pemeriksaan palpasi dan pelvik.3,4

DIAGNOSIS Kemampuan diagnosis dini masih merupakan problem yang belum terpecahkan. Keberhasilan terapi tergantung pada diagnosis dini. Klinisi harus berhati-hati terhadap neoplasma yang berbeda yang terjadi pada kelompok umur yang berbeda untuk mengetahui tingkat kecurigaan. perimenopause. Tumor borderline terutama biasanya pada usia Pada pasien usia muda, penanda tumor seperti HCG dan AFP

digunakan untuk menyingkirkan tumor sel germinal. Kanker ovarium epitel stadium dini biasanya tidak menimbulkan gejala atau tanda yang menjadikan klinisi mendiagnosisnya. Sekitar lebih dari 60% kanker ovarium epitel pada stadium 3 atau 4 saat ditegakkan diagnosis pertama kali.2,5

Diagnosis klinik Anamnesis, pemeriksaan abdomen, pemeriksaan pelvik, pemeriksaan ultrasonografi transvaginal, dan pemeriksaan penanda tumor.1,2 Anamnesis : 95% tak ada keluhan atau keluhan tidak spesifik seperti rasa tidak nyaman atau nyeri di abdomen oleh karena tekanan, dispepsi dan gangguan gastrointestinal lain. Dapat timbul haid tidak teratur. Bila tumor telah menekan kandung kemih atau rektum, muncul keluhan sering berkemih dan konstipasi.

Keluhan pernapasan akibat peningkatan tekanan intra abdomen karena asites atau massa tumor, atau akibat efusi pleura karena proses metastase.1,2,5 Tanda penting adalah terdapat massa tumor di pelvis. Bila terdapat bagian padat, ireguler, dan terfiksir ke dinding panggul, perlu dicurigai keganasan. Saat

diagnosis ditegakkan 95% kanker ovarium berdiameter lebih dari 5 cm. Bila tumor sebesar ini ditemukan di pelvis, evaluasi lanjut perlu dilakukan untuk menyingkirkan keganasan, khususnya pada wanita usia di atas 40 tahun.1,2,5 Ultrasonografi transvaginal, meningkatkan ketajaman diagnosis. Digunakan indeks morfologi tumor ovarium dan Doppler. o Indeks morfologi tumor ovarium (kemungkinan ganas bila indeks >5)
0 Volume (cm ) Tebal dinding (mm)
3

1 10-50 < 3 Tipis mm Tebal mm <3 > 3

2 50-200 Papiler < 3mm

3 200-500 Papiler > 3 mm

4 >500 Dominan padat > 1 Dominan padat

<10 Tipis mm

Septum

Tak ada

Tebal 3 mm 1 cm

Padat cm

o Pemakaian ultrasonografi Doppler dapat membedakan tumor ovarium jinak dengan ganas, berdasarkan indeks pulsatil dan indeks resistensi. Keganasan dicurigai bila indeks pulsatil kurang dari 0,1 dan indeks resistensi kurang dari 0,4.6,7,8 Pemeriksaan CA-125 untuk tumor ovarium epitel (nilai batas 35 mIU/ml). Pada penderita usia muda diperiksa AFP, sebagai penduga tumor ovarium germinal (tumor sinus endodermal).8 Sebelum operasi perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain. Foto thoraks dilakukan untuk skrining metastasis pulmonal dan pleural, CT scan abdomen dan pelvis untuk menggambarkan perluasan intra abdomen atau adanya penyakit primer lain. Bagaimanapun, pemeriksaan radiologik tersebut tidak bisa

menggantikan surgical staging dengan laparotomi. Pemeriksaan colon in loop diindikasikan jika gejala-gejala mengarah kanker kolon. Penanda tumor termasuk CA-125 dan CEA dipertimbangkan diperiksa. Bagaimanapun bisa tumor primer di lambung atau kolon dan terdapat metastasis pada stadium lanjut, menyerupai

kanker ovarium. Pemeriksaan mammogram dipertimbangkan karena pasien pada kelompok usia prevalensi kanker payudara.2

Diagnosis histologik Diagnosis pasti melalui pembedahan, selain penetapan stadium dan terapi.2,8 bertujuan untuk diagnosis, juga

