Gnralits sur les tumeurs

Association Franaise des Enseignants en Cytologie et Anatomie Pathologiques (AFECAP)

Date de cration du document 2011_2012

Sommaire

1 Introduction 2 Dfinition dune tumeur o 2. 1 Caractres dune tumeur 3 Composition dune tumeur o 3. 1 Types histologiques des tumeurs o 3. 2 Diffrenciation tumorale 4 Tumeurs bnignes et malignes o 4. 1 Tumeurs bnignes o 4. 2 Tumeurs malignes o 4. 3 Limites de la distinction bnin/malin 5 Nomenclature des tumeurs 6 valuation du pronostic des cancers o 6. 1 Grade o 6. 2 Stade o 6. 3 Marqueurs pronostiques 7 Mthodes diagnostiques des tumeurs o 7. 1 Diagnostic morphologique o 7. 2 Pathologie molculaire o 7. 3 Stratgie diagnostique 7. 3. 1 Types de prlvements 7. 3. 2 Collaboration au sein de lquipe mdicale 8 Les points essentiels

OBJECTIFS
Connatre la dfinition, la composition et la classification des tumeurs. Connatre les principaux paramtres permettant d'valuer le pronostic des tumeurs. Connatre les techniques histologiques et molculaires utiles au diagnostic des tumeurs. Matriser les stratgies permettant de raliser le diagnostic d'une tumeur.

1 - INTRODUCTION
La classification des tumeurs est fonde sur leur organe ou tissu dorigine, leur type histologique, et leur degr de malignit. Le diagnostic est fond sur lhistologie, mais fait de plus en plus souvent appel des techniques complmentaires telles que limmunohistochimie, la cytogntique et la biologie molculaire.

2 - DEFINITION DUNE TUMEUR

Le terme tumeur dsignait autrefois toute augmentation de volume localis dformant un organe ou une partie du corps. Elle runissait des lsions diffrentes, notamment :

des collections liquidiennes collectes dans une cavit prforme ; des tumfactions dorigine inflammatoire ; des hypertrophies tissulaires dorigine dystrophique (goitre) ;

des lsions lies des dsordres dorigine embryologique (dysembryoplasies). La dfinition actuelle est plus restrictive et repose sur la notion dhomostasie des tissus.

Le dveloppement et la croissance dun tissu ou dun organe sont conditionns par des processus complexes permettant la rgulation des diffrentes tapes de la vie dune cellule : la prolifration, la diffrenciation, la snescence et la mort cellulaire programme. Tous ces phnomnes sont aussi mis en jeu lors du renouvellement des cellules dont la dure de vie est limite. Au sein dun tissu, lquilibre entre ces processus est lorigine de lhomostasie tissulaire. Les anomalies de cette homostasie, par augmentation de la prolifration et/ou diminution de la mort cellulaire, sont lorigine de laccumulation des cellules aboutissant la formation dune tumeur macroscopiquement visible. Le terme de tumeur (synonyme : noplasme ou noplasie ) dsigne actuellement une prolifration cellulaire excessive aboutissant une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire), ayant tendance persister et crotre, tmoignant de son autonomie biologique.

2. 1 - Caractres dune tumeur

Prolifration cellulaire excessive La prolifration est lie la multiplication des descendants dune ou plusieurs cellules anormales. Cest la notion de clonalit. Un clone est un ensemble de cellules drives dune seule cellule initiale. Une tumeur est dite poly- oligo- ou monoclonale, selon quelle se dveloppe partir de plusieurs, quelques ou une seule cellule. Masse tissulaire ressemblant plus ou moins un tissu normal Les caractres cytologiques et architecturaux de ce nouveau tissu ralisant un aspect plus ou moins proche de celui du tissu normal homologue adulte ou embryonnaire. Cette ressemblance dfinit une notion fondamentale : la diffrenciation tumorale. Plus la fonction et la structure tumorales se rapprochent de la fonction et de la structure du tissu normal, plus la tumeur est dite diffrencie (figure 7.1). Figure 7.1. Tumeur bnigne : polype pdicul du colon correspondant un adnome en dysplasie de bas grade

Macroscopie Gauche et histologie droite.

