CHIRURGIE DES CANCERS DE LA VESSIE ET DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES : Le remplacement vsical et les poches continentes Recommandation Aprs

cystectomie pour cancer, la reconstitution d'un rservoir (novessie) est une option qui s'impose de plus en plus comme le traitement chirurgical de rfrence [1]. En effet les drivations cutanes (urtrostomie cutane ou trans-ilale type Bricker) altrent significativement la qualit de vie des patients cystectomiss et en pratique ne doivent tre retenues qu'en cas de contre-indications au remplacement vsical. Ces contre-indications sont de deux ordres, soit carcinologiques (envahissement de l'urtre, atteinte loco rgionale importante) soit d'ordre psycho-physiologique (incapacit du patient grer une novessie par dficit physique ou intellectuel). La confection d'une novessie rallonge sensiblement le temps d'intervention. En effet la confection du rservoir comporte un temps important de suture manuelle, l'agencement de la novessie dans le pelvis et la ralisation des anastomoses imposent des temps incompressibles de chirurgie. L'utilisation de l'intestin s'est impose et, en l'absence de biomatriaux actuellement utilisables, reste ce jour la seule possibilit pour constituer un rservoir vsical. Si la cystectomie est praticable sous laparoscopie, la ralisation de la novessie se heurte des difficults techniques qui rendent pour l'instant le procd non recommand. Aprs cystectomie, avant de choisir sa drivation urinaire, la question principale est de savoir s'il est possible de conserver l'urtre. En effet, le carcinome vsical pouvant s'tendre sur tout l'urothlium, l'atteinte urtrale doit tre recherche. En fait, il est maintenant admis qu'en cas d'atteinte mme superficielle de l'urtre sa conservation n'est pas souhaitable. Deux situations peuvent se rencontrer : - avant la cystectomie, l'atteinte de l'urtre sous-sphinctrien est connue (au cours de la fibroscopie, ventuellement avec biopsie de cet urtre), - au cours de la cystectomie, la recoupe urtrale en extemporan est positive, l encore la conservation de l'urtre n'est pas recommande Dans ces deux situations, l'urtre doit tre retir dans sa totalit, il n'est plus possible de raliser une vessie de remplacement mais seulement une urtrostomie cutane ou une poche continente vidange par sondage. La confection d'une novessie ou d'une poche continente ncessite de la part du patient d'accepter ce noorgane en sachant qu'il ne sera jamais l'quivalent de la vessie native. La sensation de rpltion est diffrente, la vidange urinaire ncessite CHIRURGIE DES CANCERS DE LA VESSIE ET DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES : Le remplacement vsical et les poches continentes Page 1

soit des pousses abdominales pour les novessie, soit un cathtrisme (auto sondage) pour les poches continentes. Cela requiert donc une adhsion parfaite du patient qui devra accepter ce changement, en particulier en intgrant la ncessit : - d'une rducation quotidienne pendant quelques mois aprs la chirurgie - d'accepter les modifications de son image corporelle (certes moins altre qu'en cas de stomie cutane), - de posseder les facults intellectuelles et physiques pour grer cette novessie. A partir d'un certain ge (75-80 ans), mme s'il n'existe pas de contre-indications absolues, la ralisation d'une novessie doit tre considre comme un challenge peu raisonnable. La plupart des techniques utilisables pour reconstituer un rservoir vsical ont t dcrites lors du rapport du congrs de l'Association Franaise d'Urologie de 2002 crit par O. Bouchot et M. Zerbib [1] dont sont extraits certains schmas reproduits dans cet article. I. L'urtre peut tre conserv : ralisation d'une novessie ou entroplastie de remplacement Le remplacement de la vessie par une poche anastomose aux uretres et l'urtre tend devenir la drivation de choix aprs cystectomie surtout chez l'homme mais galement chez la femme. Si rien ne vaut une vessie native, la novessie assure les fonctions principales savoir continence diurne et nocturne mais aussi vidange mictionnelle totale. Compare la drivation standard, qui reste l'urtrostomie cutane trans-ilale type Bricker, elle permet d'viter le port d'un collecteur externe. La novessie vite galement les sondages itratifs qu'imposent les poches continentes. Enfin, il s'agit de la drivation qui modifie le moins l'image corporelle. Les progrs chirurgicaux et anesthsiques ont permis ces dernires annes de rduire considrablement la morbidit, et la mortalit de ces interventions, elles sont maintenant comparables celles des drivations cutanes [2, 3]. Pour confectionner le rservoir, l'utilisation d'un greffon intestinal est admise par tous. Le choix de la partie intestinale prleve reste objet de dbat. Nanmoins, il apparat de plus en plus que le grle, et plus particulirement l'ilon, est le plus souvent choisi mme si certaines quipes continuent rester fidles au clon ou l'association clon-grle [4]. Le principe des vessies de remplacement est simple : utiliser une anse intestinale, la CHIRURGIE DES CANCERS DE LA VESSIE ET DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES : Le remplacement vsical et les poches continentes Page 2

