ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

INFORME SOBRE
LA SALUD EN EL MUNDO

2001

alud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. 1. Salud mental 2. Trastornos mentales 3. Servicios comunitarios de salud mental 4. Costo de las enfermedades 5. Previsiones 6. Salud mundial tendencias I. Ttulo: Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas ISBN 92 4 356201 0 (Clasificacin NLM: WA 540.1) ISSN 1020-6760 La Organizacin Mundial de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Oficina de Publicaciones, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Mundial de la Salud 2001 Todos los derechos reservados. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen los datos, incluidos los cuadros y los mapas, no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. En los mapas, las lneas discontinuas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales an no hay pleno acuerdo. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos que no se mencionan. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OMS letra inicial mayscula. Puede solicitarse informacin sobre esta publicacin a: Informe sobre la salud en el mundo Organizacin Mundial de la Salud 1211 Ginebra 27, Suiza Fax: (41-22) 791 4870 E-mail: whr@who.int Pedidos: bookorders@who.int

Los principales colaboradores en la redaccin del informe fueron Rangaswamy Srinivasa Murthy (redactor-jefe), Jos Manoel Bertolote, JoAnne Epping-Jordan, Michelle Funk, Thomson Prentice, Benedetto Saraceno y Shekhar Saxena. Dirigi la elaboracin del informe un comit de orientacin integrado por Susan Holck, Christopher Murray (presidente), Rangaswamy Srinivasa Murthy, Thomson Prentice, Benedetto Saraceno y Derek Yach. Agradecemos igualmente las aportaciones de Gavin Andrews, Sarah Assamagan, Myron Belfer, Tom Bornemann, Meena Cabral de Mello, Somnath Chatterji, Daniel Chisholm, Alex Cohen, Leon Eisenberg, David Goldberg, Steve Hyman, Arthur Kleinmann, Alan Lopez, Doris Ma Fat, Colin Mathers, Maristela Monteiro, Philip Musgrove, Norman Sartorius, Chitra

Subramanian, Naren Wig y Derek Yach. Aportaron informacin valiosa un grupo consultivo interno y un grupo de referencia regional, cuyos miembros se citan en la nota de agradecimiento. Igualmente apreciados fueron la ayuda y el asesoramiento proporcionados por directores regionales, directores ejecutivos de la sede de la OMS y asesores principales sobre polticas de la Directora General. Se ocuparon de la edicin del informe Angela Haden y Barbara Campanini. Michel Beusenberg coordin los cuadros y las figuras. Shelagh Probst, con la ayuda de Pearl Harlley, coordin la traduccin y proporcion apoyo administrativo al equipo del Informe sobre la salud en el mundo. El ndice alfabtico fue preparado por Liza Furnival.

En la cubierta figura el logotipo del Da Mundial de la Salud 2001, diseado por Marc Bizet. Diseo de Marilyn Langfeld. Maqueta de Grficos, OMS Impreso en Francia 2001/13757 Sadag 3000

Panorama general

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NDICE
MENSAJE DE LA DIRECTORA GENERAL
IX

PANORAMA GENERAL
Tres escenarios de accin Esquema del informe CAPTULO 1

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LA SALUD PBLICA AL SERVICIO DE LA SALUD MENTAL

Introduccin El concepto de salud mental Avances en neurociencia Avances en medicina del comportamiento Comprender los trastornos mentales y conductuales Factores biolgicos Factores psicolgicos Factores sociales Un enfoque integrado desde la salud pblica CAPTULO 2

1
3 5 5 7 10 11 12 13 16

CARGA DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y CONDUCTUALES

Identificacin de los trastornos Diagnstico de los trastornos Prevalencia de los trastornos Trastornos observados en los centros de atencin primaria Repercusin de los trastornos Costos econmicos para la sociedad Repercusin en la calidad de vida Algunos trastornos frecuentes Trastornos depresivos Trastornos por consumo de sustancias psicoactivas Esquizofrenia Epilepsia Enfermedad de Alzheimer Retraso mental Trastornos de la infancia y la adolescencia Comorbilidad Suicidio Factores determinantes de los trastornos mentales y conductuales Pobreza Sexo Edad Conflictos y desastres Enfermedades fsicas graves Factores familiares y ambientales

19
21 21 23 23 24 26 29 29 29 30 33 34 34 35 36 37 37 39 39 41 43 43 44 44

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

CAPTULO 3

RESOLVER LOS PROBLEMAS DE LA SALUD MENTAL

Cambio de paradigma Principios de la asistencia Diagnstico e intervencin Continuidad de la asistencia Una gama amplia de servicios Cooperacin con los pacientes y las familias Participacin de la comunidad local Integracin en la atencin primaria Componentes de la asistencia Farmacoterapia Psicoterapia Rehabilitacin psicosocial Rehabilitacin laboral y empleo Vivienda Ejemplos de eficacia Depresin Dependencia del alcohol Drogodependencia Esquizofrenia Epilepsia Enfermedad de Alzheimer Retraso mental Trastornos hipercinticos Prevencin del suicidio CAPTULO 4

47
49 54 54 55 55 56 58 59 59 61 61 62 63 63 64 64 66 67 68 69 70 71 71 73

POLTICAS Y PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL

Elaboracin de polticas Sistema de salud y formas de financiamiento Formulacin de las polticas de salud mental Establecimiento de un banco de informacin Importancia de los grupos vulnerables y los problemas especiales Respeto de los derechos humanos Legislacin sobre salud mental Prestacin de servicios Sustitucin progresiva de la atencin dispensada en grandes hospitales psiquitricos Desarrollo de servicios comunitarios de salud mental Integracin de la atencin de salud mental en los servicios de salud generales Disponibilidad de medicamentos psicotrpicos Creacin de vnculos intersectoriales Eleccin de estrategias de salud mental Adquisicin frente a prestacin: papel de los sectores pblico y privado Desarrollo de los recursos humanos Promocin de la salud mental Concienciacin del pblico Papel de los medios de informacin Utilizacin de recursos comunitarios para propiciar el cambio

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77 78 80 81 82 83 84 85 87 88 89 91 92 92 94 95 98 98 99 100

Panorama general

Participacin de otros sectores Trabajo y empleo Comercio y economa Educacin Vivienda Otros servicios de proteccin social Sistema de justicia penal Fomento de las investigaciones Investigaciones epidemiolgicas Investigaciones sobre los resultados de los tratamientos, la prevencin y la sensibilizacin Investigaciones sobre las polticas y los servicios Estudios econmicos Investigaciones en los pases en desarrollo y comparaciones transculturales CAPTULO 5

101 102 103 103 103 103 104 104 104 105 105 106 106

EL CAMINO HACIA ADELANTE

Ofrecer soluciones eficaces Recomendaciones generales Accin basada en los recursos reales

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109 110 112

REFERENCIAS

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ANEXO ESTADSTICO
Notas explicativas Cuadro 1 Indicadores bsicos de todos los Estados Miembros Cuadro 2 Defunciones por causas, sexos y estratos de mortalidad en las regiones de la OMS, estimaciones para 2000 Cuadro 3 Carga de morbilidad expresada como aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) por causas, sexos y estratos de mortalidad en las regiones de la OMS, estimaciones para 2000 Cuadro 4 Esperanza de vida sana (EVAS) en todos los Estados Miembros, estimaciones para 2000 Cuadro 5 Algunos indicadores de las cuentas nacionales de salud de todos los Estados Miembros, estimaciones para 1997 y 1998

129
130 136 144

150 156 160

LISTA DE ESTADOS MIEMBROS POR REGIONES DE LA OMS

Y ESTRATOS DE MORTALIDAD

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NOTA DE AGRADECIMIENTO

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NDICE ALFABTICO

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

CUADROS
Cuadro 2.1 Prevalencia de trastornos psiquitricos graves en la atencin primaria Cuadro 2.2 Prevalencia de los trastornos entre los nios y los adolescentes, segn determinados estudios Cuadro 2.3 Relacin entre violencia domstica y pensamientos suicidas Cuadro 3.1 Utilizacin de servicios profesionales para los problemas mentales, Australia, 1997 Cuadro 3.2 Eficacia de las intervenciones contra la depresin Cuadro 3.3 Eficacia de las intervenciones contra la esquizofrenia Cuadro 3.4 Eficacia de las intervenciones contra la epilepsia Cuadro 4.1 Efectos de la transferencia de funciones del hospital psiquitrico tradicional a la atencin comunitaria Cuadro 4.2 Colaboracin intersectorial en pro de la salud mental Cuadro 5.1 Intervenciones mnimas requeridas para la atencin de salud mental segn las recomendaciones generales 24 36 42 53 65 68 69 89 102 114

FIGURAS
Figura 1.1 Figura 1.2 Figura 1.3 Figura 1.4 Figura 1.5 Figura 2.1 Figura 2.2 Interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales en la aparicin de trastornos mentales El progresivo descubrimiento del cerebro Continuum de los sntomas depresivos en la poblacin El crculo vicioso de la pobreza y los trastornos mentales Razn media mujeres/hombres entre los usuarios de medicamentos psicotrpicos en determinados pases Carga de trastornos neuropsiquitricos como proporcin de la carga total de morbilidad, a nivel mundial y en las regiones de la OMS, 2000 Causas principales de los aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD), en todas las edades y en adultos de 15 a 44 aos, por sexos, estimaciones para 2000 Causas principales de los aos perdidos por discapacidad (APD), en todas las edades y en adultos de 15 a 44 aos, por sexos, estimaciones para 2000 Variacin de las tasas de suicidio normalizadas por edades durante determinados periodos en pases con ms de 100 millones de habitantes El suicidio como causa destacada de defuncin en pases de la Regin de Europa y en China, poblacin de 15 a 34 aos, 1998 Prevalencia de la depresin segn los ingresos (bajos/altos) en algunos pases Necesidades de las personas con trastornos mentales Porcentaje de Estados Miembros con polticas y legislacin sobre salud mental, por regiones de la OMS, 2000 Obstculos a la aplicacin de intervenciones eficaces contra las enfermedades mentales Camas psiquitricas por 10 000 habitantes, por regiones de la OMS, 2000 Nmero de psiquiatras por 100 000 habitantes, 2000 Nmero de enfermeras psiquitricas por 100 000 habitantes, 2000 4 6 11 14 15 26

27

Figura 2.3

28 38 39 40 60 79 85 86 96 97

Figura 2.4 Figura 2.5 Figura 2.6 Figura 3.1 Figura 4.1 Figura 4.2 Figura 4.3 Figura 4.4 Figura 4.5

Panorama general

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RECUADROS
Recuadro 1.1 Recuadro 1.2 Recuadro 1.3 Recuadro 2.1 Recuadro 2.2 Recuadro 2.3 Recuadro 2.4 Recuadro 3.1 Recuadro 3.2 Recuadro 3.3 Recuadro 3.4 Recuadro 3.5 Recuadro 3.6 Recuadro 3.7 Recuadro 3.8 Recuadro 4.1 Recuadro 4.2 Recuadro 4.3 Recuadro 4.4 Recuadro 4.5 Recuadro 4.6 Recuadro 4.7 Recuadro 4.8 Recuadro 4.9 Recuadro 4.10 Premio Nobel para una nueva perspectiva sobre el cerebro 7 Dolor y bienestar 8 Observancia de las recomendaciones mdicas 9 Trastornos mentales y del comportamiento clasificados en la CIE-10 22 Carga Mundial de Morbilidad 2000 25 Consumo de tabaco y trastornos mentales 31 Opiniones de las personas pobres sobre las enfermedades del cuerpo y de la mente 41 Atencin de salud mental: entonces o ahora? 50 Violaciones de los derechos humanos en hospitales psiquitricos 51 La Declaracin de Caracas 52 El papel de los consumidores en la atencin de salud mental 56 Cooperacin con las familias 57 Oportunidades de trabajo en la comunidad 63 Cuidar a los abuelos del maana 70 Dos enfoques nacionales de prevencin del suicidio 72 Proyecto Atlas 78 Formulacin de la poltica: preguntas clave 80 Reforma de la salud mental en Uganda 81 Reforma de la salud mental en Italia 86 Reforma de la salud mental en Australia 87 Servicios de salud mental: desequilibrio entre el campo y la ciudad 88 Integracin de la salud mental en la atencin primaria 90 Vnculos intersectoriales en pro de la salud mental 92 Combatir la estigmatizacin 99 La Iniciativa de Ginebra 100

Panorama general

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MENSAJE

DE LA

DIRECTORA GENERAL

a enfermedad mental no es un fracaso personal ni es algo que slo le suceda a los dems. Todos recordamos la poca, no demasiado lejana, en que no podamos hablar abiertamente del cncer. Era un secreto de familia. Todava hoy somos muchos los que no queremos hablar del SIDA. Poco a poco hemos ido derribando estas barreras. El lema del Da Mundial de la Salud de 2001 fue Salud mental: s a la atencin, no a la exclusin. Con ello queramos subrayar que no existe justificacin alguna para excluir de nuestras comunidades a las personas que padecen enfermedades mentales o trastornos cerebrales: hay sitio para todos. Sin embargo, muchos de nosotros todava nos descubrimos temerosos ante esos enfermos, o nos comportamos como si no existiesen: se dira que no nos atrevemos a comprenderlos y atenderlos. El subttulo de este informe es Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Se trata de mostrar de qu manera la unin de la ciencia y la sensibilidad puede derribar las barreras reales o aparentes que nos impiden prestar atencin a los enfermos mentales y curarlos. Porque disponemos de nuevos conocimientos que ofrecen esperanzas fundadas para los enfermos mentales. Se trata de conocimientos sobre la manera en que los factores genticos, biolgicos, sociales y ambientales determinan conjuntamente la aparicin de enfermedades mentales y trastornos cerebrales. Estamos viendo hasta qu punto la salud mental y la salud fsica son inseparables, y hasta qu punto su influencia recproca es compleja y profunda.Y slo se trata de un comienzo, porque considero que hablar de la salud sin referirse a la salud mental es como afinar un instrumento y dejar algunas notas disonantes. El mensaje de la OMS es muy sencillo: la salud mental a la que durante demasiado tiempo no se ha prestado la atencin que merece es fundamental para el bienestar general de las personas, de las sociedades y de los pases, y es preciso abordarla en todo el mundo desde una nueva perspectiva. Dra. Gro Harlem Brundtland La Asamblea General de las Naciones Unidas, que este ao celebra el dcimo aniversario de la aprobacin de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atencin de la salud mental, se ha unido a nuestro llamamiento. Considero que el Informe sobre la salud en el mundo 2001 viene a reafirmar esos principios de las Naciones Unidas. En el primero de ellos se establece que no habr discriminacin por motivo de enfermedad mental. Con arreglo a otro de esos principios, toda persona que padezca una enfermedad mental tendr derecho a vivir y a trabajar, en la medida de lo posible, en la comunidad. Y un tercer principio establece que todo paciente tendr derecho a ser tratado en un ambiente lo menos limitador posible y a recibir el tratamiento menos restrictivo y perturbador posible. Durante el presente ao, los Estados Miembros de la OMS se han sumado a nuestra lucha centrndose en diversos aspectos mdicos, sociales y polticos de la enfermedad mental. Este ao la Organizacin tambin apoya la preparacin e iniciacin de campaas mundiales sobre el tratamiento de la depresin y la prevencin del suicidio, as como sobre la esquizofrenia y la epilepsia. La Asamblea Mundial de la Salud de 2001 debati el tema de la salud mental en todas sus dimensiones. Para la Organizacin Mundial de la Salud y, en general, para la comunidad de los profesionales de la salud, la importancia que se asigna a

Informe sobre la salud en el mundo 2001

este tema y la determinacin de prestarle atencin permanente representan una oportunidad y un desafo. Todava queda mucho por hacer. No sabemos cuntas son las personas que se ven privadas de la ayuda que necesitan, una ayuda que puede prestarse y que no resulta muy costosa. Segn estimaciones preliminares, actualmente hay 450 millones de personas que padecen trastornos mentales o neurolgicos, o que tienen problemas psicosociales, como los relacionados con el alcohol y el uso indebido de drogas. Muchas de esas personas sufren en silencio. Muchas estn solas. Ms all del sufrimiento y de la falta de atencin estn las fronteras de la estigmatizacin, la vergenza, la exclusin y, con mucha ms frecuencia de lo que queremos reconocer, la muerte. La depresin grave es hoy la causa principal de discapacidad a nivel mundial, y la cuarta de las diez causas principales de la carga de morbilidad a nivel mundial. Si las proyecciones son correctas, en un plazo de 20 aos la depresin tendr el dudoso honor de convertirse en la segunda de esas causas. En el mundo hay 70 millones de personas dependientes del alcohol. Unos 50 millones padecen epilepsia, y otros 24 millones esquizofrenia. Cada ao, un milln de personas se suicidan y entre 10 y 20 millones intentan hacerlo. Son muy pocas las familias en las que se desconocen los trastornos mentales. Una de cada cuatro personas padece un trastorno mental en alguna etapa de su vida. En el caso de algunos trastornos, entre ellos la enfermedad de Alzheimer, el riesgo aumenta con la edad. Las conclusiones son evidentes si se piensa en el envejecimiento de la poblacin mundial. La carga social y econmica que supone la enfermedad mental es enorme. En la actualidad sabemos que la mayor parte de las enfermedades, tanto mentales como fsicas, obedecen a una combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Nuestra comprensin de la relacin entre la salud mental y la salud fsica se est ampliando rpidamente. Sabemos que los trastornos mentales son el producto de muchos factores y que tienen una base fsica en el cerebro. Sabemos que pueden afectar a cualquier persona, en cualquier parte.Y sabemos que en la mayor parte de los casos existen tratamientos eficaces. En el presente informe se abordan los trastornos depresivos, la esquizofrenia, el retraso mental, los trastornos de la niez y la adolescencia, la dependencia de las drogas y el alcohol, la enfermedad de Alzheimer y la epilepsia. En todos los casos se trata de enfermedades comunes, que suelen provocar discapacidades graves. Si bien la epilepsia no es una enfermedad mental, se la ha incluido porque quienes la padecen son vctimas del mismo tipo de estigmatizacin, ignorancia y miedo con que se suele reaccionar ante las enfermedades mentales. En este informe se lleva a cabo un examen completo de nuestros conocimientos sobre la carga actual y futura asociada con estos trastornos y sobre los principales factores que contribuyen a su aparicin. En l se habla de la eficacia de la prevencin, de la existencia de tratamientos adecuados y de los obstculos con que se tropieza para prestarlos. Se hace tambin un anlisis detallado de la cuestin de la prestacin y la planificacin de los servicios. Por ltimo, se esbozan las polticas que han de aplicarse a fin de acabar con la estigmatizacin y la discriminacin y asegurar la adopcin y la financiacin suficiente de medidas eficaces en materia de prevencin y tratamiento. En otras palabras, se trata de algo muy sencillo: disponemos de los medios y de los conocimientos cientficos para ayudar a las personas que padecen enfermedades mentales y trastornos cerebrales. Los gobiernos han sido negligentes, como tambin lo ha sido la comunidad de salud pblica.Ya se trate de algo deliberado o de un resultado involuntario, todos somos responsables de esta situacin. Como organismo rector en materia de salud pblica a nivel mundial, la OMS no tiene otra alternativa que velar por que la nuestra sea la ltima generacin que tolere que la vergenza y la estigmatizacin prevalezcan sobre la ciencia y la razn.

Gro Harlem Brundtland Ginebra Octubre de 2001

Panorama general

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PANORAMA GENERAL

sta publicacin de referencia de la Organizacin Mundial de la Salud tiene por objeto concienciar al pblico y a los profesionales acerca de la verdadera carga y el costo humano, social y econmico que representan los trastornos mentales. Al mismo tiempo, se propone ayudar a desmantelar muchos de los obstculos, particularmente la estigmatizacin, la discriminacin y las deficiencias de los servicios, que impiden que muchos millones de personas de todo el mundo reciban el tratamiento que necesitan y merecen. En muchos aspectos, el Informe sobre la salud en el mundo 2001 proporciona un nuevo enfoque de las enfermedades mentales que permite abrigar nuevas esperanzas a los enfermos mentales y sus familias en todos los pases y todas las sociedades. Es un examen global de los conocimientos acerca de la carga actual y futura que suponen los trastornos y los principales factores que contribuyen a ellos. En l se analizan el alcance de la prevencin y la disponibilidad de tratamiento, as como los obstculos que se oponen a ste. Se examinan en detalle la prestacin y la planificacin de servicios, y por ltimo se ofrece un conjunto de recomendaciones de gran alcance que pueden adaptar todos los pases de acuerdo con sus necesidades y sus recursos. Las diez recomendaciones de accin son las siguientes:

1. DISPENSAR TRATAMIENTO EN LA ATENCIN PRIMARIA

El manejo y tratamiento de los trastornos mentales en el mbito de la atencin primaria es un paso fundamental que permite facilitar y agilizar el acceso a los servicios para el mayor nmero de personas; hay que reconocer que muchas ya solicitan ayuda en este nivel. Con ello no slo se proporciona una mejor asistencia, sino que se reduce el despilfarro de investigaciones innecesarias y tratamientos inadecuados e inespecficos. Para conseguirlo, sin embargo, es necesario que el personal de salud general reciba formacin en las competencias esenciales de la atencin de salud mental. Dicha formacin asegura el uso ptimo de los conocimientos disponibles para el mayor nmero de personas, y posibilita la aplicacin inmediata de medidas de intervencin. Por lo tanto, la salud mental debe ser incluida en los planes de formacin, con cursos de actualizacin que aumenten la eficacia de los servicios de salud generales en el manejo de los trastornos mentales.

2. ASEGURAR LA DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS

PSICOTRPICOS

En todos los niveles de la asistencia sanitaria deben dispensarse y estar siempre disponibles los medicamentos psicotrpicos esenciales. Estos frmacos deben figurar en la lista de medicamentos esenciales de cada pas, y en la medida de lo posible deben estar disponibles los mejores frmacos para el tratamiento de las distintas afecciones. En algunos pases puede ser necesario modificar la legislacin con ese fin. Estos medicamentos pueden paliar los sntomas, reducir la discapacidad, abreviar el curso de muchos trastornos y prevenir las recadas. A menudo constituyen el tratamiento de primera lnea, sobre todo donde no puede recurrirse a intervenciones psicosociales ni a profesionales altamente capacitados.

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

3. PRESTAR ASISTENCIA EN LA COMUNIDAD

La atencin comunitaria tiene mejores efectos que el tratamiento institucional en el pronstico y la calidad de vida de las personas con trastornos mentales crnicos. Adems, el traspaso de los pacientes de hospitales psiquitricos a la asistencia comunitaria es econmicamente eficiente y respeta los derechos humanos. Por lo tanto, se deben suministrar servicios de salud mental en la comunidad, utilizando para ello todos los recursos disponibles. Los servicios comunitarios pueden facilitar la intervencin temprana y limitar la estigmatizacin aparejada al hecho de recibir tratamiento. Los grandes hospitales psiquitricos custodiales deben ser sustituidos por centros de atencin comunitaria respaldados por camas psiquitricas en los hospitales generales y apoyo a la asistencia domiciliaria, con vistas a satisfacer todas las necesidades de los enfermos que eran competencia de dichos hospitales. Este traspaso a la atencin comunitaria requiere la existencia de personal sanitario y servicios de rehabilitacin a nivel comunitario, junto con la provisin de apoyo para situaciones de crisis, viviendas protegidas y empleo protegido.

4. EDUCAR AL PBLICO
En todos los pases se deben realizar campaas de educacin y sensibilizacin pblica sobre la salud mental. El objetivo principal es reducir las barreras que obstaculizan el tratamiento y la asistencia, a travs de un mayor conocimiento de la frecuencia de los trastornos mentales, su tratabilidad, el proceso de recuperacin y los derechos humanos de los enfermos mentales. Las alternativas de asistencia viables y sus ventajas deben ser ampliamente divulgadas para que las respuestas de la poblacin en general, los profesionales, los medios de comunicacin, las autoridades y los polticos reflejen los mejores conocimientos disponibles. Esto constituye ya una prioridad para una serie de pases y organizaciones nacionales e internacionales. Mediante campaas de sensibilizacin y educacin del pblico bien planeadas es posible reducir la estigmatizacin y la discriminacin, incrementar el uso de los servicios de salud mental y acortar la distancia entre la atencin de salud mental y la atencin de salud fsica.

5. INVOLUCRAR A LAS COMUNIDADES, LAS FAMILIAS Y LOS

CONSUMIDORES

Las comunidades, las familias y los consumidores deben participar en la formulacin y la adopcin de decisiones sobre las polticas, los programas y los servicios. El resultado deberan ser unos servicios ms acordes con las necesidades de la poblacin y mejor utilizados. Por otra parte, las intervenciones deben tener en cuenta la edad, el sexo, la cultura y las circunstancias sociales, para responder a las necesidades de los enfermos mentales y sus familias.

6. ESTABLECER POLTICAS, PROGRAMAS Y LEGISLACIN A ESCALA

NACIONAL

La poltica, los programas y la legislacin sobre salud mental son pasos imprescindibles para una accin seria y sostenida. Deben basarse en conocimientos actualizados y en el respeto de los derechos humanos. Es preciso que la mayora de los pases incrementen sus presupuestos para programas de salud mental por encima de los bajos niveles actuales. Algunos pases que han desarrollado o revisado recientemente su poltica y su legislacin han logrado avances en la aplicacin de sus programas de atencin de salud mental. Las reformas relativas a la salud mental deben inscribirse en las reformas ms generales del sistema sanitario. Los planes de seguro de enfermedad deben evitar la discriminacin de los enfermos mentales, a fin de ampliar su acceso a los tratamientos y de reducir la carga asistencial.

Panorama general

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7. DESARROLLAR RECURSOS HUMANOS

En la mayora de los pases en desarrollo es necesario incrementar y mejorar la formacin de los profesionales de la salud mental, que son los llamados a dispensar asistencia especializada y apoyar los programas de atencin primaria. La mayora de los pases en desarrollo carecen de suficientes especialistas de ese tipo para los servicios de salud mental. Una vez capacitados, se debe alentar a esos profesionales a permanecer en sus pases ocupando puestos donde sus competencias se aprovechen al mximo. Este desarrollo de recursos humanos es particularmente necesario para los pases donde tales recursos son ahora escasos. Aunque la atencin primaria sea el marco ms til para la asistencia inicial, se necesitan especialistas que suministren una gama de servicios ms amplia. Lo ideal sera que los equipos de especialistas en atencin de salud mental incluyeran profesionales mdicos y no mdicos, tales como psiquiatras, psiclogos clnicos, profesionales de enfermera psiquitrica, asistentes sociales de psiquiatra y terapeutas ocupacionales, capaces de trabajar juntos para garantizar una asistencia completa y la integracin de los pacientes en la comunidad.

8. ESTABLECER VNCULOS CON OTROS SECTORES

En la mejora de la salud mental de las comunidades deben participar tambin otros sectores adems del sanitario, como los de la educacin, el trabajo, la asistencia social, la legislacin y las organizaciones no gubernamentales. Estas ltimas deberan ser mucho ms dinmicas, tener un papel mejor definido, y ser alentadas a prestar ms apoyo a las iniciativas locales.

9. VIGILAR LA SALUD MENTAL DE LAS COMUNIDADES

Se debe vigilar la salud mental de las comunidades incluyendo indicadores de la salud mental en los sistemas de informacin y notificacin sanitaria. Los ndices deben reflejar tanto el nmero de personas con trastornos mentales como la calidad de la asistencia que reciban, y tambin otras medidas ms generales de la salud mental de las comunidades. Esa clase de vigilancia facilita la deteccin de las tendencias y variaciones de la salud mental resultantes de acontecimientos externos, por ejemplo desastres. La vigilancia es imprescindible para evaluar la eficacia de los programas de prevencin y tratamiento en salud mental, y adems refuerza los argumentos favorables a la asignacin de ms recursos. Son necesarios nuevos indicadores de la salud mental de las comunidades.

10. APOYAR NUEVAS INVESTIGACIONES

Para comprender mejor los trastornos mentales y desarrollar intervenciones ms eficaces es necesario investigar ms a fondo los aspectos biolgicos y psicosociales de la salud mental. Esas investigaciones deberan llevarse a cabo sobre una amplia base internacional, para poder entender las variaciones entre comunidades y conocer mejor los factores que influyen en las causas, el curso y los resultados de los trastornos mentales. Urge aumentar la capacidad de investigacin en los pases en desarrollo.

TRES

ESCENARIOS DE ACCIN

La adopcin de medidas a escala internacional es crucial para que esas recomendaciones se apliquen con eficacia, ya que muchos pases carecen de los recursos necesarios. Los organismos tcnicos y de desarrollo de las Naciones Unidas y otros pueden ayudar a los pases a desarrollar la infraestructura, capacitar personal y aumentar la capacidad de investigacin en materia de salud mental.

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

Para ayudar a orientar a los pases, en su seccin de conclusiones el informe presenta tres escenarios correspondientes a distintos niveles de recursos nacionales para la salud mental en el mundo. El escenario A, por ejemplo, se aplica a los pases ms pobres donde esos recursos son muy limitados o inexistentes. Incluso en esos casos, pueden aplicarse medidas concretas como la capacitacin de todo el personal, la disponibilidad de medicamentos esenciales en todos los establecimientos sanitarios y el traslado de todos los enfermos mentales que se encuentren en las crceles. En los pases con un nivel de recursos intermedio, el escenario B sugiere, entre otras cosas, el cierre de los hospitales psiquitricos de internamiento y la adopcin de medidas de integracin de la atencin de salud mental en la atencin sanitaria general. El escenario C, correspondiente a los pases con ms recursos, propone mejoras en el tratamiento de los trastornos mentales en la atencin primaria, un acceso ms fcil a los medicamentos ms recientes y establecimientos de atencin comunitaria que ofrezcan una cobertura total. Todas las recomendaciones y medidas expuestas se derivan del cuerpo principal del propio informe.

ESQUEMA

DEL INFORME

El captulo 1 presenta al lector una nueva interpretacin de la salud mental y explica por qu sta reviste la misma importancia que la salud fsica para el bienestar general de las personas, las familias, las sociedades y las comunidades. La salud mental y la salud fsica son dos aspectos de la vida estrechamente imbricados e interdependientes. Los avances de la neurologa y la medicina del comportamiento han mostrado que, al igual que muchas enfermedades fsicas, los trastornos mentales y conductuales son resultado de una compleja interaccin entre factores biolgicos, psicolgicos y sociales. A medida que avanza la revolucin molecular, los investigadores tienen cada vez ms medios para observar el funcionamiento del cerebro humano mientras vive, siente y piensa, y comprender as por qu, en ocasiones, funciona por debajo de sus posibilidades. Los progresos que se hagan en el futuro permitirn entender de forma ms completa la relacin del cerebro con el complejo funcionamiento mental y comportamental. Los progresos de la imaginologa del cerebro y otras tcnicas de investigacin permitirn obtener imgenes en tiempo real del funcionamiento del sistema nervioso. Mientras tanto, los datos cientficos obtenidos en el campo de la medicina del comportamiento han demostrado que existe una conexin fundamental entre la salud mental y la salud fsica: por ejemplo, la depresin es un factor predictivo de las cardiopatas. Las investigaciones muestran que hay dos vas principales por las que la salud mental y la salud fsica se influyen mutuamente. Una de esas vas son sistemas fisiolgicos, como las funciones neuroendocrinas e inmunitarias. La ansiedad y la depresin, por ejemplo, inician una cascada de cambios perjudiciales en esas funciones y aumentan la susceptibilidad a diversas enfermedades fsicas. El comportamiento en materia de salud es otra de esas vas, y se refiere a actividades como la alimentacin, el ejercicio, las prcticas sexuales, el consumo de tabaco y el seguimiento de los tratamientos mdicos. El comportamiento de una persona en relacin con su propia salud depende en gran medida de su salud mental. Por ejemplo, datos recientes han demostrado que los jvenes con trastornos psiquitricos como la depresin y la dependencia de ciertas sustancias tienen ms probabilidades de comenzar a fumar y de adoptar prcticas sexuales de riesgo. Los factores psicolgicos individuales tambin guardan relacin con la aparicin de trastornos mentales. Las relaciones entre los nios y sus padres u otros adultos durante la infancia son decisivas. Con independencia de la causa especfica, los nios privados de cario tienen ms probabilidades de presentar trastornos mentales y del comportamiento durante la infancia o ms adelante. Ciertos factores sociales, como la urbanizacin

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incontrolada, la pobreza y los rpidos cambios tecnolgicos tambin tienen gran influencia. La relacin entre la salud mental y la pobreza es particularmente importante: los pobres y los desfavorecidos tienen una prevalencia ms alta de trastornos, en particular de abuso de sustancias. Las desigualdades en materia de tratamiento son muy acusadas en la mayora de los trastornos mentales, pero para la poblacin pobre son ciertamente enormes. El captulo 2 empieza abordando las desigualdades en materia de tratamiento como una de las cuestiones ms importantes de la salud mental hoy da. En primer lugar describe la magnitud y la carga de los trastornos mentales y del comportamiento. Muestra que son comunes, pues afectan al 20%-25% de toda la poblacin en algn momento de su vida. Tambin son universales: afectan a todos los pases y sociedades y a personas de todas las edades. Los trastornos tienen grandes repercusiones econmicas, directas e indirectas, en las sociedades, incluido el costo de los servicios. El impacto negativo en la calidad de vida de los individuos y las familias es enorme. Se calcula que, en 2000, los trastornos mentales y neurolgicos fueron responsables de un 12% del total de aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) perdidos por todo tipo de enfermedades y traumatismos. Para 2020, se prev que la carga correspondiente a esos trastornos habr aumentado en un 15%; sin embargo, slo una pequea parte de los actualmente afectados reciben algn tipo de tratamiento. El captulo presenta un grupo de trastornos comunes que suelen provocar graves discapacidades, y explica cmo se identifican y diagnostican y cules son sus efectos en la calidad de vida. Entre ellos figuran los trastornos depresivos, la esquizofrenia, los trastornos por abuso de sustancias, la epilepsia, el retraso mental, los trastornos de la infancia y la adolescencia y la enfermedad de Alzheimer. Aunque la epilepsia es claramente un trastorno neurolgico, se incluye en el grupo porque desde antiguo se ha considerado un trastorno mental y an se juzga as en muchas sociedades. Al igual que las personas que padecen trastornos mentales, los enfermos de epilepsia son vctimas de la estigmatizacin y tambin padecen graves discapacidades si no reciben tratamiento. Entre los factores que determinan la prevalencia, la aparicin y el curso de todos esos trastornos figuran la pobreza, el sexo, la edad, los conflictos y los desastres, las grandes enfermedades fsicas y el entorno familiar y social. A menudo se presentan dos o ms trastornos mentales en una sola persona; una de las combinaciones ms comunes es la de ansiedad y depresin. En el captulo se examina el riesgo de suicidio asociado a esos trastornos. Tres aspectos del suicidio tienen importancia para la salud pblica. En primer lugar, es una de las principales causas de defuncin entre los jvenes en la mayora de los pases desarrollados y en muchos pases en desarrollo. En segundo lugar, hay amplias variaciones en las tasas de suicidio entre pases, entre sexos y entre grupos de edad, lo que indica una compleja interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales. En tercer lugar, los suicidios de personas cada vez ms jvenes y de mujeres son un problema reciente y cada vez mayor en muchos pases. La prevencin del suicidio es una de las cuestiones que se analizan en el captulo siguiente. El captulo 3 se ocupa de la solucin de los problemas de la salud mental. Destaca una cuestin clave en todo el informe, que ocupa un lugar prominente en las recomendaciones generales. Se trata del cambio positivo, recomendado para todos los pases y ya observado en algunos, desde la atencin institucionalizada, en la que los pacientes mentales estn retenidos en asilos, hospitales de internamiento o crceles, a la atencin en la comunidad reforzada por la reserva de camas en hospitales generales para los casos agudos. En la Europa del siglo XIX, la enfermedad mental se vea por un lado como objeto legtimo de indagacin cientfica; la psiquiatra floreci como disciplina mdica y las personas aquejadas de trastornos mentales eran vistas como pacientes. Por otro lado, las personas afectadas por esos trastornos, al igual que muchos otros enfermos y personas con comportamiento social inaceptable, eran aisladas de la sociedad en grandes instituciones de internamiento, los manicomios estatales, despus conocidos como hospitales psiquitricos. Esa

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tendencia fue exportada ms adelante a frica, las Amricas y Asia. Durante la segunda mitad del siglo XX se produjo un cambio de paradigma en la atencin de salud mental, principalmente a causa de tres factores independientes. En primer lugar, la psicofarmacologa hizo grandes progresos, con el descubrimiento de nuevas clases de frmacos, en particular neurolpticos y antidepresivos, y se desarrollaron nuevas formas de intervencin psicosocial. En segundo lugar, el movimiento de derechos humanos se convirti en un fenmeno de autntico alcance internacional bajo el patrocinio de las Naciones Unidas, recin establecidas, y la democracia progres a escala mundial. En tercer lugar, la recin creada OMS incorpor de forma inequvoca un componente mental a su definicin del concepto de salud. La combinacin de esos acontecimientos ha impulsado el abandono progresivo de la atencin en grandes instituciones custodiales en favor de una atencin comunitaria ms abierta y flexible. Entre los fallos de las instituciones de internamiento cabe citar los reiterados casos de malos tratos a los pacientes, el aislamiento geogrfico y profesional de las instituciones y de su personal, las irregularidades en los procedimientos de notificacin y contabilidad, la mala gestin y la ineficacia administrativa, la incorrecta asignacin de los recursos financieros, la falta de capacitacin del personal y las deficiencias de los procedimientos de inspeccin y de control de la calidad. Por el contrario, la atencin comunitaria persigue una asistencia de buena calidad y la habilitacin de las personas que padecen trastornos mentales y del comportamiento. En la prctica, la atencin comunitaria entraa el desarrollo de una amplia gama de servicios de mbito local. Ese proceso, que an no ha comenzado en muchos pases y regiones, tiene por objeto asegurar que se presten algunas de las funciones de proteccin de las instituciones de internamiento, sin perpetuar los aspectos negativos de stas. A continuacin se enumeran algunas caractersticas de la atencin en la comunidad: servicios cercanos al domicilio, que incluyan atencin en el hospital general para los casos agudos, y residencias para estancias largas en la comunidad; intervenciones relacionadas con las discapacidades adems de con los sntomas; tratamiento y atencin especficos para el diagnstico y las necesidades de cada persona; una amplia gama de servicios que respondan a las necesidades de las personas con trastornos mentales y comportamentales; servicios coordinados entre los profesionales de la salud mental y los organismos comunitarios; servicios ambulatorios antes que residenciales, incluidos los que permitan el tratamiento a domicilio; colaboracin con los cuidadores y respuesta a sus necesidades; legislacin en apoyo de los aspectos citados. No obstante, este captulo advierte que cerrar hospitales psiquitricos sin alternativas comunitarias es tan peligroso como crear alternativas comunitarias sin cerrar hospitales psiquitricos. Lo uno y lo otro deben de hacerse a un tiempo, de forma bien coordinada y gradual. Un proceso correcto de desinstitucionalizacin consta de tres componentes esenciales: la prevencin de ingresos injustificados en hospitales psiquitricos mediante la dotacin de medios comunitarios; el reintegro a la comunidad de los pacientes institucionalizados a largo plazo que hayan sido debidamente preparados; el establecimiento y el mantenimiento de sistemas de apoyo comunitario para los pacientes no institucionalizados. En muchos pases en desarrollo los programas de atencin de salud mental apenas tienen prioridad. La atencin prestada se limita a un nmero reducido de instituciones que

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suelen estar saturadas, tienen poco personal y son poco eficientes. Los servicios reflejan un escaso conocimiento de las necesidades de los enfermos o de la gama de mtodos disponibles para el tratamiento y la asistencia. No hay atencin psiquitrica para la mayora de la poblacin. Los nicos servicios se encuentran en grandes hospitales mentales que funcionan con arreglo a una legislacin que a menudo es ms penal que teraputica. El acceso a ellos es difcil, y se convierten en comunidades cerradas, aisladas del resto de la sociedad. A pesar de las grandes diferencias entre la atencin de salud mental prestada en los pases en desarrollo y la prestada en los pases desarrollados, un problema comn es que muchas personas que podran beneficiarse de los servicios psiquitricos disponibles no los aprovechan. Incluso en los pases con servicios bien establecidos, menos de la mitad de los individuos que necesitan atencin recurren a ellos. Esto guarda relacin tanto con el estigma que recae en las personas que padecen trastornos mentales y del comportamiento como con las deficiencias de los servicios suministrados. En el captulo se definen importantes principios de la atencin de salud mental. Entre ellos figuran el diagnstico, la intervencin precoz, el uso racional de tcnicas teraputicas, la continuidad de la atencin y la diversidad de servicios. Otros principios son la participacin de los usuarios, la asociacin con las familias, la participacin de la comunidad local y la integracin en la atencin primaria. Tambin se describen tres ingredientes fundamentales de la atencin: medicacin, psicoterapia y rehabilitacin psicosocial, y se afirma que es indispensable una combinacin equilibrada de los tres. Se examinan la prevencin, el tratamiento y la rehabilitacin en el contexto de los trastornos destacados en el informe. El captulo 4 se ocupa de las polticas y la prestacin de servicios en materia de salud mental. La proteccin y la mejora de la salud mental de la poblacin es una tarea compleja que entraa decisiones mltiples. Exige establecer prioridades entre las necesidades, las afecciones, los servicios, los tratamientos y las estrategias de prevencin y promocin en materia de salud mental, y adoptar decisiones acerca de su financiacin. Los servicios y las estrategias de salud mental deben estar bien coordinados entre s y con otros servicios, como los de seguridad social y educacin, y con las intervenciones pblicas en materia de empleo y vivienda. Los resultados de salud mental deben vigilarse y analizarse para poder adaptar continuamente las decisiones en funcin de las dificultades que surjan. Los gobiernos, en su calidad de supervisores ltimos de la salud mental, han de asumir la responsabilidad de garantizar que se lleven a cabo esas complejas actividades. Un papel crtico al respecto es elaborar y aplicar polticas. Esto significa definir las cuestiones y los objetivos principales, especificar los papeles respectivos de los sectores pblico y privado en la financiacin y la prestacin de servicios, y determinar los instrumentos de poltica y los arreglos de organizacin que se necesiten en el sector pblico, y posiblemente en el privado, para alcanzar los objetivos de salud mental. Tambin significa aplicar medidas que favorezcan el aumento de la capacidad y el desarrollo organizacional, y formular directrices para asignar grados de prioridad a los gastos, vinculando as el anlisis de los problemas a las decisiones sobre la asignacin de recursos. A lo largo del captulo se examinan estas cuestiones en detalle, comenzando con las distintas alternativas de financiacin para la prestacin de servicios de salud mental y sealando al mismo tiempo que las caractersticas de stos no deben diferir de las de los servicios de salud en general. Debe protegerse a la poblacin de los riesgos financieros catastrficos, lo que significa reducir al mnimo los pagos directos en favor de los mtodos de prepago, sea por conducto de los impuestos generales, de la seguridad social obligatoria o de seguros privados voluntarios. La poblacin sana debe financiar la atencin de la poblacin enferma por conducto de mecanismos de prepago, y un buen sistema de financiacin significa tambin que los ms favorecidos financien la atencin de los pobres, al menos en cierta medida. A continuacin se examina la formulacin de polticas de salud mental, que a menudo se hace totalmente al margen de las polticas en materia de alcohol y drogas. Las polticas relativas a salud mental, alcohol y drogas deben formularse en el contexto de un conjunto complejo de polticas sanitarias, de proteccin social y sociales en general del gobierno. Las

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realidades sociales, polticas y econmicas deben tenerse presentes en los niveles local, regional y nacional. La formulacin de polticas debe basarse en informacin actualizada y fiable acerca de la comunidad, los indicadores de la salud mental, la eficacia de los tratamientos, las estrategias de prevencin y promocin y los recursos de salud mental. La poltica habr de ser revisada peridicamente. Las polticas deben prestar particular atencin a los grupos vulnerables con necesidades especiales en materia de salud mental, como los nios, los ancianos y las mujeres vctimas de abusos, as como los refugiados y las personas desplazadas en los pases donde hay guerras civiles o conflictos internos. Las polticas tambin deben abarcar la prevencin del suicidio. Ello significa, por ejemplo, restringir el acceso a sustancias txicas y armas de fuego y eliminar la toxicidad del gas de uso domstico y de los gases de escape de los automviles. Esas polticas deben garantizar no slo la atencin a los individuos especialmente expuestos, como los aquejados de depresin, esquizofrenia o dependencia del alcohol, sino tambin la fiscalizacin del alcohol y las drogas ilcitas. En muchos pases, el presupuesto pblico para la salud mental se invierte principalmente en el mantenimiento de la atencin institucional, y apenas se dedican recursos a servicios ms eficaces en la comunidad. En la mayora de los pases, los servicios de salud mental deben ser analizados, reevaluados y reformados para ofrecer el mejor tratamiento y atencin disponibles. Tambin se examinan tres alternativas para mejorar la organizacin de los servicios, aun con recursos limitados, para que las personas que los necesitan puedan aprovecharlos plenamente; a saber, abandonar progresivamente la atencin en los hospitales psiquitricos, desarrollar los servicios de salud mental en la comunidad, e integrar los servicios de salud mental en la atencin de salud general. Otras cuestiones abordadas en ese captulo son la disponibilidad de psicotrpicos, el establecimiento de vnculos intersectoriales, la eleccin de intervenciones de salud mental, el papel de los sectores pblico y privado en la prestacin de servicios, el desarrollo de recursos humanos, la definicin de las funciones y responsabilidades de los agentes de salud, y la promocin no slo de la salud mental, sino tambin de los derechos humanos de las personas que padecen trastornos mentales. En este ltimo caso, la legislacin es indispensable para garantizar la proteccin de sus derechos humanos fundamentales. La colaboracin intersectorial entre los departamentos gubernamentales es fundamental para que las polticas de salud mental se beneficien de los programas generales del gobierno. Adems, la salud mental ha de tenerse presente para garantizar que todas las actividades y polticas del gobierno contribuyan a ella, y no la menoscaben. Esto afecta al trabajo y el empleo, el comercio y la economa, la educacin, la vivienda, otros servicios de proteccin social y el sistema de justicia penal. En el captulo se afirma que las barreras ms importantes que hay que salvar en la comunidad son la estigmatizacin y la discriminacin, y que se necesita un enfoque que abarque distintos niveles, entre ellos la funcin de los medios de comunicacin y el uso de recursos comunitarios para impulsar el cambio. El captulo 5 presenta las recomendaciones y los tres escenarios mencionados al principio de este panorama general. Concluye el informe de manera optimista, destacando que existen soluciones para los trastornos mentales y que estn a nuestro alcance. Gracias a los adelantos cientficos realizados en el tratamiento de las enfermedades mentales, la mayora de los afectados y sus familias pueden recibir ayuda. Adems de medios eficaces de tratamiento y rehabilitacin, se dispone de estrategias para la prevencin de algunos trastornos. Una poltica y una legislacin adecuadas y progresistas en materia de salud mental pueden favorecer en gran medida la prestacin de servicios a quienes los necesitan. Afortunadamente tenemos nuevos conocimientos, y nuevas esperanzas.

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CAPTULO 1

a salud pblica al servicio de la salud mental

La salud mental es tan importante como la salud fsica para el bienestar general de los individuos, las sociedades y los pases. Pese a ello, slo una pequea minora de los 450 millones de personas que padecen un trastorno mental o del comportamiento est en tratamiento. Los avances en neurociencia y medicina conductual han demostrado que, al igual que muchas enfermedades orgnicas, los trastornos mentales y conductuales son consecuencia de una compleja interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Aunque nos queda todava mucho que aprender, disponemos ya de los conocimientos y la capacidad para reducir la carga que suponen las enfermedades mentales y del comportamiento en el mundo.

La salud pblica al servicio de la salud mental

1 LA
SALUD PBLICA AL SERVICIO DE LA SALUD MENTAL

INTRODUCCIN
ara todos los individuos, la salud mental, la salud fsica y la salud social son componentes esenciales de la vida estrechamente relacionados e interdependientes. Cuanto mayores son nuestros conocimientos sobre esta relacin, ms evidente resulta la importancia bsica de la salud mental para el bienestar general de los individuos, las sociedades y los pases. Desgraciadamente, en la mayor parte del mundo no se concede a la salud mental y a sus trastornos la misma importancia que a la salud fsica. Muy al contrario, han sido objeto de indiferencia o abandono. En parte como consecuencia de esta actitud, el mundo est sufriendo una carga creciente de trastornos mentales, y un desfase teraputico cada vez mayor. Hoy da, aproximadamente 450 millones de personas padecen un trastorno mental o del comportamiento, pero slo una pequea minora recibe siquiera el tratamiento ms elemental. En los pases en desarrollo, a la mayora de las personas con enfermedades psiquitricas graves se les deja que afronten como puedan sus cargas personales, como la depresin, la demencia, la esquizofrenia y la toxicomana. En conjunto, a muchas de ellas su enfermedad las convierte en vctimas y en objetos de estigmatizacin y discriminacin. El envejecimiento de la poblacin, el agravamiento de los problemas sociales y la agitacin social permiten prever un aumento del nmero de afectados. Entre las 10 primeras causas de discapacidad en el mundo, cuatro corresponden ya a trastornos mentales. Esta carga creciente supone un costo enorme en sufrimiento humano, discapacidad y prdidas econmicas. Se calcula que los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12% de la carga de morbilidad en el mundo; sin embargo, el presupuesto para salud mental de la mayora de los pases es inferior al 1% del gasto total en salud. La relacin entre carga de morbilidad y gasto en salud es claramente desproporcionada. Ms del 40% de los pases no disponen de una poltica de salud mental, y en ms del 30% no existe un programa dedicado a ella. Ms del 90% de los pases carecen de una poltica de salud mental que incluya a nios y adolescentes. Es frecuente, adems, que los planes de salud no cubran los trastornos mentales y conductuales en la misma medida que otras enfermedades, hecho que genera importantes problemas econmicos para los pacientes y sus familias. De este modo, el sufrimiento persiste y los problemas aumentan. Esto no tiene por qu ser as. La OMS ha reconocido desde su creacin la importancia de la salud mental, como refleja la definicin de salud de la Constitucin de la OMS, segn la cual no es solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, sino un estado de completo bienestar fsico, mental y social. En los ltimos aos, muchos avances importantes en las ciencias biolgicas y del comportamiento han atrado an ms la atencin sobre esta definicin. Estas ciencias, por su parte, han ampliado nuestros conocimientos sobre el

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funcionamiento de la mente y sobre la profunda relacin entre la salud mental, la salud fsica y la salud social. De estos nuevos conocimientos nacen nuevas esperanzas. Sabemos hoy que la mayor parte de las enfermedades, tanto psquicas como orgnicas, estn influidas por una combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales (vase la figura 1.1). Sabemos que los trastornos mentales y del comportamiento asientan en el cerebro. Sabemos que afectan a personas de todas las edades en todos los pases y son causa de sufrimiento tanto para las familias y las comunidades como para los individuos. Sabemos tambin que en la mayor parte de los casos pueden diagnosticarse y tratarse de manera eficaz con relacin al costo. El conjunto de nuestros conocimientos permite ofrecer a las personas con trastornos mentales o del comportamiento nuevas esperanzas de una vida plena y productiva en sus propias comunidades. Este informe presenta informacin relativa a los actuales conocimientos sobre los trastornos mentales y del comportamiento, su magnitud y carga de morbilidad, y las estrategias tanto para lograr tratamientos eficaces como para mejorar la salud mental mediante el desarrollo de polticas y servicios. El informe expone con claridad que los gobiernos son tan responsables de la salud mental de sus ciudadanos como de su salud fsica. Uno de los mensajes fundamentales a los gobiernos es que los hospitales psiquitricos, all donde todava existen, deben cerrarse y sustituirse por una atencin comunitaria bien organizada y por camas de psiquiatra en hospitales generales. Los das en los que se internaba a las personas con trastornos mentales o del comportamiento en lgubres instituciones psiquitricas de aspecto carcelario deben terminar. La inmensa mayora de las personas con trastornos mentales no son violentas. Slo en una pequea proporcin de trastornos mentales y del comportamiento existe un mayor riesgo de violencia, que puede reducirse con una asistencia psiquitrica integral. Como administradores ltimos de todo sistema de salud, los gobiernos deben asumir la responsabilidad de velar por el desarrollo y la aplicacin de polticas de salud mental. Este

Figura 1.1 Interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales en la aparicin de trastornos mentales

Factores biolgicos

Factores psicolgicos

Trastornos mentales y conductuales

Factores sociales

La salud pblica al servicio de la salud mental

informe recomienda estrategias que los pases deberan adoptar, como la integracin de los tratamientos y los servicios de salud mental en el sistema general de salud, y en particular en la atencin primaria. Esta iniciativa se ha aplicado con xito en cierto nmero de pases. Sin embargo, en numerosas zonas del mundo queda todava mucho por hacer.

EL

CONCEPTO DE SALUD MENTAL

En las distintas culturas, los estudiosos han definido de formas diversas la salud mental, concepto que abarca, entre otros aspectos, el bienestar subjetivo, la percepcin de la propia eficacia, la autonoma, la competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealizacin de las capacidades intelectuales y emocionales. Desde una perspectiva transcultural es casi imposible llegar a una definicin exhaustiva de la salud mental. Se admite, no obstante, que el concepto de salud mental es ms amplio que la ausencia de trastornos mentales. Los conocimientos sobre la salud mental y, en trminos ms generales, sobre el funcionamiento de la mente son importantes, porque proporcionan el fundamento necesario para comprender mejor el desarrollo de los trastornos mentales y del comportamiento. En los ltimos aos, la nueva informacin procedente de la neurociencia y la medicina conductual ha ampliado de manera espectacular nuestros conocimientos sobre el funcionamiento de la mente. Resulta cada vez ms evidente que dicho funcionamiento tiene una base fisiolgica, adems de estar esencialmente relacionado con el funcionamiento fsico y social, y con los resultados de salud.

AVANCES EN NEUROCIENCIA
El Informe sobre la salud en el mundo 2001 se publica en un momento apasionante de la historia de la neurociencia. sta es la rama de la ciencia que estudia la anatoma, la fisiologa, la bioqumica y la biologa molecular del sistema nervioso, especialmente en lo relativo al comportamiento y el aprendizaje. Los espectaculares avances en biologa molecular estn aportando una visin ms completa de las unidades estructurales de las clulas nerviosas (neuronas). Estos avances seguirn proporcionando informacin esencial para el anlisis gentico de las enfermedades humanas, y ayudarn al desarrollo de nuevas estrategias para el descubrimiento de tratamientos. Los conocimientos acerca de la estructura y la funcin del cerebro han evolucionado a lo largo de los ltimos 500 aos (figura 1.2). A medida que la revolucin molecular avanza, instrumentos como la neuroimaginologa y la neurofisiologa estn permitiendo a los investigadores ver el cerebro humano vivo sintiendo y pensando. Utilizadas en combinacin con la neurociencia cognitiva, las tcnicas imaginolgicas ofrecen cada vez ms posibilidades de identificar las regiones especficas del cerebro que se utilizan para distintos aspectos del pensamiento y las emociones. El cerebro es responsable de combinar la informacin gentica, molecular y bioqumica con la informacin procedente del mundo exterior. Es, pues, un rgano sumamente complejo. En l existen dos tipos de clulas, las neuronas y la neurogla. Las neuronas son responsables de la emisin y la recepcin de impulsos nerviosos o seales. La neurogla aporta a las neuronas nutrientes, proteccin y soporte estructural. En conjunto, el cerebro contiene ms de cien mil millones de neuronas, pertenecientes a miles de tipos diferentes. Cada una de ellas se comunica con otras neuronas a travs de estructuras especializadas denominadas sinapsis. Ms de 100 sustancias qumicas, denominadas neurotransmisores, transitan a travs de estas sinapsis. En conjunto, el cerebro aloja probablemente ms de 100 billones de sinapsis. Los circuitos, constituidos por cientos o miles de neuronas, dan origen a procesos mentales y conductuales complejos. Durante el desarrollo fetal, los genes dirigen la formacin del cerebro. El resultado es una estructura especfica y muy organizada. Este desarrollo temprano puede tambin verse afectado por factores ambientales como la alimentacin de la embarazada y el abuso de sustancias (alcohol, tabaco y otras sustancias psicotrpicas) o la exposicin a radiaciones. Despus del nacimiento, y a lo largo de la vida, experiencias de todo tipo pueden no slo

Informe sobre la salud en el mundo 2001

dar lugar a una comunicacin directa entre las neuronas, sino tambin poner en marcha procesos moleculares que remodelen las conexiones sinpticas (Hyman 2000). Este proceso se describe como plasticidad sinptica y modifica literalmente la estructura fsica del cerebro. Puede darse la creacin de sinapsis nuevas, la eliminacin de sinapsis antiguas y el fortalecimiento o el debilitamiento de las existentes. El resultado es que la informacin que se procesa en el circuito cambiar para incorporar la nueva experiencia. Tanto en el periodo prenatal como durante la infancia y la edad adulta, los genes y el entorno participan en una serie de interacciones inextricables. Cada acto de aprendizaje proceso que depende tanto de circuitos concretos como de la regulacin de determinados genes modifica el cerebro en trminos fsicos. De hecho, el notable xito evolutivo del

Figura 1.2 El progresivo descubrimiento del cerebro

Imagen del cerebro en 1504 Imagen del cerebro en 1807

Imagen del cerebro en 1945

Movimientos complejos Habla Planificacin, resolucin de problemas Movimientos oculares Movimientos musculares Sensaciones cutneas Sabor Orientacin espacial y tctil

Imagen del cerebro en la actualidad

Visin

Audicin - funciones primarias (percepcin de los sonidos) Audicin - funciones secundarias (interpretacin de los sonidos)

Comprensin, interpretacin Interpretacin del habla

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Ilustraciones cedidas amablemente por John Wiley & Sons, Nueva York. Fuente: Czemer TB (2001). What makes you tick? The brain in plain English.

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cerebro humano reside en que, dentro de ciertos lmites, conserva su plasticidad sinptica durante toda la vida; este reciente descubrimiento se aparta de anteriores teoras segn las cuales la estructura del cerebro adulto es esttica (vase el recuadro 1.1). Pese a los notables descubrimientos realizados hasta la fecha, la neurociencia se encuentra todava en sus albores. Los futuros avances nos permitirn conocer con mayor detalle la relacin entre el cerebro y las funciones mentales y conductuales complejas. Las innovaciones en imaginologa cerebral, unidas a los estudios neuropsicolgicos y electrofisiolgicos, ofrecern imgenes dinmicas en tiempo real del sistema nervioso en funcionamiento. La obtencin de imgenes se combinar con la capacidad cada vez mayor de registrar simultneamente la actividad de un gran nmero de neuronas, lo que permitir descifrar su lenguaje. Otros avances se basarn en los progresos de la gentica. Ya est a disposicin pblica una secuencia preliminar operativa del genoma humano (http:// www.ornl.gov/hgmis/). Una de las aplicaciones importantes de la informacin genmica ser la de proporcionar nuevos fundamentos para el desarrollo de tratamientos eficaces frente a los trastornos mentales y del comportamiento. Otro instrumento importante que ampliar nuestros conocimientos sobre las unidades moleculares bsicas del desarrollo, la anatoma, la fisiologa y el comportamiento es la produccin de ratones modificados genticamente. Casi todos los genes humanos tienen sus anlogos en el ratn. Esta conservacin de la funcin gnica entre las dos especies permite suponer que los modelos murinos aportarn datos fundamentales sobre la fisiologa y las enfermedades humanas (OBrien et al. 1999). Muchos laboratorios de todo el mundo trabajan hoy da introduciendo o suprimiendo sistemticamente genes identificados, y otros han emprendido proyectos de generacin de mutaciones aleatorias en el genoma del ratn. Estas estrategias ayudarn a relacionar los genes con sus acciones en las clulas en los rganos y en el conjunto del organismo. La integracin de los resultados de las investigaciones neuroimaginolgicas y neurofisiolgicas con los de la biologa molecular debera ampliar nuestros conocimientos sobre las bases de la funcin mental normal y patolgica, as como contribuir al desarrollo de tratamientos ms eficaces.

AVANCES EN MEDICINA DEL COMPORTAMIENTO

No slo se ha avanzado en la comprensin del funcionamiento de la mente, sino tambin en el conocimiento de la influencia de estas funciones en la salud fsica. La ciencia moderna est descubriendo que, si bien para debatir sobre la cuestin resulta prctico dis-

Recuadro 1.1 Premio Nobel para una nueva perspectiva sobre el cerebro
El premio Nobel de Fisiologa y Medicina del ao 2000 se otorg conjuntamente a los profesores Arvid Carlsson, Paul Greengard y Eric Kandel por sus descubrimientos en el campo de la comunicacin entre las clulas cerebrales.1 Sus investigaciones versan sobre la transduccin de seales en el sistema nervioso, que tiene lugar en las sinapsis (puntos de contacto entre las clulas cerebrales). Estos descubrimientos, cruciales para ampliar nuestra comprensin del funcionamiento normal del cerebro y de la forma en que las alteraciones de dicha transduccin pueden causar trastornos mentales y del comportamiento, han conducido ya al desarrollo de nuevos y eficaces medicamentos. Las investigaciones de Arvid Carlsson sobre la dopamina revelaron que este neurotransmisor cerebral interviene en el control de los movimientos, y que la enfermedad de Parkinson guarda relacin con su falta. Consecuencia de este descubrimiento es la existencia hoy da de un tratamiento eficaz para la enfermedad de Parkinson (L-DOPA). Los trabajos de Carlsson demostraron tambin cmo actan otros medicamentos, en particular los utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia, y han conducido al desarrollo de una nueva generacin de antidepresivos eficaces. Paul Greengard descubri cmo actan la dopamina y otros neurotransmisores en la sinapsis. Sus investigaciones esclarecieron el mecanismo de accin de varios medicamentos psicotrpicos. Eric Kandel demostr que los cambios de la funcin sinptica son fundamentales para el aprendizaje y la memoria. Descubri que el desarrollo de la memoria a largo plazo precisa de una modificacin de la sntesis de protenas que tambin puede ocasionar cambios en la forma y la funcin de la sinapsis. Estas investigaciones amplan nuestros conocimientos sobre los mecanismos cerebrales esenciales para la memoria, y aumentan con ello las posibilidades de desarrollar nuevos tipos de medicamentos para mejorar el funcionamiento de la memoria.

1 Butcher J (2000). A Nobel pursuit. The Lancet, 356: 1331.

Informe sobre la salud en el mundo 2001

tinguir entre salud mental y salud fsica, esa divisin no deja de ser una ficcin creada por el lenguaje. Se considera que en la mayora de las enfermedades mentales y orgnicas influye una combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Se reconoce adems la importante repercusin de los pensamientos, los sentimientos y el comportamiento sobre la salud fsica. A la inversa, se reconoce tambin la influencia de sta sobre la salud mental y el bienestar. La medicina conductual es una extensa rea interdisciplinar que integra los conocimientos de las ciencias conductuales, psicosociales y biomdicas de inters para comprender la salud y la enfermedad. A lo largo de los ltimos 20 aos, la medicina conductual ha hecho acopio de datos que demuestran la ntima conexin existente entre la salud mental y la salud fsica (vase el recuadro 1.2). Las investigaciones han demostrado, por ejemplo, que las mujeres con cncer de mama avanzado que participan en una terapia grupal de apoyo viven significativamente ms que las que no intervienen en este tipo de actividad (Spiegel et al. 1989), que la depresin predice la incidencia de cardiopata (Ferketich et al. 2000), y que la aceptacin realista de la propia muerte se asocia a un menor tiempo de supervivencia entre los afectados por el SIDA, incluso despus de ajustar los datos en funcin de otros posibles factores predictivos de la mortalidad (Reed et al. 1994). Cmo se influyen mutuamente las funciones mentales y las funciones orgnicas? Las investigaciones han sealado dos vas por las cuales la salud mental y la salud fsica influyen la una en la otra a lo largo del tiempo. La primera va fundamental discurre directamente a travs de los sistemas fisiolgicos, como las funciones neuroendocrinas e inmunitarias. La segunda es la va del comportamiento en materia de salud. Por comportamiento en materia de salud se entiende una gama de actividades tales como comer sensatamente, hacer ejercicio con regularidad, dormir lo suficiente, no fumar, mantener relaciones sexuales seguras, utilizar el cinturn de seguridad en los vehculos y cumplir los tratamientos mdicos (vase el recuadro 1.3). Aunque la va fisiolgica es distinta de la conductual, no son independientes la una de la otra, ya que el comportamiento en materia de salud puede afectar a la fisiologa (por ejemplo, el consumo de tabaco y la vida sedentaria reducen la actividad del sistema inmunitario), y a su vez las funciones fisiolgicas pueden influir en dicho comportamiento de salud (por ejemplo, el cansancio conduce a olvidarse de los tratamientos mdicos). De todo ello resulta un modelo integrado de salud fsica y mental en el que los diversos componentes estn relacionados y se influyen mutuamente a lo largo del tiempo.

Recuadro 1.2 Dolor y bienestar

El dolor persistente es un problema de salud pblica muy importante, responsable de enormes sufrimientos y de prdida de productividad en todo el mundo. Las estimaciones concretas varan, pero se admite que el dolor crnico es un problema de salud debilitante y oneroso, que figura entre los primeros motivos de consulta mdica y de ausencia laboral por problemas de salud. En un estudio reciente de la OMS, basado en una muestra de 5447 personas de 15 centros de estudio de frica, Asia, Europa y las Amricas, se analiz la relacin entre dolor y bienestar.1 Los resultados mostraron que la frecuencia de trastornos depresivos o de ansiedad era ms de cuatro veces superior en las personas con dolor crnico que en las que no lo padecan. Esta relacin se constat en todos los centros del estudio, fuera cual fuera su ubicacin geogrfica. En otros estudios se ha observado que la intensidad del dolor, la discapacidad y la ansiedad/ depresin interactan para originar y mantener estados de dolor crnico. Son prometedores los resultados de un reciente estudio de atencin primaria realizado en 255 personas con lumbalgia, y en el que se comprob que una intervencin grupal basada en habilidades, y dirigida por personas profanas, esto es, no profesionales de la salud, aminoraba las preocupaciones y reduca la discapacidad.2 La intervencin se bas en un modelo de autotratamiento de enfermedades crnicas y consisti en cuatro clases de dos horas impartidas una vez a la semana, con 10 15 participantes por clase. Los directores, profanos que padecan tambin lumbalgia crnica o recurrente, recibieron dos das de formacin por parte de un mdico conocedor del tratamiento de la lumbalgia y del programa teraputico. No surgi ningn problema relevante con los directores profanos, cuyas aptitudes para aplicar la intervencin se consideraron admirables. Este estudio demuestra que personas no profesionales de la salud pueden aplicar eficazmente intervenciones comportamentales estructuradas, y ofrece esperanzas de que el procedimiento pueda aplicarse a otros problemas mdicos.

1 Gureje O et al. (1998). Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care. Journal of the American Medical Association, 280(2): 147151. 2 Von Korff M et al. (1998). A randomized trial of a lay person-led self-management group intervention for back pain patients in primary care. Spine, 23(23): 26082615.

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Recuadro 1.3 Observancia de las recomendaciones mdicas

Los pacientes no siempre observan o cumplen las recomendaciones de sus proveedores de atencin mdica. Una revisin bibliogrfica indica que la tasa media de observancia para los tratamientos farmacolgicos prolongados apenas supera el 50%, mientras que la correspondiente a los cambios en el estilo de vida, como la modificacin de los hbitos dietticos, es muy baja. En general, cuanto ms prolongado, complejo o perturbador es el tratamiento mdico prescrito, menos probabilidades hay de que el paciente lo cumpla. Otros factores importantes para la observancia son las aptitudes de comunicacin del proveedor de atencin mdica, la opinin del paciente sobre la utilidad del tratamiento prescrito y su capacidad para obtener medicamentos u otros tratamientos recomendados a un precio razonable. La depresin contribuye de forma importante al incumplimiento de los tratamientos mdicos: la inobservancia es tres veces ms frecuente entre los pacientes deprimidos que entre los no deprimidos.1 Esto significa, por ejemplo, que entre los diabticos deprimidos es ms probable que la alimentacin sea deficiente, las hipoglucemias ms frecuentes, la discapacidad mayor, y los costos de atencin de salud ms elevados que entre los diabticos no deprimidos.2,3 En pacientes diabticos, el tratamiento de la ansiedad y la depresin mejora su evolucin, tanto mental como fsica.46 La estrecha relacin entre depresin e inobservancia del tratamiento indica que los pacientes, en particular los incumplidores, deberan ser objeto de revisiones sistemticas y, en caso necesario, recibir tratamiento antidepresivo.

1 DiMatteo MR et al. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment. Archives of Internal Medicine, 160: 21012107. 2 Ciechanowski PS et al. (2000). Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function, and costs. Archives of Internal Medicine, 160: 32783285. 3 Ziegelstein RC et al. (2000). Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction. Archives of

Internal Medicine, 2000, 160: 18181823.

4 Lustman PJ et al. (1995). Effects of alprazolam on glucose regulation in diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care, 18(8): 11331139. 5 Lustman PJ et al. (1997). Effects of nortriptyline on depression and glycemic control in diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Psychosomatic Medicine, 59(3): 241250. 6 Lustman PJ et al. (2000). Fluoxetine for depression in diabetes: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Diabetes Care, 23(5): 618623.

Va fisiolgica
En un modelo de salud integrado y basado en pruebas cientficas, la salud mental (incluidos los modos de pensamiento y las emociones) se perfila como un determinante clave de la salud general. La ansiedad y la depresin, por ejemplo, ponen en marcha una cadena de alteraciones de las funciones endocrinas e inmunitarias, y aumentan la propensin a diversas enfermedades orgnicas. As, se sabe que el estrs guarda relacin con la aparicin del resfriado (Cohen et al. 1991) y retrasa la cicatrizacin de las heridas (Kielcot-Glaser et al. 1999). Persisten muchos interrogantes sobre los mecanismos especficos de esas relaciones, pero es evidente que los trastornos mentales desempean un papel importante en la depresin del sistema inmunitario, la aparicin de ciertas enfermedades y la muerte prematura.

Va del comportamiento en materia de salud

Debido al papel que el comportamiento en materia de salud desempea en la conformacin del estado de salud general, es importante conocer sus determinantes. Las enfermedades no transmisibles, como las cardiopatas y el cncer, se cobran en todo el mundo un tributo enorme en vidas y salud. Muchas de ellas estn estrechamente ligadas a comportamientos no saludables, como el consumo de alcohol y tabaco, la mala alimentacin y la vida sedentaria. El comportamiento en materia de salud es tambin un determinante fundamental de la propagacin de enfermedades transmisibles como el SIDA, a travs de prcticas sexuales de riesgo y del uso compartido de jeringuillas. Muchas enfermedades podran prevenirse mediante comportamientos saludables. El comportamiento de un individuo en materia de salud depende en gran medida de su salud mental. As, se ve afectado, por ejemplo, por las enfermedades mentales o el estrs psicolgico. Se ha comprobado recientemente que los jvenes con trastornos psiquitricos, como depresin y toxicomana, tienen ms probabilidades de mantener relaciones sexuales de alto riesgo que los que no los padecen. Por ello corren el riesgo de contraer diversas enfermedades de transmisin sexual, como el SIDA (Ranrakha et al. 2000). Pero tambin otros factores influyen en el comportamiento de salud. Los nios y los adolescentes aprenden a travs de la experiencia directa, de la informacin y de la observacin de otras personas, y este aprendizaje influye en dicho comportamiento. Por ejemplo, se ha comprobado

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que el consumo de drogas antes de los 15 aos guarda una estrecha relacin con la evolucin hacia la toxicomana y el alcoholismo en la vida adulta (Jaffe 1995). Las influencias ambientales, como la pobreza o las normas sociales y culturales, afectan tambin al comportamiento en materia de salud. Estas pruebas cientficas son recientes, por lo que todava hemos de esperar a que se reconozca plenamente la relacin entre la salud mental y la salud fsica, y los sistemas de atencin de salud procedan en consecuencia. Con todo, las pruebas son claras: la salud mental est esencialmente ligada a los resultados de salud fsica.

COMPRENDER

LOS TRASTORNOS MENTALES Y CONDUCTUALES

La promocin de una buena salud mental en todos los miembros de la sociedad es, sin duda, un objetivo importante, pero todava queda mucho por aprender acerca de cmo lograr este objetivo. A la inversa, disponemos hoy da de intervenciones eficaces para diversos problemas psquicos. Debido al gran nmero de personas que padecen trastornos mentales y del comportamiento, muchas de las cuales no reciben nunca tratamiento, y a la carga que se deriva de estas enfermedades no tratadas, el presente informe se centra en los trastornos mentales y del comportamiento, no en el concepto ms amplio de salud mental. La Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) define los trastornos mentales y del comportamiento como un conjunto. Los sntomas varan sustancialmente, pero estos trastornos se caracterizan en trminos generales por alguna combinacin de anomalas de los procesos de pensamiento, de las emociones, del comportamiento y de las relaciones con los dems. Como ejemplos cabe citar la esquizofrenia, la depresin, el retraso mental y los trastornos relacionados con el abuso de sustancias. Los captulos 2 y 3 abordan con ms detalle los trastornos mentales y del comportamiento. En la figura 1.3 se ilustra la transicin continua desde las fluctuaciones normales del estado de nimo a los trastornos mentales y del comportamiento en el caso de los sntomas depresivos. La separacin artificial entre los factores biolgicos por un lado y los factores psicolgicos y sociales por otro ha obstaculizado enormemente la plena comprensin de los trastornos mentales y del comportamiento. En realidad, estos trastornos se asemejan a muchas enfermedades orgnicas en el hecho de ser el resultado de una interaccin compleja de todos esos factores. Durante aos, los cientficos han discutido acerca de la importancia relativa de la gentica frente al ambiente en la aparicin de los trastornos mentales y del comportamiento. Hoy da, las pruebas cientficas indican que dichos trastornos son consecuencia de la suma de influencias genticas y ambientales, esto es, de la interaccin de las caractersticas biolgicas con factores psicolgicos y sociales. El cerebro no se limita a reflejar el desarrollo determinista de complejos programas genticos, ni el comportamiento humano es slo el resultado de un determinismo ambiental. Antes del nacimiento y a lo largo de la vida, los genes y el entorno intervienen en un conjunto de interacciones inextricables que son esenciales para la aparicin y el curso de los trastornos mentales y del comportamiento. La ciencia moderna est demostrando, por ejemplo, que la exposicin a factores estresantes durante las primeras etapas del desarrollo se asocia a hiperreactividad cerebral persistente y a mayores probabilidades de depresin en periodos ulteriores de la vida (Heim et al. 2000). Resulta prometedora la demostracin de que la terapia conductual de los trastornos obsesivo-compulsivos provoca modificaciones de las funciones cerebrales observables mediante tcnicas imaginolgicas, y semejantes a las que pueden lograrse con tratamientos farmacolgicos (Baxter et al. 1992). Aun as, el descubrimiento de genes asociados a un mayor riesgo de trastornos seguir brindando instrumentos eficaces que, unidos a una mejor comprensin de los circuitos neuronales, conducirn a nuevos e importantes conocimientos sobre la gnesis de los trastornos mentales y del comportamiento. Queda todava mucho por aprender sobre las causas especficas de dichos trastornos, pero la

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neurociencia, la gentica, la psicologa y la sociologa, entre otras disciplinas, han desempeado un importante papel en la estructuracin de nuestros conocimientos sobre estas complejas relaciones. El reconocimiento cientfico de las interacciones entre los diversos factores contribuir poderosamente a erradicar la ignorancia y a poner freno a los malos tratos infligidos a las personas con estos problemas.

FACTORES BIOLGICOS
La edad y el sexo influyen en los trastornos mentales y del comportamiento, segn se explica en el captulo 2. Se ha observado una relacin entre diversos trastornos de ese tipo y la existencia de alteraciones de la comunicacin neuronal en determinados circuitos. En la esquizofrenia, la anormal maduracin de los circuitos neuronales puede causar alteraciones histopatolgicas, detectables a escala tanto celular como tisular macroscpica, que den lugar a un procesamiento incorrecto o maladaptado de la informacin (Lewis y Lieberman 2000). Sin embargo, en la depresin es posible que no se produzcan anomalas anatmicas caractersticas; en este caso, el riesgo de enfermedad puede deberse a cambios de la reactividad de los
Figura 1.3 Continuum de los sntomas depresivos en la poblacin
Alta Fluctuaciones normales del estado de nimo Cambio sostenido del estado de nimo Cambio sostenido del estado de nimo Interferencia en las actividades cotidianas

Frecuencia en la poblacin
Baja

nimo depresivo Gravedad de los sntomas

Episodio depresivo

Episodio depresivo Durante los episodios depresivos es habitual que la persona est baja de nimo y sin energa y que su actividad sea menor de la normal. Disminuyen tambin la capacidad de disfrute, la motivacin y la concentracin. Es frecuente asimismo un cansancio considerable despus de un esfuerzo mnimo. El sueo se ve generalmente trastornado y disminuye el apetito. Casi siempre hay una prdida de la autoestima y la confianza en s mismo, y se dan con frecuencia sentimientos de culpabilidad y de escasa vala. En funcin del nmero y de la gravedad de los sntomas, un episodio depresivo puede caracterizarse como leve, moderado o grave: Episodio depresivo leve Concurren dos o tres de los sntomas arriba mencionados. La persona suele sentirse angustiada por esos sntomas, pero normalmente puede seguir realizando la mayora de sus actividades. Episodio depresivo moderado Suelen coexistir cuatro o ms de los sntomas citados, y el afectado tiene a menudo grandes dificultades para realizar las actividades cotidianas. Episodio depresivo grave Episodio de depresin en que varios de los sntomas citados revisten especial gravedad y causan gran sufrimiento, a lo que se aaden normalmente sentimientos de prdida de autoestima, poca vala o culpabilidad. Tambin son frecuentes las ideas y los actos suicidas.

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circuitos neuronales (Berke y Hyman 2000). stos, a su vez, pueden ser reflejo de cambios sutiles en la estructura, la ubicacin o los niveles de expresin de protenas esenciales para un funcionamiento normal. Algunas enfermedades psquicas, como las toxicomanas, pueden considerarse en parte el resultado de una plasticidad sinptica maladaptada. En otras palabras, las alteraciones de las conexiones sinpticas inducidas por sustancias psicotrpicas o por la experiencia pueden causar trastornos duraderos de los procesos de pensamiento, las emociones y el comportamiento. El progreso de la gentica ha discurrido parejo al de la neurociencia. Casi todos los trastornos mentales y del comportamiento graves y frecuentes se asocian a un importante componente gentico de riesgo. Sin embargo, tanto los estudios sobre el modo de transmisin de los trastornos mentales en el seno de familias extensas multigeneracionales, como aquellos en los que se ha comparado el riesgo de trastornos mentales en gemelos monocigticos (idnticos) y dicigticos, permiten concluir que el riesgo de las formas frecuentes de trastornos mentales es complejo desde el punto de vista gentico. Los trastornos mentales y del comportamiento se deben fundamentalmente a la interaccin de mltiples genes de riesgo y factores ambientales. Es ms, puede que una predisposicin gentica a desarrollar un determinado trastorno mental o del comportamiento se manifieste nicamente en personas sometidas tambin a determinados estresores ambientales que desencadenan la manifestacin de la enfermedad. Los ejemplos de factores ambientales abarcan desde la exposicin a sustancias psicotrpicas en la vida fetal a la malnutricin, las infecciones, la desintegracin de la familia, el abandono, el aislamiento y los traumatismos.

FACTORES PSICOLGICOS
Los factores psicolgicos individuales guardan tambin relacin con la aparicin de trastornos mentales y del comportamiento. A lo largo del siglo XX, un hallazgo fundamental ha conformado nuestra concepcin actual: la importancia decisiva de las relaciones con los padres y otros cuidadores durante la infancia. Los cuidados afectuosos, atentos y estables permiten a los lactantes y a los nios pequeos desarrollar con normalidad funciones como el lenguaje, el intelecto y el control de las emociones. Ese desarrollo puede verse interferido si el cuidador sufre problemas de salud mental u otras enfermedades, o si fallece. Los nios pueden verse separados de sus cuidadores por la pobreza, la guerra o el desplazamiento de poblaciones. A escala ms general, tambin quedan desatendidos cuando no existen servicios sociales en la comunidad. Al margen de las causas concretas, cuando los nios se ven privados de la atencin de sus cuidadores, tienen ms probabilidades de padecer trastornos mentales y del comportamiento, ya sea durante la infancia o ms adelante. Prueba de ello es la evolucin seguida por muchos nios acogidos en instituciones que no les proporcionaban la suficiente estimulacin social. Aunque reciban una alimentacin y unos cuidados corporales adecuados, era frecuente que manifestaran graves deficiencias en la interaccin con los dems, en la expresividad emocional y en el afrontamiento adaptativo a los acontecimientos estresantes de la vida. En algunos casos se observaban tambin deficiencias intelectuales. Otro hallazgo fundamental es que el comportamiento humano se configura en parte por medio de interacciones con el entorno natural o social. Estas interacciones pueden tener consecuencias favorables o desfavorables para el individuo. En esencia, es ms probable que las personas se inclinen por los comportamientos que sean recompensados por el entorno, y menos probable que opten por comportamientos ignorados o sancionados. Por consiguiente, los trastornos mentales y del comportamiento pueden considerarse como un comportamiento maladaptado aprendido, ya sea directamente o por la observacin de otros a lo largo del tiempo. Esta teora se basa en pruebas obtenidas a lo largo de dcadas de investigacin sobre el aprendizaje y el comportamiento, y se ve corroborada por el xito de la terapia conductual, que aplica estos principios para ayudar a las personas a modificar sus formas maladaptadas de pensamiento y conducta. Por ltimo, la psicologa ha demostrado que algunos tipos de trastornos mentales y del comportamiento, como la ansiedad y la depresin, pueden ser consecuencia de la incapa-

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cidad para afrontar adaptativamente un acontecimiento vital estresante. Por lo general, las personas que evitan pensar en las causas de estrs o afrontarlas tienen ms probabilidades de padecer ansiedad o depresin, mientras que las personas que comparten sus problemas con otros y procuran encontrar maneras de hacer frente a los factores estresantes funcionan mejor al cabo del tiempo. Esta constatacin ha impulsado el desarrollo de intervenciones basadas en la enseanza de aptitudes de afrontamiento. En conjunto, estos descubrimientos han ampliado nuestros conocimientos sobre los trastornos mentales y conductuales, y han sentado los fundamentos para el desarrollo de diversas intervenciones eficaces que se comentan ms detenidamente en el captulo 3.