Tendance persister et crotre La prolifration tumorale se poursuit aprs la disparition du stimulus qui lui a donn naissance. La prolifration tumorale est biologiquement autonome. Succession dvnements gntiques Ces anomalies gntiques saccumulent gnralement en plusieurs annes. Au cours de ce processus en plusieurs tapes, le gnome des cellules tumorales acquiert des allles mutants de proto-oncognes, de gnes suppresseurs de tumeur et de gnes contrlant directement ou indirectement lintgrit de lADN. La consquence de ces anomalies gntiques est lacquisition de nouvelles proprits, dont : la capacit de gnrer leurs propres signaux mitognes ; de rsister aux signaux externes dinhibition de la croissance ; de prolifrer sans limite (immortalisation) ; dinfiltrer les tissus adjacents ; de constituer une no-vascularisation (angiognse).

3 - COMPOSITION DUNE TUMEUR

Le tissu tumoral est constitu :

de cellules tumorales : cellules prolifratives anormales ; dun tissu de soutien (= stroma tumoral) fait de cellules et de substance extra-cellulaire dans laquelle est situe la vascularisation tumorale. Les cellules du stroma ne prsentent pas les anomalies gntiques des cellules tumorales.

3. 1 - Types histologiques des tumeurs

Les diffrentes composantes de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) peuvent prsenter des aspects morphologiques particuliers qui peuvent tre regroups par types histologiques. Les tumeurs sont ainsi classes en fonction de critres histologiques communs, dfinis par les classifications internationales, dites par lOrganisation mondiale de la sant (OMS), et remises jour rgulirement. La reconnaissance de ces critres et le classement de la tumeur dans le type adquat sont la base du diagnostic anatomopathologique de toute tumeur. En pratique, les tumeurs sont classes en fonction de lorgane dont elles drivent (ex : sein, foie, rein, os), (figure 7.2), puis en fonction de leur type histologique. Le type histologique correspond la cellule normale dont la tumeur semble driver. Au sein dun mme organe, les diffrents types histologiques de tumeur peuvent avoir une volutivit particulire, un mode dextension prfrentiel et une rponse variable suivant les traitements. Les traitements sont donc adapts en fonction du type histologique de chaque tumeur. Ainsi, bien que dans certains organes un type de tumeur soit nettement prpondrant (ex : les adnocarcinomes reprsentent 95 % des tumeurs malignes du sein), un autre type histologique de tumeur (ex : un lymphome ou un angiosarcome) peut sy dvelopper et ncessitera un

traitement radicalement diffrent. De plus, certains types de tumeurs peuvent tre hrditairement transmissibles et justifier une enqute gntique, dautres sont des maladies professionnelles (ex : exposition lamiante et msothliome). Remarque Pour certaines tumeurs dcouvertes un stade mtastatique, lorgane dorigine (le primitif ) nest pas identifiable. Ces tumeurs sont alors classes uniquement en fonction de leur type histologique. Figure 7.2. Incidence des cancers par localisation et sexe

Estimations 2006, sans prendre en compte les carcinomes basocellulaires et spinocellulaires cutans, ni les carcinomes in situ (sauf ceux de la vessie). (Adapt daprs Jemal A, et al. : Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 56 : 106, 2006.)

3. 2 - Diffrenciation tumorale
Le tissu tumoral tend reproduire la structure et la fonction dun tissu normal : soit le plus souvent, laspect du tissu dont les cellules tumorales sont originaires ; soit plus rarement un tissu diffrent : la tumeur est dite mtaplasique. Exemple : lpithlium bronchique est bord dun pithlium cylindrique cili. Les tumeurs bronchiques peuvent tre des tumeurs diffrenciation glandulaire ou des tumeurs diffrenciation malpighienne lorsquelles surviennent sur une mtaplasie malpighienne de lpithlium bronchique.

La diffrentiation dune tumeur est sa tendance ressembler un tissu normal ou embryonnaire. La tumeur est dite : bien diffrencie, lorsquelle ressemble nettement et de faon homogne au tissu normal ; peu diffrencie lorsque la ressemblance est lointaine ou focale ;

indiffrencie, ou anaplasique (ex : carcinome indiffrenci dfini comme une tumeur diffrenciation pithliale dont il est impossible de prciser la diffrenciation glandulaire ou malpighienne) (figure 7.3).

