Neurociência (Caderno Médico)

Filosofia Clnica Instituto Packter
NEUROFISIOLOGIA INTRODUTRIA A clula nervosa (neurnio) considerada a unidade bsica do Sistema Nervoso. Tipicamente, o neurnio constitudo por um axnio (leva os dados do corpo celular adiante), um corpo celular e por dendrites (fibras que colhem dados dos neurnios e clulas da vizinhana).
Cada neurnio liga-se a, pelo menos, um outro neurnio; mas, em geral, as ligaes so muitas. Os caminhos possveis das transmisses de dados atravs da rede de neurnios praticamente incontvel. Entre o axnio de uma clula e o dendrite de outra h um minsculo espao denominado sinapse. Ali existe o neurotransmissor, veculo que possibilita a passagem dos dados entre as clulas nervosas.
Temos clulas que recebem o calor, o toque, a luz e outros estmulos internos e externos: clulas receptoras. Essas clulas (sensoriais) levam as informaes ao Sistema Nervoso Central que composto pelo encfalo e pela medula espinhal. O crebro vai ento processar os dados recebidos, vai junt-los s informaes que possui e vai tomar suas decises (controla a circulao, a respirao, funes como o sono, as necessidades fsicas; o zelador do corpo).
A medula espinhal uma espcie de prolongamento do crebro. Protege o organismo atravs de reflexos rpidos (frear o carro que est em vias de bater em outro).
Como age o SNC? Age por meio dos efetores (clulas motoras que controlam as glndulas, os msculos e os rgos).
Bem, como os receptores e efetores localizam-se nas vizinhanas do SNC, ele os controla por pequenos e longos fios: os nervos. Da a necessidade de um Sistema Nervoso Perifrico, exatamente para incluir as peas do SN que esto vizinhas ao crebro e medula espinhal.
O Sistema Nervoso Perifrico divide-se em dois: Sistema Nervoso Somtico (so os nervos que ligam o SNC aos receptores e aos msculos estriados, dando condies aos atos voluntrios).
... e Sistema Nervoso Autnomo (contm nervos que ligam o SNC aos msculos involuntrios dando condies de controle aos msculos do corao e glndulas).
6
O Sistema Nervoso Autnomo se divide em Simptico (tipo acelerador, arranja recursos para a ao)
e Parassimptico (tipo freio, atua quando a pessoa dorme ou relaxa).

7
Enquanto trabalha, o SN emite sinais eltricos que podem ser estudados pelo eletroencefalgrafo (EEG), aparelho que amplia e grava os sinais.
(Enc.Gl.)
Ora, mas como funciona essa rede de comunicao? Cada neurnio precisa de um mnimo de estmulo para transmitir um impulso nervoso.
Quando recebemos um estmulo (um som, uma luz, um aroma que nos chega), as clulas nervosas receptoras especializadas conduzem a informao a determinadas reas do crebro. H uma resposta eletroqumica.
Depois disso, a substncia transmissora eliminada ou retorna ao neurnio.
H duas categorias de neurotransmissores: * Excitadores * Inibidores Por exemplo, suponha que eu bata com um pequeno martelo no seu joelho. Os neurnios sensoriais excitam as clulas nervosas vizinhas. O impulso nervoso vai pelo axnio do neurnio motor. O msculo se contrai e a perna mexe subitamente. Os neurotransmissores, dezenas estudados, esto seguidamente sendo secretados, liberados, quebrados, articulados no corpo humano. Molstias,
9
10
fenmenos psquicos, drogas podem alterar o volume dessas substncias em certas reas promovendo surpreendentes e inusitadas manifestaes subjetivas e comportamentais.
Enquanto aumenta a capacidade de processar dados do ser humano, durante o crescimento, aumenta tambm o crebro anterior (administra o pensamento, a memria, a fala, a anlise de informaes oriundas de todo o corpo, a satisfao das necessidades perenes como o sono, a temperatura, a defesa e a reproduo). O crebro mdio (administra certos dados sensoriais e alguns msculos) diminui, e o crebro posterior (administra a circulao, a respirao, a digesto, o equilbrio, os reflexos, as funes vitais) tende a permanecer do mesmo tamanho. O crtex (significa casca) quem nos d condies de processar os dados. a parte enrugada e repleta de dobras que aparece na superfcie do crebro.
Divide-se em dois hemisfrios.
10
11
Cada hemisfrio controla uma parte do corpo; o hemisfrio esquerdo, a parte direita, e o hemisfrio direito, a parte esquerda do corpo. O crtex subdividido em quatro lbulos: frontal, na regio da testa, (processa o planejamento de atividades complexas, a linguagem, interpretao, e certos impulsos motores precisos como os que so realizados na dana); parietais (processam dados referentes a administrao da palavra e dados relativos superfcie do corpo: posio, temperatura, toques, movimento); temporais, logo acima das orelhas (processam dados auditivos); e occipitais, na parte posterior (recebem e processam os dados visuais).
11
12
No interior do segmento anterior do crebro existe um conjunto de clulas denominado tlamo: a que se encontram as informaes sensoriais que so enviadas superfcie do crtex. O tlamo participa tambm no sono e na viglia.
Existe no crebro tambm o sistema lmbico (significa fronteira): conjuntos de neurnios muito ligados entre eles mesmos. Esses conjuntos esto localizados exatamente nas fronteiras dos hemisfrios cerebrais. Este sistema inclui o hipocampo, o septo, a amgdala, o giro cingulado, e partes do hipotlamo e do tlamo. O sistema lmbico est muito envolvido nas emoes e em determinadas atividades subjetivas humanas: sono, sede, fome, medo, hostilidade, brandura, sexo etc.
12
13
O hipotlamo (do tamanho de um gro de feijo) ocupa o centro geogrfico desse sistema e tem funo importantssima. Se voc estiver com fome e com frio, ele age dando a sensao fsica da fome, e pode levar a ativao do sistema nervoso autnomo para amenizar a sensao do frio. uma espcie de maestro. Age tambm no sistema endcrino (glndulas sem canaletas para secreo para fora do corpo; por isso, lanam o que secretam diretamente na corrente sangnea: os hormnios). O hormnio vai atingir clulas distantes e em qualquer regio do organismo. Os hormnios atuam no crescimento, na sexualidade, na emotividade etc.
A pituitria est ligada ao hipotlamo que a comanda atravs de sinais qumicos. A pituitria (ou hipfise) participa do crescimento, da presso sangnea, e de alteraes na musculatura lisa em casos de urgncia (no parto, estimula as contraes do tero).
13
14
Em casos de grande urgncia, cabe ao hipotlamo garantir ao organismo condies energticas, excitando o SNA (parte simptica) e o sistema endcrino. Assim como em caso de repouso estimula o parassimptico. O cerebelo, localizado base dos hemisfrios, tambm recebe informaes de todo o organismo, mas ao contrrio do crtex (que nos d a oportunidade de pensar o que fazemos), o cerebelo age sem que saibamos regulando nossa postura, nossos movimentos e equilbrio.
A formao reticular (significa rede) tem um importante papel de filtro e direcionamento das informaes sensoriais. um trecho importante, um agregado de fibras e estruturas celulares que do o alerta a certas reas corticais para uma ao sensorial.
Acima, a imagem de uma tomografia computadorizada. Feita atravs de raio X, ao nvel dos olhos, ela permite visualizar o contedo intracraniano. As
14
15
leses aparecem como alterao da densidade habitual (clcio nas paredes de aneurismas, cogulos sangneos, edema, cisto). Essa tcnica in`z6dolor e expe a pessoa a baixas doses de radiao. Na tomografia nuclear (ou por emisso de postrons) pode-se medir o nvel de atividade cerebral. O sangue recebe glicose radiativa que absorvida pelas clulas do crebro. As clulas mais ativas absorvem maior quantidade de glicose. Depois o computador analisa, a partir de um detector de radiao, as reas mais ativas atravs da colorao. Na reproduo acima, as partes em vermelho apresentam maior atividade.
Na Ressonncia Nuclear Magntica, as partes moles aparecem claramente, atravs do uso de um forte campo magntico. Torna-se vivel identificar tumores, cogulos e outras formaes.
15
16
Na angiografia, injeta-se um lquido nas artrias que as tornam visveis ao raio X, conforme mostra a figura acima. Os avisos de um problema orgnico no sistema nervoso nem sempre so evidentes. Em geral, podemos saber a localizao da leso atravs das funes que foram afetadas. Quando uma leso afeta repentinamente o sistema nervoso e depois tende a se suavizar, provvel que se seja um problema vascular ou um traumatismo.
J os tumores e as doenas degenerativas costumam apresentam um incio insidioso e um avano crescente.
16
17
No caso de esclerose mltipla, ocorrem melhoras e pioras sucessivas ao longo dos meses. Inflamaes e infeces costumam aparecer e desaparecer quase sempre velozmente.
Ao existir uma leso no crtex a pessoa pode apresentar paralisia de movimentos ou de toda uma parte do corpo, variao do tono, diminuio ou perda dos reflexos abdominais, convulses epilpticas.
17
18
Quando a leso ocorre no cerebelo, os efeitos costumam surgir apenas em um lado do corpo. Nesse caso, pode existir hipotonia muscular, distrbios da postura, da marcha e do movimento; tremores, distrbios da fala (lenta, desarticulada), distrbios dos movimentos oculares.
Leses no crtex sensitivo, no lobo parietal, podem levar a pessoa a estranhar partes de seu corpo ou simplesmente apagar qualquer possibilidade de ter sensao em vrios locais.
Leses cerebrais podem atingir tambm a linguagem. Na Disfasia, os aspectos simblicos esto comprometidos. A pessoa pode pensar e no conseguir expressar, pode no entender instrues simples que lhe so passadas, ou pode articular de modo defeituoso a linguagem (disartria).
18
19
Havendo leso no nervo ptico pode ocorrer perda da viso no olho atingido. Se a leso atinge o crtex occipital, talvez ocorra hemianopsia (a pessoa v somente a metade das coisas). tambm oportuno notar que problemas orgnicos na regio pr-frontal podem ocasionar questes tipicamente psiquitricas: a pessoa pode perder a capacidade de refletir sobre o que faz, fica aptica ou eufrica, no consegue medir o alcance tico de suas aes, e a memria talvez tambm esteja comprometida.
Leses localizadas no lobo parietal podem levar a desorientao espacial, apraxia (incapacidade para realizar certos movimentos), agnosia (no consegue reconhecer um objeto que era familiar).
19
20
No lobo occipital, leses podem levar a alucinaes visuais (luzes ou viso pela metade). No lobo temporal, leses conseguem originar alucinaes auditivas, gustativas ou olfativas, alm de promover interpretaes falsas de dados sensoriais (iluses)
Podemos ainda destacar outras manifestaes.