FACTORES SOCIALES
Se han relacionado los trastornos mentales y del comportamiento con factores sociales como la urbanizacin, la pobreza y la evolucin tecnolgica, pero no hay razn alguna para dar por sentado que la repercusin de los cambios sociales sobre la salud mental es igual en todos los segmentos de una sociedad determinada. Por lo general, dichos cambios tienen efectos distintos en funcin de la situacin econmica, el sexo, la raza y las caractersticas tnicas. Entre 1950 y 2000, la proporcin de poblacin urbana en Asia, frica, Amrica Central y Amrica del Sur aument del 16% al 50% (Harpham y Blue 1995). En 1950, Ciudad de Mxico y So Paulo tenan 3,1 y 2,8 millones de habitantes respectivamente, pero se estima que para el ao 2000 haban alcanzado los 10 millones. Las caractersticas de la urbanizacin moderna pueden tener efectos nocivos sobre la salud mental por la influencia de los factores estresantes, ms frecuentes, y de acontecimientos vitales adversos como los entornos superpoblados y contaminados, la pobreza y la dependencia de una economa monetaria, los altos niveles de violencia y el escaso apoyo social (Desjarlais et al. 1995). Aproximadamente la mitad de la poblacin urbana de los pases con ingresos bajos y medios vive en la pobreza, y decenas de millones de adultos y nios carecen de un hogar. En algunas zonas, el desarrollo econmico est obligando a un nmero cada vez mayor de poblaciones indgenas a emigrar hacia reas urbanas en busca de sustento. Por lo general, la emigracin no aporta un mayor bienestar social; al contrario, genera a menudo altas tasas de desempleo y condiciones de vida miserables, de tal modo que los emigrantes quedan expuestos a tensiones sociales y a un mayor riesgo de trastornos mentales debido a la ausencia de redes sociales de apoyo. As, los conflictos, las guerras y los enfrentamientos civiles se asocian a mayores tasas de problemas de salud mental que se comentan en el captulo 2. Tambin la vida rural est erizada de problemas para muchas personas. Son frecuentes el aislamiento, la carencia de transportes y comunicaciones, y la escasez de oportunidades educativas y econmicas. Adems, los servicios de salud mental tienden a concentrar los recursos clnicos y el personal experimentado en reas metropolitanas ms amplias, dejando as pocas opciones a los habitantes de zonas rurales necesitados de asistencia psiquitrica. Un estudio reciente sobre el suicidio en ancianos de algunas zonas de la provincia china de Hunan mostr que la tasa de suicidio era ms elevada en las zonas rurales (88,3 por 100 000 habitantes) que en las urbanas (24,4 por 100 000 habitantes) (Xu et al. 2000). En otros lugares se ha comprobado que, en las zonas rurales, las tasas de depresin en las mujeres eran ms de dos veces superiores a las estimadas para la poblacin general femenina (Hauenstein y Boyd 1994). La relacin entre pobreza y salud mental es compleja y multidimensional (figura 1.4). Segn su definicin ms estricta, la pobreza consiste en la carencia de dinero o posesiones materiales. En trminos ms amplios, y quiz ms apropiados para hablar de los trastornos mentales y del comportamiento, la pobreza puede entenderse como la insuficiencia de medios, lo que comprende la falta de recursos sociales o educativos. La pobreza y las situaciones que conlleva, como el desempleo, la baja instruccin, las privaciones y la falta de un hogar, no slo abundan en los pases pobres, sino que afectan tambin a una minora considerable en los pases ricos. Entre las vctimas de la pobreza y las privaciones es mayor la prevalencia de trastornos mentales y del comportamiento, incluidos los asociados al abuso

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Figura 1.4 El crculo vicioso de la pobreza y los trastornos mentales

Pobreza Privacin econmica Bajo nivel de instruccin Desempleo

Trastornos mentales y conductuales Mayor prevalencia Falta de atencin Peor evolucin

Repercusiones econmicas Aumento del gasto sanitario Prdida del empleo Disminucin de la productividad

de sustancias psicotrpicas. Esta mayor prevalencia puede explicarse por la acumulacin de causas de trastornos mentales entre los pobres, as como por la transicin de los enfermos mentales hacia la pobreza. Aunque se ha discutido cul de estos dos mecanismos es responsable de la mayor prevalencia entre los pobres, los datos indican que ambos tienen importancia (Patel 2001). Por ejemplo, el mecanismo causal puede ser ms vlido para los trastornos depresivos y de ansiedad, mientras que la teora de la transicin a la pobreza puede explicar sobre todo la mayor prevalencia de trastornos psicticos y ligados a toxicomanas entre los pobres. Pero estos mecanismos no se excluyen mutuamente: los individuos pueden estar predispuestos a los trastornos mentales debido a su situacin social, y aquellos que padecen estos trastornos pueden sufrir an ms privaciones como consecuencia de su enfermedad. stas consisten en niveles de instruccin ms bajos, desempleo y, en casos extremos, carencia de un hogar. Los trastornos mentales pueden causar discapacidades graves y duraderas, e incluso incapacitar para el trabajo. Si no existe un apoyo social suficiente, como ocurre a menudo en los pases en desarrollo carentes de servicios organizados de asistencia social, las personas se empobrecen con rapidez. Existen tambin pruebas de que la evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento est determinada por la situacin socioeconmica del individuo. Puede ser el resultado de una carencia general de servicios de salud mental, unida a las barreras que impiden a ciertos grupos socioeconmicos el acceso a la asistencia mdica. Los pases pobres disponen de muy pocos recursos para la asistencia psiquitrica, y stos a menudo quedan fuera del alcance de los segmentos ms pobres de la sociedad. Incluso en los pases ricos, la pobreza, unida a factores como la ausencia de cobertura de seguro mdico, el menor nivel de instruccin, el desempleo y la condicin de minora racial, tnica y lingstica, puede levantar barreras infranqueables para el acceso a la asistencia mdica. El desfase teraputico es grande para la mayora de los trastornos mentales, pero en la poblacin pobre es enorme. En los distintos niveles socioeconmicos, los numerosos papeles que las mujeres desempean en la sociedad las exponen a un mayor riesgo de padecer trastornos mentales y del comportamiento que otros miembros de la comunidad. Las mujeres siguen soportando la carga de responsabilidad ligada a su condicin de esposas, madres, educadoras y cuidadoras de otras personas, al tiempo que se estn convirtiendo en una parte fundamen-

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tal de la fuerza de trabajo; constituyen ya la principal fuente de ingresos para una proporcin de hogares comprendida entre la cuarta y la tercera parte. Adems de las presiones que las mujeres soportan como consecuencia de sus responsabilidades, cada vez ms amplias y a menudo encontradas, se enfrentan a una importante discriminacin sexual y a las situaciones adversas que conlleva, como la pobreza, el hambre, la malnutricin, el exceso de trabajo y la violencia domstica y sexual. Por ello no sorprende constatar que las mujeres tienen ms probabilidades que los hombres de que se les prescriban psicofrmacos (vase la figura 1.5). La violencia contra las mujeres constituye un importante problema social y de salud pblica que afecta a stas sin distincin de edad, mbito cultural o nivel de ingresos. Tambin el racismo origina problemas importantes. Aunque en algunos crculos persiste la renuencia a hablar del fanatismo racial y tnico en el contexto de los problemas de salud mental, diversas investigaciones en materia de psicologa, sociologa y antropologa han demostrado que el racismo guarda relacin con la perpetuacin de los problemas mentales. Los datos disponibles indican que las personas que han sufrido el racismo durante largo tiempo corren mayor riesgo de padecer problemas mentales o de que se agraven los ya existentes. En cuanto a las personas que practican y perpetan el racismo, se ha comprobado que sufren ciertos tipos de trastornos mentales. Los psiquiatras que estudian la interaccin entre el racismo y la salud mental en sociedades con problemas de racismo han observado, por ejemplo, que ste puede agravar la depresin. En una revisin reciente de 10 estudios sobre diversos grupos raciales de Amrica del Norte, que reunan las respuestas de ms de 15 000 individuos, se estableci firmemente la asociacin entre las experiencias de racismo y los trastornos psicolgicos (Williams y Williams-Morris 2000). Tambin puede analizarse la influencia del racismo en la salud mental colectiva de grupos y sociedades. El racismo ha impulsado muchos sistemas sociales opresivos en el mundo y en la historia. En fechas recientes, permiti a los sudafricanos blancos definir categricamente a los sudafricanos negros como el enemigo, y cometer as actos que de otro modo se hubiesen considerado moralmente reprensibles. La extraordinaria magnitud y rapidez de los avances tecnolgicos en la ltima parte del siglo XX es otro factor que se ha asociado al desarrollo de trastornos mentales y del comFigura 1.5 Razn media mujeres/hombres entre los usuarios de medicamentos psicotrpicos en determinados pases
4,5 4,0

Razn media mujeres/hombres

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

Estimacin superior Estimacin inferior

Al em an ia B lgi D i ca na m arc a Es pa Fin a lan dia Fra nc ia Ita lia No r Pa uega se s Re B a j o ino s Un ido Su ec ia Su iza

ad EE .U U

Ca n

Europa

Amrica del Norte

Nota: La lnea gruesa horizontal en 1,0 corresponde a la situacin en la que el nmero de hombres y mujeres que usan medicamentos psicotrpicos es el mismo. Por encima de dicha lnea las mujeres usan ms medicamentos de ese tipo que los hombres. En los pases en que se llev a cabo ms de un estudio la estimacin superior se indica en rojo, y la inferior en gris. Fuente: Gender and the use of medications: a systematic review (2000a). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (documento de trabajo indito WHO/GHW).

Ni

Br as il ge ria
Otros

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portamiento. Estos progresos tecnolgicos, y en particular la revolucin de las comunicaciones, ofrecen inmensas oportunidades para ampliar la difusin de la informacin y capacitar a sus usuarios. Hoy da, la telemedicina posibilita los tratamientos a distancia. Pero estos avances tienen tambin su contrapartida. Algunos datos indican que las imgenes que aparecen en los medios de comunicacin influyen en los niveles de violencia, los comportamientos sexuales y el inters por la pornografa, y que la exposicin a la violencia de los videojuegos propicia los comportamientos agresivos y otras tendencias de la misma naturaleza (Dill y Dill 1998). En todo el mundo, el gasto en publicidad supera en una tercera parte el crecimiento de la economa mundial. La mercadotecnia agresiva est desempeando un papel sustancial en la mundializacin del consumo de alcohol y tabaco entre los jvenes, con el consiguiente aumento del riesgo de trastornos relacionados con el abuso de sustancias y de las alteraciones orgnicas asociadas (Klein 1999).

UN

ENFOQUE INTEGRADO DESDE LA SALUD PBLICA

Los vnculos esenciales entre los factores biolgicos, psicolgicos y sociales que determinan la aparicin y la evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento dan pie a enviar un mensaje de esperanza a los millones de personas que padecen estos problemas discapacitantes. Todava queda mucho por aprender, pero las pruebas cientficas recientes son claras: tenemos a nuestro alcance los conocimientos y la capacidad para reducir significativamente la carga de trastornos mentales y del comportamiento en el mundo. Este mensaje es un llamamiento a la accin para reducir la carga de los 400 millones de personas que se calcula padecen enfermedades mentales y del comportamiento. Dada la propia magnitud del problema, su etiologa multifactorial, la estigmatizacin y la discriminacin generalizada que conlleva, y el importante desfase teraputico en todo el mundo, la respuesta ms adecuada es una estrategia de salud pblica. El estigma puede definirse como una marca de vergenza, deshonra o desaprobacin por la que el individuo es rechazado, discriminado y excluido de la participacin en diversos mbitos de la sociedad. El informe del Ministro de Salud de los Estados Unidos sobre la Salud Mental (DHHS 1999) describi el impacto del estigma con las palabras siguientes: El estigma socava la confianza en que los trastornos mentales son enfermedades reales que pueden tratarse. Conduce a las personas a no relacionarse con los enfermos mentales, a no emplearlos ni trabajar con ellos, o a no alquilarles viviendas ni vivir en sus proximidades. Adems, el estigma disuade a las personas del pago por la atencin mdica y reduce as el acceso de los consumidores a los recursos y las oportunidades de recibir tratamiento y asistencia por parte de los servicios sociales. La consiguiente incapacidad o imposibilidad de recibir tratamiento refuerza las actitudes destructivas de baja autoestima, aislamiento y desesperanza. El estigma priva trgicamente a las personas de su dignidad y obstaculiza su plena participacin en la sociedad. Desde la perspectiva de la salud pblica, queda mucho por hacer para reducir la carga de los trastornos mentales: formular polticas encaminadas a mejorar la salud mental de las poblaciones; asegurar el acceso de toda la poblacin a servicios adecuados y eficaces con relacin al costo, como la promocin de la salud mental y los servicios de prevencin; asegurar una asistencia suficiente y la proteccin de los derechos humanos para los pacientes internados con trastornos mentales graves; evaluar y supervisar la salud mental de las comunidades, en particular las poblaciones vulnerables como los nios, las mujeres y los ancianos; promover estilos de vida saludables y reducir los factores de riesgo de trastornos mentales y del comportamiento, como los entornos familiares inestables, los malos tratos y la agitacin social;

La salud pblica al servicio de la salud mental

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apoyar la estabilidad familiar, la cohesin social y el desarrollo humano; impulsar la investigacin de las causas de los trastornos mentales y del comportamiento, el desarrollo de tratamientos eficaces, y la supervisin y evaluacin de los sistemas de salud mental. El resto del presente informe est dedicado a esas cuestiones fundamentales. Con la presentacin de la informacin cientfica sobre los trastornos mentales y del comportamiento, la OMS alberga la esperanza de que el estigma y la discriminacin se reduzcan, la salud mental sea reconocida como un problema urgente de salud pblica, y los gobiernos del mundo adopten medidas para mejorarla. En el captulo 2 se presenta la informacin epidemiolgica ms reciente relativa a la magnitud, la carga y las consecuencias econmicas de los trastornos mentales y del comportamiento en el mundo. En el captulo 3 se informa sobre los tratamientos eficaces para las personas con trastornos mentales y del comportamiento. Se describen los principios generales de la asistencia a estos pacientes, as como estrategias especficas de tratamiento. El captulo 4 propone estrategias para que las instancias normativas superen las barreras ms frecuentes y mejoren la salud mental en sus comunidades. Por ltimo, el captulo 5 subraya las actividades prioritarias que deben emprenderse en funcin de los recursos disponibles.

Carga de los trastornos mentales y conductuales

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CAPTULO 2

arga de los trastornos mentales y conductuales

Los trastornos mentales y conductuales son frecuentes: ms del 25% de la poblacin los padece en algn momento de la vida. Son tambin universales, puesto que afectan a personas de todos los pases y sociedades, a individuos de todas las edades, a mujeres y hombres, a ricos y pobres, a residentes en entornos urbanos y rurales. Tienen un impacto econmico sobre las sociedades y sobre la calidad de vida de los individuos y las familias. Los trastornos mentales y conductuales afectan en un momento dado al 10% de la poblacin adulta aproximadamente. Alrededor del 20% de todos los pacientes atendidos por profesionales de atencin primaria padecen uno o ms trastornos mentales. En una de cada cuatro familias, al menos uno de sus miembros puede sufrir un trastorno mental o del comportamiento. Estas familias no slo proporcionan apoyo fsico y emocional, sino que soportan las consecuencias negativas de la estigmatizacin y la discriminacin. Se ha estimado que, en 1990, los trastornos mentales y neurolgicos eran responsables del 10% de los AVAD totales perdidos por todas las enfermedades y lesiones. En 2000 ese porcentaje haba aumentado al 12%, y se prev que llegar hasta el 15% en 2020. Los ms frecuentes, responsables por lo general de discapacidades importantes, son los trastornos depresivos, los debidos al uso de sustancias psicoactivas, la esquizofrenia, la epilepsia, la enfermedad de Alzheimer, el retraso mental y los trastornos de la infancia y la adolescencia. Los factores asociados a la prevalencia, la aparicin y la evolucin de los trastornos mentales y conductuales son la pobreza, el sexo, la edad, los conflictos y desastres, las enfermedades fsicas graves y el entorno sociofamiliar.

Carga de los trastornos mentales y conductuales

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2 CARGA
DE LOS TRASTORNOS

MENTALES Y CONDUCTUALES

IDENTIFICACIN

DE LOS TRASTORNOS

os trastornos mentales y conductuales se consideran afecciones de importancia clnica, caracterizadas por alteraciones de los procesos de pensamiento, de la afectividad (emociones) o del comportamiento asociadas a angustia personal, a alteraciones del funcionamiento o a ambos. No son slo variaciones dentro de la normalidad, sino fenmenos claramente anormales o patolgicos. Un episodio de comportamiento anormal o un breve periodo de afectividad anormal no son signos, por s solos, de la existencia de un trastorno mental o del comportamiento. Para clasificarse como trastornos, estas anomalas deben ser duraderas o recurrentes, y deben causar cierta angustia personal o alteraciones del funcionamiento en una o ms facetas de la vida. Los trastornos mentales y conductuales se caracterizan tambin por sntomas y signos especficos, y suelen seguir una evolucin espontnea ms o menos previsible, salvo si se llevan a cabo intervenciones teraputicas. No todos los casos de angustia humana son trastornos mentales. Los individuos pueden estar angustiados debido a circunstancias personales o sociales, pero, si no se satisfacen todos los criterios fundamentales para un trastorno en concreto, esa angustia no es un trastorno mental. No son lo mismo, por ejemplo, un bajo estado de nimo y la depresin diagnosticable (vase la figura 1.3) Las diversas formas de pensar y comportarse en las distintas culturas pueden influir en la manifestacin de los trastornos mentales, pero no son, por s mismas, indicativas de trastorno. Por consiguiente, las variaciones normales determinadas por la cultura no deben etiquetarse como trastornos mentales, ni las creencias sociales, religiosas o polticas pueden considerarse pruebas de un trastorno mental. La Clasificacin CIE-10 de los trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clnicas y pautas para el diagnstico (OMS 1992b) ofrece una relacin completa de todos los trastornos mentales y conductuales (vase el recuadro 2.1). Con fines cientficos, existen tambin otros criterios de diagnstico que permiten una definicin ms precisa de estos trastornos (OMS 1993a). Toda clasificacin de los trastornos mentales clasifica sndromes o enfermedades, pero no individuos. stos pueden padecer uno o varios trastornos durante uno o varios periodos de su vida, pero no debe utilizarse una etiqueta diagnstica para describir a un individuo. Nunca debe equipararse una persona con un trastorno, ya sea orgnico o mental.

DIAGNSTICO

DE LOS TRASTORNOS

Los trastornos mentales y del comportamiento se identifican y diagnostican mediante mtodos clnicos similares a los utilizados para las enfermedades orgnicas. Consisten en una recopilacin cuidadosa y detallada de los antecedentes personales y familiares del paciente, una exploracin clnica sistemtica para determinar su estado mental, y las pruebas

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

y exploraciones especializadas que procedan. En las ltimas dcadas se ha progresado tanto en la normalizacin de la evaluacin clnica como en la mayor fiabilidad del diagnstico. Hoy da, las entrevistas estructuradas, las definiciones uniformes de sntomas y signos, y los criterios de diagnstico normalizados han permitido alcanzar un alto grado de fiabilidad y validez en el diagnstico de los trastornos mentales. Las entrevistas estructuradas y las listas diagnsticas de signos y sntomas permiten a los profesionales de la salud mental obtener informacin mediante preguntas normalizadas y respuestas previamente codificadas. Los sntomas y signos se han definido detalladamente para permitir la aplicacin uniforme de estos instrumentos. Por ltimo, los criterios de diagnstico de estos trastornos se han normalizado a escala internacional. En la actualidad, se pueden diagnosticar los trastornos mentales con tanta fiabilidad y exactitud como la mayora de las enfermedades orgnicas ms frecuentes. La concordancia media entre dos especialistas en el diagnstico de trastornos mentales est comprendida entre 0,7 y 0,9 (Wittchen et al. 1991; Wing et al. 1974; OMS 1992; APA 1994; Andrews et al. 1995). Estas cifras son similares a las registradas para enfermedades orgnicas como la diabetes mellitus, la hipertensin o las coronariopatas. Dado que es necesario un diagnstico fiable tanto para emprender intervenciones adecuadas a nivel individual como para obtener datos epidemiolgicos y de vigilancia exactos a nivel comunitario, los progresos en los mtodos de diagnstico han facilitado en gran medida la aplicacin de principios clnicos y de salud pblica en materia de salud mental.

Recuadro 2.1 Trastornos mentales y del comportamiento clasificados en la CIE-10

La Clasificacin CIE-10 de trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clnicas y pautas para el diagnstico contiene una relacin completa de todos los trastornos mentales y conductuales.1 Existen tambin otros criterios diagnsticos que permiten una definicin ms precisa de estos trastornos para la investigacin.2 Este material, apto para uso transcultural, se desarroll a partir del Captulo V(F) de la Dcima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10),3 sobre la base de una revisin internacional de la bibliografa cientfica, de consultas mundiales y de un consenso. El Captulo V de la CIE-10 aborda exclusivamente los trastornos mentales y del comportamiento. Adems de denominar las enfermedades y los trastornos, al igual que el resto de los captulos, el Captulo V ha sido objeto de un desarrollo ulterior destinado a ofrecer descripciones clnicas y pautas para el diagnstico,as como criterios diagnsticos para la investigacin.Las categoras generales de trastornos mentales y del comportamiento incluidas en la CIE-10 son las siguientes.

Trastornos mentales orgnicos, incluidos los trastornos sintomticos p. ej., demencia de la enfermedad de Alzheimer, delirio. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas p. ej., uso nocivo del alcohol, sndrome de dependencia de opiceos. Esquizofrenia, trastornos esquizotpicos y trastornos delirantes p. ej., esquizofrenia paranoide, trastornos delirantes, trastornos psicticos agudos y transitorios. Trastornos del humor [afectivos] p. ej., trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo. Trastornos neurticos, trastornos relacionados con el estrs y trastornos somatomorfos p. ej., trastornos de ansiedad generalizada, trastornos obsesivo-compulsivos. Este informe se centra en una seleccin de trastornos que, en ausencia de un tratamiento adecuado, suelen causar graves discapacidades y representan una pesada carga para las comunidades. Se trata de los trastornos depresivos, los trastornos por uso de sustancias, la esquizofrenia, la epilepsia, la enfermedad de Alzheimer, el retraso mental y los trastornos de la niez y la adolescencia. La inclusin de la epilepsia se explica ms adelante en este captulo. Algunos de los trastornos mentales, conductuales y neurolgicos se

Sndromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiolgicas y factores fsicos p. ej., trastornos de la ingestin de alimentos, trastornos no orgnicos del sueo. Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos p. ej., trastorno paranoide de la personalidad, transexualismo. Retraso mental p. ej., retraso mental leve. Trastornos del desarrollo psicolgico p. ej., trastornos especficos de la lectura, autismo infantil. Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niez y en la adolescencia p. ej., trastornos hipercinticos, trastornos de la conducta, trastornos por tics. Trastorno mental no especificado. clasifican como trastornos neuropsiquitricos en el anexo estadstico del presente informe. Este grupo comprende la depresin monopolar grave, el trastorno afectivo bipolar, las psicosis, la epilepsia, el alcoholismo, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis mltiple, la drogodependencia, el trastorno de estrs postraumtico, los trastornos obsesivo-compulsivos, el trastorno de pnico, la migraa y los trastornos del sueo.

1 Clasificacin CIE-10 de los trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clnicas y pautas para el diagnstico (1992b). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud. 2 Clasificacin CIE-10 de los trastornos mentales y del comportamiento: criterios diagnsticos de investigacin (1993a). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud. 3 Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Dcima revisin 1992 (CIE-10). Vol. 1: Lista tabular. Vol. 2: Manual de instrucciones. Vol. 3:

ndice alfabtico (1992a). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud.

Carga de los trastornos mentales y conductuales

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PREVALENCIA

DE LOS TRASTORNOS

Los trastornos mentales no se concentran en ningn grupo en particular. Antes bien, son verdaderamente universales: afectan a personas de todas las regiones, todos los pases y todas las sociedades. Estn presentes en todas las etapas de la vida de hombres y mujeres, ya sean ricos o pobres, residentes en zonas urbanas o rurales. La idea de que los trastornos mentales son un problema de las regiones industrializadas y ms ricas del mundo es completamente errnea. Es tambin incorrecta la creencia de que las comunidades rurales, relativamente al margen del ritmo acelerado de la vida moderna, no padecen trastornos mentales. Segn anlisis recientes llevados a cabo por la OMS, las enfermedades neuropsiquitricas, denominacin que abarcaba una seleccin de trastornos, tenan una prevalencia puntual acumulada del 10% aproximadamente en la poblacin adulta (GBD 2000). Se estim que alrededor de 450 millones de personas padecen enfermedades neuropsiquitricas. stas consistan en trastorno depresivo unipolar, trastorno afectivo bipolar, esquizofrenia, epilepsia, trastornos por consumo de alcohol y de determinadas sustancias psicoactivas, enfermedad de Alzheimer y otras demencias, trastorno de estrs postraumtico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pnico e insomnio primario. La prevalencia difiere segn se refiera a las personas que sufren la enfermedad en un momento determinado (prevalencia puntual), en algn momento a lo largo de un periodo (prevalencia de periodo), o en algn momento a lo largo de la vida del individuo (prevalencia a lo largo de la vida). Aunque se citan a menudo las cifras de prevalencia puntual (como ocurre en el presente informe), las cifras de prevalencia a lo largo de un ao resultan ms tiles como indicacin del nmero de personas que pueden necesitar asistencia en un ao. Las cifras de prevalencia varan tambin en funcin del concepto y las definiciones de los trastornos incluidos en el estudio. Se han notificado tasas de prevalencia mayores al considerar todos los trastornos incluidos en la CIE-10 (vase el recuadro 2.1). Tanto en pases desarrollados como en pases en desarrollo, las encuestas han demostrado que ms del 25% de los individuos padecen uno o ms trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de su vida (Regier et al. 1988; Wells et al. 1989; Almeida-Filho et al. 1997). La mayor parte de los estudios sealan una mayor prevalencia general de trastornos mentales en la poblacin femenina que en la masculina, pero ello se debe en gran medida a las diferencias en la distribucin de los trastornos. La relacin entre pobreza y trastornos mentales se comenta ms adelante en este captulo.

TRASTORNOS OBSERVADOS EN LOS CENTROS DE

ATENCIN PRIMARIA

Los trastornos mentales y conductuales son frecuentes en los pacientes que acuden a los centros de atencin primaria. Resulta til evaluar su magnitud y sus caractersticas en este contexto, por la posibilidad de identificar a los individuos con estos problemas y dispensarles la asistencia necesaria a este nivel. Los estudios epidemiolgicos realizados en centros de atencin primaria se han basado en la identificacin de trastornos mentales mediante instrumentos de deteccin, o bien en el diagnstico clnico, ya sea por profesionales de atencin primaria o mediante una entrevista psiquitrica de diagnstico. En el estudio transcultural llevado a cabo por la OMS en 14 centros (stn y Sartorius 1995; Goldberg y Lecrubier 1995) se utilizaron tres mtodos distintos de diagnstico: un instrumento sencillo de cribado, una entrevista estructurada detallada, y el diagnstico clnico del mdico de atencin primaria. Aunque la prevalencia de los trastornos mentales variaba considerablemente entre los distintos centros, los resultados demostraron claramente que una proporcin sustancial (alrededor del 24%) de todos los pacientes padeca un trastorno mental (vase la tabla 2.1). Los diagnsticos ms frecuentes en los centros de atencin primaria son los trastornos de depresin y de ansiedad, as como los debidos al consumo de sustancias. Se presentan en solitario o asociados a uno

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

o ms trastornos orgnicos. Entre los pases desarrollados y en desarrollo, las diferencias en la prevalencia no son uniformes.

REPERCUSIN

DE LOS TRASTORNOS

Los trastornos mentales y conductuales tienen un gran impacto sobre los individuos, las familias y las comunidades. Los individuos padecen sus sntomas angustiosos, y sufren tambin porque no pueden participar en las actividades laborales y de ocio, generalmente porque se les discrimina. Les preocupa no poder asumir sus responsabilidades respecto de la familia y los amigos, y temen ser una carga para los dems. Se estima que una de cada cuatro familias tiene al menos un miembro afectado por un trastorno mental o del comportamiento. Estas familias se ven obligadas no slo a brindar apoyo fsico y emocional, sino tambin a soportar las perjudiciales consecuencias de la estigmatizacin y la discriminacin, presentes en todo el mundo. Aunque no se ha estudiado suficientemente la carga que representa cuidar a un familiar con un trastorno mental o conductual, los datos indican que, en efecto, esa carga es importante (Pai y Kapur 1982; Fadden et al. 1987; Winefield y Harvey 1994). Para las familias, ello comprende desde los problemas econmicos hasta las reacciones emocionales a la enfermedad, el estrs de sobrellevar un comportamiento alterado, la perturbacin de la rutina domstica y la restriccin de las actividades sociales (OMS 1997a). A menudo, es la familia la que subviene a los gastos del tratamiento de las enfermedades psiquitricas, ya sea porque no se dispone de un seguro mdico o porque ste no cubre los trastornos mentales. Adems de la carga directa, deben tenerse en cuenta las oportunidades perdidas. Las familias en las que uno de sus miembros padece un trastorno mental efectan ciertas adaptaciones y concesiones que impiden a otros miembros desarrollar todo su potencial en el Cuadro 2.1 Prevalencia de trastornos psiquitricos graves en la atencin primaria
Ciudades Depresin a la sazn (%) Ankara (Turqua) Atenas (Grecia) Bangalore (India) Berln (Alemania) Groningen (Pases Bajos) Ibadan (Nigeria) Mainz (Alemania) Manchester (Reino Unido) Nagasaki (Japn) Pars (Francia) Rio de Janeiro (Brasil) Santiago (Chile) Seattle (Estados Unidos) Shanghai (China) Verona (Italia) Total 11,6 6,4 9,1 6,1 15,9 4,2 11,2 16,9 2,6 13,7 15,8 29,5 6,3 4,0 4,7 10,4 Ansiedad generalizada (%) 0,9 14,9 8,5 9,0 6,4 2,9 7,9 7,1 5,0 11,9 22,6 18,7 2,1 1,9 3,7 7,9 Dependencia del alcohol (%) 1,0 1,0 1,4 5,3 3,4 0,4 7,2 2,2 3,7 4,3 4,1 2,5 1,5 1,1 0,5 2,7 Todos los trastornos mentales (segn la CIDI) (%) 16,4 19,2 22,4 18,3 23,9 9,5 23,6 24,8 9,4 26,3 35,5 52,5 11,9 7,3 9,8 24,0

CIDI: Composite International Diagnostic Interview. Fuente: Goldberg DP, Lecrubier Y (1995). Form and frequency of mental disorders across centres. In: stn TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons on behalf of WHO: 323-334.

Carga de los trastornos mentales y conductuales

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mbito laboral, de las relaciones sociales y del ocio (Gallagher y Mechanic 1996). stos son los aspectos humanos de la carga de los trastornos mentales, y es difcil evaluarlos y cuantificarlos, pero son importantes. Las familias se ven obligadas a menudo a dedicar gran parte de su tiempo a asistir al familiar afectado, y sufren privaciones econmicas y sociales porque ste no es plenamente productivo. Existe tambin el temor constante a que la recidiva de la enfermedad pueda perturbar de forma sbita e inesperada las vidas de los miembros de la familia. La repercusin de los trastornos mentales en las comunidades es importante y diversa. Comprende el costo de la asistencia sanitaria, la prdida de productividad y algunos problemas legales (incluida la violencia) asociados a determinados trastornos mentales, aunque los actos violentos son causados con mucha mayor frecuencia por personas normales que por enfermos mentales. Una de las cargas soportadas es la carga de morbilidad. Se ha medido tradicionalmente en estadsticas de salud nacionales e internacionales slo en trminos de incidencia/ prevalencia y de mortalidad. Estos ndices son adecuados para las enfermedades agudas que bien resultan mortales, o bien evolucionan hacia la recuperacin completa. Su aplicacin a enfermedades crnicas y discapacitantes adolece, sin embargo, de importantes limitaciones, especialmente en el caso de los trastornos mentales y conductuales, que acarrean ms a menudo una discapacidad que la muerte prematura del paciente. Una forma de cuantificar la cronicidad de los trastornos y la discapacidad que causan es el mtodo de la Carga Mundial de Morbilidad (Global Burden of Disease, GBD), que se describe brevemente en el recuadro 2.2. En las estimaciones originales, desarrolladas para el ao 1990, los trastornos mentales y neurolgicos eran responsables del 10,5% del total de AVAD perdidos por todas las enfermedades y lesiones. Esta cifra demostr por vez primera la importancia de la carga debida a estos trastornos. La estimacin para el ao 2000 es del 12,3% para los AVAD (vase la figura 2.1). Entre las 20 causas principales de AVAD para todas las edades figuran tres trastornos neuropsiquitricos, que se convierten en seis si se considera

Recuadro 2.2 Carga Mundial de Morbilidad 2000

En 1993, la Harvard School of Public Health, en colaboracin con el Banco Mundial y la OMS, evalu la Carga Mundial de Morbilidad (GBD).1 Adems de generar un conjunto el ms completo y coherente de los elaborados hasta la fecha de estimaciones de la mortalidad y morbilidad por edades, sexos y regiones, GBD present una nueva variable para cuantificar la carga de morbilidad: los aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD).2,3 Se trata de una medida de la prdida de salud que combina la informacin relativa al impacto de la muerte prematura y la relativa a la discapacidad y a otros problemas de salud no mortales. Un AVAD puede concebirse como un ao de vida sana perdido, y la carga de morbilidad, como una medida del desfase entre el estado de salud actual y una situacin ideal en la que todas las personas viven hasta la ancianidad sin ningn tipo de enfermedad o discapacidad. Murray y Lopez (2000) han publicado una revisin del desarrollo de los AVAD y de los avances ms recientes en la medicin de la carga de morbilidad.4 La Organizacin Mundial de la Salud ha emprendido una nueva evaluacin de la Carga Mundial de Morbilidad para el ao 2000, GBD 2000, con los objetivos especficos siguientes: cuantificar la carga de mortalidad prematura y de discapacidad por edades, sexos y regiones para 135 causas o grupos de causas importantes; analizar la contribucin a dicha carga de determinados factores de riesgo, utilizando un marco comparable; desarrollar varios escenarios de proyeccin de la morbilidad para los prximos 30 aos. Los AVAD de una enfermedad equivalen a la suma de los aos de vida perdidos por muerte prematura (APP) en la poblacin y los aos de vida perdidos por discapacidad (APD) como consecuencia de los casos incidentes de esa enfermedad. El AVAD es una medida de la prdida de salud que ampla el concepto de los aos potenciales de vida perdidos por muerte prematura (APP) para abarcar tambin los aos equivalentes de vida sana perdidos en estados de salud no ptima (discapacidad). Los resultados del GBD 2000 relativos a los trastornos neuropsiquitricos y recogidos en el presente informe se basan en un amplio anlisis de los datos de mortalidad de todas las regiones del mundo, unido a revisiones sistemticas de los estudios epidemiolgicos y a encuestas poblacionales de salud mental. Los resultados definitivos del GBD 2000 se publicarn en el ao 2002.

1 Banco Mundial (1993). Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993: invertir en salud. Washington D.C., Banco Mundial, 1993. 2 Murray CJL, Lopez AD, eds (1996a). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to

2020. Cambridge, MA. Harvard School of Public Health en nombre de la Organizacin Mundial de la Salud y el Banco Mundial (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. I).
3 Murray CJL, Lopez AD (1996b). Global health statistics. Cambridge, MA. Harvard School of Public Health en nombre de la Organizacin Mundial de la Salud y el Banco Mundial

(Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. II).

4 Murray CJL, Lopez AD (2000). Progress and directions in refining the global burden of disease approach: a response to Williams. Health Economics, 9:6982.

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

Figura 2.1 Carga de trastornos neuropsiquitricos como proporcin de la carga total de morbilidad, a nivel mundial y en las regiones de la OMS, 2000
Proporcin respecto al total de AVAD Proporcin respecto al total de APD

12

31

Todo el mundo

18

frica 24 43

Las Amricas 11 27

Asia Sudoriental 20 43

Europa 11 27

Mediterrneo Oriental 15 31

el grupo de edad de 15 a 44 aos (vase la figura 2.2). En el clculo de los AVAD, estimaciones recientes, procedentes de Australia y basadas en mtodos minuciosos y datos de distintas fuentes, han confirmado que los trastornos mentales son la principal causa de carga de discapacidad (Vos y Mathers 2000). El anlisis de las tendencias deja claro que esta carga aumentar rpidamente en el futuro. Segn las previsiones, ascender al 15% en el ao 2020 (Murray y Lopez 1996a). La figura 2.1 muestra la proporcin de AVAD y APD correspondiente a las enfermedades neuropsiquitricas a nivel mundial y regional. Considerando nicamente el componente de discapacidad de la carga, las estimaciones del GBD 2000 muestran que las enfermedades mentales y neurolgicas son responsables del 30,8% de todos los aos de buena salud perdidos por discapacidad (APD). En concreto, la depresin causa la mayor proporcin de discapacidad: casi el 12% del total. Entre las 20 primeras causas de discapacidad (APD) en el mundo figuraban seis enfermedades neuropsiquitricas: el trastorno depresivo unipolar, los trastornos por consumo de alcohol, la esquizofrenia, el trastorno afectivo bipolar, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, y la migraa (vase la figura 2.3). La tasa de discapacidad por trastornos mentales y neurolgicos es elevada en todas las regiones del mundo. Sin embargo, como proporcin del total es comparativamente menor en los pases en desarrollo, debido sobre todo a la gran carga de enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales en estas regiones. Aun as, los trastornos neuropsiquitricos son responsables del 17,6% del total de APD en frica. Existen diversos grados de incertidumbre en las estimaciones del GBD 2000 para los AVAD y APD debidos a trastornos mentales y neurolgicos, lo que refleja la incertidumbre existente tanto respecto a la prevalencia de las diversas enfermedades en distintas regiones del mundo como respecto a la variacin de su distribucin segn la gravedad. En particular, las estimaciones de la prevalencia de trastornos mentales en muchas regiones adolecen de una incertidumbre considerable como consecuencia de las limitaciones de los instrumentos de autoinforme empleados para clasificar los sntomas de salud mental de manera comparable entre poblaciones, de la limitada posibilidad de generalizar las encuestas de subpoblaciones a grupos de poblacin ms amplios, y de las limitaciones de la informacin disponible para clasificar la gravedad de los sntomas discapacitantes de las enfermedades mentales.

COSTOS ECONMICOS PARA LA

Pacfico Occidental
Nota: El cuadro 3 del anexo presenta una lista completa de los trastornos neuropsiquitricos.

SOCIEDAD

El impacto econmico de los trastornos mentales es amplio, duradero y de gran magnitud. Estos trastornos imponen una serie de costos a los individuos, las familias y las comunidades en su conjunto. Parte de esta carga eco-

Carga de los trastornos mentales y conductuales

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nmica es obvia y mensurable, pero parte de ella es casi imposible de medir. Entre los componentes mensurables de la carga econmica se encuentran las necesidades de servicios de asistencia sanitaria y social, la prdida de empleo y el descenso de la productividad, el impacto sobre las familias y los cuidadores, los niveles de delincuencia e inseguridad pblica, y el impacto negativo de la mortalidad prematura. Algunos estudios, en su mayora procedentes de pases industrializados, han estimado los costos econmicos acumulados de los trastornos mentales. En uno de estos estudios (Rice et al. 1990) se concluy que, en los Estados Unidos, el costo anual acumulado ascenda aproximadamente al 2,5% del producto nacional bruto. Algunos estudios llevados a cabo en Europa han estimado el gasto en trastornos mentales como porcentaje de todos los
Figura 2.2 Causas principales de los aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD), en todas las edades y en adultos de 15 a 44 aos, por sexos, estimaciones para 2000a

Ambos sexos, todas las edades

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

% del total
6,4 6,2 6,1 4,4 4,2 3,8 3,1 2,8 2,7 2,4 2,3 2,2 1,9 1,8 1,7 1,3 1,3 1,3 1,1 1,1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Hombres, todas las edades

% del total
6,4 6,4 5,8 4,2 4,2 4,0 3,4 3,0 2,9 2,5 2,4 2,2 2,1 1,8 1,8 1,6 1,5 1,5 1,5 1,4

Mujeres, todas las edades

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

% del total
6,5 6,4 6,0 5,5 4,2 3,3 3,2 3,0 2,2 2,1 2,1 2,0 2,0 1,7 1,5 1,4 1,2 1,1 1,1 1,1

Infecciones de las vas respiratorias inferiores Afecciones perinatales VIH/SIDA Trastornos depresivos unipolares Enfermedades diarreicas Cardiopata isqumica Enfermedades cerebrovasculares Accidentes de trfico Paludismo Tuberculosis Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Malformaciones congnitas Sarampin Anemia ferropnica Prdida de audicin, aparicin en el adulto Cadas Lesiones autoinfligidas Trastornos por consumo de alcohol Malnutricin proteinoenergtica Osteoartritis

Afecciones perinatales Infecciones de las vas respiratorias inferiores VIH/SIDA Enfermedades diarreicas Cardiopata isqumica Accidentes de trfico Trastornos depresivos unipolares Enfermedades cerebrovasculares Tuberculosis Paludismo Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Malformaciones congnitas Trastornos por consumo de alcohol Sarampin Prdida de audicin, aparicin en el adulto Violencia Anemia ferropnica Cadas Lesiones autoinfligidas Cirrosis heptica

VIH/SIDA Infecciones de las vas respiratorias inferiores Afecciones perinatales Trastornos depresivos unipolares Enfermedades diarreicas Cardiopata isqumica Enfermedades cerebrovasculares Paludismo Malformaciones congnitas Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Anemia ferropnica Tuberculosis Sarampin Prdida de audicin, aparicin en el adulto Accidentes de trfico Osteoartritis Malnutricin proteinoenergtica Lesiones autoinfligidas Diabetes mellitus Cadas

Ambos sexos, 1544 aos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a

% del total
13,0 8,6 4,9 3,9 3,0 2,7 2,6 2,6 2,5 2,3 2,0 1,5 1,5 1,4 1,3 1,3 1,2 1,2 1,2 1,2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Hombres, 1544 aos

% del total
12,1 7,7 6,7 5,1 4,5 3,7 3,0 2,5 2,4 2,1 2,0 1,9 1,7 1,7 1,6 1,6 1,5 1,5 1,4 1,1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mujeres, 1544 aos

% del total
13,9 10,6 3,2 3,2 2,8 2,7 2,5 2,5 2,4 2,1 2,0 2,0 1,9 1,6 1,5 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1

VIH/SIDA Trastornos depresivos unipolares Accidentes de trfico Tuberculosis Trastornos por consumo de alcohol Lesiones autoinfligidas Anemia ferropnica Esquizofrenia Trastorno afectivo bipolar Violencia Prdida de audicin, aparicin en el adulto Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Cardiopata isqumica Enfermedades cerebrovasculares Cadas Parto obstruido Aborto Osteoartritis Guerras Trastorno de pnico

VIH/SIDA Accidentes de trfico Trastornos depresivos unipolares Trastornos por consumo de alcohol Tuberculosis Violencia Lesiones autoinfligidas Esquizofrenia Trastorno afectivo bipolar Anemia ferropnica Prdida de audicin, aparicin en el adulto Cardiopata isqumica Guerras Cadas Cirrosis heptica Trastornos por consumo de drogas Enfermedades cerebrovasculares Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma Ahogamientos

VIH/SIDA Trastornos depresivos unipolares Tuberculosis Anemia ferropnica Esquizofrenia Parto obstruido Trastorno afectivo bipolar Aborto Lesiones autoinfligidas Septicemia materna Accidentes de trfico Prdida de audicin, aparicin en el adulto Clamidiasis Trastorno de pnico Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Hemorragia materna Osteoartritis Enfermedades cerebrovasculares Migraa Cardiopata isqumica

Se resaltan los trastornos neuropsiquitricos y las lesiones autoinfligidas (vase el cuadro 3 del anexo).

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

Figura 2.3 Causas principales de los aos perdidos por discapacidad (APD), en todas las edades y en adultos de 15 a 44 aos, por sexos, estimaciones para 2000a

Ambos sexos, todas las edades

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

% del total
11,9 4,6 4,5 3,3 3,1 3,0 2,8 2,8 2,5 2,1 2,1 2,0 2,0 1,9 1,8 1,7 1,7 1,5 1,4 1,4

Hombres, todas las edades

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

% del total
9,7 5,5 5,1 4,1 3,8 3,3 3,0 2,7 2,6 2,5 2,3 2,2 2,2 1,9 1,8 1,8 1,7 1,6 1,6 1,6

Mujeres, todas las edades

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

% del total
14,0 4,9 4,2 3,5 2,9 2,7 2,4 2,3 2,2 2,1 2,0 2,0 1,9 1,8 1,8 1,8 1,8 1,6 1,6 1,6

Trastornos depresivos unipolares Prdida de audicin, aparicin en el adulto Anemia ferropnica Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Trastornos por consumo de alcohol Osteoartritis Esquizofrenia Cadas Trastorno afectivo bipolar Asma Malformaciones congnitas Afecciones perinatales Alzheimer y otras demencias Cataratas Accidentes de trfico Malnutricin proteinoenergtica Enfermedades cerebrovasculares VIH/SIDA Migraa Diabetes mellitus

Trastornos depresivos unipolares Trastornos por consumo de alcohol Prdida de audicin, aparicin en el adulto Anemia ferropnica Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Cadas Esquizofrenia Accidentes de trfico Trastorno afectivo bipolar Osteoartritis Asma Afecciones perinatales Malformaciones congnitas Cataratas Malnutricin proteinoenergtica Alzheimer y otras demencias Enfermedades cerebrovasculares VIH/SIDA Filariasis linftica Trastornos por consumo de drogas

Trastornos depresivos unipolares Anemia ferropnica Prdida de audicin, aparicin en el adulto Osteoartritis Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Esquizofrenia Trastorno afectivo bipolar Cadas Alzheimer y otras demencias Parto obstruido Cataratas Migraa Malformaciones congnitas Asma Afecciones perinatales Clamidiasis Enfermedades cerebrovasculares Malnutricin proteinoenergtica Aborto Trastorno de pnico

Ambos sexos, 1544 aos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

% del total
16,4 5,5 4,9 4,9 4,7 3,8 2,8 2,4 2,3 2,3 2,2 2,1 2,0 1,9 1,9 1,8 1,6 1,6 1,4 1,2

Hombres, 1544 aos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

% del total
13,9 10,1 5,0 5,0 4,2 4,1 3,8 3,2 3,0 2,6 2,5 2,4 2,1 2,1 1,6 1,6 1,3 1,3 1,2 1,1

Mujeres, 15-44 aos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

% del total
18,6 5,4 4,8 4,4 4,0 3,6 3,3 3,1 2,8 2,5 2,5 2,3 2,2 2,1 1,5 1,4 1,4 1,4 1,4 1,3

Trastornos depresivos unipolares Trastornos por consumo de alcohol Esquizofrenia Anemia ferropnica Trastorno afectivo bipolar Prdida de audicin, aparicin en el adulto VIH/SIDA Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Osteoartritis Accidentes de trfico Trastorno de pnico Parto obstruido Clamidiasis Cadas Asma Trastornos por consumo de drogas Aborto Migraa Trastorno obsesivo-compulsivo Septicemia materna

Trastornos depresivos unipolares Trastornos por consumo de alcohol Esquizofrenia Trastorno afectivo bipolar Anemia ferropnica Prdida de audicin, aparicin en el adulto Accidentes de trfico VIH/SIDA Trastornos por consumo de drogas Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma Cadas Osteoartritis Filariasis linftica Trastorno de pnico Tuberculosis Gota Trastorno obsesivo-compulsivo Violencia Gonorrea

Trastornos depresivos unipolares Anemia ferropnica Esquizofrenia Trastorno afectivo bipolar Parto obstruido Prdida de audicin, aparicin en el adulto Clamidiasis Aborto Trastorno de pnico VIH/SIDA Osteoartritis Septicemia materna Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Migraa Trastornos por consumo de alcohol Artritis reumatoide Trastorno obsesivo-compulsivo Cadas Estrs postraumtico Asma

a Se resaltan los trastornos neuropsiquitricos y las lesiones autoinfligidas (vase el cuadro 3 del anexo).

costos de asistencia sanitaria: en los Pases Bajos era del 23,2% (Meerding et al. 1998) y, en el Reino Unido, slo los gastos de los pacientes hospitalizados ascendan al 22% (Patel y Knapp 1998). Aunque no se dispone de estimaciones cientficas para otras regiones del mundo, es probable que tambin en ellas los costos de los trastornos mentales como proporcin del conjunto de la economa sean elevados. Las estimaciones de los costos directos pueden ser bajas en los pases con escasa disponibilidad y cobertura de la asistencia psiquitrica, pero son cifras espurias. Los costos indirectos derivados de la prdida de productividad son responsables de una proporcin de los costos generales mayor que los directos. Adems, los bajos costos de tratamiento (debido a la carencia de ste) pueden, de hecho, elevar los costos indirectos al prolongar el curso de los trastornos no tratados y la discapacidad que causan (Chisholm et al. 2000).

Carga de los trastornos mentales y conductuales

29

Todas estas estimaciones de las evaluaciones econmicas son muy probablemente inferiores a la realidad, ya que en su clculo no se tienen en cuenta los costos que la prdida de oportunidades lleva aparejados para los individuos y las familias.

REPERCUSIN EN LA CALIDAD DE VIDA

Los trastornos mentales y conductuales perturban profundamente la vida de las personas afectadas y de sus familias. Aunque no es posible medir toda la infelicidad y el sufrimiento que causan, uno de los mtodos para evaluar su repercusin se basa en los cuestionarios de calidad de vida (CDV) (Lehman et al. 1998). stos emplean las calificaciones subjetivas del individuo en diversas reas para evaluar la repercusin de los sntomas y los trastornos en la vida (Orley et al. 1998). En varios estudios se ha informado sobre la calidad de vida de individuos con trastornos mentales y se ha concluido que el impacto negativo no slo es importante, sino prolongado (UK700 Group 1999). Se ha demostrado que, incluso despus de que el paciente se haya recuperado del trastorno mental, la calidad de vida sigue siendo mala debido a factores sociales como la persistencia del estigma y la discriminacin. Los resultados de los estudios sobre CDV indican tambin que la calidad de vida de los individuos con trastornos mentales graves internados en residencias psiquitricas es peor que la de los que viven en la comunidad. Un estudio reciente demostr claramente que las necesidades bsicas insatisfechas, tanto sociales como de funcionamiento, eran los factores predictivos ms importantes de mala calidad de vida en los pacientes con trastornos mentales graves (UK700 Group 1999). La repercusin en la calidad de vida no se limita a los trastornos mentales graves. Los trastornos de ansiedad y de pnico tienen tambin efectos importantes, sobre todo en el mbito del funcionamiento psicolgico (Mendlowicz y Stein 2000; Orley y Kuyken 1994).

ALGUNOS

TRASTORNOS FRECUENTES

Los trastornos mentales y conductuales son variados y heterogneos. Unos son leves y otros graves. Unos duran slo unas semanas, mientras que otros pueden persistir toda la vida. Unos slo son discernibles con una exploracin detenida, pero otros no es posible ocultarlos ni siquiera de observadores ocasionales. Este informe se centra en unos pocos trastornos frecuentes que representan una onerosa carga para las comunidades y en conjunto son motivo de gran preocupacin. Se incluyen los trastornos depresivos, los trastornos por consumo de sustancias, las esquizofrenia, la epilepsia, la enfermedad de Alzheimer, el retraso mental, y trastornos de la infancia y la adolescencia. Es preciso explicar por qu se ha incluido la epilepsia. La epilepsia es un trastorno neurolgico y se clasifica en el captulo VI de la CIE-10 junto con otras enfermedades del sistema nervioso. Sin embargo, histricamente era considerada un trastorno mental, y sigue sindolo en muchas sociedades. Al igual que las personas que padecen trastornos mentales, los epilpticos sufren las consecuencias del estigma que recae en ellos y de una importante discapacidad si no reciben tratamiento. Las medidas diagnstico-teraputicas relativas a la epilepsia son a menudo responsabilidad de los profesionales de la salud mental, debido a la elevada prevalencia de este trastorno y la relativa escasez de servicios especializados en neurologa, sobre todo en los pases en desarrollo. Adems, en muchos pases rigen leyes que impiden a las personas con trastornos mentales y epilepsia asumir ciertas responsabilidades civiles. En la seccin siguiente se describen brevemente la epidemiologa bsica, la carga, la evolucin/desenlace y las caractersticas especiales de algunos trastornos, a modo de ejemplos, como informacin previa para el anlisis de las intervenciones a nuestro alcance (en el captulo 3) y de las polticas y programas de salud mental (en el captulo 4).

TRASTORNOS DEPRESIVOS
La depresin se caracteriza por una combinacin de tristeza, desinters por las actividades y merma de la energa. Otros sntomas son una prdida de la confianza y la autoestima, un sentimiento injustificado de culpabilidad, ideas de muerte y suicidio, una menor capaci-

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

dad de concentracin, y la aparicin de trastornos del sueo y la alimentacin. Tambin pueden concurrir diversos sntomas somticos. Aunque los sentimientos depresivos son frecuentes, sobre todo despus de sufrir reveses en la vida, slo se formula el diagnstico de trastorno depresivo cuando los sntomas superan un umbral y duran al menos dos semanas. La depresin puede ser desde leve hasta muy grave (vase la figura 1.3). Por lo general es episdica, pero puede ser recidivante o crnica. Es ms frecuente en las mujeres que en los varones. El GBD 2000 estima que la prevalencia puntual de los episodios de depresin unipolar es del 1,9% en la poblacin masculina y del 3,2% en la femenina, y que el 5,8% de los hombres y el 9,5% de las mujeres experimentarn un episodio depresivo en un periodo de 12 meses. Estas cifras de prevalencia varan entre poblaciones y pueden ser ms elevadas en algunas de ellas. El anlisis GBD 2000 tambin pone de manifiesto que el trastorno depresivo unipolar representa una carga enorme para la sociedad y est considerado la quinta causa de carga entre todas las enfermedades: es responsable del 4,4% del total de AVAD y es la causa principal de APD: 11,9% del total de APD. En el grupo de 15 a 44 aos es la segunda causa de carga, y responsable del 8,3% de los AVAD perdidos. Estas estimaciones demuestran claramente el altsimo nivel de carga atribuible hoy da a la depresin, pero las perspectivas de futuro son todava ms sombras. Para el ao 2020, si las actuales tendencias de la transicin demogrfica y epidemiolgica se mantienen, la carga de depresin aumentar al 5,7% de la carga total de morbilidad, convirtindose en la segunda causa de AVAD perdidos. En el mundo, slo ser superada en AVAD perdidos para ambos sexos por las miocardiopatas. En las regiones desarrolladas, la depresin ser para esas fechas la primera causa de carga de morbilidad. La depresin puede aparecer en cualquier momento de la vida, aunque la incidencia es mayor en la madurez. Sin embargo, cada vez se identifican ms casos de depresin en adolescentes y adultos jvenes (Lewinsohn et al. 1993). Es casi siempre un trastorno episdico y recurrente; cada episodio suele durar entre unos meses y unos aos, con un periodo de normalidad entre ellos. Sin embargo, aproximadamente en el 20% de los casos la depresin sigue una evolucin crnica sin remisiones (Thornicroft y Sartorius 1993), sobre todo cuando no se dispone de un tratamiento apropiado. La tasa de recurrencia en los pacientes que se recuperan del primer episodio ronda el 35% en los dos aos siguientes y el 60% a los 12 aos. La tasa de recurrencia es ms elevada en los pacientes mayores de 45 aos. Uno de los desenlaces especialmente trgicos del trastorno depresivo es el suicidio. Entre el 15% y el 20% de los pacientes depresivos lo consuman (Goodwin y Jamison 1990). El suicidio sigue siendo uno de los desenlaces frecuentes y evitables de la depresin. Por trastorno afectivo bipolar se entiende una enfermedad depresiva asociada a episodios de mana caracterizados por euforia, mayor actividad, excesiva confianza en s mismo y dificultades para concentrarse. Segn el GBD 2000, la prevalencia puntual del trastorno bipolar ronda el 0,4%. En resumen, la depresin es un trastorno mental frecuente, responsable de una altsima carga de morbilidad, y se prev que mantendr una tendencia ascendente durante los prximos 20 aos.

TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Se consideran trastornos mentales y conductuales por consumo de sustancias psicoactivas los causados, entre otros, por el alcohol, opioides como el opio o la herona, cannabinoides como la marihuana, sedantes e hipnticos, cocana, otros estimulantes, alucingenos, tabaco y disolventes voltiles. Los estados patolgicos consisten en intoxicacin, uso nocivo, dependencia y trastornos psicticos. Se diagnostica el uso nocivo cuando la salud fsica o mental ha sufrido daos. En el sndrome de dependencia se combina un intenso deseo de consumir la sustancia con los problemas para dominar su consumo, un estado fisiolgico de abstinencia, la tolerancia a la sustancia, el abandono de otras diversiones e intereses, y la persistencia del consumo pese al dao infligido a uno mismo y a los dems.

Carga de los trastornos mentales y conductuales

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Aunque el uso de sustancias psicoactivas (y los trastornos asociados) vara de unas regiones a otras, el tabaco y el alcohol son las sustancias ms consumidas en el mundo en conjunto, y las que entraan consecuencias ms graves para la salud pblica. El consumo de tabaco es sumamente frecuente. En su mayor parte se realiza en forma de cigarrillos. El Banco Mundial estima que, en los pases de ingresos altos, la asistencia sanitaria relacionada con el consumo de tabaco representa entre el 6% y el 15,1% del costo total anual en atencin de salud (Banco Mundial 1999). En la actualidad, uno de cada tres adultos, es decir, 1200 millones de personas, fuman, y se prev que para el ao 2025 esta cifra se elevar a ms de 1600 millones. Se calcula que el tabaco caus ms de 3 millones de defunciones en 1990, y que esa cifra ascendi a 4 millones en 1998. Segn las estimaciones, las muertes atribuibles al tabaco llegarn a 8,4 millones en 2020 y alcanzarn los 10 millones anuales hacia 2030. Sin embargo, este incremento no se distribuir por igual en el mundo: se prev que en las regiones desarrolladas las defunciones aumentarn un 50%, de 1,6 a 2,4 millones, mientras que en Asia casi se cuadruplicarn, pasando de 1,1 millones en 1990 a 4,2 millones en 2020 (Murray y Lopez 1997). Adems de los factores sociales y comportamentales relacionados con la iniciacin en el consumo de tabaco, en la mayora de los fumadores crnicos se observa una clara dependencia de la nicotina que les impide abandonar el hbito de fumar y mantenerse alejados de l. En el recuadro 2.3 se describe la relacin entre los trastornos mentales y el consumo de tabaco. El alcohol es tambin una sustancia consumida con mucha frecuencia en la mayora de las regiones del mundo. La prevalencia puntual de los trastornos debidos al abuso de alcohol (uso nocivo y dependencia) en la poblacin adulta se ha estimado en torno al 1,7% en

Recuadro 2.3 Consumo de tabaco y trastornos mentales

La relacin entre el consumo de tabaco y los trastornos mentales es compleja. Los resultados de las investigaciones indican claramente que los profesionales de la salud mental deben prestar mucha ms atencin al consumo de tabaco de sus pacientes durante y despus del tratamiento, con objeto de prevenir los problemas conexos. La proporcin de fumadores es dos veces mayor entre las personas con trastornos mentales; son particularmente frecuentes los grandes fumadores en la poblacin esquizofrnica y alcohlica, con tasas hasta del 86%.1-3 En un reciente estudio estadounidense se comprob que la tasa de fumadores entre los individuos que padecan en ese momento trastornos mentales era del 41%, frente al 22,5% en la poblacin general,y se estim que el 44% de los cigarrillos fumados en los Estados Unidos lo son por personas con trastornos mentales.4 El consumo habitual de tabaco comienza a edades ms tempranas en los adolescentes varones con trastorno de dficit de atencin,5 y tambin entre los individuos con depresin son ms frecuentes los fumadores.6 Se pensaba tradicionalmente que las personas deprimidas tendan a fumar ms debido a sus sntomas, pero los nuevos datos indican que podra ser a la inversa. Un estudio realizado en adolescentes mostr que la prevalencia de antecedentes de tabaquismo era mayor entre los que se depriman, lo que lleva a pensar que en realidad fue el consumo de tabaco el que dio lugar a la depresin en este grupo de edad.7 Tambin en los pacientes con trastornos por consumo de alcohol y drogas se observan alteraciones sistemticas de su conducta de fumadores durante el tratamiento. En un estudio reciente se constat que los grandes fumadores redujeron el consumo de tabaco durante su ingreso hospitalario para la desintoxicacin alcohlica, mientras que los fumadores moderados lo aumentaron sustancialmente.8 No se conocen a ciencia cierta las razones de la elevada tasa de consumo de tabaco entre las personas con trastornos mentales y del comportamiento, pero se ha atribuido la responsabilidad a mecanismos neuroqumicos.9 La nicotina es una potente sustancia psicoactiva con diversos efectos en el cerebro: posee propiedades de refuerzo y activa los sistemas cerebrales de recompensa; aumenta asimismo la liberacin de dopamina en regiones del cerebro ntimamente relacionadas con los trastornos mentales. Adems, puede consumirse nicotina en un intento de aminorar la angustia y otros efectos adversos de los sntomas mentales. Es probable que tambin intervenga el entorno social, en particular el aislamiento y el tedio; estos factores son especialmente manifiestos en los hospitales psiquitricos. Sean cuales sean las razones, es indudable que las personas con trastornos mentales arriesgan todava ms su salud al fumar en exceso.

1 Hughes JR et al. (1986). Prevalence of smoking among psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 143: 993-997. 2 Goff DC et al. (1992). Cigarette smoking in schizophrenia: relationship to psychopathology and medication side-effects. American Journal of Psychiatry, 149: 11891194. 3 True WR et al. (1999). Common genetic vulnerability for nicotine and alcohol dependence in men. Archives of General Psychiatry, 56: 655661. 4 Lasser K et al. (2000). Smoking and mental illness: a population-based prevalence study. Journal of the American Medical Association, 284: 26062610. 5 Castellanos FX et al. (1994). Quantitative morphology of the caudate nucleus in attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 151(12): 17911796. 6 Pomerleau OF et al. (1995). Cigarette smoking in adult patients diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Substance Abuse, 7(3): 363368. 7 Goodman E, Capitman J (2000). Depressive symptoms and cigarette smoking among teens. Pediatrics 106(4): 748755. 8 Harris J et al. (2000). Changes in cigarette smoking among alcohol and drug misusers during inpatient detoxification. Addiction Biology, 5: 443450. 9 Batra A (2000). Tobacco use and smoking cessation in the psychiatric patient. Forschiritte de Neurologie-Psychiatrie, 68: 8092.

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el mundo, segn el anlisis del GBD 2000. Las tasas son del 2,8% para los varones y del 0,5% para las mujeres. La prevalencia de los trastornos debidos al consumo de alcohol vara mucho entre las regiones del mundo, desde cifras muy bajas en algunos pases de Oriente Medio a ms del 5% en Amrica del Norte y zonas de Europa oriental. El consumo de alcohol est aumentando rpidamente en algunas regiones del mundo en desarrollo (Jernigan et al. 2000; Riley y Marshall 1999; OMS 1999), lo que probablemente agravar los problemas relacionados con el alcohol (OMS 2000b). Es tambin un motivo importante de preocupacin en los pueblos indgenas de todo el mundo, entre los que se observa una mayor prevalencia del consumo y de los problemas asociados. El alcohol es uno de los factores que ms contribuyen a la carga de morbilidad. El proyecto sobre la carga mundial de morbilidad (Murray y Lopez 1996a) estim que es responsable del 1,5% de todas las defunciones y del 3,5% del total de los AVAD. Esta carga comprende trastornos orgnicos (como cirrosis) y lesiones (por ejemplo, accidentes automovilsticos) atribuibles al alcohol. El alcohol impone un alto costo econmico a la sociedad. Una estimacin sita el costo actual del consumo abusivo de alcohol en los Estados Unidos en US$ 148 mil millones, incluidos US$ 19 mil millones en gastos de asistencia sanitaria (Harwood et al. 1998). En el Canad, los costos econmicos del consumo de alcohol, tabaco y drogas ilcitas sumaron en 1992 CAD 18,4 mil millones, lo que representa el 2,7% del PIB. Por s solo, el alcohol provoc unos costos de CAD 7,52 mil millones. En otros pases, se ha estimado el costo de los problemas relacionados con el alcohol en torno al 1% del producto interior bruto (Collins y Lapsely 1996; Rice et al. 1991). En un estudio reciente se comprob que, en el estado de Nuevo Mxico (Estados Unidos), las cargas hospitalarias relacionadas con el consumo de alcohol se elevaron en 1998 a US$ 51 millones, frente a los US$ 35 millones recaudados por impuestos sobre el alcohol (New Mexico Department of Health 2001), lo que muestra claramente que el dinero que las comunidades dedican a la asistencia que exigen los problemas causados por el alcohol supera al que obtienen de ste. Adems del tabaco y el alcohol, tambin se consumen muchas otras sustancias psicoactivas, agrupadas generalmente bajo la amplia categora de drogas. Se engloban aqu las drogas ilegales, como la herona, la cocana y el cannabis. La prevalencia de periodo del consumo de drogas y la drogodependencia oscila entre el 0,4% y el 4%, pero el tipo de drogas consumidas vara mucho entre las regiones. El anlisis GBD 2000 indica que la prevalencia puntual de los trastornos por consumo de herona y cocana es del 0,25%. El consumo de drogas por va intravenosa entraa un importante riesgo de infecciones como la hepatitis B, la hepatitis C y el VIH. Se ha estimado que existen en el mundo aproximadamente 5 millones de personas que se inyectan drogas ilegales. La prevalencia de la infeccin por el VIH entre estos consumidores de drogas por va intravenosa es del 20%-80% en muchas ciudades. La importancia creciente de esta forma de consumo en la transmisin del VIH ha suscitado una grave preocupacin en todo el mundo, especialmente en los pases del centro y el este de Europa (UNAIDS 2000). Segn el GBD 2000, la carga atribuible a las drogas ilegales (herona y cocana) asciende al 0,4% de la carga total de morbilidad. Se ha estimado que, en los Estados Unidos, el costo econmico del uso nocivo y de la drogodependencia es de US$ 98 mil millones (Harwood et al. 1998). Ni esta carga de morbilidad ni esta estimacin del costo tienen en cuenta los diversos efectos sociales negativos del consumo de drogas. El consumo de tabaco y alcohol se inicia generalmente en la juventud y propicia el consumo de otras drogas. Por consiguiente, tabaco y alcohol contribuyen indirectamente a una gran parte de la carga que suponen otras drogas, y a las enfermedades consiguientes. Muchos se preguntan si los trastornos por uso de sustancias psicoactivas son verdaderos trastornos o, por el contrario, deberan considerarse comportamientos desviados de personas que se entregan de manera deliberada a actividades nocivas para ellos. Por lo general, la decisin de experimentar con una sustancia psicoactiva es personal; sin embargo, la aparicin de la dependencia despus de un consumo repetido no responde a una decisin consciente e informada del individuo, ni es consecuencia de una debilidad moral,

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sino de una compleja combinacin de factores genticos, fisiolgicos y ambientales. Es muy difcil distinguir exactamente cundo una persona se hace dependiente de una sustancia (est o no legalizada), puesto que existen pruebas de que la dependencia no es una categora claramente delimitada, sino que se desarrolla a lo largo de un continuum, desde problemas iniciales sin dependencia significativa hasta la dependencia grave con consecuencias fsicas, mentales y socioeconmicas. Aumentan tambin las pruebas demostrativas de alteraciones neuroqumicas cerebrales que no slo se asocian con muchas de las caractersticas esenciales de la dependencia de sustancias psicoactivas, sino que son de hecho su causa. Incluso los datos clnicos sugieren que la drogadiccin debera considerarse una enfermedad crnica y un problema social (Leshner 1997; McLellan et al. 2000). Tanto los orgenes comunes de la dependencia de mltiples sustancias como la alta prevalencia de la multidependencia indican tambin que la drogadiccin debe considerarse un trastorno mental complejo, con un posible origen en el funcionamiento cerebral.

ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es una enfermedad grave que se inicia generalmente en la adolescencia tarda o en los primeros aos de la edad adulta. Se caracteriza por distorsiones fundamentales de los procesos de pensamiento y percepcin y por alteraciones de la afectividad. El trastorno afecta a las funciones ms esenciales que confieren a las personas normales el sentimiento de individualidad, singularidad y autodireccin. El comportamiento puede estar gravemente alterado en algunas fases de la enfermedad y acarrear consecuencias sociales adversas. La firme creencia en ideas falsas y sin ninguna base real (delirios) es otra caracterstica de este trastorno. La esquizofrenia sigue un curso clnico variable, con una recuperacin sintomtica y social completa aproximadamente en una tercera parte de los casos. Sin embargo, puede seguir una evolucin crnica o recurrente, con sntomas residuales y una recuperacin social incompleta. En el pasado, los pacientes con esquizofrenia crnica constituan una gran proporcin de los internados en hospitales psiquitricos, y as sigue siendo all donde persisten esas instituciones. Gracias a los progresos actuales en farmacoterapia y asistencia psicosocial, puede esperarse una recuperacin plena y duradera para casi la mitad de los individuos que desarrollan esquizofrenia. Del resto, slo la quinta parte aproximadamente sufre graves limitaciones en sus actividades cotidianas. La esquizofrenia afecta ms o menos por igual a hombres y a mujeres, aunque en stas tiende a comenzar ms tardamente y a tener una evolucin y un pronstico ms favorables. El informe GBD 2000 registra una prevalencia puntual del 0,4% para la esquizofrenia, enfermedad que causa un alto grado de discapacidad. En un estudio reciente sobre la discapacidad asociada a las enfermedades fsicas y mentales en 14 pases, la poblacin general situ la psicosis activa en tercer lugar en la relacin de trastornos ms discapacitantes, por encima de la parapleja y la ceguera (stn et al. 1999). En el estudio sobre la carga mundial de morbilidad, la esquizofrenia era responsable del 1,1% del total de AVAD y del 2,8% de los APD. Tambin el costo econmico de la esquizofrenia para la sociedad es elevado. Se ha estimado que en los Estados Unidos ascendi en 1991 a US$ 19 mil millones en gastos directos, y a US$ 46 mil millones en prdidas de productividad. Incluso despus de que los sntomas ms evidentes de este trastorno hayan desaparecido, pueden persistir algunos sntomas residuales tales como falta de inters e iniciativa en las actividades laborales diarias, incompetencia social e incapacidad para interesarse por actividades placenteras. Estos sntomas pueden ser causa de una discapacidad constante y una mala calidad de vida, adems de constituir una carga considerable para las familias (Pai y Kapur 1982). Se ha demostrado repetidamente que la esquizofrenia sigue un curso menos grave en los pases en desarrollo (Kulhara y Wig 1978; Thara y Eaton 1996). Por ejemplo, en uno de los estudios internacionales multicntricos, la proporcin de pacientes en remisin total a los dos aos era del 63% en los pases en desarrollo, frente al 37% en los

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

pases desarrollados (Jablensky et al. 1992). Aunque se ha intentado justificar este mejor pronstico por la existencia de apoyos familiares ms firmes y menos exigencias a los pacientes, no se conocen con exactitud las razones de estas diferencias. Un nmero considerable de esquizofrnicos intenta suicidarse en algn momento de la evolucin de su enfermedad. Un estudio reciente demostr que el 30% de los pacientes con ese diagnstico haban intentado suicidarse al menos una vez en su vida (Radomsky et al. 1999), y aproximadamente el 10% de las personas con esquizofrenia consuman el suicidio (Caldwell y Gottesman 1990). A nivel mundial, la esquizofrenia reduce la esperanza de vida del individuo en una media de 10 aos.

EPILEPSIA
La epilepsia es el trastorno cerebral ms frecuente en la poblacin general. Se caracteriza por la aparicin recurrente de convulsiones debidas a descargas de actividad elctrica excesiva en una parte del cerebro o en todo l. La mayora de los individuos con epilepsia no presentan ninguna anomala cerebral evidente o demostrable, exceptuando las alteraciones elctricas. Sin embargo, parte de las personas afectadas pueden tener lesiones cerebrales responsables de otras disfunciones fsicas, como espasticidad o retraso mental. Las causas de epilepsia comprenden la predisposicin gentica, las lesiones cerebrales debidas a complicaciones perinatales, las infecciones y parasitosis, los traumatismos cerebrales, las intoxicaciones y los tumores. Las cisticercosis (Tenia solium), la esquistosomiasis, la toxoplasmosis, el paludismo, y las encefalitis tuberculosas y vricas son algunas de las causas infecciosas de epilepsia frecuentes en los pases en desarrollo (Senanayake y Romn 1993). Las convulsiones epilpticas varan mucho en frecuencia, desde varias en un da a una cada pocos meses. La manifestacin de la epilepsia depende de las reas cerebrales afectadas. Por lo general, el paciente experimenta una prdida sbita de conciencia y puede presentar movimientos espasmdicos del cuerpo. Corre el riesgo de lesionarse por una cada durante el episodio convulsivo. El informe GBD 2000 estima que hay en el mundo unos 37 millones de personas que sufren epilepsia primaria. Cuando se considera tambin la epilepsia causada por otras enfermedades o lesiones, el nmero total de personas afectadas se eleva a unos 50 millones. Se estima que ms del 80% de los individuos epilpticos viven en pases en desarrollo. La epilepsia supone una carga importante para las comunidades, sobre todo en los pases en desarrollo, en los que muchos casos quedan sin tratar. El informe GBD 2000 estima que la carga acumulada debida a la epilepsia representa el 0,5% de la carga total de morbilidad. Adems de la discapacidad fsica y mental, la epilepsia tiene a menudo graves consecuencias psicosociales para el individuo y la familia. El estigma asociado a la epilepsia impide a los epilpticos participar en actividades normales como la educacin, el matrimonio, el trabajo y los deportes. La epilepsia aparece generalmente durante la infancia y puede seguir una evolucin crnica (aunque no siempre). La tasa de recuperacin espontnea es importante: muchos de los diagnosticados inicialmente de epilepsia no presentan convulsiones tres aos despus.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa primaria del cerebro. En la CIE-10, se clasifica la demencia de la enfermedad de Alzheimer entre los trastornos mentales y del comportamiento. Se caracteriza por un declive progresivo de las funciones cognitivas tales como la memoria, el pensamiento, la comprensin, el clculo, el lenguaje, la capacidad de aprendizaje y el juicio. Se diagnostica la demencia cuando el declive de estas funciones llega a afectar a las actividades personales de la vida diaria. La enfermedad de Alzheimer tiene un comienzo insidioso con un deterioro lento. Esta enfermedad debe distinguirse claramente del declive fisiolgico de las funciones cognitivas que se produce con la edad; ste es mucho menor, mucho ms gradual, y causa discapacidades ms leves. La enfermedad de Alzheimer se manifiesta generalmente despus de los 65 aos, aunque

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no son infrecuentes los casos de comienzo ms temprano. Al aumentar la edad, la incidencia se eleva tambin con rapidez (aproximadamente se duplica cada cinco aos). Este hecho tiene consecuencias obvias para el nmero total de individuos que viven con esta enfermedad a medida que aumenta la esperanza de vida en la poblacin. Se han estudiado extensamente la incidencia y la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer. Las muestras de poblacin se componen por lo general de personas mayores de 65 aos, aunque en algunos estudios se han incluido poblaciones ms jvenes, sobre todo en pases en los que la esperanza de vida es menor (por ejemplo, en la India). La amplia horquilla de las cifras de prevalencia (1%-5%) se explica en parte por las diferencias en la edad de las muestras y en los criterios de diagnstico. Segn el informe GBD 2000, la prevalencia puntual de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias en conjunto es del 0,6%. La prevalencia entre los mayores de 60 aos es del 5% para los varones y el 6% para las mujeres, aproximadamente. No se ha observado que la incidencia difiera en funcin del sexo, pero la mayor longevidad femenina se traduce en un mayor nmero de mujeres con enfermedad de Alzheimer. Sigue sin conocerse la causa exacta de la enfermedad, aunque se han sealado varios factores, entre ellos los trastornos del metabolismo y la regulacin de la protena precursora de amiloide, las protenas asociadas a las placas, las protenas tau, el zinc y el aluminio (Drouet et al. 2000; Cuajungco y Lees 1997). El informe GBD 2000 estima que los AVAD debidos a las demencias ascienden al 0,84%, y los APD al 2,0%. Con el envejecimiento de las poblaciones, sobre todo en las naciones industrializadas, es probable que este porcentaje experimente un rpido incremento en los prximos 20 aos. El costo de la enfermedad de Alzheimer para la sociedad es ya muy importante (Rice et al. 1993) y seguir aumentando (Brookmeyer y Gray 2000). Los costos directos y totales de este trastorno en los Estados Unidos se han estimado en US$ 536 millones y US$ 1750 millones, respectivamente, para el ao 2000.

RETRASO MENTAL
El retraso mental es un estado de desarrollo detenido o incompleto de la mente, caracterizado por el deterioro de las habilidades y de la inteligencia en general en terrenos como las funciones cognitivas, el lenguaje y las capacidades motoras y sociales. Se denomina tambin discapacidad o minusvala intelectual, y puede cursar solo o asociado a otros trastornos fsicos o psquicos. Aunque se caracteriza por un nivel de funcionamiento intelectual menor del normal, el diagnstico de retraso mental slo se hace si el individuo presenta tambin una menor capacidad para adaptarse a las exigencias diarias de un entorno social normal. Se clasifica como leve (CI: 50-69), moderado (CI: 35-49), grave (CI: 20-34) y profundo (CI por debajo de 20). Las cifras de prevalencia varan considerablemente debido a la diversidad de criterios y mtodos utilizados en las encuestas, as como a las diferencias en el intervalo de edad de las muestras. Se cree que la prevalencia global del retraso mental est comprendida entre el 1% y el 3%, con una tasa de retraso moderado, grave y profundo del 0,3%. Es ms frecuente en los pases en desarrollo, debido a la mayor incidencia de lesiones y anoxia en el periodo perinatal, as como de infecciones cerebrales en la primera infancia. Una causa frecuente de retraso mental es la carencia endmica de yodo, responsable del cretinismo (Sankar et al. 1998). La carencia de yodo constituye la principal causa aislada y prevenible de lesin cerebral y retraso mental en el mundo (Delange 2000). El retraso mental supone una grave carga para el individuo y la familia. En los casos ms profundos, requiere la ayuda en las tareas de la vida diaria y el cuidado personal. No se dispone de estimaciones para la carga global de morbilidad del retraso mental, pero todos los datos indican que es importante y, en la mayora de los casos, se mantiene durante toda la vida.

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TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

Contrariamente a la creencia popular, los trastornos mentales y del comportamiento son frecuentes durante la infancia y la adolescencia. No se presta suficiente atencin a esta parcela de la salud mental. En un informe reciente, el Director General de Sanidad de los Estados Unidos (DHHS 2001) seal que su pas se enfrenta a una crisis pblica en la salud mental de los lactantes, los nios y los adolescentes. Segn el informe, uno de cada 10 nios sufre una enfermedad mental lo bastante grave como para causarle cierto grado de deterioro, pero menos de la quinta parte de ellos recibe el tratamiento necesario. La situacin en grandes zonas del mundo en desarrollo probablemente sea todava menos satisfactoria. La CIE-10 identifica dos amplias categoras especficas de la infancia y la adolescencia: los trastornos del desarrollo psicolgico y los trastornos emocionales y del comportamiento. Los primeros se caracterizan por la alteracin o el retraso del desarrollo de funciones especficas como el habla y el lenguaje (dislexias) o un trastorno generalizado del desarrollo (p. ej., el autismo). La evolucin de estos trastornos es sostenida, sin remisiones ni recidivas, aunque la mayora tienden a mejorar con el tiempo. El amplio grupo de las dislexias comprende los trastornos de la lectura y la escritura. Su prevalencia no se conoce con certeza, pero puede ser aproximadamente del 4% en la poblacin en edad escolar (Spagna et al. 2000). La segunda categora, los trastornos emocionales y del comportamiento, comprende trastornos hipercinticos (en la CIE-10), el trastorno de dficit de atencin con hiperactividad (en el DSM-IV, APA 1994), los trastornos de la conducta y los trastornos emocionales de la niez. Adems, muchos de los trastornos ms frecuentes en la poblacin adulta pueden iniciarse durante la infancia. Ejemplo de ello es la depresin, que cada vez se detecta ms entre los nios. La prevalencia global de los trastornos mentales y conductuales en la poblacin infantil ha sido objeto de varios estudios en pases desarrollados y en desarrollo. En el cuadro 2.2 se resumen los resultados de algunos de ellos. Aunque las cifras de prevalencia varan notablemente entre los estudios, parece que el 10%-20% de todos los nios tienen uno o ms problemas mentales o del Cuadro 2.2 Prevalencia de los trastornos entre los nios y los comportamiento. Se impone hacer una salvedad a estas aladolescentes, segn determinados estudios tas estimaciones de morbilidad en nios y adolescentes: la infancia y la adolescencia son fases del desarrollo, por lo que Pas Edad (aos) Prevalencia (%) es difcil trazar fronteras ntidas entre los fenmenos proAlemania1 12-15 20,7 pios del desarrollo normal y los que son anormales. En muEE.UU.2 1-15 21,0 chos estudios se han utilizado listas comportamentales, Espaa3 8, 11, 15 21,7 rellenadas por los padres y los profesores, para detectar los Etiopa4 1-15 17,7 casos. Esta informacin resulta til para identificar a los niIndia5 1-16 12,8 os que pueden necesitar una atencin especial, pero no 6 siempre se corresponden con un diagnstico definido. Japn 12-15 15,0 7 Los trastornos mentales y del comportamiento de la poSuiza 1-15 22,5 blacin infantil y adolescente resultan muy onerosos para la 1 Weyerer S et al. (1988). Prevalence and treatment of psychiatric disorders in 3-14-yearsociedad desde el punto de vista tanto humano como ecoold children: results of a representative field study in the small rural town region of nmico. No se ha estimado la carga de morbilidad acumulaTraunstein, Upper Bavaria. Acta Psychiatrica Scandinavica, 77:290-296. da de estos trastornos, y resultara complicado calcularla, 2 Shaffer D et al. (1996). The NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children version 2.3 porque muchos de ellos pueden anticipar trastornos mucho (DISC-2.3): description acceptability, prevalence rates, and performance in the MECA study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35:865-877. ms discapacitantes en etapas ulteriores de la vida.
3 Gomez-Beneyto M et al. (1994).

Prevalence of mental disorders among children in Valencia, Spain. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89:352-357. 4 Tadesse B et al. (1999). Childhood behavioural disorders in Ambo district, Western Ethiopia: I. Prevalence estimates. Acta Psychiatrica Scandinavica, 100(Suppl): 92-97. 5 Indian Council of Medical Research (2001). Epidemiological study of child and adolescent psychiatric disorders in urban and rural areas. New Delhi, ICMR (datos inditos). 6 Morita H et al. (1993). Psychiatric disorders in Japanese secondary school children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34:317-332. 7 Steinhausen HC et al. (1998). Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders: the Zurich Epidemiological Study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98:262-271.

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COMORBILIDAD
Es muy frecuente que dos o ms trastornos mentales coexistan en un mismo individuo, al igual que sucede con los trastornos fsicos, que tambin tienden a aparecer asociados con mucha mayor frecuencia de la que puede explicar el azar. Esta situacin es especialmente frecuente en edades avanzadas, cuando concurren varios trastornos fsicos y mentales. Los problemas de salud fsica no slo coexisten con trastornos mentales como la depresin, sino que pueden tambin predecir el inicio y la persistencia de sta (Geerlings et al. 2000). Uno de los estudios metodolgicamente bien fundados de una muestra representativa a nivel nacional se llev a cabo en los Estados Unidos (Kessler et al. 1994) y demostr que la comorbilidad afectaba al 79% de todas las personas enfermas. Dicho de otro modo, slo el 21% de los pacientes padecan nicamente un trastorno mental. Ms de la mitad de todos los trastornos afectaban a lo largo de la vida al 14% de la poblacin. Estudios realizados en otros pases han arrojado cifras similares, si bien no se dispone de mucha informacin de pases en desarrollo. Es muy frecuente la coexistencia de los trastornos de ansiedad y de depresin; se observa aproximadamente en la mitad de los individuos que los padecen (Zimmerman et al. 2000). Otra situacin frecuente es la presencia de trastornos mentales asociados al consumo de sustancias psicoactivas y a drogodependencia. De las personas que acuden a los servicios de asistencia a alcohlicos y drogodependientes, entre el 30% y el 90% padecen un trastorno doble (Gossop et al. 1998). La tasa de trastornos por consumo de alcohol es tambin elevada entre las personas que acuden a los servicios de salud mental (Rachliesel et al. 1999 registraron un 65%), as como entre los pacientes esquizofrnicos (12%-50%). La importante comorbilidad tiene graves consecuencias para el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de los individuos afectados. Tambin la discapacidad de stos y la carga que soportan las familias aumentan proporcionalmente.

SUICIDIO
El suicidio es el resultado de un acto deliberadamente emprendido y ejecutado por una persona con pleno conocimiento o previsin de su desenlace fatal, y constituye hoy da un problema muy importante de salud pblica. Considerando la media de 53 pases para los que se dispone de datos completos, la tasa de suicidio normalizada para la edad era de 15,1 por 100 000 en 1996. Por sexos, era de 24,0 por 100 000 para la poblacin masculina y de 6,8 por 100 000 para la femenina. En casi todo el mundo la tasa de suicidio es mayor entre los varones, segn una proporcin acumulada de 3,5 a 1. En los ltimos 30 aos, las tasas de suicidio parecen haber permanecido bastante estables en los 39 pases que disponen de datos completos sobre el periodo 1970-1996, pero las actuales tasas acumuladas ocultan importantes diferencias en lo tocante a la distribucin por sexos, grupos de edad o zona geogrfica, as como a las tendencias a ms largo plazo. Desde el punto de vista geogrfico, las variaciones en las tasas de suicidio difieren considerablemente. Es probable que las tendencias en los megapases del mundo, es decir, aquellos con ms de 100 millones de habitantes, ofrezcan informacin fiable sobre la mortalidad por suicidio. Siete de los 11 megapases disponen de informacin relativa a los ltimos 15 aos. Las tendencias oscilan desde un aumento de casi el 62% en Mxico a un descenso del 17% en China; en los Estados Unidos y la Federacin de Rusia la variacin es del 5,3%, pero en sentidos opuestos, como se muestra en la figura 2.4. Es preciso hacer dos puntualizaciones: en primer lugar, probablemente sea slo el tamao de sus poblaciones lo que sita a estos pases en la misma categora, ya que difieren prcticamente en todos los dems aspectos. En segundo lugar, la magnitud de la variacin no refleja la magnitud real de las tasas de suicidio en estos pases. En el ltimo ao sobre el que hay datos, las tasas de suicidio iban desde 3,4 por 100 000 en Mxico a 14,0 por 100 000 en China y 34,0 por 100 000 en la Federacin de Rusia.