Figure 7.3. Diffrentiation tumorale : Liposarcome bien diffrenti (en haut) ou peu diffrenti (en bas)

Dans la forme peu diffrentie, les grandes vacuoles lipidiques, caractristiques des adipocytes, sont pratiquement absentes.

4 - TUMEURS BENIGNES ET MALIGNES

Contrairement aux tumeurs bnignes, les tumeurs malignes aboutissent spontanment la mort du patient. Cette distinction importante sur le plan volutif est fortement corrle des critres macroscopiques et histologiques.

4. 1 - Tumeurs bnignes
Caractres volutifs Les tumeurs bnignes se dveloppent localement et restent cantonnes au tissu dans lequel elles ont pris naissance. Leur croissance est lente. Toutefois, elles peuvent atteindre un volume et un poids importants. Elles ne rcidivent pas aprs ablation chirurgicale, condition que lexrse soit complte. Ces tumeurs ne mtastasent jamais. Leur volution est gnralement favorable. Toutefois, dans certains cas, elles peuvent tre la cause de complications graves voire mortelles, en raison de leur sige ou de dsordres mtaboliques. Exemples :

un mningiome du trou occipital, situ dans un orifice non expansible, peut avoir une volution mortelle en provoquant un engagement du tronc crbral travers lorifice occipital ; un adnome parathyrodien est responsable dune hyperparathyrodie et par consquent dune hypercalcmie parfois dangereuse.

Caractres macroscopiques Il sagit de tumeurs circonscrites, bien limites, nettement spares des tissus avoisinants, parfois mme entoures par une capsule (coque faite de tissu conjonctif). Cette limitation explique la facilit de lexrse chirurgicale et la possibilit dune exrse limite la seule tumeur (ex : adnofibrome du sein, liomyome de lutrus). Caractres histologiques Le tissu tumoral reproduit de trs prs la structure du tissu initial (tumeur diffrencie). Les cellules ont une morphologie normale et ne prsentent aucun caractre de malignit (figure 7.4). Figure 7.4. Tumeur bnigne : Adnome de la thyrode. Lhistologie est trs proche de celle observe dans le parenchyme thyrodien normal

Il ny a pas denvahissement des tissus voisins. Les tumeurs bnignes refoulent sans les dtruire les tissus sains de voisinage : elles sont expansives (ex : adnome du foie).

4. 2 - Tumeurs malignes
Les caractres des tumeurs malignes ou cancers sopposent point par point ceux des tumeurs bnignes (tableau 7.1) Tableau 71 : Tableau rcapitulatif tumeurs bnignes/malignes

Caractres volutifs Les tumeurs malignes ont habituellement une croissance rapide. Elles donnent naissance une dissmination tumorale distance (surtout par voie lymphatique et sanguine) avec closion et dveloppement de tumeurs secondaires dans dautres viscres : les mtastases. Les tumeurs malignes ont tendance rcidiver aprs radication locale. Lvolution, en labsence de traitement, se fait spontanment vers la mort. Caractres macroscopiques Les tumeurs malignes sont mal limites, non encapsules ; elles dtruisent et envahissent lorgane dans lequel elles ont pris naissance, ainsi que les organes de voisinage. Leurs contours sont irrguliers. Les foyers de ncrose et dhmorragie sont habituels. Caractres histologiques Les cellules tumorales malignes prsentent habituellement des caractres anormaux (caractres cytologiques de malignit). Le tissu tumoral est plus ou moins diffrenci. Il caricature le tissu normal orthologue.

4. 3 - Limites de la distinction bnin/malin

Les caractres opposant les tumeurs bnignes et les tumeurs malignes constituent un schma valable dans la plupart des cas. Toutefois, il est des cas o les critres morphologiques ne correspondent pas lvolution. Continuum entre certaines tumeurs bnignes et tumeurs malignes Adnomes coliques et adnocarcinomes coliques, tumeurs urothliales papillaires, astrocytomes, tumeurs papillaires du rein. Ce continuum appel progression tumorale correspond lacquisition progressive par la tumeur dun phnotype de malignit, danomalies chromosomiques et gniques en nombre croissant. Tumeurs dagressivit locale Caractres histologiques bnins contrastant avec une infiltration des tissus avoisinants et une tendance la rcidive en raison des difficults de lexrse (ex : les fibromatoses). Tumeurs malignit locale Tumeur dont les caractres histologiques et macroscopiques sont malins mais dont lagressivit est locale. Le pronostic est plus favorable que ne le laisserait supposer le caractre infiltrant de la tumeur (ex : carcinome basocellulaire de la peau). Les critres macroscopiques et microscopiques dune tumeur ne permettent parfois pas den affirmer la nature bnigne ou maligne (ex : tumeurs endocrines bien diffrencies). Dans certains cas, cette nature maligne ne peut tre affirme que par la survenue de mtastases (ex : phochromocytome).