faonner de faon crer un rservoir, l'anastomoser aux uretres et l'urtre en ayant pris bien soin de conserver le sphincter stri. 1. Novessie tubule Les premires novessie ont t confectionnes partir de l'intestin grle en prlevant une anse sur ilon terminal [5, 6]. Le rtablissement de la continuit effectu, l'anse ainsi prleve est referm ses deux extrmits pour former ainsi un cylindre de 40 cm de long. L'anastomose l'urtre se fait sur la portion dclive et la rimplantation des uretres sur les bras des deux extrmits. Grce aux travaux de Maurice CAMEY, il a t dmontr que cette novessie conservait les pristaltismes synchrones de l'intestin et pouvait entraner des augmentations de pression dans le greffon conduisant des fuites urinaires par l'urtre ou des reflux dans les uretres. L'avantage de ce type de drivation est sa simplicit et surtout la possibilit de descendre trs facilement au contact de l'urtre [6]. Elle est encore parfois utilise quand la dtubulation est impossible cause de particularits anatomiques (mso du grle trop court, antcdents de chirurgie abdominale...). Son principal dfaut est la persistance de pristaltisme qui induit des fuites urinaires au moment des hyperpression et la dgradation du rservoir avec dilatation dans le sens d'une pousse pristaltique. 2. Novessie dtubule L'hyperpression cre par le pristaltisme du grle peut-tre annihile par la dtubulation c'est--dire par l'ouverture du greffon sur le bord antimsentrique et la construction d'une poche par fermeture des bords opposs. Diffrents types de vessie de remplacement ont t dcrits, et souvent le choix se porte sur l'exprience acquise par l'quipe concerne. Il est utile de rappeler qu'une novessie de remplacement n'est possible que lorsque l'on s'est assur que l'urtre est parfaitement sain en propratoire et que l'examen extemporan de la recoupe urtrale sur pice de cystectomie ne comporte ni dysplasie, ni a fortiori de carcinome in situ ou d'envahissement tumoral. Le but de cette novessie est de remplacer au mieux la vessie native en prservant le haut appareil urinaire. Elle doit permettre une continence la meilleure possible, une vidange complte par pousses abdominales et relchement prinal. Enfin, l'intestin gardant ses proprits de rabsorption, la surface en contact avec les urines ne doit CHIRURGIE DES CANCERS DE LA VESSIE ET DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES : Le remplacement vsical et les poches continentes Page 3

pas

tre

trop

importante

afin

d'viter

des

troubles

mtaboliques.

En cas d'envahissement loco rgional, en particulier en cas de mtastases ganglionnaires, la dcision de raliser l'entro cystoplastie doit tre mrement rflchie en contrebalanant l'amlioration de la qualit de vie et le risque d'envahissement de la novessie. Le but de ces novessies dtubules est de permettre une continence compatible avec une vie sociale active. Il est admis qu'elles doivent rpondre des critres qui se sont imposs au fil des annes : la capacit fonctionnelle doit tre la plus proche de la capacit physiologique c'est--dire 400 500 ml, s'anastomoser sur un sphincter, respecter et ncessiter un suivi strict et rgulier. Vessie ilale L'entro-cystoplastie dtubule type Camey II a t la novessie la plus utilise dans les annes 80 et dbut 90 [7]. Ce type de novessie est encore utilis parfois lorsque les dispositions anatomiques empchent un remodelage plus complexe. Elle utilise environ 60 cm d'ilon terminal. La plicature est ralise en forme de U. Cette forme permet une rimplantation urtrale simple chaque sommet de la plastie. L'incontinence urinaire est meilleure que celle des vessies tubules nanmoins est loin d'tre parfaite. Plusieurs quipes ont travaill ici amliorer ses vessies dites basse pression. Actuellement les trois principaux types de novessie ralises partir de l'intestin grle sont : la vessie de Hautman, la poche de Studer et la novessie en Z dite de Foch. Vessie tubule type CAMEY II, une longueur totale de 60 cm est ncessaire pour raliser cette novessie. L'ouverture du greffon sur le bord antimsentrique permet de raliser une vessie basse pression. La forme en U pouse parfaitement le petit bassin.