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Es muy difcil, si no imposible, encontrar una explicacin comn para porcentajes tan diversos. Se sealan a menudo los cambios socioeconmicos (en cualquier direccin) como uno de los factores que contribuyen a elevar las tasas de suicidio. Sin embargo, aunque se ha documentado este efecto en varias ocasiones, tambin se han observado aumentos de las tasas de suicidio en periodos de estabilidad socioeconmica, y se han registrado tasas de suicidio estables durante periodos de cambios socioeconmicos muy importantes. Por otra parte, estas cifras acumuladas pueden ocultar importantes diferencias entre algunos segmentos de la poblacin. Por ejemplo, una evolucin plana de las tasas de suicidio puede ocultar un aumento de las tasas en la poblacin masculina, compensado estadsticamente por una disminucin entre las mujeres (como ocurri en Australia, Chile, Cuba, el Japn y Espaa); el mismo mecanismo es aplicable a los grupos de edad extremos, como los adolescentes y los ancianos (por ejemplo, en Nueva Zelandia). Se ha comprobado que el aumento de las tasas de desempleo suele acompaarse, aunque no siempre, de un descenso de las tasas de suicidio en la poblacin general (Finlandia), pero de un aumento entre los ancianos y los jubilados (Suiza). El consumo de alcohol (por ejemplo, en los Estados blticos y la Federacin de Rusia) y el fcil acceso a algunas sustancias txicas (como en China, la India y Sri Lanka) y a armas de fuego (como en El Salvador y los Estados Unidos) parecen correlacionarse positivamente con las tasas de suicidio en todos los pases estudiados hasta el momento, tanto industrializados como en desarrollo. Tambin en estos casos las cifras acumuladas pueden ocultar discrepancias muy importantes entre, por ejemplo, las zonas rurales y las urbanas (como ocurre en China y en la Repblica Islmica del Irn). El suicidio es una de las principales causas de muerte entre los adultos jvenes. Es una de las tres causas principales de muerte en la poblacin de 15 a 34 aos. Como se muestra en los ejemplos de la figura 2.5, el suicidio predomina en el grupo de 15 a 34 aos, en el que es la primera o segunda causa de muerte para ambos sexos. Esto representa para la sociedad una prdida masiva de personas jvenes en los aos productivos de su vida. Slo algunos pases disponen de datos sobre intentos de suicidio; indican que el nmero de intentos de suicidio puede ser hasta 20 veces superior al nmero de suicidios consumados. Las lesiones autoinfligidas, incluido el suicidio, causaron aproximadamente 814 000 defunciones en el ao 2000. El informe GBD 2000 les atribuye el 1,3% de todos los AVAD.
Figura 2.4 Variacin de las tasas de suicidio normalizadas por edades durante determinados periodos en pases con ms de 100 millones de habitantes
Variacin de las tasas de suicidio normalizadas por edades (%)

70 +61,9 60 50 40 30 20 +13,2 10 0 -10 -20 -30 Mxico 81-83/93-95 India 80/95 Brasil 79-81/93-95 Federacin EE.UU. de Rusia 80-82/96-98 80-82/95-97 -14,3 -17,2 Japn China +5,3 -5,3 +54,0

80-82/95-97 88-90/96-98

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Figura 2.5 El suicidio como causa destacada de defuncin en pases de la Regin de Europa y en China, poblacin de 15 a 34 aos, 1998
Regin de Europa (algunos pases)a Ambos sexos Hombres
1. Accidentes de transporte 2. Suicidio 3. Todos los cnceres 1. Accidentes de transporte 2. Suicidio 3. Todos los cnceres

Mujeres
1. Todos los cnceres 2. Accidentes de transporte 3. Suicidio

China (determinadas zonas)b Ambos sexos (zonas rurales y urbanas)

1. Suicidio

Hombres (zonas rurales)

1. Accidentes de vehculos de motor

Mujeres (zonas rurales)

1. Suicidio 2. Todos los cnceres 3. Todas las enfermedades cardiovasculares

2. Accidentes de vehculos de motor 2. Todos los cnceres 3. Todos los cnceres 3. Suicidio

a Albania, Alemania, Austria, Bulgaria, Croacia, Eslovaquia, Eslovenia, Espaa, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Hungra, Israel,

Italia, Kazajstn, Letonia, Lituania, Luxemburgo, Macedonia, Malta, Noruega, Pases Bajos, Portugal, Repblica Checa, Repblica de Moldova, Reino Unido, Rumania. b Cause-of-death statistics and vital rates, civil registration systems and alternative sources of information. World Health Statistics Annual - Annuaire de Statistiques sanitaires mondiales 1993, Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1994 (Seccin A/B: China 11-17).

El ms frecuente de los trastornos mentales que conducen al suicidio es la depresin, aunque tambin en la esquizofrenia las tasas son elevadas. Adems, el suicidio guarda relacin a menudo con el consumo de sustancias, ya sea en la persona suicida o en su familia. En fecha reciente se ha atribuido al consumo de alcohol la importante proporcin de suicidios observada en algunos pases de Europa central y oriental (Rossow 2000). Es sabido que, en cualquier lugar, la disponibilidad de medios para suicidarse repercute notablemente sobre los suicidios consumados. Esta influencia se ha estudiado sobre todo en relacin con la disponibilidad de armas de fuego, y se ha observado una alta mortalidad por suicidio entre las personas que compraron poco antes armas de fuego (Wintemute et al. 1999). De todas las personas que murieron por heridas de arma de fuego en los Estados Unidos durante 1997, el 54% fallecieron por suicidio (Rosenberg et al. 1999). La explicacin precisa de las variaciones en las tasas de suicidio debe siempre considerarse en el contexto local. Es acuciante la necesidad de establecer una vigilancia epidemiolgica y las investigaciones adecuadas a nivel local para conocer mejor este importantsimo problema de salud pblica y mejorar las posibilidades de prevencin.

DETERMINANTES DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y CONDUCTUALES

La prevalencia, la aparicin y la evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento estn determinadas por diversos factores. Se trata de factores sociales y econmicos, factores demogrficos como el sexo y la edad, amenazas graves como conflictos y desastres, la presencia de enfermedades fsicas importantes, y el entorno familiar; todos ellos se describen a continuacin para ilustrar su repercusin en la salud mental.

FACTORES

POBREZA
La pobreza y las condiciones asociadas de desempleo, bajo nivel de instruccin, privacin y carencia de hogar no slo abundan en los pases pobres, sino que afectan tambin a una minora considerable de habitantes de los pases ricos. Los datos de encuestas transnacionales llevadas a cabo en el Brasil, Chile, la India y Zimbabwe demuestran que la

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tasa de los trastornos mentales ms frecuentes es aproximadamente dos veces mayor entre los pobres que entre los ricos (Patel et al. 1999). En los Estados Unidos se comprob que el riesgo de trastornos era mayor en los nios de las familias ms pobres, segn una proporcin de 2:1 para los trastornos del comportamiento y de 3:1 para los trastornos comrbidos (Costello et al. 1996). En una revisin de 15 estudios, la proporcin mediana de la prevalencia general de trastornos mentales entre las categoras socioeconmicas inferior y superior era de 2,1:1 para la prevalencia en un ao y de 1,4:1 para la prevalencia a lo largo de la vida (Kohn et al. 1998). Se han registrado resultados similares en estudios recientes de Amrica del Norte, Amrica Latina y Europa (Consorcio Internacional de la OMS en Epidemiologa Psiquitrica 2000). La figura 2.6 muestra que la depresin es ms frecuente entre los pobres que en la poblacin rica. Existen tambin pruebas de que la evolucin de los trastornos est determinada por la situacin socioeconmica del individuo (Kessler et al. 1994; Saraceno y Barbui 1997). Ah podran intervenir variables relacionadas con los servicios, como por ejemplo barreras en el acceso a la asistencia. Los pases pobres disponen de pocos recursos para la asistencia psiquitrica, y stos a menudo quedan fuera del alcance de los segmentos ms pobres de la sociedad. Incluso en los pases ricos, la pobreza y los factores asociados, como la falta de cobertura del seguro mdico, los menores niveles de instruccin, el desempleo, y la situacin de minora racial, tnica o idiomtica, alzan barreras infranqueables para el acceso a la asistencia. En la mayor parte de los trastornos mentales el desfase teraputico es grande, pero para la poblacin pobre es enorme. Adems, las personas pobres revelan a menudo aspectos problemticos de su salud mental cuando solicitan tratamiento por trastornos fsicos, como se muestra en el recuadro 2.4. No se ha estudiado sistemticamente la relacin entre los trastornos mentales y conductuales, en particular los debidos al consumo de alcohol, y el desarrollo econmico de las comunidades y los pases. Se ha observado, no obstante, que a nivel de las comuniFigura 2.6 Prevalencia de la depresin segn los ingresos (bajos/altos) en algunos pases
2,0

Relacin de prevalencias (grupos de ingresos bajos/altos)

1,5

1,0

0,5

0,0 Alemania1 EE.UU.2 Etiopa3 Finlandia4 Pases Bajos5 Zimbabwe 6

Nota: La lnea gruesa horizontal en 1,0 indica que la prevalencia de la depresin es la misma en los grupos de ingresos bajos y en los de ingresos altos. Por encima de esa lnea las personas con ingresos bajos presentan una mayor prevalencia de depresin. 1Wittchen HU et al. (1998). Prevalence of mental disorders and psychosocial impairments in adolescents and young adults. Psychological Medicine, 28: 109-126. 2Kessler RC et al. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 51: 8-19. 3Awas M et al. (1999). Major mental disorders in Butajira, southern Ethiopia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 100(Suppl 397): 56-64. 4Lindeman S et al. (2000). The 12-month prevalence and risk factors for major depressive episode in Finland: representative sample of 5993 adults. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102: 178-184. 5Bijl RV et al. (1998). Prevalence of psychiatric disorders in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33: 587-595. 6Abas MA, Broadhead JC (1997). Depression and anxiety among women in an urban setting in Zimbabwe. Psychological Medicine, 27: 59-71.

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dades y los pases podra estar funcionando en las familias el crculo vicioso de pobreza y trastornos mentales (vase la figura 1.4).

SEXO
En el estudio de la prevalencia, las causas y la evolucin de los trastornos mentales y conductuales se est prestando cada vez ms atencin a las diferencias en funcin del sexo. En siglos anteriores era mayor la proporcin de mujeres entre los internos de hospitales psiquitricos y otros centros de tratamiento, pero no se sabe con certeza si los trastornos mentales eran realmente ms frecuentes entre las mujeres, o si stas eran internadas con mayor frecuencia para recibir tratamiento. Estudios recientes de mbito comunitario y metodolgicamente bien fundados han puesto de manifiesto algunas diferencias interesantes. La prevalencia global de trastornos mentales y del comportamiento no parece diferir entre la poblacin masculina y la femenina. Sin embargo, la ansiedad y la depresin son ms frecuentes entre las mujeres, mientras que los trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas o los de personalidad antisocial son ms frecuentes entre los hombres (Gold 1998). Casi todos los estudios muestran una mayor prevalencia de trastornos de depresin y ansiedad entre las mujeres, en una proporcin comprendida habitualmente entre 1,5:1 y 2:1. Se han observado resultados similares no slo en pases desarrollados, sino tambin en cierto nmero de pases en desarrollo (Patel et al. 1999; Pearson 1995). Es interesante sealar que las diferencias entre las tasas de depresin de la poblacin masculina y la femenina guardan una estrecha relacin con la edad; las diferencias son mximas en la vida adulta, no existen en la infancia y son escasas en los ancianos. Se han propuesto muchas explicaciones de esa mayor prevalencia de los trastornos de ansiedad y depresin en la poblacin femenina. Sin duda desempean algn papel factores genticos, o cuando menos biolgicos, como lo indica en particular la estrecha relacin temporal observada entre la mayor prevalencia y los aos de fecundidad, con los cambios hormonales que conllevan. Estn bien documentadas las variaciones del estado de nimo asociadas a los cambios hormonales que tienen lugar durante el ciclo menstrual y el puerperio. De hecho, la depresin que aparece en los meses siguientes al parto puede ser el comienzo de un trastorno depresivo recurrente. Sin embargo, en las diferencias entre los

Recuadro 2.4 Opiniones de las personas pobres sobre las enfermedades del cuerpo y de la mente
Cuando se les pregunta por su salud,1 las personas pobres mencionan una amplia gama de lesiones y enfermedades: fracturas de las extremidades, quemaduras, intoxicaciones por sustancias qumicas y por la contaminacin, diabetes, neumonas, bronquitis, tuberculosis, VIH/SIDA, asma, diarrea, fiebre tifoidea, paludismo, parasitosis por agua contaminada, infecciones de la piel y otras enfermedades debilitantes. A menudo se mencionan conjuntamente los problemas de salud mental y los trastornos fsicos, y tambin se discuten con frecuencia las situaciones de miseria relacionadas con el abuso de drogas y alcohol. Entre los efectos de la pobreza y la mala salud, los grupos de discusin identifican con mucha frecuencia el estrs, la ansiedad, la depresin, la falta de autoestima y el suicidio. Un tema recurrente es el estrs generado por no ser capaz de subvenir a las necesidades de la familia. Las personas asocian muchas formas de enfermedad con el estrs, la angustia y la inquietud, pero es frecuente que destaquen en particular tres factores: el VIH/SIDA, el alcoholismo y las drogas. El VIH/SIDA tiene una enorme influencia: en Zambia, un grupo de jvenes estableci una relacin causal entre la pobreza y la prostitucin, el SIDA y, por ltimo, la muerte. En discusiones de grupos de la Argentina, Ghana, Jamaica, Tailandia, Viet Nam y varios pases ms se citan tambin el VIH/SIDA y las enfermedades conexas como problemas que afectan a sus vidas y suscitan tensiones en la familia extensa. Las personas consideran el consumo de drogas y el alcoholismo como causas de violencia, inseguridad y robos, y el dinero gastado en alcohol u otras drogas, la embriaguez masculina y la violencia domstica como sndromes de la pobreza. Muchos grupos de discusin de todas las regiones refieren problemas de malos tratos fsicos a las mujeres cuando los maridos vuelven a casa ebrios, y varios grupos constataron que el consumo de cerveza conduce a la promiscuidad y la enfermedad. El alcoholismo es especialmente prevalente en la poblacin masculina; en frica, tanto en las zonas urbanas como en las zonas rurales, las personas pobres lo mencionan con ms frecuencia que las drogas. Se cita con frecuencia el consumo de drogas en las reas urbanas, especialmente en Amrica Latina, Tailandia y Viet Nam. Tambin se menciona en zonas de Bulgaria, Kirguistn, la Federacin de Rusia y Uzbekistn. Las personas adictas a las drogas se sienten abatidas, al igual que sus familias.

1 Narayan D et al. (2000). Voices of the poor, crying out for change. New York. Oxford University Press for the World Bank.

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sexos relativas a los trastornos de ansiedad y depresin tambin tienen importancia factores psicolgicos y sociales. Es probable que la poblacin femenina se vea sometida a ms factores estresantes, tanto reales como subjetivos. El papel tradicional de las mujeres en las sociedades las expone a ms tensiones, al tiempo que les resta capacidad para modificar su entorno estresante. Otra explicacin para las diferencias de gnero en la esfera de los trastornos mentales ms frecuentes es la alta tasa de violencia domstica y sexual a la que estn expuestas las mujeres. La violencia domstica est presente en todas las regiones del mundo, y las mujeres son las principales vctimas (OMS 2000b). En una revisin de estudios (OMS 1997a) se constat que la prevalencia de la violencia domstica a lo largo de la vida oscila entre el 16% y el 50%. Tambin la violencia sexual es frecuente; se ha estimado que una de cada cinco mujeres sufre una violacin o un intento de violacin a lo largo de su vida. Estos sucesos traumticos tienen consecuencias psicolgicas, y las ms frecuentes son la ansiedad y la depresin. En Nicaragua, un estudio reciente mostr que entre las mujeres en situacin de angustia emocional las denuncias de malos tratos conyugales eran seis veces ms frecuentes que entre las mujeres que no sufran tal angustia (Ellsberg et al. 1999). Asimismo, entre las mujeres que haban padecido malos tratos graves durante el ltimo ao la angustia emocional era 10 veces ms frecuente que entre las mujeres que nunca los haban sufrido. El Estudio Multipases de la OMS sobre Salud de la Mujer y Violencia Domstica y los estudios mundiales sobre los malos tratos en el entorno familiar (WorldSAFE) llevados a cabo por la Red Internacional de Epidemiologa Clnica (INCLEN 2001) estn analizando la prevalencia de la violencia ejercida por las parejas y sus consecuencias para la salud de las mujeres en muestras de base poblacional procedentes de distintos lugares. En ambos estudios, se pregunta a las mujeres si han pensado alguna vez en suicidarse o lo han intentado. Los resultados preliminares muestran una estrecha y significativa relacin entre esa violencia y el hecho de pensar en suicidarse (vase el cuadro 2.3). La misma relacin significativa se observ para la violencia sexual, tanto aislada como combinada con la violencia fsica. A diferencia de los trastornos de ansiedad y depresin, las enfermedades psiquitricas graves como la esquizofrenia y el trastorno afectivo bipolar no muestran diferencias ntidas en cuanto a la incidencia o la prevalencia (Kessler et al. 1994). Sin embargo, la esquizofrenia parece tener un comienzo ms temprano y una evolucin ms discapacitante en la poblacin masculina (Sartorius et al. 1986). Casi todos los estudios muestran que los trastornos por abuso de sustancias y la personalidad antisocial son mucho ms frecuentes en los hombres. La comorbilidad es ms frecuente en la poblacin femenina. Por lo general, se manifiesta como la coexistencia de trastornos de ansiedad, depresivos y somatomorfos; estos ltimos consisten en la presencia de sntomas fsicos no debidos a enfermedades fsicas. Se ha comprobado que las mujeres refieren un mayor nmero de sntomas fsicos y psicolgicos que los varones. Cuadro 2.3 Relacin entre violencia domstica y pensamientos suicidas
% de mujeres que han pensado alguna vez en suicidarse (P < 0,001) Experiencia de violencia fsica por parte de la pareja Nunca Alguna vez Brasil1 (n=940) 21 48 Chile2 (n=422) 11 36 Egipto2 (n=631) 7 61 India2 (n=6327) 15 64 Indonesia3 (n=765) 1 11 Filipinas2 (n=1001) 8 28 Per1 (n=1088) 17 40 Tailandia1 (n=2073) 18 41

1 Estudio multipases de la OMS sobre salud de la mujer y violencia domstica (resultados preliminares, 2001). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (documento indito). 2 Red Internacional de Epidemiologa Clnica (INCLEN) (2001).

World Studies of Abuse in Family Environments (WorldSAFE). Manila, Red Internacional de Epidemiologa Clnica. En esta encuesta se pregunt a las mujeres si haban sufrido violencia fsica grave. 3 Hakimi M et al. (2001). Silence for the sake of harmony: domestic violence and womens health in Central Java. Yogyakarta, Indonesia, Programa de Tecnologa Apropiada para los Servicios de Salud.

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Tambin se ha documentado la mayor frecuencia de prescripcin de psicofrmacos a las mujeres (vase la figura 1.5); consisten en ansiolticos, antidepresivos, sedantes, hipnticos y neurolpticos. Este mayor uso de medicamentos puede explicarse en parte por la mayor prevalencia de los trastornos mentales ms comunes y porque es ms frecuente que las mujeres recaben ayuda. Probablemente influya tambin en grado significativo el comportamiento de los mdicos, que tienden a inclinarse por la opcin ms cmoda de prescribir medicamentos cuando se enfrentan a una situacin psicosocial compleja que en realidad exige medidas psicolgicas. La mayor prevalencia de los trastornos por uso de sustancias psicoactivas y del trastorno de personalidad antisocial en la poblacin masculina es una constante en todo el mundo. Sin embargo, en muchas regiones est aumentando rpidamente la tasa de trastornos por uso de sustancias en la poblacin femenina. Son tambin las mujeres quienes soportan la carga de la asistencia a las personas con enfermedades mentales en la familia. Esta situacin cobra mayor importancia a medida que aumenta el nmero de individuos con trastornos mentales crnicos cuya asistencia corre a cargo de la comunidad. En resumen, los trastornos mentales estn claramente determinados por factores relacionados con el sexo que es preciso conocer e investigar ms a fondo en el contexto de la evaluacin de la carga global.

EDAD
La edad es un importante factor determinante de los trastornos mentales. Ya se han descrito brevemente en este captulo los trastornos mentales que afectan a los nios y adolescentes. Tambin en la poblacin anciana se observa una alta prevalencia de trastornos. Adems de la enfermedad de Alzheimer, ya comentada, las personas de edad padecen tambin otros trastornos mentales y del comportamiento. En conjunto, la prevalencia de algunos trastornos tiende a aumentar con la edad. Entre ellos predomina la depresin, frecuente en la poblacin anciana: los estudios indican que entre el 8% y el 20% de estas personas son atendidas en la comunidad, y el 37% de las atendidas en el nivel primario padecen depresin. En un estudio reciente basado en una muestra comunitaria de personas mayores de 65 aos se registr una tasa de depresin del 11,2% (Newman et al. 1998). Sin embargo, en otro estudio tambin reciente, la prevalencia puntual de los trastornos depresivos era del 4,4% en las mujeres y del 2,7% en los varones, aunque las cifras correspondientes para la prevalencia a lo largo de la vida eran del 20,4% y del 9,6%. La depresin es ms frecuente en las personas ancianas con problemas de discapacidad fsica (Katona y Livingston 2000). La presencia de depresin aumenta la discapacidad en esa poblacin. En las personas de edad, los casos de depresin que quedan sin diagnosticar son incluso ms frecuentes que en los adultos jvenes, porque a menudo se consideran errneamente manifestaciones del envejecimiento.

CONFLICTOS Y DESASTRES
Los conflictos, en particular las guerras y la agitacin social, y los desastres afectan a gran nmero de personas y ocasionan problemas mentales. Se estima que hay en el mundo unos 50 millones de refugiados o desplazados internos. Adems, millones de personas se ven afectadas por desastres naturales como terremotos, inundaciones, tifones, huracanes y otras calamidades similares a gran escala (IFRC 2000). Estas situaciones se cobran un oneroso tributo a costa de la salud mental de las personas afectadas, en su mayora habitantes de pases en desarrollo, donde la capacidad para hacer frente a estos problemas es sumamente limitada. Entre una tercera parte y la mitad de las personas afectadas sufren angustia. El diagnstico ms frecuente es el de trastorno de estrs postraumtico (TEPT), que a menudo se acompaa de depresin o ansiedad. Adems, la mayora de los individuos refieren sntomas psicolgicos que no llegan a adquirir la entidad de trastornos. El TEPT surge despus de un suceso angustioso de naturaleza excepcionalmente peligrosa o

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catastrfica, y se caracteriza por recuerdos intrusos, evitacin de las circunstancias asociadas con el factor estresante, trastornos del sueo y un estado de alerta excesiva. Segn el informe GBD 2000, la prevalencia puntual del TEPT en la poblacin general es del 0,37%. Se ha cuestionado el diagnstico de TEPT por considerarlo especfico de determinadas culturas, y tambin por formularse con demasiada frecuencia. De hecho, se ha argumentado que el TEPT es una categora diagnstica inventada sobre la base de necesidades sociopolticas (Summerfield 2001). Pese a las dudas sobre la idoneidad de este diagnstico, existe acuerdo general en cuanto a la importancia global de la morbilidad mental en las personas expuestas a traumas graves. Los estudios realizados en vctimas de desastres naturales revelan tambin altas tasas de trastornos mentales. En China, un estudio reciente registr una tasa elevada de sntomas psicolgicos y una mala calidad de vida en los supervivientes de terremotos. Demostr tambin que el apoyo brindado despus del desastre mejoraba el bienestar de los afectados (Wang et al. 2000).

ENFERMEDADES FSICAS GRAVES

La existencia de enfermedades fsicas graves afecta tanto a la salud mental de los individuos como a la de familias enteras. La mayora de las enfermedades muy discapacitantes o potencialmente mortales, como los cnceres tanto en hombres como en mujeres, tienen este impacto. En el presente informe se describe el caso de la infeccin por el VIH/SIDA para ilustrar este efecto. El VIH se est propagando rpidamente en muchas zonas del mundo. A finales del ao 2000, 36,1 millones de personas padecan la infeccin por el VIH/SIDA y 21,8 millones ya haban fallecido (UNAIDS 2000). De los 5,3 millones de nuevas infecciones en el ao 2000, una de cada 10 afect a nios, y casi la mitad a mujeres. En 16 pases del frica subsahariana, ms del 10% de la poblacin en edad fecunda est infectada actualmente por el VIH. La epidemia ha reducido el crecimiento econmico y est acortando la esperanza de vida hasta en un 50% en los pases ms afectados. En muchos pases, la infeccin por el VIH/ SIDA se considera hoy da una amenaza para la seguridad nacional. Al no existir vacuna ni tratamiento curativo, la prevencin de la transmisin sigue siendo la respuesta principal, y la asistencia y el apoyo a los infectados por el VIH ofrecen un punto crtico de acceso. Esta epidemia tiene importantes consecuencias para la salud mental. Una parte de los individuos afectados sufre consecuencias psicolgicas (tanto trastornos como problemas) debido a la infeccin. Los efectos de la intensa estigmatizacin y discriminacin que soportan contribuyen tambin en gran medida al estrs psicolgico. Se observan desde ansiedad o depresin hasta trastornos de adaptacin (Maj et al. 1994a). Se detectan asimismo deficiencias cognitivas si se buscan especficamente (Maj et al. 1994b; Starace et al. 1998). Adems, tambin los familiares sufren las consecuencias del estigma y, ulteriormente, la muerte prematura de sus parientes infectados. No se han estudiado con detalle los efectos psicolgicos en los miembros de familias rotas y en los nios a quienes el SIDA ha dejado hurfanos, pero probablemente son importantes. Estas situaciones complejas, en las que una enfermedad fsica acarrea consecuencias psicosociales a nivel tanto individual como familiar y comunitario, exigen una evaluacin integral para determinar toda la magnitud de su repercusin sobre la salud mental. Son necesarias ms investigaciones en este campo.

FACTORES FAMILIARES Y AMBIENTALES

Los trastornos mentales estn firmemente enraizados en el entorno social del individuo, y su aparicin, evolucin y pronstico dependen de diversos factores sociales. Durante su vida, las personas atraviesan por una serie de acontecimientos significativos, tanto menores como de gran importancia. Pueden ser, adems, favorables (como un ascenso laboral) o adversos (por ejemplo, la prdida de un ser querido o la quiebra de un negocio). Se ha constatado la acumulacin de acontecimientos vitales inmediatamente

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antes de la aparicin de trastornos mentales (Brown et al. 1972; Leff et al. 1987). Aunque son los acontecimientos adversos los que predominan antes de la aparicin o la recidiva de los trastornos depresivos, en el caso de otros trastornos mentales se observa una mayor frecuencia de todo tipo de acontecimientos (adversos y favorables). Los estudios indican que todos los acontecimientos significativos de la vida actan como factores estresantes y que, al sucederse de forma rpida, predisponen al individuo a los trastornos mentales. El efecto no se limita a dichos trastornos: tambin se ha demostrado su asociacin con ciertas enfermedades fsicas, como el infarto de miocardio. Los acontecimientos vitales slo son, claro est, uno de los diversos factores (como la predisposicin gentica, la personalidad y las aptitudes de afrontamiento) que intervienen en la gnesis de los trastornos. El inters de las investigaciones sobre los acontecimientos vitales reside esencialmente en identificar a los individuos que corren mayor riesgo porque experimentan acontecimientos vitales importantes en rpida sucesin (por ejemplo, prdida del trabajo, prdida del cnyuge y cambio de residencia). En un principio se observ este efecto en la depresin y la esquizofrenia, pero ulteriormente se ha constatado una asociacin entre los acontecimientos vitales y algunos otros trastornos y alteraciones mentales y del comportamiento. Destaca entre ellos el suicidio. Dentro de la familia, el entorno social y emocional desempea tambin un papel en los trastornos mentales. Aunque hace tiempo que se intenta relacionar las enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia y la depresin, con el entorno familiar (Kuipers y Bebbington 1990), recientemente se han logrado algunos progresos definitivos. Se ha correlacionado inequvocamente el entorno social y emocional dentro de la familia con las recidivas de la esquizofrenia, pero no necesariamente con la aparicin de la enfermedad. Segn la observacin inicial, las recadas eran ms frecuentes en los pacientes esquizofrnicos que regresaban al domicilio para permanecer con su familia despus de un periodo de hospitalizacin. Este hecho impuls algunas investigaciones sobre las causas de este fenmeno. En la mayora de los estudios se ha utilizado el concepto de emociones expresadas de los miembros de la familia hacia la persona esquizofrnica. En estos estudios, las emociones expresadas consistan en comentarios crticos, hostilidad, excesiva implicacin emocional y calidez afectiva. Gran nmero de estudios de todas las regiones del mundo han demostrado que la afectividad expresada puede predecir la evolucin de la esquizofrenia, incluidas las recidivas (Butzlaff y Hooley 1998). Se tiene tambin constancia de que la modificacin del entorno afectivo en las familias puede tener un efecto aditivo respecto a la prevencin de las recidivas con antipsicticos. Estos datos son tiles para mejorar la asistencia de determinados pacientes dentro de su entorno familiar y recordar tambin la importancia de los factores sociales en la evolucin y el tratamiento de enfermedades psiquitricas graves como la esquizofrenia.

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CAPTULO 3

esolver los problemas de la salud mental

A lo largo del ltimo medio siglo, el modelo de la atencin de salud mental ha pasado de la institucionalizacin de las personas aquejadas de trastornos mentales a un enfoque de atencin comunitaria respaldada por la disponibilidad de camas en hospitales generales para los casos agudos. Este cambio se basa tanto en el respeto a los derechos humanos de los enfermos mentales como en el empleo de intervenciones y tcnicas modernizadas. Un diagnstico objetivo correcto es fundamental para planificar la asistencia en cada caso individual y escoger el tratamiento adecuado. Cuanto antes se instaure un tratamiento oportuno, mejor ser el pronstico.Tratar adecuadamente los trastornos mentales y conductuales significa hacer un uso racional de las intervenciones farmacolgicas, psicolgicas y psicosociales, de manera integrada y clnicamente vlida. El manejo de trastornos especficos comprende medidas de intervencin en las reas de la prevencin, el tratamiento y la rehabilitacin.

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3 RESOLVER
LOS PROBLEMAS

DE LA SALUD MENTAL

CAMBIO

DE PARADIGMA

a atencin a las personas aquejadas por trastornos mentales y conductuales ha reflejado siempre el efecto de los valores sociales dominantes en la percepcin social de la enfermedad mental. Cada poca ha tratado de distinto modo a los enfermos mentales (vase el recuadro 3.1). Se les tuvo en alta consideracin en sociedades que les atribuan un papel de intermediarios respecto a los dioses y los muertos. En la Europa medieval y en otros mbitos fueron maltratados fsicamente y quemados en la hoguera. Han sido recluidos en grandes instituciones. Han sido explorados como objetos cientficos. Y han sido atendidos e integrados en sus respectivas comunidades. En Europa el siglo XIX fue testigo de tendencias divergentes. De un lado, la enfermedad mental se consideraba objeto legtimo de indagacin cientfica; la psiquiatra conoci un gran desarrollo como disciplina mdica, y los enfermos mentales eran vistos como pacientes. De otro lado, los enfermos mentales, as como las personas aquejadas de otras muchas enfermedades y las que manifestaban conductas sociales indeseables, eran apartados de la sociedad en grandes instituciones custodiales, los hospitales psiquitricos de propiedad estatal, que antes se haban llamado casas de locos o manicomios. Estas tendencias se exportaron despus a frica, las Amricas y Asia. Durante la segunda mitad del siglo XX se produjo un cambio de paradigma en la atencin de salud mental, en gran medida debido a tres factores independientes. La psicofarmacologa hizo progresos importantes con el descubrimiento de nuevos tipos de medicamentos, en particular neurolpticos y antidepresivos, y con el desarrollo de nuevas formas de intervencin psicosocial. El movimiento en pro de los derechos humanos lleg a ser un fenmeno verdaderamente internacional bajo el patrocinio de la recin creada Organizacin de las Naciones Unidas, y la democracia avanz en el mundo entero, aunque no con igual rapidez en todas partes (Merkl 1993). En la definicin de salud (vase el captulo 1) de la recin fundada OMS (1948) se incorporaron rotundamente componentes sociales y mentales. Esos progresos tcnicos y sociopolticos facilitaron un cambio de enfoque, de la atencin en grandes instituciones custodiales, que con el tiempo haban llegado a ser represivas y regresivas, a una asistencia comunitaria ms abierta y flexible. Los fallos de los manicomios se evidencian en los repetidos casos de maltrato a los pacientes, el aislamiento geogrfico y profesional de las instituciones y su personal, los deficientes sistemas de notificacin y contabilidad, la mala gestin, la administracin ineficaz, la insatisfactoria asignacin de los recursos financieros, la falta de formacin del personal y la insuficiencia de los procedimientos de inspeccin y de control de la calidad. Al

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Recuadro 3.1 Atencin de salud mental: entonces o ahora?

Las tres citas siguientes muestran claramente cmo han cambiado, o se han cuestionado, las actitudes y polticas relacionadas con el tratamiento de los enfermos mentales en los ltimos 150 aos. Hace ahora 16 aos que se aboli el empleo de toda clase de restriccin mecnica [de los enfermos mentales]: la camisa de fuerza, el manguito, el cepo, las esposas, la silla de sujecin u otros. Dondequiera que se ha intentado resueltamente, se ha conseguido. [...] no cabe mayor falacia que la de pensar que eso que se denomina un uso moderado de la restriccin puede ser congruente con un plan general de tratamiento que en todos los dems aspectos sea completo, admisible y humano. [Su] abolicin debe ser absoluta, o no ser eficaz.
1856. John Conolly (1794-1866), mdico ingls, director del manicomio de Hanwell. En: The treatment of the insane without mechanical restraints. Londres, Smith, Elder & Co.

Cuando se organiz, el Comit Nacional tena como principal objeto humanizar la atencin a los alienados: erradicar los abusos, las brutalidades y el abandono que tradicionalmente han sufrido los enfermos mentales; dirigir la atencin pblica a la necesidad de una reforma; convertir los asilos en hospitales, ampliar las instalaciones de tratamiento y elevar la calidad de la asistencia; en una palabra, conseguir para los enfermos mentales el alto nivel de atencin mdica que se dispensa a los enfermos orgnicos.
1908. Clifford Beers (1876-1943), estadounidense, fund el movimiento internacional de higiene mental y fue internado varias veces en hospitales psiquitricos. En: A mind that found itself: an autobiography. Nueva York, Longmans Green.

Nos alzamos contra el derecho atribuido a unos hombres, obtusos o no, de sancionar con el encarcelamiento a perpetuidad sus investigaciones en el mbito del espritu. Y qu encarcelamiento! Se sabe no lo bastante que los asilos, lejos de ser lugares de asilo, son crceles espeluznantes, donde los presos suministran una mano de obra gratuita y cmoda, donde los malos tratos son la norma, y esto lo consienten ustedes. El asilo de alienados, so capa de ciencia y justicia, es comparable a un cuartel, a una prisin, a una penitenciara.
1935. Antonin Artaud (1896-1948), poeta, actor y dramaturgo francs, que pas muchos aos en hospitales psiquitricos. En: Lettre aux Mdecins-chefs des asiles de fous, La Rvolution surraliste N 3, Pars.

mismo tiempo, las condiciones de vida en hospitales psiquitricos de todo el mundo dejan mucho que desear, y generan violaciones de los derechos humanos y cronicidad. Considerando parmetros absolutos, se podra sostener que en los hospitales de los pases desarrollados hay mejores condiciones de vida que en muchos pases en desarrollo. Pero en trminos relativos comparando los niveles hospitalarios con los niveles comunitarios generales de cada pas cabe afirmar que las condiciones de todos los hospitales psiquitricos son malas. Se han documentado ejemplos de vulneracin de los derechos humanos en hospitales psiquitricos (recuadro 3.2). Por el contrario, la atencin comunitaria persigue la habilitacin de las personas con trastornos mentales y conductuales. En la prctica, la atencin comunitaria implica desarrollar una amplia gama de servicios de mbito local. El objetivo de ese proceso, que en muchas regiones y pases todava no se ha iniciado, es asegurar que algunas de las funciones protectoras del manicomio sean ntegramente asumidas por la comunidad, e impedir que se perpeten los aspectos negativos de las instituciones. Como enfoque, la atencin comunitaria significa lo siguiente: servicios situados cerca del domicilio, incluidos atencin hospitalaria general para ingresos agudos y residencias para estancias largas en la comunidad; intervenciones relacionadas con las discapacidades adems de con los sntomas; tratamiento y asistencia especficos para el diagnstico y las necesidades de cada individuo; una amplia gama de servicios que respondan a las necesidades de las personas con trastornos mentales y conductuales; servicios coordinados entre los profesionales de salud mental y los organismos comunitarios; servicios ambulatorios antes que residenciales, incluidos los que permitan el tratamiento a domicilio; cooperacin con los cuidadores y respuesta a sus necesidades; legislacin en apoyo de los aspectos citados. La evidencia acumulada de las deficiencias del hospital psiquitrico, unida a la aparicin del institucionalismo, esto es, de discapacidades surgidas como consecuencia del aislamiento social y la atencin institucional en manicomios apartados, dio origen al movi-

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miento de desinstitucionalizacin. Aunque la desinstitucionalizacin es una parte importante de la reforma de la atencin de salud mental, no es sinnimo de deshospitalizacin. La desinstitucionalizacin es un proceso complejo que conduce al establecimiento de una red slida de alternativas comunitarias. Cerrar hospitales psiquitricos sin alternativas comunitarias es tan peligroso como crear alternativas comunitarias sin cerrar hospitales psiquitricos. Lo uno y lo otro deben hacerse a un tiempo, por etapas bien coordinadas. Un proceso de desinstitucionalizacin correcto tiene tres componentes esenciales: la prevencin de ingresos injustificados en hospitales psiquitricos mediante la dotacin de medios comunitarios; el reintegro a la comunidad de los pacientes institucionalizados de larga duracin que hayan sido debidamente preparados; el establecimiento y el mantenimiento de sistemas de apoyo comunitarios para los pacientes no institucionalizados. La desinstitucionalizacin no siempre ha sido un xito, y la atencin comunitaria an tiene que resolver algunos problemas operativos. La falta de mejores resultados se ha debido, entre otras razones, a que los gobiernos no han asignado a la atencin comunitaria los recursos que se ahorraban al cerrar los hospitales; a que no se ha preparado adecuadamente a los profesionales para asumir sus nuevos cometidos, y a que el estigma ligado a los trastornos mentales sigue siendo fuerte y se traduce en actitudes pblicas negativas hacia estos pacientes. En algunos pases son muchos los enfermos mentales graves que acaban en prisin o sin hogar. El cambio de paradigma del hospital a la comunidad se ha reflejado en la introduccin de importantes modificaciones en las polticas de diversos pases. En Italia, por ejemplo, el cierre de todos los hospitales psiquitricos en aplicacin de la Ley 180, que entr en vigor en 1978, formaliz y aceler una tendencia preexistente en el cuidado de los enfermos mentales. Las principales disposiciones de la ley italiana establecen la prohibicin de admitir pacientes nuevos en los grandes hospitales estatales; tampoco debe haber reingresos ni se han de construir nuevos hospitales psiquitricos. Los pabellones psiquitricos de los hospitales generales no deben tener ms de 15 camas, y deben estar afiliados a centros de salud mental comunitarios. Los centros comunitarios, dotados con el personal de salud mental existente, tienen a su cargo una zona de captacin determinada. La Ley 180 ha tenido repercusiones mucho ms all de la jurisdiccin italiana.

Recuadro 3.2 Violaciones de los derechos humanos en hospitales psiquitricos

Las comisiones de derechos humanos han descubierto condiciones escandalosas e inaceptables en sus visitas a distintos hospitales psiquitricos de Amrica Central1 y la India2 durante los ltimos cinco aos. Condiciones parecidas imperan en muchos otros hospitales psiquitricos de otras regiones, tanto en pases industrializados como en pases en desarrollo. Entre ellas hay que contar la suciedad, las goteras, los lavabos inundados y los desperfectos en suelos, puertas y ventanas. La mayora de los pacientes visitados estaban en pijama o desnudos. Algunos permanecan encerrados en pequeos recintos de pabellones residenciales sin nada que hacer en todo el da ms que pasear o estar sentados o tumbados en el suelo de cemento. Los nios estaban tendidos en esteras sobre el suelo, algunos cubiertos de orina y heces. Era frecuente el uso indebido de restricciones fsicas: a muchos pacientes se los vea atados a la cama. Al menos un tercio de los pacientes eran personas con epilepsia o retraso mental, para las cuales la reclusin ni es necesaria ni reporta ningn beneficio. Sera perfectamente posible reintegrarlas a la comunidad si se les pudiera facilitar la medicacin adecuada y una gama completa de servicios y sistemas de apoyo comunitarios. Muchos hospitales conservaban la estructura carcelaria con que fueron construidos en la poca colonial. Los pacientes eran designados como internos, y durante la mayor parte del da estaban al cuidado de celadores, cuyos supervisores se denominaban guardianes, mientras que los pabellones reciban el nombre de galeras. En la mayora de los hospitales se usaban celdas de aislamiento. En ms del 80% de los hospitales visitados no se dispona de medios para efectuar anlisis ordinarios de sangre y orina. Al menos uno de cada tres pacientes careca de diagnstico psiquitrico que justificase su estancia. En la mayora de los hospitales el archivo de historias clnicas era muy deficiente. Haba profesionales adiestrados de enfermera psiquitrica en menos del 25% de los hospitales, y menos de la mitad de los hospitales contaban con psiclogos clnicos y asistentes sociales de psiquiatra.

1 Levav I, Gonzalez VR (2000). Rights of persons with mental illness in Central America. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101: 83-86. 2 National Human Rights Commission (1999). Quality assurance in mental health. New Delhi, National Human Rights Commission of India.

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En muchos pases europeos el modelo dominante en la organizacin de la atencin psiquitrica integral ha sido la delimitacin de zonas geogrficas, los llamados sectores. Este concepto se desarroll en Francia a mediados del siglo XX, y desde la dcada de 1960 el principio organizativo de la sectorizacin se ha aplicado extensamente en casi todos los pases de Europa occidental, variando el tamao del sector entre 25 000 y 30 000 habitantes. El concepto de distrito sanitario en la estrategia de la atencin primaria de salud tiene muchos puntos en comn con este planteamiento por sectores. En muchos pases en desarrollo los programas de asistencia a personas con problemas mentales y conductuales ocupan un nivel bajo en la escala de prioridades. Slo existe dicha asistencia en un pequeo nmero de instituciones, donde son habituales la saturacin, la escasez de personal y la ineficiencia, y los servicios denotan poca comprensin de las necesidades de los enfermos o de la gama de posibilidades de tratamiento y atencin. En la mayora de los pases en desarrollo no se dispone de servicios de psiquiatra para la generalidad de la poblacin, y los nicos que existen se encuentran en hospitales psiquitricos. Estos hospitales suelen estar centralizados y no ser fcilmente accesibles, por lo que es frecuente que slo se acuda a ellos como ltimo recurso. Son hospitales de grandes dimensiones, construidos pensando ms en la economa de su explotacin que en el tratamiento. En cierto modo el manicomio pasa a ser una comunidad aparte, que mantiene muy pocos contactos con el conjunto de la sociedad. Los hospitales funcionan con arreglo a una normativa ms penitenciaria que teraputica. En muchos pases los ingresos y las altas estn obstaculizados por leyes que tienen ms de 40 aos de antigedad. A ello hay que aadir que en la mayora de los pases en desarrollo no se cuenta con programas adecuados a nivel nacional para la formacin de psiquiatras, profesionales de enfermera psiquitrica, psiclogos clnicos, asistentes sociales de psiquiatra y terapeutas ocupacionales. Ante la escasez de profesionales especializados, la comunidad recurre a los curanderos tradicionales (Saeed et al. 2000). Resultado de estos factores es una imagen institucional negativa de los enfermos mentales, que agrava el estigma de sufrir un trastorno mental o conductual. An hoy estas instituciones no se han adaptado a la apreciacin actual de los derechos humanos de las personas aquejadas de afecciones mentales.

Recuadro 3. 3 La Declaracin de Caracas1

Las organizaciones, asociaciones, autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas reunidos en la Conferencia Regional para la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina dentro de los Sistemas Locales de Salud, DECLARAN: 5. Que la capacitacin del recurso humano en salud mental y psiquiatra 1. Que la reestructuracin de la atencin psiquitrica ligada a la Atencin debe hacerse apuntando a un modelo cuyo eje pasa por el servicio de Primaria de Salud en los marcos de los Sistemas Locales de Salud permisalud comunitaria y propicia la internacin psiquitrica en los hospitate la promocin de modelos alternativos centrados en la comunidad y les generales, de acuerdo con los principios rectores que fundamentan dentro de sus redes sociales. esta reestructuracin. 2. Que la reestructuracin de la atencin psiquitrica en la Regin implica 6. Que las organizaciones, asociaciones y dems participantes de esta Conla revisin crtica del papel hegemnico y centralizador del hospital psiferencia se comprometen mancomunada y solidariamente a abogar y quitrico en la prestacin de servicios. desarrollar en los pases programas que promuevan la reestructuracin 3. Que los recursos, cuidados y tratamiento provistos deben: de la atencin psiquitrica y la vigilancia y defensa de los derechos hua) salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos humanos de los enfermos mentales de acuerdo a las legislaciones naciomanos y civiles; nales y los compromisos internacionales respectivos. b) basarse en criterios racionales y tcnicamente adecuados; y Para lo cual, instan: a los Ministerios de Salud y de Justicia, a los Parlamenc) propender a la permanencia del enfermo en su medio comunitario. tos, los Sistemas de Seguridad Social y otros prestadores de servicios, las 4. Que las legislaciones de los pases deben ajustarse de manera que: organizaciones profesionales, las asociaciones de usuarios, universidades a) aseguren el respeto de los derechos humanos y civiles de los enfery otros centros de capacitacin y a los medios de comunicacin a que apomos mentales; y yen la reestructuracin de la atencin psiquitrica asegurando as su exib) promuevan la organizacin de servicios comunitarios de salud mentoso desarrollo para el beneficio de las poblaciones de la Regin. tal que garanticen su cumplimiento.
1 Extracto del texto adoptado el 14 de noviembre de 1990 por la Conferencia Regional para la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina, convocada en Caracas

(Venezuela) por la Organizacin Panamericana de la Salud/Oficina Regional de la OMS para las Amricas, International Digest of Health Legislation Recueil international de Lgislation sanitaire, 1991, 42(2): 336338.

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Algunos pases en desarrollo, particularmente en la Regin del Mediterrneo Oriental, han tratado de formular planes nacionales de los servicios de salud mental, desarrollar recursos humanos e integrar la salud mental en la atencin sanitaria general de acuerdo con las recomendaciones elaboradas en 1974 por un comit de expertos de la OMS (OMS 1975; Mohit 1999). En 1991 la Asamblea General de las Naciones Unidas adopt los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de salud mental, en los cuales se hace hincapi en la atencin en la comunidad y los derechos de las personas con trastornos mentales (Naciones Unidas 1991). Ahora se reconoce que puede haber violacin de los derechos humanos tanto porque se desatienda al paciente por discriminacin, irresponsabilidad y falta de acceso a servicios como por la prctica de intervenciones intrusivas, restrictivas y regresivas. En 1990 la OMS/OPS puso en marcha una iniciativa para la reestructuracin de la atencin psiquitrica en la Regin de las Amricas, fruto de la cual fue la Declaracin de Caracas (recuadro 3.3). En dicha declaracin se haca un llamamiento en favor del desarrollo de una atencin psiquitrica estrechamente unida a la atencin primaria de salud e inscrita en el marco del sistema sanitario local. Estos avances contribuyeron a estimular la organizacin de la atencin de salud mental en los pases en desarrollo. All donde recientemente se han organizado nuevos servicios de salud mental en pases en desarrollo, por regla general se han constituido como parte de la atencin primaria de salud. Visto desde cierto ngulo no poda ser de otro modo, habida cuenta de la falta de profesionales capacitados y recursos para prestar servicios especializados. Desde otro ngulo, es un reflejo de la oportunidad de organizar los servicios de salud mental de forma que se eviten el aislamiento, la estigmatizacin y la discriminacin. La opcin de utilizar todos los recursos comunitarios disponibles posee el atractivo de capacitar a los individuos, las familias y las comunidades para que hagan de la salud mental un objetivo de los ciudadanos ms que de los profesionales. Actualmente, sin embargo, la atencin de salud mental no est recibiendo los apoyos necesarios en los pases en desarrollo. Incluso en pases donde programas piloto han demostrado el valor de integrarla en la atencin primaria de salud (por ejemplo el Brasil, China, Colombia, Filipinas, la India, la Repblica Islmica del Irn, el Pakistn, el Senegal, Sudfrica y el Sudn), ese enfoque no se ha hecho extensivo a la totalidad del territorio. Cuadro 3.1 Utilizacin de servicios profesionales para los problemas mentales, Australia, 1997
Consultas con motivo de problemas mentales Slo a un mdico generalistaa Slo a un profesional de la salud mentalb Slo a otro profesional sanitarioc A varios tipos de profesional sanitario A algn tipo de profesional sanitariod Ningn trastorno Algn tipo de trastorno > 3 trastornos % % % 2,2 0,5 1,0 1,0 4,6 13,2 2,4 4,0 15,0 34,6 18,1 3,9 5,7 36,4 64,0

a Personas que en los ltimos 12 meses consultaron al menos una vez a un mdico generalista, pero no as a otro tipo de profesional

sanitario.
b Personas que en los ltimos 12 meses consultaron al menos una vez a un profesional de la salud mental (psiquiatra/psiclogo/equipo

de salud mental), pero no as a otro tipo de profesional sanitario.

c Personas que en los ltimos 12 meses consultaron al menos una vez a algn tipo de profesional sanitario (enfermera/especialista no

psiquiatra/farmacutico/encargado de ambulancia/asistente social o consejero) distinto de los antes considerados.

d Personas que en los ltimos 12 meses consultaron al menos una vez a algn tipo de profesional sanitario.

Fuente: Andrews G et al. (2001). Prevalence, comorbidity, disability and service utilisation: overview of the Australian National Mental Health Survey. British Journal of Psychiatry, 178:145-153.

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A pesar de las grandes diferencias que existen entre los pases desarrollados y en desarrollo por lo que se refiere a la atencin de salud mental, unos y otros comparten un mismo problema, a saber, la escasa utilizacin de los servicios psiquitricos disponibles. Incluso en pases donde dichos servicios estn consolidados, menos de la mitad de las personas que necesitan asistencia se benefician de ellos. Esto guarda relacin tanto con el estigma que pesa sobre las personas que padecen trastornos mentales y conductuales como con la inadecuacin de los servicios prestados (cuadro 3.1). El problema del estigma fue subrayado en el Informe del Director General de Sanidad de los Estados Unidos para 1999 (DHHS 1999). Dicho informe sealaba: A pesar de la eficacia de las opciones de tratamiento y de las muchas maneras posibles de obtener un tratamiento idneo, casi la mitad de los estadounidenses que padecen una enfermedad mental grave no solicitan tratamiento. Lamentablemente, en la mayora de los casos la renuencia a pedir atencin es el resultado de obstculos muy reales. El ms importante de esos obstculos es el estigma con que muchas personas de nuestra sociedad marcan la enfermedad mental y a quienes la padecen. En resumen, el ltimo medio siglo ha visto evolucionar la asistencia hacia un paradigma de atencin comunitaria. Ello se basa en dos pilares fundamentales: el primero es el respeto a los derechos humanos de los enfermos mentales, y el segundo es el empleo de intervenciones y tcnicas modernizadas. En los mejores casos, esto se ha traducido en un proceso responsable de desinstitucionalizacin, apoyado por profesionales sanitarios, consumidores, familiares y otros grupos progresistas de la comunidad.

PRINCIPIOS

DE LA ASISTENCIA

La idea de una atencin de salud mental comunitaria es un planteamiento general ms que una solucin organizativa. Atencin comunitaria significa que la gran mayora de los enfermos mentales que requieren asistencia deben tener la posibilidad de ser tratados a nivel comunitario. La atencin de salud mental no slo debe ser local y accesible, sino que tambin debe responder a las mltiples necesidades de los pacientes. Su objetivo final debe ser la habilitacin, y debe emplear tcnicas de tratamiento eficientes que permitan a los enfermos mentales mejorar sus aptitudes de autoayuda, poniendo a contribucin el entorno informal familiar y social junto a mecanismos de apoyo formales. La atencin comunitaria, a diferencia de la hospitalaria, puede localizar recursos y crear alianzas para la salud que de otro modo permaneceran ignorados e inactivos. El empleo de esos recursos ocultos puede evitar que el paciente dado de alta sea abandonado por los servicios de salud al cuidado de su familia cuando sta no est en condiciones de atenderle, con la consabida carga y consecuencias psicosociales negativas para los dos. Hace posible un manejo muy efectivo de la carga social y familiar, tradicionalmente aliviada por la asistencia institucional. Este tipo de servicio se est extendiendo en algunos pases europeos, algunos estados de los Estados Unidos, Australia, el Canad y China. Algunos pases de Amrica Latina, frica, el Mediterrneo oriental, Asia sudoriental y el Pacfico occidental han implantado servicios innovadores (OMS 1997b). Comoquiera y dondequiera que se dispense, la buena asistencia parte de ciertos principios rectores bsicos, algunos de los cuales son de especial pertinencia para la atencin de salud mental. Esos principios son: el diagnstico; la intervencin precoz; el empleo racional de las tcnicas de tratamiento; la continuidad de la asistencia; una gama amplia de servicios; la participacin de los consumidores; la cooperacin con las familias; la participacin de la comunidad local, y la integracin en la atencin primaria.

DIAGNSTICO E INTERVENCIN
Un diagnstico objetivo correcto es fundamental para planificar la asistencia individual y escoger el tratamiento adecuado. Los trastornos mentales y conductuales se pueden diagnosticar con un alto grado de fiabilidad. Dado que hay diferentes tratamientos indicados

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para los diferentes trastornos, el diagnstico es un punto de partida importante en toda intervencin. El diagnstico se puede hacer en trminos nosolgicos (es decir, conforme a una clasificacin y nomenclatura internacional de enfermedades y trastornos), en trminos del tipo y grado de discapacidad que experimenta el paciente, o, preferiblemente, en ambas formas. La intervencin precoz es fundamental para evitar que la enfermedad alcance plenas dimensiones, controlar los sntomas y mejorar los resultados. Cuanto antes se instaure un tratamiento apropiado, mejor ser el pronstico. La importancia de la intervencin precoz se comprueba en los siguientes ejemplos: En la esquizofrenia se est demostrando que es importante la duracin de la psicosis no tratada. El retraso en el tratamiento conlleva probablemente un peor pronstico (McGorry 2000, Thara et al. 1994). La deteccin precoz y las intervenciones breves para las personas con alto riesgo de padecer problemas relacionados con el alcohol son eficaces para reducir el consumo de bebidas alcohlicas y los perjuicios concomitantes (Wilk et al. 1997). Para tratar correctamente los trastornos mentales se debe hacer un uso racional de las intervenciones farmacolgicas, psicolgicas y psicosociales disponibles, combinndolas en alternativas clnicamente vlidas, equilibradas e integradas. En vista de su extrema importancia, esos ingredientes de la asistencia sern tratados por extenso ms adelante en este captulo.

CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA
Ciertos trastornos mentales y conductuales siguen un curso crnico, aunque con periodos de remisin y recadas que pueden parecer trastornos agudos. No obstante, a efectos de manejo son similares a las enfermedades orgnicas crnicas. Por consiguiente, el paradigma de asistencia crnica resulta aqu ms apropiado que el que se suele aplicar a las enfermedades agudas y comunicables. Esto encierra repercusiones particulares para el acceso a los servicios, la disponibilidad de personal y los costos para el paciente y su familia. Las necesidades de los pacientes y de sus familias son complejas y variables, y es importante que la asistencia tenga continuidad. Esto requiere cambios en su organizacin actual. Algunas de las medidas necesarias para garantizar la continuidad son: establecer dispensarios especiales para grupos de pacientes con el mismo diagnstico o los mismos problemas; capacitar a los cuidadores; disponer que un mismo equipo de tratamiento atienda a los pacientes y sus familias; impartir educacin en grupo a los pacientes y sus familias; descentralizar los servicios; integrar la asistencia en la atencin primaria de salud.

UNA GAMA AMPLIA DE SERVICIOS

Las necesidades de los enfermos mentales y sus familias son mltiples y diversas, y varan en los diferentes estadios de la enfermedad. Para prestar asistencia integral a algunos enfermos mentales se requiere una extensa gama de servicios. Quienes se recuperan de la enfermedad necesitan que se les ayude a recobrar sus capacidades y retomar su puesto en la sociedad. Quienes slo se recuperan parcialmente necesitan apoyo para competir en una sociedad abierta. Sobre todo en los pases en desarrollo, algunos pacientes que han recibido una asistencia subptima pueden aun as beneficiarse de programas de rehabilitacin. Los servicios pueden dispensar medicacin o suministrar programas especiales de rehabilitacin, vivienda, asistencia jurdica u otras formas de apoyo socioeconmico. El personal especializado, por ejemplo los profesionales de enfermera, los psiclogos clnicos, los asistentes sociales, los terapeutas ocupacionales y los voluntarios, ha demostrado su

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valor como elemento intrnseco de equipos de asistencia flexibles. Los equipos multidisciplinarios tienen especial inters para el manejo de los trastornos mentales, debido a las necesidades complejas de los pacientes y sus familias en distintos momentos de la enfermedad.

COOPERACIN CON LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS

La aparicin de movimientos de consumidores en cierto nmero de pases ha hecho que se tuvieran ms en cuenta las opiniones de los interesados directos. En este caso los grupos de consumidores suelen estar formados por enfermos mentales y sus familias. En muchos pases los movimientos de consumidores han crecido en paralelo con formas tradicionales de promocin de la salud mental, como la de los movimientos familiares. El movimiento de consumidores se basa en la confianza en las elecciones del paciente por lo que concierne al tratamiento y otras decisiones (vase el recuadro 3.4). Probablemente el mejor ejemplo de movimiento de consumidores sea Alcohlicos Annimos, que se ha popularizado en todo el mundo y ha conseguido tasas de recuperacin comparables con las obtenidas por la atencin psiquitrica formal. La disponibilidad de tratamientos asistidos por computadora y apoyo en lnea a cargo de ex pacientes ha abierto nuevos cauces a la asistencia. Los pacientes con trastornos mentales pueden ser muy capaces de ayudarse a s mismos, y en diversas afecciones el apoyo de los compaeros ha sido importante para la curacin y la reintegracin en la sociedad. El movimiento de consumidores ha influido sustancialmente en las polticas de salud mental de cierto nmero de pases. En particular, ha incrementado el empleo de personas con trastornos en el sistema de salud mental tradicional, as como en otros organismos de servicios sociales. Por ejemplo, en el Ministerio de Salud de la provincia canadiense de Columbia Britnica, el puesto de director de cuidados alternativos fue asignado recientemente a una persona aquejada de un trastorno mental, que de ese modo se encuentra en una buena posicin para influir en la poltica y los servicios de salud mental. Los movimientos de defensa del consumidor han incluido entre sus materias de inters el tratamiento involuntario, la asistencia autoadministrada, el papel de los consumidores en la investigacin, la prestacin de servicios y el acceso a la atencin. Entre los programas gestionados por consumidores figuran centros de encuentro, programas de gestin de casos, programas de divulgacin y servicios de crisis. Recuadro 3.4 El papel de los consumidores en la atencin de salud mental
Tradicionalmente, las personas que recurren a los servicios de salud mental han sido consideradas dentro del sistema como receptores pasivos e incapaces de articular sus necesidades y deseos particulares, y han sido sometidas a formas de atencin o tratamiento decididas y concebidas por otros. En los ltimos 30 aos, sin embargo, han comenzado a articular como consumidores su propia visin de los servicios que necesitan y quieren. Entre los temas que con mayor fuerza se han planteado estn: el derecho a la autodeterminacin; la necesidad de informacin sobre la medicacin y otros tratamientos; la necesidad de servicios que faciliten la participacin activa de la comunidad; la eliminacin de la estigmatizacin y de la discriminacin; la mejora de la legislacin y de las actitudes pblicas con miras a eliminar obstculos a la integracin en la comunidad; la necesidad de servicios alternativos gestionados por los consumidores; la extensin de los derechos legales y la proteccin jurdica de los derechos existentes, y la supresin del internamiento, a menudo vitalicio, en grandes instituciones. Entre los usuarios y sus organizaciones hay diversidad de pareceres sobre la mejor manera de conseguir sus objetivos. Algunos grupos desean cooperar y colaborar activamente con los profesionales de la salud mental, en tanto que otros propugnan una total separacin. Existen tambin divergencias importantes sobre si conviene cooperar, y hasta qu punto, con organizaciones representativas de los familiares de los pacientes. Est claro que en todo el mundo las organizaciones de consumidores quieren que stos hagan or su voz y sean tenidos en cuenta cuando se adopten decisiones que afecten a sus vidas. Las personas a quienes se ha diagnosticado una enfermedad mental tienen derecho a ser escuchadas en los debates sobre polticas y prcticas de salud mental que implican a profesionales, familiares, legisladores y lderes de opinin. Detrs de las etiquetas y los diagnsticos hay personas de carne y hueso, que, independientemente de lo que piensen otros, tienen ideas, criterios, opiniones y ambiciones. Las personas que han recibido un diagnstico de enfermedad mental no son distintas de las dems, y quieren las mismas cosas bsicas de la vida: unos ingresos adecuados; una vivienda decente; oportunidades educativas; una formacin laboral que conduzca a un trabajo real y valioso; participacin en la vida de la comunidad; amistades y relaciones sociales, y relaciones personales basadas en el afecto.

Contribucin de Judi Chamberlin (MadPride@aol.com), National Empowerment Center, Lawrence, MA, EE.UU. (http://www.power2u.org).

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Hasta hace relativamente poco tiempo no se ha reconocido la funcin positiva de las familias en los programas de salud mental. La antigua visin de la familia como factor causal no es vlida. El papel de la familia se extiende ahora, ms all de la asistencia cotidiana, a la promocin de los intereses de los enfermos mentales. Dicha promocin ha sido determinante para modificar la legislacin relativa a la salud mental en algunos pases y mejorar los servicios y desarrollar redes de apoyo en otros. Hay pruebas slidas que demuestran la conveniencia de involucrar a las familias en el tratamiento y manejo de la esquizofrenia, el retraso mental, la depresin, la dependencia del alcohol y los trastornos conductuales en la infancia. El papel de la familia en el tratamiento de otras afecciones debe ser dilucidado mediante nuevos ensayos controlados. Hay indicios de que se obtienen mejores resultados con los pacientes que viven con sus familias que con los internados en instituciones. Sin embargo, muchos estudios internacionales han puesto de manifiesto una fuerte relacin entre las actitudes de intensa emocin expresada en los familiares y una mayor tasa de recadas de los pacientes que conviven con ellos. Cambiando el clima emocional del hogar se puede reducir la tasa de recadas (Leff & Gamble 1995; Dixon et al. 2000). El trabajo de cooperacin con las familias para reducir las recadas se ha visto siempre no como un sustituto, sino como un complemento de la medicacin de mantenimiento. De hecho, est demostrado que la terapia familiar aadida a la medicacin antipsictica es ms eficaz que la medicacin por s sola para prevenir las recadas en la esquizofrenia. Un metaanlisis llevado a cabo por la Cochrane Collaboration (Pharaoh et al. 2000) ha revelado que las tasas de recadas se reducen en promedio a la mitad en periodos de uno y dos aos. Subsiste el interrogante, sin embargo, de si equipos clnicos ordinarios podran reproducir los llamativos resultados de los grupos de investigadores pioneros que han llevado a cabo esos ensayos, casi siempre en pases desarrollados. En los pases en desarrollo la familia suele participar en el tratamiento del paciente psiquitrico, tanto si el tratamiento es Recuadro 3.5 Cooperacin con las familias
Los trabajadores de la salud mental, las familias de los enfermos mentales y las organizaciones de apoyo a las familias tienen mucho que aprender unos de otros. A travs de contactos regulares, el personal de salud puede aprender de las familias qu conocimientos, actitudes y aptitudes se necesitan para colaborar con eficacia. Las familias, por su parte, pueden tomar conciencia de problemas tales como la escasez de recursos, la existencia de un gran volumen de trabajo o la falta de formacin suficiente, que impiden que el personal y los servicios clnicos presten servicios efectivos. En esos casos la defensa pblica de los intereses de los enfermos por parte de una organizacin familiar puede ser mejor vista que la de los intereses creados del trabajador profesional. Ante un caso de enfermedad mental, al profesional sanitario le conviene establecer cuanto antes una relacin de cooperacin con la familia. Esa conjuncin de esfuerzos permitir examinar informacin sobre un amplio abanico de cuestiones relacionadas con la enfermedad, explorar las reacciones de la familia y formular un plan de tratamiento. A su vez, la familia se beneficiar del aprendizaje de mtodos de resolucin de problemas que le permitirn afrontar la enfermedad con la mxima eficacia. A continuacin se describen brevemente dos asociaciones de apoyo a las familias que han demostrado ser muy competentes para satisfacer las necesidades de sus asociados y facilitar la relacin con los profesionales. Alzheimers Disease International (ADI) es una federacin que agrupa a 57 asociaciones nacionales de la enfermedad de Alzheimer repartidas por todo el mundo. Su finalidad es apoyar el desarrollo de asociaciones nuevas y fomentar la labor de las que ya existen mediante actividades tales como el Da Mundial del Alzheimer, una conferencia anual y la Alzheimers University (una serie de talleres donde se abordan cuestiones bsicas de organizacin). Tambin suministra informacin a travs de su sitio web (http:// www.alz.co.uk), hojas informativas, folletos y boletines. Las asociaciones nacionales de la enfermedad de Alzheimer tienen como misin brindar apoyo a las personas con demencia y a sus familias. No slo suministran informacin, sino tambin ayuda prctica y psicolgica en forma de telfonos de ayuda, grupos de apoyo y asistencia de relevo. Ofrecen asimismo capacitacin para cuidadores y profesionales, y hacen presin ante los gobiernos. La World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders (WSF) subraya que el intercambio de conocimientos los conocimientos profesionales del personal de salud mental y los conocimientos que adquieren las familias y los consumidores a travs de su experiencia vivida es esencial para generar confianza. Sin confianza no ser posible en muchos casos establecer una alianza teraputica eficaz, y podrn surgir desacuerdos entre los mdicos, las familias y los pacientes. Con esta cooperacin permanente se pretende fomentar la seguridad en s mismos de los cuidadores familiares, para que puedan resolver los muchos y complicados problemas que se les presentan sin tener que depender en todo momento del apoyo de los profesionales. Este proceso se ha descrito como un pasar de la preocupacin pasiva al cuidado activo. Se refuerza con la orientacin hacia organizaciones de apoyo a las familias, que los profesionales deben recomendar vivamente a los familiares como parte importante del tratamiento y el plan de atencin a largo plazo. Se puede obtener ms informacin sobre esta asociacin solicitndola por correo electrnico a info@world-schizophrenia.org.

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dispensado por curanderos tradicionales como si procede de servicios biomdicos. La creacin de redes de familias a nivel local y nacional ha propiciado la colaboracin de los cuidadores con los profesionales (recuadro 3.5). Muchas redes, adems de suministrar ayuda mutua, han acometido tareas de promocin, educacin del pblico en general, solicitud de mayor apoyo por parte de las autoridades pblicas y lucha contra la estigmatizacin y la discriminacin.

PARTICIPACIN DE LA COMUNIDAD LOCAL

Las creencias, actitudes y reacciones societales deciden muchos aspectos de la atencin de salud mental. Los enfermos mentales son miembros de la sociedad, y el ambiente social es un determinante importante de su evolucin. Un ambiente social favorable contribuye a la recuperacin y la reintegracin, mientras que un ambiente negativo puede reforzar la estigmatizacin y la discriminacin. Entre las medidas que pueden ser tiles para potenciar la participacin de las comunidades locales estn la difusin de informacin correcta sobre los trastornos mentales y la aplicacin de recursos comunitarios a iniciativas especficas tales como el voluntariado para la prevencin de suicidios y la colaboracin con curanderos tradicionales. Traspasar la asistencia de las instituciones a la propia comunidad puede modificar las actitudes y respuestas de sta y ayudar a que las personas con enfermedades mentales disfruten de una vida mejor. Estudios efectuados en muchos pases de frica y Asia muestran que alrededor de un 40% de los clientes de curanderos tradicionales sufren enfermedades mentales (Saeed et al. 2000). No es muy distinto el panorama que revelan muchos estudios llevados a cabo en el contexto de la atencin sanitaria general. Trabajar con curanderos tradicionales es, pues, una iniciativa de salud mental importante. Los profesionales suministran a los curanderos informacin correcta sobre los trastornos mentales y conductuales, los animan a actuar como agentes de derivacin de pacientes y desalientan prcticas tales como la inanicin y el castigo. A su vez, aprenden a entender las capacidades de los curanderos para tratar trastornos psicosociales. Las organizaciones no gubernamentales han sido importantes en la promocin de la salud mental a lo largo de la historia. Fue un paciente, Clifford Beers, quien en 1906 cre la primera organizacin no gubernamental exitosa dedicada a la salud mental, precursora de la Federacin Mundial de la Salud Mental. La aportacin de esas organizaciones es incuestionable. Hay mltiples maneras de inducir cambios en la comunidad. La ms importante es el uso de los medios de comunicacin para realizar campaas de educacin del pblico. Las campaas Defeat depression y Changing minds every family in the land, llevadas a cabo en el Reino Unido, y el lema del Da Mundial de la Salud 2001, S a la atencin, no a la exclusin, son otros tantos ejemplos. Programas de sensibilizacin general en pases como Australia, el Canad, los Estados Unidos, la India, la Repblica Islmica del Irn, Malasia y el Reino Unido han modificado las actitudes de la poblacin hacia los trastornos mentales. La Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA) ha puesto en marcha en varios pases un programa encaminado a combatir la estigmatizacin y la discriminacin contra las personas que padecen esquizofrenia (vase el recuadro 4.9). Dicho programa hace uso de los medios de comunicacin, las escuelas y las familias como agentes del cambio. En muchos pases en desarrollo la comunidad no siempre ejerce discriminacin contra los enfermos mentales, pero las creencias en la brujera, en fuerzas sobrenaturales, en el destino, en la hostilidad de los dioses, etctera, pueden ser obstculos para pedir ayuda y seguir un tratamiento. Uno de los mejores ejemplos de cmo la comunidad puede tomar a su cargo el cuidado de los enfermos mentales es el que ofrece la ciudad belga de Geel, marco del que sin duda es el ms antiguo programa comunitario de salud mental del mundo occidental. Desde el siglo XIII, y conforme a una costumbre cuyos orgenes quiz se podran remontar al sigloVIII, enfermos mentales graves han sido acogidos por la iglesia de Santa Dimpna o por familias adoptivas de la ciudad, con las cuales han convivido a menudo durante decenios. Hoy esas familias de Geel atienden a unos 550 pacientes, la mitad de los cuales aproximadamente tienen trabajo en talleres protegidos.

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INTEGRACIN EN LA ATENCIN PRIMARIA

Otro principio importante que desempea un papel capital en la organizacin de la atencin de salud mental es la integracin en la atencin primaria. La funcin fundamental de la atencin primaria para el conjunto del sistema sanitario de cualquier pas fue claramente afirmada en la Declaracin de Alma-Ata. Este nivel bsico de atencin acta a modo de filtro entre la poblacin general y la asistencia sanitaria especializada. Los trastornos mentales son comunes, y la mayora de los pacientes slo acuden a consultas de atencin primaria, pero con frecuencia sus afecciones no son detectadas (stn & Sartorius 1995). Adems, la morbilidad psicolgica es un aspecto comn de las enfermedades orgnicas, y la angustia emocional es un hallazgo frecuente (pero no siempre reconocido) de los profesionales de la atencin primaria. Capacitar al personal de atencin primaria y atencin sanitaria general para la deteccin y el tratamiento de trastornos mentales y conductuales comunes es una medida importante de salud pblica. Dicha capacitacin se puede facilitar estableciendo enlaces con el personal de salud mental comunitario, que suele estar deseoso de compartir sus conocimientos. La calidad y la cantidad necesarias de servicios especializados de salud mental dependen de los servicios que se presten en el nivel de atencin primaria. Dicho de otro modo, es necesario que la prestacin de servicios est equilibrada entre atencin comunitaria y atencin hospitalaria. Los pacientes dados de alta en pabellones psiquitricos, ya sea de hospitales generales o especializados, pueden ser objeto de un seguimiento eficaz por parte de mdicos de atencin primaria. Es evidente que la atencin primaria desempea un papel de gran importancia en aquellos pases donde no existen servicios de salud mental comunitarios. En muchos pases en desarrollo, profesionales bien adiestrados de atencin primaria dispensan tratamiento adecuado a los enfermos mentales. Es interesante observar que la pobreza de un pas no significa necesariamente que los enfermos mentales estn mal atendidos. Las experiencias de algunos pases de frica, Asia y Amrica Latina demuestran que una formacin adecuada del personal de atencin primaria en la deteccin precoz y el manejo de los trastornos mentales puede reducir la institucionalizacin y mejorar la salud mental de sus clientes.

COMPONENTES

DE LA ASISTENCIA

Quiz ms particularmente que otras afecciones de la salud, los trastornos mentales y conductuales requieren para su manejo una combinacin equilibrada de tres componentes fundamentales: medicacin (o farmacoterapia), psicoterapia y rehabilitacin psicosocial. Para manejar racionalmente los trastornos mentales y conductuales hay que ajustar con tino la proporcin de cada uno de esos ingredientes. Las cantidades necesarias variarn en funcin no slo del diagnstico principal, sino tambin de la existencia de otras enfermedades orgnicas y mentales, de la edad del paciente y del estadio en que se encuentre la enfermedad. Dicho de otro modo, el tratamiento debe adaptarse a las necesidades de cada caso, pero esas necesidades van cambiando a medida que evoluciona la enfermedad y varan las condiciones de vida del paciente (vase la figura 3.1). Una combinacin equilibrada de intervenciones se atendr a los siguientes principios rectores: cada intervencin tiene una indicacin especfica conforme al diagnstico, esto es, se debe emplear en determinadas condiciones clnicas; cada intervencin se debe emplear en una determinada dosis, esto es, el nivel de la intervencin debe ser proporcionado a la gravedad de la afeccin; cada intervencin debe tener una duracin determinada, esto es, debe prolongarse durante tanto tiempo como requieran la naturaleza y la gravedad de la afeccin, y debe cesar tan pronto como sea posible; cada intervencin debe ser sometida a vigilancia peridica para comprobar la adhesin y los resultados esperados, as como cualesquiera efectos adversos, y el receptor de la intervencin debe ser siempre parte activa en esa vigilancia.

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Figura 3.1 Necesidades de las personas con trastornos mentales

Deteccin precoz Informacin sobre a la enfermedad dic y el tratamiento m Atencin mdica Apoyo psicolgico Hospitalizacin

Ate nc in

Evitacin del estigma y la discriminacin Participacin social plena Co Derechos humanos

Apoyo social Educacin Formacin profesional Asistencia diurna Atencin prolongada Necesidades espirituales

Aptitudes para la atencin Cohesin familiar Creacin de redes de cooperacin con las familias Apoyo durante las crisis Apoyo financiero Asistencia de relevo

un

ida

El manejo eficaz de los trastornos mentales y conductuales incluye un seguimiento atento de la adhesin al tratamiento. Algunos trastornos mentales son afecciones crnicas, y por lo tanto requieren que el rgimen de tratamiento se extienda a toda la vida adulta. Es ms difcil cumplir un tratamiento largo que un tratamiento corto. La situacin se complica ms porque, segn se ha comprobado, la existencia de un trastorno mental o conductual se suele acompaar de un grado deficiente de cumplimiento de los regmenes teraputicos. Se han hecho muchas investigaciones sobre los factores que mejoran el cumplimiento del tratamiento. Entre ellos estn: una relacin de confianza entre el mdico y el paciente; la dedicacin de tiempo y energa a instruir al paciente sobre los objetivos de la terapia y las consecuencias de una buena o mala adhesin; un plan de tratamiento negociado; la colaboracin de familiares y amigos en apoyo del plan teraputico y su puesta en prctica; la simplificacin del rgimen de tratamiento; la reduccin de los efectos adversos del rgimen de tratamiento. A lo largo de los aos se ha constituido un consenso entre los profesionales clnicos sobre la eficacia de algunas intervenciones en el manejo de los trastornos mentales; esas intervenciones se describen ms adelante. Lamentablemente, la informacin disponible sobre su eficacia con relacin al costo es limitada. Las principales limitaciones son: en primer lugar, la naturaleza crnica de algunos trastornos mentales, que exige periodos de seguimiento muy largos para que la informacin sea significativa; segundo, los diferentes criterios clnicos y metodolgicos empleados en los pocos estudios realizados sobre la costoeficacia de estas intervenciones; y tercero, el hecho de que la mayora de los estudios de que se dispone han comparado enfoques avanzados del manejo de un trastorno dado, pocos de los cuales son factibles en los pases en desarrollo. Por consiguiente, las intervenciones que a continuacin se describen han sido seleccionadas en funcin de las pruebas

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que atestiguan su eficacia con independencia de que muchas personas no tengan acceso a ellas , y no del criterio de eficacia con relacin al costo. No obstante, se incluye informacin actualizada sobre la costoeficacia en los casos en que se dispone de tal informacin.

FARMACOTERAPIA
El descubrimiento y la mejora de medicamentos tiles para el manejo de los trastornos mentales en la segunda mitad del siglo XX han sido reconocidos en general como una revolucin en la historia de la psiquiatra. Bsicamente son cuatro las clases de medicamentos psicotrpicos que se emplean contra sntomas especficos de los trastornos mentales: antipsicticos para los sntomas psicticos; antidepresivos para la depresin; antiepilpticos contra la epilepsia, y ansiolticos o tranquilizantes para la ansiedad. Otros tipos se emplean para los problemas relacionados con las drogas y el alcohol. Es importante recordar que esas medicinas actan sobre los sntomas de las enfermedades, no sobre las enfermedades en s ni sobre sus causas. Por lo tanto no se pretende que curen las enfermedades, sino que aminoren o controlen sus sntomas o prevengan las recadas. En vista de la eficacia de la mayora de estos medicamentos, que se hizo patente antes de que se generalizara la prctica de ensayos clnicos controlados, la mayora de los estudios econmicos recientes no se han centrado en la costoeficacia de la farmacoterapia en comparacin con un placebo o con la ausencia de tratamiento, sino en la de otros tipos de medicacin ms recientes en comparacin con sus homlogos ms antiguos. Lo dicho se aplica en especial a los antidepresivos y antipsicticos ms modernos en relacin, respectivamente, con los antidepresivos tricclicos y los neurolpticos convencionales. Una sntesis de los datos disponibles indica que, si bien estos medicamentos psicotrpicos ms modernos tienen menos efectos secundarios adversos, no son significativamente ms eficaces, y suelen ser ms caros. Sin embargo, el costo de adquisicin considerablemente mayor de los medicamentos ms recientes se compensa por una necesidad menor de otros tipos de asistencia y tratamiento. Los antidepresivos ms modernos, por ejemplo, pueden representar una alternativa ms atractiva y asequible en los pases de bajos ingresos una vez que expiren sus patentes, o all donde ya se suministran a un precio similar al de los medicamentos ms antiguos. La Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS incluye actualmente los medicamentos que son necesarios como mnimo para el manejo satisfactorio de los trastornos mentales y neurolgicos importantes desde el punto de vista de la salud pblica. No obstante, los pacientes de pases pobres o en desarrollo no deben verse privados de los avances de la psicofarmacologa slo por razones de ndole econmica. Es necesario no escatimar esfuerzos para poner al alcance de todos los mejores medicamentos que existan para tratar la afeccin. Esto requiere un planteamiento flexible de la lista de medicamentos esenciales.

PSICOTERAPIA
La psicoterapia consiste en intervenciones planificadas y estructuradas con las que se pretende influir en el comportamiento, el estado de nimo y las pautas emocionales de reaccin a diferentes estmulos a travs de medios psicolgicos verbales y no verbales. La psicoterapia no comprende el uso de medios bioqumicos ni biolgicos. Varias tcnicas y enfoques, derivados de distintos fundamentos tericos, han demostrado ser eficaces en relacin con diversos trastornos mentales y conductuales. Entre ellos se cuentan la terapia conductual, la terapia cognitiva, la terapia interpersonal, las tcnicas de relajacin y las tcnicas teraputicas de apoyo (consejo) (OMS 1993b). La terapia conductual consiste en la aplicacin de principios psicolgicos de base cientfica a la solucin de problemas clnicos (Cottraux 1993). Se basa en los principios del aprendizaje. Las intervenciones cognitivo-conductuales se encaminan a modificar las pautas de pensamiento y la conducta mediante la prctica de nuevas maneras de pensar y actuar, mien-

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tras que la terapia interpersonal brota de un modelo conceptual distinto, centrado en cuatro reas de conflicto comunes: conflictos de rol, transiciones de rol, duelos no resueltos y dficit sociales. La relajacin persigue reducir el estado de alerta y por ende la ansiedad a niveles aceptables mediante distintas tcnicas de relajacin muscular, derivadas de mtodos como el yoga, la meditacin trascendental, el autoentrenamiento y la biorretroalimentacin. Puede ser un complemento importante de otras formas de tratamiento, es bien aceptada por los pacientes y se presta al autoaprendizaje (OMS 1988). La terapia de apoyo, probablemente la forma ms sencilla de psicoterapia, se basa en la relacin mdico-paciente. Otros componentes importantes de esta tcnica son la tranquilizacin, el esclarecimiento, la abreaccin, el asesoramiento, la sugestin y la enseanza. Algunos ven en esta modalidad de tratamiento el fundamento esencial de una buena atencin clnica, y sugieren que se incluya como componente intrnseco en los programas de formacin de todo el personal con responsabilidades clnicas. Varios tipos de psicoterapia, particularmente las intervenciones cognitivo-conductuales y la terapia interpersonal, son eficaces en el tratamiento de las fobias, la dependencia de las drogas y del alcohol y sntomas psicticos tales como las delusiones y las alucinaciones. Tambin ayudan a que los pacientes deprimidos aprendan a mejorar sus estrategias de afrontamiento y a reducir la angustia sintomtica. Recientemente se han divulgado datos alentadores sobre la costoeficacia de los enfoques psicoteraputicos en el manejo de la psicosis y de una serie de trastornos relacionados con el estado de nimo y el estrs, en combinacin con la farmacoterapia o como alternativa a sta. Un descubrimiento reiterado de las investigaciones es que las intervenciones psicolgicas conducen a una mayor satisfaccin y conformidad con el tratamiento, que a su vez puede contribuir notablemente a reducir las tasas de recada, la hospitalizacin y el desempleo. Los costos aadidos de los tratamientos psicolgicos se contrarrestan con niveles ms bajos de demanda de otros apoyos o servicios de salud (Schulberg et al. 1998; Rosenbaum & Hylan 1999).

REHABILITACIN PSICOSOCIAL
La rehabilitacin psicosocial es un proceso que brinda la posibilidad de que personas disminuidas, discapacitadas o impedidas por un trastorno mental alcancen su nivel ptimo de funcionamiento independiente en la comunidad. Supone mejorar las competencias individuales y a la vez introducir cambios en el entorno (OMS 1995). La rehabilitacin psicosocial no es una mera tcnica, sino un proceso integral. Las estrategias de rehabilitacin psicosocial varan segn las necesidades de los consumidores, el contexto de la rehabilitacin (hospitalario o comunitario) y las condiciones culturales y socioeconmicas del pas. La vivienda, la rehabilitacin laboral, el empleo y las redes de apoyo social son otros tantos aspectos de la rehabilitacin psicosocial. Sus objetivos principales son habilitar a los consumidores, reducir la discriminacin y la estigmatizacin, mejorar la competencia social de la persona y crear un sistema de apoyo social duradero. La rehabilitacin psicosocial es uno de los componentes de la atencin de salud mental comunitaria integral. Por ejemplo, en Shanghai, China, se han desarrollado modelos de rehabilitacin psicosocial en los que intervienen la atencin primaria, el apoyo familiar, el apoyo psiquitrico de refuerzo, supervisores comunitarios y rehabilitacin en fbricas. La rehabilitacin psicosocial permite que muchas personas adquieran o recuperen las aptitudes prcticas necesarias para vivir e integrarse en la comunidad, y les ensea a hacer frente a sus discapacidades. Incluye asistencia para el desarrollo de aptitudes sociales, intereses y actividades de ocio que proporcionen un sentimiento de participacin y vala personal. Tambin imparte aptitudes para la vida cotidiana, como son las relativas al rgimen de alimentacin, la higiene personal, cocinar, comprar, presupuestar los gastos, ocuparse de la casa y utilizar distintos medios de transporte.