20
21
Paralisia de Bell: paralisia isolada facial de causa desconhecida (h indcios de que talvez seja uma infeco viral). Em geral, 90% das pessoas acometidas tm recuperao completa aps um mximo de trs meses. Sndrome de Mnire: exacerbao recorrente de vertigem associada a zumbido e continuada surdez nervosa. As causas ainda so pouco conhecidas. No existe um tratamento eficaz at o momento. Quando ocorre um ataque de vertigem intenso pode-se administrar uma injeo intramuscular de 50 mg de clorpromazina. Em casos severos, pode-se destruir o labirinto via cirurgia ou ultra-som.
Epilepsia: distrbio da funo cerebral, em geral associado a algum distrbio da conscincia, seguido por uma descarga eltrica intensa e repentina dos neurnios cerebrais. Nos ataques mais intensos, h perda da conscincia. At o momento pouco se sabe das causas que do origem epilepsia. No tratamento qumico muito utilizado a fenobarbitona. A fenitona e a primidona tambm oferecem auxlio. Essas drogas costumam causar sonolncia e ataxia. A carbamazepina e a clonazepan so utilizadas tambm no tratamento da epilepsia.
21
22
Narcolepsia: irresistveis ataques de sono, mas a pessoa pode ser despertada imediatamente. Essa doena parece estar associada ao hipotlamo.
Tumor no crebro: Cerca de 50% dos tumores no crebro so metastticos de carcinoma em alguma outra parte do corpo. No raro que as manifestaes iniciais de um tumor no crebro se confundem com as de um acidente cerebrovascular. Os sintomas mais comuns anunciam paralisias localizadas, episdios epilpticos, cefalias, Sendo que os tumores ocupam espao na limitada caixa craniana, normalmente ocorre um aumento de presso. freqente a obnubilao da conscincia, coma, desateno, sonolncia. Nas fases iniciais, a pessoa pode apresentar irritao ou sono, e fortes modificaes comportamentais, como retraimento. Cefalia: dor em qualquer parte da cabea. Enxaqueca: cefalia peridica, em geral unilateral e associada a distrbios visuais e vmitos. Muitos medicamentos podem ser utilizados no tratamento da enxaqueca: fenobaritona, diazepan, clonidina, pizotifen. Patologias cerebrovascular: ocorrem com freqncia devido a leses em capilares, veias e artrias. As leses arteriais podem ser isqumicas (em geral, quando a passagem de lquido por um rgo faz faltar o suprimento) ou hemorrgicas.
22
23
No caso da isquemia, a reduo do fluxo sangneo e a ocluso da artria podem ser ocasionados por arterite, traumatismo, sfilis, pela evoluo degenerativa no interior de uma artria (ateroma). Os casos de hemorragia intracerebral tm relao frequentemente com a hipertenso. Ocorrem em geral subitamente com a pessoa desperta e, muitas vezes, durante algum esforo fsico. Pode acontecer uma dor de cabea , perda da conscincia ou ataque epilptico. Quase sempre ocorre hemiplegia (paralisia de uma parte do corpo); comum que a presso intracraniana se eleve.
Vamos considerar tambm alguns casos de infeco do crebro. Em geral, a pessoa acusa cefalia, sonolncia, vmitos e coma. s vezes, febre intermitente, irritao e prostrao.
23
24
No caso da meningite, deve-se considerar a hiptese de ser estril ou infecciosa. A pessoa apresenta rigidez na nuca e incapacidade de encostar o queixo no peito via flexo passiva. Na meningite tuberculosa, aparece cansao, fadiga, desinteresse para brincar, anorexia e constipao; a cefalia cresce. Vmitos ocasionais e febre alta so comuns.
Infeces do sistema nervoso, quando tm origem viral, como encefalite e poliomielite, podem estar associadas meningite. Muitas doenas atacam as bainhas de mielina, so as doenas desmielinizantes. Esclerose mltipla: os primeiros sintomas costumam surgir entre os 20 e os 45 anos. A pessoa comea a sentir fraqueza em algum membro, alm de diplopia, ataxia, vertigem. No quadro clnico, pode-se considerar ainda a afasia (perturbao da funo da fala), hemiplegia, paralisia facial, tremores; muitas pessoas apresentam euforia contnua.
24
25
Os casos de neurossfilis so realmente graves e podem agredir vasos sangneos, meninges, medula etc. Na paralisia geral progressiva, o ataque principal costuma atingir o crtex. Geralmente ocorre depois de cinco anos, ou ainda mais, aps a infeco primria. O quadro clnico mostra inicialmente uma falha no julgamento lgico, nas tomadas de deciso (demncia). No existe uma forma correta ou errada de funcionamento do sistema nervoso quando consideramos as especificidades que envolvem o cotidiano de cada pessoa. Ainda que este caderno traga identificaes prximas relacionadas a estados subjetivos, isso serve apenas como referencial, como instrumental para a conversao com colegas de outras reas a partir da linguagem utilizada em neurocincia com nfase em neurofisiologia. Em alguns casos, tumores, enxaquecas, vertigens e outras manifestaes podem ser desejveis pessoa, conforme o contexto e as necessidades. Por exemplo: a enxaqueca pode ser a resposta que a pessoa encontrou para no cooperar com os planos brutos de algum que costuma hostiliza-la diante dos outros.
25
26
PSIQUIATRIA INTRODUTRIA A Psiquiatria pesquisa e trata os distrbios mentais. A mente tem aqui a acepo de ser uma parte do indivduo constituda de pensamentos (cognio), sentimentos (afeto), vontade (volio) com as devidas conseqncias associadas ou decorrentes disso. Os trechos em ingls que seguem so de Elaine Walker, entremeados de matria atualizada do DSM-IV.
Listed below are the major categories of psychopathology contained in DSM-III-R. Schizophrenic Disorders These disorders are characterized by the presence of psychotic symptoms during active, or heightened, episodes of the illness. Delusions, hallucinations, certain abnormalities in emotional expression, and thought disorder are among the primary defining features of schizophrenia. There are several diagnostic subtypes of the disorder. Disorganized schizophrenia is defined by the predominance of such symptoms as incoherent speech, inappropriate emotional reactions, and disorganized behavior. Catatonic schizophrenia is typically characterized by an extreme decrease in motor activity, often accompanied by muteness. Patients with paranoid schizophrenia manifest delusions of a persecutory nature and, frequently, auditory hallucinations. In undifferentiated schizophrenia there is a mixture of symptoms, including distinct delusions and hallucinations along with disorganized behavior.
Critrios Diagnsticos para Esquizofrenia, segundo o DSM-IV: A. Sintomas caractersticos: Dois (ou mais) dos seguintes, cada qual presente por uma poro significativa de tempo durante o perodo de 1 ms (ou menos, se tratados com sucesso): (1) delrios (2) alucinaes (3) discurso desorganizado (por ex., freqente descarrilamento ou incoerncia) (4) comportamento amplamente desorganizado ou catatnico (5) sintomas negativos, isto , embotamento afetivo, alogia ou avolio Nota: Apenas um sintoma do Critrio A necessrio se os delrios so bizarros ou as alucinaes consistem de vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou duas ou mais vozes conversando entre si. B. Disfuno social/ocupacional: Por uma poro significativa do tempo desde o incio da perturbao, uma ou mais reas importantes do funcionamento, tais como trabalho, relaes interpessoais ou cuidados pessoais, esto acentuadamente abaixo do nvel alcanado antes do incio (ou, quando o incio d-se na infncia ou adolescncia, fracasso em atingir o nvel esperado de aquisio interpessoal, acadmica ou ocupacional). C. Durao: Sinais contnuos da perturbao persistem por pelo menos 6 meses. Este perodo de 6 meses deve incluir pelo menos 1 ms de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que satisfazem o critrio A (isto , sintomas da fase ativa) e pode incluir perodos de sintomas prodrmicos ou residuais. Durante esses perodos prodrmicos ou residuais, os sinais da perturbao podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critrio A presentes de uma forma atenuada (por ex., crenas estranhas, experincias perceptuais incomuns).
26
27
D. Excluso de Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno do Humor: O Transtorno Esquizoafetivo e o Transtorno do Humor com Aspectos Psicticos foram descartados, porque (1) nenhum Episdio Depressivo Maior, Manaco ou Misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou (2) se os episdios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua durao total foi breve relativamente durao dos perodos ativo e residual. E. Excluso de substncia/condio mdica geral: A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou a uma condio mdica geral. F. Relao com um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento: Se existe uma histria de Transtorno Autista ou um outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, o diagnstico adicional de Esquizofrenia feito apenas se delrios ou alucinaes proeminentes tambm esto presentes por pelo menos 1 ms (ou menos, se tratados com sucesso). Classificao do curso longitudinal (pode ser aplicada apenas 1 ms aps o aparecimento inicial dos sintomas da fase ativa): Episdico Com Sintomas Residuais Entre Episdios (episdios so definidos pelo ressurgimento de sintomas psicticos proeminentes); especificar tambm se: Com Sintomas Negativos Proeminentes Episdico Sem Sintomas Residuais Entre Episdios Contnuo (sintomas psicticos proeminentes esto presentes durante todo o perodo de observao); especificar tambm se: Com Sintomas Negativos Proeminentes Episdio nico em Remisso Parcial; especificar tambm se: Com Sintomas Negativos Proeminentes Episdio nico em Remisso Completa Outro Padro ou Padro Inespecfico Os escritos a seguir so de Claudia Wallis and James Willwerth:
For weeks they had practiced dance steps, shopped for formals, fretted about hairstyles and what on earth to say to their partners. Now the Big City band was pumping up the volume, and the whole ballroom was beginning to shake. Brandon Fitch, wearing a pinstripe suit and an ear-to-ear grin, shimmied with a high-stepping blond. Daphne Moss, sporting a floral dress and white corsage, delighted her dad by letting him cut in. The usually quiet Kevin Buchberger leaped onto the dance floor and flat-out boogied for the first time in his life, while Kevin Namkoong grabbed an electric guitar and jammed with the band. The prom at Case Western Reserve University had hit full tilt.
27
28
But this was a prom that almost never was. Most of the 175 participants were in their 30s; they had missed the proms of their youth -- along with other adolescent rites of passage. Don't ask where they were at 18 or 21. The memories are too bleak, too fragmented to convey. They had organized this better-late-than-never prom to celebrate their remarkable "awakening" to reality after many years of being lost in the darkness of schizophrenia. The revelers were, in a sense, the laughing, dancing embodiments of a new wave of drug therapy that is revolutionizing the way doctors are dealing with this most devilish of mental illnesses.
Daphne Moss, 30, can barely reconstruct her 20s, when she dwelt in a shadowy land of waking nightmares, fiendish voices and the alarming conviction that her parents were actually witches. What she can recall clearly is the moment two years ago when it all came down to one choice: Should she dive headfirst or feetfirst from the third-floor window ledge of her room in a Cleveland boarding house? Feetfirst, she decided. It meant a fractured hip, multiple bruises -and survival. Buchberger, 33, also spent a decade wrestling with inner demons. He was hounded by a frightening spirit -- a golden beam of light -- that he believed, had previously haunted an executed murderer. The spirit never spoke. "It tormented me, but I never knew what it wanted," he recalls. Fitch's memories are just as scary, but in his case the darkness descended at the tender age of eight. Fitch, now 19, spent his early years imagining that historical figures such as Czar Nicholas II lived at his home. He insisted on dressing formally at all times, in a coat and tie or in historical costumes, and he avoided the gaze of people pictured on magazine covers. Watching him boogie the night away at the prom, his mother recalled the last time she had seen her son near a dance floor, six years earlier: "We went to a wedding, and he hid in an alley most of the evening and begged me to take him home." Moss, Buchberger, Fitch and their fellow promgoers were awakened from their long nightmare of insanity by a remarkable drug called clozapine (brand name: Clozaril). The dinner dance, organized with help from psychiatrists and counselors at Case Western Reserve's affiliated University Hospitals, in Cleveland, served as a bittersweet celebration of shared loss and regained hope. "Those of us who are ill travel on a different road," said prom chairman Fitch in a welcoming address to his fellow refugees from madness. "We would have liked to have gone to our senior proms, but fate didn't give us that chance." Until quite recently, medicine didn't offer much of a chance either. While doctors and drugmakers have made impressive strides in treating other forms of mental illness, including depression and anxiety, progress against schizophrenia has been painfully slow. Fewer than half of America's 2 million to 3 million schizophrenics respond well enough to the standard treatment with Thorazine (chlorpromazine) and similar drugs to avoid further hospital visits. Most who do respond remain somewhat disabled, and about 80% are stuck with serious and humiliating side effects, including dulled emotions, a clumsy gait known as the "Thorazine shuffle," a compulsive foot-tapping restlessness and an irreversible syndrome called tardive dyskinesia, characterized by twitching and jerky movements of the facial muscles and tongue. Clozapine is not perfect either. In some patients it causes seizures. A few develop a life-threatening blood defect and must be immediately taken off the medication. It is also extremely expensive, costing $4,160 annually for the drug itself and as much as $9,000 more for doctor-monitored treatment. But for some it brings miracles. Of 20,000 American schizophrenics who did not respond well to Thorazine and were given clozapine, more than half have shown significant improvement: they become less withdrawn, and the nagging inner voices grow hushed. One patient in 10 responds to the drug so dramatically that the effect is like being reborn. "You go from hating the sunshine in the mornings to loving it," says Daphne Moss, who after two years of treatment with clozapine is teaching public school part time and living independently. "In 15 years of practice, I've never seen anything like it," says Dr. Samuel Risch, a psychiatrist at Emory University in Atlanta. The emergence into sunlight comes gradually. "You don't take something and wake up the next morning," cautions Dr. Herbert Y. Meltzer, director of the Biological Psychology Laboratory at Case Western Reserve's affiliated University Hospitals and one of the leading U.S. authorities on cloz apine. "You see small, steady changes." Still, the 10% of patients who experience a dramatic awakening can be overwhelmed by the bright glare of reality and by the
28
29
grief of having lost so much time to mental illness. To help patients with this "Rip Van Winkle syndrome," the Case Western group has learned that each small step forward with clozapine must be carefully nurtured with psychological counseling. Without it, the awakened patients can slip back into mental confusion, and the devilish inner voices may begin harping again. For doctors, patients and anguished families who have coped for years with schizophrenia, the arrival of a new drug that can dramatically help even a portion of the victims is cause for elation. The nation at large should celebrate as well. According to a 1991 study by the National Institute of Mental Health (NIMH), mental illness costs the country $129 billion annually, and schizophrenia alone steals a disproportionate $50 billion -- roughly equivalent to what the Federal Government spent last year on all Medicaid grants. Drugs and doctor bills, hospital beds and police problems add up to $29 billion; lost income and family crises account for the rest. The cost of schizophrenia can be measured on several scales. By some estimates, fully a quarter of the nation's hospital beds are occupied by schizophrenia patients. Many are chronic abusers of drugs and alcohol, the result of desperate attempts to medicate themselves. The illness can therefore become a one-way ticket to the bottom of the socioeconomic ladder. A third of America's homeless are afflicted, as are about 3% of prison inmates and nearly 6% of those in maximum-security facilities (compared with 1% of the general population). The disease takes a mortal toll as well. About 1 in 4 schizophrenics attempts suicide; 1 in 10 succeeds. Schizophrenia typically makes its appearance sometime between the ages of 15 and 25, a period when the frontal lobes of the brain are rapidly maturing. Contrary to popular belief, the disorder has nothing to do with "split personality." The term schizophrenia (Greek for split mind) was coined in 1908 by the Swiss psychiatrist Eugen Bleuler and refers to a splitting of the capacity for thought. The onset is insidious. Victims may begin dressing strangely, sleeping at odd hours, withdrawing from friends and family, whispering to invisible companions or talking back to the television set. They become paralyzed by irrational fears or subject to suspicions that other people are monitoring their thoughts. Eventually the symptoms can no longer be dismissed as the moody vagaries of youth.
Felt from the inside, schizophrenia is terrifying. Here is how one 22-year-old victim described it: "Sometimes people are taking away parts of my body and putting them back. Sometimes I think they
are going to kill me." The young man would see huge rats scurrying about his room, and believed others were reading his mind. He heard voices he attributed to "just God and Jesus, but sometimes they sound like my mom and dad." For families who have watched a child grow and flower, the effect is devastating. "At 15 my son returned to the day of his birth," says a father in Brook Park, Ohio. "He crawled on the floor, and his mother had to diaper him. He withdrew to his room and wouldn't come out except to eat. Once, his voices told him to grab a little girl in a store and undress her. Many times I saw my wife with bruises. I've learned a lot about schizophrenia since she died. I think living with my son killed her." What causes such bizarre behavior remains mysterious. For centuries schizophrenics were believed to be possessed by devils or even angels. St. Teresa of Avila was probably a schizophrenic, and so perhaps was the prophet Ezekiel, who, in addition to his many apocalyptic visions, said he heard a divine voice command him to sleep on his right side for 390 nights and then switch to his left for 40. Some archaeologists believe that holes drilled in prehistoric skulls represent efforts to release the demons of madness. During the Middle Ages, those who heard voices were frequently burned at the stake. As recently as the 1950s, psychiatrists blamed the disorder on parents, specifically a cold, "schizophrenogenic" mother, though Freud himself had concluded that the illness had biological roots. Freud, of course, was right. Modern research indicates that the tendency to develop schizophrenia is hereditary. While the average child has a 1% chance of being stricken, the child of a schizophrenic parent faces 10 times those odds, and if both parents are affected, the likelihood jumps to 40%. But genes do not tell the whole story.
29
30
Children of parents with schizophrenia raised by adoptive parents who don't have the illness have a somewhat reduced risk. In addition, if one identical twin has the disorder, the odds are just 50% that the other will. Clearly, environmental factors -- stress and possibly even a viral infection during infancy or gestation -- also may play a role in triggering the disease. The first useful treatment for schizophrenia was discovered by accident. A French surgeon serving in Vietnam in the 1950s noticed that Thorazine, then administered as a sedative, quieted ravings and hallucinations among soldiers awaiting surgery. That prompted a Paris psychiatrist to try the drug on schizophrenics. Thorazine calmed patients and reduced their symptoms. It was quickly proclaimed a miracle drug. Thorazine and related drugs such as haloperidol, fluphenazine and thiothixene soon eclipsed the brutal treatments previously in vogue: lobotomy, primitive electroshock and artificially induced insulin shock. Over the next two decades, nearly half a million patients were discharged from state hospitals in the U.S. and hundreds of thousands more from hospitals in Europe. But the drawbacks soon became apparent. In addition to producing severe side effects, the drugs leave patients listless and indifferent. In short, while they alleviate the socalled positive symptoms of schizophrenia -- the voices and the delusions -- they do not touch the negative symptoms of apathy and social withdrawal. Furthermore, they provide this limited sort of recovery for just 40% of patients; 30% have flare-ups of madness and must be periodically hospitalized, while the remaining 30% are considered to be "treatment resistant" and are largely confined to mental institutions. Thorazine works primarily by blocking dopamine, one of the many biochemical messengers used by the brain. This discovery, made by Dr. Arvid Carlsson of Sweden in 1967, led doctors to believe schizophrenia is caused by an excess of dopamine. That explanation has now been dismissed by many researchers as too simplistic. Clozapine was developed by the Swiss pharmaceutical giant Sandoz as an alternative that avoids most of Thorazine's side effects. As a major bonus, it at least partly reduces the passivity of schizophrenics as well as their more blatant symptoms. In contrast to the Thorazine family of drugs, clozapine primarily blocks the neurotransmitter serotonin, though it also inhibits dopamine transmission to some degree. The fact that it influences both neurotransmitters may help explain its greater effectiveness. Still, "nobody completely understands why clozapine is a superior drug," says Dr. Luis Ramirez, chief of psychiatry at Cleveland's VA hospitals. For all its superiority, the drug almost didn't make it to the U.S. market. Approved in several European countries in 1969, it was quickly withdrawn six years later, after Finnish doctors reported that eight patients taking the drug had died of agranulocytosis, a sudden loss of infection-fighting white blood cells. In the U.S., the Food and Drug Administration halted even preliminary tests. "We assumed it was a dead product," recalls psychopharmacologist Gilbert Honigfeld, who helped develop the drug for Sandoz and is now in charge of marketing it in the U.S. American and European research eventually showed that agranulocytosis occurred in 1% to 2% of clozapine patients and that it could be detected and nipped in the bud by conducting blood tests on a weekly basis. In 1989 the FDA approved clozapine for patients who failed to benefit from Thorazine-type drugs, but required the weekly blood testing. Then Sandoz, with the agency's approval, added an unprecedented stipulation: only its representatives could administer the blood tests. Technicians representing Sandoz were prepared to travel hundreds of miles to draw a single patient's blood if necessary. The policy boosted the drug's price tag to an astonishing $8,944 a year and raised a fire storm of protest from families, mental-health advocates and state mental-health-department officials, who argued that local technicians could perform the blood tests at a much lower cost. Finally, the controversy was resolved when Sandoz agreed last summer to sell clozapine without company blood testing. Now at $4,160 a year, clozapine still looms beyond the reach of most who need it. The stiff price has discouraged many state institutions and agencies, which are responsible for the care of the vast majority of American schizophrenia patients. While a few states have embraced the drug -- Minnesota, for example, has provided clozapine to 1,000 of its 4,300 eligible patients -- most have not made that commitment. California, for instance, with 60,000 potentially eligible patients, has treated only 1,300. Veterans hospitals, which treat as many as 9,000 eligible schizophrenia patients annually, have given clozapine to only 300.
30
31
In addition, many private insurance companies resist paying for the drug. "The miracle of clozapine has turned into a mirage," says Laurie Flynn, executive director of the National Alliance for the Mentally Ill. "You can see it. You can read about it. But you can't get it." The Flynn family, in Alexandria, Va., had to pay an extra $6,000 in insurance to obtain coverage that allowed their daughter Shannon, 24, to use clozapine. Once seriously ill, the young woman has recovered sufficiently to graduate from Georgetown University and hold a part-time job at NIMH. Cases like Shannon's indicate that clozapine is a good investment. In fact, a soon-to-be published study by Case Western Reserve's Meltzer concludes that cloz apine can save more than $30,000 a year in medical costs per patient, compared with Thorazine-type drug treatment, by greatly reducing the need for hospitalization and other intervention. For patients who get the drug, the greatest drawback is the risk of developing agranulocytosis. So far, six of the 20,000 Americans who have been treated with clozapine have died from the condition. Although that is considered a low fatality rate, it is still enough to make mental-health professionals nervous. They worry that the uncertainty and risks might jump in 1994, when Sandoz loses its exclusive license to manufacture clozapine. The appearance of generic versions of the drug may be a boon for cash-strapped families, but it raises the specter of fewer controls -- and more deaths. The appearance of agranulocytosis -- marked by a drop in white blood cells -- is always tragic. Some patients, when informed that they must immediately go off clozapine, beg to remain on it rather than descend again into madness. Phil, 36, was awakened by clozapine after 13 years of suffering. Thanks to the drug, he was able to work part time in a grocery store and start up a social life. Then agranulocytosis struck, and he had to be taken off the drug. "He has his voices and moods again," his father reports sadly. "We'll just have to wait for something else to come along." Researchers are working furiously to develop that something else. Janssen Pharmaceutica, a Belgium-based subsidiary of Johnson & Johnson, is in the lead with risperidone, a drug that so far appears to be safer than clozapine and works in the same way. Testing is incomplete, however, and the drug is at least 18 months away from themarket. Abbott Labs, Eli Lilly and others are also developing successors to clozapine. Research into brain chemistry is progressing so quickly that doctors in the frustrating field of schizophrenia finally have reason to be optimistic. "We can do for schizophrenia what we've done for so many major illnesses," insists Dr. Samuel Keith, head of NIMH's National Schizophrenic Plan. "We can dissect and demystify it. Then we can defeat it."
Agora, continuamos com Elaine Walker:

