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Desinfectantes de uso hospitalario

1. INTRODUCCIN La necesidad de seleccionar desinfectantes adecuados para destinarlos a procesos de desinfeccin en el equipo biomdico y en el medioambiente hospitalario ha sido destacada durante varias dcadas en mltiples artculos cientficos. Asimismo, se han publicado docenas de notas que documentan infecciones en los pacientes, despus de aplicar inadecuados procesos de desinfeccin en los elementos utilizados para su cuidado y tratamiento. Si consideramos que un nmero creciente de formulaciones de esterilizantes qumicos y desinfectantes estn disponibles en el comercio y que han proliferado distintas tcnicas de uso, debemos concluir que cada institucin debe aplicar una clara poltica de reprocesamiento de elementos biomdicos y que los profesionales de la salud tienen que conocer los principios de la desinfeccin, a fin de seleccionar los desinfectantes adecuados y utilizarlos en los elementos apropiados, de la forma correcta. Para una cabal comprensin del tema, es conveniente aclarar algunos conceptos, como los que se definen a continuacin. 2. ESTERILIZACIN, DESINFECCIN Y OTROS CONCEPTOS RELACIONADOS Esterilizacin Es la completa destruccin o eliminacin de toda forma de vida microbiana. El trmino "esterilizacin" es entendido como absoluto, no relativo a ciertos microorganismos o determinado material. Los procesos utilizados en el hospital son fsicos, qumicos o una combinacin de ambos: por ejemplo, calor seco, xido de etileno y plasma de perxido. Los agentes qumicos usados para la eliminacin de toda forma de vida microbiana (hongos y esporas bacterianas) son los llamados esterilizantes qumicos. Son los mismos que se utilizan como parte de los procesos de desinfeccin de alto nivel, pero durante mayores perodos de tiempo. Desinfeccin La "desinfeccin" se diferencia de la esterilizacin por la falta de actividad esporicida; pero esta definicin resulta una excesiva simplificacin, ya que algunos desinfectantes pueden destruir esporas luego de tiempos prolongados de exposicin (6-10 horas) y son llamados esterilizantes qumicos. En concentraciones similares pero en menores tiempos de exposicin (menor o igual a 30 minutos), estos mismos desinfectantes pueden eliminar todos los microorganismos, con excepcin de un elevado nmero de esporas bacterianas. Se denominan desinfectantes de alto nivel (DAN). Otros desinfectantes -de bajo nivel- pueden eliminar la mayora de las bacterias vegetativas, algunos hongos y virus, en menor tiempo (menor o igual a 10 minutos). Por ltimo, los desinfectantes de nivel intermedio en altas concentraciones pueden eliminar el bacilo de la tuberculosis, las bacterias vegetativas, la mayora de los hongos y virus, pero no necesariamente las esporas bacterianas. En la eleccin de los desinfectantes se deben considerar las caractersticas del producto ideal (ver Tabla 1), de modo de tratar de sumar la mayor cantidad de atributos para acercarse a ese modelo deseado. Tabla 1: Propiedades de un desinfectante ideal PROPIEDAD
AMPLIO ESPECTRO RPIDA ACCIN NO SER AFECTADO POR FACTORES DEL MEDIOAMBIENTE NO TXICO COMPATIBLE CON LAS SUPERFICIES SIN OLOR ECONMICO ESTABLE LIMPIEZA FCIL DE USAR

CARACTERSTICAS
Debe tener un amplio espectro antimicrobiano. Debe producir una rpida muerte. Debe ser activo en presencia de materia orgnica (sangre, esputo, heces) y compatible con detergentes, jabones y otros agentes qumicos en uso. No debe ser irritante para el usuario ni para el paciente. No debe corroer metales ni deteriorar plsticos, gomas, etc. Debe tener un olor suave o ser inodoro. El costo se debe evaluar en relacin con la dilucin, el rendimiento y la seguridad. En su concentracin y dilucin en uso. Debe tener buenas propiedades de limpieza. La complejidad en la preparacin, concentraciones, diluciones y tiempo de exposicin del producto pueden crear confusin en el usuario. Muchos desinfectantes tienen accin residual sobre las superficies, pero el contacto de las mismas con humanos puede provocar irritacin de piel, mucosas u otros efectos no deseables. Para lograr un descarte del producto no txico o nocivo para el medioambiente.

EFECTO RESIDUAL NO TXICO SOBRE LAS SUPERFICIES

SOLUBLE EN AGUA

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Pgina 2 de 14 Modificado de Rutala, W. Selection and Use of Disinfectants in Health Care, en Mayhall Hospital Epidemiology and Infection Control. Maryland: G. Baltimore. 1996.

Suciedad Se denomina de este modo a la materia orgnica y/o inorgnica potencialmente portadora de microorganismos, que llega a las superficies por medio de la contaminacin directa por el uso diario, por contaminacin indirecta por contacto con el aire y el polvo ambientales, por abandono temporal de los espacios, por contaminacin por fluidos de humanos o animales y por contaminacin directa de microorganismos de la actividad de artrpodos o roedores. Limpieza La limpieza es definida como la remocin fsica de materia orgnica y suciedad desde los objetos.(1) Este proceso generalmente se realiza utilizando agua con o sin detergentes. Habitualmente la limpieza intenta remover microorganismos antes que matarlos. rea Limpia Se conoce con este nombre a las superficies o lugares donde se trabaja con elementos limpios o estriles. rea sucia Comprende las superficies o lugares donde se eliminan fluidos corporales. Sirve de depsito y lugar para lavar y descontaminar elementos utilizados con los pacientes. Desinfectante Es una solucin que destruye o inactiva microorganismos, pero no necesariamente los esporos. Los desinfectantes son categorizados por la Agencia de Proteccin del Medioambiente (Environmental Protection Agency -EPA- de los EEUU) de la siguiente manera: Desinfectante limitado: efectivo contra algunas bacterias Gram positivas (Staphylococcus aureus) o Gram negativas (Salmonella C). Desinfectante general o de amplio espectro: efectivo contra algunas bacterias Gram positivas y Gram negativas. Desinfectante de Hospital: efectivo contra bacterias Gram positivas y Gram negativas, incluyendo la Pseudomonas aeruginosa. Algunos amonios cuaternarios y fenoles entran en esta clasificacin. Detergente desinfectante: este producto usa una combinacin de detergente y desinfectante qumico. No todos los detergentes y desinfectantes son compatibles. Varias presentaciones comerciales estn disponibles actualmente: detergentes alcalinos formulados con compuestos que liberan cloro, detergentes alcalinos formulados con amonios cuaternarios o surfactantes no inicos, y detergentes cidos formulados con iodoforos. Sanitizante: es un compuesto que reduce pero no necesariamente elimina los microorganismos desde el medioambiente inanimado. Se utiliza generalmente en contacto con los alimentos. Los desinfectantes se clasifican adems por su nivel de actividad a los microorganismos. Se denominan desinfectantes de alto nivel (DAN) a aquellos que inactivan bacterias vegetativas, hongos, virus, mycobacterias y en tiempos mas prolongados esporas. Se denominan desinfectantes de nivel intermedio (DNI) a aquellos que inactivan bacterias vegetativas, hongos, virus y en tiempos y concentraciones elevadas mycobacterias. Por ltimo los desinfectantes de bajo nivel (DBN) son los que eliminan bacterias vegetativas, algunos virus y algunos hongos. 3. PROBLEMAS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE DESINFECCIN En el ao 1961, Earle H. Spaulding ide una clasificacin para la desinfeccin y la esterilizacin de los elementos y equipos usados con el paciente. Esto result tan lgico, que se utiliz en todo el mundo como modelo para entender ambos procesos. La teora de Spaulding se fundamenta en dividir los elementos de cuidado del paciente en tres categoras, basadas en el riesgo de infeccin que representan. Las tres categoras son: Crtica: Llamada as porque existe alto riesgo de infeccin, si el elemento se contamina con algn microorganismo, incluyendo las esporas. Los objetos de esta categora son los que entran en contacto