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REHABILITACIN LABORAL Y EMPLEO

En pases como Alemania, la Argentina, el Brasil, China, Cte dIvoire, Espaa, Italia y los Pases Bajos existen cooperativas laborales organizadas por pacientes psiquitricos, trabajadores sanitarios y sociales y, en algunos casos, otros pacientes discapacitados no psiquitricos. Con esas oportunidades de trabajo no se pretende crear un ambiente artificialmente protegido, sino dotar a los pacientes psiquitricos de una formacin profesional que les permita desarrollar actividades econmicamente rentables. En el recuadro 3.6 se describen algunos ejemplos. Activando los recursos ocultos de la comunidad se crea un modelo nuevo con hondas repercusiones para la salud pblica. Este modelo, conocido con el nombre de empresa social, ha alcanzado un alto grado de desarrollo en algunos pases mediterrneos (de Leonardis et al. 1994). La cooperacin de los sectores pblico y privado en la empresa social es prometedora desde el punto de vista de la salud pblica. Adems, subsana la falta de recursos y brinda una solucin alternativa a la rehabilitacin psicosocial convencional. Los enfermos pueden participar de forma ms activa en un proceso saludable de trabajo cooperativo, y por consiguiente en la generacin de recursos.

VIVIENDA
La vivienda, adems de constituir un derecho bsico, es en muchos lugares el principal factor limitante del proceso de desinstitucionalizacin y reforma psiquitrica. Toda persona necesita una vivienda decente. La necesidad de camas psiquitricas para los aquejados de trastornos mentales est fuera de discusin. Hay determinados trastornos mentales que hacen inevitable el uso de camas en dos circunstancias: en primer lugar, en la fase aguda, y en segundo lugar, durante la convalecencia o el estadio crnico irreversible en el que se encuentran algunos pacientes. La experiencia de muchos pases de las Amricas, Asia y Europa ha demostrado que en el primer caso una cama en un hospital general es el recurso ms adecuado. En el segundo caso se

Recuadro 3.6 Oportunidades de trabajo en la comunidad

En todo el mundo se pueden encontrar miles de buenos ejemplos de personas con trastornos mentales que no slo viven integradas en sus comunidades, sino que incluso desempean labores productivas y de importancia econmica. Slo en Europa hay unas 10 000 personas que trabajan en negocios y empresas creados para darles empleo. A continuacin se citan algunas muestras de oportunidades en la comunidad.1 En Bouak (Cte dIvoire) se puso en marcha una granja avcola partiendo de un puado de enfermos mentales, algunos de los cuales haban vivido encadenados durante aos. Hoy es una empresa importante e indispensable para la comunidad local, que en un principio la haba mirado con recelo. Poco a poco aquella primera resistencia se transform en apoyo total, sobre todo cuando la granja necesit ms trabajadores y empez a contratar a personas de la comunidad, convirtindose en el empleador ms importante de la zona. En Espaa una relevante organizacin no gubernamental ha creado 12 centros de servicios que dan trabajo a ms de 800 personas con trastornos mentales. Uno de esos centros, en Cabra, Andaluca, es una fbrica de muebles gestionada segn criterios comerciales que emplea a 212 personas, la gran mayora de las cuales han cumplido estancias largas en hospitales psiquitricos. La fbrica es muy moderna y cuenta con varias lneas de montaje distintas, que permiten tomar en cuenta las necesidades y capacidades de cada trabajador. Hace tan slo algunos aos estos trabajadores estaban recluidos en hospitales, como muchos otros enfermos mentales lo siguen estando en otros lugares. Hoy sus productos se venden en toda Europa y en los Estados Unidos. Una cooperativa de empleo para personas con trastornos mentales que se fund en Italia en 1981 con slo nueve trabajadores tiene ahora ms de 500 miembros que han vuelto a la vida productiva y estn integrados en la sociedad normal. Esta cooperativa, semejante a otras que existen en Italia por centenares, suministra servicios de limpieza, servicios sociales para personas ancianas y adultos y nios discapacitados, programas de formacin laboral, conservacin de parques y jardines y actividades de mantenimiento en general. En Beijing (China) una de las mayores fbricas algodoneras del pas tiene varios centenares de apartamentos para sus empleados, adems de un hospital con 140 camas y dos escuelas. Recientemente una joven empleada fue diagnosticada de esquizofrenia y hospitalizada durante un ao. Al ser dada de alta regres a su apartamento y a su puesto de trabajo anterior con el salario ntegro. Sin embargo, al cabo de un mes vio que no poda mantener el ritmo de sus compaeros y fue trasladada a un puesto administrativo.Esta solucin es el resultado del cumplimiento, por parte de su empleador, de la obligacin legal de volver a emplearla despus de la enfermedad.

1 Harnois G, Gabriel P (2000). Mental health and work: impact, issues and good practices. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud y Oficina Internacional del Trabajo (WHO/MSD/MPS/00.2).

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han sustituido con xito los antiguos manicomios por instalaciones residenciales comunitarias. Siempre habr situaciones que hagan necesario un periodo breve de hospitalizacin en un hospital general. Un grupo ms pequeo de pacientes necesitar otros contextos residenciales. Se trata de componentes de la atencin total que no estn reidos y que concuerdan plenamente con la estrategia de la atencin primaria de salud. Aparte de los ejemplos arriba mencionados, se estn llevando a cabo ensayos interesantes en la esfera de la rehabilitacin psicosocial en Botswana, el Brasil, China, Espaa, Grecia, la India, la Repblica Islmica del Irn, Malasia, Mal, Mxico, el Pakistn, el Senegal, Sri Lanka, Sudfrica y Tnez (Mohit 1999; Mubbashar 1999; OMS 1997b). El enfoque de estos pases se orienta sobre todo a las actividades laborales y el apoyo social comunitario. Es muy frecuente que la rehabilitacin psicosocial no contemple la vivienda sencillamente porque no la hay. En consecuencia, los pacientes con trastornos graves no tienen ninguna alternativa a la institucionalizacin. Las estrategias de vivienda actuales son demasiado costosas para muchos pases en desarrollo, de modo que habr que buscar soluciones innovadoras.

EJEMPLOS

DE EFICACIA

Las intervenciones para el manejo de trastornos mentales y conductuales se pueden clasificar en tres categoras principales: prevencin, tratamiento y rehabilitacin. Estas categoras corresponden aproximadamente a los conceptos de prevencin primaria, secundaria y terciaria (Leavell & Clark 1965). La prevencin (prevencin primaria o proteccin especfica) comprende las medidas aplicables a una determinada enfermedad o grupo de enfermedades para atajar sus causas antes de que afecten a la persona; en otras palabras, para evitar que se produzca la afeccin. El tratamiento (prevencin secundaria) comprende las medidas encaminadas a detener un proceso patolgico ya iniciado, a fin de prevenir ulteriores complicaciones y secuelas, limitar la discapacidad y evitar la muerte. La rehabilitacin (prevencin terciaria) comprende medidas dirigidas a personas discapacitadas para restablecer su situacin anterior o maximizar el empleo de las capacidades que conservan. Abarca tanto intervenciones a nivel individual como modificaciones del entorno. Los ejemplos siguientes presentan una gama de intervenciones eficaces de importancia para la salud pblica. Para algunos de los trastornos comentados la intervencin ms eficaz es la accin preventiva, mientras que para otros el mejor enfoque es el tratamiento o la rehabilitacin.

DEPRESIN
Actualmente no existen pruebas de que las intervenciones propuestas para la prevencin primaria de la depresin sean eficaces, salvo en unos pocos estudios aislados. Se ha visto, sin embargo, la eficacia de ciertas intervenciones, tales como la creacin de redes de apoyo para grupos vulnerables, intervenciones especficas centradas en determinados sucesos e intervenciones dirigidas a familias y personas vulnerables, y tambin del empleo de medios adecuados de deteccin y tratamiento de trastornos mentales como parte de la atencin primaria para la discapacidad fsica (Paykel 1994). En buen nmero de programas de deteccin, educacin y tratamiento para madres se ha demostrado que reducan la depresin en stas y prevenan consecuencias adversas para la salud de sus hijos. Dichos programas pueden ser administrados en el contexto de la atencin primaria de salud, por ejemplo por visitadores mdicos o personal de salud comunitario. Sin embargo, no estn muy difundidos en la atencin primaria, ni siquiera en los pases industrializados (Cooper & Murray 1998).

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Los objetivos de la terapia son mitigar los sntomas, prevenir las recadas y, a la larga, conseguir la remisin completa. El tratamiento de primera lnea para la mayora de las personas con depresin consiste hoy da en medicacin antidepresiva o psicoterapia, o en una combinacin de ambas cosas. Los medicamentos antidepresivos son eficaces en toda la escala de intensidad de los episodios de depresin mayor. En los episodios de depresin leve, la tasa de respuesta global se sita en torno al 70%. En los episodios de depresin mayor la tasa de respuesta global es inferior, y la medicacin es ms eficaz que el placebo. Se ha demostrado que los antidepresivos antiguos (tricclicos), los llamados ADT, son tan eficaces como los modernos y ms baratos: el costo de los ADT viene a ser de US$ 2-3 al mes en muchos pases en desarrollo. Los nuevos antidepresivos constituyen un tratamiento eficaz para los episodios de depresin mayor, tienen menos efectos indeseados y son mejor aceptados por los pacientes, pero su disponibilidad sigue siendo limitada en muchos pases en desarrollo. Estos medicamentos pueden ser ventajosos para los pacientes de ms edad. La fase aguda requiere entre seis y ocho semanas de medicacin, durante las cuales se ve al paciente una vez a la semana o cada dos semanas y con mayor frecuencia en las etapas iniciales para vigilar los sntomas y los efectos secundarios, ajustar la dosis y dar apoyo. Una buena resolucin de la fase aguda mediante tratamiento medicamentoso con antidepresivos o psicoterapia debe ser seguida en casi todos los casos por un mnimo de seis meses de tratamiento continuado, en los que se ve al paciente una o dos veces al mes. El objetivo primordial de esta fase de continuacin es prevenir las recadas, cuya tasa puede as reducirse de un 40%-60% a un 10%-20%. El objetivo final es la remisin completa y la recuperacin subsiguiente. Hay indicios, aunque dbiles, de que la recada es menos frecuente despus de un tratamiento exitoso con terapia cognitivo-conductual que con antidepresivos (vase el cuadro 3.2). La fase llamada de farmacoterapia de mantenimiento se orienta a prevenir la reaparicin de trastornos del estado de nimo en el futuro, y se suele recomendar para quienes tengan un historial de tres o ms episodios depresivos, depresin crnica o sntomas persistentes de depresin. Esta fase puede prolongarse durante aos, y normalmente requiere visitas mensuales o trimestrales. Algunas personas prefieren la psicoterapia o el apoyo psicolgico a la medicacin como tratamiento de la depresin.Veinte aos de investigacin han acreditado que varias formas de psicoterapia de duracin limitada son tan eficaces como los medicamentos para las depresiones leves o moderadas. Esas terapias especficas de la depresin comprenden la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal, y hacen hincapi en la colaboracin activa y la educacin del paciente. Hay buen nmero de estudios, referentes al Afganistn, los Estados Unidos, la India, los Pases Bajos, el Pakistn, el Reino Unido, Sri Lanka y Suecia, que demuestran que es posible capacitar a los mdicos generales para dispensar este tipo de atencin, y que esa alternativa es costoeficaz (Sriram et al. 1990; Mubbashar 1999; Mohit et al. 1999; Tansella & Thornicroft 1999; Ward et al. 2000; Bower et al. 2000). Incluso en los pases industrializados, slo una minora de las personas que padecen depresin solicitan o reciben Cuadro 3.2 Eficacia de las intervenciones contra la depresin tratamiento. Parte de la explicacin reside en los propios sn% de remisin al cabo tomas. El sentirse despreciable, abrumada por sentimientos Intervencin de 3-8 meses de culpa y carente de motivacin hace que la persona no busque ayuda. Adems, es poco probable que en esa situaPlacebo 27 cin aprecie los beneficios potenciales del tratamiento. Las Tricclicos 48-52 dificultades financieras y el miedo a la estigmatizacin son tambin factores disuasivos. Aparte del propio paciente, los Psicoterapia (cognitiva o interpersonal) 48-60 prestadores de servicios de salud pueden no reconocer los Fuentes: sntomas ni seguir las recomendaciones sobre las mejores Mynors-Wallis L et al. (1996). Problem-solving treatment: evidence for effectiveness and prcticas si no tienen tiempo o recursos para dispensar tra- feasibility in primary care. International Journal of Psychiatric Medicine, 26:249-262. tamiento basado en la evidencia en un contexto de atencin Schulberg HC et al. (1996). Treating major depression in primary care practice: eightmonth clinical outcomes. Archives of General Psychiatry, 58:112-118. primaria.

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DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

La prevencin de la dependencia del alcohol se debe situar en el contexto del objetivo ms amplio de prevenir y reducir los problemas relacionados con el alcohol a nivel poblacional (accidentes, traumatismos, suicidios, violencia, etc., relacionados con el alcohol). De este enfoque integral se hablar en el captulo 4. Los valores culturales y religiosos se asocian con niveles bajos de consumo de alcohol. Los objetivos de la terapia son reducir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el alcohol y paliar otros problemas socioeconmicos vinculados al consumo de alcohol crnico y excesivo. La deteccin precoz del hbito de beber, la intervencin precoz para combatirlo, las intervenciones psicolgicas, el tratamiento de los efectos nocivos del alcohol (incluidas las consecuencias de la abstinencia y otras de carcter mdico), la enseanza de nuevas tcticas de afrontamiento en situaciones que lleven aparejado un riesgo de beber y recaer, la educacin familiar y la rehabilitacin son las principales estrategias que se han demostrado eficaces para tratar la dependencia y otros problemas relacionados con el alcohol. La investigacin epidemiolgica ha puesto de relieve que la mayora de los problemas surgen en personas que no tienen un grado de dependencia importante, por ejemplo en aquellas que encontrndose en estado de embriaguez conducen vehculos o se entregan a conductas peligrosas, o aquellas que a pesar de beber cantidades de riesgo siguen desempeando su trabajo o sus estudios y mantienen relaciones y estilos de vida relativamente estables. Entre los pacientes que acuden a centros de atencin primaria de salud y consumen cantidades peligrosas de alcohol, slo un 25% dependen de l. Las intervenciones breves comprenden una gama de actividades dirigidas a personas que, teniendo el hbito de beber en grado preocupante, no sufren dependencia del alcohol. Se trata de intervenciones de baja intensidad y corta duracin, que suelen consistir en 5-60 minutos de apoyo psicolgico e instruccin, generalmente en no ms de 3-5 sesiones. Con ellas se pretende prevenir la aparicin de problemas relacionados con el alcohol. El contenido de esas breves intervenciones vara, pero suele ser instructivo y motivacional, y estar centrado en el comportamiento especfico de beber, con retroalimentacin a partir de actividades de cribado, educacin, formacin de aptitudes, aliento y consejos prcticos, ms que en tcnicas de anlisis psicolgico intensivo o de tratamiento extenso (Gomel et al. 1995). Respecto a la bebida como hbito precoz, numerosos estudios han demostrado la eficacia de las intervenciones breves a cargo de profesionales de atencin primaria (OMS 1996; Wilk et al. 1997). Esa clase de intervenciones han reducido hasta un 30% el consumo de alcohol y la bebida en exceso, a lo largo de periodos de 6-12 meses o ms. Tambin se ha demostrado que esas intervenciones son costoeficaces (Gomel et al. 1995). Para los pacientes con dependencia del alcohol ms grave existen opciones de tratamiento tanto ambulatorio como hospitalario, y se ha comprobado su eficacia, aunque el tratamiento ambulatorio es notablemente menos costoso.Varios tratamientos psicolgicos se han demostrado igualmente efectivos, entre ellos el tratamiento cognitivo-conductual, las entrevistas motivacionales y los mtodos de Doce Pasos combinados con tratamiento profesional. Enfoques de refuerzo comunitario, como el de Alcohlicos Annimos, durante y despus del tratamiento profesional se asocian sistemticamente a mejores resultados que el tratamiento solo. La terapia para cnyuges y familiares, o simplemente su participacin, son beneficiosas tanto para la instauracin del tratamiento antialcohlico como para su mantenimiento. La desintoxicacin (tratamiento de la abstinencia) en el seno de la comunidad es preferible, salvo para los pacientes con dependencia grave, antecedentes de delirium tremens o convulsiones por privacin, ambiente domstico no colaborador o intentos anteriores de desintoxicacin fallidos (Edwards et al. 1997). La asistencia hospitalaria sigue siendo una opcin para los pacientes que presentan otras enfermedades graves de ndole orgnica o psiquitrica. Tambin las intervenciones psicosociales complementarias y familiares son

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elementos importantes en el proceso de recuperacin, en especial cuando a la dependencia del alcohol se suman otros problemas. No hay pruebas de que el tratamiento coercitivo sea eficaz. Es improbable que un tratamiento de esa ndole (ya sea consecuencia de un compromiso civil, una decisin del sistema de justicia penal o cualquier otra intervencin) resulte beneficioso (Heather 1995). La medicacin no puede reemplazar al tratamiento psicolgico para las personas dependientes del alcohol, pero se ha demostrado la eficacia de algunos medicamentos como tratamiento complementario para reducir las tasas de recada (NIDA 2000).

DROGODEPENDENCIA
La prevencin de la drogodependencia debe situarse en el contexto del objetivo ms amplio de prevenir y reducir los problemas relacionados con el uso de drogas a nivel poblacional. Este enfoque general se comenta en el captulo 4. Los objetivos de la terapia son reducir la morbilidad y la mortalidad causadas por el uso de sustancias psicoactivas o relacionadas con su consumo, hasta que los pacientes sean capaces de vivir sin drogas. Las estrategias incluyen el diagnstico precoz, la identificacin y el manejo del riesgo de enfermedades infecciosas y otros problemas mdicos y sociales, la estabilizacin y el mantenimiento con farmacoterapia (para la dependencia de opioides), el apoyo psicolgico, el acceso a servicios y las oportunidades de integracin social. Las personas drogodependientes tienen a menudo necesidades complejas. Corren un especial riesgo de verse afectadas por el VIH y por otros patgenos transmitidos por la sangre, por otras dolencias orgnicas y mentales, por problemas de poliadiccin, por su implicacin en actividades delictivas y por dificultades en lo tocante a las relaciones personales, el empleo y la vivienda. Sus necesidades exigen que haya vnculos entre los profesionales de la salud, los servicios sociales, el sector voluntario y el sistema de justicia penal. La asistencia compartida y la integracin de los servicios son ejemplos de prcticas adecuadas de atencin a los drogodependientes. Los profesionales de medicina general pueden identificar y tratar los episodios agudos de intoxicacin y abstencin, y dispensar breves orientaciones adems de inmunizacin, pruebas de deteccin del VIH y del cncer cervicouterino, asesora de planificacin familiar y derivacin de casos. El asesoramiento y otras terapias conductuales son esenciales para un tratamiento eficaz de la dependencia, ya que pueden abordar la motivacin, las aptitudes de afrontamiento, la capacidad de resolucin de problemas y las dificultades en las relaciones interpersonales. Particularmente para los dependientes de opioides, las farmacoterapias de sustitucin son coadyuvantes eficaces del asesoramiento. Dado que la mayora de los drogodependientes fuman, es preciso suministrar orientacin para abandonar el tabaco y terapias de sustitucin nicotnica. Los grupos de autoayuda pueden tambin complementar y acrecentar la eficacia del tratamiento dispensado por los profesionales de la salud. La desintoxicacin mdica no es ms que la primera etapa de tratamiento de la dependencia, y por s sola no modifica el uso de drogas a largo plazo. Para reducir las tasas de recada es necesario suministrar asistencia a largo plazo y tratar adems las enfermedades psiquitricas concurrentes. La mayora de los pacientes requieren un mnimo de tres meses de tratamiento para mejorar sustancialmente. La inyeccin de drogas ilcitas plantea una amenaza particular para la salud pblica. El uso compartido de material de inyeccin conlleva la transmisin de patgenos por la sangre (especialmente el VIH y los agentes de las hepatitis B y C) y ha sido la causa de la propagacin del VIH en muchos pases, dondequiera que se ha extendido el uso de drogas inyectables. Las personas que se inyectan drogas y no se someten a tratamiento tienen una probabilidad hasta seis veces mayor de verse infectadas por el VIH que las que inician un tratamiento y lo mantienen. Por consiguiente, los servicios teraputicos deberan determinar la presencia de VIH/SIDA, hepatitis B y C, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, y, siempre que fuera posible, ofrecer tratamiento para esas afecciones y asesoramiento para ayudar a los pacientes a abandonar las prcticas de inyeccin peligrosas.

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El tratamiento de la drogodependencia es costoeficaz en lo referente a reducir el uso de drogas (40%60%) y las consecuencias sanitarias y sociales que lleva aparejadas, por ejemplo la infeccin por el VIH y la actividad delictiva. La efectividad de dicho tratamiento es comparable a las tasas de xito del tratamiento de otras enfermedades crnicas, como la diabetes, la hipertensin y el asma (NIDA 2000). Se ha comprobado que dar tratamiento es menos costoso que otras alternativas, tales como no tratar a los dependientes o simplemente encarcelarlos. En los Estados Unidos, por ejemplo, el costo en promedio de un ao de terapia de mantenimiento con metadona asciende aproximadamente a US$ 4700 por paciente, mientras que un ao de reclusin penitenciaria cuesta alrededor de US$ 18 400 por persona.

ESQUIZOFRENIA
La prevencin primaria de la esquizofrenia no es posible en la actualidad. Recientemente, sin embargo, los esfuerzos de investigacin se han centrado en desarrollar sistemas de deteccin del riesgo de esquizofrenia en sus estadios iniciales o incluso antes de que se manifieste. La deteccin precoz aumentara la probabilidad de xito de las intervenciones tempranas, reduciendo quiz el riesgo de cronificacin o de secuelas graves. La eficacia de los programas de deteccin o intervencin precoz debe ser evaluada a travs de un seguimiento a largo plazo (McGorry 2000). El tratamiento de la esquizofrenia tiene tres componentes principales. En primer lugar, existe medicacin para aliviar los sntomas y prevenir las recadas. En segundo lugar, las intervenciones educativas y psicosociales ayudan a los pacientes y sus familias a hacer frente a la enfermedad y sus complicaciones, y contribuyen a prevenir las recadas. En tercer lugar, la rehabilitacin ayuda a los pacientes a reintegrarse en la comunidad y reemprender la actividad educativa o laboral. El verdadero reto en la atencin a los esquizofrnicos estriba en la necesidad de organizar servicios que lleven sin solucin de continuidad de la identificacin temprana al tratamiento regular y la rehabilitacin. Los objetivos de la atencin son identificar la enfermedad lo antes posible, tratar los sntomas, dotar de aptitudes a los pacientes y sus familias, mantener la mejora durante un tiempo, prevenir las recadas y reintegrar a los enfermos en la comunidad de manera que puedan llevar una vida normal. Hay pruebas concluyentes de que el tratamiento reduce la duracin de la enfermedad y la cronicidad, adems de controlar las recadas. Dos grupos de medicamentos se emplean actualmente para tratar la esquizofrenia: los antipsicticos tradicionales (antes denominados neurolpticos) y los antipsicticos nuevos (tambin llamados antipsicticos de segunda generacin o atpicos). Los primeros frmacos antipsicticos tradicionales, introducidos hace 50 aos, han demostrado ser tiles para reducir, y en ocasiones eliminar, sntomas de la esquizofrenia como el desorden del pensamiento, las alucinaciones y las delusiones. Tambin pueden mitigar sntomas concomitantes como la agitacin, la impulsividad y la agresividad. Esto se puede conseguir en un plazo de das o semanas en aproximadamente el 70% de los pacientes. Tomadas con constancia, estas medicinas pueden asimismo reducir a la mitad Cuadro 3.3 Eficacia de las intervenciones contra la esquizofrenia el riesgo de recadas. Los medicamentos actualmente disponibles parecen ser menos eficaces para reducir sntomas % de recadas al cabo tales como la apata, el retraimiento social y la pobreza de Intervencin de 1 ao ideas. Los medicamentos de primera generacin no son costosos, y en los pases en desarrollo no cuestan ms de US$ 5 Placebo 55 por mes de tratamiento. Algunos se pueden administrar en Clorpromazina 20-25 inyecciones de accin retardada a intervalos de 1-4 semanas. Clorpromazina + intervencin familiar 2-23 Los antipsicticos pueden ayudar a los pacientes a beneFuentes: ficiarse de formas de tratamiento psicosocial. En el caso de Dixon LB, Lehman AF (1995). Family interventions for schizophrenia. Schizophrenia los antipsicticos nuevos, es menos probable que induzcan Bulletin, 21(4):631-643. efectos secundarios a la vez que mejoren ciertos sntomas. Dixon LB et al. (1995). Conventional antipsychotic medications for schizophrenia. No hay indicios claros de que los medicamentos Schizophrenia Bulletin, 21(4):567-577.

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antipsicticos ms recientes difieran apreciablemente de los ms antiguos en cuanto a eficacia, aunque hay diferencias en los efectos secundarios ms comunes. La duracin del tratamiento es de 36 meses en promedio. El tratamiento de mantenimiento se prolonga durante al menos un ao despus del primer episodio de enfermedad, durante 25 aos despus del segundo episodio y durante ms tiempo en los pacientes con mltiples episodios. En los pases en desarrollo la respuesta al tratamiento es ms positiva, las dosis son ms bajas y la duracin del tratamiento es menor. Dentro de la atencin total a los pacientes, el apoyo de las familias es importante. Algunos estudios han mostrado que una combinacin de medicacin regular, educacin familiar y apoyo puede reducir las recadas de un 50% a menos de un 10% (vase el cuadro 3.3) (Leff & Gamble 1995; Dixon et al. 2000; Pharaoh et al. 2000). La rehabilitacin psicosocial para las personas esquizofrnicas abarca diversas medidas, que van desde mejorar la competencia social y crear redes de apoyo social hasta el apoyo familiar. Es fundamental habilitar a los consumidores y reducir la estigmatizacin y la discriminacin mediante la educacin de la opinin pblica y la adopcin de las medidas legales oportunas. El respeto a los derechos humanos es un principio rector de esta estrategia. En la actualidad pocos pacientes con esquizofrenia necesitan hospitalizacin a largo plazo; en todo caso, la duracin de la estancia es slo de 2-4 semanas en promedio, mientras que antes de la introduccin de las terapias modernas se prolongaba durante aos. La rehabilitacin en centros de atencin diurna, talleres protegidos y casas de convalecencia mejora la recuperacin de los pacientes que padecen la enfermedad desde hace tiempo o que sufren discapacidades residuales de lentitud, falta de motivacin y retraimiento social.

EPILEPSIA
Son acciones eficaces para prevenir la epilepsia una adecuada atencin prenatal y posnatal, el parto sin riesgo, el control de la fiebre en los nios, el control de las enfermedades parasitarias e infecciosas y la prevencin de lesiones cerebrales (por ejemplo, el control de la tensin arterial y el empleo de cinturones y cascos de seguridad). Los objetivos de la terapia son controlar los ataques previnindolos durante al menos dos aos y reintegrar a las personas epilpticas en la vida escolar y comunitaria. El diagnstico precoz y el suministro constante de frmacos de mantenimiento son fundamentales para un resultado positivo. La epilepsia se trata casi siempre con medicamentos antiepilpticos. Estudios recientes llevados a cabo en pases desarrollados y pases en desarrollo han demostrado que hasta un 70% de los casos recin diagnosticados de epilepsia en nios y adultos responden positivamente al tratamiento con antiepilpticos, y que el paciente no vuelve a sufrir ataques si sigue tomando la medicacin con regularidad (vase el cuadro 3.4). Al cabo de 25 aos de tratamiento exitoso (cesacin de los ataques epilpticos), se puede retirar el tratamiento en el 60%70% de los casos. El Cuadro 3.4 Eficacia de las intervenciones contra la epilepsia resto deben seguir medicndose durante toda la vida, pero si toman la medicacin con constancia muchos permane% sin ataques al cabo cen libres de ataques, mientras que en otros casos la freIntervencin de 1 ao cuencia o la severidad de los ataques pueden disminuir Placebo No disponible notablemente. En algunos pacientes con epilepsia intratable la neurociruga puede ser eficaz. Tambin es valioso el Carbamazepina 52 apoyo psicolgico y social (ILAE/IBE/WHO 2000). Fenobarbital 54-73 El fenobarbital se ha convertido en el antiepilptico de primera lnea en los pases en desarrollo, quiz porque los Fenitona 56 otros cuestan entre 5 y 20 veces ms. Un estudio realizado Fuentes: en la India rural revel que el tratamiento con fenobarbital Feksi AT et al. (1991). Comprehensive primary health care antiepileptic drug treatment era eficaz en el 65% de los pacientes que lo reciban, y que programme in rural and semi-urban Kenya. The Lancet, 337(8738):406-409. entre los tratados con fenitona se alcanzaba idntico por- Pal DK et al. (1998). Randomised controlled trial to assess acceptability of phenobarbital centaje; los efectos adversos eran semejantes en ambos gru- for epilepsy in rural India. The Lancet, 351(9095):19-23.

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pos (Mani et al. 2001). Un estudio de Indonesia lleg a la conclusin de que, a pesar de ciertas desventajas, el fenobarbital deba seguir siendo el frmaco de eleccin para el tratamiento de la epilepsia en los pases en desarrollo. Estudios llevados a cabo en el Ecuador y Kenya compararon el fenobarbital con la carbamazepina y no hallaron entre ellos diferencias significativas de eficacia ni de seguridad (Scott et al. 2001). En la mayora de los pases el tratamiento con fenobarbital puede costar no ms de US$ 5 por paciente y ao.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
En la actualidad no es posible la prevencin primaria de la enfermedad de Alzheimer. Los objetivos de la atencin son: mantener el funcionamiento de la persona; reducir la discapacidad debida a la prdida de funciones mentales; reorganizar las rutinas para maximizar el uso de las funciones conservadas; minimizar los fenmenos perturbadores, tales como los sntomas psicticos (por ejemplo, la suspicacia), la agitacin y la depresin, y prestar apoyo a las familias. Un objetivo central de la investigacin sobre el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer es descubrir agentes que retarden el inicio, ralenticen el avance o mejoren los sntomas de la enfermedad. Los agonistas colinrgicos (inhibidores de la acetilcolinesterasa) han demostrado en general su utilidad para mejorar la disfuncin cognitiva general, y son sobre todo eficaces para mejorar la atencin. La mejora de los problemas de aprendizaje y de la memoria, que son los dficit cognitivos ms acusados en la enfermedad de Alzheimer, se ha observado con menos regularidad. El tratamiento con los inhibidores antes mencionados tambin parece beneficioso para los sntomas no cognitivos de la enfermedad de Alzheimer, como por ejemplo las delusiones y los sntomas conductuales. El tratamiento de la depresin en los enfermos de Alzheimer puede mejorar su capacidad funcional. De los sntomas conductuales que experimentan estos enfermos, la depresin y la ansiedad son los ms frecuentes en los estadios iniciales, mientras que los sntomas psicticos y la conducta agresiva se manifiestan ms tarde. A la vista del nmero creciente de personas de edad avanzada, la atencin a su bienestar es un reto para el futuro (recuadro 3.7). Las intervenciones psicosociales son extremadamente importantes en la enfermedad de Alzheimer, tanto para los pacientes como para los familiares cuidadores, que a su vez corren riesgo de sufrir depresin, ansiedad y trastornos somticos. Dichas intervenciones incluyen la educacin psicolgica, el apoyo, las tcnicas cognitivo-conductuales, la autoayuda Recuadro 3.7 Cuidar a los abuelos del maana
El importante crecimiento de la poblacin de edad avanzada que se observa en todo el mundo es consecuencia no slo de factores sociodemogrficos, sino tambin del aumento de la esperanza de vida que se ha logrado durante el siglo XX, en gran medida gracias a mejoras del saneamiento y la salud pblica. Esa conquista, sin embargo, plantea tambin uno de los mayores retos para las prximas dcadas: atender al bienestar de los ancianos, que en el ao 2025 representarn ms del 20% de la poblacin mundial. Es de esperar que el envejecimiento de la poblacin se acompae de cambios importantes en la frecuencia y la distribucin de los trastornos somticos y mentales, as como en la interrelacin entre esos dos tipos de trastornos. Los problemas de salud mental son frecuentes en las personas ancianas, y pueden ser graves y diversos. Adems de la enfermedad de Alzheimer, que se encuentra casi exclusivamente en este grupo de edad, tambin es alta la prevalencia de muchos otros problemas, como la depresin, la ansiedad y los trastornos psicticos. Las tasas de suicidio alcanzan su punto mximo particularmente entre los hombres ancianos. El uso indebido de sustancias, alcohol y medicamentos incluidos, es tambin muy elevado, aunque se le presta poca atencin. Estos problemas ocasionan un alto grado de sufrimiento no slo para las personas de edad sino tambin para sus familiares. En muchos casos los familiares tienen que sacrificar buena parte de su vida personal para consagrarse por entero al cuidado del pariente enfermo. La carga que esto impone a las familias y las comunidades es muy pesada, y casi siempre los pacientes y sus familias carecen del apoyo necesario por falta de recursos de atencin sanitaria adecuados. Muchos de estos problemas se podran abordar con eficiencia, pero la mayora de los pases carecen de polticas, programas y servicios preparados para hacer frente a estas necesidades. Un doble estigma muy extendido, el que soportan los trastornos mentales en general y el que pesa sobre el final de la vida en particular, no ayuda a facilitar el acceso a la asistencia debida. El derecho a la vida y el derecho a la calidad de vida exigen modificaciones profundas en la consideracin de las sociedades hacia sus ancianos, as como la eliminacin de los tabes que existen al respecto. La manera en que una sociedad se organiza para atender a las personas de edad es un buen indicador de la importancia que concede a la dignidad del ser humano.

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y la asistencia de relevo. En un estudio se ha observado que una intervencin psicosocial concreta dirigida a los cnyuges cuidadores asesoramiento individual y familiar unido a participacin en un grupo de apoyo retrasaba casi un ao la institucionalizacin de los pacientes dementes (Mittleman et al. 1996).

RETRASO MENTAL
Debido a la gravedad que reviste y a la pesada carga que impone a las personas afectadas, a sus familias y a los servicios de salud, la prevencin del retraso mental tiene suma importancia. Por otra parte, la diversidad de las distintas etiologas del retraso mental exige que la accin preventiva se oriente a factores causales especficos. Ejemplos de ello son la yodacin del agua o de la sal para prevenir el retraso mental por dficit de yodo (cretinismo) (Mubbashar 1999), la abstinencia de las mujeres gestantes para evitar el sndrome alcohlico fetal, el control de la dieta para prevenir el retraso mental en personas con fenilcetonuria, el asesoramiento gentico para prevenir ciertas formas de retraso mental (como el sndrome de Down), una adecuada atencin prenatal y posnatal, y medidas de control medioambiental para prevenir el retraso mental asociado a la intoxicacin por metales pesados como el plomo. Los objetivos del tratamiento son la deteccin precoz y la utilizacin ptima de las capacidades intelectuales de la persona mediante adiestramiento, modificacin de la conducta, educacin y apoyo a la familia, formacin profesional y oportunidades de trabajo en entornos protegidos. La intervencin precoz comprende esfuerzos programados para impulsar el desarrollo mediante distintas manipulaciones de factores ambientales o experimentales, y se instaura en los cinco primeros aos de vida. Los objetivos son acelerar el ndice de adquisicin y desarrollo de nuevos comportamientos y aptitudes, potenciar el funcionamiento independiente y minimizar el impacto de la deficiencia. Lo normal es que el nio reciba adiestramiento sensomotor dentro de un programa de estimulacin infantil y juntamente con intervenciones psicosociales de apoyo. La formacin de los padres para actuar como adiestradores en las tareas de la vida cotidiana ha llegado a ser fundamental para el cuidado de los retrasados mentales, sobre todo en los pases en desarrollo. Esto supone que los padres tengan conciencia de los principios que rigen el aprendizaje y sean instruidos en tcnicas de modificacin de la conducta y formacin profesional. Adems, pueden ayudarse unos a otros a travs de grupos de autoauyuda. La mayora de los nios con retraso mental encuentran dificultades para seguir los planes de estudios normales. Necesitan ayuda adicional, y algunos tienen que asistir a escuelas especiales donde se les educa sobre todo en relacin con actividades cotidianas como alimentarse o vestirse y se intenta que asimilen aptitudes sociales y conceptos bsicos sobre los nmeros y las letras. Las tcnicas de modificacin de la conducta son importantes para desarrollar muchas de esas aptitudes, as como para potenciar los comportamientos deseables y atenuar los indeseables. La formacin profesional en entornos protegidos y el uso de tcnicas conductuales han permitido a muchas personas con retraso mental llevar una vida activa.

TRASTORNOS HIPERCINTICOS
La etiologa exacta de los trastornos hipercinticos en forma de hiperactividad en los nios, a menudo acompaada de espasmos musculares involuntarios se desconoce, por lo que su prevencin primaria no es posible en la actualidad. Por otra parte, mediante intervenciones preventivas en la familia y en la escuela se puede evitar la aparicin de sntomas que a menudo se diagnostican errneamente como trastornos hipercinticos. Antes de considerar el tratamiento de los trastornos hipercinticos, es necesario referirse al grado de precisin e idoneidad del diagnstico. Con demasiada frecuencia se diagnostican esta clase de afecciones aunque el paciente no satisfaga los criterios objetivos de diagnstico. Un diagnstico inadecuado hace que resulte difcil valorar la respuesta del

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paciente a las intervenciones teraputicas. Se observan sntomas hipercinticos en una serie de trastornos para los cuales existen tratamientos especficos ms apropiados. Por ejemplo, algunos nios y adolescentes con sntomas de trastorno hipercintico padecen psicosis, o pueden estar manifestando un trastorno obsesivo-compulsivo. Otros pueden padecer trastornos especficos del aprendizaje. En otros puede ocurrir que la conducta est dentro de los lmites normales y que el entorno reaccione con escasa tolerancia ante esa clase de comportamientos. Hay nios que manifiestan sntomas hipercinticos como respuesta al estrs agudo en la escuela o en casa. Es esencial un proceso diagnstico meticuloso, para el cual en muchos casos se necesitar la ayuda de especialistas. El tratamiento con estimulantes anfetamnicos est extendido en la actualidad, pero se aboga por el empleo de terapia conductual y manipulacin ambiental para reducir los sntomas hipercinticos. Se deberan evaluar las terapias para determinar su idoneidad como tratamientos de primera lnea, sobre todo en los casos en que el diagnstico de trastorno hipercintico es discutible. En ausencia de directrices universalmente aceptadas para el uso de psicoestimulantes en nios y adolescentes, es importante administrar al principio dosis bajas, e irlas aumentando poco a poco hasta una dosis suficiente bajo observacin permanente. Ahora existen medicamentos de accin sostenida, pero exigen la misma cautela para establecer una dosificacin correcta. Se ha comunicado la utilidad de los antidepresivos tricclicos y de otros medicamentos, pero actualmente no se los considera de primera lnea. Es frecuente que el diagnstico de trastorno hipercintico no se haga hasta que el nio alcanza la edad escolar, pudiendo entonces beneficiarse de una mayor estructuracin en el ambiente escolar o de una instruccin ms individualizada. En el ambiente domstico, el apoyo de los padres y la correccin de expectativas o conflictos infundados pueden facilitar la reduccin de los sntomas hipercinticos. Aunque antes se crea que esta afeccin desapareca con el tiempo, ahora se sabe que en algunas personas el trastorno hipercintico persiste en la edad adulta. El reconocimiento de esto por el paciente (o, rara vez, la paciente) puede ayudarle a encontrar en la vida las situaciones que ms limiten los efectos debilitantes del trastorno no tratado.

Recuadro 3.8 Dos enfoques nacionales de prevencin del suicidio

Finlandia. Entre 1950 y 1980 las tasas de suicidio en Finlandia aumentaron en casi un 50% entre los hombres, hasta 41,6 por 100 000, y entre las mujeres se duplicaron, hasta 10,8 por 100 000. En 1986 el Gobierno de Finlandia respondi estableciendo un programa innovador e integral de prevencin del suicidio. En 1996 se haba logrado reducir globalmente la tasa en un 17,5% en relacin con el ao cumbre de 1990. La evaluacin interna del proceso y la encuesta sobre el terreno1 demostraron que para la buena marcha del programa fue decisivo gestionarlo desde el primer momento como una empresa comn. Segn una encuesta de evaluacin, en la prevencin haban par2 Vijayakumar L (2001).

ticipado unos 100 000 profesionales. Eso significaba la actuacin de unas 2000 unidades operativas, o el 43% de todas las unidades de servicios humanos. Aunque todava no se dispone de un anlisis definitivo que explique el descenso, se cree que el conjunto de intervenciones organizadas como parte del proyecto nacional desempe un papel fundamental. Factores especficos probablemente relacionados con el descenso son un menor consumo de alcohol (debido a la recesin econmica) y un mayor consumo de medicacin antidepresiva. India. Ms de 95 000 indios se quitaron la vida en 1997, lo que equivale a un suicidio cada seis minutos. Uno de cada tres perteneca

al grupo de edad de 15-29 aos. Entre 1987 y 1997 la tasa de suicidios aument de 7,5 a 10,03 por 100 000 habitantes. De las cuatro ciudades mayores de la India, es Chennai la que presenta la tasa ms alta, 17,23. La India no tiene una poltica o programa nacional de prevencin del suicidio, y para una poblacin de 1000 millones de habitantes hay solamente 3500 psiquiatras. La magnitud del problema, unida a la escasez de servicios, impuls la formacin de Sneha,organizacin benfica voluntaria dedicada a prevenir el suicidio y afiliada a Befrienders International, una organizacin que suministra terapia de escucha con contacto humano y apoyo emocional.2 Sneha funciona todos los das del ao desde las primeras horas de la

maana hasta el anochecer, y su personal se compone ntegramente de voluntarios, cuidadosamente seleccionados y adiestrados, que dominan las tcnicas de la escucha emptica y la intervencin efectiva. Hasta ahora Sneha ha recibido ms de 100 000 llamadas de socorro. Se estima en un 40% la proporcin de los usuarios que se encuentra en riesgo medio o alto de suicidio. Sneha ha ayudado a establecer 10 centros similares en distintas partes de la India, facilitndoles formacin y apoyo. Esos centros funcionan en conjunto como Befrienders India. Ahora Sneha est ayudando a crear los primeros grupos de apoyo a supervivientes de la India.

1 Upanne M et al. (1999) Can suicide be prevented? The suicide project in Finland 1992-1996: goals, implementation and evaluation. Saarijvi, Stakes.

Comunicacin personal.

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PREVENCIN DEL SUICIDIO

Hay pruebas convincentes de que la prevencin y el tratamiento adecuados de ciertos trastornos mentales y conductuales pueden reducir las tasas de suicidio, tanto si esas intervenciones se dirigen a los individuos como si su objetivo son las familias, las escuelas u otros sectores de la comunidad global (recuadro 3.8). El reconocimiento y tratamiento tempranos de la depresin, de la dependencia del alcohol y de la esquizofrenia son estrategias importantes en la prevencin primaria del suicidio. Particular importancia tienen los programas de formacin de mdicos y personal de atencin primaria en el diagnstico y tratamiento de los pacientes deprimidos. Segn un estudio efectuado sobre un programa de esa clase en la isla sueca de Gotland (Rutz et al. 1995), la tasa de suicidios descendi significativamente, sobre todo entre las mujeres, en el ao siguiente a la puesta en marcha de un programa de educacin para los mdicos generalistas, pero aument cuando se abandon el programa. La ingestin de sustancias txicas tales como plaguicidas, herbicidas o medicamentos es el mtodo de suicidio preferido en muchos lugares, particularmente en las zonas rurales de los pases en desarrollo. Por ejemplo, en Samoa Occidental se observ en 1982 que el mtodo de suicidio ms utilizado era la ingestin del herbicida paraquat. Reduciendo el acceso de la poblacin general al paraquat se lograron reducciones significativas del nmero total de suicidios, sin que hubiera un aumento paralelo del nmero de suicidios por otros medios (Bowles 1995). Hay ejemplos de xitos semejantes en lo referente al control de otras sustancias txicas y a la destoxificacin del gas de uso domstico y de los gases de combustin de los vehculos de motor. En muchos lugares la falta de servicios de urgencias de fcil acceso significa que la ingestin de sustancias txicas, que en la mayora de los pases industrializados sera un intento de suicidio, pase a ser una ms entre las causas de muerte. En la Federacin de Rusia y pases limtrofes el consumo de alcohol ha aumentado vertiginosamente en los ltimos aos, y se ha relacionado esa circunstancia con el aumento de las tasas de suicidio y de intoxicacin etlica (Vroublevsky & Harwin 1998) y con el descenso de la esperanza de vida de los varones (Notzon et al. 1998; Leon & Shkolnikov 1998). Varios estudios han puesto de manifiesto una correlacin entre la posesin de armas cortas en el hogar y las tasas de suicidio (Kellerman et al. 1992; Lester & Murrell 1980). Una legislacin restrictiva del acceso a esa clase de armas puede tener efectos beneficiosos. As lo indican estudios efectuados en los Estados Unidos, donde la restriccin sobre la compraventa de armas cortas se asoci a tasas ms bajas de suicidio por arma de fuego. Los estados donde las leyes sobre posesin de armas cortas eran ms severas tenan las tasas ms bajas de suicidio por arma de fuego, y no por ello aument el recurso a otros mtodos de suicidio (Lester 1995). Adems de las intervenciones que restringen el acceso a mtodos comunes de suicidio, se ha demostrado que las intervenciones en el mbito escolar para el manejo de las crisis, la potenciacin de la autoestima y el desarrollo de aptitudes de afrontamiento y adopcin correcta de decisiones reducen el riesgo de suicidio en los jvenes (Mishara & Ystgaard 2000). Los medios de comunicacin pueden contribuir a la prevencin limitando las descripciones grficas e innecesarias de suicidios y despojando de elementos romnticos esa clase de noticias. En varios pases ha disminuido la tasa de suicidios cuando los medios de comunicacin han accedido a minimizar su difusin y seguir las directrices propuestas. La exaltacin del suicidio puede empujar a la imitacin.

Polticas y prestacin de servicios de salud mental

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CAPTULO 4

olticas y prestacin de servicios de salud mental

En su calidad de responsables ltimos de la salud mental, y en el marco de los sistemas de salud y las formas de financiamiento generales, los gobiernos deben definir polticas que protejan y mejoren la salud mental de la poblacin. En lo que atae al financiamiento, debe protegerse a la poblacin frente a los riesgos financieros catastrficos; la poblacin sana debe contribuir a costear los gastos de la poblacin enferma, y los ms favorecidos deben contribuir a costear los gastos de los pobres. La poltica de salud mental debe reforzarse mediante polticas coherentes en materia de alcohol y drogas y mediante servicios sociales como la vivienda. Las polticas deben elaborarse con la participacin de todos los interesados directos y deben basarse en informacin fidedigna. Esas polticas deben garantizar el respeto de los derechos humanos y tener en cuenta las necesidades de los grupos vulnerables. Hay que desplazar gradualmente la asistencia desde los grandes hospitales psiquitricos hasta servicios comunitarios que estn integrados en los servicios de salud generales. Es preciso disponer de frmacos psicotrpicos y adiestrar al personal de salud necesario. Los medios de informacin y las campaas de sensibilizacin del pblico pueden ser eficaces para reducir la estigmatizacin y la discriminacin. Las organizaciones no gubernamentales y los grupos de consumidores tambin deben recibir apoyo, pues pueden ser fundamentales para mejorar la calidad de los servicios y la actitud del pblico. Se necesitan ms investigaciones para mejorar las polticas y los servicios, en particular para tener en cuenta las diferencias culturales.

Polticas y prestacin de servicios de salud mental

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4 POLTICAS Y PRESTACIN
DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL

ELABORACIN

DE POLTICAS

roteger y mejorar la salud mental de la poblacin es una tarea compleja que entraa mltiples decisiones. Hay que fijar prioridades entre las necesidades, los trastornos, los servicios, los tratamientos y las estrategias de prevencin y promocin en materia de salud mental, y hay que adoptar decisiones acerca de su financiamiento. Los servicios y las estrategias de salud mental deben estar bien coordinados entre s y con otros servicios, como los relacionados con la seguridad social, la educacin, el empleo y la vivienda. Los resultados en materia de salud mental deben ser vigilados y analizados para poder adaptar en todo momento las decisiones en funcin de las dificultades que vayan surgiendo. Los gobiernos, en su calidad de supervisores ltimos de la salud mental, han de asumir la responsabilidad de asegurar que se lleven a cabo esas complejas actividades. Una funcin decisiva de ese liderazgo es la elaboracin y ejecucin de polticas. La poltica determina los problemas y objetivos principales, define los papeles respectivos de los sectores pblico y privado en el financiamiento y la prestacin de servicios, determina los instrumentos de poltica y los arreglos de organizacin requeridos en el sector pblico, y posiblemente en el privado, para alcanzar los objetivos de salud mental, establece el plan de aumento de la capacidad y desarrollo organizacional, y da pautas para establecer prioridades en relacin con el gasto, lo que significa vincular el anlisis de los problemas a las decisiones acerca de la asignacin de recursos. La funcin de rectora en la esfera de la salud mental est poco desarrollada en muchos pases. El Proyecto Atlas de la OMS (vase el recuadro 4.1) ha acopiado informacin bsica sobre los recursos de salud mental de 181 pases. Segn esos datos, utilizados para ilustrar los principales argumentos del presente captulo, la tercera parte de los pases no ha declarado que posea un presupuesto especfico para la salud mental, aunque cabe suponer que dedican recursos a esa cuestin. De los dems, la mitad asignan menos del 1% de su presupuesto de salud pblica a la salud mental, a pesar de que los problemas neuropsiquitricos representan el 12% de la carga de morbilidad total en el mundo. Un presupuesto inexistente o limitado para la salud mental supone un obstculo importante para ofrecer tratamiento y atencin. Con este problema presupuestario guarda relacin el hecho de que aproximadamente cuatro de cada diez pases carecen de una poltica explcita en materia de salud mental y cerca de la tercera parte no tienen poltica alguna en materia de drogas y alcohol. La falta de polticas relacionadas especficamente con los nios y los adolescentes es an ms grave (Graham y Orley, 1998). Puede argumentarse que la existencia de una poltica no es una condicin necesaria ni suficiente para obtener buenos resultados, y que en los pases que carecen de una poltica de salud mental bastara con disponer de un programa o plan definido en esa esfera. Sin embargo, la tercera parte de los pases carecen de programas, y una cuarta parte no tienen ni poltica ni programa. Estas observaciones indican la falta de

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Recuadro 4.1 Proyecto Atlas

Entre los estudios que examinan la situacin actual de los sistemas de salud mental en los pases, el Proyecto Atlas de Recursos de Salud Mental, de la OMS, es uno de los ms recientes.1 Abarca 181 de los Estados Miembros de la Organizacin, con lo que cubre al 98,7% de la poblacin mundial. La informacin se obtuvo de los ministerios de salud durante el periodo comprendido entre octubre de 2000 y marzo de 2001, utilizando un breve cuestionario, y fue parcialmente validada con arreglo a informes de expertos y a los trabajos publicados. Aunque la informacin reunida permite calibrar los recursos de salud mental en el mundo, es preciso tener presentes ciertas limitaciones. La primera es que la informacin est basada en datos comunicados por las personas, y no todas las respuestas pudieron ser validadas de forma independiente. En segundo lugar, no todos los Estados Miembros respondieron, lo cual, unido a la falta de datos en algunos puntos de la encuesta, probablemente ha sesgado los resultados. Por ltimo, los resultados no reflejan de forma exhaustiva todas las variables de salud mental de importancia para los pases, por lo que dejan algunas preguntas sin respuesta.

1 Los recursos de salud mental en el mundo. Resultados iniciales del Proyecto Atlas (2001). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (Nota descriptiva N 260, abril de 2001).

un compromiso expreso de afrontar los problemas de salud mental y la ausencia de requisitos para asumir la planificacin, coordinacin y evaluacin de las estrategias, los servicios y la capacidad en salud mental a nivel nacional (vase la figura 4.1).

SISTEMA DE SALUD Y FORMAS DE FINANCIAMIENTO

Las polticas y la prestacin de servicios en materia de salud mental se inscriben en los sistemas de salud y los arreglos de financiamiento generales. Las repercusiones de esos arreglos para la prestacin de servicios de salud mental han de tenerse en cuenta en la formulacin y aplicacin de polticas. Durante los ltimos treinta aos, los sistemas de salud de los pases desarrollados han evolucionado desde un sistema de atencin sumamente centralizado hacia uno descentralizado en el que la responsabilidad de la aplicacin de polticas y la prestacin de servicios se han transferido de estructuras centrales a estructuras locales. Ese proceso ha influido tambin en la configuracin adoptada por los sistemas en muchos pases en desarrollo. La descentralizacin presenta por regla general dos caractersticas principales: las reformas orientadas a la contencin de costos y el aumento de la eficiencia, cuestin que se examina en la presente seccin, y el recurso a contratos con proveedores de servicios privados y pblicos, aspecto analizado ms adelante en relacin con la prestacin de servicios de salud mental. Las caractersticas de un buen financiamiento de los servicios de salud mental no difieren de las de los servicios de salud en general (OMS 2000c, captulo 5). Hay tres grandes objetivos ideales. En primer lugar, la poblacin debe estar protegida frente a los riesgos financieros catastrficos, lo que significa reducir al mnimo los pagos directos y, en particular, exigir esos pagos solamente en relacin con gastos pequeos en servicios o bienes asequibles. Todas las modalidades de prepago, por conducto ya sea de los impuestos generales, de la seguridad social obligatoria o de un seguro privado voluntario, son preferibles a este respecto, ya que mancomunan los riesgos y permiten separar al menos en parte el uso de los servicios y el pago de stos. Muchos problemas mentales son crnicos, de modo que lo que importa es no slo el costo de un tratamiento o servicio dado, sino la probabilidad de que ste tenga que repetirse durante periodos largos. Lo que una persona o una familia puede permitirse una vez, durante una crisis, puede ser imposible de pagar a largo plazo, tal como ocurre con otras enfermedades crnicas no transmisibles, por ejemplo la diabetes. En segundo lugar, la poblacin sana debe ayudar a costear los gastos de la poblacin enferma. Cualquier mecanismo de prepago cumple esta condicin en general, a diferencia del pago directo, pero el que los fondos vayan a parar a la salud mental depender de si el prepago cubre o no las necesidades especficas de los enfermos mentales. Un sistema de financiamiento puede ser adecuado a este respecto para muchos servicios, y aun as no transferir recursos de los sanos a los enfermos en lo que se refiere a los problemas mentales o conductuales, sencillamente por falta de cobertura de esos problemas. El efecto de un arreglo de financiamiento particular en la salud mental depender por tanto de las intervenciones que se decida financiar.

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Por ltimo, un buen sistema de financiamiento entraa tambin que los ms favorecidos costeen los gastos de los pobres, al menos en cierta medida. Esta es la caracterstica ms difcil de asegurar, pues depende de la cobertura y la progresividad del sistema impositivo y de quin est cubierto por la seguridad social o por seguros privados. Los seguros slo permiten que las clases pudientes subvengan a las necesidades de las humildes cuando abarcan a ambas, en lugar de limitarse a las primeras, y cuando las primas estn ligadas al menos en parte a los ingresos, en lugar de ser uniformes y estar vinculadas exclusivamente al riesgo. Como siempre, la magnitud y la orientacin de la subvencin tambin dependen del tipo de servicios cubiertos. El prepago representa habitualmente una parte mayor del gasto sanitario total en los pases ms ricos, y eso afecta al financiamiento de la salud mental. Cuando el gobierno costea el 70%80% del gasto total en salud, como sucede en muchos pases de la OCDE, las decisiones sobre la prioridad que debe asignarse a la salud mental pueden materializarse directamente a travs del presupuesto, con efectos en general marginales en el gasto privado. Cuando el gobierno aporta slo el 20%30% del financiamiento total, como en China, Chipre, la India, el Lbano, Myanmar, el Nepal, Nigeria, el Pakistn y el Sudn (OMS 2000c, cuadro 8 del anexo), y coincide adems una escasa cobertura con seguros, la salud mental tender a resentirse en comparacin con otros problemas de salud, pues la mayora de los pagos habrn de ser directos. Las personas que padecen trastornos mentales, particularmente en los pases en desarrollo, suelen ser ms pobres que el resto de la poblacin, y a menudo son menos capaces o estn menos dispuestas a solicitar atencin debido a la estigmatizacin o a experiencias negativas previas con los servicios, as que el hecho de tener que pagar de su propio bolsillo o del de su familia es un obstculo an mayor que en el caso de muchas afecciones fsicas agudas. Todo mecanismo que aumente la proporcin costeada mediante prepagos, particularmente en el caso de procedimientos costosos o repetidos, tal como se recomienda en el Informe sobre la salud en el mundo 2000, puede por tanto beneficiar en especial a la salud mental, siempre que se dedique a los trastornos mentales y conductuales una parte suficiente del prepago adicional. El movimiento contrario, desde el prepago hasta una mayor proporcin de pagos directos, como ha sucedido con la transicin econmica en varios pases de la antigua Unin Sovitica, tender probablemente a reducir los recursos destinados a la salud mental. En los pases con baja proporcin de prepago donde resulta difcil recaudar impuestos o ampliar las prestaciones sociales porque gran parte de la poblacin es rural y carece de empleos formales, los planes de financiamiento comunitario pueden parecer quiz una opcin interesan-

Figura 4.1 Porcentaje de Estados Miembros con polticas y legislacin sobre salud mental, por regiones de la OMS, 2000
Polticas de salud mentala
No
52

Legislacin sobre salud mentalb

No
41

S
48

S
59

frica
38 62 27 73

Las Amricas
44 56 33 67

Asia Sudoriental
37 63 4 96

Europa

32

68

41

59

Mediterrneo Oriental
52 48 28 72

Pacfico Occidental
aResultados basados en la informacin de 181 Estados Miembros. bResultados basados en la informacin de 160 Estados Miembros.

Fuente: Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud.

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te para reducir la carga de pagos directos. Las pruebas disponibles respecto al xito de esas iniciativas son escasas y dispares hasta la fecha, pero debe sealarse que, a menos que reciban subvenciones importantes de los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales o los donantes externos, es difcil que esos planes resuelvan los problemas crnicos de una parte fcilmente identificada de la poblacin beneficiaria. Muchas personas dispuestas a ayudar a un vecino que padece un problema de salud agudo sern ms reacias a prestarle apoyo de forma ms permanente. Por esa razn, no puede contarse con la comunidad como fuente importante de financiamiento de la salud mental: los servicios basados en la comunidad no deben dar por supuesto el financiamiento comunitario ni depender de esa opcin. Estos mismos pases pobres a veces dependen en gran medida de los donantes externos para sufragar la atencin sanitaria. Esta es una valiosa fuente potencial de recursos para la salud mental, al igual que para otros problemas, pero los donantes suelen tener sus propias prioridades, que no necesariamente coinciden con las del gobierno. En particular, hoy por hoy raras veces otorgan a la salud mental ms prioridad que a las enfermedades transmisibles. As las cosas, los gobiernos han de elegir entre intentar persuadir a los donantes para que adapten mejor su ayuda a las prioridades del pas o utilizar sus limitados fondos propios en las esferas no atendidas por los donantes, y dedicar en particular una mayor proporcin de los recursos nacionales a la salud mental.

FORMULACIN DE LAS POLTICAS DE SALUD MENTAL

Dentro de la poltica sanitaria general, es preciso dar consideracin especial a la poltica de salud mental y a las polticas en materia de alcohol y drogas, y una razn no desdeable para ello son la estigmatizacin y las violaciones de los derechos humanos que padecen muchos de los afectados por esos trastornos mentales y conductuales, as como la asistencia que gran parte de ellos necesitan para encontrar vivienda adecuada o ayuda econmica. La formulacin de polticas de salud mental, alcohol y drogas debe emprenderse en el contexto de un complejo entramado de polticas pblicas sobre salud, bienestar y proteccin social en general. La realidad social, poltica y econmica debe reconocerse en los niveles local, regional y nacional, y al elaborar esas polticas hay que hacerse varias preguntas (vase el recuadro 4.2). Las polticas en materia de alcohol y drogas son un caso particular, pues han de incluir medidas legales y de otro tipo de control del suministro de sustancias psicoactivas, as como un abanico de opciones para hacer frente a las consecuencias negativas del consumo de sustancias que suponen una amenaza para la seguridad pblica, a lo que hay que aadir actividades de educacin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin (OMS 1998). Un paso importante en la elaboracin de una poltica de salud mental es la designacin por el gobierno de las personas responsables de su formulacin, y en el proceso de elaboracin debe contarse con la opinin de una amplia gama de interesados directos: pacientes Recuadro 4.2 Formulacin de la poltica: preguntas clave
El acierto de una poltica de salud mental depender de que se pueda responder afirmativamente a las siguientes preguntas: Incluye la poltica un sistema sensible a las Se utilizan prcticas basadas en la evidencia Promueve la poltica el desarrollo de la atennecesidades de las poblaciones subatendidas siempre que es posible? cin basada en la comunidad? y vulnerables? Existe una oferta suficiente de proveedores Se ofrecen servicios completos e integrados Se presta suficiente atencin a las estratede servicios debidamente capacitados para en la atencin primaria de salud? gias de prevencin y promocin? asegurar la ejecucin de la poltica? Alienta la poltica la colaboracin entre indi Fomenta la poltica los vnculos Se reconocen las necesidades especiales de viduos, familias y profesionales de la salud? intersectoriales entre la salud mental y otros las mujeres, los nios y los adolescentes? Promueve la poltica el empoderamiento de sectores? Hay paridad entre los servicios de salud menindividuos, familias y comunidades? tal y los otros servicios de salud? Crea la poltica un sistema que respeta, pro Exige la poltica la vigilancia y evaluacin tege y permite el ejercicio de los derechos funcontinuas de los servicios? damentales de los enfermos mentales?

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(a veces llamados consumidores), familiares, profesionales, formuladores de polticas y otras partes interesadas. Algunos, como los empleadores o los miembros del sistema de justicia penal, quiz no se consideren interesados directos, pero hay que persuadirlos de la importancia de su participacin. La poltica debe fijar prioridades y esbozar criterios, con arreglo a las necesidades definidas y teniendo en cuenta los recursos disponibles. En algunos pases la salud mental se est integrando en la atencin primaria, pero sin llevar a cabo reformas radicales en los hospitales psiquitricos o en lo relativo a las opciones de base comunitaria. Las grandes reformas del sector sanitario emprendidas en muchos pases son una oportunidad para fortalecer la posicin de la salud mental en esos sectores y para iniciar el proceso de integracin a nivel normativo, asistencial y comunitario. En Uganda (recuadro 4.3), por ejemplo, hasta hace poco la salud mental apenas reciba atencin.

ESTABLECIMIENTO DE UN BANCO DE INFORMACIN

La poltica debe formularse partiendo de informacin actualizada y fiable acerca de la comunidad, los indicadores de salud mental, los tratamientos eficaces, las estrategias de prevencin y promocin y los recursos de salud mental, y debe ser revisada peridicamente para modificar o actualizar los programas si es preciso. Una tarea importante es reunir y analizar informacin epidemiolgica para definir los determinantes psicosociales bsicos de los problemas mentales, y aportar informacin cuantitativa sobre la magnitud e ndole de los problemas en la comunidad. Otra tarea importante consiste en llevar a cabo un estudio amplio de los recursos y estructuras existentes en las comunidades y las regiones, as como un anlisis crtico de la medida en que estn respondiendo a las necesidades definidas. A este respecto, conviene usar una matriz de economa mixta para cartografiar los distintos sectores de proveedores, las vas por las que reciben recursos y las formas de ligacin entre esos sectores y recursos. Los servicios de salud mental y los servicios conexos, como los de bienestar social y alojamiento, pueden ser facilitados por organizaciones o grupos pblicos (Estado), privados (lucrativos), voluntarios (no lucrativos) o informales (familia o comunidad). En la prctica la mayora de las personas slo reciben algunos servicios formales, junto con apoyo informal de la familia, los amigos y la comunidad. Esos servicios se financian a menudo combinando cinco modalidades bsicas de obtencin de ingresos: pagos directos, seguros privados, seguridad social, impuestos generales y donaciones de organizaciones no lucrativas (ONG). Una vez elaborada la matriz, puede efectuarse un anlisis ms sistemtico de los tipos y la calidad de los servicios, los proveedores principales y las cuestiones relacionadas con el acceso y la equidad.

Recuadro 4.3 Reforma de la salud mental en Uganda

Los servicios de salud mental de Uganda fueron descentralizados en los aos sesenta, crendose departamentos de salud mental en los hospitales de referencia regionales. Esos departamentos, que parecan crceles, estaban a cargo de funcionarios clnicos psiquiatras. Los servicios adolecan de falta de motivacin del personal, escasez crnica de frmacos y carencia absoluta de fondos para cualquier tipo de actividades comunitarias. La mayora de la poblacin apenas saba nada acerca de los trastornos mentales e ignoraba que se dispona de tratamientos y servicios eficaces. Hasta el 80% de los pacientes acudan a los curanderos tradicionales antes de recurrir al sistema de salud.1 En 1996, alentado por la OMS, el Ministerio de Salud empez a fortalecer los servicios de salud mental y a integrarlos en la atencin primaria. Se elaboraron normas y directrices para la atencin de la epilepsia y para la salud mental de nios y adultos desde el nivel comunitario hasta las instituciones terciarias. Se ense a los agentes de salud a reconocer y tratar o derivar los casos de trastornos mentales y neurolgicos comunes. Se estableci un nuevo sistema de derivacin de casos junto con una red de supervisin de apoyo. Se crearon vnculos con otros programas como los relacionados con el SIDA, la salud de los adolescentes, la salud reproductiva y la educacin sanitaria. Se emprendieron actividades para sensibilizar a la poblacin general respecto de la salud mental. La Ley sobre salud mental fue revisada e integrada en un proyecto de ley sobre servicios de salud. La lista de medicamentos esenciales contiene ahora frmacos para trastornos mentales y neurolgicos. La salud mental se ha incluido como componente del paquete mnimo nacional de atencin sanitaria, y forma parte del presupuesto del Ministerio de Salud. Van a construirse departamentos de salud mental en 6 de los 10 hospitales de referencia regionales, y se reducir a la mitad la capacidad del hospital psiquitrico nacional, que cuenta ahora con 900 camas.
1 Baingana F (1990). Comunicacin

personal

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Tanto para formular como para evaluar la poltica hay que contar con un sistema eficaz y bien coordinado de informacin que permita medir un nmero mnimo de indicadores de salud mental. Actualmente, cerca de la tercera parte de los pases carecen de un sistema de notificacin anual de los datos de salud mental. Los que s cuentan con ese sistema a menudo carecen de informacin suficientemente detallada para poder evaluar la eficacia de la poltica, los servicios y los tratamientos. Alrededor de la mitad de los pases no tienen medios para reunir datos epidemiolgicos o sobre los servicios a escala nacional. Los gobiernos han de invertir recursos en el desarrollo de sistemas de vigilancia de la informacin que incorporen indicadores de los principales determinantes demogrficos y socioeconmicos de la salud mental, el estado de salud mental de la poblacin general y de las personas en tratamiento (incluidas categoras diagnsticas especficas por edades y sexos), y los sistemas de salud. Los indicadores sobre estos ltimos podran incluir, por ejemplo, el nmero de camas en hospitales psiquitricos y hospitales generales, el nmero de ingresos y reingresos en hospitales, la duracin de la estancia, la duracin de la enfermedad en el primer contacto, las pautas de uso de los tratamientos, las tasas de recuperacin, el nmero de visitas ambulatorias, la frecuencia de las visitas de atencin primaria, la frecuencia y dosificacin de la medicacin y la dotacin de personal y el nmero de instalaciones de capacitacin. Los mtodos de medicin podran incluir encuestas de poblacin, el acopio sistemtico de datos sobre los pacientes tratados en los niveles terciario, secundario y primario, y el uso de datos de mortalidad. La estructura del sistema en los pases debe ser tal que la informacin reunida en los niveles local y regional pueda cotejarse y analizarse sistemticamente a nivel nacional.

IMPORTANCIA DE LOS GRUPOS VULNERABLES Y LOS PROBLEMAS

ESPECIALES

La poltica debe destacar la situacin de los grupos vulnerables que tienen necesidades especiales de salud mental, entre los que figuran en la mayora de los pases los nios, los ancianos y las mujeres que sufren malos tratos. Se aaden a ellos a menudo grupos vulnerables especficos del entorno sociopoltico de cada pas, como los refugiados y personas desplazadas de regiones en guerra o con conflictos internos. Respecto de los nios, las polticas deben tender a prevenir la discapacidad mental en la infancia fomentando la atencin nutricional, prenatal y perinatal necesaria, la evitacin del consumo de alcohol y drogas durante el embarazo, la inmunizacin, la yodacin de la sal, la adopcin de medidas de seguridad en la infancia, el tratamiento de trastornos infantiles comunes, como la epilepsia, la deteccin precoz en el nivel de atencin primaria, la identificacin precoz de las enfermedades y la promocin de la salud en las escuelas. Esto ltimo es factible, como lo demuestra la experiencia de Alejandra (Egipto), donde se capacit a consejeros infantiles para trabajar en las escuelas a fin de detectar y tratar trastornos mentales y del comportamiento durante la infancia (El-Din et al., 1996). La Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio reconoce que los nios y los adolescentes tienen derecho a recibir servicios apropiados (Naciones Unidas, 1989). Los servicios dirigidos a la juventud, que deben estar coordinados con las escuelas y la atencin primaria de salud, pueden abordar la salud mental y fsica de forma integrada y amplia, abarcando problemas como los embarazos precoces y no deseados, el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias, las conductas violentas, los intentos de suicidio y la prevencin de la infeccin por el VIH y de las enfermedades de transmisin sexual. Respecto de los ancianos, las polticas deben apoyar y mejorar la atencin que ya les dispensan sus familias, incorporar la evaluacin y la gestin de la salud mental a los servicios de salud generales y facilitar asistencia de relevo a los familiares, que suelen ser los principales cuidadores. En cuanto a las mujeres, las polticas deben resolver la discriminacin en el acceso a los servicios, el tratamiento y la atencin comunitaria en salud mental. Es preciso crear servicios en la comunidad y en los niveles de atencin primaria y secundaria para apoyar a las

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mujeres que han sido vctimas de violencia sexual, domstica o de otro tipo, as como a las que sufren problemas de abuso de alcohol y de sustancias. En relacin con los grupos de desplazados internos y los refugiados, las polticas deben abarcar los temas de la vivienda, el empleo, el alojamiento, la ropa y la alimentacin, as como los efectos psicolgicos y afectivos de la guerra, los desplazamientos y la prdida de seres queridos. La intervencin comunitaria debe ser la base de las medidas de poltica. Habida cuenta de las particularidades del comportamiento suicida, las polticas deben reducir los factores ambientales, en particular el acceso a los medios ms empleados con fines suicidas en un determinado lugar. Las polticas deben garantizar la atencin a las personas en riesgo, particularmente a las que padecen trastornos mentales, y a quienes ya hayan intentado quitarse la vida. Los problemas relacionados con el alcohol no se limitan a las personas dependientes de esa sustancia. La accin de salud pblica debe dirigirse a toda la poblacin bebedora, no slo a los alcohlicos. A la hora de definir las polticas es preciso tener en cuenta la viabilidad poltica, la capacidad del pas para responder, la aceptacin del pblico y la probabilidad de que las medidas tengan repercusin. Las polticas ms eficaces de lucha contra el alcohol incluyen lo siguiente: aumento del precio real de las bebidas alcohlicas y de los impuestos que las gravan; restriccin de su consumo mediante el control de su disponibilidad, incluidas medidas legislativas sobre la edad mnima exigible para el consumo de alcohol; reduccin del nmero, el tipo y las horas de apertura de los lugares de venta o servicios de alcohol; legislacin sobre el alcohol al volante, e intervenciones dirigidas a las personas que sirven alcohol (mediante polticas y capacitacin que les hagan negarse a servirlo a quienes se hallen en estado de embriaguez). Tambin son importantes el control de la publicidad de bebidas alcohlicas, sobre todo la dirigida a los jvenes; la educacin del pblico sobre los efectos perjudiciales del consumo de alcohol (recurriendo por ejemplo a los medios y a campaas de mercadotecnia social); rtulos de advertencia; controles estrictos de la inocuidad de los productos, y aplicacin de medidas contra la produccin y la venta ilcitas de bebidas alcohlicas. Por ltimo, el tratamiento de las personas con problemas relacionados con el alcohol debe formar parte de las responsabilidades de atencin sanitaria y social de la sociedad (Jernigan et al. 2000). Las polticas sobre el uso de drogas ilcitas deben tener por objeto controlar el suministro de esas drogas; reducir la demanda, mediante la prevencin y otros medios; reducir los efectos perjudiciales de las toxicomanas, y ofrecer tratamiento. Esas polticas deben dirigirse a la poblacin general y a diversos grupos de riesgo. Para que los programas y servicios sean eficaces, es preciso comprender el alcance del fenmeno del consumo de drogas y los problemas conexos, as como su evolucin a lo largo del tiempo en funcin de las pautas de uso. La informacin difundida debe ser veraz y apropiada para el grupo destinatario. Es preciso evitar el sensacionalismo, promover la competencia psicosocial mediante las aptitudes para la vida y empoderar a las personas para que tomen decisiones ms saludables en relacin con el consumo de sustancias. Puesto que dicho consumo est ligado a diversos problemas sociales y a la marginacin, los esfuerzos de prevencin tendrn ms probabilidades de xito si se integran con estrategias cuyo objetivo sea mejorar la calidad de vida de las personas y las comunidades, incluido el acceso a la educacin y a la atencin de salud.

RESPETO DE LOS DERECHOS HUMANOS

Las polticas y los programas en materia de salud mental deben promover los siguientes derechos: igualdad y no discriminacin; derecho a la privacidad; autonoma individual; integridad fsica; derecho a la informacin y la participacin; y libertad de culto, reunin y circulacin. Los instrumentos de derechos humanos tambin exigen que en toda planificacin o elaboracin de polticas o programas de salud mental se haga participar a los grupos vulnerables, como las poblaciones indgenas y tribales, las minoras nacionales, tnicas, religiosas y lingsticas, los trabajadores migrantes; los refugiados y los aptridas, los nios y los adolescentes, y los ancianos.

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Adems del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, instrumentos jurdicamente vinculantes y que tambin se aplican a los derechos humanos de las personas que padecen trastornos mentales y conductuales, el esfuerzo internacional ms importante y serio para proteger los derechos de los enfermos mentales es la Resolucin 46/119 de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la Proteccin de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental, adoptada en 1991 (Naciones Unidas, 1991). Aunque no es jurdicamente vinculante, la resolucin recoge un conjunto de derechos bsicos que la comunidad internacional considera inviolables, ya sea en la comunidad o cuando las personas con enfermedad mental reciben tratamiento del sistema de atencin sanitaria. Hay 25 principios repartidos en dos categoras generales: derechos civiles y procedimientos, y acceso a la atencin y calidad de la misma. Entre ellos figuran declaraciones de las libertades fundamentales y los derechos bsicos de los enfermos mentales, criterios para la determinacin de la enfermedad mental, la proteccin de la confidencialidad, normas de atencin y tratamiento incluidos el ingreso involuntario y el consentimiento para recibir tratamiento, los derechos de los enfermos mentales en los centros de salud mental, el suministro de recursos a esos centros, el establecimiento de mecanismos de revisin, disposiciones para la proteccin de los derechos de los delincuentes con trastornos mentales, y salvaguardias de procedimiento para proteger los derechos de los enfermos mentales. La Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio (1989) ofrece orientacin para la elaboracin de polticas especficamente relacionadas con los nios y los adolescentes. Abarca la proteccin frente a todas las formas de abuso fsico y mental; la no discriminacin; el derecho a la vida, la supervivencia y el desarrollo; los intereses fundamentales del nio y el respeto de la opinin del nio. Tambin existen varios instrumentos regionales que protegen los derechos de los enfermos mentales, entre ellos el Convenio Europeo para la Proteccin de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, respaldado por el Tribunal Europeo de Derechos Humanos; la Recomendacin 1235 (1994) sobre Psiquiatra y Derechos Humanos, adoptada por la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa; la Convencin Americana sobre Derechos Humanos de 1978, y la Declaracin de Caracas adoptada por la Conferencia Regional sobre Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina en 1990 (vase el recuadro 3.3). Los rganos que supervisan el cumplimiento de los tratados en materia de derechos humanos son un ejemplo ms de un medio desaprovechado para potenciar la responsabilizacin de los gobiernos en lo que atae a la salud mental y para configurar el derecho internacional de modo que aborde las cuestiones relativas a la salud mental. Debe alentarse a las organizaciones no gubernamentales y a los profesionales de la medicina y la salud pblica a emplear esos mecanismos ya existentes a fin de instar a los gobiernos a que liberen los recursos necesarios para cumplir sus obligaciones en lo que atae a la atencin sanitaria de las personas que padecen trastornos mentales, protegindolas de la discriminacin en la sociedad y salvaguardando otros derechos humanos conexos.

LEGISLACIN SOBRE SALUD MENTAL

La legislacin referente a la salud mental debe codificar y consolidar los principios, valores, metas y objetivos fundamentales de la poltica de salud mental. Esa legislacin es indispensable para garantizar la proteccin de la dignidad y los derechos humanos fundamentales de los pacientes. De 160 pases que facilitaron informacin al respecto (OMS 2001), casi la cuarta parte carece de legislacin en materia de salud mental (figura 4.1). Alrededor de la mitad de la legislacin existente se formul en el decenio pasado, pero casi la quinta parte data de hace ms de 40 aos, cuando no se dispona an de la mayora de los mtodos de tratamiento actuales. Los gobiernos han de actualizar su legislacin nacional de salud mental, procurando que est en consonancia con las obligaciones internacionales en materia de derechos humanos y que aplique los importantes principios antes mencionados, incluidos los contenidos en la resolucin 46/119 de la Asamblea General de las Naciones Unidas.

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PRESTACIN

DE SERVICIOS

La difusin de intervenciones eficaces contra los trastornos mentales y conductuales tropieza con numerosas dificultades (figura 4.2). Los obstculos especficos del sistema sanitario varan de un pas a otro, pero hay algunas caractersticas comunes relacionadas con la mera falta de servicios de salud mental, la escasa calidad del tratamiento y los servicios, y diversos aspectos del acceso y la equidad. Mientras que muchos pases han emprendido reformas o estn reformando sus sistemas de salud mental, el alcance y la naturaleza de esas reformas tambin varan enormemente. Ningn pas ha conseguido hacer todas las reformas necesarias para salvar todos los obstculos. Italia ha reformado con xito sus servicios psiquitricos, pero no ha transformado sus servicios de atencin primaria (recuadro 4.4). En Australia (recuadro 4.5), el gasto en salud mental ha aumentado y se ha producido un desplazamiento hacia la atencin comunitaria. Tambin se ha intentado integrar la atencin de salud mental en la atencin primaria y aumentar la participacin de los consumidores en la adopcin de decisiones. Pero la atencin comunitaria, particularmente en lo que atae al alojamiento de los afectados, ha sido sumamente pobre en algunos lugares. Aunque no se recomienda ofrecer atencin de salud mental en instituciones psiquitricas con gran nmero de camas, s es indispensable que en los hospitales generales haya un nmero reducido de camas para los casos agudos. Hay grandes diferencias en cuanto al nmero de camas disponibles para la atencin de salud mental (figura 4.3). La mediana del nmero de camas a nivel mundial es de 1,5 por 10 000 habitantes, y va desde 0,33 en la Regin de Asia Sudoriental de la OMS hasta 9,3 en la Regin de Europa. Casi dos terceras partes de la poblacin mundial tienen acceso a menos de una cama por 10 000 habitantes, y ms de la mitad del total de camas se encuentran an en instituciones psiquitricas que a menudo tienen una funcin custodial ms que de atencin de salud mental.

Figura 4.2 Obstculos a la aplicacin de intervenciones eficaces contra las enfermedades mentales
Estigmatizacin y discriminacin Polticas Magnitud del problema desproporcionada frente al limitado presupuesto para salud mental Poltica de salud mental inadecuada o inexistente Legislacin de salud mental inadecuada o inexistente Seguro de enfermedad discriminatorio de las personas con trastornos mentales y conductuales (p. ej., copago) Sistemas de salud Grandes instituciones terciarias Estigmatizacin, malas condiciones de hospitalizacin, violaciones de los derechos humanos y costos elevados Tratamiento y atencin inadecuados Atencin primaria Falta de sensibilizacin, aptitudes, formacin y supervisin respecto de la salud mental Infraestructura deficiente Servicios comunitarios de salud mental Falta de servicios, recursos insuficientes Recursos humanos Falta de especialistas y de personal sanitario general con los conocimientos y aptitudes necesarios para manejar los trastornos en todos los niveles de asistencia Medicamentos psicotrpicos Suministro y distribucin insuficientes de medicamentos psicotrpicos en todos los niveles de asistencia Coordinacin de los servicios Mala coordinacin entre los servicios, incluidos los de sectores no sanitarios

Guerras y conflictos

Desastres

Urbanizacin

Pobreza

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Figura 4.3 Camas psiquitricas por 10 000 habitantes, por regiones de la OMS, 2000a
10 9,3 9

Camas por 10 000 habitantes (mediana)

8 7 6 5 4 3 2 1 0,4 0 frica Las Amricas 0,3 Asia Europa Sudoriental Regin de la OMS Mediterrneo Oriental Pacfico Occidental 0,8 1,0 3,6

a Resultados basados en la informacin de 177 Estados Miembros.

Fuente: Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud.

Recuadro 4.4 Reforma de la salud mental en Italia

Hace 20 aos, el Parlamento italiano aprob la Ley 180, que tena por finalidad modificar radicalmente la atencin psiquitrica en todo el pas. La ley estableca una legislacin marco (legge quadro) y encomendaba a las regiones la tarea de elaborar y aplicar normas, mtodos y calendarios detallados para traducir los principios generales de la ley en medidas concretas. Se han establecido tres alternativas a los hospitales psiquitricos para manejar las enfermedades mentales: camas psiquitricas en hospitales generales; centros residenciales de carcter no hospitalario, con personal a tiempo completo o parcial, y centros no residenciales, de tipo ambulatorio, como hospitales de da, centros de da y dispensarios.1 Durante los diez aos que siguieron a la aprobacin de la ley, el nmero de residentes en hospitales psiquitricos se redujo en un 53%. Sin embargo, se ignora el nmero de pacientes dados de alta durante los ltimos veinte aos. Los ingresos obligatorios, expresados como porcentaje del total de ingresos psiquitricos, han disminuido sin cesar desde alrededor del 50% en 1975 hasta un 20% en 1984 y 11,8% en 1994. El fenmeno de la puerta giratoria pacientes dados de alta y que vuelven a ingresar se observa slo en zonas que carecen de servicios comunitarios eficaces y bien organizados. Incluso en el contexto de los nuevos servicios, estudios recientes revelan que los pacientes psiquitricos raras veces reciben la farmacoterapia idnea, y las formas de tratamiento psicosocial basadas en la evidencia estn irregularmente distribuidas en los servicios de salud mental. Por ejemplo, aunque la intervencin psicoeducacional se considera en general indispensable para los pacientes aquejados de esquizofrenia, slo el 8% de las familias se beneficiaban de un tratamiento de ese tipo. Los escasos datos disponibles parecen mostrar que las familias han asumido de modo informal parte de la atencin que requieren los parientes enfermos, atencin que antes incumba al hospital psiquitrico. Al menos parte de las ventajas para los pacientes parecen atribuibles ms al apoyo familiar cotidiano que a los servicios prestados. De esta experiencia pueden extraerse varias conclusiones. En primer lugar, la transicin desde un servicio basado principalmente en los hospitales hasta otro basado principalmente en la comunidad no puede conseguirse slo cerrando las instituciones psiquitricas: debe haber estructuras alternativas apropiadas, como sucedi en Italia. En segundo lugar, se necesita un compromiso poltico y administrativo para que la atencin comunitaria sea eficaz. Hay que hacer inversiones en edificios, personal, formacin y servicios de apoyo. En tercer lugar, la vigilancia y la evaluacin son facetas importantes del cambio: la planificacin y la evaluacin deben ser procesos paralelos, y la evaluacin debe tener a ser posible una base epidemiolgica. Por ltimo, una ley de reforma, adems de proporcionar directrices, como en Italia, debe ser prescriptiva: hay que definir normas mnimas en lo tocante a la asistencia y al establecimiento de sistemas de vigilancia fiables; hay que establecer calendarios obligatorios para poner en marcha los servicios previstos, y se necesitan mecanismos centrales de verificacin, control y comparacin de la calidad de los servicios.

