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RTIGO COMPLETO Julho Setembro 2008 Nmero 3

Volume 2

Evoluo clnica de recm-nascidos com sndrome do desconforto respiratrio submetidos teraputica com surfactante exgeno
Clinical evolution of newly-born with syndrom of respiratory disconfort submitted to therapy with exogen surfactant

Danyell Gonalves Leite1, Cristiano Teles de Sousa2, Andra da Nbrega Cirino Nogueira3, Teresa Maria da Silva Cmara4, Sandra W. Figueiredo Chave5, Vasco Pinheiro Digenes Bastos2,*
1. 2.

Fisioterapeuta Fisioterapeuta, Doutorando em Farmacologia da Universidade Federal do Cear, Professor da Faculdade Integrada do Cear Fisioterapeuta, Mestranda em Cirurgia da Universidade Federal do Cear, Professora da Faculdade Integrada do Cear Fisioterapeuta, Especialista em fisioterapia Crdio-respiratria, Professora da Faculdade Integrada do Cear Fisioterapeuta, Especialista em Desenvolvimento Infantil, Professora da Faculdade Integrada do Cear Autor para correspondncia:

3.

4.

5.

Vasco Pinheiro Digenes Bastos Rua Monsenhor Cato, 1200 Apto. 502 Aldeota Fortaleza/CE CEP 60175-000 e-mail: vasco@fic.br

RESUMO A Sndrome do Desconforto Respiratrio (SDR) a patologia que mais acomete recm-nascidos (RNs) prematuros de baixo peso, sendo responsvel por uma grande parte da porcentagem de bitos no perodo neonatal. O objetivo do presente estudo foi acompanhar a evoluo clnica de RNs prematuros com SDR que receberam surfactante exgeno. Para tanto aplicou-se um formulrio para a coleta dos dados e observou-se que 57% dos RN eram do sexo masculino, sendo 495g o menor peso entre os RNs. Todos os RNs fizeram uso de surfactante exgeno do tipo curosurf, no qual nove RNs receberam a primeira dose de surfactante entre 3 6 horas de vida. Em relao ao tempo de ventilao mecnica invasiva (VMI) 13% dos RNs permaceram em VMI por mais de vinte e sete dias. Dentre as principais complicaes podemos citar a Displasia Broncopulmonar (DBP) (n=7) e a Hemorragia Peri-intraventricular (n=7). Concluiu-se que SDR est intimamente relacionada a prematuridade e ao baixo peso dos RNs, e que se tomadas medidas profilticas, tais como a administrao do surfactante exgeno na primeira hora de vida e modos no agressivos de VMI, reduziria-se a gravidade das complicaes relacionadas doena e os gastos necessrios para trat-las. Palavras-chave:
Prematuridade.
REPM Vol 2(2): 21 - 27, 2008

Sndrome

do

Desconforto

Respiratrio;

Surfactante;

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Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA) ou Sndrome do Desconforto Respiratrio (SDR) do recm-nascido ou ainda Doena da Membrana Hialina (DMH) caracteriza-se por uma sndrome clnica, laboratorial e radiolgica, que decorre da imaturidade pulmonar, da caixa torcica e da deficincia de surfactante (GUINSBURG; MIYOSHI; KOPELMAN, 1998). Uma pesquisa feita entre 1999 e 2002 no Rio de Janeiro, onde a DMH a principal causa de mortalidade infantil, mostra que houve 1960 bitos por DMH, o que corresponde a 14,5% dos bitos no perodo neonatal. Nos Estados Unidos, a DMH a maior causa de morte em prematuros, ultrapassando as mal-formaes congnitas. Porm os baixos nveis scioeconmicos e culturais da populao bem como a falta de assistncia pr-natal e a falta de recursos tecnolgicos de diagnstico e tratamento so fatores preponderantes para torn-la uma das principais causas de morbimortalidade neonatal. Portanto, a SARA continua sendo o maior problema no perodo neonatal (PINTO, 2006). Sabemos da correlao existente entre a doena da membrana hialina (DMH) com a prematuridade e que as estatsticas de incidncia apontam os recm-nascidos prtermos como a populao de risco mais significativa. Levando em considerao a populao geral, a incidncia de DMH em torno de 1% de todos os nascidos vivos, no levando em considerao a idade gestacional ou peso ao nascimento. Em recm-nascidos pr-termos extremos, ou seja, menores que mil gramas de peso, dados cientficos refletem um aumento na incidncia nesta faixa etria pela relao inversa entre a gravidade da doena e o baixo peso (PINTO, 2006). Embora a durao da gestao seja o fator preditivo mais significativo, outros fatores podero de alguma forma modificar a probabilidade do desenvolvimento de DMH, dentre os quais podemos citar o parto operatrio, a diabetes e a predisposio