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con el torrente sanguneo o con las cavidades estriles. La mayora de estos elementos debe esterilizarse. Semicrtica: Comprende los objetos que entran en contacto con las mucosas o con la piel no intacta y deben estar libres de todos los microorganismos, excepto de un alto nmero de esporas bacterianas. Las membranas mucosas intactas son resistentes a la infeccin por esporas bacterianas, pero susceptibles frente a otros microorganismos, como el bacilo de la tuberculosis y los virus. Los equipos de terapia respiratoria y de anestesia, los endoscopios y el aro del diafragma, entre otros, entran en esta categora. Los elementos semicrticos deben recibir, por lo menos, una desinfeccin de alto nivel con esterilizantes qumicos entre cada uso. No crtica: Los elementos de esta categora entran en contacto con la piel sana, pero no con las membranas mucosas. La piel intacta es una barrera efectiva para la mayora de los microorganismos. En contraste con los elementos crticos y semicrticos, gran parte de los no crticos que pueden volver a usarse deben limpiarse con desinfectantes de bajo nivel o de nivel intermedio. Pueden contribuir a la transmisin secundaria de infecciones, contaminando las manos del personal de salud y el equipo mdico. No obstante, hoy se considera un riesgo a tener en cuenta la transmisin de agentes infecciosos entre pacientes por la va no crtica. Un serio problema asociado con los procesos de desinfeccin es su excesiva simplificacin y la dificultad para encasillar los elementos biomdicos en las categoras correspondientes, fundamentalmente porque cuando Spaulding ide esta clasificacin no haba cirugas laparoscpicas o artroscpicas, endoscopa para diagnstico o tratamiento, aislamiento del Clostridium difficile, Creutzfeld-Jacob, HIV, tuberculosis resistente, ni una gran cantidad de desinfectantes cuyo espectro es dudoso o slo estudiado in vitro. Por ejemplo, los laparoscopios y artroscopios que entran en cavidades estriles idealmente deberan ser esterilizados. Sin embargo, en nuestro pas y en otras partes -como en Estados Unidos y algunos pases de Europa(1, 20)-, comnmente reciben slo DAN, ya que no hay evidencias claras que demuestren que estas prcticas incrementan el riesgo de infeccin. Por otra parte, si bien los endoscopios son, por clasificacin, elementos semicrticos, cuando se utilizan para tratamientos o biopsias, se vuelven crticos, y por su estructura compleja resultan difciles de limpiar y desinfectar. Adems, si un artroscopio que es un elemento crtico se puede someter a procesos de desinfeccin de alto nivel, cabe preguntarse por qu no se debera hacer lo mismo con ciertos elementos quirrgicos. Tambin existen otros problemas asociados con la desinfeccin propiamente dicha, como ser el tiempo ptimo de contacto con el desinfectante, que para varios elementos an no se conoce. Por estas razones, las estrategias de desinfeccin a implementar con varios objetos biomdicos son sumamente variables y discutidas. Ser necesario hacer ms estudios, a los efectos de determinar si la simplificacin de los procesos es eficaz en la prctica clnica. 4. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PROCESOS DE DESINFECCIN Endoscopios Algunos informes examinados relacionados con endoscopios(1, 9, 7) muestran que 281 infecciones fueron transmitidas por endoscopa gastrointestinal y 96 por broncoscopas. El espectro clnico de estas infecciones comprende desde la colonizacin asintomtica hasta la muerte. Las especies de Salmonella y Pseudomonas aeruginosa fueron repetidamente identificadas como la causa ms comn de infecciones transmitidas por endoscopa gastrointestinal; y el M. tuberculosis, las micobacterias atpicas y la Pseudomonas aeruginosa(16, 17, 18) por broncoscopios. Las causas ms frecuentes de transmisin fueron la inadecuada limpieza, la inapropiada seleccin de agentes desinfectantes o las fallas en las recomendaciones en los procesos de limpieza y desinfeccin. Una investigacin en varios estados de Estados Unidos(12) encontr que el 23,9% de los cultivos bacterianos de los canales internos de 71 endoscopios gastrointestinales dejaron 100.000 colonias de bacterias o ms, despus de haber completado todo el proceso de desinfeccin o esterilizacin y antes del prximo uso con el paciente. Las mquinas automticas de reprocesamiento han estado vinculadas con epidemias de infeccin o colonizacin, en relacin con accesorios del endoscopio, como as tambin con las vlvulas de succin o los frceps de biopsia.(9) A partir de estos sucesos, se recomienda que si tales elementos no pueden limpiarse totalmente de materia extraa, deberan ser esterilizados, preferentemente con vapor. Si los accesorios del endoscopio son descartables, no se deberan volver a utilizar, pues la limpieza es dificultosa y el proceso de desinfeccin o esterilizacin puede fracasar. Existe una evidente necesidad de redisear los endoscopios y revisar las polticas de desinfeccin, pues ellos son una potencial ruta de transmisin de agentes infecciosos. Se hicieron algunos esfuerzos para introducir en el mercado un endoscopio reutilizable, con canales de aire, agua y succin descartables. No obstante, se debe evaluar la relacin costo-beneficio de esta medida, al igual que la seguridad y la reduccin del riesgo de infeccin de este sistema. Las recomendaciones para la limpieza y desinfeccin de los endoscopios se resumen en la Tabla 2.