Stadium Penetapan stadium pembedahan kanker ovarium menurut FIGO (2000).2,8 Stadium I Keterangan Tumor terbatas pada ovarium IA Tumor terbatas pada satu ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan di permukaan tumor, tidak ada sel tumor cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum IB Tumor terbatas pada dua ovarium, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan kapsul, tidak ada se tumor cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum IC Tumor terbatas pada satu atau dua dengan salah satu factor dari kapsul tumor yang pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan kapsul, ditemukan sel tumor ganas pada cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvis II A Tumor meluas ke uterus dan atau ke tuba tanpa sel tumor di cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum II B Tumor meluas ke jaringan/organ pelvis lainnya tanpa sel tumor di cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum II C Perluasan di pelvis (IIA atau IIB) dengan diketemukan sel tumor di cairan asites atau bilasan rongga peritoneum Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor pada rongga peritoneum di luar pelvis dengan atau metastasis ke kelenjar getah bening regional III A Metastasis mikroskopik di luar pelvis III B Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi metastasis yang kurang atau sama dengan 2 cm III C Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi metastasis yang lebih 2 cm dan atau metastasis ke kelenjar getah bening regional Metastasis jauh (di luar rongga peritoneum)

II

III

IV

Histopatologi Terdapat tiga kategori utama, yaitu yang berasal dari: 1. Sel epitel 2. Sel germinal 3. Sel granulosa-stroma
Golongan Epitel Klasifikasi Tumor serosum Kistedenoma serosum borderline Kistadenokarsinoma serosum Adenofibroma serosum papilliferum maligna Tumor musinosum Kistadenoma musinosum borderline Kistadenokarsinoma musinosum Adenofibroma musinosum papilliferum maligna Tumor endometrioid Endometrioid kistadenoma borderline Adenokarsinoma endometrioid Tumor sel jernih Tumor sel jernih borderline (Clear cell tumor borderline) Adenokarsinoma sel jernih / clear cell adenocarcinoma Adenofibroma sel jernih maligna Tumor Brenner Tumor Brenner ganas / malignant Brenner tumor Tumor Brenner borderline Karsinoma sel transisional Tumor ganas campuran (mixed epithenokarsinoma sel jernih / clear cell epithelial tumor) Disgerminoma Tumor yolk sac Karsinoma embrional Poliembrioma Koriokarsinoma Teratoma immature Tumor mixed germinal maligna Gonadoblastoma Tumor sel granulose Tipe dewasa Tipe juvenil Tumor golongan tekoma-fibroma Tekoma Fibroma-fibrosarkoma Stroma Tumor sel sertoli Tumor sel sertoli Tumor sel Leydig Tumor sel sertoli-Leydig Ginandroblastoma

Germinal

Granulosastroma

Tumor epitel ovarium juga selanjutnya disubklasifikasi dengan grading. Ini penting, grading histologi proporsional dengan prognosis. Grading tidak diterapkan pada tumor non epitel.2 Gx G1 G2 G3 TERAPI Operasi Penatalaksanaan pertama tumor ovarium adalah operasi. Staging laparotomi Tindakan - grade tidak dapat diperkirakan - differensiasi baik - differensiasi sedang - differensiasi buruk

menyeluruh adalah bagian awal terpenting manajemen kanker ovarium.

operasi selain bertujuan untuk diagnosis (jinak/ganas, jenis sel tumor), juga bertujuan untuk terapi yaitu pengangkatan tumor, dan juga penetapan stadium (surgical staging).2,8 Prosedur operasi tumor ovarium curiga keganasan : o Insisi mediana o Sitologi cairan peritoneum atau bilasan rongga peritoneum o Eksplorasi rongga peritoneum, biopsi daerah yang mencurigakan. o Salpingooovorektomi (potong beku) o Salpingooovorektomi kontralateral o Histerektomi totalis o Omentektomi infrakolika o Limfadenektomi pelvik kiri-kanan dan para-aorta o Biopsi peritoneum (paravesikal, parakolika kiri-kanan, subdiafraghma, kavum douglas dan daerah perlengketan tumor) o Eksisi lesi tumor-tumor metastasis Pembedahan optimal, bila seluruh prosedur pembedahan dilakukan dengan residu tumor kurang dari 1 cm. Pembedahan tidak lengkap (uncompleted staging), bila prosedur pembedahan tidak lengkap. Pembedahan tidak adekuat, bila prosedur pembedahan dilakukan lengkap tetapi meninggalkan residu tumor lebih dari 1 cm.2,8 Pada wanita muda dengan kepentingan fertilitas dipertimbangkan tindakan operatif konservatif. Tindakan operasi konservatif termasuk laparotomi seperti 6

diterangkan

pada surgical staging kecuali histerektomi total dan bilateral salpingo-

ooforektomi, penemuan intra operatif keterlibatan ovarium unilateral dengan kapsul utuh (stadium Ia), pemeriksaan normal ovarium sisi lain (tanpa biopsi wedge). Tindakan operasi konservatif dapat mempertahankan ovarium yang utuh dan uterus untuk kepentingan reproduksi.2