Dissociative Disorders These disorders involve a disruption of the patient's normal personality due to alterations in consciousness, identity, or memory for personal experience. The most common type of dissociative disorder is psychogenic AMNESIA, which involves a total loss of memory for events associated with a traumatic experience. In the disorder known as psychogenic fugue, the individual loses all awareness of his or her own identity. While both amnesia and fugue states are predominantly manifested in the patient's thinking, multiple personality disorder involves more pervasive behavioral changes. The person's personality fragments into two or more independent personalities, each with its own distinct way of perceiving, relating to, and thinking about the environment and the self.
Critrios Diagnsticos para F44.0 - 300.12 Amnsia Dissociativa A. A perturbao predominante consiste de um ou mais episdios de incapacidade de recordar informaes pessoais importantes, em geral de natureza traumtica ou estressante, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento normal. B. A perturbao no ocorre exclusivamente durante o curso de Transtorno Dissociativo de Identidade, Fuga Dissociativa, Transtorno de
31
32
Estresse Ps-Traumtico, Transtorno de Estresse Agudo ou Transtorno de Somatizao, nem se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso, medicamento), de uma condio neurolgica ou de outra condio mdica geral (por ex., Transtorno Amnstico Devido a Traumatismo Craniano). C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. F44.1 - 300.13 Fuga Dissociativa (anteriormente Fuga Psicognica) Critrios Diagnsticos para F44.81 - 300.14 Transtorno Dissociativo de Identidade A. Presena de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos (cada qual com seu prprio padro relativamente persistente de percepo, relacionamento e pensamento acerca do ambiente e de si mesmo). B. Pelo menos duas dessas identidades ou estados de personalidade assumem recorrentemente o controle do comportamento da pessoa. C. Incapacidade de recordar informaes pessoais importantes, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento comum. D. A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., blackouts ou comportamento catico durante a Intoxicao com lcool) ou de uma condio mdica geral (por ex., crises parciais complexas). Nota: Em crianas, os sintomas no so atribuveis a companheiros imaginrios ou outros jogos de fantasia. Critrios Diagnsticos para F48.1 - 300.6 Transtorno de Despersonalizao A. Experincias persistentes ou recorrentes de sentir-se desligado de si prprio e de como se o indivduo fosse um observador externo dos prprios processos mentais ou do prprio corpo (por ex., sentir-se como em um sonho). B. Durante a experincia de despersonalizao, o teste de realidade permanece intacto. C. A despersonalizao causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. D. A experincia de despersonalizao no ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental, como Esquizofrenia, Transtorno de Pnico, Transtorno de Estresse Agudo ou outro Transtorno Dissociativo, nem se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral (por ex., epilepsia do lobo temporal).
32
33
Critrios Diagnsticos para F05.0 - 293.0 Delirium Devido a... [Indicar a Condio Mdica Geral] A. Perturbao da conscincia (isto , reduo da clareza da conscincia em relao ao ambiente), com reduo da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a ateno. B. Uma alterao na cognio (tal como dficit de memria, desorientao, perturbao da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbao da percepo que no melhor explicada por uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. C. A perturbao desenvolve-se ao longo de um curto perodo de tempo (em geral de horas a dias), com tendncia a flutuaes no decorrer dia. D. Existem evidncias, a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais, de que a perturbao causada por conseqncias fisiolgicas diretas de uma condio mdica geral. Nota para a codificao: Se o delirium est sobreposto a uma Demncia preexistente do Tipo Alzheimer ou Demncia Vascular, indicar o delirium codificando o subtipo apropriado de demncia, por ex., 290.3 Demncia do Tipo Alzheimer, Com Incio Tardio, Com Delirium. Nota para a codificao: Incluir o nome da condio mdica geral no Eixo I, por ex., 293.0 Delirium Devido Encefalopatia Heptica; codificar tambm a condio mdica geral no Eixo III (ver Apndice G para cdigos).[127] Critrios Diagnsticos para F00.xx - Demncia do Tipo Alzheimer A. Desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2): (1) comprometimento da memria (capacidade prejudicada de aprender novas informaes ou recordar informaes anteriormente aprendidas) (2) uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: (a) afasia (perturbao da linguagem) (b) apraxia (capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesar de um funcionamento motor intacto) (c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar de um funcionamento sensorial intacto) (d) perturbao do funcionamento executivo (isto , planejamento, organizao, seqenciamento, abstrao) B. Os dficits cognitivos nos Critrios A1 e A2 causam, cada qual, prejuzo significativo no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel anteriormente superior de funcionamento. C. O curso caracteriza-se por um incio gradual e um declnio cognitivo contnuo. D. Os dficits cognitivos nos Critrios A1 e A2 no se devem a quaisquer dos seguintes fatores:
33
34
(1) outras condies do sistema nervoso central que causam dficits progressivos na memria e cognio (por ex., doena cerebrovascular, doena de Parkinson, doena de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presso normal, tumor cerebral) (2) condies sistmicas que comprovadamente causam demncia (por ex., hipotiroidismo, deficincia de vitamina B12 ou cido flico, deficincia de niacina, hipercalcemia, neurossfilis, infeco com HIV) (3) condies induzidas por substncias E. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium. F. A perturbao no melhor explicada por um outro transtorno do Eixo I (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Esquizofrenia). Codificar com base no tipo de incio e caractersticas predominantes: Com Incio Precoce: se o incio ocorre aos 65 anos ou antes. 290.11 Com Delirium: se delirium est sobreposto demncia. F00.01 - 290.12 Com Delrios: se delrios so a caracterstica predominante. F00.03 - 290.13 Com Humor Deprimido: se humor deprimido (incluindo apresentaes que satisfazem todos os critrios de sintomas para um Episdio Depressivo Maior) uma caracterstica predominante. Um diagnstico separado de Transtorno do Humor Devido a Uma Condio Mdica Geral no dado. F00.00 - 290.10 Sem Complicaes: se nenhuma das caractersticas acima predomina na apresentao clnica atual. Com Incio Tardio: se o incio ocorre aps os 65 anos de idade. 290.3 Com Delirium: se delirium est sobreposto demncia. F00.11 - 290.20 Com Delrios: se delrios so a caracterstica predominante. F00.13 - 290.21 Com Humor Deprimido: se humor deprimido (incluindo apresentaes que satisfazem todos os critrios de sintomas para um Episdio Depressivo Maior) uma caracterstica predominante. Um diagnstico separado de Transtorno do Humor Devido a uma Condio Mdica Geral no dado. F00.10 - 290.0 Sem Complicaes: se nenhuma das caractersticas acima predomina na apresentao clnica atual. Especificar se: Com Perturbao do Comportamento Nota para a codificao: Codificar tambm 331.0 doena de Alzheimer no Eixo III. Critrios Diagnsticos para Demncia Devido a Outras Condies Mdicas Gerais A. Desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos manifestados por (1) ou (2): (1) comprometimento da memria (capacidade prejudicada de aprender novas informaes ou de recordar informaes anteriormente aprendidas)
34
35
(2) uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: (a) afasia (perturbao da linguagem) (b) apraxia (capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesar de funo motora intacta) (c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar de funo sensorial intacta) (d) perturbao no funcionamento executivo (isto , planejamento, organizao, seqenciamento, abstrao) B. Os dficits cognitivos nos Critrios A1 e A2 causam, cada qual, um prejuzo significativo no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo a partir de um nvel anterior de funcionamento. C. Existem evidncias, a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais, de que a perturbao uma conseqncia fisiolgica direta de uma das condies mdicas gerais relacionadas adiante. D. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium. F02.4 - 294.9 Demncia Devido Doena do HIV Nota para a codificao: Codificar tambm 043.1 infeco por HIV afetando sistema nervoso central no Eixo III. F02.8 - 294.1 Demncia Devido a Traumatismo Craniano Nota para a codificao: Codificar tambm 854.00 leso craniana no Eixo III. F02.3 - 294.1 Demncia Devido Doena de Parkinson Nota para a codificao: Codificar tambm 332.0 doena de Parkinson. F02.2 - 294.1 Demncia Devido Doena de Huntington Nota para a codificao: Codificar tambm 333.4 doena de Huntington no Eixo III. F02.0 - 290.10 Demncia Devido Doena de Pick Nota para a codificao: Codificar tambm 331.1 doena de Pick no Eixo III. F02.1 - 290.10 Demncia Devido Doena de Creutzfeldt-Jakob Nota para a codificao: Codificar tambm 046.1 doena de CreutzfeldtJakob no Eixo III. F02.8 - 294.1 Demncia Devido a... [Indicar a Condio Mdica Geral No Relacionada Antes] Por exemplo, hidrocefalia de presso normal, hipotiroidismo, tumor cerebral, deficincia de vitamina B12, radiao intracraniana. Nota para a codificao: Codificar tambm a condio mdica geral no Eixo III (ver Apndice G para cdigos). Critrios Diagnsticos para F07.0 - 310.1 Alterao da Personalidade Devido a... [Indicar a Condio Mdica Geral] A. Uma perturbao persistente da personalidade que representa uma mudana a partir de um padro anterior da personalidade caracterstico do
35
36
indivduo (em crianas, a perturbao envolve um acentuado desvio do desenvolvimento normal ou uma mudana significativa nos padres habituais de comportamento, durando pelo menos 1 ano). B. Existem evidncias, a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais, de que a perturbao a conseqncia fisiolgica direta de uma condio mdica geral. C. A perturbao no melhor explicada por outro transtorno mental (inclusive outros Transtornos Mentais Devido a uma Condio Mdica Geral). D. A perturbao no ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium e no satisfaz os critrios para uma demncia. [169] E. A perturbao causa sofrimento ou prejuzo clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes. Especificar tipo: Tipo Instvel: se o aspecto predominante uma instabilidade afetiva. Tipo Desinibido: se o aspecto predominante um fraco controle dos impulsos, evidenciado por indiscries sexuais, etc. Tipo Agressivo: se o aspecto predominante um comportamento agressivo. Tipo Aptico: se o aspecto predominante uma acentuada apatia e indiferena. Tipo Paranide: se o aspecto predominante desconfiana ou ideao paranide. Outro Tipo: se o aspecto predominante no qualquer um dos acima, por ex., alterao da personalidade associada a um transtorno convulsivo. Tipo Combinado: se h predominncia de mais de um aspecto no quadro clnico Tipo No Especificado. Nota para a codificao: Incluir o nome da condio mdica geral no Eixo I, por ex., 310.1 Alterao da Personalidade Devido Epilepsia do Lobo Temporal; codificar tambm a condio mdica geral no Eixo III (ver Apndice G para cdigos). E todos esses critrios certamente se encontram nas condies orgnicas.
Organic Mental Disorders These disorders include mental disturbances in which intellectual functioning, emotional functioning, or both are impaired through an abnormality in brain functioning that can be either transient or permanent; they may be caused by injury, disease, the aging process, or drug abuse. DELIRIUM is an acute, temporary state of mental confusion, often accompanied by hallucinations and delusions. Dementia is a more permanent deterioration of intellectual functioning and behavioral capacities. This mental disorder is frequently caused by ALZHEIMER'S DISEASE, a degenerative disorder of the central nervous system. Anxiety Disorders These disorders include illnesses in which there is debilitating tension, ANXIETY, and avoidance. Typically, the anxiety is not based upon present circumstances, but rather upon actual or fantasized experiences from the past or in the future. The way in which a person
36
37
manifests excessive anxiety determines the specific type of diagnosis rendered. In phobic disorders there is a specific source of anxiety, and negative feelings are controlled by the patient's efforts to avoid the feared object or situation. Another form of anxiety disorder is the panic attack--the sudden, overpowering feeling of terror that is experienced by about 1.5% of the population at some time in their lives. In contrast to the abrupt onset and dispersal of a panic attack is the constant state of tension associated with generalized anxiety disorders. OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDERS involve recurrent, unpleasant thoughts or repetitive behaviors, or both, that are presumed to reflect the patient's attempts to control anxiety.
Critrios Diagnsticos para F41.1 - 300.02 Transtorno de Ansiedade Generalizada A. Ansiedade e preocupao excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional). B. O indivduo considera difcil controlar a preocupao. C. A ansiedade e a preocupao esto associadas com trs (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos ltimos 6 meses). Nota: Apenas um item exigido para crianas. (1) inquietao ou sensao de estar com os nervos flor da pele (2) fatigabilidade (3) dificuldade em concentrar-se ou sensaes de "branco" na mente (4) irritabilidade (5) tenso muscular (6) perturbao do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatrio e inquieto) D. O foco da ansiedade ou preocupao no est confinado a aspectos de um transtorno do Eixo I; por ex., a ansiedade ou preocupao no se refere a ter um Ataque de Pnico (como no Transtorno de Pnico), ser embaraado em pblico (como na Fobia Social), ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ficar afastado de casa ou de parentes prximos (como no Transtorno de Ansiedade de Separao), ganhar peso (como na Anorexia Nervosa), ter mltiplas queixas fsicas (como no Transtorno de Somatizao) ou ter uma doena grave (como na Hipocondria), e a ansiedade ou preocupao no ocorre exclusivamente durante o Transtorno de Estresse Ps-Traumtico. E. A ansiedade, a preocupao ou os sintomas fsicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. F. A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (droga de abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral (por ex., hipertiroidismo) nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno Psictico ou Transtorno Invasivo do Desenvolvimento. Critrios para Ataque de Pnico Nota: Um Ataque de Pnico no um transtorno codificvel. Codificar o diagnstico especfico no qual o Ataque de Pnico ocorre (por ex., F40.01 300.21 Transtorno de Pnico Com Agorafobia [p. 384]).