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Novessie en Z dite de Foch Cette novessie a pour avantage de garder les principes de fonctionnement connu aprs les travaux de Maurice Camey et amliore les rsultats fonctionnels du Camey II. Un prlvement de 45 cm de grles au niveau de l'ilon terminal permet aprs dtubulation complte sur le bord antimsentrique de raliser une poche en forme de Z . Cette novessie a pour avantage principal sa simplicit, elle n'utilise que 45 cm de grle et par sa forme s'tale parfaitement dans le petit bassin. La fixation de chaque corne de la novessie au psoas homolatral permet de rpartir la pousse abdominale lors de la miction est ainsi viter le rsidu post-mictionnel [8]. La vessie en Z de Foch utilise 45 cm d'ilon, sa forme en Z. permet de confectionner un rservoir physiologique de 400 ml, la fixation de chaque corne au psoas homolatral tale la neovessie dans le pelvis ce qui permet une vidange facile et complte ; les contractions abdominales pressent les anses intestinales sur la novessie tale contre le pelvis.

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Novessie de Hautmann La vessie de Hautmann utilise 70 cm d'ilon terminal, selon les mmes principes, une incision sur le bord antimsentrique permet de raliser une poche mais cette fois en forme de M. ou de W [9, 10, 11]. La capacit du rservoir est nettement suprieure (aux alentours de 750 ml). Le greffon intestinal qui mesure 70 cm de longueur est plicatur aprs avoir t CHIRURGIE DES CANCERS DE LA VESSIE ET DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES : Le remplacement vsical et les poches continentes Page 6

ouvert sur le bord antimsentrique. Les jambages sont ensuite suturs en formant un M ou un W.

Novessie de Studer Cette novessie diffre sensiblement des deux prcdentes. En effet, sur les 60 cm de greffon ilal prlevs seuls les 40 cm distaux sont dtubuls. Ceux-ci permettent de raliser une poche basse pression qui est anastomose l'urtre. Au-dessus, l'ilon non dtubul est verticalis et permet ainsi des anastomoses urtrales plus hautes. Ce segment de 10 cm assure un systme anti-reflux [12, 13, 14]. La novessie de Studer est constitue de deux parties : un rservoir sphrique dtubul et une anse affrente anti-reflux qui reoit les deux uretres.

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Vessie ilo-caecale Plusieurs modles de vessie ilo-caecale ont t dcrits. Le caecum et la dernire anse ilale sont prlevs en bloc et dtubuls pour raliser une vessie basse pression. La vessie de Bordeaux utilise ce concept, l'anastomose urtro-colique est ralise sur la face postrieure du caecum alors que l'urtre est anastomos sur le point le plus dclive du caecum. La vessie dite de Bordeaux est une vessie ilo-coecale prserve l'ilon terminal et vite ainsi la malabsorption

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Vessie caecale Goldwasser a dfendu le remplacement vsical par une novessie exclusivement ralise avec le clon droit. Cette technique permet de prserver l'ilon terminal ce qui limite la malabsorption de la vitamine B 12 [15, 16]. Malheureusement, les complications de la chirurgie colique tant plus importantes et les problmes de la malabsorption limits par la diminution du grle prlev, l'utilisation du clon a t progressivement abandonn [17]. L'utilisation du sigmode a galement t tente. Cette partie du clon est certes trs facilement abaissable l'urtre membraneuse mais expose au risque de cancer sigmodien et au risque d'utiliser un sigmode diverticulaire [18]. Complications des novessies Quelle que soit la novessie choisie, le taux de complications chirurgicales est d'environ 20 %. Il est domin par les complications d'ordre digestif (occlusion intestinale, fistules ilales, ventrations...). Le taux de reprise chirurgicale et endoscopique est nanmoins infrieur ou gale 8 % [19, 20]. CHIRURGIE DES CANCERS DE LA VESSIE ET DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES : Le remplacement vsical et les poches continentes Page 9