Kemoterapi Kemoterapi kombinasi diperlukan untuk stadium I C atau lebih, dengan kombinasi dasar cisplatin dan taxan sebagai kemoterapi primer. Radioterapi hanya diberikan pada jenis disgerminoma dan penderita tidak lagi menginginkan anak. Regimen kemoterapi tergantung jenis histologi tumor.8

Jenis histologi Golongan epitel

Regimen kemoterapi CP CAP TC TG cis-platinum/carboplatin, cyclophospamide Cis-platinum/carboplatin, adriamycin, cyclophospamide Taxane paclitaxel/docetaxel, cis-platinum/carboplatin Paclitaxel, gemcitabine Cis-platinum/carboplatin, vinblastine, bleomycin Cis-platinum/carboplatin, etoposide, bleomycin Vincristine, adriamycin, cyclophospamide

Golongan germinal, PVB stromal BEP VAC

Manajemen kecurigaan kanker ovarium pada wanita usia reproduksi Diagnosis secara klinis penting sekali sebelum dilakukan operasi. Laparotomi merupakan indikasi bila kecurigaan keganasan kuat. Kemajuan teknik laparoskopi dapat menjadi pilihan untuk evaluasi dan terapi. Faktor-faktor yang dapat membantu menunjukkan kecenderungan ganas adalah usia pasien (jenis sel germ untuk usia muda, dan sel epitel untuk usia tua), bilateral, terfiksir dan padat, ada asites, pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan sekelompok massa di ovarium, pemeriksaan CT menunjukkan ada nodul-nodul metastasis, dan peningkatan penanda tumor. Manajemen selanjutnya disesuaikan dengan diagnosis pasca bedah.2

Manajemen kanker ovarium epitel Manajemen kanker ovarium epitel stadium dini Sekitar 25% pasien menunjukkan gejala stadium dini (I atau II). Surgical staging tetap penting, dan bila masih dalam stadium Ia dan ingin mempertahankan kemampuan reproduksi, tidak direkomendasikan biopsi wedge ovarium sehat kontralateral karena dapat mempengaruhi fertilitas. Prognosis untuk stadium Ia dan Ib grade I kistadenokarsinoma adalah bagus, pemberian ajuvan kemoterapi tidak memberikan keuntungan lanjut. Untuk grade lebih tinggi dan stadium Ic, dipertimbangkan ajuvan kemoterapi berbasis platinum, meskipun kegunaannya masih kontroversial. Semua pasien stadium II harus menerima ajuvan kemoterapi.2 Manajemen kanker ovarium epitel stadium lanjut Sekitar hampir 75% kanker ovarium terdapat dalam stadium lanjut. Hal ini

mempengaruhi status kesehatan pasien maupun prognosis untuk tindakan operatif, karena salah satu indikator prognosis yang penting adalah volume residu penyakit setelah dilakukan tindakan operasi sitoreduksi. Sehingga jika kondisi medis pasien memungkinkan dilakukan laparotomi primer dengan usaha sitoreduksi optimal.2 Kadar CA-125 pre operatif sebaiknya selalu diperiksa pada setiap pasien dengan dugaan kanker ovarium klinis pada stadium lanjut, karena CA125 merupakan prediktor yang reliabel untuk menetapkan manajemen serta untuk menekan morbiditas. Bila kadar CA-125 lebih dari 500 IU/ml kemungkinan tidak dapat dilakukan sitoreduksi secara optimal lebih tinggi.9

Kemoterapi untuk kanker ovarium epitel Pemberian kemoterapi neo-ajuvan sebelum dilakukan tindakan operatif masih kontroversial. Angka harapan hidup pada pasien yang diberikan kemoterapi konvensial (pemberian kemoterapi setelah sitoreduksi) lebih baik daripada yang mendapat kemoterapi neo-ajuvan, walaupun hal tersebut tidak bermakna.10,11 Pasien yang telah dilakukan sitoreduksi sebaiknya menerima kemoterapi ajuvan. Kemoterapi sistemik, kombinasi paclitaxel (Taxol) atau docetaxel dengan carboplatin atau cisplatin sebagai pilihan utama. Docetaxel dipertimbangkan karena profil neurotoksisitas lebih rendah.1,2 ( Rejimen yang direkomendasikan1,2 : Paclitaxel 175 mg/m2 selama 3 jam / Carboplatin AUC 6 selama 1 jam Docetaxel 75 mg/m2 selama 1 jam / Carboplatin AUC 5 selama 1 jam