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Tabla 2: Proceso de desinfeccin de endoscopios QU HACER CMO HACER Inmediatamente despus del procedimiento, sumergiendo y repasando las superficies externas y los canales internos con cepillos, solucin de agua y enzimticos. Con abundante agua, el exterior, y todos los canales con jeringas adecuadas. Posteriormente drenar el agua. Sumergir el endoscopio en un desinfectante de alto nivel, asegurndose de que penetre por los canales de aire, agua, succin y biopsia. Dejarlo por lo menos 20 minutos. El endoscopio y los canales con agua estril. Si no es posible, se usar agua de la canilla, y luego se enjuagar con alcohol . Despus de la desinfeccin y antes del almacenamiento, tratar los canales internos con aire forzado, y el exterior, con una compresa limpia. El endoscopio debe ser almacenado en un lugar que prevenga una nueva contaminacin.

LIMPIAR ENJUAGAR DESINFECTAR

ENJUAGAR SECAR ALMACENAR

* Si el endoscopio no se puede esterilizar, el proceso DAN se debe realizar inmediatamente antes de su uso con el (9) paciente. * Elementos de uso simple: El fabricante provee estos elementos, tambin llamados descartables, estriles. La apertura del paquete estril implica su empleo inmediato. Una vez que se utiliz, se debe descartar y no debe volver a usarse bajo ninguna circunstancia. * El proceso para la limpieza y desinfeccin de artroscopios y laparoscopios es el mismo que para endoscopios, con la salvedad de que el enjuague debe realizarse con agua estril sin excepcin. El rea y el momento para efectuar este procedimiento es el quirfano, antes del acto quirrgico. El secado debe llevarse a cabo con compresas estriles.

Laparoscopios y artroscopias Si bien la desinfeccin de alto nivel parece ser un estndar mnimo para el procesamiento de laparoscopios y artroscopios entre pacientes, existen continuos debates con respecto a esta prctica. Los que proponen la desinfeccin de alto nivel se refieren a estudios hechos a fines de la dcada del 70 y comienzos de la del 80, que involucran ms de 117.000 y 10.000 procedimientos laparoscpicos y ginecolgicos, respectivamente, con un bajo riesgo de infeccin (menor a 0,3 %). En el primer estudio se encontr una sola infeccin, relacionada con un germen esporulado; por otra parte, estudios realizados por Corson y sus colaboradores demostraron el desarrollo de grmenes comunes de la piel (S. epidermidis, difteroides) desde el rea umbilical, despus de la preparacin de la misma con iodopovidona. Por su parte, quienes proponen la esterilizacin argumentan la posibilidad de transmitir una infeccin por organismos formadores de esporas. Los investigadores han planteado varias razones por las cuales la esterilizacin no sera necesaria para todos los equipos laparoscpicos. Incluyen las siguientes: Nmero limitado de organismos (menor que 10), introducidos en la cavidad peritoneal. Dao mnimo de la estructura de la luz abdominal con poco tejido desvitalizado. Tolerancia de la cavidad peritoneal a pequeos nmeros de bacterias formadoras de esporas.

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Simplicidad de limpieza y desinfeccin del equipo. Falta de evidencia epidemiolgica de que la desinfeccin de alto nivel incremente el riesgo de infeccin. Los artroscopios deben ser esterilizados antes del uso, pues tambin ingresan en una cavidad estril del cuerpo. Sin embargo, en varios pases -incluyendo el nuestro- slo reciben desinfeccin de alto nivel (DAN). En un estudio retrospectivo de 12.505 procedimientos artroscpicos, realizado en la dcada del 80, se encontr una tasa de infeccin del 0,04% (cinco infecciones), cuando el artroscopio era sumergido en glutaraldehdo alcalino al 2% durante 20 minutos. Cabe destacar que cuatro de estas infecciones eran por grmenes de piel (S. aureus) y una por Estreptococo. Como estos organismos son muy sensibles al glutaraldehdo, probablemente fueran del paciente. En resumen, existen pocos datos publicados en relacin con estos objetos y no hay evidencia cierta de que la DAN aumente el riesgo de infeccin. El tema seguir siendo controvertido hasta que se realicen estudios bien diseados y randomizados al respecto. En la DAN se debe utilizar agua estril para el enjuague y secar con un procedimiento que no recontamine el equipo (por ejemplo, compresas estriles, aire filtrado caliente). Tonmetros, aros de diafragma e instrumentos de criociruga Las estrategias de desinfeccin para estos elementos son muy variadas y pocas investigaciones demostraron su efectividad. Si bien stos son elementos semicrticos, muchos estudios se realizaron utilizando como desinfectantes los alcoholes o clorados que son de nivel intermedio. Los microorganismos que nos interesa inactivar son fundamentalmente los virus de la hepatitis, el HIV, el adenovirus y el herpes. Sin embargo, estos desinfectantes no fueron testeados para alguno de estos virus. Despus de una exhaustiva limpieza con detergentes enzimticos, enjuague y secado, en la actualidad se utiliza la desinfeccin con isopropil o etil alcohol al 70% por 15 minutos. La eficacia de esta prctica no est comprobada. En ginecologa, se utiliza un condn para cubrir el explorador vaginal en estudios de scanning sonogrficos. No obstante, este adminculo puede fallar y, por lo tanto, se exige la DAN entre pacientes. En criocirugas, tambin se debe utilizar DAN. Instrumentos dentales Los artculos cientficos y la abundante publicidad asociada a la potencial transmisin de agentes infecciosos en la prctica odontolgica focalizaron la atencin de los profesionales de esta disciplina sobre los instrumentos dentales como posibles agentes de transmisin de enfermedades. La ADA (American Dental Association) recuerda que todo elemento quirrgico o que normalmente penetre en algn tejido blando o hueso (frceps, escalpelos, elementos de aspiracin quirrgica, tallador de huesos, etc.) est clasificado como crtico y recomienda que sea esterilizado o descartado entre usos. Los instrumentos que no penetran en los tejidos o el hueso (condensador de amalgama, jeringa de aire/agua, etc.), pero que estn en contacto con la cavidad oral, son considerados semicrticos y tambin deben ser esterilizados entre cada uso. Las piezas de mano que no toleran altas temperaturas deben ser reemplazadas por otras que se puedan exponer al calor. Los procesos de desinfeccin no deben utilizarse en elementos dentales crticos ni semicrticos. Los procesos de esterilizacin recomendados son los siguientes: -Vapor bajo presin (autoclave). -Calor seco (estufa). -Vapor qumico: El xido de etileno (ETO) es un eficaz mtodo de esterilizacin, si el instrumento que va a ser esterilizado est limpio y seco. Plasma de perxido de hidrgeno. No se debe considerar que las ampollas utilizadas en un recipiente hermtico fueron esterilizadas por ETO. Las cubiertas de las superficies operatorias (sillones de tratamiento, luz, etc.) tienen que ser lavadas con un detergente desinfectante luego de la atencin de cada paciente. Si no son resistentes a los lquidos, deben cubrirse con un protector impermeable o descartable. Desinfeccin de elementos contaminados con HBV, HIV o Mycobacterium tuberculosis Los elementos biomdicos semicrticos contaminados con sangre de pacientes HBV o HIV, o bien con secreciones respiratorias de pacientes con tuberculosis, pueden recibir desinfecciones de alto nivel, porque estudios experimentales han demostrado la inactivacin de estos grmenes con desinfectantes de este tipo. Es preciso recordar que muchos pacientes son portadores asintomticos de estos grmenes y no es posible separar los elementos biomdicos para darles otro tratamiento. Por eso, es tan importante respetar siempre los pasos de los procesos de desinfeccin.