familiar. Alm desses fatores maternos encontramos peculiaridades ligadas aos recmnascidos como o sexo masculino, a gemelaridade, a raa branca, a asfixia e a hipotermia, os quais podem tambm aumentar a incidncia de DMH (KOPELMAN et al., 2000; MIYOSHI, 2004). Por outro lado, existem fatores capazes de diminuir o risco no desenvolvimento da DMH como o caso da ruptura prolongada de membranas e asfixia intra-uterina. importante frisar que as estatsticas de mortalidade pela DMH so extremamente variveis entre os diversos autores em razo de diversas circunstncias como o acesso ao tratamento com surfactante, bem como os critrios utilizados para o diagnstico da doena (GUINSBURG; MIYOSHI; KOPELMAN, 1998). Os avanos na profilaxia da doena e na reduo de sua gravidade, atravs de inibio do parto prematuro, da acelerao farmacolgica da maturidade pulmonar e do uso do surfactante, a doena ainda responsvel por um gasto significativo dos recursos destinados sade, sendo um problema clnico mais freqentemente encontrado em prematuros (HONRUBIA; STARK, 2005). A SDR est relacionada essencialmente deficincia de surfactante. Tal afirmao apoiada por mltiplas evidncias na literatura desde 1959 com a concluso de Avery e Mead de que o colapso alveolar dos pacientes com DMH era ocasionado pela deficincia dessa substncia com ao antiatelectsica, associando definitivamente a patologia deficincia de surfactante no pulmo imaturo (BURG, 1996). Alm da deficincia de sntese e secreo do surfactante alveolar, a fisiopatologia da DMH est associada a outros fatores inerentes do recm-nascido como a elevada complacncia da caixa torcica do prematuro, a depurao retardada do lquido pulmonar fetal, o edema pulmonar decorrente do aumento da permeabilidade das barreiras epiteliais e endoteliais e as alteraes circulatrias associadas (HONRUBIA; STARK, 2005). 22

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Todavia, o sono do tipo REM (rapid eye moviments) tambm influencia na fisiopatologia da DMH em prematuros por causar hipotonia generalizada, em particular da musculatura intercostal que importante na fixao das costelas durante a contrao diafragmtica (KOPELMAN et al., 2000; MIYOSHI, 2004). O presente estudo tem como principal objetivo a observao do prognstico dos RNs prematuros com SDR e suas principais complicaes que possam vir a acontecer em relao administrao de surfactante exgeno, contribuindo, desse modo, como mais uma fonte de pesquisa em RNs prematuros com SDR. Nos propusemos, portanto, a acompanhar a evoluo clnica de recm-nascidos prematuros com SDR; observar os efeitos clnicos da teraputica com surfactante exgeno; identificar as principais complicaes decorrentes da SDR. Metodologia O presente estudo trata-se de uma pesquisa exploratria, documental, descritiva, longitudinal com anlise quantitativa dos dados. Foram estudados vinte e trs recmnascidos com idade gestacional menor ou igual que trinta e quatro semanas que apresentaram SDR e que receberam surfactante exgeno. O estudo foi realizado no Hospital Geral Dr. Csar Cals, hospital da rede pblica da cidade de Fortaleza localizado na Rua do Imperador, 545 Centro, no perodo de agosto a outubro de 2006, onde so atendidos recmCapurro

