PREEKLAMPSIA BERAT

Pembimbing: Dr. EVA RORIA S Sp.OG Presentan: Maryam hanifah Oponen : merI Novita Nurhidayati Novi robianti

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN
Tahun 2010, AKI 228 per-100.000 kelahiran hidup Penyebab utama kematian ibu: 28% perdarahan 24% eklampsia 11% Infeksi Kasus Preeklamsia: Di Negara berkembang 0,3-0,7%, Di Negara maju sekitar 0,050,1%

Gangguan hipertensi selama kehamilan

Hipertensi kronik

Preeklamsia dan eklamsia

Preeklamsia yang terjadi pada pengidap hipertensi kronik

Hipertensi Gestasional

Preeklamsia Berat
Bila dijumpai satu atau lebih tanda/gejala berikut: TD 160 / 110 mmHg Proteinuria > 5 gr / 24 jam atau kualitatif 3+ / 4+ Oliguria 500 ml / 24 jam disertai kenaikan kadar kreatinin darah Peningkatan kadar enzim hati dan / atau ikterus Gangguan visus dan cerebral Nyeri epigastrium Edema paru atau sianosis Pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat (IUFGR) HELLP Syndrom (H = Hemolysis, E = Elevated, L = Liver enzyme, LP = Low Platelet Counts)

Usia > 35 Primigravida tahun DM

Mola hidatidosa

Faktor predisposisi
Kehamilan ganda Hydrops fetalis

Overweight (24 Primigravida kg/m2)

Obesitas

Etiologi
Teori kelainan vaskularisasi plasenta Iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel Intoleransi imunologik antara ibu dan janin Adaptasi kardiovaskular Genetik Teori defisiensi gizi Inflamasi

Kelainan Vaskularisasi plasenta

T E O R i

Penyakit Vaskular ibu

Gangguan Plasentasi

Trofoblas Berlebihan

PATOFISIOLOGI
Zat vasoaktif: Prostaglandin Nitrat oksidase endotelin

Faktor genetik Imunologik inflamasi

Penurunan perfusi Uteroplasenta

Zat perusak: Sitokin Peroksidase lemak

AKTIVASI ENDOTEL VASOSPASME Hipertensi Kejang Oliguria Iskemia hepar Solusio Edema hemokonsentrasi KEBOCORAN KAPILER

AKTIVASI KOAGULASI

trombositopeni

proteinuria

PERUBAHAN FISIOLOGIK PATOLOGIK

Perubahan kardiovaskuler Regulasi volume darah Otak edema pd kortex cerebri perdarahan Aliran darah dan fungsi di ginjal Plasenta dan uterus insufisiensi uteroplasenter ggn pertumbuhan janin hipoksia gawat janin Paru edema paru Mata spasme p.drh skotoma, diplopia

SIKAP TERHADAP PENYAKIT

Penatalaksanaan Umum
Observasi KU, dan tanda tanda vital setiap jam Pasang foley cathether Observasi ketat DJJ dan tanda tanda kemajuan persalinan

Penatalaksanaan Khusus
Loading dose =4 gram MgSO4 40% IV (10 menit) Maintanance dose=6 gram MgSO4 dalam RL (24 jam) Nifedipin 10 mg/ oral

Pemberian obat antikejang

4 gram MgSO4, Loading dose intravena selama 15 menit infus 6 gram dalam larutan RL/6jam

Maintanance dose

4 atau 5 gram I.m, selanjutnya 4 gram i.m tiap 4-6 jam.

 Harus tersedia antidotum MgSO4, kalsium glukonas 10% = 1 gram (10% dalam 10cc) diberikan iv selama 3 menit Refleks patella (+) kuat Frekuensi pernapasan > 16 kali/ menit, MgSO4 dihentikan bila ada tanda tanda intoksikasi dan setelah 24 jam pp atau 24 jam setelah kejang terakhir.

PEMBERIAN ANTIHIPERTENSI
tekanan sistolik 140 mmHg dan atau tekanan diastolic 90 mmHg.