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Inactivacin del Clostridium difficile Los endoscopios, tales como los colonoscopios, pueden servir como vehculos de transmisin. Hay datos que demuestran que el glutaraldehdo al 2% mata las esporas del Clostridium difficile en tiempos de exposicin mayores a 20 minutos. Una vez ms se destaca que se puede poner al paciente en riesgo, si no se cumplen todos los pasos del proceso de desinfeccin. Inactivacin del agente de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) El virus de ECJ requiere recomendaciones especiales. Se ha transmitido iatrognicamente por medio de electrodos cerebrales que fueron desinfectados con alcohol y formaldehdo, despus de haber sido usados con pacientes con diagnstico de ECJ. Tambin se observ el contagio en receptores de crneas y hormonas humanas. La necesidad de recomendaciones especiales est basada en la alta resistencia del virus, cuando est protegido por tejidos o piel. Cuando se sospecha enfermedad por priones, es de suma importancia utilizar elementos descartables, siempre que sea posible. Los elementos de bajo riesgo de contaminacin o riesgo intermedio, que son los que no se usaron en el tejido cerebral, pueden recibir los procesos de desinfeccin y/o esterilizacin que se practican habitualmente. Aqullos de alto riesgo de contaminacin, como los elementos quirrgicos usados en una neurociruga, se deben tratar como sigue a continuacin. Si el elemento es termolbil, deber descartarse, ya que los procesos daarn las estructuras bsicas de los mismos. El medioambiente se limpiar de acuerdo con las normas bsicas de limpieza y desinfeccin de superficies. La esterilizacin por vapor a 132 C durante una hora es el mtodo preferido para tratar el material contaminado, despus del lavado. Los desinfectantes como el hidrxido de sodio, despus de una hora a temperatura ambiente, matan al virus, pero son custicos. Los elementos no vinculados con el paciente, como pisos o mesas de autopsias, no requieren recomendaciones especiales, ya que no se consideran agentes de potencial transmisin. Para la inactivacin del virus en la muestra de tejido de pacientes, se requiere el cido de formalina-frmica. Inactivacin de agentes patgenos de la sangre en equipos y medioambiente Con el surgimiento del HIV, se comenz a tomar conciencia de todos los microorganismos patgenos que se transmiten por la sangre. Sin embargo, las recomendaciones nacionales e internacionales relacionadas con la eliminacin de estos grmenes en las superficies del medioambiente no parecen ser de mayor utilidad. En general, se reglamenta eliminar o minimizar el riesgo de exposicin ocupacional a microbios patgenos que se transmiten por la sangre, descontaminando con un desinfectante apropiado. Los estudios realizados con desinfectantes sealan que se requiere un tiempo de inmersin de 10 minutos. Los equipos, pisos, camas, por ejemplo, no se pueden sumergir. Y, por otra parte, la mayora de los desinfectantes se inactiva en presencia de materia orgnica. Si se aumentan las concentraciones de algunos de ellos, pueden resultar custicos o txicos. La OSHA (Estados Unidos) sugiere utilizar un agente tuberculicida para inactivar los virus de las salpicaduras de sangre en el medioambiente. Sin embargo, un amonio cuaternario elimina el virus de la hepatitis B, as como otros agentes (fenlicos, clorados). En todos los casos sera necesario limpiar previamente. Este tema ha causado confusiones por al menos tres razones: Hay productos no tuberculicidas que eliminan microorganismos patgenos de la sangre (por ejemplo, amonios cuaternarios). Las superficies no crticas raramente estn involucradas con la transmisin de estos patgenos. Los tiempos de exposicin sugeridos por el fabricante no se pueden alcanzar en estos elementos (inmersin de 10 minutos).

Alternativamente, sera adecuado utilizar productos de limpieza a base de amonios cuaternarios, fenoles o clorados para realizar la limpieza de los equipos y el medioambiente, quitando la sangre y la suciedad visible previamente. Con esta prctica tambin se eliminan los virus, se realiza un solo paso -limpieza- y se reducen el tiempo, la corrosin y la toxicidad. Tambin se pueden retirar previamente la sangre y la suciedad y utilizar alcohol al 70% para la desinfeccin posterior. La eleccin adecuada depender del tipo de elemento y los factores de corrosin o posibilidades de sumersin del mismo.