37
38
Um perodo distinto de intenso temor ou desconforto, no qual quatro (ou mais) dos seguintes sintomas desenvolveram-se abruptamente e alcanaram um pico em 10 minutos: (1) palpitaes ou ritmo cardaco acelerado (2) sudorese (3) tremores ou abalos (4) sensaes de falta de ar ou sufocamento (5) sensaes de asfixia (6) dor ou desconforto torcico (7) nusea ou desconforto abdominal (8) sensao de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio (9) desrealizao (sensaes de irrealidade) ou despersonalizao (estar distanciado de si mesmo) (10) medo de perder o controle ou enlouquecer (11) medo de morrer (12) parestesias (anestesia ou sensaes de formigamento) (13) calafrios ou ondas de calor Critrios Diagnsticos para F40.2 - 300.29 Fobia Especfica A. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presena ou antecipao de um objeto ou situao fbica (por ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeo, ver sangue). B. A exposio ao estmulo fbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pnico ligado situao ou predisposto pela situao. Nota: Em crianas, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente. C. O indivduo reconhece que o medo excessivo ou irracional. Nota: Em crianas, esta caracterstica pode estar ausente. D. A situao fbica (ou situaes) evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento. E. A esquiva, antecipao ansiosa ou sofrimento na situao temida (ou situaes) interfere significativamente na rotina normal do indivduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter a fobia. F. Em indivduos com menos de 18 anos, a durao mnima de 6 meses. [392] G. A ansiedade, os Ataques de Pnico ou a esquiva fbica associados com o objeto ou situao especfica no so melhor explicados por outro transtorno mental, como Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., medo de sujeira em algum com uma obsesso de contaminao), Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (por ex., esquiva de estmulos associados a um estressor severo),
38
39
Transtorno de Ansiedade de Separao (por ex., esquiva da escola), Fobia Social (por ex., esquiva de situaes sociais em vista do medo do embarao), Transtorno de Pnico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem Histria de Transtorno de Pnico. Especificar tipo: Tipo Animal. Tipo Ambiente Natural (por ex., alturas, tempestades, gua). Tipo Sangue-Injeo-Ferimentos. Tipo Situacional (por ex., avies, elevadores, locais fechados). Outro Tipo (por ex., esquiva fbica de situaes que podem levar a asfixia, vmitos ou a contrair uma doena; em crianas, esquiva de sons altos ou personagens vestidos com trajes de fantasia).
Affective Disorders These disorders are characterized by mood disturbances, and they generally occur when normal human emotions reach extremes. The affective disorders can be mild or severe and sometimes require hospitalization. Similarly, the recovery rate for affected disorders varies from a few months to several years following an episode. One of the most common affective disorders is dysthymia, which involves long-standing (at least two years in duration) symptoms of depressed mood, disturbances in eating and sleeping, decreased energy, and feelings of hopelessness and low self-esteem. Major depressive disorder is characterized by these same symptoms, but typically of a more intense nature and with a shorter duration. People with bipolar affective disorder experience periods of depression as well as periods of mania, or extreme mood elevations. During manic episodes the individual may show high levels of activity, talkativeness, and elation.
Critrios Diagnsticos para F42.8 - 300.3 Transtorno ObsessivoCompulsivo A. Obsesses ou compulses: Obsesses, definidas por (1), (2), (3) e (4): (1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbao, so experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento (2) os pensamentos, impulsos ou imagens no so meras preocupaes excessivas com problemas da vida real (3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutraliz-los com algum outro pensamento ou ao (4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas so produto de sua prpria mente (no impostos a partir de fora, como na insero de pensamentos) Compulses, definidas por (1) e (2) (1) comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mos, organizar, verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. (2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situao temida; entretanto, esses
39
40
comportamentos ou atos mentais no tm uma conexo realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou so claramente excessivos. B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivduo reconheceu que as obsesses ou compulses so excessivas ou irracionais. Nota: Isso no se aplica a crianas. C. As obsesses ou compulses causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de 1 hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadmico), atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivduo. D. Se um outro transtorno do Eixo I est presente, o contedo das obsesses ou compulses no est restrito a ele (por ex., preocupao com alimentos na presena de um Transtorno Alimentar; puxar os cabelos na presena de Tricotilomania; preocupao com a aparncia na presena de Transtorno Dismrfico Corporal; preocupao com drogas na presena de um Transtorno por Uso de Substncia; preocupao com ter uma doena grave na presena de Hipocondria; preocupao com anseios ou fantasias sexuais na presena de uma Parafilia; ruminaes de culpa na presena de um Transtorno Depressivo Maior). E. A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral. Especificar se: Com Insight Pobre: se, na maior parte do tempo durante o episdio atual, o indivduo no reconhece que as obsesses e compulses so excessivas ou irracionais Critrios Diagnsticos para F43.1 - 309.81 Transtorno de Estresse PsTraumtico A. Exposio a um evento traumtico no qual os seguintes quesitos estiveram presentes: (1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaados, ou uma ameaa integridade fsica, prpria ou de outros; (2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotncia ou horror. Nota: Em crianas, isto pode ser expressado por um comportamento desorganizado ou agitado B. O evento traumtico persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras: (1) recordaes aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepes. Nota: Em crianas pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expresso de temas ou aspectos do trauma; (2) sonhos aflitivos e recorrentes com o evento. Nota: Em crianas podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um contedo identificvel; [408]
40
41
(3) agir ou sentir como se o evento traumtico estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivncia da experincia, iluses, alucinaes e episdios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado). Nota: Em crianas pequenas pode ocorrer reencenao especfica do trauma; (4) sofrimento psicolgico intenso quando da exposio a indcios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumtico; (5) reatividade fisiolgica na exposio a indcios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumtico. C. Esquiva persistente de estmulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (no presente antes do trauma), indicados por trs (ou mais) dos seguintes quesitos: (1) esforos no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma; (2) esforos no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordaes do trauma; (3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma; (4) reduo acentuada do interesse ou da participao em atividades significativas; (5) sensao de distanciamento ou afastamento em relao a outras pessoas; (6) faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho); (7) sentimento de um futuro abreviado (por ex., no espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um perodo normal de vida). D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (no presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos: (1) dificuldade em conciliar ou manter o sono (2) irritabilidade ou surtos de raiva (3) dificuldade em concentrar-se (4) hipervigilncia (5) resposta de sobressalto exagerada. E. A durao da perturbao (sintomas dos Critrios B, C e D) superior a 1 ms. F. A perturbao causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. Especificar se: Agudo: se a durao dos sintomas inferior a 3 meses. Crnico: se a durao dos sintomas de 3 meses ou mais. Especificar se: Com Incio Tardio: se o incio dos sintomas ocorre pelo menos 6 meses aps o estressor.
41
42
Critrios Diagnsticos para Transtorno de Ansiedade Induzido por Substncia A. Ansiedade proeminente, Ataques de Pnico, obsesses ou compulses predominam no quadro clnico. B. Existem evidncias, a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais, de (1) ou (2): (1) os sintomas no Critrio A desenvolveram-se durante ou dentro de um ms aps a Intoxicao ou Abstinncia de Substncia (2) o uso de um medicamento est etiologicamente relacionado com o distrbio C. O distrbio no melhor explicado por um Transtorno de Ansiedade no induzido por substncia. As evidncias de que os sintomas so melhor explicados por um Transtorno de Ansiedade no induzido por substncia podem incluir as seguintes: os sintomas precedem o incio do uso da substncia (ou medicamento); os sintomas persistem por um perodo substancial de tempo (por ex., cerca de 1 ms) aps a cessao da abstinncia aguda ou severa intoxicao ou excedem substancialmente os que seriam esperados, tendo em vista o tipo ou a quantidade da substncia usada ou a durao de seu [422] uso; ou existem outras evidncias sugerindo a existncia de um Transtorno de Ansiedade independente, no induzido por substncia (por ex., uma histria de episdios recorrentes no relacionados substncia). D. O distrbio no ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium. E. O distrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. Nota: Este diagnstico deve ser feito ao invs de um diagnstico de Intoxicao com Substncia ou Abstinncia de Substncia apenas quando os sintomas de ansiedade excedem os habitualmente associados com a sndrome de intoxicao ou abstinncia, e quando os sintomas de ansiedade so suficientemente severos para indicar uma ateno clnica independente. Codificar Transtorno de Ansiedade Induzido por [Substncia Especfica] (F10.8 - 291.8 lcool; F15.8 - 292.89 Anfetamina (ou Substncia Tipo Anfetamina); F15.8 - 292.89 Cafena; F12.8 - 292.89 Cannabis; F14.8 - 292.89 Cocana; F16.8 - 292.89 Alucingeno; F18.8 - 292.89 Inalante; F19.8 - 292.89 Fenciclidina (ou Substncia Tipo Fenciclidina); F13.8 - 292.89 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; F19.8 - 292.89 Outra Substncia [ou Substncia Desconhecida]). Especificar se:
42
43
Com Ansiedade Generalizada: se houver predomnio de ansiedade ou preocupao excessivas acerca de diversos eventos ou atividades na apresentao clnica. Com Ataques de Pnico: se houver predomnio de Ataques de Pnico (ver p. 377) na apresentao clnica. Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos: se houver predomnio de obsesses ou compulses na apresentao clnica. Com Sintomas Fbicos: se houver predomnio de sintomas fbicos na apresentao clnica. Especificar se (ver tabela p. 173, para aplicabilidade por substncia): Com Incio Durante Intoxicao: se so satisfeitos os critrios para Intoxicao com a substncia e se os sintomas se desenvolvem durante a sndrome de intoxicao. Com Incio Durante Abstinncia: se so satisfeitos os critrios para Abstinncia da substncia e se os sintomas se desenvolvem durante ou logo aps uma sndrome de abstinncia.
Psychosexual Disorders These are disorders of sexual behavior in which psychological factors seem to be at the root of the problem. There are two general classes of psychosexual disorders: paraphilias and sexual dysfunctions. The essential feature of the paraphilias is an intense and recurrent sexual urge involving nonhuman objects, or the suffering of oneself or one's sexual partner, or of children or other nonconsenting persons. Transsexualism are among the most frequently diagnosed paraphilias. Transsexuals experience an incongruity between their biological sex and their subjective sense of gender identity. Individuals with a diagnosis of exhibitionism suffer from extreme urges to expose their genitals in inappropriate places. Pedophilia is characterized by sexual fantasies about, or sexual acts with, prepubescent children. Fetishism is a preference for the use of nonliving objects as the method of achieving sexual excitement. Sado-masochism is a preference for receiving and inflicting pain during sexual activity. A diagnosis of exhibitionism, voyeurism, or pedophilia does not require that a person act on his or her impulses, but only that the abnormal sexual impulses are disturbing to the patient. The sexual dysfunctions involve abnormalities in sexual appetite or psychophysiologic changes that characterize the complete sexual-response cycle. Included among these dysfunctions are premature ejaculation, male erectile disorder, and inhibited female orgasm. Somatoform Disorders These disorders involve physical symptoms that do not have demonstrable organic bases. There are two general types of somatoform disorders: those which are characterized by excessive concerns about physical conditions but are associated with no specific symptom, and those in which there is one or more identifiable physical symptom. Hypochondriasis, or exaggerated concerns and unrealistic fears about one's health, fall into the first group. Also included in this group is body dysmorphic disorder, which is characterized by a preoccupation with some imagined defect in physical appearance. Conversion disorders constitute the second group of somatoform disorders. They involve actual physical disabilities without any physical basis. These disorders are typically easy to separate from organically based problems because the physical symptom usually appears suddenly during a period of extreme psychological distress and often tends to be psychologically symbolic, as when a person develops paralysis in a subconscious effort to avoid unpleasant situations.
Critrios Diagnsticos para F45.0 - 300.81 Transtorno de Somatizao