1 de Girolomo G, Cozza M (2000). The Italian psychiatric reform: a 20-year perspective. International Journal of Law and Psychiatry, 23 (34): 197214.

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Lo cierto es que, en muchos pases, las grandes instituciones terciarias con servicios para casos tanto agudos como crnicos siguen siendo el escenario ms comn del tratamiento y la atencin. Los ingresados en esas instituciones suelen evolucionar mal y sufrir violaciones de los derechos humanos. El hecho de que el presupuesto pblico para salud mental de muchos pases se destine al mantenimiento de esa asistencia institucional deja muy pocos o ningn recurso para dotar de servicios ms eficaces a los hospitales generales y a la comunidad. Los datos disponibles indican que en el 38% de los pases no hay servicios comunitarios. Incluso en los pases que promueven la atencin en la comunidad, la cobertura dista mucho de ser universal. Dentro de los pases hay grandes variaciones entre regiones y entre las zonas rurales y las urbanas (vase el recuadro 4.6). En la mayora de los pases es preciso analizar, reevaluar y reformar los servicios de salud mental para ofrecer el mejor tratamiento y atencin disponibles. Aun con recursos limitados, hay formas de mejorar la organizacin de los servicios, de modo que las personas que los necesiten puedan aprovecharlos plenamente. La primera consiste en reducir gradualmente la atencin prestada en hospitales psiquitricos; la segunda es desarrollar paralelamente los servicios de salud mental en la comunidad, y la tercera es integrar los servicios de salud mental en la atencin de salud general. El grado de colaboracin entre los servicios de salud mental y otros servicios no relacionados con la salud, la disponibilidad de psicotrpicos esenciales, los mtodos de seleccin de las intervenciones de salud mental y las funciones de los sectores pblico y privado en las intervenciones tambin son aspectos cruciales de la reorganizacin de los servicios, como veremos a continuacin.

SUSTITUCIN PROGRESIVA DE LA ATENCIN DISPENSADA EN GRANDES HOSPITALES PSIQUITRICOS

El objetivo ltimo es el tratamiento y la atencin basados en la comunidad, lo que entraa el cierre de los grandes hospitales psiquitricos (vase el cuadro 4.1). Quiz no sea realista intentar hacer eso inmediatamente. Como medida a corto plazo, es decir, hasta que todos los pacientes puedan ser transferidos a la comunidad con un apoyo apropiado de sta, habr que ir reduciendo el tamao de los hospitales psiquitricos; habr que mejorar las condiciones de vida de los pacientes; habr que capacitar personal; habr que establecer procedimientos para evitar que los pacientes sean ingresados y tratados innecesariamente y contra su voluntad, y habr que crear rganos independientes que vigilen e inspeccionen las condiciones reinantes en los hospitales. Adems, hay que convertir stos en centros de tratamiento y rehabilitacin activos.

Recuadro 4.5 Reforma de la salud mental en Australia

En Australia, donde la depresin es la cuarta causa ms comn de la carga total de morbilidad y la primera causa de discapacidad,1 el Gobierno Federal y los ministerios de salud de todos los estados adoptaron en 1992 la primera estrategia nacional en materia de salud mental. Se cre un marco de colaboracin para trabajar en las esferas prioritarias acordadas a lo largo de un periodo de cinco aos (1993-1998). Ese programa quinquenal ha demostrado los cambios que pueden conseguirse mediante una reforma nacional de la salud mental. El gasto nacional en atencin de salud mental aument un 30% en trminos reales, mientras que el gasto en servicios de base comunitaria creci un 87%. Para 1998, el gasto en salud mental dedicado a atender a personas en la comunidad pas del 29% al 46%. Los recursos liberados al reducir el tamao de las instituciones financiaron el 48% del crecimiento de los servicios ofrecidos en la comunidad y en hospitales generales. La dotacin de personal clnico que prestaba atencin comunitaria aument un 68%, en paralelo con el aumento del gasto. Las instituciones exclusivamente psiquitricas, que antes absorban el 49% del total de recursos de salud mental, pasaron a utilizar el 29% de esos recursos, y el nmero de camas en instituciones se redujo en un 42%. Al mismo tiempo, el nmero de camas para casos psiquitricos agudos en hospitales generales aument un 34%; el 61% de las organizaciones pblicas de salud mental establecieron mecanismos formales para la participacin de los consumidores y los proveedores de atencin. El sector no gubernamental aument su proporcin total de fondos para salud mental del 2% al 5%, y los fondos asignados a organizaciones no gubernamentales para prestar apoyo comunitario a personas con discapacidades psiquitricas crecieron un 200%.

1 Whiteford H et al. (2000). The Australian mental health system. International Journal of Law and Psychiatry, 23 (34): 403417.

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DESARROLLO DE SERVICIOS COMUNITARIOS DE SALUD MENTAL

Los servicios comunitarios de salud mental deben ofrecer tratamiento y atencin integrales a nivel local. Amn de fcilmente accesibles para los pacientes y sus familias, esos servicios deben ser completos, en el sentido de que han de ofrecer una gama de recursos para atender las necesidades de salud mental tanto de la poblacin general cuanto de grupos especiales, como los nios, los adolescentes, las mujeres y los ancianos. Lo ideal es que esos servicios incluyan lo siguiente: nutricin; arreglos para el ingreso de casos agudos en hospitales generales; atencin ambulatoria; centros comunitarios; servicios perifricos; residencias; asistencia de relevo para familiares y cuidadores; apoyo ocupacional, profesional y de rehabilitacin; y necesidades bsicas como la vivienda y la ropa (vase el cuadro 4.1). Si se ha iniciado la desinstitucionalizacin, los servicios comunitarios deben desarrollarse paralelamente. Todas las funciones positivas de las instituciones deben reproducirse en la comunidad, sin perpetuar los aspectos negativos. Hay que tener en cuenta tres recomendaciones clave en materia de financiamiento. La primera es la de liberar recursos para el desarrollo de los servicios comunitarios mediante el cierre parcial de los hospitales. La segunda es financiar provisionalmente la inversin inicial en nuevos servicios, para facilitar el paso de la atencin de los hospitales a la comunidad. Y la tercera es mantener fondos paralelos a fin de seguir financiando cierto nivel de atencin institucional incluso despus de establecidos los servicios de base comunitaria. Los pases tienen problemas para crear servicios integrales de atencin mental debido a la escasez de fondos. Aunque en algunos pases es posible desviar fondos hacia la atencin comunitaria de resultas de la desinstitucionalizacin, eso rara vez basta. En otros pases es difcil desviar recursos. Por ejemplo, en Sudfrica, donde los presupuestos estn integrados en los diversos niveles de atencin primaria, secundaria y terciaria, resulta difcil transferir

Recuadro 4.6 Servicios de salud mental: desequilibrio entre el campo y la ciudad

La provincia de Neuqun de la Argentina presta atencin de salud mental a comunidades tanto urbanas como de zonas rurales remotas, pero el grueso de los recursos humanos especializados en salud mental sigue encontrndose en los centros urbanos. Las ciudades tienen ambulatorios de atencin primaria, departamentos psiquitricos de segundo nivel en hospitales generales y centros terciarios de salud mental, mientras que las comunidades rurales cuentan con agentes de salud comunitarios residentes, visitas quincenales de mdicos generales y ambulatorios locales de atencin primaria.1 Adems, el programa de rehabilitacin de base comunitaria para enfermos mentales muy graves que funciona en la capital no tiene homlogo en las zonas rurales de la provincia.2 En Nigeria los hospitales urbanos tienen ms personal mdico y sus servicios auxiliares funcionan ms eficientemente que los hospitales pblicos del resto del pas.3 En Costa Rica la mayora de los agentes de salud mental siguen concentrados en las ciudades y los pueblos grandes, y las regiones rurales no cuentan con suficiente personal.4 Entre los pases rabes, los centros de salud mental suelen encontrarse slo en grandes ciudades,5 aunque Arabia Saudita tiene dispensarios de psiquiatra en algunos de los hospitales generales de zonas rurales.6 Tambin en la India, a pesar del nfasis en el desarrollo de servicios rurales, la mayora de los profesionales de salud mental reside en zonas urbanas.7 En China, los servicios comunitarios se prestan conforme a un modelo urbano/suburbano, a pesar de que la mayor parte de la poblacin es rural. Los servicios de atencin comunitaria de las ciudades estn a cargo de comits de vecindario y de fbrica.8 En los pases de la antigua Unin Sovitica, los servicios de salud mental siguen siendo organizados por las estructuras centrales de planificacin y estn claramente demarcados en lo que atae a la administracin local y central de los servicios. La autoridad reside en el centro, lo que equivale a decir en los centros urbanos, mientras que las zonas rurales remotas se ven obligadas a suministrar servicios concebidos y financiados por la burocracia central.9 En Turqua, en los pueblos grandes y las ciudades se dispone de servicios especializados de salud mental privados y pblicos, mientras que en las zonas rurales y semirrurales los pacientes dependen del centro de atencin primaria para disponer de servicios locales.10

1 Collins PY et al. (1999a). Using local resources in Patagonia: primary care and mental health in Neuquen, Argentina. International Journal of Mental Health, 28: 316. 2 Collins PY et al. (1999b). Using local resources in Patagonia: a model of community-based rehabilitation. International Journal of Mental Health, 28: 1724. 3 Gureje O et al. (1995). Results from the Ibadan centre. In: stn TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons: 157173. 4 Gallegos A, Montero F (1999). Issues in community-based rehabilitation for persons with mental illness in Costa Rica. International Journal of Mental Health, 28: 2530. 5 Okasha A, Karam E (1998). Mental health services and research in the Arab world. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98: 406413. 6 Al-Subaie AS et al. (1997). Psychiatric emergencies in a university hospital in Riyadh, Saudi Arabia. International Journal of Mental Health, 25: 5968. 7 Srinivasa Murthy R (2000). Reaching the unreached. The Lancet Perspective, 356: 39. 8 Pearson V (1992). Community and culture: a Chinese model of community care for the mentally ill. International Journal of Social Psychiatry, 38: 163178. 9 Tomov T (1999). Central and Eastern European countries. In: Thornicroft G, Tansella G, eds. The mental health matrix: a manual to improve services. Cambridge, Cambridge University Press: 216227. 10 Rezaki MS et al. (1995). Results from the Ankara centre. In: stn TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons: 3955.

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Cuadro 4.1 Efectos de la transferencia de funciones del hospital psiquitrico tradicional a la atencin comunitaria
Funciones del hospital psiquitrico tradicional Evaluacin fsica y tratamiento Tratamiento activo para las estancias breves o intermedias Custodia a largo plazo Efectos de la transferencia a la atencin comunitaria Puede transferirse preferiblemente a la atencin primaria o a los servicios generales de salud Tratamiento mantenido o mejorado, pero los resultados tal vez no puedan generalizarse Generalmente mejorada en las residencias diseadas para quienes necesitan apoyo especializado de forma prolongada Algunos pacientes siguen siendo vulnerables a la explotacin fsica, sexual y financiera Pueden mejorar si se desarrollan servicios locales y accesibles, pero pueden deteriorarse en caso contrario; a menudo los organismos de salud y asistencia social tienen que renegociar las responsabilidades Mejorados en circunstancias normales Riesgo de empeoramiento, de modo que deben quedar claras las responsabilidades y la coordinacin Por lo general sin cambios netos: por una parte el tratamiento se efecta en el hogar, pero por otra parte la familia puede conseguir ms apoyo profesional La descentralizacin brinda nuevas oportunidades

Proteccin frente a la explotacin Atencin diurna y servicios ambulatorios

Servicios ocupacionales, de formacin profesional y de rehabilitacin Vivienda, ropa, nutricin e ingresos bsicos Asistencia de relevo para la familia y los cuidadores

Investigacin y formacin

Fuente: Thornicroft G, Tansella M (2000). Balancing community-based and hospital-based mental health care: the new agenda. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (documento indito).

los fondos destinados a la atencin hospitalaria hasta el nivel de atencin primaria o comunitaria, a pesar de que se ha adoptado una poltica de desinstitucionalizacin. Adems, aunque pueda utilizarse parte del dinero previsto en el presupuesto hospitalario, nada garantiza que se destine a programas de salud mental en la comunidad. Debido a las restricciones presupuestarias, est claro que la atencin comunitaria integral es difcilmente viable sin el apoyo de los servicios de atencin primaria y secundaria.

INTEGRACIN DE LA ATENCIN DE SALUD MENTAL EN LOS

SERVICIOS DE SALUD GENERALES

La integracin de la atencin de salud mental en los servicios de salud generales, particularmente en el nivel de atencin primaria, tiene numerosas ventajas, entre las que cabe citar las siguientes: menor estigmatizacin de los pacientes y del personal, ya que los trastornos mentales y conductuales se identifican y tratan junto con las dolencias orgnicas; mejor cribado y tratamiento, sobre todo mejores tasas de deteccin para los pacientes que acuden con trastornos somticos vagos relacionados con trastornos mentales y del comportamiento; posibilidad de tratar mejor los problemas orgnicos de las personas que padecen enfermedades mentales y viceversa, y mejor tratamiento de los aspectos mentales asociados a los problemas orgnicos. Para los administradores, las ventajas incluyen el hecho de compartir la misma infraestructura, lo que permite hacer economas por aumento

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de la eficiencia; la posibilidad de ofrecer una cobertura universal para la atencin de salud mental, y el uso de recursos comunitarios que pueden compensar en parte la limitada disponibilidad de personal de salud mental. La integracin exige un anlisis detenido de lo que puede y no puede lograrse mediante el tratamiento y la atencin en cada nivel asistencial. Por ejemplo, en el caso del alcohol las estrategias de intervencin precoz se aplican con ms eficacia en el nivel de atencin primaria, mientras que la psicosis aguda puede manejarse quiz mejor en un nivel superior donde se disponga de mayor experiencia y de ms medios de investigacin y frmacos especializados. Despus los pacientes deben ser derivados de nuevo al nivel primario para un tratamiento sostenido, pues los agentes de atencin primaria son los que estn en mejores condiciones de prestar un apoyo ininterrumpido a los pacientes y sus familias. Las formas especficas de integracin de la salud mental en la atencin sanitaria general dependern en gran medida de la funcin y la situacin de los niveles de atencin primaria, secundaria y terciaria dentro de los sistemas de salud de los pases. En el recuadro 4.7 se resumen las experiencias en materia de integracin de los servicios en Camboya, la India y la Repblica Islmica del Irn. Para que la integracin tenga xito, los formuladores de polticas deben tener en cuenta los siguientes aspectos: El personal sanitario general debe tener los conocimientos tcnicos y prcticos y la motivacin necesarios para tratar a los pacientes que padecen trastornos mentales y ocuparse de ellos. Debe haber un nmero suficiente de profesionales con los conocimientos y la autoridad necesarios para recetar frmacos psicotrpicos en los niveles primario y secundario. Los frmacos psicotrpicos bsicos deben estar disponibles en los niveles de atencin primaria y secundaria. Se necesitan especialistas en salud mental para prestar apoyo y supervisar al personal de salud general. Debe haber mecanismos de derivacin eficaces entre los niveles de atencin primaria, secundaria y terciaria. Hay que redistribuir los fondos desde el nivel terciario hasta los niveles de atencin secundaria y primaria, a menos que se liberen nuevos fondos. Es preciso establecer sistemas de registro que permitan el seguimiento, la evaluacin y la actualizacin sostenidos de las actividades integradas. Recuadro 4.7 Integracin de la salud mental en la atencin primaria
La organizacin de los servicios de salud mental en los pases en desarrollo comenz hace relativamente poco. La OMS apoy el movimiento en favor de la atencin de salud mental integrada en los servicios generales en los pases en desarrollo,1 y efectu un estudio de viabilidad a siete aos de la integracin en la atencin primaria en el Brasil, Colombia, Egipto, la India, Filipinas, el Senegal y el Sudn. Varios pases han elegido esa opcin para organizar los servicios de salud mental indispensables. En los pases en desarrollo con recursos limitados esto ha significado un nuevo punto de partida para la atencin de las personas aquejadas de trastornos mentales. La India empez a formar a agentes de atencin primaria en 1975, sentando las bases para el Programa Nacional de Salud Mental formulado en 1982. Actualmente el Gobierno est prestando apoyo a 25 programas de distrito en 22 estados.2 En Camboya, el Ministerio de Salud capacit a un ncleo de personal en salud mental comunitaria, que a su vez adiestr a determinados mdicos generalistas en hospitales de distrito. 3 En la Repblica Islmica del Irn, las actividades de integracin de la atencin de salud mental empezaron a finales de los aos ochenta, y desde entonces el programa se ha extendido a todo el pas; actualmente los servicios cubren a unos 20 millones de personas.4 Se han adoptado criterios similares en pases como el Afganistn, Arabia Saudita, Malasia, Marruecos, Nepal, el Pakistn5, Sudfrica, la Repblica Unida de Tanzana y Zimbabwe. Aunque ya se han efectuado algunos estudios para evaluar el impacto de la integracin, urge realizar nuevos trabajos.

1 Organizacin Mundial de la Salud (1975). Organizacin de servicios de salud mental en los pases en desarrollo. 16 Informe del Comit de Expertos de la OMS en Salud Mental,

diciembre de 1974. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (OMS, Serie de Informes Tcnicos N 564).
2 Srinivasa Murthy R (2000). Reaching the unreached. The Lancet Perspective, 356: 39. 3 Somasundaram DJ et al. (1999). Starting mental health services in Cambodia. Social Science and Medicine, 48(8): 10291046. 4 Mohit A et al. (1999). Mental health manpower development in Afghanistan: a report on a training course for primary health care physicians. Eastern Mediterranean Health Journal,

5: 231240.
5 Mubbashar MH (1999). Mental health services in rural Pakistan. In: Tansella M, Thornicroft G, eds. Common mental disorders in primary care. London, Routledge.

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Aunque es evidente que la salud mental debe financiarse a partir de las mismas fuentes y con los mismos objetivos de distribucin de la carga financiera que la atencin de salud general, est menos claro cul es la mejor forma de orientar los fondos hacia los trastornos mentales y conductuales. Una vez allegados y mancomunados los fondos, hay que decidir cun estrictamente se separar la salud mental de otros captulos de gasto que habr que financiar con cargo al mismo presupuesto, o si conviene dotar de un presupuesto global a un determinado grupo de instituciones o servicios y permitir que la parte que se destine a la salud mental venga determinada por la demanda, por decisiones locales o por otros factores (teniendo en cuenta que el gasto directo no se combina y que el consumidor es el nico que lo orienta). En uno de los extremos, las partidas presupuestarias que especifican el gasto en cada insumo para cada servicio o programa son excesivamente rgidas y no dejan margen de maniobra a los administradores, con lo que prcticamente garantizan la ineficiencia. No pueden utilizarse fcilmente para contratar a proveedores privados. Incluso en el contexto de servicios pblicos, pueden provocar desequilibrios entre los insumos y dificultar la respuesta a los cambios de la demanda o las necesidades. Cabe afirmar, aun sin suficiente evidencia, que probablemente esos problemas podran reducirse al mnimo asignando presupuestos globales, ya sea a organismos de compras que puedan subcontratar servicios o a centros concretos. Las ventajas de esos presupuestos incluyen la simplificacin del trabajo administrativo, el fomento de las decisiones multiorganismos, la promocin de la innovacin gracias a la flexibilidad financiera, y la incentivacin de los proveedores de atencin primaria para que colaboren con los proveedores de atencin de salud mental y presten atencin en el nivel de atencin primaria. En cambio, si no hay presupuestacin acorde con el uso final y no se protegen especficamente ciertos servicios, la proporcin de recursos que se orientar a la salud mental tender a seguir siendo muy baja, debido a la baja prioridad que manifiestamente se le conceder y a la falsa impresin de que no reviste importancia. Este riesgo se acenta cuando la intencin es reformar y ampliar los servicios de salud mental frente a otros servicios ms establecidos o mejor financiados. Para reducir ese riesgo, es posible asignar a la salud mental una determinada suma que no pueda desviarse fcilmente a otros usos, permitiendo al mismo tiempo que los administradores de los centros sanitarios tengan cierta flexibilidad para establecer prioridades entre problemas y tratamientos. Blindando de esta forma los recursos de salud mental se puede garantizar su proteccin y estabilidad con el tiempo. En particular, en los pases cuya inversin actual en servicios de salud mental es mnima, se puede ser un mtodo adecuado para indicar la prioridad otorgada a la salud mental e impulsar el inicio de un programa de salud mental. Esto no significa necesariamente renunciar a la organizacin de los servicios, ni debe impedir que los departamentos de salud mental se beneficien del reparto de cualesquiera otros fondos adicionales que eventualmente se destinen a la salud.

DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS PSICOTRPICOS

En su lista de medicamentos esenciales, la OMS recomienda un conjunto limitado de frmacos esenciales para el tratamiento y el manejo de los trastornos mentales y del comportamiento. Sin embargo, ocurre con frecuencia que muchos de esos frmacos no estn disponibles en los pases en desarrollo. Los datos del proyecto Atlas parecen indicar que alrededor del 25% de los pases no ofrecen en el nivel de atencin primaria los frmacos antipsicticos, antidepresivos y antiepilpticos ms recetados. Los gobiernos han de velar por que se asignen fondos suficientes para adquirir los medicamentos psicotrpicos esenciales bsicos y distribuirlos entre los distintos niveles de atencin, con arreglo a la poltica adoptada. Si existe una poltica de atencin en la comunidad y de integracin en los servicios de salud generales, hay que asegurar no slo que los frmacos esenciales estn disponibles en esos niveles, sino tambin que los agentes de salud estn facultados para administrarlos en dichos niveles. Incluso entre los pases que privilegian la atencin primaria como nivel de tratamiento de los problemas mentales, la

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cuarta parte carecen en ese nivel de los tres medicamentos esenciales para tratar la epilepsia, la depresin y la esquizofrenia. Los frmacos pueden adquirirse con nombres genricos de organizaciones no lucrativas, como ECHO (Equipment for Charitable Hospitals Overseas) o la Divisin de Suministros del UNICEF en Copenhague, que suministran frmacos de buena calidad a precios econmicos. Adems, la OMS y Management Sciences for Health (2001) publican anualmente una gua de indicadores de precios de medicamentos esenciales, que incluye las direcciones de proveedores de confianza de distintos frmacos psicotrpicos y los precios al por mayor aplicados en el mercado mundial por organizaciones no lucrativas.

CREACIN DE VNCULOS INTERSECTORIALES

Muchos trastornos mentales exigen soluciones psicosociales, lo cual obliga a establecer vnculos entre los servicios de salud mental y diversos organismos comunitarios en el nivel local a fin de conseguir apoyo suficiente en materia de vivienda, ingresos, subsidios por discapacidad, empleo y otras prestaciones sociales para los pacientes, as como para poder ejecutar con ms eficacia las estrategias de prevencin y rehabilitacin. En muchos pases pobres puede apreciarse ya a menudo esa cooperacin entre sectores en el nivel de atencin primaria. En Zimbabwe, la coordinacin entre el mundo acadmico, los proveedores de servicios pblicos y los representantes de la comunidad local en el nivel de atencin primaria llev a desarrollar un programa comunitario adaptado a la cultura local para detectar, asesorar y tratar a mujeres aquejadas de depresin. En la Repblica Unida de Tanzana, una estrategia intersectorial dio lugar a un novedoso programa agrcola destinado a rehabilitar a personas que padecan trastornos mentales y del comportamiento (vase el recuadro 4.8).

ELECCIN DE ESTRATEGIAS DE SALUD MENTAL

Con independencia de la situacin econmica del pas, siempre parecer que los recursos necesarios para financiar actividades, servicios y tratamientos son insuficientes. Para la salud mental, como para la salud en general, hay que elegir entre un gran nmero de servicios y una amplia gama de estrategias de prevencin y promocin. Esa eleccin, naturalmente, tendr distintos efectos en distintos trastornos mentales y diferentes grupos necesitados, pero es importante reconocer que en ltima instancia hay que elegir entre estrategias clave ms que entre trastornos concretos. An se sabe bastante poco acerca de los costos y los resultados de distintas intervenciones, particularmente en los pases pobres. Cuando hay datos, es obligado proceder con cautela a la hora de extrapolar las conclusiones a circunstancias distintas de las que generaron los datos: los costos pueden diferir enormemente, al igual que los resultados, segn la capacidad del sistema de salud para ejecutar la intervencin. Aun disponiendo de ms datos, no existe una frmula simple para decidir qu intervenciones son ms importantes,

Recuadro 4.8 Vnculos intersectoriales en pro de la salud mental

En la Repblica Unida de Tanzana, las aldeas agrcolas de rehabilitacin psiquitrica representan una respuesta intersectorial de las comunidades locales, el sector de la salud mental y el sector de los curanderos tradicionales para el tratamiento y rehabilitacin de los enfermos mentales graves en las zonas rurales.1 Los pacientes y sus familiares viven en el seno de una poblacin rural ya constituida de campesinos, pescadores y artesanos, y son tratados tanto por mdicos como por curanderos tradicionales. Enfermeras de salud mental, auxiliares y artesanos locales supervisan las actividades teraputicas; un psiquiatra y un agente social mdico ofrecen asistencia y consultas semanales; la participacin de los curanderos tradicionales depende de las necesidades que manifiesten los pacientes y sus familiares. Tambin existen planes para establecer una colaboracin ms formal entre el sector tradicional y el sector de la salud mental, incluidas reuniones y seminarios peridicos. Los curanderos tradicionales, que han participado en programas de capacitacin comunitaria en salud mental y han compartido sus conocimientos y sus aptitudes para el tratamiento de los pacientes, podran desempear un papel ms activo en el manejo de los trastornos relacionados con el estrs en la comunidad.

1 Kilonzo GP, Simmons N (1998). Development of mental health services in Tanzania: a reappraisal for the future. Social Science and Medicine, 47: 419428.

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y mucho menos para determinar cunto invertir en cada una de ellas. El gasto privado directo slo puede controlarlo el consumidor, y los prepagos privados en atencin de salud mental son bastante bajos en casi todos los pases. La decisin crucial para los gobiernos atae a la manera de utilizar los fondos pblicos. La costoeficacia es una consideracin importante en varias circunstancias, pero no es nunca el nico criterio pertinente. Tambin hay que establecer si la intervencin puede considerarse un bien pblico o parcialmente pblico, o sea, si entraa costos o beneficios para personas distintas de las que reciben el servicio. Aunque conviene maximizar la eficiencia al asignar los recursos, los gobiernos tendrn que sacrificar parte de ella para poder dedicar tambin parte de los recursos a fomentar la equidad. Aunque en general la evaluacin de los servicios de salud mental y las decisiones en materia de gasto pblico deben hacerse con los mismos criterios que en otros servicios de salud, parece haber algunas caractersticas importantes que distinguen al menos algunas de las intervenciones posibles. Una es que el control de algunos trastornos mentales puede reportar grandes beneficios. A diferencia de los beneficios que se derivan del control de las enfermedades transmisibles, donde el tratamiento de un caso puede prevenir otros y la inmunizacin de la mayora de la poblacin susceptible tambin protege a los no inmunizados, los beneficios derivados de la atencin de salud mental se reflejan a menudo en datos no directamente relacionados con la salud, como una reduccin del nmero de accidentes y traumatismos asociados al consumo de alcohol o un menor costo de algunos servicios sociales. Para captar esos efectos, cosa que no puede hacer un anlisis de la costoeficacia, hay que saber discernir el beneficio social global resultante de las mejoras tanto sanitarias como no sanitarias. Otra diferencia posiblemente importante se deriva del carcter crnico de algunos trastornos mentales. Esa circunstancia los hace al igual que ocurre con algunas afecciones fsicas crnicas y a diferencia de las necesidades mdicas agudas e impredecibles difciles de cubrir mediante seguros privados y, por consiguiente, especialmente apropiados para los seguros pblicos, ya sean explcitos (como en la seguridad social) o implcitos (basados en los impuestos generales). Por ltimo, mientras que muchos problemas de salud contribuyen a la pobreza, los trastornos mentales crnicos conllevan a menudo la incapacidad de trabajar y acentan la miseria, de ah la necesidad de que en los presupuestos de los servicios de salud mental se haga hincapi en la atencin a los pobres. Por difcil que resulte fijar prioridades basadas en los diversos criterios pertinentes, cualquier consideracin racional de las cuestiones que se acaban de tratar permitir asignar los recursos de forma menos arbitraria o rutinaria, sobre todo si se desea aumentar sensiblemente los recursos pblicos destinados a la atencin mental: aumentar proporcionalmente todo cuanto se est financiando rara vez ser una medida eficiente o equitativa. La asignacin basada en las necesidades es una frmula ms equitativa para distribuir los recursos, pero supone un acuerdo previo en cuanto a la definicin de esas necesidades. Adems, las necesidades en s mismas no son prioridades, pues no todas las necesidades se corresponden con intervenciones eficaces, a lo que se aade el hecho de que lo que necesita la poblacin no siempre coincide con lo que quiere o exige. Este problema, que se plantea ya con afecciones orgnicas que no impiden al consumidor expresar su demanda, se acenta lgicamente en el caso de algunos trastornos mentales que limitan esa competencia. Como ya se ha destacado, el financiamiento previsto para la salud mental ha de dedicarse realmente a los servicios, y ello depende de cmo se organicen los fondos mediante los presupuestos o los acuerdos de adquisicin. Una tcnica para establecer esa conexin consiste en especificar algunos servicios de salud mental, elegidos con arreglo a los criterios que acaban de describirse, como parte de un paquete global de intervenciones bsicas o esenciales que el sector pblico en efecto prometa financiar, con independencia de que el presupuesto especifique o no la cantidad que deba dedicarse a cada uno de sus servicios. En principio puede utilizarse el mismo criterio para regular los seguros privados, exigiendo a las aseguradoras que incluyan ciertos servicios de salud mental en el plan bsico de todas

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las plizas. Como las aseguradoras tienen mucho inters en elegir a sus clientes en funcin del riesgo (y los clientes potenciales tienen tambin mucho inters en ocultar sus riesgos conocidos y asegurarse contra ellos), es mucho ms difcil imponer en la prctica un plan de ese tipo en el sector privado que en el pblico. No obstante, algunos pases, como el Brasil y Chile entre los pases de ingresos medios, exigen que las aseguradoras privadas ofrezcan los mismos servicios que costea el erario pblico. Es dudoso que este procedimiento sea viable en pases mucho ms pobres, debido a la cobertura mucho menor de los seguros privados y a la menor capacidad reguladora de los gobiernos. Decidir hasta dnde intentar imponer prioridades pblicas a los consumidores o proveedores privados es siempre una cuestin compleja, ms quiz en el caso de los trastornos mentales que en el de los orgnicos. Los datos del Proyecto Atlas muestran que los seguros slo son la principal fuente de financiamiento de la atencin de salud mental en alrededor de una quinta parte de los pases.

ADQUISICIN FRENTE A PRESTACIN: PAPEL DE LOS SECTORES PBLICO Y PRIVADO

El anlisis anterior destaca el papel financiero del sector pblico, aun cuando ste slo representa una pequea proporcin del gasto sanitario total, porque es ah donde parece ms fcil emprender las reformas deseadas en materia de salud mental, y porque algunas facetas de los servicios de salud mental se prestan particularmente bien al financiamiento pblico. Pero no siempre hay relacin entre los fondos pblicos y las prestaciones pblicas, si bien tradicionalmente la mayora de los gobiernos han invertido la mayor parte de sus fondos para la salud, cuando no todos, en sus propias instituciones asistenciales. Debido a la tendencia hacia la descentralizacin y al hecho de que otorgar a servicios pblicos el monopolio de los recursos pblicos elimina todo estmulo competitivo para aumentar la eficiencia o la capacidad de respuesta, en algunos pases existe una divergencia cada vez mayor entre la adquisicin y la prestacin de servicios (OMS 2000 c, captulo 3). Aunque tericamente los beneficios de una mayor competencia y regulacin frente a la prestacin pblica directa son evidentes, no hay muchos datos que avalen el xito de esas medidas. Los pases en desarrollo carecen a menudo de los recursos y la experiencia necesarios para regular los arreglos contractuales entre compradores y proveedores de atencin sanitaria, as como para obligar a prestar los servicios acordados en el contrato cuando el proveedor considera que esos servicios tienen poca prioridad. Sin esos controles, hay un gran riesgo de despilfarro, incluso de fraude. Si estos riesgos se plantean ya con los proveedores de servicios de salud generales, la contratacin de servicios de salud mental puede ser an ms problemtica, debido a las mayores dificultades para medir los resultados. En los pases que hasta ahora no ofrecan servicios de salud mental, o donde slo el ministerio de salud los proporcionaba directamente, podra ser necesario un contrato independiente y detallado para los servicios de salud mental. Por todas esas razones, en lo que atae a los servicios de salud mental, la separacin del financiamiento y la prestacin de los servicios debe abordarse con sumo cuidado. Aun as, conviene estudiar si existen proveedores no gubernamentales o del gobierno local que sean capaces de asumir la prestacin de servicios y si se cuenta con los medios suficientes para supervisarlos. En muchos pases, los centros ambulatorios de salud pblica no ofrecen servicios de salud mental, pues se financia preferentemente la atencin en los hospitales. La separacin de financiamiento y prestacin puede ser por tanto un mecanismo especialmente valioso para promover el deseable abandono de los hospitales psiquitricos pblicos en favor de la atencin basada en la comunidad. La modificacin de las prioridades del presupuesto pblico sin hacer participar a proveedores no gubernamentales puede ser incluso prcticamente imposible debido a una resistencia interna a la innovacin y a la falta de los conocimientos y la experiencia necesarios. Cuando la contribucin privada a las prestaciones es importante y se financia a ttulo privado sin fondos o regulacin pblicos, se plantean varios problemas que exigen funcio-

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nes de rectora. Con frecuencia hay un sistema inadecuado de derivacin de casos entre los proveedores de servicios de salud mental no regulados, como los curanderos tradicionales, y los servicios ambulatorios de salud mental situados en los hospitales de atencin primaria y de distrito. Los pobres pueden consumir abundante atencin de salud mental de baja calidad prestada por proveedores privados de atencin de salud mental no regulados, como vendedores de medicamentos, curanderos tradicionales o terapeutas no calificados. La incapacidad de los ministerios de salud para hacer cumplir las normas de regulacin de los servicios ambulatorios privados deja a los usuarios expuestos a abusos financieros y a tratamientos ineficaces para afecciones mentales no cubiertas por el sistema sanitario pblico. Los contratos con proveedores primarios y secundarios, la formulacin de directrices sobre las partidas para salud mental y los costos y la acreditacin de los distintos proveedores de atencin de salud mental ambulatoria son algunas de las posibles soluciones a este problema que no exigen que los gobiernos incrementen excesivamente el gasto o asuman toda la responsabilidad de la provisin. Los gobiernos deben estudiar tambin la posibilidad de regular la actividad de determinados grupos de proveedores del sector sanitario informal, como los curanderos tradicionales. Entre otras medidas, puede crearse un registro de quienes ejerzan esas prcticas, para proteger a los pacientes de intervenciones perjudiciales y para impedir el fraude y los abusos financieros. En China, Viet Nam y Malasia se estn haciendo grandes progresos en la integracin de la medicina tradicional en la poltica sanitaria general (Bodekar 2001). Un sistema importante de prestacin de atencin sanitaria en los Estados Unidos es la atencin gestionada, que combina la adquisicin y el financiamiento de los servicios de salud para una poblacin definida. Una preocupacin relevante al respecto es que la atencin gestionada da ms importancia a la reduccin de los costos que a la calidad de los servicios, y que, para quienes no pueden permitirse un seguro, transfiere los costos de la atencin del sistema de salud pblica a las familias o a instituciones benficas (Hoge et al. 1998; Gittelman 1998). En lo referente a los trastornos mentales y del comportamiento, hasta la fecha la atencin gestionada no ha conseguido dar una respuesta adecuada a la necesidad de combinar el tratamiento mdico con una estrategia de apoyo social y rehabilitacin a largo plazo, salvo en algunos casos destacables. Adems, la experiencia, los conocimientos y la amplitud de los servicios que necesita un sistema de atencin gestionada quedan hoy fuera del alcance de la mayora de los pases en desarrollo (Talbott 1999).

DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS

En los pases en desarrollo, la falta de especialistas y agentes de salud con los conocimientos tericos y prcticos necesarios para tratar los trastornos mentales y del comportamiento supone un importante obstculo para dispensar tratamiento y atencin. Para que los sistemas de salud progresen, es preciso invertir tiempo y energa en la evaluacin del nmero y el tipo de profesionales y agentes que se necesitarn en los prximos aos. La proporcin de especialistas en salud mental respecto de los agentes de salud generales depender de los recursos existentes y de las estrategias asistenciales. Con la integracin de la atencin de salud mental en el sistema sanitario general, aumentar la demanda de generalistas con capacitacin en salud mental y disminuir la de especialistas, aunque siempre habr que contar con una masa crtica de stos para tratar y prevenir eficazmente esos trastornos. Se observan una amplia disparidad en cuanto al tipo y el nmero de agentes de salud mental en todo el mundo. La mediana del nmero de psiquiatras vara entre 0,06 por 100 000 habitantes en los pases de ingresos bajos y 9 por 100 000 habitantes en los pases de ingresos altos (figura 4.4). En cuanto a las enfermeras de psiquiatra, la mediana vara entre 0,1 por 100 000 en los pases de ingresos bajos y 33,5 por 100 000 en los pases de ingresos altos (figura 4.5). En casi la mitad del mundo hay menos de un neurlogo por milln de personas. La situacin respecto de los proveedores de atencin para nios y adolescentes es an mucho peor.

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Figura 4.4 Nmero de psiquiatras por 100 000 habitantes, 2000a

Nmero por 100 000 habitantes 01 1,15 5,110 >10 Sin datos
a Resultados basados en la informacin de 177 Estados Miembros.

Fuente: Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud.

El personal sanitario que contribuir a la salud mental comprender probablemente mdicos generalistas, neurlogos y psiquiatras, agentes de atencin comunitaria y primaria, profesionales auxiliares de salud mental (enfermeras, terapeutas ocupacionales, psiclogos y asistentes sociales), y otros grupos como religiosos y curanderos tradicionales. Los curanderos son otra fuente importante de asistencia para al menos el 80% de la poblacin rural de los pases en desarrollo. Pueden ser muy activos en la deteccin de casos, facilitar la derivacin de pacientes y colaborar en el asesoramiento, la vigilancia y el seguimiento. La adopcin de un sistema de atencin integrada basada en la comunidad obligar a redefinir las funciones de muchos proveedores de salud. Un agente de salud general puede tener ahora la responsabilidad aadida de detectar y tratar trastornos mentales y conductuales en la comunidad, incluida la deteccin e intervencin precoz ante los casos de consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, y un psiquiatra que antes trabajase en una institucin deber quiz asumir nuevas funciones de capacitacin y supervisin cuando se traslade a un entorno comunitario. La descentralizacin de los servicios de salud mental tambin podra repercutir en las funciones y las responsabilidades de resultas de la transferencia de las tareas de gestin y administracin al nivel local. Las nuevas funciones deben definirse claramente para facilitar la asuncin de las nuevas responsabilidades. Tambin se necesita capacitacin para transmitir las aptitudes tcnicas que requerirn las nuevas funciones y responsabilidades. Sin duda el cambio de funciones plantear problemas de reparto del poder y el control que dificultarn el proceso. Por ejemplo, los psiquiatras son conscientes de la prdida de poder que supone para ellos el hecho de que se faculte a otros agentes de salud con menos experiencia para tratar trastornos mentales, y se resisten a tal cosa.

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Figura 4.5 Nmero de enfermeras psiquitricas por 100 000 habitantes, 2000a

Nmero por 100 000 habitantes 01 1,110 10,150 >50 Sin datos
a Resultados basados en la informacin de 157 Estados Miembros.

Fuente: Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud.

Tanto en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo, es necesario actualizar los planes de estudios universitarios de medicina, a fin de garantizar que los mdicos tengan los conocimientos tcnicos adecuados para el diagnstico y tratamiento de los enfermos mentales. Recientemente, Sri Lanka ha ampliado la duracin de la capacitacin en psiquiatra, incluyndola como tema de examen en la licenciatura de medicina. El personal paramdico, como las enfermeras y los asistentes sociales, necesitan capacitacin para comprender los trastornos mentales y del comportamiento y la gama de tratamientos disponibles, y esa formacin debe centrarse en las esferas ms relacionadas con su labor sobre el terreno. Todos los cursos deben incluir la aplicacin de estrategias psicosociales basadas en la evidencia y el desarrollo de aptitudes en materia de administracin y gestin, elaboracin de polticas y mtodos de investigacin. En los pases en desarrollo no siempre existen oportunidades de educacin superior, por lo que muchas veces la formacin se recibe en otros pases. Pero esa no es la mejor solucin, pues muchos de los estudiantes que salen al extranjero no regresan a su pas, con lo que su experiencia y sus conocimientos se pierden para la sociedad en desarrollo. Esto debe resolverse a largo plazo estableciendo en los pases interesados centros de excelencia para la capacitacin y la enseanza. Una alternativa prometedora es el uso de Internet por especialistas que ofrezcan capacitacin y retroinformacin rpida en materia de diagnstico clnico y tratamiento. El acceso a Internet est aumentando rpidamente en los pases en desarrollo. Hace tres aos slo 12 pases de frica tenan acceso a Internet, mientras que hoy todas las capitales africanas estn conectadas a la Red. La capacitacin debe incluir hoy da el uso de las tecnologas de la informacin (Fraser et al. 2000).

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PROMOCIN

DE LA SALUD MENTAL

Se dispone de una amplia gama de estrategias para mejorar la salud mental y prevenir los trastornos mentales. Esas estrategias tambin pueden contribuir a reducir otros problemas como la delincuencia juvenil, el maltrato de menores, las deserciones escolares y el absentismo laboral por enfermedad. El punto de acceso ms apropiado para la promocin de la salud mental depender tanto de las necesidades como del contexto social y cultural. El alcance y el nivel de las actividades variar desde el plano local hasta el nivel nacional, al igual que las intervenciones concretas de salud pblica (desarrollo de servicios, poltica, difusin de informacin, promocin, etc.). A continuacin se ofrecen ejemplos de distintos puntos de acceso para las intervenciones. Intervenciones dirigidas a los factores que determinan o perpetan la mala salud. El desarrollo psicosocial y cognitivo de los lactantes y los nios pequeos depende de su interaccin con los padres. Los programas tendentes a mejorar la calidad de esas relaciones pueden favorecer considerablemente el desarrollo afectivo, social, cognitivo y fsico de los nios. Por ejemplo, el programa estadounidense Steps Towards Effective Enjoyable Parenting (STEEP) se dirigi a madres primerizas o con problemas para criar a sus hijos, particularmente en familias con bajo nivel de instruccin (Erickson 1989). Los resultados fueron una menor ansiedad y depresin en las madres, una mejor organizacin de la vida familiar y unos entornos ms estimulantes para los nios. Intervenciones dirigidas a grupos de poblacin. Para 2025 habr en el mundo 1200 millones de personas mayores de 60 aos, de las cuales tres cuartas partes vivirn en el mundo en desarrollo. Pero, para que sea una experiencia positiva, el envejecimiento debe ir acompaado de mejoras en la calidad de vida de los ancianos. Intervenciones dirigidas a circunstancias particulares. La escuela es crucial para preparar al nio para la vida, pero ha de intervenir ms activamente en la promocin de un desarrollo social y afectivo saludable. La adquisicin de aptitudes para la vida, como la capacidad de resolucin de problemas, el pensamiento crtico, la comunicacin, las relaciones interpersonales, la empata y diversos mtodos para afrontar las emociones permitirn a nios y adolescentes desarrollar una salud mental slida y positiva (Mishara e Ystgaard 2000). Una poltica escolar atenta a las necesidades del nio, que fomente la tolerancia y la igualdad entre nios y nias y entre diferentes grupos tnicos, religiosos y sociales, conformar un entorno psicosocial sano (OMS 1990). Este tipo de polticas favorecen una participacin y cooperacin activas, evitan el recurso al castigo fsico y no toleran la intimidacin. Adems, ayudan a crear vnculos entre la escuela y la vida familiar, alientan la creatividad y la capacidad de estudio, y promueven la autoestima y la confianza de los nios en s mismos.

CONCIENCIACIN DEL PBLICO

El obstculo ms importante que hay que salvar en la comunidad es la estigmatizacin y la discriminacin de las personas que padecen trastornos mentales y del comportamiento. La lucha contra la estigmatizacin y la discriminacin debe hacerse en varios frentes, fundamentalmente mediante la educacin de los profesionales y los agentes de salud, el cierre de las instituciones psiquitricas que perpetan y refuerzan el estigma, la prestacin de servicios de salud mental en la comunidad y la aplicacin de leyes para proteger los derechos de los enfermos mentales. La estigmatizacin se combate tambin realizando campaas de informacin pblica para educar e informar a la comunidad acerca de la naturaleza, el alcance y las repercusiones de los trastornos mentales, a fin de disipar falsas creencias muy extendidas y de fomentar actitudes y comportamientos ms positivos.

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PAPEL DE LOS MEDIOS DE INFORMACIN

Los medios de informacin en sus diversas formas pueden utilizarse para promover en la comunidad actitudes y comportamientos ms positivos hacia las personas con trastornos mentales. Pueden adoptarse medidas para supervisar, eliminar o impedir el uso meditico de imgenes, mensajes o historias que pudieran resultar perjudiciales para las personas afectadas por trastornos mentales y del comportamiento. Los medios tambin pueden utilizarse para informar al pblico, para favorecer o motivar el cambio de actitudes y comportamientos individuales, y para propugnar cambios en los factores sociales, estructurales y econmicos que influyen en los trastornos mentales y conductuales. La publicidad, aunque costosa, es til para sensibilizar respecto a problemas y acontecimientos y para neutralizar ideas errneas. La publicidad es una opcin relativamente ms econmica para dar forma a noticias que capten la atencin del pblico y para presentar los problemas y las medidas con fines de sensibilizacin. La insercin de mensajes educativos sobre cuestiones sanitarias o sociales en los medios de entretenimiento (edutenimiento) es til para transformar las actitudes, las creencias y los comportamientos. Como ejemplos de campaas de informacin del pblico empleadas por los medios para combatir la estigmatizacin cabe citar Changing minds every family in the land, del Royal College of Psychiatrists del Reino Unido, y la campaa de la Asociacin Mundial de Psiquiatra Open the doors (vase el recuadro 4.9). Internet es una poderosa herramienta de comunicacin y de acceso a informacin sobre salud mental. Se utiliza cada vez ms como medio para informar y educar a pacientes, estudiantes, profesionales de la salud, grupos de consumidores, organizaciones no gubernamentales y la poblacin en general acerca de la salud mental; como lugar de encuentro de grupos de autoayuda y de debate; y para proporcionar atencin clnica. Con Internet la comunidad estar mejor informada, y en consecuencia esperar ms del tratamiento y la atencin que le ofrezcan los proveedores. Como contrapartida, la comunidad habr de analizar e interpretar una abundantsima y compleja literatura de veracidad dispar (Griffiths y Christensen 2000). Cada vez ms, los usuarios de Internet confiarn en poder acceder fcilmente a servicios de tratamiento y consulta de profesionales de la salud, incluida la salud mental, para realizar desde preguntas sencillas hasta consultas ms avanzadas basadas en el uso del vdeo o la telemedicina.

Recuadro 4.9 Combatir la estigmatizacin

Open the doors (Abre las puertas) es el primer programa mundial contra la estigmatizacin y la discriminacin asociadas a la esquizofrenia. Fue lanzado por la Asociacin Mundial de Psiquiatra en 19991, 2 y sus objetivos son aumentar la concienciacin y los conocimientos acerca de la esquizofrenia y las posibilidades de tratamiento, mejorar la actitud del pblico hacia las personas que padecen o han padecido esquizofrenia y hacia sus familias, y formular medidas para eliminar la estigmatizacin, la discriminacin y los prejuicios. La Asociacin, que ha elaborado una gua para desarrollar paso a paso un programa de lucha contra la estigmatizacin, informa acerca de la experiencia de los pases que han emprendido el programa y rene informacin de todo el mundo sobre otras actividades de esa naturaleza. El material se ha difundido con carcter experimental en Alemania, Austria, el Canad, China, Egipto, Espaa, Grecia, la India e Italia, y otros lugares tambin estn empezando a trabajar en el programa. En cada uno de esos lugares se ha establecido un grupo en el que participan representantes de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, periodistas, profesionales de la atencin sanitaria, miembros de organizaciones de pacientes y familiares y otras personas dedicadas a combatir la estigmatizacin y la discriminacin. Los resultados de los programas de diferentes pases se incorporan a la base de datos mundial, para que las actividades que se realicen en el futuro se beneficien de la experiencia anterior. Adems, la Asociacin ha elaborado un compendio de la ltima informacin disponible sobre el diagnstico y el tratamiento de la esquizofrenia y sobre las estrategias de reinsercin de los individuos afectados en la comunidad. El estigma asociado a la esquizofrenia origina un crculo vicioso de alienacin y discriminacin que conduce al ostracismo social, la incapacidad de trabajar, el uso indebido de alcohol o drogas, la falta de vivienda o la institucionalizacin abusiva, todo lo cual reduce las oportunidades de recuperarse y llevar una vida normal. Open the doors permitir a las personas con esquizofrenia reintegrarse en sus familias, en la escuela y en el lugar de trabajo, y afrontar el futuro con esperanza.

1 Sartorius N (1997). Fighting schizophrenia and its stigma. A new World Psychiatric Association educational programme. British Journal of Psychiatry, 170: 297. 2 Sartorius N (1998a). Stigma: what can psychiatrists do about it? The Lancet, 352 (9133): 1058-1059.

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Uno de los grandes retos pendientes consiste en poner esas tecnologas de la informacin al servicio de la salud mental en los pases en desarrollo. Para ello es preciso mejorar el acceso a Internet (menos de un milln de personas, de un total de 700 millones, pueden acceder a la red en frica) y la disponibilidad de informacin sobre salud mental en diversos idiomas.

UTILIZACIN DE RECURSOS COMUNITARIOS PARA PROPICIAR EL CAMBIO

Aunque la estigmatizacin y la discriminacin tienen su origen en la comunidad, no debe olvidarse que sta tambin puede ser un recurso y un entorno de gran importancia para hacer frente a sus causas y efectos y, ms en general, para mejorar el tratamiento y la atencin dispensados a las personas que padecen trastornos mentales y del comportamiento. El papel de la comunidad puede ir desde la autoayuda y la ayuda mutua hasta la presin poltica en peticin de cambios en la atencin y los recursos de salud mental, llevando a cabo actividades de educacin, participando en la vigilancia y la evaluacin de la atencin, y sensibilizando al pblico para modificar las actitudes y combatir la estigmatizacin. Las organizaciones no gubernamentales son tambin un valioso recurso comunitario para la salud mental. A menudo son ms sensibles a las realidades locales que los programas centralizados, y suelen estar firmemente comprometidas con la innovacin y el cambio. Las organizaciones no gubernamentales internacionales contribuyen al intercambio de experiencias y actan como grupos de presin, mientras que las que trabajan en los pases son responsables de muchos programas y soluciones innovadores en el nivel local. A menudo desempean un papel muy importante cuando no hay un sistema de salud mental formal u operativo, y llenan el vaco existente entre las necesidades comunitarias y los servicios y estrategias disponibles en la comunidad (vase el recuadro 4.10). Los grupos de consumidores han surgido como una fuerza poderosa, activa y visible, que a menudo expresa su insatisfaccin por la atencin y el tratamiento dispensados. Esos

Recuadro 4.10 La Iniciativa de Ginebra

La Iniciativa de Ginebra en materia de psiquiatra se fund en 1980 para combatir el abuso poltico de la psiquiatra como instrumento represivo. A pesar de su nombre, esta iniciativa internacional tiene su sede en los Pases Bajos. La Sociedad de Psiquiatras y Neuropatlogos de la antigua Unin Sovitica abandon la Asociacin Mundial de Psiquiatra (AMP) a finales de 1983 en respuesta a la presin ejercida por las campaas de la Iniciativa de Ginebra, y en 1989 el Congreso de la AMP estableci estrictas condiciones para su reingreso. La Federacin de Rusia reconoci que la psiquiatra se haba utilizado indebidamente con fines polticos e invit a la Asociacin a enviar un equipo de observadores a Rusia. Al mismo tiempo, un nmero creciente de psiquiatras se puso en contacto con la Iniciativa de Ginebra para ayudarla a reformar la atencin de salud mental. Para entonces, la situacin estaba cambiando de forma espectacular: en los dos aos anteriores, prcticamente todos los presos polticos haban sido liberados de crceles, campamentos de trabajo, el exilio y hospitales psiquitricos. Entre 1989 y 1993, la Iniciativa se centr en unos cuantos pases de Europa oriental, sobre todo en Rumania y Ucrania. Estaba claro que haba que enfocar de otra manera el movimiento de reforma de la salud mental. Aunque se haban hecho numerosas reformas en toda la regin y muchas personas haban adquirido nuevos conocimientos prcticos y tericos, no haba ninguna relacin entre los encargados de las reformas, e imperaban la desconfianza y la desunin. Con apoyo financiero de la Fundacin Soros, en septiembre de 1993 se organiz en Bratislava (Eslovaquia) la primera reunin de Reformadores de la Psiquiatra. Desde entonces han tenido lugar ms de 20 reuniones anlogas. Hoy da la Red de Reformadores agrupa a unos 500 reformadores de la salud mental de 29 pases de Europa central y oriental y de los nuevos estados independientes, y mantiene relaciones con ms de un centenar de organizaciones no gubernamentales que se ocupan de la salud mental. Entre sus miembros figuran psiquiatras, psiclogos, enfermeras de psiquiatra, asistentes sociales, socilogos, abogados, familiares de personas con trastornos mentales y un nmero cada vez mayor de consumidores de servicios de salud mental. Principalmente por conducto de esta Red, la Iniciativa de Ginebra funciona hoy en ms de 20 pases, donde gestiona unos 150 proyectos. La Iniciativa de Ginebra propugna mejoras estructurales, y se concentra en consecuencia en programas relativos a la reforma de las polticas, la atencin institucional y la educacin. Su objetivo es combatir la inercia, lograr la sostenibilidad y asegurar el financiamiento. El ao pasado, la Iniciativa recibi el Premio de Ginebra de los Derechos Humanos en Psiquiatra.

Puede hallarse ms informacin sobre la iniciativa en el sitio web http://www. geneva- initiative.org/geneva/index.htm

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grupos han sido fundamentales para la reforma de la salud mental (OMS 1989). En muchas partes del mundo hay actualmente un gran nmero de asociaciones de consumidores seriamente interesadas en la salud mental que actan en este terreno, desde agrupaciones informales hasta organizaciones en toda regla legalmente constituidas y dotadas de constitucin. Aunque tienen distintos objetivos y metas, todas ellas defienden enrgicamente el punto de vista del consumidor. Las autoridades responsables de la prestacin de servicios, tratamiento y atencin son responsables ante los consumidores del sistema. Un paso importante hacia el logro de una gestin responsable es hacer participar a los consumidores en la creacin de servicios, la revisin de las normas de los hospitales y la elaboracin y aplicacin de polticas y legislacin. En muchos pases en desarrollo las familias desempean un papel clave en el cuidado de los enfermos mentales y son en muchos sentidos los principales proveedores de atencin. Con el cierre gradual de los hospitales psiquitricos en pases con sistemas de atencin desarrollados, las responsabilidades se estn transfiriendo tambin a las familias. La labor de stas ser positiva o negativa en funcin de su capacidad de comprensin, de sus conocimientos tericos y prcticos y de su preparacin para atender al enfermo mental. Por esos motivos, una estrategia comunitaria importante consiste en ayudar a las familias a comprender la enfermedad, alentar la observancia de la medicacin, reconocer los signos tempranos de recada y corregir rpidamente las crisis. Esto posibilitar una mejor recuperacin y reducir la discapacidad social y personal. Las enfermeras comunitarias visitadoras y otros agentes de salud pueden suponer un importante apoyo, al igual que las redes de grupos de autoayuda para las familias y el apoyo financiero directo. Conviene hacer dos advertencias. En primer lugar, la erosin de la familia extensa en los pases en desarrollo, unida a la migracin a las ciudades, dificulta los planes de utilizar este recurso para atender a los pacientes. Y en segundo lugar, si el entorno familiar no asegura un apoyo y una atencin de calidad, o resulta de hecho perjudicial, la intervencin de la familia debe descartarse.

PARTICIPACIN

DE OTROS SECTORES

Las guerras, los conflictos, los desastres, la urbanizacin anrquica y la pobreza son no slo importantes factores determinantes de la mala salud mental, sino tambin obstculos relevantes para reducir la brecha de tratamiento. Por ejemplo, la guerra y los conflictos pueden destruir las economas nacionales y los sistemas de salud y seguridad social, y traumatizar a poblaciones enteras. La pobreza conlleva una mayor necesidad de servicios de salud y comunitarios, pero tambin un presupuesto limitado para desarrollar servicios integrales de salud mental a nivel nacional y una menor capacidad de costear esos servicios a nivel individual. La poltica de salud mental puede abordar parcialmente los efectos de los determinantes ambientales atendiendo las necesidades especiales de los grupos vulnerables y garantizando que haya estrategias para prevenir la exclusin. Pero como muchos de los macrodeterminantes de la salud mental guardan relacin con casi todos los ministerios del gobierno, el alcance de las mejoras de la salud mental de una poblacin tambin depende en parte de las polticas de otros sectores de la administracin pblica. En otras palabras, stos son responsables de algunos de los factores que intervienen en los trastornos mentales y conductuales y deberan asumir responsabilidades respecto de algunas de las soluciones. La colaboracin intersectorial entre los distintos ministerios es fundamental para que las polticas de salud mental se beneficien de los programas oficiales principales (vase el cuadro 4.2). Adems, se necesitan aportaciones en materia de salud mental para garantizar que todas las actividades y polticas estatales contribuyan a ella y no la menoscaben. Todas

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Cuadro 4.2 Colaboracin intersectorial en pro de la salud mental

Sector gubernamental Mano de obra y empleo Oportunidades para mejorar la salud mental Creacin de un entorno laboral positivo donde no haya discriminacin, con unas condiciones de trabajo aceptables y programas de asistencia a los empleados Integracin de las personas con enfermedades mentales graves en la fuerza de trabajo Adopcin de polticas que fomenten niveles altos de empleo, retengan a las personas en la poblacin activa y ayuden a los desempleados Adopcin de polticas de reforma econmica que reduzcan la pobreza relativa y la pobreza absoluta Anlisis y correccin de cualquier impacto potencialmente negativo de la reforma econmica en las tasas de desempleo Aplicacin de polticas de prevencin de las bajas que se producen durante la educacin secundaria Aplicacin de polticas contra la discriminacin en las escuelas Inclusin de la enseanza de aptitudes para la vida en los planes de estudio, a fin de conseguir escuelas agradables para los nios Atencin a los nios con necesidades especiales, como por ejemplo los que tienen problemas de aprendizaje Concesin de prioridad al alojamiento de las personas con trastornos mentales Creacin de centros de alojamiento (como casas de convalecencia) Prevencin de la discriminacin en el alquiler de viviendas Prevencin de la segregacin geogrfica

Comercio

Educacin

Vivienda

Servicios de asistencia social Consideracin de la presencia y la gravedad de las enfermedades mentales como factores prioritarios para la concesin de prestaciones sociales Logro de prestaciones para los familiares cuando stos son los principales cuidadores Adiestramiento del personal de los servicios de asistencia social Sistema de justicia penal Prevencin del encarcelamiento improcedente de personas con trastornos mentales Ofrecimiento de tratamiento para los trastornos mentales y conductuales en las prisiones Reduccin de las repercusiones del confinamiento para la salud mental Formacin del personal del sistema de justicia penal

las polticas deben ser analizadas antes de llevarlas a la prctica para estudiar sus repercusiones en la salud mental, y todas las polticas estatales deben abordar las necesidades y los problemas particulares de las personas que padecen trastornos mentales. A continuacin se ofrecen algunos ejemplos.

TRABAJO Y EMPLEO
El entorno laboral debe excluir toda forma de discriminacin y de acoso sexual. Es preciso definir condiciones de trabajo aceptables y prestar servicios de salud mental, bien directamente o bien de forma indirecta mediante programas de asistencia al empleado. Las polticas deben potenciar al mximo las oportunidades de empleo de la poblacin en conjunto y retener a las personas en la fuerza de trabajo, mxime considerando que la prdida del empleo se asocia a un mayor riesgo de trastornos mentales y suicidio. El trabajo debe ser un medio para reintegrar en la comunidad a los enfermos mentales. Las personas con trastornos mentales graves tienen mayores tasas de desempleo que las personas con discapacidades fsicas. La poltica del gobierno puede ser fundamental para incentivar a los

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empleadores a fin de que contraten a personas con trastornos mentales graves y apliquen polticas contra la discriminacin. En algunos pases los empleadores estn obligados a contratar a cierto porcentaje de personas discapacitadas como parte de su plantilla, y si no lo hacen pueden ser sancionados.

COMERCIO Y ECONOMA
Algunas polticas econmicas perjudican a los pobres o aumentan las tasas de trastornos mentales y suicidio. Muchas de las reformas econmicas que estn emprendiendo los pases tienen como objetivo principal la reduccin de la pobreza. Dada la asociacin entre pobreza y salud mental, cabra esperar que esas reformas redujeran los problemas mentales. No obstante, los trastornos mentales dependen no slo de los niveles de pobreza absoluta, sino tambin de la pobreza relativa. Los imperativos de la salud mental estn claros: hay que reducir las desigualdades como parte de las estrategias encaminadas a aumentar los niveles absolutos de ingresos. Un segundo reto son las posibles consecuencias adversas de la reforma econmica en las tasas de desempleo. En muchos pases que estn atravesando una importante reestructuracin econmica, como Hungra (Kopp et al. 2000) y Tailandia (Tangchararoensathien et al. 2000), las reformas han acarreado la destruccin de numerosos puestos de trabajo y un aumento paralelo de las tasas de trastornos mentales y suicidios. Cualquier poltica econmica que entrae una reestructuracin deber ser evaluada en funcin de su posible repercusin en las tasas de desempleo.Y si se confirma esa posibilidad habr que volver a examinar esas polticas o aplicar estrategias para reducir al mnimo las repercusiones.

EDUCACIN
Otro determinante importante de la salud mental es la educacin. Si bien los esfuerzos actuales se centran en aumentar el nmero de nios que asisten a la escuela primaria y terminan sus estudios primarios, probablemente el riesgo principal para la salud mental se deriva ms bien de la falta de educacin secundaria (10-12 aos de escolarizacin) (Patel 2001). As pues, las estrategias educativas deben prevenir la desercin escolar durante los estudios secundarios. Tambin hay que tener en cuenta la pertinencia del tipo de educacin ofrecida, la evitacin de la discriminacin en la escuela y las necesidades de los grupos especiales, como por ejemplo los nios con problemas de aprendizaje.

VIVIENDA
La poltica en materia de vivienda puede coadyuvar a la poltica de salud mental dando prioridad a las personas con trastornos mentales en los planes de viviendas pblicas, ofreciendo planes de viviendas subvencionadas y, cuando sea factible, autorizando a los poderes locales a establecer diversas alternativas de alojamiento, como casas de convalecencia y residencias subvencionadas para estancias largas. Lo ms importante es que la legislacin sobre vivienda incluya disposiciones para impedir la segregacin geogrfica de los enfermos mentales. Esto exige disposiciones especficas para impedir toda discriminacin en la ubicacin y asignacin de viviendas y de centros sanitarios para las personas con trastornos mentales.

OTROS SERVICIOS DE PROTECCIN SOCIAL

El tipo, la gama y el alcance de otros servicios de proteccin social varan de unos pases a otros, y dentro de cada pas dependen en cierta medida de los niveles de ingresos y de la actitud general de la comunidad hacia los grupos necesitados. Las polticas en materia de prestaciones y servicios de bienestar social deben incorporar varias estrategias. En primer lugar, la discapacidad por trastornos mentales ha de ser uno de los factores considerados al establecer prioridades entre los grupos beneficiarios de prestaciones y servicios sociales. En segundo lugar, en algunas circunstancias, las prestaciones

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sociales tambin deben extenderse a los familiares que atienden a los afectados por trastornos mentales y del comportamiento. En tercer lugar, el personal que trabaja en los diversos servicios sociales ha de contar con los conocimientos tericos y prcticos necesarios para reconocer y asistir a las personas con trastornos mentales como parte de su labor cotidiana. En particular, deben saber evaluar cundo y cmo derivar los casos ms graves hacia los servicios especializados. Por ltimo, en cuarto lugar, es preciso prever prestaciones y servicios sociales para los grupos que ms puedan verse perjudicados por la poltica econmica aplicada.

SISTEMA DE JUSTICIA PENAL

Las personas con trastornos mentales entran a menudo en contacto con el sistema de justicia penal. En general, las personas con trastornos mentales y los grupos vulnerables estn sobrerrepresentados en las prisiones, en algunos casos por falta de servicios, y en otros por haber alterado el orden pblico o por otras causas como puedan ser la perpetracin de delitos relacionados con las drogas o la conduccin bajo los efectos del alcohol. Deben establecerse polticas para impedir la reclusin injustificada de los enfermos mentales y para facilitar su envo o transferencia a centros de tratamiento. Adems, el ofrecimiento de tratamiento y atencin para los trastornos mentales y conductuales debe ser habitual dentro de las crceles, aunque la reclusin est justificada. Las normas internacionales relativas al tratamiento de los reclusos se establecen en las Reglas Mnimas para el Tratamiento de los Reclusos, adoptadas por el Primer Congreso de las Naciones Unidas sobre Prevencin del Delito y Tratamiento del Delincuente en 1955 y aprobadas por el Consejo Econmico y Social en 1957 y 1977, que disponen que en todas las instituciones penitenciarias se dispondr de los servicios de al menos un funcionario mdico calificado, que deber tener conocimientos de psiquiatra. La poltica relativa a la reclusin de personas de grupos vulnerables ha de ser examinada en relacin con el mayor riesgo de suicidio; adems, es preciso contar con una estrategia de capacitacin destinada a mejorar los conocimientos tericos y prcticos del personal del sistema de justicia penal para que pueda ocuparse debidamente de los trastornos mentales y del comportamiento.

FOMENTO

DE LAS INVESTIGACIONES

Pese a los avances en el conocimiento de los trastornos mentales y del comportamiento, se desconocen an muchas de las variables que influyen en la aparicin de los trastornos mentales, en su evolucin y en el xito del tratamiento. Las alianzas entre organismos de salud pblica e instituciones de investigacin en distintos pases acelerarn los descubrimientos que nos permitirn comprender mejor la epidemiologa de los trastornos mentales y la eficacia, la efectividad y la costoeficacia de los tratamientos, los servicios y las polticas.

INVESTIGACIONES EPIDEMIOLGICAS
Los datos epidemiolgicos son indispensables para establecer prioridades en la salud en general y en la salud mental en particular, as como para disear y evaluar intervenciones de salud pblica. Sin embargo, apenas se dispone de informacin sobre la prevalencia y la carga que suponen los grandes trastornos mentales y conductuales en los pases, sobre todo en los pases en desarrollo. Tampoco se han hecho estudios longitudinales para analizar la evolucin de importantes trastornos mentales y conductuales y su relacin con factores psicosociales, genticos y econmicos y con otros determinantes ambientales. La epidemiologa, entre otras cosas, es tambin un importante instrumento de sensibilizacin, pero el hecho es que muchos pases carecen de datos que permitan respaldar esa sensibilizacin respecto a la salud mental.

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INVESTIGACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS, LA PREVENCIN Y LA SENSIBILIZACIN

Slo se conseguir reducir la carga de trastornos mentales y conductuales si se desarrollan intervenciones eficaces y se les da difusin. Se necesitan nuevas investigaciones para conseguir frmacos de accin especfica ms eficaces y con menos efectos adversos, para mejorar la eficacia de los tratamientos psicolgicos y conductuales y de los programas de prevencin y promocin, y para determinar su costoeficacia. Se necesitan asimismo nuevos conocimientos para entender qu tratamientos, por s solos o combinados con otros, funcionan mejor, y en qu tipo de pacientes. El grado de cumplimiento de un programa de tratamiento, prevencin o promocin puede influir directamente en los resultados; as pues, hay que investigar tambin los factores que afectan al cumplimiento. Ello incluira el examen de factores relacionados con lo siguiente: las creencias, las actitudes y los comportamientos de pacientes y proveedores; el propio trastorno mental o conductual; la complejidad del rgimen teraputico; el sistema de prestacin de servicios, incluidos el acceso al tratamiento y su asequibilidad; y algunos de los determinantes generales de la salud y la enfermedad mental, como la pobreza. An no se conocen bien la eficacia y la efectividad de una serie de intervenciones farmacolgicas, psicolgicas y psicosociales. Mientras que la eficacia se refiere al efecto de una intervencin en condiciones experimentales estrechamente controladas, los estudios de la efectividad se centran en los efectos de las intervenciones en aquellos entornos o condiciones en los que se aplicarn en ltima instancia. Cuando exista una base de conocimientos establecida acerca de la eficacia de los tratamientos, como ocurre con varios frmacos psicotrpicos, las investigaciones debern privilegiar el estudio de la efectividad. Adems, urge llevar a cabo investigaciones sobre la aplicacin y la difusin, centradas en los factores que favorezcan la incorporacin y la utilizacin de intervenciones eficaces por la comunidad.

INVESTIGACIONES SOBRE LAS POLTICAS Y LOS SERVICIOS

Los sistemas de salud mental estn siendo objeto de grandes reformas en muchos pases, entre ellas la desinstitucionalizacin, el desarrollo de los servicios de base comunitaria y la integracin en el sistema de salud general. Es de destacar que esas reformas fueron desencadenadas inicialmente por factores ideolgicos, por la aparicin de nuevos modelos de tratamiento farmacolgico y psicoteraputico y por la creencia de que las formas alternativas de tratamiento comunitario seran ms costoeficaces. Afortunadamente hoy contamos con un cmulo de datos, procedentes de varios estudios controlados, que demuestran la eficacia de esos objetivos de poltica. Hasta la fecha, no obstante, la mayor parte de las investigaciones se han llevado a cabo en pases industrializados, y es dudoso que los resultados puedan extrapolarse a los pases en desarrollo. Por consiguiente, se necesitan nuevas investigaciones para orientar las actividades de reforma en estos ltimos. Dada la importancia crtica de los recursos humanos para la administracin de tratamientos y la prestacin de servicios, hay que investigar las necesidades en materia de capacitacin de los proveedores de salud mental. En particular, se precisan investigaciones controladas sobre el impacto a largo plazo de las estrategias de capacitacin y sobre la distinta eficacia de esas estrategias entre los distintos dispensadores de salud que trabajan en los diferentes niveles del sistema asistencial. Tambin se necesitan investigaciones para comprender mejor el importante papel que desempea el sector informal y para determinar si la participacin de los curanderos tradicionales mejora o empeora - y por qu mecanismos - los tratamientos. Por ejemplo, cmo puede el personal de atencin primaria colaborar mejor con los curanderos tradicionales para mejorar la accesibilidad, la deteccin y la eficacia del tratamiento de las personas que padecen trastornos mentales y conductuales? Las investigaciones permitirn comprender mejor los efectos de distintos tipos de decisiones de poltica en el acceso, la equidad y los resultados del tratamiento, tanto en general como en los grupos ms desfavorecidos. Como

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ejemplos de lneas de investigacin cabe citar el tipo de arreglo contractual entre compradores y proveedores que permitira mejorar la prestacin de servicios de salud mental y la evolucin de los pacientes, la repercusin de diferentes planes de reembolso a los proveedores en el acceso a los servicios de salud mental y el uso de los mismos, y las consecuencias de la integracin de los presupuestos para la salud mental en los sistemas generales de financiamiento de la salud.

ESTUDIOS ECONMICOS
Los estudios econmicos de las estrategias de tratamiento, prevencin y promocin aportarn una valiosa informacin para elegir y planificar racionalmente las intervenciones. Aunque se han hecho algunas evaluaciones econmicas de intervenciones para ciertos trastornos mentales y conductuales (p. ej., esquizofrenia, trastornos depresivos y demencia), apenas hay evaluaciones econmicas de las intervenciones en general.Y una vez ms la gran mayora de los estudios proceden de pases industrializados. En todos los pases, es necesario llevar a cabo nuevas investigaciones sobre los costos de la enfermedad mental, as como evaluaciones econmicas de los programas de tratamiento, prevencin y sensibilizacin.

INVESTIGACIONES EN LOS PASES EN DESARROLLO Y

COMPARACIONES TRANSCULTURALES

En muchos pases en desarrollo hay una falta manifiesta de investigaciones cientficas sobre la salud mental en lo que respecta a la epidemiologa, los servicios, los tratamientos, la prevencin y sensibilizacin y las polticas. Sin esas investigaciones no hay base racional posible que oriente la promocin, la planificacin y las intervenciones (Sartorius 1998b; Okasha y Karam 1998). A pesar de que hay muchas semejanzas entre los pases por lo que se refiere a los trastornos mentales y los servicios correspondientes, el contexto cultural en el que se inscriben es muy diverso. Al igual que los programas, las investigaciones han de tener en cuenta los factores culturales. Las herramientas y los mtodos de investigacin no pueden trasplantarse sin ms de un pas a otro sin haber analizado antes detenidamente la influencia y el efecto de los factores culturales en su fiabilidad y validez. La OMS ha puesto a punto varios instrumentos y mtodos de investigacin transcultural, entre los que figuran la Exploracin del estado actual (PSE), el Sistema de evaluacin clnica en neuropsiquiatra (SCAN), la entrevista CIDI (Composite International Diagnostic Interview), el cuestionario SRQ de declaracin de sntomas, la exploracin IPDE (International Personality Disorder Examination), los Criterios diagnsticos de investigacin (CIE-10CDI), el instrumento QOL (Quality of Life Instrument) de la OMS y el sistema OMS de evaluacin de las discapacidades (Sartorius y Janca 1996). Es preciso seguir perfeccionando estos y otros instrumentos cientficos para poder efectuar comparaciones internacionales vlidas que ayuden a comprender las semejanzas y las diferencias en lo que respecta a los trastornos mentales y su tratamiento en las diferentes culturas. Una leccin que hemos aprendido durante los ltimos 50 aos es que para hacer frente a los trastornos mentales se requiere el concurso no slo de la salud pblica, sino tambin de la ciencia y la poltica. Los logros de una buena poltica de salud pblica y de la ciencia pueden acabar malogrados por la poltica. Y a la inversa, aunque el contexto poltico sea favorable a la salud mental, la ciencia seguir siendo necesaria para profundizar en las complejas causas de los trastornos mentales y mejorar su tratamiento.

El camino hacia adelante

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CAPTULO 5

l camino hacia adelante

Los gobiernos son responsables de dar prioridad a la salud mental. Adems, es esencial el apoyo internacional para que muchos pases pongan en marcha programas de salud mental. Las acciones que haya que emprender en cada pas dependern de los recursos disponibles y del estado actual de la atencin de salud mental. En general, el informe recomienda: dispensar tratamiento para los trastornos mentales en el mbito de la atencin primaria; asegurar la disponibilidad de medicamentos psicotrpicos; sustituir los grandes hospitales psiquitricos custodiales por centros de atencin comunitaria, respaldados por camas psiquitricas en los hospitales generales y apoyo a la asistencia domiciliaria; realizar campaas de sensibilizacin pblica para acabar con la estigmatizacin y la discriminacin; involucrar a las comunidades, las familias y los consumidores en la adopcin de decisiones sobre polticas y servicios; establecer polticas, programas y legislacin a escala nacional; adiestrar a profesionales de la salud mental; vincular la salud mental a otros sectores sociales; vigilar la salud mental, y apoyar la investigacin.

El camino hacia adelante

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5 EL
CAMINO

HACIA ADELANTE

OFRECER

SOLUCIONES EFICACES

ste informe ha puesto de relieve que se han conseguido avances importantes en la comprensin de la salud mental y su relacin indisociable con la salud fsica. Desde esos nuevos conocimientos, un enfoque de salud pblica de la salud mental no slo es deseable, sino viable. Este informe ha descrito asimismo la magnitud y la carga de los trastornos mentales, poniendo de manifiesto que son comunes ya que afectan por lo menos a una cuarta parte de la poblacin en algn momento de la vida y ocurren en todas las sociedades. Cosa importante, ha mostrado que los trastornos mentales son an ms comunes entre los pobres, los ancianos, las vctimas de conflictos y desastres y quienes padecen enfermedades orgnicas. La carga que entraan para esas personas y sus familias, en trminos de sufrimiento humano, discapacidad y costo econmico, es enorme. Hay soluciones eficaces para los trastornos mentales. Los progresos del tratamiento mdico y psicosocial significan que es posible ayudar a la mayora de las personas y familias afectadas. Algunos trastornos mentales se pueden prevenir, y casi todos son tratables. Una poltica y una legislacin informadas apoyadas por la formacin de profesionales y una financiacin adecuada y sostenible pueden propiciar la prestacin de servicios adecuados de salud mental a cuantos los necesiten, en todos los niveles de la asistencia sanitaria. Slo unos pocos pases disponen de recursos de salud mental suficientes. En algunos prcticamente no existen. Las ya grandes desigualdades entre y dentro de los pases en lo que se refiere a la asistencia sanitaria en general son todava mayores en la atencin de salud mental. Las poblaciones urbanas, y particularmente las acomodadas, son las que gozan de mejor acceso, mientras los servicios esenciales quedan fuera del alcance de vastas poblaciones.Y para los enfermos mentales las violaciones de los derechos humanos son un problema cotidiano. Es evidente la necesidad de acometer iniciativas que aborden esos problemas a escala mundial y nacional. Las recomendaciones de accin que aqu se formulan se basan en dos niveles de informacin. El primero es la experiencia acumulada en el desarrollo de la atencin de salud mental en muchos pases con distintos niveles de recursos. Parte de esa experiencia ya se ha citado en los captulos 3 y 4, y abarca la constatacin de xitos y fracasos en distintas iniciativas, muchas de ellas apoyadas por la OMS, en una gran diversidad de circunstancias. El segundo nivel de informacin procede de la investigacin cientfica disponible en publicaciones internacionales y nacionales. Aunque la investigacin operativa sobre el desarrollo de servicios de salud mental se encuentra todava en sus inicios, ya se tienen algunos datos preliminares sobre los beneficios que reporta el desarrollo de programas de salud

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mental. La mayor parte de la investigacin disponible se refiere a pases de ingresos altos, pero en los ltimos aos tambin se han efectuado estudios en pases de ingresos bajos. Las acciones pueden reportar beneficios a muchos niveles. Se beneficia directamente la prestacin de servicios encaminados a aliviar los sntomas que acompaan a los trastornos mentales, disminuir la carga global de esas enfermedades reduciendo la mortalidad (por ejemplo, por suicidio) y la discapacidad, y mejorar el funcionamiento y la calidad de vida de los pacientes y sus familias. A ello podran sumarse los beneficios econmicos (mediante una mayor productividad) que reportara la prestacin de servicios en el momento oportuno, aunque los datos al respecto son todava escasos. Los pases son responsables de dar prioridad a la salud mental en su planificacin sanitaria y poner en prctica las recomendaciones que a continuacin se expresan. Adems, es esencial el apoyo internacional para que muchos pases pongan en marcha programas de salud mental. Ese apoyo de los organismos de desarrollo debe incluir asistencia tcnica adems de financiacin.

RECOMENDACIONES
Este informe hace 10 recomendaciones generales.

GENERALES

1. DISPENSAR TRATAMIENTO EN LA ATENCIN PRIMARIA

El manejo y tratamiento de los trastornos mentales en el mbito de la atencin primaria es un paso fundamental que permite facilitar y agilizar el acceso a los servicios para el mayor nmero de personas; hay que reconocer que muchas ya solicitan ayuda en este nivel. Con ello no slo se proporciona una mejor asistencia, sino que se reduce el despilfarro de investigaciones innecesarias y tratamientos inadecuados e inespecficos. Para conseguirlo, sin embargo, es necesario que el personal de salud general reciba formacin en las competencias esenciales de la atencin de salud mental. Dicha formacin asegura el uso ptimo de los conocimientos disponibles para el mayor nmero de personas, y posibilita la aplicacin inmediata de medidas de intervencin. Por lo tanto, la salud mental debe ser incluida en los planes de formacin, con cursos de actualizacin que aumenten la eficacia de los servicios de salud generales en el manejo de los trastornos mentales.

2. ASEGURAR LA DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS

PSICOTRPICOS

En todos los niveles de la asistencia sanitaria deben dispensarse y estar siempre disponibles los medicamentos psicotrpicos esenciales. Estos frmacos deben figurar en la lista de medicamentos esenciales de cada pas, y en la medida de lo posible deben estar disponibles los mejores frmacos para el tratamiento de las distintas afecciones. En algunos pases puede ser necesario modificar la legislacin con ese fin. Estos medicamentos pueden paliar los sntomas, reducir la discapacidad, abreviar el curso de muchos trastornos y prevenir las recadas. A menudo constituyen el tratamiento de primera lnea, sobre todo donde no puede recurrirse a intervenciones psicosociales ni a profesionales altamente capacitados.

3. PRESTAR ASISTENCIA EN LA COMUNIDAD

La atencin comunitaria tiene mejores efectos que el tratamiento institucional en el pronstico y la calidad de vida de las personas con trastornos mentales crnicos. Adems, el traspaso de los pacientes de hospitales psiquitricos a la asistencia comunitaria es econmicamente eficiente y respeta los derechos humanos. Por lo tanto, se deben suministrar servicios de salud mental en la comunidad, utilizando para ello todos los recursos disponibles. Los servicios comunitarios pueden facilitar la intervencin temprana y limitar la estigmatizacin aparejada al hecho de recibir tratamiento. Los grandes hospitales psiquitricos custodiales deben ser sustituidos por centros de atencin comunitaria respaldados

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por camas psiquitricas en los hospitales generales y apoyo a la asistencia domiciliaria, con vistas a satisfacer todas las necesidades de los enfermos que eran competencia de dichos hospitales. Este traspaso a la atencin comunitaria requiere la existencia de personal sanitario y servicios de rehabilitacin a nivel comunitario, junto con la provisin de apoyo para situaciones de crisis, viviendas protegidas y empleo protegido.

4. EDUCAR AL PBLICO
En todos los pases se deben realizar campaas de educacin y sensibilizacin pblica sobre la salud mental. El objetivo principal es reducir las barreras que obstaculizan el tratamiento y la asistencia, a travs de un mayor conocimiento de la frecuencia de los trastornos mentales, su tratabilidad, el proceso de recuperacin y los derechos humanos de los enfermos mentales. Las alternativas de asistencia viables y sus ventajas deben ser ampliamente divulgadas para que las respuestas de la poblacin en general, los profesionales, los medios de comunicacin, las autoridades y los polticos reflejen los mejores conocimientos disponibles. Esto constituye ya una prioridad para una serie de pases y organizaciones nacionales e internacionales. Mediante campaas de sensibilizacin y educacin del pblico bien planeadas es posible reducir la estigmatizacin y la discriminacin, incrementar el uso de los servicios de salud mental y acortar la distancia entre la atencin de salud mental y la atencin de salud fsica.

5. INVOLUCRAR A LAS COMUNIDADES, LAS FAMILIAS Y LOS

CONSUMIDORES

Las comunidades, las familias y los consumidores deben participar en la formulacin y la adopcin de decisiones sobre las polticas, los programas y los servicios. El resultado debera ser unos servicios ms consonantes con las necesidades de la poblacin y mejor utilizados. Por otra parte, las intervenciones deben tener en cuenta la edad, el sexo, la cultura y las circunstancias sociales, para responder a las necesidades de los enfermos mentales y sus familias.