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TIPOS DE DESINFECTANTES: MODO DE ACCIN Y USO Un gran nmero de desinfectantes se utilizan en el cuidado de la salud. Incluyen: Alcohol. Glutaraldehdo. Orto-ftalaldehdo. Perxido de hidrgeno. Persulfato de postasio cido peractico. Amonios cuaternarios. Fenlicos. Compuestos de cloro. Formaldehdo. Iodforos. Estos desinfectantes no son intercambiables; cada uno tiene un espectro de uso, ventajas y desventajas. La seleccin apropiada se debe realizar teniendo en cuenta la seguridad y la eficiencia. Las concentraciones adecuadas, el tiempo de exposicin recomendado segn los estudios cientficos del fabricante, el espectro microbiano, la aprobacin de su uso efectuada por organismos oficiales y el adiestramiento del usuario, son algunas de las caractersticas que hay que evaluar antes de elegir un desinfectante. Alcohol En el cuidado de la salud, se reconoce como alcohol especialmente a dos compuestos qumicos solubles en agua: el alcohol etlico y el alcohol isoproplico. Estos alcoholes son rpidamente bactericidas para toda forma vegetativa de bacterias. Tambin son tuberculicidas, fungicidas y virucidas. No destruyen esporas bacterianas. Su actividad depende de la concentracin; el rango comprendido entre el 60% y el 90% de solucin en agua (volumen/volumen) es el indicado para la accin bactericida. Modo de accin Actan por desnaturalizacin de las protenas. El alcohol etlico absoluto es un agente deshidratante y menos bactericida que la mezcla de alcohol y agua, porque las protenas se desnaturalizan ms rpidamente en presencia de agua. Esta observacin tambin se estudi con la dehydrogenasa de la Escherichia coli, tambin incrementa la fase de latencia del Enterobacter aerogenes y esta podra ser revertida por la adicin de ciertos aminocidos. Ms tarde varios autores concluyeron que la accin bacteriosttica estaba relacionada a la inhibicin de la produccin de metabolitos escenciales

Actividad microbicida El alcohol metlico (metanol) tiene la accin bactericida ms amplia de los alcoholes y raramente es usado en el cuidado de la salud. La accin bactericida de varias concentraciones de alcohol etlico (etanol) fue examinada contra una variedad de microorganismos en perodos de exposicin entre 10 segundos y 1 hora. Por ejemplo al Pseudomonas aeruginosa muere en 10 segundos de exposicin con alcohol a 30% (v/v), mientras la Serratia marsecens, la E. coli y la Salmonella tiphosa mueren en 10 segundos en concentraciones de etanol entre 40% y 100% (v/v) El Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes resultaron altamente resistentes, y se necesitaron concentraciones de alcohol entre 60% y 90% (v/v) en 10 segundos para obtener la muerte bacteriana. Sin embargo solo en concentraciones de 60% al 80%, es virucida potente para virus lipoflicos (ej, herpes, vaccinia, influenza) y algunos hidroflicos (adeno, entero, rhino y rotavirus, pero no para el virus de la Hepatitis A, y si para el virus de la Hepatitis B) El alcohol isoproplico (isopropanol) es ms bactericida que el alcohol etlico para la E. coli y el S. aureus, no es activo para los virus no lipdicos y tiene actividad para los virus lipiditos Los alcoholes son mycobactericidas en 15 segundos a concentraciones del 95% Usos Los alcoholes no estn recomendados para la esterilizacin de instrumentos por su falta de accin esporicida y la inhabilidad de penetrar en mteriales ricos en protenas. Se han documentado muertes fatales por infeccin de herida por Clostridium cuando se para la esterilizacin de instrumental quirrgico. Se usan, en cambio, para la desinfeccin de elementos no crticos, como aparatos, estetoscopios, termmetros, elementos de goma, y pequeas superficies del medio ambiente.

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Glutaraldehdo El glutaraldehdo es un dialdehdo saturado, usado como desinfectante de alto nivel y esterilizante qumico. Las soluciones acuosas son cidas y generalmente en ese estado no son esporicidas. Por el uso de agentes alcalinizantes (pH 7.5 a 8.5), la solucin se hace esporicida. Una vez que la solucin es activada tiene una vida media de 14 das. Esto se debe a que el glutaraldehdo en pH alcalino se polimeriza, volcando molculas de grupo aldehdo a la solucin, perdiendo actividad biocida. Los glutaraldehdos neutros, ligeramente cidos y alcalinos poseen mayor actividad microbicida y anticorrosiva, cuando son comparados con los glutaraldehdos cidos. Sin embargo, segn recientes publicaciones no se encontr diferencia en la actividad microbicida de ambos. La actividad microbicida y los efectos de anticorrosin de los glutaraldehdos cidos deben ser demostrados por estudios propios de (30) cada fabricante, ya que son frmula dependientes. La gran ventaja de los glutaraldehdos neutros y cidos radica en que sus formulaciones estn listas para usar. No requieren, como los glutaraldehdos alcalinos ser mezclados con otros productos Modo de accin La actividad biocida de estos compuestos es una consecuencia de lal alkilacin de sulfhydral, hydroxyl, carboxy y grupos amino, los cuales alteran el cido ribonucleico (RNA), cido deoxyribonucleico (DNA) y sntesis de protena. Actividad microbicida No slo est determinada por el pH o la concentracin, sino tambin por la dilucin en uso y por la carga orgnica. Estos productos son efectivos en un rango de 1.5% y 3%. Las concentraciones inferiores afectan su actividad biocida; por tal motivo los productos del mercado comercial deben venderse con un control que se debe realizar diariamente a los efectos de asegurar estos niveles. Su actividad microbicida alcanza las bacterias vegetativas, los hongos, los virus en 10 minutos, esporos de Bacillus y Clostridium en 3 horas y Mycobacteria de la tuberculosis entre 20 a 30 minutos. Las micobacterias atpicas y hongos han demostrado ser resistentes al glutaraldehdo.(30) Algunas formulaciones de glutaraldehdo cido no son esporicidas. Tienen alta toxicidad en seres humanos y se utilizan en los procesos de desinfeccin de alto nivel de elementos biomdicos. El tiempo de exposicin y la temperatura han sido validados. La dilucin del glutaraldehdo en mquinas lavadoras endoscpicas automticas se estim en 3 das. Esto ocurre porque los instrumentos pasan por un proceso de secado. Es por ello que se deben utilizar cintas testigos para testear la concentracin efectiva. . Los envases de estas cintas tiene fecha de vencimiento deben ser controlados. La frecuencia del testeo debe estar basada en la frecuencia de uso del glutaraldehdo. Se recomienda utilizar como mnimo un test cada 10 usos. La concentracin debe ser considerada inaceptable cuando la dilucin est entre 1.0 a 1.5% o menos, entonces el indicador no cambia de color. Tambin debe ser usado este test cuando se utilizan formulaciones de glutaraldehdo alcalino que se debe mezclar con un buffer, a los efectos de confirmar que se ha realizado una buena mezcla.