Antihipertensi lini pertama

Nifedipine, dosis awal 10-20 mg maksimum 120 mg per 24 jam

Antihipertensi lini kedua

sodium nutropruside 0,25 mikrogram i.v/kg/menit (drip) diazokside 30 -60 mg iv/ 5 menit atau infus 10 mg/menit di titrasi

Pemberian vitamin C dan N-asetil sistein sebagai antoksidan berdasarkan teori etiopatogenesis preeklampsia yang menyatakan bahwa peroksida lemak sebagai oksidan/radikal bebas akan merusak membrane sel endotel.

SIKAP TERHADAP KEHAMILAN

Indikasi
Konservatif (ekspektatif)

kehamilan pre term 37 minggu tanpa disertai tanda tanda impending eklampisa dengan keadaan janin baik.

Selama perawatan konservatif

MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda tanda pre eklampsia ringan, selambat lambatnya dalam waktu 24 jam

SIKAP TERHADAP KEHAMILAN

Umur kehamilan 37 minggu Adanya tanda tanda impending eklampsia Gagal pada terapi konservatif Diduga terjadi solusio plasenta Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan

Aktif (aggressive management)

Janin

Adanya tanda tanda fetal distress Adanya tanda tanda IUGR Terjadinya oligohodramnion

Adanya tanda-tanda sindrom HELLP

IKHTISAR KASUS

IDENTITAS
Nama Umur Alamat :Ny. I :33 tahun :Jl. Rambutan RT: 14/001, Jagakarasa, Jak-Sel Suku :Jawa Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Pendidikan :SLTA No. RM :00942410 Tanggal Masuk :28 Agustus 2012

KELUHAN UTAMA

Rujukan dari PKM Jagakarasa dengan sesak nafas dan tekanan darah tinggi (160/100) pada G4P3 hamil 37 minggu

Keluhan Tambahan: Keluar air-air sejak 2 jam SMRS, Mulesmules, nyeri ulu hati, mual dan muntah sejak 4 jam smrs

Riwayat Penyakit Sekarang

Anak ke 4, Hamil 37 minggu HPHT 10 Desember 2011
ANC teratur H-7 bln TD tinggi, USG (-)

Keluar air-air sejak 2 jam SMRS

Mules-mules sejak 4 jam SMRS

Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+)

Sejak nafas sejak 6 jam SMRS Gerak janin (+)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (-) DM (-) Penyakit Jantung (-) Asthma (-)

Hipertensi (-) DM (-) Penyakit Jantung (-) Asthma (-) Alergi (-) Penyakit ginjal (-) Hepatitis (-)

RIWAYAT OBSTETRI&GINEKOLOGI
Menarche:14 tahun, siklus 28 hari, 2-3 pembalut perhari, nyeri saat haid (+).

Menikah 2 x, usia pernikahan I :10 tahun, suami meninggal usia pernikahan II : 2 tahun.

G4P3A0 1. Normal, perempuan, 12 tahun, 2750 gr, bidan, sehat 2. Normal, laki-laki, 9 tahun, 2300 gr, bidan,sehat 3. Normal, perempuan, 5 tahun, 2400 gr, bidan, sehat 4. Hamil ini

KB: Suntik 3 bulan dan pil selama 4 tahun

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu RR TB BB sebelum hamil BB saat ini BMI : Sakit Sedang : Compos Mentis : 160/100 mmHg : 96x/menit : 36,7 oC : 28 x/mnt : 150 cm : 55 kg : 68 kg : 30,22 kg/m2

Status Generalis
Mata : CA -/-, SI -/-, edema palpebra -/Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh+/+, Wh-/Abdomen: Lihat status obstretikus. Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2, Edema +/+,

Status Obstetri
Abdomen : Inspeksi : Simetris, membesar sesuai dengan kehamilan, striae gravidarum (+), bekas luka operasi (-) Palpasi Leopold I : TFU 26 cm, teraba satu bagian besar, bulat, lunak, tidak melenting. Leopold II : Kanan : teraba bagian-bagian kecil janin. Kiri: teraba bagian keras seperti papan. Leopold III : Teraba satu bagian besar, bulat, keras dan melenting Leopold IV : konvergen TBJ: 2.325g, His : - x/10/, Kontraksi : -, Djj: 156 dpm