Dosis carboplatin berdasarkan formula Calvert menggunakan perhitungan klirens kreatinin dengan formula matematika, yaitu AUC x GFR (glomerular filtration rate). Selain itu bisa menggunakan rejimen berikut : Paclitaxel 135 mg/m2 selama 24 jam / Cisplatin 75 mg/m2 lebih 6 jam Paclitaxel 175 mg/m2 selama 3 jam / Cisplatin 75 mg/m2 lebih 6 jam

Pertimbangan operasi second look Tindakan operasi second look masih kontroversial, karena 30-50% pasien

dengan hasil operasi second look negatif menderita relaps, juga hal ini tidak efektif jika tumor resisten terhadap kemoterapi. Tetapi terdapat beberapa penelitian mengenai keuntungan operasi second look. Pasien dengan penyakit residu pada akhir kemoterapi tampaknya lebih menguntungkan dilakukan operasi second look sementara pasien dengan debulking optimal tidak mendapatkan keuntungan. Tindakan ini tidak digunakan sebagai standar dalam manajemen kanker ovarium epitel stadium lanjut.1,2

Monitor lanjut untuk kanker ovarium epitel malignan Tidak terdapat bukti bahwa monitor klinis intensif wanita asimptomatik berdampak positif pada angka harapan hidup atau terhadap kualitas hidup. Meskipun demikian perlu dipertimbangkan monitor yang bertujuan untuk menentukan respon pasien segera terhadap terapi, pengenalan dini dan manajemen pasti terhadap komplikasi

termasuk sekuela psikologi, deteksi dini penyakit rekuren atau persisten. Untuk pasien dengan penyakit tahap dini, sebagai kesempatan untuk skrining kanker payudara, dan untuk pasien yang sudah diterapi dengan operasi konservatif sebagai kesempatan untuk skrining kanker serviks. Selama tahun pertama pasien harus kontrol tiap tiga bulan, tiap empat bulan pada tahun ke 2 3, tiap 6 bulan pada tahun ke 3 5 dan setiap tahun setelah tahun ke 5.1,2 Setiap kali kontrol harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap untuk menyingkirkan tiap gejala klinis rekurensi, dan pemeriksaan CA-125. Pemeriksaan

radiologik seperti ultrasonografi atau CT Scan sebaiknya hanya dikerjakan ketika penemuan klinis atau penanda tumor menunjukkan dugaan rekurensi. Pasien dengan serviks utuh sebaiknya melakukan pap smear teratur. Semua pasien berusia di atas 40 tahun sebaiknya menjalani mammografi rutin, juga pasien usia muda dengan riwayat keluarga kuat menderita kanker payudara.2

Manajemen kanker ovarium epitel relaps Beberapa pasien kanker ovarium epitel stadium lanjut yang sudah mendapat terapi terjadi relaps. Pasien dengan periode bebas penyakit minimal 6 bulan bisa

dipertimbangkan sensitif platinum, dapat dilakukan reinduksi dengan kemoterapi berbasis platinum atau kemoterapi tunggal carboplatin atau cisplatin. Pasien dengan rekurensi lokal setelah interval bebas penyakit jangka lama mungkin bisa dilakukan sitoreduksi ulang, walaupun hal ini masih kontroversial. Pasien dengan periode bebas interval kurang dari 6 bulan bisa dipertimbangkan refrakter platinum. Penelitian menunjukkan bahwa makin lama interval bebas platinum, makin tinggi respon terhadap platinum. Untuk pasien ini bisa diberikan kemoterapi topotecan dan doxorubicin (Doxil), atau doxorubicin, infosfamide, cyclophosphamide atau paclitaxel mingguan.1 Penting untuk monitor fungsi sumsum tulang dalam penetapan dosis kemoterapi pada pasien yang mempunyai banyak jenis kemoterapi. Manajemen optimal pasien kanker ovarium refrakter membutuhkan penilaian hati-hati kondisi fisik, mental dan spiritual.2