5 - NOMENCLATURE DES TUMEURS

Lexamen anatomopathologique dune tumeur a pour objectif dtablir le type, le grade histologique et le stade (cest--dire lextension) et dvaluer le pronostic ; ce qui contribue dterminer le traitement le plus appropri pour le patient. La nomenclature des tumeurs suit une terminologie prcise (tableaux 7.27.7). Un nom de tumeur se compose gnralement dune racine et dun suffixe, et peut tre associ un adjectif. La racine dfinit la diffrenciation (adno dsigne une tumeur glandulaire, rhabdomyo une tumeur musculaire strie, leiomyo une tumeur musculaire lisse). Tableaux 7.2, 7.3.et 7.4

Tableaux 7.5; 7.6 et 7.7

Le suffixe : ome est utilis pour nommer les tumeurs bnignes (adnome, rhabdomyome, leiomyome). Il existe cependant des exceptions (ex : les lymphomes et les mlanomes sont des tumeurs malignes) ; matose dsigne la prsence de tumeurs multiples ou diffuses (angiomatose, leiomyomatose, adnomatose) ; carcinome dsigne une tumeur maligne pithliale (ex : adnocarcinome) ; sarcome dsigne une tumeur maligne conjonctive (ex : rhabdomyosarcome) ; blastome dsigne une tumeur embryonnaire (ex : nphroblastome ou neuroblastome).

6 - VALUATION DU PRONOSTIC DES CANCERS

La classification des tumeurs en fonction de lorgane dorigine et de leur type histologique fournit des informations importantes pour valuer leur pronostic. Toutefois, dautres paramtres permettent de prciser le potentiel volutif. Il sagit du degr de diffrenciation (grade) et du degr dextension (stade) de la tumeur, ainsi que dans certains cas de marqueurs molculaires.

6. 1 - Grade
Le grade dun cancer se fonde sur des critres histologiques tels le degr de diffrenciation tumorale, lactivit mitotique, le degr datypies cyto-nuclaires ou lextension de la ncrose. Il est dfini diffremment pour chaque type de tumeur (figure 7.5). Exemple : le score de Scarff-Bloom-Richardson des adnocarcinomes mammaires prend en compte 3 variables : la diffrenciation glandulaire, les atypies cyto-nuclaires et le nombre de mitoses (comptes sur 10 champs au fort grossissement). Figure 7.5. Le score de Gleason est important pour valuer le pronostic des adnocarcinomes prostatiques

Ce score stablit en additionnant le grade des 2 contingents tumoraux les plus abondants. Dans cet exemple grade 3 (en haut) + 5 (en bas) = score 8.

6. 2 - Stade
Le stade (ou degr dextension) des cancers se fonde sur la taille de la tumeur primitive et/ou son extension aux tissus et organes de voisinage (T), limportance de la dissmination aux ganglions lymphatiques rgionaux (N) et la prsence ou labsence de mtastases (M). Le systme de stadification TNM est actuellement le plus communment utilis dans le monde. Chacune de ces trois lettres est suivie dun chiffre variant de 0 (absent) 4 au maximum, ou dun X en cas dimpossibilit dvaluation. Ces chiffres peuvent tre suivis dune lettre, qui apporte une prcision supplmentaire. Le score est prcd de la lettre c si lvaluation du stade est clinique ou de la lettre p si elle est faite par un pathologiste. Exemple : adnocarcinome colique stade pT4aN1bMX, le pathologiste a dtect une infiltration tumorale de la sreuse et de 2 ou 3 ganglions, mais ignore sil existe des mtastases distance. Le score TNM permet ensuite de dterminer le stade (ex : adnocarcinome colique T3N0M0 = stade IIA, ou T3N1aM0 = stade IIIB). Aprs une rsection chirurgicale, le stade dune tumeur doit tre complt par une valuation de la qualit de la rsection, qui est exprime par la lettre R, suivie des chiffres 0 (exrse complte), 1 (envahissement microscopique des limites) ou 2 (envahissement macroscopique