Status Ginekologi
Pemeriksaan dalam

Inspeksi : V / U tenang, lendir darah (-) Inspekulo : Portio licin, ostium terbuka, flour (-), flex (-), valsava (+) VT : Portio kenyal, posterior, t 3 cm, 1 cm, kepala H1 RT : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Tampak janin intrauterine presentasi kepala tunggal hidup DBP : 8.75 cm HC : 28,06 AC : 27.36 cm FL : 7,16 cm ICA: 6,2 TBJ : 2400 gram. Placenta di fundus Kesan : Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, Hamil Intra Uterin, Sesuai kehamilan 37 minggu dengan TBJ 2400 gram, air ketuban berkurang

CTG ( 05 Maret 2012)

Freksuensi dasar : 170 dpm Viabilitas : 5-20 dpm Aselerasi (-) Deselerasi (-) Gerak janin (+) His (+) Kesan : reassuring

Pemeriksaan Hb Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit SGOT SGPT Protein total Albumin Asam Urat darah Ureum Creatinin GDS LDH Na Kalium

Hasil 11,4 gr/dl 38% 14,2 ribu/l 381 ribu /l 4,27 juta /l 27 u/l 12 u/l 6,75 3,40 g/dl 9,2 mg/dl 24 mg/dl 1,3 mg/dl 130 mg/dl 653 u/l 138 mmol/l 4,70 mmol/l

Pemeriksaan Urobilinogen Protein urin BJ Bilirubin Keton Nitrit pH Leukosit Darah Warna Kejernihan SEDIMEN URIN Epitel Leukosit Eritrosit Silindir

Hasil 0,2 +2 1,025 6,0 (2+) Kuning Clear

1+ 3-5 /LPB 8-10 /LPB Granula 0-1 /LPK

Clorida
Golongan darah APTT PT BT

103 mmol/l
B rh (+) 32,5 (34,5) 15,6 (15,1) 2.0

Kristal
Bakteri Fibrinogen D-Dimer CT

597 (291,0) 1,500 4.0

L A B O R A T O R I U M

Analisis Gas Darah pH PCO2 PO2 HCO3 O2 Sat BE (Base Excess) Total CO2 7,370-7,440 35,0-45,0mmHg 83,0-108,0 mmHg 21,0-28,0mmol /l 95,0-99,0 -2,5- 2,5 19,0-24,0 7,306 18,4 74,0 19,6 94,0 -14,7 mmol 9,5 Menurun Menurun Menurun Menurun Menurun Meningkat Menurun

Asidosis Metobolik

Rontgen Thorax: Trakea ditengah Mediastinum tidak melebar Jantung: membesar, aorta baik Paru : Hillus kanan-kiri suram Corakan brnkovaskuler kedua paru meningkat dan kranialisasi Hemidiafragma kanan dan kiri licin Sinus costo frenikus kanan dan kiri lancip

Kesan : Edema paru dengan kardiomegali

R
Pasien Ny. I, 33 tahun G2P1A0 hamil 37 minggu dirujukan dari PKM Jagakarasa dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS disertai sesak nafas dan tekanan darah tinggi 160/100. Pasien G4P3 hamil 37 minggu.Pasien mengeluh keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS, bening dan tidak berbau. Pasien juga sudah merasa mules-mules sejak 4 jam SMRS, mules mules dirasakan tidak terlalu sering dan tidak teratur, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) berisi cairan dan makanan. Pasien mengeluh sejak nafas sejak 6 jam SMRS. Pasien ANC teratur , usia kehamilan 7 bulan, tekanan darah >140/90 mmHg, janin gerak aktif, USG (-)