10

Terapi pasien asimptomatik dengan relaps hanya berdasar penanda tumor saja adalah sulit. Bisa dipertimbangkan melanjutkan monitor ketat atau terapi hormonal dengan obat seperti tamoxifen.2 Penting bagi pasien untuk memahami bahwa respon kemoterapi tidak berarti diterjemahkan sebagai pemanjangan angka harapan hidup. Perbaikan kualitas hidup dan optimasi fungsional menjadi tujuan terapi. Terapi apapun yang membahayakan tujuan tersebut tidak dilakukan.2

Manajemen kanker ovarium epitel dengan potensi keganasan rendah (Tumor Borderline) Tumor borderline cenderung pada populasi lebih muda dengan insidensi sekitar 15% kanker ovarium epitel, dan sekitar 75% ditemukan pada stadium I saat diagnosis. Manajemen sama dengan kanker ovarium epitel, pada saat tindakan laparotomi eksplorasi harus dikerjakan pemeriksaan frozen-section. Terapi utama adalah surgical staging dan sitoreduksi. Prognosis tumor baik dengan angka harapan hidup 10 tahun sekitar 95%. Pada tahap dini, histologi serous dan usia lebih muda saat diagnosis prognosisnya lebih baik Untuk stadium I dapat dilakukan tindakan operasi konservatif dengan ooforektomi unilateral setelah disingkirkan keterlibatan pada ovarium kontralateral. Bila hanya satu ovarium atau ovarium kistik bilateral, ooforektomi parsial dipertimbangkan untuk mempertahankan fertilitasnya. Untuk stadium lanjut atau bila tidak ada pertimbangan fertilitas, direkomendasikan histerektomi total dan bilateral salpingo-ooforektomi dengan sitoreduksi maksimal. Pemberian kemoterapi ajuvan masih kontroversial, kebanyakan klinisi tidak memberikan kemoterapi ajuvan. Kemoterapi hanya diberikan bila ada

implan yang invasif di tempat metastasis. Jika ovarium kontralateral dipertahankan, harus dimonitor ultrasonografi transvaginal minimal setahun sekali.

Manajemen tumor sel granulosa Tumor sel granulosa sekitar 70% tumor sex-cord stromal, dan 3-5% dari seluruh kanker ovarium. Paling banyak terjadi pada sepuluh tahun pertama post menopause. Karena gejala yang ada biasanya jelas, dan tumor biasanya tumbuh lambat, kebanyakan pasien didiagnosis pada stadium I. Stadium saat diagnosis adalah indikator prognostik

11

penting, selain usia pasien, ukuran tumor dan gambaran histologik. Terapi utama adalah sitoreduksi adekuat. Tindakan operatif konservatif dipertimbangkan untuk penyakit stadium I pada kelompok reproduksi potensial. Untuk stadium I tak ada bukti kemoterapi ajuvan atau radioterapi meningkatkan hasil dibanding terapi operatif saja. Beberapa klinisi menganjurkan kemoterapi ajuvan untuk stadium di atas I dengan rejimen kombinasi bleomycin, etoposide, dan cisplatin. Pemeriksaan inhibin sebagai penanda tumor masih perlu penelitian lanjut.1,2 Manajemen tumor sel germinal Tumor sel germ malignan menunjukkan proporsi relatif kecil dari seluruh kanker ovarium. Insiden tertinggi pada usia muda (usia 20 30 tahun). Klasifikasi histologi tumor sel germ ovarium adalah penting untuk prognostik dan untuk kemoterapi. Tindakan operatif konservatif harus dipertimbangkan untuk mempertahankan fertilitas. Operasi konservatif berarti laparotomi eksplorasi, dengan pemeriksaan hati-hati dan biopsi detil semua daerah yang dicurigai dengan sitoreduksi terbatas untuk menghindarkan morbiditas besar. Uterus dan ovarium kontralateral dibiarkan utuh jika normal. Pasien dinilai stadium secara adekuat. Tidak direkomendasikan wedge biopsi ovarium normal karena dapat menyebabkan infertilitas. Pasien yang mendapat terapi operasi konservatif dengan mempertahankan satu ovarium bisa mempertahankan fertilitasnya walaupun mendapat terapi ajuvan dengan kemoterapi. keturunannya.2 Stadium tumor sel germinal sama dengan kanker ovarium epitel, tetapi terapi tidak hanya tergantung pada stadium. Disgerminoma sangat sensitif dengan kemoterapi dan dan kemoterapi meyembuhkan mayoritas pasien bahkan pada stadium lanjut. Tipe yang paling agresif adalah endodermal sinus dan khoriokarsinoma, bisa disembuhkan dengan kemoterapi. Angka penyembuhan tumor ini tidak bersesuaian dengan stadiumnya.2 Semua pasien dengan tumor sel germ malignan harus diberikan ajuvan kemoterapi kecuali untuk stadium Ia disgerminoma dan stadium I grade I teratoma immatur. Tetapi di Amerika Serikat semua stadium tumor sel germ mendapat Juga tidak ada

laporan efek samping obstetrik lebih tinggi atau sekuela jangka panjang yang buruk bagi