des limites). Si lvaluation du stade est faite aprs un traitement (ex : radio- ou chimiothrapie), le score TNM est prcd de la lettre y. Par exemple, un adnocarcinome rectal rsqu aprs radiothrapie aura un score ypT0N1a sil ne persiste plus de tumeur primitive identifiable et quun seul ganglion rgional est envahi. Les classifications du stade TNM sont actualises rgulirement (la 7e dition date de 2009). Aussi, il est important dindiquer le rfrentiel utilis lorsque lon indique le stade TNM dune tumeur. Par exemple, un adnocarcinome de lestomac ayant envahi la sous-sreuse tait class T2b selon la 6e dition, alors quil est maintenant class T3 selon la 7e dition. En savoir plus: Stade TNM, La classification TNM des cancers du clon et Exemples de marqueurs pronostiques

6. 3 - Marqueurs pronostiques
Le dveloppement de nouvelles techniques, telles limmunohistochimie, la cytomtrie en flux, lhybridation in situ en fluorescence (FISH), la biologie molculaire, a permis de dcouvrir la valeur pronostique de certaines molcules, dont lanomalie dexpression ou les altrations sont dtectables au sein des tumeurs. Les exemples sont chaque jour plus nombreux. Ces marqueurs permettent soit de prciser le pronostic spontan, soit de prvoir une rponse un traitement.

7 - METHODES DIAGNOSTIQUES DES TUMEURS

Ltude anatomopathologique a pour but de prciser : 1. 2. 3. 4. la nature histologique de la tumeur ; son agressivit potentielle ; son pronostic ; sa capacit rpondre des traitements de plus en plus spcifiques.

7. 1 - Diagnostic morphologique
Le diagnostic cyto- ou histologique ncessite de disposer dchantillons de bonne qualit, reprsentatifs de la tumeur et nayant pas subi daltrations pendant leur prlvement ou leur transport. Les diffrents modes de prlvements sont dtaills dans le chapitre 1. Examen des coupes histologiques Lorsquelles sont colores lHES constitue la base du diagnostic anatomopathologique (typage histologique, grade, stade, limites). De nombreuses techniques complmentaires, morphologiques ou non, peuvent tre utilises pour confirmer ou prciser le diagnostic. Dautres colorations permettant la mise en vidence de particularits des cellules tumorales (ex : mucoscrtion avec le bleu Alcian) ou du stroma (ex : trame rticulinique avec le Gordon-Sweet) sont souvent utiles au diagnostic.

Immunohistochimie Limmunohistochimie avec des anticorps mono-ou polyclonaux est frquemment utilise en pathologie tumorale. Lutilisation de combinaisons danticorps dont le choix est orient par ltude histologique permet de prciser dans la plupart des cas la nature des tumeurs peu diffrencies et lorigine primitive des mtastases. Des anticorps permettent de dterminer la nature des filaments intermdiaires du cytosquelette des cellules. Ces filaments ont une rpartition spcifique au sein des grands types de cellules : filaments de cytokratine dans les cellules pithliales, filaments de vimentine dans les cellules conjonctives, filaments de desmine dans les cellules musculaires, neurofilaments dans les cellules nerveuses. Ainsi un carcinome est habituellement cytokratine positif et vimentine ngatif, alors quun sarcome a le phnotype inverse. Les marqueurs de surface sont aussi spcifiques de types cellulaires : antigne CD20 (lymphocyte B), antigne pithlial de membrane (cellules pithliales), Neural Cell Adhesion Molecule (NCAM) (cellules nerveuses et neuro-endocrines), etc. Des marqueurs cytoplasmiques correspondant des produits de scrtion ou des molcules fonctionnelles sont aussi exploits : mucines (adnocarcinomes), chromogranine (cellules neuro-endorines), HMB45 (mlanocytes), thyroglobuline (thyrode) (figure 7.6). Les marqueurs pronostiques ont t abords dans le chapitre prcdent.