6. ESTABLECER POLTICAS, PROGRAMAS Y LEGISLACIN A ESCALA

NACIONAL

La poltica, los programas y la legislacin sobre salud mental son pasos imprescindibles para una accin seria y sostenida. Deben basarse en conocimientos actualizados y en el respeto de los derechos humanos. Es preciso que la mayora de los pases incrementen sus presupuestos para programas de salud mental por encima de los bajos niveles actuales. Algunos pases que han desarrollado o revisado recientemente su poltica y su legislacin han logrado avances en la aplicacin de sus programas de atencin de salud mental. Las reformas relativas a la salud mental deben inscribirse en las reformas ms generales del sistema sanitario. Los planes de seguro de enfermedad no deben discriminar a los enfermos mentales, a fin de ampliar el acceso a los tratamientos y de reducir la carga asistencial.

7. DESARROLLAR RECURSOS HUMANOS

En la mayora de los pases en desarrollo es necesario incrementar y mejorar la formacin de los profesionales de la salud mental, que son los llamados a dispensar asistencia especializada y apoyar los programas de atencin primaria. La mayora de los pases en desarrollo carecen de suficientes especialistas de ese tipo para los servicios de salud mental. Una vez capacitados, se debe alentar a esos profesionales a permanecer en sus pases ocupando puestos donde sus competencias se aprovechen al mximo. Este desarrollo de recursos humanos es particularmente necesario para los pases donde tales recursos son ahora escasos. Aunque la atencin primaria sea el marco ms til para la asistencia inicial, se necesitan especialistas que suministren una gama de servicios ms amplia. Lo ideal sera que los equipos de especialistas en atencin de salud mental incluyeran profesionales mdicos y

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no mdicos, tales como psiquiatras, psiclogos clnicos, profesionales de enfermera psiquitrica, asistentes sociales de psiquiatra y terapeutas ocupacionales, capaces de trabajar juntos con miras a la asistencia completa y la integracin de los pacientes en la comunidad.

8. ESTABLECER VNCULOS CON OTROS SECTORES

Otros sectores adems del sanitario, como los de la educacin, el trabajo, la asistencia social, la legislacin y las organizaciones no gubernamentales, deberan participar en la mejora de la salud mental de las comunidades. Las organizaciones no gubernamentales deberan ser mucho ms dinmicas, tener un papel mejor definido, y ser alentadas a prestar ms apoyo a las iniciativas locales.

9. VIGILAR LA SALUD MENTAL DE LAS COMUNIDADES

Se debe vigilar la salud mental de las comunidades incluyendo indicadores de la salud mental en los sistemas de informacin y notificacin sanitaria. Los ndices deben reflejar tanto el nmero de personas con trastornos mentales como la calidad de la asistencia que reciban, y tambin otras medidas ms generales de la salud mental de las comunidades. Esa clase de vigilancia facilita la deteccin de tendencias y cambios en la salud mental consiguientes a acontecimientos externos, por ejemplo desastres. La vigilancia es imprescindible para evaluar la eficacia de los programas de prevencin y tratamiento en salud mental, y adems refuerza los argumentos favorables a la asignacin de ms recursos. Son necesarios nuevos indicadores de la salud mental de las comunidades.

10. APOYAR NUEVAS INVESTIGACIONES

Para comprender mejor los trastornos mentales y desarrollar intervenciones ms eficaces es necesario investigar ms a fondo los aspectos biolgicos y psicosociales de la salud mental. Esas investigaciones deberan llevarse a cabo sobre una amplia base internacional, para poder entender las variaciones entre comunidades y conocer mejor los factores que influyen en las causas, el curso y los resultados de los trastornos mentales. Urge aumentar la capacidad de investigacin en los pases en desarrollo.

ACCIN

BASADA EN LOS RECURSOS REALES

La mayora de las recomendaciones antedichas, aun siendo en general aplicables, pueden parecer inasequibles en relacin con los recursos de muchos pases. Sin embargo, todos pueden hacer algo. Partiendo de este principio, se ofrecen a continuacin tres escenarios distintos, con el fin de ayudar a que los pases en desarrollo en particular determinen cules son sus posibilidades dentro de las limitaciones que les imponen sus recursos. Estos escenarios pueden servir para seleccionar actuaciones concretas. Aparte de su pertinencia para cada pas, tambin se pretende que sean aplicables a diferentes grupos de poblacin dentro de esos pases. Se reconoce as que existen regiones o grupos desfavorecidos en todos los pases, incluso en los que cuentan con ms recursos y mejores servicios.

ESCENARIO A (NIVEL DE RECURSOS BAJO)

Este escenario se refiere sobre todo a los pases de bajos ingresos donde los recursos para la salud mental faltan por completo o son muy limitados. En esos pases no existen polticas, ni programas ni legislacin adecuados en materia de salud mental, o si existen son obsoletos y no se aplican eficazmente. Los fondos estatales para la salud mental son muy exiguos, a menudo inferiores al 0,1% del presupuesto total de salud. No hay psiquiatras ni enfermeras psiquiatras o hay muy pocos para grandes poblaciones. Las instalaciones hospitalarias de atencin especializada, all donde las hay, estn centralizadas en hospitales psiquitricos que tienen una funcin de custodia ms que de atencin de salud mental, y que en muchos casos tienen menos de una plaza por cada 10 000 habitantes. No hay servi-

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cios de salud mental ni en la atencin primaria ni en la comunitaria, y rara vez se dispone de los medicamentos psicotrpicos esenciales. La salud mental no est incluida en los sistemas de notificacin epidemiolgica y sanitaria. Si bien es cierto que este escenario es aplicable ante todo a los pases de bajos ingresos, en muchos pases de ingresos altos los servicios esenciales de salud mental permanecen fuera del alcance de las poblaciones rurales, los grupos indgenas y otros. En una palabra, el escenario A se caracteriza por niveles bajos de sensibilizacin y de disponibilidad de servicios. Qu se puede hacer en tales circunstancias? Incluso con recursos muy limitados, los pases pueden reconocer inmediatamente la salud mental como una parte esencial de la salud general, y empezar a organizar servicios bsicos de salud mental como parte de la atencin primaria. Esto no tiene por qu ser costoso, y se vera muy potenciado por la provisin de medicamentos esenciales neuropsiquitricos y por la formacin en el servicio de todo el personal de salud general.

ESCENARIO B (NIVEL DE RECURSOS MEDIO)

En los pases de este escenario se dispone de algunos recursos de salud mental, por ejemplo centros de tratamiento en ciudades grandes o programas piloto de atencin comunitaria, pero esos recursos no suministran ni siquiera los servicios de salud mental esenciales a la totalidad de la poblacin. Estos pases cuentan a menudo con polticas, programas y legislacin de salud mental, pero en muchos casos no los aplican plenamente. El presupuesto estatal para la salud mental es inferior al 1% del presupuesto total de salud. El nmero de especialistas de salud mental, tales como psiquiatras y profesionales de enfermera psiquitrica, es insuficiente para atender a la poblacin. Los dispensadores de atencin primaria no suelen estar capacitados para la atencin de salud mental. Las instalaciones de asistencia especializada disponen de menos de cinco plazas por cada 10 000 habitantes, y la mayora de ellas se ubican en grandes hospitales psiquitricos centralizados. La disponibilidad de medicamentos psicotrpicos y de tratamiento para trastornos mentales graves en la atencin primaria es limitada, y los programas comunitarios de salud mental son escasos. Los registros de ingresos y altas de los hospitales psiquitricos constituyen la nica informacin disponible en los sistemas de notificacin sanitaria. En resumen, el escenario B se caracteriza por niveles medios de sensibilizacin y de acceso a la atencin de salud mental. En estos pases la actuacin inmediata debe consistir en ampliar los servicios de salud mental para dar cobertura a toda la poblacin. Ello es factible si se capacita a todo el personal sanitario para la atencin de salud mental esencial, se abastece de medicamentos neuropsiquitricos a todas las instalaciones sanitarias y se aglutinan todas estas actividades bajo una poltica de salud mental. Habra que dar un primer paso hacia el cierre de los hospitales custodiales y la creacin de centros de atencin comunitarios. Se puede introducir la atencin de salud mental en los lugares de trabajo y en las escuelas.

ESCENARIO C (NIVEL DE RECURSOS ALTO)

Este escenario corresponde en general a los pases industrializados que gozan de un nivel relativamente alto de recursos de salud mental. Las polticas, los programas y la legislacin de salud mental se aplican con un grado razonable de eficiencia. El porcentaje del presupuesto total de salud que se destina a la salud mental es del 1% o ms, y el nmero de profesionales sanitarios especializados en salud mental es adecuado. La mayora de los dispensadores de atencin primaria estn capacitados para la atencin de salud mental. Se intenta identificar y tratar los trastornos mentales graves en la atencin primaria, aunque la eficacia y la cobertura pueden ser insuficientes. Los centros de atencin especializada son ms completos, pero tienden a seguir estando ubicados en hospitales psiquitricos. Se pueden conseguir fcilmente medicamentos psicotrpicos, y en general se cuenta con servicios comunitarios. La salud mental forma parte de los sistemas de informacin sanitaria, pero el nmero de indicadores no siempre es suficiente.

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Cuadro 5.1 Intervenciones mnimas requeridas para la atencin de salud mental segn las recomendaciones generales
Diez recomendaciones generales 1. Dispensar tratamiento en la atencin primaria
Escenario A: Nivel de recursos bajo Reconocer que la salud mental es un componente de la atencin primaria Incluir el reconocimiento y el tratamiento de los trastornos mentales comunes en los programas de formacin de todo el personal de salud Ofrecer cursos de actualizacin a los mdicos de atencin primaria (lograr una cobertura mnima del 50% en un plazo de cinco aos) Asegurar la disponibilidad de cinco medicamentos esenciales en todos los entornos asistenciales Sacar de las prisiones a las personas con trastornos mentales Reducir las dimensiones de los hospitales psiquitricos y mejorar la atencin en ellos prestada Crear unidades de psiquiatra en hospitales generales Proporcionar servicios de atencin comunitaria (cobertura mnima del 20%) Promover campaas pblicas contra la estigmatizacin y la discriminacin Apoyar la labor de organizaciones no gubernamentales en el campo de la educacin del pblico Apoyar la formacin de grupos de autoayuda Financiar planes para las organizaciones no gubernamentales y las iniciativas de salud mental Revisar la legislacin sobre la base de los conocimientos ms recientes y del respeto de los derechos humanos Formular programas y polticas de salud mental Aumentar el presupuesto de atencin de salud mental Formar psiquiatras y enfermeras psiquiatras Escenario B: Nivel de recursos medio Desarrollar material didctico adecuado a la situacin local Ofrecer cursos de actualizacin para los mdicos de atencin primaria (lograr una cobertura del 100% en un plazo de cinco aos) Escenario C: Nivel de recursos alto Mejorar la eficacia del manejo de los trastornos mentales en el mbito de la atencin primaria Mejorar los mecanismos de derivacin

2. Asegurar la disponibilidad de medicamentos psicotrpicos 3. Prestar asistencia en la comunidad

Asegurar la disponibilidad de todos los medicamentos psicotrpicos esenciales en todos los entornos asistenciales Cerrar los hospitales psiquitricos custodiales Iniciar proyectos piloto para integrar la atencin de salud mental en la atencin sanitaria general Proporcionar servicios de atencin comunitaria (cobertura mnima del 50%)

Facilitar el acceso a los medicamentos psicotrpicos ms modernos en los planes de tratamiento pblicos o privados Cerrar los hospitales psiquitricos custodiales restantes Crear otros tipos de residencias Proporcionar servicios de atencin comunitaria (cobertura del 100%) Prestar atencin individualizada en la comunidad a los enfermos mentales graves

4. Educar al pblico

Usar los medios de comunicacin para promover la salud mental, fomentar actitudes positivas y ayudar a prevenir los trastornos

Lanzar campaas pblicas de fomento del reconocimiento y el tratamiento de los trastornos mentales comunes

5. Involucrar a las comunidades, las familias y los consumidores

Asegurar la representacin de las comunidades, las familias y los consumidores en los servicios y en la formulacin de polticas

Fomentar iniciativas de promocin

6. Establecer polticas, programas y legislacin a escala nacional

Formular polticas sobre las drogas y el alcohol a nivel nacional y subnacional Aumentar el presupuesto de atencin de salud mental

Asegurar la equidad en el financiamiento de la atencin sanitaria, incluidos los seguros

7. Desarrollar recursos humanos

Crear centros nacionales de formacin para psiquiatras, enfermeras psiquiatras, psiclogos y asistentes sociales de psiquiatra Reforzar los programas de salud mental en las escuelas y los lugares de trabajo

Formar a especialistas en tratamientos avanzados

8. Establecer vnculos con otros sectores

Emprender programas de salud mental en las escuelas y los lugares de trabajo Alentar las actividades de las organizaciones no gubernamentales

Ofrecer servicios especiales para las personas con trastornos mentales en las escuelas y los lugares de trabajo Emprender programas de promocin de la salud mental basados en la evidencia en colaboracin con otros sectores Crear sistemas avanzados de vigilancia de la salud mental Vigilar la eficacia de los programas de prevencin

9. Vigilar la salud mental de las comunidades

Incluir los trastornos mentales en los sistemas bsicos de informacin sanitaria Estudiar los grupos de poblacin de alto riesgo

Implantar mecanismos de vigilancia de trastornos especficos en la comunidad (p. ej., de la depresin)

10. Apoyar nuevas investigaciones

Realizar estudios en entornos de atencin primaria sobre la prevalencia, la evolucin, los resultados y el impacto de los trastornos mentales en la comunidad

Emprender estudios sobre la eficacia y la costoeficacia del manejo de los trastornos mentales comunes en la atencin primaria

Ampliar las investigaciones sobre las causas de los trastornos mentales Llevar a cabo investigaciones sobre la prestacin de servicios Estudiar la evidencia disponible sobre la prevencin de los trastornos mentales

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Incluso en estos pases existen muchos obstculos a la utilizacin de los servicios disponibles. Las personas aquejadas de trastornos mentales y sus familias sufren estigmatizacin y discriminacin. Las plizas de seguro no dan la misma cobertura a los enfermos mentales que a quienes sufren enfermedades orgnicas. La primera accin inmediata que se requiere es aumentar la sensibilizacin pblica, principalmente para reducir la estigmatizacin y la discriminacin. En segundo lugar, se debe asegurar que los medicamentos e intervenciones psicosociales ms modernos estn disponibles como parte ordinaria de la atencin de salud mental. Tercero, se deben desarrollar sistemas de informacin de salud mental. Cuarto, se deben acometer investigaciones, o ampliar las ya iniciadas, sobre la costoeficacia y la evidencia en materia de prevencin de los trastornos mentales, as como investigacin bsica sobre las causas de los trastornos mentales. Las intervenciones mnimas recomendadas para la atencin de salud mental en los tres escenarios se resumen en el cuadro 5.1. El cuadro presupone que las medidas recomendadas para pases que se encuentren en el escenario A han sido ya adoptadas por los pases que se encuentran en los escenarios B y C, y que existe una acumulacin de actuaciones en los pases que tienen un nivel de recursos alto. Este informe reconoce que en todos los escenarios puede transcurrir mucho tiempo entre el inicio de las actuaciones y los beneficios resultantes. Pero ello es razn de ms para exhortar a todos los pases a que tomen medidas inmediatas para mejorar la salud mental de sus poblaciones. En el caso de los pases ms pobres, esos primeros pasos podrn ser pequeos, pero vale la pena darlos. En ricos y pobres por igual, el bienestar mental es tan importante como la salud fsica. Para todos los que sufren trastornos mentales hay esperanza; compete a todos los gobiernos convertir esa esperanza en realidad.

Referencias

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nexo estadstico

Los cuadros de este anexo tcnico presentan informacin actualizada sobre la carga de morbilidad y los indicadores sintticos de la salud de la poblacin en los Estados Miembros y las regiones de la OMS para el ao 2000. La informacin que figura en estos cuadros se presentar con periodicidad anual en cada Informe sobre la salud en el mundo. Como ocurre con cualquier enfoque innovador, los mtodos y las fuentes de datos son susceptibles de mejora. Cabe esperar que el estudio detenido y el uso de los resultados conduzca progresivamente a una cuantificacin ms cabal de los logros sanitarios en los prximos informes sobre la salud en el mundo. En todos los resultados principales se consignan los intervalos de incertidumbre, para que el usuario conozca el margen de variacin posible de las estimaciones de los indicadores para cada pas. En los casos en que los datos se han presentado por pases, se enviaron a stos, para que las comentaran, las estimaciones iniciales de la OMS y las explicaciones tcnicas pertinentes. Las observaciones y los datos recibidos en respuesta se discutieron con ellos y fueron incorporados en la medida de lo posible. No obstante, las estimaciones aqu presentadas deben interpretarse como las mejores estimaciones de la OMS, no como el reflejo de la postura oficial de los Estados Miembros.

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ANEXO
NOTAS

ESTADSTICO
EXPLICATIVAS

Los cuadros de este anexo tcnico presentan informacin actualizada sobre la carga de morbilidad y los indicadores sintticos de la salud de la poblacin en los Estados Miembros y las regiones de la OMS para el ao 2000. Los cuadros han sido preparados fundamentalmente por el Programa Mundial de la OMS sobre Pruebas Cientficas para las Polticas de Salud y por el Departamento de Rectora y Financiacin de la Salud, que han contado con la colaboracin de las dependencias homlogas competentes de las oficinas regionales de la OMS. La informacin que figura en esos cuadros se presentar con periodicidad anual en cada Informe sobre la salud en el mundo. Se han preparado documentos de trabajo en los que se detallan conceptos, mtodos y resultados que aqu slo se mencionan brevemente. Las notas a este texto explicativo incluyen una lista completa de esos documentos de trabajo. Como ocurre con cualquier enfoque innovador, los mtodos y las fuentes de datos son susceptibles de mejora. Cabe esperar que el estudio detenido y el uso de los resultados conduzca progresivamente a una cuantificacin ms cabal de los logros sanitarios en los prximos informes sobre la salud en el mundo. En todos los resultados principales se consignan los intervalos de incertidumbre, para que el usuario conozca el margen de variacin posible de las estimaciones de los indicadores para cada pas. En los casos en que los datos se han presentado por pases, se enviaron a stos, para que las comentaran, las estimaciones iniciales de la OMS y las explicaciones tcnicas pertinentes. Las observaciones y los datos recibidos en respuesta se discutieron con ellos y fueron incorporados en la medida de lo posible. No obstante, las estimaciones aqu presentadas deben interpretarse como las mejores estimaciones de la OMS, no como el reflejo de la postura oficial de los Estados Miembros.

CUADRO 1
A fin de determinar los logros sanitarios generales, es fundamental evaluar de la mejor manera posible la tabla de mortalidad correspondiente a cada pas. Se han elaborado nuevas tablas de mortalidad para los 191 Estados Miembros, comenzando por un examen sistemtico de todos los datos disponibles procedentes de encuestas, censos, sistemas de registro dispersos, laboratorios de anlisis demogrficos y registros civiles acerca de los niveles y tendencias de la mortalidad infantil y la mortalidad de adultos.1 Este examen se ha beneficiado considerablemente de los trabajos realizados sobre la mortalidad infantil por el UNICEF 2, y sobre la mortalidad general por la Oficina del Censo de los Estados Unidos3 y la evaluacin demogrfica correspondiente a 2000 de la Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas.4 Todas las estimaciones del tamao y la estructura de la poblacin para 2000 estn basadas en la evaluacin demogrfica preparada por la Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas.4 Estas estimaciones se refieren a la poblacin residente de facto, no a la poblacin de jure de cada Estado Miembro. Para facilitar los anlisis demogrficos, de las causas de defuncin y de la carga de morbilidad, los 191 Estados Miembros se dividieron en cinco estratos de mortalidad atendiendo a su nivel de mortalidad de varones nios (5q0) y adultos (45q15). La matriz definida por las seis regiones de la OMS y los cinco estratos de mortalidad da lugar a 14 subregiones, pues no todos los estratos de mortalidad estn representados en todas las regiones. Esas subregiones se utilizan en los cuadros 2 y 3 para presentar los resultados. Dada la creciente heterogeneidad de las pautas de mortalidad de adultos y nios, la OMS ha desarrollado un sistema de tablas de mortalidad constituido por un modelo logit de dos parmetros basado en una norma mundial, con parmetros adicionales especficos para la edad destinados a corregir los sesgos sistemticos asociados a la aplicacin de un sistema de

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dos parmetros.5 Este modelo de tablas de mortalidad se ha utilizado de forma generalizada para elaborar las tablas de mortalidad de aquellos Estados Miembros que carecen de sistemas apropiados de registro civil y para proyectar las tablas de mortalidad hasta 2000 cuando los datos ms recientes disponibles corresponden a aos anteriores. Los pormenores acerca de los datos, los mtodos y los resultados por pases de este anlisis de tablas de mortalidad se pueden encontrar en el documento tcnico correspondiente.1 La Organizacin Mundial de la Salud emplea un mtodo normalizado para estimar y proyectar las tablas de mortalidad de todos los Estados Miembros con datos comparables. Ello puede dar lugar a pequeas diferencias respecto a las tablas de mortalidad oficiales preparadas por los Estados Miembros. A fin de reflejar la incertidumbre asociada al muestreo, la tcnica de estimacin indirecta o la proyeccin al ao 2000, se ha elaborado un total de 1000 tablas de mortalidad para cada Estado Miembro. Los lmites de incertidumbre se indican en el cuadro 1 mediante los valores de las tablas de mortalidad en los percentiles 10 y 90. Este anlisis de la incertidumbre se vio facilitado por la elaboracin de nuevos mtodos y programas informticos.6 En los pases donde la epidemia de la infeccin por el VIH ha adquirido grandes proporciones, el anlisis de la incertidumbre de las tablas de mortalidad incorpora estimaciones recientes sobre el nivel y el intervalo de incertidumbre de la epidemia.7

CUADROS 2 Y 3
Las causas de defuncin correspondientes a las 14 subregiones y a todo el mundo se han estimado a partir de datos de sistemas nacionales de registro civil que recogen unos 17 millones de defunciones al ao. Adems, se ha utilizado informacin de sistemas de registro dispersos, de laboratorios de anlisis demogrficos y de estudios epidemiolgicos de afecciones concretas para mejorar las estimaciones de la distribucin de las causas de defuncin.6-8 La OMS est redoblando su colaboracin con los Estados Miembros para obtener y verificar datos recientes de los registros civiles sobre las causas de defuncin. Los datos sobre las causas de defuncin han sido detenidamente analizados para tener en cuenta la cobertura parcial de los registros civiles de algunos pases y la diferente distribucin de las causas de mortalidad que tienden a presentar las subpoblaciones no cubiertas y, a menudo, pobres. Para realizar este anlisis se han elaborado tcnicas basadas en el estudio sobre la carga mundial de morbilidad,9 que se han depurado utilizando una base de datos mucho ms amplia y tcnicas de modelizacin ms robustas.10 Se ha prestado particular atencin a los problemas ocasionados por los errores de atribucin o codificacin de las causas de defuncin en relacin con las enfermedades cardiovasculares, el cncer, los traumatismos y las categoras mal definidas en general. Se ha elaborado un algoritmo de correccin para reclasificar los cdigos cardiovasculares mal definidos.11 La mortalidad por cncer segn su localizacin se ha evaluado utilizando datos tanto de los registros civiles como de los registros de incidencia del cncer basados en la poblacin. Estos ltimos se han analizado utilizando un modelo completo de anlisis de cohortes por edades y periodo de la supervivencia al cncer en cada regin.8 El cuadro 3 ofrece estimaciones de la carga de morbilidad basadas en los aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) como medida de las diferencias en materia de salud en el mundo en 2000. Los AVAD y la esperanza de vida sana son indicadores sintticos de la salud de la poblacin.12,13 Un AVAD puede considerarse un ao de vida sana perdido, y la carga de morbilidad puede interpretarse como una medida de la diferencia entre el estado de salud actual de una poblacin y una situacin ideal en la que todas las personas de la poblacin llegaran a la vejez con una salud perfecta. Los AVAD correspondientes a una enfermedad o problema de salud se calculan como la suma de los aos de vida perdidos por mortalidad prematura (APP) en la poblacin y los aos perdidos por discapacidad (APD) como consecuencia de los casos incidentes de ese problema de salud. En Murray y Lopez14 se examinan la formulacin de los AVAD y los avances recientes en la medicin de la carga de morbilidad. Para un examen ms amplio de los aspectos tericos y de otro tipo en que se basan los indicadores sintticos de la salud de la poblacin, vase Murray et al.13 Los AVAD correspondientes a 2000 se han estimado a partir de la informacin sobre las causas de defuncin para cada regin y de

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las estimaciones regionales de la epidemiologa de las principales afecciones discapacitantes. Para el presente informe, las estimaciones de la carga de morbilidad se han actualizado respecto de muchas de las categoras de causas incluidas en el estudio sobre la Carga Mundial de Morbilidad 2000, gracias a la abundante informacin que sobre las enfermedades y los traumatismos ms importantes poseen los programas tcnicos de la OMS, as como a la colaboracin con especialistas de todo el mundo.15 Son ejemplo de ello las amplias series de datos disponibles sobre tuberculosis, afecciones maternas, traumatismos, diabetes, cncer e infecciones de transmisin sexual. Esos datos, junto con nuevas estimaciones revisadas de las defunciones por causas, edades y sexos para todos los Estados Miembros, se han utilizado para elaborar estimaciones internamente coherentes de la incidencia, la prevalencia, la duracin y los AVAD correspondientes a ms de 130 causas importantes en 14 subregiones del mundo.

CUADRO 4
El cuadro 4 del anexo informa sobre el nivel medio de salud de la poblacin en los Estados Miembros de la OMS, expresado mediante la esperanza de vida sana. En su Informe sobre la salud en el mundo 2000, basndose en ms de 15 aos de trabajo, la OMS introdujo la esperanza de vida ajustada en funcin de la discapacidad (EVAD) como indicador sinttico del nivel de salud alcanzado por las poblaciones.16,17 A fin de reflejar mejor la inclusin de todos los estados de salud en el clculo de la esperanza de vida sana, el nombre del indicador utilizado para medir sta (EVAD) se ha transformado en lo que ahora se denomina esperanza de vida ajustada en funcin del estado de salud (EVAS). La EVAS est basada en la esperanza de vida al nacer (vase el cuadro 1), pero incluye un ajuste que refleja el tiempo pasado con mala salud. Se entiende mejor considerndola como el equivalente a los aos de buena salud que cabe prever que vivir un recin nacido en funcin de las tasas de problemas de salud y de mortalidad del momento. La medicin del tiempo pasado con mala salud se basa en la combinacin de estimaciones para enfermedades especficas procedentes del estudio sobre la Carga Mundial de Morbilidad 2000 y estimaciones de la prevalencia de distintos estados de salud por edad y sexo procedentes de encuestas sanitarias efectuadas por la OMS.18 Se estn realizando encuestas de hogares representativos en unos 70 pases utilizando un nuevo instrumento, basado en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud,19 que a partir de una muestra representativa de encuestados extrae informacin sobre su estado de salud del momento en relacin con siete dominios bsicos.20 Esos dominios se identificaron mediante un examen amplio de los instrumentos disponibles para medir el estado de salud. El anlisis de ms de 50 encuestas sanitarias nacionales con miras al clculo de la esperanza de vida sana en el Informe sobre la salud en el mundo 2000 revel graves limitaciones de la comparabilidad entre distintas poblaciones de los datos sobre el estado de salud comunicados por los propios encuestados, aun cuando se utilizaban instrumentos y mtodos de encuesta idnticos.17,21 Para remediar eso, el instrumento de encuesta de la OMS utiliza pruebas funcionales y vietas que permiten calibrar el estado de salud autonotificado por los encuestados en determinados dominios como las aptitudes cognitivas, la movilidad y la visin. Para corregir el sesgo que afecta al estado de salud deducible de los datos autonotificados, la OMS est elaborando varios mtodos estadsticos basados en un modelo probit jerarquizado (HOPIT).22 Las respuestas calibradas se utilizan para estimar la verdadera prevalencia de los distintos estados de salud por edades y sexos. Los intervalos de incertidumbre de la esperanza de vida sana que aparecen en el cuadro 4 se basan en los percentiles 10 y 90 de las distribuciones de incertidumbre pertinentes.23 As, los mrgenes corresponden a intervalos de incertidumbre del 80% en torno a las estimaciones. La incertidumbre en la EVAS depende de la incertidumbre que afecta a la medicin de la mortalidad por edades para cada pas, de la incertidumbre de las estimaciones de la discapacidad en los pases, basadas en la carga de morbilidad obtenida a partir de las prevalencias, y de la incertidumbre respecto a las prevalencias de los estados de salud que se deducen de las encuestas sanitarias.

Anexo estadstico

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Las estimaciones de la esperanza de vida sana para los Estados Miembros correspondientes al ao 2000 no son directamente comparables con las publicadas para 1999 en el Informe sobre la salud en el mundo del pasado ao, dado que incorporan nueva informacin epidemiolgica, nuevos datos de encuestas de salud y nueva informacin sobre las tasas de mortalidad, as como mtodos mejorados. Los nuevos datos aportados por el Estudio Multipases de Encuestas de Hogares de la OMS han dado lugar a un aumento global de las prevalencias ponderadas por la gravedad, que se incrementan ms en las mujeres que en los hombres, y, en consecuencia, a una disminucin de las EVAS estimadas. Esto ha afectado a todos los Estados Miembros a nivel mundial, reduciendo la EVAS al nacer de los 56,8 aos estimados previamente para 1999 a los 56,0 aos ahora estimados para el ao 2000. En el caso de algunos Estados Miembros, parte de la variacin de las estimaciones de la EVAS es atribuible a la nueva informacin facilitada respecto a las tasas de mortalidad por edades.

CUADRO 5
Las Cuentas Nacionales de Salud se han diseado como un instrumento de inters para las polticas, detallado, coherente, puntual y normalizado, que permite determinar el nivel y las tendencias del consumo de bienes y servicios de salud (criterio del gasto), del valor aadido por las industrias de servicios y produccin que generan esos bienes y servicios (criterio de la produccin), y de los ingresos generados por ese proceso, as como por los impuestos, las cotizaciones obligatorias, las primas y los pagos directos que financian el sistema (criterio de los ingresos). Sin embargo, en la actual fase de elaboracin de las Cuentas Nacionales de Salud sintticas, an preliminares, de la OMS se privilegia la medicin de los flujos de financiacin. Las estimaciones presentadas son gastos medidos, que slo revelan rdenes de magnitud. Todas las estimaciones son provisionales. Como es normal durante el desarrollo de cualquier sistema de contabilidad, es probable que los primeros datos aproximados sufran cambios sustanciales en fases ulteriores del proceso. Las primeras estimaciones correspondientes a 1997 se han revisado completamente a la luz de estadsticas y de otros datos a los que se ha podido acceder despus de concluido el Informe sobre la salud en el mundo 2000. El Gasto pblico en salud comprende los desembolsos corrientes y de capital del gobierno territorial (autoridades centrales/federales, autoridades regionales/provinciales/estatales y autoridades locales/municipales) ms los gastos de los sistemas de seguridad social de afiliacin obligatoria para una parte importante de la poblacin y los fondos extrapresupuestarios asignados a la prestacin o la financiacin de los servicios de salud. Incluye donaciones y prstamos de organismos internacionales, de otras autoridades nacionales y, a veces, de bancos comerciales. El Gasto privado en salud comprende los sistemas de seguro privados y los planes de asistencia prepagada, los servicios prestados o financiados por empresas (exceptuando las cotizaciones a la seguridad social y los planes de pago anticipado), obligatorios o no, los desembolsos de organizaciones no gubernamentales e instituciones no lucrativas destinados principalmente a los hogares, los pagos directos y otros sistemas de financiacin privada no clasificados en otro lugar, incluidos los gastos de inversin. El Financiamiento previsto del gasto sanitario por la seguridad social abarca las aportaciones de empleadores y empleados, con exclusin de las transferencias y subvenciones del Estado a instituciones de la seguridad social que constituyen flujos financiados mediante impuestos; esta distincin slo se hace parcialmente en la actual contabilidad sanitaria. Los Recursos externos aportados para financiar los sistemas de salud se dirigen principalmente hacia programas pblicos, pero incluyen tambin transferencias hacia programas privados cuyo alcance no se pudo documentar. Los recursos externos identificables inferiores al 0,05% del gasto pblico en salud, as como algunos rubros que se sabe que son positivos pero para los cuales se carece de datos cuantitativos, se indican con puntos suspensivos.

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Una parte de los Gastos financiados mediante impuestos se destina en algunos pases al pago anticipado de prstamos contrados para la salud, que no siempre pudieron separarse del gasto directo en prestacin y administracin de servicios de salud. Para los fines del cuadro 5, se han aadido a los Seguros privados, como otra forma de mancomunacin del riesgo, otros sistemas privados de pago anticipado que no estn basados estrictamente en contratos relacionados con el riesgo. Los ceros de esa columna no indican necesariamente la ausencia de esos intermediarios financieros, y pueden interpretarse simplemente como que, a falta de datos, esa forma de financiacin se agrupa con el gasto directo. Los casos de los rubros presuntamente positivos que no han podido cuantificarse se indican con puntos suspensivos. El Gasto directo incluye, en la medida de lo posible, las cantidades deducibles y los copagos efectuados en el marco de la seguridad social o con arreglo a otros sistemas de prepago, otros gastos soportados por las familias una vez descontados los reembolsos realizados por sistemas privados o pblicos de prepago, y otros sistemas privados de prepago. Cuando no se dispone de informacin respecto a los Seguros privados, las Organizaciones no gubernamentales y/o los Gastos empresariales en servicios de salud, esa laguna infla la cantidad correspondiente a los pagos directos. La suma de las cantidades correspondientes a los seguros privados y los pagos directos no necesariamente equivale al Gasto privado en salud. Los Tipos de cambio son los tipos medios con que comercia con las monedas el sistema bancario, expresados en dlares de los Estados Unidos. Los dlares internacionales se calculan dividiendo las unidades de la moneda local por una estimacin de su paridad del poder adquisitivo (PPA) en comparacin con los US$. Las PPA son el factor de conversin que iguala el poder adquisitivo de las distintas monedas eliminando las diferencias de precios entre pases. Los valores del PIB correspondientes a los pases de la OCDE se ajustan a las nuevas cuentas nacionales estndar (SNA93), y los procedentes de las Naciones Unidas y el FMI incorporan las series temporales SNA93 en los casos en que los organismos de estadstica de los Estados Miembros han adoptado los nuevos conceptos y definiciones. En cuanto a los pases no pertenecientes a la OCDE, cuando haba diferencias entre las Naciones Unidas, el FMI y el Banco Mundial, la cifra presentada refleja la tendencia ms razonable. A efectos estadsticos, los datos correspondientes a China no incluyen los de la Regin Administrativa Especial de Hong Kong ni los de la Regin Administrativa Especial de Macao. En cuanto a Jordania, se excluyen los datos correspondientes a los territorios ocupados por Israel desde 1967.

Fuentes de datos
Gasto sanitario (pblico, privado, seguridad social, financiado mediante impuestos, fuentes externas, seguros privados, pagos directos): archivos de datos de la OMS sobre las cuentas nacionales de salud, basados en los Health Data 2001 de la OCDE; cuentas nacionales del gasto sanitario de varios Estados Miembros; Estadsticas Financieras de los Gobiernos, FMI; Cuentas Nacionales de las Naciones Unidas, cuadros 2.1 y 2.5, ampliados hasta 1998; Indicadores del Desarrollo del Banco Mundial; Anuarios estadsticos nacionales y otros informes que contienen estimaciones acordes con los principios subyacentes en los datos extrados de las fuentes citadas; encuestas de hogares; estimaciones de la Secretara de la OMS, y correspondencia de sta con funcionarios de los Estados Miembros. PIB: Cuentas Nacionales de las Naciones Unidas, Estadsticas Financieras Internacionales del FMI, Indicadores del Desarrollo Mundial del Banco Mundial, Cuentas Nacionales de la OCDE. Gastos generales del Estado: Cuentas Nacionales de las Naciones Unidas, cuadro 1.4, ampliado hasta 1998; Cuentas Nacionales de la OCDE, vol. II, cuadros 5 y 6; Estadsticas Financieras Internacionales del FMI; a los gastos del gobierno central se han sumado cuando ha sido posible los de las autoridades regionales y locales. Tipos de cambio: Estadsticas Financieras Internacionales del FMI. Las paridades del poder adquisitivo (PPA) se estimaron utilizando mtodos anlogos a los del Banco Mundial. Se calcularon a partir de estudios comparativos de los precios correspondientes a 1996, all donde los

Anexo estadstico

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haba. Para los otros pases, se estimaron utilizando el PIB per cpita en dlares de los Estados Unidos, los multiplicadores del ajuste por lugar de destino de las Naciones Unidas y otras variables geogrficas ficticias. Se hicieron proyecciones hasta 1998 utilizando la tasa de crecimiento real del PIB, ajustando los datos respecto de la inflacin en los Estados Unidos mediante los coeficientes de deflacin del PIB estadounidense.
1

Lopez AD, Ahmad O, Guillot M, Inoue M, Ferguson B (2001). Life tables for 191 countries for 2000: data, methods, results. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (Documento de trabajo N 40 de GPE). 2 Hill K, Rohini PO, Mahy M, Jones G (1999). Trends in child mortality in the developing world: 1960 to 1996. Nueva York, UNICEF. 3 Oficina del Censo de los Estados Unidos: la base de datos internacional puede consultarse en http:// www.census.gov/ipc/www/idbnew.html 4 World population prospects: the 2000 revision (2001). Nueva York, Naciones Unidas. 5 Murray CJL, Ferguson B, Lopez AD, Guillot M, Salomon JA, Ahmad O (2001). Modified-logit life table system: principles, empirical validation and application. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (Documento de trabajo N 39 de GPE). 6 Murray CJL, Salomon JA (1998). Modeling the impact of global tuberculosis control strategies. Proceedings of the National Academy of Science of the USA, 95(23): 13881-13886. 7 Salomon JA, Murray CJL (2001). Modelling HIV/AIDS epidemics in sub-Saharan Africa using seroprevalence data from antenatal clinics. Bulletin of the World Health Organization 79(7): 596607. 8 Mathers CD, Murray CJL, Lopez AD, Boschi-Pinto C (2000). Cancer incidence, mortality and survival by site for 14 regions of the world. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (Documento de trabajo N 13 de GPE). 9 Murray CJL, Lopez AD, eds (1996). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA, Escuela de Salud Pblica de Harvard en nombre de la Organizacin Mundial de la Salud y del Banco Mundial (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. 1). 10 Salomon JA, Murray CJL (2000). The epidemiological transition revisited: new compositional models for mortality by age, sex and cause. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (Documento de trabajo N 11 de GPE, edicin revisada). 11 Lozano R, Murray CJL, Lopez AD, Satoh T (2000). Miscoding and misclassification of ischaemic heart disease mortality. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (Documento de trabajo N 12 de GPE). 12 Murray CJL, Salomon JA, Mathers CD (2000). Anlisis crtico de los ndices sintticos de la salud de la poblacin. Boletn de la Organizacin Mundial de la Salud, Recopilacin de artculos N 4, 2001, 150-163. 13 Murray CJL, Salomon JA, Mathers CD, Lopez AD, eds (previsto para 2002). Summary measures of population health: concepts, ethics, measurement and applications. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud. 14 Murray CJL, Lopez AD (2000). Progress and directions in refining the global burden of disease approach: response to Williams. Health Economics, 9: 69-82. 15 Murray CJL, Lopez AD, Mathers CD, Stein C (2000). The Global Burden of Disease 2000 project: aims, methods and data sources. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (Documento de trabajo N 36 de GPE). 16 Organizacin Mundial de la Salud (2000). Informe sobre la salud en el mundo 2000: mejorar el desempeo de los sistemas de salud. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud. 17 Mathers CD, Sadana R, Salomon JA, Murray CJL, Lopez AD (2001). Healthy life expectancy in 191 countries, 1999. Lancet, 357: 1685-1691. 18 Mathers CD, Murray CJL, Lopez AD, Salomon JA, Sadana R, Tandon A, stn TB, Chatterji S (2001). Estimates of healthy life expectancy for 191 countries in the year 2000: methods and results. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (Documento de trabajo N 38 de GPE). 19 Organizacin Mundial de la Salud (2001). Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud. 20 stn TB, Chatterji S,Villanueva M, Bendib L, Sadana R,Valentine N, Mathers CD, Ortiz J, Tandon A, Salomon J, Yang C, Xie Wan J, Murray CJL. WHO Multi-country Household Survey Study on Health and Responsiveness, 2000-2001 (2001). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (Documento de trabajo N 37 de GPE). 21 Sadana R, Mathers C, Lopez AD, Murray CJL (2000). Comparative analysis of more than 50 household surveys on health status. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (Documento de trabajo N 15 de GPE). 22 Murray CJL, Tandon A, Salomon JA, Mathers CD (2000). Enhancing cross-population comparability of survey results. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (Documento de trabajo N 35 de GPE). 23 Salomon J, Murray CJL, Mathers CD(2000). Methods for life expectancy and healthy life expectancy uncertainty analysis. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud (Documento de trabajo N 10 de GPE).

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

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Cuadro 1. Indicadores bsicos de todos los Estados Miembros

ESTIMACIONES DE LA POBLACIN PROBABILIDAD DE MORIR (por 1000) Tasa total de fecundidad 1990 7,1 3,0 1,4 1,4 7,2 1,9 6,9 4,5 2,9 2,3 1,9 1,5 2,7 2,6 3,7 4,6 1,7 1,8 1,6 4,4 6,7 5,8 4,9 1,7 5,1 2,7 3,2 1,7 7,3 6,8 4,3 5,6 5,9 1,7 6,7 2,6 2,2 2,4 3,1 6,2 6,3 3,2 6,3 1,7 1,7 1,6 6,3 2,2 3,8 4,2 3,7 4,2 6,2 2,0 1,5 2000 6,9 2,4 1,3 1,2 7,2 1,6 5,8 3,0 2,5 1,2 1,8 1,3 1,7 2,4 2,5 3,7 1,5 1,2 1,5 3,2 5,9 5,3 4,1 1,3 4,1 2,2 2,7 1,1 6,8 6,8 3,4 5,0 4,9 1,6 6,7 2,4 1,8 2,0 2,7 5,2 6,3 2,7 4,9 1,7 1,6 1,7 5,9 1,8 2,9 3,1 3,0 3,0 5,5 1,3 1,2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 2000 252 47 6 5 217 25 40 54 24 56 7 6 101 14 11 91 13 17 8 37 162 93 88 21 85 49 12 22 217 196 56 136 149 6 192 12 38 9 29 107 134 18 152 10 9 7 184 14 41 51 40 16 142 11 6 Menores de 5 aos Hombres Intervalo de incertidumbre 202 301 37 57 6 7 3 7 192 242 20 30 35 45 44 63 22 27 50 62 6 8 5 7 82 121 10 20 7 15 81 101 9 16 13 21 7 9 30 40 153 168 72 112 81 96 17 26 70 100 41 58 10 15 20 24 212 222 172 221 45 70 131 141 142 157 5 6 182 202 10 14 31 41 8 9 25 34 99 114 124 154 15 20 142 162 9 12 9 10 6 7 153 212 10 18 36 44 46 54 36 44 13 19 129 153 9 12 6 8 2000 249 40 5 4 198 22 26 47 20 38 5 5 88 12 8 93 13 12 6 32 151 92 80 16 83 42 7 17 206 183 40 120 140 5 171 10 44 7 21 95 122 15 138 7 8 5 168 13 33 49 33 14 130 8 5 Mujeres Intervalo de incertidumbre 199 299 31 50 4 6 2 6 175 220 17 27 22 30 38 56 19 23 32 44 4 6 4 5 71 106 9 18 5 12 83 103 10 16 9 15 5 7 28 35 143 158 73 113 66 80 13 22 73 102 35 49 6 10 16 19 201 211 158 208 30 54 114 124 133 148 4 5 161 181 8 11 38 49 6 8 17 24 88 102 103 142 12 17 130 146 7 9 7 9 5 6 139 195 9 16 30 36 45 53 28 36 11 16 119 142 8 10 4 6 2000 437 209 127 105 492 183 181 155 184 223 100 125 261 267 120 262 180 381 128 200 384 268 264 200 703 259 144 239 559 648 210 373 488 101 449 151 161 116 238 381 475 131 553 178 143 129 590 183 199 210 250 143 493 216 170 Entre los 15 y los 59 aos Hombres Intervalo de incertidumbre 341 529 191 227 122 131 71 137 412 565 165 200 166 195 141 168 178 190 213 233 95 103 118 133 231 290 252 281 110 130 235 290 161 200 362 401 124 132 185 216 356 408 213 325 239 292 166 224 660 738 240 282 128 163 235 249 544 573 586 700 191 239 361 384 460 513 96 105 429 471 132 157 150 170 107 122 225 250 345 415 413 537 118 139 507 588 173 183 139 147 126 133 497 667 173 197 189 208 201 219 238 262 128 157 422 554 211 222 164 174 2000 376 95 60 41 386 133 116 119 92 106 54 60 153 161 93 252 122 133 67 124 328 222 219 93 669 136 97 103 507 603 121 264 440 57 361 67 110 59 115 325 406 78 494 74 94 82 541 105 120 147 148 93 441 83 76 Mujeres Intervalo de incertidumbre 280 473 85 107 58 63 21 61 317 452 118 147 105 126 106 132 88 96 96 118 51 58 57 63 134 172 149 173 83 103 227 276 110 134 123 143 62 70 120 132 297 350 173 271 189 236 80 108 637 696 120 155 85 110 98 106 493 520 538 657 111 133 252 273 413 464 53 60 340 381 60 71 100 120 52 64 108 122 294 356 344 465 71 82 451 527 70 79 91 99 76 85 461 618 95 115 114 127 140 153 135 158 84 102 375 499 81 87 72 81 2000 44,2 64,3 74,3 77,2 44,3 71,8 68,1 68,1 70,2 64,4 76,6 74,9 61,7 68,0 72,7 60,4 71,6 62,0 74,6 69,1 51,7 60,4 60,9 68,7 44,6 64,5 73,4 67,4 42,6 40,6 66,5 53,4 49,0 76,0 47,4 72,5 68,9 74,8 67,2 55,3 50,1 73,4 46,4 69,8 73,7 74,2 43,5 72,6 68,2 65,4 66,3 72,3 49,1 69,2 71,9 Hombres Intervalo de incertidumbre 38,5 50,1 62,8 65,7 74,0 74,8 74,4 81,7 40,8 47,9 70,5 73,1 67,1 69,1 66,9 69,4 69,8 70,6 63,8 65,0 76,3 77,1 74,4 75,4 59,2 64,2 67,1 68,9 71,9 73,9 58,6 62,3 70,4 72,8 61,0 62,9 74,2 75,0 68,0 70,3 50,4 53,0 57,0 64,4 59,1 62,4 67,4 70,7 42,4 47,1 63,0 65,7 72,1 74,8 66,8 67,6 42,0 43,4 37,7 43,7 64,4 67,9 52,7 54,2 47,6 50,4 75,6 76,5 46,1 48,7 72,0 73,8 68,2 69,7 74,3 75,6 66,3 68,1 53,6 57,1 46,8 52,7 72,7 74,5 44,9 48,5 69,5 70,1 73,3 74,0 73,8 74,5 39,9 48,2 71,5 73,6 67,5 68,9 64,8 66,0 65,4 67,1 71,2 73,5 46,6 52,6 68,8 69,6 71,5 72,3 2000 45,1 72,9 80,6 83,8 48,3 76,6 73,5 71,2 77,8 71,2 82,1 81,4 68,9 74,8 74,7 60,8 77,7 74,0 80,9 74,7 53,8 62,5 63,6 74,7 44,4 71,9 78,7 74,9 43,6 41,3 72,3 58,5 50,4 81,5 51,1 79,5 73,0 79,0 75,1 58,1 52,9 78,8 48,4 77,7 77,5 78,5 44,7 78,3 74,2 69,1 73,3 76,4 51,0 77,5 79,4 Mujeres Intervalo de incertidumbre 39,2 51,7 71,6 74,1 80,3 80,9 80,2 89,5 44,9 52,0 75,4 77,9 72,7 74,5 69,9 72,4 77,3 78,3 70,2 72,2 81,7 82,5 81,0 81,8 66,6 71,3 73,9 75,6 73,7 75,8 59,1 62,6 76,6 78,9 73,2 74,9 80,5 81,3 74,0 75,2 52,5 55,8 58,9 66,3 62,7 65,9 73,3 76,0 42,3 46,5 70,2 73,5 77,3 80,3 74,6 75,4 42,9 44,4 38,2 45,5 71,1 73,3 57,9 59,5 48,9 51,9 81,1 81,9 49,7 52,6 78,8 80,4 72,0 74,2 78,3 79,8 74,3 75,8 56,3 59,8 49,5 56,4 78,1 79,8 46,8 50,6 77,3 78,1 77,1 77,8 78,2 79,0 40,1 49,3 77,0 79,7 73,6 74,8 68,5 69,7 72,4 74,4 75,4 77,7 48,3 54,6 77,2 77,9 78,9 80,2 ESPERANZA DE VIDA AL NACER (aos)

Estado Miembro

Poblacin total (miles) 2000

Tasa de crecimiento anual (%) 19902000 4,8 -0,5 0,3 5,0 3,2 0,3 2,8 2,0 1,3 0,7 1,3 0,4 1,1 1,8 2,7 2,2 0,4 -0,1 0,3 2,0 3,0 2,1 2,4 -0,8 2,2 1,4 2,5 -0,9 2,5 1,2 2,3 3,1 2,5 1,1 3,1 1,5 1,0 1,4 1,9 3,0 3,1 2,8 2,4 0,3 0,5 0,3 2,3 -0,1 2,1 1,9 2,1 2,6 1,7 0,3 0,4

Tasa de dependencia (por 100) 1990 88 62 45 35 100 64 84 84 65 56 49 48 61 59 51 82 57 51 49 94 106 85 81 43 95 64 59 50 108 93 93 90 95 47 95 57 50 58 68 98 95 69 96 47 46 48 82 64 76 78 82 45 88 55 45 2000 86 56 47 37 104 57 85 64 60 48 49 47 56 54 45 72 45 47 52 74 96 89 77 41 82 51 54 47 108 102 78 88 88 46 98 55 46 53 60 84 98 60 83 47 44 50 87 57 63 65 68 40 88 45 42

Porcentaje de la poblacin 60 aos 1990 4,7 7,8 20,4 14,4 4,7 9,1 4,1 5,7 12,9 10,0 15,5 20,1 8,0 6,7 3,8 4,8 15,3 16,5 20,5 6,1 4,8 6,0 5,8 10,4 3,6 6,7 4,1 19,1 5,2 4,7 7,0 4,4 5,6 15,5 5,3 9,0 8,6 14,8 6,3 4,1 5,3 6,4 4,2 17,1 11,7 20,4 4,1 9,1 6,1 6,0 6,4 2,5 4,4 14,8 17,1 2000 4,7 9,0 23,2 15,6 4,5 9,9 4,8 6,0 13,3 13,2 16,3 20,7 10,5 8,0 4,7 4,9 13,4 18,9 22,1 6,0 4,2 6,5 6,2 14,9 4,5 7,8 5,1 21,7 4,8 4,3 6,5 4,4 5,6 16,7 4,9 10,2 10,0 15,7 6,9 4,2 5,1 7,5 5,0 20,2 13,7 20,0 5,5 9,9 6,9 6,3 7,2 5,1 4,7 15,4 19,2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

Afganistn Albania Alemania Andorra Angola Antigua y Barbuda Arabia Saudita Argelia Argentina Armenia Australia Austria Azerbaiyn Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belars Blgica Belice Benin Bhutn Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Camboya Camern Canad Chad Chile China Chipre Colombia Comoras Congo Costa Rica Cte dIvoire Croacia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos rabes Unidos Eritrea Eslovaquia Eslovenia

21 765 3 134 82 017 86 13 134 65 20 346 30 291 37 032 3 787 19 138 8 080 8 041 304 640 137 439 267 10 187 10 249 226 6 272 2 085 8 329 3 977 1 541 170 406 328 7 949 11 535 6 356 427 13 104 14 876 30 757 7 885 15 211 1 282 437 784 42 105 706 3 018 4 024 16 013 4 654 11 199 5 320 632 71 12 646 67 884 6 278 2 606 3 659 5 399 1 988

138

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

139

Cuadro 1. Indicadores bsicos de todos los Estados Miembros

ESTIMACIONES DE LA POBLACIN PROBABILIDAD DE MORIR (por 1000) Tasa total de fecundidad 1990 1,4 2,0 1,9 6,9 2,0 1,8 3,4 4,3 1,7 1,8 5,1 5,9 2,1 5,7 4,2 1,5 5,6 6,6 5,9 6,0 2,6 5,4 5,1 1,8 3,9 3,3 5,0 5,9 2,1 2,2 4,2 5,6 5,9 3,0 1,3 4,9 2,8 1,6 5,8 2,7 6,1 3,7 4,4 3,6 5,2 1,9 3,2 6,8 1,9 1,6 6,3 3,8 7,3 6,4 7,0 2000 1,1 2,0 1,2 6,8 1,7 1,2 3,1 3,4 1,6 1,8 5,4 5,0 1,5 4,4 3,5 1,3 4,7 6,1 5,9 6,0 2,4 4,2 4,0 1,3 3,1 2,4 3,0 5,0 2,0 2,0 3,3 5,9 5,4 2,8 1,2 3,6 2,4 1,4 4,5 2,0 4,4 2,6 4,6 2,8 4,6 1,1 2,2 6,8 1,3 1,7 5,9 3,1 6,5 5,6 7,0 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 2000 6 9 14 187 16 23 27 44 6 8 118 101 30 112 25 7 54 174 156 215 77 111 45 11 90 61 44 80 6 5 23 48 37 8 7 31 17 5 25 80 107 70 93 13 159 20 22 205 15 5 156 15 229 62 231 Menores de 5 aos Hombres Intervalo de incertidumbre 6 7 9 10 12 16 155 215 14 20 22 25 20 34 40 47 5 6 8 9 105 145 85 115 22 38 104 119 18 30 6 8 50 59 163 183 137 185 205 220 62 91 84 134 40 50 10 12 83 97 54 68 35 50 64 94 6 7 3 8 16 28 41 56 31 43 7 8 6 8 25 37 14 20 5 6 21 29 75 80 99 114 62 78 79 104 11 17 143 172 12 25 17 27 173 233 11 17 4 7 147 162 13 18 206 251 45 80 216 241 2000 5 8 9 171 15 17 24 37 5 6 109 90 19 98 22 6 52 156 143 197 66 96 42 8 99 49 47 73 5 5 20 39 27 6 6 29 14 4 22 60 98 58 74 12 150 14 18 187 12 5 142 12 211 66 220 Mujeres Intervalo de incertidumbre 5 6 7 8 8 12 142 197 13 18 16 19 18 30 33 40 4 5 5 6 99 134 77 102 15 25 89 104 15 27 5 7 47 56 144 164 127 167 188 203 50 80 70 119 38 48 8 9 90 108 43 55 38 53 60 90 5 6 3 6 14 24 32 47 21 33 5 7 6 7 23 34 11 17 4 5 17 25 56 64 90 105 50 67 61 85 9 15 134 164 11 16 14 22 161 211 9 14 4 6 134 149 10 15 190 234 45 85 206 230 2000 122 147 316 594 160 428 240 249 144 144 380 373 250 379 202 114 286 432 339 495 299 524 221 295 287 250 170 258 108 85 175 302 221 99 110 210 169 98 199 366 578 335 269 100 667 328 192 448 286 135 385 202 701 228 518 Entre los 15 y los 59 aos Hombres Intervalo de incertidumbre 118 128 143 149 302 328 485 684 153 167 394 453 221 262 235 267 141 147 139 148 299 460 305 440 213 282 344 410 187 222 110 118 260 308 392 468 270 414 467 521 275 335 387 563 200 249 291 299 251 310 232 266 159 179 229 289 103 114 75 95 163 190 275 324 176 259 96 102 107 113 192 228 147 180 96 99 178 217 350 375 533 617 306 364 210 319 93 107 572 742 315 355 168 215 367 521 270 300 122 148 348 417 186 218 604 779 209 248 452 578 2000 49 84 114 535 89 156 180 142 61 61 330 320 133 326 159 47 182 366 280 427 209 373 157 123 213 191 139 208 62 51 152 230 154 56 53 157 127 44 144 201 529 175 208 68 630 122 136 385 106 64 322 113 653 226 446 Mujeres Intervalo de incertidumbre 47 51 83 85 100 122 431 624 85 92 143 161 160 199 126 155 58 64 56 64 268 408 261 381 107 155 295 357 146 171 44 52 157 200 331 398 224 338 401 451 176 235 278 430 140 178 120 126 179 236 177 205 128 147 178 236 60 65 43 59 140 164 213 248 112 193 53 58 52 56 143 171 110 140 42 45 128 148 182 215 486 568 152 200 172 259 62 74 536 706 112 134 121 151 312 452 98 110 57 72 290 350 100 125 557 733 199 248 387 501 2000 75,4 73,9 65,4 42,8 70,2 59,4 66,9 64,6 73,7 75,2 54,6 55,9 65,7 55,0 70,9 75,4 63,5 49,0 53,5 44,5 61,5 49,7 66,3 66,3 59,8 63,4 68,1 61,7 74,1 77,1 68,7 62,8 66,6 76,6 76,0 67,5 72,8 77,5 68,5 58,0 48,2 60,0 60,4 74,2 42,0 64,2 69,1 46,6 66,9 73,9 51,7 68,3 37,1 64,6 42,7 Hombres Intervalo de incertidumbre 74,7 75,8 73,7 74,2 64,8 66,1 39,0 48,3 69,8 70,8 58,4 60,8 65,7 68,1 63,6 65,5 73,5 74,0 74,8 75,5 50,3 59,0 52,4 59,4 64,0 67,7 53,7 56,8 69,5 72,1 75,0 75,7 62,2 65,2 47,4 51,1 49,0 57,0 43,4 46,0 59,2 63,2 47,0 56,9 64,5 67,9 66,1 66,5 58,5 62,0 62,4 64,6 67,4 69,0 59,7 64,0 73,6 74,5 75,7 78,6 67,8 69,4 61,4 64,3 64,4 69,6 76,3 76,9 75,6 76,3 66,4 68,7 72,0 74,7 77,4 77,7 67,4 70,0 57,6 58,9 46,2 50,3 58,5 61,7 57,8 64,0 73,5 75,0 38,8 45,7 62,8 64,9 67,7 70,7 43,3 51,3 66,1 67,8 73,0 74,8 50,3 53,7 67,4 69,4 33,6 41,1 62,9 66,2 40,3 45,2 2000 82,3 79,5 76,5 44,7 74,8 72,0 71,2 71,1 80,9 83,1 56,9 58,7 71,8 57,9 73,2 80,8 68,6 52,0 56,2 46,9 67,0 56,1 71,0 75,2 62,7 67,4 69,9 64,7 79,7 81,8 72,1 67,8 71,4 80,6 82,4 71,0 76,6 84,7 72,5 68,4 49,6 68,8 64,5 76,8 42,2 75,5 73,3 49,1 77,2 80,8 54,6 74,1 37,8 64,4 44,6 Mujeres Intervalo de incertidumbre 82,0 82,6 79,3 79,6 75,6 77,8 40,5 50,5 74,5 75,3 71,6 73,0 69,9 72,3 70,0 72,7 80,5 81,3 82,5 83,8 51,9 60,2 55,2 62,2 70,3 74,2 56,0 59,8 72,1 74,6 80,1 81,5 67,2 70,6 50,4 54,1 52,4 59,6 45,7 48,5 64,9 69,8 52,4 62,2 69,2 72,5 74,9 75,5 60,8 65,6 66,4 68,5 69,2 70,8 62,2 67,0 79,3 80,0 80,5 83,9 71,2 73,0 66,6 69,0 68,5 75,3 80,3 81,0 82,0 82,7 70,0 72,2 75,3 78,3 84,4 85,1 72,1 73,8 67,2 70,0 47,5 51,8 66,8 70,8 61,2 67,3 76,0 77,6 38,6 47,3 74,5 76,5 72,2 74,7 45,7 53,9 76,7 78,2 79,8 82,1 53,2 56,6 73,1 75,3 34,0 42,2 62,4 66,7 42,2 47,3 ESPERANZA DE VIDA AL NACER (aos)

Estado Miembro

Poblacin total (miles) 2000

Tasa de crecimiento anual (%) 19902000 0,2 1,1 -1,2 2,8 0,6 -0,2 1,2 2,2 0,4 0,4 2,8 3,4 -0,4 2,5 0,3 0,4 2,7 2,9 2,6 2,4 0,4 1,7 2,8 -0,4 1,8 1,5 1,9 2,9 0,8 0,9 0,7 1,4 3,5 3,0 0,1 2,1 0,8 0,3 4,2 -0,3 2,7 1,1 1,5 -1,1 1,9 -1,0 2,6 3,1 -0,1 1,4 2,9 2,2 1,8 3,0 2,6

Tasa de dependencia (por 100) 1990 50 52 51 90 51 49 69 79 49 52 75 81 51 93 64 49 97 94 87 86 70 93 93 51 69 66 89 89 63 55 70 69 95 68 45 86 74 44 100 60 109 74 69 61 81 50 67 118 50 44 92 67 99 99 97 2000 46 52 47 93 48 44 58 70 49 53 85 77 50 79 57 48 89 88 91 89 55 80 82 46 62 55 69 80 49 54 65 76 90 62 48 60 63 47 75 51 86 67 76 50 77 47 59 84 49 49 91 62 97 89 100

Porcentaje de la poblacin 60 aos 1990 19,2 16,6 17,2 4,5 11,5 16,0 4,9 4,9 18,5 19,1 9,2 4,8 15,0 4,6 9,1 20,0 5,1 4,4 6,4 5,9 6,7 5,8 4,5 19,0 6,8 6,2 4,7 4,5 15,1 14,6 5,7 6,0 4,6 12,4 21,1 4,2 10,0 17,4 4,8 9,6 4,1 8,3 6,0 2,1 6,0 17,7 8,1 5,1 16,1 18,9 4,8 5,8 4,3 5,4 5,2 2000 21,8 16,1 20,2 4,7 14,4 18,5 5,7 5,5 19,9 20,5 8,7 5,2 18,7 5,1 9,9 23,4 5,3 4,4 6,0 5,6 6,9 5,6 5,1 19,7 7,6 7,6 5,2 4,6 15,2 15,1 6,8 6,8 4,2 13,2 24,1 5,5 9,6 23,2 4,5 11,2 4,2 9,0 6,8 4,4 6,5 20,9 8,5 4,5 18,6 19,4 4,7 6,6 4,6 5,3 5,7

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

Espaa Estados Unidos de Amrica Estonia Etiopa Ex Repblica Yugoslava de Macedonia Federacin de Rusia Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabn Gambia Georgia Ghana Granada Grecia Guatemala Guinea Guinea Ecuatorial GuineaBissau Guyana Hait Honduras Hungra India Indonesia Irn, Repblica Islmica del Iraq Irlanda Islandia Islas Cook Islas Marshall Islas Salomn Israel Italia Jamahiriya rabe Libia Jamaica Japn Jordania Kazajstn Kenya Kirguistn Kiribati Kuwait Lesotho Letonia Lbano Liberia Lituania Luxemburgo Madagascar Malasia Malawi Maldivas Mal

39 910 283 230 1 393 62 908 2 034 145 491 814 75 653 5 172 59 238 1 230 1 303 5 262 19 306 94 10 610 11 385 8 154 457 1 199 761 8 142 6 417 9 968 1 008 937 212 092 70 330 22 946 3 803 279 20 51 447 6 040 57 530 5 290 2 576 127 096 4 913 16 172 30 669 4 921 83 1 914 2 035 2 421 3 496 2 913 3 696 437 15 970 22 218 11 308 291 11 351

140

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

141

Cuadro 1. Indicadores bsicos de todos los Estados Miembros

ESTIMACIONES DE LA POBLACIN PROBABILIDAD DE MORIR (por 1000) Tasa total de fecundidad 1990 2,0 4,3 2,2 6,2 3,4 4,8 1,8 4,1 6,5 4,0 6,0 4,3 5,2 4,9 8,1 6,5 3,3 1,8 2,1 7,0 1,6 6,0 2,6 3,0 5,1 4,7 3,7 2,0 1,6 4,4 1,8 5,7 5,6 1,8 1,6 2,4 6,7 6,1 3,4 2,4 6,1 1,9 6,9 2,8 4,8 1,7 2,3 3,4 6,3 6,3 2,2 6,5 1,7 7,3 2,6 2000 1,8 3,2 2,0 6,0 2,6 5,1 1,7 2,5 6,1 3,1 5,1 4,6 4,7 4,1 8,0 5,7 2,6 1,8 2,0 5,7 1,5 5,3 2,8 2,5 4,5 4,0 2,8 1,4 1,5 3,5 1,7 3,8 5,1 1,2 1,5 1,5 6,7 5,1 2,8 2,1 5,3 1,3 6,0 2,4 4,4 1,5 1,9 2,6 6,1 5,3 1,9 6,5 1,5 7,3 2,1 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 2000 10 68 21 175 31 61 7 92 227 111 125 16 101 49 257 158 34 5 7 20 7 120 26 28 118 35 53 12 10 20 7 32 199 6 10 26 218 152 55 54 150 25 219 25 37 8 20 20 94 141 16 292 5 221 24 Menores de 5 aos Hombres Intervalo de incertidumbre 8 11 60 75 20 25 161 186 27 35 45 79 3 10 75 109 217 232 96 136 109 139 14 21 90 110 44 52 231 264 149 164 24 46 5 6 6 8 15 25 6 8 104 134 18 32 24 31 85 134 28 38 48 56 11 13 9 11 17 23 7 8 30 38 192 206 6 7 7 14 23 29 170 247 130 189 50 60 31 80 143 153 22 27 202 227 22 28 32 44 7 11 17 25 17 24 66 110 133 148 14 18 237 324 4 6 211 225 21 28 2000 6 59 16 168 25 48 5 76 208 97 119 11 116 39 252 151 28 4 6 17 5 132 22 22 109 31 48 11 7 13 6 28 185 6 9 21 205 134 45 52 140 21 199 22 30 9 17 14 97 133 12 265 4 199 17 Mujeres Intervalo de incertidumbre 4 7 52 66 16 20 154 179 22 28 35 64 3 10 60 90 199 214 84 122 106 131 9 15 108 124 35 44 234 259 142 157 18 39 4 5 4 6 14 22 5 6 109 139 16 30 21 27 74 124 25 35 44 52 9 12 6 8 11 15 5 6 25 32 177 192 5 6 7 13 18 24 169 229 120 169 41 50 30 79 135 145 18 23 182 207 18 25 22 36 7 10 15 22 13 19 65 114 125 140 10 14 213 286 4 5 191 205 14 20 2000 111 174 228 357 180 243 123 280 674 343 695 480 314 225 473 443 181 105 108 187 95 221 264 145 359 173 190 226 164 173 109 170 620 174 186 325 571 355 234 238 569 260 667 243 242 81 246 210 269 355 268 587 114 516 244 Entre los 15 y los 59 aos Hombres Intervalo de incertidumbre 103 119 159 183 220 240 304 410 167 187 211 270 93 140 265 305 634 712 320 380 585 777 374 567 288 337 211 241 402 537 402 478 151 219 100 108 100 114 171 204 92 100 192 237 255 285 136 155 336 395 157 189 178 201 222 232 161 169 170 177 108 112 160 184 588 652 171 177 160 210 310 340 512 631 323 422 222 246 215 264 554 583 245 275 604 722 219 258 226 261 75 89 230 269 200 225 250 308 321 384 240 296 482 683 110 120 480 548 224 284 2000 46 113 109 302 101 188 54 199 612 245 661 310 314 161 408 393 144 60 69 135 64 198 183 93 329 129 139 88 66 121 67 132 573 75 71 165 493 299 146 192 520 117 599 148 151 38 165 135 226 303 122 531 61 452 124 Mujeres Intervalo de incertidumbre 41 55 105 130 106 116 256 347 96 106 160 209 45 75 184 214 573 646 225 285 568 735 225 399 292 337 151 171 351 461 356 426 100 159 56 62 63 78 123 147 61 67 179 227 163 200 90 98 310 370 115 147 128 151 84 92 64 70 117 124 65 68 125 144 536 605 72 76 60 85 152 178 451 535 271 339 136 158 167 217 508 531 105 125 537 653 133 162 140 164 35 43 149 181 125 150 211 246 272 328 105 145 436 625 57 66 420 482 119 140 2000 75,4 66,1 67,6 51,7 71,0 63,7 76,8 61,2 37,9 56,2 42,8 58,8 58,5 66,4 42,7 49,8 69,5 75,7 75,9 69,5 75,4 60,1 64,7 71,5 55,1 70,2 66,7 69,2 71,7 70,4 74,8 69,3 41,6 71,5 70,5 63,1 41,6 52,2 65,5 64,5 45,8 66,2 38,5 66,1 66,7 76,1 67,7 69,2 60,3 54,0 66,5 37,0 75,4 43,8 67,6 Hombres Intervalo de incertidumbre 74,7 76,2 65,2 67,4 67,0 68,1 49,2 54,2 70,4 72,0 61,6 66,1 75,2 79,8 59,1 62,6 36,7 39,5 53,5 58,0 39,2 48,1 55,3 62,9 56,8 60,5 65,4 67,5 40,5 46,1 48,3 51,9 66,7 71,9 75,5 76,0 75,2 76,7 68,4 70,6 74,9 76,0 58,6 62,5 63,6 65,2 70,7 72,2 52,8 57,7 69,0 71,5 65,9 67,6 68,9 69,5 71,4 72,0 70,1 70,7 74,6 75,0 68,4 69,9 40,3 43,1 71,3 71,7 69,1 72,2 62,4 63,8 38,6 45,8 47,4 54,9 64,5 66,4 62,0 66,3 45,1 46,7 65,5 67,0 36,8 41,1 65,3 67,3 65,5 67,7 75,1 77,2 66,5 68,7 68,2 69,9 57,8 62,5 52,6 56,0 65,2 67,9 32,9 43,3 74,7 76,0 42,6 45,4 65,1 68,9 2000 80,7 70,4 74,6 53,5 76,2 67,7 84,4 66,9 39,5 61,1 42,6 66,6 58,0 71,1 43,9 51,4 72,8 81,4 80,9 73,5 81,0 60,7 69,3 76,3 57,5 74,2 71,6 77,7 79,3 75,0 79,9 72,4 42,5 78,2 78,3 70,5 44,0 56,1 71,6 67,2 47,2 73,5 40,5 72,0 72,9 83,8 73,3 74,2 61,9 56,1 74,2 38,8 80,2 45,9 75,3 Mujeres Intervalo de incertidumbre 79,3 82,0 68,7 71,4 74,1 75,0 51,1 56,2 75,7 76,8 65,8 69,9 81,6 86,4 65,4 68,4 38,2 41,2 57,6 62,8 39,2 47,6 62,5 71,3 56,5 59,7 70,2 72,0 42,1 46,7 49,8 53,6 71,4 77,3 80,9 82,0 79,8 81,9 72,6 74,5 80,4 81,5 58,6 63,1 68,4 70,3 75,8 76,7 54,8 60,0 72,4 75,7 70,4 72,7 77,2 78,2 78,8 79,8 74,6 75,4 79,7 80,2 71,6 73,0 41,1 44,4 78,0 78,6 76,8 79,8 69,6 71,4 41,2 47,5 52,0 58,3 70,5 72,6 64,6 69,2 46,4 47,9 72,7 74,6 38,6 43,3 70,8 73,3 71,8 74,0 82,8 84,7 72,2 74,8 73,1 75,2 60,0 64,2 54,7 58,1 72,4 76,2 35,3 44,7 79,5 81,1 44,7 47,6 73,8 76,0 ESPERANZA DE VIDA AL NACER (aos)

Estado Miembro

Poblacin total (miles) 2000

Tasa de crecimiento anual (%) 19902000 0,8 2,0 0,9 2,9 1,7 2,6 1,1 1,3 3,0 1,7 2,5 2,6 2,4 2,9 3,5 2,9 -1,4 0,5 1,2 3,6 0,6 2,6 2,3 1,8 2,5 2,7 1,8 0,1 0,1 2,2 0,3 2,7 2,4 0,0 0,9 -0,2 3,3 2,5 1,7 1,1 3,0 -0,3 1,2 -0,8 -0,1 1,4 0,7 1,2 1,9 2,5 1,5 0,8 2,9 2,1 1,1

Tasa de dependencia (por 100) 1990 51 77 54 93 74 69 52 84 89 71 88 69 81 97 109 97 70 54 53 95 45 83 69 67 79 84 73 54 51 42 54 102 90 51 45 57 100 91 72 47 96 51 99 64 80 45 64 78 93 94 54 87 37 102 59 2000 48 63 47 90 61 76 53 64 89 61 90 76 81 84 108 93 65 54 53 87 47 83 76 58 74 75 62 46 48 39 53 78 89 43 39 48 107 86 61 48 90 46 88 57 84 48 57 61 78 88 47 89 41 101 48

Porcentaje de la poblacin 60 aos 1990 14,7 6,0 8,3 4,9 5,9 6,0 19,1 5,8 5,1 6,8 5,5 6,0 5,8 4,4 3,5 4,7 5,7 21,0 15,3 3,8 17,3 5,5 6,0 7,3 4,2 5,4 6,1 14,9 19,0 2,1 20,9 4,4 6,3 17,7 7,7 12,8 4,6 6,1 5,4 7,6 3,7 15,7 4,1 9,1 6,1 21,1 9,1 8,8 7,0 4,7 8,3 5,0 8,4 4,3 8,0 2000 17,0 6,4 9,0 4,7 6,9 6,8 20,5 5,6 5,1 6,8 5,6 6,8 5,9 4,6 3,3 4,8 6,8 19,6 15,6 4,2 18,3 5,8 6,8 8,1 4,1 5,3 7,2 16,6 20,8 3,1 20,6 4,7 6,1 18,4 11,0 13,7 4,5 5,6 6,6 10,0 4,0 18,8 4,2 9,9 6,8 24,1 9,9 7,8 6,5 4,2 9,0 4,8 10,6 3,9 9,3

111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165

Malta Marruecos Mauricio Mauritania Mxico Micronesia, Estados Federados de Mnaco Mongolia Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Nger Nigeria Niue Noruega Nueva Zelandia Omn Pases Bajos Pakistn Palau Panam Papua Nueva Guinea Paraguay Per Polonia Portugal Qatar Reino Unido Repblica rabe Siria Repblica Centroafricana Repblica Checa Repblica de Corea Repblica de Moldova Repblica Democrtica del Congo Repblica Democrtica Popular Lao Repblica Dominicana Repblica Popular Democrtica de Corea Repblica Unida de Tanzana Rumania Rwanda Saint Kitts y Nevis Samoa San Marino San Vicente y las Granadinas Santa Luca Santo Tom y Prncipe Senegal Seychelles Sierra Leona Singapur Somalia Sri Lanka

390 29 878 1 161 2 665 98 872 123 33 2 533 18 292 47 749 1 757 12 23 043 5 071 10 832 113 862 2 4 469 3 778 2 538 15 864 141 256 19 2 856 4 809 5 496 25 662 38 605 10 016 565 59 415 16 189 3 717 10 272 46 740 4 295 50 948 5 279 8 373 22 268 35 119 22 438 7 609 38 159 27 113 148 138 9 421 80 4 405 4 018 8 778 18 924

142

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

143

Cuadro 1. Indicadores bsicos de todos los Estados Miembros

ESTIMACIONES DE LA POBLACIN PROBABILIDAD DE MORIR (por 1000) Tasa total de fecundidad 1990 3,6 5,5 2,0 1,5 2,7 5,6 2,3 4,9 6,3 4,8 2,4 3,6 4,3 3,4 3,5 1,8 7,1 2,5 4,0 4,9 3,5 3,7 7,6 2,1 6,3 5,8 2000 3,0 4,7 1,4 1,4 2,1 4,6 2,1 3,3 5,6 3,8 1,6 2,2 3,4 2,5 2,8 1,2 7,1 2,3 2,6 4,4 2,9 2,4 7,6 1,7 5,9 4,8 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 2000 90 124 5 6 29 135 35 85 138 29 16 29 59 49 43 18 165 19 69 57 26 38 104 18 170 108 Menores de 5 aos Hombres Intervalo de incertidumbre 86 92 108 138 4 5 6 7 25 35 99 169 31 38 76 96 124 149 24 33 13 22 24 32 54 66 45 52 30 55 17 19 148 178 18 21 64 72 42 72 22 30 35 41 96 111 16 20 150 185 101 111 2000 78 117 3 6 21 123 32 82 121 19 13 34 52 45 40 13 151 14 57 45 21 30 96 15 156 98 Mujeres Intervalo de incertidumbre 74 82 102 131 3 4 5 6 18 26 93 153 28 35 75 97 108 133 15 23 10 18 31 40 49 60 41 48 30 50 12 14 138 165 13 16 52 60 32 57 18 26 27 33 89 101 14 17 143 170 91 101 2000 567 341 87 99 230 627 245 293 460 226 209 169 343 218 262 365 617 185 282 240 178 203 278 180 725 650 Entre los 15 y los 59 aos Hombres Intervalo de incertidumbre 545 585 277 399 85 91 97 104 204 255 513 718 230 260 264 313 392 519 211 236 176 229 158 182 328 353 201 220 242 287 353 378 531 686 182 188 270 290 169 303 170 185 188 217 251 305 175 181 630 798 628 662 2000 502 291 56 58 138 587 150 204 406 159 133 99 217 120 198 135 567 89 176 185 99 139 226 100 687 612 Mujeres Intervalo de incertidumbre 487 521 235 340 52 57 56 61 118 160 473 678 130 164 176 224 344 460 145 160 124 144 91 113 201 224 107 126 182 227 129 140 486 637 86 92 165 185 134 243 96 105 128 151 205 242 98 102 600 754 596 631 2000 49,6 55,4 77,3 76,7 68,0 44,7 66,0 60,4 50,5 67,4 68,5 69,2 60,0 66,8 63,6 62,6 43,5 70,0 62,1 64,2 70,6 66,7 59,3 69,8 39,2 45,4 Hombres Intervalo de incertidumbre 48,8 50,6 52,9 59,1 77,0 77,6 76,3 77,0 66,6 69,6 39,4 50,7 65,0 67,1 59,0 62,3 48,1 54,0 66,8 68,3 67,4 70,5 68,3 70,0 59,3 60,8 66,6 68,0 62,0 64,8 62,0 63,1 40,8 47,3 69,8 70,3 61,6 62,9 60,5 69,1 70,0 71,2 65,7 67,8 57,6 60,9 69,6 70,1 36,1 43,8 44,7 46,5 2000 52,1 57,8 82,0 82,5 73,5 45,6 72,4 64,7 53,0 72,9 73,8 73,4 64,9 72,5 67,6 73,3 44,6 77,9 68,0 68,1 76,5 71,0 62,0 74,7 39,5 46,0 Mujeres Intervalo de incertidumbre 51,0 53,0 55,1 61,5 81,7 82,4 82,1 82,9 71,8 75,3 40,8 52,0 71,1 74,2 63,0 66,9 50,5 56,6 72,6 73,9 72,8 74,7 71,9 74,3 64,3 66,0 71,9 74,0 65,7 68,7 72,9 73,8 41,7 48,7 77,5 78,2 67,3 68,9 64,2 72,3 75,8 77,0 69,9 72,0 60,9 63,5 74,5 75,0 36,5 43,7 44,9 47,1 ESPERANZA DE VIDA AL NACER (aos)

Estado Miembro

Poblacin total (miles) 2000

Tasa de crecimiento anual (%) 19902000 1,8 2,3 0,3 0,5 0,4 1,9 1,4 1,4 2,7 0,3 0,6 1,5 2,6 1,7 1,5 -0,5 3,1 0,7 1,9 2,8 2,2 1,7 4,7 0,4 2,6 2,1

Tasa de dependencia (por 100) 1990 71 83 56 45 68 90 56 89 95 70 66 72 79 65 70 51 103 60 82 91 72 78 106 49 95 95 2000 60 77 55 48 56 82 47 78 90 65 46 55 72 56 65 46 107 60 69 83 63 63 110 50 98 94

Porcentaje de la poblacin 60 aos 1990 5,0 5,0 22,8 19,1 6,8 4,9 6,2 6,2 4,8 5,7 8,7 6,6 6,2 7,1 5,7 18,5 4,1 16,4 6,5 5,3 5,7 7,3 4,1 15,2 4,4 4,6 2000 5,7 5,5 22,4 21,3 8,1 5,3 8,1 6,8 4,9 6,8 9,6 8,4 6,5 8,4 6,8 20,5 3,8 17,2 7,1 5,0 6,6 7,5 3,6 18,3 4,5 4,7

166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191

Sudfrica Sudn Suecia Suiza Suriname Swazilandia Tailandia Tayikistn Togo Tonga Trinidad y Tabago Tnez Turkmenistn Turqua Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistn Vanuatu Venezuela, Repblica Bolivariana de Viet Nam Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabwe

43 309 31 095 8 842 7 170 417 925 62 806 6 087 4 527 99 1 294 9 459 4 737 66 668 10 49 568 23 300 3 337 24 881 197 24 170 78 137 18 349 10 552 10 421 12 627

144

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

145

Cuadro 2. Defunciones por causas, sexos y estratos de mortalidad en las regiones de la OMS,a estimaciones para 2000
SEXO Causab Ambos sexos Hombres Mujeres FRICA Estrato de mortalidad Alta en Alta en nios, alta nios, muy en adultos alta en adultos 294 099 (miles) 4 245 345 533 (miles) 6 327 LAS AMRICAS Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en Alta en nios, muy baja nios, baja nios, alta en adultos en adultos en adultos 325 186 (miles) 2 778 430 951 (miles) 2 587 71 235 (miles) 510 TOTAL DE DEFUNCIONES I. Enfermedades transmisibles, afecciones maternas y perinatales y carencias nutricionales Enfermedades infecciosas y parasitarias Tuberculosis ETS excepto VIH Sfilis Clamidiasis Gonorrea VIH/SIDA Enfermedades diarreicas Enfermedades de la infancia Tos ferina Poliomielitis Difteria Sarampin Ttanos Meningitis Hepatitisc Paludismo [malaria] Enfermedades tropicales Tripanosomiasis Enfermedad de Chagas Esquistosomiasis Leishmaniasis Filariasis linftica Oncocercosis Lepra Dengue Encefalitis japonesa Tracoma Infecciones intestinales por nematodos Ascariasis Tricuriasis Anquilostomiasis Infecciones respiratorias Infecciones de las vas inferiores Infecciones de las vas superiores Otitis media Afecciones maternas Afecciones perinatales Carencias nutricionales Malnutricin proteinoenergtica Carencia de yodo Carencia de vitamina A Anemia ferropnica Causab MEDITERRNEO ORIENTAL Estrato de mortalidad Baja en Alta en nios, baja nios, alta en adultos en adultos 139 071 (miles) 690 342 584 (miles) 3 346 EUROPA Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en Baja en nios, muy baja nios, baja nios, alta en adultos en adultos en adultos 411 910 (miles) 4 076 218 473 (miles) 1 952 243 192 (miles) 3 636 ASIA SUDORIENTAL Estrato de mortalidad Baja en Alta en nios, baja nios, alta en adultos en adultos 293 821 (miles) 2 142 1 241 813 (miles) 12 015 PACFICO OCCIDENTAL Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en nios, muy baja nios, baja en adultos en adultos 154 358 (miles) 1 152 1 532 946 (miles) 10 238

Poblacin (miles)

6 045 172 (miles) % total 100

3 045 372 (miles) 29 696 % total 100

2 999 800 (miles) 25 998 % total 100

Poblacin (miles)

TOTAL DE DEFUNCIONES I. Enfermedades transmisibles, afecciones maternas y perinatales y carencias nutricionales Enfermedades infecciosas y parasitarias Tuberculosis ETS excepto VIH Sfilis Clamidiasis Gonorrea VIH/SIDA Enfermedades diarreicas Enfermedades de la infancia Tos ferina Poliomielitis Difteria Sarampin Ttanos Meningitis Hepatitisc Paludismo [malaria] Enfermedades tropicales Tripanosomiasis Enfermedad de Chagas Esquistosomiasis Leishmaniasis Filariasis linftica Oncocercosis Lepra Dengue Encefalitis japonesa Tracoma Infecciones intestinales por nematodos Ascariasis Tricuriasis Anquilostomiasis Infecciones respiratorias Infecciones de las vas inferiores Infecciones de las vas superiores Otitis media Afecciones maternas Afecciones perinatales Carencias nutricionales Malnutricin proteinoenergtica Carencia de yodo Carencia de vitamina A Anemia ferropnica