Usos El glutaraldehdo se utiliza como desinfectante de alto nivel para equipo mdico como endoscopios, tubos de espirmetro, dializadores, transductores, equipos de terapia respiratoria y de anestesia. No es corrosivo para el metal y no daa lentes, plsticos o goma. No debe ser usado para la desinfeccin de superficies, porque es muy txico para las personas. Debe ser usado en ambientes que tengan 7 a 15 recambios de aire por hora, control especfico del ambiente, el lmite de glutaraldehdo al cielo no debe exceder las 0.05 ppm. Y proteccin personal (guantes, barbijos y antiparras) Orto-ftalaldehdo (OPA) El OPA es un esterilizante qumico que recibi la aprobacin de la FDA en octubre de 1999. Contiene 0.55% de 1,2-benzenedicarboxaldehdo (OPA), con un pH de 7.5. Es activo para un amplio rango de bacterias, hongos, virus, micobacterias, incluyendo las atpicas y el bacillus subtilis. Tiene excelente estabilidad en un rango de pH entre 3 y 9. No es irritante para la piel ni las mucosas, no requiere activacin ni monitoreo de exposicin y tiene un aroma imperceptible. Modo de accin Interacta con aminocidos, protenas y microorganismos

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Actividad microbicida Es efectivo contra las micobacterias en 6 minutos, incluyendo las que son resistentes para el glutaraldehdo. Es efectivo para todas las bacterias y virus, incluyendo esporos de Bacillus subtilis Se lo utiliza como desinfectante de alto nivel para elementos biomdicos, en tiempos de exposicin de entre 5 y 12 minutos. Usos Es usado como desinfectante de alto nivel. Tiene varias ventajas comparado con el glutaraldehdo. Tiene excelente estabilidad en un amplio rango de pH (pH 3-9). No es irritante para los ojos o la mucosa nasal. no requiere monitoreo de exposicin, tiene un aceptable olor y no requiere activacin. El OPA tiene excelente compatibilidad con los materiales. Su principal desventaja es que, en presencia de protenas, mancha la piel y el instrumental, aunque paulatinamente la mancha desaparece cuando el objeto o la piel se limpian y dejan de tener contacto con el producto. Debe usarse sobre elementos limpios y enjuagarse bien antes del contacto con la piel y las mucosas. Perxido de hidrgeno El perxido de hidrgeno estabilizado tiene una buena actividad microbicida, en concentraciones del 6% al 25%. Sin embargo, utiliza mucho tiempo para completar su actividad -entre 1 y 2 horas- a altas concentraciones. Actualmente se comercializa el producto listo para usar con 7.5% de perxido de hidrgeno y 0.85% de cido fosfrico para mantener un pH bajo. Tiene actividad micobactericida. Pero, posee una actividad sinergstica para los esporulados, cuando se combina con el cido peractico. Debe ser almacenado en envases oscuros. Se lo utiliza en la desinfeccin de alto nivel. Modo de accin Destruye radicales libres de hydroxil que pueden atacar las membranas lipdicas, DNA, y otros componentes escenciales de la clula. Las bacterias productoras de catalasa pueden proteger a las clulas de la accin del perxido de hidrgeno y degradarlo en agua y oxigeno. Esta defensa de la bacteria es preocupante para la concentracin usada en la desinfeccin. Actividad microbicida El perxido de hidrgeno (PH) es activo contra un amplio rango de microorganismos incluyendo bacterias, hongos, virus y esporos. Los organismos productores de catalasa (S aureus, Serratia marcescens y Proteus mirabilis) requieren de 30 a 60 minutos de exposicin con PH a una concentracin de 0.6%, sin embargo los micororganismos menos productores de catalasa (E. coli, Streptococcus y Pseudomonas) requieren solo 15 minutos de exposicin. Las concentraciones tiles de PH para la DAN estn en un rango entre 6% y 25%. El producto actualmente se comercializa listo para usar en concentraciones que contienen 7.5% de PH y 0.85%de cido fosfrico (que mantiene el pH bajo). Se mostr la muerte de micobacterias de la tuberculosis resistentes despus de 10 minutos de exposicin de PH a 7.5%. Se requieren 30 minutos para eliminar el 99.9% del virus de la polio y el de la Hepatitis A. Sin embargo usando un acelerador de la actividad se necesita slo un minuto para eliminar el virus de la Hepatitis A. Un nuevo producto al 13.4% de concentracin (no aprobado an) ha demostrado ser esporicida, micobactericida, fungicida y virucida, Los datos de los fabricantes del PH demostraron que la solucin esteriliza en 30 minutos y produce DAN en 5 minutos. Usos Est recomendado para la desinfeccin de superficies inanimadas al 3%. Las concentraciones entre el 3% y 6% se utilizan para lentes de contacto, respiradores y endoscopios. Es irritante de mucosas, produce dao corneal, y como otros esterilizantes qumicos, la dilucin debe ser controlada por medio de un testeo regular que permita comprobar su concentracin mnima efectiva entre 6% y 7%. Ofrece cambios cosmticos sobre algunas superficies, como la decoloracin del acabado metlico. Sin embargo no ha sido suficientemente evaluado para establecer la compatibilidad a los endoscopios y otros elementos semicrticos.