12

kemoterapi.1 Pasien dengan sebagai pilihan efektif.2

kontraindikasi kemoterapi, dapat diberikan radioterapi

Rejimen kemoterapi yang direkomendasikan adalah etoposide 100 mg/m2 per hari selama 5 hari dengan cisplatin 20 mg/m2 per hari selama 5 hari, dengan atau tanpa bleomycin 10 U per hari pada hari 1, 8, 15 (EP atau BEP) BEP berhubungan dengan angka relaps lebih rendah daripada rejimen lama VAC, kombinasi vincristine, dactinomycin, dan cyclophosphamide.1,2 Selama terapi pasien dimonitor penanda tumor lactat dehydrogenase (LDH) dan HCG. Monitor setelah terapi setiap bulan selama setahun pertama, tiap dua bulan pada tahun ke dua, dan tiap tiga bulan pada tahun ke tiga, tiap empat bulan pada tahun ke empat dan tiap enam bulan pada tahun ke lima, dan tiap tahun untuk berikutnya. Pemeriksaan radiologi dilakukan terutama jika ada peningkatan penanda tumor. Pasien yang tidak mendapat kemoterapi dimonitor lebih ketat. Sekitar 90% relaps setelah kemoterapi terjadi pada 2 tahun pertama. Pasien yang relaps dapat disembuhkan dengan kemoterapi.1,2 REKOMENDASI Rekomendasi dibuat berdasarkan hasil analisis kritis terhadap suatu penelitian sesuai derajat bukti. Bukti ilmiah dikelompokkan menjadi : IA IB Bukti dari hasil meta-analisis dari penelitian Randomized Clinical Trial (RCT) Bukti berasal dari setidaknya satu RCT

IIA Bukti berasal dari penelitian dengan kelompok kontrol tanpa randomisasi IIB Bukti berasal dari setidaknya satu penelitian kuasi eksperimental III IV Bukti berasal dari penelitian non eksperimental, misalnya penelitian komparatif, uji korelasi dan penelitian kasus kontrol. Bukti berasal dari pendapat atau opini pakar atau pengalaman klinik institusi terpercaya.

A. REKOMENDASI UNTUK SKRINING KANKER OVARIUM 1. Skrining rutin untuk kanker ovarium tidak perlu dilakukan (Grade IB) 2. Deteksi kanker ovarium stadium dini melalui skrining tidak menurunkan mortalitas (Grade IIA).

13

3. Skrining kanker ovarium dengan pemeriksaan CA-125 dan ultrasonografi transvaginal bisa dilakukan pada wanita dengan faktor risiko kuat (Grade IV).

B. REKOMENDASI UNTUK DIAGNOSIS KANKER OVARIUM 1. Diagnosis dini kanker ovarium masih merupakan problem. Diagnosis secara klinis dengan anamnesis, pemeriksaan palpasi dan pelvik, ultrasonografi transvaginal dan pemeriksaan penanda tumor (CA-125) (Grade IIB). 2. Diagnosis pasti dilakukan laparotomi operatif, selain untuk diagnosis histologik juga penetapan stadium (Grade IIB). 3. Pemeriksaan penanda tumor CA-125 untuk diagnosis kemungkinan kanker ovarium epitel dengan batas nilai normal < 35 U/ml didapatkan positif sebesar 97% pada stadium lanjut, 53% pada stadium dini, dan 44% pada tumor borderline (Grade IIA). 4. Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal untuk diagnosis kemungkinan kanker ovarium dengan menilai indeks morfologi, bila 5 atau lebih mempunyai positive predictive value 74%, dan menilai indeks resistensi, dianggap normal bila > 0,4 mempunyai sensitivitas 34% dan spesifisitas 80-94% (Grade IIA). 5. Diagnosis kemungkinan kanker ovarium dengan kombinasi pemeriksaan ultrasonografi transvaginal dan CA-125 meningkatkan sensitivitas menjadi 93,7 95,6% dan spesifisitas menjadi 91,1-100% (Grade IIA). C. REKOMENDASI UNTUK TERAPI KANKER OVARIUM 1. Penatalaksanaan pertama tumor ovarium adalah operasi bertujuan untuk terapi dan penetapan stadium. Tindakan operatif meliputi pemeriksaan sitologi cairan peritoneum atau bilasan rongga peritoneum, eksplorasi rongga peritoneum dan biopsi daerah yang mencurigakan, histerektomi total, salpingo-ooforektomi dan pemeriksaan potong beku, salpingo-ooforektomi kontralateral, omentektomi, sitoreduksi optimal (residu tumor < 1 cm), biopsi limfonodi (stadium dini) atau limfadenektomi pelvik dan para aorta (stadium lanjut) (Grade IIB). 2. Pada wanita muda dengan kepentingan fertilitas dipertimbangkan tindakan operasi konservatif. Tindakan tersebut termasuk laparotomi untuk surgical