Des anticorps dirigs contre des molcules ayant une valeur pronostique ou thrapeutique sont de plus en plus utiliss. Ainsi, la quantification des rcepteurs hormonaux dans les noyaux des cellules tumorales de ladnocarcinome du sein renseigne sur les effets potentiels dun traitement anti-hormonal (figure 7.7). Figure 7.6. Dtection de marqueurs de diffrentiation tumorale par immunohistochimie

Expression du CD20 par les cellules de ce lymphome B grandes cellules intra-vasculaire.

Figure 7.7. Dans cette mtastase osseuse dadnocarcinome mammaire, les cellules tumorales expriment des rcepteurs aux oestrognes, ce qui permet denvisager un traitement de la patiente par modulation hormonale

7. 2 - Pathologie molculaire
Les techniques de pathologie molculaire sont utilises pour mettre en vidence des altrations molculaires survenues dans les cellules tumorales. Elles peuvent tre ralises sur coupe histologique (ex : hybridation in situ) ou aprs extraction de lun des constituants molculaire du tissu. Dans ce dernier cas, lvaluation histologique pralable de la nature du tissu analys et de sa richesse en cellules tumorales est indispensable. Les techniques de pathologie molculaire ont une valeur diagnostique et pronostique dans certaines tumeurs malignes, et peuvent galement aider prvoir la rponse une thrapie cible (thranostique), dpister la maladie rsiduelle aprs traitement ou diagnostiquer une prdisposition hrditaire dvelopper un cancer. Les altrations gntiques apparaissent successivement au cours de la croissance dune tumeur. Certaines de ces anomalies sont rcurrentes, cest--dire que le mme type danomalie survient avec une frquence leve dans un type de tumeur donn. Rarrangements chromosomiques Ces anomalies sont assez frquentes dans les lymphomes et les sarcomes. Ils peuvent aider au typage des lymphomes (ex : t(14 ;18) des lymphomes folliculaires, t(8 ;14) des lymphomes de Burkitt, t(2 ;5) des lymphomes anaplasiques), des sarcomes (ex : t(X ;18) des synovialosarcomes) ou des tumeurs pdiatriques (figure 7.8). Figure 7.8. Dtection par FISH sur noyau interphasique dune translocation impliquant le proto-oncogne c-myc dans les cellules de ce lymphome

Autres altrations chromosomiques Il peut sagir danomalies de nombre (ex : hyperplodie, aneupmodie), ou de structure (ex : lisochromosome 17q dans les mdulloblastomes). Dans les tumeurs un stade avanc, ces altrations peuvent tre trs complexes, et diffrentes dune cellule lautre (sous-clones). Amplifications gniques Elles peuvent avoir une valeur pronostique (ex : mauvais pronostic des neuroblastomes ayant une amplification de c-myc). Elles sont galement parfois utiles pour prdire la sensibilit une thrapie cible (ex : HER2 dans des carcinomes mammaires ou gastriques)

Linstabilit gntique Dans les adnocarcinomes colorectaux, linstabilit gntique a t oppose linstabilit chromosomique. Elle est lie un dfaut de rparation de lADN, qui peut tre dorigine hrditaire (syndrome de Lynch) ou acquis (formes sporadiques). Mutations dun gne Elles peuvent tre assez spcifiques dune tumeur (ex : gne KIT pour les tumeurs stromales digestives). Clonalit dune tumeur Elle peut tre tablie par la mise en vidence du rarrangement clonal des gnes codant pour les immunoglobulines ou pour le rcepteur de cellules T (pour les lymphomes) ou par la mise en vidence dune inactivation clonale du chromosome X (chez les femmes).

7. 3 - Stratgie diagnostique
Lobjectif de la prise en charge mdicale dun patient cancreux est de le traiter le mieux possible, et au moindre cot. Dans la grande majorit des cas, un diagnostic anatomopathologique, avec au minimum un typage de la tumeur, est ncessaire avant le traitement. Toutefois, ceci ncessite le plus souvent un geste invasif quil faut mettre en balance avec les risques et lintrt pour le patient. Ainsi, chez un patient cirrhotique prsentant de volumineux nodules hpatiques et une lvation importante du taux srique dalphaftoprotine, le diagnostic de carcinome hpatocellulaire est pratiquement certain, et le dsagrment et le risque dune biopsie de confirmation histologique ne sont pas compenss par le bnfice escompt pour le patient.