Surveillance des novessies En plus de la surveillance carcinologique que nous n'aborderons pas ici, il est important de surveiller le fonctionnement de ces novessies. Deux lments peuvent tre individualiss : l'valuation de la continence et la recherche d'une rtention qui peut tre aigu facilement diagnostique ou chronique, plus torpide et de diagnostic moins ais mais qui conduit un dysfonctionnement majeur par hypotonie et une atteinte du haut appareil urinaire. En pratique, l'acquisition de la continence n'est pas automatique et ncessite donc une rducation prinale et abdominale. Celle-ci doit tre dmarre en postopratoire immdiat mais galement continuer rgulirement pendant les premires annes. Il s'agit d'une auto-rducation que le patient effectue domicile, elle est base sur des exercices de contractions des fibres musculaires urtrales (releveur de l'anus) et de relchement des abdominaux et des muscles adducteurs. Grce cette rducation, la continence diurne est gnralement acquise au bout d'un an et est dcrite dans la littrature comme suprieure 90 %. La continence nocturne s'acquiert plus difficilement mais au bout de 2 ans les taux admis de continence atteignent les 80 %. Au cours de la surveillance, il est important de guetter une altration de la continence afin de redfinir une rducation satisfaisante. Le principal risque de ces novessie est la rtention qui peut tre aigu ou chronique. Dans le premier cas, il s'agit souvent d'un pisode qui est d la prsence d'un bouchon muqueux. En effet, la muqueuse digestive continue scrter du mucus surtout dans les premiers mois aprs la confection de la novessie, l'accumulation du mucus tant due une insuffisance de diurse. L'vacuation de ce bouchon me peut se faire simplement par hyperpression abdominale ou bien ncessite parfois un sondage. A l'oppos, la rtention chronique se fait le plus souvent bas bruit avec pour consquence la distension de la poche et conduite une hypotonie irrversible. La mauvaise vidange novsicale conduit alors une hyperpression dans les cavits urinaires suprieures et peut crer ainsi une dilatation des cavits pylo-calicielles et une insuffisance rnale. Il est donc indispensable de revoir rgulirement le patient en consultation afin de dpister prcocement un ventuel rsidu post- mictionnel. Enfin, la surveillance comprend une valuation biologique rgulire la recherche d'une malabsorption par l'exclusion d'une partie de l'ilon et d'une rabsorption au niveau urinaire crant ainsi une acidose mtabolique. Le dosage de la rserve alcaline permet d'valuer cette acidose. Le dveloppement de troubles mtaboliques est directement li la longueur CHIRURGIE DES CANCERS DE LA VESSIE ET DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES : Le remplacement vsical et les poches continentes Page 10

d'intestin prleve et la prservation ou non de la dernire anse intestinale, sige de l'absorption des sels biliaires et de la vitamine B 12. Le prlvement d'une anse ilale plus de 20 cm de l'angle ilo coecale et dont la longueur n'excde pas 50 cm prserve gnralement de ces troubles mtaboliques [21, 22]. II. L'urtre ne peut tre conserv, ralisation d'une poche continente Si l'urtre doit tre retir, la plupart des chirurgiens proposent la ralisation d'une urtrostomie cutane trans ilale type Bricker. Nanmoins, il est possible de choisir, chez les patients refusant la stomie cutane (et la poche de recueil d'urine), une poche continente. Le principe est simple : confection d'un rservoir qui sera connect la peau par une valve continente. Le patient devra donc se sonder rgulirement pour vacuer les urines du rservoir. Si le principe est simple la ralisation ne l'est pas et les principales sries de la Littrature font tat d'un taux important de complications. Pour raliser la valve continente, deux techniques se sont imposes :

soit l'utilisation de l'appendice (procd de Mitrofanoff) ; le diamtre de cet organe autorise le passage d'une sonde mais grce la pression abdominale permet une continence satisfaisante [23]. soit la confection d'une valve par invagination d'une anse grle ; cet artifice permet l'urine qui remplit progressivement le rservoir de s'infiltrer tout autour du manchon et ainsi augmenter la pression pour permettre la continence. La poche de KOCK La drivation urinaire continente type poche de Kock utilise

80 cm d'ilon et est constitue d'une partie non dtubule (anse effrente) qui permet d'accueillir l'anastomose urtrale, d'une poche dtubule sur 40cm qui constituent le rservoir et ensuite une anse affrente qui est invagine de faon raliser la valve anti-retour [24]. La poche de Kock est constitue d'une poche de 300 ml et de deux anses non dtubules qui permettent d'une part de recevoir les uretres et d'autre part de raliser une valve anti-reflux qui est extriorise la peau sous forme de stomie continente cathtrisable pour vacuer les urines.