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cido peractico (AP) El cido peractico o peroxiactico se caracteriza por una accin muy rpida contra todos los microorganimos. Entre sus ventajas principales, se puede sealar que se descompone en cido actico y agua oxigenada, no deja residuos txicos, permanece efectivo an en presencia de materia orgnica y es esporicida a bajas temperaturas. Puede corroer algunos metales -zinc, bronce, plata, acero, cromo-, pero esto se corrige agregando a la formulacin aditivos que modifiquen el pH. Se lo utiliza en mquinas automticas, donde la concentracin inicial es del 35%, y es diluido al 0.2% a una temperatura de 50 grados centgrados. Modo de accin Se conoce poco pero se piensa que su accin como la de otros agentes oxidantes, desnaturaliza las protenas, altera la permeabilidad de la pared celular, y oxida metabolitos, enzimas y protenas. Demostr alterar el metal de los endoscopios -opaca, empaa o mancha - y tiene una vida til de 24 horas. Actividad microbiana El AP mata bacterias gram positivas, bacterias gram negativas y hongos, en 5 minutos a 100 ppm. En presencia de materia orgnica requiere 200-500 (0.02-0.05%) ppm. Los virus como el polio requiere altas concentraciones para ser eliminado. Entre 1500 y 2250 ppm en 15 minutos logra el objetivo. Los esporos mueren en 30 minutos a concentraciones del 1%. Usos Se utilizan en mquinas automticas al 35% que es diluido por la misma mquina al 0.2% a una temperatura de 50C, y realizan esterilizacin qumica a instrumentos quirrgicos y dentales (ej artroscopias, endoscopios) La estructura y funcionamiento de las mquinas estn directamente relacionados Con el xito de los procesos. Se han documentado infecciones por fallas en el mismo. En Inglaterra se comercializa un producto que contiene 0.35% de cido peractico. Si bien el producto es ampliamente efectivo para un amplio rango de microorganismos, mancha los metales. Su vida media til es de 24 horas. Las nuevas formulaciones de AP lquidas tienen inhibidores de la corrosin y son muy estables. Se debe controlar su efectividad con testigos que debe entregar el fabricante del producto.

Perxido de hidrgeno y cido peractico Los dos esterilizantes qumicos estn disponibles y contienen cido peractico y perxido de hidrgeno, en formulaciones que dependen de la marca comercial (por ejemplo, 0.08% de cido peractico y 1% de perxido de hidrgeno; 0.23% de cido peractico y 7.35% de perxido de hidrgeno). Actividad microbicida Tienen actividad microbicida para un alto rango de bacterias, que incluyen las micobacterias atpicas. Inactiva todos los microorganismos excepto las esporas bacterianas en 20 minutos. El 0.08% de cido peractico y 1% de perxido de hidrgeno fue efectivo para inactivar las micobacterias atpicas resistentes al glutaraldehdo.

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Usos: Esta combinacin se utiliza ampliamente en los centros de dilisis para la desinfeccin de hemodializadores. El 56% de los centros de dilisis en los EEUU, durante el ao 1997, lo usaban para reprocesar las membranas. Algunas empresas de endoscopios no lo aprueban para sus productos, porque provocan daos cosmticos en los mismos. Amonios cuaternarios Los detergentes basados en amonios cuaternarios son limpiadores extremadamente efectivos en un solo paso de limpieza y desinfeccin. Estn formulados con detergentes catinicos y no inicos y son compatibles con detergentes aninicos; sin embargo, no se deben mezclar otros limpiadores con estos desinfectantes. Los cuaternarios tienen baja toxicidad y amplio nivel de desinfeccin contra bacterias, hongos y virus. Su mayor efectividad es en pH alcalino en un rango de entre 7 y 10. Estos desinfectantes no dejan manchas y no son corrosivos. Los cuaternarios por s mismos no son efectivos contra el Mycobacterium tuberculosis; pero, las nuevas formulaciones con alcohol de preparaciones listas para usar permiten la actividad tuberculicida. Los amonios cuaternarios son los limpiadores de superficie ms frecuentemente usados en los EEUU por las siguientes razones:(24) -Bajo nivel de corrosin de las superficies inanimadas. -Amplio espectro de actividad microbiana. -Disponibilidad para una gran variedad de usos. -Facilidad de empleo. Los cuaternarios poseen cinco generaciones de desarrollo: Cloruro de Benzalconio (BZK): introducidos en el ao 1935, fueron los primeros comercialmente disponibles. Aceptados por su amplio espectro microbiano y su fuerte actividad detersiva, tenan algunos inconvenientes: requeran un paso previo de limpieza y, adems, los factores comunes del medioambiente como las aguas duras, los residuos aninicos, los jabones y la suciedad con protenas los encontraron dbilmente efectivos. Cuaternarios de segunda generacin: introducidos en 1955, ofrecieron efectividad probada en aguas duras y aumentaron su actividad antimicrobiana. Estos desinfectantes fueron de mayor eficacia y mejor tolerados que el BZK. Cuaternarios de tercera generacin: desarrollados en el ao 1965, llamados qumicamente de cadenas gemelas, fueron elaborados con detergentes no inicos, lograron mayor poder limpiador y se convirtieron en mejores desinfectantes. Superan cuatro veces a los anteriores por su accin con aguas duras, y de dos a tres veces, por su accin contra los residuos aninicos. Cuaternarios de cuarta generacin: fueron introducidos en la dcada del 70 y son una combinacin de un alkyl dimethyl benzyl ammonium chloride (ADBAC) y un cuaternario de cadenas gemelas. Estos cuaternarios resultaron ser menos txicos y costosos, y ms convenientes, pero demostraron menor actividad germicida que el BZK en un 50%. Cuaternarios de quinta generacin: unen los de cuarta generacin y los cuaternarios de segunda generacin. Tienen muy buena accin germicida y son activos bajo las condiciones ms hostiles del medioambiente. Adems, son fciles de usar. Los amonios cuaternarios NO debe usarse como desinfectantes de alto nivel. Derivados fenlicos Se encuentran en este grupo los Alquilfenoles (cresol, xilenol, timol); los Bifenoles (triclosan, ortofenilfenol); los Polifenoles (resorcina, gualacol); los Fenoles halogenados (hexaclorofeno, ortobenzilparaclorofenol); los Nitrofenoles (cido pcrico); y los Fenoles cidos (cido saliclico). De acuerdo con su actividad, se comportan como bacteriostticos y bactericidas segn el pH y la concentracin. Son activos frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas, incluidas las Pseudomonas. Poseen actividad frente a los hongos. Son activos frente a virus con cubierta lipdica y, segn la formulacin y concentracin, frente a virus sin cubierta lipdica. Su actividad es variable frente a micobacterias en funcin de su formulacin. La materia orgnica reduce su actividad. Son absorbidos por materiales porosos. Deben protegerse de la luz. Los derivados sintticos del fenol poseen una actividad germicida superior a la del fenol. Dos derivados fenlicos usados comnmente como desinfectantes hospitalarios son el ortofenilfenol y el ortobenzilparaclorofenol. En altas concentraciones acta sobre el protoplasma, penetrando y destruyendo la membrana celular y precipitando las protenas. A bajas concentraciones de fenol, los derivados fenlicos de alto peso molecular causan la muerte de las bacterias por inactivacin del sistema enzimtico, esencial para el metabolismo de la membrana celular.