E S

U M
E

Pemeriksaan Fisik : Ku/kes : Sakit sedang/Composmentis TD : 160/100 mmHg Nadi : 96x/menit Suhu : 36,7 oC RR : 28 x/mnt Extremitas : akral hangat, edema +/+ eks. bawah,CRT < 2

R
E S

Status Obstretikus : TFU= 26 cm, His - /10 , DJJ (+) 156 dpm, teratur I : V / U tenang, lendir darah (-) Inspekulo : Portio licin, ostium terbuka, flour (-), flex (-), valsava (+) VT : Portio kenyal, posterior, t 3 cm, 1 cm, kepala H1

U M
E

Pemeriksaan Penunjang
USG kesan: Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, Hamil Intra Uterin, Sesuai kehamilan 37 minggu dengan TBJ 2400 gram, air ketuban berkurang CTG kesan :reassuring Laboratorium:Leukositosis, hiperurisemia, proteinuria +2, peningkatan LDH, Ro thorax : Edema paru dengan kardiomegali

R E S

U
M E

DIAGNOSIS
Ibu : G4P3A0 Hamil 37 minggu, PEB dengan edema paru, ketuban pecah 6 jam, air ketuban berkurang, serviks belum matang, belum inpartu Janin : Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, intrauterine, aterm, janin cenderung kecil, takikardia janin

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Sanationam : bonam Ad Fungtionam: dubia ad bonam

SIKAP
Observasi TNP/jam, S/ 4jam, his, DJJ /1 jam Observasi tandatanda perburukan PEB Cek laboratorium CTG, USG MgSO4 4 gr i.v dilanjutkan 1 gr/ jam Nifedipin 4 x 10 mg NAC 3 x 600 mg po Vit C 2x 400mg iv Restriksi cairan 1500cc / 24 jam, balan seimbang / 6 jam Lasix 2x 40mg iv Terminasi kehamilan per abdominam Persiapan ICU untuk ibu dan perinatologi untuk bayi

LAPORAN OPERASI
Pukul 05.00-05.50 Diagnose pre operasi : PEB dengan edema paru pada G4P3A0 Hamil 37 minggu, JPKTH, KP 6 jam, air ketuban berkurang, belu inaprtu Diagnosa post operasi: P2 post SC ai PEB dengan edema paru Jenis operasi : SCTPP+TP Bayi laki-laki laki-laki berat lahir 2040 gr, A/S 8/9 ketuban hijau encer Perdarahan selama operasi 400 cc

Terapi post operasi

Observasi TD/FN/RR/ kontraksi - oxytosin 20 IU / 500cc RL / 6 jam - oksigenasi O2 FM 8 ltr /mnt - profenid supp 3x1 amp - transamin 3x500 mg IV - ceftriaxone 1x2 gr - Nipedipin 4x 10 mg jika TD 140/90 - Furosemid 2x 20 mg jika TD 120/80 - MgSO4 1 g/ jam, 6 jam sesudah operasi - DPL post op - Ro thorax post operasii

FOLLOW-UP POST OPERASI

Observasi Post operasi S: Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-) O: TD FN RR Kontraksi 06.00 150/100 110 24 baik 06.15 150/110 105 24 baik 06.30 140/100 100 22 baik 06.45 140/90 98 24 baik 07.00 140/90 90 24 baik 07.30 130/90 86 22 baik 08.00 130/90 86 22 baik Inspeksi : v/u tenang, perdarahan aktif (-) TFU : 2 jari bawah tali pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-).