7. 3. 1 - Types de prlvements
Le choix du type de prlvement est discut en fonction notamment du patient (tat gnral, antcdents, urgence, souhaits), des hypothses diagnostiques et des possibilits thrapeutiques. Prlvements cytologiques Par exemple : frottis de lsions cutanomuqueuses, aspirations bronchiques, cytoponction dorganes profonds. Ils sont les moins invasifs. Bien que les informations quils apportent soient souvent incompltes, elles peuvent tre rapidement obtenues, et sont souvent utiles pour dterminer le geste le plus appropri pour la suite de la dmarche diagnostique (biopsie, chirurgie, chimiothrapie premire). Elles sont parfois suffisantes pour dcider de la thrapeutique. Biopsies par voies endoscopiques Elles sont assez peu invasives et permettent souvent un diagnostic (ex : typage dune tumeur bronchique, gastrique ou colique). Le rsultat est fiable et lensemble du traitement peut tre

fond dessus (ex : lymphome gastrique, carcinome bronchique petites cellules, adnocarcinome colique). Biopsies dorganes profonds Elles constituent une alternative pour les organes pleins (ex : nodule hpatique ou pancratique). Prlvements chirurgicaux Ils sont les plus invasifs. Il faut toutefois encore distinguer les prlvements vise uniquement diagnostique qui peuvent tre de petite taille, (ex : biopsie ganglionnaire ou mdiastinale) et les rsections but thrapeutique. Ce sont ces derniers prlvements qui fourniront le plus dinformations (ex : le stade dun adnocarcinome colique dans une ilocolectomie).

7. 3. 2 - Collaboration au sein de lquipe mdicale

Le mdecin qui prescrit ou effectue un prlvement en vue dun examen anatomopathologique doit toujours garder lesprit que celui-ci doit permettre de faire un diagnostic. Ce prlvement doit donc tre : aussi reprsentatif que possible de la tumeur ; achemin dans les conditions appropries, cest--dire soit dans du fixateur si ce mdecin est certain quun fragment tumoral frais ne sera pas ncessaire, soit ltat frais (transport en moins de 30 min et en atmosphre humide) ; associ des informations cliniques qui permettront au pathologiste de le redistribuer pour des techniques appropries (ex : biologie molculaire, caryotype). En cas de doute, il est souvent utile de discuter avec le pathologiste concern avant deffectuer le prlvement.

Aprs avoir fait une synthse des lsions macro- et microscopiques et, le cas chant, des altrations molculaires, le pathologiste confronte ses conclusions avec les donnes cliniques, radiologiques et biologiques afin dtablir un diagnostic dfinitif.

8 - Les points essentiels

Dfinition, composition et classification des tumeurs Une tumeur, ou noplasme, est une masse tissulaire due une prolifration cellulaire excessive reproduisant plus ou moins fidlement un tissu normal ou embryonnaire, et ayant tendance persister ou crotre spontanment. Une tumeur peut tre plus ou moins bien diffrencie, selon qu'elle ressemble ou non au tissu dorigine. Tout cancer est constitu de cellules tumorales (cellules prolifrantes anormales) et du stroma qui correspond l'ensemble des cellules non tumorales prsentes en son sein. Les cellules du stroma ne prsentent pas les anomalies gntiques des cellules tumorales.

Les tumeurs sont classes en fonction de l'organe o elles se dveloppent initialement (= primitif ) et du type histologique, c'est--dire du tissu qu'elles tendent reproduire. L'examen anatomopathologique doit galement valuer le potentiel volutif d'une tumeur et notamment, pour les tumeurs malignes, le stade et le grade. La classification et la caractrisation des tumeurs ncessitent, dans la majorit des cas, l'examen d'un prlvement tissulaire biopsique ou chirurgical. Le diagnostic est alors ralis sur des coupes histologiques colores lHES, compltes si besoin par des techniques complmentaires histologiques (colorations spciales , immunohistochimie, hybridation in situ), ou molculaires ralises aprs amplification de l'ADN gnomique ou complmentaire. La stratgie diagnostique, c'est--dire le choix du prlvement et des techniques les plus appropries la situation du patient ncessitent de bien connatre les avantages et les limites de chaque mthode. Une interaction directe entre les mdecins ou chirurgiens ayant en charge le patient et le mdecin pathologiste ralisant le diagnostic est ncessaire avant la mise en uvre d'un traitement, et parfois galement pour le choix de la stratgie diagnostique.