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La poche de MAYENCE Cette poche est ralise partir de l'ilon et du caecum [26]. Une dtubulation permet de raliser une poche basse pression avec confection d'une anse invagine travers la valvule de Bauhin. La poche de Mayence ralise une poche coecale et utilise la valvule de Bauhin pour invagine une anse intestinale qui sert de systmes anti-reflux.

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La poche d'INDIANA Peu utilise en France, cette poche est surtout choisie outre-Atlantique. Elle utilise uniquement le clon droit ouvert sur la bandelette antrieure et plicatur sur luimme. Une invagination des cinq derniers centimtres de l'anse ilale travers le caecum permet de confectionner la valve continente. III Les anastomoses 1. Urtrale L'anastomose urtro-novsicale est la plus souvent ralise points spars avec une intubation par une sonde qui est laisse en place pendant en moyenne 14 jours. La technique dite en parachute peut tre utilise, elle consiste descendre progressivement la place qui au contact de la tranche urtrale avant de nouer les points. Il est plus souvent prfr une anastomose progressive dbutant par le plan postrieur (points spars) et permettant de placer la sonde sous contrle de la vue avant de raliser les plans externes puis antrieurs de la suture. Par coelioscopie, il est galement possible de raliser ce type d'anastomose. Pour les chirurgiens qui ralisent la cystectomie sous coelioscopie, la confection de la novessie est le plus souvent ralise par une courte laparotomie puis rintgre dans le domaine aprs avoir anastomos les uretres. Une fois l'abdomen referm, sous coelioscopie, il est possible d'anastomoser cette novessie l'urtre. 2. Urtrale

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De nombreux procds ont t utiliss pour raliser l'anastomose entre l'uretre et la novessie. Pendant de nombreuses annes, les procds taient bass sur la ralisation d'un systme anti-reflux. Que ce soit la technique de Leadbetter-Politano ou le procd de Le Duc-Camey [25], ils ncessitent une technique minutieuse. Ces techniques ont un taux de stnoses de 7 10 % et un taux de reprises chirurgicales de 4 % [27]. Les novessies tant maintenant le plus souvent dtubules, elles fonctionnent basse pression et ne ncessitent donc plus de systme anti-reflux. Beaucoup d'quipes ont maintenant adopt la rimplantation dite directe [28]. L'uretre est en contact direct avec l'orifice cr pour l'implantation et l'anastomose se ralise par des points spars. Le taux de stnoses est quivalent celui de la rimplantation type Camey Le Duc [29]. Conclusions Les novessies orthotopiques de remplacement sont devenues le traitement de rfrence aprs cystectomie pour cancer. Elles se sont imposes comme l'alternative principale la drivation cutane trans-ilale type Bricker. Les trois principales (Haumann, Studer et Foch) ont des rsultats comparables. Les quelques points, qui les diffrencient, permettent aux quipes qui les utilisent de trouver les arguments en faveur de celle qu'ils prfrent. Il est important nanmoins de se rappeler qu'elles doivent fonctionner basse pression, que leur capacit fonctionnelle doit tre la plus physiologique possible (30), que le sphincter doit tre prserv et rduqu et enfin le suivi doit tre rgulier et surtout ininterrompu. Les contre-indications la ralisation de ces novessies doivent tre respectes. Elles peuvent tre dues au patient (inaptitude physique ou intellectuelle accepter et grer une novessie) ou bien dues au carcinome vsical et son extension locorgionale en sachant que la limite de la faisabilit n'est pas clairement tablie. En effet, il a t dmontr qu'en cas de petit envahissement ganglionnaire (N 1) il tait possible et raisonnable de proposer une entroplastie de substitution [31].

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