55 694

17 777 10 457 1 660 217 197 7 4 2 943 2 124 1 385 296 1 3 777 309 156 128 1 080 124 50 21 11 41 0 0 2 12 4 0 17 6 2 6 3 941 3 866 69 6 495 2 439 445 271 9 41 103

31,9 18,8 3,0 0,4 0,4 0,0 0,0 5,3 3,8 2,5 0,5 0,0 0,0 1,4 0,6 0,3 0,2 1,9 0,2 0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 7,1 6,9 0,1 0,0 0,9 4,4 0,8 0,5 0,0 0,1 0,2

9 282 5 637 1 048 119 118 0 0 1 500 1 178 693 148 0 2 388 154 87 70 522 76 32 12 8 23 0 0 2 8 1 0 9 3 1 4 2 121 2 084 34 3 0 1 307 218 137 5 17 49

31,3 19,0 3,5 0,4 0,4 0,0 0,0 5,0 4,0 2,3 0,5 0,0 0,0 1,3 0,5 0,3 0,2 1,8 0,3 0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 7,1 7,0 0,1 0,0 0,0 4,4 0,7 0,5 0,0 0,1 0,2

8 495 4 819 613 97 79 7 4 1 443 946 692 148 0 2 388 154 69 57 558 48 18 9 3 18 0 0 1 4 2 0 8 3 1 2 1 821 1 782 35 3 495 1 133 227 134 5 24 53

32,7 18,5 2,4 0,4 0,3 0,0 0,0 5,6 3,6 2,7 0,6 0,0 0,0 1,5 0,6 0,3 0,2 2,1 0,2 0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 7,0 6,9 0,1 0,0 1,9 4,4 0,9 0,5 0,0 0,1 0,2

2 893 1 969 146 43 42 1 1 517 272 432 92 0 1 264 75 19 15 489 33 25 0 3 5 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 460 454 4 1 97 296 70 49 1 11 8

4 597 3 467 235 58 56 1 1 1 875 433 308 74 0 1 188 45 23 18 477 30 24 0 2 4 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1 622 614 5 2 146 281 81 52 2 13 13

203 60 2 0 0 0 0 15 2 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 115 115 0 0 0 17 10 5 0 0 6

475 213 33 1 0 0 0 34 49 2 1 0 0 0 1 9 3 1 20 0 18 1 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 104 102 1 0 13 106 39 28 0 0 11

185 93 22 0 0 0 0 23 27 6 6 0 0 0 1 1 1 1 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 43 42 1 0 7 28 13 8 0 0 2

153 84 7 0 0 0 0 0 24 1 0 0 0 0 0 2 3 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 39 1 0 3 20 5 2 0 0 1

1 556 836 129 12 10 0 0 54 262 196 57 0 0 81 57 22 7 47 5 1 0 2 2 0 0 0 1 0 0 2 1 0 0 330 327 3 0 62 284 43 23 2 6 8

240 49 6 0 0 0 0 10 2 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 168 165 3 0 0 11 11 3 0 0 8

221 85 19 2 1 0 0 1 27 8 0 0 0 7 0 7 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 86 85 1 0 2 42 6 2 0 0 3

152 86 49 1 0 0 0 10 4 0 0 0 0 0 0 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 44 42 1 0 1 19 2 1 0 0 2

604 332 157 1 1 0 0 37 30 43 1 0 0 34 8 12 5 8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 142 141 1 0 21 90 19 8 0 0 6

4 913 2 540 517 95 85 4 2 334 921 337 62 0 1 168 105 42 32 43 30 0 0 0 30 0 0 1 10 0 0 5 1 0 3 1 221 1 199 22 1 122 919 110 66 3 10 27

131 25 6 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 102 101 1 0 0 2 1 1 0 0 0

1 454 618 336 3 2 0 0 32 71 52 2 0 0 34 17 11 22 13 2 0 0 2 0 0 0 0 1 3 0 3 1 1 0 463 439 24 0 19 321 32 22 0 0 7

146

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

147

Cuadro 2. Defunciones por causas, sexos y estratos de mortalidad en las regiones de la OMS,a estimaciones para 2000
SEXO Causab Ambos sexos Hombres Mujeres FRICA Estrato de mortalidad Alta en Alta en nios, alta nios, muy en adultos alta en adultos 294 099 (miles) 1 043 228 11 5 18 11 28 3 9 4 14 21 1 3 24 8 18 8 1 19 17 31 0 0 0 9 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 460 13 162 137 15 345 533 (miles) 1 286 305 22 21 18 15 35 5 14 5 24 38 2 7 19 6 19 12 2 35 20 44 0 0 0 15 5 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 514 16 167 166 19 LAS AMRICAS Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en Alta en nios, muy baja nios, baja nios, alta en adultos en adultos en adultos 325 186 (miles) 2 397 652 11 16 19 77 15 34 182 13 56 6 9 16 45 16 47 27 10 76 29 135 0 0 1 2 8 61 16 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 138 6 581 197 34 430 951 (miles) 1 779 371 10 14 42 26 14 13 47 5 28 17 10 6 26 6 16 18 9 120 24 51 0 0 0 6 13 7 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 786 6 306 229 27 71 235 (miles) 276 50 2 1 10 3 3 1 3 0 3 6 1 1 3 1 3 3 2 23 6 13 0 0 0 2 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 98 3 29 24 3 II. Enfermedades no transmisibles Neoplasias malignas Cnceres bucales y orofarngeos Cncer de esfago Cncer de estmago Cncer colorrectal Cncer de hgado Cncer de pncreas Cnceres de trquea, bronquios o pulmn Melanoma y otros cnceres de piel Cncer de mama Cncer cervicouterino Cncer de tero Cncer de ovario Cncer de prstata Cncer de vejiga Linfomas, mieloma mltiple Leucemia Otras neoplasias Diabetes mellitus Trastornos nutricionales/endocrinos Trastornos neuropsiquitricos Trastornos depresivos unipolares Trastorno afectivo bipolar Esquizofrenia Epilepsia Trastornos por consumo de alcohol Alzheimer y otras demencias Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple Trastornos por consumo de drogas Trastorno de estrs postraumtico Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de pnico Insomnio (primario) Migraa Trastornos de los rganos sensoriales Glaucoma Catarata Prdida de audicin, aparicin en el adulto Enfermedades cardiovasculares Cardiopata reumtica Cardiopata isqumica Afeccin cerebrovascular Cardiopata inflamatoria Causab MEDITERRNEO ORIENTAL Estrato de mortalidad Baja en Alta en nios, baja nios, alta en adultos en adultos 139 071 (miles) 459 78 2 4 10 5 4 2 11 1 5 5 1 1 3 3 5 7 1 11 3 11 0 0 1 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 276 4 136 58 4 342 584 (miles) 1 530 164 20 10 7 7 7 1 20 1 12 14 1 3 4 9 12 9 4 52 25 73 0 0 1 5 2 5 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 811 17 288 158 12 EUROPA Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en Baja en nios, muy baja nios, baja nios, alta en adultos en adultos en adultos 411 910 (miles) 3 637 1 056 25 28 70 141 38 52 206 15 91 8 16 26 71 37 54 37 27 86 24 158 0 0 1 6 13 76 21 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 797 12 762 470 28 218 473 (miles) 1 588 290 9 11 33 29 9 12 59 4 21 8 6 5 9 9 9 9 3 26 2 27 0 0 0 5 5 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 051 10 472 276 23 243 192 (miles) 3 009 536 18 15 83 67 20 30 109 9 43 13 13 17 14 18 14 15 5 25 2 33 0 0 0 4 9 7 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 125 16 1 115 741 26 ASIA SUDORIENTAL Estrato de mortalidad Baja en Alta en nios, baja nios, alta en adultos en adultos 293 821 (miles) 1 307 226 18 3 9 23 26 4 35 1 26 15 2 7 6 5 14 12 26 50 15 51 0 0 2 5 5 20 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 598 11 237 181 13 1 241 813 (miles) 5 961 877 152 68 55 32 26 11 118 2 78 102 2 17 15 15 40 38 5 146 16 169 0 3 6 19 7 37 10 3 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3 493 106 1 706 625 111 PACFICO OCCIDENTAL Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en nios, muy baja nios, baja en adultos en adultos 154 358 (miles) 942 341 6 12 56 44 35 20 62 3 12 3 3 5 11 6 14 9 10 17 8 20 0 0 0 1 1 7 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 406 3 140 173 8 1 532 946 (miles) 7 640 1 756 34 205 313 100 365 26 339 2 46 33 9 15 9 18 27 62 10 123 33 131 0 0 5 18 11 48 24 1 3 0 0 0 0 0 3 0 1 0 3 147 110 792 1 667 74

Poblacin (miles)

6 045 172 (miles) % total 59,0 12,4 0,6 0,7 1,3 1,0 1,1 0,4 2,2 0,1 0,8 0,5 0,1 0,2 0,5 0,3 0,5 0,5 0,2 1,5 0,4 1,7 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 0,5 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 30,0 0,6 12,4 9,2 0,7

3 045 372 (miles) 16 998 3 918 242 274 464 303 433 114 895 35 0 0 0 0 258 117 173 145 59 345 103 477 0 1 8 59 73 93 44 6 14 0 0 0 0 0 3 0 0 0 8 195 137 3 625 2 406 216 % total 57,2 13,2 0,8 0,9 1,6 1,0 1,5 0,4 3,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,9 0,4 0,6 0,5 0,2 1,2 0,3 1,6 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2 0,3 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 27,6 0,5 12,2 8,1 0,7

2 999 800 (miles) 15 856 3 011 98 139 280 276 193 100 318 30 458 288 76 128 0 40 118 119 56 465 121 472 0 3 9 38 12 183 45 10 2 0 0 0 0 0 4 0 1 0 8 506 195 3 269 2 695 180 % total 61,0 11,6 0,4 0,5 1,1 1,1 0,7 0,4 1,2 0,1 1,8 1,1 0,3 0,5 0,0 0,2 0,5 0,5 0,2 1,8 0,5 1,8 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,7 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 32,7 0,7 12,6 10,4 0,7

Poblacin (miles)

II. Enfermedades no transmisibles Neoplasias malignas Cnceres bucales y orofarngeos Cncer de esfago Cncer de estmago Cncer colorrectal Cncer de hgado Cncer de pncreas Cnceres de trquea, bronquios o pulmn Melanoma y otros cnceres de piel Cncer de mama Cncer cervicouterino Cncer de tero Cncer de ovario Cncer de prstata Cncer de vejiga Linfomas, mieloma mltiple Leucemia Otras neoplasias Diabetes mellitus Trastornos nutricionales/endocrinos Trastornos neuropsiquitricos Trastornos depresivos unipolares Trastorno afectivo bipolar Esquizofrenia Epilepsia Trastornos por consumo de alcohol Alzheimer y otras demencias Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple Trastornos por consumo de drogas Trastorno de estrs postraumtico Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de pnico Insomnio (primario) Migraa Trastornos de los rganos sensoriales Glaucoma Catarata Prdida de audicin, aparicin en el adulto Enfermedades cardiovasculares Cardiopata reumtica Cardiopata isqumica Afeccin cerebrovascular Cardiopata inflamatoria

32 855 6 930 340 413 744 579 626 214 1 213 65 459 288 76 128 258 157 291 265 115 810 224 948 0 4 17 98 84 276 90 17 15 0 0 0 0 0 7 1 1 0 16 701 332 6 894 5 101 395

148

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

149

Cuadro 2. Defunciones por causas, sexos y estratos de mortalidad en las regiones de la OMS,a estimaciones para 2000
SEXO Causab Ambos sexos Hombres Mujeres FRICA Estrato de mortalidad Alta en Alta en nios, alta nios, muy en adultos alta en adultos 294 099 (miles) 101 51 8 87 6 31 1 54 35 3 10 6 1 0 30 0 0 0 0 308 196 69 15 8 18 44 42 112 10 40 62 345 533 (miles) 131 63 16 112 10 38 1 67 44 4 12 7 1 0 36 0 0 0 0 445 245 99 20 10 17 40 60 199 17 76 106 LAS AMRICAS Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en Alta en nios, muy baja nios, baja nios, alta en adultos en adultos en adultos 325 186 (miles) 172 124 7 97 6 30 1 57 31 1 4 12 2 1 15 0 0 0 0 178 119 49 12 23 4 5 26 59 39 20 0 430 951 (miles) 170 76 11 144 11 58 2 49 38 2 5 9 2 1 40 0 0 0 0 333 185 82 3 15 5 20 60 148 23 123 2 71 235 (miles) 16 6 3 32 4 17 1 14 12 1 2 3 1 0 16 0 0 0 0 50 29 10 2 2 1 2 12 21 4 17 0 Enfermedades respiratorias Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma Enfermedades digestivas lcera pptica Cirrosis heptica Apendicitis Enfermedades del sistema genitourinario Nefritis/nefrosis Hipertrofia benigna de la prstata Enfermedades de la piel Enfermedades musculoesquelticas Artritis reumatoide Artrosis Malformaciones congnitas Enfermedades bucodentales Caries dental Periodontopatas Prdida de dientes III. Traumatismos Accidentales Accidentes de trfico Intoxicaciones Cadas Incendios Ahogamiento Otras lesiones accidentales Intencionados Lesiones autoinfligidas Actos violentos Guerra Causab MEDITERRNEO ORIENTAL Estrato de mortalidad Baja en Alta en nios, baja nios, alta en adultos en adultos 139 071 (miles) 26 13 5 23 3 7 0 17 11 1 0 1 0 0 12 0 0 0 0 79 61 40 2 4 4 3 8 17 7 7 3 342 584 (miles) 126 43 17 123 6 28 1 69 58 1 5 3 0 0 76 0 0 0 0 259 181 51 16 17 20 16 61 78 16 24 36 EUROPA Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en Baja en nios, muy baja nios, baja nios, alta en adultos en adultos en adultos 411 910 (miles) 205 136 14 185 18 68 1 60 40 1 8 18 4 1 13 0 0 0 0 199 140 46 6 48 3 4 34 59 54 4 0 218 473 (miles) 65 42 9 81 7 47 1 26 18 2 1 2 1 0 12 0 0 0 0 143 88 20 14 11 4 10 29 55 25 11 17 243 192 (miles) 127 93 11 112 14 55 1 28 11 3 2 4 1 0 10 0 0 0 0 475 285 55 89 17 15 33 76 190 107 62 20 ASIA SUDORIENTAL Estrato de mortalidad Baja en Alta en nios, baja nios, alta en adultos en adultos 293 821 (miles) 135 52 22 115 21 42 1 56 45 1 5 10 2 0 20 0 0 0 0 231 155 115 4 8 7 12 8 76 19 11 45 1 241 813 (miles) 482 255 35 367 53 181 18 140 122 8 6 3 1 0 254 1 0 0 0 1 141 900 320 78 31 121 85 266 241 150 66 18 PACFICO OCCIDENTAL Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en nios, muy baja nios, baja en adultos en adultos 154 358 (miles) 57 23 7 46 5 15 0 27 24 0 1 5 2 0 4 0 0 0 0 78 49 16 1 8 2 6 16 30 28 1 0 1 532 946 (miles) 1 728 1 545 55 399 74 180 6 162 131 8 8 20 2 0 119 0 0 0 0 1 144 769 288 53 81 19 169 158 376 315 58 2

Poblacin (miles)

6 045 172 (miles) % total 6,4 4,5 0,4 3,5 0,4 1,4 0,1 1,5 1,1 0,1 0,1 0,2 0,0 0,0 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 9,1 6,1 2,3 0,6 0,5 0,4 0,8 1,5 3,0 1,5 0,9 0,6

3 045 372 (miles) 1 891 1 367 107 1 151 140 531 19 447 327 35 30 36 6 1 341 1 0 0 0 3 415 2 262 931 204 170 104 301 553 1 153 509 401 233 % total 6,4 4,6 0,4 3,9 0,5 1,8 0,1 1,5 1,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,0 1,1 0,0 0,0 0,0 0,0 11,5 7,6 3,1 0,7 0,6 0,3 1,0 1,9 3,9 1,7 1,4 0,8

2 999 800 (miles) 1 651 1 156 111 772 96 266 13 378 293 0 38 68 14 3 315 1 0 0 0 1 647 1 141 329 112 113 135 148 304 506 305 119 77 % total 6,3 4,4 0,4 3,0 0,4 1,0 0,1 1,5 1,1 0,0 0,1 0,3 0,1 0,0 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 6,3 4,4 1,3 0,4 0,4 0,5 0,6 1,2 1,9 1,2 0,5 0,3

Poblacin (miles)

Enfermedades respiratorias Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma Enfermedades digestivas lcera pptica Cirrosis heptica Apendicitis Enfermedades del sistema genitourinario Nefritis/nefrosis Hipertrofia benigna de la prstata Enfermedades de la piel Enfermedades musculoesquelticas Artritis reumatoide Artrosis Malformaciones congnitas Enfermedades bucodentales Caries dental Periodontopatas Prdida de dientes III. Traumatismos Accidentales Accidentes de trfico Intoxicaciones Cadas Incendios Ahogamiento Otras lesiones accidentales Intencionados Lesiones autoinfligidas Actos violentos Guerra
a b c

3 542 2 523 218 1 923 237 797 33 825 620 35 68 104 20 4 657 2 0 0 0 5 062 3 403 1 260 315 283 238 450 857 1 659 815 520 310

Vase la lista de Estados Miembros por regiones de la OMS y estratos de mortalidad (pp. 168169). La suma de las estimaciones para causas especficas no coincide necesariamente con la cifra correspondiente al grupo general de causas considerado, ya que se han omitido las categoras generales. No incluye las defunciones por cncer heptico y cirrosis debidos a infeccin crnica por virus de la hepatitis.

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

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Cuadro 3. Carga de morbilidad expresada como aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) por causas, sexos y estratos de mortalidad en las regiones de la OMS,a estimaciones para 2000
SEXO Causab Ambos sexos Hombres Mujeres FRICA Estrato de mortalidad Alta en Alta en nios, alta nios, muy en adultos alta en adultos 294 099 (miles) 143 671 345 533 (miles) 209 616 LAS AMRICAS Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en Alta en nios, muy baja nios, baja nios, alta en adultos en adultos en adultos 325 186 (miles) 45 991 430 951 (miles) 79 562 71 235 (miles) 16 803 TOTAL DE AVAD I. Enfermedades transmisibles, afecciones maternas y perinatales y carencias nutricionales Enfermedades infecciosas y parasitarias Tuberculosis ETS excepto VIH Sfilis Clamidiasis Gonorrea VIH/SIDA Enfermedades diarreicas Enfermedades de la infancia Tos ferina Poliomielitis Difteria Sarampin Ttanos Meningitis Hepatitisc Paludismo [malaria] Enfermedades tropicales Tripanosomiasis Enfermedad de Chagas Esquistosomiasis Leishmaniasis Filariasis linftica Oncocercosis Lepra Dengue Encefalitis japonesa Tracoma Infecciones intestinales por nematodos Ascariasis Tricuriasis Anquilostomiasis Infecciones respiratorias Infecciones de las vas inferiores Infecciones de las vas superiores Otitis media Afecciones maternas Afecciones perinatales Carencias nutricionales Malnutricin proteinoenergtica Carencia de yodo Causab MEDITERRNEO ORIENTAL Estrato de mortalidad Baja en Alta en nios, baja nios, alta en adultos en adultos 139 071 (miles) 22 400 342 584 (miles) 110 959 EUROPA Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en Baja en nios, muy baja nios, baja nios, alta en adultos en adultos en adultos 411 910 (miles) 52 862 218 473 (miles) 40 278 243 192 (miles) 59 972 ASIA SUDORIENTAL Estrato de mortalidad Baja en Alta en nios, baja nios, alta en adultos en adultos 293 821 (miles) 60 423 1 241 813 (miles) 364 581 PACFICO OCCIDENTAL Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en nios, muy baja nios, baja en adultos en adultos 154 358 (miles) 16 393 1 532 946 (miles) 248 883

Poblacin (miles)

6 045 172 (miles) % total 100

3 045 372 (miles) 765 774 % total 100

2 999 800 (miles) 706 619 % total 100

Poblacin (miles)

TOTAL DE AVAD I. Enfermedades transmisibles, afecciones maternas y perinatales y carencias nutricionales Enfermedades infecciosas y parasitarias Tuberculosis ETS excepto VIH Sfilis Clamidiasis Gonorrea VIH/SIDA Enfermedades diarreicas Enfermedades de la infancia Tos ferina Poliomielitis Difteria Sarampin Ttanos Meningitis Hepatitisc Paludismo [malaria] Enfermedades tropicales Tripanosomiasis Enfermedad de Chagas Esquistosomiasis Leishmaniasis Filariasis linftica Oncocercosis Lepra Dengue Encefalitis japonesa Tracoma Infecciones intestinales por nematodos Ascariasis Tricuriasis Anquilostomiasis Infecciones respiratorias Infecciones de las vas inferiores Infecciones de las vas superiores Otitis media Afecciones maternas Afecciones perinatales Carencias nutricionales Malnutricin proteinoenergtica Carencia de yodo

1 472 392

610 353 340 176 35 792 15 839 5 574 6 128 3 919 90 392 62 227 50 380 12 768 184 114 27 549 9 766 5 751 2 739 40 213 12 289 1 585 680 1 713 1 810 5 549 951 141 433 426 1 181 4 811 1 252 1 640 1 829 97 658 94 222 1 963 1 472 34 480 91 797 46 242 16 483 1 218

41,5 23,1 2,4 1,1 0,4 0,4 0,3 6,1 4,2 3,4 0,9 0,0 0,0 1,9 0,7 0,4 0,2 2,7 0,8 0,1 0,0 0,1 0,1 0,4 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,3 0,1 0,1 0,1 6,6 6,4 0,1 0,1 2,3 6,2 3,1 1,1 0,1

294 708 173 704 21 829 5 808 3 095 902 1 758 44 366 32 399 25 151 6 369 95 61 13 755 4 870 3 011 1 400 19 237 8 271 1 013 360 1 037 1 067 4 245 549 76 286 207 319 2 461 636 836 939 50 452 48 786 916 750 0 49 072 21 480 8 298 572

38,5 22,7 2,9 0,8 0,4 0,1 0,2 5,8 4,2 3,3 0,8 0,0 0,0 1,8 0,6 0,4 0,2 2,5 1,1 0,1 0,0 0,1 0,1 0,6 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,1 0,1 0,1 6,6 6,4 0,1 0,1 0,0 6,4 2,8 1,1 0,1

315 645 166 473 13 962 10 031 2 479 5 226 2 161 46 026 29 828 25 229 6 398 89 53 13 793 4 895 2 740 1 339 20 976 4 018 572 320 676 744 1 304 402 65 147 219 862 2 350 616 803 890 47 206 45 436 1 047 722 34 480 42 726 24 761 8 185 646

44,7 23,6 2,0 1,4 0,4 0,7 0,3 6,5 4,2 3,6 0,9 0,0 0,0 2,0 0,7 0,4 0,2 3,0 0,6 0,1 0,0 0,1 0,1 0,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,3 0,1 0,1 0,1 6,7 6,4 0,1 0,1 4,9 6,0 3,5 1,2 0,1

102 806 68 459 3 754 2 837 1 353 829 655 15 605 8 070 15 396 3 612 16 24 9 344 2 400 698 334 17 916 3 051 804 0 648 222 894 484 8 2 0 212 289 48 50 191 13 210 12 933 149 128 5 166 11 390 4 580 2 578 140

155 682 114 085 6 034 3 351 1 817 837 693 57 046 13 424 11 043 2 922 7 23 6 646 1 446 817 444 17 832 3 012 754 0 724 173 966 395 8 4 0 232 364 70 70 222 17 823 17 467 188 168 7 710 10 845 5 219 2 904 193

3 181 1 478 20 110 1 91 16 504 108 50 50 0 0 0 0 47 82 1 9 0 7 1 1 0 0 0 0 0 0 11 3 5 3 561 509 15 37 182 613 347 34 3

17 565 7 820 633 601 23 389 186 1 145 1 838 202 178 6 2 2 14 437 59 83 701 0 582 70 41 8 1 15 3 0 0 549 168 239 125 2 400 2 233 56 110 1 321 3 905 2 119 763 7

6 213 3 058 482 98 4 63 31 714 882 256 236 1 0 3 17 46 35 27 109 0 91 9 5 1 2 0 7 0 0 123 27 46 20 1 144 1 095 27 22 431 1 034 547 239 2

6 592 2 965 176 79 3 51 20 2 815 63 42 5 0 10 7 71 73 47 62 0 0 43 16 4 0 0 0 0 71 47 20 1 26 1 279 1 212 28 40 693 819 836 176 31

56 529 28 474 2 775 1 150 316 463 313 1 784 8 358 6 934 2 204 16 16 2 882 1 816 800 181 1 898 846 26 0 154 124 473 69 12 19 6 108 248 83 31 134 10 120 9 929 77 115 3 502 10 424 4 009 1 647 173

2 800 1 097 63 122 1 105 15 307 109 66 63 1 0 1 1 66 45 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 676 612 28 37 206 435 386 25 5

8 608 3 118 444 201 24 120 35 36 963 332 63 5 6 252 6 206 142 19 7 0 0 0 6 1 0 0 0 0 0 8 7 0 0 2 264 2 182 48 34 908 1 669 649 151 27

5 164 2 608 1 096 194 4 140 38 421 166 34 29 1 1 2 1 125 46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 951 894 31 27 448 771 385 61 32

20 700 9 745 3 063 541 33 291 215 1 198 976 1 599 133 11 4 1 212 239 442 98 292 242 0 0 3 6 233 0 7 25 22 24 469 114 194 160 3 456 3 350 38 69 1 992 3 224 2 283 567 32

163 137 76 637 11 929 5 981 1 932 2 442 1 505 10 279 22 387 12 128 2 737 62 35 5 989 3 306 1 429 756 1 582 3 772 0 0 1 1 210 2 562 0 83 346 61 50 1 044 123 202 703 29 005 28 134 528 343 9 132 34 473 13 890 4 907 486

1 110 397 53 51 1 41 8 11 45 37 36 0 0 1 0 14 56 2 4 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 6 1 2 2 381 358 10 13 76 94 161 21 2

60 266 20 234 5 272 521 62 266 189 1 340 4 084 2 240 462 52 4 1 206 516 555 389 514 472 0 0 60 9 403 0 6 26 336 484 1 651 588 799 242 14 387 13 316 741 330 2 713 12 101 10 830 2 409 85

152

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

153

Cuadro 3. Carga de morbilidad expresada como aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) por causas, sexos y estratos de mortalidad en las regiones de la OMS,a estimaciones para 2000
SEXO Causab Ambos sexos Hombres Mujeres FRICA Estrato de mortalidad Alta en Alta en nios, alta nios, muy en adultos alta en adultos 294 099 (miles) 382 1 468 28 701 2 741 124 56 198 132 402 31 98 35 182 273 13 44 144 69 317 131 28 289 751 6 920 1 906 743 732 423 368 280 30 51 526 141 370 336 134 182 2 537 220 1 190 1 122 5 049 320 1 526 345 533 (miles) 440 1 680 36 552 3 942 297 237 211 171 519 53 157 60 315 515 21 95 124 64 366 234 46 433 867 8 539 2 154 852 827 690 858 300 37 40 601 158 428 386 150 236 3 187 369 1 114 1 698 6 445 446 1 721 LAS AMRICAS Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en Alta en nios, muy baja nios, baja nios, alta en adultos en adultos en adultos 325 186 (miles) 0 306 38 260 5 624 110 133 143 617 126 242 1 443 133 686 98 93 149 255 116 396 254 81 1 290 768 14 076 5 031 504 509 262 3 032 1 415 227 110 697 176 218 262 258 490 1 278 21 45 1 212 7 240 53 3 288 430 951 (miles) 3 1 341 49 550 4 320 119 127 386 260 140 114 481 54 392 273 174 85 147 50 224 382 130 1 901 1 205 16 711 5 589 1 026 1 221 848 2 848 750 43 100 788 200 535 494 310 729 2 676 122 363 2 188 7 753 113 2 673 71 235 (miles) 1 237 8 658 628 16 7 96 26 35 11 27 5 41 83 27 13 19 5 41 87 31 292 307 2 841 867 172 204 190 446 64 6 15 227 31 85 83 47 146 483 8 141 332 1 064 78 255 Carencia de vitamina A Anemia ferropnica II. Enfermedades no transmisibles Neoplasias malignas Cnceres bucales y orofarngeos Cncer de esfago Cncer de estmago Cncer colorrectal Cncer de hgado Cncer de pncreas Cnceres de trquea, bronquios o pulmn Melanoma y otros cnceres de piel Cncer de mama Cncer cervicouterino Cncer de tero Cncer de ovario Cncer de prstata Cncer de vejiga Linfomas, mieloma mltiple Leucemia Otras neoplasias Diabetes mellitus Trastornos nutricionales/endocrinos Trastornos neuropsiquitricos Trastornos depresivos unipolares Trastorno afectivo bipolar Esquizofrenia Epilepsia Trastornos por consumo de alcohol Alzheimer y otras demencias Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple Trastornos por consumo de drogas Trastorno de estrs postraumtico Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de pnico Insomnio (primario) Migraa Trastornos de los rganos sensoriales Glaucoma Catarata Prdida de audicin, aparicin en el adulto Enfermedades cardiovasculares Cardiopata reumtica Cardiopata isqumica Causab MEDITERRNEO ORIENTAL Estrato de mortalidad Baja en Alta en nios, baja nios, alta en adultos en adultos 139 071 (miles) 3 588 12 654 1 086 30 36 108 60 48 16 121 10 80 70 14 9 15 22 94 154 25 366 178 3 812 1 184 354 453 131 18 170 20 34 391 78 184 174 33 144 1 032 92 212 728 2 852 85 1 321 342 584 (miles) 161 1 890 43 155 2 514 277 114 103 115 91 19 211 19 191 235 12 61 28 100 271 246 72 963 912 10 497 3 507 809 956 400 303 458 58 72 214 180 326 397 151 394 2 644 194 885 1 557 10 287 501 2 795 EUROPA Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en Baja en nios, muy baja nios, baja nios, alta en adultos en adultos en adultos 411 910 (miles) 0 352 45 608 8 659 291 233 475 1 082 272 365 1 665 146 1 013 106 144 234 376 273 445 334 175 1 008 618 15 285 4 074 621 595 358 2 691 3 101 281 155 717 207 257 323 345 747 1 348 61 21 1 265 9 533 81 4 066 218 473 (miles) 1 445 26 860 3 278 107 107 323 283 87 113 604 43 297 124 89 70 61 87 136 163 37 667 183 6 599 2 548 466 559 256 297 450 62 63 156 123 267 241 116 250 1 158 52 101 1 005 8 262 177 3 536 243 192 (miles) 0 266 41 365 5 706 217 150 800 606 187 289 1 093 92 558 169 160 200 106 166 186 197 66 841 162 9 196 2 634 450 437 219 2 253 994 77 81 295 131 284 237 159 240 1 644 146 279 1 219 15 586 232 7 887 ASIA SUDORIENTAL Estrato de mortalidad Baja en Alta en nios, baja nios, alta en adultos en adultos 293 821 (miles) 6 1 624 31 624 3 160 259 34 99 287 333 53 369 11 454 262 29 118 40 48 230 265 387 764 381 7 669 2 832 702 1 055 371 304 428 49 63 120 179 170 361 114 334 2 425 47 760 1 616 6 771 279 2 327 1 241 813 (miles) 373 8 053 155 306 12 398 1 978 804 669 442 369 134 1 223 29 1 220 1 888 35 281 94 134 720 1 004 98 3 294 498 39 250 17 123 2 990 3 538 1 528 1 910 1 873 231 318 511 706 823 1 479 839 1 686 10 795 98 3 788 6 890 39 658 2 384 16 435 PACFICO OCCIDENTAL Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en nios, muy baja nios, baja en adultos en adultos 154 358 (miles) 0 137 13 643 2 820 59 96 452 397 291 143 430 27 194 34 33 58 63 41 115 97 68 457 220 3 878 1 000 243 235 99 595 505 105 29 250 81 63 128 129 155 474 11 21 442 2 584 22 797 1 532 946 (miles) 23 8 264 147 547 21 633 495 1 960 3 264 1 181 5 048 282 3 495 27 763 519 149 233 54 152 454 1 600 151 2 378 1 008 36 482 14 515 3 713 4 365 1 291 2 546 1 678 248 346 335 841 752 1 691 576 1 805 5 991 303 1 665 4 001 27 892 1 757 7 055

Poblacin (miles) Carencia de vitamina A Anemia ferropnica II. Enfermedades no transmisibles Neoplasias malignas Cnceres bucales y orofarngeos Cncer de esfago Cncer de estmago Cncer colorrectal Cncer de hgado Cncer de pncreas Cnceres de trquea, bronquios o pulmn Melanoma y otros cnceres de piel Cncer de mama Cncer cervicouterino Cncer de tero Cncer de ovario Cncer de prstata Cncer de vejiga Linfomas, mieloma mltiple Leucemia Otras neoplasias Diabetes mellitus Trastornos nutricionales/endocrinos Trastornos neuropsiquitricos Trastornos depresivos unipolares Trastorno afectivo bipolar Esquizofrenia Epilepsia Trastornos por consumo de alcohol Alzheimer y otras demencias Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple Trastornos por consumo de drogas Trastorno de estrs postraumtico Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de pnico Insomnio (primario) Migraa Trastornos de los rganos sensoriales Glaucoma Catarata Prdida de audicin, aparicin en el adulto Enfermedades cardiovasculares Cardiopata reumtica Cardiopata isqumica

6 045 172 (miles) 1 392 26 650 679 484 78 508 4 379 4 096 7 326 5 659 7 948 1 867 11 418 690 6 386 4 649 993 1 651 1 526 1 329 3 994 5 147 1 394 14 943 8 061 181 755 64 963 13 645 15 686 7 067 18 469 12 464 1 473 1 475 5 830 3 230 4 761 6 591 3 361 7 539 37 673 1 744 10 585 25 276 150 975 6 528 55 682 % total 0,1 1,8 46,1 5,3 0,3 0,3 0,5 0,4 0,5 0,1 0,8 0,0 0,4 0,3 0,1 0,1 0,1 0,1 0,3 0,3 0,1 1,0 0,5 12,3 4,4 0,9 1,1 0,5 1,3 0,8 0,1 0,1 0,4 0,2 0,3 0,4 0,2 0,5 2,6 0,1 0,7 1,7 10,3 0,4 3,8

3 045 372 (miles) 587 11 807 352 434 42 208 3 152 2 721 4 565 3 074 5 600 1 064 8 303 387 4 0 0 0 1 526 998 2 569 2 835 728 7 002 3 728 88 423 25 901 6 897 8 013 3 832 15 844 5 381 723 630 4 535 896 2 048 2 239 1 447 2 045 19 253 628 4 981 13 610 80 325 2 773 31 997 % total 0,1 1,5 46,0 5,5 0,4 0,4 0,6 0,4 0,7 0,1 1,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,1 0,3 0,4 0,1 0,9 0,5 11,5 3,4 0,9 1,0 0,5 2,1 0,7 0,1 0,1 0,6 0,1 0,3 0,3 0,2 0,3 2,5 0,1 0,7 1,8 10,5 0,4 4,2

2 999 800 (miles) 805 14 843 327 050 36 300 1 227 1 375 2 761 2 585 2 348 803 3 115 303 6 382 4 649 993 1 651 0 331 1 424 2 312 666 7 941 4 332 93 332 39 063 6 747 7 672 3 235 2 624 7 083 750 845 1 295 2 335 2 713 4 352 1 914 5 494 18 420 1 115 5 604 11 665 70 651 3 755 23 685 % total 0,1 2,1 46,3 5,1 0,2 0,2 0,4 0,4 0,3 0,1 0,4 0,0 0,9 0,7 0,1 0,2 0,0 0,0 0,2 0,3 0,1 1,1 0,6 13,2 5,5 1,0 1,1 0,5 0,4 1,0 0,1 0,1 0,2 0,3 0,4 0,6 0,3 0,8 2,6 0,2 0,8 1,7 10,0 0,5 3,4

Poblacin (miles)

154

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

155

Cuadro 3. Carga de morbilidad expresada como aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) por causas, sexos y estratos de mortalidad en las regiones de la OMS,a estimaciones para 2000
SEXO Causab Ambos sexos Hombres Mujeres FRICA Estrato de mortalidad Alta en Alta en nios, alta nios, muy en adultos alta en adultos 294 099 (miles) 1 439 334 3 270 717 892 2 764 132 492 22 1 194 597 122 272 903 55 574 1 749 235 174 14 42 12 164 8 605 2 289 493 802 851 1 428 2 741 3 559 245 1 246 2 068 345 533 (miles) 2 058 435 4 397 961 1 278 3 501 201 648 33 1 559 818 134 376 952 45 598 2 041 268 202 16 44 17 382 11 122 3 473 705 990 839 1 260 3 854 6 260 432 2 420 3 408 LAS AMRICAS Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en Alta en nios, muy baja nios, baja nios, alta en adultos en adultos en adultos 325 186 (miles) 1 594 390 2 667 1 262 769 1 677 53 492 14 564 172 84 51 1 883 331 1 024 719 343 176 13 152 4 550 3 099 1 512 283 414 139 124 627 1 451 799 641 0 430 951 (miles) 2 735 409 4 718 1 032 1 574 3 676 144 1 121 40 1 037 479 193 124 2 194 604 941 2 291 813 693 20 92 12 447 7 565 2 781 97 994 175 588 2 929 4 882 604 4 208 55 71 235 (miles) 317 48 719 88 301 779 44 306 17 268 170 28 36 314 92 113 749 146 128 3 12 1 931 1 285 326 44 193 25 59 639 646 117 515 14 Afeccin cerebrovascular Cardiopata inflamatoria Enfermedades respiratorias Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma Enfermedades digestivas lcera pptica Cirrosis heptica Apendicitis Enfermedades del sistema genitourinario Nefritis/nefrosis Hipertrofia benigna de la prstata Enfermedades de la piel Enfermedades musculoesquelticas Artritis reumatoide Artrosis Malformaciones congnitas Enfermedades bucodentales Caries dental Periodontopatas Prdida de dientes III. Traumatismos Accidentales Accidentes de trfico Intoxicaciones Cadas Incendios Ahogamiento Otras lesiones accidentales Intencionados Lesiones autoinfligidas Actos violentos Guerra Causab MEDITERRNEO ORIENTAL Estrato de mortalidad Baja en Alta en nios, baja nios, alta en adultos en adultos 139 071 (miles) 600 58 701 178 308 577 34 136 6 387 174 62 11 480 79 244 743 405 197 5 201 3 153 2 586 1 400 52 467 118 100 449 567 221 234 112 342 584 (miles) 2 101 248 4 036 827 918 3 996 178 628 19 1 431 1 022 120 156 1 395 300 704 3 606 645 356 18 255 11 275 8 719 1 935 524 1 474 1 010 498 3 277 2 556 506 735 1 254 EUROPA Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en Baja en nios, muy baja nios, baja nios, alta en adultos en adultos en adultos 411 910 (miles) 2 732 280 2 648 1 239 717 2 457 133 931 16 547 196 120 68 2 289 283 1 474 621 352 200 16 133 4 454 3 308 1 407 128 742 58 78 895 1 147 1 015 129 1 218 473 (miles) 2 415 381 1 597 731 346 2 086 118 765 14 579 271 66 33 1 328 295 759 669 384 189 11 182 4 810 3 404 635 348 577 134 274 1 435 1 406 574 322 472 243 192 (miles) 5 284 503 2 170 1 241 237 2 544 227 932 19 727 184 80 89 1 688 367 996 595 350 167 13 169 13 443 8 890 1 721 1 799 956 334 823 3 258 4 553 2 315 1 643 570 ASIA SUDORIENTAL Estrato de mortalidad Baja en Alta en nios, baja nios, alta en adultos en adultos 293 821 (miles) 1 936 272 2 784 959 678 2 964 289 857 33 981 649 107 164 1 465 133 848 1 071 638 241 15 377 8 098 5 720 3 913 106 697 233 376 394 2 379 509 450 1 388 1 241 813 (miles) 6 950 2 322 13 917 5 206 2 718 12 057 1 310 4 116 538 3 117 2 351 459 296 6 542 1 507 3 415 11 699 1 687 1 053 97 503 46 138 38 960 10 120 2 293 4 388 5 397 2 376 14 386 7 178 4 396 1 791 822 PACFICO OCCIDENTAL Estrato de mortalidad Muy baja en Baja en nios, muy baja nios, baja en adultos en adultos 154 358 (miles) 1 268 82 856 179 380 733 37 215 5 227 103 49 14 936 113 634 238 140 76 6 58 1 639 1 113 359 20 198 30 69 436 526 485 40 0 1 532 946 (miles) 14 248 869 24 256 19 127 2 743 9 063 1 213 3 216 111 3 258 1 965 679 167 7 571 894 4 121 6 082 1 615 775 46 759 41 070 32 110 9 363 1 342 6 624 646 5 210 8 925 8 960 7 042 1 751 154

Poblacin (miles)

6 045 172 (miles) % total 3,1 0,5 4,7 2,3 0,9 3,3 0,3 1,0 0,1 1,1 0,6 0,2 0,1 2,0 0,3 1,1 2,2 0,5 0,3 0,0 0,2 12,4 9,3 2,8 0,6 1,3 0,7 0,9 3,0 3,1 1,3 1,1 0,7

3 045 372 (miles) 23 072 3 860 37 408 18 677 7 509 29 367 2 651 10 358 542 9 099 4 921 2 304 1 033 12 919 1 434 6 650 17 053 3 890 2 344 148 1 359 118 631 87 309 30 333 5 057 11 760 3 929 8 874 27 356 31 323 11 145 12 438 7 486 % total 3,0 0,5 4,9 2,4 1,0 3,8 0,3 1,4 0,1 1,2 0,6 0,3 0,1 1,7 0,2 0,9 2,2 0,5 0,3 0,0 0,2 15,5 11,4 4,0 0,7 1,5 0,5 1,2 3,6 4,1 1,5 1,6 1,0

2 999 800 (miles) 22 606 2 771 31 329 15 071 6 350 19 507 1 462 4 497 345 6 777 4 229 0 827 17 019 3 665 9 796 15 819 4 131 2 282 144 1 620 63 924 49 176 10 902 3 178 7 758 6 060 4 389 16 890 14 748 8 112 3 683 2 838 % total 3,2 0,4 4,4 2,1 0,9 2,8 0,2 0,6 0,0 1,0 0,6 0,0 0,1 2,4 0,5 1,4 2,2 0,6 0,3 0,0 0,2 9,0 7,0 1,5 0,4 1,1 0,9 0,6 2,4 2,1 1,1 0,5 0,4

Poblacin (miles)

Afeccin cerebrovascular Cardiopata inflamatoria Enfermedades respiratorias Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma Enfermedades digestivas lcera pptica Cirrosis heptica Apendicitis Enfermedades del sistema genitourinario Nefritis/nefrosis Hipertrofia benigna de la prstata Enfermedades de la piel Enfermedades musculoesquelticas Artritis reumatoide Artrosis Malformaciones congnitas Enfermedades bucodentales Caries dental Periodontopatas Prdida de dientes III. Traumatismos Accidentales Accidentes de trfico Intoxicaciones Cadas Incendios Ahogamiento Otras lesiones accidentales Intencionados Lesiones autoinfligidas Actos violentos Guerra
a b c

45 677 6 631 68 737 33 748 13 858 48 874 4 113 14 856 887 15 875 9 150 2 304 1 859 29 938 5 099 16 446 32 871 8 021 4 626 293 2 979 182 555 136 485 41 234 8 235 19 518 9 989 13 263 44 246 46 070 19 257 16 122 10 324

Vase la lista de Estados Miembros por regiones de la OMS y estratos de mortalidad (pp.168169). La suma de las estimaciones para causas especficas no coincide necesariamente con la cifra correspondiente al grupo general de causas considerado, ya que se han omitido las categoras generales. No incluye los AVAD por cncer heptico y cirrosis debidos a infeccin crnica por virus de la hepatitis.

156

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

157

Cuadro 4. Esperanza de vida sana (EVAS) en todos los Estados Miembros, estimaciones para 2000
Esperanza de vida sanaa (aos) Poblacin total Al nacer 33,8 59,4 69,4 71,8 36,9 61,9 59,5 58,4 63,9 59,0 71,5 70,3 55,4 58,1 62,7 49,3 63,3 60,1 69,4 59,2 42,5 49,2 51,4 63,7 37,3 57,1 64,9 63,4 34,8 33,4 58,4 47,1 40,4 70,0 39,3 65,5 62,1 66,3 60,9 46,0 42,6 65,3 39,0 64,0 65,9 69,5 35,1 64,6 60,3 57,1 57,3 63,1 41,0 62,4 66,9 Hombres Al nacer 35,1 56,5 67,4 69,8 36,2 61,7 58,3 58,4 61,8 56,9 69,6 68,1 53,3 57,2 63,0 50,6 62,3 55,4 67,7 58,0 43,1 50,1 51,4 62,1 38,1 54,9 63,8 61,0 35,4 33,9 56,9 45,6 40,9 68,3 38,6 63,5 60,9 66,4 58,6 46,2 42,5 64,2 39,1 60,8 65,1 68,9 35,6 63,2 58,4 57,1 55,3 62,3 41,4 59,6 64,5 Intervalo de incertidumbre 30,3 40,4 54,4 59,3 66,0 68,7 67,4 73,0 33,7 42,0 58,4 64,8 55,0 61,1 55,8 61,9 59,6 64,0 55,0 58,6 67,8 71,5 66,9 69,4 50,6 56,3 54,0 60,5 61,0 65,2 47,4 54,1 59,7 65,0 53,4 57,5 66,2 69,2 55,2 61,0 39,8 46,5 44,8 55,1 47,4 55,5 60,3 64,3 34,3 42,0 51,4 58,1 61,5 66,0 59,4 62,6 32,5 38,3 30,4 37,5 53,7 60,2 43,1 48,0 37,6 44,0 66,9 69,7 35,3 43,7 61,5 66,0 59,5 62,5 64,6 68,7 56,2 61,0 42,8 49,6 39,3 47,0 61,9 66,9 36,7 42,6 59,5 62,0 63,0 67,2 67,5 70,3 31,3 40,4 59,7 66,1 55,4 61,3 55,4 58,8 52,0 58,7 60,0 64,5 38,1 45,0 58,1 60,9 62,1 66,7 A los 60 aos 7,1 11,4 14,8 17,0 7,4 14,8 10,5 11,1 13,2 9,7 17,0 15,2 12,2 12,4 11,3 8,8 13,4 9,9 15,3 12,7 8,4 9,3 9,8 12,4 8,3 10,7 13,3 12,4 8,0 7,6 11,3 9,0 8,4 15,4 7,4 13,1 11,8 14,5 12,9 8,0 8,7 14,0 8,6 11,4 14,5 15,7 7,4 14,4 12,7 9,9 11,9 11,5 8,3 10,7 13,6 Intervalo de incertidumbre 5,5 8,8 10,3 12,6 14,0 15,6 15,4 18,7 5,3 10,1 13,5 16,3 8,4 12,3 9,4 13,1 12,0 14,6 8,8 10,6 16,1 18,1 14,5 16,0 10,8 14,0 10,2 14,7 9,8 12,8 7,5 10,4 12,1 14,9 9,2 10,8 14,5 16,2 11,2 14,1 6,7 10,1 7,5 11,1 8,3 11,5 11,3 13,5 6,4 10,1 9,2 12,0 12,0 14,6 11,8 13,1 6,2 9,7 6,0 9,1 9,8 12,8 7,8 10,3 6,2 10,6 14,6 16,3 5,5 9,4 11,8 14,5 11,0 12,8 12,9 16,3 11,6 14,2 6,6 9,5 7,0 11,0 12,4 15,6 7,3 10,1 10,8 12,1 13,4 15,6 14,9 16,6 5,5 9,5 13,1 15,9 11,3 14,0 8,6 11,2 10,5 13,5 9,8 13,2 6,5 10,0 9,9 11,6 12,8 14,3 Al nacer 32,5 62,3 71,5 73,7 37,6 62,1 60,7 58,3 65,9 61,1 73,3 72,5 57,5 59,1 62,3 47,9 64,3 64,8 71,0 60,4 41,9 48,2 51,4 65,3 36,5 59,2 65,9 65,8 34,1 32,9 60,0 48,7 39,9 71,7 39,9 67,4 63,3 66,2 63,3 45,8 42,8 66,4 38,9 67,1 66,7 70,1 34,6 66,1 62,2 57,0 59,4 63,9 40,5 65,2 69,3 Intervalo de incertidumbre 26,2 39,5 59,9 64,8 69,4 73,3 70,7 77,9 33,3 42,8 59,0 65,2 56,5 64,9 54,5 62,2 63,0 68,6 58,1 64,1 69,8 75,4 70,3 74,3 54,3 60,8 54,2 64,0 59,1 65,1 43,6 52,6 60,9 67,7 62,7 66,9 69,0 73,0 55,6 64,9 37,5 46,5 43,5 53,7 47,1 55,9 62,8 67,9 33,2 40,0 54,8 64,1 62,4 69,6 63,8 67,7 30,5 37,9 29,3 36,9 56,3 63,8 45,4 52,4 36,7 43,2 70,0 73,5 36,1 44,5 64,5 70,3 59,1 65,8 63,4 68,8 59,8 66,2 41,4 50,3 39,1 47,2 63,1 69,2 35,9 42,1 64,7 69,2 64,4 68,8 68,2 72,0 30,1 39,6 63,3 69,3 58,6 66,0 54,1 59,3 55,3 63,3 59,9 66,9 36,5 45,0 62,3 67,5 66,5 71,9 Mujeres A los 60 aos 5,8 14,4 17,6 19,4 7,3 15,4 12,1 11,0 16,0 12,0 19,5 18,4 14,6 12,6 11,4 8,0 16,1 14,4 18,0 13,6 7,4 8,8 10,0 14,3 8,9 12,6 15,1 15,2 7,4 7,7 12,0 10,1 8,0 17,8 7,5 15,7 14,3 14,1 14,0 7,7 8,9 15,6 8,5 15,2 15,5 16,5 7,0 16,4 14,4 10,0 13,3 13,3 8,1 14,0 16,7 Intervalo de incertidumbre 2,6 9,0 13,0 16,0 16,9 18,2 17,3 22,5 4,6 10,3 14,1 16,9 9,8 14,2 8,9 12,9 14,8 17,5 10,9 13,1 18,7 20,6 17,8 19,2 12,9 16,5 10,1 15,2 10,2 12,6 6,4 9,9 14,1 18,4 13,2 15,9 17,2 18,7 11,0 16,4 3,9 10,5 6,1 11,7 8,0 11,8 13,0 15,7 6,3 11,5 9,8 15,2 13,8 16,5 14,0 16,4 4,9 10,0 5,4 10,3 10,0 14,1 8,0 12,2 5,7 10,5 17,0 18,6 4,6 10,5 14,4 17,1 13,6 15,1 12,8 15,7 12,8 15,1 5,4 9,9 6,1 11,7 14,2 17,1 5,9 11,2 14,6 15,8 14,1 16,9 15,8 17,3 4,6 9,6 14,8 18,1 12,4 16,5 8,9 11,2 10,7 15,9 11,8 14,7 5,6 10,7 13,2 14,9 15,4 18,0 Prdida de vida Porcentaje sana previsible de prdida al nacer de esperanza (aos) de vida total Hombres Mujeres Hombres Mujeres 9,1 7,9 6,9 7,3 8,1 10,1 9,7 9,7 8,4 7,5 6,9 6,8 8,4 10,8 9,7 9,8 9,3 6,6 6,9 11,1 8,5 10,3 9,5 6,6 6,5 9,5 9,6 6,3 7,2 6,7 9,6 7,8 8,1 7,7 8,7 9,0 8,0 8,4 8,6 9,1 7,7 9,2 7,2 9,0 8,6 5,3 7,8 9,4 9,9 8,3 11,0 10,0 7,7 9,7 7,4 12,5 10,6 9,2 10,1 10,8 14,5 12,8 12,9 11,9 10,1 8,8 8,9 11,4 15,7 12,4 12,9 13,4 9,2 9,9 14,3 11,9 14,3 12,1 9,4 7,9 12,7 12,7 9,2 9,5 8,5 12,3 9,8 10,5 9,8 11,2 12,1 9,7 12,7 11,8 12,3 10,1 12,4 9,5 10,6 10,9 8,4 10,1 12,2 12,0 12,0 13,9 12,5 10,4 12,3 10,2 20,5 12,2 9,3 9,5 18,2 14,1 14,3 14,3 12,0 11,7 9,1 9,0 13,6 15,9 13,3 16,2 13,0 10,7 9,2 16,1 16,5 17,0 15,6 9,5 14,6 14,8 13,1 9,4 16,8 16,5 14,4 14,7 16,5 10,2 18,4 12,4 11,6 11,2 12,8 16,4 15,3 12,6 15,6 12,9 11,6 7,2 18,0 13,0 14,5 12,6 16,6 13,8 15,7 14,0 10,3 27,8 14,5 11,4 12,1 22,3 18,9 17,4 18,1 15,2 14,2 10,7 10,9 16,5 21,0 16,6 21,2 17,2 12,4 12,2 19,2 22,0 22,9 19,1 12,5 17,7 17,6 16,2 12,2 21,7 20,5 17,0 16,8 20,8 12,0 22,0 15,2 13,2 16,1 15,7 21,1 19,1 15,7 19,7 13,6 14,0 10,7 22,5 15,6 16,2 17,4 19,0 16,4 20,4 15,9 12,8 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 Estado Miembro Esperanza de vida sanaa (aos) Poblacin total Al nacer 70,6 67,2 60,8 35,4 64,9 55,5 59,6 59,0 68,8 70,7 46,6 46,9 58,2 46,7 61,9 71,0 54,7 40,3 44,8 36,6 52,1 43,1 56,8 59,9 52,0 57,4 58,8 52,6 69,3 71,2 60,7 56,1 59,0 69,9 71,2 58,5 64,0 73,8 58,5 54,3 40,7 52,6 53,6 64,7 35,3 57,7 60,7 37,8 58,4 69,8 42,9 61,6 30,9 52,4 34,5 Hombres Al nacer 68,7 65,7 56,2 35,7 63,9 50,3 58,7 57,0 66,1 68,5 46,8 47,3 56,1 46,5 62,1 69,7 53,5 40,4 44,9 36,7 51,4 41,3 55,8 55,3 52,2 56,5 59,0 52,6 67,8 69,8 60,4 54,8 58,0 69,3 69,5 58,4 62,9 71,2 58,2 50,5 41,2 49,6 52,8 64,6 36,1 51,4 60,3 38,2 53,6 67,6 43,2 59,7 31,4 54,2 34,8 Intervalo de incertidumbre 67,3 70,3 63,8 67,5 54,7 57,6 32,2 40,9 62,0 65,6 48,6 52,4 55,9 61,3 54,3 59,4 64,9 67,2 67,4 69,5 42,9 50,0 44,1 50,6 54,1 58,3 43,4 49,7 59,5 65,1 68,5 70,8 49,9 57,2 36,7 44,0 40,6 48,7 33,6 39,8 48,3 54,6 37,0 46,2 52,5 59,6 53,7 56,9 50,2 54,2 55,7 58,2 56,4 61,6 48,6 57,0 66,3 69,1 68,1 71,5 58,1 62,8 51,9 57,9 55,1 61,5 67,7 71,0 68,4 70,8 55,7 61,4 59,8 65,8 69,9 72,5 56,4 60,3 48,0 53,1 38,7 44,4 46,5 53,1 49,6 56,1 62,1 66,8 33,1 39,7 49,0 53,5 57,6 63,1 34,0 42,4 51,6 55,5 66,2 69,2 40,6 46,1 57,3 62,1 28,2 34,6 50,3 58,2 31,5 39,3 A los 60 aos 15,8 15,0 10,0 7,7 12,5 8,2 11,2 11,5 14,8 16,6 9,2 8,5 9,5 8,9 14,0 16,0 11,3 7,3 8,7 7,2 10,3 7,8 11,7 9,4 9,9 11,6 11,3 9,3 14,3 16,2 11,4 10,4 11,2 16,2 16,3 10,6 14,6 17,6 10,3 10,9 9,3 8,5 10,7 12,4 8,7 9,1 11,3 7,3 10,1 14,9 8,0 10,6 7,6 10,1 7,1 Intervalo de incertidumbre 14,9 16,8 14,0 16,0 9,1 10,9 5,8 9,7 11,7 13,4 7,3 8,9 9,6 12,7 10,3 12,6 14,0 15,4 15,9 17,2 7,7 10,8 6,8 10,3 8,5 10,5 6,9 10,8 12,6 15,4 15,2 16,6 9,1 13,6 5,6 9,1 7,1 10,3 5,1 9,1 9,1 11,6 6,1 9,5 10,0 13,3 8,3 10,3 8,7 11,0 10,8 12,5 9,7 12,9 6,7 12,0 13,5 15,1 15,1 17,4 10,4 12,3 8,8 12,2 9,4 13,3 15,2 17,3 15,6 17,2 9,0 12,4 13,5 15,9 16,8 18,4 9,0 11,7 9,9 11,9 8,0 10,7 6,2 10,9 9,2 12,2 10,8 13,8 6,8 10,6 7,9 10,0 9,6 12,8 6,1 8,5 9,0 11,0 14,1 15,8 6,4 9,5 8,9 12,3 5,8 9,4 8,4 11,9 5,9 8,9 Al nacer 72,5 68,8 65,4 35,1 65,9 60,6 60,5 60,9 71,5 72,9 46,5 46,6 60,2 46,9 61,8 72,3 56,0 40,1 44,8 36,4 52,8 44,9 57,8 64,5 51,7 58,4 58,6 52,5 70,9 72,6 61,1 57,4 60,1 70,6 72,8 58,6 65,0 76,3 58,8 58,1 40,1 55,6 54,4 64,8 34,5 63,9 61,1 37,4 63,2 72,0 42,6 63,4 30,5 50,6 34,1 Intervalo de incertidumbre 70,3 74,2 66,5 71,0 62,5 67,7 30,4 40,9 64,1 67,6 57,0 63,3 56,9 64,3 57,7 64,3 69,9 73,0 71,4 74,5 42,6 49,9 42,4 50,8 57,3 62,8 43,5 51,1 57,8 65,7 69,9 74,0 52,3 59,7 35,9 45,5 40,2 49,4 33,0 40,3 47,7 58,4 38,8 51,1 53,6 62,0 61,8 66,7 48,5 54,8 55,8 61,0 55,3 61,9 48,6 57,3 68,6 72,7 70,3 74,9 57,7 64,9 54,3 60,3 56,6 63,8 68,3 72,9 70,5 74,5 55,2 62,5 62,1 68,1 74,6 77,8 56,0 61,4 55,6 60,6 36,7 43,8 51,2 60,1 50,7 57,9 61,4 68,0 31,2 38,7 60,9 66,5 57,4 65,1 33,5 41,5 60,2 65,9 69,5 74,0 38,0 47,3 60,3 66,6 26,8 34,4 46,4 55,9 29,5 38,9 Mujeres A los 60 aos 18,3 16,8 14,8 7,5 14,3 12,2 12,7 13,6 17,9 19,4 9,3 8,1 11,1 9,0 14,1 17,6 11,7 7,0 8,3 7,1 11,1 8,5 12,7 13,8 10,9 12,5 11,4 9,5 16,9 18,6 13,0 12,3 12,4 17,1 18,8 11,3 15,7 21,4 11,3 14,6 9,1 11,8 11,4 13,0 8,8 14,4 12,2 6,9 14,2 18,4 7,5 12,7 7,8 8,6 7,2 Intervalo de incertidumbre 17,5 19,1 15,8 17,9 14,0 15,8 4,9 10,3 13,3 15,2 11,5 13,0 10,8 14,4 11,9 15,5 17,4 18,5 18,9 20,0 7,6 11,2 6,0 10,5 10,3 11,9 6,5 11,3 12,0 16,4 17,1 18,3 10,0 13,5 3,9 10,3 5,8 10,9 4,1 10,1 8,9 13,6 5,7 11,4 10,9 14,7 13,0 14,6 9,6 12,1 11,8 13,3 10,0 12,7 7,5 11,9 16,2 17,6 17,6 19,6 11,6 14,6 10,6 14,2 10,7 14,1 15,8 18,4 18,1 19,4 9,2 13,4 13,7 17,7 20,3 22,5 10,1 12,6 13,1 16,0 7,0 11,0 9,7 13,9 9,3 13,3 10,7 15,0 6,4 11,3 13,5 15,4 10,3 14,3 4,3 9,5 13,2 15,2 17,6 19,1 4,6 10,9 11,3 14,1 5,1 11,0 6,1 10,8 4,3 10,1 Prdida de vida Porcentaje sana previsible de prdida al nacer de esperanza (aos) de vida total Hombres Mujeres Hombres Mujeres 6,6 8,2 9,3 7,1 6,3 9,1 8,3 7,7 7,6 6,7 7,8 8,6 9,6 8,5 8,8 5,7 10,1 8,6 8,7 7,7 10,1 8,4 10,6 11,0 7,6 6,9 9,1 9,2 6,3 7,3 8,3 7,9 8,6 7,3 6,4 9,2 10,0 6,3 10,3 7,5 7,0 10,4 7,6 9,6 5,9 12,8 8,9 8,4 13,3 6,3 8,5 8,6 5,8 10,4 7,9 9,8 10,7 11,0 9,6 8,9 11,4 10,7 10,2 9,5 10,2 10,4 12,1 11,6 11,0 11,5 8,5 12,6 11,9 11,4 10,5 14,2 11,2 13,2 10,7 11,0 9,1 11,4 12,1 8,8 9,3 11,0 10,4 11,3 10,0 9,6 12,4 11,5 8,4 13,6 10,3 9,4 13,2 10,1 12,0 7,7 11,6 12,2 11,7 14,0 8,7 12,0 10,7 7,4 13,8 10,5 8,8 11,1 14,2 16,6 9,0 15,3 12,3 11,9 10,3 8,9 14,2 15,4 14,6 15,5 12,4 7,6 15,8 17,5 16,2 17,4 16,4 16,9 16,0 16,5 12,7 10,9 13,3 14,8 8,5 9,5 12,0 12,7 12,9 9,6 8,5 13,6 13,7 8,1 15,0 13,0 14,5 17,4 12,6 13,0 14,1 19,9 12,8 18,1 19,8 8,5 16,5 12,6 15,5 16,1 18,5 11,9 13,4 14,4 21,4 12,0 15,8 15,1 14,3 11,7 12,2 18,4 20,6 16,1 18,9 15,7 10,5 18,3 22,8 20,2 22,3 21,2 20,0 18,6 14,2 17,5 13,5 16,2 18,7 11,0 11,3 15,3 15,3 15,9 12,4 11,6 17,4 15,1 9,9 18,8 15,0 19,1 19,2 15,7 15,6 18,2 15,3 16,7 23,9 18,2 10,8 22,1 14,5 19,5 21,5 23,5

Estado Miembro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Afganistn Albania Alemania Andorra Angola Antigua y Barbuda Arabia Saudita Argelia Argentina Armenia Australia Austria Azerbaiyn Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belars Blgica Belice Benin Bhutn Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasilb Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Camboya Camern Canad Chad Chile China Chipre Colombia Comoras Congo Costa Rica Cte dIvoire Croacia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos rabes Unidos Eritrea Eslovaquia Eslovenia

Espaa Estados Unidos de Amricab Estonia Etiopa Ex Repblica Yugoslava de Macedonia Federacin de Rusia Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabn Gambia Georgia Ghana Granada Grecia Guatemala Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Guyana Hait Honduras Hungra India Indonesia Irn, Repblica Islmica del Iraq Irlanda Islandia Islas Cook Islas Marshall Islas Salomn Israel Italia Jamahiriya rabe Libia Jamaica Japn Jordania Kazajstn Kenya Kirguistn Kiribati Kuwait Lesotho Letonia Lbano Liberia Lituania Luxemburgo Madagascar Malasia Malawi Maldivas Mal

158

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

159

Cuadro 4. Esperanza de vida sana (EVAS) en todos los Estados Miembros, estimaciones para 2000
Esperanza de vida sanaa (aos) Poblacin total Al nacer 70,4 54,9 60,5 41,5 64,2 56,6 71,7 52,4 31,3 49,1 35,6 52,9 45,8 56,9 33,1 41,6 61,1 70,5 70,8 59,7 69,7 48,1 57,7 63,9 46,8 60,9 58,8 61,8 66,3 60,6 69,9 59,6 34,1 65,6 66,0 58,4 34,4 55,4 44,7 56,2 38,1 61,7 31,9 59,6 59,9 72,0 60,9 62,0 50,0 44,9 Hombres Al nacer 68,7 55,3 58,6 42,1 63,1 55,8 69,4 50,3 31,5 47,7 36,5 50,4 47,5 55,8 33,9 42,1 60,8 68,8 69,5 59,2 68,2 50,2 56,5 62,6 46,6 59,9 57,8 59,3 63,9 59,3 68,3 59,6 34,7 62,9 63,2 55,4 34,4 54,9 43,7 54,7 38,6 59,5 32,0 57,6 58,2 69,7 59,7 60,7 50,3 45,2 Intervalo de incertidumbre 67,3 70,2 53,4 57,3 55,6 61,3 37,7 46,3 60,8 65,2 52,8 58,8 67,5 72,1 46,3 54,3 28,9 34,9 43,8 51,6 32,5 41,2 47,0 54,4 44,4 51,1 51,8 60,3 30,9 37,7 39,2 45,0 57,1 64,2 67,0 70,5 68,0 71,0 57,2 61,4 67,1 69,3 46,6 54,2 54,3 58,6 60,1 65,1 42,8 50,5 56,7 63,4 55,2 60,6 57,9 60,5 62,5 65,4 56,5 62,6 66,8 69,7 56,6 62,3 31,6 38,2 61,3 64,4 60,8 65,3 52,4 57,9 31,6 39,4 51,5 58,4 39,1 47,5 50,9 58,2 35,4 42,7 57,4 61,4 29,6 36,5 54,7 60,7 55,6 60,6 68,0 71,8 57,1 62,2 58,1 63,0 46,8 53,6 42,1 48,0 A los 60 aos 15,6 9,9 10,1 7,8 14,5 11,0 17,2 10,8 7,3 9,2 9,2 7,9 10,2 11,3 6,6 8,4 13,0 15,8 16,7 10,3 15,2 9,8 9,5 13,7 9,2 12,3 12,0 10,9 13,6 9,2 15,3 11,2 8,2 13,0 12,3 10,2 7,2 11,1 9,6 12,3 7,8 12,1 7,0 10,3 12,3 15,9 12,1 12,5 9,6 8,4 Intervalo de incertidumbre 14,7 16,5 8,4 11,4 8,6 11,5 5,7 10,0 13,1 16,0 9,5 12,5 16,0 18,8 9,0 12,6 5,4 9,6 7,6 10,9 7,4 11,0 6,6 9,5 8,3 12,0 9,6 13,4 3,8 9,3 6,8 10,0 11,4 14,7 14,8 16,8 15,8 17,7 8,8 11,9 14,6 15,9 8,7 11,2 8,4 10,3 12,4 14,9 7,7 10,6 10,4 14,3 10,5 13,6 10,1 11,7 12,7 14,4 7,0 11,4 14,4 16,1 9,1 13,2 6,6 9,8 12,2 13,8 11,1 13,4 8,8 11,4 5,9 8,8 10,0 12,4 8,1 11,2 11,0 13,5 5,9 9,8 11,0 12,9 4,8 9,4 9,4 11,3 10,9 13,7 14,8 17,0 11,0 13,3 11,3 13,8 8,0 11,0 6,8 9,8 Al nacer 72,1 54,5 62,5 40,8 65,3 57,5 73,9 54,5 31,1 50,5 34,7 55,4 44,2 58,0 32,4 41,1 61,4 72,3 72,1 60,3 71,2 46,1 58,9 65,3 47,1 61,9 59,8 64,3 68,6 61,8 71,4 59,5 33,6 68,3 68,8 61,5 34,4 56,0 45,7 57,7 37,5 64,0 31,8 61,5 61,6 74,3 62,1 63,3 49,7 44,5 Intervalo de incertidumbre 69,7 74,1 51,3 57,2 58,4 66,3 35,5 46,0 61,5 68,1 54,0 61,0 71,1 76,7 50,8 58,2 28,1 34,7 45,7 54,3 31,4 38,8 51,0 60,2 39,1 49,8 54,3 62,4 27,1 37,6 37,7 45,0 58,6 65,2 70,2 74,6 69,8 74,0 56,6 63,1 69,7 72,7 41,5 51,1 55,7 62,4 62,6 68,0 43,6 50,9 58,8 65,5 56,2 63,6 61,2 66,7 66,2 70,5 58,4 65,4 69,2 73,1 55,7 63,0 30,3 37,3 65,7 70,5 64,0 71,4 59,1 64,3 30,5 39,3 52,2 59,8 40,6 49,6 53,4 61,9 34,0 41,1 61,6 66,8 28,3 36,2 57,8 65,6 59,0 64,4 72,2 76,4 59,1 65,0 60,0 66,5 44,8 54,7 40,9 48,4 Mujeres A los 60 aos 17,7 10,0 12,3 7,1 15,0 12,0 20,2 12,7 7,3 10,1 9,1 10,5 9,6 12,5 5,8 8,2 13,8 18,2 18,8 12,0 17,8 8,7 10,7 15,3 10,5 14,0 13,6 13,8 16,0 11,6 17,4 11,6 7,9 15,8 16,0 12,5 7,4 12,1 10,6 13,0 7,7 14,4 7,2 12,6 14,3 19,9 14,1 13,9 9,2 8,0 Intervalo de incertidumbre 16,9 18,5 8,7 11,2 10,1 14,6 3,7 10,3 13,8 16,4 10,6 13,4 18,4 22,4 10,4 15,1 5,4 9,7 7,8 12,1 6,6 11,7 8,2 13,2 6,3 12,7 10,6 14,7 3,2 8,4 6,4 10,1 11,9 16,2 16,9 19,5 17,9 19,6 10,5 13,5 17,2 18,4 5,6 11,8 9,2 12,2 13,8 16,8 8,7 12,1 12,4 15,6 11,6 15,8 12,9 14,6 15,3 16,7 9,8 13,6 16,7 18,1 9,3 13,7 5,9 9,8 15,2 16,4 15,1 17,0 11,1 13,9 5,1 9,6 10,6 13,8 8,4 12,7 11,0 15,0 5,2 10,2 13,1 15,7 5,3 9,2 10,8 14,5 12,7 16,0 18,4 21,5 12,5 15,7 12,1 15,6 7,5 10,6 5,0 11,1 Prdida de vida Porcentaje sana previsible de prdida al nacer de esperanza (aos) de vida total Hombres Mujeres Hombres Mujeres 6,7 10,8 9,1 9,6 7,9 8,0 7,4 10,9 6,4 8,5 6,3 8,3 11,0 10,6 8,8 7,7 8,7 6,9 6,4 10,3 7,3 10,0 8,2 8,9 8,5 10,3 8,9 10,0 7,8 11,1 6,5 9,7 6,9 8,6 7,3 7,7 7,2 9,6 8,6 10,8 7,2 6,8 6,5 8,4 8,5 6,5 8,0 8,5 10,0 8,8 8,6 16,0 12,2 12,7 10,9 10,3 10,5 12,4 8,4 10,7 7,9 11,1 13,8 13,0 11,5 10,3 11,4 9,1 8,9 13,2 9,7 14,7 10,4 11,0 10,4 12,3 11,8 13,4 10,7 13,2 8,5 12,9 8,9 9,9 9,5 8,9 9,6 11,2 10,4 14,0 9,6 9,5 8,7 10,5 11,3 9,5 11,3 10,9 12,2 11,6 8,9 16,3 13,4 18,5 11,2 12,5 9,6 17,8 17,0 15,1 14,8 14,1 18,8 16,0 20,7 15,5 12,6 9,2 8,5 14,8 9,6 16,6 12,6 12,5 15,4 14,7 13,4 14,4 10,9 15,7 8,7 14,0 16,7 12,0 10,3 12,3 17,4 14,8 16,4 16,4 15,7 10,2 17,0 12,8 12,7 8,5 11,9 12,2 16,6 16,3 10,7 22,7 16,3 23,8 14,3 15,2 12,4 18,5 21,3 17,4 18,6 16,7 23,9 18,3 26,2 20,1 15,6 11,2 11,0 17,9 12,0 24,1 15,0 14,4 18,1 16,6 16,4 17,2 13,5 17,6 10,6 17,9 20,9 12,6 12,1 12,7 21,9 16,7 18,5 19,5 20,4 12,9 21,5 14,5 15,6 11,4 15,4 14,7 19,8 20,7 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191
a

Esperanza de vida sanaa (aos) Poblacin total Al nacer 58,7 29,5 67,8 35,1 61,1 43,2 45,1 71,4 72,1 60,6 38,2 59,7 50,8 42,7 60,7 61,7 61,4 52,1 58,7 57,0 56,8 35,7 64,1 54,3 56,7 62,3 58,9 49,1 64,3 33,0 38,8 Hombres Al nacer 57,0 29,7 66,8 35,5 58,6 43,0 45,7 70,1 70,4 59,5 38,8 57,7 49,6 42,7 59,3 60,3 61,0 51,2 56,8 56,4 52,3 36,2 61,7 52,7 56,0 60,4 58,2 48,9 63,3 33,7 39,6 Intervalo de incertidumbre 54,1 59,7 26,4 36,0 64,3 69,0 32,5 38,9 55,7 61,5 41,1 45,0 42,2 49,3 68,7 71,6 68,7 72,1 57,0 61,9 34,1 44,2 55,7 59,7 46,2 53,2 39,3 46,5 57,0 61,9 57,9 63,1 59,2 62,9 48,3 54,3 55,4 58,2 54,0 58,9 51,0 53,7 33,4 39,8 59,0 64,6 49,2 56,3 52,6 59,7 57,7 63,2 55,6 60,7 45,7 51,9 62,1 64,7 30,6 37,0 37,4 41,9 A los 60 aos 9,4 6,5 14,5 7,3 12,5 9,1 8,3 16,8 17,0 12,2 9,3 13,2 9,0 8,6 11,6 11,6 11,4 8,8 11,2 9,9 8,1 7,7 12,6 9,9 10,9 13,0 11,4 8,5 13,0 8,2 9,3 Intervalo de incertidumbre 7,2 11,5 4,7 8,8 13,1 15,8 5,2 9,5 10,9 14,1 7,9 10,5 6,5 10,1 15,9 17,7 16,1 17,9 11,0 13,6 7,0 11,5 12,1 14,3 7,1 11,0 6,7 10,7 10,3 13,0 10,2 13,1 10,6 12,2 7,5 10,3 10,3 12,1 8,8 11,0 7,3 8,9 6,2 9,3 11,6 13,6 7,9 11,9 9,4 12,6 11,1 14,7 10,3 12,6 6,8 10,4 12,2 13,7 6,8 9,6 7,7 10,8 Al nacer 60,4 29,3 68,9 34,7 63,6 43,5 44,4 72,7 73,7 61,7 37,6 61,8 52,0 42,7 62,0 63,0 61,7 53,0 60,5 57,6 61,3 35,2 66,5 55,8 57,4 64,2 59,7 49,3 65,4 32,3 38,1 Intervalo de incertidumbre 57,1 64,0 25,2 35,1 65,8 71,7 30,6 38,8 61,0 67,0 40,5 46,4 39,2 50,2 70,6 74,6 71,3 75,7 58,5 64,6 32,6 42,7 57,9 64,9 47,8 56,1 39,3 46,8 58,4 65,2 59,0 65,8 58,0 65,4 50,1 56,7 57,4 63,2 54,0 61,0 58,0 63,5 31,1 39,6 63,5 69,4 51,5 60,2 53,6 61,8 59,9 67,2 56,5 62,8 44,4 53,9 63,2 67,3 28,9 36,1 34,7 41,3 Mujeres A los 60 aos 10,7 6,0 16,2 6,4 14,6 10,4 7,8 18,7 19,7 13,3 9,6 14,4 10,3 8,6 13,6 13,3 12,6 9,5 13,4 11,5 11,8 7,4 15,8 11,6 11,7 14,7 12,3 8,8 14,6 8,5 9,7 Intervalo de incertidumbre 8,8 13,1 2,9 9,5 14,6 18,0 2,6 9,7 12,8 16,6 8,7 12,1 5,8 9,6 18,0 19,4 19,0 20,4 11,5 15,1 7,5 12,0 13,4 15,5 7,7 12,8 6,5 10,9 12,3 15,0 12,1 14,5 10,6 14,7 7,9 11,1 12,7 14,2 8,8 13,7 11,3 12,5 4,9 10,0 14,0 17,7 9,6 13,7 9,9 13,8 13,2 16,1 10,3 14,2 6,7 10,8 13,4 15,7 5,5 11,5 8,0 11,4

Prdida de vida Porcentaje sana previsible de prdida al nacer de esperanza (aos) de vida total Hombres Mujeres Hombres Mujeres 9,5 7,3 8,6 8,3 9,0 6,6 9,8 7,2 6,2 8,5 6,0 8,4 10,8 7,9 8,1 8,2 8,2 8,8 10,0 7,2 10,3 7,2 8,4 9,4 8,2 10,1 8,5 10,4 6,5 5,5 5,8 13,8 9,6 11,3 11,2 11,7 8,6 13,4 9,2 8,8 11,9 8,0 10,5 12,7 10,3 10,8 10,7 11,7 11,9 12,0 10,0 12,0 9,4 11,4 12,2 10,8 12,3 11,3 12,7 9,3 7,2 7,9 14,3 19,6 11,4 18,9 13,4 13,3 17,6 9,3 8,1 12,5 13,3 12,6 17,9 15,5 12,0 12,0 11,8 14,7 14,9 11,3 16,4 16,7 11,9 15,1 12,8 14,4 12,7 17,5 9,3 14,1 12,8 18,6 24,6 14,1 24,4 15,6 16,5 23,1 11,3 10,7 16,1 17,4 14,6 19,7 19,4 14,9 14,5 15,9 18,3 16,5 14,8 16,4 21,1 14,6 17,9 15,8 16,1 15,9 20,5 12,5 18,3 17,1

Estado Miembro 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 Malta Marruecos Mauricio Mauritania Mxico Micronesia, Estados Federados de Mnaco Mongolia Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Nger Nigeria Niue Noruega Nueva Zelandia Omn Pases Bajosb Pakistnb Palau Panam Papua Nueva Guinea Paraguay Per Polonia Portugal Qatar Reino Unido Repblica rabe Siria Repblica Centroafricana Repblica Checa Repblica de Corea Repblica de Moldova Repblica Democrtica del Congo Repblica Democrtica Popular de Corea Repblica Democrtica Popular Lao Repblica Dominicana Repblica Unida de Tanzana Rumania Rwanda Saint Kitts y Nevis Samoa San Marino San Vicente y las Granadinas Santa Luca Santo Tom y Prncipe Senegal

Estado Miembro Seychelles Sierra Leona Singapur Somalia Sri Lanka Sudfrica Sudn Suecia Suiza Suriname Swazilandia Tailandia Tayikistn Togo Tonga Trinidad y Tabago Tnez Turkmenistn Turqua Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistn Vanuatu Venezuela, Repblica Bolivariana de Viet Nam Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabwe

Las estimaciones de la esperanza de vida sana aqu publicadas no son directamente comparables con las publicadas en el Informe sobre la salud en el mundo 2000, debido a las mejoras introducidas en los mtodos de encuesta y a los nuevos datos epidemiolgicos usados para algunas enfermedades. Vanse las notas del Anexo estadstico (pp. 130-135). Las cifras de este cuadro, as como los mtodos de recopilacin de datos y de estimacin, han sido desarrollados en gran medida por la OMS y no reflejan las estadsticas oficiales de los Estados Miembros. Se sigue colaborando con stos para mejorar el acopio de datos y los mtodos de estimacin.
b

Cifras no aprobadas an por los Estados Miembros como estadsticas oficiales.