staging kecuali histerektomi total dan bilateral salpingo-ooforektomi, penemuan

14

intra operatif keterlibatan ovarium unilateral dengan kapsul utuh (stadium Ia), pemeriksaan normal ovarium sisi lain (tidak direkomendasikan wedge biopsi ovarium normal karena dapat menyebabkan infertilitas). Tindakan operasi konservatif dapat mempertahankan ovarium yang utuh dan uterus untuk kepentingan reproduksi (Grade IIB). 3. Terapi kanker ovarium epitel stadium dini (I atau II) adalah operasi. Operasi konservatif bila stadium Ia dan ingin mempertahankan fertilitas (Grade IIB) 4. Pemberian ajuvan kemoterapi untuk kanker ovarium stadium Ia dan Ib grade I kistadenokarsinoma tidak memberikan keuntungan.. Untuk grade lebih tinggi dan stadium Ic, diberikan ajuvan kemoterapi berbasis platinum. Semua pasien di atas stadium II harus menerima ajuvan kemoterapi (Grade IB). 5. Kanker ovarium epitel klinis pada stadium lanjut direkomendasikan pemeriksaan CA-125 pre operatif sebagai prediktor yang reliabel untuk menetapkan manajemen serta untuk menekan morbiditas. Bila kadar CA125 lebih dari 500 IU/ml kemungkinan tidak dapat dilakukan sitoreduksi secara optimal lebih tinggi (Grade III) 6. Tidak direkomendasikan pemberian kemoterapi neo-ajuvan pada kanker ovarium, sebelum dilakukan tindakan operatif (Grade IIA). 7. Setelah tindakan operatif sitoreduksi pada kanker ovarium epitel diberikan kemoterapi ajuvan Kemoterapi kombinasi paclitaxel (Taxol) atau docetaxel

dengan carboplatin atau cisplatin sebagai pilihan utama (Grade IB). 8. Tindakan operasi second look pada kanker ovarium epitel tidak digunakan

sebagai standar terapi. Tindakan ini dipertimbangkan hanya pada pasien dengan residu tumor pada akhir kemoterapi, pasien dengan debulking optimal tidak mendapatkan keuntungan (Grade IB). 9. Monitor tidak berdampak positif pada pasien asimptomatik, tetapi monitor

direkomendasikan untuk menentukan respon pasien segera terhadap terapi, pengenalan dini dan manajemen terhadap komplikasi, serta deteksi dini penyakit rekuren atau persisten. Monitor meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik lengkap, dan pemeriksaan CA-125. Pemeriksaan radiologik seperti ultrasonografi atau CT