nascidos de alto risco. Foi usado como critrio de incluso todos os recm nascidos com idade gestacional menor ou igual que trinta e quatro semanas, que apresentaram sndrome do desconforto respiratrio e que fizeram uso de surfactante exgeno. Logo, foram considerados como critrio de excluso, as crianas acima de trinta e quatro semanas e aquelas que no receberam surfactante. Aps a assinatura do Termo de Fiel Depositrio e a aprovao do comit de tica, as informaes foram coletadas a partir de pronturio mdico contendo a evoluo clnica diria do recm-nascido e registrado na ficha elaborada para essa pesquisa, na qual foram colhidos os dados necessrios para a anlise da evoluo clnica dos recm-nascidos com SDR. Para a anlise dos dados foi utilizada a estatstica descritiva, atravs da mdia, mediana e proporo. O estudo foi realizado dentro dos aspectos ticos que envolvem a pesquisa com seres humanos, como garantia da confidencialidade, do anonimato, da no utilizao das informaes em prejuzo dos indivduos e do emprego das informaes somente para os fins previstos na pesquisa. A pesquisa foi submetida ao Comit de tica em Pesquisa do Hospital Geral Dr. Csar Cals e aprovado (n 034/2006), seguindo as normas de pesquisa em seres humanos de acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade - CNS. Resultados No presente estudo foi coletado uma amostra de vinte e trs (23) recm-nascidos prematuros com idade gestacional menor que trinta e quatro semanas, no perodo de agosto a outubro de 2006. Onde foi evidenciado que as mes tinham um nmero de gestaes maternas em mdia de 1,78 ( 0,26), com um nmero de partos de 0,60 ( 0,20) e mdia de abortos de 0,17 ( 0,13). Quando avaliado o estado da bolsa materna ao nascimento dos recm-nascidos, foi evidenciado que cerca de 70% das parturientes encontrava-se ntegra. Todavia, o parto foi do

13%

4%

9% 57%

<30s Entre 30-31 s Entre 31-32s Entre 32-33s Entre 33-34s

17%

Figura 1 - Distribuio da amostra de acordo com o Capurro dos recm-nascidos do estudo. Fortaleza/CE

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BOLET IM DE APGAR
14 12 10 8 6 4 2 0 Apgar = 8 Asfixia Leve Asfixia Moderada As fixia Grav e

Hora de Administrao da 1 dose de Surfactante Na 1 hora de vida Na 2 hora de vida Entre 3 6 horas de vida Acima de 6 horas de vida

Nmero de RNs 4 6 9 4

Apgar 1 Minuto Apgar 5 Minuto

Quadro 1 - Distribuio da amostra segundo a hora de administrao da primeira dose de surfactante nos recm-nascidos do estudo. Fortaleza/CE.

Figura 2 - Distribuio da amostra segundo o Boletim de Apgar dos recm-nascidos do estudo. Fortaleza/CE

tipo normal para 65% da amostra e cesreo para os outros 35%. Dos recm-nascidos que compem a amostra, cerca de 57% eram do sexo masculino e 43% do sexo feminino. Estando o peso ao nascimento variando de 495 g, o menor peso evidenciado, a 1685 g, dando uma mdia de 956,73 g ( 61,74). Outro fator importante que 57% dos recm-nascidos apresentavam um capurro menor que trinta semanas (Figura 1). O boletim de Apgar no primeiro minuto registrou uma maior quantidade de RNs, 43,47% (n = 10), com asfixia leve enquanto que no quinto minuto a maioria dos RNs estavam normais (sem asfixia; Apgar > 8), 56,52% (n = 13), mostrando que a maioria dos RNs prematuros nascem com um certo grau de asfixia seja ela, moderada ou grave (Figura 2). Todos os RNs foram entubados, sendo que em torno de 65% na sala de parto e 35%
TEMPO DE VENTILAO MECNICA

4% 30% 44% 22%

Apgar 8 Asfixia Leve Asfixia Moderada

Figura 3 - Distribuio da amostra segundo o tempo de Ventilao Mecnica submetida aos recmnascidos do estudo. Fortaleza/CE

na UTI neonatal, e toda a amostra tinha como diagnstico a SDR. Dados gasomtricos, apresentados nos pronturios, aps a administrao da primeira dose de surfactante refletem uma melhora expressiva da hipoxemia, hipercapnia e acidose. Entretanto, o uso de surfactante exgeno do tipo curosurf foi feito por todos os RNs que receberam uma dose (78%) e duas doses (22%) na dosagem de 1,25 ml/kg. Em relao ao local da administrao da primeira dose de surfactante cerca de 87% dos RNs recebeu-a na UTI neonatal enquanto que 13% recebeu a primeira dose de surfactante na Sala de parto. Pode ser evidenciado no quadro 1 que o maior nmero de recm-nascidos (n = 9) recebeu a 1 dose do surfactante entre a terceira e a sexta hora de vida. Da amostra dos recm-nascidos foi evidenciado que 13% dos mesmos permaneceram em Ventilao Mecnica por um perodo igual ou superior a 27 dias e que 44% por at 7 dias (Figura 3). Com relao s intercorrncias apresentadas pelos recm-nascidos pode ser detectado que a Displasia Broncopulmonar e Hemorragia peri/intraventricular estiveram presente em 30,43% (n = 7), sendo evidenciado uma ausncia de Pneumotrax (Quadro 2). Em relao ao ndice de mortalidade dentre os recm-nascidos do estudo foi detectado em cerca de 26% da amostra, ndice esse maior para os RN de extremo baixo peso (< 1000 g).