43
44
A. Uma histria de muitas queixas fsicas com incio antes dos 30 anos, que ocorrem por um perodo de vrios anos e resultam em busca de tratamento ou prejuzo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes de funcionamento do indivduo. B. Cada um dos seguintes critrios deve ter sido satisfeito, com os sintomas individuais ocorrendo em qualquer momento durante o curso do distrbio: (1) quatro sintomas dolorosos: uma histria de dor relacionada a pelo menos quatro locais ou funes diferentes (por ex., cabea, abdmen, costas, articulaes, extremidades, trax, reto, menstruao, intercurso sexual ou mico) (2) dois sintomas gastrintestinais: uma histria de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que no dor (por ex., nusea, inchao, vmito outro que no durante a gravidez, diarria ou intolerncia a diversos alimentos) (3) um sintoma sexual: uma histria de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que no dor (por ex., indiferena sexual, disfuno ertil ou ejaculatria, irregularidades menstruais, sangramento menstrual excessivo, vmitos durante toda a gravidez) (4) um sintoma pseudoneurolgico: uma histria de pelo menos um sintoma ou dficit sugerindo uma condio neurolgica no limitada a dor (sintomas conversivos tais como prejuzo de coordenao ou equilbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou n na garganta, afonia, reteno urinria, alucinaes, perda da sensao de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez, convulses; sintomas dissociativos tais como amnsia ou perda da conscincia outra que no por desmaio) C. (1) ou (2): (1) aps investigao apropriada, nenhum dos sintomas no Critrio B pode ser completamente explicado por uma condio mdica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso, medicamento) [430](2) quando existe uma condio mdica geral relacionada, as queixas fsicas ou o prejuzo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais D. Os sintomas no so intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factcio ou na Simulao).
Personality Disorders These disorders entail inflexible, maladaptive personality traits that cause functional impairment or inner distress. These traits are presumed to be characteristic of a person's functioning since early adulthood. DSM-II-R classifies personality disorders into three groups. The first group includes paranoid, schizoid, and schizotypal personality disorders. In all of these disorders the patient appears excessively odd or eccentric to others. In addition, patients with paranoid personality disorder show unwarranted suspicion, jealousy, and anger and, as a result, have recurring interpersonal conflicts. Schizoid personality disorder is characterized by marked indifference to social relationships and a restricted range of emotional expression. Essential features of schizotypal personality disorder are peculiarities of thought and behavior, and deficits in social skills. The abnormalities in the thoughts of schizotypal patients include paranoid tendencies and bizarre fantasies (such as a belief that others can read
44
45
one's thoughts). These abnormalities, however, are much less severe and debilitating than those shown by patients with the similarly named schizophrenic disorders. The second group comprises the antisocial, borderline, histrionic, and narcissistic personality disorders. Symptoms of these disorders can include dramatic, emotional, and erratic behaviors. Persons with antisocial personality disorder display a pattern of irresponsible, aggressive, and nonconformist behavior that extends from adolescence through adulthood. This disorder is more common in males than in females. In contrast, borderline personality disorder occurs more often in women and is characterized by emotional instability, confusions about identity, and unstable interpersonal relationships. Histrionic personality disorder involves a pervasive pattern of excessive emotionality and attention seeking. A preoccupation with the self and a lack of empathy for others are the chief features of narcissistic personality disorder. The third class of personality disorders involves predominant symptoms of anxiety and fearfulness. These include avoidant, dependent, obsessive-compulsive, and passive-aggressive personality disorders. In avoidant personality disorder the individual shows extreme shyness and fear of being negatively evaluated by others. Submissiveness and a lack of initiative characterize patients with dependent personality disorder. Obsessive-compulsive personality disorder involves inflexibility and excessive concern with details and rules, as well as an inability to spontaneously express emotions (sufferers of this disorder, however, do not experience uncontrollable compulsive thoughts and purposeless repetitive behaviors in the way those who suffer from the similarly named obsessive-compulsive disorder do). Passive-aggressive personality disorder, like antisocial personality disorder, involves non-compliance with social norms. However, the passive-aggressive patient does not openly defy laws or expectations, but rather resists influence indirectly by procrastination or intentional inefficiency.
Ainda, segundo o DSM-IV: Transtorno da Personalidade Paranide um padro de desconfiana e suspeitas, de modo que os motivos dos outros so interpretados como malvolos. Transtorno da Personalidade Esquizide um padro de distanciamento dos relacionamentos sociais, com uma faixa restrita de expresso emocional. Transtorno da Personalidade Esquizotpica um padro de desconforto agudo em relacionamentos ntimos, distores cognitivas ou da percepo de comportamento excntrico. Transtorno da Personalidade Anti-Social um padro de desconsiderao e violao dos direitos dos outros. Transtorno da Personalidade Borderline um padro de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos, bem como de acentuada impulsividade. Transtorno da Personalidade Histrinica um padro de excessiva emotividade e busca de ateno. Transtorno da Personalidade Narcisista um padro de grandiosidade, necessidade por admirao e falta de empatia. Transtorno da Personalidade Esquiva um padro de inibio social, sentimentos de inadequao e hipersensibilidade a avaliaes negativas. Transtorno da Personalidade Dependente um padro de comportamento submisso e aderente, relacionado a uma necessidade excessiva de proteo e cuidados. Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva um padro de preocupao com organizao, perfeccionismo e controle.
45
46
Critrios Diagnsticos para um Transtorno da Personalidade A. Um padro persistente de vivncia ntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivduo. Este padro manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes reas: (1) cognio (isto , modo de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos) (2) afetividade (isto , variao, intensidade, labilidade e adequao da resposta emocional) (3) funcionamento interpessoal (4) controle dos impulsos B. O padro persistente inflexvel e abrange uma ampla faixa de situaes pessoais e sociais. C. O padro persistente provoca sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. D. O padro estvel e de longa durao, podendo seu incio remontar adolescncia ou comeo da idade adulta. E. O padro persistente no melhor explicado como uma manifestao ou conseqncia de outro transtorno mental. F. O padro persistente no decorrente dos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral (por ex., traumatismo craniano).
Disorders Associated with Childhood and Adolescence These disorders involve syndromes that tend to have their onset early in life. They cover a broad range of behavioral and cognitive disabilities and vary in severity and duration. Attention-deficit hyperactivity disorder (see HYPERACTIVE CHILDREN) affects as many as 5 percent of all elementary school children and is more common in males than females. It is characterized by excessive movement or restlessness, and problems in maintaining attention. Pervasive developmental disorders are more serious and are characterized by extreme distortions in several functional domains, including language, perception, social and motor skills, and attention. AUTISM is one of the pervasive developmental disorders. Eating disorders, such as ANOREXIA NERVOSA and BULIMIA also typically have their onset in childhood.
ELAINE K. WALKER Em Psiquiatria oportuno verificar se h distrbios da atividade: aumento, diminuio, desatividade (como na esquizofrenia), automatismo (a pessoa obedecer a sugestes externas como se fossem ordens), negativismo (recusa a se alimentar, por exemplo), compulso (repetir um mesmo ato muitas vezes), e aes contundentes. Devem ser apurados os possveis transtornos referentes percepo (processo de apreenso e colheita pelos rgos dos sentidos). Alucinao: uma percepo sem objeto. Ou seja, os sentidos acusam a presena de algo que concretamente no est ali. As alucinaes podem ser auditivas, visuais, olfativas, tteis, cinestsicas e do paladar.
46
47
Iluso: um equvoco de interpretao que consiste na percepo torcida
de uma experincia sensorial exterior. Transtornos do pensamento (conjunto de processos psquicos da conscincia): fuga de idias (rpidas digresses de uma idia a outra, com forte acelerao interna, desateno, nunca parece que se atinge um objetivo); retardo (o pensamento surge e se desenvolve com excessivo vagar); perseverao (permanecer em uma idia que se repete); circunstancialidade (a pessoa no consegue distinguir o que realmente importa no assunto fazendo exaustivas explanaes em torno de insignificncias); incoerncia (no existe seqncia lgica no raciocnio); bloqueio (o aparecimento e o desenvolvimento do pensamento subitamente pra). Transtornos de contedo do pensamento: prevalncia ( a supervalorizao de uma idia); delrios ( uma falsa crena sem orientao realidade; podem ser de grandeza, de autoacusao, pecado, doena, culpa, referncia neste ltimo a pessoa interpreta como sendo para ela os comentrios que foram dirigidos a outros); hipocondria (a pessoa mantm o pensamento em si mesma, em torno de alguma patologia que acredita ter); obsesso ( uma idia intrusa que invade a conscincia sem que a pessoa tenha vontade a pessoa no consegue expuls-la pelo raciocnio ou pela imaginao); fobia (um medo especfico acompanhado de ansiedade que invade a conscincia da pessoa; mesmo que ela admita a irracionalidade de tal medo, pouco consegue para afast-lo de vez). Os transtornos afetivos so profundamente documentados e caros Psiquiatria. Por afetivo, entenda-se aqui as emoes, os sentimentos, as paixes que habitam a pessoa. Os estados afetivos podem ser de qualquer natureza: agradveis ou positivos, negativos, etc. Vejamos alguns.
47
48
Depresso: continuado sentimento de tristeza com razes no sentimento de culpa inconsciente. Angstia: continuada sensao de medo e desastre iminente. uma resposta aos sentimentos reprimidos que tentam alcanar a conscincia. Podemos destacar tambm os estados de desligamento do afeto, da impertinncia ou incongruncia do afeto demonstrado, ambivalncia (presena de mais de um estado afetivo antagnico), despersonalizao (sensao de estranheza quanto ao que sente e a quem de fato). Existe tambm distrbios de nitidez, clareza, preciso dos estados da conscincia. Citamos alguns. Confuso (desorientao, perplexidade); obnubilao (respostas do raciocnio diminudas, dificuldade de entender, a ateno flutua sem orientao); delirium ou sndrome cerebral aguda (estados que surgem rapidamente e envolvem obnubilao, confuso, iluses, medo e alucinao; em geral, ocorre em estados infecciosos, txicos, traumatismo craniano); estados onricos (a pessoa no identifica onde est e o que se passa ao redor; alucinaes podem levar a pessoa a aes inusitadas, como sair correndo). Por ltimo, os transtornos da memria. Em Psiquiatria, memria uma funo psquica que agrega capacidade de registro, fixao, integrao ao conhecimento anterior e lembrana das informaes processadas. Amnsia: pode ser orgnica (decorrente de fatores qumicos, neurolgicos, traumatismos); pode ser psicognica (a recordao passa a ser inibida por fatores psicolgicos). Tambm ocorre a amnsia antergrada em que a pessoa esquece do que fez assim que acabou de fazer... J na amnsia retrgrada a perda da memria vai se estendendo sempre para o passado. Paramnsia: a falsificao da memria. Nas confabulaes a pessoa relata dados sem nenhuma verdade, ainda que as tenha como reais, e podem mudar de acordo com a ocasio. Em geral, uma proteo contra uma ansiedade forte demais pessoa. O que pode precipitar transtornos mentais: * fatores genticos. * idade * famlia * questes sociais e econmicas * gravidez * estado conjugal * trabalho * lcool * problemas fsicos * problemas cerebrais
48
49
* traumatismo * infeco * substncias txicas * problemas endcrinos * falta de oxignio * desnutrio * falta de sono * falta de dados sensoriais * isolamento * relacionamentos * perdas * perturbaes circulatrias (aterosclerose) * encefalites (doena infecciosa do crebro). * meningite * tumores (no lobo temporal, confunde-se com a esquizofrenia; no occipital, apresenta alucinaes visuais; no parietal, distrbios sensoriais) * epilepsia * concusso (trauma ceflico) * coma e delirium traumtico * excessiva secreo de andrognios supra-renais (exemplo: excesso de pelos, voz grossa, em mulheres)
* hipertireoidismo (excitao, irritao, estado de alerta). * mixedema (fala arrastada, pensamento lento). * hipocalcemia (relacionado s paratireides, apresenta depresso, perturba os reflexos e a memria, e pode levar a pessoa a um limite emocional). * hiperparatireoidismo (pode apresentar delrio, quadros paranides ou depressivos). * desordens pancreticas (na hipoglicemia, pode ocorrer apatia, ansiedade, sonambulismo, delrio, coma, irritao; na pancreatite aguda, que costuma ocorrer com alcolatras alucinaes, problemas na memria, agitao, confabulao); carcinoma no pncreas (podem ocorrer episdios de hipocondria, depresso e ansiedade). * transtornos na hipfise (mudanas no humor). * carncias vitamnicas