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No se recomiendan para la limpieza de las incubadoras o cunas, porque se ha observado la aparicin de hiperbilirrubinemia en recin nacidos. Debido a que son absorbidos por materiales porosos, sus residuos pueden provocar irritacin en los tejidos, aun cuando sean enjuagados. Las salpicaduras deben tratarse mediante el lavado con agua durante 10 minutos y pueden ser irritantes, incluso despus del enjuague. No se recomiendan para la desinfeccin de elementos semicrticos ni crticos. Los derivados fenlicos NO debe usarse como desinfectantes de alto nivel. Derivados clorados Pertenecen a esta categora el dicloroisocianurato de sodio (NaDCC), el hipoclorito de sodio y el cloroxidante electroltico en solucin hipertnica de cloruro de sodio. Son bactericidas de elevada potencia. Activos frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas, virus, esporas y bacilo de tuberculosis; su actividad frente a otras micobacterias es variable. La materia orgnica reduce su actividad. Las soluciones o pastillas son estables durante 3 aos. Son muy irritantes para la piel y las mucosas. El agua corriente -de pH normalmente cido- activa los clorados, generando una concentracin importante de cido hipocloroso y llevando la solucin a un pH de 8, punto mximo de la actividad desinfectante de este clorado. La materia orgnica reduce la actividad de los clorados. No se deben aplicar sobre superficies metlicas. No deben prepararse soluciones con agua caliente, debido a que se forma trihalometano (cancergeno animal). Las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio tienen un pH alcalino cercano a 12 que favorece su conservacin, pero son inactivas como desinfectantes. No se debe almacenar diluido en sitios hmedos o envases sin proteccin de la luz. El hipoclorito de sodio comercial debe expenderse a una concentracin de 60 g por dm 3 (60.000 ppm, es decir, 6%). Su uso en los hospitales debera ser cada vez ms limitado, porque es corrosivo; se inactiva en presencia de materia orgnica y es relativamente inestable. El dicloroisocianurato de sodio (NaDCC) tiene como ventaja la fcil y correcta dilucin (seguir las instrucciones del fabricante) y la estabilidad del producto, ya que se prepara en el momento de ser usado. Se presenta en pastillas de 2.5 g y 5 g. El cloroxidante electroltico en solucin hipertnica de cloruro de sodio es un desinfectante a base de cloro, obtenido por va electroltica utilizando una solucin salina de agua y cloruro de sodio. Su caracterstica principal es una alta concentracin de cloro libre (1,1%) y de cloruro de sodio (18%), lo que brinda estabilidad al producto. Acta por alteracin de algunas enzimas del metabolismo energtico microbiano. Recomendaciones para la dilucin de Hipoclorito de Na:

500 ppm (partes por milln) de cloro disponible es igual a 0.05% (elimina bacterias gram positivas, gram negativas, virus y hongos) Se prepara colocando 10cc de cloro por litro e agua 1000 ppm (partes por milln) de cloro disponible es igual a 0.10% (elimina bacterias gram positivas, gram negativas, virus, hongos y mycobacterias) Se prepara colocando se prepara colocando 10 cc de cloro en 500 cc de agua

Los derivados clorados NO deben usarse como desinfectantes de alto nivel. Persulfato de potasio (PP): Est dentro del grupo de los compuestos peroxigenados. Se lo puede encontrar en la bibliografa con sinnimos como persulfato potsico, peroxidisulfato de dipotasio, peroxidisulfato de potasio, sal dipotsica de cido peroxidisulfrico. El agente activo es el monopersulfato de potasio. En los productos comercializados se suman otros agentes auxiliares diseados para potenciar la eficacia desinfectante y anticorrosiva. La mayora de los productos comerciales, contienen un tensioactivo que brinda al producto caractersticas de limpiador, permitiendo que el desinfectante acte. Acta por oxidacin de las diferentes estructuras bacterianas lo cual finalmente conlleva a la muerte celular. Es un desinfectante de amplio espectro que de acuerdo a la clasificacin del CDC es un desinfectante de hospital (de nivel intermedio) Activo frente a bacterias, hongos y algunos virus. Es menos corrosivo para

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metales que los clorados, de todas formas se debe enjuagar con abundante agua, si se lo utiliza sobre los mismos. Es incompatible con el hipoclorito de sodio y no debe aplicarse sobre alfombras o telas. Durante el almacenamiento debe evitarse la humedad, el calor, y la luz directa. Las formulaciones de Monopersulfato de Potasio poseen ingredientes activos que disminuyen o anulan los efectos corrosivos y la inactivacin frente a la materia orgnica. Debe evitarse el contacto con la piel y los ojos. Se deben seguir las instrucciones del fabricante para su dilucin y uso y se debe seleccionar formulaciones fciles de preparar. El PP NO debe usarse como desinfectantes de alto nivel. 6. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES Todo el material que se utilizar con el paciente deber recibir un proceso de desinfeccin o esterilizacin. Antes del mismo, deber limpiarse exhaustivamente por inmersin y con productos adecuados. Los elementos crticos deben esterilizarse sin excepcin. Los endoscopios, los frceps de biopsia y otros elementos cortantes que atraviesan mucosas deben ser esterilizados. Si no es posible hacerlo, necesitarn un proceso de DAN. Los laparoscopios, artroscopios y otros objetos que atraviesan cavidades estriles se deben esterilizar entre cada uso. Si no es posible, recibirn DAN y enjuague con agua estril. Los instrumentos dentales que penetren en tejidos o huesos son clasificados como crticos y deben esterilizarse. La seleccin del agente desinfectante debe ser cuidadosa y no debe dejar dudas sobre el espectro microbiano. La implementacin del agente desinfectante y las condiciones de uso estarn a cargo del profesional especializado en control de infecciones (enfermera en control de infecciones u otra persona idnea). No se debe suponer, imaginar o creer que un desinfectante es til para cualquier uso.

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