160

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

161

Cuadro 5. Algunos indicadores de las cuentas nacionales de salud de todos los Estados Miembros, estimaciones para 1997 y 1998
Estado Miembro Gasto sanitario total como % del PIB Gasto pblico en salud como % del gasto sanitario total 1997 1998 Gasto privado en salud como % del gasto sanitario total 1997 1998 Gasto pblico en salud como % de los gastos generales del Estado 1997 1998 Gasto de la Gasto sanitario seguridad social financiado en salud mediante impuestos como % como % del gasto del gasto pblico pblico en salud en salud 1997 1998 1997 1998 Recursos externos para la salud como % del gasto pblico en salud 1997 1998 Seguros mdicos privados como % del gasto privado en salud 1997 1998 Gasto directo en salud como % del gasto privado en salud 1997 1998 Gasto sanitario total per cpita al tipo de cambio oficial (US$) 1997 1998 Gasto pblico per cpita en salud al tipo de cambio oficial (US$) 1997 1998 Gasto sanitario total per cpita en dlares internacionales 1997 1998 Gasto pblico per cpita en salud en dlares internacionales 1997 1998

1997

1998

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Afganistn Albania Alemania Andorra Angola Antigua y Barbuda Arabia Saudita Argelia Argentina Armenia Australia Austria Azerbaiyn Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belars Blgica Belice Benin Bhutn Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Camboya Camern Canad Chad Chile China Chipre Colombia Comoras Congo Costa Rica Cte dIvoire Croacia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto

1,4 3,8 10,5 9,3 4,1 5,5 4,0 4,0 8,0 7,8 8,4 7,9 2,3 6,5 5,0 3,8 6,4 6,2 8,6 4,9 3,1 3,7 4,7 4,0 3,4 6,5 5,4 4,4 4,0 2,1 2,6 7,2 2,8 9,0 3,1 7,2 4,2 6,4 9,3 4,5 2,8 7,0 3,0 8,2 6,3 8,2 4,6 5,9 3,7 4,3

1,6 3,7 10,3 10,6 4,6 5,3 4,1 4,1 8,1 7,4 8,6 8,0 2,5 6,8 4,7 3,8 6,4 6,1 8,6 5,8 3,2 3,8 5,0 3,9 3,5 6,9 5,7 4,1 4,0 2,3 2,6 7,2 2,7 9,3 2,9 7,5 4,5 6,3 9,3 4,9 3,0 6,8 2,9 8,8 6,4 8,3 4,9 5,8 3,6 4,6

52,6 71,5 76,6 86,6 47,9 62,9 80,2 79,8 55,2 41,5 69,3 71,4 73,4 53,7 71,3 34,7 60,2 87,2 71,0 52,9 48,5 90,4 63,9 55,4 70,5 40,3 40,6 80,0 67,6 42,2 71,8 9,4 29,4 69,9 79,3 37,9 39,4 36,3 57,6 68,2 64,6 78,3 46,0 80,5 87,5 82,3 44,4 69,6 50,8 31,8

57,7 70,2 75,8 89,0 53,8 63,3 77,5 80,2 55,0 42,9 69,9 71,8 73,1 55,7 70,6 36,5 61,1 86,1 71,2 59,9 49,4 90,3 65,6 57,1 70,7 48,2 43,5 78,3 67,7 41,2 69,0 8,4 30,9 70,1 78,6 39,6 38,8 37,9 54,8 71,8 67,2 77,4 46,7 81,7 87,6 81,9 46,3 68,4 45,9 30,8

47,4 28,5 23,4 13,4 52,1 37,1 19,8 20,2 44,8 58,5 30,7 28,6 26,6 46,3 28,7 65,3 39,8 12,8 29,0 47,1 51,5 9,6 36,1 44,6 29,5 59,7 59,4 20,0 32,4 57,8 28,2 90,6 70,6 30,1 20,7 62,1 60,6 63,7 42,4 31,8 35,4 21,7 54,0 19,5 12,5 17,7 55,6 30,4 49,2 68,2

42,3 29,8 24,2 11,0 46,2 36,7 22,5 19,8 45,0 57,1 30,1 28,2 26,9 44,3 29,4 63,5 38,9 13,9 28,8 40,1 50,6 9,7 34,4 42,9 29,3 51,8 56,5 21,7 32,3 58,8 31,0 91,6 69,1 29,9 21,4 60,4 61,2 62,1 45,2 28,2 32,8 22,6 53,3 18,3 12,4 18,1 53,7 31,6 54,1 69,2

3,6 9,5 16,7 22,1 6,1 15,0 9,4 11,3 20,1 12,2 16,6 11,1 7,6 13,7 10,7 5,8 11,6 11,6 11,9 8,1 6,0 10,1 9,1 6,2 5,9 9,7 4,5 8,9 10,6 4,0 4,7 7,0 5,7 14,2 13,2 12,1 13,6 6,3 18,2 8,7 4,8 21,6 5,7 13,2 10,0 12,1 5,7 10,9 7,0 4,5

4,2 8,7 16,4 24,8 6,4 15,0 10,9 12,4 20,0 13,0 16,8 11,2 6,5 15,9 10,0 6,9 11,8 11,9 12,0 10,4 6,3 12,2 10,0 6,4 5,5 9,0 5,0 8,1 10,6 3,9 4,3 6,1 5,6 14,7 12,6 12,4 12,8 6,4 17,4 9,4 4,3 20,7 6,0 13,7 10,3 12,5 5,9 10,9 6,8 4,4

0,0 17,5 90,7 84,8 0,0 0,0 0,0 66,7 60,2 0,0 0,0 59,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 88,0 0,0 0,0 0,0 65,3 0,0 0,0 0,0 0,0 10,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,6 0,0 83,6 87,0 80,9 40,3 0,0 0,0 84,9 0,0 92,6 20,9 0,0 0,0 0,0 48,8 39,6

0,0 19,8 91,6 66,6 0,0 0,0 0,0 66,7 59,5 0,0 0,0 59,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 88,0 0,0 0,0 0,0 64,8 0,0 0,0 0,0 0,0 14,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,7 0,0 75,7 80,1 80,0 38,4 0,0 0,0 89,5 0,0 86,1 19,4 0,0 0,0 0,0 44,1 39,5

92,5 81,6 9,3 15,3 89,1 91,7 100 33,3 39,7 92,1 100,0 40,5 92,2 100,0 100,0 87,4 100,0 99,9 12,0 95,8 85,8 70,3 24,9 69,1 98,5 100,0 100,0 89,5 60,0 69,4 75,8 49,0 63,8 98,4 78,0 16,0 12,6 19,1 59,5 75,8 84,5 14,5 81,6 7,4 79,0 100,0 96,7 97,5 49,1 56,1

96,2 77,9 8,3 33,4 87,5 91,1 100 33,3 40,4 88,8 100,0 40,4 92,1 100,0 100,0 89,0 100,0 99,1 12,0 97,0 83,4 72,5 25,8 71,3 98,9 100,0 100,0 85,7 68,1 66,3 67,3 34,1 57,4 98,3 65,7 23,9 19,3 20,0 61,3 76,0 80,3 9,9 82,3 13,9 80,5 100,0 95,7 97,5 53,5 55,2

7,5 0,9 0,0 0,0 10,9 8,3 0,2 7,9 0,0 0,0 7,8 0,0 12,6 0,0 0,1 0,0 4,2 14,2 29,7 9,8 30,9 1,5 0,0 0,0 40 30,6 24,2 51,0 36,2 0,0 22,0 0,4 0,4 0,0 0,2 24,2 15,5 0,6 18,4 0,1 0,0 3,3 2,5 2,1 4,3

3,8 2,3 0,0 0,0 12,5 8,9 0,0 0,2 11,2 0,0 0,0 7,9 0,0 0,0 11,0 0,0 0,9 0,0 3,0 16,6 27,5 9,4 28,7 1,1 0,0 0,0 0,0 31,9 33,7 32,7 65,9 42,6 0,0 34,3 0,4 0,6 0,0 0,2 24,0 19,7 0,6 17,7 0,0 0,1 0,0 4,3 2,5 2,4 5,3

0,0 45,9 29,5 0,0 10,5 0,0 24,8 0,0 29,2 27,0 0,0 8,2 0,0 19,6 0,0 6,8 0,0 0,0 0,0 7,8 0,0 52,9 48,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 36,1 0,0 33,7 0,0 38,9 0,0 0,0 3,0 14,9 0,0 0,0 7,9 0,0 17,6 10,5 0,4

0,0 45,1 29,5 0,0 9,5 0,0 24,8 0,0 24,8 25,9 0,0 8,3 0,0 19,5 0,0 7,0 0,0 0,0 0,0 7,8 0,0 48,1 53,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 37,5 0,0 33,8 0,0 38,6 0,0 0,0 3,0 14,0 0,0 0,0 8,2 0,0 17,0 10,3 0,4

100,0 54,1 52,2 100,0 100,0 100,0 31,9 100,0 75,2 100,0 49,5 58,8 100,0 92,6 91,8 95,0 80,4 100,0 46,7 100,0 100,0 100,0 85,7 100,0 37,1 52,0 100,0 93,5 100,0 100,0 100,0 100,0 81,6 56,9 100,0 66,3 78,9 97,9 61,1 100,0 100,0 97,0 85,1 100,0 100,0 92,1 29,8 82,4 65,4 93,2

100,0 54,9 52,8 100,0 100,0 100,0 38,1 100,0 75,2 100,0 53,5 58,8 100,0 92,6 91,7 93,9 80,5 100,0 48,0 100,0 100,0 100,0 85,7 100,0 41,3 46,8 100,0 93,5 100,0 100,0 100,0 100,0 80,8 55,6 100,0 66,2 80,2 96,9 61,4 100,0 100,0 97,0 86,0 100,0 100,0 91,8 29,7 83,0 63,8 93,8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

6 28 2 708 1 307 26 480 310 67 657 34 1 680 2 024 11 726 469 10 532 83 2 063 143 11 23 48 13 119 316 956 54 9 3 34 18 17 1 876 7 371 31 714 247 13 24 239 21 354 131 2 637 39 204 62 51

8 36 2 697 1 566 24 498 316 71 667 37 1 672 2 097 13 778 441 12 571 79 2 110 170 12 23 53 15 120 320 872 61 9 3 35 16 17 1 847 7 369 34 728 226 15 20 245 22 408 138 2 737 41 212 59 56

3 20 2 074 1 132 13 302 248 54 363 14 1 164 1 445 8 390 334 4 320 73 1 465 76 6 21 31 7 84 127 389 43 6 1 24 2 5 1 311 5 141 12 259 142 9 15 187 10 285 114 2 170 18 142 31 16

5 25 2 044 1 394 13 315 245 57 366 16 1 172 1 506 9 434 312 4 349 68 1 502 102 6 21 35 9 85 154 379 48 6 1 24 1 5 1 296 5 146 13 276 124 11 14 189 10 334 121 2 241 19 145 27 17

9 104 2 225 1 912 58 517 461 140 995 165 1 950 1 723 42 859 672 40 843 293 1 944 246 23 68 109 178 196 454 992 156 30 10 76 54 32 2 183 19 642 127 904 433 36 45 448 47 549 282 1 953 84 293 124 132

11 128 2 382 2 226 60 527 459 148 1 019 174 2 080 1 919 49 910 611 42 873 477 2 122 293 24 71 119 205 207 470 985 161 32 11 83 54 33 2 363 19 664 143 966 413 40 48 460 50 623 303 2 138 88 303 119 144

5 74 1 703 1 655 28 326 370 112 549 69 1 351 1 231 31 461 479 14 507 256 1 380 130 11 62 70 99 138 183 403 125 20 4 54 5 9 1 525 15 243 50 328 249 25 29 351 22 442 247 1 607 37 204 63 42

6 90 1 806 1 982 32 333 356 118 560 75 1 457 1 377 36 507 431 16 533 411 1 510 176 12 64 78 117 147 227 428 126 21 5 57 5 10 1 657 15 263 55 367 227 28 33 356 23 509 266 1 751 41 208 55 44

162

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

163

Cuadro 5. Algunos indicadores de las cuentas nacionales de salud de todos los Estados Miembros, estimaciones para 1997 y 1998
Estado Miembro Gasto sanitario total como % del PIB Gasto pblico en salud como % del gasto sanitario total 1997 1998 Gasto privado en salud como % del gasto sanitario total 1997 1998 Gasto pblico en salud como % de los gastos generales del Estado 1997 1998 Gasto de la Gasto sanitario seguridad social financiado en salud mediante impuestos como % como % del gasto del gasto pblico pblico en salud en salud 1997 1998 1997 1998 Recursos externos para la salud como % del gasto pblico en salud 1997 1998 Seguros mdicos privados como % del gasto privado en salud 1997 1998 Gasto directo en salud como % del gasto privado en salud 1997 1998 Gasto sanitario total per cpita al tipo de cambio oficial (US$) 1997 1998 Gasto pblico per cpita en salud al tipo de cambio oficial (US$) 1997 1998 Gasto sanitario total per cpita en dlares internacionales 1997 1998 Gasto pblico per cpita en salud en dlares internacionales 1997 1998

1997

1998

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

El Salvador Emiratos rabes Unidos Eritrea Eslovaquia Eslovenia Espaa Estados Unidos de Amrica Estonia Etiopa Ex Repblica Yugoslava de Macedonia Federacin de Rusia Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabn Gambia Georgia Ghana Granada Grecia Guatemala Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Guyana Hait Honduras Hungra India Indonesia Irn, Repblica Islmica del Iraq Irlanda Islandia Islas Cook Islas Marshall Islas Salomn Israel Italia Jamahiriya rabe Libia Jamaica Japna Jordania Kazajstn Kenya Kirguistn Kiribati Kuwait Lesotho

8,1 3,7 4,4 7,1 8,9 7,1 13,0 6,3 4,7 6,5 5,7 4,0 3,6 7,3 9,4 3,1 3,0 4,4 3,6 4,6 8,7 4,3 3,6 3,6 3,9 4,6 3,6 6,4 6,8 5,5 2,4 5,9 4,2 6,9 8,0 5,3 9,2 3,5 8,8 7,7 3,7 5,4 7,4 8,8 4,9 7,6 3,9 8,9 3,3 5,3

8,3 4,1 5,4 6,3 8,7 7,0 12,9 6,0 5,2 8,0 5,6 4,1 3,6 6,9 9,3 3,0 3,2 4,8 4,3 4,5 8,4 4,4 3,6 4,2 4,0 4,5 3,6 6,4 6,8 5,1 2,7 5,7 4,2 6,8 8,4 5,3 9,5 4,4 8,8 7,7 3,9 5,5 7,5 8,5 5,7 7,6 4,5 8,4 4,0 6,0

38,7 79,3 65,8 91,4 79,3 76,6 45,5 88,5 41,4 84,8 70,5 66,7 43,4 76,1 76,1 66,5 78,7 8,6 55,1 65,7 55,2 44,9 57,2 56,0 64,0 81,5 33,5 55,4 75,3 15,3 23,8 46,4 58,9 75,6 83,7 67,1 61,9 95,3 68,1 72,2 47,6 53,5 79,5 62,6 76,4 28,2 69,4 99,1 87,4 76,0

42,5 79,7 66,1 90,7 78,7 76,8 44,8 86,3 46,6 87,6 70,7 65,4 42,4 76,3 76,1 66,7 78,2 7,1 54,0 64,0 56,3 47,5 60,4 59,4 65,1 82,4 28,5 60,8 76,5 18,0 25,5 48,6 59,1 76,8 83,9 68,3 61,6 95,8 66,8 71,9 47,6 53,0 78,1 62,1 70,6 28,1 63,9 99,2 87,1 78,3

61,3 20,7 34,2 8,6 20,7 23,4 54,5 11,5 58,6 15,2 29,5 33,3 56,6 23,9 23,9 33,5 21,3 91,4 44,9 34,3 44,8 55,1 42,8 44,0 36,0 18,5 66,5 44,6 24,7 84,7 76,2 53,6 41,1 24,4 16,3 32,9 38,1 4,7 31,9 27,8 52,4 46,5 20,5 37,4 23,6 71,8 30,6 0,9 12,6 24,0

57,5 20,3 33,9 9,3 21,3 23,2 55,2 13,7 53,4 12,4 29,3 34,6 57,6 23,7 23,9 33,3 21,8 92,9 46 36,0 43,7 52,5 39,6 40,6 34,9 17,6 71,5 39,2 23,5 82,0 74,5 51,4 40,9 23,2 16,1 31,7 38,4 4,2 33,2 28,1 52,4 47,0 21,9 37,9 29,4 71,9 36,1 0,8 12,9 21,7

21,1 7,9 5,3 13,7 16,3 13,5 17,3 15,2 8,1 15,6 10,6 7,4 6,7 10,3 13,5 6,2 11,5 2,6 9,6 10,4 9,4 15,5 9,7 7,9 2,2 8,6 10,8 17,0 10,4 4,7 2,8 10,4 12,5 14,8 18,9 10,3 14,1 11,4 12,5 11,2 2,6 8,7 16,5 14,7 17,6 7,9 10,4 12,9 8,4 12,4

22,0 7,4 4,5 12,5 15,6 14,3 16,9 13,3 9,5 19,9 12,3 6,9 6,6 10,5 13,6 6,4 11,9 2,3 9,0 10,4 9,3 14,0 12,9 8,3 1,9 8,6 9,7 18,9 9,7 5,6 3,3 9,9 13,5 15,7 21,0 10,6 13,9 11,4 12,0 11,4 2,7 8,1 13,6 14,4 13,4 7,8 10,1 11,8 8,0 10,8

43,3 0,0 0,0 66,2 96,3 13,6 31,9 72,2 0,0 89,6 83,8 0,0 11,8 19,6 96,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 28,0 57,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 9,7 35,5 0,0 14,1 36,5 0,0 8,3 31,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 89,0 0,0 26,9 13,5 0,8 0,0 0,0 0,0

41,7 0,0 0,0 73,4 98,6 11,7 33,2 77,2 0,0 92,5 81,8 0,0 8,8 19,8 96,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 39,0 55,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 9,8 38,0 0,0 20,8 37,9 0,0 9,0 29,8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 89,2 0,0 28,3 13,6 4,6 0,0 0,0 0,0

47,8 100,0 83,1 33,8 3,7 86,4 68,1 26,7 85,9 9,9 15,7 99,2 83,5 80,4 3,2 92,6 86,2 91,6 72,1 98,2 72,0 36,3 73,9 85,9 79,2 99,4 63,4 84,9 64,5 96,0 70,9 63,4 100,0 91,7 68,5 99,8 61,5 85,2 100,0 99,6 100,0 97,3 11,0 98,0 72,8 60,1 94,0 98,5 100,0 79,5

51,5 100,0 82,6 26,6 1,4 88,3 66,8 21,2 85,9 7,2 16,5 86,9 84,7 80,2 3,2 92,9 82,9 81,8 77,3 98,8 61,0 37,9 73,2 81,3 76,9 99,4 66,7 84,6 62,0 96,4 60,3 62,1 100,0 91,0 70,2 99,8 62,3 82,2 100,0 99,9 100,0 96,4 10,8 97,2 70,7 59,9 85,8 98,3 100,0 82,00

8,9 0,0 16,9 0,0 0,0 0,0 1,1 14,1 0,5 0,5 0,8 4,7 0,0 0,0 7,4 13,8 8,4 27,9 1,8 0,0 6,1 26,1 14,1 20,8 0,6 36,6 5,3 4,0 15,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 38,5 14,8 0,0 2,7 0,0 2,0 0,3 26,3 5,2 1,5 0,0 20,5

6,8 0,0 17,4 0,1 0,0 0,0 0,0 1,7 14,1 0,4 1,7 13,1 6,4 0,0 0,0 7,1 17,1 18,2 22,7 1,2 0,0 6,9 26,8 18,7 23,1 0,6 33,3 5,6 0,0 3,6 18,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 37,7 17,8 0,0 3,6 0,0 2,8 1,1 26,5 9,6 1,7 0,0 18,0

2,7 19 0,0 48,1 23,4 60,6 0,0 0,0 0,0 3,4 10,4 51,7 0,0 0,0 0,0 4,9 3,8 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 4,4 0,0 0,0 32,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,8 0,0 7,6 0,0 4,7 0,0 0,0 0,0

3,3 19,9 0,0 49,1 23,6 60,7 0,0 0,0 0,0 3,4 10,5 52,7 0,0 0,0 0,0 5,2 4,5 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 3,9 0,0 0,0 35,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,7 0,0 7,3 1,3 0,0 4,5 0,0 0,0 0,0

97,1 65,9 100,0 83,3 51,9 76,6 28,2 97,9 87,6 100,0 72,4 100,0 82,9 83,0 44,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 82,5 92,3 100,0 100,0 100,0 93,9 43,2 91,4 46,9 97,3 95,6 100,0 100,0 54,6 100,0 100,0 100,0 6,7 81,7 90,4 90,9 50,6 78,9 83,1 100,0 73,9 100,0 100,0 100,0 100,0

96,7 64,7 100,0 85,2 50,9 76,4 28,3 96,6 86,1 100,0 73,6 100,0 83,2 82,4 43,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 87,8 93,2 100,0 100,0 100,0 100,0 40,2 91,4 50,1 97,3 96,1 100,0 100,0 49,2 100,0 100,0 100,0 6,3 84,1 87,2 90,9 48,6 77,8 82,7 100,0 74,3 100,0 100,0 100,0 100,0

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

153 729 9 270 811 995 3 915 203 5 121 173 106 41 1 739 2 251 138 11 43 14 157 1 002 73 18 42 9 45 14 50 309 24 25 139 125 1 512 2 162 276 144 43 1 561 1 568 345 154 2 467 147 81 28 15 54 580 28

164 752 10 251 852 1 026 4 055 217 6 140 109 82 32 1 735 2 297 122 11 47 18 172 960 78 17 44 10 45 16 56 320 22 12 155 149 1 567 2 476 241 143 38 1 501 1 603 344 159 2 244 147 66 30 15 47 565 27

59 578 6 247 643 762 1 780 179 2 103 122 70 18 1 323 1 712 92 8 4 8 103 553 33 10 24 6 37 5 28 233 4 6 64 74 1 144 1 810 185 89 41 1 064 1 132 164 83 1 961 92 62 8 10 54 507 21

70 600 7 228 671 788 1 817 188 3 123 77 54 14 1 323 1 747 81 9 3 10 110 541 37 11 26 6 37 5 34 244 4 3 75 88 1 203 2 078 165 88 36 1 003 1 153 164 84 1 752 91 47 8 10 47 492 21

328 743 37 695 1 240 1 104 3 915 503 25 268 418 184 162 1 495 1 905 182 44 163 77 264 1 211 160 53 101 27 113 37 132 696 111 78 406 195 1 498 1 998 423 187 100 1 630 1 603 286 269 1 783 355 231 104 92 140 554 77

343 739 47 652 1 340 1 215 4 055 516 28 355 317 170 144 1 570 2 074 181 48 173 96 286 1 220 168 55 121 27 115 38 133 742 110 54 397 209 1 583 2 277 419 184 92 1 607 1 712 290 265 1 763 348 214 104 105 138 536 77

127 589 25 635 984 846 1 780 445 11 227 295 123 70 1 137 1 449 121 35 14 42 174 668 72 30 57 17 92 12 73 525 17 18 188 115 1 133 1 673 284 116 95 1 111 1 157 136 144 1 417 222 176 29 64 138 485 58

146 589 31 592 1 055 933 1 817 445 13 311 225 111 61 1 198 1 578 121 38 12 52 183 687 80 33 72 18 94 11 81 568 20 14 193 124 1 216 1 911 286 113 88 1 074 1 231 138 141 1 377 216 151 29 67 137 467 60

164

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

165

Cuadro 5. Algunos indicadores de las cuentas nacionales de salud de todos los Estados Miembros, estimaciones para 1997 y 1998
Estado Miembro Gasto sanitario total como % del PIB Gasto pblico en salud como % del gasto sanitario total 1997 1998 Gasto privado en salud como % del gasto sanitario total 1997 1998 Gasto pblico en salud como % de los gastos generales del Estado 1997 1998 Gasto de la Gasto sanitario seguridad social financiado en salud mediante impuestos como % como % del gasto del gasto pblico pblico en salud en salud 1997 1998 1997 1998 Recursos externos para la salud como % del gasto pblico en salud 1997 1998 Seguros mdicos privados como % del gasto privado en salud 1997 1998 Gasto directo en salud como % del gasto privado en salud 1997 1998 Gasto sanitario total per cpita al tipo de cambio oficial (US$) 1997 1998 Gasto pblico per cpita en salud al tipo de cambio oficial (US$) 1997 1998 Gasto sanitario total per cpita en dlares internacionales 1997 1998 Gasto pblico per cpita en salud en dlares internacionales 1997 1998

1997

1998

101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150

Letonia Lbano Liberia Lituania Luxemburgo Madagascar Malasia Malawi Maldivas Mal Malta Marruecos Mauricio Mauritania Mxico Micronesia, Estados Federados de Mnaco Mongolia Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Nger Nigeria Niue Noruega Nueva Zelandia Omn Pases Bajos Pakistn Palau Panam Papua Nueva Guinea Paraguay Per Polonia Portugal Qatar Reino Unido Repblica rabe Siria Repblica Centroafricana Repblica Checa Repblica de Corea Repblica de Moldova Repblica Democrtica del Congo Repblica Democrtica Popular de Corea Repblica Democrtica Popular Lao Repblica Dominicana

6,0 11,3 2,5 6,6 5,9 2,3 2,3 7,3 7,1 4,2 8,2 4,6 3,4 2,9 5,4 10,7 7,0 5,0 3,9 1,6 7,9 4,9 4,7 5,9 3,0 1,9 7,6 8,0 7,6 3,2 8,7 4,0 6,1 7,6 3,3 7,5 4,0 6,1 7,5 4,0 6,7 4,0 2,4 7,1 5,0 8,0 1,6 3,0 4,3 6,4

6,7 11,6 2,4 6,6 6,0 2,3 2,5 7,2 7,2 4,4 8,4 4,4 3,4 3,3 5,3 10,5 7,2 6,2 3,8 1,5 8,2 4,9 5,4 5,7 3,0 2,1 6,7 8,6 8,1 3,6 8,7 4,0 6,4 7,5 3,9 7,3 4,4 6,4 7,7 4,4 6,8 4,0 2,4 7,1 5,1 6,5 1,7 3,0 4,1 6,5

60,6 20,6 66,7 73,9 92,5 57,2 57,6 50,6 74,5 45,8 70,9 28,6 51,1 69,7 43,6 56,7 50,0 62,7 56,2 20,3 54,3 97,4 20,6 61,3 51,1 27,0 97,3 83,0 77,3 82,1 68,9 22,9 87,5 66,7 89,4 33,1 55,5 72,0 67,1 76,3 83,7 51,7 51,4 91,7 41,0 75,4 74,1 83,5 36,8 29,1

61,8 18,0 66,0 73 92,4 57,8 57,7 50,3 72,3 46,5 69,3 30,0 51,8 69,1 48,0 55,3 49,3 65,4 57,7 15,1 54,3 97,4 23,5 62,8 48,6 39,4 96,7 82,8 77,0 81,6 68,6 23,6 88,0 68,9 91,4 37,7 57,2 65,4 66,9 76,6 83,3 51,5 48,9 91,9 46,2 68,1 74,1 83,5 37,1 28,3

39,4 79,4 33,3 26,1 7,5 42,8 42,4 49,4 25,5 54,2 29,1 71,4 48,9 30,3 56,4 43,3 50,0 37,3 43,8 79,7 45,7 2,6 79,4 38,7 48,9 73,0 2,7 17,0 22,7 17,9 31,1 77,1 12,5 33,3 10,6 66,9 44,5 28,0 32,9 23,7 16,3 48,3 48,6 8,3 59,0 24,6 25,9 16,5 63,2 70,9

38,2 82,0 34,0 27,0 7,6 42,2 42,3 49,7 27,7 53,5 30,7 70,0 48,2 30,9 52,0 44,7 50,7 34,6 42,3 84,9 45,7 2,6 76,5 37,2 51,4 60,6 3,3 17,2 23,0 18,4 31,4 76,4 12,0 31,1 8,6 62,3 42,8 34,6 33,1 23,4 16,7 48,5 51,1 8,1 53,8 31,9 25,9 16,5 62,9 71,7

9,6 5,4 6,7 14,4 12,5 7,6 5,6 14,6 10,9 7,8 14,0 3,9 7,1 7,7 6,0 11,3 17,8 13,4 11,2 3,6 11,1 9,6 5,3 22,1 6,0 3,5 13,0 14,7 12,7 6,9 12,7 2,9 8,9 18,7 9,6 13,6 10,2 9,5 12,0 7,6 13,7 7,1 4,0 14,2 9,4 11,9 12,3 5,5 6,0 10,5

9,6 6,4 7,7 14,8 12,7 7,7 6,0 14,5 10,0 8,3 14,1 3,9 7,1 10,5 7,2 11,2 17,9 14,7 11,1 3,9 12,0 9,7 6,2 22,3 5,5 5,1 12,6 14,8 13,5 7,3 12,9 3,1 9,1 18,5 12,3 14,9 11,0 9,4 12,2 7,8 14,3 7,1 3,8 15,0 9,6 11,9 13,5 5,5 5,7 10,2

52,5 5,9 0,0 68,6 86,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 62,7 8,4 0,0 0,0 72,7 0,0 93,8 36,8 0,0 3,4 0,0 0,0 0,0 18,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 93,8 55,1 0,0 60,6 0,0 47,8 43,7 0,0 7,4 0,0 11,6 0,0 0,0 89,5 71,9 0,0 0,0 0,0 0,6 22,3

49,0 14,7 0,0 89,9 82,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 62,4 8,5 0,0 0,0 70,4 0,0 94,1 39,9 0,0 2,8 0,0 0,0 0,0 17,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 94,0 55,2 0,0 61,8 0,0 44,9 43,8 0,0 8,5 0,0 11,8 0,0 0,0 90,2 74,5 0,0 0,0 0,0 0,6 21,9

47,4 84,9 88,8 31,4 14,0 87,1 98,8 61,3 91,6 74,9 37,3 89,8 79,1 84,8 27,3 63,0 6,3 51,8 39,8 93,1 91,6 100,0 67,1 61,2 61,0 53,8 100,0 100,0 100,0 100,0 6,2 42,0 78,6 38,8 83,5 48,7 53,7 100,0 91,8 100,0 88,4 99,8 75,7 10,5 28,1 97,6 90,5 99,0 86,3 75,4

50,3 76,9 83,1 10,1 17,3 83,2 98,5 67,5 91,9 75,6 37,6 89,8 80,2 79,4 29,5 61,5 5,9 55,3 38,7 93,7 93,2 100,0 66,2 66,5 63,8 60,5 100,0 100,0 100,0 100,0 6,0 41,4 83,6 37,5 77,8 38,1 52,7 100,0 92,0 100,0 88,2 99,9 72,9 9,8 25,5 96,2 92,2 99,0 87,2 74,3

0,1 9,2 11,2 0,0 12,9 1,2 38,7 8,4 25,1 0,0 1,8 20,9 15,2 0,0 37,0 0,0 11,4 60,2 3,4 8,4 32,9 20,1 39,0 46,2 0,0 0,0 0,0 0,0 2,9 21,4 0,6 16,5 3,5 2,6 0,0 0,0 0,0 0,2 24,3 0,0 2,4 9,5 1,0 13,1 2,3

0,7 8,4 16,9 0,0 16,8 1,5 32,5 8,1 24,4 0,0 1,7 19,8 20,6 0,0 38,5 0,0 4,8 61,3 3,5 6,8 33,8 15,9 36,2 39,5 0,0 0,0 0,0 0,0 3,4 16,4 0,6 22,2 17,0 3,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 27,1 0,0 0,0 3,8 7,8 1,0 12,1 3,7

1,5 0,0 19,5 0,0 1,6 0,0 23,1 0,0 2,7 0,0 0,0 0,0 91,3 0,0 0,0 0,0 0,0 29,8 0,0 57,5 0,0 0,0 16,8 2,1 20,8 6,6 0,0 5,2 0,0 21,3 0,0 0,0 11,3 0,0 0,0 0,0 0,0 13,1

13,6 0,0 21,5 0,0 2,2 0,0 23,2 0,0 4,0 0,0 0,0 0,0 91,3 0,0 0,0 0,0 0,0 27,7 0,0 55,7 0,0 0,0 16,9 5,1 12,0 6,9 0,0 5,3 0,0 20,8 0,0 0,0 12,9 0,0 0,0 0,0 0,0 14,2

100,0 95,2 100,0 90,9 59,2 100,0 100,0 35,4 100,0 89,8 100,0 76,8 100,0 100,0 93,7 33,3 100,0 73,3 41,2 100,0 3,0 100,0 73,5 100,0 81,4 100,0 100,0 88,9 70,2 49,9 23,2 100,0 100,0 76,8 88,2 69,2 80,4 100,0 67,8 24,7 67,1 100,0 77,3 100 78,2 100,0 100,0 100,0 100,0 77,1

100 85,0 100,0 90,9 58,0 100,0 100,0 34,1 100,0 87,2 100,0 76,7 100,0 100,0 92,1 33,3 100,0 74,5 41,7 100,0 2,9 100,0 72,4 100,0 80,2 100,0 100,0 90,8 72,3 51,1 25,5 100,0 100,0 76,8 91,8 77,2 80,0 100,0 68,0 24,4 66,8 100,0 78,0 100,0 77,4 100,0 100,0 100,0 100,0 76,2

101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150

138 503 1 171 2 461 6 110 18 91 10 715 54 122 13 228 213 1 661 22 8 65 155 168 11 51 5 20 411 2 831 1 339 303 2 086 18 442 241 35 142 98 228 801 836 1 499 42 7 363 523 36 26 14 15 122

167 534 1 192 2 574 6 84 12 96 11 761 54 117 13 234 206 1 772 24 8 86 145 141 11 53 5 24 328 2 848 1 159 294 2 166 18 449 255 32 120 100 264 859 842 1 628 46 7 392 354 25 27 14 11 126

84 104 1 126 2 276 3 63 9 68 5 507 16 62 9 99 121 831 14 4 13 84 164 2 31 3 5 399 2 348 1 035 249 1 436 4 387 161 31 47 54 164 537 638 1 254 22 3 333 215 27 19 12 6 35

103 96 1 140 2 379 3 48 6 69 5 527 16 61 9 112 114 873 16 5 13 79 138 3 33 3 10 317 2 359 893 240 1 487 4 395 175 29 45 57 173 575 645 1 357 24 3 360 164 17 20 11 4 36

359 608 25 448 1 998 19 194 35 198 23 1 011 137 264 32 443 383 1 435 79 23 24 330 523 51 132 16 17 411 2 148 1 374 327 1 856 66 444 412 67 307 188 465 1 081 919 1 457 106 19 870 716 181 35 30 55 229

419 594 24 462 2 214 20 168 33 211 26 1 135 145 280 38 443 364 1 628 88 25 32 337 507 58 139 17 18 328 2 246 1 469 353 2 056 67 437 427 79 282 197 535 1 217 919 1 512 109 21 946 580 125 46 30 50 240

218 125 17 331 1 848 11 112 18 147 11 717 39 135 22 193 217 718 49 13 5 179 510 11 81 8 5 400 1 782 1 062 268 1 278 15 388 275 60 102 104 334 725 701 1 220 55 10 798 294 137 26 25 20 66

259 107 16 337 2 046 12 97 17 152 12 786 43 145 26 212 202 802 58 14 5 183 493 14 87 8 7 317 1 860 1 132 288 1 411 16 384 294 73 106 112 350 814 705 1 260 56 10 869 268 85 34 25 19 68

166

Informe sobre la salud en el mundo 2001

Anexo estadstico

167

Cuadro 5. Algunos indicadores de las cuentas nacionales de salud de todos los Estados Miembros, estimaciones para 1997 y 1998
Estado Miembro Gasto sanitario total como % del PIB Gasto pblico en salud como % del gasto sanitario total 1997 1998 Gasto privado en salud como % del gasto sanitario total 1997 1998 Gasto pblico en salud como % de los gastos generales del Estado 1997 1998 Gasto de la Gasto sanitario seguridad social financiado en salud mediante impuestos como % como % del gasto del gasto pblico pblico en salud en salud 1997 1998 1997 1998 Recursos externos para la salud como % del gasto pblico en salud 1997 1998 Seguros mdicos privados como % del gasto privado en salud 1997 1998 Gasto directo en salud como % del gasto privado en salud 1997 1998 Gasto sanitario total per cpita al tipo de cambio oficial (US$) 1997 1998 Gasto pblico per cpita en salud al tipo de cambio oficial (US$) 1997 1998 Gasto sanitario total per cpita en dlares internacionales 1997 1998 Gasto pblico per cpita en salud en dlares internacionales 1997 1998

1997

1998

151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191
a

Repblica Unida de Tanzana 5,1 Rumania 4,1 Rwanda 5,2 Saint Kitts y Nevis 4,7 Samoa 3,5 San Marino 7,6 San Vicente y las Granadinas 6,3 Santa Luca 4,1 Santo Tom y Prncipe 3,0 Senegal 4,5 Seychelles Sierra Leona Singapur Somalia Sri Lanka Sudfrica Sudn Suecia Suiza Suriname Swazilandia Tailandia Tayikistn Togo Tonga Trinidad y Tabago Tnez Turkmenistn Turqua Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistn Vanuatu Venezuela, Repblica Bolivariana de Viet Nam Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabwe 6,8 3,0 3,3 2,4 3,2 10,3 4,4 8,1 10,4 6,7 3,4 3,7 3,0 2,8 7,9 5,0 5,3 3,9 4,2 8,9 5,4 3,7 10,0 4,6 3,3 4,6 4,5 2,9 6,7 6,0 9,2

4,9 3,8 5,0 4,7 3,5 7,7 5,9 4,4 2,9 4,5 6,9 2,8 3,6 2,0 3,4 8,7 4,2 7,9 10,6 7,1 3,7 3,9 2,3 2,4 7,7 5,2 5,3 5,5 4,9 9,0 5,0 3,5 10,2 4,1 3,3 4,9 5,2 3,9 5,6 5,6 10,8

47,1 62,9 34,1 68,4 71,4 85,2 63,8 62,3 66,7 55,7 72,3 41,4 34,4 62,5 49,5 47,3 20,9 84,3 55,2 60,2 72,3 57,2 66,0 42,8 46,8 43,4 40,4 74,5 71,5 71,4 75,0 50,7 45,9 82,9 64,2 50,6 20,3 37,9 58,6 56,5 59,1

48,5 56,9 37,2 67,6 68,9 85,7 62,5 65,6 67,9 58,4 69,4 40,4 35,4 62,4 51,3 43,6 24,1 83,8 54,9 62,2 72,0 61,4 61,5 50,0 46,1 44,2 41,3 79,2 71,9 72,2 71,1 38,2 46,4 82,9 63,6 53,1 23,9 39,1 50,9 57,3 55,9

52,9 37,1 65,9 31,6 28,6 14,8 36,2 37,7 33,3 44,3 27,7 58,6 65,6 37,5 50,5 52,7 79,1 15,7 44,8 39,8 27,7 42,8 34,0 57,2 53,2 56,6 59,6 25,5 28,5 28,6 25,0 49,3 54,1 17,1 35,8 49,4 79,7 62,1 41,4 43,5 40,9

51,5 43,1 62,8 32,4 31,1 14,3 37,5 34,4 32,1 41,6 30,6 59,6 64,6 37,6 48,7 56,4 75,9 16,2 45,1 37,8 28,0 38,6 38,5 50,0 53,9 55,8 58,7 20,8 28,1 27,8 28,9 61,8 53,6 17,1 36,4 46,9 76,1 60,9 49,1 42,7 44,1

14,8 7,5 8,7 10,9 12,5 9,9 9,8 9,0 2,9 13,1 8,8 7,2 2,6 5,6 6,0 12,7 3,4 11,3 10,9 19,9 8,2 10,9 9,4 4,3 13,1 7,6 6,7 11,7 10,7 7,6 9,3 11,5 13,7 11,6 9,6 9,4 4,0 3,3 13,8 13,4 15,4

14,9 7,9 9,8 10,9 12,4 10,1 9,7 8,8 3,6 13,1 7,9 7,3 2,6 4,5 5,8 11,6 4,4 11,4 10,4 14,1 8,0 13,3 8,2 4,3 14,2 6,9 7,0 16,7 11,5 7,1 8,0 9,3 14,2 10,3 9,6 10,9 6,3 3,9 10,5 12,6 17,0

0,0 18,7 0,9 0,0 0,0 93,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 23,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 71,6 44,7 0,0 8,3 0,0 0,0 0,0 0,0 42,7 9,9 39,0 0,0 0,0 0,0 51,7 0,0 0,0 27,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

0,0 21,6 0,9 0,0 0,0 94,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 20,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 72,3 42,1 0,0 8,3 0,0 0,0 0,0 0,0 40,0 5,3 43,8 0,0 0,0 0,0 53,0 0,0 0,0 28,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

63,3 80,3 28,5 92,5 97,8 6,4 99,9 97,0 78,8 83,6 78,0 73,2 76,8 92,6 95,8 99,8 99,7 100 28,4 22,8 79,3 91,5 96,5 84,7 90,7 100,0 57,2 87,7 61,0 94,2 99,2 38,2 47,7 99,4 51,6 72,3 93,3 90,1 100,0 60,7 61,9

56,1 77,4 24,3 92,6 93,0 5,4 99,8 97,4 80,9 86,9 73,1 78,6 79,3 81,5 96,0 99,7 99,2 100 27,7 22,7 76,7 91,6 97,5 83,2 90,8 100,0 59,9 93,2 56,2 94,6 99,5 51,2 46,4 99,2 51,7 71,4 94,7 89,2 99,9 57,0 69,2

36,7 1,0 70,6 7,5 2,2 0,0 0,1 3,0 21,3 16,4 22,0 26,8 0,0 7,4 4,2 0,2 0,3 0,0 0,0 32,4 20,7 0,1 3,5 15,3 9,3 0,0 0,1 2,4 0,0 5,8 0,8 61,8 0,6 0,6 48,4 0,0 6,7 9,9 39,3 38,1

43,9 0,9 74,9 7,4 7,0 0,0 0,2 2,6 19,1 13,1 26,9 21,4 0,0 18,5 4,0 0,3 0,8 0,0 0,0 35,2 23,3 0,1 2,5 16,8 9,2 0,0 0,1 1,6 0,0 5,4 0,5 48,8 0,6 0,8 48,3 0,0 5,3 10,8 0,1 43,0 30,8

0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 77,8 0,0 25,7 0,0 13,6 0,0 0,0 0,0 5,8 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,6 63,3 0,0 0,0 4,7 0,0 0,0 0,0 0,0 21,0

0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 75,8 0,0 23,8 0,0 15 0,0 0,0 0,0 5,6 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,5 63,7 0,0 0,0 5,2 0,0 0,0 0,0 0,0 16,4

85,9 100,0 62,4 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 77,8 100,0 100,0 100,0 99,0 20,2 100,0 100,0 72,0 100,0 100,0 86,1 100,0 100,0 100,0 87,5 90,9 100,0 99,6 100,0 100,0 59,1 36,7 100,0 100,0 86,8 100,0 100,0 100,0 73,3 67,0

86,5 100,0 52,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 75,3 100,0 100,0 100,0 99,0 22,4 100,0 100,0 72,6 100,0 100,0 84,8 100,0 100,0 100,0 87,8 91,5 100,0 99,6 100,0 100,0 54,2 36,3 100,0 100,0 94,8 100,0 100,0 100,0 74,7 75,2

151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191

10 63 17 320 52 2 288 163 169 10 23 500 6 846 5 26 321 120 2 272 3 720 148 52 93 5 10 143 228 109 23 125 125 53 12 662 26 46 179 15 12 125 24 67

10 65 16 349 48 2 404 170 186 8 23 509 5 792 4 29 275 121 2 144 3 877 140 51 71 5 9 123 248 115 32 150 110 42 11 697 26 41 200 19 13 87 20 60

5 40 6 219 37 1 949 104 105 6 13 362 3 291 3 13 152 25 1 914 2 052 89 37 53 3 4 67 99 44 17 90 90 40 6 304 22 29 91 3 5 73 14 40

5 37 6 236 33 2 060 106 122 6 14 353 2 280 3 15 120 29 1 797 2 127 87 37 44 3 4 57 109 47 25 108 79 30 4 324 21 26 106 4 5 45 12 33

21 258 41 501 107 1 606 313 231 26 47 765 23 679 13 89 628 60 1 709 2 532 276 160 221 40 34 276 358 282 117 273 300 189 32 884 98 96 289 90 37 284 51 222

20 238 39 530 106 1 674 319 255 25 50 806 22 744 11 99 530 60 1 731 2 861 225 167 197 37 31 266 398 310 172 326 293 158 30 943 97 95 286 112 49 233 45 242

10 162 14 343 77 1 369 200 144 17 26 553 10 233 8 44 297 13 1 440 1 396 166 116 126 26 15 129 155 114 87 195 214 142 16 406 81 62 146 18 14 167 29 131

10 135 14 358 73 1 435 199 167 17 29 559 9 263 7 51 231 14 1 450 1 570 140 120 121 23 16 123 176 128 136 234 212 112 11 438 80 61 152 27 19 119 26 135

Los datos del Japn correspondientes a 1998 son preliminares. Estn basados en las nuevas cuentas nacionales de salud del pas, estimadas como aplicacin piloto del manual A System of Health Accounts de la OCDE. En consecuencia, la comparabilidad de los datos a lo largo del tiempo es limitada, y hay varias interrupciones en la serie. ... Datos no disponibles o no aplicables.

168

Informe sobre la salud en el mundo 2001

LISTA

DE

ESTADOS MIEMBROS

POR

REGIONES

DE LA

OMS

Y ESTRATOS DE MORTALIDAD

Regin de frica (AFR)

Angola: en la niez alta, de adultos alta Argelia: en la niez alta, de adultos alta Benin: en la niez alta, de adultos alta Botswana: en la niez alta, de adultos muy alta Burkina Faso: en la niez alta, de adultos alta Burundi: en la niez alta, de adultos muy alta Cabo Verde: en la niez alta, de adultos alta Camern: en la niez alta, de adultos alta Chad: en la niez alta, de adultos alta Comoras: en la niez alta, de adultos alta Congo: en la niez alta, de adultos muy alta Cte dIvoire: en la niez alta, de adultos muy alta Eritrea: en la niez alta, de adultos muy alta Etiopa: en la niez alta, de adultos muy alta Gabn: en la niez alta, de adultos alta Gambia: en la niez alta, de adultos alta Ghana: en la niez alta, de adultos alta Guinea Ecuatorial: en la niez alta, de adultos alta Guinea: en la niez alta, de adultos alta Guinea-Bissau: en la niez alta, de adultos alta Kenya: en la niez alta, de adultos muy alta Lesotho: en la niez alta, de adultos muy alta Liberia: en la niez alta, de adultos alta Madagascar: en la niez alta, de adultos alta Malawi: en la niez alta, de adultos muy alta Mal: en la niez alta, de adultos alta Mauricio: en la niez alta, de adultos alta Mauritania: en la niez alta, de adultos alta Mozambique: en la niez alta, de adultos muy alta Namibia: en la niez alta, de adultos muy alta Nger: en la niez alta, de adultos alta Nigeria: en la niez alta, de adultos alta Repblica Centroafricana: en la niez alta, de adultos muy alta Repblica Democrtica del Congo: en la niez alta, de adultos muy alta Repblica Unida de Tanzan a: en la niez alta, de adultos muy alta Rwanda: en la niez alta, de adultos muy alta

Santo Tom y Prncipe: en la niez alta, de adultos alta Senegal: en la niez alta, de adultos alta Seychelles: en la niez alta, de adultos alta Sierra Leona: en la niez alta, de adultos alta Sudfrica: en la niez alta, de adultos muy alta Swazilandia: en la niez alta, de adultos muy alta Togo: en la niez alta, de adultos alta Uganda: en la niez alta, de adultos muy alta Zambia: en la niez alta, de adultos muy alta Zimbabwe: en la niez alta, de adultos muy alta

Regin de las Amricas (AMR)

Antigua y Barbuda: en la niez baja, de adultos baja Argentina: en la niez baja, de adultos baja Bahamas: en la niez baja, de adultos baja Barbados: en la niez baja, de adultos baja Belice: en la niez baja, de adultos baja Bolivia: en la niez alta, de adultos alta Brasil: en la niez baja, de adultos baja Canad: en la niez muy baja, de adultos muy baja Chile: en la niez baja, de adultos baja Colombia: en la niez baja, de adultos baja Costa Rica: en la niez baja, de adultos baja Cuba: en la niez muy baja, de adultos muy baja Dominica: en la niez baja, de adultos baja Ecuador: en la niez alta, de adultos alta El Salvador: en la niez baja, de adultos baja Estados Unidos de Amrica: en la niez muy baja, de adultos muy baja Granada: en la niez baja, de adultos baja Guatemala: en la niez alta, de adultos alta Guyana: en la niez baja, de adultos baja Hait: en la niez alta, de adultos alta Honduras: en la niez baja, de adultos baja Jamaica: en la niez baja, de adultos baja Mxico: en la niez baja, de adultos baja Nicaragua: en la niez alta, de adultos alta Panam: en la niez baja, de adultos baja

Paraguay: en la niez baja, de adultos baja Per: en la niez alta, de adultos alta Repblica Dominicana: en la niez baja, de adultos baja Saint Kitts y Nevis: en la niez baja, de adultos baja San Vicente y las Granadinas: en la niez baja, de adultos baja Santa Luca: en la niez baja, de adultos baja Suriname: en la niez baja, de adultos baja Trinidad y Tabago: en la niez baja, de adultos baja Uruguay: en la niez baja, de adultos baja Venezuela, Repblica Bolivariana de: en la niez baja, de adultos baja

Regin del Mediterrneo Oriental (EMR)

Afganistn: en la niez alta, de adultos alta Arabia Saudita: en la niez baja, de adultos baja Bahrein: en la niez baja, de adultos baja Chipre: en la niez baja, de adultos baja Djibouti: en la niez alta, de adultos alta Egipto: en la niez alta, de adultos alta Emiratos rabes Unidos: en la niez baja, de adultos baja Irn, Repblica Islmica del: en la niez baja, de adultos baja Iraq: en la niez alta, de adultos alta Jamahiriya rabe Libia: en la niez baja, de adultos baja Jordania: en la niez baja, de adultos baja Kuwait: en la niez baja, de adultos baja Lbano: en la niez baja, de adultos baja Marruecos: en la niez alta, de adultos alta Omn: en la niez baja, de adultos baja Pakistn: en la niez alta, de adultos alta Qatar: en la niez baja, de adultos baja Repblica rabe Siria: en la niez baja, de adultos baja Somalia: en la niez alta, de adultos alta

ndice alfabtico

169

Sudn: en la niez alta, de adultos alta Tnez: en la niez baja, de adultos baja Yemen: en la niez alta, de adultos alta

Regin de Europa (EUR)

Albania: en la niez baja, de adultos baja Alemania: en la niez muy baja, de adultos muy baja Andorra: en la niez muy baja, de adultos muy baja Armenia: en la niez baja, de adultos baja Austria: en la niez muy baja, de adultos muy baja Azerbaiyn: en la niez baja, de adultos baja Belars: en la niez baja, de adultos alta Blgica: en la niez muy baja, de adultos muy baja Bosnia y Herzegovina: en la niez baja, de adultos baja Bulgaria: en la niez baja, de adultos baja Croacia: en la niez muy baja, de adultos muy baja Dinamarca: en la niez muy baja, de adultos muy baja Eslovaquia: en la niez baja, de adultos baja Eslovenia: en la niez muy baja, de adultos muy baja Espaa: en la niez muy baja, de adultos muy baja Estonia: en la niez baja, de adultos alta Ex Repblica Yugoslava de Macedonia: en la niez baja, de adultos baja Federacin de Rusia: en la niez baja, de adultos alta Finlandia: en la niez muy baja, de adultos muy baja Francia: en la niez muy baja, de adultos muy baja Georgia: en la niez baja, de adultos baja Grecia: en la niez muy baja, de adultos muy baja Hungra: en la niez baja, de adultos alta Irlanda: en la niez muy baja, de adultos muy baja Islandia: en la niez muy baja, de adultos muy baja Israel: en la niez muy baja, de adultos muy baja Italia: en la niez muy baja, de adultos muy baja Kazajstn: en la niez baja, de adultos alta

Kirguistn: en la niez baja, de adultos baja Letonia: en la niez baja, de adultos alta Lituania: en la niez baja, de adultos alta Luxemburgo: en la niez muy baja, de adultos muy baja Malta: en la niez muy baja, de adultos muy baja Mnaco: en la niez muy baja, de adultos muy baja Noruega: en la niez muy baja, de adultos muy baja Pases Bajos: en la niez muy baja, de adultos muy baja Polonia: en la niez baja, de adultos baja Portugal: en la niez muy baja, de adultos muy baja Reino Unido: en la niez muy baja, de adultos muy baja Repblica Checa: en la niez muy baja, de adultos muy baja Repblica de Moldova: en la niez baja, de adultos alta Rumania: en la niez baja, de adultos baja San Marino: en la niez muy baja, de adultos muy baja Suecia: en la niez muy baja, de adultos muy baja Suiza: en la niez muy baja, de adultos muy baja Tayikistn: en la niez baja, de adultos baja Turqua: en la niez baja, de adultos baja Turkmenistn: en la niez baja, de adultos baja Ucrania: en la niez baja, de adultos alta Uzbekistn: en la niez baja, de adultos baja Yugoslavia: en la niez baja, de adultos baja

Sri Lanka: en la niez baja, de adultos baja Tailandia: en la niez baja, de adultos baja

Regin del Pacfico Occidental (WPR)

Australia: en la niez muy baja, de adultos muy baja Brunei Darussalam: en la niez muy baja, de adultos muy baja Camboya: en la niez baja, de adultos baja China: en la niez baja, de adultos baja Fiji: en la niez baja, de adultos baja Filipinas: en la niez baja, de adultos baja Islas Cook: en la niez baja, de adultos baja Islas Marshall: en la niez baja, de adultos baja Islas Salomn: en la niez baja, de adultos baja Japn: en la niez muy baja, de adultos muy baja Kiribati: en la niez baja, de adultos baja Malasia: en la niez baja, de adultos baja Micronesia, Estados Federados de: en la niez baja, de adultos baja Mongolia: en la niez baja, de adultos baja Nauru: en la niez baja, de adultos baja Niue: en la niez baja, de adultos baja Nueva Zelandia: en la niez muy baja, de adultos muy baja Palau: en la niez baja, de adultos baja Papua Nueva Guinea: en la niez baja, de adultos baja Repblica de Corea: en la niez baja, de adultos baja Repblica Democrtica Popular Lao: en la niez baja, de adultos baja Samoa: en la niez baja, de adultos baja Singapur: en la niez muy baja, de adultos muy baja Tonga: en la niez baja, de adultos baja Tuvalu: en la niez baja, de adultos baja Vanuatu: en la niez baja, de adultos baja Viet Nam: en la niez baja, de adultos baja

Regin de Asia Sudoriental (SEAR)

Bangladesh: en la niez alta, de adultos alta Bhutn: en la niez alta, de adultos alta India: en la niez alta, de adultos alta Indonesia: en la niez baja, de adultos baja Maldivas: en la niez alta, de adultos alta Myanmar: en la niez alta, de adultos alta Nepal: en la niez alta, de adultos alta Repblica Popular Democrtica de Corea: en la niez alta, de adultos alta

170

Informe sobre la salud en el mundo 2001

NOTA
Grupo consultivo de la Sede
Anarfi Asamoa-Baah Ruth Bonita Jane Ferguson Bill Kean Lorenzo Savioli Mark Szczeniowski Bedirhan stn Eva Wallstam

DE AGRADECIMIENTO

Grupos consultivos regionales:

AFRO Jo Asare (Ghana) Florence Baingana (Banco Mundial) Mariamo Barry (Guinea) Mohammed Belhocine (AFRO) Tecla Butau (AFRO) Fidelis Chikara (Zimbabwe) Joseph Delafosse (Cte dIvoire) Fatoumata Diallo (AFRO) Melvin Freeman (Sudfrica) Geeneswar Gaya (Mauricio) Eric Grunitzky (Togo) Momar Gueye (Senegal) Mohammed Hacen (AFRO) Dia Houssenou (Mauritania) Baba Koumare (Mal) Itzack Levav (Israel) Mapunza-ma-Mamiezi (Repblica Democrtica del Congo) Custodia Mandlhate (AFRO) Elisabeth Matare (FMSM) Ana Paula Mogne (Mozambique) Patrick Msoni (Zambia) Mercy Ngowenha (Zimbabwe) Felicien Ntone Enime (Camern) Olabisi Odejide (Nigeria) David Okello (AFRO) Michel Olatuwara (Nigeria) Brian Robertson (Sudfrica) Bokar Toure (AFRO) AMRO Jose Miguel Caldas De Almeida (AMRO-OPS) Ren Gonzles (Costa Rica) Matilde Maddaleno (AMRO-OPS) Mara Elena Medina-Mora (Mxico) Claudio Miranda (AMRO-OPS) Winnifred Mitchel-Frable (EE.UU.) Grayson Norquist (EE.UU.) Juan Ramos (EE.UU.) Darrel Regier (EE.UU.) Jorge Rodrguez (Guatemala) Heather Stuart (Canad) Charles Thesiger (Jamaica) Benjamn Vincente (Chile)

EMRO Youssef Adbdulghani (Arabia Saudita) Ahmed Abdullatif (EMRO) Fouad Antoun (Lbano) Ahmed Abou El Azayem (Egipto) Mahmoud Abou Dannoun (Jordania) Abdullah El Eryani (Yemen) Zohier Hallaj (EMRO) Ramez Mahaini (EMRO) Abdel Masih Khalef (Siria) Abdelhay Mechbal (EMRO) Ahmed Mohit (EMRO) Driss Moussaoui (Marruecos) Malik Mubbashar (Pakistn) Mounira Nabli (Tnez) Ayad Nouri (Iraq) Ahmad Okasha (Egipto) Omar Shaheen (Egipto) Davoud Shahmohammadi (Repblica Islmica del Irn) Gihan Tawile (EMRO) EURO Fritz Henn (Alemania) Clemens Hosman (Pases Bajos) Maria Kopp (Hungra) Valery Krasnov (Federacin de Rusia) Ulrik Malt (Noruega) Wolfgang Rutz (EURO) Danuta Wasserman (Suecia) SEARO Nazmul Ahsan (Bangladesh) Somchai Chakrabhand (Tailandia) Vijay Chandra (SEARO) Chencho Dorji (Bhutn) Kim Farley (WR-India) Mohan Issac (India) Nyoman Kuamara Rai (SEARO) Sao Sai Lon (Myanmar) Rusdi Maslim (Indonesia) Nalaka Mendis (Sri Lanka) Imam Mochny (SEARO) Davinder Mohan (India) Sawat Ramaboot (SEARO) Diyanath Samarasinghe (Sri Lanka) Omaj Sutisnaputra (SEARO) Than Sein (SEARO) Kapil Dev Upadhyaya (Nepal) WPRO Abdul Aziz Abdullah (Malasia) Iokapeta Enoka (Samoa) Gauden Galea (WPRO) Helen Herrman (Australia) Lourdes Ignacio (Filipinas) Linda Milan (WPRO) Masato Nakauchi (WPRO)

Masahisa Nishizono (Japn) Bou-Yong Rhi (Repblica de Corea) Shen Yucun (China) Nguyen Viet (Vietnam)

Otras aportaciones:
Sarah Assamagan (EE.UU.) Jos Ayuso-Mateos (OMS) Meena Cabral de Mello (OMS) Judy Chamberlain (EE.UU.) Carlos Climent (Colombia) John Cooper (Reino Unido) Bhargavi Davar (India) Vincent Dubois (Blgica) Alexandra Fleischmann (OMS) Alan Flisher (Sudfrica) Hamid Godhse (JIFE) Zora Cazi Gotovac (Croacia) Gopalakrishna Gururaj (India) Rosanna de Guzman (Filipinas) Nick Hether (Reino Unido) Rachel Jenkins (Reino Unido) Sylvia Kaaya (Tanzania) Martin Knapp (Reino Unido) Robert Kohn (EE.UU.) Julian Leff (Reino Unido) Margaret Leggot (Canad) Itzhak Levav (Israel) Felice Lieh Mak (Hong Kong) Ian Locjkhart (Sudfrica) Jana Lojanova (Eslovaquia) Crick Lund (Reino Unido) Pallav Maulik (OMS) Pat Mc Gorry (Australia) Mara Elena Medina Mora (Mxico) Brian Mishara (Dinamarca) Protima Murthy (India) Helen Nygren-Krugs (OMS) Kathryn OConnell (OMS) Inge Peterson (Sudfrica) Leonid Prilipko (OMS) Lakshmi Ratnayeke (Sri Lanka) Morton Silverman (EE.UU.) Tirupathi Srinivasa (India) Avdesh Sharma (India) Michele Tansella (Italia) Rangaswamy Thara (India) Graham Thornicroft (Reino Unido) Lakshmi Vijayakumar (India) Frank Vocci (EE.UU.) Erica Wheeler (OMS) Harvey Whiteford (Australia) Sik Jun Young (Repblica de Corea)

ndice alfabtico

171

NDICE

ALFABTICO

Las cifras en negrita indican las pginas donde se expone a fondo el concepto en cuestin.

Acontecimientos vitales 1213, 4445 Adolescentes aprendizaje del comportamiento en materia de salud 910 polticas de salud mental 77, 82, 84 trastornos mentales 22, 36 Adquisicin de servicios 9495 Afganistn 65, 90 frica acceso a Internet 99 atencin de salud mental 54, 58 carga de trastornos 26 factores sociales 13, 41 polticas de salud mental 79 prestacin de servicios 86, 98 VIH/SIDA 44 Agonistas colinrgicos 70 Albania 39 Alcohol, trastornos por consumo de (incluida dependencia) 30, 3132 asistencia 55, 56, 57 carga mundial 27, 28, 32 comorbilidad 31, 37 determinantes 16, 41 intervenciones 6667 polticas de control 80, 83 prestacin de servicios 8990 suicidio 38, 73 Alcohlicos Annimos 56, 66 Aldeas agrcolas de rehabilitacin 92 Alemania 15, 39, 99 atencin de salud mental 62 carga de trastornos 24, 36 determinantes de los trastornos 40 Alteraciones fisiolgicas asociadas con sndromes del comportamiento 22 Alzheimer, enfermedad de 3435, 43 carga mundial 28 intervenciones 7071 Alzheimers Disease International (ADI) 57 Amrica Central 13, 51 Amrica del Norte 40 Amrica del Sur 13 Amrica Latina 40, 52, 54, 84 Amricas, las carga de trastornos 26 polticas de salud mental 53, 79

prestacin de servicios 86 nimo depresivo 11 Ansiedad calidad de vida y 29 comorbilidad 37 diferencias en funcin del sexo 41, 42 en la atencin primaria 2324 salud fsica y 9 Ansiolticos 61 Antidepresivos 61, 65 tricclicos (ADT) 65, 72 Antiepilpticos 61, 6970 Antipsicticos 61, 6869 Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) 2526 causas principales 27 demencia 35 depresin 30 esquizofrenia 33 por causas, sexos y estratos de mortalidad Cuadro 3 del Anexo problemas causados por el alcohol 32 suicidio 38 Aos de vida perdidos por discapacidad (APD) 25, 26, 28 demencias 35 depresin 30 esquizofrenia 33 Aos de vida perdidos por muerte prematura (APP) 25 Aprendizaje 67 Aptitudes de afrontamiento 1213 Arabia Saudita 88, 90 reas urbanas 13, 88 Argentina 41, 63, 88 Armas de fuego, disponibilidad de 39, 73 Asia 13, 58 Asia sudoriental atencin de salud mental 54 carga de trastornos 26 polticas de salud mental 79 prestacin de servicios 85, 86 Asistentes sociales 97 Asociacin Mundial de Psiquiatra (AMP) 58, 99, 100 Atencin comunitaria concepto 50 en la dependencia del alcohol 67 prestacin de 87, 8889 principios 54 problemas operativos 51

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Informe sobre la salud en el mundo 2001

recomendaciones xixii, 110111, 114 reorientacin hacia la 4954, 85, 86, 8889 Atencin de salud mental (vase tambin Atencin comunitaria, Servicios de salud mental) 4973 cambio de paradigma 4954 componentes 5964 continuidad 55 eficacia 6473 necesidades 60 no solicitud de 53, 54 principios 5459 Atencin gestionada 95 Atencin primaria de salud disponibilidad de medicamentos psicotrpicos 92 en la dependencia del alcohol 66 en la drogodependencia 67 formacin del personal 59 integracin de la salud mental en la 59, 8990 prevalencia de los trastornos 2324 recomendaciones xi, 110, 114 servicios 53 Australia atencin de salud mental 53, 54, 58, 85, 87 carga de trastornos 2526 suicidio 38 Austria 39, 99 Autismo 36 AVAD, vase Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad Avances tecnolgicos 1516 Beers, Clifford 58 Befrienders International 72 Blgica 15, 58 Blindaje 91 Botswana 64 Brasil 15, 24, 38 atencin de salud mental 53, 62, 64 determinantes de los trastornos 40, 42 prestacin de servicios 90, 94 Bulgaria 39, 41 Calidad de vida 29 Camas psiquitricas 63, 85, 86 Cambios socioeconmicos 103 Camboya 90 Canad 15, 99 atencin de salud mental 54, 57, 58 problemas por consumo de alcohol 32 Cncer de mama 8 Cannabis 3032 Capacitacin xii, 97, 111 en el sistema de justicia penal 104 necesidad de investigaciones 105 personal de salud general xi, 59, 110 programas inadecuados 52 Carbamazepina 69, 70 Carencia de hogar 1314, 40 Carencia de yodo 35, 71 Carga Mundial de Morbilidad (GBD) 2000 2526 Carlsson, Profesor Arvid 7 Cerebro desarrollo 57 estructura y funcin 5, 6 lesiones 34

Chile 24, 38, 39, 42, 94 China 24, 44, 99 atencin de salud mental 53, 54, 62, 64 polticas de salud mental 79 prestacin de servicios 88, 95 suicidio 13, 37, 38, 39 Chipre 79 Cicatrizacin de las heridas 9 Circuitos neuronales 5 alteraciones de los 1112 Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE10) 10, 21, 22 Clorpromazina 68 Cocana 30, 32 Colaboracin intersectorial 92, 101104 recomendaciones xiii, 112, 114 Colombia 53, 90 Comercio 103 Comorbilidad 37, 42 Comportamiento agresivo 16 en materia de salud 8, 910 sexual de alto riesgo 9 Comunidad oportunidades de trabajo en la 63 participacin local xii, 58, 111, 114 planes de financiamiento 7980 repercusin de los trastornos 25 residencias 64 utilizacin de recursos 100101 vigilancia de la salud mental xiii, 112, 114 Concienciacin del pblico, vase Educacin/sensibilizacin del pblico Conflictos 4344, 101 Consejo 62 en la dependencia del alcohol 66 en la depresin 65 en la drogodependencia 67 Consumidores grupos 56, 57, 100 movimientos 56 participacin xii, 111, 114 Continuidad de la asistencia 55 Contratacin, proveedores de servicios 94 Convencin Americana sobre Derechos Humanos 84 Convenio Europeo para la Proteccin de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales 84 Convulsiones (vase tambin Epilepsia) 34 Cooperacin con los pacientes 5658 Cooperativas laborales 63 Costa Rica 88 Costoeficacia 6061 asignacin de recursos y 93 medicamentos psicotrpicos 61 psicoterapia 62 Costos econmicos 2628 enfermedad de Alzheimer 35 esquizofrenia 33 necesidad de investigaciones 105 trastornos por consumo de sustancias 32 Cte dIvoire 63 Cretinismo 35, 71 Croacia 39 Crnicos, atencin a pacientes 55

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Cuba 38 Cuentas nacionales de salud, indicadores Cuadro 5 del Anexo Cuidadores, familia 43, 5758 Cumplimiento, vase Observancia del tratamiento Curanderos tradicionales 52, 58, 92, 96 necesidad de investigaciones 105 regulacin por los gobiernos 95 Declaracin de Caracas 53, 84 Dficit de atencin/trastorno de hiperactividad (vase tambin Trastornos hipercinticos) 31, 36 Defunciones por causas, sexos y estratos de mortalidad Cuadro 2 del Anexo Delirios 33 Demencia (vase tambin Enfermedad de Alzheimer) 28, 3435 Dependencia, sustancias psicoactivas 12, 30, 3233 Depresin (trastornos depresivos) 2930 asistencia 57 carga mundial 26, 27, 28, 30 comorbilidad 37 consumo de tabaco 31 continuum de los sntomas 11 diferencias en funcin del sexo 4142 en la atencin primaria 2324 en la enfermedad de Alzheimer 7071 en la infancia 36 factores ambientales 10, 4445 factores biolgicos 1112 factores sociales 13, 15 incidencia en relacin con la edad 30, 43 intervenciones 6466 no observancia del tratamiento 9 pobreza 3941 prestacin de servicios 92 salud fsica y 8, 9 suicidio 30, 39 Derechos humanos movimiento en pro de los 49, 53 respeto de los 8384 violacin de los, hospitales psiquitricos 50, 51 Derivacin, mecanismos de 90 Desastres 4344 Descentralizacin de los sistemas de salud 78 Desempleo 1314, 38, 39 abordar el 101, 102 Desinstitucionalizacin 5051, 8889 Desintoxicacin 6667 Desplazados internos, grupos 4344, 8283 Diabetes mellitus 9 Diagnstico 2122, 5455 Difusin, investigaciones sobre la 105 Dinamarca 15 Discapacidad intelectual, vase Retraso mental carga 2526, 27, 28 Discriminacin 85 lucha contra la 98, 99 Dislexias 36 Distrito sanitario 52 Dolor, bienestar y 8 Donantes externos 80 Dopamina 7 Drogas, uso nocivo 30, 3233 aprendizaje de comportamientos 910

carga mundial 27, 28, 32 intervenciones 6668 pobreza 41 polticas 80, 83 ECHO 92 Economa 103 necesidad de investigaciones 105 Ecuador 70 Edad (vase tambin Infancia; Personas de edad) 11, 43 depresin 30, 43 diferencias en funcin del sexo y 41 enfermedad de Alzheimer 3435 Educacin 102, 103 Educacin/sensibilizacin del pblico 58, 98 recomendaciones xii, 111, 114 Edutenimiento 99 Eficacia 105 en funcin de los costos, vase Costoeficacia Egipto 42, 82, 90, 99 El Salvador 38 Emigracin 13 Emociones expresadas45, 57 Empleo 63, 102103 Empresa social modelo de 63 Enfermedades fsicas graves 44 infecciosas causas de epilepsia 34 comportamiento en materia de salud 9 consumo de drogas 32, 68 no transmisibles 9 transmisibles, vase Enfermedades infecciosas Enfermeras 97 de psiquiatra 95, 97 Enfermos, gastos costeados por la poblacin sana 78 Envejecimiento de la poblacin 70 deterioro de las funciones cognitivas 34 Epilepsia 29, 34, 51 intervenciones 6970 Episodio depresivo 11 Equipos de especialistas en atencin de salud mental xiii, 56, 111 Escenarios de accin xiii, 112115 Escuelas 103 especiales 71 prevencin del suicidio 73 promocin de la salud mental 98 Eslovaquia 39, 100 Eslovenia 39 Espaa 15, 99 atencin de salud mental 63, 64 carga de trastornos 36, 38, 39 Especialistas en salud mental 5556, 90, 95 recomendaciones xiii, 111 Esquizofrenia 22, 3334 atencin 57, 58, 86 carga mundial 27, 28 combatir la estigmatizacin 99 comorbilidad 37 consumo de tabaco 31 diferencias de gnero 42 factores ambientales 45 factores biolgicos 11

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factores familiares 45 intervencin precoz 55 intervenciones 6869 suicidio 34, 39 Estados blticos 38 Estados Unidos (EE.UU.) 15, 24 atencin de salud mental 54, 58, 65 comorbilidad 37 enfermedad de Alzheimer 35 esquizofrenia 33 pobreza 40 promocin de la salud mental 98 proveedores de servicios 94, 95 suicidio 37, 38, 39, 73 trastornos de la infancia y la adolescencia 36 trastornos por consumo de sustancias psicoactivas 32, 68 Estigmatizacin 16, 54, 85 lucha contra la 98, 99 Estilo de vida, observancia de las recomendaciones 9 Estonia 39 Estrs (vase tambin Trastorno de estrs postraumtico) 4445 comportamiento en materia de salud 9 de la pobreza 41 exposicin temprana al 10 salud fsica y 9 Estudios de la efectividad 105 Estudios de medicina, licenciatura 97 Etiopa 36, 40 Europa atencin de salud mental 49, 5152, 54 carga de trastornos 26 Iniciativa de Ginebra 100 pobreza 40 polticas de salud mental 79 prestacin de servicios 85, 86 suicidio 39 Factores ambientales 4445 en la formacin del cerebro 56 en los trastornos mentales y conductuales 10, 12 biolgicos 1112 genticos en el desarrollo del cerebro 57 en los trastornos mentales y conductuales 10, 12 hormonales 41 psicolgicos 1213 sociales 1316 Familia apoyo y atencin 101, 103104 papel en los trastornos mentales 4445 participacin xii, 5658, 111, 114 repercusin de los trastornos 2425 terapia 57 Farmacoterapia (vase tambin Medicamentos psicotrpicos) 55 Federacin de Rusia 41 abuso de la psiquiatra 100 suicidio 37, 38, 73 Federacin Mundial de la Salud Mental 58 Fenilcetonuria 71 Fenitona 6970 Fenobarbital 6970 Filipinas 42, 53, 90 Financiamiento atencin de base comunitaria 8889

atencin de salud 7880 determinacin de las prioridades 9294 servicios integrados de salud mental 9091 Finlandia 15, 38, 39, 40, 72 Francia 15, 24, 39, 52 Fundacin Soros 100 Geel, Blgica 58 Gnero, diferencias de, vase Sexo, diferencias en funcin del Genoma humano 7 Ghana 41 Gobierno (vase tambin Legislacin sobre salud mental) asignacin de recursos 9293 colaboracin intersectorial 101104 funciones de rectora 77, 9495 poltica, vase Polticas de salud mental responsabilidad 45, 77 Grecia 24, 39, 64, 99 Greengard, Profesor Paul 7 Grupos vulnerables 8283 Guerras 4344, 101 Herona 32 Hipnticos 30 Hospitales (vase tambin Tratamiento hospitalario) generales, camas psiquitricas en 6465, 85, 86 psiquitricos (instituciones) 4, 87 cambios 4954, 87, 8889 en los pases en desarrollo 52 estudios sobre la calidad de vida 29 fallos 4950 pacientes dados de alta 59 recomendaciones xii, 110111 violaciones de los derechos humanos 50, 51 Hungra 39, 103 Imaginologa cerebral 5, 7 India 39, 99 atencin de salud mental 51, 53, 58, 64, 65, 70 carga de trastornos 24, 36 polticas de salud mental 79 prestacin de servicios 88, 90 suicidio 38, 42, 72 Indicadores bsicos Cuadro 1 del Anexo cuentas nacionales de salud Cuadro 5 del Anexo salud mental xiii Indonesia 42, 70 Infancia trastornos de la 22, 36 aprendizaje del comportamiento en materia de salud 910 polticas de salud mental 77, 82, 84 primeras interacciones durante la 12 Iniciativa de Ginebra en materia de psiquiatra 100 Institucionalismo 5051 Instituciones nios acogidos en 12 psiquitricas, vase Hospitales psiquitricos Interesados directos, en el desarrollo de polticas 80 Internet 97, 99 Intervenciones (vase tambin Tratamiento) 5964 asignacin de recursos 93 costoeficacia 6061 eficacia 6473 obstculos a la aplicacin 85

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precoces, necesidad de 5455 promocin de la salud mental 98 Intoxicacin por metales pesados 71 por paraquat 73 por plomo 71 Investigaciones 104106 econmicas 105 en pases en desarrollo 106 epidemiolgicas 104 recomendaciones xiii, 112, 114 sobre la aplicacin de las intervenciones 105 sobre los resultados de los tratamientos, la prevencin y la sensibilizacin 104105 sobre polticas y servicios 105106 transculturales 106 Inyeccin de drogas 32, 68 Israel 39 Italia 15, 63, 99 carga de trastornos 24, 39 reforma de la salud mental 51, 85, 86 Jamaica 41 Japn 24, 36, 38 Jvenes (vase tambin Adolescentes, Infancia) depresin 30 polticas 82 suicidio 38 trastornos mentales 36 Kandel, Profesor Eric 7 Kazajstn 39 Kenya 70 Kirguistn 41 Lactantes, primeras interacciones 12, 98 Legislacin sobre salud mental 79, 84 recomendaciones xii, 111, 114 Lenguaje, trastornos del desarrollo 36 Lesiones autoinfligidas 27, 38 Letonia 39 Lbano 79 Lista de medicamentos esenciales xi, 61, 91 Lituania 39 Lumbalgia crnica 8 Luxemburgo 39 Macedonia 39 Malasia 58, 64, 90, 95 Mal 64 Malta 39 Management Sciences for Health 92 Mana 30 Manicomios (vase tambin Hospitales psiquitricos) 4, 4950, 52 Marruecos 90 Matriz de economa mixta 81 Medicamentos esenciales xi, 61, 91 gua anual de indicadores de precios 92 necesidad de investigaciones 105 tasas de observancia de los tratamientos 9 Medicina del comportamiento 710 va del comportamiento en materia de salud 910 va fisiolgica 9 Mdicos 97

Medios de comunicacin 15, 58, 73, 99 Mediterrneo Oriental atencin de salud mental 53, 54 carga de trastornos 26 polticas de salud mental 79 prestacin de servicios 86 Memoria 7 Metadona, mantenimiento con 68 Metales pesados 71 Mxico 37, 38, 64 Migraa 27, 28 Minusvala mental, vase Retraso mental Modelos murinos, gentica 7 Mujeres 1415, 4143 como cuidadoras 43 polticas de salud mental 82 violencia contra las 15, 42 Myanmar 79 Naciones Unidas Convencin sobre los Derechos del Nio 82, 84 Resolucin 46/119 de la Asamblea General (sobre la salud mental) 53, 84 Nepal 79, 90 Neurociencia, avances en 57 Neurociruga 69 Neurogla 5 Neurlogos 95 Neuronas 5 Neurotransmisores 5 Nicaragua 42 Nicotina 31 Nigeria 15, 24, 79, 88 Niez, vase Infancia Nivel de instruccin bajo 1314, 39 Niveles de informacin 109 Noruega 15, 39 Nueva Zelandia 38 Observancia del tratamiento 9, 59, 60 factores que mejoran la 60 necesidad de nuevas investigaciones 105 Open the doors (Abre las puertas), Campaa 99 Opioides 30 Organizacin Mundial de la Salud (OMS) instrumentos y mtodos de investigacin transcultural 106 Lista de Medicamentos Esenciales 61, 91 Proyecto Atlas de Recursos de Salud Mental 77, 78 Organizacin Panamericana de la Salud/Oficina Regional de la OMS para las Amricas (OPS) 52, 53 Organizaciones no gubernamentales 58, 87, 100, 112 Pacfico Occidental atencin de salud mental 54 carga de trastornos 26 polticas de salud mental 79 prestacin de servicios 86 Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos 84 Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales 84 Padres ante el retraso mental 71 relaciones del nio con los 12, 98 Pagos directos 78, 79

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Pases rabes 88 Pases Bajos 15, 40, 100 atencin de salud mental 63, 65 carga de trastornos 24, 39 Pases de bajos ingresos (vase tambin Pases en desarrollo) 112113 Pases desarrollados instituciones psiquitricas 50 recomendaciones para intervenciones 113115 sistemas de salud 7879 Pases en desarrollo atencin de salud mental 5253, 57, 58, 59 carga de trastornos 26 desfase teraputico 3 epilepsia 34, 70 esquizofrenia 3334, 68, 69 financiamiento de los sistemas de salud 7880 necesidad de investigaciones 105, 106 prestacin de servicios 94, 95, 96, 97 recomendaciones para intervenciones 112113, 114 trastornos por consumo de alcohol 3132 Pases industrializados, vase Pases desarrollados Pakistn 53, 64, 65, 79, 90 Parkinson, enfermedad de 7 Personal de salud general xi, 59, 90, 95, 110 Personal paramdico 97 Personas de edad 43 cuidado de las 70 enfermedad de Alzheimer 3435 polticas de salud mental 82 promocin de la salud mental 98 Per 42 Plasticidad sinptica 67, 12 Poblacin envejecimiento de la 70 intervenciones dirigidas a grupos de 98 Pobres (vase tambin Pobreza) 3940 gastos costeados por la poblacin pudiente 79 opiniones sobre las enfermedades 41 Pobreza (vase tambin Pobres) 13, 3941 abordar la 101, 102 salud mental y 1314 Polticas de salud mental 45, 7784 banco de informacin 8182 dificultades 85 falta de 3, 77 formulacin 8081 grupos vulnerables y problemas especiales 8283 necesidad de investigaciones 105 promocin de los derechos humanos 8384 recomendaciones xii, 111, 114 Portugal 39 Premio Nobel de Fisiologa y Medicina del ao 2000 7 Prepago 78, 79 Presos 104 polticos 100 Presupuestos 77, 91 globales 91 partidas 91 Prevalencia de periodo 23 puntual 23 trastornos mentales y conductuales 2324 Prevencin 64 dependencia del alcohol 66 necesidad de investigaciones 104105

primaria 64 secundaria 64 suicidio 72, 73, 104 terciaria 64 Privaciones 1314, 3940 Profesionales sanitarios 9597 apoyo para las familias 101 en los pases en desarrollo 52, 95 especialistas, vase Especialistas en salud mental redefinicin de sus funciones 96 Programas sobre salud mental xii, 111, 114 Promocin 56, 57 Proveedores de servicios 9495 Proyecto Atlas de la OMS sobre Recursos de Salud Mental 77, 78 Psicoestimulantes, medicamentos 72 Psicofarmacologa 49 Psicoterapia 6162 contra la depresin 65 en la dependencia del alcohol 6667 Psicotrpicos 61 asegurar la disponibilidad de xi, 61, 90, 91 costoeficacia 61 prescripcin en funcin del sexo 4243 razn mujeres/hombres entre los usuarios de 15 recomendaciones 110, 114 Psiquiatras 95, 96 Psiquiatra capacitacin 97 uso poltico 100 Publicidad 16, 99 Pueblos indgenas, problemas con el alcohol 32 Racismo 15 Rectora 77, 9495 Recursos, salud mental asignacin 93 blindaje 91 insuficientes 109 Proyecto Atlas de la OMS 77, 78 recomendaciones basadas en la disponibilidad 112115 Recursos humanos (vase tambin Profesionales sanitarios) 9597 recomendaciones xiii, 111112, 114 Red de Reformadores 100 Reestructuracin econmica 79, 103 Reformadores de la psiquiatra 100 Refugiados 4344, 83 Reglas Mnimas para el Tratamiento de los Reclusos 104 Rehabilitacin 64 laboral 63, 71 programas 55 psicosocial 6263, 64 en la enfermedad de Alzheimer 7071 en la esquizofrenia 69 vnculos intersectoriales 92 Reino Unido 15, 24, 39, 58, 65, 99 Relajacin, tcnicas de 61 Repblica Checa 39 Repblica de Moldova 39 Repblica Islmica del Irn 38, 53, 58, 64, 90 Repblica Unida de Tanzana, la 90, 92 Resfriado 9 Restricciones fsicas 50, 51 Retraso mental 22, 35, 51 asistencia 57 intervenciones 71

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Royal College of Psychiatrists 99 Rumania 39, 100 Salud carga de trastornos mentales 2526 definicin de la OMS 34, 49 fsica, frente a salud mental 710 indicadores de las cuentas nacionales Cuadro 5 del Anexo nivel y distribucin Cuadro 4 del Anexo Salud fsica, frente a salud mental 710 Salud mental 317 concepto 510 definicin 5 enfoque desde la salud pblica 1617 frente a salud fsica 710 importancia de la 34 poltica, vase Polticas de salud mental programas xii, 111, 114 promocin 98101 recomendaciones xixiii, 110115 Salud pblica, enfoque desde la 1617 Samoa Occidental 73 Sector privado necesidad de investigaciones 105 regulacin por los gobiernos 9495 Sectores de la atencin de salud mental 52 vnculos entre, vase Colaboracin intersectorial Sedantes 30 Seguro de enfermedad 7879, 9394, 111 Seguro social 79, 93 Seguros privados 7879, 9394 Senegal 53, 64, 90 Servicios de proteccin social 102, 103 Servicios de salud mental (vase tambin Atencin comunitaria, Atencin de salud mental, Hospitales psiquitricos) 8597 desequilibrio entre el campo y la ciudad 88 eleccin de estrategias 9294 financiamiento 7880 gama amplia 5556 integracin en los servicios generales 8991 necesidad de investigaciones 105 prestacin de, comparacin de los sectores pblico y privado 9495 problemas de acceso 14, 85 reforma 81, 85 utilizacin 53, 54 Servicios sociales 103 Sexo, diferencias en funcin del 11, 23, 4143 depresin 30 tasas de suicidio 37 SIDA, vase VIH/SIDA Sinapsis 5 Sndrome de Down 71 Sndromes del comportamiento asociados con factores fsicos 22 Sistema de justicia penal 102, 104 Sistema de salud 7880 dificultades 85 reforma 81, 85 Sistemas de informacin xiii, 82, 112, 114 Sistemas de notificacin xiii, 82, 112, 114 Situacin socioeconmica 40 Sneha 72 Sociedad de Psiquiatras y Neuropatlogos 100 Sri Lanka 38, 64, 65, 97

Steps Towards Effective Enjoyable Parenting (STEEP) 98 Subvenciones 7879 Sudfrica 15, 53, 64, 8889, 90 Sudn 53, 79, 90 Suecia 15, 65, 73 Suicidio 3739 depresin y 30, 39 en la esquizofrenia 34, 39 factores ambientales 45 factores sociales 13 intentos de 38 medios de acceso 39, 73 polticas 83 prevencin 72, 73, 104 tasas, tendencias 3738 violencia domstica y 42 Suiza 15, 36, 38 Sustancias, trastornos por consumo de (vase tambin Alcohol, Drogas, Tabaco) 12, 26, 3033 comorbilidad 37 diferencias en funcin del sexo 41, 43 en la atencin primaria 2324 polticas 80, 83 suicidio y 39 Sustancias txicas 73 Tabaco, consumo de 31, 32 consejo para abandonar 67 factores sociales 16 trastornos mentales y 31 Tailandia 41, 42, 103 Tecnologas de la informacin 97, 100 Telemedicina 16 Terapia cognitiva 61, 65 Terapia conductual 12, 61, 65 de la drogodependencia 67 de los trastornos obsesivocompulsivos 10 Terapia de apoyo 8, 62 Terapia de modificacin de la conducta 71 Terapia grupal de apoyo 8 Terapia interpersonal 61, 65 Terremotos 44 Trabajo 102103 cooperativas 63 Tranquilizantes 61 Trastorno afectivo bipolar 30 carga mundial 27, 28 diferencias en funcin del sexo 42 Trastorno de estrs postraumtico (TEPT) 28, 4344 Trastorno de personalidad antisocial 41, 43 Trastornos afectivos (vase tambin Trastorno afectivo bipolar; Depresin) 22 conductuales 36 en el adulto 22 carga mundial 3, 2526, 27, 28 determinantes 4, 3945 diagnstico 2122 frecuentes 2936 identificacin 21 infancia 22, 36, 57, 7172 nuevos conocimientos sobre los 1016 repercusin 2429 de la personalidad 22 de pnico

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calidad de vida 29 carga mundial 27, 28 del desarrollo del habla 36 del desarrollo psicolgico 22, 36 del humor (vase tambin Trastorno afectivo bipolar, Depresin) 22 delirantes 22 emocionales en la niez 22, 36 esquizotpicos 22 generalizados del desarrollo 36 hipercinticos 36, 7172 mentales cambio de percepciones 49, 50 carga mundial 3, 2526, 27, 28 comorbilidad 37 comportamiento en materia de salud 9 determinantes 4, 3945 diagnstico 2122 frecuentes 2936 identificacin 21 intervenciones dirigidas 98 nuevos conocimientos sobre los 1016 orgnicos 22 prevalencia 2324 repercusin 2429 sintomticos 22 soluciones eficaces 109110 neurolgicos 29 neuropsiquitricos 22 carga de morbilidad 2526, 27, 28 prevalencia 23 neurticos 22 obsesivocompulsivos 10, 28 relacionados con el estrs 22 somatomorfos 22, 42 Tratamiento (vase tambin Intervenciones) 5964 ambulatorio, de la dependencia del alcohol 6667 definicin 64

desfase 3 hospitalario (vase tambin Hospitales) de la dependencia del alcohol 6667 en la esquizofrenia 69 necesidad de 64 necesidad de investigaciones 105106 observancia, vase Observancia del tratamiento recomendaciones 110111 Tratamientos farmacolgicos, vase Medicamentos Tnez 64 Turqua 24, 88 Ucrania 100 Uganda 81 UNICEF 92 Unin Sovitica, antigua 79, 88, 100 Uzbekistn 41 Viet Nam 41, 95 Vigilancia de la salud mental de las comunidades xiii, 112, 114 sistemas de 82, 90 VIH/SIDA 44 entre los usuarios de drogas 32 medicina conductual 8, 9 pobreza y 41 prevencin de la propagacin 68 Violacin 42 Violencia 15, 25 domstica 15, 42 sexual 15, 42 Vivienda 6364, 102, 103 World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders 57 Zambia 41 Zimbabwe 40, 90, 92 Zonas rurales 13, 88