49
50
* drogas medicamentosas ou venenosas (a cortisona pode levar depresso, pnico e incoerncia afetiva, despersonalizao, problemas da fala, iluses e alucinaes, alm de delrios de grandeza ou persecutrios; chumbo (delrios e degenerao mental tremores, medo, exploses emocionais, convulses, problemas da fala, depresso, paralisia geral, at fraqueza e vertigem); mercrio (inibio, irritao, exploses emocionais, pnico); mangans (pode apresentar riso ou choro sem controle); monxido de carbono (pode apresentar confuso mental, confabulao, fraqueza de memria, e at amnsia). As informaes passadas at aqui sero longamente explicadas pelo filsofo clnico que estiver como seu professor titular, juntamente com um mdico ou farmacutico que o esteja assistindo. Afirmo isso principalmente porque se a manifestao apresentada pela pessoa for alm dessa introduo, ento estar caracterizado um caso de urgncia mdica. Mesmo os casos descritos at agora merecem a maior ateno por parte do filsofo clnico, no sentido do atendimento multidisciplinar. Em minha opinio, Filosofia e Medicina esto intimamente associadas. -------------------------"De mdico e de louco cada um tem um pouco." "De mdico..." deve ter inspirado a composio das comisses e fruns para a reforma psiquitrica no pas, onde a participao dos psiquiatras foi, e , uma frao da dos leigos e administradores de sade. Deve justificar, tambm, a obrigatoriedade de que atos mdicos sejam referendados por escrito pelos membros no-mdicos das equipes de sade mental. "De louco..." comprovada pelo mais sofisticado estudo epidemiolgico americano ("National Comorbidity Survey", Arch. Gen. Psychiatry, 1994). Entrevistas domiciliares em 34 Estados revelam que 30% dos americanos adultos sofreram pelo menos um transtorno psiquitrico no ano anterior ao exame. Os diagnsticos mais frequentes foram de pnico, fobias e obsesses (17,2%), abuso e dependncia de lcool ou drogas (11,3%) e os transtornos depressivos (11,3%). Esquizofrenia ocorreu em 0,5%, enquanto outro 1,3% da amostra teve outras psicoses. Considerando toda a vida, 48% da amostra sofreu um ou mais desses transtornos em algum momento de suas vidas. Dados preliminares sugerem que nossa realidade seja semelhante. Por isso, qualquer lei que afete os portadores de transtornos mentais interessa diretamente a 50% da populao. Est entrando em regime de votao na Assemblia Legislativa deste Estado o projeto de lei 366 de 1992, de autoria do deputado Roberto Gouveia e outros, que "dispe sobre a promoo da sade e da reintegrao social das pessoas portadoras de sofrimento mental; implantao de Modelo de Sade Mental alternativo, com a substituio dos hospitais psiquitricos e sua extino progressiva; regulamenta a internao involuntria e d outras providncias".
50
51
Assim como seus congneres de outros Estados e como seu modelo, o projeto Paulo Delgado _atualmente no Senado Federal_, o projeto Gouveia inspira-se na lei 180 ("Lei Basaglia"), de 1978. Fechando os hospitais psiquitricos italianos antes que os equipamentos alternativos de sade mental fossem implantados, a Lei Basaglia causou, em apenas cinco anos, aumentos significativos nas internaes em manicmios judicirios (+58%), mortes devidas a doenas mentais (+44%) e suicdios de doentes mentais (+19%) (G. Palermo, J. Royal Soc. Med., 1991). Como disse uma conhecida sociloga inglesa, "leis no curam pacientes". Devido a experincias desastrosas como essa, a Organizao Mundial da Sade recomenda que sejam mantidas as opes de residncia hospitalar para pacientes "que necessitem cuidados intensivos de alta qualidade e sejam incapazes de levar vida mais independente" e sugere que no se fechem os hospitais enquanto as alternativas no estiverem implantadas na comunidade. O projeto Gouveia probe "a construo e ampliao de hospitais psiquitricos e similares, pblicos ou privados..." e desautoriza o funcionamento de "todos os hospitais psiquitricos ou similares existentes, aps cinco anos da data de promulgao desta lei". improvvel que o governo disponha dos recursos necessrios para criar, em cinco anos, toda a rede alternativa para abrigar os milhares de doentes crnicos que ainda esto internados neste Estado. Nem de ambulatrios capacitados a prescrever ltio, que reduz significativamente o risco de internaes, o pas dispe! Fechar instituies fcil, abandonar seus pacientes prpria sorte seria um crime. Isso, porm, j ocorreu em diversos outros pases, notadamente na Itlia aps a lei Basaglia, e pode ocorrer aqui. Alm disso, essa lei no garante que maus-tratos, abordagens ineficazes e os demais vcios das instituies totais no ocorrero nos equipamentos alternativos de sade (hospitais, lares abrigados, centros comunitrios etc.), pois a m prtica assistencial geralmente consequncia da m administrao e da falta de recursos materiais e humanos adequados. O pior, a longo prazo, que o projeto comete um erro conceitual muito grave ao confundir grandes instituies fechadas, asilares (geralmente desprovidas de recursos, mal administradas e, por isso mesmo, oferecendo maus servios), os manicmios (com equipamentos de sade que concentram unidades de internao, ambulatrios) e recursos mdico-cientficos sofisticados, os hospitais psiquitricos. Um moderno hospital psiquitrico pode ter enfermarias especiais para idosos, crianas e adolescentes, portadores de transtornos alimentares, dependentes de lcool ou drogas, deprimidos graves e pessoas incapacitadas por obsesses, compulses ou fobias, pacientes agitados ou confusos devido a doenas orgnicas, alm dos que esto temporariamente em estados psicticos agudos. Assim so os melhores servios norte-americanos e europeus. Neles so testadas hipteses avanadas sobre as causas, os mecanismos e os tratamentos no apenas das psicoses mais graves, mas de todos os transtornos mentais que afetam metade da populao. Eles facilitam o intercmbio e os
51
52
esforos conjuntos de diferentes equipes multidisciplinares e o teste de alternativas teraputicas. Isso dificilmente ocorreria nas pequenas enfermarias de psiquiatria dos hospitais gerais (vide Sonnenreich e Silva Filho, J. Bras. Psiquiatria, 1995). Defender um hospital moderno no significa adotar o modelo "hospitalocntrico" em detrimento das alternativas comunitrias e de reinsero social. Sem dvida, a funo de asilo, abrigo, acolhida e proteo a pessoas incapacitadas por doenas mentais, exercida at agora pelos antigos hospitais psiquitricos, deve continuar sendo uma obrigao do Estado e pode ser oferecida por outros equipamentos que no o hospital. Faz tanto tempo que no se investe em hospitais psiquitricos modernos no Brasil que esse conceito parece ter se perdido. S assim possvel entender que pretendam proibir investimentos em um equipamento de sade quase inexistente no pas, que tem gerado as principais contribuies e progressos no conhecimento, tratamento e preveno das doenas mentais. Pensando nos j afetados e nos que correm grande risco de desenvolver transtornos mentais no futuro (a maioria da populao!), nossos parlamentares e governantes poderiam agir melhor se extinguissem os manicmios, garantissem o direito de asilo e proteo aos incapacitados, ampliassem a rede de atendimento extra-hospitalar e incentivassem, tambm, investimentos em alguns bons hospitais psiquitricos, pblicos e privados. VALENTIM GENTIL FILHO, 49, professor titular e chefe do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de So Paulo) e presidente do Conselho Diretor do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo. CASOS DE EMERGNCIA Quando existir uma situao de emergncia neurolgica, ou por ingesto ou absoro de substncias, ou psiquitrica , importante que se considere os pontos a seguir: * A pessoa deve ser levada imediatamente ao hospital mais prximo. * Na ausncia de atendimento mdico, deve-se avaliar rapidamente o que se passa e agir imediatamente. * Cada minuto de ao ou de hesitao pode ser fundamental. * A pessoa que auxilia deve se manter calma, solcita, porm firme e determinada a aes enrgicas a qualquer momento, conforme a solicitao que se apresente. * Em casos de emergncia, quase sempre torna-se difcil a adoo de medidas simpticas e agradveis. Em geral, a prpria urgncia da situao precipita aes duras, s vezes contundentes. * Procure levar ao hospital qualquer coisas que se til ao mdico: seringas que a pessoa usou (em caso de drogadictos), caixas de remdios, ferramentas etc.
52
53
* Quando voc acompanhar uma pessoa em uma emergncia mdica e conversar com o mdico, seja simples e direto. Responda objetivamente ao que lhe for perguntado. * Afaste a pessoa em crise de objetos que possam feri-la, bem como de situaes que possam agravar o quadro clnico (mande os curiosos verem televiso). * Aps a crise, com a pessoa medicada, explique calmamente, com objetividade e condescendncia, o que aconteceu. Evite interpretar aquilo que voc no conhece. Passe com simplicidade as indicaes mdicas. Agora vamos estudar algumas emergncias psiquitricas potencialmente mais comuns: * Pessoas que tentam o suicdio. Procure saber a intensidade da desesperana, problemas existenciais imediatos, drogas, e tente conversar com a famlia. Preste ateno aos planos ou s intenes de suicdio (se so detalhados, se a pessoa tomou alguma atitude para acabar sendo salva). Cuide de observar os estados mentais (mais de 90% dos que tentam suicdio apresentam transtornos mentais graves). Casos de depresso e drogas so especialmente perigosos. * Casos de estupro. comum pessoa desorganizar-se e apresentar ansiedade e depresso, momentos de despersonalizao, medo de ser morta, autocrtica, perda de amor prprio. A pessoa deve ser imediatamente atendida e medicada. usual penicilina procana ou tetraciclina para evitar sfilis e doenas venreas. Nos primeiros dias, a pessoa recebe benzodiazepina e lorazepam. * Casos de espancamento e maus-tratos. Deve-se avaliar os riscos e considerar a vulnerabilidade da pessoa. Se existir necessidade, e tambm chance para isso, o ideal seria que a pessoa no retornasse imediatamente para casa. * Psicoses agudas. Em caso de mania, depresso, esquizofrenia, simulao, psicoses originadas por drogas e medicamentos, abstinncia do lcool ou dos medicamentos, distrbios neurolgicos, a primeira coisa cuidar a segurana da pessoa e procurar vigiar os limites. Usa-se geralmente neurolpticos e sedativos em altas doses. A psiquiatria uma das especialidades que mais se beneficiaram do desenvolvimento da medicina. A considerao objetiva do crebro como rgo responsvel direta e indiretamente por alteraes mentais abriu perspectivas teraputicas formidveis.
53
54
A partir da substncia clorpromazina, lanada em 1952, numerosos medicamentos surgiram, visando ao restabelecimento de funes cerebrais responsveis por distrbios e doenas mentais. Desse modo, a utilizao de psicotrpicos demonstrou o que a clnica psiquitrica tradicional vinha pregando: muitos pacientes submetidos, durante anos, a procedimentos psicoterpicos, sem qualquer resultado definido, obtinham espetacular melhora _e at mesmo cura_ em poucas semanas de tratamento farmacolgico. Pacientes rotulados como neurticos, que apresentavam conflitos internos _como sentimentos de culpa, mau humor constante, inibio social ou sexual, impulsos bebida ou jogo, medo de sair de casa ou viajar de avio, sentimentos de inferioridade levando a fracassos sequenciais_, eram submetidos a processo interminvel de anlise psicolgica (geralmente de linha psicanaltica). A necessidade de ajuda e um forte impulso dependncia, determinado por sentimentos de abandono e inferioridade, faziam o paciente ir transformando a confiana inicial depositada no analista em sentimento passivo de dependncia. E assim se seguiam meses e anos, em que o processo de explicao racional, feito pelo analista, substitua a observao psicopatolgica criteriosa que saberia distinguir os distrbios emocionais originados em situaes de conflito de outros, determinados por disfunes cerebrais. A psicoterapia tem o seu lugar na psiquiatria. Alis, a prtica psicoterpica (inicialmente como magia) foi empregada por mdicos desde a antiguidade, quando os procedimentos tcnicos objetivos se esboavam. Mas deve ser contida e utilizada criteriosamente para as pessoas que realmente apresentam conflitos psicolgicos originados em situaes de vida (atual ou pregressa), ou como auxlio psicopedaggico para certas personalidades. Deve-se renegar a sentena "anlise bom, todo mundo deve fazer. O uso abusivo somente desprestigia essa tcnica valiosa e, o que pior, encarcera a pessoa em infindvel processo interpretativo, onde tudo explicado psicologicamente, e muito pouco resolvido em termos reais e prticos. Vrias pessoas que se apresentam pessimistas ou mesmo irritadias, ou que durante quase toda a vida se mostram medrosas, inseguras, inibidas, so diagnosticadas _ luz da moderna psiquiatria biolgica_ como sofredoras de distrbios de ordem funcional localizados no crebro e passveis de uma teraputica farmacolgica. surpreendente como em poucas semanas _com mudana e estabilizao do humor provocados pelas drogas_ o indivduo , em alguns meses capaz de transformar sua vida. Como diz sentena hindu, to citada por Lou Salom, "quantas auroras ainda no resplandeceram?. Papo bom, mas, geralmente, a plula que resolve. CARLOS ROBERTO HOJAIJ, 51, psiquiatra, presidente da Associao Brasileira de Psiquiatria Biolgica.
54
55
INTERVENO FARMACOLGICA INTRODUTRIA