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Discusso Semelhante a estudos realizados anteriormente por Miyosh (2004), nossos resultados em relao aos fatores predisponentes da Sndrome do Desconforto Respiratrio mostram que a incidncia e a gravidade esto relacionados com o grau de prematuridade, logo, todos os RNs estudados na nossa pesquisa eram prematuros com idade gestacional menor que 34 semanas sendo 57% destes com idade gestacional menor que 30 semanas Tal qual preconiza Rebello (2003), podemos evidenciar em nossa pesquisa que a maior incidncia de SDR foi ao sexo masculino (57%) que no feminino (43%), ocorrendo com menos gravidade no feminino em relao ao masculino que necessitou de um tempo maior de ventilao mecnica para pesos e idade gestacional semelhantes. Segundo Pinto (2006), a asfixia perinatal aumenta a probabilidade de ocorrncia da SDR, no entanto, de acordo com os resultados obtidos neste trabalho, o boletim de apgar no primeiro minuto dos RNs estudados apresentou dez casos com asfixia leve, cinco com asfixia moderada e sete com asfixia grave. De acordo com Segre (2002), a SDR apresenta uma evoluo clnica tpica com sinais e sintomas de incio precoce e logo aps o nascimento como taquipnia, gemido expiratrio, batimento da asa de nariz, retrao da caixa torcica e cianose, caracterizando desconforto respiratrio agudo, observando a piora progressiva do desconforto respiratrio nas horas seguintes e atingindo o
Intercorrncias Atelectasia CIA Displasia Broncopulmonar Hemorragia peri/intraventricular Infeco Fngica Osteopenia da prematuridade PCA Pneumotrax SEPSE N de RNs 2 1 7 7 4 4 3 0 5

Quadro 2 - Distribuio da amostra segundo as intercorrncias apresentadas pelos recm-nascidos do estudo. Fortaleza/CE.

pico por volta de 36 a 48 horas com uma melhora gradativa dos sinais e sintomas aps 72 horas de vida, logo, devido a esta evoluo no quadro clnico da SDR, em nossa pesquisa todos os RNs estudados foram entubados e recebaram suporte ventilatrio mecnico invasivo na sala de parto (65%) ou na UTI neonatal (35%). De acordo com Pinto (2006), na SDR ocorre a deficincia da pelcula tensoativa resultando em aumento da tenso superficial e da retrao elstica dos pulmes, ocasionando na instabilidade e atelectasia alveolar progressiva, com diminuio da complacncia pulmonar e da capacidade residual funcional alterando a relao ventilao-perfuso (V/Q) pulmonar, provocando hipoxemia, hipercapnia e acidose, portanto, os dados gosomtricos observados em nosso estudo aps a administrao da primeira dose de surfactante refletem uma melhora expressiva da hipoxemia, hipercapnia e acidose dos recm-nascidos estudados. O uso de surfactante exgeno do tipo curosurf foi feito por todos os RNs que receberam uma dose (78%) e duas doses (22%). Em relao ao local da administrao da primeira dose de surfactante 87% dos RNs recebeu-a na UTI neonatal enquanto que 13% recebeu a primeira dose de surfactante na Sala de parto. A hora de usar o surfactante como forma profiltica ou teraputica vai depender dos fatores predisponentes do RN para o desenvolvimento de SDR. Na estratgia profiltica o surfactante deve ser administrado a todos os RNs que apresentam riscos para desenvolver a SDR, logo aps o nascimento (na primeira hora de vida) com o objetivo de prevenir o aparecimento da doena ou atenuar a sua evoluo clnica. Meneses (2004) considera pacientes de risco aqueles que apresentam peso de nascimento inferior a 1.250 g. Vantagens do uso profiltico do surfactante em RNs tm sido evidenciadas pela literatura principalmente naqueles abaixo de 28 semanas. O uso do surfactante como forma teraputica deve ser feito aps o diagnstico de SDR nas primeiras seis horas de vida, logo, 25