15

Scan hanya dikerjakan jika ada penemuan klinis atau penanda tumor menunjukkan dugaan rekurensi (Grade III) 10. Pasien dengan serviks utuh direkomendasikan melakukan pap smear teratur, pasien berusia di atas 40 tahun dan pasien berusia muda tetapi dengan riwayat keluarga menderita kanker payudara sebaiknya menjalani mammografi rutin (Grade IB). 11. Kanker ovarium epitel yang relaps dengan periode bebas penyakit minimal 6 bulan bisa dipertimbangkan sensitif platinum, dapat dilakukan reinduksi dengan kemoterapi berbasis platinum atau kemoterapi tunggal carboplatin atau cisplatin Pasien dengan periode bebas interval kurang dari 6 bulan, dipertimbangkan refrakter platinum. Untuk pasien ini bisa diberikan kemoterapi topotecan dan doxorubicin (Doxil), atau doxorubicin, infosfamide, cyclophosphamide atau paclitaxel mingguan (Grade IIA). 12. Pada kanker ovarium epitel relaps tujuan terapi adalah perbaikan kualitas hidup, terapi apapun yang membahayakan tujuan tersebut tidak dilakukan (Grade III). 13. Untuk kanker ovarium epitel potensi keganasan rendah (tumor borderline) stadium I dilakukan tindakan operasi konservatif. Untuk stadium lanjut atau bila tidak ada pertimbangan fertilitas, direkomendasikan histerektomi total dan bilateral salpingo-ooforektomi dengan sitoreduksi maksimal. Kemoterapi ajuvan hanya diberikan bila ada implan yang invasif di tempat metastasis. Jika ovarium kontralateral dipertahankan, harus dimonitor ultrasonografi transvaginal minimal setahun sekali (Grade III). 14. Terapi tumor sel granulosa adalah sitoreduksi adekuat. Tindakan operatif konservatif dipertimbangkan untuk penyakit stadium I pada kelompok reproduksi potensial. Untuk stadium I tak ada bukti kemoterapi ajuvan atau radioterapi meningkatkan hasil dibanding terapi operatif saja. (Grade III). 15. Tindakan operatif konservitif pada tumor sel germ harus dipertimbangkan, karena insiden tertinggi
2

Kemoterapi ajuvan untuk

stadium di atas I dengan rejimen kombinasi bleomycin, etoposide, dan cisplatin

pada

usia

reproduksi.
2

Rejimen

kemoterapi

yang

direkomendasikan adalah etoposide 100 mg/m

per hari selama 5 hari dengan

cisplatin 20 mg/m per hari selama 5 hari, dengan atau tanpa bleomycin 10 U per

16

hari pada hari 1, 8, 15 (EP atau BEP) BEP berhubungan dengan angka relaps lebih rendah daripada rejimen lama VAC, kombinasi vincristine, dactinomycin, dan cyclophosphamide (Grade IIA). 16. Pada tumor sel germ, selama terapi pasien dimonitor penanda tumor lactat dehydrogenase (LDH) dan HCG. Pemeriksaan radiologi dilakukan jika ada peningkatan penanda tumor. Pasien yang tidak mendapat kemoterapi dimonitor lebih ketat. Sekitar 90% relaps setelah kemoterapi terjadi pada 2 tahun pertama. Pasien yang relaps dapat disembuhkan dengan kemoterapi (Grade IV). KEPUSTAKAAN

1. Santoso JT, Crowder S. Handbook of Gynecology Oncology. Mc-Graw Hill Company, 2001. 2. Benedet JL, Pecorelli S. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynaecologic cancers. FIGO Commite on Gynaecologic Oncologic, 2002. 3. Wiseman PM, Puglia K. Should we screen ovarian cancer ? The Journal of Family Practice 2003;25(12):981-2. 4. Calonge N, Allan JD, Garcia J. Screening for ovarian cancer: Recommendation statement. Ann Fam Med 2004;2:260-2. 5. DiSaia P, Creasman W. The adnexal mass and early ovarian cancer. Clinical Gynecologic Oncology. 5th Eds:253-281.Mosby 1997. 6. Cohen CJ. Screening for ovarian cancer: The role of noninvasive imaging techniques. Am J Obstet Gynecol 1994:170:1988-94. 7. Carter JR, Lau M, Fowler JM, Carlson JW, Carson LF, Twiggs LB. Blood flow characteristics of ovarian tumours: Implications for ovarian cancer screening. Am J Obstet Gynecol 1995;172:901-7. 8. Andrijono. Sinopsis Kanker Ginekologi. 2003. 9. Brockbank EC, Ind TEJ, Barton DPJ, Shepherd JH, Gore ME, AHern R, Bridges. Preoperative predictors of suboptimal primary surgical cytoreduction in women with clinical evidence of advanced primary epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2004, 14, 4250. 10. Shibata K, Kikkawa F, Mika M, Suzuki Y, Kajiyama H, Ino S, Mizutani S. Neoadjuvant chemotherapy for FIGO stage III or IV ovarian cancer: Survival benefit and prognostic factors. Int J Gynecol Cancer 2004, 13:587-92. 11. Baekelandt, M. The potential role of neoadjuvant chemotherapy in advanced ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer, 2000, 13(suppl2):163-8.

17