Susan Smith has everything going for her. A self-described workaholic, she runs a Cambridge, Massachusetts, real estate consulting company with her husband Charles and still finds time to cuddle and nurture their two young kids, David, 7, and Stacey, 6. What few people know is that Susan, 44, needs a little chemical help to be a supermom: she has been taking the antidepressant Prozac for five years. Smith never had manic depression or any other severe form of mental illness. But before Prozac, she suffered from sharp mood swings, usually coinciding with her menstrual periods. "I would become highly emotional and sometimes very angry, and I really wasn't sure why I was angry," she recalls. Charles will never forget the time she threw her wedding band at him during a spat. Now, says Susan, "the lows aren't as low as they were. I'm more comfortable with myself." And she has no qualms about her long-term relationship with a psychoactive pill: "If there's a drug that makes you feel better, you use it." Millions agree, making Prozac the hottest psychiatric drug in history. Since its introduction five years ago, 5 million Americans--and 10 million people worldwide--have used it. The drug is much more than a fad: it is a medical breakthrough that has brought unprecedented relief to many patients with severe depressions, phobias, obsessions and compulsions. But it is also increasingly used by people with milder problems, and its immense popularity is raising some unsettling questions. When should Prozac be prescribed? How does a doctor draw the line between illness and normal behavior? If you feel better after taking Prozac, were you ill before? When does drug therapy become drug abuse? Will Prozac become the medically approved feel-good drug, a cocaine substitute without the dangerous highs and lows? At medical meetings or dinner parties, the talk turns more and more often to Prozac, and what frequently sets off the discussion is a provocative book about the drug--Listening to Prozac: A Psychiatrist Explores Antidepressant Drugs and the Remaking of the Self by Dr. Peter Kramer of Brown University. Having quickly become a must-read, the book has perched near the top of the best-seller lists for three months. The author, who uses Prozac in his private practice, is both impressed by the drug and uneasy about what its widespread use may portend for human society. In case after case, he contends, Prozac does more than treat disease; it has the power to transform personality, instill self-confidence and enhance a person's performance at work and play. One of the patients profiled in the book, an architect named Sam, claims that the drug made him "better than well." His depression lifted, and he became more poised and thoughtful, with keener concentration and a more reliable memory than ever before. Prozac, writes Kramer, seems "to give social confidence to the habitually timid, to make the sensitive brash, to lend the introvert the social skills of a salesman." The psychiatrist maintains that the power of Prozac challenges basic assumptions about the origins and uniqueness of individual personalities. They may be less the result of experiences and more a matter of brain chemistry. If temperament lies in a tablet, is there an essential, immutable Self? Ultimately, Kramer muses, society could enter a new era of "cosmetic psychopharmacology," in which changing personality traits may be as simple as shampooing in a new hair color. "Since you only live once, why not do it as a blond?" he asks, and "why not as a peppy blond?" Already, pharmaceutical houses are churning out a whole new class of similar drugs, including Paxil and Zoloft, that mimic the effects of Prozac. When Eli Lilly unveiled the drug in the U.S. in 1988, it didn't take long for word to spread that Prozac was special. Within two years, TV and magazines touted it as a wonder drug, and doctors could hardly write prescriptions fast enough. Soon after, a backlash set in, as reports surfaced that in very rare cases people on Prozac grew violent or intent on suicide. But the Prozac critics haven't been able to prove that the problems are caused by the drug rather than the patients' mental illness. Though the adverse publicity may have scared off some patients and doctors for a time, sales
55
56
are now as strong as ever. In the U.S. an estimated 900,000 to 950,000 prescriptions are filled each month. So what makes Prozac any different from all the other popular mood-altering potions down through history, from alcohol, opium and marijuana to widely prescribed "mother's little helpers" such as Librium and Valium? Unlike the typical street drug, which sends people soaring and then crashing, Prozac has an effect that is even and sustained. And it seems safer and has fewer bothersome side effects than previous medicines prescribed to lift people out of depression. Prozac is what scientists call a "clean" drug. Instead of playing havoc with much of the brain's chemistry, the medication has a very specific effect: it regulates the level of serotonin, a crucial compound that carries messages between nerve cells. "Prozac makes people feel different without making them feel drugged," notes Kramer. Patients don't all react the same way, of course; some don't feel a bit better. And many psychiatrists and patients don't agree with Kramer about the drug's transformative powers. "I have my ability to not snap at people back, my energy back, notes a rabbi who recently started taking Prozac for mild depression. But, he adds, "I don't feel like Superman, and I still can't stand parties." "There's a lot less than meets the eye with Prozac," says Dr. Daniel Auerbach of the Veterans Health Administration in Sepulveda, California. "Nothing changes personality. What gets changed is symptoms of a disease." In other words, Prozac enables a person's true personality, often imprisoned by illness, to come out. Contends Dr. Hyla Cass, a psychiatrist in Santa Monica, California: "I don't think Prozac is manipulating people, turning them into feelgoods. It is correcting an imbalance, allowing people to be who they can be." But, counters Kramer, doesn't that broaden the boundaries of mental illness to include any condition that responds to Prozac? If a person responds to an antidepressant, does that necessarily mean that he or she is suffering from depression? Kramer questions whether the "imbalances" cured by the drug are always bad; maybe they are just frowned upon by current society. Are the vivacity and blithe spirits often produced by Prozac superior to shyness and a touch of melancholy? Do decisiveness and vigor have more merit than reticence and calmness? Should a business executive who lacks aggressiveness feel compelled to take a pill? Just as ticklish is the question of when a doctor should stop prescribing Prozac. Satisfied customers don't want to abandon the drug even when their illness seems gone. Kramer's book tells the story of Tess, a businesswoman who became more assertive and outgoing after starting to take Prozac for depression. When Kramer took her off the drug, she complained that "I'm not myself." The psychiatrist renewed her prescription, but not without qualms. "You could say you're giving Prozac to her to prevent recurrence of depression," he observes, "but you could also say you're giving it to her to maintain her new personality." Some patients have mixed feelings about their altered state of mind. Elizabeth Wurtzel, a 26-year-old writer in New York City, began suffering severe bouts of depression when she was 11, and has been on Prozac for five years. Though the medication has raised her spirits, she also finds that it has erased some character wrinkles. "I kind of miss the person I used to be," she says. "I'm much more content with less. The person I used to be was outraged in a way that I'm not anymore." Wurtzel thinks the drug is becoming too fashionable: "Now I go to parties and everyone says, `I'm on Prozac too.' You can just walk into a doctor's office and say, `I think I'm depressed,' and he writes you a Prozac prescription. This should not be a drug for people who sort of feel bad. If they feel bad, they should figure out what's wrong with them." Dr. Herbert Pardes, who heads the psychiatry department at Columbia University, agrees: "I'm reluctant to have people taking drugs just to feel better. People have ups and downs of all sorts--that's the way life is." Most psychiatrists argue that while Prozac may be abused, it is still a long way from being overused. A study by the National Institute of Mental Health shows that 40% to 50% of people with major depression are not receiving any kind of therapy. With so many still going untreated, Kramer's book may do a service by alerting some of them to Prozac's potential benefits. But Kramer may also be raising expectations too high. Says Dr. Glen Gabbard, director of the Menninger Memorial Hospital in Topeka, Kansas: "We should not send patients rushing to their corner pharmacy in hopes of getting a magic chemical
56
57
that will solve all their problems." For most people, happiness does not come packaged in a pill. By ANASTASIA TOUFEXIS--Reported by Deborah Edler Brown/Los Angeles and Sharon E. Epperson/New York
O que interessa aos objetivos deste Caderno o que segue: * neurolpticos (atenuam as reaes emocionais, tranqilizantes que sedam sem sono; muito usados em psicoses e esquizofrenias). * antidepressivos (agem sobre a noradrenalina e serotonina). * ansiolticos (tambm so tranqilizantes; podem gerar dependncia pessoa). * psicoestimulantes (incrementam a ao psicomotora) * hipnticos (indutores do sono, desde a sedao at a analgesia). O medicamento tem ao profiltica (vacinas), teraputica (como os antibiticos) e de diagnose (como no contraste radiolgico). Chama-se farmacutico porque tem medicamentos manufaturados. Vamos a um resumo dos medicamentos que atuam no sistema nervoso. * analgsicos: diminuem a dor. 1. Morfina 2. Codena 3. Miperidina 4. cido acetilsaliclico 5. Acetaminofen 6. Dipirona * antiinflamatrios: combatem a infeco. 1. Diclofenac 2. Indometacina 3. Benzidamina 4. Alopurinol 5. Naproxeno * sedativos: reduzem, moderam e acalmam. 1. Levomepromazina 2. Pimeticeno 3. De origem vegetal (maracuj etc) * hipnticos: produzem torpor e sono. 1. Fenobarbital 2. Flurazepan 3. Nitrazepan 4. Midazolan * psicotrpicos: substncias que atuam junto as clulas nervosas e interferem em todos os processos mentais. 1. Haloperidol 2. Clorpromazina 3. Flufenazina 4. Levomepromazina
57
58
5. Clordiazepxido 6. Diazepan 7. Bromazepan 8. Lorazepan 9. Tranilcipromina 10. Imipramina 11. Antriptilina A psiquiatria foi marcada, nas ltimas dcadas, por verdadeiras revolues no mbito da teraputica. preciso lembrar que at 1930, antes do advento dos tratamentos biolgicos, os hospitais psiquitricos tinham carter essencialmente custodial. Antes da introduo da clorpromazina (o primeiro neurolptico) em 1952, dois de cada trs psicticos passavam a maior parte de suas vidas em instituies asilares. Foi justamente a descoberta dos neurolpticos (usados no tratamento das psicoses) que possibilitou a macia reduo das hospitalizaes, nos anos 50, e a nfase em tratamentos psicossociais para reinserir os pacientes na sociedade. Na esteira do desenvolvimento da psicofarmacologia, at mesmo as chamadas "neuroses", tidas como campo exclusivo de ao dos psicoterapeutas, tiveram sua teraputica reformulada. J nos anos 60, Donald Klein observou que um subgrupo de distrbios ansiosos, o chamado "distrbio do pnico", respondia de forma dramtica imipramina, mudando o curso da doena. Na mesma vertente, outras afeces ditas "neurticas", como o distrbio obsessivo-compulsivo, passaram a se beneficiar de tratamentos farmacolgicos, naturalmente em associao com as abordagens psicoterpicas. O impacto dos psicofrmacos sobre o tratamento foi certamente um dos fatores que contriburam para a reinsero da psiquiatria dentro da medicina e para a revalorizao do diagnstico como ponto de partida da atividade do psiquiatra. A existncia de medicamentos especficos para certas doenas tornou imperativo o cuidadoso diagnstico diferencial entre elas. O profissional no habilitado poder, por exemplo, incorrer no erro de tratar uma depresso, de tipo melanclico, com recursos exclusivamente psicolgicos, em detrimento da recuperao do paciente. Existe hoje uma "crise" da psicoterapia nos moldes como algumas vezes foi proposta, sem conexo com um planejamento mais global de tratamento do paciente. Ao insistir no diagnstico, consideramos a psicoterapia um mtodo para tratar de doentes, de acordo com o significado da palavra "terapia" (forma de aliviar ou curar os doentes). Aqueles que argumentam no fazer "tratamentos", propondo-se a aperfeioar pessoas, ou expandir-lhes as potencialidades, situam-se fora dos limites da prtica mdica. Concordamos com Sonnenreich, quando afirma: "Como psiquiatras, tratamos de doentes, no de pessoas com peculiaridades de conduta, com anomalias que no correspondem a um conceito de doena".
58
59
Certas abordagens, como a psicanlise, tm objetivos mais amplos, que transcendem os limites da psicoterapia. Para elas, o desenvolvimento da psicofarmacologia tem interesse apenas em sua interseco com a teraputica, ou seja, na medida em que tambm tratam (em sentido estrito) de doentes. Nesses termos, assemelham-se s outras modalidades psicoterpicas, subordinando-se prtica do diagnstico. A complexidade da rea impede, muitas vezes, que uma mesma pessoa rena os conhecimentos necessrios para diagnosticar, exercer a psicoterapia e medicar os pacientes. necessrio que os profissionais tenham a flexibilidade de reconhecer seus limites e passem a atuar verdadeiramente em cooperao. 1995 JOS ALBERTO DEL PORTO, 44, psiquiatra, professor-adjunto do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina (Universidade Federal de So Paulo). Acompanhe uma lista com os principais medicamentos utilizados em Psiquiatria no momento (novembro de 1998). Junto ao nome seguem consideraes importantes que voc deve ler. No necessrio maiores atenes ao nome comercial do medicamento (que vem ao lado deste), uma vez que isso varia muito em cada pas e poca. Ocupei-me na indicao e em algumas reaes mais notrias. Os aspectos referentes a quadros de intoxicao, posologia, contra-indicaes no cabem aos objetivos deste Caderno. mais uma vez fundamental advertir que os medicamentos relacionados aqui somente devem ser administrados sob superviso mdica. O filsofo no tem habilitao legal para isso. * cido valprico (Depakene; Valpakine) Anticonvulsivo para quadros bipolares; os efeitos contra a mania costumam aparecer aps os primeiros dias. Ainda que no se conhea exatamente como atua no organismo, sabe-se que til tambm contra a epilepsia. Entre seus efeitos colaterais citamos o aumento do apetite, nuseas, sedao e tremores. * Alprazolam (Frontal) Usado no pnico, depresso e agorafobia (receio a multides e espaos abertos). Pode levar a ataxia (incapacidade de certos movimentos voluntrios), abstinncia, desateno, sedao e sonolncia. A pessoa deve evitar o lcool e cuidar trabalhos de risco (dirigir etc). * Amisulprida (Socian) Muito usada em alucinaes e delrios psicticos. Pode gerar ataxia, disartria (dificuldade na articulao das palavras), discinesia (distrbios no poder de movimentao), sedao e sonolncia. * Amitriptilina (Tryptanol) Usado na depresso acompanhada de insnia e ansiedade e dores.