Follow up : 29/08/2012 S: Nyeri luka operasi vas II, sesak , flatus (+), kembung (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-) O: TSS/Cm TD: 130/80 FN: 82x/m RR: 22x/m S:36,4 oC TFU: 2 Jbpst, kontraksi baik LO: tertutup kassa rembesan (-) A: NH1 P4 post SC a.i PEB dengan edema paru P: - observasi Tanda vital, perdarahan, perburukan PEB - mobilisasi bertahap - profenid supp 3x1 amp - transamin 3x500 mg IV -

- Ceftriaxone 1x2 gr - Nipedipin 4x 10 mg jika TD 140/90 - Furosemid 2x 20 mg tab jika TD 120/80 - NAC 3x600 - Vit C 2x400 - GV hari ke 2 - AFF infus - AFF DC - Rawat ruangan

Follow up : 30/08/2012 S: Nyeri luka operasi vas II, kembung (-), sesak (-) O: TSS/Cm TD: 120/80 FN: 82x/m RR: 20x/m S:36,7 oC TFU: 2 Jbpst, kontraksi baik I : V/U tenang, perdarahan (-) LO: tertutup kassa, rembesan (-) A: NH2 P4 post SC a.i PEB tekanan darah terkontrol P: - amoxcilin 3x 500mg - asam mefenamat 3x 500mg - Nipedipin 4x 10 mg jika TD 140/90 - Furosemid 2x 20 mg tab jika TD 120/80 - NAC 3x600 - Vit C 2x400 - GV hari ini luka kering, tanda infeksi (-)

31/08/2012 S: keluahan (-) O: TSS/Cm TD: 120/80 FN: 82x/m RR: 20x/m S:36,7 oC TFU: 2 Jbpst, kontraksi baik I : V/U tenang, perdarahan (-) LO: tertutup kassa, rembesan (-) A: NH2 P4 post SC a.i PEB tekanan darah terkontrol P: - amoxcilin 3x 500mg - asam mefenamat 3x 500mg - Nipedipin 4x 10 mg jika TD 140/90 - Furosemid 2x 20 mg tab jika TD 120/80 - NAC 3x600 - Vit C 2x400 - Pulang

Pre eklampsia

TD ibu >140/90 saat usia kehamilan ibu > 20 minggu Proteinuria +2

Hipertensi Gestasional ??

Hipertensi kronis ??

Pre eklampsia Berat

Peningkatan kadar enzim hati Nyeri epigastrium Edema paru

Superimposed pre eklampsi ??

Faktor predisposisi (+)

Usia >pertama pada Anak 35 tahun suami ke 2 Usia > 35 Primigravida tahun DM

Faktor predisposisi (-)

Mola hidatidosa Kehamilan ganda

Hydrops fetalis

Overweight Primigravida (24 kg/m2)

Terapi Pada Kasus Ini

Observasi TNP/jam, S/ 4jam, his, DJJ /1 jam Observasi tandatanda perburukan PEB Cek laboratorium CTG, USG MgSO4 4 gr i.v dilanjutkan 1 gr/ jam Nifedipin 4 x 10 mg NAC 3 x 600 mg po Vit C 2x 400mg iv Restriksi cairan 1500cc / 24 jam, balan seimbang / 6 jam Lasix 2x 40mg iv

Terapi pada pasien ini sudah sesuai dengan tatalaksana PEB

SIKAP TERHADAP KEHAMILAN adalah berupa terminasi kehamilan (aggressive management) sectio cesaria

Pada pasien ini usia kehamilan sudah mencukupi 37 minggu adanya impending eklamsia,adanya edema paru, disertai tanda sindroma help berupa penigkatan LDH

Sterilisasi telah dilakukan pada pasien mengingat pasien sudah cukup anak. Dilahirkan bayi laki-laki berat lahir 2040 gr, A/S 8/9 dirawat di ruang perinatologi karena berat badan lahir rendah. Pasien pulang pada hari perawatan ke-4 (hari ke-3 post partum) dengan hemodinamik stabil yaitu 120/80 mmHg dengan pengobatan nifedipin 4x 10 mg P.O, NAC 3x600mg P.O, Vit C2x 500mg P.O, Amoxicillin 3x500mg P.O, Asam mefenamat 3x 500mg P.O.