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de acordo com os resultados obtidos em nossa pesquisa nota-se que 41% dos RNs com menos de 1250g recebeu a primeira dose de surfactante entre a terceira e a sexta hora de vida contra apenas 11% na primeira hora de vida. Segundo Segre (2002), a DBP est relacionada com a dependncia de Oxignio por um perodo superior a vinte e oito dias, logo, nos nossos resultados 13% dos recmnascidos estudados permaneceram em Ventilao Mecnica por um perodo igual ou superior a 28 dias e sete RNs desenvolveram DBP. Ainda sobre o tempo de ventilao mecnica observou-se que houve variao de acordo com a idade gestacional e o peso, pois dados comparativos entre RNs de mesma idade gestacional com pesos diferentes demonstrou um maior tempo de ventilao mecnica para o RN de menor peso. Como destaca os autores, Guinsburg, Miyoshi, Kopelman (1998), as principais complicaes da SDR so decorrentes basicamente do grau de prematuridade e da estratgia de tratamento adotada, sendo as principais complicaes: pneumotrax, enfisema intersticial, hemorragia pulmonar persistncia de canal arterial (PCA), sepse, hemorragia peri/intraventricular (HPIV) e displasia broncopulmonar (DBP), no entanto, pde-se verificar nesta pesquisa a no ocorrncia de pneumotrax devido ao emprego de modos ventilatrios no agressivos e uma maior incidncia de Hemorragia Peri/Intraventricular (n = 7) e Displasia Broncopulmonar (n = 7).

Concluso Atravs do acompanhamento da evoluo clnica dos recm-nascidos estudados pudemos observar que a gravidade da SDR proporcional ao grau de prematuridade devido imaturidade pulmonar e principalmente pela deficincia na produo e da qualidade do surfactante que produzido pelos pneumcitos II a partir da vigsima oitava semana gestacional. Observamos que a maior incidncia e gravidade de SDR foram ao sexo masculino. Devemos enfatizar que o uso do surfactante como forma profiltica no foi evidenciada em nosso estudo. Todos os recm nascidos estudados eram prematuros e receberam surfactante do tipo curosurf na dose de 100 mg/Kg e foi observado uma melhora expressiva do quadro clnico e radiolgico entre os efeitos clnicos da sua teraputica. Dentre as principais complicaes relacionadas SDR podemos citar a Displasia Broncopulmonar e a Hemorragia Peri / Intraventricular como as mais incidiosas, no ocorrendo Pneumotrax devido a modos ventilatrios gentis. Logo o tempo de ventilao Mecnica foi maior para os RN prematuros extremos. Portanto, atravs dessa pesquisa pudemos observar que quanto mais cedo for o diagnstico de SDR melhor ser o seu prognstico e a sua evoluo, devendo-se administrar o surfactante o mais precocemente possvel mais como uma forma profiltica do que teraputica, podendo, assim, reduzir o tempo de ventilao mecnica, as principais complicaes relacionadas SDR, o ndice de morbi-mortalidade e o custo-benefcio.

Abstract The Syndrom of Respiratory Disconfort is the pathology that acomete newly born more premature of low weight, being responsible for a great part of the percentage of deaths in the neonatal period. The purpose of the present work was to follow the clinical evolution of newly born premature with Syndrom of Respiratory Disconfort that had received surfactant exogen. For in such a way a form for the collection of the data was applied and was observed that 57% of the RNs were of the masculine sex, the lesser weight between the newly born was of 495g. All the newly born had made use of exogen surfactant of the type curosurf, then nine RNs had received the first dose from surfactant enter 3 - 6 hours of life. In relation to the ventilation time invasive mechanics (VMI) 13% of the newly born they were for more than in VMI twenty and seven days. Amongst the main complications we can cite Bronchopulmonary dysplasia (n=7) and the peri-intraventricular hemorrahge (n=7). One concluded that Syndrom of Respiratory Disconfort is related the prematurity and to the low weight and that if taken measured prophylactic, such as the admnistration of the exoge surfactant in the first hour of life and not aggressive ways of Invasive mechanical ventilation, it would be scrumbled gravity of the complications related to the illness and the expenses necessary to treat them. Key-words: Syndrom of Respiratory Disconfort; Surfactant; Premature.

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Referncias
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