59
60
Pode causar boca seca, fadiga, tonturas, sedao e constipao (priso de ventre). * Bromazepan (Lexotan, Deptran, Nervium, Somalium, Lexpiride, Brozepax, Novazepam, Sulpan) Usado em casos de ansiedade antecipatria, insnia, ttano, epilepsia, sndrome de abstinncia ao lcool. Pode causar ataxia, desateno, sedao e sonolncia, e abstinncia. Ateno especial deve ser observada se a pessoa estiver utilizando drogas. * Buspirona (Ansitec, Buspanil, Buspar) Usada para casos de ansiedade e pnico. Pode causar dores de cabea, excitao, nervosismo, nuseas e tonturas. * Carbamazepina (Carbamazepina, Tegretol) Usada em mania aguda (quando falha o ltio), potencializa o ltio, profilaxia em transtornos bipolares, esquizofrenia, agressividade, em alguns casos de epilepsia, hiperatividade, e quando se retira o lcool ou benzodiazepnicos. Os efeitos colaterais mais freqentes so sonolncia, sedao, tontura, prurido (sensao que leva a pessoa a se coar), nusea, dores epigstricas, diplopia. * Ciproeptadina (Periantin) Usado no mal de parkinson , em casos de anorexia, enxaquecas. Pode causar secura na boca, dor epigstrica, tontura e sedao. *Clobazam (Frisium, Urbanil) Indicado nas ansiedades, insnia, ajustamento do humor, ttano, epilepsia com estados convulsivos, como pr-anestsico, na abstinncia ao lcool. Pode causar ataxia, dficit de ateno, abstinncia, sedao, sonolncia, fadiga. * Clomipramina (Anafranil) No transtorno obsessivo-compulsivo, depresso, fobias e pnico, enurese (incontinncia de urina). Pode causar aumento do apetite, secura na boca, constipao, aumento de peso, fadiga, sedao, tonturas e ejaculao retardada. * Clonazepam (Rivotril) Nas convulses, crises e espasmos infantis; psicoses, manias, tiques e pnico.Tambm nas exaltaes esquizofrnicas. Pode causar ataxia, dficit de ateno, fadiga, sedao, sonolncia e abstinncia. * Clonidina (Atensina) Usada na hipertenso, abstinncia aos apiides e nicotina, tiques, ansiedades e mania. Pode causar constipao, secura na boca e dor epigstrica, alm de sedao e sonolncia. * Clordiazepxido (Librium, Psicosedin, Tensil) Em casos de insnia, tremor senil, e de ansiedades. Pode causar ataxia, dficit de ateno, fadiga, sedao e sonolncia.
60
61
* Clorpromazina (Amplictil, Clorpromazina) Usada na esquizofrenia, mania, depresso psictica e em psicoses originadas por drogas. Tambm em casos de impulsividade, agitao extrema, e em psicoses na infncia. Pode causar aumento do apetite, secura da boca e constipao, taquicardia e sedao, tonturas. * Cloxazolam (Olcadil, Elum) Indicado na ansiedade, nos problemas do sono e na abstinncia ao lcool. Pode causar ataxia, dficit de ateno, fadiga, sedao, sonolncia e abstinncia. * Clozapina (Leponex) Usado quando a pessoa no reage aos demais antipsicticos, na esquizofrenia. Pode causar acatisia (psicose caracterizada pelo medo de sentar; a pessoa parece incapaz de ficar quieta), ansiedade, secura na boca, cefalia, constipao, hipertenso, nusea, sedao, sonolncia, tremores, taquicardia, tonturas, vertigem, viso turva, salivao. * Diazepam (Valium, Dienpax, Calmociteno, Diazepam, Kiatrium, Noan) Para casos de ansiedade, insnia, delirium tremens, fobias e pnico, depresso com ansiedade, problemas neuromusculares (ttano). Pode causar ataxia, abstinncia, dficit de ateno, fadiga, sedao e sonolncia. * Droperidol (Droperidol) Em psicoses agudas com extrema agitao e agressividade . Pode causar sedao, tontura e disartria (dificuldade motora geral e da fala). * Estazolam (Noctal) Indicado para induzir o sono, no relaxamento muscular, ansiedades. Pode causar ataxia, abstinncia, dficit de ateno, insnia, sedao e sonolncia. * Flufenazina (Anatensol, Flufenan) Na esquizofrenia, mania, depresso e delirium; tambm nos casos de psicose induzida por drogas, impulsividade e agitao. Pode causar acatisia, distonia (distrbio da tenso, do tono muscular), rigidez muscular, sedao, tremor. * Fluoxetina (Prozac, Fluxene, Eufor 20, Daforin, Deprax) Usada na depresso, em pessoas idosas com patologias graves, em transtorno obsessivo-compulsivo, pnico, fobias, bulimia (necessidade de comer vorazmente). Pode causar anorexia, ansiedade, diarria, diminuio do apetite, dor epigstrica, perda de peso, insnia e nusea. * Haloperidol (Haldol) Na intensificao de quadros esquizofrnicos, mania, depresso psictica, delirium, psicose induzida por drogas, impulsividade e agitao. Pode causar acatisia, distonia, sedao e tremor.
61
62
* Imipramina (Tofranil) Usada na depresso, no distrbio bipolar, fobia e pnico. Pode causar constipao, hipotenso, tontura, viso turva e secura na boca. * Levomepromazina (Levomepromazina, Levozine, Neozine) Intensificao na esquizofrenia, mania, depresso psictica e psicose induzida por drogas, problemas mentais orgnicos, impulsividade e agitao, quadros com delrio paranide, psicoses na infncia. Pode causar secura na boca, aumento do apetite, constipao, fotossensibilidade, salivao, taquicardia, sedao e tonturas. * Ltio (Carbolitium, Carbolim, Litiocar) Em casos bipolares, mania e depresso, agressividade, impulsividade, transtornos esquizides. Pode causar aumento do apetite, fezes amolecidas, aumento do peso, gosto de metal, nuseas, tremores. * Lorazepam (Calmogenol, Lorax, Max-Pax, Lorium) Indicado nas ansiedade agudas, insnia; um relaxante muscular.Tambm na catatonia (estado em que o movimento se reduz at quase a ponto de cessar). Pode causar abstinncia, ataxia, dficit de ateno, fadiga, sedao e sonolncia. * Metilfenidato (Ritalina) Indicado na narcolepsia (estado em que o indivduo dorme subitamente), dficit de ateno com hiperatividade, depreso (especialmente em idosos que no toleram outros antidepressivos). Pode causar perda do apetite, insnia e nervosismo. * Midazolam (Dormonid) Usada nos problemas do sono, na sedao; tambm como ansioltico, miorrelaxante, anticonvulsionante. Pode causar amnsia antergrada, ataxia, confuso, disartria, problemas na memria, insnia, sonolncia, vertigens. * Nitrazepam (Mogadon, Nitrazepam, Nitrazepol, Sonebon, Sonotrat) Na insnia e em algumas convulses. Pode causar ataxia, dficit de ateno, disartria, insnia, sedao, sonolncia. * Oxazepam (Serax) Na ansiedade aguda e na sndrome de abstinncia ao lcool. Pode causar ataxia, abstinncia, dficit de ateno, sonolncia, fadiga, sedao. * Paroxetina ( Aropax) Indicado em casos de depresso, transtorno obsessivo-compulsivo, pnico. Pode causar secura na boca, cefalia, diminuio da libido, insnia, nusea, sedao, sudorese, tremor, vertigem. * Penfluridol (Penfluridol, Semap)
62
63
A curto prazo usado quando h exacerbao da esquizofrenia, surtos manacos, depresso psictica, sndromes cerebrais, psicose induzida por droga, impulsividade e agitao, nos surtos psicticos em geral, nuseas. A longo prazo (mais de 3 meses), na esquizofrenia, tiques e tremores, psicoses na infncia, em sndrome cerebral orgnica crnica, em transtorno de humor bipolar. Pode causar aumento do apetite, acatisia, secura na boca, salivao, sedaao, torcicolo, tremores. * Periciazina (Neuleptil) Nos episdios agudos da esquizofrenia, mania, depresso psictica, transtornos mentais orgnicos agudos, impulsividade e agitao. Nos episdios crnicos da esquizofrenia, demncia com agitao, transtorno delirante paranide, psicoses na infncia. Pode causar aumento do apetite, boca seca, constipao, taquicardia, tonturas e tremores. * Pipotiazina (Piportil) Usada quando h exacerbao da esquizofrenia, em episdios manacos, depresso psictica, delirium, psicose induzida por drogas, impulsividade e agitao, apisdios psicticos em geral, nuseas, delrios paranides, tremores. Pode causar aumento do apetite, secura na boca, constipao, sedao, taquicardia e tontura. * Risperidona (Risperdal) Indicada na esquizofrenia, para pessoas que no toleram os demais medicamentos, mania, para idosos, transtorno obsessivo-compulsivo e quadros catatnico. Pode causar ansiedade e aumento do apetite e do peso, inquietude, insnia, sonolncia, taquicardia e tremores. * Sertralina (Zoloft) Indicada na depresso, fobia, pnico e transtorno obsessivo-compulsivo. Pode causar diarria, dor epigstrica, fadiga, fezes amolecidas, nusea, sonolncia, sedao, tremor, tontura e secura na boca. * Silpirida (Equilid) Usada na esquizofrenia, depresso e enxaqueca. Em geral, apresenta poucos ou suaves efeitos colaterais. * Trazodona (Triticum, Desyrel) Usada na depresso. Pode causar secura na boca, cefalia, ejaculao retardada, fadiga, aumento de peso, nusea, sedao, taquicardia, tontura, vertigem. * Verapamil (Dilacoron) Pode ser empregado em casos manacos agudos, na profilaxia de transtornos bipolares, demncia degenerativa, casos resistentes ao ltio, pnico, esquizofrenia. Pode causar bradicardia (reduo dos batimentos cardacos). * Zopiclona (Imovane) Nos casos de ansiedade, depresso com ansiedade e insnia.
63
64
Pode causar secura na boca e gosto amargo, alm de sedao. Uma jovem de 14 anos anuncia que est ouvindo vozes celestiais e que tem uma importante misso a cumprir como chefe de tropas. O que acontece a esta moa? Depende. Se a poca a atual, e se ela vive numa grande cidade, bem possvel que seja encaminhada a tratamento psiquitrico e, quem sabe, hospitalizada. Mas se vive no sc. 15 e se chama Joana D'Arc, falar com o rei, receber o comando das tropas e, muito depois de morta, ser canonizada. Doena mental tem histria. o que mostra, com brilho e competncia, Isaias Pessotti (professor de psicologia da USP em Ribeiro Preto) em "A Loucura e as pocas". E a histria da doena mental tem fascinado e motivado vrios autores a obra de Foucault vindo imediatamente lembrana. S que Pessotti (que foi o ganhador do prmio Jabuti de 1993, com o romance Aqueles Ces Malditos de Arquelau) evitou a abordagem historiogrfica clssica. Preferiu um enfoque mais original e mais frtil: "o levantamento de trechos expressivos de vrias obras que se ocuparam explicitamente em caracterizar ou explicar a loucura". Os textos so agrupados segundo temtica e cronologia. Correspondem mais ou menos diviso da histria que aprendemos no colgio antiga, medieval, moderna e contempornea. Pessotti, porm, no se limita a fazer um relato factual. Vai mais fundo, bem mais fundo. Na primeira parte (Antiguidade), recorre a Homero e Hesodo para mostrar como, segundo a "Ilada", "os deuses podem transformar em nscio o homem mais sensato". Para Homero, diz Pessotti, o modelo da loucura mitolgico, teolgico: "Os heris homricos no enlouquecem, so tornados loucos pelas decises da divindade". Caberia a Freud, analisando o dipo, mostrar que a "divindade" apenas uma parte do nosso aparelho psquico. Antes disto, porm, Hipcrates desmistificaria o carter sagrado da doena. Doenas como a epilepsia, diz o "pai da medicina", "foram sacralizadas por (...) magos, purificadores, pedintes e charlates". A medicina grega foi incorporada pelos romanos, dentro da orientao hipocrtica. Para Galeno, a doena mental afeta uma das trs capacidades da alma: a fantasia (phantastik), a racional ou a mnemnica. Como exemplo da primeira, ele cita um melanclico que "se imaginava feito de conchas e (...) evitava todos os transeuntes, com medo de ser esmigalhado." Do ponto de vista mdico, a Idade Mdia um perodo de estagnao. Os deuses que Hipcrates tinha desmoralizado como causa de doena mental reaparecem sob a forma dos demnios, temidos pelos primeiros cristos e que ocasionam, diz o eremita Atansio, "o desejo de coisas perversas, o enfraquecimento da virtude, a instabilidade do comportamento." No fim da Idade Mdia, surge o manual que vai ensinar inquisidores e eclesisticos a lidarem com a possesso diablica: o famoso "Malleus Maleficarum". Muitas bruxas foram queimadas por causa da perseguio
64
65
religiosa. Que tinha uma razo histrica: o ocultismo muitas vezes desempenhava um papel subversivo era o disfarce sob o qual se apresentavam as idias da modernidade. A alquimia introduzia a qumica, a astrologia era precursora da astronomia e a bruxa, mulher desabrida e desafiadora, antecipava a liberalizao dos costumes na Renascena. A Idade Moderna vai medicalizar a doena mental. No sculo 17 surge o conceito de alienao, que possibilitaria, por sua vez, a emergncia do alienista, to bem retratado por Machado de Assis. O alienismo significa autoritarismo e, ainda que a loucura seja considerada, dentro da linha hipocrtica e galnica, um fenmeno natural, o resultado final o confinamento: como diz Foucault, j no se podia mais tolerar o louco vagando pelas ruas, dando mau exemplo queles que eram obrigados a trabalhar. O gesto misericordioso de Pinel, liberando os doentes mentais das cadeias (uma consequncia dos ideais da Revoluo Francesa) no foi suficiente; embora se multiplicassem os diagnsticos chegando a uma verdadeira fria taxionmica, os recursos teraputicos continuavam constrangedoramente pobres. Procurava-se, por exemplo, "chocar" o paciente, jogando-lhe gua fria ou simulando arroj-lo do alto de uma torre. Com Pinel, termina "A Loucura e as pocas", que j nos faz antecipar uma continuao. Particularmente, li este livro com trplice prazer: como curioso, como mdico e como escritor. Trata-se de uma obra que d nova dimenso ao tema, valorizada inclusive por boas ilustraes.
MOACYR SCLIAR
65

Neurociência (Caderno Médico)

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Neurociência (Caderno Médico)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

e Parassimptico (tipo freio, atua quando a pessoa dorme ou relaxa).

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Depois disso, a substncia transmissora eliminada ou retorna ao neurnio.

Filosofia Clnica Instituto Packter

Divide-se em dois hemisfrios.

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

J os tumores e as doenas degenerativas costumam apresentam um incio insidioso e um avano crescente.

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Podemos ainda destacar outras manifestaes.

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Agora, continuamos com Elaine Walker:

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Critrios Diagnsticos para F45.0 - 300.81 Transtorno de Somatizao

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Iluso: um equvoco de interpretao que consiste na percepo torcida

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

Filosofia Clnica Instituto Packter

INTERVENO FARMACOLGICA INTRODUTRIA