TERIMA KASIH

DAFTAR PUSTAKA
BAPPENAS. 2010. Laporan Pencapaian Tujuan Pembangunan Millenium di Indonesia 2010. Kementrian Perencanaan Pembangunan Nasional / Badan Perencanaan Pembangunan Nasional, Jakarta, Indonesia, hal 1-74 AbouZhar, C. 2003. Global buden of maternal death and disability : Causes of Maternal deaths and disabilities. British Medical Bulletin. 60: 1-11. (http://bmb.oxfordjournal.org, diakses 20 agustus 2012). UNFPA. 2011. Maternal Mortality Ratio. (http://Indonesia.unfpa.org/issues-andchallenges/maternal-mortality-ratio, diakses 20 agustus 2012). WHO, 2011. Maternal and Perinatal Health. (http://www.who.int/topics/maternal_health/en/, diakses 20 agustus 2012) Departemen Kesehatan RI [Online]. 2011. (http://www.gizikia.depkes.go.id/wp_content/uploads/downloads/2011/01/Materi-Advokasi-BBLPdf, diakses 20 agustus 2012). Winkjosastro, H, dkk. 2010. Ilmu Kebidanan: Hipertensi dalam Kehamilan (edisi ke-3). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia, hal. 530-550. Sudhaberata, Ketut. Penanganan Preeklampsia Berat dan Eklampsia. UPF. Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Rumah Sakit Umum Tarakan Kalimantan Timur. Di unduh dari: (http://www.sidenreng.com/2008/06/penanganan-preeklampsia-beratdaneklampsia/, diakses pada tanggal 20 agustus 2012). Lana, K.,M.D. 2004. Diagnosis and Management of Preeclampsia. The American Family Physician. 70(12). Hal 1-7 (http://wwwaafp.org/afp/2004/1215/p23.h, diakses 20 agustus 2012). Cunningham, F.G., dkk. 2005. Obstetri Williams : Gangguan Hipertensi dalam Kehamilan (edisi ke-21). Terjemahan oleh : Hartono, Suyono, Pendit. EGC, Jakarta, Indonesia, hal. 624-683. Universitas Sriwijaya. Protap Obgyn: Preeklampsia Berat, hal.3-10.

Arga, J., Guick Obgyn: PEB. Departemen Obstetri dan Ginekologi Dr. Mohammad Hoesin, FK UNSRI, Palembang, hal.73-77. Angsar, M,D., 2002. Ilmu Kebidanan: Hipertensi dalam Kehamilan (edisi ke-3). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia, hal. 530-561. Anonim. Preeklampsia Berat / Eklampsia. Di unduh dari : (http://idmgarut.wordpress.com/2009/01/24/preeklampsia-berateklamsia/ Di akses pada tanggal 20 agustus 2012). ACOG, 2002. Practice Bulletin : Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.33.(http://mail.ny.acog.org/website/SMIPodcast/DiagnosisMgt.pdf, diakses 20 agustus 2012) Zhang, Jun., dkk. 1997. Epidemiology of Pregnancy-induced hypertension. Epidemiologic Reviews. 19(2). (http://epirev.oxfordjournals.org/, diakses 20 agustus 2012). Subianto, Teguh. Prosedur Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat. Di unduh dari: (http://teguhsubianto.blogspot.com/2009/07/prosedur-penatalaksanaan-pre-eklampsia.html, diakses pada tanggal 20 agustus 2012). Anonim. Penanganan Preeklampsia Berat. Di unduh dari: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10_PenangananPreeklampsiaBerat.pdf/10_PenangananPr eeklampsiaBerat.html Di akses pada tanggal 20 agustus 2012. Mochtar, R. 1998. Toksemia Gravidarum. Dalam : Lutan, D (Editor). Sinopsis Obstetri (hal. 198208). EGC, Jakarta, Indonesia. Diyoyen. Preeklampsia Berat. Di unduh dari : http://diyoyen.blog.friendster.com/2008/11/preeklampsia-berat/ Di akses pada tanggal 20 agustus 2012. Mansjoer, A, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran : Komplikasi selama Kehamilan (edisi ke3). Media Aesculapius, Jakarta, Indonesia, hal. 270-271. Wikipedia.(http://id.wikipedia.org/wiki/Antioksidan, diakses 20 agustus 2012).